You are on page 1of 117
Apoteker Belajar Bersama Diabetes Mellitus Budi Raharjo Asuhan Farmasi pd Pasien DM St. Vincent Declaration (WHO and International Diabetes Federation) 1. 2. 3. Memperbaiki durasi dan kualitas hidup penderita DM (Diabetisi) Mendorong agar Diabetisi bertanggungjawab terhadap penyakit DM yang dideritanya Menciptakan kemandirian Diabetisi dalam mengelola penyakit DM yang dideritanya  MULTIDISIPLIN Classification of Diabetes  Type 1 diabetes ◦ β-cell destruction  Type 2 diabetes ◦ Progressive insulin secretory defect  Other specific types of diabetes ◦ Genetic defects in β-cell function, insulin action ◦ Diseases of the exocrine pancreas ◦ Drug- or chemical-induced  Gestational diabetes mellitus (GDM) ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S11. DIABETES MELITUS TIPE 2 Gg-an sekresi relatif hingga absolut dari Insulin Abnormalitas metabolisme karbohidrat Hiperglikemia Resistensi Insulin perifer (McCulloh, 2005) DIAGNOSIS KLINIS (Symptoms) poliuria (sering kencing) Gejala khas poliphagia polidipsia (sering haus) (cepat lapar) lemas berat badan turun pruritus vulvae gatal-gatal mata kabur impotensia (wanita) kesemutan Gejala lain DIABETES MELITUS TIPE 2 Gejala klasik GDP ≥ 126 mg/dl dan atau GDS ≥ 200 mg/dl Morbiditas dan mortalitas Komplikasi kardiovaskuler (> 80%) (ADA, 2004; McCulloh,2005; Powers, 2005) Criteria for the Diagnosis of Diabetes A1C ≥6.5% OR Fasting plasma glucose (FPG) ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) OR 2-h plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT OR A random plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2. Prediabetes: IFG, IGT, Increased A1C Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)* FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFG OR 2-h plasma glucose in the 75-g OGTT 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IGT OR A1C 5.7–6.4% *For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at higher ends of the range. ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 3. Kriteria Diagnosis DM Diagnosis Kadar Glucosa Plasma Puasa Normal < 100 mg/dL (5,6 mmol/L) Pra Diabetes: 100-125 mg/dL  IFG (5,6-6,9 mmol/L) Pra Diabetes:  IGT Diabetes - Kadar Gula dalam Plasma 2 Jam Post Prandial (OGTT) Kadar HbA1C < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) < 5,7 % > 140 mg/dL (> 7,8 mmol/L) dan < 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L) > 126 mg/dL (> 7 > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) mmol/L) 5,7 – 6,4 % > 6,5 % IFG = Impaired Fasting Glucose; IGT = Impaired Glucose Tolerance Tabel Konversi Regulasi Gula Darah Pathogenesis of Type 2 Diabetes Two Defects Hepatic insulin resistance Excessive glucose production More glucose enters the blood stream Impaired insulin secretion Hyperglycemia Muscle/fat insulin resistance Impaired glucose clearance Less glucose enters peripheral tissues Glycosuria Patogenesis DM tipe 2 Increase Obesity Excesive Food intake + Hyperinsulinemia  Insulin periferalresistance  Insulin receptor Prolonged post prandial hyperglichaemia Loss of -cell sensitivity to plasma glucose Loss of -cell sensitivity Hypoinsulinemia Progresive loss of -cell responsiveness + Loss of insulin respons to glucose stimulus & hyperglucagonemia Fasting hyperglychaemia Weight loss Glucosuria Resistensi Insulin     Kondisi dimana jaringan yg sensitif thd insulin mengurangi sensitivitasnya thd efek insulin  ambilan glukosa plasma turun Ditandai dengan adanya: Ggg Toleransi Glukosa, Hipertensi, Dislipidemia, & Obesitas sentral Penyebab HT  Disfungsi endothelial →↓NO → vasokonstriksi + stimulasi clotting factor + agregasi platelet + pe↓ lisis dari fibrinogen Disfungsi Endothelial  associated with increase permeability to lipoproteins atheroschlerosis Resistensi Insulin   (lanjutan…) Infeksi & Kanker memperparah Sindrom resistensi insulin Treatment includes:  ↑Physical activity (walking 4 x 40min/week)  ↓ calori intake  Metformin and the TZDs are central to the therapeutic approach  Plasma glucose ↑→ insulin resistance ↑ Patofisiologi PCOS Beberapa teori patogenesis PCOS:  Gangguan unik dari sekresi dan aksi insulin yg menyebabkan kondisi hiperinsulinemia dan resistensi insulin.  