You are on page 1of 50

LAPORAN KASUS RGB

SEORANG LAKI-LAKI USIA 62 TAHUN DENGAN


TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DENGAN
HEMODINAMIK STABIL

Dokter Muda Stase Bedah


Periode 13 April 11 Juni 2016
Pembimbing:

dr. Darmawan Ismail Sp. BTKV

Trauma tumpul abdomen adalah


cedera atau perlukaan pada
abdomen tanpa penetrasi ke
dalam rongga peritoneum, dapat
diakibatkan oleh pukulan,
benturan, ledakan, deselarasi
(perlambatan), atau kompresi.

Pendahuluan

Insiden trauma abdomen


meningkat dari tahun ke tahun.
Mortalitas biasanya lebih tinggi
pada trauma tumpul abdomen
dari pada trauma tusuk.

PENDAHULUA
Pada intraperitoneal, trauma N

tumpul abdomen paling sering


menciderai limpa (40-55%), hati
(35-45%), dan usus halus (510%) (Cho et al., 2012).
Sedangkan pada retroperitoneal,
organ yang paling sering cedera
adalah ginjal, dan organ yang
paling jarang cedera adalah
pankreas dan ureter
(Demetriades, 2000).

Pada trauma tajam abdomen


paling sering mengenai hati
(40%), usus kecil (30%),
diafragma (20%), dan usus besar
(15%) (American College of
Srgeons Committee on Trauma,
2008)

Status pasien

ANAMNESIS
Identitas Pasien

Nama
: Tn. A
Umur
: 62 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Pasar Kliwon, Surakarta
Tanggal masuk
: 24 Mei 2016
No. RM
: 013027xx

Keluhan Utama
Nyeri pada seluruh lapang perut

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada
seluruh lapang perut. Keluhan sudah di rasakan sejak dua
hari SMRS. Pasien mengeluhkan sensasi nyeri perut tumpul
dan di rasakan hilang timbul. Keluhan di rasakan semakin
memberat saat pasien beraktifitas dan berkurang dengan
istirahat.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh dari sepeda
motor. Saat terjatuh pasien merasa perutnya terbentur benda
tumpul di tanah. Saat itu pasien memakai helm dan kepalanya
tidak terbentur. Pasien saat itu tidak pingsan dan tidak
merasakan mual maupun muntah. Pasien sempat di bawa ke
Rumah Sakit Swasta dan di rawat selama 1 hari. Namun karena
keterbatasan biaya pasien meminta untuk rawat jalan.

Pasien kemudian datang ke IGD RSDM karena keluhan perut


tidak tahan dengan keluhan perut yang di rasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : (+) di rawat di RS Swasta
selama 1 hari
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

Anamnesis Sistemik

Anamnesis Sistemik
Respirasi

sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk


(-) darah (-), mengi (-)

Cardiovascul
ar

nyeri dada (-), pingsan (-), kaki


bengkak (-), keringat dingin (-), lemas
(-)

Gastrointesti
nal

mual (-) muntah (-), perut terasa


panas (-) kembung (-), sebah(-),
muntah darah (-), BAB warna hitam
(-), BAB lendir darah(-), BAB sulit (-)
BAK warna kuning jernih, nyeri saat
BAK (-)

Genitourinar
ia

Anamnesis Sistemik
Muskuloskel
etal

nyeri otot (+), nyeri sendi (-),


bengkak sendi (-)

Ekstremi Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-),


tas
bengkak (-/-), luka (-/-),terasa dingin
(-/-), terasa kebal (-/+)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-),
bengkak (-/-), luka (-/-) terasa dingin
(-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

Airway
bebas

Breathi
ng
Inspeksi :
pengemb
angan
dada
kanan =
kiri,
retraksi
(-), jejas
(-) , RR :
20x/menit
Palpasi :
krepitasi
(-/-), nyeri
tekan (-)
Perkusi :
sonor /

Circulati
on
Tekanan
darah :
130/90
mmHg,
Nadi : 88
x/menit

Disabilit
y
GCS
E4V5M6
reflek
cahaya
(+/+)
pupil
isokor (3
mm/3
mm)

Exposur
e
suhu
36,7 C
jejas (+)
lihat
status
lokalis

Secondary
survey
Keadaan Umum
Keadaan umum baik
Derajat kesadaran : compos mentis
Derajat gizi : gizi kesan cukup

Vital sign

TD: 130/90 mmHg


RR: 20x/mnt
HR: 88x/mnt
Suhu: 36,7

Secondary
survey
Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak
kemerahan, sukar dicabut.

