You are on page 1of 12

Intensive Care Med (2016) 42:955958

DOI 10.1007/s00134-016-4341-4

FOCUS EDITORIAL

Focus on antimicrobial use in


the era of increasing
antimicrobial resistance in
ICU
Matteo Bassetti1, Garyphallia Poulakou2 and JeanFrancois Timsit3,4*

DIBAWAKAN OLEH :
TASIA MABUD 110 209 0044

Pembimbing
DR. dr. H.A. Salahuddin,Sp.An

BAGIAN ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI


RSUD KOTA MAKASSAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2016

Penatalaksanaan
perlawanan pada
resisten

antibiotik
spectrum

dalam
bakteri

Proses transmisi
horizontal

standar kontrol infeksi

sanitasi

akses air bersih

akses antibiotik dan pem.


diagnostik dengan kualitas terjamin
perjalanan dan
migrasi [1, 2]

Intensive care unit


(ICU)

strategi untuk mengurangi terapi antibiotik kuratif


panel ahli multidisiplin Perancis dengan metode GRADE

Dosis tinggi adekuat sangat penting dalam terapi pasien

Terapi kombinasi disarankan untuk :


1. pasien syok septik dan neutropenia
2, pasien resiko tinggi terserang bakteri resisten multiantibiotik

Antibiotik sebaiknya dievaluasi ulang setelah 48-72 jam dan


dosisnya diturunkan.
Durasi terapi sebaiknya dikurangi.

-- Di antara
terutama

bakteri

gram

negatif,

Acinetobacter

baumannii

mengalami penyebaran di ICU dan rentan menjadi multiresisten.


- Strategi kontrol infeksi dari bagian infeksi European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM) :

kebersihan tangan

kebersihan lingkungan

skrining aktif

menghindari kontak

2% alcoholic
chlorhexidine
antiseptik pilihan
pertama untuk
pencegahan infeksi
kateter [6]
chlorhexidine sebagai
agen topikal untuk
dekolonisasi mulut
dan kulit pasien
masih dalam
perdebatan.

Tinjauan Noto
dan Wheeler
[7]

Pencegahan
transmisi
horizontal
dari bakteri :

dekolonisasi kutaneus dengan chlorhexidine


menghasilkan resistensi multiobat pada
gram (+) (methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA dan
vancomycin-resistant enterococci (VRE)).

Manfaat dekolonisasi orofaring dengan


dasar chlorhexidine sangat kecil dan butuh
konfirmasi lanjut

Penggunaan chlorhexidine juga berkaitan


dengan peningkatan resiko infeksi dan
kerentanan alergi serta toksik

Terapi empiris
Studi sebelumnya telah menunjukkan bukti bertentangan terkait pengaruh terapi antibiotik
awal pada pasien sepsis, kecuali kasus pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis,
kelangsungan hidup bergantung pada inisiasi awal terapi antibiotik efektif [8].
analisis post hoc
studi DALI,
dengan setting
empiris

pencapaian target selama terapi dengan antibiotik beta-laktam (BL) secara


keseluruhan tidak adekuat
penggunaan infus bolus intermiten (IB) mengakibatkan peningkatan 3
hingga 4 kali lipat kecenderungan tidak mencapai target PK/PD yang
diharapkan [10].

Studi BLISS

pasien dengan sepsis berat (tanpa penggantian ginjal), pemberian infus


kontinyu (CI) berkaitan dengan angka penyembuhan klinis yang lebih tinggi
(56 versus 34%, p = 0.011) dan pencapaian target PK/PD lebih baik
dibandingkan dengan dosis Intermitten Bolus untuk antibiotik Beta Lactam
[11].

studi BLING II

tidak menemukan perbedaan penyembuhan klinis (52.4 versus 49.5%, p =


0.56) antara pemberian antibiotik BL dengan CI dan IB [12].

