1992

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Daftar Isi :
2. Editorial

4. English Summary

Karya Sriwidodo Artikel:

5. Pengenalan Gejala Klinis Tumor Otak – A. Chalim Muntasir

8. Gejala Psikiatrik Tumor Otak – Suwondo
12. Peran CT Sean pada Diagnosis Tumor Otak – Tri Astuti Wonoyudo
19. Diagnosis Tumor Otak dengan MRI – Arman Adel Abdullah
21. Histopatologi Tumor Otak – FX Eddy Gunawan Yusup
26. Peranan Radioterapi pada Neoplasma Susunan Saraf Pusat – R.
Susworo
30. Terapi Pembedahan Tumor Otak – Djoko Riadi
33. Biopsi Stereotaksi Tumor Otak – Ali Shahab
37. The Role of Occupational Therapy in Patient with Brain Tumor –
Martina V. Tobing
39. Rehabilitasi Pasien dengan Tumor Otak – PT Simatupang
44. Pengelolaan Nyeri pada Kanker Stadium Lanjut – MN Jenie
52. Penatalaksanaan Fase Akut Cedera Kepala – Budi Riyanto W.
56. Lingkungan Sosial Pasien Ketergantungan Obat di Rumah Sakit
Ketergantungan Obat dan di Inabah – Sudibyo Supardi, Rini
Sasanti Handayani, Max Joseph Herman

61. Pengalaman Praktek

62. Abstrak
64. RPPIK
 Tumor otak merupakan salah satu penyakit yang paling ditakuti manusia.
Betapa tidak; kita semua mengetahui bahwa otak merupakan organ sentral
yang sangat penting bagi kehidupan yang berguna; sementara orang bahkan
mengatakan bahwa manusia berbeda dari makhuk hidup lainnya terutama
karena fungsi otaknya. Dan tumor sampai saat ini merupakan jenis penyakit
yang belum dapat diatasi sepenuhnya oleh pengetahuan kedokteran, apalagi
bila temasuk jenis tumor yang ganas.
Meskipun demikian, tidaklah berarti bahwa diagnosis tumor otak selalu
merupakan vonis kematian bagi penderitanya; dewasa ini ilmu kedokteran
telah berkembang pesat, teknik diagnostik dan pengobatan terus menerus
disempurnakan, dan harapan hidup para penderitanya semakin meningkat.
Untuk lebih mengenali gejala klinis tumor otak sedini mungkin , sekaligus
memahami perangainya, maka beberapa waktu yang lalu Rumah Sakit Pusat
Angkatan Darat Gatot Soebroto telah menyelenggarakan Simposium Tumor
Otak dengan PT Kalbe Farma sebagai sponsor tunggal. Dalam simpōsium ini
dibahas pule; cara-cara diagnosis, pengobatan - balk secara operasi maupun
cara-cara lainnya - dan tindakan rehabilitasi bagi para penderita tumor otak.
Simposium ini diadakan sebagai penyegar pengetahuan bagi para sejawat
agar tetap waspada terhadap kemungkinan penyakit ini, karena seperti juga
berlaku bagi penyakit lain pada umumnya, semakin dini penyakit diketahui,
semakin baik prognosisnya.
Selamat membaca.

Redaksi

2 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

 Cermin
Dunia Kedokteran
1992

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH REDAKSI KEHORMATAN

Dr Oen L.H
– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro – Prof. DR. B. Chandra
KETUA PENYUNTING Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf
Dr Budi Riyanto W Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,
Jakarta. Surabaya.
PELAKSANA – Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Sriwidodo WS – Prof. Dr. R.P. Sidabutar Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
TATA USAHA Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Semarang.
Sigit Hardiantoro Bagian Ilmu Penyakit Dalam – Drg. I. Sadrach
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Lembaga Penelitian Universitas Trisakti,
ALAMAT REDAKSI Jakarta. Jakarta
Majalah Cermin Dunia Kedokteran – Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo – DR. Arini Setiawati
P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Bagian Farmakologi
Telp. 4892808 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta. Jakarta,
Fax. 4893549, 4891502
NOMOR IJIN
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976
Tanggal 3 Juli 1976 REDAKSI KEHORMATAN
PENERBIT
Grup PT Kalbe Farma – DR. B. Setiawan – Drs. Victor S Ringoringo, SE, MSe.

PENCETAK – Drs. Oka Wangsaputra – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

PT Midas Surya Grafindo – DR. Ranti Atmodjo – DR. Susy Tejayadi

PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai
aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang-
bidang tersebut.
Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk
diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau
dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan menge-
nai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan
bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang
berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak
mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus di-
sertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pem-
baca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak
dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak
berbahasa Inggris untuk karangan tersebut.
Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/
folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih
disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pe-
ngarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat
bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-
jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor
sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan
yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk meng-
hindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan
pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated
Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuseripts Submitted
to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh:
Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London:
William and Wilkins, 1984; Hal 174–9.
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms.
Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mecha-
nisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72.
Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin
Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10.
Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih,
sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.
Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran
P.O. Box 3105
Jakarta 10002
Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu
secara tertulis.
Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan
amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis

dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat
kerja si penulis. Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 3
 English Summary
CT SEAN IN THE DIAGNOSIS OF
BRAIN TUMORS
Tri Astuti Wonoyudo
Department of Radiology, Gatot Soe-
broto Army General Hospital, Jakarta,
Indonesia
Computerized Tomography
Sean (CT Sean) has become an
important diagnostic tool, par-
ticularly in patients with brain
tumors. This technique has re-
placed older procedure such as
pneumoencephalography, and
more sensitive than conventional
tomography; although in some
cases, It must be further verified
by angiography, particularly in
tumors with abnormal vaseula-
lure.
CT Sean has a high sensitivity
(80–98%) in detecting intracranial
mass lesions; it can give addi-
tional informations in order to
differentiate tumors from non-
neoplastic lesions, particularly
infarets or abeesses. Although
each tumor usually gives a rather
specific pattern in CT sean, the
exact diagnosis still awaits pa-
thological examinations.
Cermin Dunia Kedokt. 1992; 77: 12–8
brw
In Skating over tin ice, our safety is in our speed
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
THE ROLE OF OCCUPATIONAL
THERAPY IN PATIENTS WITH BRAIN
TUMOR
Martina V. Tobing
Department of Rehabilitational Medicine,
Gatot Soebroto Army General Hospital,
Jakarta, Indonesia
Occupational therapy for
patients with brain tumor, either
before or after surgery, consists
mainly of improvement and
preservation of ADL skills. The goal
is to allow the patient as much
independence as possible and
thgrefore help him create a sense
of self-esteem, which will improve
the quality of life.
Essential to successful rehabili-
tation is an immediate start with
occupational therapy to prevent
contractures and atrophy, main-
tain self-care skills, and create a
positive attitude on life.
Cermin Duda Kedokt. 1992; 77: 37-8
mvf
(Ralph Waldo Emerson)
MANAGEMENT OF ACUTE HEAD
INJURY
Budi Riyanto W.
Mental Organic Division, Bogor Mental
Hospital, Bogor, Indonesia
Head injury is one of the most
frequent case seen in acute
emergency ward in hospitals;
and with the increasing mobility
of people, those cases are
expected to be more prevalent
in the future.
Head Injury cases' have seve-
ral unique aspects, due to the
limited regeneration potentials
of neurons; and since the cases
were mainly consist of males in
productive age, the burden to
the community can be enermous.
The prompt and adequate
management in acute phase -
which consist of management of
vital functions, assessment of the
state of conseiousness and pre-
vention of complications– is very
crucial in order to prevent further
deterioration and late disability.
Cermin Dunia Kedokt. 1992; 77: 52-5
brw
 Artikel
Pengenalan Gejala Klinis Tumor Otak
Dr. A. Chalim Ms
Departemen Neurologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
PENDAHULUAN
Selama tahun 1988–1990 tereatat sejumlah 112 penderita
tumor otak berbagai jenis yang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto
Jakarta. Sebagian dari penderita tumor otak tersebut memang
path mulanya ditemukan di klinik Neurologi karena umumnya
menunjukkan gejala-gejala yang sifatnya neurologis.
Di kalangan medis pada umumnya sudah dikenal trias
gejala tumor otak yaitu nyeri kepala, muntah dan ditemukannya
edema papil pada pemeriksaan fundus. Tetapi sebenarnya gejala
klinis tumor otak sering tidak sejelas itu, apalagi pada fase dini.
Tumor otak bisa memberikan gejala klinis beragam tergantung
kepada lokasi dan ukurannya. Gejala itu bisa khas, tapi bisa pula
kabur, sehingga bila kita tidak waspada bisa terkecoh dengan
dugaan yang keliru.
Tulisan ini dimaksudkan agar kita bisa mengenali gejala
tumor otak secara lebih dini dengan penekanan pada gejala
spesifiknya, khususnya berkaitan dengan lokasi tumornya.
GEJALA TUMOR OTAK
Tumor otak bisa mengenai segala.usia, tapi umumnya pada
usia dewasa muda atau pertengahan, jarang di bawah usia 10
tahun atau di alas 70 tahun. Sebagian ahli menyatakan insidens
pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita, tapi sebagian lagi
menyatakan tak ada perbedaan insidens antara pria dan wanita.
Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan
fungsi serebral akibat edema otak dan tekanan intrakranial yang
meningkat. Gejala spesifik terjadi akibat destruksi dan kompresi
jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang,
penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan visual dan
sebagainya. Edema papil dan defisit neurologis lain biasanya
ditemukan pada stadium yang lebih lanjut.
Disajikan dalam Simposium Tumor Otak, 20 Juli 1991 di RSPAD Gatot
Soebroto, Jakarta
Nyeri Kepala (Headache)
Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh.
Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan ber-
langsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan
interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Se-
rangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin
pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita
batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar
atau koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi
berbaring, dan berkurang bila duduk.
Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi)
pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau
serabut saraf.
Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak
yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis.
Muntah
Lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala. Muntah biasa-
nya proyektil (menyemprot) tanpa didahului rasa mual, dan
jarang terjadi tanpa disertai nyeri kepala.
Edema Papil
Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi
menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas
papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat,
pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputus-
putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita
sudah mengetahui gambaran papil normal terlcbih dahulu. Pe-
nyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat
penekanan terhadap vena sentralis retinae. Biasanya terjadi bila
tumor yang lokasi atau pembesarannya menckan jalan aliran
likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidro-
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 5
sefalus interim.
Kejang
Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta me-
rangsang korteks motorik. Kejang yang sifatnya lokal sukar
dibedakan dengan kejang akibat lesi otak lainnya, sedang kejang
yang sifatnya umum/general sukar dibedakan dengan kejang
karma epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia
dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan ada-
nya tumor otak.
GEJALA TUMOR OTAK BERDASAR LOKASI
Tumor di lobus frontalis daerah prefrontal bisa memberikan
gejala gangguan mental sebelum munculnya gejala lainnya,
berupa perubahan perasaan, kepribadian dan tingkah laku serta
penderita merasakan perasaan selalu senang (euforia); jadi
menyerupai gejala psikiatris. Makin besar tumomya, gejala
gangguan mental ini semakin nyata dan kompleks. Afasia mo-
torik (gangguan bicara bahasa berupa hilangnya kemampuan
mengutarakan maksud) bisa terjadi bila tumor mengenai daerah
area Broca yang terletak di belahan kiri belakang. Reflck me-
megang (grasp reflex) juga khas untuk tumor di lobus frontalis
ini. Pada stadium yang lebih lanjut bisa terjadi gangguan pem-
bauan (anosmia), gangguan visual, gangguan keseimbangan
dalam berjalan, gangguan bola maw karena kelumpuhan saraf-
nya serta edema papil.
Tumor di daerah presentral bisa menimbulkan gejala kejang
fokal pada sisi kontralateral. Kelumpuhan motorik timbul bila
terjadi destruksi atau penekanan oleh tumor terhadap jalur
kortikospinal.
Tumor di kelenjar hipofisis akan memberikan gejala sesuai
dengan sel kelenjar endokrin yang terkena. Adenoma eosinofil
pada anak akan menyebabkan pertumbuhan raksasa, sehingga
lebih besar dan tinggi dibanding anak seumurnya. Sedang pada
orang dewasa akan menyebabkan pembesaran tangan, kaki,
jari-jari, mandibula, penebalan kulit dan lidah (akromegali).
Adenoma basofil menyebabkan penimbunan lemak di daerah
wajah, bahu, abdomen disertai pengecilan alat genital (distrofia
adiposogenitalis). Adenoma khromofob menyebabkan bertam-
bahnya berat badan dan menurunnya libido.
Tumor lobus temporalis bila berada di daerah unkus akan
menimbulkan gejala halusinasi pembauan dan pengecapan
(uncinate fits) disertai gerakan-gerakan bibir dan lidah (mengecap-
ngecap). Bila lesinya destruktif akan menimbulkan gangguan
pembauan dan pengecapan walau tidak sampai total. Tumor di
lobus temporal bagian media bisa menimbulkan gejala "seperti
pernah mengalami kejadian semacam ini sebelumnya" (deja vu).
Bisa juga terjadi gangguan kesadaran sesaat (misalnya selagi
penderita berjalan kaki) tapi tidak sampai terjatuh. Gangguan
cmosi berupa rasa takut/panik bisa juga muncul. Berkurangnya
pendengaran bisa terjadi pada tumor yang mengenai korteks di
bagian belakang lobus temporal. Tumor di hemisfer dominan
bagian belakang (area Wcrnicke) menimbulkan gejala afasia
sensoris, yaitu kehilangan kemampuan memahami maksud
pembicaraan orang lain. Tumor yang berkembang lebih lanjut
6 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
akan melibatkan jalur kortikospinal sehingga menyebabkan
kelumpuhan anggota badan sisi kontralateral. Bisa juga terjadi
herniasi dan menekan batang otak sehingga menyebabkan
gangguan pada beberapa saraf kranial, misalnya terjadi dilatasi
pupil sesisi yang menetap atau menghilangkan reflek kornea.
Tumor di lobus parietalis pada umumnya akan memberikan
gejala pelbagai bentuk gangguan sensoris. Lesi iritatif bisa
menimbulkan gejala parestesi (rasa tebal, kesemutan atau seperti
terkena aliran listrik) di satu lokasi, yang kemudian bisa me-
nyebar ke lokasi lainnya. Lesi destruktif akan menyebabkan
hilangnya berbagai bentuk sensasi, tapi jarang anestesi total.
Gangguan diskriminasi terhadap rangsang taktil, astereognosis
(tak bisa mengenali bentuk benda yang ditaruh di tangan) me-
rupakan bentuk-bentuk gejala yang sering timbul. Tumor yang
tumbuh ke arah lebih dalam bisa menimbulkan gejala hiperestesi,
seperti merasakan rangsang yang berlebih padahal rangsang
yang sebenarnya terjadi hanya ringan. Atau bisa juga mengenai
jalur optik (radiatio optica) sehingga timbul gangguan penglihat-
an sebagian.
Tumor pada girus angularis kiri bisa menimbulkan gejala
yang disebut aleksia (kehilangan kemampuan memahami kata-
kata tertulis). Sedang pada yang kanan menyebabkan gejala
berupa gangguan dalam menyadari adanya sisi sebelah dari
tubuh.
Tumor di lobus oksipitalis memberikan gejala awal ter-
utama nyeri kepala. Gejala khas yang muncul yaitu defek la-
pangan penglihatan sebagian. Lesi di hemisfer dominan bisa
menimbulkan gejala tidak mengenal benda yang dilihat (visual
object agnosia) dan kadang-kadang tidak mengenal warna
(agnosia warna), juga tidak mengenal wajah orang lain (pro-
sopagnosia).
Tumor di daerah mesensefalon sering menekan jalur supra
nuklear dari nukleus n. III & IV sehingga menimbulkan gangguan
konyugasi bola mata. Juga terjadi dilatasi pupil sebelah mata
(anisokori) yang bereaksi negatif terhadap rangsang cahaya.
Tremor, nistagmus dan ataksia bisa terjadi bila jalur ke serebelum
ikut terlibat, dcmikian juga spastisitas anggota badan karena
terlibatnya jalur kortikospinal. Penekanan terhadap jalur aliran
likuor menimbulkan hidrosefalus sehingga nycri kepala ke-
mudian edema papil timbul.
Tumor di daerah pons dan medula oblongata biasanya
menimbulkan gejala fokal permulaan berupa paresis n. VI
unilateral sehingga bola mats tidak bisa melirik ke sisi lesi,
disertai diplopia (melihat dobel). Nycri kepala dan pusing
(vertigo) yang diperberat oleh rotasi kepala juga merupakan
gejala yang umum terjadi. Mengingat daerah ini merupakan
tempat beradanya Beberapa inti saraf kranial, maka akan
timbul pula beberapa gejala akibat disfungsi saraf kranial
tersebut. Hemiparesis alternans merupakan salah satu ciri lesi
di daerah ini.
Tumor di serebellum biasanya menyerang anak-anak.
Gejala yang menonjol pada fase awal berupa kenaikan tekanan
intrakranial akibat penekanan jalan likuor sehingga terjadi
hidrosefalus. Biasanya terjadi pula gangguan keseimbangan
dalam berdiri dan berjalan. Ini bisa diperiksa dengan menyuruh
penderita berdiri sambil menutup mata, penderita akan goyang
(test Romberg). Tumor serebelum di daerah lateral (hemisfer)
lebih menonjolkan gejala nistagmus yang nyata ke arah sisi
lesi, sedang bila tumor di daerah median tidak menunjukkan
nistagmus yang jelas. Juga ataksia lcbih menonjol pada anggota
badan sebelah sisi lesi.
lokasi otak di mana tumor otak bisa bersarang belum dibicarakan
gejala-gejalanya. Untuk lebih memperdalam gejala-gejala tumor
otak yang kompleks tersebut, dianjurkan untuk menelaah kem-
bali sumber-sumber kepustakaan yang ada.
KEPUSTAKAAN

1. Chusid JG. Correlative Ncuroanatomy and Functional Neurology 17th.ed.

PENUTUP
Dengan dikemukakannya berbagai gejala tumor otak di- 2.
harapkan setidak-tidaknya kita menjadi lebih waspada akan
3.
kemungkinan adanya tumor di dalam otak. Untuk konfirmasi
diagnostik lebih lanjut tentu dibutuhkan berbagai alat bantu 4.
diagnostik seperti EEG, CT Sean atau MRI. 5.
Masih banyak gejala klinis tumor otak lain yang sangat
6.
komplek, yang secara keseluruhan belum mungkin untuk di-
bicarakan satu persatu dalam kesempatan ini. Beberapa bagian 7.
California : Lange Med Publ, 1979.
De Jong RN. Neurologic Examination. 4th.cd. Hagerstown : I larper &
Row Pub], 1979.
Kennard C, Clifford RF. Physiological Aspects of Clinical Ncuro-
Ophthalmology, Year Book Medical Publisher, Inc., 1988.
Markam S. Neurologi Praktis. Jakarta : Kalman Book Service, 1975.
Merrit I1I1. A Textbook of Neurology. 6th.ed. Philadelphia : Lca &
Febigcr, 1979.
Walton SJ. Brain's Diseases of the Nervous System. 9th.ed. Oxford Uni-
versity Press, 1985.
Referat co-assisten Dep. Neurologi RSPAD Gatot Socbroto.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 7

