Analisis Pendokumentasian Rekam Medis Oleh :

Pendahuluan Rekam Medis yang baik harus lengkap dan akurat agar dapat menghasilkan informasi
yang berkualitas Kenyataan masih banyak rekam medis yang tidak lengkap dan tidak akurat Untuk
itu perlu adanya upaya agar rekam medis dapat lengkap dan akurat dengan analisis
pendokumentasian rekam medis
Penyebab tidak lengkap & Tidak Akurat Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak
pemberi pelayanan kesehatan Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi
jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap
yang ditetapkan /diinginkan Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form
yang salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca Seorang perawat yang sibuk melayani
panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang
telah diberikan
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah Permenkes
No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di
Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang
petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis di RS Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan
berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja /Protap
Jenis Jenis Analisis Analisis Kuantitatif Analisis Kualitatif Analisis Statistik
Jenis Analisis dari Waktu Retrospective Analysis Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien
pulang, Keuntungan : Dapat dianalisis secara keseluruhan Kelemahan : Memperlambat proses
kelengkapan Concurrent Analysis Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau
selama perawatan Keuntungan : dapat segera dilengkapi, dapat mengetahui ketidak sesuaian
secara cepat Kelemahan : memerlukan waktu dan tenaga yang lebih banyak Analisis Kuantitatif
Adalah adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis dapat disebut juga sebagai
analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari segi kelengkapan
pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan
pada pasien.
Petugas Perekam Medis yang Tahu (dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang
tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang : 1. Jenis formulir yang digunakan 2. Jenis
formulir yang harus ada 3. Orang yang berhak mengisi rekam medis 4. Orang yang harus
melegalisasi penulisan

Tujuan Analisi Kuantitatif Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan
segera pada saat pasien masih dirawat, Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang
dengan mudah dapat dikoreksi. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan Mengetahui
hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi Komponen Analisis Kuantatif 1. Memeriksa
identifikasi pasien pada setiap lebar RM 2. Adanya semua laporan yang penting 3. Review
Autentifikasi 4. Review Pencatatan
1. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM Setiap lembar RM harus ada identitas pasien
(No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk
menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih
mudah untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis
2. Adanya semua laporan yang penting Pada komponen ini akan memeriksa laporan laporan dari
kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. Laporan yang ada di rekam medis : Laporan
umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik,
ringkasan penyakit Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan
lab. Pemeriksaan ini lebih baik dengan concurrent daripada retrospektif
3. Review Autentifikasi Pada komponen memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda
tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam
penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat) Dalam autentifikasi tidak
boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau
mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah
direview dan dilaksanakan atas intruksi dari atau telah diperiksa olehatau diketahui oleh
4. Review Pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan : Pemeriksaan pada pencatatan yang
tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris
perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan Bila ada yang salah
pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi
keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah
Analisis Kualitatif Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan
dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap Konsistensi merupakan suatu
penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana
diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten
Tujuan An. kualitatif Mendukung kualitas Informasi Merupakan aktifitas dari Risk management
Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting
untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan Meningkatkan kualitas pencatatan,
khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang Kelengkapan
Informed consent sesuai dengan peraturan Identifkasi catatan yang tidak konsisten Mengingatkan
kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang.
Komponen Analisis Kualitatif : 1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 2. Review
kekonsistenan pencatatan diagnosa 3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan
pengobatan 4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada 5. Review cara/praktek
pencatatan 6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Pada review ini akan memeriksa
kekonsistenisan Diagnosa diantaranya : Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat Diagnosa
tambahan Preoperative diagnosis Postoperative diagnosis Phatological diagnosis Clinical diagnosis
Diagnosis akhir/utama Diagnosa kedua 2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa Konsistensi
merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh
bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu :
1. catatan perkembangan, 2. intruksi dokter, 3. dan catatan obat. Contoh Review kekonsistenan
pencatatan diagnosa ; Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter
menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter
dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan
3. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien
selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah
dilakukan pada pasien Contoh : Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi
penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut
dalam rekam medis.
4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada Pada komponen ini menganalisa surat
persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan
peraturan yang dibuat secara konsisten
5. Review cara/praktek pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan,
seperti : Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada
saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak
ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian
dilakukan dengan hati-hati dan lengkap Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan
harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap Menggunakan singkatan yang
umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu
tentang arti singkatan tersebut Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan
pengobatan pasien /kritikan/hinaan Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi,
jangan di tipp ex
6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Rekam medis harus mempunyai
semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi
pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga
PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP Hasil dari analisa kuantitatif dan
kualitatif secara garis besar adalah : 1. Identifikasi kekurangan yg spesifik 2. Pola /gambaran dari
pencatatan yg jelek 3. Kejadian yg dapat mengakibatkan ganti rugi
Pengontrolan Rekam Medis yg tidak lengkap dapat dengan cara : 1. Statistik Ketidaklengkapan 2.
Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis 3. Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap 4. Final
Chart Check
1. Statistik Ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data rekam medis yang tidak lengkap
dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk
memperbaiki pencatatan rekam medis yang lengkap

