You are on page 1of 11

Hubungan antara Graves Ophthalmopathy dan Dry Eye Syndrome

Jessica H Selter, Anisa I Gire, Shameema Sikder.

Latar Belakang : Terdapat hubungan yang kompleks antara Graves
Ophthalmopathy (GO) dan Dry Eye Syndrome. Penelitian baru akan mempelajari
lebih lanjut mengenai hubungan di antara kedua penyakit tersebut.
Metode : Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan terminologi
“Graves Ophthalmopathy”, “Thyroid Eye Disease”, dan “Dry Eye” di MedLine
(PubMed) dan Scopus. Terdapat sebanyak 55 artikel yang dibahas. Laporan kasus
tidak dimasukkan.
Kesimpulan : Pembahasan dari artikel-artikel menunjukkan hubungan yang erat
antara Dry Eye Syndrome dan GO. Mekanisme yang mendasari hubungan tersebut
diduga yaitu adanya kerusakan mekanis dari otot-otot orbital dan disfungsi
kelenjar lakrimal terkait proses imunologis sebagai penyebab Dry Eye Syndrome
pada pasien-pasien GO. Bagaimanapun, terdapat pilihan terapi yang bervariasi
untuk pasien GO dengan tanda-tanda mata kering, yang dapat digunakan untuk
mengatasi masalah ini.
Kata Kunci : Graves ophthalmopathy, dry eye, thyroid eye disease, ocular
inflammation

Pendahuluan
Dry Eye Syndrome (DES) didefinisikan sebagai abnormalitas dari tear
film yang mengakibatkan perubahan pada permukaan okular, yang dapat
mengakibatkan rasa tidak nyaman.1,2 Gejalanya antara lain, pandangan kabur, rasa

atau Graves orbitopath. fase aktif dapat muncul kembali. kemerahan. dan pada pria sebanyak 3 kasus per 100.1-3 DES adalah penyakit yang banyak terjadi dan prevalensinya meningkat pada pasien dengan penyakit autoimun dan gangguan tiroid. dan pada orang tua. pada wanita yang telah menopause. yang menyebabkan reaksi autoimun pada orbita. respon .6-7 dengan onset biasanya sekitar 12-18 bulan setelah gejala sistemik GD. 5 Proses inflamasi ini sering mengakibatkan deposisi glikosaminoglikan.000 orang per tahun.14 Secara klinis.10 GO paling sering terjadi pada kasus hipertiroidisme (80%).7. atau mata rasa berpasir. fibrosis otot-otot ekstraokular. dengan fase aktif yang kemudian diikuti oleh remisi spontan.5 GO terjadi pada sekitar setengah dari seluruh kasus Graves disease (GD). dan adipogenesis di daerah orbita 13. Sayangnya. thyroid eye disease. terdapat hipotesis adanya reaktivitas silang melawan antigen pada jaringan troid dan jaringan di orbita.1-3 Graves Ophthalmopathy (GO) adalah penyakit yang sering dikaitkan dengan DES dan merupakan penyebab paling sering dari rasa tidak nyaman di mata pada pasien GO. namun juga dapat ditemukan pada keadaan hipotiroid dan eutiroid.8 Perkiraan terjadinya GO pada wanita adalah sekitar 16 kasus per 100.4 GO. yang juga dikena dengan thyroid-associated orbitopathy. gatal.terbakar.11 Pada GO. pada beberapa pasien. dan sensitif terhadap cahaya.9.12 Limfosit T menginvasi ke jaringan orbita dan otot-ototnya sebagai respon terhadap adanya antigen yang sama seperti yang ada pada jaringan tiroid. merupakan penyakit autoimun dimana terdapat autoantibodi terhadap reseptor thyroid-stimulating hormone yang mengakibatkan produksi berlebih dari hormon tiroid dan mencetuskan respon inflamasi pada jaringan orbita.000 orang per tahun.