 Gejala Psikiatrik Tumor Otak
Dr. Suwondo
Departemen Kesehatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
PENDAHULUAN
Hampir semua insan akan merasa ngeri manakala sudah
ditetapkan diagnosis bahwa dirinya menderita tumor apalagi
tumor otak. Hal demikian tidaklah berlebihan karena hingga
saat ini belum juga ditemukan sistem pengobatan yang mujarab
untuk penyembuhan tumor secara tuntas; sehingga wajarlah jika
persepsi orang terhadap diagnosis tumor adalah identik dengan
menunggu datangnya kematian, yang pada umumnya sejak di-
tegakkan diagnosis sampai datangnya maut waktunya diper-
kirakan tidak akan lama lagi. Meskipun sudah disadari bahwa
maut pasti datang, namun sangatlah jarang orang yang siap
menghadapinya. Yang lazim terjadi peristiwa itu selalu me-
rupakan stressor bagi yang bersangkutan maupun keluarga
yang ditinggalkan.
Reaksi pasien dan keluarganya dalam menghadapi tumor
otak bermacam-macam, ada yang dengan tabah dan pasrah;
tetapi kebanyakan orang akan merasa sangat menderita tekanan
batin setelah mengetahui diagnosis dan gambaran perjalanan
penyakit itu.
Reaksi emosional tersebut perlu diketahui dalam rangka
menentukan sikap (approach) dari berbagai disiplin ilmu terkait
dalam menangani tumor otak secara bersama-sama, yang
menyangkut aspek organobiologik (fisik) psiko edukatif dan
sosio kultural. Hal ini penting karena aspek psikiatri tumor otak
dapat muncul dalam berbagai situasi, misalnya :
1. Adanya gejala psikiatri yang erat mendahului gejala klinis
yang lain.
2. Reaksi emosional setelah diagnosis adanya tumor.
3. Reaksi emosional pada tindakan (pra operasi).
4. Reaksi emosional pasea tindakan/post operasi dan rehabili-
tasi.
Disajikan dalam Simposiwn Tumor Otak, 20 Juli 1991 di RSPAD Gatot
Soebrōto, Jakarta.
*) Psikiater Departemen Keswa RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
8 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
5. Menghadapi pasien path stadium terminal.
6. Reaksi emosional dari keluarga dan lingkungan.
Dalam uraian berikut akan dibahas peran serta psikiatri dalam
menangani tumor otak; dalam hal diagnosis dini, terapi dan
rehabilitasi sera menghadapi pasien dalam stadium terminal.
TUMOR OTAK DAN KELAINAN PSIKIATRI
Tumor otak dapat timbul di berbagai bagian dari otak; di
jaringan otak, selaput otak, sistim. ventrikel, pleksus koroid,
glandula pinealis, hipofisis dan lain-lain. Tumor otak dapat
bersifat primer atau sekunder sebagai akibat metastasis dari
tumor di bagian lain.
Manifestasi klinis tumor otak tergantung dari beberapa
faktor, antara lain :
∗ Jenis dan sifat tumor
∗ Kecepatan pertumbuhan dan penyebaran
∗ Lokalisasi tumor
∗ Kecepatan kenaikan tekanan intrakranial.
Tumor ōtak paling sering mengakibatkan timbulnya ke-
lainan psikiatri baik secara langsung maupun tidak langsung.
Timbulnya gejala psikiatri biasanya akan terlihat lebih awal.
Kalau perjalanan penyakit demikian, maka tidak terlalu sulit
untuk mendeteksi tumor otak tersebut. Namun seringkali di-
dapatkan perjalanan penyakit yang sebaliknya, yaitu gejala
psikiatri muncul lebih dahulu sehingga tidak jarang pasien di-
diagnosis dan diterapi sebagai sehizophreniform, karena pada
kasus demikian memang tidak ditemukan gejala-gejala yang
nyata; atau kalau didapatkan gejala neurologis, penyakitnya
sudah semakin parah. Gejala psikiatri ini perjalanannya dapat
cepat atau pelan-pelan dan bervariasi cukup luas; sehingga tidak
dapat untuk pedoman dalam menentukan stadium tumor otak.
Dengan perkataan lain, kelainan psikiatri yang timbul pada
tumor otak yang tidak menunjukkan gejala neurologik yang jelas
perlu diwaspadakan. Pada kasus demikian perlu dilakukan
pemeriksaan CT Sean kepala dan penanganan selanjutnya.
PROBLEM PSIKIATRI PASIEN TUMOR OTAK
Pasien yang menderita tumor otak seringkali menghadapi
problem psikiatri yang berpengaruh pula terhadap keluarganya,
lingkungannya dan semua yang terkait dengannya. Aspek
psikiatri akan muncul setelah diketahui ada tumor otak, selama
dalam perawatan, pengobatan, rehabilitasi maupun saat meng-
hadapi stadium terminal.
Problem psikiatri yang timbul pada umumnya berkisar
pada permasalahan sebagai berikut :
1) Keadaan penyakitnya sendiri
2) Antisip'asi dari dokter yang merawatnya
3) Lasputaksasi (yang pada umumnya cukup lama)
4) Informasi mengenai diagnosis penyakit, terapi/operasi dan
pasea operasi serta rehabilitasi
5) Fungsi organ tubuh pasea operasi
6) Keadaan terminal.
Frekuensi problem pada pasien tumor otak (yang se-
belumnya bukan penderita gangguan jiwa) menurut Leponski :
1) Basic Stress Psychology yang berhubungan dengan diagno-
sis, perawatan dan rencana penanganan selanjutnya.
2) Komunikasi informatif tentang rencana tindakan (operasi)
dengan berbagai alternatif yang mungkin timbul.
3) Persiapan pre dan post operasi.
4) Pengertian psikodinamik mengenai hubungan antarapasien-
dokter-keluarga dan lingkungan.
Dengan mengetahui hal-hal tersebut diharapkan para
dokter yang menangani tumor akan memperhitungkan bahwa
kemungkinan akan dapat timbul kelainan psikiatri pada pasien
itu sendiri maupun keluarganya.
GEJALA PSIKIATRI TUMOR OTAK
Gejala psikiatri tumor otak variasinya cukup banyak, ber-
beda-beda bagi tiap-tiap pasien walaupun diagnosisnya sama,
bahkan pada seorang pasien seringkali gejalanya berubah-ubah
dari waktu ke waktu.
Karena gejala psikiatri ini tidak membentuk suatu sindrom
psikiatri yang khas maka kelakuan psikiatri yang timbul pada
tumor otak tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis
tumor dan lokalisasinya. Namun demikian kalau dicurigai dapat
diperiksa lebih lanjut (misalnya CT Sean kepala) untuk me-
yakinkan diagnosis dan tindakan selan jutnya.
Gejala psikiatri yang sering timbul pada tumor otak antara
lain .
1) Gangguan fungsi intelek; yang paling menonjol ialah
menurunnya fungsi pertimbangan dan tata sosial pada umumnya.
Kelakuan ini tergantung pada jenis dan lokalisasi tumor serta
gambaran kepribadian premorbid.
2) Gangguan fungsi berbahasa; gejala ini biasanya mengabur-
kan gejala psikiatri lain namun justru pada kasus demikian
perlu diperiksa lebih teliti.
3) Hilangnya daya ingat; terutama atas peristiwa yang baru
saja terjadi, sedang peristiwa yang sudah lama kadang-kadang
masih diingat baik. Seringkali dapat muncul seperti sindrom
Korsakoff.
4) Gangguan emosi; pasien menjadi Icbih Ickas marah, atau
dapat pula dalam keadaan depresi.
5) Kemunduran taraf kecerdasan secara umum.
6) Gangguan orientasi.
7) Kelainan dan perubahan tingkah laku/kepribadian (per-
sonality changes).
8) Gejala-gejala neurologik yang samar.
Di samping gejala-gejala psikiatri yang timbul akibat
tumor otak, juga timbul reaksi dari pasien terhadap penyakit
tersebut antara lain :
1) Stres emosional meliputi terapi/perawatan dan prognosis-
nya serta problem biaya.
2) Sikap pasien terhadap tumor otak :
a) Menerima apa adanya (accepting the diagnosis).
b) Sedih dan bingung (apprehension ).
c) Acuh tak acuh dengan penyakitnya (apathy).
d) Berusaha mencari berbagai upaya penyembuhan.
e) Cemas menghadapi kematian.
3) Timbulnya keluhan fisik dan psikis yang umumnya berlatar
belakang pada rasa cemas, depresi dan penolakan terhadap
penyakitnya. Pada umumnya kelakuan psikiatri akan timbul
bila pasien mempunyai :
a) Perasaan berdosa dan bersalah yang tidak atau belum ter-
selesaikan.
b) Kesadaran akan tugas yang belum selesai.
c) Kesempatan-kesempatan yang terbengkalai.
d) Cemas akan perpisahan.
e) Problema psikis yang belum terselesaikan.
Kelainan psikiatri dapat pula timbul setelah tindakan (ope-
rasi) terhadap tumor otak, misalnya :
1) Komplikasi psikiatri postoperatif yang berhubungan
dengan :
a) Tingkat anxietas pre operatif.
b) Harapan yang realistik/tidak realistik.
c) Sikap denial dari pasien.
2) Anxietas, kecemasan dan persepsi lingkungan.
3) Dependency; bahkan sering terjadi tingkah laku regresif
(regressive behaviour) baik fisik maupun emosional.
4) Reaksi depresi, murung, lesu, tak ada gairah hidup, merasa
berdosa, merasa mendapat kutukan, menyesali diri sendiri, ke-
inginan untuk bunuh diri.
5) Keluhan-keluhan hipokondriasis.
Dari uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa kelainan
psikiatri pada tumor otak timbul sebagai :
a) Gejala dari tumor yang dapat timbul lebih dini maupun
pada saat-saat Ian jut.
b) Reaksi pasien terhadap tumor.
c) Reaksi pasien terhadap rencana tindakan, pasea tindakan
dan problem finansial.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 9
d) Komplikasi psikiatrik pasea operasi.
CONTOH KASUS (I)
Seorang laki-laki bernama Sy, umur 23 tahun, pendidikan
AKABRI tahun terakhir. Pasien anak ke 7 dari 10 bersaudara.
Sejak kecil diasuh oleh orang tuanya, hubungan dengan
saudara-saudaranya cukup baik. Riwayat pendidikan sejak SD
hingga AKABRI prestasinya baik, selalu mendapat ranking di
kelas. Sifatnya agak keras dibandingkan dengan saudaranya,
tetapi ia pandai bergaul walaupun dari fihak keluarga tidak ada
yang menjadi ABRI. Semenjak berada di tingkat terakhir
AKABRI, pasien mengeluh tidak dapat berkonsentrasi,
pikirannya suing kacau dan tingkah lakunya semakin aneh.
Pernah terjadi sewaktu latihan luar, tiba-tiba pasien bicaranya
kacau, tingkah lakunya anch, tidak selayaknya sebagai taruna
AKABRI dan dianggapnya karena kesurupan. Akhirnya pasien
dirawat di rumah sakit di bagian jiwa kira-kira 1 bulan. Untuk
tahun terakhir ini pasien tinggal kelas. Setelah mengikuti
pendidikan lagi prestasinya semakin menurun dan sekali-kali
menunjukkan keanehan.
Sewaktu dalam pendidikan penyakitnya kambuh lagi, se-
lanjutnya pasien dirawat lagi di rumah sakit dan oleh psikiater
setempat didiagnosis Skizofrenia. Selama dalam perawatan
kira-kira 6 bulan, respon terhadap terapi kurang begitu baik.
Hasil konsultasi dengan bagian Neurologi dan pungsi lumbal
semuanya tidak menemukan kelainan neurologis.
Pada tanggal 10-1-1986, pasien dirujuk ke RSPAD dengan
surat pengantar dan diagnosis Skizofrenia. Pasien datang dalam
keadaan sadar, dapat berjalan sendiri, menggunakan seragam
AKABRI tempi kurang memperhatikan tata tertib militer yang
biasanya ditaati sekali. Sikapnya acuh tak acuh, ekspresi wajah
tampak kosong, kontak psikis tidak adckuat, kadang-kadang
bicara sendiri. Orientasi terhadap waktu, tempat, personal tidak
jelas terganggu.
Hasil pemeriksaan neurologis, tidak jelas ada kelainan. EEG
dalam batas normal. Setelah 5 hari dalam perawatan di Bagian
Jiwa RSPAD, pasien menunjukkan adanya nystagmus dan
penglihatan merasa kurang terang.
Hasil konsultasi Bagian Mata dijawab; Gambaran fundus
ODS baik, ada nystagmus.
Hasil konsultasi ulang Bagian Neurologi didapat kesan
Observasi tumor hipofisis dan disarankan untuk CT Sean
kepala. Hasil CT Sean kepala tanggal 16-1-1989 : Neoplasma
daerah pineal dengan ukuran yaitu 5 x 4 x 5 cm yang meluas ke
supra sellar.
Selanjutnya pasien ditangani oleh bagian Bedah Saraf. Selama
dalam perawatan di Bedah Saraf pasien sempat dicutikan ke
daerah asalnya, sambil menunggu persiapan operasi. Kemudian
pasien dioperasi, dengan tindakan pembedahan V-P Shunt, dan
diagnosa akhir : Tumor ventrikel III dengan hidrosefalus.
CONTOH KASUS (II)
Pasien seorang laki-laki, umur 45 tahun, pangkat Serka.
Pada tanggal 15-12-1986, pasien dibawa berobat ke bagian
10 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
Psikiatri RSPAD Gatot Soebroto, karena bicaranya kacau,
marah-marah, suka telanjang (tidak malu sama sekali), buang
air kecil sembarangan dan di tempat umum, ingin pergi dari
rumah dan sukar dikendalikan. Keadaan ini dialaminya untuk
yang pertama kalinya. Sebelumnya pasien sifatnya peramah,
sangat sopan kepada siapa saja, rajin bekerja, tidak pemah
menēntang perintah atasan, rukun dengan teman sekerjanya.
Sebulan sebelum sakit, pasien sempat pergi membawa mobil
beserta keluarganya ke Garut dari Jakarta pulang balik.
Semenjak pulang dari Garut, itu pasien sering termenung,
kadang-kadang bicara sendiri, berani membolos dari dinas bahkan
pernah tidak mau melaksanakan perintah atasannya, serta tingkah
lakunya aneh. Oleh keluarga pasien dikira kesurupan, lalu di-
bawa ke dukun. Setelah kira-kira sebulan tidak ada kemajuan,
lalu dibawa ke bagian Jiwa RSPAD Gatot Soebroto.
Selama dalam perawatan di bagian Jiwa : Keadaan umum
kompos mentis, pakaian kurang teratur, dan pasien tidak mem-
perhatikan tata tertib militer sama sekali. Kontak psikis tidak
adekuat, bicara kacau, pasien minta dipegangi istrinya terus.
Pasien buang air kecil sembarangan, suhu badan 30°C, tensi 140/
80 mmHg.
Hasil konsultasi dengan bagian lain :
Interna : Observasi UTI dan DD/thypoid fever
Urologi : Nocturia ec psikogenik.
Neurologi : Suspek meningoencephalitais
EEG : dalam batas normal.
Selanjutnya pasien dipindah rawat di Bagian Neurologi.
CT Sean kepala : tanpa/dengan kontras menunjukkan gambaran
butterfly glioblastoma corpus callosum bagian interior.
DD/Astrocytoma.
Pasien meninggal setelah 21 hari perawatan, sebelum
tindakan pembedahan yang direncanakan setelah keadaan
umumnya membaik.
PEMBAHASAN
Dari kedua contoh kasus di atas, pasien dirujuk ke bagian
Jiwa dengan kesan suatu keadaan psikosis, dan sewaktu datang
belum menunjukkan kelainan neurologis yang nyata.
Perjalanan penyakit untuk kasus pertama lebih dari satu
tahun dalam perawatan psikiatrik, sedang kasus kedua hanya
sekitar satu bulan (yang dugaan semu sehingga dibawa ke dukun)
dan dibawa ke bagian Jiwa dengan kesan suatu psikosis.
Dari kedua kasus tersebut upaya untuk menegakkan
diagnosis adanya tumor serebri dilakukan dengan CT Sean
kepala karena pemeriksaan sebelumnya termasuk pemeriksaan
EEG tidak jelas menunjukkan adanya kelainan. Akhirnya pasien
meninggal di Bagian Bedah Saraf setelah dilakukan tindakan
operasi, sedang kasus kedua belum sempat dilakukan operasi
sudah meninggal.
Di sini jelas bahwa pasien tersebut datang dengan kelainan
psikiatrik, padahal sebenarnya ia juga menderita tumor intra
kranial yang tidak terdcteksi sejak dini.

KESIMPULAN
Telah diuraikan secara singkat aspek psikiatri tumor otak
dengan contoh kasus. Kelainan psikiatri akibat tumor otak dapat
limbul lebih dini dari kelainan klinik yang lain sehingga jika
kasus psikiatri dengan kecurigaan latar belakang tumor otak
perlu pemeriksaan Iebih cermat (misal CT Sean) agar penangan-
an tidak terlambat.
Meskipun ada kelainan psikiatri pada tumor otak namun
tidak merupakan sindrom klinik yang khas sehingga kelainan
tersebut tidak dapat untuk menentukan jenis dan lokalisasi
tumor.
Psikiatri dapat berperanserta dalam penanganan tumor otak
sejak penentuan diagnosis, perawatan, persiapan operasi, pasea
operasi dan rehabilitasi serta pada stadium terminal.
KEPUSTAKAAN
1. Goldman H. Organic Mental Disorders, Review of General Psichiatry,
Singapore: Maruzen Asia, 1984.
2. Haus P. When the Patient doesn't Die. General Hospital Psichiatry, Boston,
1988.
3. Kaplan III, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, V. Balti-
more, London: William and Wilkins Co, 1989.
4. Kolb LC. Psychological Factors Affecting Physical Condition. Modem
Clinical Psychiatry. 10th ed. London: WB. Saunders Co, 1982.
5. Ledenberg Marquerete, FMD. Psychooncology. Review of Comprehensive
Textbook of Psychiatry V. Baltimore, 1989.
6. Lucete FE. Strain J. Psychological Problem of the Patient with Head and
Neck Cancer, Comprehensive Management of Head and Neck Tumors,
Philadelphia: WB. Saunders Co., 1987.
7. Sehwartz SI. Psychiatry complication. Principles of Surgery 4th ed. Singa-
pore: MeGraw Hill International Book co, 1983.
8. Silvan Arieti. American Hand Book of Psychiatry, 2nd ed. vol. IV. USA:
Basic Book Inc. 1975.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 11
 Peran CT Sean pada
Diagnosis Tumor Otak
Dr. Tri Astuti Wonoyudo
Departemen Radiologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
PENDAHULUAN
CT sudah menjadi prosedur diagnostik yang paling penting
dalam cvaluasi penderita yang diduga mengidap tumor intra-
kranial. Sensitifitas CT untuk mendeteksi dini masa intrakranial
khususnya neoplasma cukup tinggi (80% – 98%)(1,2,3,4). Karena
gambaran CT dari beberapa lesi intrakranial dapat menyerupai
satu sama lain seperti kata Kricheff "Everything can look like
everything", maka CT tidak selalu dapat membuat diagnosis
patologi secara tepat. Rangkaian pemeriksaan CT dapat mem-
bantu membedakan kondisi non-neoplastik, misalnya infark,
hematoma, lcsi vaskuler dari suatu neoplasma.
CT lebih sensitif daripada foto polos kranium dalam men-
deteksi kalsifikasi intrakranial; namun demikian pemeriksaan
foto polos kranium dan tomografi konvensional dapat me-
lengkapi dan memberikan informasi tambahan yang penting,
misalnya adanya perubahan karena erosi tulang yang khas.
Adanya perubahan pada tulang sangat penting di dalam menilai
regio seta tursika dan kanalis akustikus internus.
Angiografi penting sebagai prosedur tambahan dan pe-
lengkap untuk menentukan pola vaskuler yang abnormal dari
beberapa neoplasma, juga di dalam menentukan adanya lesi
vaskuler yang menyerupai neoplasma.
CT sudah menggantikan pemeriksaan dengan mengguna-
kan udara, misalnya pneumoensefalografi, kecuali pada diagno-
sis neurinoma akustik intrakanalikuler yang sangat kecil; lcsi
tersebut dapat ditentukan dengan air CT-cysternogram atau gas
meatografi(3,4,5).
KEKHASAN CT PADA DIAGNOSIS NEOPLASMA
INTRAKRANIAL
1. Lokasi yang khas
Lokasi tumor merupakan salah satu kekhasan CT yang
Disajikan daimon Simposium Tumor Otak, 20 full 1991 di RSPAD Cato:
Soebroto, Jakarta
12 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
sangat membantu untuk mendcfcrensiasi diagnosis suatu neo-
plasma. Lokasi ekstraaksial adalah khas untuk tumor-tumor
jinak (sela tursika, sudut serebelopontin dan daerah di sekitar
duramater). Lokasi intraaksial di dalam substansi otak bagian
dalam biasanya khas untuk neoplasma ganas. (Gambar )
2. Usia penderita saat pertama kali menunjukkan gejala.
3. Absorpsi radiasi yang khas (density) sebelum dan sesudah
enhancement media kontras.
4. Komposisi tumor.
5. Konfigurasi tumor.
Tepi yang rata biasanya suatu tumor jinak, sedangkan tepi
yang ireguler dan berbatas tidak tegas biasanya suatu tumor
ganas.
6. Multiplikasi.
Multiplikasi suatu tumor intraaksial biasanya suatu
metastasis(1,2).
I. NEOPLASMA SUPRATENTORIAL
A. MENINGIOMA
Pada umumnya terjadi di daerah yang banyak mengandung
granulatio arakhnoid yaitu zona parasagital, falk, lengkung
serebral, sphenoid ridge dan celah olfaktorius, Berlokasi ekstra-
serebral (ekstraaksial) dan berkapsel. Gambaran histologinya
jinak dan biasanya tidak residif sesudah ekstirpasi bedah yang
lengkap. CT dapat mendeteksi meningioma yang kecil 5 – 7 mm
dan biasanya tumor-tumor ini ditemukan secara kebetulan.
Gambaran CT :
Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi
tidak cukup spesifik apabila diagnosis tanpa dilengkapi pe-
meriksaan angiografi dan eksplorasi bedah. Angiografi penting
untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya
 LATERAL CORPUS CEREBRAL
Ependymoma Astrocytoma Astrocytoma
Meningioma Glioblastoma Glioblastoma
Choroid plexus Lipoma Meningioma
Epidermoid tumor Oligodendrogliom

PINEAL REGION
THIRD VENTRICLE Germinoma
Colloid cyst Teratoma
Ependymoma Glioma
Pincocytoma

OPTIC CIIIASM CEREBELLUM

Astrocytoma Astrocytoma
Meningioma Medulloblastoma (children)
Hemangioblastoma

PITUITARY REGION
Adenoma FOURTH VENTRICLE
Craniopharyngioma Ependymoma
Meningioma BRAIN STEM Choroid plexus papilloma
Germinoma Astrocytoma Dermoid tumor
Glioblastoma Epidennoid cyst

CEREBELLO-PONTINE ANGLE
Acoustic ncurinoma FORAMEN MAGNUM REGION
Meningioma Meningioma
Epidermoid cyst Neurofrbroma
Ependymoma
Arachnoid cyst
Gambar : Lokasi tumor yang khas(1)

dan untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya.
CT tanpa kontras :
li • Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens
r yang homogen atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan
berbatas tegas. Bagian yang hiperdens dapat memperlihatkan
gambaran psammomatous calcifications.
u • Kadang-kadang meningioma memperlihatkan komponen
hipodens yang prominen apabila disertai dengan komponen
kistik, nckrosis, dcgencrasi lipomatous atau rongga-rongga
CSF yang loculated.
• Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran
isodens yang biasanya dapat dilihat berbeda dari jaringan pa-
renkim di sekitamya dan, hampir semua lesi-lesi isodens ini
menyebabkan efck masa yang bermakna.
CT dengan kontras :
• Semua meningioma memperlihatkan enhancement kontras
yang nyata kecuali lesi-lesi dengan perkapuran. Pola enhance-
ment biasanya homogen tajam (intense) dan berbatas tegas.
Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda
yang relatif spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan
metastasis.
It
B. GLIOMA
Glioma merupakan neoplasma intraserebral (intraaksial)
yang maligna. Gambaran infiltrat tumornya berbatas ireguler,
tepinya bergerigi (jagged-edged border). Tumor-tumor supra-
tentorial dapat berasal dari dalam korteks serebri dan meng-
adakan ekstensi ke dalam korpus kalosum, basal ganglia atau
talamus. Gambaran patologi glioma bervariasi dalam derajat
kalsifikasi, nekrosis, perdarahan, pembentukan kista, neovaskuler
dan aplasia seluler di dalam individual gliomanya.
Neoplasma ini dapat diklasifikasikan sebagai astrositoma
gradasi rendah, astrositoma anaplastik atau glioblastoma multi-
forme. Klasifikasinya dipersulit oleh 2 problem. Ke satu, per-
bedaan regio dari suatu individual glioma dapat mempunyai per-
bedaan gambaran patologik yang khas. Ke dua, glioma dapat
memperlihatkan perubahan dengan waktu dan menjelma men-
jadi maligna.
Gambaran CT :
Biasanya meretleksikan suatu lesi infiltratif dan patologi
keganasan tumor yang khas.
1. Astrositoma Gradasi Rendah :

• Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai • Dapat memperlihatkan gambaran hipodens dengan bentuk
gambaran hypodense semilunar collar atau berbentuk cincin. yang iregulcr dan tepinya bergerigi. Astrositoma yang lain ber-
• Meningioma sering menunjukkan enhancement heterogen bentuk bulat atau oval dengan tepi yang tegas yang dapat disertai
a dengan kista. Adanya tumor kistik akan lebih nyata bila ditemu-
yang kompleks('.z.a,ea.e)