2. Statistik ketidak lengkapan dapat dihitung dengan cara : Incomplete delinguent Medical
record KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis)
3. Incomplete Adalah Rekam medis dgn kekurangan yg spesifik yg masih dapat dilengkapi oleh
pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara : Inc.MR rate
Inc.MR
Jmh Pas Pulang selama periode melengkapi RM tsb.
4. Delinguent Medical Record Adalah Rekam Medis yg masih tidak lengkap sesudah melewati
batas waktu tersebut, dapat dicari dengan cara : D. MR DMR Rate = Rata-rata Jmh Pas
Pulang selama periode melengkapi RM tsb. X 100 %
5. Angka KetidakLengkapan Catatan Medis (KLPCM ) Merupakan salah satu indikator Mutu
Kualitas pelayanan suatu RS, dapat dicari dengan cara : Total RM yang belum lengkap &
benar dlm 14 hari /bulan X 100% Total Pasien Yang termasuk pada bulan tersebut
6. Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis Membuat catatan kecil dan diletakan langsung
dalam rekam medis atau Memberi tanda dengan selotip/stempel di map rekam medis
Dokter/perawat secara rutin datang ke unit rekam medis Rekam Medis yang tidak lengkap
dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau diletakan di ruang perawat atau dikirim ke
ruangan masingmasing petugas yang akan mengisi ketidaklengkapan (tergantung pada
kesepakatan akan dilengkapi dimana),
7. Penyimpanan Rekam Medis yang tidak lengkap Peyimpanan disatukan dalam file RM
permanen Dipisah, dan diberi nama ruangan/nama petugas yg tidak melengkapi Dipisah,
dan diberi No. RM
8. Keuntungan & Kerugiannya Penyimpanan dlm RM permanen meyulitkan untuk
mendapatkannya/mencari kembali. Pemisahan dengangn memberi nama ruangan/petugas
memudahkan untuk mendapatkan kembali, tetapi sulit bila satu berkas harus dilengkapi oleh
banyak petugas yang harus melengkapi Pemisahan dengan memberi No. RM merupakan
gabungan antara a dan b
9. penyimpanan dan pencarian RM yg tidak lengkap dengan komputer : Membuat daftar RM yg
tidak lengkap per nama ruangan/petugas yg harus melengkapi Membuat daftar lembaran yg
tidak lengkap pada setiap RM yg tidak lengkap Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per
dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR Membantu mengetahui
lokasi yg tidak lengkap
10. Final Chart Check Sebagai laporan akhir dari ketidaklengkapan atau hasil dari analisi
kuantitatif dan kualitatif, Berguna untuk merecheck berkas RM yg telah dilengkapi. RM perlu
lengkap tepat waktu karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang
mempengaruhi akreditasi dan kualitas RS Bila Petugas yg harus melengkapi sudah pindah
atau meninggal maka RM tersebut dikategorikan sbg Inc RM dan biasanya komite RM
mereview dan memberi catatan.

11. Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi Petuga RM harus menyampaikan ke
bag hukum staf medis/Komite Medis/Manajer administrasi RS, dan kode etik Profesi RM
Mengulang desain formulir. Contoh ; Jika pada Analisis Kualitatif dinyatakan bahwa form
pemeriksaan bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan pada
komite rekam medis untuk mengevaluasi form tersebut, apakah item pertanyaan tersebut
tidak diperlukan atau memang tidak lengkap, apabila tidak perlu maka form tersebut dapat
direvisi Petugas kesehatan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatannya yang jelek,
contoh : Pada analisis kualitatif didapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta
cair yang mengotori kertas dan tembus ke bagian belakang, sehingga tidak dapat digunakan
sisi belakangnya maka dengan melihat catatan tersebut dokter tersebut dapat diingatkan
untuk tidak menggunakan pulpen tersebut. Informasi secara umum mengenai pencatatan yg
jelek dapat diberitakan di majalah RS/Mading atau pada rapat intern Kliping mengenai kasus
malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukan dalam bulletin Harus ada dicatat/ diberi
peringatan jika ada hal kajadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi Identifikasi awal dan
analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal mungkin kejadian yg
berpotensi RS membayar ganti rugi Memberikan pelatihan/sosialisasi kemabali tentang
rekam medis, formulir yang digunakan dan cara pengisiannya Memberi sanksi bagi petugas
yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap dan tidak benar, seperti ; - Teguran - Surat
peringatan - Menunda pemberian honor/insentif
12. Teknik Melakukan analisis kuantitatif