Professional Documents
Culture Documents
Studiul refraciei oculare are la baz nelegerea principiilor generale care guverneaz optica,
tiina despre lumin i interaciunea acesteia cu materia. Marile descoperiri n domeniul
electricitii i magnetismului au relevat faptul c lumina este o radiaie electromagnetic care
are o natur dual, und-corpuscul. Aceast caracteristic este argumentat n cadrul
mecanicii cuantice care a reuit s unifice cele dou feete ale luminii ntr-o singur teorie.
Studiul luminii se poate realiza prin analizarea acesteia fie ca und (optica fizic), fie ca raz
(optica geometric) fie ca particul (optica cuantic). Optica ocular presupune abordarea
luminii ca und i ca raz i studiul propagrii acesteia n mediile oculare.
OPTICA GEOMETRIC
GENERALITI
Optica geometric opereaz cu raze de lumin care au ca avantaj simplitatea diagramelor de
raze. Razele nu reprezint altceva dect ci luminoase i n consecin sunt considerate
rectilinii i infinite n ambele direcii. Sistemele optice studiate n optica geometric sunt
reduse la urmtoarele elemente:
1.
Sistemele optice sunt alctuite din unul sau mai multe elemente
optice numite lentile. Sistemele optice pot fi simetrice din punct de vedere
rotaional adic imaginea rmne constant n cazul rotaiei sistemului n jurul
axului optic. Lentila ideal poate fi definit ca un sistem optic rotaional care
razei incidente i razei reflectate. Bisectoarea unghiului dintre aceste dou raze
este chiar raza oglinzii ceea ce corespunde legii reflexiei (unghiul de inciden
este egal cu cel de reflexie). Cu ct obiectul se ndeprteaz de oglind cu att
imaginea virtual din spatele oglinzii se apropie de oglind i se mrete. Dac
unghiul dintre raza incident i axa optic este i i unghiul dintre raza
emergent i ax este notat cu r atunci suma dintre cele dou unghiuri este
constant i este egal cu unghiul focal al oglinzii f. Acesta exprim puterea de
focalizare a oglinzii. Pentru a afla distana dintre obiect i oglind sau dintre
imagine i oglind folosim funciile trigonometrice:
Tg i=1/do unde do este distana obiect.
Tg r=1/di unde di este distana imagine.
Dac unghiurile i i r sunt foarte mici atunci tg i =i i tg r=r i deci r=1/do
i f=1/di. Dac f=i+r atunci f=1/do+1/di. Unghiul focal f=1/f adic este
invers proporional cu distana focal a oglinzii.
1/f=1/do+1/di sau
di=(1/f+1/do)-1
Mrirea imaginii este exprimat prin raportul dintre di/do. Prin analiz
matematic a funciei di=f(do) adic di=(1/f+1/do)-1 putem studia nu numai cum
variaz distana imagine n funcie de distana obiect ci i cteva cazuri
particulare:
n domeniul de valori (do,do=f) prin diminuarea distanei obiect
obinem o cretere asimptotic a di (imaginea este real n faa
oglinzii).
dac do =f atunci avem un punct de ntrerupere n care imaginea
apare n spatele oglinzii.
n domeniul de valori (do=f,0) diminund n continuare distana
obiect imaginea virtual din spatele oglinzii se apropie din ce n ce
mai mult de oglind.
REFRACIA LUMINII
Interfaa optic este o suprafa care delimiteaz dou medii cu indici de refracie diferii. La
trecerea luminii dintr-un mediu n altul o parte din energia acesteia se reflect, dar cealalt
trece n cel de-al doilea mediu. Se poate spune c raza sufer un proces de ndoire .
Normala la suprafa este perpendicular pe punctul unde raza incident intersecteaz
4
interfaa optic. Unghiul dintre raza incident i interfaa optic este numit unghi de inciden
1 i cel dintre raza emergent i interfa este unghiul de refracie 2. n cazul n care cel deal doilea mediu are un indice de refracie mai mare dect primul atunci raza refractat se
apropie de normala la suprafa. Indicele de refracie al unui mediu reprezint raportul dintre
viteza luminii n vid i viteza luminii n mediul respectiv i variaz invers proporional cu
lungimea de und (de exemplu lumina de culoare roie are un indice de refracie mai mic
dect lumina albastr). Acest fenomen explic de ce ochiul devine miop noaptea cnd
predomin radiaia violet. Lumina alb poate fi dispersat printr-o prism datorit refraciei
progresive n funcie de lungimea (fiecrei lungimi de und i corespunde un indice de
refracie diferit). Dispersia absolut este dat de diferena dintre indicii de refracie ai
lungimii de und albastre i cel al luminii roii. Numrul Abbe cuantific dispersia relativ i
se exprim prin raportul dintre indicii de refracie ai luminii albastre i cel al luminii roii.
Indicele de refracie variaz n funcie i de compoziia chimic a mediului i de temperatur.
Mediile cu densitate mare au indici de refracie mai mari i de aceea indicele de refracie a
fost numit densitate optic.