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 13

kan fluid level di dalam lesi atau adanya kebocoran kontras media
ke dalam tumornya. Kalsifikasi tampak path 8–10% dan efek
masa tampak pada 50%.
• Enhancement terlihat pada 50%, biasanya merata dan tidak
tajam.
2. Astrositoma Anaplastik :
• CT polos, tampak sebagai gambaran hipodens atau dcnsitas
campuran yang heterogen.
• Enhancement media kontras tampak pada 78%, dapat
berupa gambaran lesi yang homogen, nodulcr atau pola cincin
yang kompleks.
3. Glioblastoma Multiforme
• Gambaran CT bervariasi, hal ini merefleksikan gambaran
patologinya yang heterogen. Pola yang khas, lesi berdensitas
campuran yang heterogen atau hipodens, yang pada pemeriksa-
an paseakontras menunjukkan bentuk yang ireguler dengan
pola enhancement cincin yang ketebalannya bervariasi, dan
biasanya ada efek masa.
Adanya penebalan dan pelebaran dari septum pelusidum
yang tampak path enhanced sean sangat spesifik untuk nco-
plasma intraaksial. Hal ini tampak pada glioma dan metastasis
tetapi tidak tampak pada meningioma atau adenoma hipofisis.
Diagnosis Diferensial :
• Tanda khas glioma berupa lesi yang bentuknya ireguler,
berdensitas heterogen dengan enhancement cincin yang tebalnya
bervariasi biasanya dapat dibedakan dari suatu meningioma yang
bentuknya lebih reguler dan densitasnya lebih homogen (pada
pemeriksaan dengan media kontras).
• Bila lesinya tunggal, tidak selalu dapat dibedakan antara
glioma dari metastasis, limfoma atau sarkoma.
• Pada beberapa kasus, pola CT dari infark serebri dapat
menyerupai suatu glioma. Bila di ferensiasinya tidak dapat
dibuat pada CT polos, ulangan CT dapat dilakukan 7 – 10 hari
kemudian.
Hal-hal penting dalam diagnosis diferensial suatu infark
adalah :
— bentuknya reguler dibatasi vaskuler.
— efek masa kurang dibanding dengan glioma.
— pada umumnya menyebabkan gyral enhancement dan ja-
rang menunjukkan enhancement noduler atau cincin tipis di
bagian perifernya.
4. Thrombosed angioma.
CT menunjukkan gambaran lesi hiperdcns dengan per-
kapuran-perkapuran yang tersebar dan seringkali mempunyai
pola kurvilinier. Lesi ini seringkali tidak menunjukkan enhance-
ment, dapat juga memperlihatkan enhancement yang tubuler atau
serpiginous. Pola lebih lanjut adalah pembuluh darah yang
abnormal, efek masa yang minimal dan peicbaran ventrikuler
dan sisterna di dekatnya karena perubahan atrofi degenerasi
yang disebabkan oleh angioma(2,3,4,6,7,8,9,10).
C. METASTASIS
Metastasis intrakranial dilaporkan terjadi pada 20% – 30%
penderita dengan karsinoma sistemik. Metastasis intraserebral
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
pada umumnya berlokasi pada perbatasan substansia alba dan
grisea atau di dalam kortek superfisial. Nodul-nodul tumor
biasanya tersebar dan hanya sedikit yang disertai edema
peritumoral yang ekstensif di sekitarnya. Deposit-deposit
metastasis ini merupakan basil dari penyebaran hematogen yang
mengikuti distribusi aliran darah dan paling sering berlokasi
pada daerah arteria serebri media; 80% berlokasi supratentorial
dan 20% infratentorial; 35% soliter dan 65% lesi-lesi yang
multipel.
Metastasis intrakranial secara nyata dapat dideteksi oleh
CT bahkan pada diameter kurang dari 10 mm, lesi terkecil yang
dapat dideteksi adalah 5 mm.
Gambaran CT :
— Suatu lesi hipodens (disertai dengan edema peritumoral)
dan gambaran seperti daun pakis.
— Suatu nodul hiperdens kecil yang terletak perifer dan me-
nunjukkan enhancement pada pasea kontras.
— Suatu lesi hipodens (pada CT polos) dan enhancement
cincin yang kompleks pada pasea kontras. Gambaran ini dapat
identik dengan glioma.
— Suatu lesi kistik metastasis, berupa lesi hipodens bertepi
tegas dengan enhancement cincin di bagian perifernya. Lesi
kistik non-metastasis dapat memberikan gambaran yang
identik.
— Suatu lesi hiperdens tidak berkapur dengan enhancement
yang dens. Pola ini dapat menyerupai meningioma.
Hal yang penting adalah melakukan pemeriksaan dengan
media kontras pada semua kasus yang dicurigai suatu
metastasis intrakranial karena lesi-lesi metastasis seringkali
memperlihatkan gambaran isodens path CT polos. Pemeriksaan
kontras dengan double dose dan delayed sean (misalnya 1 jam
sesudah infus) dilakukan pada lesi-lesi yang tidak tampak pada
pemeriksaan biasa.
Dapat terjadi penderita dengan keluhan, pada permulaan
pemeriksaan CT masih negatif, tetapi pada ulangan pemeriksa-
an CT 2 minggu kemudian memperlihatkan lesinya. CT sangat
membantu mendeteksi suatu occult metastases pada suatu neo-
plasma bronkogenik primer. Pada penderita-penderita dengan
dugaan suatu metastasis, penting mengadakan evaluasi adanya
perubahan atau destruksi tulang. Lesi-lesi maligna lain yang
memberikan gambaran identik dengan metastasis adalah lim-
foma, sarkoma, plasmasitoma aura deposit leukemik(l.Z.".
D. TUMOR-TUMOR SUPRATENTORIAL YANG LAIN
1. Gliosis dengan penyebab yang tidak diketahui.
Hal ini dapat terlihat pada perubahan reaktifitas yang non-
spesifik dari suatu jaringan misalnya pasea bedah, trauma, neo-
plasma, infeksi, dan lesi-lesi demielinisasi. Gliosis reaktif dapat
terjadi pada bagian perifer dari neoplasmanya atau pada daerah
demielinisasinya yang terjadi spontan tanpa diketahui kausanya.
Gambaran CT :
• Suatu lcsi hipodens yang tidak menunjukkan enhancement.
• Suatu lesi berdensitas campuran dengan enhancement
noduler, cincin atau bentuk serpiginous.
Gambaran CT suatu lesi dapat berubah dengan meningginya
enhancement kontras pada pemeriksaan berikutnya. Diagnosis
pasti hanya dapat ditentukan secara biopsi dan tidak diketahui
mengapa resolusi spontan dari keadaan ini dapat terjadi.
Diagnosis gliosis hanya dapat ditentukan secara bedah atau
nekropsi patologis.
2. Sarkoma Sel Retikulum :
Neoplasma ini biasanya terjadi pada penderita-penderita
dengan kelainan imunologi, dapat berupa lesi yang tunggal atau
ganda, berlokasi khas pada basal ganglia, talamus, korpus kalo-
sum, periventrikuler pada substansia alba dan vermis serebeli.
Gambaran CT :
Berupa lesi-lesi iso atau hiperdens, non-kalsifikasi dan
dengan enhancement noduler yang homogen.
3. Ependimoma
Epenaimoma pada hemisferium serebri dapat memperlihat-
kan gambaran kistik atau kalsifikasi. Biasanya memperlihatkan
enhancement kontras dengan densitas yang komplek, dan tidak
dapat dibedakan dari glioma yang lain.
4. Oligodendroglioma
Biasanya berlokasi di dalam hemisferium serebri. Tanda
patologi yang sangat khas adalah perkapuran peritumoral yang
padat.
Gambaran CT :
Perkapuran di bagian perifer, linear atau pola globuler yang
padat. Dapat mempunyai gambaran hipodens di bagian sentral
yang merupakan nekrosis sentral, pembentukan kista atau
degenerasi mukoid gelatinosa. Oligodcndroglioma biasanya
memperlihatkan enhancement yang lemah. Apabila ada per-
ubahan anaplastik, maka enhancement kontras yang intensif
dapat terlihat(2,4,8,).
II. NEOPLASMA YANG BERLOKASI DI GARIS
TENGAH
A. Neoplasma yang berdampingan dengan sela tursika
(Juxtasellar Neoplasms) :
Proses-proses patologik pada juxtasellar yang paling sering
adalah adenoma hipofisis, kraniofaringioma, meningioma dan
glioma pada traktus optikus anterior (anterior visual pathway).
Yang kurang sering tetapi penting secara klinik adalah ancurisma
dan teratoma-teratoma yang atipik. Karena penting menentukan
batasan suatu aneurisma juxtasellar, maka angiografi harus di-
lakukan pada semua penderita yang pemeriksaan CT nya
menunjukkan adanya lesi juxtasellar.
Gambaran CT
Lesi-lesi infra dan juxtasellar tergantung alas ukuran dan
gambaran patologik yang khas dari lesi. Untuk pemeriksaan yang
lengkap, diperlukan penampang aksial dan koronal yang tipis
dari sela tursika dan sekitarnya (sinus kavcrnosus, sisterna
supraseler, sisterna intra pendunkularis, arteria karotis, ventrikel
III, sinus sfenoidalis, lobus frontalis dan temporalis). Untuk
visualisasi lesi-lesi besar yang mengadakan ckstensi ke dalam
sistema supraseler, sudah cukup dengan penampang aksial
tetapi untuk lesi-lesi yang kecil yang lokasinya predominan
intraselar (mikroadenoma hipofisis) diperlukan penampang-
penampang koronal untuk mencntukan kelenjar hipofisis dan
infundibulum.
Diagnosis masa intra seler ditentukan oleh beberapa pe-
nemuan :
– Pelebaran fosa hipofise dengan perubahan tulang.
– Tinggi kelenjar hipofise lebih dari 9 mm dengan konfigu-
rasi konveks ke atas (ukuran nyata pada penampang koronal).
– Pasea kontras menunjukkan enhancement intraseler yang
abnormal.
– Infundibulum hipofisis mengalami cicvasi dan distorsi.
Ekstensi supraseler dimanifestasikan oleh penemuan berupa
densitas yang abnormal atau enhancement di dalam sistema
supraseler.
Ekstensi juxtasellar :
– Ke lateral, enhancement yang asimetris dari sinus kaver-
nosus dan/atau pergeseran dari arteria karotis.
– Densitas atau enhancement yang abnormal di bagian
anterior atau di dalam lobus frontalis.
– Densitas yang abnormal di bagian posterior di dalam sis-
terna interpedunkuler atau pergeseran arteria basilaris ke kaudal.
– Densitas jaringan lunak yang abnormal di bagian inferior
di dalam sinus sfenoidalis dan erosi dari dasar sela.
1. Adenoma Hipofisis
Biasanya merupakan tumor solid. Pada 25% kasus disertai
dengan pembentukan kista, nekrosis, perdarahan atau per-
kapuran. Penampang-penamnpang yang tipis dari CT (koronal)
merupakan prosedur pelengkap untuk mendeteksi mikroade-
noma hipofisis pada penderita-penderita dengan tanda-tanda
hiperfungsi keicnjar hipofisis dan konfirmasi laboratorium.
Gambaran CT :
Suatu daerah hipodens fokal berlokasi di dalam sela tursika
yang meicbar dengan lengkungan konveks ke atas dari kelenjar
hipofisis. Makroadenoma hipofisis lebih dari 10 mm, biasanya
terlihat agak hiperdens, membulat atau oval dengan tepi yang
tajam menunjukkan enhancement kuat (dense homogen) dan
bertepi tajam. Bila adenoma hipofisis ini kistik maim dapat
memperlihatkan gambaran hipodens dengan enhancement
cincin di sekitarnya.
Perdarahan di dalam adenoma memperlihatkan suatu
bagian yang hiperdens tidak berkapur. Enhancement dapat
terlihat di dalam adenoma hipofisis di bagian yang tidak ber-
darah(1,2,4,11).
2. Kraniofaringioma
Seringkali mempunyai perbedaan penampilan dari ade-
noma hipofisis. Lebih sering berkapur. Lokasi biasanya path
supraseicr dengan obstruksi dini dari foramen intraventrikuler
yang menyebabkan hidrosefalus. Kraniofaringioma juga.dapat
tumbuh dari dasar ventrikel III atau lamina terminalis.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 15
Gambaran CT
CT polos memperlihatkan densitas iso, hipo atau hiperdens
yang heterogen dan mempunyai tepi yang iregulcr. Enhancement
dapat terlihat di bagian tepi (peripheral rim) atau memper-
lihatkan pola cincin dens yang hcterogcn (menycrupai yang
terlihat pada glioma).
Kraniofaringioma kistika biasanya memperlihatkan lesi-
lesi hipodens yang membulat dengan enhancement cincin pe-
fifer. Gambaran ini dapat identik dengan :
– Adenoma pituitari kistika. Apabila kraniofaringioma tidak
terlihat pada ketebalan 10 mm, maka dibuat penampang-pe-
nampang yang lcbih tipis misalnya 4 mm.
– Meningioma juxtasellar biasanya tumbuh di dalam tuber-
kulum, sela atau planum sfenoidale. CT biasanya memper-
lihatkan gambaran speckled (salt and pepper appearance),
masa multilobulated yang hiperdens dan biasanya berlokasi di
bagian lateral dan anterior sela tursika. Meningioma ini
memperlihatkan gambaran dense dengan enhancement kontras
yang homogcn tetapi kadang-kadang disertai gambaran
hipodens tipis di sekitarnya. Pada regio juxtasellar selalu harus
dievaluasi secara hati-hati adanya hiperostosis tulang karena
meningioma.
– Glioma primer dapat tumbuh dari chiasma optikum, lebih
sering mengadakan ekstensi intrakranial melalui foramen
optikum atau dari regio hipotalamus.
Gambaran CT dari suatu glioma nervus optikus berupa
pembesaran nervus optikus berbentuk fusiform yang merata.
Ekstensi intrakranial melalui foramen optikum ke dalam sisterna
supraseicr dapat terlihat jelas dengan CT. Glioma chiasma dapat
terlihat sebagai lesi yang iso atau hiperdens, tidak berkapur,
menunjukkan enhancement, berbatas tegas. Hal ini dapat me-
libatkan sisterna supraseicr dan ventrikel III bagian anterior.
– Ancurisma juxtasellar, tidak dapat dideferensiasikan dari
neoplasma yang lain tanpa angiografi.
Gambaran CT tergantung was ukuran lesi, perkapuran
intraluminal, trombus mural, atau ukuran bloodpool intralumi-
nal. Ancurisma nontrombus terlihat isodens, bulat, menunjukkan
enhancement dens; sebagian dari aneurisma trombus menunjuk-
kan perkapuran pada dindingnya dengan beberapa enhancement
intraluminal(2,4,8,12).
III. NEOPLASMA YANG BERLOKASI INTRAVENTRI-
KULER
A. Neoplasma-neoplasma Intraventrikuler Lateralis
Papiloma pleksus khoroidalis, meningioma, ependimoma
dan glioma merupakan neoplasma yang paling suing ditemu-
kan. Tumor-tumor ini menyebabkan hidrosefalus obstruktif dan
kemungkinan disertai dengan dilatasi lokal dari rongga ventrikel
yang berhubungan dengan tumomya dan hipertensi intrakranial.
Meningioma dan papiloma plcksus khoroidalis mencapai din-
ding ventrikel melalui pedikel, sedangkan glioma tidak mem-
punyai pedikel tetapi dapat mengadakan infiltrasi melalui
dinding ventrikel dan mencapai hemisfer serebri.
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
Gambaran CT
Memperlihatkan dilatasi ventrikel lateralis yang sangat jelas
di daerah yang berhubungan dengan tumor. Papiloma pleksus
khoroidalis dan meningioma memperlihatkan gambaran hiper-
dens berkapur (speckled in appearance) tetapi biasanya tidak
menunjukkan enhancement. Lesi intraventrikuler yang jarang
ditemukan adalah dermoid dan kista epidermoid yang dapat
memperlihatkan. gambaran hipodens (identik dengan likuor
serebrospinalis) dan jarang menunjukkan enhancement. Pada
lesi-lesi intravcntrikulcr hipodens, tumor dapat menycbabkan
hidrosefalus obstruktif tetapi batasnya sulit ditentukan sehingga
ventrikulogram metrisamid perlu dilakukan(1,2,4,8,13).
B. Neoplasma-neoplasma di bagian Anterior Ventrikel-III
Kista-kista koloid biasanya berasal dari bagian antero-
superior vcntrikel-III. Kista ini dapat menyumbat foramen inter-
ventrikularis dan menyebabkan hidrosefalus obstruktif.
Gambaran CT
Kista-kista koloid dapat memperlihatkan masa yang bulat
iso atau hiperdens pada foramen interventrikularis. Dapat terjadi
enhancement homogen yang ringan dari lesinya, tetapi setengah
dari lesi-lesi ini tidak menunjukkan enhancement. Penampang-
penampang koronal memperlihatkan pelebaran dari septum
pelusidum dan terpisahnya kornu anterior bagian inferior. Pada
kasus-kasus jarang, dimana kista-kista koloid ini isodens dan
non-enhancing, diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan
metrisamid sisternogram; namun demikian, pada kasus-kasus
yang sudah menyebabkan hidrosefalus, sulit untuk menentukan
diagnosis sebelum operasi(1,2,4,8).
C. Neoplasma-neoplasma di bagian Posterior Ventrikel-III
Neoplasma-neoplasma di bagian posterior ventrikel-III ter-
masuk : (1) tumor-tumor dari kelenjar pineal (pinealoma, pine-
oblastoma); (2) teratoma; dan (3) macam-macam tumor ter-
masuk glioma, metastasis, meduloblastoma dan meningioma.
Lesi-lesi non-neoplasma termasuk aneurisma vena galenik, kista
pada quadrigeminal plate, hematoma pada midbrain atau infark.
Penderita dengan tumor-tumor di bagian posterior ven-
trikel-III biasanya disertai tanda-tanda hipertensi intrakranial,
bila daerah quadrigeminal plate terkena maka akan terjadi pa-
resis dari gerakan bola mata ke atas dengan dilatasi dan reaksi
pupil yang jelek. Diagnosis tumor-tumor di bagian ventrikel-III
ini ditegakkan secara nyata dengan CT, namun demikian pe-
nentuan gambaran histopatologi yang persis biasanya tidak
mungkin ditentukan sebelum biopsi bedah.
Gambaran CT
Distorsi dan pergeseran (biasanya elevasi) dari ventrikel-III
(normal berbentuk konveks); dan distorsi dari sisterna kuadri-
geminal, sisterna ambiens atau sigma serebelaris superior.
Pinealoma dan teratoma memperlihatkan gambaran masa yang
multilobulated dengan perkapuran yang tersebar; glioma dan
metastasis biasanya tidak berkapur. Teratoma biasanya kurang
padat dibanding dengan pinealoma dan cenderung disertai
komponen kistik hipodens dan perkapuran. Pinealoma memper-
lihatkan suatu gambaran dens berkapur yang berukuran cukup
besar pads kelenjar pineal. Pada teratoma, jaringan kelenjar
pineal yang normal dapat terlihat tersebar di dalam neoplasma-
nya. Pinealoma dan teratoma memperlihatkan enhancement
homogen sedangkan glioma dan metastasis memperlihatkan
enhancement yang ireguler dan kompleks. Setiap pinealoma
dan teratoma memperlihatkan enhancement pads subependimal
dan sisterna(4,8).
IV. LESI-LESI FOSA POSTERIOR
Lesi-lesi ini dapat diklasifikasikan sebagai ekstraaksial
(berasal dari meninges yaitu meningioma dan berasal dari nerve
sheath yaitu neurinoma) atau intraaksial yang berasal dari
dalam batang otak, serebelum atau ventrikel-IV.
A. Tumor-tumor Ekstraaksial
Tumor-tumor ini paling sering berasal dari sudut serebelo-
pontin yaitu neurinoma akustik dan meningioma. Lesi-lesi lain
yaiw kista-kista (dermoid, epidermoid, subarakhnoid), meta-
stasis, aneurisma dan malformasi vaskuler. Meningioma juga
dapat berasal dari tentorium dan dapat mengadakan ekstensi ke
supra dan infratentorial.
Gambaran CT
Sesuai dengan diagnosis dari lesi infratentorial ekstraaksial
yaitu erosi tulang, pelebaran sistema yang berhubungan dengan
tumor, pergeseran batang otak dan struktur serebeler ke kontra-
lateral, bentuk lesi yang regular, bertepi tegas dan lesi ber-
hubungan dengan foramen magnum dan tentorium.
B. Lesi-lesi Intraaksial
Lesi-lesi intraaksial yang paling sering adalah neoplasma
serebeler (astrositoma, hemangioblastoma, metastasis), neo-
plasma intraventrikuler (meduloblastoma, ependimoma) dan
tumor-tumor batang otak.
Gambaran CT
Sesuai dengan diagnosis dari lesi intraaksial yaitu asimetri
dengan adanya penyempitan atau pergeseran dari sisterna basalis
yang ipsilateral terhadap tumor, tidak ada keabnormalan tulang,
bentuk lesi yang ireguler dan tepi lesi yang berbatas tidak tegas.
Tumor-tumor intraaksial di dalam ventrikel-IV yaitu medulo-
blastoma, ependimoma dan papiloma pleksus khoroidalis, ber-
lokasi di fosa posterior bagian sentral dan mengadakan ekspansi
lebih dari sekedar mendesak ventrikel-IV. Tumor-tumor sere-
beler dapat mendesak ventrikel-IV ke sisi kontralateral.
1. Lesi-lesi Batang Otak
Glioma paling banyak didapatkan pada anak-anak dan remaja,
glioma dan metastasis frekuensinya lebih kurang sama dengan
penderita-penderita dewasa. Tanda-tanda klinik berkembang
secara samar dengan tanda-tanda permulaan gangguan gait,
parese fasial dan diplopia karena parese nervus VI (abducens).
Bila tanda-tanda neurologi onsetnya akut, cenderung suatu brain-
stem telangiectasia daripada suatu glioma. Hipertensi intra-
kranial dan hidrosefalus obstruktif biasanya tidak terjadi pada
stadium awal tetapi pada stadium lanjut.
Gambaran CT
Batang otak ukurannya membesar, pendesakan ke arah
posterior dan distorsi dari ventrikel-IV, pendesakan ke arah
anterior dan distorsi dari sistema interpedunkularis serta distors
dari struktur-struktur di sekitar batang otak (sisterna kuadri
gemina, arteria basilaris dan arteria serebri posterior). Pada Cl
polos, regio batang otak dapat iso atau hipodens, dapat me
nunjukkan enhancement noduler atau cincin. Glioma biasanyt
tidak memperlihatkan perdarahan, perkapuran atau pemben
tukan kista; penderita dapat menunjukkan tanda-tanda klinil
tetapi CT tidak menunjukkan adanya kelainan. Maka apabil,
terdapat perburukan kelainan neurologinya, perlu pemeriksaar
CT segera.
2. Lesi-lesi Serebeler
Tumor-tumor ini dapat berasal dari dalam vermis atau di
dalam hemisfer serebeli. Gambaran klinik dari tumor-tumor
vermis di garis tengah adalah gait ataxia dan tekanan intrakranial
yang meninggi. Tumor-tumor pada hemisfer lateralis dapat me-
nyebabkan ipsilateral limb ataxia dan hidrosefalus obstruktif.
Lesi-lesi neoplastik termasuk astrositoma, metastasis, sarkoma,
hemangioblastoma; lesi-lesi non-neoplastik yang sering dijumpai
adalah abses, hematoma, infark, malformasi vaskuler dan gliosis
non-neoplastik. CT mempunyai kesensitifan yang tinggi di dalam
memperlihatkan adanya masa-masa serebeler, tetapi bagai-
manapun CT kurang sensitif di dalam menentukan gambaran
patologi yang persis dari lesinya, jadi CT mempunyai limitasi di
dalam menentukan diagnosa patologi. Angiografi penting untuk
menyingkirkan suatu hemangioblastoma atau malformasi vas-
kuler yang lain.
Gambaran CT
• Suatu densitas yang abnormal atau enhancement yang po-
sitif pada vermis atau hemisfer, pendesakan dan distorsi dari
ventrikel-IV, sisterna basalis tidak tampak dan tidak ada per-
ubahan tulang.
• Astrositoma serebeler mempunyai gambaran yang khas,
berupa lesi-lesi hipodens bulat atau oval dengan nodul kecil
hiperdens di bagian perifernya yang menunjukkan enhancement.
Pada astrositoma yang lain, lesi noduler di bagian perifer tidak
tampak sedangkan lesi hipodens tidak menunjukkan enhance-
ment.
Astrositoma serebeler yang solid, pada CT polos memper-
lihatkan lesi berdensitas campuran heterogen. Dapat terjadi
enhancement dengan pola cincin yang kompleks.
• Hemangioblastoma dapat berupa masa solid atau kistik.
Lesi-lesi kistik tampak hipodens dengan enhancement cincin di
bagian puffer lesi nodulernya. Lesi solid memperlihatkan
densitas iso- atau hiperdens pada CT polos dan memperlihatkan
enhancement yang dense pasea pemberian media kontras.
• Metastasis dapat memperlihatkan beberapa pola gambaran
pada CT, namun demikian adanya lesi hipodens (bulat) dengan
ketebalan ring enhancement yang bervariasi, sugestif suatu
metastasis serebeler.
• Limfoma dan sarkoma sel retikulum dapat terlihat sebagai
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 17
lesi iso- atau hiperdens dan memperlihatkan enhancement no-
duler. Lesi ini sering tampak pada vermis serebeli sedangkan
lesi yang multipel tampak pada ganglion basalis, talamus dan
korpus kalosum.
3. Lesi-lesi pada ventrikel IV
Tumor-tumor ini cepat menyebabkan tanda-tanda tekanan
intrakranial tinggi karena hidrosefalus obstruktif. Meduloblas-
toma dan ependimoma merupakan tumor terbanyak, sedangkan
papiloma pleksus koroid kurang sering terjadi.
Gambaran CT
Lesi-lesi intraventrikuler di dalam fosa posterior, masa
hiperdens di garis tengah dengan halo hipodcns di sekitarnya;
ventrikel IV tidak tampak sebagai struktur berbentuk segitiga;
dan suatu lesi bulat hipodens di garis tengah yang menggambar-
kan pelebaran (expanded) ventrikel-IV.
4. Meduloblastoma berasal dari atap ventrikel-IV
Masa ini mengisi dan meluas ke dalam ventrikel-IV dan
dapat mengadakan ekspansi secara eksofitik ke dalam rongga
sisterna. Meduloblastoma merupakan tumor-tumor solid, jarang
memperlihatkan kista, perdarahan atau perkapuran.
Gambaran CT
• Suatu lesi yang agak hiperdens di garis tengah dengan dense
enhancement yang homogen, di sekitarnya ada cincin hipodens
yang menunjukkan adanya dilatasi ventrikel-IV.
• Pada penderita yang lebih tua, meduloblastoma desmoplas-
tik (sarkoma serebeler) terjadi di hemisfer serebeler lateral yang
tampak sebagai lesi dengan densitas campuran yang heterogen
dengan ring enhancement yang ketebalannya bervariasi.
5. Ependimoma tumbuh dari dasar ventrikel-IV
Secara patologi seringkali disertai komponen-komponen
kista, perkapuran dan perdarahan. Tumor dapat mengadakan
ekstensi secara eksofitik melalui resesus lateralis dari ventrikel-
IV ke dalam rongga-rongga sisternal.
Gambaran CT
Suatu lesi hipodens dengan regio perkapuran hiperdens baik
tunggal atau ganda. Regio-regio iso dan hipodens dapat memper-
lihatkan enhancement yang heterogen. Ventrikel-IV dilatasi di-
sertai dengan cincin hipodens di sekitar lesinya (1,2,4,6,7,8,14,15,16,17).
KESIMPULAN
1. CT sudah menjadi salah satu sarana neurodiagnostik yang
terpilih untuk mendiagnosis neoplasma intrakranial karena
mempunyai ketepatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan
sarana neurodiagnostik konvensional yang tersedia.
2. CT mempunyai keterbatasan dalam menentukan diagnosis
patologi suatu neoplasma secara tepat tanpa angiografi dan
biopsi bedah, karena gambaran CT suatu neoplasma intrakranial
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
sering menyerupai satu sama lainnya.
3. CT mempunyai kemampuan yang akurat untuk menentukan
lokasi dan ekstensi suatu neoplasma; balk dengan potongan
aksial maupun koronal sehingga CT dapat membantu menen-
tukan lapangan penyinaran radioterapi dengan tepat.
4. CT merupakan suatu pemeriksaan yang mudah, sederhana
dan non-invasif sehingga CT sangat sesuai untuk follow-up dan
pengawasan hasil terapi bedah maupun radiasi pada neoplasma r
intrakranial.
KEPUSTAKAAN
1. Grossman CB, Masdeu JC, Maravilla KR, Gonzalez CF. Intracranial
Neoplasma of the Adult, in: Head and Spine Imaging. John Wiley and
Sons, 1985; p. 225–281.
2. Kazner E, Wende S, Grumme T, Lankseh W; Stochdorph O. Computed
Tomography in Brain Tumors. In: Computed Tomography in Intracranial
Tumor, Differential Diagnosis and Clinical Aspects. Berlin, Heidelberg:
Springer – Verlag, 1982; p. 18–454.
3. Rothfus WE. Intracranial Mass. In: Manual Diagnostic Imaging. A Little
Borwn Spiral Manual, 1984; p. 52–55.
4. Weisberg LA. Intracranial Neoplasms. In: Symposium on Neuroimaging.
Neurologic Clinics. W.B. Saunders Co, 1984; p. 695–718.
5. Sutanto A. Pemeriksaan Tomografi dengan bantuan Komputer dalam
Diagnostik Neoplasma Intrakranial, satu tinjauan retrospektif pada 226
kasus, 1983.
6. George AE, Russell EJ, Kricheff H. White Matter Buckling : CT Sign of
Extraaxial Intracranial Mass, AJR 1980; 135: 1031–6.
7. hammock MK, Milhorat TH. Brain Tumors and Vaseular Disorders of the
Brain. In: Cranial Computed Tomography in Infancy and Childhood.
William & Wilkins, 1981; p. 163–290.
8. Weisberg LA, Nice C, Katz M. Progressive Neurological Deficit, Meta-
static Disease and Juxtasellar Region Abnormalities. In: Cerebral Com-
puted Tomography. A Text-Atlas. Second Edition. W.B. Saunders Co,
1984; p. 47–80, 158–173, 174–192.
9. Geehr RB, Dohrmann GJ, Rothman SLG. "Cireumseribed" Glioblastoma
Multiforme : the Role of Computed Tomography in Two Cases, AJR
1979; 132: 127–9.
10. Lee YY, Tassel PV. Intracranial Oligodcndrogliomas. AJR 1989; 152:
361–9.
11. Bonneville JF, Catlin F, Dietemann JL. Computed Tomography of the
Pituitary Gland. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1986; p. 1–221.
12. Lanzieri CF, Sacher M, Som PM. CT Changes in the Septum Pellucidum
associated with Intraventricular Craniopharyngiomas, J Computer Assist-
ed Tomography, 1985; 9(3): 507–510.
13. Jelinek J, Smimiotopoulos JG, Parisi JE, Kanner M. Lateral Ventricular
Neoplasms of the Brain, AJR 1990; 15: 365–72.
14. Buetow P, Smimiotopoulos JG, Done S. Congenital Brain Tumors, AJR
1990; 155: 587-93.
15. Fitz CR. Neoplastic Diseases. in: Pathologic Cerebral Conditions in
Children. in: Head and Spine Imaging. John Wiley and Sons, 1985; p.
483–521.
16. Yamada H. Supratentorial and Infratentorial Cystic Lesions and Brain
Tumors. In: Pediatric Cranial Computed Tomography. Igaku – Shoin,
1983; p. 82–104 and 230–253.
17. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Bruno L, Rosenstock J. Computed Tomo-
graphy of Cerebellar Astrocytoma. AJR 1978; 130: 929–33.
 Diagnosis Tumor Otak dengan MRI
Dr Arman Adel Abdullah
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /
RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Bloch dan Pureell pada 1946 menemukan prinsip dasar MRI
yaitu inti atom (proton) akan bergetar dalam medan magnit.
Penemuan ini dikembangkan terus menerus oleh para ahli fisika
dan elektro sehingga pada tahun 1980 aplikasinya dalam ilmu
kedokteran dipakai secara besar-besaran terutama di negara yang
sudah maju seperti Amerika Serikat dan negara Eropa Barat dan
Jepang. Di Indonesia baru September 1990 untuk pertama kali
dilakukan di RSEM yang kemudian diikuti oleh RS Pertamina
dan Husada.
Dalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain klinis, pe-
ranan radiologi sangat besar. Dahulu angiografi, kemudian CT
Sean dan terakhir MRI; terutama untuk tumor-tumor di daerah
fossa posterior, karena CT Sean sukar mendiagnosis tumor otak
akibat banyaknya artefak, sekalipun dengan kontras. Dengan
MRI suatu tumor dapat dengan jelas tervisualisasi melalui di
potongan 3 dimensi, sehingga memudahkan ahli bedah saraf
untuk dapat menentukan teknik operasi atau menentukan tumor
tersebut tidak dapat dioperasi mengingat risiko/komplikasi
yang akan timbul.
Melalui MRI, suatu jaringan menunjukkan sifat-sifat
karakteristik tertentu pada gambar Tl dan T2 maupun proton
density. Intensitas jaringan tersebut biasanya berbeda pada gam-
bar Tl dan T2, kecuali lemak, darah segar, kalsifikasi, maupun
peredaran darah yang cepat. Dengan melihatgambarTl maupun
T2 dapat ditentukan karakteristik suatu tumor apakah tumor
tersebut padat, kistik, ada perdarahan, kalsifikasi, nekrosis mau-
pun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan tersebut mulai dari
hipo, iso dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2.
Pada umumnya tumor otak path Tl mempunyai gambaran
hipo intensitas dan pada T2 menjadi hiper intensitas, bahkan
Dirajikan data. Simporirrn Tumor Otak, 20 Jdi 1991 di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
dengan adanya perbedaan intensitas tumor yang kurang di-
bandingkan udem perifokal pada T1 dan T2, dapat didiagnosis
suatu tumor seperti pada glioblastoma. Kalsifikasi tidak baik
dilihat dengan MRI, karena sedikit sekali mengandung air
sehingga baik pada T1 maupun T2 akan temp memberikan
gambaran hipo intensitas. Kalsifikasi lebih baik dilihat dengan
CT Sean. Udem perifokal yang biasa pada tumor memberikan
mass effect dapat dengan jelas sekali terlihat pada T1 hipo
intensitas sedangkan pada T2 menjadi hiperintensitas. Tumor
dengan perdarahan subakut dan kronik dapat dengan jelas dilihat
pada T1 hiperintensitas dan T2 tetap hiperintensitas (subakut);
sedangkan perdarahan akut lebih jelas dengan CT Sean daripada
MRI.
Tumor-tumor yang berasal dari saraf (sehwanoma, neuroma
dan neurinoma) serta tumor-tumor lokal (tumor hipofisis, chor-
doma, glomus tumor) sama sekali tidak mempunyai udem peri-
fokal. Tumor-tumor oligodendroglia sedikit mempunyai udem
perifokal maupun mass effect dan banyak mengandung kalsi-
fikasi.
ZAT KONTRAS
Pada umumnya pemeriksaan MRI tanpa kontras sudah dapat
memvisualisasikan suatu massa. Akan tetapi pada tumor otak,
pemberian kontras sangat membantu suatu diagnosis. Dengan
kontras dapat dibedakan antara tumor dengan udem, jaringan
parut maupun sisa tumor bila sudah pernah dioperasi. Kontras
yang digunakan ialah Gadolinium DTPA (Diet hylene Triamine
Pentaacetic Acid) dengan dosis 0.2 mg/kgBB yang disuntikkan
intravena. Untuk perbandingan selalu dipakai parameter Tl
tanpa kontras dengan T1 dengan kontras. Pada umumnya se-
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 19
sudah pemberian kontras suatu tumor akan terjadi penyangatan
(enhancement).
ISTILAH PADA MRI
T1 : Longitudinal relaxation time
(mempunyai TR pendek dan TE yang pendek).
T2 : Tranversal relaxation time
(mempunyai TR panjang dan TE yang panjang).
TR : Repetition times
TE : Echo delay times
IR : Inversion recovery.
Proton density : bagian dari T2 (mempunyai TR panjang dan
TE yang pendek).
KENDALA PADA MRI
1. Alat mahal (biaya pemeriksaan tinggi).
2. Waktu pemeriksaan cukup lama.
3. Pasien yang mengandung metal tak dapat diperiksa (alat
pacu jantung, protese, clips).
4. Pasien emergency akibat kecelakaan lalu lintas tak dapat
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
diperiksa bila memakai alat pernafasan buatan/tabung 02.
5. Klaustrofobi (takut akan ruang sempit) perlu anestesi.
KESIMPULAN
Dengan MRI + kontras Gadolinium DTPA diagnosis tumor
otak dapat lcbih jelas (sensitivitasnya tinggi dibandingkan CT
Sean) baik untuk tumor supratentorial dan khusus fossa poste-
rior. Potongan dapat menghasilkan tiga dimensi sehingga me-
mudahkan ahli bedah saraf inencntukan teknik operasi.
KEPUSTAKAAN
1. Arran Adel Abdullah. Resonansi Magnctik. Radiologi Diagnostik, Balai
Penerbit FKUI Jakarta, 1989.
2. Kazner E, Wende S, Gmmme 'lip, Stochdorphg 0, Felik R, Claussen C.
Computer and Kemspintomographie lntrakranieller tumoren. Berlin,
Heidelberg: Springer Verlag, 1981.
3. IissnerJ, Seiderer M. Klinisehe Kemspintomographie, Stuttgart:
Ferdinand Enke Verlag, 1987.
4. Stark DD, Bradley WG. Jr. Magnetic Resonance Imaging. Washington
D.C: C.V. Mosby Company, 1988.
 Histopatologi Tumor Otak
Dr. F.X. Eddy Gunawan Yusup

