CASE REPORT

HERNIA INGUINALIS LATERAL DEXTRA

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan
Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :
dr. Bakri Hasbulloh, Sp.B

Diajukan Oleh:
Nourma Yustia Sari, S.Ked

J510155045

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

CASE REPORT
HERNIA INGUINALIS LATERAL DEXTRA

Diajukan Oleh :
Nourma Yustia Sari, S.Ked

J510155045

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari, 3 Maret2016
Pembimbing :
dr. Bakri Hasbulloh, Sp.B

(.................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Dona Dewi Nirlawati

(.................................)

BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
Tanggal MRS
No. RM

: Bpk.S
: 78 tahun
: Laki-laki
: Buruh angkut barang
: Kristen
: Jawa
: Jalan Salak 7/178 Perumnas Palur, Karanganyar
: 09 Februari 2016
: 36.07.XX

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Benjolan di lipatan paha kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasiendatang ke Poli Bedah RSUD Karanganyardengan keluhan terdapat
benjolan di lipatan paha kanan. Benjolan ini menurut pasien ada sejak 3 bulan
yang lalu. Benjolan terlihat jelas saat pasien batuk, bersin, mengejan dan berdiri.
Tetapi saat pasien berbaring benjolan tersebut hilang atau tidak nampak. Pasien
tidak merasakan sakit ketika di tekan benjolannya. Pasien mengaku tidak ada
keluhanmual, muntah, pusing dan sesak nafas.BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien mengaku terganggu aktivitassehari-harinya karena benjolan tersebut. Sejak
1 minggu yang lalu pasien berobat ke puskesmas. Pasien diberi obat namun pasien
lupa nama obatnya dan pasien di rujuk ke RSUD Karanganyar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit yang sama

: disangkal

b. Riwayat operasi pada abdomen

: disangkal

c. Riwayat trauma pada abdomen

: disangkal

d. Riwayat hipertensi

: disangkal

e. Riwayat alergi obat

: disangkal

f. Riwayat DM

: disangkal

g. Riwayat penyakit jantung

: disangkal

h. Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit yang sama

: disangkal

b. Riwayat hipertensi

: disangkal

c. Riwayat DM

: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan 2 anaknya. Rumah terdiri dari ruang
tamu, dapur 1 kamar mandi dan 2 kamar tidur. Sumber air berasal dari
sumur. Rumah berlantai keramik dengan ventilasi yang cukup

6. Keluhan Sistemik
a.Cardio

Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)

b. Pulmo

Sesak napas (-), batuk (-)

c.Abdomen : Diare (-), nyeri epigastrium (-), sulit BAB (-)

d. Urologi

e.Muskuloskeletal

C. PEMERIKSAAN FISIK

BAK lancar
:

Nyeri Otot (-), Nyeri sendi (-)

1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Vital Sign
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,3oC

2. Status Interna
a. Pemeriksaan Kepala
Normocephal
Pupil isokhor, 3 mm
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
b. Pemeriksaan Leher
KGB

: tidak ada pembesaran

JVP

: tidak ada peningkatan

c. Pemeriksaan Thorax
1. Paru
Inspeksi : simetris kanan kiri (+), retraksi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor kanan kiri (+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
2. Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas atas kanan SIC II LPSdextra, batas atas kiri

SIC II LPS sinistra, batas bawah kanan

SIC IV LPSdextra, batas

bawah kiri SIC V LMC sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising jantung (-)

d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar,simetris, distended (-), massa(-),
bekas luka operasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Suara timpani (+)
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), kembung (-), defans muskuler (-),
hepar/lien teraba (-)

e. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior

: Tidak ada kelainan

Inferior

: Tidak ada kelainan

Akral

: Hangat

3. Status Lokalis

Regio Inguinalis Dextra

Inspeksi :Terlihat benjolan di daerah inguinalis dextra, diameter 2 cm.
- Saat pasien dibaringkan benjolan dapat masuk sendiri
- Warna kulit sama dengan daerah sekitarnya.
Palpasi : Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
- Benjolan dapat didorong masuk dengan jari dalam posisi pasien
-

berbaring
Thumb test : Tidak keluar benjolan (hernia inguinalis lateral).

