You are on page 1of 7

LAPORAN KASUS

SPINAL

Oleh
I gede sumertana jaya

H1A010030

I gusti ayu diah kw

H1A010031

Pembimbing :
dr. H. Sulasno, Sp An
Dalam rangka mengikuti kepaniteraan klinik madya
Bagian / smf anestesi dan reanimasi
Rsu provinsi nusa tenggara barat
Fakultas kedokteraan universitas mataram
2016

Nyeri tersebut dirasakan pasien secara terus menerus. . Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal adanya riwayat keluhan serupa pada keluarga pasien.A. dengan konsistensi cair. Tidak ada riwayat kencing manis. tetapi tidak didapatkan darah. asma maupun penyakit jantung.LAPORAN KASUS SPINAL Identitas pasien Nama : Ny. Pasien juga mengeluhkan demam yang dirasakan naik turun. darah tinggi. B. asma maupun penyakit jantung. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan hilang timbul. darah tinggi. BAK masih dalam batas normal. Pasien sempat mengalami diare dengan BAB > 3 kali per hari. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis. Keluhan mual (+) dan muntah (+). Lombok Barat Agama : Islam Pekerjaan : IRT Status : Menikah Nomor RM : 127481 Tanggal MRS : 13 April 2015 Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2015 KeluhanUtama : Nyeri pada perut kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 44 tahun Alamat : Kediri.

simetris. perdarahan (-). Pasien juga mengaku sering BAB keras. refkleks cahaya tidak langsung (+/+). tidak terdapat sekret ataupun peradangan. Riwayat Alergi  Obat-obatan (-)  Makanan (-) Riwayat Pengobatan Pasien mengaku sebelumnya sempat dirawat di salah satu Rumah Sakit Swasta di Mataram dan didiagnosis Appendisitis.Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga.7 derajat celcius Status gizi : BB 62 kg. edema (-). Pemeriksaan fisik umum Status generalisata Keadaan umum : sedang GCS : E4V5M6 Tekanan darah : 120 / 80 mmhg Nadi : 90 kali / menit RR : 20 kali/ menit Temp : 36. gusi hiperemi (-) .merahan. Telinga : bentuk normal. pupil isokor. septum deviasi (-). reflex pupil (+/+). reflex cahaya langsung (+/+) . sekret (-) Mulut : sianosis (-). massa (-) Mata : simetris . dan disarankan untuk operasi. anemis (-). Hidung : ukuran simetris. mukosa tampak kering dan kemerah. perdarahan (-). icterus (-). Status Lokalis Kepala : ukuran & bentuk normal. Pasien mengaku sering makan makanan pedas setiap hari.

hiperemis (-). hipertrofi SCM (-). otot bantu napas abdomen aktif (-).teraba benjolan pada ketiak kanan Perkusi :  Sonor diseluruh lapang paru  Batas jantung: kanan ics ii parasternal line dextra.Leher : deviasi trachea (-).batas tegas . perbesaran kgb (-) Pemeriksaan thorax Inspeksi :  Bentuk dan ukuran dada: Simetris  Pergerakan dinding dada: Simetris  Permukaan dinding dada: scar (-). immobile.padat . murmur (-). Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula line sinistra. ictus cordis tidak tampak.  Pergerakan dinding dada: simetris  Pada mamae dextra teraba massa berukuran 4x5x4 cm . spider naevi (-). massa (-). wheezing (-/-)  Cor: s1 s2 tunggal regular.  Tulang iga dan sela iga: simetris.keras. gallop (-) Pemeriksaan abdomen . kiri ics v mid clavicula line sinistra Auskultasi :  Rhonki (-/-). permukaan tidak rata.  Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-).warna sperti kulit sekitar. pelebaran sela iga (-)  Payu dara kanan dan kiri ..Nyeri tekan (-).hiperemis (-)  Terlihat benjolan pada payudara kanan dan terlihat kulit sedikit mengkerut Palpasi :  Posisi mediastinum: trakea ditengah. arah jam 12 .