Dosis adekuat
Studi DALI terkait dosis antibiotik
pada pasien ICU
20% pasien gagal mencapai
target pajanan obat paling
konservatif selama terapi empiris
lebih dari 40% gagal mencapai
target lebih tinggi
Infus intermiten -laktam dan
pasien dengan peningkatan
clearance renal berkaitan dengan
pajanan obat yang lebih rendah
[10]

studi random oleh de Waele et al.


pada pasien ICU dengan fungsi
ginjal normal
baseline pencapaian target PK/PD yg sangat
rendah untuk mereka yang mendapatkan
piperacillin/tazobactam dan
meropenem.
randomisasi terhadap therapeutic drug
monitoring (TDM) harian dan adaptasi dosis,
proporsi pasien lebih tinggi mencapai
target.
Dilain sisi,pasien penyakit yang berat,
peningkatan target berhubungan langsung
dengan hasil klinik yang lebih baik.
Infus kontinyu -laktam berkaitan dengan
outcome klinis lebih baik pada percobaan
kontrol random terbaru [12].
rekomendasi dosis empiris terbaru
antibiotik -laktam untuk pasien ICU
tampaknya tidak adekuat dan perlu
dipertimbangkan ulang [10].

Penggunaan
amikacin

Monitoring ketat konsentrasi amikacin tampaknya sangat perlu


pada pasien ICU karena meskipun dosis loading 25 mg/kg dari
total berat badan, target farmakodinamik tidak tercapai pada
33% pasien.
Keseimbangan positif cairan 24 jam diprediksi tidak mencapai
target, sementara BMI rendah cenderung berkaitan dengan
underdose amikacin [15].

Penggunaan
tigecycline

studi observasional prospektif dari 26 ICU Perancis; 65%


pasien mendapatkan kombinasi dengan antibiotik lain
dengan target infeksi Gram negatif dan 94% mendapatkan
dosis standar. Angka keberhasilan 65% pada akhir terapi
dibandingkan dengan studi klinis pada infeksi berat, cenderung
menurun dengan keparahan penyakit, imunosupresi,
bakterimia, dan obesitas [16].
manajemen dan pencegahan infeksi A. baumannii di ICU
dilakukan oleh bagian infeksi ESICM merekomendasikan dosis
loading tigecyline sebanyak 200 mg diikuti dengan BID 100 mg
untuk terapi pneumonia dan bakteremia primer [5].

Pertimbangan de-escalation
De-eskalasi (penurunan) terapi antibiotik merupakan strategi untuk menurunkan spektrum
antibiotik dan bertujuan untuk mencegah resistensi bakteri gawat darurat [18].
Studi yang ada menunjukkan adanya hubungan antara de-eskalasi dan outcome yang lebih baik.

Garnacho-Montero et al.
De-eskalasi diartikan dengan
penghentian antibiotik atau
penggantian antibiotik dengan
antibiotic spektrum lebih sempit
[19]
de-eskalasi hanya dilakukan pada
35% dari kasus dan berkaitan
dengan resiko signifikan lebih
rendah untuk kematian bahkan
setelah penyesuaian berdasarkan
faktor resiko mortalitas

Leone et al.
gagal mendemonstrasikan
spektrum sempit antibiotik
penting pada durasi rawatan
ICU
meningkatkan angka
superinfeksi dan
berhubungan dengan durasi
yang lebih lama pada
antibiotik

Tabel 1 menyimpulkan komponen prinsipal strategi


ICU untuk penatalaksanaan dan penggunaan
antibiotik.
Komitmen kepemimpinan
Implementasi program penatalaksanaan antibiotik
Implementasi praktek kontrol infeksi
Meningkatkan komunikasi antara staf laboratorium dan klinis
Implementasi data resistensi lokal untuk pengembangan pedoman antibiotik lokal

Pendekatan multidisiplin
Suatu tim multidisiplin meliputi spesialis penyakit infeksi, ahli mikrobiologi, apoteker, dokter ICU, dan perawat harus bertanggung jawab dalam mengembangkan program
penatalaksanaan antibiotik ICU spesifik
Ronde harian untuk diskusi kasus

Implementasi pendekatan penggunaan antibiotik modern


Sampel mikrobiologi dengan kualitas baik (kultur darah, sampel jalur nafas distal, kultur urin, sampel sistematis pada luka, cairan drainase, dan pengumpulan apapun dari
sesuatu suspek infeksi) sebelum memulai pemberian antibiotik

