‫סיכום בנפרולוגיה‪ -‬מצבי חולי ‪ ,1‬מבחן חלק ב'‬

‫קצת אנטומיה‪ ,‬פיזיולוגיה‪:‬‬
‫בגלומרולוס דופן הבנויה שלוש שכבות‪ -‬תאים אנדותליים‪ ,‬ממבראנה בזאלית‪ ,‬פודוציטים‪ .‬הפודוציט אחראי שלא יסתננו‬
‫חלבונים‪ .‬דם נכנס לכליה‪ ,‬מסתנן בגלומרולוס ומה שלא צריך ממשיך בדם‪ .‬החלבון החשוב ביותר הוא אלבומין‪ -‬הפודוציט בנוי‬
‫כך שלא נאבד אלבומין‪ .‬החלבון נפרין הוא השומר על קשר "החזקת הידיים" בין הפודוציטים‪ .‬ישנן כמה מחלות הפוגעות‬
‫בפודוציטים והטיפול הוא בהחזרת הנפרין לפודוציטים‪.‬‬

‫מחלות גלומרולריות‪:‬‬
‫‪Nephrotic syndrome‬‬
‫‪Nephritc syndrome‬‬
‫התסמונת הנפרוטית‪:‬‬
‫באופן תקין‪ ,‬אדם מפריש ‪ 150-200mg‬חלבון בשתן כאשר ‪ 10mg‬מתוכם הם אלבומין‪.‬‬
‫חולי סכרת יכולים להפריש גם ‪ 20mg‬אלבומין‪ .‬כל מי שמפריש יותר מ‪ 200mg -‬חלבון בשתן יש לו נזק כלייתי‪ .‬ככל שרמת‬
‫האלבומין בשתן גבוהה יותר כך נדע שהנזק גדול יותר‪ .‬בסוכרת למשל יש פגיעה בפודוציטים‪ -‬לכן אלבומין גבוה בשתן יכול‬
‫להופיע‪ .‬בדיקות שתן המגלות חלבון בשתן‪:‬‬
‫חלבון בשתן‪-‬‬
‫>‪ 200mg‬חלבון בשתן‬
‫איסוף שתן ‪ 24‬שעות‬
‫פרוטאונוריה‬
‫מיקרואלבומינוריה‬
‫‪ <10mg‬אלבומין בשתן‪ ,‬מעל ‪ <150-200mg‬זה‬
‫איסוף שתן ‪ 24‬שעות‬
‫דיאליזה‪.‬‬
‫סטיק מגלה אלבומין‪ -‬כמו בסעיף הקודם‪.‬‬
‫בדיקת שתן פשוטה‬
‫‪Albustix‬‬
‫אם יש עכירות יש חלבון (לא ספציפי)‬
‫‪ Sulfosalicylic acid‬בדיקת שתן פשוטה‪ -‬מוסיפים לה את החומצה‬
‫אמדן מדויק של הפרשת חלבון מתקבל ע"י איסוף שתן ‪ 24‬שעות‪:‬מן הראשון של הבוקר עד אחרי שתן ראשון בבוקר למחרת‪.‬‬
‫הגדרה של תסמונת נפרוטית‪ -‬חולה ולו מעל ‪ 3.5g‬חלבון ביממה במנוחה‪.‬‬
‫ככל שמאבדים יותר חלבון בשתן כך הוא יורד בדם‪ -‬מ ‪ 3.5g‬מתחילים להרגיש את זה בדם‪ -‬לכן זהו הגבול‪ .‬קלסיפיקציה של‬
‫איבוד חלבון בשתן‪:‬‬
‫‪3.5g<- nephrotic syndrome‬‬
‫‪3.5g>- non-nephrotic syndrome‬‬
‫חשוב לדעת‪ -‬ישנם מצבים בהם אדם מאבד חלבון בעוד הגלומרולוס תקין‪ ,‬וישנם מצבים שזה בגלל בעיה בגלומרולוס‪:‬‬
‫‪ -.Glomerular nephrotic syn‬איבוד חלבון בגלל בעיה בגלומרולוס‪.‬‬
‫‪ -)Non-glomerular nephrotic syn(overflow proteinuria‬מצב פתולוגי בו מח עצם מייצר חלבון פתולוגי‪ ,‬ומציף את‬
‫הכליה‪ ,‬כך שהוא יוצא בשתן‪.multiple myeloma :‬‬
‫מה נראה בתסמונת נפרוטית‪:‬‬
‫בצקת‬
‫‪ -Pitting edema‬אופיינית למחלות כליתיות‪ .‬לרוב קשורה לאלבומין אך יכולה להופיע בצקת קשה גם‬
‫ללא קשר לאלבומין בגלל ספיגה לא מבוקרת של מים ונתרן‪.‬‬
‫נטייה לזיהומים איבוד נוגדנים‪ ,‬ויטמינים‪ -‬כשהפודוציט חולה‪.‬‬
‫היפואלבומינמיה ירידה באלבומין בדם‪ -‬בעיתי כשיורד מתחת ל‪.3.5g -‬‬
‫הכבד מייצר אלבומין בקצב‪ ,‬אך תוצר לוואי של סינטיזת אלבומין הוא סינטיזת כולסטרול‪.‬‬
‫היפרליפידמיה‬
‫מעיד על חלבון בשתן‬
‫קצף בשתן‬
‫תסמונת נפרוטית ‪ -‬ראשונית‪:‬‬
‫מבוגר‪ /‬ילד‬
‫שם המחלה‬
‫מחלת ילדים‪ -‬ילד עם‬
‫‪-MCD‬‬
‫תסמונת נפרוטית‬
‫‪Minimal Change‬‬
‫‪ 99%‬שיש לו ‪MCD‬‬
‫‪Glomerulopathy‬‬
‫‪MGN- Membranous‬‬
‫‪glumerulopathy‬‬
‫‪-FSG‬‬
‫‪Focal segmental‬‬
‫‪glomerulosclerosis‬‬
‫‪MPGN‬‬‫‪MembranoProliferativ‬‬
‫‪e GlomeruloNephritis‬‬