Departemen Patologi Anatomi

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN
Patologi susunan saraf pusat bersifat amat komplek karena
berbagai alasan, misalnya variabilitas struktur jaringan saraf
sendiri maupun karena pengaruh letak anatominya.
Diagnosis neuropatologis didacarkan atas analisis morfo-
logi dan analisis topografi, keduanya dibandingkan dengan data
klinik atau penemuan-penemuan pada otopsi selengkapnya.
Klasifikasi tumor susunan saraf yang lengkap adalah oleh
Zuilch (1979) Histological Typing of Tumours of the Central
Nervous System(1,2,3). Dikemukakan modifikasi kiasifikasi
histogenesis tumor glioma yang sederhana dari Bailey dan
Cushing(4), dan histopatologi dari meningioma.
Maksud dari makalah ini adalah mengemukakan histopato- Notochord Somila
logi tumor glioma dan meningioma.

HISTOGENESIS
Untuk memahami pertumbuhan bangunan otak, hendaknya
dibayangkan bahwa pertumbuhan susunan saraf pusat terjadi
dalam bentuk pipa. Pada pipa tersebut dapat di lihat sebuah Dorsal root ganglion
dasar, atap dan dua dinding sisi yang mengelilingi sebuah
rongga yang terletak di tengah-tengah. G,
Susunan saraf pusat berkembang dari lempeng ektoderm
(neural plate), kemudian melengkung ke dalam sehingga terben-
tuk alur saraf (neural groove). Bagian kanan dan kiri alur saraf
disebut lipatan saraf (neural folds). Pada batas neuroektodermal
terdapat sel-sel yang disebut birai saraf (neural crest). Lipatan
saraf kemudian tumbuh ke arah medial sehingga saling bertemu
dan terjadi bumbung saraf (neural tube).
Gambar :
Diagram penutupan neural tube, asal dari neural crest dan akar dorsal
Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, di RSPAD Gatot Soebroto, 30 Juli ganglia. Irisan melintang alas dasar basil foto dari embryo 19 hart
1991. (dikutip dari 5)

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 21

 Neural tube sebagai bangunan tunggal, akan berkembang
menebal, melipat dan sebagainya yang disebut vesikel serebral
primitif. Dari depan ke belakang akan terbentuk :
– Prosensefalon (otak bagian depan).
– Mesensefalon (otak bagian tengah).
– Rombensefalo,n (otak bagian belakang).
Sejalan dengan pembentukan vesikel serebral primitif, ter-
jadi pelekukan ke depan pada dua tempat, setinggi mesensefalon
dan rombensefalon bagian belakang. Pelekukan pertama disebut
fleksura sefalik dan yang kedua fleksura servikal.
Prosensefalon berdiferensiasi menjadi telensefalon dan
diensefalon. Telensefalon pada perkembangan selanjutnya akan
menjadi hemisferium dan lumennya akan menjadi ventrikel
lateral dan ventrikel III. Diensefalon akan berkembang menjadi
talamus, epitalamus dan hipotalamus. Mesensefalon tidak
banyak perubahan hanya batasnya lcbih nyata karena adanya
fleksura sefalik. Rombensefalon menjadi bangunan yang terdiri
dari dua bagian, bagian depan mesensefalon, yang nantinya
menjadi pons dan serebellum dan bagian belakang mielensefalon
yang akan menjadi medulla oblangata. Tabung neural di bagian
belakang mielensefalon berkembang menjadi medulla spinalis(5,6).
dari semuanya telah dirangkum dalam klasifikasi WHO(2). Di sini
dikemukakan modifikasi klasifikasi histogenesis dari Bailey dan
Cushing(4). Klasifikasi glioma ini merupakan dasar terbesar dari
prinsip klasifikasi tumor susunan saraf pusat serta mengurangi
berbagai keruwetan dan keanckaragaman dari tumor ini. Dasar
dari modifikasi klasifikasi Bailey dan Cushing ini ialah per-
sangkaan migrasi dan difcrensiasi dari primitive lining cells dari
embryonic neural canal menjadi meduloblas yang bipotensial;
dapat menjadi seri neuronal (neuroblas dan neuron) atau men-
jadi seri glial melalui spongioblas akan menjadi astrosit atau
oligodcndrosit. Sel-sel yang melapisi kanal neural akan menjadi
sel ependimal yang matang. Dari sel-sel tersebut di atas bila
timbul keganasan diberi nama-nama sebagai berikut : me-
duloblastoma, neuroblastoma, ganglioneuroma (dari neuron
matur), astrositoma, oligodendrogliomadan ependimoma. Tumor-
tumor yang berasal dari sel glia disebut glioma.
Tabel 1. Histogenesis tumor neurocktodermal (modifikasi Bailey dan
Cushing)4

ANATOMI SUSUNAN SARAF PUSAT

Susunan saraf pusat terdiri dari otak besar (cerebrum),
batang otak, otak kecil (cerebellum) dan sumsum tulang be-
lakang (medulla spinalis) dan diliputi oleh selaput otak
(mening) yang terdiri atas bagian luarpakhimening (durameter)
dan bagian dalam leptomening.
Otak dipisahkan oleh fisura media menjadi dua hemisfer.
Permukaan lateral masing-masing hcmisfer dibedakan menjadi
lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital. Otak mempunyai
sistem perhubungan, yaitu ventrikel. Ventrikel lateral masuk ke
dalam lobus frontal, temporal dan oksipital. Cairan serebrospinal
dibentuk setiap hari oleh plexus choroid pada ventrikel, melalui
ventrikel III dan IV terus ke subarachnoid dan medulla spinalis.
Otak diliputi oleh leptomening, membrana arachnoid dan pia-
meter dan bagian paling luar durameter. Durameter berlapis dua,
sebagai lapisan dalam periosteum dari tulang tengkorak, dan
pada garis tengah sebagai falx cerebri, pada fosa posterior ter-
bentang seperti tenda membentuk tentorium cerebri, memisah-
kan lobus oksipital dan serebellum. Aspek ventral dari otak GLIOMA
adalah batang otak dan serebellum, menutupi aspek posterior
Astrositoma
(otak tengah) yaitu : pons dan medula oblongata yang mengeli-
Merupakan tumor susunan saraf pusat yang paling sering
lingi ventrikel IV.Otak mendapat darah dari a. carotis interna dan
dijumpai. Pada orang dewasa tumbuh di hcmisfer serebri. Pada
a. vertebralis(7).
anak-anak dan dewasa muda di serebelum, dan pada umumnya
kistik(9,10,11).
KLASIFIKASI
Astrositoma dibagi menjadi empat tingkatan, semuanya
Klasifikasi merupakan pembagian dari suatu organ indi-
bersifat invasif, tingkat (grade) 1 dan 2 banyak pada anak-anak,
vidu, menjadi suatu grup, disusun secara sistematis berdasarkan
tingkat (grade) 3 dan 4 90% pada orang tua(1,8,9), Kernohan dan
suatu prinsip serta selengkap mungkin. Dan yang paling penting
kawan-kawan berkesimpulan adanya hubungan yang erat antara
dapat bermanfaat untuk penelitian dan klinik(8). Klasifikasi tumor
tingkatan (grading) dan prognosis penderita(1,2).
susunan saraf pusat merupakan persoalan yang rumit dan sejak
lama menjadi persoalan dan perdebatan. Astrositoma tingkat (grade) 1
Banyak klasifikasi tumor susunan saraf pusat, perpaduan Ada dua tipe astrosit, fibrilcr dan protoplasmik, maka ter-