Pemilihan antibiotik empiris berdasarkan kondisi klinis, adanya faktor resiko untuk mikroba resisten, dan epidemiologi lokal
Pencapaian parameter farmakokinetik/farmakodinamik pada agen antibiotik yang digunakan (infus kontinyu/extended, TDM)
De-eskalasi sistematis
Penurunan sistematis durasi terapi antibiotik berdasarkan evolusi klinis dan kinetik biomarker seperti prokalsitonin

Monitoring dan umpan balik


Monitoring antibiotik yang diresepkan dan pola resistensi
Laporan regular informasi penggunaan antibiotik dan resistensi kepada dokter, perawat, dan staf yang relevan

TERIMA KASIH

References
1.

Holmes AH, Moore LS, Sundsfjord A, Steinbakk M, Regmi S, Karkey A, Guerin PJ, Piddock LJ (2016) Understanding
the mechanisms and drivers of antimicrobial resistance. Lancet 387:176187.doi:10.1016/S01406736(15)00473-0

2.

Carlet J (2015) Ten tips on how to win the war against resistance to antibiotics. Intensive Care Med 41:899901.
doi:10.1007/s00134-014-3594-z

3.

Bretonnire C, Leone M, Milsi C, Allaouchiche B, Armand-Lefevre L, Baldesi O, Bouadma L, Decr D, Figueiredo S,


Gauzit R et al (2015) Strategies to reduce curative antibiotic therapy in intensive care units (adult and paediatric).
Intensive Care Med 41:11811196. doi:10.1007/s00134-015-3853-7

4.

Hranjec T, Rosenberger LH, Swenson B, Metzger R, Flohr TR, Politano AD, Riccio LM, Popovsky KA, Sawyer RG
(2012) Aggressive versus conservative initiation of antimicrobial treatment in critically ill surgical patients with
suspected intensive-care-unit-acquired infection: a quasi-experimental, before and after observational cohort
study. Lancet Infect Dis 12:774780. doi:10.1016/S1473-3099(12)70151-2

5.

6.

7.

Garnacho-Montero J, Dimopoulos G, Poulakou G, Akova M, Cisneros JM, De Waele J, Petrosillo N, Seifert H, Timsit JF,
Vila J et al (2015) Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii infections in the ICU.
Intensive Care Med 41:20572075. doi:10.1007/s00134-015-4079-4
Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T, Pascal J, Souweine B, Goudet V, Mercat A, Bouadma L, Lasocki S, Alfandari S et al
(2015) Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing,
for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised,
controlled, two-by-two factorial trial. Lancet 386:20692077. doi:10.1016/S0140-6736(15)00244-5
Noto MJ, Wheeler AP (2015) Understanding chlorhexidine decolonization strategies. Intensive Care Med 41:1351
1354. doi:10.1007/s00134-015-3846-6

8.

Bassetti M, De Waele JJ, Eggimann P, Garnacho-Montero J, Kahlmeter G, Menichetti F, Nicolau DP, Paiva JA,
Tumbarello M, Welte T, Wilcox M, Zahar JR, Poulakou G (2015) Preventive and therapeutic strategies in critically ill
patients with highly resistant bacteria. Intensive Care Med 41:776795. doi:10.1007/s00134-015-3719-z

9.

Tumbarello M, Trecarichi EM, De Rosa FG, Giannella M, Giacobbe DR, Bassetti M, Losito AR, Bartoletti M, Del Bono
V, Corcione S et al (2015) Infections caused by KPC-producing Klebsiella pneumoniae: differences in therapy and
mortality in a multicentre study. J Antimicrob Chemother 70:21332143. doi:10.1093/jac/dkv086

10.

De Waele JJ, Lipman J, Akova M, Bassetti M, Dimopoulos G, Kaukonen M, Koulenti D, Martin C, Montravers P, Rello J
et al (2014) Risk factors for target non-attainment during empirical treatment with -lactam antibiotics in critically
ill patients. Intensive Care Med 40:13401351. doi:10.1007/s00134-014-3403-8

11.

