You are on page 1of 52

Perdarahan Subaracnoid

COASS RADIOLOGI
RSUD AMBARAWA

Definisi
Perdarahan ke dalam rongga diantara
otak dan selaput otak (rongga
subarachnoid).
Trauma kepala akibat dari robeknya
pembuluh darah leptomeningeal di
mana terjadi pergerakan otak, atau
pada sedikit kasus rupturnya pembuluh
darah Serebral Major.

EPIDEMIOLOGI
PSA merupakan bentuk stroke hemoragik

dimana menyumbangkan angka 1-7% dari
keseluruhan jumlah stroke.
Angka kejadian dalam populasi bervariasi dari
6,5 hingga 23,9 per 100.000 untuk semua
kelompok umur, di mana insidensinya
meningkat seiring dengan bertambahnya umur
(rata-rata 50 tahun), dengan frekuensi
terbanyak pada pasien di atas 35 tahun.

 Insiden berdasarkan jenis kelamin disebutkan

bahwa pada wanita 1,6 kali lebih banyak
daripada pria. Namun, pada sumber lain
dikatakan PSA yang terjadi akibat AVM lebih
banyak pada laki-laki daripada wanita
 Angka kejadian PSA yang disebabkan oleh
aneurisma berkisar antara 9,3 hingga 10,8 per
100.000, dimana angka kejadian di Amerika
Serikat dan Kanada lebih rendah yaitu sekitar
6-7 per 100.000 kejadian.

ETIOLOGI
Kebanyakan disebabkan oleh trauma

kepala

Dapat disebabkan nontrauma (spontan)

akibat ruptur aneurysma cerebral atau
arteriovenous malformation (AVM)

akibat kerusakan struktural (biasanya kongenital).Terdapat beberapa jenis aneurisma. diantaranya : Aneurisma sakular (berry). merupakan pembesaran pembuluh darah yang memanjang (“berbentuk gelondong”). Struktur ini biasanya disebabkan oleh arteriosklerosis dan atau hipertensi . maupun cedera akibat hipertensi. Aneurisma fusiformis.

Tidak seperti aneurisma sakular dan fusiformis. Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan struktur di sekitarnya bahkan sebelum ruptur . aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil otak.Aneurisma mikotik. terjadinya dilatasi aneurisma pembuluh darah intrakranial kadang-kadang disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan yang diinduksi oleh bakteri pada dinding pembuluh darah.

Aneurysm .

.

Internal carotid artery Posterior communicating artery aneurysm .

Vollmar distinguished three types of A–V malformations: (1) localized direct shunts (type I). (2) generalized multiple shunts (type II) and (3) localized tumerous shunts (type III) .

Nyeri muka atau mata. biasanya sebelum pecahnya besar. . yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat (kadangkala disebut sakit kepala thunderclap). Penglihatan ganda.TANDA & GEJALA Sebelum pecah. Kehilangan penglihatan sekelilingnya. aneurisma biasanya tidak menyebabkan gejala-gejala sampai menekan saraf atau bocornya darah dalam jumlah sedikit. seperti berikut di bawah ini : Sakit kepala. Kemudian menghasilkan tanda bahaya.

seperti berikut di bawah ini : Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling sering terjadi). . Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia). Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh.Sekitar 25% orang mengalami gejala- gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian spesifik pada otak.

PEMERIKSAAN ANAMNESA Nyeri kepala Mual dan/atau muntah Gejala rangsang meningeal (misal kaku kuduk. low back pain. nyeri tungkai bilateral) Fotofobia dan perubahan visus Hilangnya kesadaran .

Takikardia PEMERIKSAAN LABORATORIUM Jumlah sel darah lengkap Prothrombin time (PT). Edema Papil Tandavital : Peningkatan tekanan darah ringan – sedang. Peningkatan suhu. activated partial thromboplastin time (aPTT) Pemeriksaan golongan darah .PEMERIKSAAN FISIK defisit neurologis pada lebih dari 25% pasien Gangguan nervus kranialis Kejang Tanda-tanda oftalmologis : Perdarahan retina.

termasuk status mental Grade IV : pastinya penekanan tingkat kesadaran atau defisit fokal Grade V : posturisasi pasien atau koma . dengan atau tanpa midriasis Grade III : perubahan ringan pada pemeriksaan neurologis.Tingkatan PSA berdasarkan skema berikut: Grade I : nyeri kepala ringan dengan atau tanpa rangsang meningeal Grade II : nyeri kepala hebat dan pemeriksaan non- fokal.