Gangguan neuro-endokrin primer yg sebabkan peningkatan denyutan LH baik frekuensi dan amplitudonya.  Gangguan sintesis androgen yg mempengaruhi produksi androgen ovarium.  Peningkatan metabolisme cortisol yang mempengaruhi produksi androgen di kortex adenal. Manifestasi Klinis…… Hirsutisme: manifestasi yg paling sering muncul krn ekses androgen pada PCOS.  Hirsutism dialami oleh 10% wanita usia reproduksi tanpa PCOS dan 70% wanita dengan PCOS.  Hirsutism: tumbuhnya rambut yg berlebihan pd wanita dg pola tumbuh spt pria.  Peningkatan kadar androgen disertai dg peningkatan produksi sebum & jerawat (sering muncul pada wanita dg PCOS  Ovarium dengan tahap perkembangan pematangan folikel ovarium Siklus Menstruasi IGF= Insulin Like Growth Factor Peradangan Aktivitas bakteri Produksi minyak Sumber masalah Alopesia androgenika klinis Ludwig 1 Ludwig II Ludwig III Acanthosis Nigrican  It typically occurs in individuals younger than age 40, may be genetically inherited, and is associated with obesity or endocrinopathies, such as hypothyroidism or hyperthyroidism, acromegaly, polycystic ovary disease, insulin-resistant diabetes, or Cushing's disease Acanthosis Nigrican Acanthosis Nigrican Tingkat Keparahan AN Polycystic Ovarian Syndrome (Stein-Leventhal Ovaries). Both the right and left ovaries show numerous cysts arranged around the periphery of the ovaries producing the "string-ofpearls" sign.. Natural History of Type 2 Diabetes Impaired glucose tolerance Undiagnosed diabetes Known diabetes Insulin resistance Insulin secretion Postprandial glucose Fasting glucose Microvascular complications Macrovascular complications Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789 EVOLUSI DIABETES 100 Diagnosis 75 50 25 IGT 0 -12 –10 Postprandial Hyperglycemia -6 -2 T2 DM phase I 0 2 Years T2DM phase III T2DM phase II 6 10 14 Sekitar 50 % penderita DM sudah mengalami komplikasi pada saat diagnosis Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139-53, 2. UKPDS, Lancet 2000. Kapan Terapi Dimulai ? Sejak terjadinya IGT Dengan perubahan life style, dengan obat oral anti diabetika Prinsip Dasar Terapi Diabetes Mellitus 1 3 2 PENGATURAN MAKAN 4 LATIHAN PENYULUHAN 5 OBAT HIPOGLIKEMIK CANGKOK PANKREAS Medical Nutrition …  Caloric intake ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Patient’s age Dietitian Sex Consulitation Height Weight Activity Nutritional content  Timing of meal  Exercises Should aimed at an increase general physical activity  Improvement and/or normalization of CV risk factors: hyperinsulinemia; decreased HDL-cholesterol and hypercholesterolemia  Decrease or inhibit the atherosclerosis process  Should be weighed against cardiovascular event: ACS, Jalan kaki lebih baik dari naik delman arrhythmias and cardiac arrest  Olah Raga Aerobik utk Pasien DM di Rumah Education Education • • • •  life-style changes About DM Risk of complications Principles of Therapy Oneself Skills Education team Anti Diabetic Drugs Insulin Oral Anti Diabetic (OAD/OHO) 1. 