You are on page 1of 13

RUMAH SAKIT SALAK

SEKSI KEPERAWATAN

JUKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN

TAHUN 2009

Sebagai kerangka berpikir untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab dalam ruang lingkup asuhan keperawatan . Evaluasi Yang merupakan suatu proses yang berkesenambungan . Menentukan diagnosa keperawatan 3. Perencanaan ( Intervensi ) 4. nutrisi.2 PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PENDAHULUAN : Perawat sebagai salah satu tim kesehatan mempunyai peranan penting dalam meningkatkan derajat kesehatan baik individu.keluarga maupun masyarakat menggunakan metode proses keperawatan. Pelaksanaan ( Implementasi ) 5. rasa aman. Pengkajian 2. elimenasi. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit diterapkan standar asuhan keperawatan yaitu suatu cara menilai atau mengevakuasi tingkat/ mutu pengelolaaan dan pelayanan suatu RS. Bantuan perawat dalam memenuhi kebutuhan dasar klien melalui respon klien dalam menghadapi masalah kesehatan. rasa nyaman. tidur dan istrirahat. Dalam kaitan ini standar pelayanan keperawatan mengandung 2 standar yaitu standar pelayanan keperawatan dan standar asuhan keperawatan kedua hal tersebut diatas menjadi focus perhatian setiap perawat bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan keperawatan yang bermutu TUJUAN UMUM Untuk memberikan gambaran yang jelas tentang penulisan standar asuhan keperawatan TUJUAN KHUSUS 1. bantuan pemenuhan kebutuhan tersebut diatas dilaksanakan dengan pendekatan proses keperawatan melalui tahap : 1. mutu standar rumah sakit dikeluarkan oleh depkes yang dipergunakan sebagai acuan untuk melakukan akreditasi. baik yang bersifat actual maupun potensial kebutuhan dasar klien menjadi kepedulian keperawatan dalam memenuhi kebutuhan oksigen. tujuan memberikan keperawatan kepada klien memenuhi kebutuhan dasar dan melakukan kegiatan sehari –hari secara mandiri.

Sistimatis c. Aktual ( baru ) e. Menggunakan format yang ada b. keluhan utama. Data dianalisa sedmikian rupa dan dibandingkan dengan norma yang berlaku serta pola fungsi kehidupan pasien Adapun yang dijadikan criteria dalam penyusunan diagnosa keperawatan adalah : a. social . a. Diagnosa perawatan potensial untuk perumusan status kesehatan pasien yang kemungkinan besar akan terjadi apabila tidak dilakukan upaya pencegahan Dengan berorientasi kepada kriteria tersebut. Diagnosa keperawatan actual untuk perumusan status kesehatan pasien yang suah nyata terjadi f. Diagnosa keperawatan dibuat dengan wewenang perawat d. demografi klien riwayat kesehatan saat ini dan harapan klien selama dirawat Kreteria yang ditetapkan SAK adalah : 2. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan pemenuhan kebutuhan pasien c. selanjutnya diagnosa keperawatan dituangkan pada rekam medis yang menyatu dengan rencana perawatan. pengumpulan data yang akurat dan sistimstis akan membantu menentuan status dan pola pertahanan klien. fisiko. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien 3. Adapun format tersebut terdiri dari : . spiritual. Pengkajian dilakukan meliputi kebutuhan bio. Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah. Diisi sesuai iitem yang tersedia d. Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan b.3 2. penyebab dan gejala / tanda ( PES ) atau terdiri dari maslah dan penyebab ( PE ) e. Menghindari kemungkinan duplikasi dalam melaksanakan tindakan asuhan keperawatan 1. PENGKAJIAN Pengkajian merupakan dasar utama dalam proses perawatan. Vailid ( Absah ) DIAGNOSA KEPERAWATAN Sebagai tahap lanjut setelah dirumuskan masalah keperawatan adalah menetapkan diagnosa keperawatan tersebut dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien untuk menentukan kebutuhan asuhan kerawatan.

Spesifik pada diagnosa keperawatan 4). Menggunakan komponen yang terdiri dari : subyek. Rencana Tindakan : 1). Mempertimbangkan latar belakang pasien/ keluarga Seperti terurai sebelumnya. Merupakan alternatif tindakan secara tepat 3). Melibatkan pasien / keluarga 4). Disusun berdasarkan diagnosa keperawatan 3). Tujuan Asuhan Keperawatan : 1). c.4 3. prilaku pasien. seperti terlampir PERENCANAAN ( INTERVENSI ) Perencanaan perawatan disusun berdasarkan diagnosa perawatan yang telah ditetapkan : Adapun komponen perencanaan keperawatan meliputi : a. Tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas 2). format rencana perawatan tersebut tertuang dalam bentuk table yang menyatu dengan format diagnosa keperawatan . Realistrik/dapat dicapai 6). Prioritas Masalah : 1) Masalah yang bersifat mengancam kehidupan merupakan prioritas utama 2) Masalah – masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua 3) Masalah – masalah yang mempengaruhi prilaku merupakan prioritas ketiga b. 1) Tanggal/Jam 2) Data/ringkasan pengkajian 3) Diagnosa keperawatan 4) Tujuan 5) Rencana tindakan keperawatan 6) Kriteria dan nama terang/tanda tanggan. kondisi pasien dan criteria tujuan. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan 2). Dapat diukur 5).

Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien c. 1). Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien k. PELAKSANAAN ( IMPLEMENTASI ) Implementasi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencangkup aspek peningkatan. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengacam keselamatan pasien l. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan h. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien /keluarga d. sistematis dan berencana untuk menilai perekembangan pasien seteah diberikan implementasi keperawatan. nyaman. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan b. Sesuai dengan waktu yang ditentukan e. Adapun yang menjadi criteria adalah : . Menerapakan prinsip aseptic dan antiseptic i. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien/keluarga g. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan n. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan Aplikasi secara tertulis didokumentasikan pada rekam medis sedemikian rupa menyatu dengan evaluasi keperawatan.5 4. pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluargnya Implementasi keperawatan berorientasi pada 14 komponen dasar keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis keperawatan: a. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan m. privacy dan mengutamakan keselamatan pasien j. Tanggal/ jam 2) Perkembangan pasien/hasil observasi 3) Tindakan perawatan 4) Evaluasi dan nama terang/ttd EVALUASI Evaluasi keperawatan merupakan langkah ke lima dalam asuhan keperawatan. Evaluasi keperawatan tersebut dilakukan secara periodic. ekonomis. Adapun table tersebut memuat : 5. Menggunakan sumber daya yang ada f. Menerangkan prinsip aman.

Makanan tambahan Imunisasi :Imunisasi dasar.di tulis pada saat pasien baru masuk Riwayat pertumbuhan dan perkembagan Riwayat pertumbuhan dan perkembangan di kaji dengan lengkap Riwayat pertumbuhan. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan Secara tertulis evaluasi keperawatan tersebut menggunakan rekam medis yang menyatu dengan tindakan keperawatan. Imunisasi tambahan di tulis dengan lengkap dengan hurup ( v ) . dan kelainan di kaji dengan legkap Anak mendapat ASI.dan Gol darah di tulis pada saat pasien masuk 5 III Kaji riwayat Alergi :Obat. Biodata a.6 a.makanan.alamat ditulis dengan lengkap dan jelas menggunakan hurup cetak c.suhu ..masa dewasa. - Penyakit psikiatri - Kecelakaan.status perkawinan . Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya d. Evaluasi melibatkan pasien.anak keberapa ?ditulis dengan lengkap BB waktu lahir .Agama. Nama penanggung jawab dan alamat pananggung jawab di tulis dgn jelas termasuk no Tlp yang biasa di hubungi II Riwayat kesehatan 1 Alasan datang ke Rumah sakit dituliskan dengan keluhan utuma pasien ( keluhan yang paling dirasakan oleh penderita 2 Riwayat Penyakit sekarang di tuliskan keluhan tambahan yang di rasakan saat ini dinarasikan dgn jelas kronologi yang mencakup awitan masalah 3 Riwayat penyakit terdahulu di tuliskan riwayat penyakit yang parnah di derita terdahulu 4 - Riwayat penyakit masa kanak-kanak . Nomber RM dan Reg ditulis dengan jelas berdasarkan no. PASI . Lahir kehamilan .ditolong oleh siapa ?. rekam medik RS b. Evaluasi hasil menggunakan indicator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien c. Biodata : Nama di tulis dengan jelas bukan nama panggilan : Umur .BB. seperti terlampir PETUNJUK PENGISIAN ASKEP I. keluarga dan tim kesehatan e.tensi.dan cedera - Pernah di rawat di Rumah sakit sebelumnya Pemeriksaan fisik termasuk keadaan Umum pasien di tulis dengan lengkap termasuk tanda tanda vital sign. nadi.pernapasan. Setiap tindakan keperawatan dilakukakan evaluasi b.pekerjaan .lingkar kepala.