Wajah

Odema (-)

Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflekscahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)

Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

Secondary
survey
Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid
tidak membesar,
kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea
(-), JVP tidak meningkat

Toraks

Retraksi (-), jejas (-)

Cor :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak


Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri


Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : SDV / SDV

Secondary
survey
Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (-), jejas (+)
di perut kanan
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di seluruh
lapang perut
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas :
CRT < 2 detik, arteri dorsalis pedis (+)
teraba kuat
Akral dingin (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN

Hasil
Laboratoriu
m Darah

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hb

9.9

g/dl

11,5 15.5

HCT

29

35 45

AL

8.2

103/l

4,5 14,5

AT

170

103/l

150 450

AE

3.31

106/l

4.00 5.20

Golongan Darah

Golongan Darah Rh

Positif

INDEX ERITROSIT
MCV

87

/um

80-96

MCH

29.9

pg

26-33

MCHC

34.4

g/dl

33-36

RDW

10.6

11.6-14.6

MPV

fl

7.2-11

PDW

16

25-65

KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu

87

mg/dl

60 100

Creatinine

0,3

Mg/dl

0.8 1.3

Ureum

19

Mg/dl

<50

Nonreactive

mmol/L

136 145

SEROLOGI
HbsAg

Nonreactive
ELEKTROLIT

Natrium Darah

134

2. USG Abdomen (Hepar, Lien, Pancreas, Ginjal)

USG FAST di lakukan pada pukul 12.03


Tampak lesi cairan bebas pada morrison pounch,
splenorenal dan paravesika

Kesimpulan : USG FAST (+)

2. CT Scan Abdomen + Kontras

2. CT Scan Abdomen + Kontras


Hepar: ukuran normal, sudut tajam, tepi reguler, tak tampak pelebaran
IHBD/EHBD, tak tampak dilatasi VP/VH. Tampak laserasi sebesar +/-1,69
cm pada lobus kiri aspek media dengan subcapsular hematom ukuran
+/- 11,8 x 5,1 x 6,1 cm
GB: Ukuran dan densitas normal, dinding tak menebal, tak tampak batu
Lien: ukuran dan densitas nomal, tak tampak nodul
Pankreas: ukuran dan densitas normal, tak tampak kalsifikasi
Ren kanan: ukuran, bentuk dan densitas normal, tak tampak dilatasi
SPC, tak tampak batu/kista
Ren kiri: ukuran, bentuk dan densitas normal, tak tampak dilatasi SPC,
tak tampak batu/kista
Bladder: terisi cukup urin, dinding tak menebal, tak tampak batu
Tak tampak limfadenopathy di paraaorta dan parailiaka kanan kiri
Tak tampak lesi densitas cairan di cavum abdomen dan cavum pleura
kanan kiri
Tak tampak osteodestruksi
Corpus, pedicle, dan spatium intervertebralis baik

Kesimpulan:
Liver injury grade II, laerasi sebesar +/-1,69 cm pada lobus
kiri aspek media dengan subcapsular hematom ukuran +/-

Trauma Tumpul
Abdomen
dengan
Hemodinamik
Stabil
ASSESSME

NT I

PLAN I
Infus NaCl 20 tpm
Injeksi Ranitidin 50
mg/12 jam
Injeksi ceftriaxon 1 gr/12
jam
Metamizol 1gr/8 jam
Cek lab darah lengkap
Monitoring KU/VS
Balance cairan

Follow Up

Tanggal
24 Mei
2016

S
Nyeri perut

O
Keadaan umum: sedang
Kesadaran: compos
mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel, nyeri tekan
epigastrium
P: timpani

A
Trauma tumpul
abdomen dengan
hemodinamik
stabil

P
-

25 Mei
2016

Nyeri perut
bagian kiri
atas

Keadaan umum: lemah


Kesadaran: compos
mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel, nyeri tekan
epigastrium
P: timpani

Trauma tumpul
abdomen dengan
hemodinamik
stabil

Inf RL :
Aminofluid : D5 :
NaCl 0,9% =
1:1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 50
mg/12 jam
Inj metamizole 1
gr/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Observasi tanda
akut abdomen
Sucralfat syr 3 x
Cth I
Inf RL :
Aminofluid : D5 :
NaCl 0,9% =
1:1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 50
mg/12 jam
Inj metronidazole
500 mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Observasi tanda
akut abdomen
Sucralfat syr 3 x

Tanggal
26 Mei
2016

S
Nyeri perut
berkurang

O
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos
mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel, nyeri tekan
P: timpani