Banyak penelitian di seluruh dunia yang menunjukkan bahwa terdapat peningkatan risiko untuk menderita DES pada pasien yang . restrictive myopathy.18 Pasien DES lebih banyak manula dan memiliki penyakit sistemik lain atau kondisi medis komorbid.16 DES yang berat dapat menimbulkan pengaruh yang sangat besar terhadap kualitas hidup seperti pada gagal ginjal kronis. Artikel ini dibuat untuk membahas ilmu terkini tentang hubungan antara GO dan DES.17 Penelitian dengan skala populasi yang besar menunjukkan bahwa prevalensi DES sekitar 14-15% dari populasi berusia 50 tahun dan lebih tua. lagoftalmus. eksoftalmus.16. dan diplopia. penelitan terbaru telah meningkatkan pemahaman kita mengenai mekanisme yang mendasari hubungan tersebut dan terapi yang potensial untuk mengatasi penyakit yang berjalan bersamaan tersebut.19 Meskipun demikian.autoimun tersebut menimbulkan manifestasi klinis retraksi kelopak mata pada 8090% oasien. DES lebih sering terjadi pada pasien yang juga menderita penyakit tiroid.9 Manifestasi klinis ini dapat menimbulkan masalah pada visus. 3. mempengaruhi jutaan orang di seluruh dunia dan menjadi perhatian yang signifikan dalam pelayanan kesehatan. Karena masalah-masalah ini. pergerakan okular. terutama gejala mata kering. Diskusi Epidemiologi DES adalah salah satu dari keluhan oftalmologis yang paling sering. maka kualitas hidup pasien GO pun menurun. dan kelainan bentuk fisik.15 Meskipun hubungan antara DES dan GO telah lama diketahui.

57 mm).38±18.10.29.25-27 Sistem klasifikasi ini meliputi NOSPECS. menunjukkan kurangnya produksi air mata.74 mOsm pada pasien).75 detik). pasien GO ternyata memiliki OSDI yang lebih tinggi dibanding kelompok kontrol.25-27 Pasien GO dan DES sering memiliki kerusakan permukaan okular yang signifikan dibandingkan dengan mata yang sehat.80±13. menunjukkan tidak stabilnya tear film. dinilai dengan auto-osmometri (290.22.31 Indeks kerusakan permukaan okular (OSDI) merupakan alat penilaian yang digunakan oleh dokter mata untuk menentukan gejala dari mata kering pada pasien mereka. dan pada skema klasifikasi GO terdapat penilaian permukaan okular baik secara kualitatif maupun kuantitatif.9±3.menderita penyakit tiroid. dan sistem VISA.58 mOsm pada kelompok kontrol dan 340. Clinical Activity Score.4 Itear breakup time pada pasien GO dengan mata kering (5.31 detik) jauh lebih rendah dibanding kelompok kontrol (11.34 mm) dibandingkan dengan kelompok kontrol yang normal (24.22-24 Perubahan Permukaan Okular Para peneliti telah menyadari pentingnya pemeriksaan yang akurat terhadap kesehatan permukaan okular pada GO.18.84±3.4±3. 28 Pasien dengan GO dan DES memiliki hasil Schirmer test (14.21 Penelitian-penelitian yang secara spesifik mempelajari GO menunjukkan bahwa sekitar 65-85% pasien GO memiliki gejala mata kering.30 Berbagai penelitian menunjukkan bahwa osmolaritas tear film pada pasien GO jauh leboh tinggi dibandingkan kelompok kontrol.28. yang semuanya menggunakan beberapa aspek dari kerusakan permukaan okular pada GO untuk membantu menentukan keparahan penyakit pasien (Tabel 1).20.4±8.29 .