1. Legea refraciei (legea Snell) afirm faptul c raportul dintre sinusul unghiului
razei incidente i sinusul unghiului razei refractate este ntotdeauna constant:
sin1/sin2=K
Aceast constant este de fapt egal cu raportul dintre indicii de refracie ale celor
dou medii. Ecuaia Snell devine:
sin1/sin2=n2/n1
n1sin1=n1sin1
Analiza funciei 2=f(1) se realizeaz prin analiza matematic a funciei 2=sin1
(n1/n2*sin1). Dac n1>n2 atunci sin(n1/n2*sin1) devine mai mare ca unitatea ceea
ce este o eroare. n realitate dac mediul n care se afl raza incident are un
indice de refracie mai mare i unghiul de inciden atinge unghiul critic c,
lumina nu se mai refract ci se reflect pe interfaa dintre cele dou medii. Acest
fenomen poart numele de refracie total intern. Matematic aceast condiie este
scris sub forma ecuaiei unghiul critic c =arcsin (n2/n1).
2. Suprafaa refractiv sferic. Pentru a simplifica se iau n consideraie razele
incidente paraaxiale care ajung la o suprafa refractiv sferic de raz R. Aceast
condiie paraaxial este important deoarece o suprafa refractiv sferic nu
produce o imagine stigmat. Ea apare doar dac razele incidente sunt foarte
aproape de orizontal.
5
Dac i este diferit de 0 dar i tinde ctre 0 atunci legea Snell devine:
n1sin 1=n2sin 2
n1 1=n2 2
Puterea paraaxial a suprafeei refractive sferice este:
P=(n2-n1)/R
P este puterea dioptric a suprafeei sferice;
n2 este indicele de refracie al celui de-al doilea mediu;
n1 este indicele de refracie al primului mediu;
R este raza suprafeei sferice;
Se cunoate deja c vergena este o noiune care msoar convergena sau
divergena luminii la o anumit distan de surs sau imagine. S-a stabilit c
fiecare punct de pe o raz care vine de la surs i care se afl la o distan
specific d are o vergen egal cu 1/d n cazul n care raza se afl n vid i o
vergen de n/d dac raza strbate un mediu cu indice de refracie n. Acest raport
n/d cuantific vergena redus. Orice sistem optic acioneaz ca un schimbtor de
vergen exprimat prin relaia:
Vergena sursei+puterea refractiv a sistemului optic=vergena imaginii
Vs+P=Vi
Vergena sursei situat la distana d de suprafaa sferic este n 1/d. Vergena
imaginii situat la o distan f de suprafaa sferic este n2/f.
n1/d+(n2-n1)/R=n2/F
n1 este indicele de refracie al mediului n care se afl sursa sau
obiectul;
n2 este indicele de refracie al mediului n care se afl imaginea sau
focarul;
R este raza suprafeei refractive sferice;
F este distana dintre imagine sau focar i suprafaa refractiv;
n1/d este vergena redus a obiectului;
n2/f este vergena redus a imaginii;
n concluzie puterea refractiv a unei suprafee refractive sferice este msurat n
dioptrii i este direct proporional cu diferena dintre indicii de refracie ai celor
dou medii i invers proporional cu raza de curbur.
3. Lentilele. S presupunem c avem un sistem optic format din dou suprafee
refractive sferice care nchid ntre ele un mediu cu indice de refracie n 2. n
6
(lentile convexe), fie prin vrf (lentile concave). Fiecare lentil sferic produce un
efect de deviere al razelor luminoase cu ct ne ndeprtm de centrul lentilei.
Aceast deviaie este cuantificat de regula lui Prentice:
DP=D*Dsf
DP=numrul de dioptrii prismatice,
D=distana de la centrul lentilei,
Dsf= numrul de dioptrii sferice.
Prescrierea prismelor cu axuri oblice se face folosind calculul vectorial prin
compunerea vectorilor deviaiilor prismatice de pe axele Ox i Oy.
n clinic se folosesc prismele Fresnel formate din benzi prismatice subiri
paralele care sunt lipite pe suprafaa posterioar a unei lentile sferice. Aceste
prisme reprezint soluia optim pentru deviaiile mici deoarece nlocuiesc
prismele cu baz mare. Deviaia produs de prism depinde doar de unghiul dintre
suprafeele prismei i nu de baza acesteia.
5. Sistemele optice sunt ansamble de elemente optice (lentile sau oglinzi). Ele pot
fi de dou tipuri: sisteme focale (care modific vergena) i sisteme afocale (care
nu modific vergena). Schimbarea vergenei ntre dou sau mai multe lentile se
numete schimbarea vergenei prin transfer. n sistemele optice focale prima
lentil formeaz o imagine care devine obiect virtual pentru cea de-a doua.
Imaginile reale au raze imagine convergente i cele virtuale au raze imagine
divergente. Obiectele reale au raze obiect divergente i cele virtuale au raze obiect
convergente. Punctele cardinale ale unui sistem optic sunt punctele focale,
punctele principale i punctele nodale. Sistemele optice afocale nu modific
vergena i atunci razele obiect paralele se vor continua cu raze imagine paralele.
Ele nu au puncte cardinale ci doar capacitatea de a mri sau micora imaginea (de
exemplu microscopul sau telescopul). Mrirea se cuantific prin raportul dintre
puterea celei de-a doua lentile i puterea primei lentile totul nmulit cu 1.
Mrirea transvers este inversul puterii sistemului. Mrirea axial este dat de
ptratul puterii sistemului.
