BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Sehat merupakan kehendak dan idaman semua lapisan masyarakat, guna mewujudkan hal tersebut maka banyak hal yang perlu dilakukan dan salah satu hal yang cukup penting ialah berupaya menyelenggarakan suatu pelayanan kesehatan yang baik, berkualitas, menyeluruh dan terpadu (comprehensive and integrated health services) yakni suatu pelayanan yang memadukan berbagai upaya kesehatan baik pelayanan peningkatan dan pemeliharaan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan, selain itu berupaya untuk menciptakan suatu pelayanan kesehatan yang menerapkan pendekatan secara menyeluruh (holistic approach), jadi tidak hanya memperhatikan keluhan penderita saja tetapi juga memperhatikan berbagai aspek dari latar belakang sosial ekonomi, sosial budaya, sosial psikologi dan lain sebagainya (Fahrizal Z, 2008). Sektor industri merupakan sektor andalan utama bagi Indonesia karena sektor ini mampu memberikan peluang kerja bagi penduduk Indonesia. Selain itu, sektor industri menggunakan berbagai input baik dari sektor pertanian maupun sektor-sektor lainnya termasuk sektor industri itu sendiri. Keterkaitan antar sektor yang cukup besar ini menjadi hal yang cukup baik karena kemajuan sektor industri akan mendorong pertumbuhan sektor lainnya yang pada gilirannya akan mempercepat pertumbuhan ekonomi (Aliasuddin, 2005). Struktur perekonomian Indonesia mengalami perubahan yang signifikan melalui pola normal pembangunan ekonomi seperti pola yang dijelaskan oleh ilmu ekonomi. Perubahan struktur ini ditandai oleh pergeseran kontribusi sektor pertanian terhadap perekonomian. Kontribusi sektor pertanian mengalami penurunan sedangkan kontribusi sektor industri terus mengalami peningkatan, sehingga menjadikan sektor industri menjadi kontributor utama dalam perekonomian Indonesia. Kemajuan sektor industri berarti kemajuan ekonomi Indonesia dan sebaliknya. Peranan sektor industri ini tidak hanya terbatas pada besarnya kontribusi sektor ini terhadap perekonomian, tetapi lebih luas lagi, termasuk di dalamnya kemampuan sektor ini dalam menciptakan peluang kerja bagi 1

sebagian masyarakat Indonesia. Menurut laporan Statistik Indonesia atau BPS tahun 2001, dapat dijelaskan bahwa sektor industri menyerap tenaga kerja sebanyak 4.234.983 orang di seluruh Indonesia. Jumlah ini hanya untuk industri besar dan sedang saja. Sementara itu, industri kecil mampu membuka peluang pekerjaan sebanyak 2.004.590 orang dan industri rumah tangga sebanyak 4.502.183 orang dalam perekonomian Indonesia, sedangkan nilai output yang dihasilkan oleh industri besar dan sedang sebanyak Rp 582.863 miliar, industri kecil sebanyak Rp 15.392 miliar, industri rumah tangga sebesar Rp 24.741 miliar. Semua angka-angka ini memperlihatkan bahwa betapa besarnya peranan sektor industri dalam perekonomian Indonesia. Angka-angka ini juga dengan jelas memperlihatkan bahwa sektor industri merupakan sektor andalan dalam perekonomian Indonesia. Kemajuan sektor industri berarti kemajuan ekonomi Indonesia dan sebaliknya (Aliasuddin, 2002). Era globalisasi harus dijadikan agenda baru bagi kesehatan masyarakat, ketika Indonesia memasuki abad 21 globalisasi akan memberikan dampak yang sangat luas kepada Indonesia. Dampak globalisasi diperkirakan dapat memberikan pengaruh baik terhadap penggunaan teknologi kesehatan, sistim pelayanan, macam penyakit baru, hingga kondisi sosial kemasyarakatan lainnya. Dengan kata lain mau tidak mau, dampak globalisai harus menjadi salah satu prioritas dalam bidang kesehatan di Indonesia (FKM undip, 2010). Aspek penting dalam perlindungan kesehatan masyarakat dan pekerja di industri ialah pencegahan dan pengurangan paparan bahan-bahan (kimia) yang dapat memberikan kontribusi baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap peningkatan timbulnya penyakit, ketidaknyamanan atau kecacatan bahkan laju kematian (Pusat K3, 2008). Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) merupakan aspek yang penting dalam aktivitas dunia industri. Relativitas kadar penting tidaknya akan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) ini tergantung pada seberapa besar pengaruhnya terhadap subjek dan objek itu sendiri. Resiko adalah kesempatan untuk terjadinya kecelakaan atau kerugian, juga kemungkinan dari akibat dan kemungkinan bahaya tertentu (Pararaja Arifin, 2008). Pesatnya perkembangan industri beserta produknya memiliki dampak positif terhadap kehidupan manusia berupa makin luasnya lapangan kerja, 2

kemudahan dalam komunikasi dan transportasi yang akhirnya berdampak pada peningkatan sosial ekonomi masyarakat. Disisi lain dampak negatif yang terjadi adalah timbulnya penyakit akibat pajanan bahan-bahan selama proses industri atau dari hasil produksi itu sendiri. Timbulnya penyakit akibat kerja telah mendapat perhatian dari pemerintah Indonesia, berdasarkan Surat Keputusan Presiden Nomor 22 tahun 1993 telah ditetapkan 31 macam penyakit yang timbul karena kerja. Berbagai macam penyakit yang timbul akibat kerja, organ paru dan saluran nafas merupakan organ dan sistem tubuh yang paling banyak terkena oleh pajanan bahan-bahan yang berbahaya di tempat kerja. Penyakit paru akibat kerja merupakan penyakit atau kelainan paru yang terjadi akibat terhirupnya partikel, kabut, uap atau gas yang berbahaya saat seseorang sedang bekerja. Tempat tertimbunnya bahan-bahan tersebut pada saluran pernafasan atau paru dan jenis penyakit paru yang terjadi tergantung pada ukuran dan jenis yang terhirup. Beberapa jenis partikel yang di antaranya bisa menyebabkan penyakit paru yaitu partikel organik dan anorganik. Selain itu gas dan bahan aerosol lain seperti gas dari hidrokarbon, bahan kimiawi insektisida, serta gas dari pabrik plastik dan hasil pembakaran plastik (Krishna Oka, 2010). penyakit paru akibat kerja adalah penyakit yang disebabkan oleh partikel, uap gas atau kabut berbahaya yang menyebabkan kerusakan paru jika terinhalasi selama bekerja. Saluran nafas dari lubang hidung sampai alveoli menampung 14.000 liter udara ditempat kerja selama 40 jam kerja dalam satu minggu. American lung Association menmbagi penyakit paru menjadi dua kelompok besar, yaitu ; Pneumoconiasis yang disebabkan debu yang masuk kedalam paru-paru, dan hipersensitivitas seperti asma yang disebabkan karena reaksi yang berlebihan karena polutan udara. Sebagai tambahan beberapa kasus yang sering sebagai penyakit paru akibat kerja. 1.2 berikut : a. Bagaimana strategi penanganan masalah kesehatan dalam bidang industri makanan dan minuman? b. Bagaimana kebijakan pemerintah dalam menangani toksikologi bidang industri ? 3 Rumusan Masalah Berdasar latar belakang diatas dapat dirumuskan masalah sebagai

1.3

Manfaat Berdasarkan tujuan penelitian di atas, penulis mengharapkan penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk : Bagi perusahaan : o Sebagai bahan pertimbangan bagi perusahaan dalam membuat keputusan untuk mengatasi permasalahan mengenai faktor resiko timbulnya masalah kesehatan di berbagai bidang industri Bagi akademis : o Sebagai kesempatan bagi penulis untuk menambah wawasan mengenai faktor-faktor yang menjadi penyebab penyakit akibat kerja pada karyawan berbagai bidang industri. o Sebagai salah satu sumber informasi dan pembanding bagi peneliti lain khususnya mengenai faktor-faktor yang menjadi penyebab penyakit akibat kerja pada karyawan berbagai bidang industri.

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. 2.1.1 Dokter Keluarga Definisi Dokter Keluarga dan Konsep Pelayanan Dokter Keluarga Dokter keluarga adalah dokter yang menyelenggarakan upaya pemeliharaan kesehatan dasar paripurna untuk memecahkan masalah kesehatan yang dihadapi oleh individu dalam keluarga dan oleh setiap keluarga didalam kelompok masyarakat yang memilihnya sebagai mitra untuk pemeliharaan kesehatan (JPKM, 2004) Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran menyeluruh, memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit, tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi golongan umur atau jenis kelamin pasien, tidak juga oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu (The America Academy of Family Physician, 1996). Pelayanan dokter keluarga melibatkan dokter umum sebagai penyaring di tingkat primer, dokter spesialis ditingkat pelayanan sekunder, rumah sakit rujukan dan pihak pendana yang kesemuanya bekerjasama dibawah naungan peraturan dan perundang-undangan. Pelayanan diselenggarakan secara komprehensif, kontinu,integrative, holistik, koordinatif, denagn mengutamakan pencegahan, menimbang peran kelurga dan lingkungan serta kerjaannya. Pelayanan diberikan pada semua pasien tanpa memandang jenis kelamin, usia ataupun jenis penyakitnya (IDI, 2004). 2.1.2 Tugas dan wewenang Dokter Keluarga Tugas dokter keluarga dalammemberikan layanan kesehatan meliputi berbagai aspek holistical, diantaranya : 1. menyelenggerakan pelayanan primer secara paripurna menyeluruh dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan. 2. mendiagnosa secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat. 3. memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit. 5

4. memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya. 5. membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobtan dan rehabilitasi. 6. menangani penyakit akut dan kronik. 7. melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke rumah sakit. 8. tetap bertangung jawab atas pasien yang dirujukkan ke dokter spesialis atau dirawat di rumah sakit. 9. memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan. 10. bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya. 11. mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien. 12. menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar. 13. melakukan penelitian untuk mengembangkan ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus. Adapun wewenang dokter keluarga, meliputi : 1. menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar. 2. melaksanakan pendidikan kesehatan bagi masyarakat. 3. melaksanakan tindak pencegahan penyakit. 4. mengobati penyakit akut dan kronik di tingkat primer. 5. mengatasi keadaan gawat darurat pada tingkat awal. 6. melakukan tindak pra bedah, bedah minor, rawat pasca bedah di unit pelayanan primer. 7. melakukan perawatan sementara. 8. menerbitkan surat keterangan medis. 9. memberikan masukan untuk keperluan pasien rawat inap. 10. memberikan perawatan di rumah untuk keadaan khusus (JPKM, 2004). 2.1.3 Kompetensi Dokter Keluarga Dokter keluarga harus mempunyai kompetensi khusus yang lebih dari pada seorang lulusan fakultas kedokteran pada umumnya. Kompetensi khusus inilah yang perlu dilatihkan melalui program pelatihan dokter keluarga. Yang dicantumkan disini hanyalah kompetensi yang harus dimiliki oleh setiap dokter keluarga secara garis besar. Rincian mengenai kompetensi ini yang 6

dijabarkan dalam bentuk tujuan pelatihan akan tercantum dibawah judul setiap modul pelatihan yang terpisah dalam berkas tersendiri karena akan lebih sering disesuaikan dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran : 1. menguasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluarga. 2. menguasai pengetahuan dan mampu menerapkan keterampilan klinik dalam pelayanan kedokteran keluarga. 3. menguasai keterampilan berkomunikasi, menyelenggarakan hubungan profesional dokter-pasien untuk : a.secara efektif berkomunikasi dengan pasien dan semua anggota keluarga dengan perhatian khusus terhadap perab dan risiko kesehatan keluarga b. secara efektif memanfaatkan kemampuan keluarga untuk menyelesaikan masalah kesehatan, peningkatan bekerjasama

kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit, serta pengawasan dan pemantauan risiko kesehatan keluarga c.dapat bekerjasama secara profesional secara harmonis dalam satu tim pada penyelenggaraan pelayanan kedokteran/ kesehatan 4. memiliki keterampilan manajemen pelayanan klinik : a. dapat memanfaatkan sumber pelayanan primer dengan memperhitungkan potensi yang dimiliki pengguna jasa pelayanan untuk menyelesaikan masalahnya b. menyelenggarakan pelayanan kedokteran keluarga yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan 5. memberikan pelayanan kedokteran berdasarkan etika moral dan spiritual 6. memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidang pengelolaan pelayanan kesehjatan termasuk system pembiayaan (asuransi kesehatan) (Dinkes Walikota Jakarta Utara, 2005). 2.1.4 Klinik Dokter keluarga Klinik dokter keluarga adalah pelayanan medis yang diselenggarakan oleh dokter keluarga, bercirikan pelayanan yang komprehensif, kontinu,

7

mengutamakan pencegahan, koordinatif, kolaboratif dan berorientasi pada individu, keluarga dan komunitasnya. • Komprehensif : Dokter harus mengarahkan seluruh kepiawaiannya dan memanfaatkan fasilitas yang ada dan diperlukan untuk sebesar-besarnya kepentingan pasien, kontinu, bersinambung, pasien selalu dalam pantauannya. • Koordinatif dan kolaboratif : Bekerjasama dengan berbagai pihak untuk mengatur seefisien mungkin segenap keperluan pasien. • • Mengutamakan pencegahan : Dengan menyelenggarakan ceramah kesehatan, vaksinasi, KIA, dan KB Mempertimbangkan bahwa pasien merupakan bagian integral dari keluarga dan masyarakatnya. Untuk melaksanakan semua itu tentu saja memerlukan upaya khusus dimana dokter keluarga harus berpraktik secara paripurna memberikan pelayanan selama 24 jam sehari dan 7 hari sepekan, tidak ada hari libur untuk melayani pasien. Untuk itu dokter keluarga haruslah praktik berkelompok, paling tidak 3 orang dalam sebuah klinik (JPKM, 2004). 2.1.5 Sistem Pelayanan Dokter Keluarga Untuk menunjang tugas dan wewenang dokter keluarga diperlukan system pelayan dokter keluarga yang terdiri atas komponen : 1. dokter keluarga yang menyelenggarakan pelayanan primer di klinik dokter keluarga 2. dokter spesialis yang menyelenggarakan pelayanan sekunder di klinik dokter spesialis rumah sakit rujukan 3. asuransi kesehatan/ system pembiayaan 4. seperangkat peraturan penunjang Dalam sistem ini kontak pertama pasien dengan dokter akan terjadi di klinik dokter keluarga yang selanjutnya akan menentukan dan mengkoordinasikan keperluan pelayanan sekunder jika dipandang perlu sesuai dengan standar operating procedure (SOP) yang disepakati. Pasca pelayanan

8

sekunder, pasien segera dirujuk balik ke klinik dokter keluarga untuk pemantauan lebih lanjut. Tatalaksana pelayanan sepertiini akan diperkuat oleh ketentuan yang diberlakukan dalam skema asuransi (Wijono, 2000). 2.2 2.2.1 Tuberculosis Paru Definisi Tuberkulosis paru adalah sutu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikobakterium tuberkulosis. Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit saluran pernapasan bagian bawah (Alsagaff, 2006). 2.2.2 Epidemiologi Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat TB masih tetap mejadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO mendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh mikobakterium TB. Pada tahun 1998 ada 3.617.047 kasus TB yng tercatat diseluruh dunia. Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia China dan India. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survei kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB Paru diperkirakan 0,24%. Alasan utama munculnya atau meningkatnya beban TB secara global antara lain disebabkan : 1. kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada negara yang sedang berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan tertentu dinegara maju 2. adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan dari struktur usia manusia yang hidup 3. perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk di kelompok yang rentan terutama dinegeri-negeri miskin 4. tidak memadainya pendidikan mengenai TB di antara para dokter 5. terlantar dan kurangnya biaya untuk obat, sarana diagnostik dan pengawasan kasus TB dimana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang tidak adekuat 9

6. adanya epidemi HIV terutama di Afrika dan Asia (Sudoyo, 2007).

2.2.3

Cara Penularan Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA). Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob (Sudoyo, 2007).

2.2.4

Patogenesis Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel ini dapat menetap dlm udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau fokus Ghon. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : • sembuh sama sekali tanpa meinggalkan cacat.

2.2.4.1 Tuberkulosis Primer

10

• •

sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus berkomplikasi dan menyebar secara : a) per kontinuitatum, menyebar ke sekitarnya b) secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya c) secara limfogen, ke organ tubuh lain-lainnya d) secara hematogen, ke organ tubuh lainnya (Sudoyo, 2007).

2.2.4.2 Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Bentuk keradangan tuberkulosis paru post primer dapat terjadi melalui proses:  keradangan endogen : berasal dari fokus lama (dormant) di dalam paru yang mengalami kekambuhan  keradangan eksogen : karena infeksi ulang pada tubuh yang pernah menderita tuberkulosis Tuberkulosis paru post primer sebagian besar berasal dari infeksi ulang, hal ini ditunjukkan dengan permulaan keradngan di daerah sub klavikula dan bukan pada puncak paru (apex pulmonum) (Alsagaff, 2006). 2.2.5 Klasifikasi Tuberkulosis WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni : • Kategori I, ditujukan terhadap : o o • kasus baru dengan sputum positif kasus baru dengan bentuk TB berat

Kategori II, ditujukan terhadap : o kasus kambuh o kasus gagal dengan sputum BTA positif

Kategori III, ditujukan terhadap : o kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas o kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

Kategori IV, ditujukan terhadap : TB kronik

11

2.2.6 • • • • • • • • • •

Gejala-gejala klinis Batuk / Batuk darah Sesak napas Nyeri dada Wheezing Demam Menggigil Keringat malam Anoreksia Badan lemah Gangguan menstruasi (Alsagaff, 2006).

