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3/5/2016 UNJBG ­ CEPU UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN CENTRO PREUNIVERSITARIO CICLO OTOÑO 2017 ­ I FICHA DE INSCRIPCION N° DATOS GENERALES DEL POSTULANTE   Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Paxi Chata Ronald Francisco DNI EDAD SEXO TELEFONO/CELULAR 76385017 17 MASCULINO 931169988 Dirección Fecha Nacimiento Cono Sur, Av. Los Pintores Las Begonias Mz. E 3 Lote 38 09/12/1998 Correo Estado Civil Postula por ronaldpaxi@outlook.es SOLTERO 3ra vez Departamento Procedencia Provincia de Procedencia Distrito de Procedencia TACNA TACNA TACNA CARRERA PROFESIONAL Canal Carrera Profesional 2 ­ CIENCIAS, INGENIERIAS Y ARQUITECTURA INGENIERIA GEOLOGICA­GEOTECNIA ESTUDIOS REALIZADOS Institución Educativa Tipo de Colegio Departamento 42003 GREGORIO ALBARRACIN NACIONAL TACNA Situación TERMINO 5 GRADO DE SECUNDARIA DATOS DEL PADRE DE FAMILIA O APODERADO Padre de familia o apoderado Francisco Paxi Fernandez Dirección Urb. Virgen de Fatima B lote 07 Telefono Celular 000000000 941054010 Declaración Jurada del Postulante Declaro bajo juramento, que todos los datos consignados en el presente documento me pertenecen y son verídicos. En  caso  contrario,  me  someto  a  la  sanciones  de  acuerdo  con  la  Ley  de  Simplificación Administrativa y a la pérdida de derechos adquiridos según el reglamento del CEPU. Huella TACNA, ____ / ____ / ____ http://www.unjbg.edu.pe/sist_cepu/imprimir.php ____________________________ Firma del Postulante 1/1