OPTICA FIZIC
10
GENERALITI
Acest capitol al opticii studiaz natura ondulatorie i cea corpuscular a radiaiei luminoase.
Teoria ondulatorie a luminii se refer la interaciunea acesteia cu obiecte de dimensiuni
asemntoare lungimii sale de und. Radiaia luminoas este o radiaie electromagnetic cu
aspect sinusoidal, caracterizat prin amplitudine i frecven. Distana dintre dou maxime
ale undei sinusoidale corespunde lungimii de und. Teoria cuantic (corpuscular) studiaz
interaciunea luminii la nivel atomic i subatomic. Dac o raz de fotoni interacioneaz cu un
atom atunci electronii acestuia oscileaz i sar de pe o orbit pe alta. Revenirea pe orbitele de
nivele energetice mai joase se face prin emiterea energiei sub form de cuante de lumin n
toate direciile. Toate aceste unde emise pot interfera i se pot nsuma sau anula. Faza unei
unde se refer la poziia unui punct pe und. Dac cele dou unde sunt n faz adic oscileaz
sincron ele se pot nsuma prin interferen. Dac ele sunt defazate atunci ele se anuleaz.
DIRFRACIA LUMINII
Fenomenul de difracie are loc la trecerea luminii prin spaii de dimensiuni asemntoare cu
lungimea sa de und. Dac utilizm o lumin monocromatic i o proiectm prin dou fante
putem observa fenomenul de interferen pe un ecran sub forma unor benzi luminoase care
alterneaz cu benzi ntunecate. Unghiul de dispersie al benzilor variaz n funcie de distana
dintre fante i de numrul de fante. Dac distana parcurs de lumin ntre prima fant i
ecranul pe care apar franjurile de interferen este L i distana dintre cea de-a doua fant i
acel punct este L atunci:
(L-L)/d=sin
Unghiul de dispersie al benzilor de interferen este
L-L=m unde este lungimea de und i mZ fiind condiia pentru interferena constructiv;
dac m este (2m+1)/2 atunci interferena este destructiv.
Ecuaia final este:
/d=sin/m
n concluzie cu ct lungimea de und este mai mare (spre rou), unghiul de dispersie este mai
mare. Cu ct distana dintre fante este mai mare cu att dispersia este mai mic. Dac se
mrete numrul de fante atunci benzile luminoase se ngusteaz i devin mai strlucitoare
spre deosebire de cele ntunecoase care se mresc.
Dispersia ntr-un mediu depinde de mrimea particulelor, de spaiul dintre particule i de
lungimea de und. Cnd spaiul dintre particule este mai mic sau egal cu lungimea de und,
au loc fenomene de difracie cu dispersie foarte mic. Dac se mrete spaierea atunci
11
reeaua de difracie este dezorganizat i dispersia crete. Acest fenomen are loc n cazul
edemului cornean sau n cazul hidratrii cristalinului. Dispersia luminii este invers
proporional cu 4 i atunci lumina albastr diperseaz mai mult dect cea roie. Cristalinul
produce o dispersie puternic a luminii albastre, celelalte lungimi de und strbtnd capsula
posterioar. Gradul de dispersie al luminii albastre este proporional cu gradul sclerozei
cristaliniene i de aceea cataractele senile au culori glbui brune. Dup extracia cristalinului
cantitatea de lumin albastr care interacioneaz cu retina este mai mare i de aceea nervul
optic pare mai decolorat.
Difracia luminii se poate utiliza clinic n evaluarea acuitii vizuale poteniale prin
interferometrie laser la cei care au opaciti corneene, cristaliniene sau vitreene. Sursa
radiaiei luminoase este un laser Ne He care genereaz dou fascicule ce se propag prin
zonele transparente ale corneei i cristalinului, pe retin. Cele dou fascicule interfereaz pe
retin formnd benzi luminoase i ntunecate. Distana minim perceput ntre dou benzi cu
luminozitate maxim corespunde acuitii vizuale poteniale.
Difracia explic multe dintre fenomenele optice aprute n cadrul diferitelor afeciuni
oculare. n mod normal prin geometria extrem de precis a reelelor de refracie prezente n
cornee i cristalin se produce o interferen destructiv a undelor luminoase i o dispersie
minim, fapt care asigur transparena acestor structuri.
Difracia luminii are loc i la marginea pupilei proporional cu raportul dintre circumferina
pupilar i aria pupilar sau cu D/4 (unde D este diametru pupilar).
POLARIZAREA LUMINII
Lumina oscileaz n planuri perpendiculare pe direcia de propagare. n lumina nepolarizat
exist o infinitate de planuri de oscilaie dar dup ce fasciculul strbate o prism Nicol sau un
cristal de iod, lumina devine polarizat adic oscileaz ntr-un singur plan. Acelai fenomen
se produce prin reflexia luminii pe suprafee de ap. Pentru a ecrana efectul luminii polarizate
se pot folosi ochelari de soare polarizai.
Unele structuri de la nivelul retinei au proprietatea de birefringen i produc polarizarea
luminii. Stratul fibrelor nervoase dispuse radiar acioneaz ca un filtru de polarizare care
permite transmiterea luminii galbene. Stratul celulelor fotoreceptoare absoarbe lumina care
oscileaz perpendicular pe elementele radiare.