8 Tabel 1 Sistem klasifikasi yang digunakan untuk Graves Ophthalmopathy NOSPECS Kelas 0 : Tidak ada tanda maupun gejala Kelas 1 : Hanya tanda (terbatasnya retraksi kelopak mata atas.04±2.36±199. Pada satu penelitian.81±88. . memiliki jumlah serat saraf yang lebih sediit di kornea dibanding kelompok kontrol. dengan atau tanpa lid lag) Kelas 2 : Keterlibatan jaringan lunak (Edem konjungtiva dan kelopak mata.29 Pemeriksaan yang lain yang melakukan pemeriksaan sitologi menemukan distrofi epitel dengan sel yang polimorfik dan keratinisasi epitel disertai infiltrasi leukosit pada pasien GO.15±103.56 sel/mm2 pada kelompok kontrol) dan meningkatnya keratosit aktif yang hiperreaktif (6. terdapat penurunan yang signifikan dari sel-sel epitelial pada permukaan kornea pada pasien GO dan DES dibandingkan dengan kelompok kontrol (1011.73 sel/frame pada kelompok kontrol).71 sel/mm2 pada pasien dan 971. rasio nuklear-sitoplasmik yang menurun.36 sel/mm2 pada pasien dan 1517. 23 Pasien-pasien GO ketika diperiksa dengan confocal microscopy.93 sel/frame pada pasien dan 0.Pewarnaan Rose Bengal dan fluoresen menunjukkan kerusakan okular yang jauh lebih hebat pada pasien GO dan DES dibandingkan kelompok kontrol. pemeriksaan sitologi dari pasien GO dan DES menunjukkan densitas sel goblet yang menurun.15±130. Terdapat pula peningkatan densitas sel-sel stromal (1215. yang menunjukkan bahwa terdapat inflamasi kornea pasa pasien-pasien ini.42±0. dan deskuamasi yang hebat pada sel-sel konjungtiva dibandingkan dengan kelompok kontrol.65 sel/mm2 pada kelompok kontrol).24 Ketika memeriksa mata pasien dengan confocal microscopy.8 Pasien dengan tanda awal dari GO juga memiliki sensitivitas kornea yang menurun.

diberikan 1 poin. Singkatan : TED. thyroid eye disease. Mekanisme yang mendasari hubungan DES dan GO Meskipun hubungan antara keduanya telah diketahui. CAS. bagaimanapun pada GO. dll) Kelas 3 : Proptosis Kelas 4 : Keterlibatan otot ekstraokuler (biasanya dengan diplopia) Kelas 5 : Keterlibatan kornea (akibat lagoftalmus) Kelas 6 : Kehilangan penglihatan (akibat keterlibatan nervus optik) VISA Vision loss (kehilangan penglihatan akibat neuropati optik) Inflamasi / kongesti dan aktivitas pada TED Strabismus/motilitas Appearance/exposure CAS Nyeri 1 : Nyeri. kiri dan kanan selama 4 minggu terakhir Kemerahan 3 : Kemerahan pada kelopak mata 4 : Kemerahan yang difus pada konjungtiva. begitu juga dengan kurangnya sekresi aqueous tear dianggap sebagai penyebabnya. bawah. Jumlah dari poin menentukan skor. namun mekanisme yang dapat menjelaskan hubungan antara GO dan DES tidak diketahui secara menyeluruh.injeksi konjungtiva. menutupi setidaknya 1 kuadran Bengkak 5 : Bengkak pada kelopak mata 6 : Kemosis 7 : Karunkula membengkak 8 : Peningkatan proptosis > 2mm selama periode 1-3 bulan Fungsi yang terganggu 9 : Menurunnya pergerakan mata ke arah manapun ≥ 5° selama 1-3 bulan 10 : Menurunnya ketajaman penglihatan ≥ 1 baris pada Snellen Chart menggunakan pinhole. Meningkatnya paparan pada permukaan okular akibat proptosis dan retraksi kelopak mata. rasa menyesak di belakang mata selama 4 minggu terakhir 2 : Nyeri ketika melirik ke atas. kedua mekanisme tersebut dianggap berkontribusi terhadap DES pada pasien. Clinical Activity Score. . selama 1-3 bulan Catatan : Untuk masing-masing tanda yang positif.

