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FORMULARIO EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES POR

EVENTOS ADVERSOS
I.

UBICACIN GEOGRFICA

PROVINCIA:

CANT
N:

PARROQUIA:

URBA
NA:

RURAL
:

SECTOR/DIREC
CIN:
DISTANCIA

KM.

TIEMPO
ESTIMADO

HOR
AS

COORDENADA
S

AL PUNTO DE
REFERENCIA:

X:

ALTITU
D:

Y:

msnm

FORMATO DE COORDENADAS UTM DATUM: WGS84 ZONA: 17 SUR

II.

FECHA Y TIPO DE EVENTO

FECHA
INICIO/EVENTO

AO:

MES:

DA:

HORA
:

EVENTO GENERADOR (Marque con una X segn corresponda)

SISMO
INUNDACI
N
TSUNAMI

ACTIVIDAD
VOLCNICA
INCENDIO
ESTRUCTURAL
COLAPSO
ESTRUCTURAL

OLEAJE/
AGUAJE
DESLIZAMIE
NTO
AVALANCHA

VENDAV
AL
SEQUA
OTROS

DESCRIPCIN
DEL
EVENTO
ADVERSO:
DESCRIPCIN DE
EFECTOS
SECUNDARIOS:
POSIBLES
AMENAZAS EN
EL FUTURO
CERCANO

III.

POBLACIN IMPACTADA
ADULTOS (15 AOS O
MAYOR)
HOMBRES

POBLACIN
TOTAL DEL
REA
IMPACTADA

MUJERES

NIOS (0 A 14 AOS)
NIOS

NIAS

NMERO TOTAL
PERSON
AS

HOGARE
S*

AFECTADOS
DAMNIFICADOS
EVACUADOS
ALBERGADOS
HERIDOS
DESAPARECIDO
S
FALLECIDOS
CANTIDAD EN NMEROS

POBLACIN CON NECESIDADES


ESPECIALES

HOMBRES

MUJERES

TOTAL

HOGARES CON MUJERES COMO


CABEZA DE FAMILIA
HOGARES CON NIOS/AS COMO
CABEZA DE FAMILIA
MUJERES EMBARAZADAS/LACTANTE
HURFANOS
ADULTOS MAYORES
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
PERSONAS EMOCIONALMENTE
AFECTADAS
PERSONAS QUE SUFRIERON ALGUNA
VIOLENCIA
ESPECIFIQUE SI HAY ETNIA
PREDOMINANTE:

AFECTACIN A LOS MEDIOS DE VIDA (Indique el nmero de


personas y marque con una o ms X segn corresponda)

IV.

POR SEXO
MEDIOS DE VIDA
AGRICULTURA
GANADERA
MINERA
PESCA
TURISMO
TRABAJO EN LA
INDUSTRIA
OFICIOS POR CUENTA
PROPIA
(ALBAIL, CARPINTERO,
ETC.)
PEQUEO COMERCIO
TRABAJO INFORMAL

HOMBR
ES

MUJER
ES

SIN
DA
O

DAOS
DAO
PARCIA
L

DAO
TOTAL

NO
APLIC
A

OBSERVACI
ONES
(CUANTIFIC
AR)

JORNALERO/A, TRABAJO
EVENTUAL
TRABAJOS CON
ASOCIACIONES
COMUNITARIAS
TRABAJO CON SUELDO
REGULAR
AYUDA DE FAMILIA/
REMESA
RECIBE BONO DEL
ESTADO
OTRAS:

V.

DAOS EN VIVIENDAS (Indique la cantidad con nmeros)


DAOS EN VIVIENDAS
SIN
DAO

TEMPORALM
ENTE NO
HABITABLES

DAO
PARCIAL
HABITABL
ES

DAO
TOTAL
NO
HABITABL
ES

OBSERVACIONES

VIVIENDAS
TOTAL
VIVIENDAS

VI.

DAOS EN SERVICIOS Y OTRAS INFRAESTRUCTURAS (Marque con


una X segn corresponda)
FUNCIONAMIENTO

INFRAESTRUCTURA

ESTABLECIMIENTOS
EDUCATIVOS
CENTROS
INFANTILES Y
GERONTOLGICOS
HOSPITALES/CENTR
OS DE SALUD
CENTROS
COMUNITARIOS
REDES DE AGUA
INFRAESTRUCTURA
ELCTRICA
PUENTES, VAS DE
ACCESO
TRANSPORTE
PBLICO
BAOS/LETRINAS
ALCANTARILLADO
RED FIJA
TELEFNICA

FUNCIO
NA

NO
FUNCIO
NA

DAOS
SIN
DA
O

DAO
PARCI
AL

DAO
TOTAL

NO
APLI
CA

OBSERVAC
IN
(CUANTIFI
CAR)

TELEFONA
CELULAR
BANCOS
CENTROS
RECREATIVOS
IGLESIAS
ALBERGUES
OTROS:
ESPECIFICAR DAOS EN INFRAESTRUCTURA ESTRATGICA
(PUERTO, AEROPUERTO, REFINERIA, OLEODUCTO/GASODUCTO, POZOS PETROLEROS, REPRESAS,
ETC.)