2.2.7

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Demikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemerikaan fisik, karena hantaran getaran/suara ymg lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks (puncak) paru. Bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas,maka didapatkan perkusi yang redup dn auskultasi suara napas bronkial. Akan didapatkan jug suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini di liputi oleh penebalan pleura,suara napasnya menjadi vesikular melemah. Bila terdapat kavitas yng cukup besar,perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dnauskultasi memberikan suara amforik (Sudoyo, 2007).

2.2.8

Pemeriksaan Radiologi 12

Tuberkulosis sering memberikan gambaran yang aneh-aneh, terutama gambaran radiologis, sehingga dikatakan tuberculosis is the greatest imitator. Oleh sebab itu untuk diagnostik radiology sering dilakukan juga foto lateral,top lordotik, oblik, tomografi dan foto dengan proyeksi densitas keras. Pemeriksaan khusus yang kadang-kadng juga diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis. Gambaran radiologist yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah : • • • • • • 2.2.9 Gambaran pneumonia, berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan Gambaran proses menahun Gambaran milier Atelektasis Efusi pleura / empiema, massa cairan di bagian bawah paru Pembesaran kel hilus batas-batas yang tidak tegas

Laboratorium • Pada saat tuberculosis baru mulai(aktif) akan didapatkan jumlah

1. Darah: leukosit sedikit meningkat dengan hitung jenis pergeseran ke kiri dan LED meningkat. • Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga: 1). Anemia ringan dengan gambarn normokrom dan normositer 2). Gama globulin meningkat 3). Kadar natrium darah menurun. 2. Dahak / sputum • • Pemeriksaan ini mudah dan murah Sputum dapat diambil dari dahak secara langsung, kerokan laring, kumbah lambung, kumbah saluran pernapasan dengan bantuan alat bronskoskopi dan dari cairan pleura. • • Untuk pewarnaan dianjurkan memakai Tan Thiam Hok merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun dan Gabbet Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah:  pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa 13

pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus). pemeriksaan dengan biakan (kultur) pemeriksaan terhadap resistensi obat Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-

  • 3. Uji tuberkulin • • •

kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dipakai tes Mantoux dgn menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi Hasil tes mantoux dibagi dalam : 1). Indurasi 0-5 mm

P.P.D intrakutan berkekuatan 5 T.U berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit (diameternya) : mantoux negatif 2). Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = low grde sensitivity 3). Indurasi 10-15 mm : mantoux positif 4). Indurasi > 15 mm : mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity (Sudoyo, 2007). 2.2.10 Komplikasi Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan. • • Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, Poncet’s arthropathy Komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas → SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat → SOPT/ fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB. 2.2.11 Penatalaksanaan TB Paru Non Farmakologis :  Memperbaiki keadaan umum seperti : diet, keseimbangan cairan, istirahat, stop merokok, hindari polusi, tatalaksana komorbiditas, nutrisi dan vitamin

14

Pengadaan sarana pemukiman yang memadai misal: ventilasi yang cukup untuk memungkinkan sinar matahari yang masuk

Farmakologis : Tabel 1 . Resimen Pengobatan Saat ini Kategori o TBP 1 berat o TB ekstra paru (berat) o TBP BTA negatif Relaps 2 Kegagalan Pengobatan Kembaki ke default TBP sputum BTA negatif 3 TB ekstra paru (menengah berat) 2 HRZ atau 2 H3R3Z3 2 HRZ atau 2 H3R3Z3 2 HRZ atau 2 H3R3Z3 6 HE 2 HR/ 4 H 2 H3R3/ 4 H 2 HZES/ 1HRZE 2 HZES/ 1HRZE 5 H3R3E3 5 HRE Pasien TB sputum Resimen Pengobatan Fase awal Fase lanjut BTA 2 HRZS (E) 6 HE 4 HR 4 H3R3 2 HRZS (E)

positif baru Bentuk TBP 2 HRZS (E)

Kasus kronis (masih BTA Tidak dapat diaplikasikan positif setelah 4 pengobatan ulang yang disupervisi) (mempertimbangkan menggunakan obatobatan barisan kedua)

15

2.2.12 Dosis Obat Tabel 2. Dosis Obat yang Dipakai di Indonesia Nama Obat Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Streptomisin Etambutol Etionamid PAS (Para-Amino salicylic acid) 2.2.13 Efek Samping Obat Tabel 3. Efek Samping Obat INH Rifampisin Streptomisin Etambutol Etionamid Cycloserin : 2.2.1.4 Pencegahan Pencegahan infeksi tuberkulosis paru meliputi : a. Terhadap infeksi tuberculosis : Dosis Harian BB < 50 Kg 300 mg 450 mg 1000 mg 750 mg 750 mg 500 mg 99 BB > 50 Kg 400 mg 600 mg 2000 mg 1000 mg 1000 mg 750 mg Dosis Berkala 3 x seminggu 600 mg 600 mg 2-3 g 1000 mg 1-1,5 g

neuropati perifer dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6, hepatotoksik sindrom flu, hepatotoksik nefrotoksik, gangguan nervus VIII kranial neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/ dermatitis hepatotoksik, gangguan pencernaan seizure/ kejang, depresi, psikosis

PAS (Para-Amino salicylic acid) hepatotoksik, gangguan pencernaan

16

1.

Pencegahan terhadap sputum yang infeksius 1.1 Case finding : - X-foto toraks yang dikerjakan secara masal

- Uji tuberkulin secara Mantoux 1.2 1.3 2. Isolasi penderita dan mengobati penderita Ventilasi harus baik

pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi

oleh Mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bovin pada manusia b. Meningkatan daya tahan tubuh: 1. Memperbaiki standar hidup Makan makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna Lengkapi perumahan dengan ventilasi yang cukup Usahakan setiap hari tidur cukup dan teratur Lakukanlah olahraga di tempat-tempat yang mempunyai udara

segar 1. Usahakan peningkatn kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG c. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti tuberkulosis (Alsagaff, 2006). 2.3 Tentang Kebijakan Pemerintah Dalam Penanggulangan TB paru di tempat kerja Penyakit Tuberculosis (TBC) merupakan penyakit yang mudah menular dimana dalam tahun-tahun terakhir memperlihatkan peningkatan dalam jumlah kasus baru maupun jumlah angka kematian yang disebabkan oleh TBC. Pada tahun 1993, WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TBC, karena di sebagian besar negara di dunia, penyakit TBC tidak terkendali. Hal ini disebabkan banyaknya penderita TBC yang tidak berhasil disembuhkan. WHO melaporkan adanya 3 juta orang mati akibat TBC tiap tahun dan diperkirakan 5000 orang tiap harinya. Tiap tahun ada 9 juta penderita TBC 17

baru dan 75% kasus kematian dan kesakitan di masyarakat diderita oleh orangorang pada umur produktif dari 15 sampai 54 tahun. Dinegara-negara miskin kematian TBC merupakan 25% dari seluruh kematian yang sebenarnya dapat dicegah. Daerah Asia Tenggara menanggung bagian yang terberat dari beban TBC global yakni sekitar 38% dari kasus TBC dunia. Dengan munculnya HIV/AIDS di dunia, diperkirakan penderita TBC akan meningkat. Di Indonesia hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 1995 menunjukan bahwa penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor tiga (3) setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok umur, dan nomor satu (1) dari golongan penyakit infeksi. WHO 1999 memperkirakan setiap tahun terjadi 583.000 kasus baru dengan kematian sekitar 140.000. Penyakit TBC tidak hanya merupakan persoalan individu tapi sudah merupakan persoalan masyarakat. Kesakitan dan kematian akibat TBC mempunyai konsekuensi yang signifikan terhadap permasalahan ekonomi baik individu, keluarga, masyarakat, perusahaan dan negara. Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan melalui Program TBC Nasional, telah bekerjasama dengan Rumah Sakit (RS), Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), Dokter praktek pribadi, organisasi keagamaan dan ingin meningkatkan kerjasama dengan kelompok masyarakat pekerja dan pengusaha. Peningkatan perhatian dari pengusaha terhadap penyakit TBC di sektor dunia usaha sangat diperlukan. Guna mensukseskan aktivitas pengawasan TBC, pengobatan yang teratur sampai terjadi eliminasi TBC di tempat keja. Setiap tempat kerja mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit TBC pada pekerjanya terutama pada blue collars (karena pendidikan rendah, higiene sanitasi perumahan pekerja, lingkungan sosial pekerja, higiene perusahaan). Pengusaha diharapkan ber partisipasi aktif terhadap penanggulangan TBC di tempat bekerja pada saat seleksi pekerja, higiene sanitasi di perusahaan, gotong royong perbaikan perumahan pekerja bekerjasama dengan puskesmas setempat. 18

Pengawasan TBC ditempat bekerja memberikan keuntungan yang nyata kepada perusahaan dan masyarakat. Pekerja yang menderita TBC selain akan menularkan ke teman sekerjanya juga akan mengakibatkan menurunnya produktifitas kerja, sehingga akan mengakibatkan hasil kerja menurun dan pada akhirnya mengakibatkan kerugian bagi perusahaan tempat penderita bekerja. Penemuan penderita baru dan pengobatan dini akan memberikan keuntungan bagi penderita, perusahaan dan program pemberantasan TBC Nasional. Untuk menanggulangi masalah TBC di Indonesia, strategi DOTS (Directly Observed Treatment, Shourtcourse chemotherapy) yang direkomendasikan oleh WHO merupakan pendekatan yang paling tepat saat ini dan harus dilaksanakan secara sungguh-sungguh. Pelaksanaan DOTS di klinik perusahaan merupakan peran aktif dan kemitraan yang baik dari pengusaha dan masyarakat pekerja untuk meningkatkan penanggulangan TBC di tempat kerja. 2.3.1 Dasar kebijakan program penanggulangan TBC di tempat kerja 1. Undang-undang no.23 tahun 1992, pasal 23 tentang Kesehatan Kerja 2. Kebijakan teknis program kesehatan kerja 3. Evaluasi program TBC yang dilaksanakan bersama oleh Indonesia dan WHO pada April 1994 (Indonesia –WHO joint evaluation on National TB Program) 4. Lokakarya Nasional Program P2TB pada September 1994 5. Dokumen Perencanaan (Plan of action) pada bulan September 1994 6. Rekomendasi “Komite Nasional Penanggulangan Tuberkulosis” 24 Maret 1999 2.3.2 Visi Tuberkulosis tidak lagi menjadi masalah kesehatan di tempat kerja 2.3.3 Misi 1. Menetapkan kebijakan, memberikan panduan serta membuat evaluasi secara tepat, benar dan lengkap

19

2. Menciptakan iklim kemitraan dan transparansi pada upaya penanggulangan penyakit TBC di tempat kerja. 3. Mempermudah akses pelayanan penderita TBC untuk mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan standar mutu 2.3.4 Tujuan Secara umum kegiatan penanggulangan TBC ini diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian penyakit TBC pada pekerja untuk mencapai peningkatan kemampuan hidup sehat agar tercapai produktivitas yang optimal. Dan hasil yang diharapkan dari pelaksanaan kegiatan tersebut secara khusus adalah : 1. Tercapainya angka kesembuhan minimal 85% dari semua penderita baru BTA positip yang ditemukan ditempat kerja. 2. Tercapainya cakupan penemuan penderita baru secara bertahap sehingga pada tahun 2005 dapat mencapai 70% dari perkiraan semua penderita baru BTA positip. 3. Tercapainya pelayanan kesehatan yang paripurna, terjangkau, adil & merata mencakup 80% 2.3.5 Kerangka Pengendalian Tbc Di Tempat Kerja Komponen kunci suatu kerangka pengendalian TBC di tempat kerja yang menyertakan mitra adalah sebagai berikut:

Adanya kebijakan yang berdasarkan suatu komitmen yang disepakati Dalam mengembangkan kebijakan secara tertulis melalui interaksi dan koordinasi dengan pengambil keputusan dalam forum tripartite. Dalam menghadapai penanggulangan TBC di tempat kerja dibentuk suatu forum untuk mengembangkan mekanisme, menterjemahkan kebijakan dalam perencanaan nasional, propinsi, kabupaten. Kebijakan tersebut mencakup adanya komitmen dari para pengambil keputusan terhadap program penanggulangan TBC sebagai bagian dari aktivitas kesehatan di 20

tempat kerja. Komitmen tersebut mendorong adanya mobilisasi dan alokasi dana untuk pelaksanaan intervensi yang direncanakan.

Adanya suatu strategi komunikasi Strategi komunikasi ada beberapa kegiatan :

o o

Advokasi kepada pengusaha, organisasi pekerja Mengefektifkan pelaksanaan penanggulangan TBC termasuk penanggulangan TBC di tempat kerja Menggerakan peran sektor-sektor terkait & kemitraan

o

Adanya suatu strategi untuk implementasi Sebagai dasar dari strategi implementasi meliputi :
• •

Pelatihan tenaga kesehatan. Penemuan kasus, termasuk identifikasi suspek TBC dan rujukan pemeriksaan sputum secara mikroskopis. Penanganan kasus, membutuhkan dorongan bagi pasien TBC agar taat pada pengobatan yang diberikan. (pengawasan langsung pemberian obat di tempat kerja/PMO).

2.3.6 Kebijakan Kebijakan dalam penanggulangan TBC di tempat kerja mengacu pada kebijakan nasional A. Kebijakan operasional penanggulangan TBC nasional : 1. Penanggulangan TBC di Indonesia dilaksanakan dengan desentralisasi sesuai dengan kebijaksanaan Departemen Kesehatan 2. Penanggulangan TBC dilaksanakan oleh seluruh Unit Pelayanan Kesehatan, meliputi Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah dan swasta, BP4 serta Praktek Dokter Swasta, poliklinik umum, poliklinik perusahaan dengan melibatkan peran serta masyarakat secara paripurna dan terpadu.

21

3. Peningkatan mutu pelayanan, penggunaan obat yang rasional dan kombinasi obat yang sesuai dengan strategi DOTS. 4. Target program adalah konversi pada akhir pengobatan tahap intensif minimal 80%, angka kesembuhan minimal 85% dari kasus baru BTA posistip, dengan pemeriksaan sediaan dahak yang benar (angka kesalahan maksimal 5%). 5. Pemeriksaan uji silang (cross check) secara rutin oleh balai Laboratorium Kesehatan (BLK) dan laboratorium rujukan yang ditunjuk Untuk mendapatkan pemeriksaan dahak yang bermutu. 6. Penangulangan TBC Nasional diberikan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) kepada penderita secara cuma-cuma dan dijamin ketersediaannya. 7. Pengembangan sistem pemantauan, supervisi dan evaluasi program untuk mempertahankan kualitas pelaksanaan program 8. Menggalang kerjasama dan kemitraan dengan program terkait, sektor pemerintah dan swasta. B. Kebijakan penanggulangan TBC di tempat kerja : 1. Meningkatkan advokasi sosialisasi Program Pemberantasan TBC di tempat kerja pada seluruh pimpinan perusahaan. 2. Meningkatkan pengendalian sistem kerja & perilaku hidup sehat pekerja di tempat kerja. 3. Meningkatkan Sumber Daya Manusia (SDM) yg profesional di setiap unit pelayanan kesehatan di tempat kerja. 4. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk penangulangan TBC diberikan kepada penderita secara cuma-cuma dan dijamin ketersediaannya khususnya untuk pekerja di sektor informal/ industri kecil, sedangkan untuk sektor formal/ industri besar OAT disediakan oleh pengusaha. 2.3.7 Strategi Penanggulangan TBC di tempat kerja sesuai dengan Strategi Nasional Paradigma Sehat

22

1. Meningkatkan penyuluhan untuk menemukan penderita TB sedini mungkin, serta meningkatkan cakupan Promosi kesehatan dalam rangka meningkatkan perilaku hidup sehat 2. Perbaikan perumahan serta peningkatan status gizi, pada kondisi tertentu Strategi DOTS, sesuai rekomendasi WHO 1. Komitmen politis dari para pengambil keputusan (tripartite), termasuk dukungan dana. 2. Diagnosis TBC dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik 3. Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin. 4. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TBC Peningkatan mutu pelayanan 1. Pelatihan seluruh tenaga pelaksana 2. Mengembangkan materi pendidikan kesehatan tentang pengendalian TBC mengunakan media yang cocok untuk tempat kerja 3. Ketepatan diagnosis TBC dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik 4. Kualitas laboratorium diawasi melalui pemeriksaan uji silang (cross check) 5. Untuk menjaga kualitas pemeriksaan laboratorium, dibentuk KPP (Kelompok Puskesmas Pelaksana) terdiri dari 1 (satu) PRM (Puskesmas Rujukan Mikroskopik) dan beberapa PS (Puskesmas Satelit). Untuk daerah dengan geografis sulit dapat dibentuk PPM (Puskesmas Pelaksana mandiri). 6. Ketersediaan OAT bagi semua penderita TBC yang ditemukan 7. Pengawasan kualitas OAT dilaksanakan secara berkala dan terus menerus. 8. Keteraturan menelan obat sehari-hari diawasi oleh Pengawas Menelan Obat (PMO). 9. Pencatatan pelaporan dilaksanakan dengan teratur lengkap dan benar. 10. Pengembangan program dilakukan secara bertahap 11. Advokasi sosialisasi kepada para pimpinan perusahaan , organisasi pekerja mengenai dasar pemikiran dan kebutuhan untuk TBC kontrol yang efektif, mencakup kontribusinya dalam pengendalian TBC di tempat kerja. 23

12. Kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program meliputi : perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta mengupayakan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana). 13. Membuat peta TBC sehingga ada daerah-daerah yang perlu di monitor penanggulangan bagi para pekerja. 14. Memperhatikan komitmen internasional. 2.3.8 KEGIATAN Kegiatan penanggulangan TBC di tempat kesja meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. UpayaPromotif Peningkatan pengetahuan pekerja tentang penanggulangan TBC di tempat kerja melalui pendidikan & pelatihan petugas pemberi pelayanan kesehatan di tempat kerja, penyuluhan, penyebarluasan informasi, peningkatan kebugaran jasmani, peningkatan kepuasan kerja, peningkatan gizi kerja Upaya preventif Adalah upaya untuk mencegah timbulnya penyakit atau kondisi yang memperberat penyakit TBC. Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan upaya yang dilaksanakan untuk mencegah timbulnya penyakit pada populasi yang sehat. 1. Pengendalian melalui perundang-undangan (legislative control) •Undang-Undang No. 14 tahun 1969 Tentang ketentuanketentuan pokok tenaga kerja. • Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan kerja •Undang-Undang No.23 tahun 1992 tentang Kesehatan • Peraturan Menteri Kesehatan tentang hygiene dan saniasi lingkungan 2. Pengendalian melalui administrasi/organisasi (administrative control)

24

•Pesyaratan penerimaan tenaga kerja • Pencatatan pelaporan • Monitoring dan evaluasi 3.Pengendalian secara teknis (engineering control), antara lain : • • Sistem ventilasi yang baik Pengendalian lingkungan keja

4. Pengendalian melalui jalur kesehatan (medical control), antara lain : • • Pendidikan kesehatan : kebersihan perorangan, gizi Pemeriksaan kesehatan awal, berkala & khusus

kerja, kebersihan lingkungan, cara minum obat dll. (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium rutin, tuberculin test) • • Peningkatan gizi pekerja Penelitian kesehatan

Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalan upaya untuk menemukan penyakit TBC sedini mungkin mencegah meluasnya penyakit, mengurangi bertambah beratnya penyakit, diantaranya : • Pengawasan dan penyuluhan untuk mendorong pasien TBC

bertahan pada pengobatan yang diberikan (tingkat kepatuhan) dilaksanakan oleh seorang “Pengawas Obat” atau juru TBC • • Pengamatan langsung mengenai perawatan pasien TBC di Case-finding secara aktif, mencakup identifikasi TBC pada tempat kerja orang yang dicurigai dan rujukan pemeriksaan dahak dengan mikroskopis secara berkala. • • Membuat “Peta TBC”, sehingga ada gambaran lokasi tempat Pengelolaan logistik kerja yang perlu prioritas penanggulangan TBC bagi pekerja

25

Upaya Kuratif dan Rehabilitatif Adalah upaya pengobatan penyakit TBC yang bertujuan untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.Obat TBC diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis, dalam jumlah cukup dan dosis yang tepat selama 6-8 bulan dengan menggunakan OAT standar yang direkomendasikan oleh WHO dan IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease). Pelaksanaan minum obat & kemajuan hasil pengobatan harus dipantau. Agar terlaksananya program penanggulangan TBC ditempat kerja perlu adanya komitmen dari pimpinan perusahaan / tempat kerja dan kerjasama dengan semua pihak terkait untuk melaksanakan Program Penanggulangan TBC didukung dengan ketersediaan dana, sarana dan tenaga yang professional. Keberhasilan pengobatan TBC tergantung dari kepatuhan penderita untuk minum OAT yang teratur. Dalam hal ini, PMO di tempat kerja akan sangat membantu kesuksesan Penanggulangan TBC di tempat kerja. 2.4 Sistem jaminan sosial nasional (SJSN) Penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial ( Social Security ), sebagaimana pertama kali dirintis oleh Otto von Bismarck ( 1883 ), sebagai upaya mewujudkan kesejahteraan rakyat, dewasa ini telah berkembang diseluruh dunia dengan berbagai modifikasi, sesuai dengan keadaan , kebutuhan dan bahkan sistem politik dan ekonomi di setiap Negara. Prinsip – prinsip yang menjadi ciri program jaminan sosial.: 1. Pertama, bahwa program jaminan sosial itu tumbuh dan berkembang sejalan dengan pertumbuhan ekonomi sebuah Negara. 2. Kedua, ada peran peserta untuk ikut membiayai program jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik sosial / komersial atau tabungan. 3. Ketiga, dimulai dari kelompok formal, non – formal dan baru kelompok masyarakat mandiri.

26

4. Keempat, kepesertaan yang bersifat wajib, sehingga hukum “ the law of large numbers cepat terpenuhi. 5. Kelima, peran Negara yang besar. 6. Keenam bersifat “ not for profit” dan 7. Ketujuh , ternyata merupakan instrumen mobilisasi dana masyarakat yang besar, sehingga mampu membentuk tabungan nasional yang juga besar, sehingga memberi dampak ekonomi/ pembangunan pada umumnya. Sistem Jaminan Sosial Sosial merupakan “ engine of development”., mesinnya pembangunan sebuah bangsa. Peran Negara, tidak hanya dalam bentuk regulasi, tetapi juga sebagai penyelenggara, pemberi kerja yang harus ikut membayar iuran, dan bahkan juga sebagai penanggung – jawab kelangsungan hidup program jaminan sosial, termasuk memberi subsidi, apabila diperlukan. Bagi masyarakat yang tidak mampu membayar iuran program jaminan sosial, negara dapat menyelenggarakan program bantuan sosial ( social assistance ) atau pelayanan sosial ( social services ), yang penyelengaraannya dapat “ dititipkan” pada penyelenggaraan program Jaminan Sosial. Pembukaaan undang-undang dasar 1945 dengan tegas menyebutkan bahwa terbentuknya suatu negara kesatuan kesatuan republik indonesia adalah untuk mensejahterakan masyarakat yang telah menjadi tanggung jawab negara dalam mengelola jaminan sosial masyarakat agar rakyat merasa nyaman dalam menjalani hidup, maka menjelang akhir tahun 2004 pemerintah menerbitkan undang-undang No 4 tahun 2004, tentang sistem jaminan sosial nasional yang secara garis besar UU tersebut dirancang untuk: 1. memenuhi amanat UUD 1945, khususnya pasal 34 ayat 2 ”negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan. 2. meningkatkan jumlah peserta program jaminan sosial di indonesia. Hal ini oleh karena sejauh ini peserta program jaminan sosial di indonesia masih sangat kurang.

27

3. meningkatkan cakupan, manfaat/ benefit yang dapat dinikmati oleh peserta program jaminan sosial. Oleh karena manfaat program jaminan sosial belum dapat sepenuhnya dinikmati oleh sebagian besar rakyat indonesia. Bagi pegawai negeri sipil belum meliputi program jaminan kecelakaan kerja, sementara bagi kelompok pekerja formal swasta belum memiliki program jaminan kesehatan dan jaminan pensiun. 4. meningkatkan kualitas manfaat yang dapat dinikmati oleh peserta program jaminan sosial agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak. 5. terselenggaranya keadilan sosial dalam pelaksanaan program jaminan sosial bagi seluruh rakyat indonesia. Dengan pengembangan SJSN diharapkan dapat terselenggara program jaminan sosial secara terpadu melalui pendekatan sistem yang berlaku bagi semua penduduk indonesia. 6. terselenggaranya prinsip-prinsip penyelenggaraan program jaminan sosial dengan prinsip-prinsip universal yang dikenal, misalnya prinsip gotong royong, prinsip nirlaba, prinsip keterbukaan atau transparansi, kehatihatian, akuntabilitas, portabilitas, prinsip kepesertaan bersifat wajib, prinsip dana amanat, dan prinsip hasil pengelolaan dana. 7. dilaksanakan secara bertahap, baik aspek jenis program maupun kepesertaan dengan memperhatikan kelayakan program. Dengan mengantisipasi implementasi SJSN sesuai dengan UU N0 40/2004, diperkirakan sedikitnya diperlukan waktu 20-25 tahun untuk dapat mencakup seluruh rakyat indonesia. Adapun badan penyelenggara untuk program jaminan sosial menurut UU N0 40/2004, sementara adalah badan penyelenggara jaminan sosial yang sudah ada (PT Jamsostek, PT ASKES, PT TASPEN, PT ASABRI) dengan tidak menutup kemungkinan pembentukan badan penyelenggara lain yang dibentuk dengan UU. Badan jaminan sosial tersebut diwajibkan menyesuaikan diri dengan UU No 40/2004 antara lain menjadi lembaga yang not for profil, khususnya yang terkait dengan besarnya iuran dan manfaat, sistem pendanaan dan mekanisme pemberian pelayanan, khususnya dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Dalam UU No 40/2004 , jenis jaminan sosial yang hendak diselenggarakan meliputi: 28

1. jaminan kesehatan 2. jaminan kecelakaan kerja 3. jaminan hari tua 4. jaminan pensiun 5. jaminan kematian (Sembiring,2006). 2.4.1 Asuransi Kesehatan Tenaga Kerja Pengertian asuransi dari pandangan pengetahuan ekonomi banyak dikemukakan. Menurut The New Websters Dicyionary, ”The Practice by with an individual secures financial compensation for aspecified loss or damaged”. Pada umumnya yang dimaksud dengan asuransi adalah suatu cara atu alatpemindahan resiko apabila pada waktu akan dating diderita kerugiankerugian akibat resiko yang dihadapi maka kerugian tersebut akan dialihkan kepada pihak lain. Asuransi dapat diartikan sebagai upaya mengalihkan tanggung jawab resiko yang mungkin dihadapi kepada pihak lain dengan membayar premi. Walaupun tidak diharapkan dalam kehidupannya, manusia sering dihadapkan pada suatu resiko. Untuk itumereka selalu berusaha mengurangi atau bahkan menghindari sama sekali dari resiko yang mungkin menimpanya (Wijono,2000). 2.4.1.2 Manfaat Asuransi Apabila asuransi kesehatan dapat dilakukan akan diperoleh beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunaikarena pada asuransi kesehatan telah ada yang menjamin biaya kesehatan, maka para peserta tidak perlu harus menyediakan dana tunai setiap kali berobat. 2. Biaya kesehatandapat diawasi, pengawasan yang dimaksud berupa diberlakukannya berbagai peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia pelayanan dan yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. Dengan adanya pembatasan ini penggunaan yang berlebihan akan dapat dicegahyang apabila berhasil dilakukan pada gilirannya akan mampu mengawasi biaya kesehatan.

2.4.1.1 Pengertian Asuransi

29

3. Mutu pelayanan dapat diawasi, pengawasan yang dimaksud adalah melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan. Dengan dilakukannya penilaian ini akan dapat dihindari pelayanan kesehatan yang bermutu rendah. 4. Tersedianya data kesehatan yang lengkap, data ini diperlukan untuk merencanakan dan menilai kegiatan berbagai macam program kesehatan lainnya yang dilaksanakan di Indonesia (Azwar,1996). 2.4.1.3 Unsur-Unsur dan prinsip Asuransi Dari pengertian asuransi diatas dapat dikemukakan beberapa unsur asuransi sebagai berikut: 1. Adanya Premi 2. Adanya penggantian kerugian 3. Adanya pihak tertanggung dan penanggung 4. Adanya peristiwa yang tidak dapat ditentukan sebelumnya 5. Adanya resiko yang mungkin menimpa kepentingan tersebut Prinsip-prinsip asuransi. 1. Prinsip interest terhadap yang diasuransikan (Priciple of insurable interest). Seseorang hanya boleh dan berhak mengasuransikan sesuatu apabila ia mempunyai kepentingan terhadap sesuatu yang diasuransikan tersebut. 2. Prinsip kepercayaan yang baik sepenuhnya (Prinnciple of utmost good faith.) dalam hubungan perasuransian, selalu berdasarkan kepercayaan sepenuhnya terhadap keterangan-keterangan atau dokumen-dokumen yang diberikan, oleh karenanya bila kemudian ternyata keterangan atau dokumen tidak benar, maka pihak penanggung dapat menolak klaim atau tidak bertanggung jawab. 3. Prinsip Ganti rugi (Principle of Indemnity) maksud seseorang mengasuransikan adalah untuk untuk memperoleh ganti rugi apabila terjadi kerugian, kerusakan, atau kehilangan. Ganti rugi ini pada dasarnya setinggi-tingginya sama besarnya dengan harga kerugian yang sesungguhnya didierita oleh tertanggung.

30

4. Prinsip Subrogasi (Principle Of

Subrogation)

yaitu hak untuk

menuntut dari pihak ketiga berpindah dari tuntutan kepada tertanggung pindah kepada penanggung dengan diselesaikannya kliam kepada tertanggung oleh penanggung. Prinsip ini berkaitan dengan prinsip ganti rugi. Sebagai contoh pengiriman barang dengan kapal laut yang diasuransilkan. Banyak pihak dapat terlibat tentang kerusakan barang baik itu bagian pergudangan, bagian kapal dan pihak asuransi. Bila pihak asuransi telah membayar ganti rugi kepada tertanggung atas kerusakan barang, maka secara otomatis hak gugat kepada pihak ketiga lainnya sesuai prinsip subrogasi beralih kepada pihak asuransi(penanggung), dengan demikian kecil kemungkinan pihak tertanggung akan dapat kliam lagi kepada pihak lain atau mendapat ganti rugi lagi sehingga dapat lebih besar dari kerugian yang dideritanya (Wijono,2000). 2.4.1.4 Cara pembayaraan dalam sistem asuransi pemeliharaan kesehatan Dalam upaya pemeliharaan kesehatan, berbagai macam cara pembayaraan dipergunakan pada waktu sehat maupun sakit. Pada umunya orang baru membiayai pemeliharaan kesehatannya pada saat sakit saja. Hal ini tentu menambah kerugian karena pada saat sakit penghasilan kemungkinan menurun demikian pula produktivitasnya. Untuk masyarakat berpenghasilan rendah hal ini akan manjadi beban yang sangat berat dan suatu lingkaran tanpa henti. Sistem pemeliharaan yang kompetitif terutama melalui pembayaran dimuka (Prepaid), adalah jika pelanggan sebelum sakit atau sebelum memperoleh pelayan medis dari dokter atau rumah sakit telah membayarnya melalui asuransi kesehatan. Hal ini tentu berbeda dengan free for service dimana pelanggan atau asuranssi kesehatan langsung membayar setelah memperoleh pelayanan medis. Dengan system pprepaid pelanggan dapat memilih fasilitas medis (dokter, rumah sakit, asuransi kesehatan) yang dikehendakinya, berdasarkan informasi terbukayang diperolehnya tentang mutu, harga pelayanan, dan lain-lain yang ditawarkan. Dengan sisitem tersebut dapat didorong upaya-upaya preventif dari penyakit dan memberi kesempatan pelayanan kesehataan dasar kepada bidan dan paramedic yang tidak mahal (Azwar,1996).

31

Dengan program asuransi kesehatan atau jaminan pemeliharaan kesehatan (managed care) diharapkan akan membantu mengatasi hal tersebut. Dimana seseorang telah membiayai kesehatannyapada saat masih sehat atau sebelum sakit. Beberapa bentuk cara pembayaran pemeliharaan kesehatan antara lain: 1. Dengan cara pembayaran konvensional, pasien membayar langsung dari sakunya out of pocket) kepada dokter. Terjadi hubungan transaksi langsung dokter pasien atas jasa yang telah diberikan oleh dokter yang biasanya berupa tindakan kuratif. Biaya ini cenderung selalu meningkat dan membebani pasien apalagi pada saat pasien sedang sakit, yang bahkan mungkin tidak memiliki biaya. 2. Pemeliharaan kesehatan dengan system asuransi kesehatan ganti rugi, dalam sistem ini pasien membayar iuran /premi kepada asuransi kesehataan secara pra upaya. Pada saat sakit setelah mendapat pengobatan dan dokter, pasien langsung membayar tunai pada dokter, selanjutnya pasien mengajukan klaim kepada kepada asuransi kesehatan dan mendapatkan penggantian. Pada system ini perusahaan asuransi tidak berhubungan langsung dengan provider.
premi Bayar tunai

Perusahaan asuransi

Klaim Ganti rugi

pasien

pelayanan

Provider / PPK

Skema1. Sistem asuransi ganti rugi 3. Pemeliharaan kesehatan dengan system tagihan provider, dalam system ini terjadi hubungan antara provider-pasien melalui pihak ketiga. Pasien membayar iuran (premi) dengan cara bayar dulu dimuka kepada asuransi, kemudian asuransi membayar klaim provider setelah memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dengan tarif provider. Disini pasien tidak klaim kepada perusahaan asuransi. Dalam system ini pelayanan kesehatan cenderung kuratif dengan pelayanan kesehatan yang cenderung meningkat karena provider akan memberikan jasa secara berlebihan, bahkan kurang diperlukan pasien

32

dengan maksud agar dapat klaim yang sebesar-besarnay dari perusahaan asuransi. Demikian pula dengan pasien akan meminta pelayanan berlebihan bahkan yang sesungguhnya tidak perlu.

