‫ה מ ט ו ל ו ג י ה‬

‫‪ Hemopoiesis‬או ‪ – hematopoiesis‬ייצור תאי דם‪.‬‬
‫אצל ‪ adult‬בריא תהליך ההמטופוזיה מתקיים במוח העצם של עצמות השלד‪.‬‬
‫תאי סטרומה‪ ,‬מטריקס חוץ תאי‪ ,‬גורמי גדילה‪ ,‬מונו‪-‬קינים ולימפוקינים הם גורמים חיוניים לתפקוד תקין של מוח‬
‫העצם‪.‬‬
‫אצל ‪ adult‬בריא מוח העצם הוא המקור היחידי לתאי דם חדשים‪.‬‬
‫התא שעומד בראש הפירמידה נקרא ‪( pluripotent stem cell‬תא אב פלוריפוטנטי) זהו תא שלא מחויב לאף שורה‪.‬‬
‫כאשר הוא מקבל גירוי‪ ,‬הוא מתחלק ל‪ ,2-‬עותק אחד נשאר ‪ pluripotent stem cell‬ועותק שני עובר התמיינות‬
‫ל‪ myeloid stem cell -‬או ‪ ,lymphoid stem cell‬בהתאם לדרישת הגוף והמצאות פקטור הגדילה המתאים‪.‬‬
‫למרות שמוח העצם הוא האתר העיקרי ליצור תאים חדשים‪ ,‬כמות התאים נשארת קבועה במוח עצם בריא ב‪steady-‬‬
‫‪ .state‬תאי ה‪pluripotent stem cell -‬מסוגלים להגיב לפקטורי גידול המטופוייטים בהגדלת ייצורה של שורה נדרשת‪.‬‬
‫במערכת קיים מנגנון הגברה משמעותי ‪ :‬כל תא ‪ ,pluripotent stem cell‬מייצר כ‪ 106 -‬תאי דם בשלים‪.‬‬
‫דוגמה למסלול יצירה מיאלואידי‪:‬‬

‫‪Pluripotent stem cell‬‬
‫‪Myeloid stem cell‬‬
‫‪CFU-GEMM‬‬
‫‪)_-Progenitor cell (CFU‬‬

‫‪← AML‬‬

‫)‪Precursor (blast‬‬

‫‪/RBC/WBC‬לוחיות‪/‬גרנולוציטים‪.‬‬
‫מחלות המטולוגיות נובעות מחוסר‪ ,‬עודף או בעיה באיכות התאים‪.‬‬
‫דוגמה לכמות תקינה של כדוריות דם לבנות ע"פ בדיקת דם פריפריאלית‪:‬‬
‫בוגרת‬
‫‪Total leukocytes 4000- 11000/ul‬‬
‫‪ – Neutrophils‬מגנים מחיידקים ופטריות‬
‫‪2500- 7500/ul‬‬
‫‪Eosinophils‬‬
‫‪40 - 400/ul‬‬
‫‪Monocytes‬‬
‫‪20 - 800/ul‬‬
‫‪Basophils‬‬
‫‪10 - 100/ul‬‬
‫‪ - Lymphocytes‬מגנים מפרזיטים‪.‬‬
‫‪1500 - 3500/ul‬‬
‫‪Hemoglobin female 12.5-17.5gm/dL‬‬
‫‪Platelets‬‬
‫‪130,000-450,000/ul‬‬
‫•משטח לשד עצם (‪– )bone marrow aspiration‬היא ביופסיה של מוח העצם כדי לבדוק האם יש אנמיה‪ ,‬לוקמיה‪,‬‬
‫חוסר ברזל או גידולים במוח העצם‪.‬‬
‫הפרעות כמותיות במערכת הדם‬
‫ישנן הפרעות שמקורן במוח העצם וישנן הפרעות שמקורן בדם הפריפרי‪.‬‬
‫ההפרעות הכמותיות נחלקות להפרעות עודף או הפרעות חוסר‪:‬‬
‫הפרעות חוסר ‪:‬‬
‫ירידה בשורה האדומה – אנמיה‪.‬‬
‫ירידה בשורה הלבנה – לויקופניה‪.‬‬
‫חוסר כמותי נובע בגלל בעיה‬
‫ירידה בטרומבוציטים – טרומבוציטופניה‪.‬‬
‫במוח העצם או בפריפריה‪.‬‬
‫הפרעות עודף ‪:‬‬
‫עלייה בשורה האדומה – פוליצטמיה ‪ ,‬למשל כפיצוי אצל אדם שמעשן‪.‬‬
‫עלייה בשורה הלבנה‪ -‬לויקוציטוזיס‪ .‬במצב תקין מסמל על זיהום בגוף‪.‬‬
‫עלייה בתרומבוציטים – תרומבוציטוזיס‪.‬‬

‫אנמיה‬
‫הגדרה לאנמיה‪ :‬מצב בו ריכוז ההמוגלובין בדם נמוך מ‪ 13.5g/dl -‬בגברים או נמוך מ‪ 11.5g/dl -‬בנשים‪.‬‬
‫אנמיה יכולה לנבוע מ‪ 4-‬סיבות ‪:‬‬
‫‪ .1‬חוסר במרכיבים הנחוצים ליצירת המוגלובין בכדורית הדם האדומה ‪ :‬ברזל ‪ B12,‬וחומצה פולית‪.‬‬
‫‪.2‬פגיעה בממברנת הכדורית האדומה בגלל פגם מולד(אנמיה חרמשית) או פגם נרכש בגלל אי ספיקת כליות או אי ספיקת‬
‫כבד‪ .‬באופן תקין‪ ,‬כדורית דם אדומה מושמדת לאחר ‪ 120‬ימים‪ .‬האינדיקציה להשמדתה היא אובדן גמישות הממברנה‪.‬‬
‫‪1‬‬

‫לכן‪ ,‬ניתן להבין שבעיות בממברנה של ‪ RBC‬יביאו להשמדתה ‪ -‬הרס הכדורית וסילוקה ממחזור הדם מתבצע בטחול‬
‫ובכבד‪.‬‬
‫‪ .3‬הפרעה בייצור ‪RBC‬בגלל חוסר באריטרופוייטין או עקב מחלה המערבת ופוגעת במוח העצם‪.‬‬
‫‪ .4‬אוטואימוני‪.‬‬
‫הקליניקה בחוסר ‪ – RBC‬קוצר נשימה‪ ,‬דופק מואץ‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬כאבים בחזה וחולשה‪.‬‬
‫הקליניקה בעודף ‪ – RBC‬נטייה לקרישות יתר ודימומים‪.‬‬
‫לויקופניה ‪ /‬תרומבוציטופניה‬
‫בעקבות ‪:‬‬
‫‪.1‬הפרעה בייצור עקב הסננת מוח עצם‪.‬‬
‫‪.2‬הרס מוגבר בפריפריה‪.‬‬
‫כדוריות לבנות ‪ /‬טסיות‬
‫•במצב של לויקופניה הגוף פגיע בפני זיהומים ובמצב של לויקוציטוזיס יש סכנה ל‪.Leukostasis -‬‬
‫•תרומבוציטופניה חושפת את האדם לסכנת דימום בעוד תרומבוציטוזיס עלולה לגרום תחילה לקרישי דם רבים‬
‫ואח"כ לדימומים‪.‬‬

‫סרטן‬
‫סרטן זו מחלה גנטית משום שבסרטן יש מוטציות קבועות בגנים‪ .‬סרטן אינו עובר בתורשה משום שהמוטציות הן‬
‫בכרומוזומי תאי הגידול בלבד‪ .‬סרטן פורץ כאשר מצטברות מוטציות ב‪ DNA-‬של תא בריא אשר גורמות לפגיעה‬
‫במנגנונים המבקרים גדילה‪ .‬פגיעה במנגנונים הנ"ל מביאה לייצור יתר של גנים‪ ,‬הגורמים להתחלקות והתרבות בלתי‬
‫מבוקרת של התא ונוצר גידול‪.‬‬
‫סרטן היא מחלה רב‪-‬שלבית כלומר‪ ,‬דרושה יותר ממוטציה אחת כדי שתא יהפוך מתא בריא←לתא סרטני‪.‬‬
‫היווצרות ממאירות המטולוגית‬
‫לוקמיות‪ ,‬לימפומות ומיאלומות מקורן בשינוי גנטי בתא יחיד במוח העצם או ברקמה לימפתית פריפרית‪.‬‬
‫חלוקה מיטוטית מוצלחת שמקורה בתא אבנורמלי יחיד מובילה ליצירת אוכלוסיה קלונלית‪ ,‬שכאשר היא מספיק‬
‫גדולה‪ ,‬גורמת למחלה‪ .‬לכן ניתן לומר שהתהליך הסרטני כרוך בהצטברות מס' שינויים כרומוזומליים באותו שבט תאים‪.‬‬
‫קרינה‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬וירוסים ונטייה תורשתית עלולים לגרום למוטציה בכרומוזומים שתביא לסרטן‪.‬‬
‫מכניזם‬
‫טרנספורמציות ממאירות ידועות כקשורות לשינויים בתפקודם של גנים תאיים בריאים הקרואים פרוטואונקוגנים או‬
‫‪ .)Tumour suppressor genes (TSG‬גנים בריאים אלו‪ ,‬מקודדים חלבונים אשר מעורבים באופן נורמלי בשגשוג תאים‬
‫ובהתמיינותם‪.‬‬
‫פרוטואונקוגן הוא גן "טוב" אך אם כהוא עובר מוטציה הוא הופך לאונקוגן שזהו גן סרטני‪.‬‬
‫הפגיעה ב‪ proto-oncogen-‬גורמת ל‪:‬‬
‫‪.1‬עידוד מופרז לחלוקת התא‪.‬‬
‫‪.2‬דיכוי אפופטוזיס‪.‬‬
‫‪.3‬דיכוי גנים מדכאי גידול‪.‬‬
‫ממאירות המטולוגיות נחלקות לקטגוריות ‪:‬‬
‫•ממאירות מיאלודית – סרטן של השורה המיאלואידית‬
‫•ממאירות לימפואידית – סרטן של השורה הלימפואידית‬
‫בממאירות המטולוגית אנו בודקים איזה תא‪/‬שורה נפגעו‪.‬בעזרת השיטות הבאות ‪:‬‬
‫‪.1‬מורפולוגיה ‪( immunohistochemistry +‬שימוש בנוגדנים פלורצנטיים שנצמדים לאנטיגנים הקיימים על פני שטח‬
‫התאים הסרטניים)‪.‬‬
‫‪ – Immunophenotype.2‬זיהוי חלבונים על מעטפת התא‪.‬‬
‫‪.3‬שינויים כרומוזומליים – מתגלים ע"י ‪ - FISH/PCR‬אנליזה ציטוגנטית‪.‬‬
‫‪.4‬ביטויים קליניים האופייניים לכל סוג ממאירות המטולוגית‪.‬‬

‫ממאירויות המטולוגיות‬
‫מוצא – פגיעה בתא האב בלשד העצם‪.‬‬
‫תוצאה – הפרעה בפרוליפרציה ובדיפרנציאציה של ‪ 3‬השורות ההמטופואטיות )לבנה‪ ,‬אדומה ו‪-‬מגה‪-‬קריוציטית(‪.‬‬
‫מערכת המטופואטית – לשד‪ ,‬כבד‪ ,‬טחול‪ ,‬בלוטות לימפה‪.‬‬

‫הפרעות מיאלואידיות‬
‫הפרעות מיאלואידיות נחלקות ל‪ 3-‬קטגוריות ‪:‬‬
‫•‪Myeloproliferative Diseases‬‬
‫‪ = Myelodysplastic Syndrome‬השורה הלבנה שכוללת‪,RBC :‬‬
‫•‪Myelo‬‬
‫גרנולוציטים‪,‬מונוציטים‪,‬לוחיות‪.‬‬
‫•‪Acute Myeloid Leukemia‬‬
‫‪2‬‬

‫‪)Acute Myeloid Leukemia(AML‬‬
‫ב‪ AML -‬יש התרבות של ‪myeloid precursor cells‬‬
‫(נויטרופילים‪ ,‬בזופילים‪ ,‬אאוזינופילים‪ ,‬מונוציטים)‪,‬משום שהם לא מתים ולא ממשיכים להתמיין‪.‬‬
‫תאי הלוקמיה אינם עוצרים ב‪.G0-‬‬
‫לכן‪ ,‬במוח העצם ובפריפריה יהיה לויקוציטוזיס של תאי בלאסט‪.‬‬
‫‪ -AML‬מוגדרת כהצטברות במוח העצם של מעל ל‪ 20% -‬בלסטים של השורה הלבנה‪.‬‬
‫(לשם השוואה‪ :‬מוח עצם בריא מכיל ‪ 5%‬בלסטים)‪.‬‬
‫ככל שהתאים הלא בוגרים מתרבים במוח העצם‪ ,‬הם דוחקים ומחליפים תאים נורמאליים אחרים‪ .‬לכן‪ ,‬זה מוביל לחוסר‬
‫תפקוד של מוח העצם‪ ,‬ולכן לאנמיה‪ ,‬דימומים וזיהומים‪.‬‬
‫ב‪ AML-‬מוח העצם נטול שומן מכיוון שכולו תפוס לצורך התרבות פתולוגית ומוגברת של תאי השורה מיאלואידית‪.‬‬
‫ההמצאות של ‪ AML‬עולה עם הגיל‪ ,‬בעיקר בגיל ‪ AML .60‬היא מחלה קטלנית מאוד – הורגת תוך ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ AML‬יכולה להיות ראשונית (ואז תקרא ‪ )de novo‬כלומר לא נמצא גורם שעורר אותה או משנית כלומר ‪AML‬‬
‫שהתפתחה בעקבות גירוי ‪ leukomogenic‬כמו קרינה‪ ,‬כימותרפיה ומחלות שונות‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪ : AML-‬תורשה(תסמונת דאון) כימיקלים (בנזן)‪ ,‬קרינה‪ ,‬מחלות המטולוגיות (‪.)MDS, MPD‬‬
‫קליניקה ‪:‬‬
‫•התרחבות מוח העצם שגורמת לכאבים‪.‬‬
‫•אי ספיקת מוח עצם שגורמת ללויקופניה←זיהומים ‪ ,‬תרומבוציטופניה←לדימומים‪ ,‬אנמיה – בגלל ירידה בשורה‬
‫הלבנה והאדומה‪.‬‬
‫•גרורות גושיות בעור ובמוח המכילות תאי מוח עצם‪ .‬ייתכן ואף יהיו גרורות בחניכיים בצורה גושית‪.‬‬
‫•‪ – Leukostasis‬חסימה של כלי דם קטנים ע"י ‪WBC‬כאשר יש יותר מ‪ .50,000-‬החסימה פוגעת במוח ובריאות‪.‬‬
‫•נטייה לקרישיות ובהמשך נטייה לדימומים בעקבות הפעלה מוגברת של ייצור טרומבוציטים וניצול כל חומרי הבניין‪.‬‬
‫•‪ – Hyperuricemia‬עודף חומצה אורית בדם (חומצה אורית באה ממטבוליזם של פורינים) רמה תקינה בדם ‪:‬‬
‫גבר‪ , mg/dL 8.5–2.1 :‬אישה ‪. mg/dL 6.6–2.0‬‬
‫מיקרוסקופ‪ :‬תאי הבלסט הם בעלי גרעין גדול והתאים צפופים‪.‬‬
‫המיון לסוגים הוא על פי אנליזה ציטוגנטית ולפי הסוג קובעים את סוג הטיפול‪.‬‬
‫לעיתים אף הבלסטים מתחברים ויוצרים צברים הנקראים ‪.auer rods‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫בזכות האנליזה הציטוגנטית והשינויים הכרומוזומליים המתרחשים ב‪ , AML-‬הפרוגנוזה טובה למדי‪.‬‬
‫גיל – אנשים מבוגרים מתקשים לעמוד בטיפול האגרסיבי ובנוסף התאים הסרטניים אצל אנשים מבוגרים עמידים יותר‬
‫לכימותרפיה משום שהמוטציות בהם חמורות יותר‪.‬לכן לאנשים שגילם נמוך מ‪ 60-‬יש פרוגנוזה טובה (‪.)50%‬‬
‫ספירת ‪ – WBC‬אם הספירה גבוהה הפרוגנוזה גרועה ואם נמוכה הפרוגנוזה טובה‪. .‬‬
‫לחולי ‪ DE NOVO‬יש סיכוי הישרדות משופרים יותר מאשר ‪.secondary‬‬
‫טיפול‬
‫לוקחים ספירת דם‪ ,‬תפקוד כליות‪ ,‬עלייה של ח‪.‬אורית בדם ותפקודי קרישה‪.‬‬
‫חשוב לספק טיפול תומך ‪:‬‬
‫•הידרציה כדי לשטוף את החומצה האורית דרך הכליות‪.‬‬
‫•מתן ‪ – allopurinol‬תרופה שמעכבת את האנזים שאחראי לייצור חומצה אורית‪.‬‬
‫•אפרזיס – סינון הדם מהבלסטים הגדולים כדי למנוע ‪.Leukostasis‬‬
‫טיפול בצעירים הסובלים מ‪AML-‬‬
‫הטיפול בצעירים מתחיל עם כימותרפיה אגרסיבית (‪ )chemotherapy induction‬ולאחר חודש‪ ,‬מוח העצם התקין‬
‫מתאושש ואז עוברים לפעול באחת מ‪ 3-‬הדרכים הבאות ‪:‬‬
‫‪.1‬המשך כימותרפיה‪.‬‬
‫‪.2‬השתלת מוח עצם מתורם – לצערנו יש ‪ 20%‬תמותה עקב דחיית שתל או זיהומים‪.‬‬
‫‪.3‬השתלת מוח עצם עצמית – לפי השלבים הבאים ‪:‬‬
‫מתן כימותרפיה> הוצאת כל ה‪ stem cells -‬הבריאים ששרדו את הכימותרפיה> מנה שנייה של כימותרפיה המחסלת את‬
‫מוח העצם> החזרת ה‪ stem cells-‬שהוצאו בחזרה לגוף‪.‬‬
‫בהשתלה מתורם זר יש סכנת מוות מדחייה ובהשתלה עצמית יש סכנה לחזרה של הסרטן‪.‬‬
‫‪.(Myeloproliferative Disorders(MPD‬‬
‫הגדרה ‪ :‬התרבות של ‪( precursor‬הנקראים גם ‪)blood producing cells‬‬
‫קבוצת הפרעות בהן קיים שגשוג לא מבוקר והתמיינות לא תקינה של אחת השורות‪.‬‬
‫ההפרעה יכולה להיות בענף אחד או בכולם‪ ,‬תלוי במקום הפגיעה‪.‬‬
‫‪ MPD‬היא הפרעה בשבט ‪ stem cell‬המאופיינת בהמטופויזה "יעילה" ומוגברת שתוצאותיה הן עלייה בדם הפריפריאלי‬
‫של ‪ 1-2‬מהשורות המיאלואידיות ‪ ,‬עובדה שמגדילה את הנטייה של ‪ MPD‬להפוך ללויקמיה אקוטית‪.‬‬
‫‪3‬‬

‫ל‪ MPD-‬יש מהלך כרוני‪.‬‬
‫להלן מחלות השייכות ל‪: MPD-‬‬
‫‪( Polycythemia Vera.1‬שגשוג השורה האדומה(‬
‫בכדי להבין מהי ‪ PV‬יש להבין מהי פוליציטמיה‪ .‬פוליציטמיה מוגדרת כאשר ההמטוקריט [הנפח באחוזים הנתפס ע"י ‪ RBC‬מתוך‬
‫נפח הדם המלא)פלזמה‪+‬תאי דם(] גבוה עם נפח דם תקין‪ -‬כלומר עודף ‪ RBC‬בדם‪.‬‬
‫המטוקריט נמוך יכול להצביע על אנמיה‪ .‬פוליציטמיה נחלקת ל‪: 3-‬‬
‫‪)1‬פוליציטמיה ראשונית הנקראת ‪ – (polycytemia vera (PV‬זהו תהליך סרטני עליו נרחיב‪.‬‬
‫‪)2‬פוליציטמיה משנית – בגלל מצב פיזיולוגי כמו)חוסר חמצן בשל ירידה בהמוגלובין‪ ,‬עלייה לגובה‪ ,COPD ,‬מחלות לב‪ ,‬עישון‬
‫כבד ובעיה משפחתית( שמביא להפרשת כמויות ענקיות של אריטרופוייטין שגורם לגוף לייצר הרבה מאוד ‪.RBC‬‬
‫‪ – Relative polycythemia)3‬פוליציטמיה מזויפת כלומר‪ ,‬עקב אובדן נפח פלזמה)התייבשות‪ ,‬כוויות( ההמטוקריט עולה ולכן‬
‫נראה כאילו יש עודף ‪ RBC‬אך העודף למעשה נובע‪ ,‬לא בגלל ייצור עודף‪ ,‬אלא בגלל אובדן נפח פלזמה‪.‬‬

‫‪ – PV‬היא מחלה ראשונית כשהמקור לבעיה הוא ‪neoplastic (clonal( stem cell disorder‬‬
‫מוח העצם פרוליפרטיבי‪ ,‬לכן מייצר כמויות אדירות של ‪ RBC‬בעוד רמות האריטרופוייטין נמוכות‪.‬‬
‫מסקנה ‪ :‬אבחנת ‪ PV‬דורשת קיום ‪ 2‬תנאים‪ :‬אריטרופוייטין ↓ ‪ +‬נפח דם ↑‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫גיל ‪ 50‬ומעלה‪ ,‬צמיגות יתר בדם‪ ,‬חומצה אורית בדם ↑ )גורמת לשיגדון(‪ ,‬גרד בעור)בגלל בזופילים(‪ ,‬טחול מוגדל‪ ,‬איבוד משקל‪,‬‬
‫כאבי ראש‪ ,‬טשטוש ראייה‪)Erythromelalgia ,‬התרחבות כלי דם תת עוריים הגורמת לאודם וכאבים(‪)plethora ,‬עודף דם הגורם‬
‫אודם בפנים(‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫דימום או ‪)thrombosis‬קריש דם(‪ 30% ,‬יהפכו ל‪ myelofibrosis, 10%-‬יהפכו ל‪.AML-‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול פליאטיבי בלבד‪ ,‬בשני שלבים עוקבים‪:‬‬
‫‪)1‬הקזת דם)‪ (phlebotomy‬כדי לשמור על המטוקריט נמוך מ‪. 45%-‬‬
‫‪)2‬כימותרפיה בעזרת ‪) Hydroxyurea‬מורידה את כל ‪ 3‬השורות(‪.‬‬
‫‪( CML.2‬שגשוג השורה הלבנה(‬
‫ההפרעה היא בתאי האב ההמטופואטיים‪ ,‬מחלה כרונית המאופיינת ע"י שגשוג קלונלי של השורה המיאלואידית‬
‫עם לויקוציטוזיס‪ ,‬בזופיליה והגדלת הטחול‪.‬‬
‫גיל חציון באבחנה – ‪55‬‬
‫‪ 85%‬מאובחנים כשהם בפאזה הכרונית‪.‬‬
‫ב‪ CML-‬מתרחשת טרנסלוקציה)החלפת חלקים הדדית בין ‪ 2‬כרומוזומים( בין הכרומוזומים (‪ ( 22; 9‬שגורמת ליצירת גן‬
‫פתולוגי הנקרא ‪ bcr/abl‬שמקודד לחלבון לא תקין בעל פעילות טירוזין קינאז מוגברת מאוד‪.‬‬
‫‪ CML‬מתחלקת ל‪ 3-‬פאזות‪:‬‬
‫‪)1‬פאזה כרונית – פרוגנוזה עד ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫פרוגנוזה עד שנה‪ .‬אין טיפול יעיל‪.‬‬
‫‪)2‬פאזה מואצת – מעל ‪ 15%‬בלסטים‪/PLT, WBC, Hb ,‬‬
‫סכנה שפאזת ‪ blast‬תהפוך ל‪.AML-‬‬
‫ג( פאזת ‪ – blast crisis‬מעל ‪ 30%‬בלסטים‪ ,‬מחלה אקסטרהמדולרית‬
‫קליניקה‬
‫•אנמיה‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬דימום‪ ,‬דם צמיג‪ ,‬הגדלת טחול‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬טרומבוציטוזיס‪ ,‬שיגדון ופגיעה כלייתית‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫•לויקוציטוזיס‬
‫‪4‬‬

‫•טרומבוציטוזיס‬
‫•אנמיה‬
‫•‪/ LAP – Leukocyte Alkaline Phosphatase‬‬
‫•‪ LDH‬וחומצה אורית‬
‫•טרנסקובלאמין‬
‫טיפול‬
‫השתלת מוח עצם‪ ,‬תרופת ‪ Gleevec, α-Interferone‬לשלב הכרוני‪ hydroxyurea ,‬נותנת שיפור בהישרדות‪.‬‬
‫‪( Myelofibrosis. 3‬שגשוג של תאים מרקמת חיבור)‬
‫מחלה בה מוח העצם התעייף‪,‬הפך פיברוטי ויצא מכלל שימוש‪.‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬ההמטופויזה הופכת אקסטרה‪-‬מדולרית שתגרום להפטומגלי וספלנומגלי‬
‫קליניקה‬
‫אנמיה‪ ,‬כאבי בטן בשל טחול וכבד מוגדלים‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חום והזיות‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬טרומבוציטופניה ובמשך הזמן כל השורות יורדות‪ ,‬לא ניתן לקחת מוח עצם משום שכולו פיברוטי‪.‬‬
‫המחלה הזו נוטה להפוך ממאירה באחוזים גבוהים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫השתלת מוח עצם מתורם‪ ,‬אחרת הטיפול פליאטיבי בלבד ללא אפשרות להקרנת טחול‪.‬‬
‫‪( Essential Thrombocytosis .4‬שגשוג השורה המגה‪-‬קריוציטית‪ ,‬הגורם לעודף טסיות דם(‬
‫‪neoplastic (clonal( stem cell disorder‬‬
‫סרטן שגורם לעודף טסיות )מעל ‪.(600,000‬‬
‫רמה גבוה של טסיות יכולה מחד לגרום לטרומבוזיס ומאידך לגרום לדימומים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫שינויים וזו‪-‬מוטוריים‪ ,‬טרומבוזיס‪ ,‬דימומים‪ ,‬הפלות‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫סיכוי להפוך ל‪ AML-‬או ‪ myelofibrosis‬באחוזים נמוכים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫לחולה א‪-‬סימפטומאטי ללא גורמי סיכון)גיל‪ ,‬אירועים קודמים( לא צריך טיפול אלא רק מעקב‪ .‬אחרת‪ ,‬מתן תרופות‪:‬‬
‫‪)Hydroxyurea‬להוריד טסיות לפחות מ‪)anagrelide ,(600,000-‬להוריד טסיות לפחות מ‪ ,(400,000-‬אינטרפרון אלפא לנשים‬
‫בהריון‪.‬‬
‫◄ הערה‪ :‬מגהקריוציט אחד מתפרק למספר רב של לוחיות‪.‬‬
‫‪)Myelodysplastic Syndrome (MDS‬‬
‫סינדרום בו מוח העצם לא מתפקד בצורה תקינה ולכן לא מייצר מספיק תאי דם תקינים‪.‬‬
‫‪ MDS‬מאופיינת בהתרבות שבט‪/‬שבטים המטופוייטים כגון‪ :‬שבט אריטרוציטים‪ ,‬שבט מיאלואידי‪ ,‬שבט מגה‪-‬קריוציטי‪.‬‬
‫במצב ‪ MDS‬מוח העצם הוא היפר‪-‬צלולרי‪ ,‬בלתי יעיל‪ ,‬ולכן נוצרת פנציטופניה שהעיקרית היא אנמיה‪ .‬ההפרעה לא‬
‫קשורה רק בכמות אלא גם באיכות התאים‪ ,‬התאים המיוצרים הינם בעלי מורפולוגיה פתולוגית‪ .‬ייתכן ותהיה גם‬
‫המטופויזה אקסטרה‪-‬מדולרית שתגרום להפטומגלי וספלנומגלי‪ .‬כבר באבחנה או זמן מה לאחר האבחנה‪ ,‬מוח העצם‬
‫הופך פיברוטי‪ .‬שבט ה‪ MDS-‬אינו יציב ולכן נוטה להפוך ל‪.AML-‬‬
‫‪ MDS‬היא הפרעה בשבט ‪pluripotent stem cell‬המאופיינת בהמטופויזה "לא יעילה" שתוצאותיה הן ירידה בכמות‬
‫תאי הדם בפריפריה‪ .‬כשההמטופויזה "לא יעילה" המשמעות היא התפתחות תאים מוגברת שנהרסים כבר בתוך מוח‬
‫העצם ‪ -‬המוליזה אינטרה‪-‬מדולרית‪.‬‬
‫ב‪– MDS -‬יש מעל ‪ 30%‬תאים צעירים במוח העצם‪(.‬התאים לא מבשילים אלא מתים)‪.‬‬
‫‪ MDS‬גורמת ל‪ – Pancytopenia -‬אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ MDS‬נקראה בהתחלה ‪ Pre-Leukemia‬בגלל נטייתה להפוך ל‪. AML-‬‬
‫המחלות השייכות לקטגוריה זו הן ‪:‬‬
‫•‪)Refractory anemia (±ringed sideroblasts‬‬
‫•‪Refractory anemia with multilineage dysplasia‬‬
‫•‪Refractory anemia with excess blasts‬‬
‫שאלה ‪ :‬מה ההבדל בין לויקמיה אקוטית ללויקמיה כרונית ?‬
‫תשובה ‪ :‬לויקמיה אקוטית היא התרבות בלתי נשלטת של לימפוציטים ולכן רואים עלייה בלימפוציטים לא בשלים בגוף‬
‫בעוד לויקמיה כרונית היא חוסר בתמותת לימפוציטים‪ .‬לכן רואים עלייה של לימפוציטים בשלים בגוף‪.‬‬
‫הקדמה‬
‫‪ – )Chronic lymphocytic leukemia (CLL‬במחלה זו מוח העצם מייצר יותר מדי לימפוציטים (‪ )B , T ,NK‬על‬
‫חשבון שאר תאי הדם החיוניים האחרים‪ .‬זה פוגע ומפריע לכן גורם לאנמיה ותרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ CLL‬מחלה איטית בה יש ממאירות של תאי ‪ B‬בשלים‪.‬‬
‫‪5‬‬

‫‪ – Multiple myeloma‬הצטברות תאי פלזמה כגידול במוח העצם‪.‬‬
‫הגידול מונע ממוח העצם לתפקד ולכן מוח העצם באי ספיקה‪.‬‬
‫תאי הפלזמה גם מחלישים את העצם וגורמים לכאבים בעצמות‪.‬‬
‫‪ Multiple myeloma‬היא ממאירות של תאי פלזמה שכבר מייצרים נוגדנים‪.‬‬
‫‪Multiple myeloma‬‬
‫ב‪ myeloma-‬לימפוציט ‪ B‬אחד הופך ממאיר‪ ,‬מתחלק ויוצר שבט ממאיר‪ .‬השבט הממאיר מייצר סוג אחד של נוגדנים‬
‫הנקראים ‪ M-protein‬התוצאה היא ירידה בכמות נוגדנים תקינים ← נטייה לזיהום‪.‬‬
‫מיקרוסקופ‪ :‬תאי הפלזמה הממאירים נראים כביצת עין‪.‬‬
‫שכיחות‬
‫‪ 9‬מקרים לכל ‪100,000‬‬
‫‪ 1%‬מכלל ממאירויות‬
‫‪‬גיל חציון באבחנה ‪65‬‬
‫‪‬גורמים לא ידועים – קרינה‪ ,‬בנזן‪ ,‬ממיסים אורגניים‪ ,‬ריסוסים‪ ,‬קוטלי חרקים‪.‬‬
‫צורות קליניות‬
‫‪Multiple myeloma‬‬
‫‪ – Solitary plasmacytoma‬גידול נקודתי גושי המורכב תאי פלזמה מונוקלונלים‪.‬‬
‫‪ – Plasma cell leukemia‬תאים ממאירים שכבר נמצאים בדם ולא רק במוח העצם‪.‬‬
‫‪Primary amyloidosis‬‬
‫‪ – )Monoclonal Gammopathy of Unknown Significance (MGUS‬רק ב‪ 20%-‬יהפוך ל‪.myeloma-‬‬
‫‪M protein‬‬
‫‪‬נצפה ב‪ 99%-‬מהמקרים בדם ו‪/‬או בשתן כאשר רובם יהיו ‪ -IgG‬במעבדה רואים היפר‪-‬גלובולינמיה ופרוטאינוריה‬
‫קליניקה (עקב ריבוי תאי פלסמה)‬
‫‪‬נגעים ליטיים בעצמות‬
‫‪‬היפרקלצמיה – בגלל פירוק העצם בשלבים המתקדמים של המחלה‪.‬‬
‫‪‬דיכוי מוח עצם ‪ -‬פנציטופניה‬
‫עקב ריבוי חלבון יהיו ‪:‬‬
‫‪‬צמיגות יתר – חלק מהתופעה דימומים‪.‬‬
‫‪‬שקיעת עמילואיד בכליות‪ ,‬לב‪ ,‬מע' עיכול אשר גורמת פגיעה‪.‬‬
‫קליניקה ‪ -‬סימפטומים‬
‫‪‬כאבי עצמות (‪ ,)65%‬שברים פתולוגיים‪ ,‬אוסטאופניה (ירידה בצפיפות העצם)‪ -‬במעבדה רואים היפרקלצמיה‪.‬‬
‫‪‬חולשה‪ ,‬עייפות – במעבדה רואים אנמיה‪.‬‬
‫‪‬זיהומים – בגלל חוסר בנוגדנים תקינים מכל הסוגים‪.‬‬
‫‪‬אי ספיקת כליות – במעבדה רואים אוריאה↑ קריאטינין↑‬
‫‪‬נטייה לדמום – במעבדה רואים טרומבוציטופניה (במשטח ‪)rouleaux‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫‪‬שקיעת דם מוחשת ‪<100‬‬
‫‪‬בלשד – ‪ <10-15%‬תאי פלסמה פתולוגיים‬
‫‪Myeloma: Durie-Salmon Staging‬‬
‫לכל גידול מבצעים ‪ staging‬על פיו נקבע הפרוטוקול הטיפולי‪.‬‬
‫להלן מאפייני השלבים לצורך השוואה ‪:‬‬
‫‪Stage I‬‬
‫‪Hemoglobin >10 g/dL‬‬
‫‪Normal calcium‬‬
‫‪No lytic bone lesions‬‬
‫טיפול מעכב ולא טיפול כימותרפי‪.‬‬
‫‪Low M-protein‬‬
‫‪IgG <5 g/dL‬‬
‫‪IgA <3 g/dL‬‬
‫‪Bence Jones <4 g/24h‬‬
‫‪Stage III‬‬
‫‪Hemoglobin <8.5‬‬
‫‪)Calcium >12 (adjusted‬‬
‫‪6‬‬

‫‪lytic bone lesions 3>‬‬
‫‪High M-protein‬‬
‫‪IgG >7 g/dL‬‬
‫‪IgA >5 g/dL‬‬
‫‪Bence Jones >12 g/24h‬‬

‫טיפול כימותרפי (בלעדיו ההישרדות נמוכה)‬

‫‪A) Creatinine <2‬‬
‫‪B) Creatinine >2‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים רעים (ככל שהפרוגנוזה חמורה יותר הטיפול יהיה אגרסיבי יותר)‬
‫‪Hb‬‬
‫‪Ca‬‬
‫‪Serum creatinine‬‬
‫‪ – B2 microglobulin‬פרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪Albumin‬‬
‫‪)Cytogenetics (del13; del11‬‬
‫בדיקות אבחנתיות‬
‫‪‬אלקטרופורזה של החלבונים בדם ובשתן‬
‫‪‬צילומי עצמות‬
‫‪‬אימונוגלובולינים כמותי (‪)IgG, IgA, IgM‬‬
‫‪‬בדיקת מוח עצם – אספירציה וביופסיה‬
‫‪‬בדיקות נוספות – ס"ד‪ ,‬ת‪ .‬כליה‪ ,Ca ,‬אלבומין‪ β2microglobulin ,‬לצורך ‪ staging‬ופרוגנוזה‬
‫טיפול – מבוגרים ‪<65-70‬‬
‫‪.1‬כימותרפיה קונבנציונאלית‪ :‬מלפלן ‪ +‬פרדניזון‪ VAD ,‬ועוד‪.‬‬
‫‪‬שיעור תגובה ‪50-60%‬‬
‫‪‬לא משנה את המהלך הטבעי של המחלה‪ ,‬הישרדות לטווח ארוך ‪5-10%‬‬
‫‪ .2‬טיפולים חדשניים וניסיוניים ‪ :‬תלידומיד‪ ,‬תלידומיד ‪ +‬דקסקורט‪ ,‬מלפלן‪+‬פרדניזון‪velcade+‬‬
‫טיפול – צעירים ‪>65-70‬‬
‫כימותרפיה מינון גבוה והשתלה עצמית (אחת או שתיים) – הטיפול אכן משפיע על המהלך הטבעי של המחלה‪.‬‬
‫‪‬תמותה מטיפול ‪5-10%‬‬
‫‪‬שיעור תגובה ‪80%‬‬
‫‪‬הישרדות לטווח ארוך ‪40-50%‬‬
‫השתלה מתורם‬
‫‪‬לחולים בני ‪ 45-50‬שנמצא תורם מתאים‬
‫‪‬תמותה מטיפול כ‪40%-‬‬
‫‪‬הישרדות לטווח ארוך וריפוי ‪20-30%‬‬
‫טיפולים חדשניים‬
‫‪Non myeloablative transplantation‬‬
‫‪Imids – thalidomid, revimid‬‬
‫‪Velcade‬‬
‫‪Arsenic‬‬
‫טיפול תומך‬
‫‪‬לנזקי עצמות – ביפוספונטים (‪ ,)AREDIA‬קלציטונין‬
‫‪‬לאנמיה – אריתרופואטין‬
‫‪‬מניעת זיהומים – ‪ - IVIG‬נוגדנים‬
‫‪‬צמיגות יתר – פלסמפרזיס לניקוי הנוגדנים שיוצרים סמיכות‪.‬‬
‫‪‬הקרנות – לנגעים מאיימים להישבר‪ ,‬כואבים או שברים‬

‫‪CLL‬‬
‫הגדרה‪ CLL :‬היא ממאירות המטולוגית מערכתית שמביאה להצטברות פרוגרסיבית של לימפוציטים בשלים‪ ,‬לא‬
‫פונקציונאליים‪ .‬ב‪ 95%-‬אלו לימפוציטים ‪ B‬וב‪ 5%-‬אלו לימפוציטים ‪.T‬‬
‫למרות ש‪ , B-CLL-‬מסווגת כ‪ Non Hodgkin's lymphoma-‬יש לה מאפיינים ייחודיים כמו‪ :‬יש עצירת אפופטוזיס‬
‫‪7‬‬

‫וריבוי ‪ bcl-2‬שהוא גן אנטיאפופטוטי‪.‬‬
‫כללי‬
‫‪ 15-20%‬מכל הלוקמיות במבוגרים‬
‫‪‬יותר גברים מנשים‬
‫‪‬גיל חציון באבחנה ‪55‬‬
‫‪‬מעל גיל ‪ 70‬היארעות ‪ 20‬ל‪100,000-‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫‪‬סיפור משפחתי של ‪ ,CLL‬ממאירות אחרת של תאי ‪ B‬או מחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫אבחנה‪( -‬עי" אנליזה ציטוגנטית כמו ‪) FISH‬‬
‫‪‬על פני התאים מצויים מרקרים של תאי ‪ B : CD19, CD20, CD21, CD23, CD24‬אופייני ביטוי ‪ CD5‬מרקר של‬
‫תאי ‪T‬‬
‫‪‬שינויים כרומוזומליים שכיחים (מעל ‪ )60%‬בכרומוזומים ‪17 ,13 ,12 ,11‬‬
‫‪‬השינויים בכרומוזומים ‪ 12‬ו‪ – 17-‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬בכרומוזום ‪ 13‬בלבד – פרוגנוזה טובה‬
‫קליניקה‬
‫‪‬מאפיינים אוטואימוניים – ‪( ITP‬נוגדנים נגד תרומבוציטים) ‪( Coomb’s positive hemolytic anemia ,‬נוגדנים נגד‬
‫אריטרוציטים)‬
‫‪‬זיהומים חוזרים – עקב ירידה בנוגדנים‬
‫‪‬סימפטומים – חולשה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חום ללא זיהום כל אלו נקראים סימפטומים מסוג ‪ B‬והם סימן‬
‫לעלייה במטבוליזם בגוף‪ -‬זהו סימן פרוגנוסטי נוסף‪.‬‬
‫‪‬סימנים – הגדלת בלוטות לימפה‪ ,‬כבד וטחול‬
‫מעבדה‬
‫‪ <5000‬לימפוציטים הנראים בשלים בדם‬
‫‪‬אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‬
‫‪‬בלשד – הסננה ע"י אותם הלימפוציטים‪ ,‬ירידה במרכיבי לשד אחרים – שורה לבנה ואדומה‬
‫‪‬תאים הרוסים (‪)smudged cells‬‬
‫קריטריונים לאבחנה‬
‫‪‬לימפוציטוזיס ‪ <5000‬במספר בדיקות עוקבות‬
‫‪‬לפחות ‪ 30%‬לימפוציטים במוח עצם נורמו או היפרצלולרי‬
‫‪‬הלימפוציטים הינם תאי ‪ B‬מונוקלונליים המבטאים ‪CD5‬‬
‫‪Staging‬‬
‫‪Binet‬‬
‫‪ – Stage A‬לימפוציטוזיס ‪ 2 +‬אזורי לימפה נגועים‪.‬‬
‫‪ – Stage B‬לימפוציטוזיס ‪ 3 +‬אזורי לימפה נגועים‪.‬‬
‫‪ – Stage C‬לימפוציטוזיס ‪ +‬אנמיה או תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪Rai‬‬
‫‪– Stage 0‬לימפוציטוזיס‬
‫‪– Stage 1‬קשריות לימפה‬
‫‪ – Stage 2‬כבד או טחול מוגדלים‬
‫‪– Stage 3‬אנמיה‪.‬‬
‫‪ – Stage 4‬תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪‬בשלבים מוקדמים עושים מעקב ובשלבים מתקדמים‪/‬סימפטומאטיים‪ ,‬נותנים טיפול מיידי‪.‬‬
‫הכפלת מספר הלימפוציטים תוך ‪ 6‬חדשים‪ ,‬סימפטומים‪ ,‬זיהומים חוזרים‪ ITP AIHA ,‬מוכיחים שיש התקדמות‬
‫במחלה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪‬כימותרפיה ‪ ±‬סטרואידים‪ ,‬פלודרבין ‪ ±‬ציטוקסן‪ ,‬מישלבים‬
‫‪‬נוגדנים מונוקלונליים – ‪ ± anti-CD20, antiCD52‬כימותרפיה‬
‫‪‬טיפול כימותרפי אינטנסיבי והשתלה – עצמית‪ ,‬מתורם ‪( ,non-myeloablative‬שיטה בה נותנים כימותרפיה במינון‬
‫מופחת לפני השתלת מוח עצם זאת כדי להחליש את מוח העצם הממאיר)‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪‬יש המחזיקים שנים ארוכות ויש המתים תוך שנתיים‪.‬‬
‫‪8‬‬

‫‪‬הגורמים הפרוגנוסטיים – ציטוגנטיקה (כרומוזום ‪ ,)17 ,12‬בשלות התאים‪ ,‬מרקרים תוך תאיים –‪ZAP-70 , T-‬‬
‫‪(CLL‬מחלה קשה) ‪ ,‬שלב מתקדם באבחנה‪ ,‬תסמיני ‪( ↑B, LDH‬זהו מרקר לסרטן) ‪ ,‬זמן הכפלה קצר – כל אלו‬
‫סימנים לפרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫‪ Richter’s syndrome‬בעל פרוגנוזה גרועה ‪:‬‬
‫‪‬מאופיין במעבר מהיר ללימפומה אגרסיבית עם תסמיני ‪ B‬קשים‪ , ↑ LDH,‬הגדלת בלוטות‪.‬‬
‫‪ 9%‬לפתח ממאירויות נוספות בעור‪ ,‬ריאה ומעי גס‪.‬‬
‫‪‬אין קשר בין מידת האגרסיביות לסיכוי לממאירות נוספת‪.‬‬

‫‪Hodgkin's disease‬‬
‫זוהי לימפומה (‪ )lymphoma‬שמקורה בקשרית לימפה בודדת‪ .‬המחלה מתפשטת דרך מערכת הלימפה‪.‬‬
‫השכיחות היא ‪ 4‬מתוך ‪ 100,000‬ובטווח גילאים ‪ 15-40‬ו‪ 55-‬ומעלה‪.‬‬
‫כ‪ 40%-‬מהחולים הם גם נשאים של ‪( EBV‬זהו ווירוס ההרפס‪ ,‬שחשוד אך לא הוכח כגורם)‪.‬‬
‫ב‪ Hodgkin's -‬הגידול מכיל רק ‪ 4%‬תאים ממאירים לעומת ‪ Non Hodgkin's‬בהם הגידול מכיל ‪ 100%‬תאים ממאירים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬רק ב‪Hodgkin's -‬נראים תאים סרטניים בשם‪Reed-Sternberg "" :‬‬
‫בנוסף‪ ,‬השכיחות של ‪ Hodgkin's‬יורדת עם השנים לעומת השכיחות של ‪ Non Hodgkin's‬שעולה השנים‪.‬‬
‫‪ Hodgkin's‬נוטה להופיע במדיאסטינום‪.‬‬
‫‪Staging‬‬
‫ה‪ stage-‬בו המחלה נמצאת נקבע על פי מספר המקומות הנגועים כלומר‪:‬‬
‫• ‪ – Stage I‬צד אחד של הסרעפת עם קשרית אחת‪( .‬הכוונה בצד הסרעפת היא‪ :‬מעל או מתחת לסרעפת)‬
‫•‪ – Stage II‬צד אחד של הסרעפת עם ‪ 2‬קשריות‪.‬‬
‫•‪ stage III – 2‬צדדי הסרעפת‪.‬‬
‫•‪ – stage IV‬צד סרעפת נגוע ‪ +‬איבר אקסטרה לימפטי נגוע‪( .‬כמו לשד עצם או ריאות)‬
‫ב‪ Hodgkin's disease-‬וגם ב‪ Non Hodgkin lymphoma-‬ייתכן ויהיו ‪ B-symptoms‬שהם‪:‬‬
‫הזעה לילית | ירידה של יותר מ‪ 10%-‬במשקל תוך ‪ 6‬חודשים | חום לילי מעל ‪ 38‬במשך מספר לילות רצופים‪.‬‬
‫‪ 1‬מתוך ‪ 3‬או יותר‪ ,‬מהווים הוכחה לקיום ‪. B-symptoms‬‬
‫מחלה בשלב ‪ I/II‬ללא ‪ B-symptoms‬מוגדרת כ‪.Early favorable disease -‬‬
‫ככל שמתקדמים בשלב הפרוגנוזה רעה‬
‫מחלה בשלב ‪ I/II‬עם ‪ B-symptoms‬מוגדרת כ‪. Early unfavorable B-‬‬
‫יותר‬
‫מחלה בשלב ‪ III/IV‬מוגדרת כמחלה מתקדמת‪.‬‬
‫מחלה במדיאסטינום ורוחבה מעל ‪ 10‬ס"מ מוגדרת כ‪ Bulky disease -‬ולה פרוגנוזה לא טובה‪.‬‬
‫הקרנות‬
‫אזורי ההקרנות הם‪ :‬מפשעה‪ ,‬בית שחי‪ Para-aortic ,‬וטחול‪.‬‬
‫‪‬בשלב ה‪ ,Early favorable disease -‬נותנים קרינה או כימותרפיה במינון נמוך ביותר ומצליחים לרפא ‪90%‬‬
‫מהחולים‪.‬‬
‫ניתן בין ‪ 2-4‬קורסים של ‪(ABVD‬תשלובת של ‪ 4‬תרופות כימותרפיות) והקרנה נקודתית לאזור המעורב‪.‬‬
‫‪‬בשלב ‪ ,Early unfavorable‬נותנים ‪ 6‬קורסים של ‪ABVD‬‬
‫‪‬בשלב ‪ ,Bulky disease‬נותנים ‪ 6‬קורסים של ‪ + ABVD‬קרינה לאחר הכימותרפיה‪.‬‬
‫הערה‪ :‬קיים פרוטוקול אחר שנקרא ‪ BEACOPP‬והוא יותר אגרסיבי מ‪ ABVD-‬אך בעל סיכוי החלמה גבוהים יותר‪.‬‬
‫‪ 10‬השנים הראשונות לאחר ריפוי ‪ Hodgkin‬הן המסוכנות לחזרת המחלה ולאחר מכן סיכויי הבריאות גבוהים ביותר‪.‬‬
‫סכנה נוספת לאחר ריפוי היא לפתח גידול משני בעקבות הטיפול‪ .‬לדוגמה‪:‬‬
‫‪.1‬בחורה בת ‪ ,16‬שעברה הקרנה בבית החזה(‪ )RAD 4000‬נמצאת בסיכון פי ‪ 40‬לפתח סרטן שד משני‪.‬‬
‫‪.2‬הקרנת קיבה מעלה סיכוי לסרטן קיבה משני להקרנה‪.‬‬
‫‪.3‬הקרנת בית חזה ולב מעלה סיכוי לפתח ‪ CAD‬משני מוקדם ‪ +‬אטרוסקלרוזיס בעורקים הקורונרים‪.‬‬
‫בנוסף לסיכונים העתידיים יש לכימותרפיה תופעות לוואי כמו‪ :‬נוירופתיה ‪ ,‬עקרות ועוד‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬הקונספט הוא שלא מספיק לרפא את החולה מהמחלה‪ ,‬אלא חשוב גם להבין מהן תופעות הלוואי המיידיות‬
‫והסיכונים בעתיד‪.‬‬
‫לכן בחולים עם מחלה מוקדמת ללא גורמי סיכון נותנים מינון מופחת‪.‬‬
‫‪""Minimal curative therapy with maximal quality of life‬‬
‫שאלה ‪ Hodgkin :‬בבית השחי‪ +‬בטחול‪ .‬נמצאת בשלב ?‬
‫תשובה ‪ . stage III :‬זאת משום שהטחול נחשב לאביר לימפטי ולא אקסטרה‪-‬לימפטי‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫בעזרת ביופסיה מגלים מעורבות לשד עצם‬
‫‪9‬‬

‫בעזרת ‪+CT‬חומר ניגוד או ‪ +PET‬גלוקוז מסומן בפלואור(הגלוקוז נקלט רק ברקמה עם גידול) מגלים איזה קשריות‬
‫לימפה מעורבות‪.‬‬
‫מבחינת ה‪ staging-‬לוקחים ספירת דם מלאה מפני שאנו רוצים לדעת מה הספירה הלבנה‪.‬‬
‫שאלה ‪ :‬למה חשובה הספירה הלבנה ?‬
‫תשובה ‪ :‬ספירה לבנה גבוהה היא ‪ 1‬מתוך ‪ 7‬מדדים פרוגנוסטיים רעים‪.‬‬
‫בשלב מתקדם‪ ,‬יש ‪ 7‬מדדים הנחשבים מדדים פרוגנוסטים רעים ‪ :‬ספירה לבנה מעל ‪ | 15,000‬המוגלובין נמוך מ‪|10.5-‬‬
‫גבר| גיל מעל ‪ | stage IV | 45‬לימפו‪-‬פניה המוגדרת כירידה בלימפוציטים מתחת ל‪ 600-‬או מתחת ל‪.8%-‬‬
‫סימפטומים‬
‫הסימפטומים של ‪ Hodgkin lymphoma‬יכולים להיות ‪ :‬גרד בעור ‪,‬חום ‪ ,‬ירידה במשקל ‪,‬הזעה לילית‪.‬‬
‫שאלה ‪ :‬איך אנו יודעים שזה ‪? Hodgkin‬‬
‫תשובה ‪ :‬כל בלוטה שהיא מעל ‪ 1‬ס"מ והיא לא מלווה עם מחלת חום חריפה צריכה לעורר בנו חשד! לכן‪ ,‬מבצעים‬
‫ביופסיה מסוג ‪ True cut biopsy‬בה מוציאים חתיכה ושולחים לפתולוגיה לבירור‪ .‬כיום מצליחים לרפא את מרבית‬
‫החולים בהודגקין‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫העלייה בלימפומות היא ביטוי לחשיפה סביבתית‪.‬‬
‫השילוב בין הגנטיקה לחשיפה סביבתית הוא קטלני‪.‬‬
‫החלוקה ההיסטולוגית היא בין ‪:‬‬
‫‪.1‬לימפומה פולקולרית‬
‫‪.2‬לימפומה דיפוזיונית‪.‬‬
‫‪.3‬‬

‫‪)Non Hodgkin's lymphomas (NHL‬‬
‫החלוקה היא ל‪ 3-‬סוגים ‪:‬‬
‫‪ - )Low grade lymphoma (indolent.1‬גדלה באיטיות יכולה להיכנס להפוגה או להתלקח ולא ניתן להבריא ממנה‪.‬‬
‫מופיעה בגיל ‪ .65‬רוב החולים ב‪ low grade lymphoma -‬יהיו בשלב מחלה מתקדמת בעוד מיעוט מהחולים יהיו ב‪-‬‬
‫‪ stage I‬או ‪ stage II‬ו"יזכו" לחיות רק ‪ 10-15‬שנים‪ .‬אם מגיע חולה עם לימפומה במפשעה‪ ,‬מקרינים את המפשעה‬
‫ללא כימותרפיה‪ .‬לחולים בשלב מתקדם ‪ III‬ו‪ IV -‬הסובלים מסימפטומים מקבלים כימותרפיה שנותנת רק ‪5-12‬‬
‫שנים לחיות‪.‬‬
‫חלק מהחולים ימותו מתופעה הנקראת טרנספורמציה ‪ ,‬כלומר ‪ low grade‬עושה מעבר ל‪ aggressive-‬ואז השרידות‬
‫יורדת‪.‬‬
‫‪ Intermediate grade lymphoma.2‬נקראת גם ‪ - aggressive lymphoma‬גדלה במהירות‪ .‬זו מחלה שבתוך הבלוטה‬
‫יש תאים גדולים‪.‬‬
‫בלימפומות ‪ Non Hodgkin's‬מחפשים אחר האנזים ‪ LDH‬המיוצר ע"י הגידול בלימפה‪ ,‬והוא מדד פרוגנוסטי רע‪.‬‬
‫טיפול אגרסיבי ללימפומה אגרסיבית יכניס את המחלה להפוגה ב‪ 70%-‬מהמטופלים‪ .‬וניתן לרפא יותר מ‪50%-‬‬
‫מהחולים‪.‬‬
‫שתי הלימפומות ‪ 1‬ו‪ 2-‬הן ‪.B cell lymphoma‬‬
‫לימפומה אגרסיבית‬
‫הסוג השכיח בקבוצה זו נקרא ‪ . diffuse large B cell lymphoma‬מחלה שכיחה ‪ 40% ,‬מ‪ NHL-‬הם לימפומה‬
‫אגרסיבית‪ .‬עם העלייה באפידמיה של ‪ HIV‬יש עלייה באפידמיה של לימפומה אגרסיבית‪.‬‬
‫בקליניקה לוקחים‪ :‬כימיה‪ ,LDH ,‬ספירת דם‪ CT ,‬ומיפוי ‪ ,PET‬כדי לקבוע את ה‪ stage-‬וכך להתאים פרוטוקול תרופתי‬
‫מתאים‪.‬‬
‫הטיפול בחולים אלו הוא בפרוטוקול הנקרא ‪ CHOP‬המכיל (ציקלופוספמיד ‪,‬אדריאמיצין ‪ ,‬אונקוויל ‪ ,‬פרדיזול)‪.‬‬
‫הגורמים ‪ :‬גיל מעל ‪ stage I /II ,60‬לעומת ‪ ,stage III/IV‬מספר אזורים אקסטרה לימפטיים המעורבים‪ ,‬סטאטוס ביצועי ‪0‬‬
‫מצב טוב ו‪ 4-‬מצב גרוע מבחינה תפקודית‪ .‬ככל שיש לאדם פחות מהגורמים הנ"ל כך סיכויו לחיות יהיו גבוהים יותר כלומר‬
‫הם יגיבו לטיפול וירפאו‪ .‬נותנים ניקוד לסה"כ גורמים‪.‬‬
‫‪.3‬לימפומה מסוג ‪ highly aggressive‬נקראת גם ‪lymphoblastic lymphoma‬‬
‫סוג זה הוא ‪. T cell lymphoma‬‬
‫‪ – Burkitt's lymphoma‬היא סוג של ‪ NHL‬אגרסיבית הפוגעת בלימפוציטים ‪ .B‬פוגעת בעיקר בילדים וצעירים‪ .‬לאחוז‬
‫גבוה מהחולים בסוג הזה יש את וירוס ה‪ EBV -‬בתוך הגידול‪ .‬לימפומה מסוג זה פוגעת באנשים שיש להם מערכת חיסון‬
‫חלשה(חולי איידס‪ ,‬מושתלים ונוטלי תרופות מדכאות מערכת חיסון)‪.‬‬
‫•כל הלימפומות אינן מדבקות‪ ,‬חוץ מלימפומה אחת הנקראת ‪ t cell lymphoma. 5%‬מהאנשים שנדבקו בווירוס ‪HTLV1‬‬
‫יפתחו ‪ .t cell lymphoma‬כשנותנים מנת דם בודקים אחר הווירוס הזה‪.‬‬
‫•בדיקה גופנית לחולי לימפומה‪ :‬חיפוש בלוטות נפוחות‪ ,‬שקיעת דם‪ ,‬כימיה בדם‪ ,LDH ,‬ביופסיה ללשד עצם‪ PET ,‬ו‪.CT-‬‬
‫ה‪ staging-‬שונה מאשר ב‪: Hodgkin's-‬‬
‫‪ – Stage I‬מעורבות קשרית לימפה אחת או איבר אקסטרה לימפטי אחד‬
‫‪ – Stage II‬צד אחד של הסרעפת בו יש יותר מקשרית לימפה אחת או קשרית לימפה אחת ואיבר אקסטרה לימפטי אחד‪.‬‬
‫‪10‬‬

‫‪ – Stage III‬שני צדדי הסרעפת נגועים בקשריות לימפה או ב‪ 2-‬איברים אקסטרה לימפטיים‪.‬‬
‫‪ – Stage IV‬מעורבות של יותר מאיבר אקסטרה לימפטי אחד‪.‬‬
‫הגורמים הפרוגנוסטים השליליים הם ‪ :‬גיל מתקדם ‪ , B-symptoms ,‬כמות הבלוטות המעורבת ו‪ IPI-‬זהו אינדקס של‬
‫מחלות ‪.NHL‬‬
‫כימותרפיה‬
‫•מטופלים המקבלים ‪( fludarabine‬שייכת למשפחת ‪)Purine analog‬הם כמו חולי איידס במובן שהתרופה פוגעת‬
‫בלימפוציטים ‪ .T‬אפילו עישון סיגריה יכול לגרום דלקת ריאות‪ .‬לכן נותנים טיפול מניעתי ברספרין‪ .‬סכנה נוספת היא‬
‫במתן מוצרי דם המכילים לימפוציטים שעלולים ליצור מחלת שתל כנגד המאכסן ולהרוג את אותו אדם שקיבל את‬
‫המנה‪ .‬לכן חשוב לקחת אנמנזה מהמטופל ולוודא שאין הוא מקבל ‪. Fludarabine‬‬
‫•תרופת נוגדן הנקשרת ל‪ )CD-20 (anti CD-20 -‬הנמצא על תאי הלימפומה‪ ,‬וכך עוזר לגוף להשמיד את תאי הלימפומה‪.‬‬
‫(תרופה יקרה כל ‪ 6‬זריקות עולות ‪ 60,000‬שקל)‪.‬‬

‫‪11‬‬