Chirurgie Digestive D4

Dossier 3
M. Didier, âgé de 51 ans, est amené aux urgences par les pompiers, en raison de douleurs abdominales intenses. Ces douleurs sont apparues au décours d’un apéritif dans un bar avec ses amis. Elles ont été accompagnées de vomissements abondants. A l’interrogatoire, vous apprenez qu’il a déjà été hospitalisé une fois en 2000, « pour un problème de saignement dans la tête », après une bagarre. Il avait eu plusieurs scanners, mais n’avait pas été opéré. Il vous dit également qu’il a déjà ressenti plusieurs fois ce type de douleurs, mais moins intenses. Son médecin traitant lui avait alors conseillé d’arrêter les boissons alcoolisées. Sa consommation d’alcool s’élève à : 5 bières, 2 apéritifs et une bouteille de vin à 12° par jour, consommation régulière depuis une dizaine d’années, quand sa femme l’a quitté. Il fume environ 1 paquet de cigarettes par jour. A l’examen clinique, le patient est apyrétique, il vous décrit une douleur épigastrique, irradiant dans le dos. A la palpation abdominale, vous retrouvez une défense épigastrique, une hépatomégalie à bord inférieur mousse.

Question 1 Quelle est la quantité d’alcool consommée par le patient ? Questions 2 Comment complétez-vous l’examen clinique ? Que recherchez-vous ?

Votre examen clinique ne retrouve pas d’autre anomalie. Vos premiers examens complémentaires reviennent : NFS : Hb 12,3 g/dL, VGM 99µ3, GB 12650/mm3; PNN 9600, Lymphocytes 2950 , Plaquettes : 185000/mm3 BHC : gammaGT : 4N ; ALAT : 1,5N ; ASAT 2N ; Bilirubine totale : 20µmol/L ; PAL 1,5N Lipasémie 1700 UI/L (N<60 UI/L) Glycémie : 6,3 mmol/L Ionogramme sanguin : Na+ 137 mmol/L ; K+ 4,1 mmol/L ; Cl- 105 mmol/L Créatininémie : 56 µmol/L TCA : 33 sec (témoin 34 sec), TP 95%

ASP : présence de quelques images radio-opaques épigastriques

Questions 3 Quel diagnostic évoquez-vous ? Pourquoi ? Questions 4 Quel examen d’imagerie réalisez-vous en urgence ? Pourquoi ? Question 5 Quelle est votre prise en charge thérapeutique dans les jours suivants ?

Finalement, votre patient sort de l’hôpital vers une structure médicale de sevrage alcoolique. Six mois plus tard, en consultation, il se plaint d’amaigrissement. Il a en effet perdu 7 kg en 6 mois. Il pèse maintenant 65 kg pour 1m70.

Question 6 Quelles sont les principales causes à rechercher dans ce contexte ?

A l’interrogatoire, le patient se plaint également de douleurs abdominales persistantes depuis 6 mois, ce qui vous incite à réaliser l’examen radiologique ci-dessous :

Questions 7 Décrivez cet examen. Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge ?

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