2. a. b. c. d. e. Sulfonilurea Biguanid Inhibitor -glucosidase Thiazolidine-dione Meglitinide Incretin System 3. a. b. c. GLP-1 Mimetic Amylin Analog DPP-4 Inhibitor INTERVENSI FARMAKOTERAPI PASIEN DIABETES MELLITUS OTOT Metabolisme PANKREAS Insulin Glucagon SULFONYLUREA MEGLITINIDE METFORMIN SULFONYLUREA Ambilan Glukosa Sekresi Insulin Gula disimpan sbg glikogen SAL.CERNA Diet Absorbsi glukosa DARAH Glukosa Output glukosa dari Hepar Penyimpan an Glukosa ACARBOSA INSULIN EKSOGEN LIVER Glikogen THIAZOLIDINEDIONE JAR.ADIPOSA Metabolisme Oral Medications: ADA/EASD Tier approach STEP 1 STEP2 STEP3 Tier 1: Well Validated Therapies Lifestyle + Metformin +Basal Insulin At Diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Sulfonylureas Lifestyle +Metformin+ Intensive Insulin Tier 2: Less Well Validated Therapies Lifestyle + Metformin + Pioglitazone Lifestlye + Metformin+ Pioglitazone+ Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + GLP- 1 agonist Lifestyle + Metformin + Basal Insulin Nathan DM, Buse JB, Cavidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; ADA/EASD. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensum algorithm of the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009. 32 (1); 193-203. Biphasic Insulin Response to Constant Glucose stimulus Level of insulin secretion Stimulation by glucose First(acute ) Phase on release Second Phase Baseline Time Diabetes Care 1984;7:491502 Fluktuasi Kadar Insulin Endogen dalam 1 hari Breakfast Lunch Supper Aktivitas Insulin Gula Darah Insulin Insulin Insulin Insulin Basal 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam INSULIN Insulin Konvensional : asal dr purifikasi ekstrak pankreas Babi & Sapi  alergi  Teknik Rekombinan: Human Insulin  Jenis Insulin di Pasaran Indonesia:  ◦ Ultra Short Acting Insulin (Lispro) ◦ Short Acting Insulin (Reguler) ◦ Intermediate Acting Insulin (NPH) ◦ Mixed Insulin 30/70 Insulin Lispro (Ultra Short) Mrp.analog insulin yg dibuat scr biosintetik  Pertukaran asam amino rantai B nomor 28 (prolin) dan 29 (lisin)  nomor 28 (lisin) dan 29 (prolin)  Akibat pertukaran  monomer stabil, absorbsi lbh cepat (90% dlm 100 menit)  onzet lbh cepat drpd insulin reguler (0,25 jam), konstr.puncak 2 x lipat lbh dini (30-90 mnt), durasi lbh pendek (3 jam)  Untuk kasus akut ketika sakit atau sebagai bolus sebelum makan  Insulin Kerja Pendek/Reguler Mrp.analog insulin kerja pendek  Cairan jernih tidak berwarna  Absorbsi cepat (90% dlm 150 menit)  onzet cepat (0,5-1 jam), konstrasi puncak terjadi cepat (50-120 mnt), durasi pendek (5 jam)  Untuk kasus akut ketoasidosis, penderita baru, tind. Bedah, penderita usia balita (kombinasi dg insulin kerja menengah)  Actrapid (De Novo), Humulin R (Eli Lyli)  Insulin Kerja Menengah Mrp.analog insulin kerja menengah  Cairan berawan atau seperti susu  Absorbsi lbh lama  onzet lbh lama (1-2 jam), konstrasi puncak terjadi lbh lama (4-12 jam), durasi menengah (8-24 jam)  Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur, penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x sehari  Monotard (De Novo), Humulin N (Eli Lyli)  Insulin Mixed (30/70) Insulin camporan 30% reguler dan 70% NPH  Cairan berawan atau seperti susu  Absorbsi lbh lama  onzet lbh lama (2 jam), konstrasi puncak terjadi lbh lama (6-20 jam), durasi menengah (18-36 jam)  Untuk Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur, penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x sehari  Aktivitas Insulin setelah injeksi sub cutan Insulin R (Reguler/Short act.) Aktivitas Insulin Insulin N (Intermediate act.) Insulin Mixture 30/70 Insulin Detemir (Long act.) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Jam Regimen Dosis Insulin Dosis Permulaan: DM tipe 1  0,5 – 0,8 unit/kgBB/hari DM tipe 2  0,7 – 2,5 unit/kgBB/hari Pembagian Dosis “Two-Third Rule” - 2/3 Insulin Intermediate/Long Acting - 1/3 Insulin Short Acting - 2/3 dosis harian  Pagi sblm sarapan - 1/3 dosis harian  Sore/malam sblm makan malam Dosis Pertimbangan Insulin Berat bdn,sakit,resistensi insulin,ketosis,dll Dosis Insulin Empirik Estimasi Tot.Insulin Harian - DM tipe 1 Dosis awal 0,5-0,8 U/kg Ketosis,sakit,growth 1,0-1,5 U/kg Fase Honeymoon 0,2-0,5 