‫שכיחות גבוה‬
‫במבוגרים‬
‫מבוגרים ‪-‬נשים‬

‫לא אמר עליה כלום‪...‬‬

‫טיפול‬
‫פגיעה‬
‫קצף בשתן‪ ,‬התנפחות על הבוקר‬
‫נזק קטן מבחינה סטרוקטוראלית‬
‫בנפרין‪ .‬חשודה כאוטואימונית כיוון מגיב טוב לסטרואידים‬
‫המדכאים את הדלקת‪ -‬כך אין‬
‫שבאה בעקבות אלרגיות‪.‬‬
‫פגיעה בנפרין‪.‬‬
‫ריפוי עם הטיפול‪.‬‬
‫מחלה כרונית קשה עם טיפולים‬
‫גנטית‪ ,‬לכל החיים‪ .‬נזק בממברנה‬
‫קשים‪.‬‬
‫הבזאלית בגלומרולוס‪.‬‬
‫נגרם עקב לקיחת תרופה‬
‫לאוסטיאופורוזיס והשמנת יתר‪.‬‬

‫מחלות הגורמות לתסמונת נפרוטית שניונית‪:‬‬
‫סכרת‪ -‬פוגעת בנפרין‪.‬‬
‫אמילואידוזיס‪ -‬מחלה אופיינית לים התיכון‪FMF- Familiar Mediterranean Fiver: -‬חלבון אמילואיד שוקע בכליה‪ ,‬ופוגע‬
‫בפודוציטים‪.‬‬
‫‪ -Light-chain deposition disease‬לא אמר עליה כלום‪...‬‬
‫סיבוכים של תסמונת נפרוטית‪:‬‬
‫איבוד חלבונים נושאי הורמונים וויטמינים בשתן‬
‫בעיות גדילה‬
‫בילדים‬
‫לזיהומים‬
‫נטייה‬
‫איבוד אימונוגלובולינים‪ -‬בעיקר ‪ ,IgG‬קומפלימנט‪ ,‬פקטור ‪ -B‬פריטוניטיס‪ ,‬פנאומוניה‪ ,‬מניגיטיס‪.‬‬
‫טרומבואמבוליזם‬
‫מעל ‪ 10g‬אלבומין בשתן‪ ,‬מתחת ‪ 2g‬אלבומין בדם‪ -‬הדם סמיך‪ ,‬ויש עליה בחדירות הממברנה‪ -‬מאבדים‬
‫אנטי‪-‬טרומבין ‪ ,3‬יש קרישות יתר וסכנה לאמבולים‪ .‬אם יש תלונות על כאב ראש או קוצר נשימה‪ -‬מיד‬
‫לחשוד‪ .‬מטופלים באנטיאגרגנטים ועוברים מדי פעם מיפוי ריאות ודופלר של ורידי הכליות‪.‬‬
‫היפרכולוסטרולמי בגלל סינתזה מוגברת בכבד ואיבוד בשתן של אנזימים המפרקים ‪.LDL‬‬
‫ה‬
‫קשות‬
‫בצקות‬
‫איבוד אלבומין או פגיעה בבקרה על צבירת נתרן ומים‪ .‬בעיקר ב‪ -FSG, MGN -‬הסיבה שהתחילה את‬
‫המחלה יוצרת גם מחלה ראשונית של ספיגת נתרן‪.‬‬
‫הטיפול בסטרואידים מתחיל להיות מורגש רק אחרי ‪ 3‬חודשים‪ -‬עד אז נותנים כמויות אלבומין גדולות ופוסיד‪ -‬שהדם יחזור‬
‫לכליות ומים יצאו בשתן‪.‬‬
‫‪: Chronic Renal Failure-CRF‬‬
‫‪ 55%‬מהמקרים נגרמים מסכרת‪ .‬כמו כן‪ ,‬ל"ד‪ ,‬גלומרוניפרוטיס‪.‬‬
‫‪ GFR‬תקין‪ 95+20 :‬בנשים‪ 120+25 ,‬בגברים (מ"ל לדקה)‪.‬‬
‫הפרשת קראטינין בשתן לאדם מתחת גיל ‪ 20-25mg/kg -50‬בגברים‪ 15-20mg/kg ,‬בנשים‪ .‬מעל גיל ‪ 50‬יורד ב‪ .50%-‬זהו מדד‬
‫טוב לדעת בעזרתו האם האיסוף שתן היה מלא או שפספסנו‪.‬‬
‫חישוב ‪ :GFR‬כמה שיטות‪:‬‬
‫‪ -MDRD.1‬במחשב‪ ,‬לוקחים בחשבון גיל‪ ,‬מין‪ ,‬קראטינין בדם‪ ,‬אלבומין בדם‪ ,‬ואם לבן או שחור‪ .‬משתמשים‬
‫בנוסחא זו באנשים עם מצב תקין או כרוני‪.‬‬
‫‪.2‬רוב הרופאים משתמשים בנוסחא הלוקחת בחשבון גיל ומשקל‪ ,‬אם זו אישה מכפילים ב‪.0.85 -‬‬
‫‪.3‬במצב אקוטי בודקים באיסוף שתן בלבד‪.‬‬
‫קלסיפיקציה של שלבי המחלה היא לפי פינוי קראטינין‪:GFR -‬‬
‫‪.1‬קראטינין תקין ואף גבוה‪ -GFR>90 -‬סינון תקין אך חלבון בשתן‪ -‬פרוטאונוריה‪ ,‬מיקרו‪/‬מקרו אלבומינוריה‪.‬‬
‫‪GFR= 60-89.2‬‬
‫‪GFR= 30-59.3‬‬
‫‪GFR= 15-29.4‬‬
‫‪ -GFR<15.5‬מצב סופני‪ ,‬דיאליזה‪.‬‬
‫כבר בשלב ‪ 4‬מכינים את החולה לקבלת דיאליזה כיוון שההכנה דורשת זמן ריפוי של כחודש וחצי באדם לא סכרתי ויותר מזה‬
‫באדם סכרתי‪ .‬זוהי אי ספיקה קשה‪.‬‬
‫‪:CRF‬‬
‫פגיעה פרוגרסיבית‪.‬‬
‫מגבילים חולים אלה בשתייה‪ -‬שותים עד ליטר ביממה כי יש אגירה של מים‪.‬‬
‫מגבילים במלח‪ -‬יש עליה בל"ד ואגירת מלחים‪ -‬מלח יעלה ל"ד עוד יותר ויספוג מים‪.‬‬
‫מגבילים אשלגן (בננות‪ ,‬חומוס‪ ,‬פירות וירקות)‪ -‬יש בעיה בפינוי אשלגן כיוון שמפונה דרך הכליה‪-‬‬
‫חולה אנורי יגיע להיפרקלמיה והיפרפוספטמיה‪ .‬יש להיזהר מתרופות הגורמות להיפרקלמיה ומאצדוזיס ‪.‬‬
‫נזק בעיניים‪ ,‬היפרטרופיה של הלב‪ -‬בעיקר בספטום‪.‬‬
‫ל"ד אופטימאלי הוא ‪ 130/80mmHg‬אך בחולים עם פרוטאונוריה מעל ‪ 1g‬ליום אנחנו חייבים לשמור על פחות‪-‬‬
‫‪ .125/75mmHg‬מטפלים בחוסמי ‪ -ACE‬תרופת הבחירה המגנה על הכליות ומונעת התדרדרות ובחוסמי בטא‪.‬‬
‫מצבים אקוטים וסיבוכים‪:‬‬
‫סיבוך‬
‫טיפול‬
‫מדדים‬
‫הסבר‬
‫סופגת‬
‫הכליה‬
‫רגיל‬
‫במצב‬
‫חמצת‬
‫ביקרבונט תקין‪,24-25 :‬‬
‫ביקרבונט‪.‬‬
‫ומייצרת‬
‫מטבולית‬
‫ב ‪ .CRF 18-19‬באי‬
‫החולה הוא מאבד אותו‬
‫ספיקה סופנית‪ -‬פחות מ‪-‬‬
‫בשתן ומתקן ע"י ספיגה‬
‫‪.15‬‬
‫מהעצם‪.‬‬
‫כש‪ GFR-‬יורד ישנו עומס‬
‫יוני מימן‪ -‬הגוף זקוק‬
‫לביקרבונט כדי לנטרל‬

