You are on page 1of 15

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 5 TAHUN DENGAN PNET SHOULDER


DEKSTRA

Oleh:
Fitri Febrianti Ramadhan
G99142099

Pembimbing:
dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2016STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. S
Umur
: 5 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: Belum sekolah
Agama
: Islam
Alamat
: Jambi
No. RM
: 013211XX
Pemeriksaan
: 28 April 2016
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Benjolan di bahu kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS Soeharso Klaten
dengan PNET shoulder dekstra dan merupakan pasien
kontrol rutin dari bagian anak dengan PNET shoulder
dekstra post kemoterapi ke 6 (terakhir kemoterapi 9 April
2016). Pasien merupakan konsulan dari bagian anak. Sejak
2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan benjolan di bahu
kanannya yang makin lama semakin membesar. Benjolan
mulanya hanya sebesar telur bebek namun sekarang
sebesar bola tennis. Konsistensi benjolan keras, benjolan
tidak dapat digerakkan, warna benjolan sama dengan kulit
sekitar, keluar darah (-), nanah (-), nyeri (+). Pasien tidak
dapat menggerakkan bahunya karena terhalang benjolan.
Orang tua pasien mengatakan kepala pasien seperti
tertarik ke arah kanan, tidak dapat digerakkan menoleh ke
kiri.
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas (+) 4
kg dalam 6 bulan. Pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan. Mual (+) terutama setelah kemoterapi, muntah (-),

nyeri perut (-), diare (-), susah BAB (-). BAK tidak ada
keluhan. Nyeri kepala (-), sesak napas (-), nyeri dada (-).
Orang tua pasien telah membawa pasien berobat di
RS Jambi karena alasan untuk mendapatkan penanganan
spesialisasi

orthopaedi

pasien

dirujuk

ke

RS

Klaten.

Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta


untuk kemoterapi dan tatalaksana lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluhan Serupa
Riwayat Trauma

: disangkal
: (+), saat usia 3 th pasien memiliki

riwayat terjatuh dan didapatkan bahu kanan bengkak. Pasien beberapa kali
memijatkan bahunya ke tukang pijat tradisional namun tidak ada perbaikan.
Riwayat Alergi Obat/Makanan: disangkal
Riwayat Operasi
: disangkal
Riwayat Mondok
: (+)
*Riwayat mondok untuk kemoterapi di
RSUD Moewardi sejak 3 bulan yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Keluhan Serupa
: disangkal
Riwayat Tumor/ Kanker
: disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Obat-obatan
Riwayat Olahraga

: disangkal
: disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah seorang anak keempat dari empat bersaudara
pasangan suami istri yang berasal dari Jambi. Saat ini pasien berobat
dengan menggunakan fasilitas BPJS dan jauh dari keberadaan sanak
keluarga.
7. Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : benjolan di bahu kanan
Kepala
: pusing (-), nyeri kepala (-), kepala tertarik ke arah kanan
Mata
: pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-)
3

Hidung
Telinga
Mulut

: pilek (-/-), mimisan (-/-), hidung tersumbat (-)


: pendengaran kurang (-/-), keluar cairan (-/-), denging (-/-)
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah

(-), bibir pecah-pecah (-)


Tenggorokan : nyeri telan (-), benjolan (-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-),
berdebar (-)
Gastrointestinal: mual (+), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal : nyeri bahu kanan (+), benjolan bahu kanan (+), bahu
kanan susah digerakkan (+)
: Atas : nyeri bahu (+/-), bengkak (+/-), benjolan (+/-),

Ekstremitas

luka (-/-), terasa dingin (-/-)


Bawah: pucat (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)
terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1. Airway
: bebas
2. Breathing
: spontan, thoracoabdominal, pernafasan 24 x/menit
3. Circulation
: Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi 114 x/menit
4. Disability
: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil
5. Exposure

isokor (3 mm / 3 mm)
: suhu 36,6 C, kelainan lihat status lokalis

Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum

: tampak sakit sedang

- Derajat kesadaran

: compos mentis

- Derajat gizi

: gizi normal

2. Kulit
Kulit kuning langsat, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut
4

4. Wajah
Edema (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Normotia, sejajar, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, gerak terbatas massa, posisi leher tortikolis ke arah kanan, JVP
tidak meningkat
11. Toraks
Cor

Pulmo

: simetris, retraksi (-)


: Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)


Suara tambahan (-/-)

12. Abdomen
Inspeksi

: Perut distended (-), jejas (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal 10x/menit