U/kg - DM tipe 2 (+) resistensi insulin 0,7-1,5 U/kg Estimasi Insulin sblm makan - Tiap 6-15 g Karbohidrat 1 Unit Estimasi Dosis Insulin “Touch-Up” - Selisih 25-60 mg% (50) 1 Unit Koda-Kimble, HB of Applied Therapeutic Target GDP (mg/dL) <55 60-126 180< Bad Good Bad Dosis Insulin utk DM tipe 2 Dosis awal0,1-0,25 U/kg Lansia,sakit,kurus 6-10 U Pemantauan 2-3 hari Rek.jadwal titrasi dosis - Dg dasar SMBG Puasa ->180 mg% +6 Unit -141-180 mg% +4 Unit -121-140 mg% +2 Unit -100-120 mg% +1 Unit -<80 mg% -2 Unit Di Piro, Pharmacotherapy Dosis Insulin utk DM tipe 1 dan 2 Dosis awal 0,5-0,8 U/kg Ketosis,sakit,growth 1,0-1,5 U/kg Fase Honeymoon 0,2-0,5 U/kg Resistensi insulin 0,7-2,5 U/kg Pemantauan Selama 2-3 hari Bila Perlu Adjustment Dose - tak boleh lebih dari 4 unit Dosis Awal Outpatient 50% Anjana Patel, Diabetes In Focus Regimen Dosis Insulin dalam Klinik  Kontrol Gula Darah Prandial  Kontrol Gula Darah Basal Regimen Dosis Insulin Twice-daily injection regimen. Mixture Insulin Intermediate & Short acting dua kali sehari (sblm sarapan & mkn mlm)  Multiple injection regimen. Insulin Short act. Sblm makan 3 x sehari + Intermediate/Long act. sblm tidur  Once-daily injection regimen. Insulin Long act. pada pagi hari dengan atau tanpa Insulin Short act.  Twice Daily Insulin Regimen Aktivitas Insulin Breakfast Lunch Insulin Supper Insulin Insulin Insulin Basal 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam Regimen Dosis Insulin Twice Daily Insulin Regimen Short Intermediate Short 1/3 Dosis Harian Insulin Mix 30/70 2/3 Dosis Harian Insulin Mix 30/70 12 06 Snack Breakfast 18 24 06 Jam Snack Lunch Intermediate Snack Supper Bedtime Regimen Dosis Insulin Twice Daily Insulin Regimen Cocok utk Px DM Pekerja (tdk ada suntik an saat bekerja di siang hari)  Mengubah Profil Insulin Fisiologis harian tidak spt kondisi normal  Sempat terjadi hiperglikemia + setelah makan.  Tetap diberikan Snack sebelum tidur malam hari utk cegah Nocturnal Hipoglikaemia  Multiple Insulin Regimen Aktivitas Insulin Breakfast Lunch Insulin Supper Insulin Insulin Insulin Basal 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam Regimen Dosis Insulin Multiple Insulin Regimen Short/ Lispro Short/ Lispro Short/ Lispro 2/3 Dosis Harian 12 06 Snack Breakfast 1/3 Dosis Harian 18 24 06 Jam Snack Lunch Intermediate/Long Snack Supper Bedtime Regimen Dosis Insulin Multiple Insulin Regimen  Fleksibel mengatur dosis, jam/jumlah makan, takaran aktivitas fisik  Bisa tiadakan snack siang, tapi snack sblm tidur harus  cegah Nocturnal Hypoglycaemia  Utk remaja & anak < 7 thn  Incompliance  Variasi yg fleksibel dr multiple regimen: Pagi  Mix.: Long act. + Short act. Sore  Short act.  Hiperglikemia pada siang hari dapat terkontrol oleh insulin long acting Once Daily Insulin Regimen Aktivitas Insulin Breakfast Lunch Insulin Supper Insulin Insulin Insulin Basal 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam Regimen Dosis Insulin Once Daily Insulin Regimen Long Action Insulin 12 06 Snack Breakfast 18 06 Jam Snack Lunch 24 Snack Supper Bedtime Regimen Dosis Insulin Once Daily Insulin Regimen Jarang mencapai kadar Gula Drh normal pd siang hari, namun kadar Insulin slm 24 jam terjaga baik  turunkan risiko Regimen ini sebaiknya diberikan pd:  Px dg GD pd siang hari tdk terlalu tinggi  Px lansia yg memilih injeksi sekali sehari  Penyuntikan di rmh dg bantuan perawat  Hrs pantau status gizi, terutama lansia  Risiko hipoglikemia hrs diperhatikan  SULFONIL UREA Mekanisme kerja  Pankreatik  meningkatkan sekresi insulin  Extra pankreatik  meningkatkan afinitas insulin pada reseptor, menurunkan sekresi glukose hepar.  Reseptor  meningkatkan sensitifitas reseptor insulin. Sulfonil Urea (Sifat khusus) Chlorpropamide (diabenese)  Ekskresi mll ginjal  Renal impair ?  