You are on page 1of 3

| Guia de Seguiment Farmacoteraputic amb Sistemes Personalitzats de Dosificaci |

ANNEX 1
Sollicitud dautoritzaci administrativa

Sollicitud dautoritzaci per a participar en el Programa de Seguiment Farmacoteraputic amb Sistemes


Personalitzats de Dosificaci.
Dades identificatives de loficina de farmcia
Nom i cognoms del/s titular/s:
NIF:
Adrea de la farmcia:
Localitat:
Adrea electrnica de contacte:

Nm de farmcia:
Telfon:

Codi Postal:
Fax:

Dades del personal de loficina de farmcia que interv en el Programa


Nombre de farmacutics, incls el/s titular/s:........................................................................................................
Nombre de personal tcnic i auxiliar:....................................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................


Titulaci acadmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................


Titulaci acadmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................


Titulaci acadmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................


Titulaci acadmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................


Titulaci acadmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................


Titulaci acadmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................


Titulaci acadmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

CONSELL DE COLLEGIS FARMACUTICS DE CATALUNYA

| Guia de Seguiment Farmacoteraputic amb Sistemes Personalitzats de Dosificaci |


ANNEX 1
Sollicitud dautoritzaci administrativa

Declaraci responsable del/s titular/s de loficina de farmcia:

El/s titular/s de loficina de farmcia declaren que:

Loficina de farmcia disposa dels mitjans personals i materials per dur a terme el servei de seguiment farmacoteraputic i la preparaci dels dispositius de dosificaci personalitzada.

Loficina de farmcia disposa, com a mnim, de procediments normalitzats de treball:


-

per a la preparaci de dispositius de dosificaci personalitzada,

per letiquetatge dels dispositius de dosificaci personalitzada,

per la neteja de la zona de preparaci,

per larxiu i el registre de tota la documentaci relativa als pacients.

Que el farmacutic titular, aix com la resta de personal que interv en la prestaci del Seguiment
Farmacoteraputic amb Sistemes Personalitzats de Dosificaci, han superat el curs de formaci del
seu Collegi de Farmacutics corresponent, i que tenen en possessi els corresponents certificats
emesos pel seu Collegi a tal efecte.

Que loficina de farmcia compleix amb tots els requisits que disposa la Guia de Seguiment Farmacoteraputic amb Sistemes Personalitzats de Dosificaci.

rgans davant els quals podeu presentar les sollicituds


Sens perjudici del que disposa larticle 25 de la Llei 26/2010, del 3 dagost, de rgim jurdic i de procediment
de les administracions pbliques de Catalunya, les sollicituds shan de presentar preferentment en els
llocs i adreces segents:

Collegi Oficial de Farmacutics de Barcelona (c/ Girona 64-66. 08009-Barcelona)

Collegi Oficial de Farmacutics de Girona (c/ Ultnia 13 2on. 17002-Girona)

Collegi Oficial de Farmacutics de Lleida (Pl. Ramon Berenguer IV, 9, 2on. 25007-Lleida)

Collegi Oficial de Farmacutics de Tarragona (c/ Enric dOss, 1. 43005-Tarragona)

CONSELL DE COLLEGIS FARMACUTICS DE CATALUNYA

| Guia de Seguiment Farmacoteraputic amb Sistemes Personalitzats de Dosificaci |


ANNEX 1
Sollicitud dautoritzaci administrativa

Informaci complementria del trmit

1.

La resoluci de les sollicituds correspon al Director General de Regulaci, Planificaci i Recursos Sanitaris del Departament de Salut, a partir de linforme previ de la Subdirecci General dAvaluaci i
Inspecci dAssistncia Sanitria.

2. Lesmentada autoritzaci sha de sollicitar en els segents casos:

a) Quan el farmacutic titular duna oficina de farmcia vulgui dur a terme dins el conjunt dactivitats
datenci farmacutica, un servei de seguiment farmacoteraputic amb sistemes personalitzats de
dosificaci (SPD).
b) En el cas de trasllat de loficina de farmcia o canvi de titularitat, sha de sollicitar novament
lautoritzaci.
c) En el cas de la modificaci de les condicions expressament aprovades i recollides en la sollicitud
dautoritzaci, el farmacutic titular de loficina de farmcia ho ha de comunicar al Director General
de Regulaci, Planificaci i Recursos Sanitaris, qui decidir si sescau la incoaci dun nou procediment dautoritzaci.

3. El Director General de Regulaci, Planificaci

i Recursos Sanitaris podr suspendre o revocar

lautoritzaci quan loficina de farmcia no reuneixi els requisits o no compleixi les obligacions establertes.

4. La resoluci i notificaci shan demetre en el termini mxim de tres mesos, comptadors a partir de la
data dentrada en el registre de lrgan encarregat de la tramitaci Si transcorregut aquest termini no
sha dictat i notificat la resoluci, la sollicitud sha dentendre estimada.

5. En aplicaci de larticle 5 de la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal, lrgan gestor us informa que les dades de carcter personal que faciliteu en aquesta sollicitud
sinclouran en el fitxer anomenat Seguiment farmacoteraputic amb SPD daquest organisme. La
finalitat de la recollida de dades s la tramitaci dautoritzaci per poder dur a terme lesmentat servei.
Podeu exercir els vostres drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici de les dades que subministreu, adreant-vos a lrgan gestor, en les adreces mencionades en lapartat anterior.

Localitat i data: ...............................................................................................................................................


Signatura del/s titular/s de loficina de farmcia i segell de loficina de farmcia.

Entregar aquesta documentaci al Collegi de Farmacutics corresponent.

CONSELL DE COLLEGIS FARMACUTICS DE CATALUNYA