12
raz de 7.7 mm. Indicele de refracie este de 1.376. n jurul vertexului suprafeei
anterioare exist o zon optic cu diametrul de 3 mm care prezint un astigmatism
fiziologic conform regulii.
2.
5.
mm.
7.
Punctul nodal al ochiului este punctul prin care razele incidente trec
13
3.
4.
5.
DISCRIMINAREA VIZUAL
Acuitatea vizual care este n mod obinuit testat n cadrul consultului oftalmologic este
doar o parte a ntregului care exprim discriminarea vizual. Cele trei faete ale discriminrii
vizuale sunt discriminarea luminoas, discriminarea spaial i discriminarea temporal a
stimulilor.
DISCRIMINAREA SPAIAL
Acuitatea vizual reprezint abilitatea de a distinge forme i relaii spaiale. Principalele tipuri
de discriminare spaial sunt:
1. Acuitatea minimului vizibil (detecia) corespunde suprafeei minime
perceptibile. Aceasta are o valoare de cca 4.30 micr2. Minimul vizibil este un cerc
de difuziune cu diametrul de 1.4 mm care subntinde un unghi de 30 de secunde
de arc. Minimul vizibil nu este un punct ci o arie datorit micrilor de oscilaie a
15
mai slab stimul luminos. Sunt suficieni 5 fotoni pentru a crea senzaia luminoas.
2.
surse separate (litera i fondul), baza percepiei formei obiectelor. Este suficient o
diferen de strlucire de numai 1% pentru a sesiza sursa.
3.
ACOMODAIA I CONVERGENA
Acomodaia este mecanismul fiziologic prin care ochiul i ajusteaz puterea dioptric. La
ochiul neacomodat corneea contribuie cu 70% i cristalinul cu 30% din cele 64D ale puterii
18
Amplitudinea acomodativ(D)
Parcursul acomodaiei(cm)
10
14
15
12
8.3
20
10
10
25
8.5
11.7
30
14.2
35
5.5
18.2
40
4.5
22.2
45
3.5
28.5
50
2.5
40.0
55
1.75
57
60
1.00
100
20
65
0.50
200
70
0.25
400
75
0.0
CONVERGENA
Convergena este o micare sincron a globilor oculari spre nazal. ntreaga micare
dinspre lateral spre nazal poate fi descompus n mai tipuri de convergen amorsat de
stimuli diferii. Convergena tonic acioneaz n poziia de repaus i este datorat
tonusului muchilor oculari care astfel menin paralelismul globilor oculari. Convergena
acomodativ este produs de stimulul pentru acomodaie. Convergena fuzional este
indus de un stimul fuzional i menine vederea binocular unic. Convergena proximal
are loc atunci cnd se privete un obiect apropiat. Convergena relativ exprim gradul de
convergen la o anumit valoare a acomodaiei, necesar pentru a menine vederea
binocular. Convergena se msoar n unghiuri metrice (un unghi metric este
convergena necesar pentru a fixa un obiect la 1m dup ce a privit un obiect la distan).
1. Raportul convergen acomodativ-convergen. Raportul CA/A cuantific
convergena acomodativ corelat cu fiecare 1D de acomodaie. Acest raport se
msoar n dioptrii prismatice, este constant i are valoare normal de 2-4:1.
2. Msurarea acomodaiei. Unitatea de msur a acomodaiei este dioptria i
corespunde inversului distanei pn n punctul de fixare (distan de fixare).
a.Msurarea punctului proxim se face cu rigla acomodativ. Pe
aceasta este montat un card pentru citit care gliseaz. Cnd cel mai mic
rnd de pe card este vzut neclar atunci se noteaz distana. Se evalueaz
de trei ori pentru a ncerca diagnosticarea unei astenopii acomodative. La
emetropii la care punctum remotum este la infinit (>5m) inversul
distanei punctului proxim este chiar amplitudinea acomodativ
exprimat n dioptrii. Dup calculare datele se compar cu tabelul
Donders.
b.Msurarea amplitudinii acomodative cu rigla acomodativ prin
metoda Prentice. Se utilizeaz rigla i se pune n faa ochiului o lentil
de +3D care mut punctul remotum i punctul proxim mai aproape de
ochi. n acest caz putem citi chiar de pe rigl distanele punctelor proxim
i remotum. Parcursul acomodaiei este diferena ntre distana punctului
remotum i cea a punctului proxim. Amplitudinea acomodativ este:
21
AA=1/dPR-1/dPP
Amplitudinea acomodativ binocular este mai mare cu 0.5-1D dect cea
monocular. n cazul testrii binoculare la cei cu insuficien de
convergen putem obine erori datorit ntreruperii mecanismului de
fuziune.
c.Calcularea amplitudinii acomodative prin metoda sferelor. Se
utilizeaz un card pentru aproape la 40cm de ochi. Se adaug lentile cu
minus i apoi cu plus pn cnd scrisul devine neclar. Adunnd valorile
absolute ale lentilelor obinem amplitudinea acomodativ.
d.Calcularea amplitudinii acomodative dup cicloplegie. Se recurge
la aceast metod deoarece tonusul acomodativ este influenat nu numai
de vrst ci i de oboseal i aparate optice (autorefractometrele pot
induce un spasm acomodativ ceea ce are ca rezultat o supraevaluare a
numrului de dioptrii spre miopie). Pentru eliminarea influenei
acomodaiei se pot folosi urmtorii ageni cicloplegici:
ciclopentolat (debut la 20-45min, durat de aciune 1224h)
atropina (debut la 6-24h, durat de aciune 10-14 zile)
scopolamina (debut la 30min-1or, durata de aciune 3-4
zile)
tropicamida (debut la 20-30min, durata de aciune 4-10h).