Retensi Air  DM dengan Hipertensi ? Tolazamide (Tolinase)  Sekresi insulin meningkat  Resistensi insulin di hepar & Perifer di turunkan. Sulfonil Urea (Sifat khusus) Glibenklamide (Daonil)  Hipoglikemik kuat  ESO hipoglikemik  Hati-hati pada Lansia  Menurunkan agregasi trombosit  Dalam batas tertentu dapat diberikan pada hepatik dan renal impair Sulfonil Urea (Sifat khusus) Gliclazide (Diamicron)  Smooth hipoglicemic  Anti agregasi trombosit yang kuat  DM dengan anggiopati diabetic  Terbatas untuk renal dan hepatik impair Gliquidone (Glurenorm)  Smooth hipoglicemic  Semua ekskresi mll empedu  aman untuk gangguan hepar dan ginjal berat. Sulfonil Urea (Sifat khusus) Glipizide (Minidiab)  Smooth hipoglicemic, Produksi Gula di hati di turunkan  GDP diturunkan.  Meningkatkan jml reseptor insulin di perifer  Meningkatkan aktifitas pasca reseptor insulin Glibornurid (Glutril)  Produksi Gula di hati di turunkan  GDP diturunkan.  Meningkatkan kerja insulin pd reseptor & pasca reseptor Sulfonil Urea (Sifat khusus) Glimepiride (Amaryl)  Sulfonil urea generasi III  Selektif menurunkan Chanel K+ pd pankreas  Smooth hipoglicemic  Aman untuk renal & hepatic impair dan cardiovaskuler. Biguanid Yang terdapat di pasar Ind. : Metformin Mekanisme kerja :  Tidak meningkatkan sekresi insulin  Meningkatkan ambilan glukose tanpa insulin di perifer.  Menurunkan absorpsi glukose di usus halus.  Menurunkan gluconeogenesis  Meningkatkan cholesterol HDL  ESO : Anoreksia, nafsu makan turun, BB turun, cholesterol total turun.  First choice untuk DM tipe II Obese Alfa Glukosidase inhibitor Enzim ini ada di usus halus memecah di sakarida menjadi monosakarida kemudian diabsorbsi  Acarbose (Glucobay)  Inhibitor enzim ini sehingga absorpsi glukosa di usus di perlambat, tidak ada “Glucose Peak After Meal” namun AUC glucose tetap/turun  TIAZOLIDINE DION Troglitazone, Ciglitazone, Pioglitazon  Meningkatkan sensitifitas reseptor insulin  Tidak tergantung pankreas  Kadar glukose di turunkan 40 mg/dl  Trigliserid darah turun  Tekanan darah turun  Insulin darah turun MIGLITINIDE Repaglinide (Novonorm)  Short Action Insulin Secretagouge  No Meal No Drugs Peranan Inkretin pada Hemostasis Glukosa Inkretin (GLP-1 dan GIP) dilepaskan sepanjang hari Kalori yang masuk Meningkatkan pelepasan inkretin DPP4 enzymes rapidly degrade incretins Efek inkretin + Meningkatkan Insulin DPP=dipeptidyl peptidase; GLP=glucagon-like peptide; GIP=gastric inhibitory peptide. Otot - Beta cells Alpha cells Meningkatkan ambilan glukosa oleh otot Pankreas Menurunkan Glucagon Mengurangi keluaran glukosa oleh hati Hemostasis glukosa darah Drucker DJ et al. Cell Metab. 2006;3:153-165. Saluran cerna Hati GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) Mimetics Exanitide  injeksi i.m.  MOA: Potensiasi sekresi insulin  Penurunan A1c : 0.5-1.0 %  Keuntungan: turun BB, tak ada hipoglikemia, turun SBP dan turun profil lipid  Kerugian: ESO saluran cerna (including post marketing pancreatitis), kontra indikasi jika Klirens Kreatinin <30, mahal, pasar indonesia...??  Dosing: injeksi intra muskuler 2 kali sehari  Other comments: better durability, able to combine with metformin, TZD or sulfonylurea  DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4) Inhibitors  Sitagliptin, Vildagliptin  MOA: meningkatkan sekresi insulin dan menekan sekresi glucagon  Penurunan A1c : 0.5-0.8%  Keuntungan: tak ada pengaruh thd BB, turun SBP, perbaiki profil lipids  Kerugian: Mahal, beberapa laporan terjadi syok anaphylaxis, angioedema, dan dermatitis Amylin agonists  Pramlintide  MOA: menurunkan pengosongan lambung, menghambat sekresi glucagon  Penurunan A1c : 0.5-1.0%  Keuntungan: weight loss  Kerugian: mahal, ESO saluran cerna dan injeksi harus 3 kali sehari  Other comments: hanya digunakan sebagai adjuvant, pasar OBAT-OBATAN YG DAPAT PENGARUHI KADAR