You are on page 1of 7
SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA A. Pendahuluan Psikosis adalah suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Kelainan seperti ini dapat diketahui berdasarkan gangguan-gangguan pada perasaan, pikiran, kemauan, motorik, dan sebagainya sedemikian berat sehingga perilaku penderita tidak sesuai lagi dengan kenyataan. Perilaku penderita psikosis tidak dapat dimengerti oleh orang normal, sehingga orang awam menyebut penderita sebagai orang gila.1 Efek samping obat anti-psikotik sangat penting untuk kita ketahui, mengingat penggunaan obat ini kemungkinan diberikan dalam jangka panjang. Efek samping dapat berupa :  Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,  kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun). Gangguan otonomik (hipotensi, antikolonergik/parasimpatolitik : mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler  meningkat, gangguan irama jantung). Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson : tremor,  bradikinesia, rigiditas). Gangguan endokrin (amenorrhea, gynecomastia), metabolik (jaundice), hematologik (agranulositosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.  Sindrom neuroleptik maligna. Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) adalah suatu sindrom yang terjadi akibat komplikasi serius dari penggunaan obat anti-psikotik.2 Karakteristik dari SNM adalah hipertermi, rigiditas, disregulasi otonom, dan perubahan kesadaran. Morbiditas dan mortalitas pada SNM sering akibat sekunder dari komplikasi kardio, pulmo, dan ginjal.3 Frekuensi SNM secara internasional bersamaan dengan penggunaan anti-psikotik, khususnya neuroleptik. Di Cina pada suatu RCT (Randomized Control Trial) didapatkan insiden SNM mencapai 0,12% pada pasien dengan terapi neuroleptik. Suatu penelitian retrospektif di India menunjukkan insidensi 0,14%.2 Sedangkan di Amerika SNM dilaporkan terdapat pada 0,2% - 1,9% pasien.4 Meskipun neuroleptik (haloperidol, fluphenazin) lebih sering menyebabkan SNM, semua obat anti-psikotik, tipikal maupun atipikal dapat menyebabkan sindrom ini. Obat-obatan tersebut adalah prochlorperazine (Copazine), promethazine (Phenergan), clozapine (Clozaril), dan risperidone (Risperdal). Selain itu obat-obat neuroleptik yang dapat memblok dopamin dapat menyebabkan SNM juga, obat-obat tersebut adalah metoclopramide (Reglan), amoxapine (Ascendin), dan lithium.5 Deteksi awal dan penegakan diagnosis yang cepat pada SNM penting karena komplikasi dari keadaan ini adalah kematian. 5 Kematian yang disebabkan oleh SNM mencapai 21%.4 B. Definisi DSM V mendefinisikan sebagai gangguan rigiditas obat berat, peningkatan temperatur, dan gejala lainnya yang terkait (misalnya diaphoresis, disfagia, inkontinensia, perubahan tingkat kesadaran dari konfusi sampai dengan koma, mustisme, tekanan darah meningkat atau tidak stabil, peningkatan creatine phophokinase (CPK) yang berkaitan dengan penggunaan pengobatan neuroleptik.6 Obat neuroleptik dan obat lainnya yang berpengaruh pada dopamin biasanya dipakai untuk terapi kondisi psikiatri dan non-psikiatri, seperti skizofrenia, gangguan afek mayor (gangguan depresi, bipolar), delirium, gangguan tingkah laku karena demensia, nausea, disfungsi usus, dan penyakit Parkinsosn.7 Sindrom ini menyebabkan disfungsi sistem saraf otonom. Sistem saraf otonom adalah sistem saraf yang bertanggung jawab untuk aktivitas tubuh yang tidak dikendalikan secara sadar, seperti denyut jantung, tekanan darah, pencernaan, berkeringat, suhu tubuh, dan kesadaran juga berpengaruh.8 C. Etiologi2 1. Semua kelas anti-psikotik berhubungan dengan SNM termasuk neuroleptik potensi rendah, neuroleptik potensi tinggi, dan anti-psikotik atipikal. SNM sering pada pasien dengan pengobatan haloperidol dan chlorpromazine. 