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Parameter
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Limfosit
Granulosit
HbsAg
GDS
Ureum
Creatinin

Jumlah
8,02
4,64 jt
14,3
42,4
200
34,6
57,9
Negative
114
38,9
1,38

Satuan
Ul
Ul
Gr/dl
%
Ul
%
%

Nilai Rujukan
5-10/uL
4,5-5,5 juta/uL
14,00 18,00 g/dl
42,00 52,00 %
150-300/uL
25 - 40%
50 70%

mg/dl
mg/dl
Mg/dl

70 150
10 50
0,8 1,1

E. RESUME
Bpk.S, usia78 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipatan paha
kanan. Keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan terlihat jelas saat pasien
batuk, bersin, mengejan dan berdiri. Tetapi saat pasien berbaring benjolan tersebut
hilang atau tidak nampak. Pasien tidak merasakan sakit ketika di tekan benjolannya.
Pasien mengaku tidak ada keluhan mual, muntah, pusing dan sesak nafas. BAB dan
BAK dalam batas normal. Pasien mengaku terganggu aktivitas sehari-harinya karena
benjolan tersebut. Sejak 1 minggu yang lalu pasien berobat ke puskesmas. Pasien diberi
obat namun pasien lupa nama obatnya dan pasien di rujuk ke RSUD Karanganyar.
F. DIAGNOSIS KERJA
Hernia inguinalis lateral dextra
G. DIAGNOSIS BANDING
Hidrokel

Orkhitis
Kriptokhismus
H. PENATALAKSAAN
Konservatif :
- Inj. Cefoperazone vial/12 jam
- Inj. Ranitidin amp/12 jam
- Inj. Santagesic/8 jam
- Metronidazole 500mg/8 jam
Operatif : Herniorepair
G. Prognosis
Dubia ad bonam.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah
suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang
diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh
kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1
Hernia ingunalisdibagimenjadiduayaitu Hernia IngunalisLateralis (HIL) dan
Hernia IngunalisMedialis. Disiniakandijelaskanlebihlanjut hernia ingunalislateralis.
Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lainya itu hernia indirecta yang
artinyakeluarnyatidaklangsungmenembusdinding abdomen. Selain hernia indireknama
yang lainadalah Hernia oblique yang artinyaKanal yang berjalanmiringdari lateral atas
ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya
terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL)
dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. 3
Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM
Tipe

Deskripsi

Hubunga

Dibungk

Onset

n dengan

us

biasanya

vasa

fascia

epigastri

spermati

ca

ca

inferior
Lateral

interna
Ya

oleh

pada waktu

Hernia

Penojola

ingunal

Dan

is

melewati

pada

lateralis

cincin

waktudewas

inguinal

a.

dan
biasanya
merupak
an
kegagala

Congenital
bisa

n
penutupa
n cincin
ingunalis
interna
pada
waktu
embrio
setelah
penuruna
Hernia

n testis
Keluarny

ingunal

is

langsung

mediali

menemb

us fascia

Medial

Tidak

Dewasa

dinding
abdomen

B. KLASIFIKASI
Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3
Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.
Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.
Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3
Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.
Kelas 2 : hernia indirek yang medium.
Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.
Kelas 4 : hernia femoralis.
Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3
1. Hernia Indirek
Hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. Hernia inguinalis indirek
sliding.
2. Hernia Direk
Suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum
pubicum. Hernia divertikular di dinding posterior. Hernia inguinalis direk dengan
pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3

1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.
2. Ukuran cincin interna.
3. Integritas dinding posterior dan kanal.
Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,
sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.
Hernia tipe 1

mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna

Hernia tipe 2

yang berdiameter
(hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung
peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter 2

Hernia tipe 3

cm
hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin
interna yang berdiameter > 2 cm

Hernia tipe 4

menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.

mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior
multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung
peritoneal.

Hernia tipe 5

merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak

terdapat kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding
posterior, meliputi:3
Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.
Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.
Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.
Tipe 3c adalah hernia femoralis.
Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.
C. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi
diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2
2) Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran

kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi

Kehamilan

Ascites

3) Adanya kelemahan jaringan /otot.

4) Tersedianya kantong.
D. EMBRIOLOGI HERNIA INGUINALIS
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad
ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen
yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis
adalah

evaginasi

diverticular

peritoneumyang

membentuk

bagian

ventral

gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus
vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan
kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu
sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak
pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.Testis yang pada
mulanya terletak didalam rigi urogenital di retroperitoneum,turun kedaerah cincin
dalam pada sekitar umur kehamilan 28minggu.Penurunan testis melalui kanalis
inguinalis diatur oleh hormone androgen dan faktor mekanis (meningkatkan tekanan
dalam perut).Testis turun kedalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu.Setiap
testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi
ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga
peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan
testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup
maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan
terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena

kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang

terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.5
Selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah lahir,lapisan
prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam
saluran inguinal disekitar cincin interna.Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai
anomaly inguinal.kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis
total.Obliterasi distal dengan bagian proksimal patensi akan menghasilkan hernia
inguinalis tidak langsung.Obliterasi proksimal dengan bagian distal patensi akan
menghasilkan hidrokel murni,lebih dikenal sebagai hidrokel tunika vaginalis.Obliterasi
prosesus vaginalis sebelah proksimal dan distal tetapi patensi di bagian tengah tali
spermatika akan menghasilkan hidrokel tali tersebut.Istilah hidrokel komunikans
membingungkan dan seharusnya dihindari karena anomaly ini sinonim dengan hernia
inguinalis total.
Gambar 2.1. Proses Pembentukan Canalis Inguinalis

Gambar

2.2.