defosmitas (-/-). nyeri tekan (-). deformitas (-). distensi (-) massa (-). H/L/R tidak teraba.3 13. ◦ Auskultasi : Bising usus (+) normal ◦ Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen.5 – 5. jejas (-). nyeri ketok (-) Pemeriksaan penunjang Parameter Hasil Lab Nilai Normal Hb 11. defans muscular (-). clubbing finger (-/-).22 4. Rovsing sign (+) Pemeriksaan Tambahan : Psos sign (+). defosmitas (-/-).◦ Inspeksi : Bentuk normal. massa (-).0 g/dl Hct 37. sianosis (-/-) Pemeriksaan Vertebra : kelainan bentuk (-). Obturator sign (+) Pemeriksaan ekstremitas atas: akral hangat (+/+). edema (-/-).5 x 106/uL WBC 17. ◦ Palpasi : Nyeri tekan (+) di titik McBurney.70 4 – 11 x 103/uL PLT 347 150 – 400 x 103/uL GDS 73 < 200 mg/dl . clubbing finger (-/-) Pemeriksaan ekstremitas bawah: akral hangat (+/+).0 – 18. edema(-/-). tanda infeksi (-).4 40 – 50 % RBC 5.

00 WITA ◦ Mulai operasi jam 10. Klasifikasi ASA :1 d.3 mg/dl SGOT 13 < 40 mg/dl SGPT 6 < 41 mg/dl USG Abdomen • Dilatasi lumen apendiks dengan diameter kurang lebih 11 mm • Terdapat pengumpulan cairan (hypoechoic) di wilayah periapendikularis • Kesan : Apendisitis + Abses Periapendikularis KESIMPULAN PREOPERASI a.Ureum 43 1-50 mg/dl Kreatinin 0.10 WITA ◦ Selesai anestesi jam 10. Diagnosis : Appendisitis dengan Abses Periapendikular + Infiltrat b.7 0.50 WITA ◦ Selesai operasi jam 10.50 WITA PROSEDUR ANESTESI 1) Menyiapkan alat-alat dan perlengkapan operasi 2) Menyiapkan pasien diatas meja operasi . Anestesi : Spinal Anestesia LAPORAN OPERASI  Waktu Operasi : 19 April 2016  Persiapan : Persiapan alat dan obat-obatan spinal anestesi  Pembedahan : ◦ Mulai anestesi jam 10.9 – 1. Rencana : Laparatomi c.

respirasi) . nadi. tekanan darah. menggunakan nasal kanul 8) Menyediakan efedrin yang telah di oplos dengan aquades 9 cc dalam spuit 10 cc 9) Memberikan ketorolac 3% 1 ampul secara IV setelah selesai penjahitan kulit secara IV 10) Menyiapkan drip tramadol dan ondansentron masing-masing 1 ampul dalam RL 500 cc diberikan 20 tpm 11) Terapi cairan  Cairan pengganti puasa pasien selama 8 jam = 2cc/kgBB/jam puasa = 2cc x 62 kg x 8 jam = 992 cc (2 flash RL)  Cairan maintenance = 4-6 cc/kgBB = 4-6 cc x 62 kg x ½ jam = 124-186 cc  Perkiraan perdarahan dan stress operasi. Perdarahan 500 cc à 3 x 500 cc = 1500 cc  EBV wanita dewasa 65-75 cc/kgBB à 65 x 62 kg = 4030 cc  EBV 20% x 4030 cc = 806 cc (tidak memerlukan transfusi darah)  Terapi cairan yang dibutuhkan pasien durante operasi à cairan maintenance + stress operasi = 124-186 cc + 1500 cc = 1624-1686 cc INSTRUKSI POSTOPERASI • Posisi tidur terlentang hingga 9 jam post operasi • Diet bebas dapat diberikan 4 jam post operasi • Drip analgetika tramadol 150mg dalam 500 cc RL diberikan 20 tpm • Paracetamol tablet 4 x 500 mg • Observasi tanda vital (kesadaran. kemudian memasukan obat-obatan yaitu ½ ampul catapress dan 1 ampul lidodex ke dalam spuit 3 cc.3) Melakukan penyuntikan intravertebra lumbal 3-4 menggunakan jarum spinal nomor 27. kemudian menyuntikkan melalui jarum spinal 4) Memposisikan pasien terlentang 5) Menginjeksikan ondansentron IV sebagai antiemetik 6) Melakukan pengukuran tekanan darah dan nadi setiap 5 menit 7) Memberikan O2 sebagai maintenance 2 lpm.