Perkusi

: Timpani
5

Palpasi

: Supel, Hepar dan lien tidak teraba

13. Ekstremitas
Akraldingin
-

Edema

14. Genital urinaria

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)


15. Status Lokalis
Regio Scapula (D)
Look

: Massa pada posterior shoulder hingga mencapai colli


sinistra dengan scar dan venektasi (+), ulcer (-), swelling
(+)

Feel

: palpable mass: ukuran 10 cm x 8 cm x 5 cm, solid,


terfiksir, tenderness (+), suhu benjolan sama dengan kulit
sekitar

Movement

: ROM shoulder joint terbatas massa, ROM elbow joint


full, ROM wrist joint full.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Darah (28 April 2016 di RSDM )
Hematologi Rutin
Hb
: 14.9 g/dl
Hct
: 41 %
AL
: 8.6 ribu/ul
AT
: 595 ribu/ul
AE
: 4.91 juta /ul
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

: 80.5 /um
: 28.1 pg
: 34.9 g/dl
: 13.3 %
: 6.9 fl
: 15 %

Hitung Jenis
Eosinofil

: 4.80 %
6

Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

: 0.50 %
: 63.80 %
: 17.20 %
: 13.70 %

Kimia Klinik
GDS
Creatinine
Ureum
Elektrolit
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah

: 135 mmol/L
: 3.5 mmol/L
: 103 mmol/L

HBsAg

: non reactive

: 69 mg/dl
: 0.2 mg/dl
: 19 mg/dl

2. FNAB (FNAB/460 F/ 2015)


Makroskopis :
Massa solid scapula dextra 12 x 8 x 8 cm, batas tegas terfiksir
Mikroskopis :
Malignant soft tissue tumor, sel oval dan spindel pleimorfik dengan
chromatin halus
Kesimpulan :
Kesan Primitive Neuro Ectodermal Tumor (PNET)
(Prof. Ambar M, Sp.PA)
3. Thorax Xray (10/11/15- Pre kemo)

Lesi litik dengan soft tissue swelling dan destruksi pada os scapula
dextra sangat mungkin malignant bone tumor (ewing sarcoma?)
4. Shoulder CT Scan (3/9/15-Pre kemo)
a. Massa soft tissue profunda besar di scapula dan trapezius kanan
b. Nodul multiple subsentimeter di axilla dan leher kanan, di sekitar
massa
c. Penonjolan osseus panjang 1 cm di posterior os costae 2 dengan
keterlibatan korteks dan medulla sesuai gambaran osteochondroma
d. Rekomendasi korelasi dengan MRI dan histopatologi
5. MRI Shoulder Dextra (17/11/15-Pre kemo)
Kesimpulan:
Osteodestruksi corpus scapula dextra, mengarah malignant bone tumor,
susp. Ewing Sarcoma, DD: Osteosarcoma.
Ekstensi lesi ke sekitarnya disertai peritumoral oedem pada M.
Subscapularis, M. Infraspinatus, M. Teres minor et mayor serta M.
Intercostae dextra.
Arteri Axillaris, Arteri Subclavia dextra terlihat melekat pada lesi massa
dari aspek anterior
6. Thorax Xray (26/4/16-Post kemo)

Kesimpulan:
a. Cor dan pulmo dalam batas normal

b. Soft tissue mass di regio shoulder hingga axilla kanan disertai


gambaran destruksi os scapula dan sebagian clavicula kanan
7. MRI Shoulder Dextra (7/5/16-Post kemo)
Kesimpulan: Menyokong gambaran primary malignant bone tumor di os
scapula dan clavicula dextra dengan soft tissue mass di musculus sub
scapularis, m. infraspinatus, m. teres minor dan mayor, m. intercostalis
dextra dan musculus scalenus dextra dan abnormal bone marrow signal di
region os scapula dextra, os caput humeri dextra, os clavicula dextra, proc
coracoideus dextra dan ekstensi region colli dextra disertai peritumoral
edema.
E. ASSESMENT
Soft Tissue Mass suspek Primitive Neuro Ectodermal Tumor Shoulder Dextra
DD: Primary Bone Tumor, Osteosarcoma Shoulder Dextra
F. PLANNING
Rawat inap bangsal
Medikasi luka/2hari
Diet TKTP 2000 kkal
Konsul Bedah Orthopaedi

G. LAMPIRAN
Foto Status Lokalis

10

11

12

13

14

15