You are on page 1of 3

Form-AN1

FORMULIR KEPESERTAAN
NCP-BPAPN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
: Ato Dg. Lolo
Nomor Kartu Nelayan :
Tempat dan Tanggal Lahir
: Tokke, 01-07-1972
Alamat
: Dusun Kampung Baru
Desa
: Tokke
Kecamatan
: Malangke
Kabupaten / Kota
: Luwu Utara
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Status dikapal
:
Awak Kapal
Pemilik dan Awak

Kapal
10.

Nomor HP

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksisanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yng
berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas
beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas sesuai
dokumen aslinya. Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo,

2016

Mengetahui
Petugas Pendamping

NCP-BPAPN

()
()

Form-AN1 : Lampiran

Bagian ini satu kesatuan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
Form-AN1, menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum
pada Form-AN1 :
PERNYATAAN KRITERIA PESERTA
NCP-BPAPN
1. Memiliki Kartu Nelayan
2. Bekerja pada kapal penangkap ikan berukuran paling besar 1(sepuluh) Gross Tonage (GT);dan
3. Berusia paling tinggi 70 tahun.
4. Tidak pernah mendapatkan bantuan program asuransi dari
Pemerintah atau pernah mendapatkan program asuransi dari
Pemerintah namun polis asuransinya sudah berakhir masa
berlakunya atau jenis resiko yang di jamin berbeda;
5. Tidak menggunakan alat tangkap terlarang;dan
6. Patuh pada ketentuan yang tercantum dalam Polis Asuransi.
PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA PENERIMA MANFAAT
OLEH NELAYAN PENERIMA BPAPN*)
Bahwa apabila saya mengalami kecelakaan yang dapat mengakibatkan
saya meninggal, cacat tetap dan biaya pengobatan atau meninggal
alami *), maka pembayaran Manfaat kepada saya yang dilakukan oleh
pihak Pelaksana Perusahaan Asuransi tersebut saya kuasakan kepada
Pokja Kota Palopo melalui Bank.
Alamat Nomor..
Rekening
Keterangan :
*) Khusus bagi nelayan tertanggung yang tidak memiliki rekening bank

Form-AN2
SURAT PENUNJUKKAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
No. Kartu Nelayan
Alamat
Desa
Kecamatan
Kab./Kota
Provinsi
No. HP

:
:
:
:
:
:
:
:

Sebagai Nelayan penerima BPAPN, apabila terjadi kematian mka saya


menunjuk ahli waris dengan data sebagai berikut :
1. Nama
2. NIK
3. Status Hubungan
4. Alamat
5. Desa
6. Kecamatan
7. Kab./Kota
8. Provinsi
9. Nomor Rekening
10.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
Nomor HP

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk


dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo,
2016
Nelayan Penerima

(.)