Asuransi kesehatan premi Klaim

Bayar klaim

Pasien/peserta askes

Provider/PPK pelayanan

Skema 2. Sistem asuransi dengan sistem tagihan provider 4. System jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat (JPKM) Didalam sistem JPKM (managed care) terdapat hubungan setara yang saling menguntungkan bagi 3 elemen, yaitu peserta, provider, dan perusahaan asuransi (badan penyelenggara JPKM). Pasien membayar premi kepada BAPEL JPKM secara bayar dimuka (prepaid) atau membayar dulu sebelum sakit atau belum membutuhkan pelayanan kesehatan. Kemudian BAPEL JPKM membayar kapitasi sesuai jumlah peserta JPKM yang dipercayakan dan memberikan pembayaran dimuka kepada provider sebelum pemberian pelayanan jasa oleh provider yang bersangkutan setiap bulan atau sesuai perjanjian. Selanjutnya provider diwajibkan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien atau peserta tanpa memungut biaya (Wijono,2000)

33

BAPEL JPKM premi

Bayar kapitasi

Pasien/peserta askes

Provider/PPK pelayanan

Skema 3. Sistem JPKM 2.4.2 Sejarah singkat tentang penerapan sistem JPKM di indonesia: Pada tahun 1980 pemikiran tentang suatu anggaran dana kesehatan semakin dimantapkan pengelolaannya, hal ini dibuktikan dengan perubahan status badan penyelenggara dana pemeliharaan kesehatan menjadi perum husada bakti PHB berdasarkan PP nomor 23/1984, kemudian seiring dengan waktu PHB menjadi makin berkembang dan mandiri menjadi perusahaan swasta berbentuk perseroan terbatas yang dikenal sebagai PT Askes indonesia. Pemeliharaan kesehatan tenaga kerja (PKTK) yang dikelola oleh PT Astek-depnaker bekerjasama dengan depkes yang diatur dalam SKB menaker dan menkesyang selanjutnya berkembang mandiri menjadi PT jamsostek yang lebih dimantapkan dengan keluarnya UU No.3/1992. Pada masa 1990, JPKM ditujukan untuk pemerataan peningkatan mutu dan kendaloi biaya kesehatan. Keterpaduan pembiayaan kesehatan dengan pelayanannya harus terjalin dalam hubungan antara badan penyelenggara dengan pemberi pelayanan kesehatan dan pesertanya yang perlu diikuti dengan pengelolaan upaya lainnya(managed care)agar terjamin pemeliharaan kesehatan yang diharapkan.

2.4.2.1 Definisi JPKM

34

Dalam UU no 23 tahun 1992 tentang kesehatan pasal 1 no 15 disebutkan bahwa ” jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat adalah suatu cara pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan azas usaha bersama dan kekeluargaan yang berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang dilaksanakan secara pra upaya. Selanjutnya dalam pasal 66 ayat 1 UU No 23 tahun 1992, dinyatakan bahwa: pemerintah mengembangkan, membina dan mendorong jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat sebagai cara yang dijadikan landasan setiap penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan, yang pembiayaannya dilaksanakan secara pra upaya berazaskan usaha bersama dan kekeluargaan (Azwar,1996). Beberapa hal yang perlu dipahami tentang pengertian JPKM yaitu: 1. Jaminan, dimana setiap penyelenggaraan kesehatan berdasarkan JPKM harus mampu menjamin: a. Terselenggaranya pemeliharaan kesehatan yang paripurna (preventiv, promotif, kuratif, dan rehabilitatif), berkesinambungan dan terpadu. b. Terjaganya mutu pemeliharaan kesehatan sesuai dengan standar mutu yang disepakati. c. Efisiensi dan kelancaran memperoleh pelayanan kesehatan bagi pesertanya. d. Efektivitas dari upaya pemeliharaan kesehatan bagi peningkatan derajatkesehatan masyarakat lainnya. 2. Cara penyelenggaraan JPKM merupakan suatu cara penyelenggaraan upaya pemeliharaan kesehatan yang terpadu dengan pembiayaannya (managed care). Cara ini mempunyai beberapa mekanismepelaksanaan tertentu yang menjadi cirri khas atau prinsip penyelenggaraan JPKM yang disebut sebagai jurus-jurus JPKM. 3. Azas usaha bersama dan kekeluargaan JPKM merupakan usaha bersama dengan peran aktif badan penyelenggara, peserta dan pemberi pelayanan kesehatan untuk bersama-sama secara kekeluargaan mengendalikan mutu dan biaya pemeliharaan kesehatan. Hal

35

ini dimaksudkan agar dapat dijaga keseimbangan dan keserasian dalam membela kepentingan masing-masing. 4. Pemeliharaan kesehatan yang paripurna Hal ini berarti bahwa upaya pemeliharaan kesehatan dilaksanakan secara menyeluruh meliputi kegiatan promotif, preventive, kuratif, dan rehabilitatif, dan secara holistic meliputi kesehatan jasmani, jiwa, social, dan lingkungan kesehatannya terpadu dan berkesinambungan 5. Pembiayaan secara pra upaya Pemberian pelayanan kesehatan (PPK) dibayar di muka atau pra upaya (Pre Paid) oleh badan penyelenggara untuk memelihara kesehatan sejumlah peserta JPKM berdasarkan paket pemeliharaan kesehatan yang telah disepakati bersama. “Pra-upaya” juga berarti bahwa peserta JPKM membayar dimuka sejumlah iuran secara teratur kepada badan penyelenggara agar kebutuhan pemeliharaan kesehatannya terjamin. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa bahwa JPKM tidak hanya suatu merupakan suatu cara pembiayaan kesehatan. JPKM juga merupakan suatu cara pemeliharaan kesehatan yang terarah dan terencana dengan pengelolaan yang efektif, efisien dan didukung oleh pembiayaan pra upaya yang memungkinkan peningkatan derajat kesehatan dari segenap pesertanya. Fokus utama JPKM adalah peningkatan derajat kesehatan, utamanya melalui upaya promotif dan preventif agar seseorang tidak jatuh sakit dan bukan semata-mata menghimpun atau mengumpulkan dana (Wijono,2000). Dalam pelaksanaannya tidak boleh terdapat hal-hal yang dapat menghambat ataupun mengurangi pencapaian peningkatan derajat kesehatan tersebut, seperti: 1. Adanya pembatasan kepesertaan karena umur, pekerjaan dengan resiko tinggi tingkat social, ekonomi dan sebagainya. 2. Adanya pemeriksaan kesehatan sebagai syarat untuk menjadi peserta. Pembatasan tersebut sering dipergunakan oleh upaya perlindungan kesehatan berdasarkan sistem asuransi ganti rugi (Indemnity Plan) karena pemberian pelayanan kesehatan disesuaikan dengan keadaan ”kesehatan” keuangannya. Pada JPKM pemberian pelayanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan medis peserta (Azwar, 1996). 36

2.4.2.2 Manfaat dan tujuan JPKM Manfaat yang diperoleh dengan diterapkannya JPKM adalah: 1. Masyarakat terlindungi dan merasa aman dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan utamanya. Pelayanan kesehatan dapat diselenggarakan dengan lebih merata dan dapat menjangkau keluarga miskin. 2. Pelayanan kesehatan dapat diselenggarakan secara komprehensif melalui model pelayanan dokter keluarga. 3. Pembiayaan pelayanan kesehatan lebih efisien dan efektif karena adanya pembayaran pra-upaya, dan 4. Lebih meningkatnya peranan dunia usaha dan masyarakat dalam upaya kesehatan (JPKM,DEKES RI,2002). Tujuan JPKM adalah mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal melalui pemeliharaan kesehatan yang paripurna yang bermutu dan merata dengan pengendalian biaya yang berasal dari pesertanya. Karena fungsi pemeliharaan kesehatan dan fungsi pembiayaan kesehatan saling mempengaruhi maka efisiensi dan efektivitas yang optimal hanya dapat diperoleh dengan suatu keterpaduan dalam melaksanakan kedua fungsi tersebut (Wijono, 2000). Keharusan untuk melaksanakan keterpaduan ini tercermin dalam pasal 66 ayat(2) dan UU No.23 tahun 1992, yang menyebutkan bahwa ”penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan den pembiayaannya dikelola secara terpadu untuk tujuan meningkatkan derajat kesehatan , wajib dilaksanakan oleh setiap penyelenggara”. Pembayaran kapitasi itu akan mewujudkan efisiensi biaya kesehatan dan mendorong PPK untuk lebih berorientasi kepada upaya promotif maupun preventif. Dalam JPKM diatur keterpaduan pelayanan kesehatan dan pembiayaan kesehatan untuk mewujudkan kendali mutu dan kendali biaya yang di banyak negara dikenal dengan nama ”Managed Care” (Roebojoso,2006).

37

2.4.2.3 Pelaku utama penyelenggara JPKM Didalam melaksanakan suatu penyelenggaraan JPKM terdapat komponen–komponen pelaku yang semuanya saling terkait dan merupakan suatu kesatuan yang saling mempengaruhi diantaranya: 1. Peserta, sebagai masyarakat tertentu (defined) yang berminat meningkatkan derajat kesehatannya dan mengorganisasikan diri dengan membayar sejumlah iuran tertentu secara teratur sebagai dana praupaya untuk membiayai pemeliharaan kesehatannya. 2. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) sebagai suatu jaringan pelayanan kesehatan yang terorganisir dan dapat memberikan pemeliharaan kesehatan secara efektif dan efisien berupa paket pemeliharaan kkesehatan paripurna. 3. Lembaga/badan yang bertanggung jawab atas penyelenggaraan upaya kesehatan menilai. 4. Lembaga/ badan pembinan yang dibentuk pemerintahwilayah untuk meminta badan penyelenggara JPKM di wilayahnya agar menerapkan jurus-jurus JPKM . Badan pembina memiliki fungsi koordinasi dan pembinaan terhadap semua penyelenggaraan JPKM di wilayahnya. 2.4.2.4 Kendali biaya dalam JPKM Pengendalian biaya melalui jurus kendali biaya dalam JPKM dilakukan dengan cara: 1. Pembayaran premi dimuka (iuran pra bayar) Premi atau iuran adalah sejumlah uang yang harus dibayar di muka oleh seorang peserta sebelum mendapatkan jasa pelayanan kesehatan. Metode ini akan menghindarkan resiko financial masyarakat ketika jatuh sakit serta akan mendorong Bapel mengelola usaha pemeliharaan kesehatan secara nyata dan efisien. Beberapa syarat harus diperhatikan dalam penetapan premi iuran yakni: a. premi harus wajar artinya besar premi memadai dengan kebutuhan untuk memberikan paket pelayanan yang sesuai berdasarkan JPKM (badan penyelenggara JPKM) dimana penyelenggaraannya mencakup mengatur, melaksanakan, mematau dan

38

b. premi harus terjangkau artinya besar premi harus terjangkau oleh masyarakat dan sesuai dengan kemampuan masyarakat. c. premi harus dihitung secara cermat artinya premi perlu dihitung dengan memperhatikan factor resiko antara lain resiko kemungkinan tingginya penggunaan fasilitas pelayanan karena banyaknya pasien yang sakit dsb-nya. 2.4.3. Berbagai bentuk upaya pemeliharaan kesehatan di indonesia 2.4.3.1 Pemeliharaan pegawai negri, penerima pensiunan dan keluarganya Dibentuk tahun 1968 berdasarkan keppres no 230 tahun 1968. pada waktu itu dinamakan Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan, atau disingkat BPDPK dan berada dalam lingkungan departemen kesehatan. Selanjutnya BPDPK diubah menjadi perum husada bakti kemudian menjadi PT Asuransi Kesehatan Indonesia sampai sekarang. Kepesertaan program bersifat wajib bagi pegawai negeri, penerima pensiunan (baik sipil maupaun ABRI) dengan iuranm dipotong gaji 2 % PT ASKES dewasa ini juga menerima masyarakat umum sebagai peserta secara sukarela. Pelayanan kesehatan peserta disediakan disemua puskesmas dan rumah sakit pemerintah. Untuk peserta komersial disediakan pelayanan oleh dokter keluarga atau fasilitas kesehatan swasta. Cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan dan cara pembayaran kepada PPK sudah mengikuti prinsip-prinsip JPKM (untuk puskesmas dilakukan berdasarkan kapitasi dan untuk rumah sakit berdasarkan sistem paket) (Wijono,2000). 2.4.3.2 Pemeliharaan kesehatan bagi tenaga kerja dan keluarganya Sejak terbitnya UU no 3 th 1992 tentang jamsostek, jaminan pemeliharaan kesehatan untuk tenaga kerja dan keluarganya wajib dilaksanakan oleh setiap perusahaan yang memperkerjakan minimal 50 orang karyawan atau mengeluarkan Rp 1.000.000,- minimal sebulan untuk gaji para tenaga kerjanya. Iuran ditetapkan sebesar 3% dari gaji sebulan untuk pekerja bujangan dan 6% sebulan bagi yang sudah berkeluarga. Seluruh iuran ditanggung oleh perusahaan. Pemeliharaan kesehatan serta cara pembayaran kepada PPK mengikuti pedoman penyelenggaraan JPKM.

39

2.4.3.3 Pemeliharaan kesehatan swasta Beberapa perusahaan swasta teah didirikan untuk menyelenggarakan upaya pemeliharaan kesehatan berdasarkan JPKM untuk golongan tertentu dari masyarakat yang berpenghasilan menengah keatas. Pemeliharaan kesehatan menggunakan fasilitas swasta dan pengelolaannya mengikuti pedoman JPKM. Pemeliharaan kesehatan dari, oleh, dan untuk masyarakat atau dana sehat. Dana sehat adalah suatu upaya pemeliharaan kesehatan dari, oleh, dan untuk masyarakat umum. Pengelolaan dana sehat pada umumnya dilakukan secara sukarela oleh pengurus yang ditunjuk oleh masyarakat setempat. Peserta umumnya keluarga tidak mampu di pedesaan dan perkotaan dengan iuran yng relatif kecil dan paket pelayanan kesehatan yang masih terbatas. Dewasa ini sedang digiatkan pengembangan dana sehat ke arah JPKM (Roebijoso,2006). 2.5 2.5.1 Pelayanan Kesehatan Definisi Pelayanan Kesehatan Pengertian pelayanan kesehatan menurut pendapat Levey dam Loomba (1973) ialah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perseorangan, keluarga, kelompok, dan ataupun masyarakat. Tujuan pelayanan kesehatan adalah untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan memberikan suatu bentuk pelayanan kesehatan yang berkualitas (Azwar, 1996). 2.5.2 Bentuk dan Jenis Pelayanan Bentuk dan jenis pelayanan kesehatan tersebut jika dijabarkan dari pendapat Hodgetts dan Cascio (1983) adalah : 1. pelayanan kedokteran pelayanan kesehatan yang termasuk dalam kelompok pelayanan kedokteran (medical service) ditandai dengan cara pengorganisasian yang dapat bersifat sendiri (solo practice) atau secara bersama-sama dalam satu organisasi, tujuan utamanya untuk menyembuhkan penhyakit dan

40

memulihkan kesehatan, serta sasarannya terytama untuk perorangan dan keluarga. 2. pelayanan kesehatan masyarakat pelayanan kesehatan yang termasuk dalam kelompok pelayanan kesehatan masyarakat, namun untuk dapat disebut sebagai suatu pelayanan kesehatan yang baik harus memiliki persyaratan pokok, syarat yang dimaksud adalah: a. tersedia dan berkesinambungan syarat pokok utama pelayanan kesehatan yang baik adalah pelayanan kesehatan tersebut harus tersedia di masyarakat serta bersifat berkesinambungan. Artinya semua jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhka oleh masyarakat tidak sulit ditemukan, serta keberadaannya dalam masyarakat adalah pada setiap saat yang dibutuhkan. b. dapat diterima dan wajar syarat pokok kedua pelayanan kesehatan yang baik adalah yang dapat diterima oleh masyarakat serta bersifat wajar. Artinya pelayanan kesehatan tersebut tidak bertentangan dengan keyakinan dan kepercayaan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bertentangan dengan adat istiadat, kebudayaan, keyakinan dan kepercayaan masyarakat serta bersifat tidak wahar bukanlah suatu pelayanan kesehatan yang baik. c. mudah dicapai syarat pokok ketiga pelayanan kesehatan yang baik adalah yang mudah dicapai oleh masyarakat. Pengertian ketercapaian yang dimaksud disini terutama dari sudut lokasi. Dengan demikian untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan yang baik, maka penagaturan distribusi sarana kesehatan menjadi sangat penting. Pelayanan kesehatan yang terlalu terkonsentrasi didaerah perkotaan saja dan sementara itu tidak ditemukan didaerah pedesaan, bukanlah pelayanan kesehatan yang baik. d. mudah dijangkau syarat pokok ke empat pelayanan kesehatan yang baik adalah yang mudah dijangkau masyarakat. Pengertian keterjangkauan yang dimaksudkan ialah keadaan yang harus dapat diupayakan biaya 41

pelayanan kesehatan tersebut sesuai dengan kemampuan ekonomi masyarakat. Pelayanan kesehatan yang mahal hanya mungkin dinikmati oleh sebagian kecil masyarakt saja dan bukanlah merupakan suatu bentuk pelayanan kesehatan yang baik. e. Bermutu Syarat pokok ke lima pelayanan kesehatan yang baik adalah yang bermutu. Pengertian mutu yang dimaksud dsisini adalah yang menunjukkan kepada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, disatu pihak dapat memuaskan para pemakai jasa pelayanan dan pihak lain tata cara penyelenggaraanya sesuai denagn kode etik serta standar yang telah ditetapkan (Wijono D, 2000). 2.5.3 Stratifikasi Pelayanan Kesehatan Strata pelayanan kesehatan yang dianut oleh tiap Negara tidaklah sama, di Indonesia secara umum berbagai strata ini dapat dikelompokkan menjadi tiga macam, yaitu : 1. pelayanan kesehatan tingkat pertama yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan tingkat pertama (primary service) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat pokok, yang sangat dibutuhkan oleh sebagian besar masyarakat serta mempunyai nilai strategis untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Pada umumnya pelayanan kesehatan tingkat pertama ini bersifat pelayanan rawat jalan (ambulatory services) 2. pelayanan kesehatan tingkat kedua yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan masyarakat tingkat kedua (secondary helath services) adalah pelayanan kesehatan yang lebih lanjut, telah bersifat rawat inap dan untuk menyelenggarakannya telah telah dibutuhkan tersedianya tenaga-tenaga spesialis. 3. pelayanan kesehatan tingkat ketiga yang dimaksud pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tertiary health services) adalah suatu pelayanan kesehatan yang bersifat lebih komplek dan umumnya diselenggarakan oleh tenaga-tenaga subspesialis (Azwar, 1996).