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

dapat dua tipe astrositoma yaitu Astrositoma fibriler dan
Astrositoma protoplasmik (jarang ditemukan).
Makroskopik
Astrositoma fibriler berwama putih keabu-abuan sangat
padat dan pipih, tidak berbatas jelas, tepi tumor dapat dirasakan
dengan perabaan jari jari tangan, bila letaknya di serebelum
maka 2/3 selalu kistik dan umumnya kecil (mural model).
Astrositoma protoplasmik, lunak dan gelatinous. Batas lrbih
jelas, tampak spongiosa.
Mikroskopik
Sel tumor menyerupai astrosit normal, inti sedikit lebih
besar, kromatin kasar, sedikit pleomorfik, jumlahnya bertam-
bah, cabang-cabang lebih tebal dan banyak, berstruktur fibriler,
mitosis tidak ditemukan, tidak ditemukan datia tumor, tampak
proliferasi pembuluh darah tidal( disertai proliferasi endotel.
Astrositoma tingkat (grade) 2
Sel-sel tumor lebih banyak dan lebih pleomorfik. Inti besar
sering dijumpai namun tidak dijumpai mitosis dan sel datia
tumor. Proliferasi pembuluh darah, nekrosis dan perdarahan
tidak ditemukan.
Astrositoma tingkat (grade) 3 dan 4 (glioblastoma multi-
forme)
Merupakan 40–60% tumor glioma jaringan otak. Lokasi
terutama pada pons dan cerebrum dan 90% tumor ini pada usia
lanjut.
Meskipun astrositoma tingkat 4 sangat ganas, namun
jarang sekali metastasis keluar dari jaringan serebrospinal(19.12).
Makroskopik
Pada tingkat 3 masih dapat dikenal sel-sel astrosit, tingkat 4
sudah sukar diindentifikasi, sangat pleomorfik, banyak mitosis
dan sel datia tumor, dapat dijumpai daerah nekrosis dan per-
darahan.
Ependimoma
Merupakan tumorglioma kedua terbanyak. Sel-sel ependim
normal terdapat melapisi kanal vcntrikel, kanal pusat dari
medulla spinalis, ventrikulus terminalis dari konus medularis
medulla spinalis dan sedikit di hemisfer serebri. Maka di tempat
tersebutlah ependimoma ditemukan; 40% supratentorium, 60%
infratentorium. Pada infratentorium hampir selalu di garis tengah
dari dasar atau atap dari vcntrikel. 60% dari glioma medulla
spinalis adalah ependimoma. Tumor ini banyak ditemukan pada
anak-anak dan dewasa mudaw.12)
Makroskopik
Ependimoma intrakranial dapat tumbuh besar sebelum
menimbulkan gejala, batas tumor kurang nyata, yang di medulla
spinalis sebagian berkapsul, ini memudahkan untuk pengangkat-
an. Tumor warna abu-abu pink, agak tipis, granola. Kista di-
temukan pada ependimoma serebral, sedangkan yang di fosa
posterior jarang. Keadaan ini merupakan kebalikan dari
astrositoma. Kalsifikasi bisa dijumpai(11,12).
Mikroskopik
Dikenal tiga jenis :
Jenis Epitelial : terdiri atas sel-sel yang membentuk roset
sejati (Roset Flexner–Wintersteiner), kadang-kadang ditemukan
rongga-rongga yang dilapisi oleh sel kuboid atau torak yang
menyerupai ventrikel blepharoplas dapat dilihat dengan pe-
ngecatan PTAH (Rubinstein), jenis ini merupakan gambaran
khas yang sering dijumpai(2,4,6).
Jenis Papiler : Sel-sel berstruktur papiler dengan stroma
myxomatous (myxopapillary ependymoma). Bentuk lain pa-
pilloma plexus choroideus.
Jenis Seluler : Tumor dibentuk sel-sel ependim mengeliling
pembuluh darah, atau masa tanpa gambaran khas.
Oligodendroglioma
Pertama kali diberi nama oleh Bailey dan Cushing (1928);
merupakan tumor glioma terbanyak ketiga. 5% dari semua
tumor susunan saraf pusat. Dapat ditemukan pada semua usia
terbanyak pada dekade 4 dan 5. Sebagian besar tumor terletak
pada lobus frontal, tumbuh dominan pada substantia alba jarang
pada korteks serebri(2"),
Makroskopik
Tumor dapat mencapai ukuran besar, batas tumor nyata
warna abu-abu atau abu-abu pink. Sering lunak, 20% kistik di
tengah tumor, nekrosis jarang dijumpai. Kalsifikasi banyak
ditemukan, bila radiologik terlihat maka prognosisnya lebih
baik.
Mikroskopik
Mempunyai perangai histologik yang khas, terdiri atas sel-
sel kecil yang rapat, stroma sedikit. Sel-sel dengan inti kecil,
bulat dan gelap menyerupai limfosit. Sering di jumpai gambaran
honeycomb, mitosis dan kalsifikasi.
Meduloblastoma
Nama diberikan oleh Bailey dan Cushing (1925). Tumor
ini khas sekali karena selalu ditemukan pada garis tengah sere-
bellum pada bayi dan anak-anak(11,12).
Makroskopik
Tumor berbatas tegas, selalu pada garis tengah atau vermis
serebellum, dapat menekan atau invasif ke ventrikel IV, menim-
bulkan hidrosefalus internal. Tumor ini cireumseribed tidak
berkapsul, warna putih keabu-abuan dan sangat lunak, jarang
berbentuk kistik, nekrosis banyak dijumpai. Karena mudah ter-
lepas dan invasif ke ventrikel IV, maka dapat ditemui pada cair-
an serebrospinal dan bermetastasis lugs melalui ruang sub-
arachnoid. Sifatnya ganas sekali dan radiosensitif.
Mikroskopik
Sangat seluler, stroma hampir tidak dijumpai. Sel-sel pleo-
morfik, bentuk klasik sel-selnya kecil-kecil tersusun sebagai
sheets atau trabeculae, sering dijumpai formasi pseudorosette.
Mitosis banyak dijumpai.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 23
MENINGIOMA
Nomenklatur dan Sitogenesis
Meningioma berasal dari sel-sel yang terdapat pada lapisan
mening serta dcrivat-dcrivatnya. Di antara sel-sel mening itu
belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor, tetapi
terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan villi arachnoid.
Tumbuhnva meningioma kebanvakan di temnat ditemukan
banyak villi arachnoid. Dari observasi yang dilakukan Mallary
(1920) dan didukung Penfield (1923), didapatkan suatu konsep
bahwa sel yang membentuk tumor ini ialah fibroblast, sehingga
mereka menycbutnya arachnoid fibroblast atau meningeal
fibroblastoma(14).
Ahli patologi pada umumnya lcbih menyukai label histologi
dari pada label anatomi untuk suatu tumor. Namun istilah
meningioma yang diajukan Cushing (1922) ternyata dapat di-
terima dan didukung oleh Bailey dan Bucy (1931)(13,14) Orville
Bailey (1940) mengemukakan bahwa sel-sel arachnoid berasal
dari neural crest, sel-sel arachnoid disebut Cap cells; pendapat
ini didukung Harstadius (1950), bermula dari unsur ektoderm(13,14),
Zuich tetap menggolongkan meningioma ke dalam tumor me-
sodermal.
Kejadian, Umur dan Jenis Kelamin
Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun pa-
ling banyak pada usia pertengahan. Meningioma intrakranial
merupakan 15–20% dari semua tumor primer di regio ini(1,13).
Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan
frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor
lain yang tumbuh di regio ini(12,13).
Di rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada
wanita dibanding pria (2 : 1), sedangkan pada kanalis spinalis
lebih tinggi lagi (4 : 1)(1,12,13). Meningioma pada bayi lebih
banyak pada priat'l.
Gambaran Makroskopik
Meningioma intrakranial banyak ditemukan di regio para-
sagital, selanjutnya di daerah permukaan konveks lateral dan
falx cerebri. Di kanalis spinalis meningioma lcbih sering me-
nempati regio torakal. Pertumbuhan tumor ini mengakibatkan
tekanan hebat pada jaringan sekitamya, namun jarang menyebuk
ke jaringan otak. Kadang-kadang ditemukan fokus-fokus kalsi-
fikasi kecil-kecil yang berasal dari psammoma bodies, bahkan
dapat ditemukan pembentukan jaringan tulang baru.
Klasifikasi Histologi
Gambaran mikroskopik meningioma amat bervariasi, ma-
cam-macam klasifikasi diusulkan, namun Orville Bailey
(1940) menganggap klasifikasi meningioma tidak diperlukan.
Pandangan ini didasarkan secara biologis karma variasi-variasi
histologis tersebut tidak banyak kaitannya dengan perangai bio-
logi kelompok tumor init' 13,'4>
Klasifikasi menurut Kernohan dan Sayre, yaitu (1) Me-
ningioma meningotheliomatosa (syncytial, endothclimatous).
(2) Meningioma fibroblastik dan (3) Meningioma angioblastik.
Yang terakhir ada yang menggolongkan sebagai haemangiope-
risitoma. Tipe transisional atau tipe campuran digolongkan ke
dalam kelompok meningioma meningotheliomatosa(13).
Meningioma meningotheliomatosa
Terdiri atas sel-sel uniform, berinti bulat atau oval, me-
ngandung satu/dua nuklcoii yang nyata, sedangkan membran
sel tidak jelas, sebagian dari kelompok-kelompok sel tersebut
tersusun dalam lobulus-lobulus membentuk massa yang solid.
Jaringan ikat pada batas-batas lobulus. Whorls dan psammoma
bodies juga merupakan gambaran khas tumor ini.
Meningioma ftbroblastik
Terdiri alas sel-sel pipih yang membentuk berkas-berkas
yang sating beranyaman, kadang-kadang dengan bagian-bagian
menyerupai struktur palisade. Sol-sel tersebut mirip dengan
fibroblast, namun inti sel identik dengan inti sel meningioma
meningiomatosa. Adanya serabut retikulin yang berlebihan dan
serabut kolagen yang menjadi pemisah antara sel pada
meningioma tipe ini, merupakan tanda yang khas.
Meningioma angioblastik
Terdiri alas sel-sel tersusun padat, batas-batas sitoplasma
tidak jelas, inti sel tersusun rapat. Sel-sel tersebut umumnya
menempel pada dinding kapiler, namun kapiler-kapiler tersebut
sebagian mengalami dilatasi, sebagian lagi kompresi, sehingga
sukar untuk diidentifikasi. Bailey dkk. (1928) beranggapan bahwa
sel-sel tumor ini berasal dari elemen dinding pembuluh darah.
Beberapa penulis melaporkan bahwa meningioma angioblastik
lebih sering kambuh.
RINGKASAN
Telah dikemukakan histopatologi tumor otak yang sering
dijumpai. Patologi susunan saraf pusat bersifat amat kompleks,
diperlukan penanganan berbagai disiplin ilmu agar didapatkan
diagnosis Berta tindakan yang tepat
KEPUSTAKAAN
1. Leestma JE. Brain tumor. Am. J. Pathol 1980; 100(1).
2. Zuich KJ. Histological Typing of Tumours of the Central Nervous
System. Geneva: WHO, 1979.
3. Esiri MM, Oppenheimer DR. Diagnostic neuropathology. London: Black-
well Seient Pub!, 1989, 171-224.
4. Treip CS. A Colour atlas of neuropathology. London: Wolfe Medical
Publication Ltd, 1978, 151-86.
5. William C, Barrett JR. Development of brain and spinal cord. In: Neuro-
pathology. (Ed) Tedesehi CG. Boston: Litle Brown and Co, 170, 3-8.
6. Sidharta P, Dewanto G. Susunan Saraf Pusat. Jakarta: Dian Rakyat,1986,
41-7.
7. Regato JA, Spjut 11J. Cancer. Diagnosis, treatment and prognosis. St
Louis: Mosby, 1977, 131-56.
8. Butner AB, Brooks WH, Natshy MG. Classification and biology of brain
tumors. In: Neurological Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadel-
phia: Saunders, 1973, 2659-93.
9. Cobb CA. Youmans JR. Glial and neuronal tumors of the brain in adult.
In: Neurological Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia:
Saunders, 1973, 2759-2823.
10. Hoffman I-li. Supratentorial brain tumor in children. In: Neurological
Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia: Saunders, 1973,
2702-30.
11. Humphreys RP.Posterior cranial fossa brain tumor in children. In: Neuro-
logical Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia: Saunders,
1973, 2733–57.
12. Kemohan JW, Sayre GP. Tumor of the central nervous system. A.F.I.P.
Washington, 1952.
13. Maccarty CS, Pupgras DG, Ebersold MJ. Meningeal tumors of the brain.
In: Neurological Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia:
Saunders, 1973, 2936–66.
14. Anwar IIR. Aktivitas fosfatase basa pada meningioma, suatu studi enzym
histokimia. Disertasi. FK. Undip Semarang, 1984.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 25
 Peranan Radioterapi pada
Neoplasma Susunan Saraf Pusat
DR. R. Susworo
Bagian Radiologi/Unit Radioterapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusūmo
Bagian Radiologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
PENDAHULUAN
Radioterapi merupakan salah satu metoda pengobatan pada
penatalaksanaan tumor-tumor ganas di samping metoda lain
seperti pembedahan dan khemo serta imunoterapi. Berbeda hal-
nya dengan pembedahan maka radioterapi merupakan sarana
pengobatan yang relatif masih baru, dan sampai saat ini pengem-
bangan ilmu ini masih berlangsung terus sejalan dengan kemaju-
an di bidang teknologi dengan diciptakannya berbagai sarana
radiasi yang lebih canggih beserta sarana pembantunya. Semua
upaya ini terutama bertujuan untuk memperoleh dosis semaksi-
mal mungkin pada tumor, tetapi seminimal mungkin pada ja-
ringan (sekitamya) sehingga akan diperoleh kematian tumor
tanpa meninggalkan efek samping yang terlalu banyak.
PENATALAKSANAAN RADIASI TUMOR OTAK
Pengobatan terpilih tumor otak adalah ekstirpasi radikal(1)
namun apabila hal ini tidak dapat dilakukan maka dekompresi
merupakan hal yang harus dikerjakan semaksimal mungkin.
Selanjutnya radiasi diberikan sebagai pengobatan ajuvan setelah
dilakukan pengangkatan tumor tersebut. Tindakan ajuvan ini
dilakukan pada astrositoma (derajat keganasan II, III,IV), epen-
dimoma, oligodcndroglioma, kraniofaringioma, serta kordoma.
Pada kasus-kasus yang tidak lagi resektabel atau tidak layak
operasi ataupun menolak operasi maka radioterapi harus ber-
peran sebagai modalitas tunggal. Kasus ini terjadi pada tumor-
tumor yang letaknya sentral, pada batang otak,ventrikel 3, pada
metastasis otak yang multipel.
Sebagai terapi kombinasi maka radioterapi pada pengobatan
tumor-tumor intrakranial dilakukan setelah pembedahan (radiasi
pasea bedah), yakni bertujuan untuk mengeradikasi sisa-sisa sel
Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30
lull 1991.
26 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
tumor yang masih tertinggal baik secara mikroskopik dan bila
mungkin juga untuk tumor yang masih tampak.
Untuk mencegah terjadinya udem yang mikroskopik pada
parenkim otak yang dapat menambah tinggi tekanan intra-
kranial maka dianjurkan pemberian kortikosteroid dosis tinggi.
Dosis radiasi ditentukan oleh jenis histologik, respons ter-
hadap radiasi, lokasi anatomik dan toleransi jaringan sehat di
sekitarnya. Luas lapangan radiasi ditentukan oleh ekstensi tumor
dan daerah-daerah potensial, seperti halnya radiasi elektif yang
dianjurkan diberikan pada meduloblastoma.
Usia merupakan faktor penting pada anak-anak usia muda,
pada umumnya tumor ini lebih sensitif, tetapi tingkat toleransi-
nya juga rendah.
Teknik radiasi seluruh otak (So; whole brain) serta sebagian
otak (parsial) atau hanya lokal pada lesi yang tampak, sampai saat
ini masih tetap kontroversial.
Berbagai upaya harus dilakukan pada pengobatan radiasi
tumor otak untuk memperoleh basil yang paling optimal, antara
lain :
• Mengetahui letak tumor (prabedah) secara tepat terhadap
titik-titik anatomi intrakranial tertentu.
Sebelum ada CT Scan, maka pemeriksaan radiologik dengan
kontras (angiografi serebral) merupakan satu-satunya sarana,
pada saat ini dengan CT Scan dapat diketahui dengan tepat selain
lokasi juga volume tumor sehingga dapat ditetapkan volume
target radiasi. Pemeriksaan yang kurang invasif sifatnya ini juga
sangat bermanfaat dalam menilai hasil pengobatan.
• Penggunaan simulator.
Simulator adalah sarana pembantu pada radioterapi yang
berfungsi untuk meniru (to simulate) alat radiasi yang sebenar-
nya, alat ini dilengkapi pula oleh tabir fluoroskopi dan televisi
sirkit tertutup sehingga dapat ditentukan berbagai lokasi anatomi
dalam tubuh. Berdasarkan informasi yang diperoleh dari pe-
meriksaan CT Sean, maka lokasi daerah penyinaran ditentukan
dengan bantuan simulator ini. Dengan demikian penggunaan
simulator ini akan menjamin ketepatan arah radiasi, dalam arti
tumor akan memperoleh radiasi maksimal dan minimal pada
jaringan sehat di sekelilingnya.
Setelah ditetapkan lapangan radiasi yang definitif dibuat
foto lapangan tersebut, sebagai alat pengecek serta guna do-
kumentasi.
• Lapangan radiasi ganda (multiple-field irradiation).
Untuk tumor-tumor yang letaknya superfisial biasanya cukup
digunakan satu lapangan radiasi. Cara ini tidak mungkin di-
laksanakan untuk diberikan dalam dua atau lebih arah. Dengan
cara ini maka jaringan sehat yang dilintasi sinar pengion akan
memperoleh dosis yang relatif rendah. Dengan makin rendahnya
dosis radiasi yang diterima oleh jaringan sehat maka diharapkan
makin sedikit efek samping yang timbul.
• Penggunaan Sistem Perencanaan Pengobatan (Treatment
Planning System). Ini merupakan suatu rangkaian sistem dalam
radioterapi yang membantu perencanaan radiasi, dalam mem-
bantu memilih alat radiasi yang paling sesuai untuk tumor
tertentu, dalam mengetahui penyebaran dosis radiasi dalam
jaringan, membantu perhitungan dosis yang tepat.
• Menggunakan enersi radiasi yang tepat. Enersi radiasi yang
digunakan berperan pada daya tembus sinar, makin tinggi enersi
pesawat (disebut pesawat super atau megavolt), makin tinggi
daya tembus sinar. Sehingga makin dalam lokasi tumor makin
tinggi enersi radiasi yang dipilih. Untuk tumor-tumor superfisial
lebih menguntungkan apabila digunakan pesawat dengan enersi
rendah (ortovolt atau elektron). Pada tumor otak maka enersi
yang digunakan pada umumnya adalah dari kobalt 60, atau
akslerator linier 4-6 MV.
• Kombinasi dengan metode lain. Di samping kombinasi
dengan pembedahan, dalam radioterapi dikenal pula kombinasi
antara radiasi eksterna dengan radiasi interna. Radiasi intema,
yang lebih dikenal dengan brakiterapi, adalah sarana pengobatan
radiasi dimana sumber radiasi dimasukkan ke dalam tumor serta
jaringan sekitarnya guna memperoleh dosis maksimal pada tumor.
Berbeda halnya dengan radiasi eksterna (teleterapi), maka di sini
jaringan yang "jauh" dari tempat pemasangan sumber radiasi
tidak atau kurang memperoleh radiasi. Dengan demikian di-
harapkan sel tumor mengalami kematian sebanyak-banyaknya
tetapi jaringan sehat dapat terpelihara dengan baik.
Sumber brakiterapi yang digunakan untuk tumor otak pada
saat ini adalah Iridium (192 Ir).
• Penggunaan sarana pembantu radioterapi.
Untuk memperoleh basil yang optimal diperlukan sarana
pembantu yang pada umumnya bersifat mekanik. Masker, yang
terbuat dari plastik keras (polivinil klorida) adalah basil cetakan
positif wajah pasien yang berguna untuk fiksasi kepala pasien
tersebut selama radiasi agar tidak terjadi simpangan lapangan
radiasi akibat rotasi kepala serta deviasi pada aksis longitudinal.
Penopang kepala terbuat dari kayu berguna untuk mengatur
tinggi rendahnya kepala pada saat radiasi sehingga selain di-
peroleh posisi yang paling nyaman juga dapat dibatasi lapangan
radiasinya.
Karena bentuk kepala yang tidak menguntungkan untuk
memperoleh penyebaran dosis radiasi yang homogen dalam ja-
ringan otak, maka diperlukan bantuan sarana lain berupa wedge
(penyaring berbentuk baji terbuat dari timah), atau lilin (wax)
yang berguna untuk kompensator bentuk kepala tadi. Baik
masker, penopang, penyaring baji ini individuil sifatnya.
Untuk pasien kecil atau bayi, pada meduloblastoma misal-
nya, diperlukan pula fiksasi seluruh tubuh yang memerlukan
kreativitas tersendiri dalam pembuatannya.
TINJAUAN HASIL PENGOBATAN
Akan dibahas faktor-faktor prognosis serta basil pengobat-
an tumor otak dengan angka kekerapan terbanyak.
Astrositoma
Pada umumnya dianut terapi radiasi seluruh otak (SO) pada
astrositoma derajat keganasan 3 dan 4 sampai dosis 40 Gy,
kemudian dilanjutkan dengan radiasi lokal terbatas pada tumor
sehingga dosis mencapai 50-60 Gy, sedangkan untuk tumor
dengan derajat keganasan 1 dan 2 lebih disukai untuk memberi-
kan dosis penuh tadi pada lapangan terbatas pada tumor.
Path tumor-tumor dengan derajat keganasan 3 dan 4, maka
faktor-faktor prognosis yang mempengaruhi basil pengobatan
antara lain : Usia, status performans, luas reseksi, serta pengecil-
an tumor setelah pemberian radiasi(2). Makin muda usia pende-
rita makin baik prognosisnya (kelompok umur 18-39 tahun vs
kelompok umur 40-59 tahun). Status performans berdasarkan
skala Karnofsky memperlihatkan bahwa skala 70-100 mem-
punyai harapan hidup yang lebih baik dibandingkan mereka
dengan skala Karnofsky di bawahnya.
Terdapat hubungan antara prognosis dengan luasnya pem-
bedahan. Chang et al. (1983) melaporkan basil pengdbatan 18
bulan pasien-pasien yang hanya dilakukan biopsi, dilakukan
reseksi parsial, atau reseksi total berturut-turut 15, 25, dan 34
persen(3). Analisis lain dari Nelson (1985) mendapatkan basil
pengobatan 3 tahun 33,3 persen pasien yang hanya menjalani
biopsi vs 60,1 persen yang dapat dilakukan reseksi parsial.
Perbedaan ini bermakna. Juga ditarik kesimpulan bahwa makin
kecil sisa tumor pasea bedah atau 9 minggu setelah radiasi
makin baik prognosisnya(3).
Pada umumnya dilaporkan tidak terdapat perbedaan yang
bermakna antara ketahanan hidup maupun terjadinya kekam-
buhan pada radiasi seluruh otak dibandingkan dengan radiasi
parsial, dengan catatan bahwa pada metoda yang kedua sebagian
besar jaringan otak akan terjaga fungsinya.
Kristiansen et al. (1981)(4) melaporkan hasil pengobatan
pada sebanyak 118 pasien astrositoma tingkat keganasan 3
dan 4 paseabedah yang dengan 3 metoda pengobatan secara
acak. Kelompok I memperoleh radiasi dosis 45 Gy ditambah
dengan bleomycin; kelompok II radiasi sama dengan kelompok
I tetapi diikuti oleh plasebo; dan kelompok III hanya pengobat-
an suportif saja. Kelompok I dan II tampaknya tidak berbeda
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 27
hasilnya, sedangkan antara kelompok II dan III memperlihatkan
adanya perbaikan dalam lamanya ketahanan hidup pada pasien
yang memperoleh radiasi pascabedah dibandingkan dengan yang
hanya mendapat pengobatan suportif. Menarik bahwa dosis
radiasi paseabedah yang diberikan hanya 45 Gy dibandingkan
dengan penelitian lain yang memberikan 60 Gy namun mem-
berikan nilai ketahanan hidup yang sebanding. Mungkin terdapat
perbedaan dalam hal frekucnsi jenis histologik.
Peneliti lain juga melaporkan bahwa dengan radiasi kon-
vensional, yakni 1,8 - 2 Gy perhari dosis total 60 Gy, yang di-
bandingkan dengan metoda radiasi hiperfraksinasi,1,1 Gy perkali
diberikan sebanyak 2 kali sehari dan dosis total 66 Gy, tidak
didapatkan perbedaan dalam basil pengobatan maupun efek
samping yang timbul(5).
Beberapa peneliti, antara lain Duncan et al. (1986), me-
laporkan bahwa pemberian radiasi dengan partikel neutron tidak
memberikan basil yang lcbih baik, baik dalam ketahanan hidup
maupun kekambuhan dibandingkan dengan pemberian foton
saja(6).
Sejumlah penelitian retrospektif pada astrositoma derajat
keganasan 1 dan 2 setelah menjalani reseksi tidak radikal mem-
perlihatkan peranan radioterapi yang menonjol(7). Sedangkan
Wiuon dan Bloom (1990) menyatakan bahwa manfaat radio-
terapi paseabedah hanya terasa pada kasus-kasus dengan status
performans yang baik. Dengan dosis yang lebih dari 55 Gy di-
dapat kecenderungan peningkatan ketahanan hidup, sekalipun
ini tidak bermakna(8). Tidak terdapat perbedaan dalam basil
pengobatan antara kedua derajat keganasan. Berbeda halnya
dengan derajat keganasan tinggi, pasien-pasien ini setelah
menjalani pembedahan memperoleh radiasi lokal dengan
akselerator linier 5 - 8 MV, terbatas path tumor sebanyak 50-55
Gy selama 6 minggu(8).
Disamping faktor dosis penulis di atas melaporkan bahwa
usia sangat mempengaruhi prognosis; sedangkan penulis lain
(Fazekas, 1977) menyatakan bahwa disamping usia, luasnya
pembedahan, status performans, dan lamanya gejala merupakan
faktor prognosis lain(7).
Analisis terhadap timbulnya kekambuhan menunjukkan
bahwa kekambuhan masih dapat terjadi sampai dengan tahun ke
sepuluh.
Meduloblastoma
Meduloblastoma merupakan neoplasma intrakranial yang
bukan saja paling sering dijumpai pada anak-anak tetapi juga
paling ganas. Duapuluh lima persen dari keganasan ini dijumpai
pada usia lebih dari 16 tahun(9). Operasi merupakan pengobatan
terpilih dan terpenting, dengan tujuan pertama mengurangi
tekanan intrakranial dan efek penekanan lokal, memperoleh
jaringan guna diagnosis, menentukan tingkatan penyakit dan
mengurangi sebanyak mungkin jaringan tumor sebelum pem-
berian pengobatan ajuvan(10).
Beberapa penulis membagi langkah radiasi meduloblas-
toma atas 3 tahap. Yang pertama radiasi seluruh otak sampai
dengan perbatasan vertebra servikalis 3 dan 4, yang diberikan
dari kiri dan kanan sebanyak 30–35 Gy yang diberikan dalam
28 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
20 fraksi radiasi. Setelah itu lapangan radiasi kiri dan kanan
diperkecil, sambil ditambah lapangan posterior sehingga pada
fosa posterior dan ventrikel 3 dapat diberikan 10 Gy tambahan
dalam 6 fraksi. Tahap terakhir adalah memberikan radiasi
tambahan dari posterior sehingga fosa posterior memperoleh
tambahan 10 Gy lagi yang diberikan dalam 6 fraksi. Bersamaan
dengan itu diberikan radiasi spinal sebanyak 30- 35 Gy, 25 fraksi
pemberian, tergantung pada panjangnya medula spinalis maka
radiasi spinal ini diberikan dalam 1 atau 2 lapangan radiasi.
Dosis-dosis di atas sangat individuil, tergantung pada usia, besar
tubuh serta keadaan umum pasien. Pada tumor-tumor primer
yang 'dab diangkat, tentunya dosis dapat lebih rendah, sedang-
kan pemberian booster dimungkinkan apabila masih terdapat
adanya massa tumor pada pemeriksaan CT Sean pasearadiasi.
Beberapa faktor prognosis dapat disebutkan antara lain sisa
tumor setelah operasi(9); tindakan pengangkatan tumor secara
total atau parsiil memberikan basil yang lebih baik daripada
tumor-tumor yang tidak dapat direseksi, angka ketahanan hidup
5 tahun berturut-turut 76 persen dan 22 persen.
Apabila dosis sebanyak 55 Gy atau lebih dapat diberikan,
maka basil akan lebih baik daripada dosis yang lebih rendah.
Demikian pula pemberian kombinasi radiasi dan khemoterapi
ternyata memberikan basil yang baik. Penggunaan alat radiasi
ternyata juga mempengaruhi basil, pasien-pasien yang memper-
oleh radiasi dengan alat ortovolt 250 - 400 KeV, yang hidup
setelah 5 tahun, 10 tahun dan 20 tahun berturut-turut sebanyak 38
persen, 23 persen, dan 20 persen. Sedangkan apabila digunakan
pesawat megavolt angka-angka di atas menjadi 59 persen, 53
persen, dan 44 persen. Pada pasien-pasien di atas yang juga
memperoleh khemoterapi ajuvan maka ketahanan hidup 5 dan 10
tahun masing-masing menjadi 76 persen. Angka-angka ini tidak
jauh berbeda pada pasien anak-anak. Perbedaan utama antara
meduloblastoma dewasa dan anak terletak pada lokasi tersering
serta asal tumornya. Pada orang dewasa lebih sering pada bagian
lateral dari hemisfer serebeli dan dekat pada sudut serebelo-
pontin, dan berasal lebih wring dari desmoplastik. Tetapi baik
lokasi maupun asal tumor ternyata tidak merupakan faktor
prognostik, sehingga tidak diperoleh perbedaan pada hasil
pengobatan.
Metastasis Tumor di Otak
Otak merupakan salah satu organ yang sering terjangkit
anak sebar tumor ganas dari tempat lain. Karsinoma payudara
dan kanker paru jenis sel kecil merupakan keganasan primer
yang seringkali bermetastasis ke otak secara sistemik, sedangkan
karsinoma nasofaring bermetastasis dengan jalan menginvasi
langsung melalui dasar tengkorak. Radiasi pada tumor sekunder
di otak ini sering dapat memberikan efek paliasi yang memuas-
kan dan cukup mengesankan terutama pada pasien-pasien yang
sudah (soporo) koma. Dengan bertitik tolak pada asumsi bahwa
metastasis serebri selalu multifokal sifatnya, maka pemberian
radiasi adalah seluruh otak sampai 30-40 Gy, ditambah dengan
booster 10-15 Gy pada lesi yang tampak terbesar pada CT Scan.
Pemberian radiasi ini dibarengi dengan pemberian kortikoste-
roid dosis tinggi yang secara bertahap diturunkan.
EFEK SAMPING RADIASI
Efek samping yang terjadi tentunya sangat tergantung pada
daerah-daerah yang dilintasi oleh sinar pengion yakni kulit,
subkutis, tulang tengkorak, telinga, tulang sendi temporman-
dibular. Terjadinya cedera akibat radiasi meliputi proliferasi
intima vaskuler dan demielinisasi.
Pada kulit terjadi epilasi rambut setelah dosis 3000 cGy dan
pada umumnya bersifat reversibel, kecuali apabila dosis lebih
dari 5000 cGy. Kerontokan rambut ini seringkali merupakan
salah satu efek samping yang ditakuti pasien terlebih pasien
wanita. Eritema dan deskuamasi kulit merupakan gejala ringan
lain yang biasanya tidak diperhatikan oleh pasien.
Udema jaringan otak merupakan salah satu efek samping
akut radiasi yang tentunya akan memperburuk keadaan klinis
pasien.
Nekrosis radiasi merupakan komplikasi yang seringkali
dilaporkan oleh berbagai peneliti, meskipun frekuensi terjadinya
tidak terlalu tinggi(11).
Jannoun (1990) melaporkan hasil pemeriksaan psikologik
62 pasien dengan tumor primer intrakranial yang memperoleh
radiasi antara periode 1963–1979 yang dapat dievaluasi selama
3 sampai 20 tahun setelah pengobatan(12). Pada pasien-pasien
tersebut telah dibuktikan tidak didapatkan adanya tumor lagi.
Apabila digunakan parameter WISE (Wechsler Intelligence Scale
for Children), maka diperoleh nilai rata-rata dalam batas normal,
tetapi 23 persen di antaranya berada di bawah batas nilai normal.
Terdapat hubungan bermakna antara inteligensi dengan usia
pasien pada saat memperoleh pengobatan. Usia di bawah 5 tahun
mempunyai nilai rata-rata yang paling rendah, 6–10 tahun lebih
balk, sedangkan kelompok usia 11–15 tahun adalah yang paling
baik. Tidak terdapat hubungan antara keadaan intelektual pasien
dengan jenis kelamin, jenis tumor, lokasi tumor, dan radioterapi
In charity there is no escess
(luas lapangan maupun dosis radiasi).
KEPUSTAKAAN
1. Luyendijk W. Tumoren van het zenuwstelsel. Oncologie. Zwaveling A,
Zonneveld RJV, Sehaberg A. (eds). Leiden: Stafleu's Wetensehap.
Uitgevermaatseh. 1978. pp. 340-50.
2. Sheline GE. Radiotherapy for high grade gliomas. Int. J. Radiat. Oncol.
Biol. Phys. 1990; 18: 793-803.
3. Chang CH, Horton J, Sehoenfield D et at. Comparison of post-operative
radiotherapy and chemotherapy in the multidisiplinary management of
malignant gliomas. Cancer 1985; 52: 99-103.
4. Kristiansen K, Hagen S, Kollevold T et al. Combined modality therapy of
postoperative irradiation and lack of potentiation of Bleomycin on
survival time : a prospective multicenter trial of the Seandinavian
Glioblastoma Study Group. Cancer 1981; 47: 649-52.
5. Simpson WJ, Platts ME. Fractionation study in the treatment of glioblas-
toma multifonne. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1971; 1: 639-44.
6. Duncan W, Melelland J, Jack WJL et al. The results of a randomized trial
of mixed sehedule (neutron/photon) irradiation in the treatment of supra-
tentorial grade III and grade IV astrocytoma. Brit. J. Radiol. 1986; 59:
379-83.
7. Fazekas JT. Treatment of grade I and II brain astrocytomas. The role of
radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1977; 2: 661-6.
8. Whitton AC, Bloom HJG. Low grade glioma of the cerebral hemisphere
in adults : a retrospective analysis of 88 cases. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. 1990; 18: 781-6.
9. Bloom HJG, Bessel EM. Medulloblastoma in adults : A review of 47
patients treated between 1952 and 1981. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.
1990; 18: 763-72.
10. Bloom HJG, Bull J. The treatment and long term prognosis of children
with intracranial tumors : A study of 610 cases, 1990-1981. Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys. 1990; 18: 723-45.
11. Karlsson UL, Brady LW. Primary intracranial neoplasm. Dari : Principles
of Radiation Oncology. Perez CA & Brady LW. (eds.). Philadelphia: JB.
Lippincott. 1987. pp. 408-36.
12. Jannoun L, Bloom HJG. Long-term psychological effects in children
treated for intracranial tumors. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990; 18:
747-53.
(Francis Bacon)
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 29
 Terapi Pembedahan Tumor Otak
Dr. Djoko Riadi
Bagian Bedah Saraf, Departemen Bedah RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
PENDAHULUAN
Terapi pembedahan pada kasus-kasus tumor otak hanyalah
merupakan salah satu bentuk terapi. Terapi komprehensif ter-
hadap pasien tumor otak diberikan secara multimodalitas yang
terdiri atas :
1. Terapi medikamentosa
2. Terapi pembedahan
3. Radioterapi
4. Khemoterapi
5. Hormoterapi
6. Immunoterapi
7. Terapi rehabilitasi.
Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu
pembedahan tumor otak; yaitu diagnosis yang tepat,seksama dan
rinci, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik
neuroanestesi yang baik, kecermatan dan ketrampilan dalam
operasi pengangkatan tumor serta perawatan pasea bedah yang
baik. Berbagai cara pendekatan dan teknik operasi dengan
menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar
laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator dan realtime
ultra sound banyak membantu ahli bedah saraf dalam upaya
mengeluarkan masa tumor otak dengan aman.
DIAGNOSIS
Bagi seorang ahli bedah saraf diagnosis suatu tumor otak
haruslah lengkap dan mencakup beberapa informasi seperti
jcnis tumor, karakteristik, lokalisasi, batas-batasnya, hubung-
annya dengan sistim vcntrikel otak, vaskularisasinya dan hu-
bungannya dengan struktur vital otak misalnya sirkulus Wilisi,
hipotalamus dan lainnya.
Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30
Juli 1991.
30 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
Untuk itu diagnosis suatu tumor otak memerlukan berbagai
pemeriksaan diagnostik radiologis yang canggih baik yang in-
vasif maupun yang non invasif. Pemeriksaan diagnostik non
inyasif seperti Computerized Axial Tomography Seanning (CT
Sean) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat mem-
bantu ahli bedah dalam melcngkapi informasi yang diperlukan.
Bila perlu pemeriksaan tersebut dapat diperjelas dengan pem-
berian zat kontras yang akan mempertegas batas-batas tumor,
karakteristik tumor dan adanya peningkatan vaskularisasinya.
MRI dapat lebih lengkap lagi memberikan gambaran tentang
lokalisasi dan batas-batas tumor dengan struktur otak vital ka-
rena proyeksi potongan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan.
Pemeriksaan diagnostik invasif yang sampai kini masih sering
dilakukan untuk kasus tumor otak adalah angiografi karotis dan
vertebralis. Dengan angiografi serebral berbagai informasi
tentang sistim pendarahan tumor, dan hubungannya dengan
pembuluh darah sirkulus Wilisi serta cabang-cabangnya dapat
diketahui dan diperkirakan lokasinya. Bila perlu, untuk tumor
otak yang sangat vaskuler dapat dilakukan embolisasi pra
bedah sehingga kelak operasi pengangkatan masa tumornya
menjadi lebih mudah. Di samping itu dengan angiografi dapat
pula diketahui hubungan masa tumor dengan sistim vcna otak
dan sinus duramatrisnya yang vital itu. Beberapa pemeriksaan
invasif lain seperti pneumocnsefalografi, ventrikulografi dan
sisternografi sudah sangat jarang dikerjakan karena dapat di-
gantikan oleh CT Sean atau MRI.
PERTIMBANGAN RASIONAL TERAPI PEMBEDAHAN
Sano, menggambarkan dalam grafik hubungan antara
jumlah sel tumor, waktu, tindakan pembedahan dan terapi
adjuvant lainnya (Gambar 1). Pada tumor otak jenis glioma,
tindakan operatif kraniotomi tidak mungkin mengeluarkan se-
luruh masa tumor secara total. Biasanya jumlah set tumor yang
dapat dikeluarkan dalam suatu operasi "hampir total", hanya
dapat mengurangi jumlah set tumor sampai 3 log raja. Sebagai
contoh bila masa tumor sebelum operasi adalah 100 gram (1011)
reseksi tumor dapat menurunkan jumlah sel sampai 1 gram (109).
Dengan radioterapi diharapkan jumlah sel akan berkurang lagi
dengan 3 log, demikian pula dengan tindakan khcmoterapi dan
immuniterapi. Tindakan operatif mengeluarkan masa tumor
sebanyak mungkin ini sangat membantu efektifitas terapi
adjuvant.
pembedahan pada kasus tumor otak yang diperkirakan jinak
seperti meningioma tidaklah sulit, namun sebaliknya path tu-
mor-tumor otak metastasis pertimbangan itu menjadi sangat
kompleks. Keputusan untuk melakukan tindakan operatif pada
kasus tumor otak hendaknya berdasarkan pertimbangan rasional
berpaduan faktor-faktor tumor dan faktor-faktor host/pasien
(Gambar 2).
Gambar 2. Skema pola pertimbangan terapi pembedahan pada tumor
otak.