VII.

ACCESIBILIDAD (Especifique el medio y tipo ms adecuado para


llegar a la zona afectada)
VA TERRESTRE

VA AREA

VA FLUVIAL

ESPECIFIQUE TIPO DE
TRANSPORTE:

VIII.

AFECTACIN A LOS SECTORES DE SALUD Y ALIMENTACIN POR


EL EVENTO

SALUD Y NUTRICIN

SI

N
O

OBSERVACIONES / CUANTIFICAR

N
O

NO SE SABE/ NO SEPUEDE
DETERMINAR

ESTN FUNCIONANDO UNIDADES


OPERATIVAS DE SALUD?
HAY PERSONAS QUE REQUIEREN
ATENCIN MDICA?

EXISTE AGUA APTA PARA CONSUMO


HUMANO?
FUENTES DE AGUA APTA PARA CONSUMO
HUMANO

SEGURIDAD ALIMENTARIA
HAY ALIMENTOS?
HAY PRDIDAS EN LAS COSECHAS?
HAY ACCESO AL MERCADO?
FUNCIONA EL MERCADO?
LA POBLACIN CUENTA CON DINERO
PARA COMPRAR?

SI

N
O

OBSERVACIONES

ES POSIBLE CONSERVAR LOS


ALIMENTOS PERECIBLES?

SITUACIN DE ASISTENCIA HUMANITARIA

IX.

ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES DE SOCORRO/DESARROLLO


QUE ESTN FUNCIONANDO EN LA COMUNIDAD
ORGANIZACIN/INSTITUCIN

SECTOR DE LA
INTERVENCIN (SALUD,
AGUA, NUTRICIN, ETC.)

CONTACTO

ACCIONES DE RESPUESTA REALIZADAS HASTA EL MOMENTO


FECHA

X.

DESCRIPCIN (TIPO)

NMERO DE
HOGARES(H) O
PERSONAS(P)
BENEFICIADAS

IMPACTO DEL EVENTO ADVERSO (Marque con una X segn corresponda)


ESCALA

XI.

ORGANIZACIN/INSTI
TUCIN

NECESIDAD DE RECURSOS

ATENCI
N LOCAL

El evento requiere movilizar recursos locales parroquiales o cantonales. El


CGR/COE cantonal y los mecanismos parroquiales toman decisiones.

ATENCI
N
PROVINC
IAL

El evento supera las capacidades locales y requiere apoyo del CGR/ COE
provincial y la intervencin de la Coordinacin Zonal.

ATENCI
N
NACION
AL

El evento supera las capacidades provinciales y requiere apoyo nacional. Se


requiere la intervencin de la Matriz de la SGR.

NECESIDADES DE RESPUESTA

NECESIDADES MS URGENTES (Indique la cantidad donde corresponda)

SECTOR

NMER
O DE
PERSO
NAS

NMER
O DE
HOGAR
ES

ESPECIFICACIONES (PARA CUNTOS


DIAS?/TIPO)

ALBERGUE
ALIMENTOS
AGUA
(CONSUMO
HUMANO)

NECESIDADES URGENTES DE RECURSO HUMANO (Marque con una X


segn corresponda)
DESCRIPCIN

SI

NO

REQUERIMIENTOS Y EQUIPOS

BSQUEDA Y RESCATE
SALUD FSICA/MENTAL
SEGURIDAD
INGENIERA Y
MANTENIMIENTO

NECESIDADES DE RECUPERACIN TEMPRANA (Marque con una o ms X


segn corresponda)
SECTORES
AGRICULTURA
GANADERA
PESCA
COMERCIO
INDUSTRIA
MEDIO AMBIENTE
EDUCACIN
SALUD
VIVIENDA
AGUA POTABLE

NO

OBSERVACIONES: Explique si hay


necesidad de evaluacin especfica
complementaria

ENERGA ELCTRICA
VAS DE ACCESO
TRANSPORTE PBLICO
OLEODUCTO /GASODUCTO
SANEAMIENTO/ALCANTARILL
ADO
TELECOMUNICACIONES
OTROS:
XII.

COMENTARIOS/OBSERVACIONES

XIII.

EQUIPO DE EVALUACIN

FECHA DE
EVALUACIN

AO:

NOMBRE
LDE
R
2
3
4
5
6

MES:

DA:

ORGANIZACIN

HORA
:
TELFONO

EMAIL

7
8
9
10

NOMBRE
ENTREVISTADOS/AS

M F

ORGANIZACIN/COMU
NIDAD

TELFONO

FIRMA DEL LDER O LIDERESA DEL EQUIPO EVALUADOR:


___________________________________