stoma titis. muntah. rasa sakit atau terbakar saat berkemih. jumlah )apakah ada darah.sputum . kejang. Kehamilan :HT. 7 kemerahan nyeri. kekakuan . nyeri tekan . nafsu makan. muntah darah. tremor. kepekatan ) poliuri ( sering kencing) kotoria ( kecing tertahan ). Sosial. bau. kejang 4 SISTEM PENCERNAAN : Data yang perlu dikaji dalam sistem pencernaan adalah masalah keuletan menelan.mengi. infeksi berkemih. perubahan dalam kebiasaan bab. regurgitasi/senggawa. dan Spiritual a.lamanya.(petichie. sakit pinggang jika ada. frekwensi defekasi.(warna. dan ukuran faces. Psikologis.dingin. hematori ( ada darah saat kencing ). intoleransi makanan.berjalan. nyeri abdomen.mukosa dan kuku kebiruan 2 SISTEM PEREDARAN DARAH :yang perlu di kaji pada system peredaran darah adalah nadi. gout artitis.dan purpure )transfusi terakhir 3 SISTEM PERSYARAPAN :Data yang perlu dikaji pada system persyarapan adalah : pingsan. konstipasi.wising. kaku kuduk. paralysis ( kelumpuhan ). kesemutan atau gerakan infulutir lainnya. dan keterbatasan gerak atau aktiftas lemah letih lesu .dan masalah yang dialami saat menstruasi di tulis dengan lengkap. diare . pusing.pergerakan janin .sesak (prekwensi napas )irama napas.perfusi periper ( pucat. 5 SISTEM PERKEMIHAN : Yang perlu dikaji dalam system perkemihan adalah frekwensi berkemih ( warna.mengoceh dan berbicara IV Kesehatan Reproduksi Mentruasi:siklus. pendarahan rectal ( feces hitam seperti hermoroid. tanda – tanda peningkatan TIK ( tensi. pengeluaran gas berlebihan. tensi . tidak sadarkan diri. diare. warna. reflex patologis. inkontinensia. Data Biologis : 1 SISTIM PERNAPASAN: Data yang perlu di kaji pada system pernapasan adalah Batuk.hangat. dorongan untuk berkemih. nyeri ulu hati. mual .palpasi. batu ginjal 6 SISTEM MUSKULOSKLETAL : Hal yang perlu dikaji dalam muskuloskletal nyeri otot atau sendi kekakuan . peneurunan kekuatan aliran berkemih.berdiri . mual muntah.7 Riwayat Perkembangan :Dikaji dengan lengkap untuk mengetahui intelegensi anak Membalikan badan .duduk . nadi .)perdarahan di bawah kulit.riwayat merokok. atau gejala yang berhubungan dengan ( bengkak.(hemoptisis ).posisi di tulis dengan lenkap V Data Biologis. nyeri kepala.kemerahan.

Data Spiritual : Keyakinan beragama. realistik. macula. ( pasien bertanya. pandangan masa kini. dan masa depan VI.8 8 SISTEM PENGLIHATAN : Yang perlu dikaji dalam sitem penglihatan. Data Psikologis : Tingkat kecemasan pasien. Rencana keperawatan yang dituliskan pada rencana keperawatan disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan melibatkan pasien/ keluarga. mata berlebihan. ada batasan waktu f. Informasi Penunjang Diagnose Medik : diagnosa medik yang di tuliskan diagnosa awal dari dokter Pemeriksaan diagnostik : Hasilpemeriksaan lab terkait dengan diagnosa dokter Therapi Medik : di tuliskan terapi yang diberikan oleh dokter VII. konjungtiva uyungtiva pucat. bercak-bercak kecil ( specks ). nyeri . Kolom diagnosa keperawatan minimal ditulis dua diagnosa sesuai dengan diagnosa keperawatan ( masalah yang didapat ). tentang penyakitnya ) b. Nomor umur tahun ditulis dengan jelas. Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register Rekam Medik : b. VIII Rencana Asuhan Keperawatan Yang ditulis pada rencana asuhan keperawatan adalah : a. panas. berkunang – kunang gaukoma. Tujuan ditulis sesuai dengan tujuan yang diharapkan ( kreteria hasil ) : Spesifik dapat diukur. kemerahan. Masalah Keperawatan Masalah yang ditulis kesenjangan data ( data maladatif ) yang kemudian disefikasikan sesuai dengan gangguan yang ada. Evaluasi yang ditulis pada evaluasi adalah evaluasi proses . menjamin rasa aman dan nyaman pasien. bengkak 9 SISTEM PENDENGARAN : Yang perlu dikaji pada sitem pendengaran adalah kebersihan teliga. pemeriksaan mata terkahir. Data Sosial : Situasi Rumkit. termasuk keluarga dan teman terdekat c. mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/ keluarga. g. Kolom tanggal ditulis saat asuhan keperawatan dilakukan d. orang terdekat. data ini menjadi dasar merumuskan diagnosa keperawatan. bias dicapai. tinnitus ( mendeging ) vertigo. kaca mata atau lensakontak. nyeri. sklera kuning ( ictrus ). katarak. keluar cairan dari telinga. jika berhubungan . menentukan alternative yang tepat. e. c. penglihatan ganda. a.