GULA DARAH OBAT EFEK THD GULA DARAH MEKANISME / KOMENTAR ACE Inhibitor Sedikit Menurunkan Perbaiki sensitivitas Insulin Alkohol Menurunkan Mengurangi produksi gula di hepar -Interferon Meningkatkan Tidak jelas Diazoxide Meningkatkan Sekresi Insulin , penggunaan glukosa  Diuretik Meningkatkan Resistensi Insulin  Glukokortikoid Meningkatkan Ganggu aksi Insulin -Blocker Dapat Meningkatkan Sekresi Insulin  Kontrasepsi Oral Meningkatkan Tidak jelas Pentamidine Turun kmd Naik Racuni sel ; Plepasan simpanan insulin, kmd menekan Phenytoin Meningkatkan Sekresi Insulin  Salisilat Menurunkan Hanya pada dosis tinggi 4-6 gr/hari Simpatomimetik Sedikit Meningkatkan Glikogenolisis & Glukoneogenesis  Clo- & Olan- Meningkatkan Tidak jelas; Berat Badan naik Diabetic Patient During Fasting MonthRamadhan Pasien DM yang Dilarang Puasa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pasien DM tipe I yang rapuh (mudah sakit) Px DM tipe I dan II yg tak terkontrol kadar gula darahnya Pasien yg diketahui tidak patuh thd diet & obat Px DM dg komplikasi serius (angina unstable, hipertensi tak terkontrol) Px dg riwayat ketoasidosis diabetik Px DM dg riwayat infeksi yg sering kumat Px DM lansia dg banyak keterbatasan Mengalami riwayat 2 kali / lebih episode hipo/hiperglikemia selama ramadan Pasien DM Boleh Puasa 1. 2. Pasien DM yang tidak punya 8 kriteria di atas Pasien yang patuh dalam pengobatan dan rajin kontrol kepada provider kesehatan Pasien DM Harus Puasa 1. Semua Pasien DM tipe 2 yang overweight/obese (kecuali ibu yang sedang menyusui) 2. Px tersebut no 1 tidak memiliki 8 kriteria di atas, yang berat badannya minimal 20% dari ideal atau BMI lebih besar dari 28 Pharmaceutical Care for Diabetic Patient During Fasting Month-Ramadhan  THE RAMADAN 3-D TRIANGLE  Drug Regimen Adjustment  Diet Control  Daily activity Pharmaceutical Care for Diabetic Patient During Fasting Month-Ramadhan Sebelum Ramadan Px dg diet+ exercise terkontrol Selama Ramadan Tak ada modifikasi (modif.waktu+intensitas OR) & asupan cairan Patients on insulin Pastikan asupan cairan adekuat 70/30 premixed insulin Dosis yang biasa digunakan 2 x sehari,mis, 30 units pagi hari dipindah menjadi saat pagi dan 20 units sore berbuka dan separuh dosis sore disuntikan saat makan sahur Contoh: 70/30 insulin mix, 30 unit in saat buka & 10 unit saat sahur; Dianjurkan ganti glargine/detemir + lispro or Sebelum Ramadan Px OAD Biguanide, metformin 500 mg three times a day, or sustained release metformin (glucophage R) TZDs, pioglitazone or rosiglitazone once daily Sulfonylureas once a day, e.g., glimepiride 4 mg daily, gliclazide MR 60 mg daily Sulfonylureas twice a day, e.g., glibenclamide 5 mg or gliclazide 80 mg, twice Selama Ramadan Asupan cairan cukup Metformin, 1,000 mg saat buka puasa, 500 mg saat makan sahur Tak ada Modifikasi Diberikan saat sblm buka puasa; adjust the dose berdasar kontrol gula darah & risiko hipoglikemia Dosis separuhnya utk sblm sahur dan dosis penuh, mis: glibenclamide 2.5 mg or gliclazide 40 mg in the morning, Drug regimens type 1 Diabetes: 1. 2. 3. 4. Adjustment terapi insulin: riset 2 regimen Three dose insulin regimen: 2 kali injeksi insulin reguler saat berbuka dan makan besar (biasanya setelah tarawih) dan 1 kali injeksi sebelum tidur dengan insulin intermediate Two dose insulin regimen: Suntikan insulin saat buka dengan insulin mix (short+intermediate acting insulin) setara dengan dosis yang biasa diberikan pagi hari. Suntikan insulin reguler saat makan sahur dg dosis 0,1-0,2 unit/kg BB Self Monitoring Blood Glucose :   Sebelum berbuka dan tiga jam setelah berbuka Sebelum makan sahur untuk mengatur dosis insulin, mencegah hipoglikemi dan hiperglikemi Asuhan Farmasi Pasien DM pada bulan Ramadhan Episode hipoglikemia pada pemakai OAD  Terutama pada bulan Ramadhan  Pasien