42

2.5.4

Mutu Pelayanan Kesehatan Mutu pelayanan kesehatan menurut ahli mutu pelayanan kesehatan The University of Michigan , Dr. Avedis Donababedian mengemukakan bahawa mutu pelayanan kesehatan dapat diketahui apabila sebelumnya telah dilakukan penilaian terhadap tingkat kesempurnaan, sifat, wujud serta ciri-ciri pelayanan kesehatan ataupun kepatuhan terhadap standar pelayanan. Di dlam melakukan penilaian suatu mutu pelayanan kesehatan tidaklah mudah Karena mutu pelayanan kesehatan tersebut bersifat multi-demensional (Roebijoso, 2006). Tiap orang tergantung dari latar belakang dan kepentingan masingmasing dapat saja melakukan penilaian dari demensi yang berbeda. Disebutkan yang dimaksud dengan mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien., makin sempurna kepuasan tersebut maka makin baik pula mutu pelayanan kesehatn. Sekalipun pengertian mutu yang terkait dengan kepuasan ini telah diterima secara luas, namun masalah pokok yang ditemukan ialah karena kepuasan tersebut ternyata bersifat subyektif (Azwar, 1996).

2.5.4.1 Definisi mutu pelayanan kesehatan

2.5.4.2 Arti Mutu Pelayanan Kesehatan dari Beberapa Sudut Pandang Arti mutu dapat ditinjau dari beberapa sedut pandang pasien, petugas kesehatan dan manajer. Mutu merupakan focus sentral dari tiap upaya untuk memberikan pelayanan kesehatan. 1. untuk pasien dan masyarakat mutu pelayanan berarti suatu empati, respek dan tanggap akan kebutuhannya, pelayanan harus sesuai dengan kebutuhan mereka, diberikan dengan cara yang ramah pada waktu mereka berkunjung. Pada umunya mereka ingin pelayanan yang mengurangi gejala secara efektif dan mencegah penyakit, sehingga mereka beserta keluarganya sehat dan dapat melaksanakan tugas mereka sehari-hari tanpa gangguan fisik. Kepuasan pasien adalah suatu kenyataan, tetapi sering diabaikan sebagai indicator mutu. Banyak survey rumah sakit untuk menentukan kepuasan pada umumnya dan untuk mendeteksi masalah tersebut menyangkut makanan yang dingin, bising, kamar kecil yang 43

kotor, ruang yang panas, keterlambatan pelayanan dan ketidaknyamanan lain. Survey pasien-pasien mengenai masalah yang bersangkutan dengan dirinya berkaitan dengan kontrol penyakitnya, budaya, sosial dan pebedaan status ekonomi, asumsi pasien termasuk didalamnya yaitu pengunjungnya. Kepuasan pasien seringkali dipandang sebagai : a. suatu komponen yang penting dalam pelayanan kesehatan b. berkaitan dengan kesembuhan darisakit atau luka c. hal ini berkaitan dengan konsekuensi dari pada sifat pelayanan kesehatan itu sendiri d. berkaitan pula dengan sasaran dan outcome dari pelayanan e. dalam penilaian mutu dihubungkan dengan ketetapan pasien terhadap mutu atau kebagusan pelayanan f. pengukuran penting yang mendasar bagi mutu pelayanan, karena ia memberikan informasi terhadap suksesnya provider bertemu dengan nilai dan harapan klien dimana klien adalah mempunyai wewenang sendiri 2. untuk petugas kesehatan mutu pelayanan berarti bebas melakukan segala sesuatu secara profesional untuk meningkatkan derajat kesehatan pasien dan masyarakat sesuai dengan ilmu pengetahuan dan keterampilan yang maju, peralatan yang baik dan memenuhi standar yang baik. Komitmen dan motivasi petugas tergantung dari kemampuan mereka untuk melaksanakan tugas mereka dengan cara optimal. 3. untuk manajer atau administrator mutu pelayanan tidak begitu berhubungan dengan tugas mereka sehari-hari, namun tetap saja sama pentingnya. Kebutuhan untuk supervise, manajemen keuangan, logistic dan alokasi sumber daya yang terbatas sering memberikan tantangan yang tidak terduga. Hal ini seringkali menyebabkan manajer kurang memperhatikan prioritas. Untuk manajer, fokus pada mutu akan mendorongnya untuk mengatur staf, psien, dan masyarakat dengan baik. Bagi yayasan atau pemilik rumah sakit, mutu dapat berarti dapat memiliki tenaga profesional yang bermutu dan cukup. Pada umumnya para manajer dan pemilik institusi mengharapkan efisiensi dan kewajaran penyelenggaraan pelayanan, minimal tidak merugikan 44

dipandang dari berbagai aspek seperti tiadanya pemborosan tenaga, peralatan, biaya, waktu dan sebagainya (Azwar, 1996). Pengertian untuk mutu pemeliharaan kesehatan, sering diartikan pula sebagai mutu pelayanan kesehatan, mutu asuhan kesehatan, yang menjadi acuan dalam pelaksanaan operasional sehari-hari adalah “Derajat dipenuhinya standar profesi atau standar operating procedure dalam pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasilatau outcomes seperti yang diharapkan oleh profesi maupun pasien yang menyangkut pelayanan diagnosa, terapi, prosedur atau tindakan pemecahan masalah klinis”. Definisi ini dititik beratkan kepada orientasi proses dan hasil. Adapun dimensi mutu pelayanan kesehatan meliputi : a. b. c. d. kompetensi teknis akses terhadap pelayanan efektifitas efisiensi

e. kontinuitas f. keamanan g. hubungan antar manusia h. kenyamanan 2.5.4.3 Mengukur Pelayanan Kesehatan Mengukur mutu pelayanan kesehatan perlu mengetahui tentang indikator, kriteria dan standarnya. Indikator adaah petunjuk atau tolok ukur. Jadi indikator aalah fenomena yang dapat diukur. Indicator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcome. Sebagai contoh : a. indikator struktur tenaga kesehatan profesional (dokter, paramedic, dan sebagainya) anggaran biaya yang tersedia untuk operasional dan lain-lain perlengkapan dan peralatan kedokteran termasuk obat-obatan metode adanya standar operating procedure masing-masing unit, dan sebagainya. (Wijono, 2000)

45

b. indikator proses memberikan petunjuk tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan, prosedur asuhn yang ditempuh oleh tenaga kesehatan dalam menjalankan tugasnya. Apakah telah sebagaimana mestinya sesuai dengan prosedur, diagnosa, pengobatan dan penanganan seperti yang seharusnya sesuai denagn standar. c. Indikator outcome Merupakan indikator hasil dari pada keadaan sebelumnya yaitu input dan proses, dan indikator klinis seperti : angka kesembuhan penyakit, angka kematian 48 jam, angka infeksi nosokomial, komplikasi perawatan dan sebagainya. Sedangkan kriteria adalah indikator yang dispesifikasikan, contoh : Indikator status gizi sebagai indikator status kesehatan anak, dapat lebih dispesifikasikan lagi menjadi criteria : tinggi badan anak, dan ataupun berat badan anak. Untuk pelayanan kesehatan, kriteria ini adalah fenomena yang dapat dihitung. Selanjutnya setelah criteria ditentukan maka dibuatlah standarstandar yang eksak dan dapat dihitung kuantitatif yang biasanya mencakup hal-hal yang standar baik. Misalnya : panjang badan bayi baru lahir yang sehat rata-rata (standarnya) adalah 50 cm, berat badan bayi baru lahir yang sehat standar adalah 3 kg. Rasio yang baik untuk dokter puskesmas standarnya adalah 1: 30.000 penduduk. Standar untuk rasio yang baik untuk dokter spesialis kandungan adalah 1 : 300.000 penduduk. Standar kebutuhan tenaga perawat di rumah sakit adalah 1 : 10 tempat tidur. kriteria dan standarsatandar bagi organisasi pelayanan kesehatan dapat ditetapkan oleh instansi yang berwenang atau disusun sendiri dan disepakati bersama dengan staf medik dan tenaga kesehatan dari unit pemberi jasa pelayanan yang bersangkutan. Penyusunan standar yang dapat dilakukan dengan pendekatan normative menurut kepustakaan berdasar pengalaman atau berdasar pendapat para ahli yang bersangkutan. Standar bersifat dinamis dapat menyesuaikan sesuai kondisi, situasi, serta waktu, perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi kesehatan dan juga berkembang sesuai 46

dengan keadaan yang bersifat non-kesehatan seperti etika, hokum dan norma atau nilai masyarakat. Mutu asuhan kesehatan suatu organisasipelayanan kesehatan dapat diukur dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Tentang pengukuran mutu produk, dimana out put dapat diukur pada umumnya ada tujuh cara, yaitu : 1. cacat (defects), pekerjaan tidak seperti spesifikasi yang ditentukan 2. kerja ulang (rework), pekerjaan memerlukan perbaikan 3. terbuang (scrip), pekerjaan disingkirkan/ tak terpakai 4. item hilang (lost item), pekerjaan diulang lagi 5. pekerjaan terlambat skedulnya (back logs) 6. terlambat menghantar (late delivers), pekerjaan sesudah waktu disepakati 7. item lebih (surplus item), pekerjaan tak dikehendaki Ada lima kunci masing-masing mengukur out put : 1. dicapai 2. perkiraan atau ramalan (forcast) : tingkat penampilan yang diperkirakan yang mungkin lebih baik atau lebih buruk daripada target tergantung pada situasi bisnis yang sedang berlangsung 3. 4. kenyataan (actual) : tingkat yang nyata sesungguhnya problem : perbedaan antara keadaan yang sesungguhnya penampilan yang dicapai terhadap yang dijanjikan denagn tingkatan target penampilan, diaman keadaan sesungguhnya adalah lebih jelek daripada target 5. peluang (opportunity) : peluang untuk meningkatkan lebih baik daripada target tanpa biaya tambahan (Wijono, 2000). target : anggaran atau tingkatan target penampilan yang ingin

47

2.6 2.6.1

Industri Gula Gula Gula atau sukrosa dapat dibuat dari tebu, bit atau aren dengan proses pemurnian. Pada tahun fiskal 2001 / 2002, 134,1 Juta ton gula diproduksi di seluruh dunia. Negara-negara penghasil gula terbesar adalah negara-negara dengan iklim hangat seperti Australia, Brazil, dan Thailand. Pada tahun 2001/2002 gula yang diproduksi di negara berkembang dua kali lipat lebih banyak dibandingkan gula yang diproduksi negara maju. Penghasil gula terbesar adalah Amerika Latin, negara-negara Karibia, negara-negara Asia Timur (Erlin, 2008).

2.6.1.1 Pembuatan Gula

2.6.1.2 Macam-macam Gula Gula Tebu Pertama-tama bahan mentah dihancurkan dan diperas, sarinya dikumpulkan dan disaring, cairan yang terbentuk kemudian ditambahkan bahan tambahan (biasanya di gunakan kalsium oksida) untuk menghilangkan ketidak kemurnian, campuran tersebut kemudian dimurnikan dengan belerang dioksida. Campuran yang terbentuk kemudian dididihkan, endapan dan sampah yang mengambang kemudian dapat dipisahkan. Setelah cukup murni, cairan didinginkan dan dikristalkan (biasanya sambil diaduk) untuk memproduksi gula yang dapat dituang ke cetakan. Sebuah mesin sentrifugal juga dapat digunakan pada proses kristalisasi Gula Bit Setelah dicuci, bit kemudian di potong potong dan gulanya kemudian di ekstraksi dengan air panas pada sebuah diffuse. Pemurnian kemudian ditangani dengan menambahkan larutan kalsium oksida dan karbon dioksida. Setelah penyaringan campuran yang terbentuk lalu dididihkan hingga kandungan air yang tersisa hanya tinggal 30% saja. Gula kemudian diekstraksi dengan kristalisasi terkontrol. Kristal gula pertama tama dipisahkan dengan mesin sentrifugal dan cairan yang tersisa digunakan untuk tambahan pada proses kristalisasi selanjutnya. Ampas yang tersisa (dimana sudah tidak bisa 48

lagi diambil gula darinya) digunakan untuk makanan ternak dan dengan itu terbentuklah gula putih yang kemudian disaring ke dalam tingkat kualitas tertentu untuk kemudian dijual. Gula Merah (Gula jawa) gula merah biasanya diasosiasikan dengan segala jenis gula yang dibuat dari nira, yaitu cairan yang dikeluarkan dari bunga pohon dari keluarga palma, seperti kelapa, aren, dan siwalan. Secara umum cara pengambilan cairan ini sebagai berikut: • Bunga (mayang) yang belum mekar diikat kuat (kadang-kadang dipres dengan dua batang kayu) pada bagian pangkalnya sehingga proses pemekaran bunga menjadi terhambat. Sari makanan yang seharusnya dipakai untuk pemekaran bunga menumpuk menjadi cairan gula. Mayang membengkak. • Setelah proses pembengkakan berhenti, batang mayang diiris-iris untuk mengeluarkan cairan gula secara bertahap. Cairan biasanya ditampung dengan timba yang terbuat dari daun pohon palma tersebut. • Cairan yang ditampung diambil secara bertahap, biasanya 2-3 kali. Cairan ini kemudian dipanaskan dengan api sampai kental. Setelah benar-benar kental, cairan dituangkan ke mangkokmangkok yang terbuat dari daun palma dan siap dipasarkan. Gula merah sebagian besar dipakai sebagai bahan baku kecap manis. 2.6.1.3 Peralatan Industri Gula Peralatan yang digunakan dalam industri gula terdiri dari mesin industri berat, sedang maupun ringan, yaitu : 1. Fosflotasi Teknologi dalam proses produksi gula untuk meningkatkan kualitas gula dan efisiensi pengolahan atau Boiling House Recovery (BHR). Spesifikasi : Proses separasi kotoran dengan menggunakan sistem flotasi (pengapungan). Reaksi antara fosfat dan susu kapur pada suhu 79-82°C dan pemberian flokulan kation dan anion.

49

Manfaat : Dapat meningkatkan kualitas gula dan efisiensi pengolahan (BHR). Target Pengguna : Pabrik gula yang menghasilkan gula berkualitas rendah dan BHR yang rendah.

Gambar 1. Tanki aerator

Gambar 2. Instalasi fosfatasi floatasi 2. Pabrik Gula Semut dan Gula Kristal berbasis Tebu dan Palma Unit pengolah gula kristal dan gula semut berbasis tebu dan palma. Spesifikasi : Unit produksi gula skala pedesaan yang dapat dioperasikan sepanjang tahun dengan sistem vakum yang kompak karena digabungkan

50

dengan sistem open pan untuk menghasilkan beberapa bentuk gula atau pemanis berbasis tebu (kapasitas 200-300 ton tebu per hari) maupun nira palma (kelapa, aren, siwalan) dengan kapasitas hingga 10.000 liter nira palma mentah per hari. Manfaat : Menghasilkan gula mentah dengan mutu tinggi dalam bentuk, gula tanjung, nira kental, gula mangkok, gula batok, gula remah (semut) dan lain-lain. Produk gulanya dapat dijual langsung di supermarket atau untuk bahan baku industri makanan dan minuman. Target Pengguna : Petani tebu, pengrajin gula kelapa dan pengrajin gula palma lainnya.