Iniial se msoar refracia fr ageni cicloplegici (refracia dinamic)
i apoi dup cicloplegie (refracia static). Ciclopentolatul (ciclogyl) este
utilizat la concentraii de 0.5% pentru copii mai mici de un an i de 1%
dup aceast vrst. Schema de administrare presupune instilarea a trei
picturi (la intervale de 5 i de 15 minute). Efectul se poate evidenia
retinoscopic prin aprecierea diferenei de dioptrii distan aproape.
Atropina este utilizat la copii mai mici de 4 ani cu pigmentare irian
intens i hipertropii mari. Concentraia utilizat este de 0.5% pentru
sugarii mai mici de 3 luni i de 1% peste aceast vrst. Atropina se
instileaz o pictur de 3 ori pe zi timp de 3 zile. La instilare este
obligatorie presiunea pe punctele lacrimale pentru a diminua absorbia
sistemic. Semnele de toxicitate cicloplegic sunt senzaia de uscciune,
febr, rash, febr, agitaie sau delir.
22
i rezerva
acomodativ
(jumtate
din amplitudinea
acomodativ);
e.adugarea lentilelor cu plus. Dup ce efectum diferena de mai
sus, valoarea rezultat este punctul de plecare peste care adugm
progresiv lentile cu plus pn pacientul vede clar rndul cel mai mic
de pe card la distana de lucru aleas. Este foarte important ca aceast
distan s rmn constant i s se verifice parcursul acomodaiei
prin apropierea cardului i ndeprtarea cardului pn vede neclar.
Dac parcursul acomodaiei este mic se ajusteaz lentilele pn ce
pacientul vede clar aproape ntr-un interval acceptabil.
24
25
26
pseudomiopii
(induse
de
diabet,
sulfamide,
acetilcolinesteraze);
d.Tratament. Este important corectarea viciilor de refracie,
restabilirea condiiilor de iluminare, odihn, evitarea stresului.
Dac prezint esoforie la aproape se adaug +2.50D n segmentul
inferior al unor ochelari bifocali. Foarte rar se prescriu
cicloplegice pentru ntreruperea spasmului. Dac se depisteaz
cauza se face un tratament etiologic.
6.Insuficiena de convergen reprezint un dezechilibru n meninerea
convergenei binoculare. Semnul cel mai important este inabilitatea de a susine
fuziunea la vederea aproape datorit diminurii puterii de convergen fuzional.
a.Tabloul clinic. Pacientul vede n cea la modificarea
focusului de la distan aproape i prezint jen ocular, cefalee,
28
Insuficiena
de convergen
primar
implic
factori
30
VICIILE DE REFRACIE
ASPECTE GENERALE
Ochiul este un sistem optic adaptativ cu o putere de refracie de cca 64D. 75% din aceast
valoare este refracia de la nivelul interfeei aer-cornee (48D) i restul este cea produs de
cristalin. Acesta poate suplimenta puterea refractiv a ochiului printr-un mecanism numit
acomodaie care permite vederea clar a obiectelor apropiate. Refracia ocular este rezultatul
unui echilibru ntre patru variabile refractive fundamentale: lungimea axial a globului
ocular, puterea dioptric a corneei, puterea dioptric a cristalinului i adncimea camerei
anterioare. Analizele statistice descriptive efectuate pe diverse populaii au artat distribuia
gaussian n clopot a fiecruia dintre aceti parametrii. Corelaia acestora este determinat
poligenic, factorii de mediu fiind secundari.
EMETROPIA. AMETROPIA
1. Definiii. Emetropia reprezint o stare refractiv a ochiului n care cele patru
variabile refractive fundamentale (lungimea axial a globului ocular, puterea
dioptric a corneei, puterea dioptric a cristalinului i adncimea camerei
anterioare) se afl ntr-un echilibru n care razele luminoase venite de la o
distan mai mare de 6m (infinitul oftalmologic) focalizeaz pe retin ntr-un
punct numit punct focal secundar. Ametropia este o stare refractiv a ochiului n
care corelaia dintre variabilele refractive este modificat n sensul c razele
luminoase venite de la o distan mai mare de 6m nu mai focalizeaz pe retin ci
nainte sau n spatele ei. Ametropia este un termen sinonim viciilor de refracie
care mbrac forme variate cum ar fi hipermetropia, miopia i astigmatismul.
2.Date statistice. Analiza statistic descriptiv arat o distribuie gaussian n
clopot a emetropiei, hipermetropiei i miopiei. Braul din dreapta al curbei
nregistreaz valorile hipermetropiei i cel din stnga pe cele ale miopiei.