A
Trauma tumpul
abdomen dengan
hemodinamik
stabil

P
-

27 Mei
2016

Nyeri perut
berkurang

Keadaan umum: sedang


Kesadaran: compos
mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel
P: timpani

Trauma tumpul
abdomen dengan
hemodinamik
stabil

Inf RL :
Aminofluid : D5 :
NaCl = 1:1:1:1/ 24
jam
Inj ranitidin 50
mg/12 jam
Inj metronidazole
500 mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Observasi tanda
akut abdomen
Sucralfat syr 3 x
Cth I
Inf RL :
Aminofluid : D5 :
NaCl = 1:1:1:1/ 24
jam
Inj ranitidin 50
mg/12 jam
Inj metronidazole
500 mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Observasi tanda
akut abdomen

Tanggal
S
28 Mei Nyeri
2016
perut (-)
BAB (+)
kentut
(+)

O
Keadaan umum:
sedang
Kesadaran:
compos mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus
(+) normal
P: supel
P: timpani

A
P
Trauma
- Inf RL :
tumpul
Aminofluid :
abdomen
D5 : NaCl =
dengan
1:1:1:1/ 24
hemodinami
jam
k stabil
- Inj ranitidin
50 mg/12
jam
- Inj
metamizole 1
gr/8 jam
- Inj
metronidazol
e 500 mg/8
jam
- Inj
ceftriaxone 1
gr/ 12 jam

Tanggal
29 Mei
2016

30 Mei
2016

S
Nyeri
perut
berkurang
BAB (+)
Flatus (+)

Keadaan umum:
sedang
Kesadaran:
compos mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel
P: timpani
Nyeri
Keadaan umum:
perut
sedang
berkurang Kesadaran:
BAB (+)
compos mentis
Flatus (+) R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel
P: timpani

Trauma tumpul abdomen


dengan
hemodinamik stabil
Trauma tumpul abdomen
dengan
hemodinamik stabil
-

Inf RL : Aminofluid : D5 :
NaCl = 1:1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 50 mg/12 jam
Inj metamizole 1 gr/8 jam
Inj metronidazole 500
mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/ 12
jam
Sucralfat syr 3 x Cth I
Diet lunak
Inf RL : Aminofluid : D5 :
NaCl = 1:1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 50 mg/12 jam
Inj metamizole 1 gr/8 jam
Inj metronidazole 500
mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/ 12
jam
Sucralfat syr 3 x Cth I
Diet lunak
Daftarkan CT Scan
abdomen dengan kontras

Tanggal
31 Mei
2016
Mawar 2

1 Juni
2016

S
O
Nyeri
Keadaan
perut (-) umum:
sedang
Kesadaran:
compos
mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus
(+) normal
P: supel
P: timpani
Nyeri
Keadaan
perut (-) umum:
sedang
Kesadaran:
compos
mentis
R. abdomen
I: flat,
distended (-)
A: Bising usus
(+) normal
P: supel

A
Trauma tumpul abdomen
dengan
hemodinamik stabil
-

P
Aminofluid : D5 : NaCl = 1:1:1/
24 jam
Inj ranitidin 50 mg/12 jam
Inj metamizole 1 gr/8 jam
Inj metronidazole 500 mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Diet lunak
Mobilisasi duduk
CT Scan abdomen dengan
kontras hari ini

Trauma tumpul - Aminofluid : D5 : NaCl = 1:1:1/


abdomen
24 jam
dengan
- Inj ranitidin 50 mg/12 jam
hemodinamik - Inj metamizole 1 gr/8 jam
stabil
- Inj metronidazole 500 mg/8 jam
- Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
- Diet lunak
- Mobilisasi

Advis dr Ida Bagus Budhi, Sp. B (K)


BD:
- Konservatif

Tangga
S
l
2 Juni (-)
2016

Keadaan
umum: sedang
Kesadaran:
compos mentis
R. abdomen
I: flat,
distended (-)
A: Bising usus
(+) normal
P: supel, nyeri
tekan (-)
P: timpani

Trauma
tumpul
abdomen
dengan
hemodinami k stabil

Aminofluid :
D5 : NaCl =
1:1:1/ 24
jam
Inj ranitidin
50 mg/12
jam
- Inj ketorolac
30 mg/ 8
ja,m
- Diet lunak
- BLPL

Tinjauan Pustaka

TRAUMA
TUMPUL
ABDOMEN

DEFINISI
kerusakan struktur yang terletak
diantara diafragma dan pelvis yang
diakibatkan oleh luka tumpul
cedera abdomen tanpa penetrasi ke
dalam rongga peritoneum
kadang tidak memberikan kelainan
yang jelas pada permukaan tubuh

ANATOMI

INSIDENSI
KLL dengan 50-75%
tabrakan antar
kendaraan bermotor
& 45-50% tabrakan
antar kendaraan
bermotor dengan
pejalan kaki

akibat dari
kompresi, crushing,
regangan, atau
mekanisme
deselerasi.

