You are on page 1of 17

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA`
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus: Rabu/13 April 2016
SMF ANAK
Rumah Sakit : RS BAYUKARTA

Nama: Maria Priscilla

Tanda Tangan

Nim : 11.2014.325
Dr Pembimbing : dr. Dwi Haryadi, SpA, MKes

Tanda Tangan:

Identitas Pasien
Nama lengkap : An. AP

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat lahir : Karawang

Tanggal Lahir: 15 Mei 2015

Usia : 0 Tahun 10Bulan 17hari

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum bekerja

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat: Rawa Gabus Pos 01/08,

Masuk RS tanggal 1 April 2016 Jam 02:48:09

Karawang Timur

WIB

Identitas Orang Tua


Nama Orang Tua

Ibu

Ayah

Nama

Ny. NF

Tn. RG

Umur

29 tahun

28 tahun

Pendidikan

SMP

SMA

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Karyawan

Alamat: Rawa Gabus Pos 01/08, Karawang Timur


Hubungan dengan orang tua : anak kandung.

Anamnesis
Diambil dari

: Alloanamnesis dari ibu dan ayah pasien

Tanggal

: 1 April 2016, jam 12.30 di ruang Lukas

Keluhan utama

: Panas

Riwayat perjalanan penyakit :


Panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, panas dirasakan semakin
meninggi terus-menerus tanpa waktu tertentu. Keluhan disertai batuk berdahak kurang
lebih sejak 3 hari yang lalu, dan disertai dengan pilek dengan secret cair bening sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. 2 hari SMRS timbul ruam kemerahan saat panas tinggi,
ruam awal timbul dari daerah wajah menyebar ke badan lalu ke tangan dan kaki. Ruam di
seluruh tubuh disertai dengan kedua mata merah dan keluar cairan berwarna bening.
Napsu makan dan menyusu menurun, buang air kecil dan buang air besar normal. Pasien
tidak memiliki alergi obat maupun alergi tertentu.
Riwayat Pengobatan
Sekitar 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke rumah sakit Dewi Sri
dan sudah diberikan panmol supp.
Riwayat penyakit dahulu :
1 bulan lalu pasien dirawat karena panas, mencret, batuk.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
Silsilah Keluarga

: Laki-laki

: P Perempuan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


A. Kehamilan
-

Perawatan antenatal

: Teratur, kontrol 1 bulan 1 x.

Penyakit kehamilan

: Tidak ada

B. Kelahiran
-

Tempat kelahiran

: Rumah sakit

Penolong persalinan

: dokter spesialis kandungan

Cara persalinan

: SC atas indikasi letak sungsang

Masa gestasi

: 39 minggu, cukup bulan

C. Keadaan bayi
-

Langsung menangis

: positif

Berat badan lahir

: 3100 gram

Panjang badan lahir

: 51 cm

Lingkar kepala

: tidak diketahui

Pucat/biru/kuning/kejang : tidak ada

Kelainan bawaan

: tidak ada

Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 6 bulan : asi + susu fromula
Usia 6 sampai 9 bulan : asi + susu formula + bubur susu
Usia 9 bulan sampai sekarang : asi + susu formula + bubur susu

Riwayat Perkembangan

Motorik kasar
Angkat kepala

: 4 bulan (normal 3-4)

Tengkurap

: 5 bulan

(normal 4-5 bulan)

Duduk

: 6,5 bulan

(normal 6 bulan)

Berdiri

: - bulan

(normal 7-10 bulan)

Kesan : tidak ada gangguan pada tumbuh kembang anak

Riwayat Imunisasi
(+) BCG usia 1 bulan
(+) DPT, 3 kali
(+) Polio, 4 kali
(+) Hep. B, 3 kali
(+) Campak Kesan: Imunisasi dasar pasien tidak lengkap di bidan.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal / jam : 1 april 2016, jam 12.30 WIB ruang lukas
Pemeriksaan umum
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital :
-

Denyut nadi

: 140 x/menit, teraba kuat, reguler

Frekuensi nafas

: 30 x/menit,

Suhu

: 38,1 C

Antropometri
-

Panjang badan

: 66 cm

Berat badan

: 8,8 kg

Lingkar kepala

: 0 s/d 1 SD (normal)

BB/U

: 0 s/d 2 SD (normal)

TB/U

: -2 s/d -3 SD (stunted)

BB/TB

: 1 s/d 2 SD (risk of overweight)

Pemeriksaan sistem
Kepala

Bentuk dan ukuran

: Normocephali, ubun-ubun besar datar terbuka, LK =

45cm

Rambut dan kulit kepala : Dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, hiperemis -/-,

secret -/

Telinga

: Normotia +/+, liang telinga lapang +/+, sekret -/-

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret +/+ bening cair

Tenggorokan

: Faring hiperemis

Mulut

: Bentuk normal, mukosa mulut basah, bibir kering (-),

sianosis (-).
Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

Thoraks
1. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
2. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun


dinamis, retraksi sela iga (-)
: vocal fremitus tidak dilakukan, massa (-).
: Sonor di seluruh lapangan paru
: Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: Iktus kordis tidak terlihat
: Iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri
: tidak dilakukan
: BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

: Bising usus (+)


: Datar, tidak tampak massa.
: massa (-), hepar lien teraba (-).
: Timpani di seluruh lapang perut.