Paradoxal, vrful curbei care arat procentul maxim nu se afl la 0D ci la +1D.
n consecin 75% dintr-o populaie se afl n intervalul 0-+1.9D. Exist totui o
simetrie n ceea ce privete proporiile n cazul valorilor de 1D i +3D. Miopii
situai n intervalul 0- -4D se afl n proporii egale cu hipermetropii ntre +2 i
+6D. n concluzie cca 95% din ametropii se afl n intervalul 4D- +6D i ele
reprezint variaii ale emetropiei i nu stri patologice. Distribuia gaussian se
aplic i celorlalte trei variabile refractive. Datele statistice arat o lungime
31
dintre
vergenele
obiectului
vergena
sistemului
optic
Fi= n/Vi=1.336/61=0.02190=21.90 mm
Fi distana focal imagine
D=21.90-5.7=16.2 mm
D=distana dintre imaginea de pe retin i punctul nodal
=Ho/(fo-5.7)
A=33/328.3=0.100 rad
A unghiul subntins de obiect n punctul nodal este acelai cu cel
subntins de imagine
Ho nlimea obiectului
Hi A*d
Hi 0.100*16.2=1.62 mm
Hi nlimea imaginii
Concluzii:
Punctul remotum al ochiului hipermetrop se afl n spatele retinei.
Punctul proxim este mai ndeprtat de ochi dect normal.
Amplitudinea acomodativ este normal i n concordan cu vrsta
pacientului.
Parcursul acomodaiei este diminuat.
3.Clasificarea hipermetropiei
a. Clasificarea optic :
-Hipermetropia axial este cel mai frecvent tip de hipermetropie
i se caracterizeaz printr-o lungime axial a globului ocular mai
mic dect normal. Dac n calculele de la problema precedent
micorm lungimea axial de la 21.90 mm la 20.90 mm (deci o
variaie de 1mm) puterea refractiv a ochiului devine
1.336/20.90=63.9D adic cu 4D mai hipermetrop. Acest fenomen
de micorare a lungimii axiale poate avea loc n cazul unor
tumori coroidiene, sclerite posterioare, edem macular sau tumori
intraconice.
34
Hipermetropiile
care
amplitudinea
acomodativ
38
nlimea
segmentelor
bifocalului,
nclinaia
(6m) i ochi;
-punctul proxim este localizat mult mai aproape de ochi;
-amplitudinea acomodativ este normal dar efortul
acomodativ este mai mic.
3.Clasificarea miopiei
a.Clasificarea clinic:
-miopie mic (<-3D)
-miopie medie (-3D-6D)
-miopie mare (>-6D)
b.Clasificare optic:
-miopia axial n care lungimea axial a globului ocular este mai mare
dect normal. Pentru fiecare 0.4 mm de elongaie miopia se mrete cu
1D.
-miopia de curbur se datoreaz unei accenturi a curburii corneene.
Acest fenomen poate fi ntlnit n afeciuni ale corneei cum ar fi
keratoconul i keratoglobul n care curbura corneei poate atinge 5060D.
-miopia de indice este o miopie tranzitorie produs de o cretere a
indicelui de refracie cristalinian datorit unor afeciuni cum ar fi
diabetul zaharat. n cursul perioadelor de hiperglicemie crete foarte
mult osmolaritatea cristalinian datorit ptrunderii n exces a
glucozei. Cristalinul apare mai hidratat i cu un indice de refracie mai
mare, mecanism care produce o miopie tranzitorie. Miopia tranzitorie
poate aprea i n grip, sarcin, diuretice, diaree i n tratamentul cu
miotice. Acest tip de miopie poate fi indus i prin spasme acomodative
(de exemplu spasmul acomodativ indus de autorefractormetru
supraevalueaz miopia). Pseudomiopia se poate manifesta n uveite
intermediare, encefalit sau sifilis teriar. Miopia cristalinian senil
nsoete scleroza cristalinului din cataracta nuclear senil. De aceea
aceti pacieni constat o diminuare progresiv a numrului de dioptrii
pentru aproape reuind s citeasc fr ochelari la 33 cm.
c.Clasificarea etiologic:
-miopia congenital
41
sindromul
Marfan
traumatisme
fibroplazia
(prin
oculare,
retrolental,
subluxaia
colobom
anterioar
irian,
microcornee,
keratocon,
microftalmie,
negre i mai clare, fie se utilizeaz filtrele colorate rou verde. Acestea
dau un indiciu asupra poziiei focarului fa de retin. Dac testm
succesiv cele dou filtre colorate la linia de acuitate vizual maxim
exist supracorecie dac vede mai clar cu filtrul verde deoarece lumina
verde se refract mai mult i focarul se transleaz din spatele retinei pe
retin.