takut minum OAD pada bulan Ramadhan, atau  Pasien takut PUASA pada bulan Ramadhan, padahal sangat menginginkan (kewajiban)  Tidak ada bimbingan dari Medis/Paramedis  Asuhan Farmasi Pasien DM pada bulan Ramadhan Sejak tahun 2003  Asuhan Farmasi penggunaan OAD  Menurunkan episode hipoglikemia pasien DM pada bulan Puasa Ramadhan  Konseling Pola Makan dan Perubahan Pola Makan pada bulan Puasa  Bila perlu memodifikasi dosis dan aturan minum OAD  Pemantauan  Asuhan Farmasi Pasien DM pada bulan Ramadhan Bulan Ramadhan tahun 2005, sebanyak 164 pasien DM rawat jalan (dari total + 500)  Range umur 38 – 72 th  Konseling  kepada 17 orang (10,37 %) dila-kukan modifikasi dosis/aturan minum OAD  Hasil: 125 orang (76,22 %) puasa penuh dan nikmat tanpa gangguan episode hipoglikemia, termasuk 17 orang yg modif. (survey tahun lalu 50 % dan 2 orang MRS karena hipoglikemia)  Modifikasi Etiket Obat DM Menjelang Ramadhan RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO NO: DM….. TGL. NAMA PASIEN Pagi / Buka Puasa :……… tablet Siang / Malam :……….tablet Sore / Sahur :……….tablet .…. jam sebelum/bersama/sesudah makan ¼ jam sebelum makan EDUKASI FARMASI Fakta & Data       Di Amerika tahun 2007 23,6 juta orang Amerika (sekitar 7,8% populasi) menderita DM Dimana 5,7 juta diantaranya tak terdiagnosis, ketahuan baru setelah alami kondisi penyakit akut di RS Paling tidak 57 juta orang Amerika dewasa (sekitar 16% populasi) menderita Pra Diabetes Berisiko menjadi populasi rentan CVD dan DM tipe 2 BAGAIMANA DI INDONESIA...? National Diabetes Education Program (NDEP) Guiding Principles for Diabetes Care for Health Care Professionals Kriteria Diagnosis DM Kadar Glucosa Plasma Puasa Kadar Gula dalam Plasma 2 Jam Post Prandial (OGTT) Kadar HbA1C Normal < 100 mg/dL (5,6 mmol/L) < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) < 5,7 % Pra Diabetes:  IFG 100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L) - Diagnosis Pra Diabetes:  IGT Diabetes - > 140 mg/dL (> 7,8 mmol/L) dan < 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L) > 126 mg/dL (> 7 mmol/L) > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) 5,7 – 6,4 % > 6,5 % National Diabetes Education Program 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identifikasi terhadap orang dengan DM tak terdiagnosis Manajemen Pra-Diabetes untuk mencegah atau menghambat onset DM tipe 2 dan komplikasinya Menyediakan Edukasi Berkelanjutan tentang Self-Management dan Support untuk Pasien Diabetes Menyediakan Pusat Layanan Pasien Diabetes Komprehensive untuk mencegah atau memperlambat terjadinya komplikasi DM atau merawat komplikasi yang sudah terjadi Pertimbangan pada pasien DM populasi khusus: Anak-anak, Wanita hamil dan menyusui, Lanjut usia dan Ras atau etnik dengan resiko tinggi Menyediakan monitoring efektivitas terapi dan Identifikasi/Skrining orang DM yang tidak terdiagnosis dan Pra-Diabetes #1 Segera anjurkan tes diabetes pada:  Umur > 45 tahun (2 x setahun, bila tak ada FR)  Overweight (BMI > 25 kg/m2) dg faktor resiko Faktor Resiko (FR):  Keturunan Langsung DM  Riwayat Gestasional DM atau bayi dari ibu GDM  Hipertensi TD > 140/90 mmHg  Hiperlipidemia: HDL < 35 mg/dL; TG > 250 mg/dL  Pada tes sebelumnya: IGT atau IFG  Gejala Resistensi Insulin: Acanthosis Nigrican atau PCOS  Riwayat penyakit kardiovaskuler Identifikasi orang DM yang tidak terdiagnosis dan Pra-Diabetes  Wanita #1 dengan Gestasional DM  Resiko tinggi seumur hidup menjadi DM  Pemeriksaan kadar gula darah secara periodik dengan jadwal seperti pada tabel Waktu 1-3 hari setelah melahirkan Tes Gula Darah GDP atau GDS 6-12 minggu post partum GD2jPP atao OGTT 1 tahun setelah melahirkan GD2jPP atao OGTT Setiap tahun GDP Setiap 3 tahun dan sebelum hamil kembali GD2jPP atao OGTT Pra-Diabetes dicegah/ditunda menjadi DM tipe 2 dan komplikasinya  