Revisi/modifikasi. Kolom diagnosa ditulis dengan diagnosa yang sudah dikaji e. mencatat semua tindakan yang telah diaksanakan. c. tidak ditemukan data pendukung 4. Kolom evaluasi ditulis dengan evaluasi dengan nilai masalah yang dirumuskan sesuai dengan tujuan yang ditetapkan dilakukan evaluasi. dari tujuan dan kriteria yang dirumuskan maka hasil evaluasi sebagai berikut : . Batal/disingkirkan masalah yang masih memungkinkan . masalah dapat terpecahkan dan recana dapat dihentikan. menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic melaksanakan atau memperbaiki tindakan berdasarkan respon pasien merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam pasien. Terpecahkan atau selesai. Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan e. Teruskan jika rencana dan masalah masih ada/belum selesai 2. Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register Rekam Medik : b. menggunakan sumber daya yang ada. Kolom paraf dan nama jelas setiap melakukan tindakan diparaf dan diberi nama yang jelas sebagai pertangung jawaban. hasil akhir evaluasi dapat berupa : 1. Nama.9 IX Tindakan Perawatan Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah : a. Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan f. Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan d. Kolom diagnosa ditulis dengan diagnosa yang sudah dikaji f. jika dengan tindakan yang dilakukan tidak memecahkan masalah 3. Nama. Kolom pelaksanaan perawatan ditulis sesuai dengan rencana tindakan menyangkut kebutuhan bio fisiko sosial spiritual sesuai waktu yang ditentukan. umur tahun ditulis dengan jelas. Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan d. melaksakan tindakan keperawatan berdasarkan prosedur. teknis yang telah ditentukan g. X Catatan Perkembangan Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah : a. c. Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register Rekam Medik :s b. Kolom Evaluasi ditulis dengan hasil yang terjadi pada saat pelaksanaan h. umur tahun ditulis dengan jelas.

Kolom tindakan perawatan yang dituliskan tindakan yang dinerikan terhadap pasien sesuai dengan interpensi keperawatan i. 030177904 .AMK NIP. Kolom dignosa masuk ditulis dengan diagnosa awal yang dibuat oleh dokter g. Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan e. Kolom anjuran ditulis sesuai dengan HE yang diberikan terhadap pasien / klien yang sudah pulang k. Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan d. R Kepala Seksi Keperawatan Wiwik Rukmaning Hastuti. Semua kolom tanda tangan dicek atau dikoreksi oleh kepala ruangan dan ditanda tangani . c. Kolom alasan masuk Rumkit disesuaikan dengan pengkajian pertama kali pasien tersebut masuk f. Asesment : masalah teratasi / belum teratasi atau teratasi sebagian d) XI Planing : rencana disesuikan dengan situasi Resume Keperawatan Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah : a. umur tahun ditulis dengan jelas. Subyektif : ditulis sesuai dengan keluhan pasien b).10 a). Obyektif : ditulis dengan observasi yang dilakukan oleh perawat c). Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register Rekam Medik : b. Kolom keadaan waktu pulang ditulis dengan lengkap j. Kolom diagnose yang muncul ditulis sesuai dengan pengkajian yang didapat danmasalah yang muncul pada pasien h. Nama.

.

DAPTAR 10 PENYAKIT TERBANAK DI RUANG RAWAT INAP RATNA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Appendikcitis Varicocel B PH CKR PRAKTUR HEMOROID STROKE HERNIA STRUMA TONSIL DAPTAR PENYAKIT TERBANYAK DI RUANG RAWAT INAP DAHLIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MASA NIPAS NORNAL PERDARAHAN POST PARTUM ABORTUS KETUBAN PECAH DINI HIPEREMESIS GRAPIDARUM IUFD KEHAMILAN HETOPIK TERGANGGU PERDARAHAN POST PARTUM SYOK DALAM KEHAMILAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILA DAPTAR 10 PENYAKIT DI RUANG VK 1 2 3 4 ABARTUS INCOMPLET KETUBAN PECAH DINI PARTUS NORMAL TOTAL RUPTUR PERINEUM .

13 5 6 7 8 9 10 PRE EKLAMSI DAN EKLAMSI KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU POST DATE IUFD PERDARAHAN POST PARTUM PENENTUAN DAN PENYEBAB SYOK DAPTAR 10 PENYAKIT TERBAYAK DI RUANG INTERNA (ANGGREK ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DHF TYIPOD FEVER GE HIPERTENSI DM ASMA VERTIGO GASTRITIS HEPATITIS TB PARU DAPTAR 10 PENYAKIT TERBANYAK DI RUANG ICU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STROKE CEDERA KEPALA BERAT GAGAL JANTUNG DM HIPERTENSI ASMA LAPARATOMI TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DBD PRAKTUR TERBUKA .