‫אותם‪.‬‬
‫היפוקלצמיה ‪ PTH‬נוצר בפרתירואיד‬
‫ותפקידו לאזן במשוב‬
‫שלילי סידן בדם‪.‬ייצור‬
‫‪ PTH‬תלוי בוויטמין ‪.D‬‬
‫כשהכליה לא עובדת אין‬
‫ויטמין ‪ ,D‬יש‬
‫היפרטרופיה של הבלוטה‬
‫והיפוקלצמיה‪.‬‬
‫שקיעת ‪ .CaPO4‬מעלה‬
‫‪Tissue‬‬
‫‪ calcification‬תמותה קרדיווסקולרית‪.‬‬
‫נובע מהיפרקלמיה‬
‫והיפרפוספטמיה‬

‫‪ PTH‬נורמלי‪ .60 -‬באי‬
‫ספיקה סופנית‪300- -‬‬
‫‪.1000‬‬

‫קלציום‪-‬קרבונט‬
‫ויטמין ‪.D‬‬

‫היפר פראתירודאיזם‬
‫שניוני‪-‬‬
‫אוסטיאופורוזיס‪ .‬אם לא‬
‫נתקן מצב זה יהיה‬
‫היפרפראתירואיד‬
‫שלישוני‪ -‬אדנומה עקב‬
‫השתוללות תאים‪.‬‬

‫המדד הוא ‪Ca*PO4‬‬
‫כאשר הנורמה היא‬
‫מתחת ‪ .55‬מעל החולה‬
‫חשוף לשקיעה של‬
‫‪ CaPO4‬בכלי דם‬
‫ובאיברים אחרים‪.‬‬