Anak2 #2 dengan BMI > 85 sesuai umurnya, harus di konseling secara ketat untuk peningkatan aktivitas fisik & turun BB tanpa ganggu tumbuh kembang  Orang dewasa dengan resiko tinggi: Program Pencegahan Diabetes (PPD) yg intinya modifikasi gaya hidup + (bila perlu) metformin  Wanita dengan riwayat GDM: ◦ PPD untuk mencegah resiko berkambang mjd DM ◦ Anak dari ibu GDM  resiko tinggi (didokumentasi) ◦ Menyusui dengan ASI ekslusif membantu menurunkan resiko Obesitas  resiko DM juga ikut turun Program Pencegahan DM Modifikasi Gaya Hidup  Cegah/Tunda Onset DM Terapi Nutrisi  untuk penurunan BB • Asupan kalori: wanita 1000-1200 kkal/hari, pria 1200-1600 kkal/hari • Asupan lemak 25-35% dari total kalori, lemak jenuh < 7% #2 Aktivitas Fisik: • Minimal 30 menit latihan fisik moderat  5 kali seminggu • Jalan cepat adalah latihan fisik moderat Penurunan berat badan: • Target realistis yang bermakna secara klinis menurunkan resiko DM adalah 5-7 % penurunan BB dari BB awal Behaviour Therapy (BT): • Pengetahuan sangat dibutuhkan tapi tidak cukup untuk mengubah perilaku jangka panjang. • Terapi perilaku  motivasi internal: Self monitoring, manajemen stres, kontrol stimulus, problem solving, seting target sendiri, dll • BT  Dukung terapi nutrisi, aktivitas fisik dan turun BB Follow-up dan rujukan • Fokus pada: kadar gula darah, kholesterol, tekanan darah & usaha modifikasi gaya hidup  turun BB • Bila perlu rujuk ke ahli gizi atau klinik turun BB  gaya hidup Pra-Diabetes dicegah/ditunda menjadi DM tipe 2 dan komplikasinya #2 Penambahan Metformin pada Modifikasi Gaya Hidup Ditambahkan metformin pada orang dg IFG dan IGT ditambah satu atau lebih dari: 1. Umur < 60 tahun 2. BMI > 35 kg/m2 3. Keturunan langsung DM (ayah/ibu kandung) 4. Peningkatan Trigliserida > 250 mg/dL 5. Penurunan HDL < 35 mg/dL 6. Hipertensi > 140/90 mmHg 7. HbA1C > 6,0 % (metformin tidak direkomendasikan FDA utk pradiabetes) Edukasi berkelanjutan utk pasien DM  Bentuk kelompok diskusi pasien DM atau Pra-Diabetes  Pertemuan atau diskusi secara rutin  Saling mendukung dengan testimoni  Dapat SKP Praktek #3 Panduan Edukator Diabetes Makan Makanan Sehat Monitoring: GD,TD,Khol. Aktivitas olah raga rutin Kepatuhan minum Obat Problem Solving Dukungan sosial Jalan kaki 1000 langkah bersama rutin tiap minggu...?? Layanan DM Komprehensif #4 eAG = estimated Average Glucose = (28,7 x A1C) – 46,7 DM Populasi Khusus pada anak <18 thn  tipe 1 dan 2  Perlu dukungan psikhososial khusus di sekolah  DM #5 Menyediakan monitoring efektivitas terapi dan deteksi dini komplikasi DM  Keberhasilan #6 pencapaian target terapi harus dimonitor secara reguler  Mengingat Komplikasi DM  kepada semua organ dalam  monitoring komplikasi  Monitoring: 1.Tiap kali Visite (tiap bulan) 2.Tiap 3 bulanan 3.Tiap tahun Monitoring tiap Visite (bulanan) 1. 2. 3. #6 4. 5. 6. Ukur Berat badan, hitung BMI, gula darah, tekanan darah, lipid darah  dokumentasikan Review  self monitoring blood glucose Review atau bila adjustment pengobatan Review perubahan perilaku (olah raga, diet, penghentian kebiasaan buruk merokok, alkohol) Monitoring bila ada gangguan kejiwaan (depresi perubahan mood) Review Program Penurunan Berat Badan Monitoring tiap 3 bulanan 1. Monitoring A1C, jika stabil terus tanpa insiden hiperglikemia  Monitoring tiap 6 bulanan Monitoring tiap tahun GDP (bila low risk  tiap 2 tahun)  Kadar serum kreatinin  estimasi GFR dan derajat penurunan fungsi ginjal  Tes Albumin dalam Urin pada DM tipe 1 yang berumur lebih dari 5 thn, dan semua DM tipe 2  Rujuk ke spesialis mata  komplikasi Retinopati  Diabetic Food Care  Rujuk ke dokter gigi  komplikasi gigi & mulut  Deteksi penurunan sistem immun  bila perlu vaksinasi influenza  Review kebutuhan preventif komplikasi yang lain  Kadar #6 budiendhoetapt@yahoo.co .id  08122660772