You are on page 1of 8

PENANGANAN TRAUMA KEPALA DAN SPINAL

Oleh:
dr. I Wayan Niryana, M.Kes, SpBS(K)
Sub Bagian Bedah/SMF Bedah Saraf RSUP Sanglah Denpasar

A. LATAR BELAKANG
Sebelum membahas lebih jauh topik di atas, harus ada pemahaman yang sama tentang
cedera kepala. Dalam literature berbahasa Inggris istilah Traumatic Brain Injury (TBI), Head
Injury dan Brain Injury dipakai secara bergantian yang memiliki arti sama. Walaupun tidak
ada batasan yang sama, based community study memasukkan cedera kepala dalam kasus
berikut ini: 1) ada riwayat jelas benturan pada kepala; 2) laserasi pada kepala atau dahi; 3)
perubahan/penurunan kesadaran tanpa memperdulikan lamanya.
Melihat batasan di atas maka banyak penderita cedera kepala yang tidak datang ke rumah
sakit. Umumnya penderita yang datang adalah mereka dengan gangguan kesadaran atau
riwayat gangguan kesadaran yang diikuti oleh gangguan fungsi otak seperti vertigo, mual
atau muntah. Keluhan di atas sering disebut komosio serebri dan jumlahnya sekitar 60% dari
seluruh cedara kapala. Mengingat tingginya kejadian cedera kepala di dunia termasuk negara
berkembang seperti Indonesia, maka pemahaman penanganan intrahospital cedera kepala
terutama pada fase-fase awal di ruang rawat darurat oleh para dokter umum adalah hal yang
sangat krusial, oleh karena merekalah yang pertama kali menerima penderita di rumah sakit.
Bila system ambulan telah berjalan seperti di negara maju, maka pemahaman manajemen
prehospital penderita cedera kepala juga menentukan outcome.
Penyebab cedera kepala terbanyak adalah kecelakaan lalu litas, hampir 80%, dan yang
perlu diperhatikan bahwa kecelakaan lalu lintas jarang sekali trauma tunggal (single trauma),
sehingga pemeriksaan yang komprehensif atau menyeluruh harus dilakukan. Faktor-faktor
diluar otak sangat menentukan outcome cedera kepala, oleh karena itu seorang dokter umum
yang tugas di ruang gawat darurat juga harus memahami penanganan akut multitrauma.
Kemajuan pencitraan atau imaging terutama CT scan sangat membantu para klinisi
mendiagnosa dan menentukan tindakan penderita cedera kepala. Sebagian besar rumah sakit,
termasuk di Bali dilengkapi dengan CT scan. Oleh karena itu, para dokter umum terutama
yang bekerja di UGD dituntut kemampuan untuk menentukan indikasi dan membaca CT scan
kepala khusus bentuk-bentuk lesi traumatik, sehingga dokter jaga UGD mampu menentukan
apakah penderita tersebut memerlukan intervensi bedah atau tidak.
Dengan tersedianya CT scan di beberapa rumah sakit di Bali, maka dokter jaga di Rumah
Sakit sebagai garis terdepan diharapkan dapat membaca CT scan dan hal-hal penting yang
perlu dilaporkan pada konsultan Bedah Saraf, sehingga konsultan Bedah Saraf dari awal
sudah dapat merencanakan tindakan yang akan diambil.
B. EVALUASI AWAL DAN PENANGANAN DARURAT
Evaluasi dan penanganan awal penderita cedera kepala sangat penting. Banyak kematian
cedera kepala yang dapat dicegah (preventable death) disebabkan oleh karena tidak tepatnya
penanganan awal. Istilah penderita who talk and deteriorated adalah salah satu bentuk