‫מתן קלציום קרבונט‬
‫בזמן האוכל‪ -‬נקשר ל‪-‬‬
‫‪ PO4‬ומונע ספיגתו‬
‫במעי‪ -‬כך שלא יצטרך‬
‫לצאת בכליות‪ .‬לוקחים‬
‫שעתיים לאחר האוכל‬
‫כדי למנוע היפוקלצמיה‬
‫וגם עם האוכל כדי למנוע‬
‫היפרפוספטמיה‪.‬‬
‫המוגלובין מתחת ל‪10-‬‬
‫מחייב מתן דם‪.‬‬
‫ברזל ‪ PO‬ואם לא עוזר‬
‫‪ .IV‬ב‪ CRF -‬קשה ניתן‬
‫ישר ‪.IV‬‬

‫היפרפוספטמיה מעלה‬
‫גירוי ‪ -PTH‬מה שיביא‬
‫אותנו יותר מהר‬
‫לאדנומה‪.‬‬

‫מסוכן עוד יותר אם‬
‫אנמיה‬
‫לא מופרש אריתרופויטין ‪ GFR<55‬מעלה חשש‬
‫החולה הוא גם חולה לב‪.‬‬
‫מהכליה כי היא אינה‬
‫לאנמיה‪.‬‬
‫טיפול באנמיה הוא אחד‬
‫עובדת‪.‬‬
‫בחולי דיאליזה‪:‬‬
‫הפרמטרים למניעת‬
‫המוגלובין ‪11-12‬‬
‫התדרדרות ‪ -CRF‬מניעת‬
‫המטוקריט ‪33-36‬‬
‫אי ספיקת לב‪ ,‬בצקת‬
‫באי ספיקה כרונית‪-‬‬
‫ריאות‪ ,‬התדרדרות‬
‫המוגלובין ‪13‬‬
‫אנגינה‪.‬‬
‫חשיבות גדולה מאוד לדיאטנית‪ .‬הגבלה בחלבון‪ -‬הדיאטה האידיאלית בחלבונים לחולי ‪ CRF‬היא ‪.0.6-0.8mg/kg/day‬‬
‫דיאטה דלת חלבון ומלח‪ ,‬עשירה בברזל‪ -‬מאריכה חיי החולה ללא דיאליזה עד ‪ 11‬שנה‪.‬‬
‫יש נטייה לנפרולוגים לתת סטטין‪ -‬שהיא תרופה להיפרקולסטרולמיה‪ -‬למרות שחולי ‪ CRF‬לא סובלים מזה‪ -‬פעילותה האנטי‪-‬‬
‫אינפלמטורית של התרופה עוזרת‪ .‬גם אם רמת כולסטרול נמוכה מ‪.70-‬‬
‫מתי מתחילים דיאליזה?‬
‫•‪ GFR<12‬בחולה שאינו סכרתי‬
‫•בחולה סכרתי‪ -‬סימפטומטי ‪GFR<15‬‬
‫•בחולה סכרתי אסימפטומטי גם ב‪ GFR 10-8 -‬לא עושים‪ ,‬מתי כן?‬
‫‪‬סימני אורמיה‪ -‬רעלים גבוהים בדם‪ -‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪‬היפרקלמיה שלא ניתן לתקן עם תרופות‪/‬דיאטה‪.‬‬
‫‪‬עודף נוזלים שאינו מגיב לטיפול תרופתי‪ -‬אנסרקה למשל‪.‬‬
‫‪‬בצקת ריאות‪ ,‬קוצר נשימה‪.‬‬
‫‪‬אנצפלופתיה‪.‬‬
‫‪‬שפשוף פריקרדיאלי‪ -‬פריקרדיטיס משני לאורמיה‪.‬‬
‫‪ GFR‬באדם בריא מעל גיל ‪ 40‬יורד ב‪ 1cc -‬לשנה‪ ,‬באדם סכרתי ב‪ 10cc -‬לשנה‪ .‬תיקון מצר היפרגליקמיה ידחה תחילת‬
‫דיאליזה‪ -‬ודיאליזה זו חתונה קתולית‪...‬‬
‫מתי מכינים שנט לחולה?‬
‫שנט הוא חיבור עורק לווריד‪ -‬ליצירת מעקף שדרכו נעשה דיאליזה‪.‬‬
‫לשנט לוקח לפחות חודש וחצי להחלים ואצל חולה סכרתי אף יותר‪ -‬לכן כאשר ‪ GFR<20‬כבר מכינים שנט‪.‬‬
‫החיבור הוא בד"כ בין העורק הרדיאלי לוריד הצפלי‪ -‬וריד עם זרימת דם גבוהה עושה היפרטרופיה והופך לעורק‪.‬‬
‫חולים עם עורק סתום או שאין להם וריד‪ ,‬או שהוריד קטן‪ -‬בעיקר סוכרתיים‪ -‬עושים "גורטקס"‪ -‬מחברים צינורית בין עורק‬
‫לווריד‪.‬‬
‫לפני ניתוח שנט צריך לעשות‪:‬‬
‫‪‬צנתור ביד‪ -‬ונוגרפיה‬
‫‪‬דופלקס‪ -‬אולטרסאונד דופלר עד הלב‪ -‬לבדוק גודל כלי דם ולשלול טרומבוזות‪.‬‬
‫אם הדיאליזה דחופה‪ -‬ואי אפשר לחכות חודש וחצי (או שזהו חולה סופני ולא רוצים לעשות לו שנט לפני שהוא לא מרגיש טוב)‬
‫יש אפשרות להכניס קטטר עם שני חללים‪ -‬אחד מכני ואחד מוציא‪ .‬בג'וגולרי מחזיק חודש וחצי ובפמורלי רק שבוע‪.‬‬
‫היום יש קטטר חדש הנכנס ‪ SC‬לאינטרנל ג'וגולר ועד הלב ומחזיק עד שנה‪.Tunneled -‬‬