6-25% memerlukan
tindakan laparotomi
eksplorasi

mengenai lien (4555%), hepar (3545%), dan organ


retroperitoneal
(15%))

BIOMEKANISME TRAUMA
TUMPUL
Trauma
Kompresi
bagian depan
dari badan
berhenti
bergerak,
sedangkan
bagian
belakang dan
bagian dalam
tetap
bergerak ke
depan

Trauma Seat
Belt
seat belt
tidak benar
digunakan
Bila dipakai
diatas SIAS
maka hepar,
lien,
pankreas,
usus halus,
duodenum
dan ginjal
akan terjepit
diantara
sabuk

Cidera
Akselerasi Deselerasi
bagian yang
menstabilisasi
organ seperti
pedikel ginjal,
ligamentum
teres berhenti
bergerak,
sedangkan
organ yang
distabilisasi
seperti hepar,
ginjal, limpa
tetap
bergerak

KLASIFIKASI
Berdasar Jenis
Organ

Organ Padat

Berdasar Daerah
Organ

Intraperitonea
l Hepar

Hepar
Limpa

Limpa
Usus Halus

Usus
Saluran
Empedu

Organ
Berongga

Retroperitone
al
Ginjal
Ureter
Pankreas
Aorta
Vena Cava

KONDISI HEMODINAMIK
PASIEN
Hemodiami
k normal
Hemodinam
ik stabil
Hemodinam
ik tidak
stabil

Pemeriksaan lengkap dan


penatalaksanaan dapat
segera direncanakan

Pemeriksaan lebih terbatas


dan ditujukan untuk
menentukan penanganan
secara operatif atau non
operatif
Membutuhkan intervensi
bedah segera untuk
menghentikan perdarahan

PEMERIKSAAN PASIEN
PRIMARY
SURVEY

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

SECONDARY
SURVEY

Anamnesis
Pemeriksaa
n Fisik
(Head to
toe)
Pemeriksaa
n Abdomen

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Radiografi
Laboratoriu
(CT-scan,
m
USG, &
angiografi)
Diagnostik
Peritoneal
Lavage
(DPL)

Penatalaksaan NonOperatif
pilihan pertama pada penderita
dengan hemodinamik stabil
meliputi observasi tanda vital,
pemeriksaan fisik, dan nilai
laboratorium yang dilakukan
secara serial
menghindari terjadinya laparotomi
non-terapetik beserta
komplikasinya

Penatalaksaan
Operatif

pada kondisi hemostasis yang tidak stabil


teknik finger fracture dengan ligasi
langsung pada pembuluh darah yang
ruptur
kompresi portal triad (the Pringle
maneuver) yang akan mengontrol
perdarahan yang berasal dari vena porta
dan sistem arterial hepatik
teknik damage control, yang meliputi
abdominal packing dan penutupan
abdomen sementara

Komplikasi Ruptur Organ :


Peritonitis
Penyebab yang paling serius dari
peritonitis adalah terjadinya suatu
hubungan (viskus) ke dalam
rongga peritoneal dari organ-organ
intra-abdominal, yang dapat
disebabkan oleh trauma, darah
yang menginfeksi peritoneal,
benda asing, obstruksi dari usus
yang mengalami strangulasi,
pankreatitis, PID (Pelvic
Inflammatory Disease) dan

Penutup

Penegakan Diagnosis

anamne
sis

pemeriks
aan fisik

Pemeriksaan
penunjang (foto
polos, FAST, atau
CT-scan)

Pemeriksaan Abdomen pada Pasien


Inspeksi : jejas (+) di perut
kanan
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani tanpa pekak
alih
Palpasi : nyeri tekan (+)

Hasil Pemeriksaan Penunjang


Diagnostik
Penurunan
Laboratoriu
hemoglobin (9.9
m
mg/dL)

USG
Abdomen

Lesi cairan bebas


pada morrison
pounch, splenorenal
dan paravesika

Pemeriks
aan
Penunjan
Anamnesis g
+
Pemeriksaa
n Fisik

Diagnosis :
Trauma
Tumpul
Abdomen
dengan
Hemodinamik
Stabil

Tatalaksana pada Pasien

Konservati
f

Monitorin
g KU & VS

Monitoring
tanda-tanda
akut abdomen

TERIMA KASIH