yaitu : Kelompok 1: tidak terdeteksi adanya darah Kelompok 2 : terdapat perdarahan subarakhnoid difuse. tetapi tampak perdarahan intraserebral atau intraventrikular.Sistem klasifikasi PSA berdasarkan Skala Fischer yang didasarkan pada gambaran CT scan. . dan lapisan perdarahan tidak lebih dari 1 mm Kelompok 3 : terdapat bekuan darah dan atau tampak lapisan perdarahan seluas 1 mm atau lebih Kelompok 4 : dengan atau tidak adanya perdarahan subarakhnoid difuse. tanpa adanya bekuan.

awal deserebrasi Derajat 5 : koma dalam. tanda rangsang meningeal. defisit fokal neurologi ringan Derajat 4 : stupor.Derajat Perdarahan Subarakhnoid (Hunt dan Hess) Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur Derajat 1 : sakit kepala ringan Derajat 2 : sakit kepala hebat. hemiparesis sedang samapai berat. dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis Derajat 3 : kesadaran menurun. deserebrasi .

.

KLASIFIKASI WFN (WORLD FEDERATION OF NEUROSURGEON) WFN GCS Motor defisit I 15 Tidak ada II 14-13 Tidak ada III 14-13 Ada IV 12-7 Ada V 6-3 Ada Grade .

MRI jika tidak ditemukan lesi pada angiografi.PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pilihan studi awal adalah CT-scan urgensi tanpa zat kontras Angiografi serebral dilakukan ketika diagnosa PSA sudah dibuat. .

.

no evidence of hydrocephalus is apparent. .CT scan reveals subarachnoid hemorrhage in the right sylvian fissure.

.

.

.

Florid SAH with early hydrocephalus .

CT Scan non-contrast showing blood in basal cisterns (SAH) – so called “Star-Sign” .

Subarachnoid Hemorrhage Arrow: Hyperintense signal. Blood in the subarachnoid space .CT Scan of a 65 yo woman.

Angiogram .Giant Aneurysm .

Clipping 6/6/16© 2009. . All rights reserved. American Heart Association.

Left image arrow -Angio with Large aneurysm Right image arrow – Angio showing aneurysm post clipping Angio Image Courtsey: The University of Texas Health Science Center at San Antonio – Department of Neurosurgery .

. All rights reserved. American Heart Association.Coiling 6/6/16© 2009.

Coil system embolization: immediate result Angio showing large ICA aneurysm Same aneurysm .Post GDC Coiling Angio Image Courtsey: The University of Texas Health Science Center at San Antonio – Department of Neurosurgery .

Guglielmi detachable coil .

Basilar artery aneurysm before coiling .

Basilar artery aneurysm after coiling .

.

PEMERIKSAAN LAINNYA EKG Sekitar 20% kasus PSA memiliki iskemik miokard akibat peningkatan sirkulasi sistemik. Lumbal Punksi Punksi lumbal diindikasikan jika pasien memiliki kemungkinan PSA dan temuan CTscan negatif. . Punksi lumbal bisa jadi negatif jika dilakukan kurang dari 2 jam setelah perdarahan. punksi lumbal paling sensitif pada 12 jam setelah onset gejala.

Warna xantokrom (dideteksi dengan spektrofotometri) timbul dalam 4 jam hingga 20-30 hari. hampir 100% berdarah. Eritrosit lisis dalam 7 hari. dengan eritrosit 150.000/mm3.kecuali adanya perdarahan baru .

Angiografi serebral/Intraarterial Digital- subtraction cerebral angiography (IADSA) merupakan gold standard untuk deteksi aneurisma serebral. tetapi CT angiografi lebih populer dan sering digunakan karena non-invasif serta sensitifitas dan spesifisitas dapat dibandingkan dengan yang menggunakan angiografi serebral. .

Pasien dengan foto radiologik negatif harus dilakukan pengulangan 7-14 hari setelah kemunculan gejala. Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma. batang otak atau batang spinal dan dapat menentukan ukuran aneurisma. magnetic resonance imaging (MRI) harus dilakukan untuk menutup kemungkinan malformasi vaskular pada otak. .

.

hitung eritrosit meningkat dari tabung 1 saja) Stop Aneurisma Normal Terapi awal Ulang CT angio 1-3 mgg Imaging otak.Gambaran klinis tipikal Sakit kepala berat + mual + muntah Meningismus Kesadaran menurun Tanda neurologik telokalisir Gambaran klinis atipikal “Thunderclap” headache Kejang Kebingungan Trauma kepala yang berhubungan CT-scan kepala tanpa kontras Perdarahan Subaraknoid (-) Perdarahan Subaraknoid (+) Punksi Lumbal CT atau cerebral angiografi Abnormal unequivocal (xanthochromia. hitung eritrosit meningkat tidak berubah dari tabung 1 ke 4) Normal Abnormal equivocal (tanpa xanthochromia. batang otak dan batang spinal CT atau cerebral angiografi Aneurisma Normal Terapi awal Stop .