2. Penggunaan dosis tinggi anti-psikotik (terutama neuroleptik potensi tinggi), antipsikotik aksi cepat dengan dosis dinaikkan dan penggunaan anti-psikotik injeksi long acting. 3. Faktor lain berhubungan dengan farmakoterapi. Penggunaan neuroleptik yang tidak konsisten dan penggunaan obat psikotik lainnya, terutama lithium dan juga terapi kejang listrik. D. Faktor Risiko2 1. Faktor lingkungan dan psikologi yang menjadi predisposisi terhadap SNM adalah kondisi panas dan lembab, agitasi, dehidrasi, kelelahan, dan malnutrisi. 2. Faktor genetik. Terdapat laporan kasus yang mempublikasikan bahwa SNM dapat terjadi pada kembar identik. 3. Pasien dengan riwayat episode SNM sebelumnya berisiko untuk rekuren. Resiko rekurensi tersebut berhubungan dengan jarak waktu antara episode SNM dan penggunaan anti-psikotik. Apabila pasien diberikan anti-psikotik dalam 2 minggu episod SNM, 63% akan rekurensi. Jika lebih dari 2 minggu, persentasenya hanya 30%. 4. Sindrom otak organik, gangguan mnetal dan skizofrenia, penggunaan lithium, riwayat ECT, penggunaan neuroleptik tidak teratur. 5. Penggunaan neuroleptik potensi tinggi, neuroleptik dosis tinggi, dosis neuroleptik dinaikkan dengan cepat, penggunaan neuroleptik injeksi. E. Patofisiologi Sesuai dengan istilahnya, SNM berkaitan dengan pemberian pengobatan neuroleptik. Mekanisme pastinya belum diketahui, tetapi terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa defisiensi dopamin atau blokade dopamin yang menyebabkan SNM. Pengurangan aktivitas dopamin di area otak (hipothalamus, sistem nigrostriatal, traktus kortikolimbik) dapat menerangkan terjadinya gejala klinis SNM.4 Pengurangan dopamin di hipothalamus dapat menyebabkan terjadinya peningkatan set point sehingga terjadi demam dan juga dapat menyebabkan ketidak stabilan otonom. 2 Di sistem nigrostriatal dapat menyebabkan rigiditas, di sistem traktus kotikolimbik dapat menyebabkan perubahan kesadaran.4 Perubahan status mental disebabkan karena blokade reseptor dopamin di sistem nigrostriatal dan mesokortikal.8 F. Gambaran Klinis Sindrom neuroleptik maligna merupakan reaksi idiosinkratik yang tidak tergantung pada kadar awal obat dalam darah. Sindrom tersebut dapat terjadi pada dosis utnggal neuroleptik (phenotiazine, thioxantene, atau neuroleptik atipikal), biasanya berkembang dalam 4 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan dengan neuroleptik. SNM sebagian besar berkembang dalam 24-72 jam setelah pemberian obat neuroleptik atau perubahan dosis (biasanya karena peningkatan). (Hal dan Chopman, 2006). SNM dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas dari ringan sampai dengan berat.8 Gejala disregulasin otonom mencakup demam, diaphoresis, takipnea, takikardi, dan tekanan darah meningkat atau labil. Gejala ekstrapiramidal meliputi rigiditas, disfagia, tremor pada waktu tidur, distonia, dan diskinesia. Tremor dan aktivits motorik berlebihan dapat mencerminkan agistasi psikomotorik. Konfusi, koma, mutisme, inkontinensia, dan delirium mencerminkan terjadinya perubahan tingkat kesadaran.2 G. Pemeriksaan Laboratorium Rigiditas dan hipertensipada SNM disebabkan karena kerusakan otot dan nekrosis. Kerusakan oto dan nekrosis ini dapat menyebabkan : 1. Peningkatan kadar creatin kinase (CK) darah mencapai 2.000-15.000 U/L. Penngkatan kadar CK ini tingkat sensitifitasnya tinggi untuk SNM.4 2. Peningkatan aminotransferase (aspartate aminotransferase/AST, alanine aminotransferase/ALT, dan lactate dehydrogenase/LDH).2 3. Pemeriksaan laboratorium lain terdapat leukositosis (15.000-30.000 x 103/mm3), trombositosis dan dehidrasi. Proses serebrospinal dapat meningkat. Konsentrasi serum besi dapat menurun.2 H. Diagnosis9 Konsensus untuk diagnosis sindrom neuroleptik maligna tidak ada. Salah satu kriteria berasal dari DSM V. Kriteria tersebut mencakup hiperpireksia dan rigiditas otot, dengan satu atau lebih tanda-tanda penting, seperti ketidak stabilan otonom, perubahan sensorik, peningkatan kadar CK, dan myoglobinuria. Berdasarkan gejala klinis tersebut, SNM seharusnya menjadi diagnosis banding pada pasien demam dengan pengobatan neuroleptik. Sebelum diagnosis SNM ditegakkan, semua kemungkinan penyebab kenaikan suhu harus disingkirkan dan demam harus disertai gejala klinis lain, seperti rigiditas otot, perubahan status mental, dan ketidak stabilan otonom. Kriteria diagnosis menurut DSM V (Diagnostic and Statistical of Mental Disorders) Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2 Kriteria A 1. Rigiditas otot 2. Demam Kriteria B 1. Diaphoresis 2. Disfagia 3. Tremor 4. Inkontinensia 5. Perubahan kesadaran 6. Mutisme 7. Takikardi 8. Tekanan darah meningkat atau labil 9. Leukositosis 10. Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot Kriteria C Tidak ada penyebab lain (misal : encephalitis virus) Kriteria D Tidak ada gangguan mental Diagnosis banding dari SNM sangat luas. Hal terpenting sumber infeksi dari demam harus disingkirkan. Pungsi lumbal harus dipertimbangkan unutk membedakan SNM dengan encephalitis virus atau encephalomyelitis post infeksi. SNM harus dibedakan dari sindrom yang disebabkan oleh pengobatan lain, seperti sindrom seroronin dan hipertermi maligna. I. Diagnosis Banding2 1. Heat stroke Pada heat stroke kulit menjadi kering dan lembek akibat hiepertermi dan hipotensi. 2. Letal kataton Letal kataton terjadi pada orang skizofrenia atau episode manik. Neuroleptik dapat memperbaiki atau memperburuk gejalanya. Membedakan SNM dengan letal kataton sulit, meskipun riwayat pasien menyatakan episode kataton pada saat pasien tidak meminum neuroleptik. Letal kataton cenderung eksitasi dan agitasi pada prodromal sedangkan SNM dimulai dengan rigiditas. 3. Sindrom serotonin Sindrom serotonin sangat mirip SNM. Untuk membedakannya dengan menggali riwayat pengobatan dengan perhatian pada perubahan dosis dan tidak adanya rigiditas berat. J. Penatalaksanaan 1. Terapi Suportif2 Penatalaksanaan yang paling penting adalah menghentikan semua anti-psikotik dan terapi suportif. Pada sebagian kasus, gejala akan mereda dalam 1-2 minggu. SNM yang dipercepat dengan depot injeksi anti-psikotik long action dapat bertahan selama sebulan. Terapi suportif bertujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan memlihara fungsi organ, yaitu :  Manajemen jalan nafas : intubasi, oksigenasi adekuat, oxymetri.  Manajemen sirkulasi : monitoring janutng, resusitasi cairan, hemodinamik.  Untuk mengendalikan temperatur dapat dengan antipiretik.  Screening infeksi dengan cara melakukan CT scan kepala, thoraks, analisis cairan serebrospinal, kultur urin dan darah.8 2. Terapi Farmakologik4 Terapi farmakologik masih dalam peerdebatan. Agonis dopamin seperti bromokriptin dan amantadin diperkirakan berguna untuk mengobati SNM berdasarkan hipotesis defisiensi dopamin. Dantrolene dipakai untuk mengurangi rigiditas otot, metabolisme, dan peningkatan panas. Beberapa ahli melaporkan bahwa agonis dopamin, clantralene, maupun kombinasi keduanya dapat mengurangi mortalitas atau memperpendek durasi sakit. Peneliti lain melaporkan tidak ada manfaat dan setelah diamati ternyata meningkatkan komplikasi dan pemanjangan gejala karena pemakaian obat-obat tersebut. Terapi tunggal dengan benzodiazepin dilaporkan berhasil dalam beberapa kasus. Penelitian Francis et all menyatakan benzodiazepin efektif dalam penanganan SNM dengan mengurangi durasi menjadi 2-3 hari. K. Komplikasi8 Komplikasi dari sindrom neuroleptik maligna banyak. Komplikasi yang paling umum adalah rhabdomiolisis sebagai akibat dari rigiditas otot terus-menerus dan akhirnya terjadi kerusakan otot. Komplikasi lainnya gagal ginjal, pneumonia aspirasi, emboli pulmo, udem pulmo, sindrom distress respirasi, sepsis, disaminated intavascular coagulation, seizure, infark miokardial. Menghindari anti-psikoik dapat menyebabkan komplikasi karena psikotik yang tidak terkontrol. Sebagian besar pasien dengan pengobatan anti-psikotik karena menderita gangguan psikiatri berat atau persisten, kemungkinan relaps tinggi jika anti-psikotik dihentikan. L. Prognosis2 1. Mortalitas sekitar 10-20%, sebagian besar pada pasien dengan nekrosis berat otot yang menjadi rhabdomiolisis. 2. Pasien dengan riwayat SNM dapat terjadi rekurensi. Resiko terjadi rekurensi berhubungan dengan jeda waktu antara SNM dan dimulainya kembali pengobatan anti-psikotik. M. Pencegahan6 Pencegahan merupakan bagian penting dalam mengatur kondisi heterogen ini. Dosis terendah neuroleptik dianjurkan, dengan memonitor onset efek samping ekstrapiramidal. Deteksi awal dan memberikan terapi untuk mengeliminasi efek samping ekstrapiramidal, terutama rigiditas otot dapat mencegah perkembangan lebih lanjut SNM dan komplikasinya. DAFTAR PUSTAKA 1. Maramis, W.F. 2008. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University. Page 180. 2. Sholevar, DP., 2002. Neuroleptic Malignant Syndrome. http://www.emedicine.com 3. Khan, N.A. 2011. Atypical Neuroleptic Malignant Syndrome : Reversible Encephalopathy. http://www.docstoc.com/docs/79675578/Programme-P2T-10 (19-122011) 4. Khaldarov, V. 2000. Benzodiazepines for Treatment of Neuroleptic Malignant Syndrome. Hospital Physician. 5. Benzer, Theodore. 2005. Neuroleptic Malignant Syndrome. http://www.emedicine.com 6. Kaplan H., Sadock B. 2005. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins. Pp : 532-67. 7. Hal, RCW., Chopman, M. 2006. Neuroleptic Malignant Syndrome in the Elderly : Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors, Pathophysiology, and Treatment. Clinical Geriatry Vol 14 No.5. John Hopkins Medicine. 8. Bottoni, T. 2002. Neuroleptic Malignant Syndrome : A Brief Review. http://www.turner-white.com 9. Nicholson, D., Chiu, W. 2004. Neuroleptic Malignant Syndrome. Geriatric August 2004 Vol 59 No.8. 10. Maslim, R. 2001. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG. Pp : 5-9.