You are on page 1of 4

LEMBAR PENGADUAN KONSUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
…………………………………………………………………………………………………………
….
Alamat
:
…………………………………………………………………………………………………………
….
Telepon/Fax
:
…………………………………………………………………………………………………………
….

Dalam hal ini mengadukan pelaku usaha :
Nama/ Perusahaan :
…………………………………………………………………………………………………………
….
Alamat
:
…………………………………………………………………………………………………………
….
Telepon/Fax
:
…………………………………………………………………………………………………………
….

Yang dinilai telah merugikan saya atas pemakaian, penggunaan, pemanfaatan
barang
dan/atau
jasa
……………………………………………..dengan
kronologis/riwayat kejadian sebagai berikut :
1.………………………………………………………………………;
2.………………………………………………………………………;
3.………………………………………………………………………dst
Dengan ini mengajukan tuntutan kepada pelaku usaha :
1.……………......;
2.………………….dst
Demikian pengaduan ini saya buat dengan benar, mohon bantuan Dinas
untuk
Penanganan dalam rangka penyelesaian sengketa konsumen .
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.
…………………………,
……………………,……………

Konsumen,

. (NamaJelas ) MATRIKS PENYELESAIAN PENGADUAN KONSUMEN*) No . ………………………………. Kronologis Kejadian Masalah Yang Diadukan Tuntutan Konsumen Analisa Hukum .………….

*) Diisi oleh Petugas BERITA ACARA PENYELESAIAN SENGKETA KONSUMEN .

. 2. Batu Intan Pangkalpinang. 5. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK yang difasilitasi oleh Dinas Perindustrian. Koperasi dan UMKM Kota Pangkalpinang. Perdagangan.Pada hari ini. ………………………. bulan ……………………………………. 4.………. …………………………. (Nama Jelas ) Jelas ) . Perawatan kesehatan. 3. (Nama Jelas ) PIHAK (Nama . bertempat di Kantor Dinas Perindustrian.. Dst Hasil kesepakatan penyelesaian sengketa konsumen mengikat para pihak untuk Dilaksanakan dengan itikad baik. Jalan Basuki Rachmad Kel. …………………… Pengembalian uang sebesar Rp. ……………. tahun ………………………. ………………… Penggantian barang ……………… yang setara nilainya..……………………….. ………………………. Koperasi dan UMKM Kota Pangkalpinang dengan Mediator ……………………………… sepakat menyelesaikan penyelesaian sengketa konsumen yang berupa : (Contoh) 1. MEDIATOR. 2. KEDUA. Ganti rugi sejumlah uang Rp. telah dibuat dan ditandatangani Berita Acara Penyelesaian Sengketa Konsumen melalui mediasi antara : 1.tanggal …………………………………………. Nama/Perusahaan Alamat : Telepon/Fax : : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA... Perdagangan. PIHAK PERTAMA. ……………………………. Nama Alamat Telepon/Fax : : : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. ………………….