KOMPLIKASI Hidrosefalus Perdarahan berulang (rebleeding) Vasospasm : kemungkinan melalui efek zat vasoaktif yang terkandung di dalam darah subarakhnoid yang mengalami ekstravasasi Kejang Disfungsi Cardiac .

Vasospasm in acute SAH Initial angiogram Repeat angiogram showing vasospasm (small arrows) .

TERAPI Penderita dengan tanda-tanda grade I atau II (PSA) : Bed Rest.Infus Penderita dengan tanda-tanda grade III. perawatan harus lebih intensif Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA : Terapi antifibrinolitik Operasi pada aneurisma yang ruptur : Operasi clipping Tatalaksana pencegahan vasospasme : Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke-3 atau secara oral 60mg setiap 6 jam selama 21 hari . IV. atau V (H&H PSA).

seperti furosemid. yang mengurangi TIK sebesar 50% dalam 30 menit.TERAPI Antifibrinolitik : asam tranexamat Antihipertensi Kejang : fenitoin Jika disangka terjadinya herniasi. dapat dilakukan intervensi dibawah ini : Gunakan agen osmotik. juga menurunkan TIK tanpa meningkatkan serum osmolalitas. Diuretik loop. . puncaknya setelah 90 menir. seperti mannitol. dan berakhir dalam 4 jam.

.v.o.. Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Subaraknoid ☼ Manajemen Kondisi Rekomendasi Pemeriksaan Umum Sistem airway dan kardiovaskular Monitor ketat di ICU atau neurologic critical care unit Lingkungan Jaga pengurangan bising dan batasi pengunjung sampai aneurisma ditatalaksana Nyeri Injeksi morfin sulfat (2-4 mg IV setiap 2-4 jam) atau kodein (30-60 mg IM setiap 4 jam) Profilaksis Gastrointestinal Berikan ranitidin (150 mg p.000 s. setiap hari) Profilaksis trombosis vena Gunakan thigh-high stockings dan peralatan pneumatik kompresi sekuensial.o.5 g/hari) . gunakan sliding scale atau infus insulin jika perlu Temperatur inti tubuh Jaga ≤37. 3 kali sehari) setelah penatalaksanaan aneurisma Tekanan darah Jaga TDS 90-140 mmHg sebelum aneurisma ditatalaksana. setiap 4 jam selama 21 hari)s Terapi anti-fibrinolisis (pilihan) Berikan asam aminokaproat (24-48 jam pertama. setiap 8-12 jam) atau lansoprazole (30 mg p.c. 2 kali sehari atau 50 mg i.2oC. 5 g i. berikan asetaminofen (325-650 mg p. lalu biarkan hipertensi dengan TDS masih < 200 mmHg Glukosa serum Jaga antar 80-120 mg/dL.o. setiap 4-6 jam) atau gunakan pendingin jika perlu Antagonis kalsium Berikan nimodipin (60 mg p.o. kemudian infus 1. injeksi heparin dalam (5.v.Tabel .

evaluasi fungsi ventrikular. neurogenik . dua kalu sehari). monitor PCWP dan fungsi ventrikular. dengan cerebral salt-wasting syndrome. restriksi cairan.5-100 mg p. dapat dinaikkan hingga 30 mg/kgBB) Hiponatremia Dengan SIADH.v. bedakan edem paru kardiogenik vs. terapi arritmia Edem paru Berikan oksigen tambahan atau ventilasi mekanik jika perlu.9% atau cairan saline hipertonik Myocardial injury dan arritmia Berikan metoprolol (12. dilanjutkan dengan fenitoin (20 mg/kgBB i. norepinefrin atau dopamin.o.1 mg/kgBB dengan kecepatan 2mg/menit). bolus dengan kecepatan <50 mg/menit.Penatalaksanaan lainnya Surgical clipping Lakukan prosedur dalam 72 hari pertama Endovascular coiling Lakukan prosedur dalam 72 hari pertama Komplikasi umum Hidrosefalus Masukkan external ventricular drain atau lumbar drain Perdarahan kembali Sediakan terapi suportif dan terapi darurat untuk aneurisma Vasospasme serebral Jaga tetap hipervolemia atau picu hipertensi dengan fenilephrin. ganti cairan agresif dengan saline 0. sediakan terapi endovaskular (transluminal angioplasty atau direct vasodilators) Kejang Berikan lorazepam (0.

.

TERIMA KASIH .