PELAYANAN

PASIEN (PP)
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

> 80%
Terpenuhi
20-79%
sebagian

Terpenuhi

Standar PP.1
Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien.
Maksud dan tujuan PP.1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk
melaksanakan prinsip kualitas asuhan yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara
khusus,
pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang
menghasilkan pelayanan yang seragam.
Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan
yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif. Asuhan pasien yang seragam terefeksi
sebagai berikut dalam :
a)
Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan.
b)
Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari
tertentu atau waktu tertentu.
c)
Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d)
Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
TELUSU
SKOR
DOKUMEN
R
Elemen Penilaian PP.1
SASARA
MATERI
N
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat
0
Regulasi RS :
Pimpinan Rumah Sakit
Penyusunan
untuk memberikan proses pelayanan
5
Kebijakan yang
Panduan
Kepala Unit & Staf
yang seragam (lihat juga APK.1.1;
10
Pelayanan Pasien
Keperawatan
menetapkan . asuhan
AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
pasien yang seragam di
Kepala Unit & Staf
Penyusunan kebijakan
2. Kebijakan dan prosedur memandu
0
Laboratorium
seluruh
rumah sakit
atau prosedur tentang
pemberian pelayanan yang seragam
5
dan Pemeriksaan
keseragaman pemberian
sesuai dengan undang- undang dan
10
Penunjang
pelayanan sesuai
peraturan terkait.
Kepala Unit & Staf Farmasi
peraturan
atau undang-
Pelaksanaan
atau
3. Pemberian pelayanan yang seragam
0
implementasi
Kepala Unit & Staf
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a)
5
panduan pelayanan
Keselamatan Pasien
s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga
10
pasien
Kepala Unit & Staf Gizi
PAB.3, EP 1).
Standar PP.2

Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.

Maksud dan tujuan PP.2

Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan
pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan
yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik. Jadi para pimpinan
menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. (Contoh asuhan secara tim,
ronde pasien multi departemen, kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi, manager kasus/case manager) (lihat
juga AP.4, Maksud dan Tujuan). Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Khususnya, setiap
catatan observasi dan pengobatan praktisi pelayanan. Demikian juga, setiap
hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.5, EP 2).
TELUSU
SKOR
DOKUMEN
Elemen Penilaian PP.2
R
SASARA
MATERI
N
Regulasi RS :
1.
Rencana pelayanan diintegrasikan
0
Pimpinan Rumah Sakit
Koordinasi antar unit
dan dikoordinasikan diantara berbagai
tim kerja dan pelayanan 5
Kepala Unit & Staf
Kebijakan mengenai
unit kerja dan pelayanan (lihat juga
terkait di rumah sakit
10
Keperawatan
pengintegrasian dan
EP 3)
Kepala Unit & Staf
2. APK.2,
Pelaksanaan
pelayanan
0
Pelaksanaan terintegrasi
koordinasi aktivitas
Laboratorium
terintegrasikan dan terkoordinasikan
5
antar unit kerja,
asuhan pasien
dan Pemeriksaan
antar unit kerja, departemen dan
departemen, dan
10
Penunjang
Dokumen implementasi :
pelayanan
pelayanan di
rumah
Pencatatan
kolaborasi
Kepala Unit & Staf Farmasi
hasil atau kesimpulan
Pengkajian dokter,
3.
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim
0
rapat dari tim asuhan
asuhan atau diskusi lain tentang
5
perawat dan praktisi
Kepala Unit & Staf
dalam rekam medis
kolaborasi dicatat dalam rekam medis
10
kesehatan lainnya dalam
Keselamatan Pasien
pasien
pasien.
rekam medis.
Kepala Unit & Staf
Standar PP.2.1
Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.
Maksud dan tujuan PP.2.1
Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan
asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan
asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan
dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen
ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis,
informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal),
atau karena perubahan keadaan
pasien yang tiba-tiba (contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam
rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru.
Catatan : satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada
rencana terpisah oleh masing-masing prakti pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat

dan revisi rencana pelayanan.

Elemen Penilaian PP. 2.1

1.

Asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
pemberi pelayanan kesehatan lain
dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
2. Rencana asuhan pasien harus
individual dan
berdasarkan data asesmen awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam
medis dalam
bentuk kemajuan terukur pencapaian
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan
hasil asesmen ulang atas pasien oleh
praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien
direview dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya (lihat
juga APK.2, EP 1).
6. Rencana asuhan disediakan (lihat
juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap
pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi pelayanan (lihat
juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Standar PP.2.2

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter
Gigi
Staf Keperawatan
Staf Laboratorium
dan Pemeriksaan
Penunjang
Staf Rehabilitasi Medik
Staf Farmasi
Staf Gizi

TELUSU
R

Perencanaan asuhan
untuk setiap pasien
oleh DPJP, perawat, dan
pemberi layanan
kesehatan lain dalam 24
jam sesudahrencana
pasien
Penyusunan
asuhan secara
individual dan
berdasarkan
data awal
Pencatatan rencana

asuhan
dalam rekam medis

SKOR

DOKUMEN

0
5
10

Dokumen implemetasi :
Sesuai SOAP
(subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan )
di rekam medis

MATERI

Pencatatan atau revisi

kemajuan
berdasarkan hasil
asesmen
ulang
pasiendan
Review
atau
evaluasi

0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
verifikasi rencana
5
asuhan untuk tiap pasien
10
dan pencatatan
kemajuannya
0
Penyediaan
rencana
asuhan
5
10
Pencatatan asuhan
untuk tiap
pasien dalam rekam
medis

0
5
10

Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
Maksud dan tujuan PP.2.2
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan
terapi nutrisi). Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini harus
mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam
medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan
dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien
secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan :

-
-
-
-
-

Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan;

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PP.2.2

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan,
dan mengikuti kebijakan rumah sakit;
(lihat juga MPO.4, EP 1)
2.

Permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan laboratorium klinis harus
menyertakan indikasi klinis dan alasan
pemeriksaan yang rasional agar
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
3.
Hanya mereka yang berwenang boleh
menuliskan
perintah.

SASARA
N
Pimpinan Rumah Sakit
Staf Laboratorium
dan Pemeriksaan
Penunjang
Staf Keperawatan
Staf Gizi
Staf Rehabilitasi Medik
Staf Farmasi
Tim Dokter dan Dokter
Gigi

TELUSU
R

SKOR

Penulisan perintah atau

permintaan pemeriksaan
atau terapi (sesuai
kebijakan rumah sakit)

Penulisan permintaan
laboratorium dan
pemeriksaan penunjang
mencantumkan alasan
dan indikasi klinis
Penulisan permintaan
dilakukan hanya oleh
petugas yang
berwenang
Penulisan permintaan di

0
5
10
0
5
10
0
5
10

lokasi yang seragam

dalam rekam medis
pasien
4.
Permintaan tertulis
seragam di
rekam medis pasien.

di lokasi

0
5
10

yang

DOKUMEN

MATERI

Standar PP.2.3

Regulasi RS :
Kebijakan
yang
menetapkan
tentang
:
o Perintah mana yang
harus
tertulis daripada
lisan;
o Permintaan
pemeriksaan diagnostik
imajing dan
pemeriksaan
laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/
rasional;
o Tiap pengecualian di
pelayanan khusus
seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
o Siapa yang diizinkan
menuliskan
perintah;
o dilokasi mana perintah
tersebut dicatat dalam

Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.

Maksud dan tujuan PP. 2.3
Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi,
kateterisasi jantung serta tindakan invasif
lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi (untuk prosedur oprasi, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 1).
Elemen Penilaian PP.2.3

TELUSU
R

SKOR

DOKUMEN

1. Tindakan yang sudah dilakukan harus

ditulis dalam
rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
2.
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat
dalam rekam
medis pasien.
Standar PP.2.4

SASARA
N
Staf Laboratorium
dan Pemeriksaan
Penunjang
Staf Keperawatan
Staf Gizi
Staf Rehabilitasi Medik
Staf Farmasi
Tim Dokter dan Dokter

MATERI
Pencatatan tindakan
dalam
rekam medis pasien

Pencatatan hasil tindakan

dalam rekam medis
pasien

0
5
10

Dokumen implementasi :
Rekam
medis

0
5
10

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.
Maksud dan tujuan PP.2.4
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan asesmen
hasil. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan
dalam pengambilan keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil asuhan dan
pengobatan, termasuk informasi tentang hasil asuhan yang tidak diharapkan.
Elemen Penilaian PP.2.4

1. Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil
asuhan dan pengobatan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 1).
2. Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 2).

TELUSU
R

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter Gigi

Penyampaian informasi
tentang hasil asuhan
dan pengobatan kepada
pasien dan keluarganya

0
5
10

Penyampaian informasi
tentang hasil yang
tidak diharapkan kepada
pasien dan keluarganya

0
5
10

Tim Medical Information

Pasien dan keluarganya

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN

SKOR

DOKUMEN

MATERI

RISIKO TINGGI

Standar PP.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.

Regulasi RS :
Panduan Komunikasi
pemberian
informasi dan edukasi
yang efektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian
informasi

Maksud dan tujuan PP.3.

Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan. Beberapa pasien yang
digolongkan risiko-tinggi karena umur, kondisi, atau kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lanjut usia umumnya dimasukkan dalam kelompok
ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan dan tidak dapat ikut memberi keputusan
tentang asuhannya. Demikian pula, pasien yang ketakutan, bingung atau koma tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus
diberikan secara cepat dan efisien.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks,
yang diperlukan untuk pengobatan
penyakit yang mengancam jiwa (pasien dialisis), sifat pengobatan (penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien
atau efek toksik dari obat berisiko tinggi (misalnya kemoterapi).
Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk memahami pasien tersebut dan pelayanannya dan memberi respon
yang cermat, kompeten dan dengan cara
yang seragam. Pimpinan bertanggung jawab untuk :
-
Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
-
Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai;
-
Melaksanakan pelatihan staf dalam mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di PP.3.1. s/d PP.3.9., apabila ada di dalam rumah sakit maka dimasukkan dalam proses. Tambahan
pasien dan pelayanan juga diperhitungkan
bila terwakili dalam populasi pasien dan pelayanan.
Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau rencana asuhan (contoh, perlunya
pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus dan jatuh). Bila ada risiko tersebut, maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan
TELUSU
SKOR
DOKUMEN
Elemen Penilaian PP.3
R
SASARA
MATERI
N
0
Regulasi RS :
Pimpinan Rumah Sakit
Identifikasi pasien dan
1.
Pimpinan rumah sakit telah
5
Kebijakan/ panduan/
pelayanan risiko tinggi

Tim
Dokter
dan
Dokter
mengidentifikasikan
10
prosedur
Gigi
pasien dan pelayanan risiko tinggi.
pelayanan pasien risiko
Kepala Unit & Staf
0
Pengembangan
2.
Pimpinan rumah sakit
tinggi
Keperawatan
5
kebijakan dan prosedur
mengembangkan kebijakan
Kebijakan/ panduan/
Kepala Unit & Staf
10
untuk pasien dan
dan prosedur yang dapat dilaksanakan.
prosedur
pelayanan utk
Keselamatan Pasien
pelayanan staf
risiko
tinggi
Pelatihan
terkait
menghindari terjadinya
tentang asuhan
risiko mis. Trombosis vena
berdasarkan kebijakan
0
dalam, dekubitus dan
dan prosedur yang
3.
Staf sudah dilatih dan menggunakan
5
pasien jatuh
sudah ditetapkan
kebijakan dan
10
prosedur untuk mengarahkan asuhan.
Dokumen implementasi :
Daftar pelayanan pasien
dan
Standar PP.3.1
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi

Standar PP.3.2
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah sakit
Standar PP.3.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.
Standar PP.3.4
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup

dasar atau yang

koma.

Standar PP.3.5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.
Standar PP.3.6
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah)
Standar PP.3.7
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang.
Standar PP.3.8
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.
Standar PP.3.9
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi.
Maksud dan tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9
Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa kebijakan dan prosedur mengatur:
a.
bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain.
b.
dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
c.
pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d.
persyaratan pemantauan pasien
e.
kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat dalam proses asuhan.
f.
ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya (lihat
juga HPK.1.4, EP 2; HPK.1.5, EP 1 dan 2, dan AP.1.7).

Catatan : untuk standar PP.3.1 s/d PP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin dalam kebijakan dan prosedur yang disyaratkan.

Elemen Penilaian PP.3.1

1.
Asuhan pasien gawat darurat
diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter
Gigi
Staf Keperawatan

TELUSU
R

2.
Pasien menerima asuhan yang
konsisten dengan
kebijakan dan prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.2
1.

Tata laksana pelayanan resusitasi

yang seragam diseluruh rumah sakit
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
sesuai. diberikan sesuai dengan
2. yang
Resusitasi
kebijakan dan
prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.3
1.

Penanganan, penggunaan, dan

pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
sesuai.
2. yang
Darah
dan produk darah diberikan
sesuai kebijakan
dan prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.4

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter
Gigi
Staf Keperawatan

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter
Gigi
Staf Laboratorium
Staf Keperawatan

SASARA
N
1.
Asuhan pasien koma diarahkan oleh
Tim Dokter dan Dokter
kebijakan dan
Gigi
prosedur yang sesuai.
Staf Keperawatan
2.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup Staf Rehabilitasi Medik
diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

TELUSU
R

TELUSU
R

TELUSU
R

SKOR

DOKUMEN

0
5
10
0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/
prosedur yang mengatur
pelayanan kedokteran
dan keperawatan

SKOR

DOKUMEN

0
5
10
0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/
prosedur
yang memuat pelayanan
resusitas

SKOR

DOKUMEN

0
5
10
0
5
10

Regulasi RS :

Kebijakan/

SKOR

DOKUMEN

0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedur
pelayanan
pasien tahap
terminal
Kebijakan/ panduan/
prosedur pelayanan pasien

MATERI
Pelaksanaan asuhan
pasien gawat darurat
sesuai kebijakan dan
prosedur

MATERI
Penatalaksanaan
resusitasi yang seragam
sesuai kebijakan dan
prosedur di seluruh
rumah sakit

MATERI
Penanganan,
penggunaan, dan
pemberian darah dan
produk darah sesuai
kebijakan dan prosedur

panduan/
prosedur
penanganan,
penggunaan,
dan
pemberian
darah
dan
kompone darah.

MATERI
Pemberian asuhan
untuk pasien koma
sesuai kebijakan dan
prosedur asuhan untuk
Pemberian
pasien dengan alat bantu
hidup
sesuai kebijakan dan

0
5
10

3.
Pasien koma dan yang dengan alat
bantu hidup
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.

0
5
10

Elemen Penilaian 3.5

1.
Asuhan pasien dengan penyakit
menular diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter
Gigi
Staf Keperawatan
Staf Rehabilitasi Medik

2.
Asuhan pasien
immuno-suppressed
diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
3.

TELUSU
R

1.
Asuhan pasien dialisis diarahkan
oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
2.
Pasien dialisis menerima asuhan
sesuai kebijakan
dan prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.7
1.

Penggunaan alat pengikat

(restraint) diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur
yangdengan
sesuai.alat pengikat
2.
Pasien
menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.8

Pemberian asuhan
untuk pasien dengan
penyakit menular
sesuai kebijakan dan
prosedur
Pemberian asuhan untuk
pasien immuno-
suppressed sesuai
kebijakan dan prosedur

Pasien immuno-suppressed dan

pasien dengan penyakit menular
menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.6

SKOR

DOKUMEN

MATERI
0
5
10
0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan
pasien
dengan penyakit menular
Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan
pasien immuno-
suppressed

0
5
10

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter
Gigi
Staf Keperawatan
Staf Rehabilitasi Medik

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter
Gigi
Staf Keperawatan
Staf Rehabilitasi Medik

SASARA
N

TELUSU
R

TELUSU
R

TELUSU
R

MATERI
Pemberian asuhan untuk
pasien dialisis sesuai
kebijakan dan prosedur

MATERI

SKOR

DOKUMEN

0
5
10
0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedur
pelayanan
pasien dialisis

SKOR

DOKUMEN

Penggunaan alat pengikat 0

5
sesuai kebijakan dan
10
prosedur
0
5
10
MATERI

SKOR

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan
pasien
dengan
alat
pengikat (restraint)

DOKUMEN

1.

Asuhan pasien yang rentan,

lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
yangyang
sesuai.
2. prosedur
Pasien
rentan, lanjut usia
yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
3. prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak
dengan ketergantungan bantuan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
4. yang sesuai.
Anak-anak dan anak dengan
ketergantungan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
5. prosedur.
Populasi pasien dengan risiko

6.

kekerasan harus diidentifikasi dan

asuhannya diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur
sesuai.
Populasi yang
pasien
yang
teridentifikasi dengan risiko kekerasan
menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.9

1.

2.

Tim Dokter dan Dokter

Gigi
Staf Keperawatan
Staf Rehabilitasi Medik

Pelayanan pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan risiko
tinggi lain diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur
yang mendapat
sesuai.
Pasien yang
kemoterapi atau pengobatan risiko
tinggi lain menerima pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur.

SASARA
N
Tim Dokter dan Dokter
Gigi
Staf Keperawatan
Staf Rehabilitasi Medik

Pemberian asuhan
untuk pasien yang
rentan dan lanjut usia
dengan ketergantungan
sesuai kebijakan dan
prosedur

Pemberian asuhan
untuk pasien anak dan
anak dengan
ketergantungan sesuai
kebijakan dan prosedur

Identifikasi pasien
dengan risiko
kekerasan dan
pemberian asuhan
untuk
pasien dengan risiko
kekerasan

TELUSU
R

MATERI
Pemberian asuhan
untuk pasien yang
mendapat kemoterapi
atau pengobatan risiko
tinggi lain sesuai
kebijakan dan prosedur

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan
pasien
rentan, lanjut usia, anak-
anak dengan
ketergantungan bantuan
dan risiko kekerasan.

SKOR

DOKUMEN

0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedur
pelayanan
pasien
kemoterapi

0
5
10

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

Standar PP.4
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.

Maksud dan tujuan PP.4

Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien,
budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi
makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi
dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan,
DPJP atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten
memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin,
pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Elemen Penilaian PP.4
SASARA
N
1.
Makanan atau nutrisi yang sesuai Tim Dokter dan Dokter
untuk pasien,
Gigi
tersedia secara reguler
Staf Gizi
2.
Sebelum memberi makan pasien, Staf Keperawatan
semua pasien
rawat inap telah memesan makanan
dan dicatat.

TELUSU
R

MATERI

Penyediaan makanan
atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien
secara reguler
Pemesanan
dan

3.
Pesanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan
pasien

pencatatan makanan
untuk pasien rawat
inap sebelum
pemberian makanan
makanan
Pemesanan

4.
Ada bermacam variasi pilihan
makanan bagi pasien
konsisten dengan kondisi dan
pelayanannya

berdasarkan status
gizi dan kebutuhan
pasien
Pemilihan
variasi

5.
Bila keluarga menyediakan
makanan, mereka
diberikan edukasi tentang pembatasan
diet pasien

makanan secara
konsisten dengan
kondisi pasien dan
pelayanannya
Pemberian
edukasi

Standar PP.4.1

tentang batasan diet

pasien kepada keluarga
pasien bila mereka
menyediakan makanan
untuk pasien

SKOR

DOKUMEN

0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedu pelayanan
gizi
SPO pemberian edukasi

0
5
10
0
5
10
0
5
10

Formulir pemberian
edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan
pasien
rawat inap
Pengkajian status gizi
dalam
rekam medis

0
5
10

Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang
berlaku.
Maksud dan tujuan PP.4.1
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Elemen Penilaian PP.4.1

1.
Makanan disiapkan dengan cara
mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan

Staf Gizi

SASARA
N

TELUSU
R

MATERI

2.
Makanan disimpan dengan cara
mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan

Penyiapan makanan
dengan meminimalkan
risiko kontaminasi dan
pembusukan makanan
Penyimpanan

3.
Produk nutrisi enteral disimpan
sesuai
rekomendasi pabrik

dengan meminimalkan
risiko kontaminasi dan
pembusukan produk
Penyimpanan

4.
Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan
memenuhi permintaan khusus

5.
Praktek pelaksanan memenuhi
peraturan dan
perundangan yang berlaku

nutrisi enteral sesuai

rekomendasi pabrik
Pendistribusian makanan
secara tepat waktu dan
memenuhi permintaan
khusus
Pelaksanaan
praktik
sesuai peraturan dan
perundangan yang
berlaku

Standar PP.5

SKOR

DOKUMEN

0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman
pelayanan gizi
Prosedur penyiapan
makanan
Prosedur penyimpanan
makanan
Prosedur penyaluran
makana

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Dokumen implementasi :
Jadwal pemberian
makanan

Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.

Maksud dan tujuan PP.5
Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk
asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam
medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Elemen Penilaian PP.5

1.
Pasien dengan risiko nutrisi
mendapat terapi
nutrisi.
2.
Ada proses yang menyeluruh
untuk
merencanakan, memberikan dan
memonitor
terapi
nutrisi (lihat
PP.2, Maksud
3.
Respon
pasienjuga
terhadap
terapi
nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP
1).

SASARA
N
Staf Gizi
Staf Keperawatan
Tim Dokter dan Dokter
Gigi

TELUSU
R

MATERI

Pemberian terapi
nutrisi kepada pasien
dengan risiko nutrisi

Proses menyeluruh
meliputi perencanaan,
pemberian, dan
monitoring/evaluasi
terapi nutrisi
Monitor/evaluasi
respons

pasien terhadap terapi

nutrisi

SKOR

DOKUMEN

0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan
pelayana gizi
Prosedur perencanaan
terapi
nutrisi
Prosedur pemberian
terapi
nutrisi
Prosedur memonitor
terapi

0
5
10
0
5
10

4.

Respon pasien terhadap terapi

gizi dicatat dalam
rekam medisnya (lihat juga
MKI.19.1, EP 5).

Pencatatan dalam rekam

medis pasien tentang
respons pasien terhadap
terapi gizi

0
5
10

Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi
dalam
rekam medis

PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI

Standar PP.6
Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.
Maksud
tujuan PP.6

dan

Rasa nyeri dapat merupakan pengalaman umum seorang pasien; nyeri yang tidak teratasi mengakibatkan efek tidak diharapkan secara fisik
dan psikologis. Hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan nyeri dihargai dan dibantu (lihat juga HPK.2.5, Maksud dan Tujuan).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan, rumah sakit memiliki proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai, termasuk :
a)
Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen
awal dan asesmen ulang.
b)
Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai
pedoman dan protokol.
c)
Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan
TELUSU
SKOR
DOKUMEN
Elemen Penilaian PP.6
R
SASARA
MATERI
N
1.
Berdasarkan lingkup pelayanan
Regulasi RS :
Pimpinan Rumah Sakit
Penyusunan
0
yang diberikan, rumah sakit
Kebijakan/ panduan/
prosedur
Tim Dokter dan Dokter
5
mempunyai prosedur untuk
identifikasi pasien
Gigi
prosedu manajemen
10
identifikasi pasien yang kesakitan
yang
kesakitan
nyeri
Staf Keperawatan
(lihat
juga
AP.1.7,
EP
1,
dan
(atau
berisiko
Tim Medical Information
2.
Pasien yang kesakitan mendapat
Pemberian asuhan
0
Dokumen implementasi :
Staf Rehabilitasi Medik
asuhan sesuai
untuk pasien yang
5
Pengkajian nyeri dalam
pedoman Manajemen nyeri
mengalami nyeri
10
rekam medis
sesuai pedoman
manajemen dan
nyeriedukasi
3.
Berdasarkan lingkup pelayanan
Komunikasi
0
yang diberikan, rumah sakit
pasien dan keluarganya
5
menjalankan proses untuk
tentang rasa nyeri
10
berkomunikasi dan mendidik pasien
tentang
rasa sakit
(lihat
4. dan keluarga
Berdasarkan
lingkup
pelayanan
0
Edukasi dan
yang
diberikan,
rumah
sakit
menjalankan proses
mendidik staf
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3,
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

pelatihan staf rumah

sakit yang terkait
tentang rasa nyeri

5
10

Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam
tahap terminal dapat mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan yang
berhubungan dengan masalah-masalah psikososial, spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga dan
pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan
rasa sedih dan kehilangan.
Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan yang diberikan
(seperti hospice atau unit asuhan palliatif),
tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup.
Proses tersebut adalah :
-
memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
-
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
-
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
-
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
Standar PP.7
Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.
Maksud dan tujuan PP.7
Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua
staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien
mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :
a)
pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;
b)
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c)
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d)
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
e)
memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang unik pada akhir hidupnya (lihat juga HPK.2.5, Maksud dan
Tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu
asuhan akhir-kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan.
Elemen Penilaian PP.7

SASARA
N
1.
Semua staf memahami kebutuhan Tim Dokter dan Dokter
pasien yang
Gigi
unik pada akhir kehidupan.
Staf Keperawatan
Staf Rehabilitasi Medik
2.
Rumah sakit membuat pelayanan
tahap terminal sesuai dengan
kebutuhan pasien yang akan
meninggal (termasuk melakukan
elemen
a sampai
e
3. evaluasi
Kualitas
asuhan
akhirdengan
kehidupan
dievaluasi oleh
staf dan keluarga pasien.

TELUSU
R

MATERI

Edukasi atau sosialisasi

staf tentang kebutuhan
pasien yang unik pada
akhir kehidupan
Penyusunan
panduan

pelayanan tahap
terminal sesuai
dengan kebutuhan
pasien
akankualitas
Evaluasiyang
tentang

pemberian asuhan akhir

SKOR

DOKUMEN

0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan
pasien tahap terminal
yang memuat :
o memastikan bahwa
gejala- gejalanya akan
dilakukan asesmen
dan dikelola secara
tepat.
o memastikan bahwa

0
5
10
0
5

kehidupan oleh staf

10
rumah
sakit dan keluarga pasien
o

Standar PP.7.1

dilayani dengan hormat

dan
respek.
melakukan asesmen
keadaan pasien
sesering mungkin
sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi
gejala-gejala
a
merencanakan
pendekatan preventif
dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejal
menyampaikan isu
yang sensitif seperti
autopsi dan donasi
organ
menghormati nilai yang
dianu
pasien, agama dan
preferensi
budaya
mengikutsertakan
pasien dan
keluarganya dalam
semua aspek
pelayanan;
memberi respon pada

Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.
Maksud dan tujuan PP.7.1
Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang kesakitan atau dalam proses kematian dengan cara :
-
melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
-
mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan
-
melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari pasien dan keluarga, menghadapi kematian dan
kesedihan
-
melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga
-
mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan
Elemen Penilaian PP.7.1

SASARA
N

TELUSU
R

MATERI

SKOR

DOKUMEN

1.

Intervensi dilakukan untuk

mengatasi rasa nyeri dan gejala
primer atau sekunder (lihat juga
HPK.2.4, EP 1)

2.

Sedapat mungkin dlakukan upaya

mencegah terjadinya gejala dan
komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)

Pemberian intervensi
kepada pasien untuk
mengatasi rasa nyeri
dan gejala primer atau
sekunder
Pencegahan terjadinya

Intervensi yang ditujukan kepada

pasien dan keluarga meliputi aspek
psikososial, emosional dan kebutuhan
spiritual pasien dan keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan kesedihan

gejala dan komplikasi

terkait intervensi nyeri
pada
pasien
Pemberian
intervensi

3.

Tim Dokter dan Dokter

Gigi
Staf Keperawatan
Staf Rehabilitasi Medik

4.
Intervensi yang ditujukan
kepada pasien dan keluarga
didasarkan pada agama/kepercayaan
dan budaya

5.
Pasien dan keluarga terlibat
dalam mengambil keputusan terhadap
asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan
HPK.2.1, EP 4)

pada pasien dan

keluarganya meliputi
aspek psikososial,
emosional, dan
kebutuhan spiritual
pasien beserta
keluarga dalam
Pemberian intervensi
pada pasien dan
keluarga berdasarkan
agama, kepercayaan,
dan budaya pasien
serta
keluarganya
Pengambilan
keputusan
terhadap pemberian
asuhan dilakukan
dengan melibatkan
pasien dan keluarganya

0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan
pasien tahap terminal
yang memuat :
o memastikan bahwa
gejala- gejalanya akan
dilakukan asesmen
dan dikelola secara
tepat.
o memastikan bahwa
pasien dengan
penyakit terminal
dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen
keadaan
pasien sesering
mungkin sesuai
a
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-
gejala
o merencanakan
pendekatan preventif
dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejal
o menyampaikan isu
yang
sensitif seperti autopsi
dan
donasi organ
o menghormati nilai yang
dianu pasien,
agama
dan preferensi budaya
o mengikutsertakan
pasien dan
keluarganya dalam
semua aspek