Genitalia
: dbn
Kulit
: tampak makula papula eritem tersebar di wajah, tubuh, dan
ekstremitas.
Extremitas (lengan & tungkai)
Akral hangat, capillary refill time < 2 detik.

Tonus : Normotonus.

Sendi : Dapat digerakkan dengan normal.

Akral

-Dingin

Pemeriksaan neurologis

Sianosis
: Tidak dilakukan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 1 April 2016
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hematologi darah rutin


Hemoglobin

12,8

g/dl

Hematokrit

39

Eritrosit

4,92

106 /L

Leukosit

8.100

/L

6.000-14.000

194,000

/L

189.000-452.000

Trombosit

10,5-14,0
32-42
3,80 5,4

Hitung jenis lekosit

Basofil

0-1

Eosinofil

0-3

batang/stat

0-5

limfosit

30

25-50

monosit

2-10

segmen

64

50-80

Nilai eritrosit ratarata

VER (MCV)

79,7

fL

80,0-100,0

HER (MCH)

26

Pg

26,0-32,0

KHER
(MCHC)

32,7

g/dL

31,0-36,0

Kesan

: normal

RESUME
Panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, panas dirasakan semakin
meninggi terus-menerus tanpa waktu tertentu. Panas disertai dengan timbulnya ruam
kemerahan berupa makula dan papula, yang awalnya timbul dari daerah wajah menyebar
ke badan lalu ke seluruh tubuh, timbul saat panas tinggi. Keluhan juga disertai batuk
berdahak kurang lebih sejak 3 hari yang lalu, dan disertai dengan pilek dengan secret cair
bening sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Orang tua pasien juga mengeluhkan
timbulnya mata merah sembab sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Napsu makan
dan menyusu menurun, buang air kecil dan buang air besar normal. Sekitar 3 jam
sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke rumah sakit Dewi Sri dan sudah diberikan
panmol supp. Pasien tidak memiliki alergi obat maupun alergi tertentu. Pasien pernah
dirawat di rumah sakit 1 bulan yang lalu karena mencret, batuk, dan pilek.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, denyut nadi 140 kali/menit, frekuensi nafas 30x/menit, suhu
38,1 C. Pada antopometri di dapatkan berat badan 8,8 kg, panjang badan 66 cm, dengan
status gizi lebih dengan hasil curva pertumbuhan anak sesuai WHO LK/U= 0 s/d 1
(normal), BB/U : 0 s/d 2 SD (normal), TB/U: -2 SD (stunted), BB/TB: 1 s/d 2 SD (risk of
overweight). Pada pemeriksaan fisik kepala, mata, hidung, mulut, THT, cor, pulmo,
abdomen dalam batas normal. Pada kulit ditemukan macula papula eritem yang tersebar
di wajah, badan, dan ekstremitas. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA
-morbili
PENANGANAN
Terapi
-D5 NS 9 tpm
-R/parasetamol inj 4x90mg
-R/ambroxol 4,5 mg
Tremenza 4,5 mg
SL qs
Mf la pulv dtd No. X
S3dd pulv 1
-R/Vit A 100.000 IU
SL qs
mf la pulv dtd No. I
S 1 dd pulv 1
PROGNOSIS
1. Ad Vitam

:dubia ad bonam

2. Ad Fungsionam

:dubia ad bonam

3. Ad Sanationam

:dubia ad bonam

FOLLOW UP
2 April 2016
S: demam (+) dirasakan meninggi,batuk (+) dahak , pilek (+) sekret cair bening, mual
(-), muntah (-), BAK BAB normal, macula papula eritem masih tampak di seluruh wajah,
badan, ekstremitas.
O: ku: tss, kes: cm, n: 120x/men, nafas: 28x/men, s: 38,8 C, BB: 8,8 kg
Kepala: normosefali

Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+, tiddak hiperemis -/Hidung

: sekret +/+, septum deviasi (-)

Telinga

: serumen -/-, normotia +/+

Mulut

: mukosa lembab(+)