Gambar 3. Mini boiler

51

Gambar 4. Proses kristalisasi bervakum 3. Pengering Ampas Dengan Memanfaatkan Energi Panas Gas Cerobong Ketel Teknologi pengeringan ampas tebu dengan energi gas cerobong. Spesifikasi : Pengering tipe rotary. Menurunkan kadar air ampas hingga 15 poin dan suhu gas cerobong hingga 100°C. Manfaat : Meningkatkan nilai bakar ampas, menekan bahan bakar suplesi, meningkatkan efisiensi ketel, meningkatkan sisa ampas, menekan biaya produksi gula, meningkatkan penjualan ampas dan mengatasi masalah polusi lingkungan. Target Pengguna : Pabrik gula yang memerlukan penekanan penggunaan bahan bakar.

52

Gambar 5. Prototipe Rotary Bagasse Dryer Skala Pilot Plant 4. Interface Pendeteksi Masakan Gula Dengan Menggunakan PC Alat (hardware & software) untuk mengakses data input ke PC, dalam sistem pengendalian proses kristalisasi gula secara otomatis. Spesifikasi : A/D - D/A interface card, resolusi 12 bit. Input detector : conductivity, level, temperature. Data acquisition software dengan tampilan jalannya proses masak gula bentuk grafik pada layar monitor. Suhu operasi ruang maks 25° C, kelembaban udara relatif < 80%. Manfaat : Mendeteksi cepat perubahan proses kristalisasi gula dan menghemat waktu masak sekitar 20% dibanding secara manual. Mutu gula pasir terjaga dengan besar butir kristal lebih seragam. Memberikan kemudahan dan ketelitian dalam pengoperasian, penyimpanan data selama proses berjalan. Target Pengguna : Pabrik gula yang akan meningkatkan mutu gula kristal secara efisien.

Gambar 6. Tampilan proses masak di layar monitor PC

53

Gambar 7. Besar butir kristal seragam 5. Dust collector Alat penangkap debu hasil pembakaran di dalam ketel untuk mengurangi polusi yang ditimbulkannya, dengan jalan melewatkan flue gas yang mengandung debu ke dalam dust collector. Pemisahan debu dan flue gas dilakukan dengan cara/prinsip centrifugaling, di dalam cyclone.

Spesifikasi : Spesifikasi alat : Manfaat : Dapat menangkap debu hasil pembakaran di dalam ketel yang ikut bersama-sama dengan flue gas yang akan keluar melalui cerobong. Target Pengguna : Pabrik gula atau pabrik lain yang mengalami masalah polusi udara akibat debu yang keluar dari cerobong ketel terlalu banyak. Lokasi pemasangan direkomendasi di daerah vakum (antara Efisiensi penangkapan debu berkisar antara 70-80% tergantung Kapasitas disesuaikan dengan banyaknya flue gas dan debu ketel dan ID fan) banyaknya debu di dalam flue gas. yang dikelola.

54

Gambar 8. Dust Collector 6. Teknologi Biotray Merupakan teknologi untuk meningkatkan efisiensi penggunaan air kondensor di PG. Spesifikasi : Biotray terpasang pada sarana pendingin dengan kerangka aluminium/logam lain dan cartridge mikroba BT55. Manfaat : Bermanfaat bagi kelancaran proses, penghematan konsumsi air dan mencegah pencemaran. Kebutuhan air kondensor dapat diturunkan hingga 5% dari total kebutuhan air kondensor dan sekitar 0,60 - 0,80, m3/ton tebu. Target Pengguna : Pabrik gula yang kesulitan air kondensor dan tingkat pencemarannya tinggi.

Gambar 9. Teknologi Biotray 7. CO2 Scrubber 55

Teknologi pemanfaatan CO2 yang terkandung dalam gas cerobong ketel untuk proses karbonatasi nira atau leburan gula. Spesifikasi : Tipe Wet scrubber kombinasi dengan cyclone separator dan moist separator. Konsumsi air sekitar 30 lt/m3 gas. Suhu gas CO2 sekitar 33°C. Kandungan polutan mendekati 0 %. Manfaat : Menekan biaya produksi gula dengan memanfaatkan CO2 dari gas cerobong ketel untuk proses karbonatasi nira atau leburan gula. Target Pengguna : Pabrik gula karbonatasi (dan rafinasi) yang masih menggunakan tobong kapur atau pabrik gula sulfitasi yang akan memproduksi gula rafinasi.

Gambar 10. Prototipe CO2 Scrubber Skala Pilot Plant 8. Direct Contact Heat Exchanger (DCHE) Teknologi pemanasan nira tebu dengan cara kontak langsung antara nira yang dipanaskan dengan uap pemanasnya, pada tekanan kerja > 1 atm. Spesifikasi : Uap pemanas : uap bekas, uap bleeding dari badan I / II bertekanan > 1 atm. Nira yang dipanaskan : nira mentah, nira jernih. Kapasitas disesuaikan dengan banyaknya nira mentah atau nira jernih yang akan dipanaskan. Manfaat : 56

Untuk memanaskan nira mentah dari suhu kamar ke suhu 75°C, atau memanaskan nira jernih dari suhu 75°C ke suhu 100°C yang hemat energi. Target Pengguna : Pabrik gula (untuk menekan biaya investasi dan operasional proses pemanasan nira tebu).

Gambar 11. Direct Contact Heat Exchanger (DCHE) tampak luar 9. Teknologi SAL (Sistem Aerasi Lanjut) Pengolahan limbah cair secara intensif dan hemat lahan. Spesifikasi : Diperlukan hanya sekitar 5% dari kebutuhan lahan pada sistem konvensional atau sekitar 1000-2000 m2 saja. Manfaat : Untuk memperoleh limbah cair yang memenuhi baku mutu pada PG yang lahan untuk pengolahan limbahnya sempit dan jelek. Sistem biologis aerob COD : 90-98%. Reduksi BOD: 90-98 %. Air terolah dari UPLC SAL memiliki kadar COD < 100 mg/l, BOD < 60 mg/l dan SS < 100 mg/l.

57

Target Pengguna : Pabrik gula yang mempunyai lahan sempit untuk pengendalian limbah.

Gambar 12. Unit pengolahan limbah dengan Sistem Aerasi Lanjut (SAL)

Gambar 13. Kondisi fisik air pada setiap tahap pengolahan IN = A-1 = A-2 = A-3 = OUT = 2.6.2 Air masuk UPL Aerasi 1 Aerasi 2 Aerasi 3 Air keluar UPL

Kesehatan dan Keselamatan Kerja K3 atau Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah suatu sistem program yang dibuat bagi pekerja maupun pengusaha sebagai upaya

2.6.2.1 Definisi

58

pencegahan (preventif) timbulnya kecelakaan kerja dan penyakit akibat hubungan kerja dalam lingkungan kerja dengan cara mengenali hal-hal yang berpotensi menimbulkan kecelakaan kerja dan penyakit akibat hubungan kerja, dan tindakan antisipatif bila terjadi hal demikian. Tujuan dari dibuatnya sistem ini adalah untuk mengurangi biaya perusahaan apabila timbul kecelakaan kerja dan penyakit akibat hubungan kerja. 2.6.2.2 Tujuan K3 Tujuan Pemerintah membuat aturan K3 dapat dilihat pada Pasal 3 Ayat 1 UU No. 1 Tahun 1970 tentang keselamatan kerja, yaitu:
• • • •

mencegah dan mengurangi kecelakaan; mencegah, mengurangi dan memadamkan kebakaran; mencegah dan mengurangi bahaya peledakan; memberi kesempatan atau jalan menyelematkan diri pada waktu kejadian-kejadian lain yang berbahaya; memberikan pertolongan pada kecelakaan; memberi alat-alat perlindungan diri pada para pekerja; mencegah dan mengendalikan timbul atau menyebar-luaskan suhu,

kebakaran atau
• • •

kelembaban, debu, kotoran, asap, uap, gas, hembusan angin, cuaca, sinar atau radiasi, suara dan getaran;

mencegah dan mengendalikan timbulnya penyakit akibat kerja, baik memperoleh penerangan yang cukup dan sesuai; menyelenggarakan suhu dan lembab udara yang baik; menyelenggarakan penyegaran udara yang cukup; memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban; memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara mengamankan dan memperlancar pengangkutan orang, binatang, mengamankan dan memelihara segala jenis bangunan; mengamankan dan memperlancar pekerjaan bongkar-muat, perlakuan mencegah terkena aliran listrik yang berbahaya; 59

fisik maupun psikhis, peracunan, infeksi dan penularan;
• • • • •

dan proses kerjanya;

tanaman atau batang;
• •

dan penyimpanan barang;

menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang

berbahaya kecelakaannya menjadi bertambah tinggi. Dari tujuan pemerintah tersebut dapat kita ambil kesimpulan bahwa dibuatnya aturan penyelenggaraan K3 pada hakekatnya adalah pembuatan syarat-syarat keselamatan kerja dalam perencanaan, pembuatan, pengangkutan, peredaran, perdagangan, pemasangan, pemakaian, penggunaan, pemeliharaan peralatan dalam bekerja serta pengaturan dalam penyimpanan bahan, barang, produk tehnis dan aparat produksi yang mengandung dan dapat menimbulkan bahaya kecelakaan. Sehingga potensi bahaya kecelakaan kerja tersebut dapat dieliminir. Dalam penyelenggaraan K3 ada 3 (tiga) hal penting yang harus diperhatikan: Pertama, seberapa serius K3 hendak diimplementasikan dalam perusahaan. Kedua, pembentukan konsep budaya malu dari masing-masing pekerja bila tidak melaksanakan K3, serta keterlibatan (dukungan) serikat pekerja dalam program K3 di tempat kerja. Ketiga, kualitas program pelatihan K3 sebagai sarana sosialisasi. Adapun hal lain yang tak kalah pentingnya agar program K3 dapat terlaksana, adalah adanya suatu komite K3 yang bertindak sebagai penilai efektivitas dan efisiensi program bahkan melaksanakan investigasi bila terjadi kecelakaan kerja untuk dan atas nama pekerja yang terkena musibah kecelakaan kerja. Bila terjadi hal demikian, maka hal-hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut:
• • •

Lingkungan Kerja terjadinya kecelakaan. Pelatihan, Instruksi, Informasi dan Pengawasan kecelakaan kerja. Kemungkinan resiko yang timbul dari kecelakaan kerja.

Perawatan bagi korban kecelakaan kerja dan perawatan sebagai upaya pencegahan kecelakaan kerja yang telah

peralatan dilakukan.
• • •

Perlindungan bagi pekerja lain sebagai tindakan preventif. Aturan bila terjadi pelanggaran (sanksi). Pemeriksaan atas kecelakaan yang timbul di area kerja.

60

Pengaturan pekerja setelah terjadi kecelakaan kerja.

Memeriksa proses investigasi dan membuat laporan kecelakaan Membuat satuan kerja yang terdiri atas orang yang

kepada pihak yang berwenang.

berkompeten dalam penanganan kecelakaan di area terjadi kecelakaan kerja. 2.6.2.3 Landasan Hukum K3 Berbicara penerapan K3 dalam perusahaan tidak terlepas dengan landasan hukum penerapan K3 itu sendiri. Landasan hukum yang dimaksud memberikan pijakan yang jelas mengenai aturan apa dan bagaimana K3 itu harus diterapkan. Adapun sumber hukum penerapan K3 adalah sebagai berikut:
1. 2.

UU No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja UU No. 3 tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja à

Program jamsostek lahir dan diadakan dan selanjutnya dilegitimasi dalam UU No. 3 Tahun 1992 tentang Jamsostek sebagai pengakuan atas setiap tenaga kerja berhak atas jaminan sosial tenaga kerja. Sedangkan ruang lingkup program jaminan sosial tenaga kerja dalam Undang-undang ini meliputi:
• • • • 3.

Jaminan Kecelakaan Kerja; Jaminan Kematian; Jaminan Hari Tua; Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

PP No. 14 tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan

Sosial Tenaga Kerja à Program Jamsostek sebagai pengejawantahan dari program K3 diwajibkan berdasarkan Pasal 2 Ayat 3 PP No. 14 Tahun 1993 bagi setiap perusahaan, yang memiliki kriteria sebagai berikut:

Perusahaan yang mempekerjakan tenaga kerja 10 orang atau

lebih;

61

Perusahaan yang membayar upah paling sedikit Rp 1.000.000,-

(satu juta rupiah) per bulan (walaupun kenyataannya tenaga kerjanya kurang dari 10 orang).
4.

Keppres No. 22 tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul karena

Hubungan Kerja à Adapula sanksi administratif berupa pencabutan ijin usaha seperti yang diatur dalam Pasal 47 sub a PP No. 14 tahun 1993. Peringatan ini dapat dikenakan apabila pengusaha melakukan tindakantindakan sebagai berikut:

Tidak mendaftarkan perusahaan dan tenaga kerjanya sebagai

peserta program Jamsostek kepada Badan Penyelenggara walaupun perusahaannya memenuhi kriteria untuk berlakunya program Jamsostek;

Tidak menyampaikan kartu peserta program jaminan sosial

tenaga kerja kepada masing-masing tenaga kerja dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari sejak diterima dari Badan Penyelenggara;

Tidak melaporkan perubahan:
o o o o

alamat perusahaan kepemilikan perusahaan jenis atau bidang usaha jumlah tenaga kerja dan keluarganya - besarnya upah

setiap tenaga kerja palling lambat 7 (tujuh) hari sejak terjadinya perubahan;

Tidak memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan bagi Tidak melaporkan penyakit yang timbul karena hubungan kerja

tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan;

dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam setelah ada hasil diagnosis dari Dokter Pemeriksa;

Tidak membayar upah tenaga kerja yang bersangkutan selama

tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja masih belum mampu bekerja, sampai adanya penetapan dari menteri.

62

5.

Permenaker

No.

Per-05/MEN/1993

tentang

Petunjuk

Teknis

Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan, dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja. Semua produk perundang-undangan pada dasarnya mengatur tentang kewajiban dan hak Tenaga Kerja terhadap Keselamatan Kerja untuk:

Memberikan keterangan yang benar bila diminta oleh pegawai pengawas dan atau ahli keselamatan kerja; memakai alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan; memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat keselamatan dan kesehatan kerja yang diwajibkan; meminta pada pengurus agar dilaksanakan semua syarat keselamatan dan kesehatan kerja yang diwajibkan; menyatakan keberatan kerja pada pekerjaan di mana syarat keselamatan dan kesehatan kerja serta alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan diragukan olehnya kecuali dalam hal-hal khusus ditentukan lain oleh pegawai pengawas dalam batas-batas yang masih dapat dipertanggungjawabkan. 2.6.2.4 Fasilitas K3 Fasilitas atau alat dan prasarana yang digunakan untuk tercapaianya keselamatan dan kesehatan kerja dalam suatu industri sangatlah penting, berikut adalah alat-alat yang digunakan dalam suatu industri gula antara lain : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Helm pengaman Sarung tangan kulit atau katun Otolas kulit Topong las Kacamata blander Kacamata gerinda Masker Sepatu tukang las Pengaman telinga Sepatu laras atau karet Topong pengaman transparan Jas hujan 63

• •

m. n. o. p.