Gambar 1. Hubungan antara terapi multimodalitas dan jumlah sel tumor

Pertimbangan rasional dalam menentukan tindakan terapi

pembedahan untuk tumor otak bergantung pada berbagai faktor,
namun pada prinsipnya didasarkan pada tujuan untuk memper-
baiki kualitas hidup dan memperpanjang survival pasien. Pada
tumor otak misalnya jenis neurocpitelial (glioma) yang umum-
nya maligna, tindakan operatif tidak mungkin mengcluarkan
seluruh masa tumor, karenanya dasar pertimbangan tindakan
operatif adalah :
1. Diagnosis histopatologi untuk menentukan terapi adjuvant
yang optimal dan prognosis yang akurat.
2. Memperbaiki kondisi neurologis pasien secara paliatif
dengan mengeluarkan sebanyak mungkin masa tumor sehingga
tekanan intrakranial menjadi normal dan kembalinya fungsi-
fungsi neurologis yang semula tertekan oleh masa tumor. a. Faktor-faktor tumor
3. Membantu meningkatkan efektifitas terapi adjuvant. Dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang seksama
Dengan tindakan operatif, sel-sel tumor yang resisten terhadap dibantu dengan pemeriksaan diagnostik radiologis seperli CT
terapi adjuvant dapat dikeluarkan, masa tumor mengecil se- Scan, MRI dan Angiografi maka seorang ahli bedah sudah dapat
hingga penetrasi obat-obat khemoterapeutika lebih mudah, ter- memperkirakan jcnis tumor otak dari pasiennya, apakah tumor
jadi perubahan lase siklus set tumor menjadi fase yang sensitif otak primer atau tumor otak metastasis. Hal ini sangat penting
terhadap radioterapi dan khemoterapi. karena pola penatalaksanaan kedua tumor ini sangat berbeda.
Pertimbangan rasional dalam menentukan tindakan terapi Bila tumor otak primer maka tahap berikutnya adalah me-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 31

ncntukan karakteristik tumor apakah benigna atau maligna.
Tindakan operatif untuk mengcluarkan masa tumor sebanyak
mungkin jelas akan banyak memperbaiki kondisi otak pasien
karena menurunkan tekanan intrakranial, kemungkinan herniasi
otak semakin kecil dan defisit ncurologis akan membaik serta
akan meningkatkan cfektifitas terapi adjuvant yang kelak diberi-
kan.
Pertimbangan yang terpenting di sini adalah resektabilitas
tumor, yaitu penilaian seberapa jauh dan seberapa banyak masa
tumor dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan kerusakan atau
gangguan tambahan terhadap struktur di sekitar masa tumor.
Informasi yang akurat tentang lokalisasi tumor, ukurannya,
hubungannya dengan struktur otak vital dan sistim vaskulari-
sasinya dapat menjawab perkiraan resektabilitas nama tumor
tersebut.
Di samping itu teknik operasi dan cara pendckatan
(approach) ke masa tumor juga berperanan dalam menentukan
resektabilitas tumor. Sebagai contoh tumor hipofisis dengan
ekstensi ke suprasellcr, melekat pada hipotalamus dan lamina
terminalis dan menckan chiasma optikum. Operasi tumor ini
akan aman bila dilakukan dengan bantuan mikroskop operasi
dan alat-alat mikrooperasi serta approach yang tepat (fronto
lateral subfrontal atau pterional) sehingga seluruh masa tumor
dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan dcfisit neurologis tam-
bahan.
b. Faktor-faktor host
Faktor-faktor yang sudah ada pada pasien akan mem-
pengaruhi keberhasilan suatu operasi tumor otak. Faktor-faktor
itu adalah status neurologis, usia dan kondisi umum pasien.
Kondisi umum pasien dapat dinilai dengan Karnofsky Per-
formance Seale. Faktor-faktor tersebut mempengaruhi risiko
anestesi dan operasi. Dan hal ini memerlukan bantuan pertim-
bangan dari berbagai disiplin ilmu kedokteran lain secara
komprehensif.
Pertimbangan tindakan terapi multimodalitas pada tumor
otak metastasis, termasuk terapi pembedahannya sangatlah
komplcks dan sampai kinipun masih merupakan subyek kon-
troversi di kalangan ahli bedah saraf maupun ahli-ahli di bidang
lainnya. Berbagai pertanyaan akan timbul dalam penatalaksana-
an tumor otak metastasis, seperti :
1. Apakah tumor tersebut soliter atau multipel ?
2. Apakah tumor primer telah diketahui ?
3. Bagaimana status patologis dan status biologisnya ?
4. Apakah masih perlu direncanakan terapi adjuvant ?
5. Di mana lokalisasi tumor ?, Apakah masa tumor dapat
diangkat tanpa mengakibatkan cacad neurologis iatrogenik ?
6. Apakah sudah ada penycbaran sistemik ?
7. Berapa kemungkinan hidup pasien dengan atau tanpa
tindakan operatif ?
8. Bagaimana risiko operasi/anestesi pada pasien tersebut ?
9. Bagaimana pertimbangan kode etik kedokteran ?
Berbagai pertanyaan lain dapat dilontarkan dalam penata-
laksanaan tumor metastasis ini dan relatif tergantung pada filosofi
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
masing-masing ahli dalam tumor board di pusat pelayanan itu.
ALTERNATIF TINDAKAN PEMBEDAHAN
1. DEkomprEsi cksterna.
Terapi ini telah lama ditinggalkan. Pertama kali diilustra-
sikan oleh Victor Horsley yaitu tindakan kranicktomi dengan
membuang tulang di dekat masa tumor sehingga masa tumor dan
isi rongga tengkorak menonjol keluar melalui defek tulang tadi.
Dahulu operasi ini hanya dilakukan pada tumor-tumor glioma.
2. Biopsi stereotaksi.
3. Kraniotomi dan dekompresi interns.
Tindakan mengeluarkan seluruh masa tumor sampai tampak
batas jaringan otak normal.
4. Kraniotomi, Lobektomi.
Tindakan mengcluarkan seluruh masa tumor dan jaringan
otak normal sekitar tumor (silent area).
Terapi pembedahan akan berlangsung sesuai dengan ha-
rapan bila perencanaan dipersiapkan dengan seksama yang
mencakup :
a. Pemeriksaan pre operatif.
b. Persiapan anestesi dan teknik neuroanestesi.
c. Persiapan infra operatif.
d. Perawatan pasea bedah.
Namun demikian kita harus menyadari bahwa masih banyak
faktor yang membatasi kemampuan seorang ahli bedah saraf
dalam melakukan tindakan terapi pembedahan pada tumor-
tumor otak. Lokalisasi masa tumor yang dalam dan berdekatan
dengan bagian vital otak seperl.i hipotalamus, batang otak dan
lainnya, karakteristik tumor yang sangat ganas, fasilitas peralat-
an operasi dan pengalaman serta ketrampilan ahli bedah sendiri
tidak jarang masih merupakan kendala.
Terapi pembedahan pada tumor otak terutama tumor jenis
gtioma dan tumor maligna hanyalah salah satu bentuk terapi,
masih banyak modalitas terapi lain seperti khemoterapi, radio-
terapi, brachiterapi dan immunoterapi dengan interferon, yang
kesemuanya diperlukan secara bersama-sama dalam memper-
baiki kualitas hidup pasien dan penyembuhannya.
KEPUSTAKAAN
1. Apuzzo MU. Innovative approaches in the management of cerebral ma-
lignant gliomas, Proc Annual Congr Japan Neurosurgical Society, 1984.
2. Nakamura 0, Maruo K, Uezama Y, Takakura K. Interactions of human
fibroblast interferon with, chemotherapeutic agents and radiation against
human gliomas in nude mice. Neurological Researeh 1986; 8: 152-6.
3. Sano K. Integrative treatment of gliomas, Clin. Neurosurg. 1983; 30: 93-
124.
4. Selker RG. Intracranial metastatic disease : Devclopmenttal of surgical
philosophy. In: Long DM. (Ed.), Current Therapy in Neurological Surgery–
2, Toronto: BE. Decker Inc., 1989, 54–6.
5. Sudiharto P. Dasar-dasar pembedahan tumor otak, Kumpulan makalah
P.I.T. IKABSI 1990, 49-61.
6. Walters CL. Surgical management of intracranial gliomas. In: Sehmidek
1111, Sweet Wit. (Eds.) Operative Neurosurgical Techniques, vol. 1, New
York: Gnine & Stratton, 1982, 447-80.
7. Wilson CB, Harsh IV GR. Neuroepithclial tumors of the adult brain. In:
Youmans JR. (Ed.). Neurological Surgery, vol. 5, 3rd, ed., Philadelphia:
W.B. Saunders, 1990, 3040-3136.
 Biopsi Stereotaksi Tumor Otak
Dr. Ali Shahab
Bagian Bedah Saraf Departemen Bedah RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
PENDAHULUAN
Pengobatan tumor otak akan mencapai suatu basil yang
baik, bila hal itu didasarkan pemeriksaan histopatologi yang
dibuat sebelumnya. Biasanya ahli bedah saraf atau ahli radio-
terapi menentukan pengobatan yang terbaik bagi pasiennya di-
dasarkan basil pemeriksaan histopatologi; tapi kenyataannya
tindakan untuk mengambil contoh jaringan sering mendapat
kesulitan-kesulitan. Lebih-lebih bila tindakan biopsi tersebut
harus melewati daerah yang penting seperti area motorik, juga
bila dijumpai penyulit lain seperti peninggian tekanan di dalam
kepala, atau pada lesi yang banyak mengandung pembuluh
darah.
Lesi-lesi tertentu di dalam kepala sering diobati dengan
radiasi external hanya berdasarkan gambaran klinis dan radio-
logi, tanpa didasarkan pemeriksaan basil biopsi. Lesi-lesi ter-
sebut termasuk tumor intrinsik dari batang otak, lesi di daerah
pineale dan posterior dari ventrikel ketiga, lesi yang terletak pada
susunan subkortikal yang dalam (terutama thalamus), walaupun
pengobatan tumor otak paling balk berdasarkan basil pemeriksa-
an biopsi terlebih dahulu.
Untuk mendapatkan contoh jaringan dapat dilakukan den-
gan dua cara yaitu dengan cara open surgery atau biopsi aspirasi.
Biopsi aspirasi paling baik dilakukan dengan cara stereotaktik.
Tindakan ini mempunyai keuntungan dibandingkan open sur-
gery; persiapan pasien lebih mudah, karena tindakan tersebut
dapat dikerjakan dengan bius lokal (kecuali pada anak-anak),
lebih-lcbih pada pasien dengan risiko tinggi, seperti usia lanjut,
hipertensi dan sebagainya. Keuntungan lain ialah masa pera-
watan dan masa operasinya singkat, lapangan operasinya Icbih
kecil, serta biayanya relatif lebih murah. Sedangkan pada open
Dibacakan pada Simposiwn Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30
full 1991.
surgery, orientasi ahli bedah akan berkurang dengan makin
dalamnya letak tumor di bawah cortex, dengan risiko tidak
menemukan tumomya dan bahkan merusak susunan saraf.
Sebagian ahli bedah saraf memilih open surgery daripada
tindakan stereotaktik pada Icsi-lesi sebagai berikut :
– Adenoma kistik
– Kista hipofisis non ncoplastik
– Abses intrasellar
– Tubereulous atau non tubereolous granuloma cell cysto-
blastoma
– Pituisitoma
– Ancurisma intrasellar
– Hcmangioma kavcrnosa hipofisis
– Pelebaran sella tursika karena dilatasi bagian anterior
ventrikel ketiga
— Empty sella syndrome
BIOPSI STEREOTAKTIK
Instrumen untuk biopsi stereotaktik ada Beberapa macam,
tapi yang paling populer ialah forsep yang mempunyai cup 1 mm
atau side window canule. Morbiditas dan mortalitas prosedur
biopsi stereotaktik rendah, morbiditasnya 4% dari 83 kasus
(Appuso dan Sabshin). Menurut Lunsford dan Martinez dari 98
kasusnya tidak ada yang mengalami komplikasi, sedangkan PJ
Kelly melaporkan dari 424 kasus, 2 pasien mengalami defisit
neurologi dan satu meninggal. Pemeriksaan dengan cara ini
menurut dia mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (98%).
ASPIRASI DAN PENGOBATAN LESI KISTIK
Aspirasi kista koloidal dapat dikerjakan secara stereotaktik.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 33
Hal ini dapat digunakan untuk terapi paliatif pada pasien-pasien – Laitenen frame
dengan keadaan umum yang buruk, di mana tindakan kraniotomi – Sugita
tidak mungkin dikerjakan. Juga dapat dikerjakan untuk pen- – Kelly goerss
cegahan reakumulasi kista seperti pada kraniopharingioma dan – Betrand
glioma dengan menyuntikkan beta-emitting colloid. − Bennet
− Narabayashi
INTERSTITIAL IRRADIATION − Goit Gillingham.
Penetrasi iradiasi ke dalam dinding kista hanya 600-900 um. Peralatan yang diperlukan untuk biopsi (Gambar 1) :
Konsep implantasi interstitial pada brachyterapi secara stereo- − Trocard needle dengan diameter 2,2 atau 3,7
taktik telah dikenal lcbih dari 20 tahun yang lalu. Sumber- – Syringe
sumber radionuklid menghasilkan distribusi yang isodose, dan – Soft Rubber tubing
dosis radiasi yang tinggi dapat diberikan pada tumor, sedangkan – Hemostat
efck radiasi pada jaringan otak sekitarnya minimal. Saat ini yang
sering dipakai di Bedah Saraf untuk radiasi interstitial ialah RADIOLOGI
125iodine dan 192iridium.
Ada dua cara radiasi interstitial : Radiografi Stereotaktik
1) Implantasi permanen dari sumber-sumber spesifik dengan Foto A-P dan lateral sangat diperlukan pada tindakan stereo-
aktivitas rendah. taktik. Dalam menentukan koordinat-koordinat stereotaktik ada
2) Implantasi sementara dari sumber-sumber spesifik dengan tiga hal yang perlu diperhatikan.
aktivitas yang tinggi, dan setelah radiasi selesai, amber tersebut 1) Magnification
disingkirkan. 2) Parralax
3) Patient orientation (rational dan tilt erros)
ALAT-ALAT Magnification tergantung dari tiga faktor (Gambar 2) :
Nomenklatur koordinat pada prosedur stereotaktik dari satu 1) Jarak dari objek ke sumber X-Ray
sistem berbeda dengan sistem yang lain. Contohnya : 2) Jarak dari objek ke film X-Ray
X = Right (+), Left (–) 3) Jarak dari objek ke pusat sinar.
Y = Anterior (+), Posterior (–)
Gambar 2.
Z = Superior (+), Inferior (–)
Alat-alat yang diperlukan untuk stereotaktik :
1) Bingkai stereotaktik yang dilengkapi alat fiksasi pada teng-
korak dan alat petunjuk mekanik yang tepat untuk menentukan
lokasi target di dalam kepala.
2) Sistim data stereotaktik.
3) Instrumen yang dipasang pada bingkai stereotaktik.
4) Metoda untuk melihat kedudukan probe atau penempatan
materi/instrumen di dalam kepala.
Macam-macam jenis alat stereotaktik :
– Talairach
– Leksel
– Todd wells
– Richert-Mundinger
– Brown Robert wells

Gambar 1.