Pulmo

: I: simetris saat statis+/+, dinamis, retraksi -/P: Massa -/P: (-)


A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-

Cor

: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)

Abdomen : I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)
P: Timpani (+)
Ekstremitas

: akral hangat, edema (-),

Kulit

: macula papula eritem pada wajah, badan, ekstremitas

3 April 2016
S: demam (-), batuk pilek berkurang, anak mulai aktif, napsu makan minum membaik.
O: ku: tss, kes: cm, n: 126x/men, nafas: 28x/men, s: 36,5 C
Kepala: normosefali
Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+
Hidung

: sekret +/+, septum deviasi (-)

Telinga

: serumen -/-, normotia +/+

Mulut

: mukosa lembab(+)

Pulmo

: I: simetris saat statis+/+, dinamis, retraksi -/-

P: Massa -/P: (-)


A: SNV +/+, wh-/-, rh-/Cor

: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)

Abdomen : I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)
P: Timpani (+)
Ekstremitas

: akral hangat, edema (-),

Kulit

: ruam berkurang, sedikit kecoklatan dan mengelupas

ANALISA KASUS
Pada pasien didapatkan gejala seperti berikut:
Anamnesis didapatkan demam terus menerus sejak 3 hari SMRS, demam disertai
dengan batuk berdahak dan pilek dengan sekret bening cair sejak 3 hari SMRS. Keluhan
disertai mata merah sejak 2 hari SMRS. Pada saat demam tinggi mulai timbul bintikbintik merah mulai dari wajah, badan, ekstremitas. Napsu makan dan menyusu menurun,
BAK BAB normal tidak ada keluhan.
Pemeriksaan fisik ditemukan didapatkan keadaan umum anak tampak sakit
sedang, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 140 kali/menit, frekuensi nafas 30x/menit,
suhu 38,1 C. Pada antropometri di dapatkan berat badan 8,8 kg, panjang badan 66 cm,
dengan status gizi lebih dengan hasil curva pertumbuhan anak sesuai WHO LK/U : 0 s/d

1 (normal), BB/U : 0 s/d 2 SD (normal), TB/U: -2 SD (stunted), BB/TB: 1 s/d 2 SD (risk


of overweight). Pemeriksaan kulit ditemukan macula papula eritem pada wajah, badan,
dan ekstremitas.
Kondisi ini sesuai dengan kriteria morbili. Campak atau morbili merupakan infeksi
virus akut yang disebabkan oleh virus yang tergolong dalam famili Paramyxovirus dan
genus Morbilivirus. Manifestasi klinis campak biasanya baru mulai tampak pada stadium
prodromal yang berlangsung selama 2 hingga 5 hari. Gejala utama yang muncul adalah
demam yang terus meningkat hingga mencapai puncaknya suhu 39,4 - 40,6C pada hari
ke 4 atau 5 yaitu pada saat ruam muncul. Selain itu biasanya terdapat batuk, pilek dan
konjungtivitis.
Ruam muncul pada saat puncak gejala gangguan pernafasan dan saat suhu
berkisar 39,5C. Ruam pertama kali muncul sebagai makula yang tidak terlalu tampak
jelas di lateral atas leher, belakang telinga, dan garis batas rambut. Kemudian ruam
menjadi makulopapular dan menyebar ke seluruh wajah, leher, lengan atas dan dada
bagian atas pada 24 jam pertama. Kemudian ruam akan menjalar ke punggung, abdomen,
seluruh tangan, paha dan terakhir kaki, yaitu sekitar hari ke-2 atau 3 munculnya ruam.
Saat ruam muncul di kaki, ruam pada wajah akan menghilang diikuti oleh bagian tubuh
lainnya sesuai dengan urutan munculnya.
Tatalaksana pada pasien ini adalah dirawat atas indikasi social dan juga karena
intake makanan dan minuman yang berkurang, selanjutnya pengobatan pasien dilakukan
sesuai simptom, ditambah dengan pemberian vitamin A sesuai umur yaitu 50.000 IU pada
pasien kurang dari 6 bulan, 100.000 IU pada pasien 6 bulan-2 tahun, 200.000 IU pada
pasien lebih dari 2 tahun.

Daftar Pustaka
1. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Nelson ilmu kesehatan anak.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012.

2. Swart D, Rik L. 'The Pathogenesis of Measles Revisited'. Pediatric Infectious


Disease Journal 2007; 27(10).
3. Sabella C. 'Measles: Not just a childhood rash', Cleveland Clinic Journal of
Medicine 2010;77(3):207-13.
4. Soedarmo, SSP. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Edisi Kedua. 2012.h.109-18.