Lampu senter P3K Perawatan kesehatan kepada karyawan oleh dokter pabrik Fasilitas MCK

2.6.3

Penyakit Akibat Kerja Pada Karyawan Industri Gula Penyakit akibat kerja pada suatu karyawan industri gula tak lepas dari pajanan faktor risiko saat pengolahan mulai dari bahan baku sampai bahan siap pakai. Adapun beberapa penyakit yang dapat ditimbulkan dari suatu industri gula yang terbanyak antara lain :

2.6.3.1 Asma Bronkhiale 2.6.3.1.1 Definisi Asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan; penyempitan ini bersifat sementara. Asma akibat kerja adalah suatu penyakit saluran pernafasan yang ditandai dengan serangan sesak nafas, bengek dan batuk, yang terjadi akibat terhirupnya partikel, kabut, uap atau gas yang berbahaya pada saat seseorang sedang bekerja (www.medicastore.com, 2008). Asma pada pekerja bisa di kategorikan sebagai berikut : • Asma akibat kerja (occupational disease) Asma yang di kategorikan sebagai asma akibat kerja berarti penyebab utama di temukan di tempat kerja, contoh asma yang di akibtkan oleh asbestos, debu, dan kayu. • Asma akibat adanya hubungan dengan pekerjaan (work related asma) Asma yang di kategorikan sebagai asma akibat adanya hubungan dengan pekerjaan berarti bahwa sebab utam bisa di temukan di tempat kerja atau di tempat lain. Contoh asma akibat cat, asma akibat plitur, asap,

64

latex, dll yang bisa di temukan baik di tempat kerja, di rumah atau di mana saja. Asma akibat kerja itu sendiri bisa di kelompokkan menjadi dua kategori :  Respon langsung tehadap bahan iritan Gejala asma langsung terjadi ketika terpapar bahan seperti amoniak, sulfur dioksida, chlor fosgen, hydrogen florida, seng clorida, debu inert (debu non serat dan non toksin). Tipe ini terjadi pada orangorang yang sebelumnya sudah menderita asma  Penularan jangka panjang Pekerja terkena alergi dari bahan tertentu yang terpapar secara continue. Gejala asma akan timbul ketika system imun merespon bahan tersebut. Misalnya pada pekerja bidang farmasi. 2.6.3.1.2 Pekerjaan Dengan Resiko Paparan Para pekerja yang memiliki resiko tinggi untuk menderita asma karena pekerjaan adalah; • • • • • • • • • Pekerja plastik Pekerja logam Pekerja pembakaran Pekerja penggilingan Pekerja pengangkut gandum Pekerja laboratorium Pekerja kayu Pekerja di pabrik obat Pekerja di pabrik deterjen. (www.medicastore.com, 2008). 2.6.3.1.3 Penyebab Pemicu gejala ini dapat berupa kelelahan pikiran (gangguan emosi), kelelahan jasmani, perubahan lingkungan hidup yang tidak di harapkan (cuaca, kelembapan, temperature, asap rokok, dan bau-bauan yang merangsang),

65

infeksi saluran nafas terutama penyakit influenza tertentu, dan reaksi alergi dari bahan yang terhirup atau di makan. Banyak bahan (alergen, penyebab terjadinya gejala) di tempat kerja yang bisa menyebabkan asma karena pekerjaan. Yang paling sering adalah molekul protein (debu kayu, debu gandum, bulu binatang, partikel jamur) atau bahan kimia lainnya (terutama diisosianat).Angka yang pasti dari kejadian asma karena pekerjaan tidak diketahui,tetapi diduga sekitar 2-20% asma di negara industri merupakan asma karena pekerjaan (Suyono, 2001). 2.6.3.1.4 Mekanisme Kerja Gangguan pernafasan yang di sebabkan oleh agen-agen sensitasi dan iritan di tandai dengan : a. b. Obstruksi saluran nafas akut yang reversibel akibat bronkokonstriksi, edem dan peradangan saluran nafas dan Ekskresi mukus yang diinduksi oleh paparan terhadap agenSecara klinis, gangguan-gangguan ini tidak berbeda dari tipe asma lainnya. Pada beberapa keadaan, agen-agen yang sama dapat menyebabkna alveolitis alergika. Umumnya agen sensitisasi merangsang produksi suatu imunoglobulin (Ig E) spesefik pada individu rentan (hipersensitivitas tipe 1) pada individu non atopik, hipersensitivitas mungkin di perantarai anti bodi imunoglobulin yang tersensitisasi jangka pendek. Alergen yang membangkitkan respon ini adalah debu. Alergen ini biasanya mencetuskan reaksi asmatik segera, di mulai dalam beberapa menit hingga 30 menit setelah paparan. Reaksi lambat mungkin terjadi sekitar 4-8 jam setelah paparan, kadang kala dalam kombinasi dengan reaksi segera (Suyono, 2001). 2.6.3.1.5 Gejala Gejala biasanya timbul sesaat setelah terpapar oleh alergen dan seringkali berkurang atau menghilang jika penderita meninggalkan tempatkerjanya. Gejala seringkali semakin memburuk selama hari kerja dan membaik pada akhir minggu atau hari libur. Gejalanya berupa: 66 agen yang terkait dengan pekerjaan tersebut.

 sesak nafas  bengek  batuk  merasakan sesak di dada (www.medicastore.com, 2008).

2.6.3.1.6 Diagnosa Dalam riwayat perjalanan penyakit, biasanya penderita merasakan gejala yang semakin memburuk jika terpapar oleh alergen tertentu di lingkungan tempatnya bekerja. Pada pemeriksaan dengan stetoskop akan terdengar bunyi wheezing (bengek, mengi). Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan:  Tes fungsi paru  Pengukuran puncak laju aliran ekspirasi sebelum dan sesudah bekerja  Rontgen dada  Hitung jenis darah  Tes provokasi bronkial (untuk mengukur reaksi terhadap alergen yang dicurigai)  Tes darah untuk menemukan antibodi khusus. (www.medicastore.com, 2008). 2.6.3.1.7 Pencegahan Industri yang menggunakan zat-zat yang dapat menyebabkan asma, harus mengkontrol debu dan udara, karena untuk menghilangkannya adalah suatu hal yang mustahil. Pekerja dengan asma yang berat, jika memungkinkan, harus mengganti pekerjaannya karena pemaparan yang terus menerus akan menjadikan asma bertambah berat dan bersifat menetap. Jika alergen/penyebabnya telah diketahui, untuk mencegah terjadinya gejala, sebaiknya penderita menghindari alergen tersebut (www.medicastore.com, 2008). 67

2.6.3.2 Bising 2.6.3.2.1 Definisi Bising dalam kesehatan kerja,bising diartikan sebagai suara yang dapat menurunkan pendengaran baik secara kwantitatif (peningkatan ambang pendengaran) maupun secara kwalitatif (penyempitan spektrum pendengaran), berkaitan dengan faktor intensitas, frekuensi,durasi dan pola waktu. Kebisingan didefinisikan sebagai bunyi atau suara yang tidak dikehendaki. Bising yang terdapat pada pabrik gula terutama dihasilkan dari mesin-mesin produksi. Suara bising ini dapat menimbulkan bebagai dampak negatif pada pekerja yang berada di dekatnya antara lain bisa terjadi ketulian (KCM, 2008). 2.6.3.2.2 Pengaruh Bising Terhadap Tenaga Kerja Bising menyebabkan berbagai gangguan terhadap tenaga kerja, seperti gangguan fisiologis, gangguan psikologis, gangguan komunikasi dan ketulian, atau ada yang menggolongkan gangguannya berupa gangguan auditory, misalnya gangguan terhadap pendengaran dan gangguan non auditory seperti komunikasi terganggu, ancaman bahaya keselamatan, menurunnya performance kerja, kelelahan dan stress. Lebih rinci lagi, maka dapatlah digambarkan dampak bising terhadap kesehatan pekerja sebagai berikut: 1. Gangguan Fisiologis Gangguan dapat berupa peningkatan tekanan darah, peningkatan nadi, basal metabolisme, konstriksi pembuluh darah kecil terutama pada bagian kaki, dapat menyebabkan pucat dan gangguan sensoris. 2. Gangguan Psikologis Gangguan psiklogis dpat berupa rasa tidak nyaman,kurang konsentrasi, susah tidur, emosi dan lain-lain. Pemeparan jangka waktu lama dapat menimbulkan penyakit, psikosomatik seperti gastritis, penyakit jantung koroner dan lain-lain. 3. Gangguan Komunikasi Gangguan komunikasi ini menyebabkan terganggunya pekerjaan,bahkan mungkin terjadi kesalahan, terutama bagi pekerja baru yang belum berpengalaman. Gangguan komuniksi ini secara tidak 68

langsung akan mengakibatkan bahaya terhadap keselamatan dan kesehatan tenaga kerja, karena tidak mendengar teriakan atau isyarat tanda bahaya dan tentunya akan dapat menurunkan mutu pekerjaan dan produktifitas kerja. 4. Gangguan Keseimbangan Gangguan keseimbangan ini mengakibatkan gangguan fisiologis seperti kepala pusing, mual dan lain-lain. 5. Gangguan terhadap pendengaran (Ketulian) Di antara sekian banyak gangguan yang ditimbulkan oleh bising, gangguan terhadap pendengaran adalah gangguan yang paling serius karena dapat menyebabkan hilangnya pendengaran atau ketulian. Ketulian ini dapat bersifat progresif atau awalnya bersifat sementara tapi bila bekerja terus menerus di tempat bising tersebut maka daya dengar akan menghilang secara menetap ata tuli (KCM, 2008). 2.6.3.2.3 Jenis-jenis Tuli a. Tuli sementara (Temporry Treshold Shift = TTS) Diakibatkan pemaparan terhadap bising dengan intensitas tinggi,tenaga kerja akan mengalami penurunan daya dengar yang sifatnya sementara.biasanya waktu pemaparannya terlalu singkat. Apabila kepadatenaga kerja diberikan waktu istirahat secara cukup,daya dengarnya akan pulih kembali kepada ambang dengar semula dengan sempurna. b. Tuli menetap (Permanent Treshold Shift = PTS) Biasanya akibat waktu paparan yang lama (kronis). Besarnya PTS di pengaruhi oleh faktor-faktor berikut: • • • • • Tingginya level suara Lama pemaparan Spektrum suara Temporal pattern, bila kebisingan yang kontinyu

makakemungkinan terjadinya TTS akan lebih besr Kepekaan individu

69

Pengaruh obat-obatan

Beberapa obat dapat memperberat (pengaruh sinergistik) ketulian apabila diberikan bersamaan dengan kontak suara. Misalnya quinine, aspirin, streptomycin, kanamycin dan beberapa obat lainnya • Keadaan kesehatan (KCM, 2008).

2.6.3.2.4 Faktor yang Berpengaruh Terhadap Ketulian Sebenarnya ketulian dapat disebabkan oleh pekerjan (occupational hearing loss), misalkan akibat kebisingan, trauma akustik, dapat pula disebabkan oleh bukan karena kerja (non-occupational hearing loss). Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap ketulian akibat kerja (occupational hearing loss), adalah sebagai berikut:  Intensitas suara yang terlalu tinggi  Usia karyawan  Ketulian yang sudah ada sebelum bekerja (Pre-employment hearing impairment)  Tekanan dan frekuensi bising tersebut  Lamanya bekerja  Jarak dari sumber suara  Gaya hidup pekerja di luar tempat kerja Pengendalian kebisingan pada manusia dapat dibagi dalam tiga aspek yaitu: A. Promotif 1. Penyuluhan kesehatan Yaitu dilakukannya penyuluhan tentang bahaya kesehatan akibat gangguan kebisingan dari suara-suara mesin yang dapat menyebabkan ketulian, baik itu ketulian sementara maupun permanen. Juga melakukan penyuluhan tentang pemilihan alat penutup telinga seperti Ear plug (penutup dari massa yang dimasukkan ke liang telinga), Ear 70

muff (penutup telinga dihubungkan pegas), Helmet (penutup kepala yang juga perlindungan dari alat-alat tersebut). 2. Peningkatan fisik kesehatan individu B. Preventif 1. Pemakaian tutup telinga Alat pelindung diri yang ipakai harus mampu mengurangi kebisingan hingga mencapai level TWA atau kurang dari itu, yaitu 85 dB. Ada 3 jenis alat pelindung pendengaran yaitu: • Sumbat telinga (ear plug), dapat mengurangi kebisingan 8-30 dB. Biasanya digunakan untuk proteksi sampai dengan 100dB. Beberapa tipe dari sumbat telinga antara lain : Formable type, Costum-molded type, Premolded type. • • telinga adalah:  Alat pelindung telinga harus dapat melindungi pendengaran Harus ringan, nyaman dipakai, sesuai dan efisien (ergonomik) Harus menarik dan harga yang tidak terlalu mahal Tidak memberikan efek samping atau aman dipakai Tidak mudah rusak dari bising yang berlebihan     Tutup telinga (ear muff), dapat menurunkan kebisingan 25-40 Helm (helmet), mengurangi kebisingan 40-50 dB. dB. Digunakan untuk proteksi sampai dengan 110 dB. Faktor yang harus dipertimbangkan dalam penggunaan alat pelindung

2. Pemeriksaan audiometri Terhadap karyawan yang bekerja di area tersebut, dilakukan pemeriksaan pendengarannya secara berkala setahun sekali. Sebelum diperiksa karyawan harus dibebaskan dari kebisingan di tempat kerjanya selama 16 jam. Hal ini dilakukan dalam usaha memberikan perlindungan secara maksimum terhadap pekerja maka perlu pemeriksaan audiometri sabagai berikut: • • Sebelum bekerja atau sebelum penugasan awal di Secara berkala (periodik/ tahunan) daerah kerja yang bising

71

Pekerja yang terpapar kebisingan > 85 dBA selama 8 jam sehari, pemeriksaan dilakukan setiap 1 tahun atau 6 bulan tergantung tingkat intensitas bising. • • Secara khusus pada waktu tertentu Pada akhir masa kerja

2.6.3.3 Stress 2.6.3.3.1 Definisi Stress menurut Hans Selye adalah tanggapantubh yang tidak spesifik terhadap setiap tuntutan kepadanya, dapat berupa fisikatau mental dalam memenuhi kebutuhan hidupnya. Stress yang bersifat positif disebut “eustress”. Eustress mendorong manusia untuk lebih berprestasi, lebih tertantang untuk menyelesaikan masalah-masalah yang dihadapinya, meningkatkan produktivitas kerja dan lain-lain. Sedang stress yang berlebihan bersifat merugikan disebut “distress”. Distress menimbulkan berbagai macam gejala yang umumnya merugikan prestasi kerja seseorang. Gejala distress melibatkan baik kesehatan fisik maupun psikis. Eustress dan distress ditimbulakn oleh faktor-faktor pencetus stress yang disebut “stressor” atau faktor penekan (Munandar, 1988). 2.6.3.3.2Sumber-Sumber Stress Stress dapat diperoleh dari berbagai sumber. Sumber penyebab stress merupakan faktor penekan yang mempunyai potensi menciptakan stress. Faktor penekan menghasilkan kondisi-kondisi yang menuntut untuk memberikan energi atau perhatian khusus. Faktor-faktor penekan dapat dikelompokkan menjadi 3, yaitu yang berasal dari : 1. Lingkungan kerja

72

Lingkungan kerja sebagai sumber stress dibedakan menjadi dua, yaitu : a) Lingkungan Fisik Lingkungan fisik sangat mempengaruhi perasaan dan interaksi sosial. Salah satu faktor penting adalah tingkat stress yang ditimbulkan oleh lingkungan fisik. Beberapa penyebab stress lingkungan misalnya gempa bumi, banjir yang bersif mendadak dan kuat serta mampu mengubah lingkungan manusia secara dramatis. Namun yang juga penting adalah kejadian sehari-hari yang disebabkan oleh lingkungan kerja yang menimbulkan kebisingan, sistem penerangan yang kurang baik, sistem ventilasi yang tidak nyaman dan peralatan kerja yang tidak sesuai dengan ukuran badan atau kemampuan fisik karyawan. b) Lingkungan Psikis Hampir semua kondisi dapat menyebabkan stress. Pengaruh lingkungan psikis di tempat kerja dapat positif maupun negatif, tergantung bagaimana individu menanggapinya. Kondisi psikis yang paling sering menyebabkan stress di lingkungan kerja antara lain pekerjaan yang berlebihan dan waktu yang terbatas atau mendesak dalam pelaksanaan tugas, sistem pengawasan yang tidak efisien atau buruk, suasana politik di lingkungan kerja yang tidak mendukung, frustasi, ketidak jelasan peran, perselisihan antar pribadi atau kelompok. 2. Kondisi di luar lingkungan kerja Kondisi-kondisi di luar lingkungan kerja juga dapat berperan sebagai sumber stress yang disebut juga “life stressor” atau penekananpenekanan kehidupan. Penekanan-penekanan kehidupan pribadi pada umumnya disebabkan oleh perubahan-perubahan dasar di dalam kehidupan seseorang, seperti perceraian, perkawinan, kematian seseorang anggota keluarga dan lain sebagainya. 3. Diri pribadi Faktor stress yang bersumber dari diri pribadi manusia adalah berhubungan dengan kepribadian individu. Ada dua jenis kepribadian manusia, yaitu jenis kepribadian A dan jenis kepribadian B.