Presbiopia i miopia. La miopi presbiopia se manifest mai trziu n
funcie de numrul de dioptrii. Miopul de 3D nu va avea niciodat
nevoie de ochelari de citit la 33 cm. La miopii cu valori dioptrice mai
mici de 3D dup un anumit interval de timp de la instalarea presbiopiei
este necesar prescrierea unor ochelari cu plus pentru citit de valoare mai
mic deoarece miopia nu compenseaz dect parial deficitul de
amplitudine acomodativ. La miopii presbii cu valori dioptrice mari este
necesar o scdere a dioptriilor pentru citit cu 2.5-3D. n cazul utilizrii
ochelarilor bifocali segmentul inferior va induce efect prismatic cu baza
infero-nazal.
b.Corecia miopiei cu lentile de contact elimin micorarea imaginilor, a
efectului prismatic i a aberaiilor de sfericitate i de tip coma.
c.Corecia chirurgical a miopiei se poate realiza prin utilizarea laserului
cu excimeri i a implantelor refractive. Laserul cu excimeri permite
tratamentul miopiilor prin dou metode: LASIK (laser in situ eratomileusis)
i LASEK (laser epithelial in situ keratomileusis). Metoda LASIK este
indicat pacienilor cu vrste de peste 18 ani, cu valori dioptrice pn la 7D
cu grosimi corneene de peste 530-540 microni, keratometrii cuprinse ntre
40-46D i diametre pupilare mai mici de 5 mm. Aceast tehnic presupune
producerea unui flap cornean de 160 de microni cu ajutorului unui
microkeratom. Laserul subiaz stroma cornean n medie 13 microni pentru
fiecare dioptrie. Metoda LASEK se adreseaz miopilor de peste 18 ani, cu
valori dioptrice mai mari de 7D sau valori dioptrice mai mici dar asociate
cu grosimi corneene mai mici de 530 de microni, keratometrii mai mari de
46D sau mai mici de 40D i diametre pupilare mai mici de 5.5mm. n acest
tehnic se produce un flap epitelial de 50 de microni grosime prin aplicarea
pe cornee a unui alcool 20% timp de cca 30 de secunde. Apoi se produce cu
ajutorul laserului o modelare a stromei corneene identic cu cea din tehnica
44
corioretiniene,
colobom
irian,
buftalmia,
microcorneea,
45
47
mai mic cu att lentila cilindric are o putere refractiv mai mare. Pentru
nelegerea astigmatimului, corneea uman poate fi aproximat ca avnd o form
de calot toric elipsoidal cu diametrul lung orizontal. Forma toric presupune
existena a dou meridiane principale, perpendiculare ntre ele, unul de curbur
maxim (raz de curbur minim) i unul de curbur minim (raz de curbur
maxim). Corneea are dou meridiane principale, unul vertical n care raza de
curbur este de 7.7mm i unul orizontal n care raza de curbur este de 7.8mm.
Aceste valori explic astigmatismul fiziologic al corneei. Orice calot toric care
are dou meridiane principale i o infinitate de meridiane intermediare cu curburi
care variaz progresiv ntre meridianul de curbur minim i cel de curbur
maxim. Dac aceast variaie este o funcie continu adic dac variaz
predictibil, uniform neliniar, astigmatismul este regulat. Dac ns variaia
meridianelor este aleatorie sau suprafaa i pierde uniformitatea atunci
astigmatismul este neregulat. n cazul astigmatismului regulat razele venite de la
infinit vor focaliza pe dou linii focale. Meridianul cu curbura maxim focalizeaz
lumina pe o linie focal anterioar i cel de curbur minim pe o linie focal
posterioar. ntre cele dou linii focale meridianele intermediare focalizeaz sub
forma unei figuri geometrice numit conoidul lui Sturm. Dac reconstituim
aceast form pornind de la seciuni dinspre linia focal anterioar spre cea
posterioar observm variaia continu a seciunii de la linia focal anterioar,
spre un oval anterior, apoi un cerc, un oval posterior i linia focal posterioar. La
mijlocul conoidului Sturm seciunea are forma unui cerc numit cercul confuziei
minime deoarece n acel punct aria de seciune este minim (dA/dx=0).Ea
corepunde
mediei
puterilor
dioptrice
ale
meridianelor
principale
sau
refractometrie
computerizat
topografia
cornean
computerizat.
e. Corecia astigmatismului poate fi optic sau chirurgical.
-
51
imaginii.
Se
produce
reorientare
rotaional
52
-verificarea
corectarea
astigmatismului
rezidual.
55
57
58
nainte de vrsta de 2 ani pot fi nesatisfctoare, deoarece nu se poate evalua corect puterea
refractiv a ochiului. Corecia cu ochelari este acceptat doar la copiii cu afachie bilateral.
ANISEIKONIA
1. Definiie. Aniseikonia este o anomalie n care imaginile sunt inegale n ceea
ce privete forma i mrimea.
2. Simptomatologia. Aniseikonia clinic reprezint cuantumul de aniseikonie
care trebuie corectat pentru a disprea simptomele. Ea apare cand diferenele
dintre imagini se apropie de 0.75%. La valori de 3% simptomele sunt oboseala
ocular, cefalee, dificultate la citit, fotofobie, scderea percepiei n
profunzime, vertij, grea, nervozitate i oboseal fizic. Aniseikonia de peste
5% poate afecta vederea binocular inducnd diplopie, supresie, ambliopie i
strabism.