2. bila melebihi 200mg% sudah termasuk dalam keracunan ethanol. Yang perlu diperhatikan adalah pemeriksaan neurologik bisa dikacaukan oleh: 1. Pemeriksaan asimetri pupil dan motorik. multiple trauma. Perlu tidaknya intervensi bedah emergensi GCS merupakan penilaian tingkat kesadaran yang terukur. 3. 4. pengunaan alkohol dan narkoba dan trauma maksilofasial dapat mempengaruhi pemeriksaan pupil. 5. 2. Penilaian motorik dapat dikacaukan oleh koma yang dalam. Abnormalitas yang ringan tersebut dapat dipakai sebagai petunjuk adanya kemungkinan cedera kepala yang signifikan. b. penilaian pupil dan asimetri respon motorik. Beratnya cedera dan mengarahkan pada studi diagnostik yang sesuai 2. Stein dan Ross melaporkan 5% penderita cedera kepala dengan gangguan memori atau amnesia memerlukan operasi bedah saraf. Penderita dengan GCS 15 mungkin dalam keadaan lethargi atau amnesia (gangguan memori). Hipotensi. pupil ansiokor unilateral lebih dari 1mm dan hemiparese kontral lateral merupakan tanda adanya proses desak ruang hemisfer yang memelukan tindakan segera. Hipotensi. Selain GCS yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan di ruang emergensi: 1. Penderita dengan keracunan alkohol biasanya respirasinya lebih tertekan (depresi). pemeriksaan awal di ruang emergensi harus menyeluruh dan lengkap. nyeri yang hebat. Perubahan kesadaran. Pemeriksaan lengkap ini akan menentukan: 1. Telah dibuktikan bahwa sistem penanganan prehospital yang baik telah menurunkan angka kematian penderita cedera kepala Pemerisaan neurologik Berbeda dengan pemeriksaan neurologik prehospital. GCS dapat mengevaluasi secara global tingkat kesadaran penderita dan ini tidak sama dengan pemeriksaan status mental. Dengan GCS diharapkan 1. Ini sangat diperlukan pada penderita cedera kepala. Pemeriksaan status mental. Tingkat kesadaran akan lebih kuatitatif Kecil kemungikinan adanya distorsi Persamaan persepsi dari setiap periksa Lebih terukur untuk melihat kemajuan atau perburukan penderita Dapat menentukan prognosis Namun demikian GCS masih memerlukan pemeriksaan status mental.kematian yang dapat dicegah. . Ini dapat diatasi dengan resusitasi cairan. Idealnya kadar alcohol dalam darah di cek. Effect obat/alkohol: cari riwayat minum alkohol. oleh karena itu penderita yang diduga keracunan ethanol dengan cedera kepala disertai peningkatan frekuensi pernafasan sangat mungkin disebabkan oleh kenaikan tekanan intrakraniual 2. Kedua defisit neurologik tersebut sudah diketahui sejak tahun 1920 sebagai sindrom dari herniasi tentorial. Yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan pupil dan motorik: a.

3. Setelah data dasar status neurologik ditentukan maka pemeriksan berulang dan reguler harus terus dilakukan untuk: 1. Menentukan perkembangan pasien 3. 4. Penderita dengan GCS 14 atau 15 yang dengan riwayat gangguan/kehilangan kesadaran atau amnesia. Karena pemeriksaan tersebut lama. namun tidak memiliki keuntungan lebih dibandingkan dengan CT scan pada penderita cedera kepala. sedang (GCS 9-13). 5. Tujuan dari pemeriksaan radiologi 1. Semua penderita dengan GCS ≤ 13 tanpa memandang kondisi klinis. Tetapi dengan semakin banyaknya rumah sakit memiliki CT scan maka indikasi tersebut diperlonggar: 1. Kita tidak boleh mengabaikan adanya proses desak ruang tanpa defisit diatas. 2. . sehingga setiap saat harus dicek status neurologiknya. MRI walaupun lebih sensitive untuk menunjukkan anatomi dan patologi jaringan otak.c. Menentukan beratnya cedera kepala: ringan (GCS 14-15). Melihat perburukan: GCS turun 2 atau lebih dengan atau tanpa defisit neulogik fokal sudah harus ditindak lanjuti dengan diagnostik dan rencana terapi. artinya bahwa 50% kasus tanpa kelainan diatas juga merupakan kasus yang memerlukan tindakan bedah. Harus memberikan perhatian ekstra apabila penderita memerlukan pemeriksaan lain seperti CT scan abdomen. thorak. Alasan kedua indikasi di atas adalah 18% penderita GCS 14-15 telah dibuktikan adanya lesi intrakaranial dan 5% dari penderita resebut memerlukan tindakan operasi. Menentukan prognosis dan evaluasi hasil dari suatu tindakan Indikasi CT scan 1. Penderita dengan GCS 15 seharusnya “Zero Mortality”. 6. 2. Pupil anisokor. Cepat dan cost-effective untuk deteksi kasus yang memerlukan tindakan bedah apakah cedera primer atau sekunder 2. hemipareses dapat mendeteksi sekitar 30-50% masa intrakranial. Evaluasi radiologik Pemeriksaan radilogik utama pada penderita cedera kepala adalah foto skull dan CT scan. berat (GCS 3-8) 2. Nyeri kepala atau muntah-muntah menetap (setelah diberikan obat) Kejang Luka tusuk/tembus Penurunan GCS ≥ 2 Lateralisasi GCS < 15 dan selama perawatan tidak membaik Indikasi di atas adalah klasik dugaan kuat adanya proses desak ruang. 4. artinya keberadaan CT scan harus dimanfaatkan untuk menuju Zero morality.