‫למה עדיף שנט מקטטר?‬
‫השנט מהירותו ‪ 1‬ליטר לדקה‪ ,‬בקטטר מקסימום ‪ 0.3‬ליטר לדקה‪ .‬ככל שזרימת הדם יותר טובה איכות הדיאליזה יותר טובה‪.‬‬
‫ביד עם שנט אסור לקחת דם‪.‬‬
‫טיפול במחלה כלייתית כרונית‪:‬‬
‫ניהול המחלה‪ -‬עקרונות‪:‬‬
‫•דיאטה מתאימה‬
‫•ניהול מצב העצמות עקב המחלה הכלייתית‬
‫•ניהול מצבי חמצת‬
‫•המודיאליזה‬
‫•דיאליזה ציפקית‬
‫•טיפול "מחליף" כליה‬
‫טיפול תחליפי‪:‬‬
‫•אינדיקציות‪:‬‬
‫‪‬אורמיה סימפטומאטית חמורה‬
‫‪‬היפרקלמיה סימפטומאטית‬
‫‪‬חמצת מטבולית‬
‫‪‬עליה בנפח נוזלים בגוף‪ -‬עומס יתר‬
‫•מודל הטיפול‪:‬‬
‫‪‬המודיאליזה מדי פעם (להלן ‪)HD‬‬
‫‪‬דיאליזה ציפקית (להלן ‪)PD‬‬
‫‪‬טיפול ממושך של "החלפת כליה" (להלן ‪)CRRT‬‬
‫דיאליזה‪:‬‬
‫לחולים עם מחלת כליה סופנית התחליף לפעילות הכליה הוא דיאליזה‪ HD (-‬או ‪ ) PD‬או לחילופין השתלת כליה‪.‬‬
‫למרות שהדיאליזה אינה מחליפה באופן מלא את הכליה מודל זה הוא מציל חיים כיוון שהוא מנקז נוזלים וחומרים לא רצויים‬
‫מהגוף ומתפקד כמו הבופרים של הגוף‪.‬‬
‫המודיאליזה‪:HD-‬‬
‫•מתקינים שנט‪/‬פיסטולה‪ -‬כמו שהוסבר קודם‪.‬‬
‫•דם נשאב דרך הדיאליזר‬
‫•הדם עובר בצד אחד של ה‪( SPM-‬קרום חדיר למחצה) עם נוזל דיאליזה העובר בזרם מנוגד בצידו השני‪.‬‬
‫•נוזל הדיאליזה דומה בהרכבו לפלזמה מלבד שאין בו תוצרים שאינם נחוצים לגוף‪.‬‬
‫•הטיפול הוא ‪ 4‬שעות‪ 3 ,‬פעמים בשבוע‬
‫פינוי חומרים מומסים‪:‬‬
‫מומסים מסולקים מכלי הדם בצורה של דיפוזיה או טרנספורטר מוליך‪.‬‬
‫•העברה דיפוזית‪:‬‬
‫‪‬ההעברה החשובה ביותר בדיאליזה‬
‫‪‬ההעברה מתבצעת ע"י הזרמת הדם בכיוון אחד בצד אחד של ממברנת הדיאליזה כאשר בצד השני‬
‫זורם נוזל הדיאליזה‪.‬‬
‫‪‬הפעפוע הוא דו כיווני‪ -‬החומרים שצריכים לצאת מהדם יוצאים במפל ריכוזים לנוזל הדיאליזה‪.‬‬
‫‪‬רמת ההעברה הדיפוזית תלויה בכמה גורמים‪:‬‬
‫‪‬ריכוז גבוה יותר של מומסים בדם לעומת נוזל הדיאליזה‪.‬‬
‫‪‬רוחב שטח הפנים הממברנלי‪.‬‬
‫דם‬
‫‪‬כמות החורים ודקיקות הממברנה‬
‫ממברנת הדיאליזה‬
‫נוזל הדיאליזה‬
‫‪‬גודלם המולקולרי של המומסים‬
‫‪‬קצב הזרימה של הדם ושל הדיאליזה‪.‬‬
‫•העברה באמצעות הולכה‪:‬‬
‫‪‬בשיעור נמוך יותר מהעברה דיפוזיונית‪ .‬ההעברה בעזרת הולכה מגבירה את קצב ההעברה‬
‫הדיפוזיונית‪.‬‬
‫‪‬נוזלים נמשכים בטכניקה זו יחד עם נוזל לצד נוזל הדיאליזה באופן אפקטיבי‪.‬‬
‫‪‬גם פה רמת ההעברה תלויה בגודלן של המולקולות ביחס לגודל החורים בממברנה‪.‬‬

‫סילוק נוזלים‪:‬‬
‫•מפל לחצים עם לחץ הידרוסטטי הנקבע ע"י מכונת הדיאליזה דואג לסילוק הנוזלים‪.‬‬
‫•הלחץ הטרנס ממברנלי גורם לנוזלים לעבור מהצד עם הלחץ הגבוה‪ -‬הדם‪ ,‬לצד עם הלחץ הנמוך‪ -‬נוזל הדיאליזה‪.‬‬
‫•סינון נוזל נטול תאים מצד הדם לצד הנוזל נקרא אולטרה‪ -‬פילטריישן (‪. )ultrafiltration‬‬
‫•חדירות הממברנה תלויה בכמות וגודל החורים ובקצב הזרימה בדיאליזה‪.‬‬
‫אספקטים טכניים‪:‬‬
‫•המערכת הדרושה לניהול המודיאליזה‪:‬‬
‫‪‬דיאליזר‬
‫‪‬תמיסת דיאליזה (‪)dialysate‬‬
‫‪‬צינורות להעברת הדם ותמיסת הדיאליזה‬
‫‪‬מכשיר שיפעיל את כל המערכת‪.‬‬
‫•דיאליזר מורכב מ‪:‬‬
‫‪‬קפסולת פוליאוריתן‬
‫‪‬סיבים חלולים או פלטות ממברנה מושרית בתמיסת הדיאליזה‬
‫‪‬סיבים או פלטה המתפקדים בתור ממברנה חדירה למחצה‪.‬‬
‫דיאלייזר‪:‬‬
‫•מורכב בד"כ מסיבים חלולים או מפלטות מקבילות‪.‬‬
‫•דיאליזר של סיבים חלולים (‪:)Hollow fibers‬‬
‫‪‬הנפוץ ביותר‪.‬‬
‫‪‬מכיל אלפי צינורות זעירים חלולים דומים במבנם למבנה קאפילארות של אדם‪.‬‬
‫•דיאליזר של פלטות מקבילות (‪:)Parallel plate‬‬
‫‪‬עובדת דומה לסיבים חלולים אך מאופיינות בפיסות שטוחות של ממברנה מאורגנות במקביל‬
‫אחת לשנייה‪.‬כאשר כל פיסת ממברנה מונחת על חברתה דם ונוזל דיאליזה זורמים במקביל‪-‬‬
‫בחללים נפרדים‪.‬‬
‫•קלסיפיקציה של דיאליזרים‪:‬‬
‫‪‬לפי סוג הממברנה (סינטטית‪ ,‬תאית‪ ,‬תחליפי תאית)‬
‫‪‬לפי מכסת נפח דם‬
‫‪‬לפי שטח פנים‬
‫‪‬מקדם אולטרא‪-‬פילטריישן‬
‫‪‬קצב פינוי חומרים שונים‬
‫‪‬רמת סטריליזציה נדרשת‬
‫•שטח פנים‪ :‬דיאליזרים עם שטח פנים נרחב בד"כ עושים פינוי גבוה של אוראה‪ .‬בכך נמדדת יעילותו של הדיאליזר‪.‬‬
‫•תמיסת הדיאליזה‪ :‬יש במים חומרים היכולים לגרום תופעות קשות לחולי הכליה כגון פגיעה ב‪ ,CNS-‬מחלת עצמות‪,‬‬
‫המוליזה‪ ,‬זיהום ומוות‪:‬‬
‫‪‬אלומניום‪ -‬נצפו מקרים רבים של דמנציה במקומות עם ריכוז אלומניום גבוה‬
‫במים‬
‫‪‬נחושת וכלור‪ -‬גורמים לאנמיה המוליטית (סיפור מלפני כשנתיים בבי"ח קפלן‪)...‬‬
‫‪‬חיידקים שונים‬
‫‪‬אנדוטוקסינים וציטוקינים אינפלמטורים‪.‬‬
‫•מרכיבי תמיסת הדיאליזה‪:‬‬
‫‪‬נתרן‪140meq/l -‬‬
‫‪‬ביקרבונט‪ -‬הבופר העיקרי בתמיסת הדיאליזה‬
‫‪‬סידן‪ -‬היפרקלצמיה נהייתה יותר ויותר נפוצה בעקבות מתן מלחי סידן ‪ PO‬לקשירת פוספטים‬
‫ומתן ‪ -Calcitriol‬תרופה תורמת ויטמין ‪ D3‬למניעת היפרפאראתירודאיזם‪ .‬לכן‪ -‬הוחלט להוריד‬
‫את סטנדרט הסידן מ‪ 3.5 -‬ל‪.2.5meq/l-‬‬
‫•מערכת טיהור המים בהמודיאליזה‪:‬‬
‫‪o‬כמות המים שאדם שותה ביום היא בערך ‪ 2‬ליטר‪ 14 ,‬ליטר לשבוע‪ .‬מטופל בדיאליזה נחשף ל‪350-500 -‬‬
‫ליטר בשבוע בממוצע‪ .‬לכן מי שתייה מסוכנים מדי לחולי דיאליזה וצריכים לעבור טיהור‪.‬‬

‫‪o‬תהליכי טיהור המים הנפוצים ביותר‪:‬‬
‫‪‬אוסמוזה הפוכה‪ :RO- Reverse Osmosis -‬מעבירם את המים דרך ממברנה חדירה למחצה‬
‫בלחץ גבוה מאוד‪ .‬תהליך זה מוציא ‪ 90-99%‬מהיונים ומעל ‪ 95%‬משאר המולקולות‪ .‬זהו‬
‫מחסום יעיל גם נגד חיידקים‪ ,‬וירוסים ואנדוטוקסינים‪.‬‬
‫‪‬ניקוי מיונים‪ :DI-DeIonization -‬מחליף ‪ hydrogen ions‬באניונים אורגנים ‪hydroxyl ions‬‬
‫בקטיונים אורגניים‪.‬‬
‫‪‬ספיחת קרבון‪ :Carbon adsorption -‬הדרך היחידה להוצאת כלור מהמים ומנקה גם חלק‬
‫מהחלקיקים האורגניים הלא רצויים‪ .‬חוץ מזה לא מוסבר עליה כלום‪.‬‬
‫השתלת כליה מן החי לעומת השתלת כליה מן המת‪.‬‬
‫‪champion‬‬
‫מבוא‬
‫‪‬קיימות שתי צורות אפשריות להשתלת כליה‪ :‬האחת היא מן החי‪ ,‬השנייה היא מן המת‪.‬‬
‫‪ 95%‬מהחולים שהושתלו ע"י כליה מן החי וחיו בשנה הראשונה‪.‬‬
‫‪ 90%‬מהחולים שהושתלו ע"י כליה מן המת וחיו בשנה הראשונה‪.‬‬
‫‪‬בילדים טיפול הבחירה מגיל שישה חודשים הוא השתלה‪.‬‬
‫נושאי הדיון‬
‫‪‬תורם חי‪:‬‬
‫‪ ‬מבוצע בעיקר מבני משפחה וההצלחה גם טובה יותר בהתאם‪ ,‬אך גם כאשר מדובר בזר תורם או קניה שהולכת ונהיית‬
‫נפוצה‪ ,‬עדיין ישנן הצלחות כאשר ההתאמה עצמה מוצלחת‪.‬‬
‫‪‬התורם החי נבדק גם מבחינה אמוציונאלית‪ ,‬נבדק תפקוד כלייתי בילטרלי והעדר מתלות סיסטמיות אחרות‪ ,‬כמו כן גם‬
‫התאמה היסטולוגית‪.‬‬
‫‪‬מבחינת הסיכון לתורם הוא נמוך ביותר וכמעט ואין סיבוכים‪.‬‬
‫‪‬נדרשת התאמה טכנית בין חדרי ניתוח ותאום בין שני צוותים‪.‬‬
‫נושאי הדיון‬
‫‪‬תורם מת‪:‬‬
‫‪‬לכ‪ 1%-‬מהאוכלוסייה בארץ יש כרטיס אדי‪.‬‬
‫‪‬מוות מוחי נקבע ע"י ועדה רפואית המונה מספר רופאים ומספר קריטריונים‪.‬‬
‫‪‬לאחר המוות הכליות מוצאות מהר ככל האפשר ומקוררות בזולוף‪.‬‬
‫‪‬התמיסות מאפשרות לשמור על הכליות בין ‪ 48-72‬שעות עד ההשתלה וכל זאת תלוי בצורת השמירה‪.‬‬
‫‪‬בארץ מבחינה משפטית וחוקית גם אם אדם הסכים לתרום את איבריו לאחר מותו אם בני משפחתו מסרבים לא מבצעים את‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫נושאי הדיון‬
‫‪‬מבחינה הלכתית הן תרומה מן המת והן תרומה מן החי הם מצווה גדולה‪" ,‬כל המציל נפש אחת מישראל כאילו הציל עולם‬
‫ומלואו"‪.‬‬
‫‪‬הבעיה היחידה שמונעת מאנשים לשאת את כרטיס אדי הוא הויכוח עם הרבנות לגבי קביעת זמן המוות הסופי שעל כך טרם‬
‫ניתנה הסכמה מלאה‪.‬‬
‫השתלה מן החי‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫‪‬מחסור באיברים מן המת (פחות ‪ 1%‬אדי)‪.‬‬
‫‪‬סיבוכים לאחר ניתוח נמוכים (לתורם)‪.‬‬
‫‪‬זמן המתנה קצר ואפשרות לתכנן את מועד ההשתלה מראש‪.‬‬
‫‪‬שיעור הצלחה גבוה יחסית‪.‬‬
‫‪‬זמן חוסר אספקת הדם לכליה הנתרמת נמוך‪.‬‬
‫‪‬איכות השתל ניתנת לבדיקה והערכה מקיפים המאפשרים מניעת העברת תחלואה לנתרם‪.‬‬
‫‪‬ברוב המקרים השתל פועל מיידית‪.‬‬
‫‪‬הקביעה מראש מאפשרת מתן צוקלוספורין יומיים קודם וכך מתמעטים ארועי הדחייה‪.‬‬
‫‪‬ברוב התרומות מבני משפחה מדובר במניעים אלטרואיסטים‪.‬‬
‫‪‬תוחלת חיים גבוהה ממבצע דיאליזה‪.‬‬
‫‪‬זול יותר מטיפולי דיאליזה‪ ,‬עלות‪-‬תועלת‪.‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫‪‬סיכון ניתוחי לתורם‪.‬‬
‫‪‬השארות התורם עם כליה אחת‪.‬‬
‫‪‬צורך במיומנות ניתוחית גבוהה‪.‬‬
‫‪‬קשיים טכניים‪ -‬שני חדרי ניתוח‪.‬‬
‫‪‬לקיחת הכליה נעשית בצורה פחות נוחה מאשר ממת‪.‬‬
‫‪‬וריד הכליה נלקח ללא שרוול של הוריד הנבוב התחתון‪.‬‬
‫‪‬הצורך בהפרדת עורק הכליה מהותרן ווריד הכליה מהווריד התלול התחתון בזמן קצורת הכליה מגביר סיכון לסיבוכים‪.‬‬

‫‪‬פתח לסחר באיברים‪.‬‬
‫‪‬משרד הבריאות מאפשר רק תרומה מקרוב משפחה מדרגה ראשונה‪.‬‬
‫השתלה מן המת‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫‪‬גישה נוחה לקצורת הכליה‪-‬בטן פתוחה לחוחה‪.‬‬
‫‪‬אין סיבוכים לתורם‪.‬‬
‫‪‬תוחלת חיים שווה למבצע דיאליזה‪.‬‬
‫‪‬זול יותר מטיפולי דיאליזה‪ ,‬עלות‪-‬תועלת‪.‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫‪‬לא תמיד ידועה היסטוריה רפואית‪ ,‬מחלות וכו'‪...‬‬
‫‪‬תת לחץ דם ממושך‪.‬‬
‫‪‬רמות שונות של זמן אסכמיה לבבית‪.‬‬
‫‪‬תקופת מחלה פוטנציאלית לפני התרומה‪.‬‬
‫‪‬סיכון גבוה יותר לדחייה‪.‬‬
‫‪‬עליה בשכיחות ל‪ , DGF-‬עיכוב בתפקוד השתל‪.‬‬
‫‪‬בעיה בקביעת רגע המוות‪.‬‬
‫‪‬חשש המשפחה להוצאת איברים מן הגופה‪.‬‬
‫‪‬חשש להמתת פצוע הנוטה למות‪.‬‬
‫ממאירות בכליה‪:‬‬
‫•יכול להיות גידול ראשוני או משני‬
‫•‪ 80-85%‬מכל הגידולים הכלייתיים הראשוניים הם ‪RCC-Renal Cell Carcinoma‬‬
‫•כ‪ 8%-‬מהגידולים הם מסוג ‪Transitionak cell carcinoma‬‬
‫•ישנם גידולים אפיתליאלים פרנכימאלים נוספים‪ -‬נדירים יותר‪( oncocitoma -‬אונקוציטומה)‪ ,‬גידולים של צינור האיסוף‪,‬‬
‫סרקומה של הכליה‪.‬‬
‫•גידולים נפוצים אצל ילדים‪( Nephroblastoma :‬נפרובלסטומה)‪ ,‬גידול ע"ש ווילם (‪ )Wilm's‬והם מהווים ‪ 5-6%‬מכל‬
‫הגידולים הראשוניים של הכליה‪.‬‬
‫•קרצינומה של המדולה ככל הנראה מופיעה כסיבוך של ‪sickle cell disease‬‬
‫‪-RCC‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫•‪ 2%‬מכל הסרטנים‪ 2% ,‬מכל מקרי המוות הנובעים ממחלות נאופלסטיות‪.‬‬
‫•היארעות‪ :‬זכרים>נקבות ביחס של ‪ .1:2‬המחלה נפוצה יותר בעשורים שישי עד שמיני של החיים‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫•עישון‬
‫•חשיפה לחומרים מסוכנים‪ -‬קדמיום‪ ,‬אסבסט‪ ,‬ותוצרי לוואי של נפט‪.‬‬
‫•השמנה‬
‫•מחלת כליה נרכשת (טיפול בדיאליזה מעלה סיכוי לחלות פי ‪)30‬‬
‫•שימוש בתרופות הפוגעות בכליה‪ -‬אספירין‪.Phenacetin ,‬‬
‫•פקטורים גנטיים‪ -‬מחלת וון‪-‬היפל‪-‬לינדו (‪)Von hippel landau‬‬
‫•יל"ד‪ ,‬טיפול קרינתי קודם‪ ,‬ומחלה פוליציסטית של הכליה‪.‬‬
‫סימנים וסימפטומים של ‪:RCC‬‬
‫•המטאוריה (‪ 40%‬מהמקרים)‬
‫•מאסה בבטן‪.‬‬
‫•שק אשכים נפוח‬
‫•סימני מעורבות של ה ‪vena cava‬יכולים להופיע כגון‪ :‬מיימת‪ ,‬בעיות בתפקודי כבד (סינדרום ע"ש ‪ ,)Budd-Chiari‬סחיף‬
‫בריאות‪.‬‬
‫•שיעול‪ ,‬המופטיזיס (?)‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬הגדלת בלוטות לימפה‪.‬‬
‫•סימפטומים סיסטמים‪ -‬פארא‪-‬גידוליים כגון‪ :‬חום‪ ,‬קחקסיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אי תפקוד כבדי‪ ,‬אמילואידוזיס (ניתן לקרוא מה זה‬
‫בדפים הקודמים)‪ ,‬אריתרופויזיס (עליה באריתרופוייטין)‪ ,‬טרומבוציטוזיס‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬סינדרום דמוי פולימיאלגיה‬
‫(כאבי שרירים ראומטיים)‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫•אולטרסאונד של הכליות‪ :‬מסוגל לגלות גם גידול שפיר קטן ועד גידול מוצק או ציסטה‪.‬‬
‫•‪ CT‬יותר רגיש‪.‬‬

‫•‪ -MRI‬מתאים כאשר לא מגלים עם ‪ US‬או ‪ CT‬או כשיש תנגודת לבדיקות אלה (אלרגיות?‪ )...‬או כשהתפקוד הכלייתי ירוד‪.‬‬
‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬
‫•ניתוח‬
‫•אימונותרפיה‪ -‬אינטרפרון‪-‬אלפא‪ ,‬כמותרפיה (‪)Vinblastin‬‬
‫•פרוגנוזה‪ :‬עם גרורות ובלי‪ ,‬פרוגנוזה גרועה‪ -‬הישרדות של ‪ 12‬חודשים‪...‬‬