Abdul-Aziz MH, Sulaiman H, Mat-Nor MB, Rai V, Wong KK, Hasan MS, Abd Rahman AN, Jamal JA, Wallis SC, Lipman
J, Staatz CE et al (2016) Betalactam infusion in severe sepsis (BLISS): a prospective, two-centre, openlabelled
randomized controlled trial of continuous versus intermittent

12. Dulhunty

JM, Roberts JA, Davis JS, Webb SA, Bellomo R, Gomersall C, Shirwadkar C, Eastwood eta-lactam
infusion in critically ill patients with severe sepsis. Intensive Care Med. doi:10.1007/s00134-015-4188-0

13. GM,

Myburgh J, Paterson DL (2015) A multicenter randomized trial of continuous versus intermittent lactam infusion in severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 192:12981305. doi:10.1164/rccm.2015050857OC

14. Roberts

JA, Paul SK, Akova M, Bassetti M, De Waele JJ, Dimopoulos G, Kaukonen KM, Koulenti D, Martin C,
Montravers P et al (2014) DALI: defining antibiotic levels in intensive care unit patients: are current lactam antibiotic doses sufficient for critically ill patients? Clin Infect Dis 58:10721083.
doi:10.1093/cid/ciu027

15. De

Waele JJ, Carrette S, Carlier M, Stove V, Boelens J, Claeys G, Leroux Roels I, Hoste E, Depuydt P,
Decruyenaere J et al (2014) Therapeutic drug monitoring-based dose optimisation of piperacillin and
meropenem: a randomised controlled trial. Intensive Care Med 40:380387. doi:10.1007/s00134-0133187-2

16. de

Montmollin E, Bouadma L, Gault N, Mourvillier B, Mariotte E, Chemam S, Massias L, Papy E, Tubach F,


Wolff M, Sonneville R (2014) Predictors of insufficient amikacin peak concentration in critically ill patients
receiving a 25 mg/kg total body weight regimen. Intensive Care Med 40:9981005. doi:10.1007/s00134014-3276-x

17. Montravers

P, Dupont H, Bedos JP, Bret P, Tigecycline Group (2014) Tigecycline use in critically ill
patients: a multicentre prospective observational study in the intensive care setting. Intensive Care Med
40:988997. doi:10.1007/s00134-014-3323-7

18. De

Pascale G, Fortuna S, Tumbarello M, Cutuli SL, Vallecoccia M, Spanu T, Bello G, Montini L, Pennisi MA,
Navarra P et al (2015) Linezolid plasma and intrapulmonary concentrations in critically ill obese patients
with ventilator-associated pneumonia: intermittent vs continuous administration. Intensive Care Med
41:103110. doi:10.1007/s00134-014-3550-y

19. Tabah

A, Cotta MO, Garnacho-Montero J, Schouten J, Roberts JA, Lipman J, Tacey M, Timsit JF, Leone M,
Zahar JR et al (2016) A systematic review of the definitions, determinants and clinical outcomes of
antimicrobial de-escalation in the intensive care unit. Clin Infect Dis 62(8):100917

20. Garnacho-Montero

J, Gutirrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega A, Corcia-Palomo Y, Fernndez-Delgado E,


Herrera-Melero I, Ortiz-Leyba C, Mrquez-Vcaro JA (2014) De-escalation of empirical therapy is
associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med
40:3240. doi:10.1007/s00134-013-3077-7

21. Leone

M, Bechis C, Baumstarck K, Lefrant JY, Albanse J, Jaber S, Lepape A, Constantin JM, Papazian L,
Bruder N, Allaouchiche B et al (2014) Deescalation versus continuation of empirical antimicrobial
treatment in severe sepsis: a multicenter non-blinded randomized noninferiority trial. Intensive Care Med
40:13991408. doi:10.1007/s00134-014-3411-8

22. de

Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, Vos P, Vermeijden WJ, Haas LE, Loef BG, Dormans T, van Melsen GC,
Kluiters YC, Kemperman H et al (2016) Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the
duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet
Infect Dis. doi:10.1016/S1473-3099(16)00053-0