3. Clasificare
a. clasificarea etiopatogenic :
-aniseikonie axial
-aniseikonie de curbur
b. clasificarea optic :
-aniseikonia overall (dimensiunile unei imagini sunt mrite sau
micorate n toate direciile) ;
-aniseikonie meridional (n care apar modificri de mrire doar
ntr-o direcie) ; acesta este cel mai suprtor tip de aniseikonie;
4.Optica aniseikoniei. Dac anisometropia este mai mare de 2D, atunci
aniseikonia este axial i dac este mai mic de 2D sau cilindric se presupune c
este aniseikonie de curbur. Astigmatismul este cauz de aniseikonie dac difer
puterile dioptrice ntre ochi sau dac difer axele.
a. Imaginea retinian n ametropia de curbur necorectat. La miopi
imaginea se micoreaz cu 0.25% pentru fiecare dioptrie. Hipermetropul
are o imagine mrit cu 0.25% pe dioptrie.
b.Imaginea retinian n ametropia de curbur corectat. Punerea
unei lentile n faa ochiului determin modificri de 1.5% pe dioptrie
(micorat n miopie sau mrit n hipermetropie). Apropierea lentilei de
ochi scade acest efect. Lentilele de contact pot corecta aniseikonia. Dac
pacientul nu le tolereaz atunci trebuie s poarte ochelari aniseikonici.
59
60
METODELE OBIECTIVE
Retinoscopia
1.Definiie. Retinoscopia este o metod obiectiv de evaluare a refraciei
oculare n care se urmrete determinarea poziiei punctului remotum cu
ajutorul unei benzi luminoase proiectate n cmpul pupilar.
2.Scopurile retinoscopiei sunt:
a. Cuantificarea viciului de refracie
b.Detectarea astigmatismului neregulat
c.Observarea opacitilor mediilor refractive
3.Principii de baz. Se proiecteaz o band luminoas pe retin i de acolo
razele care se ntorc la examinator pot fi paralele, convergente sau divergente.
Lumina emanat de filamentul becului retinoscopului trece printr-o lentila
convex i ajunge ntr-o arie a retinei. De la aceasta pornesc spre examinator
raze emergente observate sub forma unui reflex retinian. Analiza acestei benzi
luminoase ne ofer date asupra refraciei oculare. Cnd examinatorul se afl n
punctul remotum toate razele vor iei prin pupila pacientului, vor fi paralele i
vor fi vzute ca o pupil luminoas circular, uniform. Aceast situaie se
numete neutralizare. Dac examinatorul nu se afl n punctul remotum atunci
pupila pacientului va aprea incomplet iluminat. Dac punctul remotum se
afl ntre examinator i ochi (miopie) atunci razele se vor inversa n acel
punct i partea luminat a pupilei se va mica ntr-o direcie opus micrii
retinoscopului. Dac punctul remotum este n spatele examinatorului
(hipermetropie) atunci razele sunt neinversate n faa ochiului examinatorului
i partea luminat a pupilei se deplaseaz n acelai
sens cu micarea
se exprim n
65
4. Tehnica retinoscopiei
a.Retinoscopul. Pentru retinoscopie se folosete retinoscopul cu strie
care are efectul unei oglinzi concave cu distan focal variabil. Sursa
este filamentul unui bec, facut dintr-un singur fir care produce o imagine
liniar care se proiecteaz cu margini foarte distincte pe retin.
b.Tehnic. Retinoscopia se face ntr-o camer complet ntunecat,
examinatorul ine ambii ochi deschii i pacientul fixeaz primul rnd al
optotipului Snellen pentru a avea acomodaia relaxat. Ochiul drept al
examinatorului testeaz ochiul drept al examinatului. Se face ocluzia
celuilalt ochi al pacientului i ne apropiem de linia de vedere a
pacientului
(care
privete
deprtare)
pn
cnd
urechea
retinoscopului
testm pe rnd lentile de valori dioptrice mari (una cu plus apoi una
cu minus).
-
Schiascopia.
1. Definiie. Schiascopia este o metod obiectiv de evaluare a refraciei care
determin punctul remotum al ochiului urmrind micarea umbrei n cmpul pupilar.
2.Tehnica schiascopiei. Examinatorul este aezat la 1m de ochiul pacientului i
privete pupila acestuia prin orificiul central al unei oglinzi plane (sau concave). Sursa
luminoas este situat lateral de pacient la cca 45 de grade de linia de examinare.
Razele pornite de la surs sunt reflectate de oglind prin pupila pacientului.
Examinatorul vede o zon luminoas i una ntunecat (umbra). Micnd oglinda
lateral observm fie o micare n acelai sens al umbrei n cmpul pupilar (umbr
direct), fie n sens opus (umbr indirect). Dac umbra este direct ochiul poate fi
emetrop, hipermetrop sau miop mai mic de 1D. Dac umbra este indirect atunci
este miop mai mare de 1D. Dac se folosete o oglind concav regula de mai sus
este inversat. n cazul umbrei directe punctul remotum al ochiului se afl n spatele
examinatorului i razele luminoase dintre pacient i examinator sunt paralele,
nencruciate. Umbra indirect arat faptul c punctul remotum se afl ntre
67
71
optice :
miopia,
hipermetropia,
astigmatismele,
76
micarea
sczut
lentilei,
reflex
zonei
optice
se
calculeaz
prin
identificarea
78
este o inflamaie a
9.Keratit cu acantamoeba
10.Hipoestezie cornean
11.Cute descemetice
12. Eroziuni corneene
www.oftalux.ro/.../REFRACTIE%20OCULARA.
80