Pasien yang memiliki fisura lebih lebar memiliki tear film breakup time yang lebih pendek. pelebaran fisura palpebra. Bukti menunjukkan bahwa inflamasi okular yang dimediasi limfosit T penting dalam patogenesis DES.31 dan ini mungkin disebabkan evaporasi yang berlebihan.28 Satu penelitian menemukan bahwa lebar celah fisura palpebra pada pasien GO berkorelasi dengan tear film breakup time-nya. gangguan mekanis diakibatkan oleh hipertrofi dari otot ekstraorbital. dan peningkatan jaringan lemak dan jaringan ikat orbita. sehingga meningkatkan tekanan intraorbita. yang berhubungan dengan GO sebagai penyebab dari gejala “mata kering akibat evaporasi”. retraksi kelopak mata. antara lain interleukin 1B. Pada GO.34 Siklus ini dapat menimbulkan inflamasi okular yang hebat. dimana MMP-9 dapat melisis subtrat seperti membran basal epitel kornea dan protein tight junction yang normalnya memiliki .32 Pasien GO memiliki tear film dengan osmolaritas yang abnormal tinggi. dan melebarnya fisura palpebra menyebabkan evaporasi air mata yang berlebihan. hiperosmolaritas dari air mata menstimulasi sitokin pro-inflamasi. sehingga menyebabkan instabilitas dari air mata. proptosis.Terdapat bukti keterlibatan gangguan mekanis pada kelopak mata.33 Sitokinsitokin ini mengaktivasi kaskade MAPK.28 Seluruh faktor tersebut dapat menimbulkan peningkatan jaringan intraorbita. tumor necrosis factor α. yang menstimulasi sitokin inflamasi yang lebih lanjut. fibrosis kompleks otot levator. dan matrix metalloproteinase 9.35 Hiperosmolaritas juga dapat menyebabkan perubahan patologis pada sel epitel kornea. Pada tikus coba.28 Mengedip yang tidak sempurna menimbulkan inadekuatnya distribusi airmata ke seluruh permukaan okular. dan pada akhirnya ketidakmampuan untuk menutup kelopak mata.

dan pembengkakan sel. Meskipun penjelasan lengkap untuk mekanisme bagaimana GP menyebabkan DES tidak keseluruhan diketahui.37 Kerusakan epitel ini kemudian menginduksi inflamasi lebih lanjut dan apoptosis. yang konsisten dengan disfungsi kelenjar lakrimal.39 Penelitian menunjukkan bahwa kelenjar lakrimal terlibat dalam patogenesis DES.fungsi sebagai epitel kornea pelindung.41 Kelenjar lakrimal yang juga mengekspresikan reseptor thyroid-stimulating hormone. menumpul dan menghilangnya microplicae.36 Perubahan lain meliputi deskuamasi yang meningkat.29 Pasien GO juga memiliki komposisi protein yang abnormal pada cairan air ata mereka. namun tampaknya terdapat .40.42 Dalam penelitian lain terhadap cairan air mata pada pasien GO juga ditemukan bahwa 28% pasien memiliki profil protein tear film yang abnormal.29 Satu penelitian menunjukkan bahwa rasio IgA/lisosom meningkat 33% pada pasien GO. yang dapat menyebabkan mata kering terkait kurangnya aqueous tear. dan hanya 3% pada kelompok kontrol. autoantibodi yang muncul pada GO mengakibatkan kerusakan kelenjar lakrimal dan abnormalitas air mata.43 Selanjutnya. Sitokin-sitokin inflamasi pada tear film yang timbul akibat paparan berlebihan mejadi penyebab potensial dari DES. menjadikannya sebaga target yang potensial bagi autoantibodi pada GO.29 Kemudian.38 Produksi aqueous tear yang berkurang juga terjadi akibat proses inflamasi dari GO. autoantibodi yang terikat pada reseptor thyroid-stimulating hormone di kelenjar lakrimal pada pasien GO dapat menyebabkan transduksi sinyal yang menyimpang dan potensial berkontribusi terhadap kerusakan kelenjar lakrimal yang berujung pada mata kering akibat kekurangan aqueous tear.

