You are on page 1of 23

Gout Atritis

Patofisiologi gout arthritis


Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan
atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir
metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat
diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu ;


1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
prekursor nonpurin. Substrat awal ribosa-5-fosfat diubah nukleotida purin
(asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Dikendalikan oleh serangkaian
mekanisme yang kompleks, dan enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase

(amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida


purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang
berlebihan.
2. Jalur penghematan (salvage pathway) adalah jalur pembentukan nukleotida
purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan
makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo.
Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP
untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini
dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase
(HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).
Asam urat yang terbentuk (hasil metabolisme purin) difiltrasi secara bebas oleh
glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang
diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme
(pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang
meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek
enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat
dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah

sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak


terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat
ini masih belum diketahui

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa
cara:
1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a.
Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan
(sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu
pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B.
Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium

dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan
menyebabkan cedera jaringan.
Keterangan :
TNF memiliki efek biologis sebagai berikut :
-

Pengerahan neutrofil dan monosit ke tempat infeksi serta


mengaktifkan

sel-sel

tersebut

untuk

menyingkirkan

mikroba.
-

Merangsang fagosit mononuclear untuk mensekresikan IL1 dengan efek seperti TNF.

Produksi

TNF

dalam

jumlah

besar

dapat

mencegah

kontraktilitas miokard dan tonus otot polos vascular yang


menurunkan tekanan darah atau syok.
IL-1
-

Fungsi utama adalah sama dengan TNF, yaitu mediator


inflamasi yang merupakan respons terhadap infeksi dan
rangsangan lain.

IL-6
-

Dalam imunitas non spesifik, IL-6 merangsang hepatosit


untuk memproduksi APP dan bersama CSF merangsang
progenitor di sumsum tulang untuk memproduksi neutrofil.

Dalam imunitas spesifik, IL-6 merangsang pertumbuhan


dan

diferensiasi

sel

menjadi

sel

plasma

yang

memproduksi antibody.
IL-8
-

Aktivitas biologinya yaitu menyebabkan migrasi neutrofil,


monosit, dan sel T, menyebabkan neutrofil melekat pada
sel-sel endotel dan mengeluarkan histamine dari basofil,

memacu angiogenesis, menekan proliferasi dari sel-sel


pendahulu hati.
IL-12
-

Efek biologis IL-12 adalah merangsang produksi IFN- oleh


sel NK dan sel T, diferensiasi sel T CD4 + menjadi sel Th1
yang memprodukai IFN-.
Nyeri Inflamasi
Pada proses fagositosis oleh sel polimorfonuklear, terjadi pengingkatan
konsumsi Oksigen dan produksi radikal Oksigen bebas seperti Anion
superoksida (O2-) dan hydrogen peroksida (H2O2). Kedua radikal oksigen ini
akan membentuk radikal hidroksil reaktif yang dapat menyebabkan
depolimerasi hialuronat sehingga dapat merusak rawan sendi dan
menurunkan viskositas cairan sendi.
Bagan Nyeri Inflamasi pada sendi:

Antige
n
sendir

APC

Aktivasi
sel T
Pelepasan
sitokin

Fagositosis
oleh
makrofag

Aktivasi sel B
untuk

Produksi
radikal
oksigen

NYERI
SENDI PADA
INTERFALA
NG

Kompleks imun (Ab-Ag)


pada sendi (jaringan tulang,

Pelepasan
mediator

Aktivasi sel-sel
inflamasi pada

Efek-efek
inflamasi
(dolor/nyeri;
function

Nyeri disertai Kemerahan, Pembengkakan, dan hanya terjadi pada satu


sendi (Sendi Lutut)
Peradangan : Reaksi vaskular yang menimbulkan pengiriman cairan, zatzat yang terlarut, dan sel-sel dari sirkulasi darah ke jaringan-jaringa
-

interstisial di daerah cedera atau nekrosis


Tanda-tanda pokok peradangan:

Rubor (kemerahan)
Kalor (panas)
Dolor (nyeri)
Tumor (pembengkakan)
Fungsio Laesa (perubahan fungsi)

Rubor (kemerahan)

Hal pertama yang terlihat didaerah yang mengalami peradangan


.mekanismenya:

Kalor (panas)
Terjadi

bersamaan

dengan

kemerahan

pada

reaksi

peradangan

akut.sebenarnya panas secara khas hanya merupakan reaksi peradangan


yang terjadi pada permukaan tubuh,yang secara normal lebih dingin dari 37
C yang merupakan suhu inti tubuh.daerah peradangan dikulit lebih hangat
dari sekelilingnya karena lebih banyak darah dialirkan dari dalam tubuh
kepermukaan daerah yang terkena dibandingkan ke daerah yang normal.
Dolor (nyeri)
Ditimbulkan dalan berbagai cara. Perubahan pH lokal atau konsentrasi ionion tertentu dapat merangsang ujung-ujung saraf. Hal yang sama, pelepasan

zat-zat

kimia

bioaktif

lain

dapat

merangsang saraf.

Selain

itu

pembengkakan jaringan yang meradang menyebabkan peningkatan tekanan


lokal yang tidak diragukan lagi dapat menimbulkan nyeri.
Tumor(pembengkakan)
Tumor atau pembengkakan lokal yang dihasilkan oleh cairan dan sel sel
yang berpindah dari aliran darah kejaringan interstitial. Campuran cairan
dan sel-sel ini tertimbun didaerah peradangan sehingga menimbulkan
eksudat.
Mekanisme inflamasi (kemerahan dan pembengkakan)

Nyeri menurut IASP adalah pengalaman sensoris


dengan

emosional

yang

tidak

menyenangkan

yang

berhubungan dengan kerusakan jaringan atau sesuatu


yang dapat merusak jaringan.
Klasifikasi nyeri :
Nyeri

Nosiseptif

Somatik
Viseral

Non-nosiseptif

Neuropatik

Psikogeniki
Berdasarkan

klasifikasi

nyeri

pada

kasus

ini

tergolong nyeri nosiseptif somatik, yaitu nyeri yang


timbul pada organ non-viseral, misalnya nyeri tulang atau
nyeri artritik.

Mekanisme nyeri :
Kerusakan jaringan stimulus noxious ditangkap
nociceptor kornu dorsalis medula spinalis neuron
bersinap dengan ssp impuls dihantarkan ke otak
melalui traktus spinotalamikus sampai di cortex cerebri
yang memiliki fungsi nosisepsi modulasi (inhibitor
nyeri

dikeluarkan

oleh

kornu

dorsalis

medula

spinalis;GABA) otak mempersepsikan impuls sebagai


rasa nyeri. (IPDL chapter 389)

a. Bagaimana patofisiologi inflamasi (termasuk bengkak dan kemerahan)?


Inflamasi adalah respon terhadap cedera jaringan atau benda asing, yang
meliputi :

Nyeri (dolor)

Bengkak (tumor)

Panas (kalor)

Hilang fungsi

Merah (rubor)

(functio laesa)

Mekanisme inflamasi pada kasus:

Akumulasi kristal monosodium urat di jaringan (dianggap antigen)

Diproses oleh apc cell

Diekspresikan ke sel T

Pelepasan il 1, il 2

Aktivasi, mitosis, proliferasi sel T

Merangsang sel B

Makrofag aktif

Antibodi aktif

Fagositosis antigen

Kompleks imun
Aktivasi sel PMN/MN

Aktivasi s.komplemen
C3a dan c5a

Fagositosis antigen

Vasodilatasi vaskular, kemotaktik PMN/MN, opsonisasi, peng


Pelepasan as.arakhidonat, radikal bebas, enzim protease.

Kerusakan jarigan

Panas dan Merah:

Vasodilatasi vascular debit darah cepat dan

jumlah darah banyak darah menimbulkan panas dan


merah. (IT inflamasi dr. henny blok 7)

Bengkak :

Kristal asam urat aktivasi komplemen jalur klasik

dan jalur alternatif pada jalur klasik terjadi aktivasi


kalikrein aktivasi hageman faktor (faktor XII)
kaskade koagulasi edem (IPDL chapter 398)

Krista asam urat kompleks antigen-antibodi dan

makrofag-antigen mengendap di jarigan edem (IT


inflamasi dr. henny blok 7)

Vasodilatasi permeabilitas vaskular meningkat

protein mudah keluar ke jaringan tekanan jaringan


meningkat edem (IT inflamasi dr. henny blok 7)

Penyebab
Hyperuricemia adalah penyebab yang mendasari gout. Hal
ini dapat terjadi karena beberapa alasan, termasuk pola makan,
kecenderungan genetik, atau underexcretion dari asam urat ,
garam asam urat. underexcretion ginjal asam urat adalah
penyebab utama hyperuricemia sekitar 90% dari kasus,
sementara overproduksi adalah penyebab kurang dari 10%.

Gaya Hidup

Diet menyebabkan account untuk sekitar 12% dari


gout, dan termasuk hubungan yang kuat dengan konsumsi
alkohol, fruktosa -minuman manis, daging, dan makanan laut.
lain yang memicu termasuk trauma fisik dan pembedahan.

Genetika
Terjadinya gout adalah sebagian genetik, berkontribusi
sekitar 60% dari variabilitas kadar asam urat. Beberapa kelainan
genetik

langka,

keluarga , ginjal

termasuk hyperuricemic
penyakit

kista

nefropati

meduler , sintetase

phosphoribosylpyrophosphate superactivity,
fosforibosiltransferase

remaja

hipoksantin kekurangan

dan -guanin
seperti

yang

terlihat di -Nyhan sindrom Lesch , ini dipersulit oleh asam urat.

Proses pembentukan asam urat dalam tubuh adalah

Adenosin (nukleosida) Inosin hipoxantin xantin


xantin oksidase

Guanosin guanin xantin xantin oksidase as urat

Penggolongan penyakit asam urat

1. Penyakit gout primer

Penyebab penyakit ini belum diketahui secara pasti. Bisa


merupakan gabungan dari faktor genetik dan hormonal yang
mengakibatkan

produksi

uric

menganggu metabolisme tubuh.

acid

berlebihan

sehingga

2. Penyakit gout sekunder

Ini disebabkan oleh cara mengonsumsi makanan yang tidak tepat.


Orang yang menderita penyakit gout sekunder cenderung teledor
dalam memilih makanan, lebih menyukai menyantap hidangan
daging yang berpotensi meningkatkan kadar asam urat di dalam
tubuh

Asam Urat

Gout (asam
urat)

Ikut plasma
darah

Terbawa ke
jaringan karena
kelarutan kurang,
terkristalisasi

Difusi molekul
Kec.
urat dari ruang
sinovial ke dalam

plasma
kec.air

Kelarutan sodium
urat << pd
temp.rendah spt pd
sendi2 perifer

Kristal
mengendap di
sinovial2 sendi
seperti pd ankle
dan fingers

Kristal monosodium
urat spt jarum
pinched pain

Aktivitas
leukosit
(fagosit,dll)

Reaksi
peradangan

Kristal >>>

Kematian
neutrofil

Enz. Lisosom
keluar

Makrofag
mengeluarkan IL-1,
IL-6, IL-8, TNF

Bentuk
agregat

Mengaktifkan sel
sinovium & sel tlg
rawan
menghasilkan

Tofi / tofus


Destruktif
utk
jaringan

Cedera
jaringan

Pada atritis gout akut cairan sendi juga mengandung kristal


monosodium urat monohidrat pada 95% kasus. Pada cairan
aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut
akan ditemukan banyak kristal di dalam leukosit

penyebab

terjadinya fagositosis.

Proses Terjadinya Asam Urat


Asam ribonukleat
dari sel-sel

Diet

Purin

Jalur
Normal

Hipoxanti
n
Xantin

Ginjal

Asam
Urat

Kristalisasi
dalam jaringan

Fagositosis Kristal oleh


sel darah putih

kemih

Peradangan dan
kerusakan jaringan

Mekanisme nyeri
Stimulus
nervous

Kerusakan
jaringan

Pelepasan
bahan kimia
endogen

Aktivasi
nosiseptor

Transmisi
impuls
nosiseptor ke

Nyeri

Integrasi
pada level
supraspinal

Integrasi
informasi
nosiseptorpd
level spinal

Pengukuran BMI

BMI untuk Indonesia (Depkes, 1996)

Kategori

Kekurangan

Ku

BMI

berat

badan

<17,0

berat

badan

17,0 18,5

>18,5 25,0

tingkat berat

Kekurangan
tingkat ringan

No

Ge

Kelebihan

berat

badan

>25,0 27,0

badan

>27,0

tingkat ringan

Kelebihan

berat

tingakat berat

Tabel Klasifikasi BMI berdasarkan WHO (1998)

Ka

BMI
(kg/

Resiko Comorbiditas

Rendah (tetapi resiko terhadap

m2)

Un
de

18.5

rw

meningkat)

m2

ht
Ba

masalah-masalah

kg/

eig

<

18.5

tas

No

24.9

rm

kg/

al

m2

Rata-rata

Ov
er
we
ig

> 25

25.0

ht
:

Pr

Meningkat

klinis

lain

e-

ob

29.9

es

kg/

m2

30.0

Ob

es

34.9

eI

kg/

Sedang

Berbahaya

Sangat Berbahaya

m2

Ob

es

39.9

kg/

II

35.0

m2

Ob

>

es

40.0

kg/

III

m2

BMI

BeratBadan (kg)
(TinggiBada n) 2

Rumusnya

Keterangan : BB = Berat Badan

Badan

BMI Mr. Afif

80kg
30,11
(1,63m) 2

TB = Tinggi

Jadi, dapat disimpulkan bahwa Mr. Afif mengalami


kelebihan BB tingkat berat (berdasarkan pedoman Depkes tahun
1996) atau overweight : obese-I (berdasarkan pedoman WHO
tahun 1998)

Pengaturan diet

Selain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan


sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin,
makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anakanak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor
vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon
steroid, garam-garaman empendu dan membran sel.Orang yang
kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan.
Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat,
sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa
memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi
purin dan memilih yang rendah purin.

Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak


mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan
kandungan purin:

Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100


gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan,
babat, pankreas, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging
(abon, dendeng), ragi (tape), Daging itik, bebek, angsa merpati, burung
unta., alkohol serta makanan dalam kaleng.

Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100


gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi,
kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun
pepaya, kangkung, daging ayam, kerang-kerangan ( kacang merah, kerang
putih, tiram, remis,dsb), kacang-kacangan (kacang merah, kacang hijau,
kacang tanah, kedelai), kacang polong, kacang panjang.

Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100


gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Metabolisme Purin
Asam nukleat (dimakan dalam bentuk nukleoprotein)

Enzim Proteolitik

------ di usus

Asam nukleat

Nuklease (DNAae

dan RNAase) ---- di getah


pankreas

Nukleotida

Polinukleotidase

=Fosfoesterase --- di usus

Mononukleotida

Nukleatidase dan

Fosfatase

Nukleosida

Fosforilase ---- di usus

Basa purin & pirimidin

Guanin

Adenosin

Xantin

Inosin, Hipoxantin

Asam urat

Absorbsi di usus

Ekskresi sebagai asam urat

SUMBER : Referensi:

1. Kumar V, Cotran R, Robbins S. Buku Ajar Patologi. 7th ed. Jakarta: EGC;
2000. p. 864-8
2. Underwood JCE. General and Systemic Pathology. 4th ed. USA: Elsevier;
2004. P. 729-30.
3. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia Harper. 27th ed. Jakarta:
EGC; p. 317.

http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikelkedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

http://www.jakartalantern.com/content/health-topic/gout.html