Luka tusuk. Ada deficit neurlogik fokal iii. Orientasi waktu dan tempat baik ii. Diabetes mellitus 3. kalau tidak sadar dengan rangsangan nyeri d. Yang tidak perlu dirawat i. cek status mental. seperti epilepsy. fraktur basi kranii v. Riwayat mabuk. ukuran dan reaksi cahaya c. Menentukan apakah penderita perlu dirawat atau tidak a. riwayat sadar b. minum alkohol atau narkoba d. Ada/tidaknya fraktur depresi ii. Motorik: parese/plegi. Anamnesa: cari informasi tentang: a. leher dan tulang punggung 3. GCS < 15 ii. Tempat tinggal jauh di luar kota viii. Nyeri kepala atau muntah-muntah yang menetap iv. Pasca trepanasi sebab lain b. Pupil. Gambaran CT scan (dengan CT scan seorang dokter umum yang jaga UGD dapat menentukan apakah penderita memerlukan tindakan operasi atau tidak) i.LANGKAH-LANGKAH PRAKTIS DALAM MENENTUKAN PENANGANAN CEDERA KEPALA DI RUANG EMERGENSI DIAGNOSA DAN Setelah dilakukan primary survey dan diputuskan bahwa penderita stabil maka lakukan langkah seperti biasa: 1. jam kejadian. Tidak ada muntah-muntah atau sakit kepala iv. CT scan kepala sesuai indikasi (lihat halaman sebelumnya) 4. Tingkat kesadaran (GCS) c. Yang perlu dirawat: i. Tentukan tingkat keadaran dengan GCS. Tidak ada fraktur v. Foto polos skull sesuai indikasi b. Penyakit lain. Fraktur tulang kepala. Tidak ada fokal deficit iii. Pemeriksaan a. Ada yang mengawasi dirumah vi. diabetes. Tidak ada yang mengawasi di rumah vii. Gangguan pembekuan darah 2. Periksaan penunjang a. kepala. Lateralisasi (pupil dan atau tungkai) d. Tempat tinggal dekat dengan rumah sakit 5. hipertensi. Kejadian/mode of injury b. bentuk (bulat atau lonjong). luka tembak vi. kelainan mata. Pernah sadar segera setelah kejadian c. Trauma lain e. Kejadian: mode of injury. Melaporkan atau merujuk penderita kepada konsultan Bedah Saraf a. darah dan riwayat trauma 2. gangguan memori b. Disertai penyakit lain: 1. Periksa teliti wajah. Ukuran lesi/tebal lesi . Jenis lesi dan lokasi lesi iii. Disertai mabuk atau epilepsy ix.

Penderita EDH murni harus Zero Mortality. Lokasi paling sering di daerah temporal dan temporoparietal. kronis lebih 3 minggu. Ukuran midline shift kalau ada v. jarang disertai fraktur. Volume darah ≥ 20 cc. subakut lebih 3 hari-3 minggu. Resusitasi medik penderita dengan herniasi: a. Akut kejadian trauma 1-3 hari. selalu berada dibawah jejas dan 70-90% disertai fraktur linear. Penurunan keadaran yang cepat (patient who talk and deteriorated). tebal ≥ 1 cm. Indikasi operasi operasi: 1. Bila perdarahan terletak di kedua sisi sinus sagitalis sering memberikan gambaran “pseudodelta”. 2. Pada CT scan tampak seperti bulat sabit (crescent). Status sisterna basalis: tertutup atau terbuka 6. Bila di daerah temporal ukuran hematom lebih dari setengah volume lobus temporal Subdural hematoma (SDH) Perdarahan subdural terletak antara dura mater dan lapisan araknoid. 2. Pada CT scan. 3. kontusio serebri. Dari 3 sarat diatas midline shift yang paling berperan yaitu bila ≥ 5 mm. midline shift ≥ 5 mm. Gambaran klinis klasik epidural hematoma adalah: 1. . batas dalam ireguler tidak seperti EDH batasnya mulus. Indikasi operasi bila 1. subakut densitas darah sama dengan otak. karena dura di daerah sutura melekat kuat. subakut dan kronis. Volume darah ≥ 25 cc dengan midline shift ≥ 5mm 2. Adanya lucid interval.iv. Subakut dan akut trauma tidak jelas. Perluasan hematom sering dibatasi oleh sutura. efek masa yang signifikan. kronis: hipodens. Subdural hematoma dibedakan menjadi: akut. SDH sering menimbulkan midline shift yang signifikan walaupun perdarahan tipis. Memberikan manitol dosis tinggi sekali pemberian (1 mg/kg) Lesi Intracranial Traumatik pada CT Scan Kepala Epidural hematoma (EDH) Ciri khas epidural hematoma adalah hiperdense bikonveks. Pupil anisiokor satu sisi dengan jejas. sering ada penyakit yang mendasari. oleh karena SDH sering diikuti oleh lesi lain seperti diffuse axonal injury.

SDH. SAH luas memberikan prognosa buruk walaupun tidak memberikan efek masa. Flair like Sisterna basalis Intraventricular hemorrhage (IVH) IVH traumatic jarang. sehingga memberikan gambaran perdarahan ventrikel. IVH dengan mudah dilihat pada CT scan karena darah mengisi ruang ventrikel. SAH sering menyebabkan vasospasme pembuluh darah besar. Gambaran pada CT scan tampak seperti lidah api (flare like appearance). . namun bila terlihat tanda Hidrosefalus non komunikating karena sumbatan aliran likuor oleh bekuan darah. Darah mengisi sulkus pada konveksitas serebelar dan sisterna. seperti SAH. IVH cepat diserap karena mengikuti aliran likuor. Perdarahan di sisterna basalis sering refluks ke ventrikel. Sering disertai bentuk perdarahan traumatik lain. oleh karena SAH sering diakibatkan oleh cedera difus. perlu dilakukan diversi baik berupa External Ventricular Drainage (EVD) maupun Ventriculoperitoneal Shunting (Vp Shunt).Subarachnoid hemorrhage (SAH) Perdarahan terletak di ruang araknoid persis diatas jaringan otak.

Bila seluruh lobus otak digantikan oleh hematoma. perlu pengawasan ketat mini neurologis terutama 6 jam pertama. bisa disertai dengan ada atau tidaknya robekan duramater. Sedangkan insidensi dari fraktur depresi adalah 11% dari seluruh kasus trauma. Indikasi Pembedahan secara umum: Fraktur depres terbuka. Burst lobe Edema serebri Pada CT scan tampak gambaran sulkus dan girus. fisura dan cisterna menyempit atau hilang dan hilangnya batas antara substasia alba dan abu. Edema serebri unilateral biasanya disertai lesi lain seperti SDH. Fraktur Depresi/Impresi Fraktur depresi adalah fraktur tulang kranium dimana tabula eksterna melesak ke arah duramater hingga melebihi tabula interna.Kontosio dan hematoma intraparenkim Ini adalah contoh klasik cedera otak primer. Bila kontusio serebri berkembang menjadi intra serebral hematoma. maka perlu dilakukan tindakan pembedahan berupa Trepanasi Evakuasi Klot ataupun Decompresi. Fraktur depresi terjadi bila ada tekanan kuat pada kepala yang mengenai area yang sempit sehingga biasanya disertai trauma lokal pada korteks. Insiden dari fraktur tulang kepala bervariasi mulai dari 3% pada kasus cedera kepala ringan hingga 65% pada cedera kepala berat. Di daerah yang kontosio. Pada keadaan demikian maka ventrikel akan menyempit. walaupun SDH tipis. . atau terjadi pergeseran garis tengah > 5mm. maka disebut “burst lobe”. Perubahan fisik dan biokemik di daerah kontosio menyebabkan terjadinya edema vasogenik dan sitotoksik. lobus frontal dan temporal inferior dan dalam batang otak dan korpus kalosum. Adanya kebocoran LCS. Mengenai sinus paranasalis. Defisit neurologis otak dibawahnya dan Kosmetik. Bila edema bilateral maka tidak akan ada midline shift. Kontosio sering terdapat di lobus temporalis anterior. Jika perdarah kecil-kecil bergabung akan mendesak parenkim otak dan membentuk intraserebral hematoma. dan sering menyebabkan midline shift luas pada SDH yang disertai dengan herniasi.Bila pada CT Scan awal terdapat kontusio serebri. darah bocor menuju ke jaringan otak oleh karena kerusakan sawar darah otak.

2. 7. 5.RANGKUMAN Setelah mengikuti penyegaran ini diharapkan medis dan paramedis terutama yang bekerja di ruang emergensi dapat: 1. 6. midline shift. 3. . 4. status sisterna Menentukan apakah penderita perlu tindakan bedah Menentukan apakah penderita perlu intervensi emergensi seperti pemberian manitol dan burr hole eksplorasi. volume. Menstabilkan penderita cedera kepala Menentukan tingkat kesadaran Menentukan indikasi foto skul dan CT scan Menentukan indikasi masuk rumah sakit Membaca lesi intrakranial: lokasi.