73

Jenis kepribadian A adalah manusia yang tak henti-hentinya ingin mencapai sesuatu yang lebih banyak lagi dengan waktu yang semakin singkat dengan ciri-ciri mempunyai rasa bersaing yang tinggi dalam usaha mencapai sesuatu, keinginan yang besar untuk memanfaatkan waktu luang mereka dan ketidak sabaran untuk meyelesaikan tugasnya. Mereka bahkan membuat tuntutan yang berlebihan pada kegiatan olahraga dan rekreasi dalam waktu luang mereka. Individu dengan jenis kepribadian A cenderung menimpakan kesalahan pada lingkungan. Mereka tidak menyadari bahwa stress atau tekanan yang mereka rasakan adalah karena mereka sendiri. Jenis kepribadian B berlawanan dengan jenis kepribadian A. Mereka lebih menerima situasi dan kondisi kerja yang diberikan daripada melibatkan diri dalam persaingan-persaingan. Mereka lebih cenderung pada penyusunan tujuan dan cenderung untuk menguji lebih banyak pilihan-pilihan. Manusia tipe B ini merasa waktu yang tersedia adalah cukup untuk meyelesaikan pekerjaan, tetapi bukan berarti mereka tidak mempunyai keinginan atau ambisi untuk berhasil dan maju dalam tugasnya. Orang yang mempunyai kecenderungan memiliki jenis kepribadian A adalah orang-orang yang mempunyai kecenderungan lebih mudah mengalami stress dibandingkan dengan orang-orang yang kecenderungan memiliki jenis kepribadian B (Munandar, 1988 ; Suwandi, 1993). 2.6.3.3.3 Pengaruh Stress Di Lingkungan Kerja Terhadap Kesehatan Tidak semua orang berhasil menyesuaikan dirinya terhadap stressor di lingkungannya. Kegagalan usaha penyesuaian diri ini akan menimbulkan berbagai macam gangguan fisiologis, psikologis dan perilaku yang menyimpang. Reaksi seseorang terhadap suatu stressor bukanlah sekedar suatu reaksi badaniah yang sederhana melainkan merupakan suatu proses bagaimana stressor itu dilihat oleh individu tersebut secara psikologik, dirasakan secara fisik, keadaan yang menyertainya serta reaksi yang khas dari individu tersebut dalam usaha mengatasinya (Hanafiah, 1994). Jadi sebenarnya stress adalah hal yang normal dalam kehidupan dan hidup menjadi hambar tanpa adanya stess. Tetapi jika terjadi terus-menerus 74

dalam waktu ysng lama maka tubuh akan menjadi lemah dan berbagai penyakit akan timbul (Stellman dan Daum, 1973). Jika otak menandakan adanya serangan dari stressor, yang kemudian melalui sistem neurohormonal menyebabkan gejala-gejala fisiologis yang dipengaruhi oleh hormon adrenalin dan saraf otonom. Adrenalin yang meningkat menimbulkan kadar asam lemak bebas yang tinggi dan ini merupakan persediaan sumber energi ekstra. Bilamana peningkatan ini tidak disertai kegiatan fisik, energi ekstra ini tidak akan di bakar habis dan akan di ubah oleh hati menjadi kolesterol dan trigliserida yang kemudian tertimbun di dalam pembuluh darah termasuk pembuluh jantung. Penyempitan arteri pada jantung oleh kolesterol ini menyebabkan penurunan penyediaan darah dan oksigen pada otot-otot jantung. Selanjutnya juga terjadi kenaikan tekanan darah, denyut jantung meningkat. Keadaan diatas mengakibatkan gangguan pada kerja jantung bahkan mulai menimbulkan kematian mendadak (Stellman dan Daum, 1973). 2.6.3.4 Low Back Pain Low Back Pain erat kaitannya dengan ketidak ergonomisan posisi pada saat bekerja. Ergonomi merupakan suatu ilmu yang mempelajari aspek anatomis, fisiologi dan psikologi manusia dalam lingkungan kerjanya dengan tujuan mengoptimalkan keamanan, kesehatan, kenyamanan dan efisiensi. Selain itu ergonomi juga mempelajari tentang keserasian antara manusia/pekerja, alat kerja, cara kerja dan lingkungan kerja yang berhubungan dengan masalah kesehatan jasmani dan rohani. 1. Manusia/ Pekerja Kondisi pribadi dari pekerja sangat mempengaruhi kenyamanan dalam melakukan pekerjaan. Adapun faktor-faktor penyebab ketidaksesuaian kondisi kerja dengan prinsip ergonomi antara lain : Stress, Kurang istirahat, Merokok dll. Bila pekerja masuk dalam kondisi salah satu diata maka dapa menimbulkan ketidaknyamanan dalam melakukan pekerjaan walaupun kondisi alat, cara dan lingkungan kerja telah disesuaikan dengan prinsip ergonomi. 2. Cara Kerja 75

Pemberian dan pengarahan bagi para pekerja dalam penggunaan alat-alat sangat penting untuk menciptakan ergonomi dan mengurangi beban kerja. Suatu cara kerja yang salah dapat mengakibatkan pekerja merasa kelelahan, tekanan fisik dan lain-lain. Dimana kasus yang banyak terjadi adalah timbulnya Low Back Pain. Cara kerja yang tidak sesuai dengan ergonomi tersebut akan dirasakan oeh pekerja sebagai beban kerja yang berlebihan. Cara kerja yang tidak sesuai dengan ergonomi misalnya posisi tubuh yang salah saat mengangkat atau memindahkan barang, bekerja tergesa-gesa atau ceroboh sehingga dapat menyebabkan kecelakaan kerja. Selain itu istirahat juga penting untuk mempertahankan stamina fisik pekerja.

3. Alat Kerja Agar suatu kenyamanan dalam melakukan pekerjaan di suatu industri dapat tercapai, maka hendaknya penggunaan alat-alat industri dilakukan secara hati-hati dan dengan cara yang benar ( sesuai petunjuk). Sikap tubuh yang tepat dapat mengurangi beban kerja pekerja. Sikap tubuh dalam pekerjaan sangat dipengaruhi oleh bentuk, susunan, ukuran dan penempatan mesin-mesin.

76

BAB III ANALISA KASUS DAN STRATEGI PENANGGULANGAN SERTA RENCANA EVALUASI

3.1 NO.

Analisa Kasus PERMASALAHAN KOMENTAR

77

1.

Tuberkulosis Paru

LINGKUNGAN Fisik:  Pertukaran udara dan pencahayaan kurang, lembab.  Perumahan sederhana dan fasilitas kurang memadai  Lokasi rumah terletak 500 meter dari pabrik gula Kimia:  Kebersihan lingkungan dan sanitasi (sistem pembuangan limbah rumah tangga) yang kurang memadai Biologi:  Pencemaran zat-zat kimia yang berasal dari pabrik gula.  Jarak sumur dengan WC yang berjarak 4 meter Sosio-budaya-psikologi:  Anggota keluarga kurang sadar terhadap kesehatan individu  Merokok 1 pack perhari  Makanan yang jarang bervariatif dan tidak memenuhi menu 4 sehat 5 sempurna dikarenakan pendapatan yang tidak tentu tergantung masa giling.  Stress karena pemasukan yang tidak sesuai dengan pengeluaran karena besarnya biaya kebutuhan sehari-hari ditambah dengan biaya pendidikan.  Memakai masker untuk menghindari penularan TB Paru

3.2

Strategi Penanggulangan Komentar a. Bahan Baku Bahan baku berupa batang tebu, susu kapur, belerang, dan bahan kimia (asam Strategi Penanggulangan Pada proses produksi untuk menghindari paparan bahan kimia bagi pekerja yang berada

No Bagian/Sektor 1. Proses Produksi

78

dibagian ini diharuskan untuk memakai masker dan sarung tangan untuk meminimalkan paparan terhadap bahan-bahan kimia maupun bahan sampingan yang dihasilkan.

fosfat, caustic soda, Pb asetat)

Alat Alat Produksi a. Bagian penggilingan

2.

Lingkungan kerja a. k Fisi Bising > 85 Db selama kerja (8 jam) pada stasiun penggilingan dan bagian puteran dan pengemasan Panas yang dihasilkan oleh mesin evaporator  Penambahan alat-alat keselamatan pribadi (masker, air plug, boot) disetiap sektor produksi sehingga setiap karyawan mendapatkan alat keselamatan pribadinya sendiri-

79

sendiri  Pemakaian masker untuk mencegah penularan TB Paru pada karyawan industri  Pengawasan oleh b. logi Bio Getaran karena mesin-mesin produksi tersebut Bakteribakteri yang didapatkan dilingkungan pabrik dari nira kotor yang dihasilkan setelah penggilingan, yang didapatkan disaluransaluran pembuangan didalam pabrik kepala shift dan bagian P2K3 dalam pemakaian alat-alat keselamatan kerja oleh karyawan  Pembersihan tempattempat yang rentan oleh bakteri-bakteri setiap minggu terutama disaat masa giling, sehingga dapat meminimalkan paparan

c. mia

Ki Asap,deb u dan bau yang menyengat dibeberapa bagian operasional didalam pabrik dan terpapar oleh karyawan

d. ekbud

Sos - Kebiasaan dari pekerja dilingkungan pabrik tidak mau menggunakan peralatan kesehatan dan keselamatan kerja

80

- Adanya pendapat bahwa pengguanaan alat keselamatan pribadi (PPE) tidak praktis dan mengganggu pekerjaan pekerja - Dalam melakukan pekerjaan dipabrik e. kososial Psi hubungan antara pekerja dengan pekerja lainnya baik, walaupun ada masalah-masalah sedikit tapi tidak mengganggu kelancaran proses 3. Karyawan produksi • Kebanyakan karyawan merupakan karyawan laki-laki  Pemberian pembinaan dalam mencegah kecelakaan kerja berupa penyuluhan,dan skill tentang pertolongan pertama yang relevan dengan pekerjaan mereka  Pemeriksaan secara berkala terhadap pekerja pabrik terutama karyawan yang memiliki resiko tingi 4. Manajemen - Pembagian jadwal kerja yang dibagi menjadi 3 shift (06.00-15.00 ; 15.00-22.00; 22.0006.00) - Adanya peraturan tentang  Kebijakan dari manajemen tentang pembagian shift kerja (ditelaah lagi tentang paparan kebisingan dan panas dilingkungan kerja)

81

keselamatan dan kesehatan kerja yang ditempelkan didalam pabrik

Adanya sistem reward dan punishment terhadap karyawan dalam penggunaan alat keselamatan kerja dalam lingkungan pabrik Adanya pemeriksaan berkala terhadap mesin mesin produksi baik dari kebisingan yang dihasilkan,panas dan getaran Memberikan penjelasan kepada pihak manajemen pabrik bahwa penyakit TB Paru bukan merupakan penyakit akibat kerja, melainkan di sebabkan oleh buruknya higiene sanitasi di lingkungan perumahan individu/ karyawan yang mempermudah penyebaran dari kuman TB. Sehingga apabila dilakukan perbaikan sarana alangkah baiknya diprioritaskan pada pemukiman karyawan, bukan lingkungan pabrik. Mengusulkan pada pihak manajemen

82

untuk menggalakkan penggunaan masker pada karyawan untuk menghindari penyebaran TB  Mengusulkan pada pihak manajemen untuk dilakukannya skrining pada karyawan yang diduga/ suspect TB Paru oleh petugas kesehatan/ dokter perusahaan 5. Undang – Undang  Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang keselamatan dan kesehatan kerja  UUD 1945 pasal 27 ayat 2 tentang hak penghidupan dan pekerjaan yang layak  UU RI no 13 tahun 2004 tentang hak pekerja/buruh 3.3 Rencana Evaluasi Untuk mengevaluasi dari strategi penanggulangan tersebut dapat dilakukan sistem evaluasi yang dimulai dari pihak individu, keluarga, komunitas masyarakat dan industri. Untuk evaluasi yang perlu dilakukan terhadap individu penderita TB Paru, yaitu :   Evaluasi keteraturan minum OAT Evaluasi keberhasilan terapi 83

Evaluasi pola gaya hidup, berhenti merokok, berolahraga secara Evaluasi keteraturan kunjungan dalam berobat, melaksanakan Evaluasi ketaatan menggunakan masker saat bekerja Untuk evaluasi terhadap keluarga penderita TB Paru, antara lain :

teratur sesuai kemampuan, dan mengkonsumsi makanan yang bergizi  pemeriksaan radiologi dan BTA secara berkala 

Evaluasi pola hidup tiap anggota keluarga  Evaluasi kepedulian anggota keluarga dalam mengawasi keteraturan Kepedulian keluarga untuk menyediakan makanan yang bergizi Kepedulian keluarga untuk menambah ventilasi rumah yang lebih Untuk komunitas masyarakat dan industri :  Evaluasi pemukiman penduduk disekitar pabrik, terutama rumah milik Evaluasi kepatuhan pekerja dalam menggunakan alat-alat keselamatan Evaluasi kesehatan pekerja melalui poliklinik perusahaan dengan karyawan  kerja, terutama masker untuk menghindari penyebaran kuman TB  melakukan skrining pada karyawan yang berkunjung di poli yang memberikan gejala adanya batuk kronis individu penderita TB Paru dalam minum obat  

memungkinkan untuk masuknya sinar matahari

84

3.4

Skema Masalah Keluarga dan Permasalahannya

85

BAB IV PENUTUP

4.1

Kesimpulan 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya masalah kesehatan komunitas meliputi faktor fisik, biologi, kimia, dan sosial, ekonomi dan budaya. 2. 3. Sumberdaya yang dimiliki perusahaan dalam penanggulangan masalah kesehatan komunitas di tempat, yaitu team K3 dan team Poli Klinik Strategi penanggulangan masalah kesehatan komunitas industri yaitu : a. penambahan alat-alat peredam, dan pelindung panas yang tercantum dalam aturan internal pabrik yang mendapat persetujuan dari general manager, sehingga para karyawan yang melanggar aturan tersebut dapat diberikan suatu hukuman yang telah disepakati di pihak pengambil kebijakan. b. menggunakan masker yang telah ditentukan dalam aturan internal perusahaan, sedangkan untuk pabrik pembuatan saluran cerobong asap yang merupakan hasil dari pembuangan proses produksi. c. d. penyeterilitasan berkala pada daerah – daerah yang rentan pendekatan-pendekatan persuatif kepada seluruh karyawan terhadap perkembang biakan bakteri. pabrik. 86

4.2

Saran  Bagi Individu Pentingnya keteraturan minum OAT Pemeriksaan secara berkala dan teratur untuk melihat keberhasilan terapi, pemeriksaan radiologi dan BTA Memperbaiki pola gaya hidup dengan berhenti merokok, berolahraga secara teratur sesuai kemampuan, dan mengkonsumsi makanan yang bergizi Perlunya menggunakan masker saat bekerja untuk menghindari penularan penyakit TB Paru Bagi Keluarga Memperbaiki pola hidup tiap anggota keluarga Kepedulian anggota keluarga dalam mengawasi keteraturan individu penderita TB Paru dalam minum obat Penyediaan makanan yang bergizi bagi individu yng menderita TB Paru serta keluarga yang lain Perbaikan sanitasi rumah dengan menambah ventilasi rumah yang lebih memungkinkan untuk masuknya sinar matahari  Bagi Komunitas Perbaikan pemukiman penduduk, terutama perumahan Menggunakan alat-alat keselamatan kerja, terutama Hendaknya memeriksakan individu yang mempunyai yang tidak mempunyai ventilasi yang layak masker untuk menghindari penyebaran kuman TB riwayat batuk lama, berat badan menurun dan berkeringat malam hari.

87

DAFTAR PUSTAKA Alsagaff H, Mukty A.2006. Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya. Anonimous, 2008. Asma (online). (www.medicastore.com/cybermed/detail. diakses tanggal 19 Mei 2008). Anonimous, Antaranews, 2008. 2007. Asma Revitalisasi Karena pabrik gula Pekerjaan Indonesia. (online). (online). (www.medicastore.com/cybermed/detail. diakses tanggal 19 Mei 2008). (http://www.antara.co.id/arc/2007/5/24/butuh-rp5-4-triliun-untukrevitalisasi-pabrik-gula-indonesia/). Azwar,Azrul. Pengantar Administrasi Kesehatan (Edisi ketiga). Binarupa Aksara: Jakarta,1996 Departemen Kesehtan, RI. Kesehatn dan Keselamatan Kerja (online). (http://www.depkes.go.id/index/articles.html). Oleh Pusat Kesehatan Kerja. Jakarta. Erlin, nursiloningrum, S.Ked dkk. 2008. Makalah Kedokteran Industri : Masalah Kesehatan Pada Pabrik Gula Krebet Baru Malang Dan Strategi Penanggulangannya. Malang.

88

Hanafiah, Zulfadin. 1994. Stress dan Produktivitas Dalam Upaya Kesehatan Kerja. RS Jiwa Daerah Surabaya. Kabul dkk, 2006. Sistem Pergulaan Jawa Timur. http://www.balitbangjatim.com/upload/artikel/SISTEM_PERGULAAN_JA WA_TIMUR_EDIT_1%20kabul%2011-1-06.doc Kebijakan Teknis Program Kesehatan Kerja, Jakarta 2003, Forum

Nusaku.HTM.Acces on Mei 18th 2008 KCM (Kompas Cyber Media). Kebisingan dan Getaran Bisa Akibatkan Kecelakaan Kerja (online). (http://www.kompas.com/kesehatan/index.html). Kesehatan. Jakarta. KCM (Kompas Cyber Media). Mengukur Kebisingan dan Getar di Tempat Kerja. (online). (http://www.kompas.com/kompas-cetak/0309/05/iptek/index.html). Iptek. Jakarta. Munandar, A.S. 1988. Stress Pada Pekerja. Psikologi Industri, Penerbit Karunika. Jakarta. Nursiloningrum, Erlin, S.Ked dkk. 2008. Makalah Kedokteran Industri : Masalah Kesehatan Pada Pabrik Gula Krebet Baru Malang Dan Strategi Penanggulangannya. Malang. Pusat kesehatan Kerja DEPKES RI. Program Penanggulangan TBC Access on www. ASTAQAULIYAH_COM.htm, Mei 18th,2008 Roebijoso,Jack. 2006. Modul Kuliah Administrasi Kesehatan Masyarakat, Laboratorium Kedokteran Komunitas FK UMM: Malang. Sembiring,Santosa. 2006. Himpunan UU RI tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Nuansa Aulia: Bandung. Stellman, Jeanne M; Daum, S.M. 1973. Stress. Work is Dangerous To Your Health, Pathe on Book a Division of Random House. New York. Sudoyo, AW, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FKUI.Jakarta. Suwandi, Tjipto. 1993. Penanganan Stress, Anxietas dan Produktivitas Kerja Dalam Praktek. Makalah Temu Ilmiah Ikatan Ahli Hiperkes dan Keselamatan Kerja. Surabaya. Suyono, joko. 2001. Deteksi Dini Penyakit Akibat Kerja. Jakarta : EGC.

89

Wijono, Joko. 2000. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan (Vol I). Airlangga University Press: Surabaya. WHO, TB Control in the Workplace, Report of an Intercountry Consultan, New Delhi 2004, Forum Nusaku.HTM.Acces on Mei 18th 2008

90

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful