You are on page 1of 1

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan
Alamat

:
:

Disebut pihak pertama yang menghibahkan.
Nama

:

Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan

:

Alamat

:

Disebut pihak kedua yang menghibahkan
Pihak pertama menghibahkan sebidang tanah kepada pihak kedua dengan luas tanah ........m2
(........meter persegi) yang berlokasi di Dusun Panasa Desa Karam Kecamatan Rilau Ale
Kabupaten Bulukumba.
Dengan batas – batas sebagai berikut :
 Sebelah utara berbatasa dengan
 Sebelah selatan berbatasa dengan
 Sebelah timur berbatasan dengan
 Sebelah barat berbatasa dengan

: .......................
: .......................
: .................
: ..............

Demikian surat hibah ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani rohani dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya dan saksi – saksi yang cukup.

Bulukumba............,..........,2015
Penerimah hibah ( pihak ke II)

Pemberi hibah ( pihak ke I)

Nama penerima hibah

Nama pemberi hibah

Saksi – saksi
1. ............... (dusun)

1. ..................

2. ............... (RT)

2. ..................

3. ..................................
(saudara kandung)
4. ..................................
(saudara kandung)
5. ..................................
(saudara kandung)
6. ..................................
(saudara kandung)

3. ..................
4. ..................

MENGETAHUI,
KEPALA DESA KARAMA

5. ..................
6. .................
A.HARIYANTO