Perbandingan

HIL

(Indirek)

dan

HIM(direk)

E. ANATOMI
Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang
dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen .
Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas
lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama
penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis
(1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan
seterusnya.
Pada dasarnya, inguinal dibentukdarilapisan:
1. Kulit (kutis).
2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikanlemak.
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa).
Bagiansuperfisialmeluaskedepandinding abdomen dan turunkesekitarpenis, skrotum,
perineum, paha, bokong. Bagian yang profundusmeluasdaridinding abdomen
kearahpenis (FasiaBuck).
3. Innominatefasia (Gallaudet)
Lapisan ini merupakanlapisansuperfisialataulapisan luar dari fasia muskulus
obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.
4. Aponeurosis otot obliquus eksternus

Dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda. Bersama dengan aponeurosis
otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus
dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari
kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke
tuberculum pubicum. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk
ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis
muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior
tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum
inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari
daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum
melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial
kanalis femoralisdan Colles. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis
yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.

Gambar 2.3. Lapisan-lapisan abdomen

Gambar 2.4. Ligamentum pada regio inguinal

Gambar 2.5. Muskulus Oblikuus Eksternus dan aponeurosis

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

(1)

(2)
Gambar
2.6.
Spermatic
dan

cord(1)
Ligamentum Rotundum(2)

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

Gambar 2.7. Musculus transversus abdominis

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea
(Cooper), iliopubictract, falxinguinalis dan fasiatransversalis. Fascia transversalis
dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia
transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimanasalah satunya
terletak sebelum yang lainnya manakala bagian dalamnya lebih tipis dari bagian luar.
Ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan
berikatan ke linea semilunaris

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh
ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam
metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.
8. Preperitoneal space
Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf.
Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus
cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral
lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis.
Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia
iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinale pada spina iliaca
anterior superior.
Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau kadang dari
L3. Ia turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral.
Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang
femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens
berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke
cincin interna inguinal.
Jaringan lemak dan limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah
jaringan lemak sangat bervariasi.

Gambar 2.8. Jaringan lemak dan limfatik pada preperitoneal space

9. Peritoneum
10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5
Bagian bagian dari hernia 7
a. Pintu hernia adalah lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai
berdasarkan dari pintunya
b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus
dan basis

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4
cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi
kanalis inguinalis adalah:
- Anterior :Dibatasioleh aponeurosis muskulusobliquseksternus dan 1/3
lateralnyamuskulusobliqusinternus.
- Posterior :Dibentukoleh aponeurosis muskulustransversusabdominis yang
bersatudenganfasiatransversalis dan membentukdinding posterior dibagian
lateral. Bagian medial dibentukolehfasia transversa dan konjointendon, dinding

posterior berkembangdari aponeurosis muskulustransversusabdominis dan fasia

transversal.
-

Superior

:Dibentukolehserabuttepibawahmuskulusobliqusinternus

dan

muskulustransversusabdominis dan aponeurosis.

- Inferior :Dibentukolehligamentuminguinale dan lakunare.

Gambar 2.9.
Canalis Inguinalis

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini
merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V
dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian
atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach)
ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal
ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus,
berbentuk U dengan ujung terbuka kearah inferior dan medial. 9
d.Isi kanalis inguinalis pria : 10

Duktus deferens
3 arteri yaitu :
1. Arteri spermatika interna
2. Arteri diferential
3.Arteri spermatika eksterna
Plexus vena pampiniformis
3 nervus:
1. Cabang genital darinervusgenitofemoral
2. Nervus ilioinguinalis
3. Serabutsimpatisdariplexushipogastrik
3 lapisan fasia:
1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.
2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus obliqus
internus dan fasia otot.
3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Selubung hernia merupakan lapisan lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal Orifice

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior
dibatasi oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus
rectus abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis
transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus
iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh
funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri
femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis
dan fascia transversalis
Trigonum Hasselbach
Pembuluh

darah arteri epigastrika

inferior menjadi

batas

superolateral dari

trigonum

Hesselbach. Tepi medial

membran rectus sedangkan

dari trigonum dibentuk oleh

batas

inferior

ligamentum

dibentuk
inguinale.

oleh
Hernia

yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia
yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.

F.

PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS

G. GEJALA DAN TANDA KLINIK

1. Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya
nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia
ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum
masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar
biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke
scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman
dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit
dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang
untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.11
2. Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan
berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit
untuk dilihat.kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara
memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis
inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya
pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas
terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada
saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.9

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini
tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya.
Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran
yang sama . hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia
ingunalis lateralis.9
Pada inspeksi
Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat
simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang
pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat
tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.9
Pada palpasi
Dinding posterior kanalisingunalisakanterasa dan adanyatahanan pada hernia
inguanalislateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya
tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk
pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka
itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis.
Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan
hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa
pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan kebalikannya pada hernia
ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan secara
anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan
pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan
operasi.9
H. KOMPLIKASI
1. Hernia inkarserasi :
Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang
Tidak dapat direposisi
Adanyamual ,muntah dan gejalaobstruksiusus.
2. Hernia strangulasi :
Gejala yang sama disertaiadanyainfeksisistemik
Adanyagangguansistemik pada usus.12

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Untukmendukungkearahadanyastrangulasi, sebagaiberikut:
Leukocytosisdenganshifttotheleft yang menandakanstrangulasi.
Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi
dehidrasi.
Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius
yang menyebabkan nyeri lipat paha.8
2. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha
atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8
Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu
adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous
Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara
spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe
pembagian reduction of hernia en masse :

Retropubic

Intra abdominal

Pre peritoneal

Pre peritoneal locule

J. PENATALAKSANAAN HERNIA
1. Penanganan di IGD

Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien
harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia
inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan

menimbulkan proses analgesia.

Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral
(seperti kaki kodok)

Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjutselam proses reduksi penonjolan

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu
mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks
akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan
posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama20-30 menit.7
Konsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil

Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi .

penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan
strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan
saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan.
Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila

dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat
tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi
hernia.

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia

maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk
mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul
dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada
gejala strangulasi.

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus
masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna
gelap.7
Indikasi operasi :
- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif
tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama
inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus),
testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti
tindakan operatif.
- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan
inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (RobaeckMadsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka
mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.
1. Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan
lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,
pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil,
anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan
harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena
merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih
mengancam
2. Operatif
-Anak-anak : Herniotomy :
Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong
hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada

perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi

mungkin lalu dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi
dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral
-Dewasa :Herniorrhaphy :Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted /

Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair), Shouldice, Tension
free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal
2. Teknik-teknik Operasi Hernia
Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang
kantung dan memperbaiki dinding abdomen.
Teknik Operasi:
Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu :
Marcy

dikenal

dengan

ligasi

sederhana

dengan

diangkat

tinggi

kantungnya.melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin

interna.Lebih sering digunakan pada anak-anak.
Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint
tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan
seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.

Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara

Bassini.
Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon
lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.
Berdasarkan

pendekatan

operasi,

banyak

teknik

hernioraphy dapat

dikelompokkan dalam 4 kategori utama :

a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan
aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus
spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis
spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis
di rekonstruksi.
Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis
-

inguinalis hingga ke cincin eksternal.

Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia
indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari

hernia direct.
Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)
Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot
transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum
inguinalis lateral.

Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi
semuanya

menggunakan

jahitan

permanen

untuk

mengikat

fascia

disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya

adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat
menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan
jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.
b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan
dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi
kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini
dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair
sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari
operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi
umum.
c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan
awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk
memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.

Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di
sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan
dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang
penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan
tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan
teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau
general.

Gambar

2.19.

Setelah
pemasangan Mesh13
d. Kelompok 4 : Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga
menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki
dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum.
Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel
karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic
herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal
preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan
dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio
inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan
peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang

mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau

pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery.
Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 1st January 2011 Available
at http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
4. Manthey,

David.

Hernias

.2007.on

1st

January

2011

Available

athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
6. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2004; hal. 523-38
7. Kerry

V. Cooke.incarcerated

hernia.2005.on

1st

January

2011 Available

athttp://www.webmed.com
8. Inguinal

hernia.

Accesed

on

1st

January

2011

Available

at

http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms
9. Doherty GM. 2006. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current
Surgical Diagnosis and Treatment. Twelfth edition. New York. Mc Graw-Hill. 765777
10. Inguinal

hernia.Accesed

on

1st

January

2011

Available

at

2011

Available

at

http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/
11. Inguinal

hernia.Accesed

on

1st

January

http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia
12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York.
WB Saunders Company. 795-801
13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland.
WHO. 151-156.
Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingots Abdominal Operation. Volume 1. Tenth edition.
New York. Mc Graw-Hill. 479-525.