meskipun stabilisasi penyakit dicapai pada 12/17 pasien. Terapi GO berkaitan dengan DES GO memiliki banyak opsi terapi yang berbeda-beda. namun 10-12% pasien mengalami keluhan DES.47 Meskipun populasi pasien pada penelitian-penelitian retrospektif tersebut kecil. dan mengakibatkan disfungsi kelenjar lakrimal. dan ditambah dengan berbagai mekanisme lain yang mungkin belum diketahui saat ini secara pasti. lebih dari 90% pasien mencapai stabilitas GO yang dideritanya. terdapat risiko bahwa pembedahan dapat merusak kelenjar lakrimal. terdapat beberapa bukti yang mendukung bahwa terapi dapat mengeksaserbasi gejala DES. Meskipun demikian. dapat mengurangi kehilangan airmata akibat evaporasi. Mekanisme yang telah diketahui meliputi disfungsi tear film akibat evaporasi berlebihan dan/atau inflamasi okular. maka sulit untuk menentukan apakah terapi-terapi ini berkontribusi terhadap perkembangan atau progresivitas DES. DES kronik berkembang pada 6/17 pasien. menimbulkan gejala dan tanda dari DES.9.46 Pembedahan untuk mengoreksi GO.banyak mekanisme yang terlibat dan memiliki efek sinergis. mereka dapat menunjukkan masalah yang potensial terkait terapi GO yang berkaitan . stimulasi yang kacau dari kelenjar lakrimal mengakibatkan hiposekresi.39 Karena kurangnya percobaan klinis. dan mungkin defisiensi aqueous tear. termasuk radioterapi orbita dan intervensi bedah. seperti perbaikan retraksi kelopak.44 Pada dua penelitian lainnya mengenai dampak radioterapi orbita. Dalam suatu penelitian yang mempelajari dampak radioterapi orbita pada pasien dengan GO.45. Namun.

Terapi GO yang memperbaiki DES Baik terapi simptomatis maupun antiinflamasi dapat digunakan untuk mengatasi mata kering pada pasien GO.50 Manajemen pembedahan untuk memperbaiki posisi kelopak mata yang abnormal dapat juga membantu melindungi permukaan okular dan tear film. penelitian lain tidak menemukan hasil yang sama. tatalaksana dengan antiinflamasi dapat mengurangi mata kering bagi pasien GO.49 Sebagai alternatif. Cairan elektrolit dan polimeric digunakan sebagai pengganti airmata. Pada satu penelitian.36 Namun. terutama malam hari bagi pasien dengan lagoftalmus. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk memberi penilaian lebih baik terhadap konsekuensi mata kering akibat terapi-terapi tersebut.51. setelah tatalaksana dengan silosporin A topikal selama dua bulan. terdapat cairan yang memasuki sel-sel epitelial dan menurunkan perbedaan osmotiknya. menurunnya apoptosis dan ekspresi MMP-9 pada sel-sel epitel konjungtiva.dengan DES.48 Mengurangi osmolaritas airmata yang meningkat pada pasien ini juga merupakan opsi potensial. Cairan hipotonis dapat digunakan. Siklosporin A dapat menghambat proliferasi sel T dan menghentikan apoptosis dari sel-sel di permukaan okular. terdapat perdebatan mengenai dampak terapi siklosporin A untuk DES pada pasien GO.48 Terapi lubrikan. juga dapat membantu. Ini akan melindungi sel-sel tersebut dari kerusakan akibat hiperosmolaritas. pasien GO menunjukkan hasil tes Schirmer dan tear breakup time yang meningkat. skor OSDI yang menurun.52 Bagaimanapun. bahwa siklosporin A memberikan efek menguntungkan dibanding artificia tears . namun itu hanya sedikit mengurangi osmolaritas.48 Karena inflamasi terlibat pada patogenesis mata kering.

Inflamasi okular akibat masalah-masalah tersebut juga berkontribusi terhadap kerusakan permukaan okular.53 Steroid topikal dan tetrasiklin merupakan agen antiinflamasi lain yang terkadang digunakan untuk terapi DES pada pasien GO. Terapi untuk DES harus dengan hati-hati dipertimbangkan dengan konteks GO. terdapat banyak pilihan terapi yang dapat digunakan untuk meringankan DES pada pasien-pasien GO ini. Bukti-bukti mengarah pada kerusakan mekanis dari otot-otot orbita dan disfungsi kelenjar lakrimal terkait imunologis sebagai penyebab kurangnya tear film yang mengakibatkan mata kering pada pasien GO. Artikel ini bertujuan mengkaji pembahasan mengenai mekanisme bagaimana DES dapat terjadi pada pasien GO. Bagaimanapun. .dalam terapi DES pada pasien GO.54 Kesimpulan Hubungan antara GO dan DES telah lama diketahui dan terdapat di banyak literatur. karena beberapa terapi untuk GO dapat berkontribusi pada DES.