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

Perhitungan radiografi stereotaktik (foto polos kepala, ventri-
culogram dan arteriogram) hendaknya menghitung juga magni-
fication yang ditentukan oleh jarak setiap tabung ke objek.
DR - DA
MF =
DA
MF : Faktor pembesaran.
DR : Jarak yang diukur antara dua titik referensi pada radio
grafi.
DA : Jarak yang sebenarnya pada objek test.
Faktor pembesaran untukprojeksi AP dan lateral, diukur
antara dua titik pada radiografi stereotaktik, memper
gunakan jarak sebenarnya (DT)
DT = DR – (DR X MF)
DT : Jarak sebenarnya.
DR : Jarak yang diukur pada radiografi.
DR = DT + (DT X MF).
PARRALAX
Perhitungan pada radiografi stereotaktik lebih mudah bila
pusat sinar dan sumber sinar X tepat tegak lurus dan berpotong-
an dengan titik nol dari sumber-sumber koordinat pada projeksi
AP dan lateral.
RATIONAL DAN TILT ERRORS
Letak kepala pasien pada bingkai stereotaktik sedemikian
rupa, sehingga bidang garis tengah kepala pasien sejajar dengan
bidang garis tengah stereotaktik. Selanjutnya bidang horizontal
dan sistem koordinat pasien (anterior-posterior commisurre)
hendaknya sejajar dengan bidang horizontal frame. Kadang-
kadang pasien tidak dapat diletakkan pada posisi yang tepat, dan
terjadi rational errors (bidang garis tengah kepala pasien ber-
putar searah atau berlawanan arah jarum jam). Atau tilt errors
(bidang horizontal pasien membentuk suatu sudut dengan
bidang horizontal frame).
Hal ini mendapat koreksi sebagai berikut: Pertama-tama
ditentukan dahulu sudut rotasi pasien dengan berpedoman pada
frame, dengan menghubungkan titik tengah frame dengan titik
tengah garis yang dibuat dari liang telinga dalam dan crista galli
pada foto AP (A), selanjutnya membuatgaris antara ling telinga
luar dan crista galli pada foto lateral (B).
Sudut rational (alpha) adalah Are Tan A/B.
VENTRIKULOGRAFI
Ventrikulografi dilakukan untuk menentukan posisi susun-
an anatomi yang terlctak dekat garis tengah dan dckat sistem
ventrikel.
Metode:
Pungsi ventrikel lateral melalui burr hole; dan memakai
kanula atau French pediatric feeding nomer 8. Dari burr hole
koronal, arahkan kanula ke kanthus medialis mata homolateral
pada bidang frontal, dan ke arah telinga luar pada bidang sagital;
± 15 ml udara disuntikkan perlahan-lahan dengan tekanan positif
untuk melihat ventrikel dari foto AP/lat, atau dengan 4 ml
metrizamid atau 50 ml Conray-60, (dicampur dengan cairan
serebrospinal.
Malam sebelum operasi hendaknya pasien diberikan preme-
dikasi dengan 500 mg fenitoin, dilanjutkan dengan 3 x 100 mg
untuk tiga hari.
Dengan kontras positif kita dapat melihat :
1) Komisura anterior dan posterior
2) Foramen Monro
3) Dasar dari ventrikel lateral
4) Pineal recess
5) Aquaduktus.
PENENTUAN PETA
Penentuan sumbu-sumbu koordinat path atlas stereotaktil
harus memakai bantuan ventrikulografi kontras positif. Kemu-
dian ahli bedah saraf memindahkannya ke atlas, untuk mencari
anatomi target tersebut pada penampang koronal, sagital, hori-
zontal dan membaca koordinat-koordinat asli stereotaktik dari
skala sumbu koordinat. Koordinat-koordinat ini dikoreksi
dengan pembesaran radiografi (dan kemungkinan rotasi serta
tilt errors), dan dipindahkan ke vcntrikulogram.
PROSEDUR OPERASI
Tindakan operasi stereotaktik dilakukan dengan anestesi
lokal kecuali pada anak-anak. Tindakan ini morbiditas dan
mortal itasnya sangat rendah.
Lesi di daerah pons dan brakhium pontin merupakan tan-
tangan bagi ahli bedah saraf, karena sulitnya prosedur diagnos-
tik; dan tindakan operasinya berdasarkan perkiraan gambaran CT
Scan dan MRI, tanpa contoh jaringan PA. Dalam hal ini penata-
laksanaan dan pengobatan pasiennya tidak adekuat karena tidak
berdasarkan pemeriksaan histologi.
Tindakan operasi di daerah pons dilakukan dengan cara
sebagai berikut :
1) Suboccipital approach melalui ventrikel ke empat
2) Approach melalui suboccipital retromastoid
Kraniotomi melalui cerebellopontine angle
3) Subtemporal transtentorial technique
4) CT-guided stereotactic biopsy.
Biopsi stereotaktik melalui transeortical frontal trajector)
approach atau suboccipital transeerebellar approach temyata
lebih efektif untuk mendapatkan jaringan dalam menunjang
diagnostik.
OPERASI
Pencntuan tindakan konservatif daripada tindakan operatif
dipertimbangkan bila ditunjang salah satu atau lebih dari hal-hal
sebagai berikut :
1) Daerah tersebut relatif sukar dicapai.
2) Menurut statistik jenis tumor tersebut sering terdapat pada
daerah ini.
3) Sering terjadi kesulitan reseksi tumor-tumor ini dan peng-
obatan paliatif tidak ada manfaatnya.
4) Menurut statistik lesi-lesi tersebut dapat diobati dengan
radiasi paliatif.
5) Menurut statistik lcsi tersebut sembuh dengan pengobatan
radiasi paliatif yang lama atau terapi radiasi.
5) Dengan tindakan open surgery mortalitas dan morbiditas-
nya tidak sesuai dengan yang diharapkan.
KRITERIA MENENTUKAN TINDAKAN
Pasien-pasien yang diseicksi untuk biopsi stereotaktik pada
dasarnya sebagai berikut :
1) Lesinya relatif sulit dicapai.
Pada pasien-pasien yang direncanakan reseksi lugs atau
dckompresi, tanpa memperdulikan hasil pemeriksaan histologi
sebelumnya, maka dalam hal ini tidak diperlukan tindakan
stereotaktik.
2) Lesi yang lokalisasinya jelas dan prosedurnya dipertim-
bangkan lebih aman pada kombinasi teknik radioisotop dengan
radiografi.
3) "Efck massa", yang minimal dan revcrsibel.
Bila tumornya cukup besar sehingga cenderung ke arah
hcrniasi tentorial, tidak dipertimbangkan tindakan stereotaktik.
Peninggian tekanan di dalam kepala yang progresif, harus
diturunkan dahulu sebelum dilakukan tindakan stereotaktik.
TINDAKAN OPERASI STEREOTAKTIK
Dengan menggunakan jarak yang sama antara target ke film,
posisi kepala pasien dan pusat sinar X pada saat pemeriksaan
dengan kontras, maupun pada saat tindakan stereotaktik, diha-
rapkan film yang dibuat pada saat preoperasi akan superimpose
dengan film yang dibuat pada saat stereotaktik. Untuk itu pe-
meriksaan radiologinya dilengkapi dengan tanda-tanda radio
opaque yang ditempatkan pada daerah-daerah tertentu pada kulit
kepala pasien. Pemeriksaan dengan kontras kadang-kadang
perlu diulang terutama bila tindakan stereotaktik tersebut pada
daerah-daerah yang penting (seperti semua lesi pada daerah
pineale).
Pemeriksaan foto polos diperlukan pada Icsi di daerah
sella untuk melihat batas-batas lesinya dan menyingkirkan ke-
mungkinan pembesaran disebabkan oleh crosi dari bawah, se-
perti halnya mucoccle. Sedangkan pneumoensefalografi dilaku-
kan path pasien dengan lesi di daerah sella, untuk melihat batas
peicbaran ke superior dan untuk menyingkirkan pembesaran
sella seperti pada empty sella syndrome. Dan angiografi diper-
lukan bila ada persangkaan ancurisma pembuluh darah otak.
Stereotaktik pada daerah fossa posterior (Gambar 3) :
Stereotactic CT compatible head frame dipasang di kepala
pasien, kemudian dilakukan kateterisasi transfemoral untuk
melihat susunan pembuluh darahnya. Selanjutnya pasien di-
letakkan pada CT table adaption plate. Sembilan carbon fiber
rods memberikan petunjuk pada tiap-tiap irisan, yang koordinat
stereotaktiknya dapat dihitung. Kemudian pasien diletakkan
pada posisi telungkup, dengan memasang pegangan kepala yang
dilekatkan pada frame stereotaktik.
Kemudian dipilih irisan yang terbaik pada CT Sean atau MRI
untuk dibiopsi. Tanda-tanda petunjuk lokalisasinya dibuat
secara manual atau automatik dengan intensity detection pro-
gram. Dogan cursor atau track ball kita memilih lesi yang akan
36 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
FIG. 3. Artist's representation of the stereotaxic suboccipital
transeerebellar biopsy technique utilizing the Kelly-Goerss
stereotaxic system.
dibiopsi dan meletakkan target ini pada deposit key. Maka
komputer akan menghitung x, y dan z secara mekanis. Titik ini
juga dipindahkan pada data angiografi untuk memilih daerah
yang avaskular.
Untuk melakukan operasi pada :
1) Thalamus dan upper midbrain, menggunakan bidang sagital
dan garis kommisura anterior posterior sebagai petunjuk; wa-
laupun beberapa ahli bedah ada yang menggunakan petunjuk
foramen Monro – kommissura posterior.
2) Commisurotomy, menggunakan garis tengah dan atap dari
frontal horn.
3) Untuk daerah nucleus dentatus, menggunakan garis tEagah
dan fastigium dari ventrikel keempat.
4) Untuk target pada lobus temporalis, menggunakan petunjuk
temporal horn.
KEPUSTAKAAN
1. Abemathcy CD, Cam acho A, Kelly PJ. Stereotaxic Suboccipital Transeere-
beller Biopsy of Pontine Mass Lesions, J. Neuro Surg. 1989; 70: 195-200.
2. Conway LW. Stereotactic of Deep Intracranial Tumors. In: Sehmidek HH,
Sweet WI I. Operative Neurosurgical Techniques. Vol I. New York: Grune
& Stratton Inc., 1977, 187-197.
3. Conway LW. Stereotactic Biopsy of Deep Intracranial Tumors. In:
Sehmidek 1111, Sweet WII. Operative Neurosurgical Techniques, Vol. I.
New York: Grunc & Stratton Inc:, 1982, 389-401.
4. Dyck P. Radiotherapy of Brain Tumors, Stereotactic Biopsy and Brachy
Therapy of Brain Tumors. Baltimore: University Park Press. 1984, 87-129.
5. Kelly PJ. Principles of Stereotactic Surgery. In: Joumans JR. Neuro
Surgery, Vol. 6, 3rd. ed., Philadelphia: WB. Saunders Co. 1990, 4183-4221.
6. Lunsford LD. Stereotactic Biopsy of the Brain Tumor. In: Long DM.
Current Therapy in Neuro Surgical Surgery – 2, Toronto, Philadelphia: B.C.
Decker Inc. 1989, 59-62.
7. Tasker RR. Stereotactic Surgery Principles and Techniques. In: Wilkins
RH, Rengachary SS. Neurto Surgery, vol. III. Me. Graw-Hill Book Co,
1985, 2465-2489.
8. Van Buren JM, Rateheson RA. Principles of Stereotaxic Surgery. In:
Joumans JR. Neuro Surgery, Vol. 6, 2nd ed. Philadelphia: WB. Saunders
Co. 1982, 3785-3815.
 The Role of Occupational Therapy in
Patient with Brain Tumor
Martina V. Tobing, M.A., O.T.R.
Departemen Rehabilitasi Medik, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
INTRODUCTION
The general role of the occupational therapist (OT) is to
improve the patient's ability to function independently in his
daily selfcare activities. Therefore, the extent of involvement
depends upon the size, the type and the location of the tumor,
and also to the extent of the surgical procedure. To develop an
effective therapeutic program, in addition, it is of importance to
know the patient's age, education, jobskills, socio-economic
status and role in the community.
In this paper I will diseuss briefly what effect tumors, in
different areas of the brain, will have upon the physical function-
ing of the patient, and how treatment approach by the OT will
focus on the patient's role and function in life.
GENERAL SYMPTOMS
Central nervous system changes are the result of invasion
and destruction by the tumor, and of its secondary effects, such
as increased intracranial pressure (ICP), cerebral edema, and
compression of brain tissue and cerebral vessels.
Therefore the OT will throughly evaluate the patient for any
neurological deficits, and then design a treatment program that
will address the impaired functions.
SPECIFIC SYMPTOMS
The following symptoms are specific for tumors in certain
areas in the brain and will be treated as deseribed below :
Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta,
30 Juli 1991.
1) Hemiplegia (frontal lobe, subeortical and brainstem
tumors) treatment consists of upper extremity strengthening
activities, gross and fine motor skills, coordination, activities of
daily living (ADL) training.
2) Visual Field Defect (tumors of frontal and occipital lobe) –
patient requires to learn how to deal with his deficit so that he
does not hurt himself.
3) Deficits of Stereognosis, Proprioception, 2-Point Discrimi-
nation and Apraxia (pariental lobe tumors).
These problems will affect the patient's ability to do his daily
selfcare activities; treatment will focus on sensory stimulation
and training, or, if the damage is permanent, adaptive techniques
will be taught.
4) Ataxia, Intention Tremors (frontal lobe and brainstem
tumors) will also interferes with independent functioning in
ADL skills, and treatment may focus on weighing down the
affected extremity and on learning adaptive techniques of self
care.
5) Aphasia and dysphasia (temporal lobe tumor) treatment is
supportive of speech therapy efforts, such as using the same
techniques when working with the patient on ADL skills; this
implies close teamwork with the speech therapist.
6) Deficit of n. facialis and n. vagus (brainstem tumor)
causing problems with facial movement and expression, and gag
and swallowing reflex. Again, the OT is supportive of speech
therapy's efforts, however if there is no speech therapist avail-
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 37
able, or the therapist does not address the problem, the OT will
provide the patient with stimulation for swallowing skills.
7) Coma (central herniation) – the role of OT with patients in
coma includes positioning to prevent contractures, range of
motion, splint fabrication as needed and coma stimulation, if
appropriate. .
PSYCHOSOCIAL SYMPTOMS
Although some brain tumors, due to their location, cause
mental status changes by their presence, the majority of patients
with a diagnosed brain tumor have, along with their physical
deficits, psychosocial problems. These may be denial, coping
difficulty, depression, anger, suicide attempts, ete.
The role of the OT is to be supportive and receptive, and to
provide activities that will give the patient a sense of being
useful. It may require to help the patient to adapt to his return
home in a wheelchair or dependent in ADL, which requires the
need to learn adaptive techniques for depression or frustration.
The therapist will work with the patient's family or employer as
needed and help them to solve problems to make it possible for
the patient to return to home and work.
In any contest between power anti patience, bet on patience
38 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
TREATMENT AFTER SURGICAL TUMOR EXCISION
After surgery there are few additional symptoms to those
already deseribed above. However, to help the patient recover
quickly with as few deficits as possible, it is highly recommend-
able to start rehabilitation of the post-surgical patient as soon as
possible after the surgery. Treatment in the early stages will
consist of preventive positioning, splints, passive range of
motion, gentle upper extremity strengthening, light ADL (face
washing, self feeding) and pmotionally supportive activities to
maintain or restore the patient's sense of self-worthiness. This
is essential for speedy and succesful recovery.
SUMMARY
Occupational therapy for patients with brain tumor, either
before or after surgery, consists mainly of improvement or
preservation of ADL skills.
The goal is to allow the patient as much independence as
possible and therefore help him create a sense of self esteem,
which will give quality to his existence.
Essential to successful rehabilitation is an immediate start
with occupational therapy to prevent contractures and atrophy,
and maintain self care skills, and create a positive outlook on life.
Rehabilitasi Pasien dengan Tumor Otak
Dr. P.T. Simatupang
Ahli Bedah Orthopaedi, Kepala Departemen Rehabilitasi Medik RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN • Susunan Tim :

Rehabilitasi pasien adalah bagian yang tidak terpisahkan – Dokter Onkologi/Rehabilitasi Medik
dalam pelayanan kesehatan, merupakan satu sisi yang tak ter- – Pekerja sosial
pisahkan dari segitiga pelayanan paripurna : pencegahan, peng- – Psikdlogis
obatan dan rehabilitasi yang harus dimulai sedini mungkin. – Fisioterapis
Setiap langkah dalam tindakan pelayanan di bidang kesehatan – Perawat onkologi
hendaknya selalu dijiwai sikap yang berfikir rehabilitatif. Re- – Okupasi terapis
habilitasi yang selalu berorientasi pada pemulihan fungsi se- • Cara memulai rawatan :
optimal mungkin atau memanfaatkan fungsi yang masih ada – Konsultasi pribadi ke anggota tim
untuk kesejahteraan penderita melalui pendekatan tim yang – Konsultasi kepada dokter direksi
terpadu. Tidak hanya melihat kecacatan fisik penderita tetapi – Konsultasi kepada tim
keseluruhan baik psikologik, sosial, vokasional, pendidikan dan • Mulai kepada pelayanan :
rekreasi penderita(1). – Konsultasi pribadi diikuti rawatan
Orientasi pada tujuan untuk setiap penderita harus diseleksi – Konperensi tim dengan orientasi problem atau
agar sesuai dengan kebutuhan penderita yang semuanya bisa orientasi pada tujuan
dikategorikan kepada : restoratif, bila penderita bisa diharapkan • Isi program :
kembali seperti keadaan semula; suportif bila penderita karena – Pendidikan pada penderita
penyakitnya menjadi cacat; paliatif bila karena penyakitnya – Keikutsertaan keluarga
keadaan penderita semakin memburuk dari waktu ke waktu(2). – Protokol untuk tempat khusus
Suatu program rehabilitasi pada pasien dengan tumor haruslah – Cara menanggulangi nyeri
dibuat untuk pegangan dari sekian banyak anggota tim yang turut • Dugaan kepada penderita yang akan dihadapi :
menangani keberhasilan usaha yang berorientasi kepada tujuan – Penyakit campuran
yang tergantung dari sistim pola rujukan, komunikasi diantara – Pasien rawat mondok 64%, rawat jalan 30% dan
anggota tim dan efektivitas proses pelaksanaan rehabilitasi(3). rawatan rumah 6%.
Harvey (1982) menganjurkan suatu program rehabilitasi – Tempat tumor diduga adalah kelenjar mamma, saluran
kanker yang khas sebagai berikut(3) : pencernaan, paru-paru, kepala clan leher.
• Program direksi : • Sumber Dana :
– Dokter Rehabilitasi Medik 33% Uang jasa pelayanan disertai dukungan badan-badan sosial.
– Dokter Onkologi 25% • Lokasi potensial dan mungkin berhasil :
– Tenaga kesehatan yang lain 19% – RSU 94%
Disajikan dalam Simpasium Tumor Otak, 20 Ju1i 1991 di RSPAD Gatot
Sosbroto, Jakarta.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 39

 – Pusat Kanker 74%
– RS Universitas 66%
Untuk penderita perlu ada pegangan penilaian kelemahan
atau cacat yang timbul akibat berbagai faktoro) antara lain :
– Akibat metastasis pada susunan saraf pusat atau perifer.
– Akibat pengobatan termasuk radiasi, kemoterapi, tindakan
bedah dan nutrisi.
– Komplikasi akibat immobilisasi.
– Akibat psikologik.
Sesudahnya dapat ditegakkan diagnosis dan gangguan fungsi
apa yang ditemukan. Program gangguan fungsi dapat dirumus-
kan dalam berbagai cara (index); salah satu skala penampilan
status dikenal dengan : Indeks status perilaku Karnofsky ber-
skala 0 sampai 100. Angka 100 untuk penderita yang normal,
tidak ada tanda penyakit; sedang angka 0 adalah meninggal.
Secara umum dapat digolongkan pada 3 golongan :
1. Sanggup pada kegiatan biasa tak perlu rawatan.
2. Tak mampu bekerja. Sanggup hidup di rumah perlu bantuan
rawatan.
3. Tak sanggup untuk merawat did sendiri, perlu rawat di
rumah sakit, penyakit ada kemungkinan semakin memburuk.
REHABILITASI PASIEN TUMOR OTAK
Insidensi tumor otak seluruh umurdi Amerika Serikat adalah
4.2–5.4 per 100.000 populasi(4). Mortalitas tumor otak baik jinak
maupun ganas 0.45 persen dari semtta kematian tahun 1966 di
Amerika Serikat. Perkiraan insiden semua jenis kanker adalah
315 per 100.000 populasP) atau sama dengan 675.000 orang
pertahun. Tumor otak tidak begitu banyak, di RS menempati
0.2 – 2.6 persen tempat tidur.
Hal-hal yang timbul akibat tumor otak baik primer atau
metastase ke otak menyebabkan gangguan fungsi dan menjadi
masalah pokok pada rehabilitasi medik, adalah : lokomotor,
ketrampilan tangan, gangguan bicara, gangguan koordinasi,
gangguan sensorik dan kejiwaan@). Untuk menangani banyak
masalah tersebut perlu kerja sama tim yang terpadu.
1. Gangguan Lokomotor
Penyebab gangguan lokomotor yang paling umum adalah
hemiplegia motorik akibat gangguan pembuluh darah atau para-
plegia dan quadriplegia akibat penekanan pada sumsum tulang
belakang atau penyakit demyelinasi; masalah tersebut akan
memerlukan fisioterapi tergantung dari luasnya lesi saraf ter-
sebut apakah statis, memburuk atau membaik.
Pertimbangan utama adalah mobilisasi dan ketergantungan
penderita; anggota gerak yang sehat harus dipelihara kekuatan-
nya dan anggota yang lumpuh digerakkan secara pasif untuk
memelihara gerakan sendi yang normal jangan sampai kaku.
Bila ada spastisitas, harus diusahakan sedemikian rupa sehingga
fungsi untuk berjalan bisa terpenuhi; baik dengan cold pack atau
hot pack maupun dengan vibrasi atau menggunakan refleks
hambatan. Kadang-kadang diperlukan suntikan lokal langsung
pada saraf dengan phenol atau alkohol yang bermanfaat untuk
beberapa minggu sampai beberapa bulan, sehingga penderita
telah dapat diperbaiki mobilitasnya.
40 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
2. Ketrampilan tangan
Sistim piramidalis sangat mempengaruhi kemahiran
ketrampilan tangan; walaupun proses penyakit telah sembuh
namun dalam hal ini selalu ada defisit. Walaupun kekuatan otot
telah pulih, gerakan sendi telah balk, pengendalian anggota gerak
telah dikuasai namun ketrampilan tangan ini masih bagian yang
penting dalam proses rehabilitasi. Sebagian dapat dikerjakan
fisioterapist tetapi lebih terperinci lagi oleh okupasi terapist.
Ketrampilan dapat dipulihkan melalui latihan terapi okupasi
seperti menulis, mengetik, memasukkan kancing baju, bertukang
dan menjahit. Akhirnya kemampuan yang semakin rumit se-
hubungan dengan kebutuhan penderita dalam pekerjaannya,
memerlukan latihan yang lebih rumit pula.
3. Gangguan bicara
Gangguan berkomunikasi merupakan cacat penting yang
bisa disandang oleh penderita. Cacat demikian memerlukan
evaluasi yang teliti dan penanganan khusus. Berbagai klasifi-
kasi gangguan berkomunikasi, diantaranya yang mudah dan
praktis adalah klasifikasi Sehuell :
Gol. 1 : Afasia sederhana.
Terdapat pengurangan semua bahasa, tidak ada
gangguan sensorik dan motorik, ada disarthria.
Gol. 2 : Serupa dengan gol. 1 ditambah dengan gangguan
visual dan terdapat gangguan diskriminasi, pengenal-
an dan pengungkapan simbol visual.
Gol. 3 : Afasia disertai gangguan proses pendengaran dan
sensorik-motorik.
Gol. 4 : Campuran gangguan pendengaran, penglihatan dan
motorik dan tanda-tanda kerusakan otak yang me-
nyeluruh.
Gol. 5 : Afasia, ireversibel dan hilangnya semua modalitas
fungsi berbahasa.
Dari klasifikasi dapat diduga prognosisnya; gol. 1 afasia
sederhana adalah baik sedang gol. 5 afasia ireversibel adalah
jelek. Apapun golongan penderita ada kemungkinan memberi
bantuan komunikasi yang sesuai oleh speech therapist.
4. Gangguan kordinasi
Gangguan kordinasi timbul akibat kerusakan pada sere-
bellum. Lesi serebellum, dan campuran lesi serebellum dan
piramidal mengakibatkan gangguan koordinasi dan kurangnya
gerak trampil. Suatu hal yang perlu diperhatikan apakah lesi
bersifat tetap, sembuh atau memburuk dan hubungannya dengan
cacatnya apakah permanen atau sementara.
Gangguan kordinasi anggota gerak atas dilatih dengan la-
tihan sederhana dimulai dari gerakan jari-jari sendiri-sendiri,
ditingkatkan dengan antar jari, berarti sudah ada kordinasi tangan
dan mata. Sangat menolong adalah rekreasi permainan benda
kecil atau kerajinan tangan.
Gangguan kordinasi anggota gerak bawah, tidak perlu di-
paksakan untuk latihan jalan (walking gait); cukup dengan
memulai yang sederhana menempatkan kaki dalam berbagai
posisi secara statik, dilanjutkan dengan kordinasi pergerakan
sendi. Sebelum berdiri ada baiknya posisi tegak dilatih pada
tilting table dulu, latihan keseimbangan berdiri di lantai, baru
latihan jalan dengan bantuan terapis. Selanjutnya dapat dilatih
dengan alat bantu seperti kruk, tripod atau tongkat untuk ber-
jalan sendiri.
Gangguan kordinasi karena defek pada ekstrapiramidal
lebih sulit diatasi terutama kalau bilateral. Selain kekuatan yang
menghambat untuk bergerak, ada kegagalan mulai bergerak
walaupun penderita sudah mengerti instruksi dan penerangan.
Kadang-kadang bisa ditolong dengan bantuan visual dan pen-
dengaran; pasien dengan sindrom Parkinson lebih sulit berjalan
pada jalan yang rata daripada berlekuk-lekuk karena rangsangan
sensorik kerikil akan memudahkan gerakan.
5. Gangguan sensorik
Selain pendengaran, mengecap, penciuman dan penglihat-
an, perasaan merupakan modalitas yang penting. Gangguan
sensorik ini dapat dibagi 3 :
a. Perasaan dalam (proprioseptif).
b. Perasaan superfisial (eksteroseptif).
c. Stereognosis.
Ad. a. Perasaan dalam (propriosepti}) :
Memberi perasaan posisi dan pergerakan badan, reseptor
terletak pada jaringan tubuh : otot, tendon, periost dan sendi juga
memberi informasi tegangan otot dalam setiap gerakan. Ganggu-
an proprioseptif akan mengganggu hubungan sensorik motorik.
Ad. b. Perasaan superfisial (eksterosepuf) :
Reseptor terletak pada kulit sangat penting untuk perabaan,
tekanan, panas dingin dan nyeri. Gangguan sensorik superfisial
ini akan menyebabkan mudah cederapada kulit tanpa disadari.
Ad. c. Stereognosis
Perasaan ini adalah kemampuan mengenal benda tiga di-
mensi dengan meraba, tampaknya merupakan kombinasi pe-
rasaan dalam dan superfisial.
Gangguan stereognosis ini menyebabkan astereognosis
atau hilangnya perasaan taktil-kinestetik.
Test yang penting secara praktis adalah :
a. Perasaan superfisial
b. Suhu
c. Nyeri
d. Perasaan dafam
e. Pembedaan ringan-berat
f. Stereognosis
g. Bentuk persepsi dsb.
Untuk mengatasi gangguan sensorik ini perlu latihan
berulang-ulang setiap rangsangan untuk memulihkan fungsi
anggota gerak misalnya untuk berdiri, jalan, ADL memasang
kancing baju, sikat gigi, makan dengan garpu dan sebagainya.
Variasi rangsangan bisa diberikan melalui permainan dengan
bahan berlainan misalnya balok-balok kayu, plastik dan tanah
fiat. Latihan secara bertahap dari ringan sampai berat sesuai
dengan kemampuan yang telah dicapai.
6. Gangguan kejiwaan
Gangguan kejiwaan yang timbul akan sangat menghambat
4. Fisioterapis
usaha-usaha rehabilitasi pemulihan fungsi-fungsi tubuh. Akibat
kerusakan otak bisa timbul hilangnya intelek, perubahan ke-
pribadian dan jadi agresif. Perlu pemeriksaan dan evaluasi oleh
psikiater. Depresi, cemas, kelelahan berlebihan, konsentrasi
pikiran yang rendah dan kurangnya ingatan bisa karena defisit
neurologik tetapi belum tentu karena kerusakan otak. Gambaran
gangguan jiwa dapat diobati sehingga penderita dapat diubah
keadaannya, program rehabilitasi dapat dimulai.
KERJA SAMA TIM REHABILITASI
Penanganan paripurna cacat akibat tumor otak memerlukan
kerjasama multi disiplin ilmu dan kordinasi antar disiplin yang
selaras dan serasi, kesemuanya harus berorientasi kepada pe-
mulihan fungsi dan menempatkan sebagai pusat perhatian.
Pengikutsertaan keluarga merupakan hal yang penting.
1. Peranan keluarga adalah(5) :
a. Partisipasi dalam proses rehabilitasi, pengamatan aktivitas
penderita dan membantunya melakukan gerakan tertentu yang
tak bisa dilakukan sendiri oleh penderita.
b. Partisipasi aktif dalam tim rehabilitasi.
c. Keikutsettaan dalam membuat keputusan dalam program
rehabilitasi.
d. Mendapat pengertian akibat cacat fisik dan mental.
e. Melanjutkan program rehabilitasi di rumah.
2. Dokter ahli rehabilitasi medik (Fisiatris)
Dokter spesialis rehabilitasi berperan sebagai kapten tim :
Menentukan diagnosis, evaluasi dan pengobatan penderita. Tujuan
utama adalah mengurangi sakit, dan memulihkan fungsi fisik,
psikologik, sosial dan vokasional.
Peran fisiatris pada tim rehabilitasi, sebagai supervisi interaksi
anggota tim pada semua fase dalam proses rehabilitasi.
Termasuk diantaranya adalah :
a) Interpretasi masalah medik dan pembedahan.
b) Membantū semua anggota tim rehabilitasi menemukan jalan
penyelesaian masalah yang timbul dalam pengobatan penderita.
c) Mendorong cara inovatif dan riset.
d) Mengambil keputusan apabila tim tidak bisa menentukan
secara konsensus untuk menentukan tindakan.
Fisiatris merupakan penghubung dengan spesialis lain
yang menangani tumor otak.
3. Perawat Rehabilitasi
Perawat merupakan anggota tim yang paling dekat dan
banyak waktunya dengan pasien. Usahanya adalah membantu
penderita dalam pemulihan fungsi, yang berguna, produktif dan
mandiri. Perawat mengevaluasi pasien akan kebutuhan sehari-
hari, memantau keterbatasan dan cacatnya, mengintegrasikan
prinsip terapi dengan kegiatan keseharian penderita di ruangan.
Juga membantu penderita dalam hal rawatan saluran cerna dan
kemih. Komunikasi perawat dengan anggota tim yang lain
berpusat pada keadaan medik penderita dan aplikasi praktis apa
yang dapat dilakukan penderita.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 41
 Setelah masalah pasien dinilai, fisioterapis bertanggung
jawab untuk evaluasi, pengembangan dan supervisi program
latihan terapi.
Program latihan akan berhasil bila :
a) Penjelasan yang baik dan demonstrasi yang mudah di-
mengerti dan dilakukan.
b) Supervisi latihan dan koreksi bila salah.
c) Pertimbangan toleransi nyeri dan kelelahan.
d) Penjadwalan dan diselingi penilaian ulang.
e) Pasien memerlukan latihan tersendiri dan perhatian khusus
kasus demi kasus.
f) Adakalanya perlu latihan berkelompok dalam melakukan
gerakan secara bersama-sama.
g) Melanjutkan program latihan di rumah dan memberi
pengertian kepada keluarga.
Komunikasi fisioterapis dengan anggota tim lain terutama
mengenai kemampuan fisik atau kognitif dan keterbatasan dalam
melakukan latihan.
5. Okupasi terapis
Peran okupasi terapis adalah memulihkan penderita hingga
mandiri dan hidup normal dan produktif. Evaluasi penampilan
penderita baik ADL sederhana dan rumit berpakaian, berdandan,
kordinasi motorik halus, persepsi visuospasial dan assesmen
lingkungan.
Okupasi terapis harus merencanakan penatalaksanaan be-
rupa :
a) Evaluasi dan pemulihan kemampuan penderita dalam hu-
bungannya dengan ADL dan pekerjaan.
b) Memanfaatkan fungsi yang tersisa dengan alat bantu.
c) Memperbaiki pengertian akan cacat yang disandang dan
fungsi psiko sosial sebagai bagian dari kemanusiaan.
6. Speech therapist (Bina Wicara)
Gangguan komunikasi karena tumor otak ditangani oleh
speech therapist yang terlatih mengatasi gangguan berbahasa,
persepsi, evaluasi dan pembentukan bahasa. Apabila suara be-
lum ada maka modalitas berkomunikasi harus dilatih seperti
memakai tulisan, lambang jari atau cara lain yang bisa di-
mengerti.
Speech therapist juga melatih penderita yang mengalami
gangguan menelan. Komunikasi bina wicara dengan anggota tim
rehabilitasi khususnya memberi informasi tentang kemampuan
penderita berkomunikasi berbahasa atau altematif lain.
7. Ortotik – Prostetik
Setelah ada pengarahan fisiatris tentang evaluasi penderita,
pilihan alat ortosa atau protesa yang cocok harus mempertim-
bangkan anatomi, fisiologi dan aspek patologi juga harus melihat
faktor-faktor keindahan gerak, terhindar dari nyeri, pekerjaan,
sikap psikologik dan sosio ekonomi penderita.
Harus diusahakan sedemikian rupa bila memakai ortosa dan
protesa, penderita mendekati kehidupan biasa dan produktif.
42 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
8. Psikologi
Penderita tumor otak sebelum dan sesudah pengobatan
mungkin akan mengalami dalam situasi baru terutama bila ada
defisit fungsi. Dalam hal ini psikolog sebagai anggota tim
rehabilitasi berperan untuk menilai dan mengevaluasi fungsi
perasaan dan kognitif penderita; termasuk di dalamnya adalah :
a) Efek psikologik dan intelek yang terganggu akibat tumor
otak.
b) Fungsi sebelum menderita dan sekarang.
c) Akibat kronik tumor otak.
d) Kemampuan penderita menerima keadaannya.
e) Persepsi penderita tentang keadaannya dan pandangan
orang lain terhadap dia.
f) Peranan lingkungan.
Sikap emosi dan mental sangat menentukan keberhasilan
proses rehabilitasi. Rata-rata 50% pada orang dewasa dan lebih
tinggi lagi pada anak-anak.
Psikolog juga mengamati secara obyektif keberhasilan
interaksi antar tim dan bertanggung jawab akan pemberian
pengertian dan mengkomunikasikan manifestasi psikologik dan
perilaku penderita akibat penyakitnya.
9. Pekerja Sosial Medik
Anggota tim rehabilitasi yang masih jarang di Indonesia
adalah pekerja sosial medik yang mempunyai peran penting. Dia
menyiapkan laporan tentang penderita dan keluarga, menentu-
kan diagnosis sosial dan memberi informasi yang diperlukan tim.
Diagnosis sosial termasuk kemampuan penderita menerima
defisit fungsinya dan penerimaan penderita terhadap program
rehabilitasi.
Pelayanan pekerja sosial medik yang diberikan kepada
penderita dan keluarga adalah : Penerangan tentang cacatnya,
kehidupan sex, bantuan keuangan dan badan sosial, situasi
tempat tinggal yang hams sesuai pada keadaan penderita, ha-
langan bangunan yang mesti diubah, kamar mandi yang cocok
dan sebagainya.
10. Ahli Gizi
Gizi yang cukup dan bermutu adalah mutlak untuk pe-
nyembuhan penderita. Tujuan ahli gizi adalah melakukan
evaluasi keadaan gizi penderita, menghitung gizi yang di-
perlukan, dan kemampuan mencukupi kebutuhan gizinya, dan
merencanakan makanan khusus standar gizi yang diperlukan
hams mempertimbangkan faktor-faktor keadaan tubuh pen-
derita. Data laboratorium dan biokimia, pengamatan klinis dan
evaluasi gizi seleksi makanan harus mempertimbangkan selera
penderita, budaya makan selain kemampuan penderita menelan,
sering diperlukan kerjasama speech therapist, okupasi terapis
dan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan gizi.
11. Anggota tim rehabilitasi yang lain
Tim rehabilitasi masih bisa bertambah berdasarkan ke-
butuhan penderita uthtuk mencapai pemulihan fungsi. Pada saat
rehabilitasi medik telah selesai, akan dilanjutkan dengan pro-
gram rehabilitasi vokasional dan sosial yang pada umumnya
dilakukan di luar rumah sakit.
HASIL
Hasil pelaksanaan program rehabilitasi akhirnya akan dapat
menggolongkan penderita sesuai dengan fungsi yang dapat di-
pulihkan atau fungsi yang masih tersisa.
a) Penderita sembuh tanpa cacat dapat kembali ke pekerjaan
semula.
b) Penderita sembuh dengan cacat dan fungsi yang tersisa
dapat melakukan pekerjaan ringan.
c) Penderita sembuh dengan cacat memerlukan bantuan dari
keluarga untuk kehidupan sehari-hari.
d) Penderita akan mengalami kemunduran dari waktu ke waktu
dan selalu memerlukan bantuan tim medik.
KESIMPULAN
Rehabilitasi pasien tumor otak memerlukan pendekatan
multi disiplin clan antar disiplin yang terpadu. Sehingga fungsi
fungsi yang mungkin akan hilang atau hanya yang tersisa dapat
dimanfaatkan seoptimal mungkin baik psikologik, pendidikan
vokasional, sosial dan rekreasi.
KEPUSTAKAAN
1. Romsas EP et al. Assessment and resouree utilization for cancer patients
Areh Phys Med. Rehab. 1985; 67: 459.
2. Rusk HA. Rehabilitation of patient with cancer related disability. dalam
Rehabilitation Medicine, third edition. Saint Louis: CV. Mosby. 1971, p
634.
3. David Hirsh et al. Rehabilitation of the Cancer Patient. Dalam: Rehabili
Cation Medicine: Principle and Practice. Joel A Delisa et al. Philadelphia
J.B. Lippincott. 1988, p 660.
4. Richardson A. Rehabilitation following central nervous system lesions
Dalam: Neurological Surgery. Youmans JR, Philadelphia: W.B. Saunden
Co. 1973, p. 2010.
5. Dumitzu D, Walsh N. Rehabilitation and the Trauma Victim. Dalam
Advances in Trauma.
6. Margeus JC et al. Giant cell glioblastoma of the brain, Cancer, 1989;
63:524.
7. Seherzer BP. Rehabilitation following severe head trauma : Results of a
three-year program. Areh Physiol. Med.Rehabil.1986; 67: 366.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 43
 Pengelolaan Nyeri
pada Kanker Stadium Lanjut
Muhammad NaharuddIn Janie
Laboratorium/UPF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang
Kanker stadium lanjut yang akan berakhir dengan kematian,
merupakan kesulitan psikososial yang besar; kalau hal ini di-
tambah dengan nyeri akan menjadi beban yang tertanggungkan.
Banya) pasien kanker stadium lanjut yang menanggung beban
ini sampai akhir hayatnya.
Path pasien kanker yang diharapkan masih dapat hidup
lama, misalnya path karsinoma prostat, usaha-usaha dilakukan
untuk mengelola metastasis tulang yang terjadi. Sedangkan
pada pasien-pasien yang hampir meninggal, usaha yang dilaku-
kan lebih bersifat paliatif.
Path pasien kanker stadium lanjut, 70–90% mengalami
nyeri yang bermakna. Path leukemia hanya 5% dengan nyeri,
sedangkan pada tumor tulang 85% dengan nyeri. Badan kese-
hatan sedunia (WHO, 1986) memperkirakan 4 juta pasien di
seluruh dunia meninggal karena kanker tiap tahun. Dari jumlah
ini 3,5 juta orang menderita nyeri kanker terminal dengan atau
tanpa pengobatan yang memuaskan. Analisis 2000 pasien di
negara berkembang menunjukkan bahwa 50–80% pasien men-
dapat pengobatan nyeni kanker yang tidak adekuat yang dise-
babkan oleh penggunaan opioid lemah atau penggunaan opioid
kuat namun digunakan hanya kalau perlu saja(1).
Sikap masyarakat terhadap kanker adalah takut bahkan
kadang melebihi kematiannya sendiri. Mungkin hal ini ber-
hubungan dengan penderitaan nyeri yang menyertai kanker
stadium lanjut.
NYERI KANKER
Nyeri akut yang terjadi pasca bedah atau pasca cedera, se-
ring bersifat se if terminating. Sebaliknya nyeri khronik, misal-
nya nyeri arthritik, bersifat tidak terminal, namun biasanya ada
remisi. Path pasien kanker, disadani bahwa nyerinya tidak akan
hilang, bahkan mungkin sekali menjadi semakin buruk, karena
itu sering dibarengi rasa takut. Nyeri kanker stadium lanjut tidak
mempunyai remisi, nyerinya meningkat jika proses patologik-
44 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
nya memburuk, membutuhkan supresi yang konstan tidak hanya
sekedar perbaikan; sasaran obyektif dari supresinya ini adalah
supaya kualitas hidupnya dapat diperbaiki.
Kurang lebih 80% nyeri kanker disebabkan oleh invasi
langsung ke strukturpeka nyeri, 20% berhubungan dengan peng-
obatan kanker dan kurang dari 5% tak berhubungan dengan
kankernya(z. Delapanpuluh persen pasien kanker yang masuk
Oxford Hospice mempunyai lebih dari satu jenis nyeri(1,2).
Beratnya nyeri dinilai dari gangguan terhadap tidur, gang-
guan terhadap cara hidupnya atau jika semua proses pikir pasien
terpusat pada nyerinya. Dari aspek temporalnya nyeri kanker
dapat bersifat akut, subakut, khronik dan insidental. Lokasi
nyerinya perlu dibedakan yang berasal internal atau eksternal.
Jenis nyeri kanker, dapat berasal somatik, viseral atau meru-
pakan nyeri deafferentasi.
Pasien dengan nyeri kanker yang khronis, yang kontinyu,
yang telah mendapatkan regimen pengobatan yang memadai,
bisa mengalami nyeri berat yang berhubungan dengan aktivitas
tertentu; hal ini disebut nyeri insidental. Contoh : membalut
ulkus yang nyeri, mandi dan perubahan posisi pasien. Pada ke-
adaan ini analgesia yang adekuat hams ditumpangkan sebagai
suplemen terhadap latar belakang regimen analgetik sebelum-
nya(3).
Untuk perbaikan nyeri perlu dilakukan pendekatan multi-
modal : penjelasan kausa nyeri kepada pasien, modifikasi proses
penyakit dengan radioterapi, khemoterapi, pembedahan dan te-
rapi hormonal, meningkatkan ambang nyeri, modifikasi gaya
hidup misalnya immobilisasi ekstremitas, dan pemberian anal-
gesik. Sasaran pendekatan multimodal adalah tiga tingkat
kontrol nyeri : bebas nyeri pada malam hari, bebas nyeri pada
istirahat dan bebas nyeri pada gerakan.
PENGELOLAAN NYERI
Perlu dikenali komponen-komponen fisik, misalnya tipe
nyeri, aspek temporal dan sindrom nyeri spesifik. Juga perlu
dikenali komponen psikologik misalnya tipe pasien. Data yang
cukup ini kemudian dinilai untuk digunakan sebagai bahan
merencanakan pendekatan yang komprehensif.
Panting dalam pengelolaan adalah pengembangan hubung-
an saling mempercayai antara pasien, keluarga dan dokter yang
memperhatikan dan memberikan pengobatan terhadap nyeri dan
penderitaan pasien. Dengan teknik pengelolaan saat ini lebih dari
90% nyerikanker dapat diobati dengan memuaskano).
Sasaran terapi adalah : perbaikan nyeri yang adekuat, me-
melihara integritas emosional dan fisik, pasien dapat mengontrol
perawatannya sendiri, pasien dapat memilih untuk tetap tinggal
di lingkungan yang dipilihnya sendiri misalnya di rumahnya
sendiri, regimen terapi sederhana sehingga dapat dikelola oleh
pasien sendiri. Perbaikan nyeri yang adekuat hendaknya
memungkinkan pasien untuk berfungsi menurut pilihannya dan
untuk meninggal dengan bebas nyeri secara relatif.
Pasien perlu mengetahui keuntungan potensial dan efek
samping dari prosedur terapi yang akan dilakukan, sehingga ia
dapat membuat keputusan yang rasional. Pada umumnya pasien
lebih menginginkan kualitas hidup daripada kuantitas hidup.
Tulangpunggung pengobatan dalam pengelolaan nyeri
kanker adalah pemberian obat non opioid, obat opioid dan obat
ajuvan. Di samping pengobatan medikamentosa, pendekatan
lain yang dapat digunakan adalah : tindakan anestesi, tindakan
pembedahan dan terapi perilaku. Untuk hal ini pasien dapat
dirujuk kepada ahlinya(4).
Konsep dasar pengelolaan nyeri kanker yang tepat dan
sukses dengan pendekatan farmakologis adalah individualisasi
terapi analgesik(4).
Klasifikasi obat analgesik menurut intensitas nyeri yang
menjadi sasarannya, terbagi dalam tiga kelompok :
1) Analgesik ringan. Termasuk di sini adalah analgesik non
opioid dan analgesik opioid lemah (misalnya : kodein,
oksikodon clan propoksifen).
2) Analgesik opioid kuat. Misalnya : morphin.
3) Obat analgesik ajuvan, ialah yang meningkatkan efek anal-
gesik opioid dan yang mempunyai aktivitas analgesik intrinsik.
Misalnya : amitriptilin.
Analgesik ringan, indikasinya adalah untuk memperbaiki
nyeri ringan sampai sedang. Dalam kelompok ini analgesik non
opioid adalah obat pilihan pertama, misalnya : asetaminofen
(parasetamol), aspirin dan AINS (anti inflamasi non steroid).
Keefektifan analgesiknya dibatasi oleh adanya ceiling effect.
Dalam istilah ceiling effect tercakup pengertian bahwa eskalasi
dosis di atas tingkat tertentu (misalnya untuk aspirin 900–1300
mg per dosis) tak akan menghasilkan tambahan analgesia(4).
Aspirin dan AINS mempunyai kerja analgesik, antipiretik
dan anti inflamasi. Sedangkan asetaminofen mempunyai kerja
analgesik dan antipiretik yang sama dengan aspirin, namun
kerja anti inflamasinya lebih lemah daripada aspirin. Aspirin
dan asetaminofen merupakan obat pilihan pertama dalam
menanggulangi nyeri ringan sampai sedang, karena manfaatnya
telah terbukti dan harganya murah, di samping itu umumnya
aman.
Asetaminofen mempunyai waktu paruh yang pendek, se-
hingga harus diberikan setidak-tidaknya tiap 4 jam supaya dapat
memperbaiki nyeri yang adekuat. Keuntungan asetaminofen
adalah : tak ada sensitivitas silang dengan allergi aspirin, tak
mempunyai efek samping gastrointestinal, hematopoietik atau-
pun renal.
Aspirin, yang dapat dipandang sebagai obat induk untuk go-
longan AINS, telah digunakan paling lama. AIMS mempunyai
keefektifan analgesik yang sesuai atau lebih kuat dari aspirin.
Efek samping AINS sesuai dengan aspirin; mengenai sistim
gastrointestinal, hematopoietik, hepatik dan renal. Mekanisme
kerja AINS adalah inhibisi produksi prostaglandin E2, yaitu
senyawa yang mensensitisasi reseptor perifer terhadap efek
nosiseptif bahan kimia yang dilepas dalam respons peradangan,
dengan demikian AINS menginhibisi aktivasi nosiseptor
perifer.
Ada dua kelompok AINS, yaitu yang waktu paruhnya sing-
kat dengan lama kerja sama dengan aspirin, misalnya : ibuprofen
dan fenoprofen. Yang kedua adalah yang waktu paruhnya lebih
panjang dengan lama kerja lebih panjang, misalnya : diflunisal
dan naproksen. AINS, termasuk aspirin, khususnya berguna
untuk nyeri dengan inflamasi dalam derajat yang bermakna,
misalnya metastasis tulang, atau terlibatnya kapsul hati.
Prostaglandin panting dalam efek osteolitik dan osteoklastik
dari metastasis tulang. Aspirin menghambat pertumbuhan
tumor dalam tumor tulang metastatik. Jika ada iritasi gaster,
AINS dapat diberikan dalam bentuk tablet salut enterik atau
supositoria.
Spektrum toksisitas berbagai obat AINS adalah serupa.
Efek samping AINS yang paling umum adalah iritasi lambung.
Efek samping lainnya adalah bronkhokonstriksi dan gagal
ginjal. Aspirin adalah agen anti platelet yang poten, karena itu
penggunaannya harus hati-hati, khususnya pada penyakit per-
darahan.
Penggunaan bersamaan dua AINS yang berbeda tidak
dianjurkan karena akan berkompetisi dalam pengikatan protein
sehingga keefektifan analgesiknya berkurang.
Jika penggunaan analgesik non opioid hasilnya tidak efektif
atau buruk toleransinya, maka digunakan analgesik opioid lemah
misalnya : kodein, oksikodon dan propoksifen, sering dalam
campuran tetap oral dengan analgesik non opioid. Ini merupakan
langkah kedua dalam 'tangga analgesik' dari WHO.
Untuk perbaikan nyeri kanker, WHO mengusulkan tangga
tiga tingkat. Pada tingkat pertama : nyeri diobati dengan obat
non opioid dengan atau tanpa ajuvan. Pada tingkat kedua : nyeri
yang menetap atau bahkan meningkat diobati dengan opioid
lemah dengan atau tanpa non opioid dengan atau tanpa ajuvan.
Pada tingkat ke tiga : nyeri yang masih tetap atau semakin
meningkat diobati dengan opioid kuat dengan atau tanpa non
opioid, dengan atau tanpa ajuvan@).
Cara pemberian analgesik paling praktis adalah per oral.
Namun pasien yang memerlukan perbaikan nyeri segera, rute
yang terpilih adalah par enteral : I.M. atau I.V. Pasien yang tak
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 45
dapat menerima obat per oral maupun par enteral, dapat diberi-
kan obat per rektal. Rute alternatif lain : sublingual, subkutan
kontinu, I.V kontinu, epidural kontinu dan infus intrathekal.
Dalam pengelolaan nyeri, kecenderungan saat ini adalah
merawat pasien di rumah petawatan khusus (hospice type care),
karena lebih ekonomis, lebih manusiawi dan memberikan ling-
kungan yang telahfamiliar kepada pasien.

Obat ajuvan dan kombinasi

Termasuk dalam obat analgesik ajuvan adalah obat-obat
yang digunakan sebagai koanalgesik pada jenis nyeri yang
spesifik atau obat yang digunakan untuk melawan efek samping
analgesik opioid. Obat koanalgesik tidak mempunyai aktivitas
anti nosiseptif spesifik, namun dalam kombinasi dengan analge-
sik akan meningkatkan sifat menyembuhkan nyeri dari anal-
gesiknya(3).
Kombinasi obat analgesik dan obat ajuvan dapat memberi-
kan tambahan analgesia, mengurangi efek samping dan mengu-
rangi kecepatan eskalasi dosis opioid. Kombinasi dapat di-
lakukan juga antara opioid dengan non opioid (aspirin, aseta-
minofen, ibuprofen). Opioid juga dapat dikombinasikan dengan
antihistamin (khususnya : hydroxyzine 100 mg), dan antara
opioid dengan amfetamin (dexedrine 10 mg).
Kortikosteroid digunakan untuk nyeri kanker akut dan
khronik, dapat menghasilkan keuntungan spesifik dan non
spesifik. Kortikosteroid menimbulkan euphoria, nafsu makan
meningkat dan dapat menambah berat badan, sehingga dengan
demikian akan menambah sense of well being pada pasien kan-
ker. Kortikosteroid juga mengurangi nyeri tulang yang berasal
dari metastasis, dan bekerja sebagai agen onkolitik untuk tumor-
tumor jenis tertentu. Pada pasien kanker stadium lanjut peng-
gunaan kortikosteroid akan memperpanjang waktu survival dan
kebutuhan dosis opioid dapat dikurangi.
Gambar 1. (a) Pengendalian nyeri dengan cara pemberian analgesik
'3 kali sehari' atau 'bila perlu'.
(b) Pengendallan nyeri dengan pemberian analgesik tiap 4
Jam.
(Sumber : Lee E, Merriman A., 1988)
Gambar 2. Tangga analgesik tiga tingkat, untuk pengelolaan nyeri kan-
ker, menurut WHO.
(Sumber : Foley K,lnturissi CE, 1989)
Kortikosteroid berperanan memberikan analgesia yang se-
mentara pada pasien dengan metastasis tulang yang tersebar luas
atau pada pasien dengan infiltrasi tumor ke saraf perifer atau
pleksus. Namun maintenance kortikosteroid tidak memberikan
perbaikan nyeri dalam derajat yang kontinu.
Dosis kortikosteroid yang diberikan tergantung situasi
klinisnya. Pada nyeri kepala berat dengan tekanan intrakranial
yang meninggi, diberikan deksametason 16 mg/hari. Pada
kompresi medulla spinalis epidural, diberikan pengobatan awal
deksametason 100 mg iv, diikuti oleh jadwal tapering dan dosis
maintenance 16 mg deksametason selama terapi radiasi; hal ini
akan mengurangi nyeri secara bermakna. Pada infiltrasi tumor
ke saraf perifer atau pleksus, diberikan deksametason 16 mg
sebagai bolus initial, diikuti oleh jadwal tapering selama terapi
radiasi, hal ini juga diikuti pengurangan nyeri yang jelas.
Pada pasien yang menerima kortikosteroid, AINS hendak-
nya dihindarkan, karena bersama AINS risiko efek samping
gastrointestinal menjadi lebih besar, khususnya ulserasi dan
perdarahan gastrointestinal.
Pada pasien dengan nyeri kanker yang berasal neuropatik,
misalnya pleksopati brakhial, pleksopati lumbosakral dan
neuralgia post herpetika, pemberian fenitoin dan karbamazepin
paling berguna. Karbamazepin dapat digunakan pada pasien
dengan nyeri phantom limb, sekundef terhadap neuroma trauma-
tik, dan pada pasien dengan sindrom nyeri neuropatik pasca
bedah. Mekanisme kerja fenitoin dan karbamazepin adalah
supresi firing neuronal yang spontan, yang terjadi mengikuti
cedera saraf. Penggunaan karbamazepin secara efektif adalah
dalam dosis 100 mg per hari, yang dapat ditingkatkan sampai
800 mg/hari selama periode 7–10 hari. Dosis awal untuk fenitoin
adalah 100 mg sampai 300 mg per hari. Pemakaian karbamazepin
memerlukan pemantauan yang seksama, berupa hitung darah
yaitu sebelum pemberian, 2 minggu setelah terapi dan pada

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

interval yang reguler, diamati apakah terjadi neutropeni. Neu-
tropeni dapat merupakan efek idiosinkrasi. Risiko supresi sel
darah putih lebih besar karena gangguan sumsum tulang akibat
terapi kanker sebelumnya, atau adanya infiltrasi tumor ke
sumsum tulang.
Menurut Fienmann, 1985, antidepresan cenderung mengu-
rangi depresi, membuat tidur lebih baik dan menurunkan ke-
butuhan analgesiko). Anti depresan trisildik mempunyai sifat
analgesik pada kondisi nyeri spesifik yang berasal neuropatik.
Mekanisme kerjanya dimediasi oleh peningkatan kadar sero-
tonin dalam sistetn saraf pusat, dan sebagian oleh efeknya ter-
hadap modulasi nyeri norepinefrin. Amitriptilin efektif dalam
mengendalikan nyeri neuropatik misalnya neuralgia post herpe-
tika dan neuropatia diabetika. Mekanisme yang mendasari nyeri
neuropatik pada infiltrasi tumor ke pleksus brakhial atau lum-
bosakral, dipercayai serupa dengan neuralgia post herpetika dan
neuropati diabetika. Dosis amitriptilin untuk analgesia bervariasi
10–75 mg. Dosis awal adalah 25 mg untuk pasien usia rata-rata,
dan 10 mg untuk pasien usia lanjut. Kemudian dosis dititrasi
dengan lambat sampai 50–75 mg per hari dengan menggunakan
dosis tunggal waktu tidur. Anti depresan trisildik lain adalah
imipramin, dapat meningkatkan analgesia morphin pada pasien
kanker dengan nyeri.
Obat ajuvan lain adalah major tranquilizer; jika diharapkan
sedasi maka obat ini bisa efektif khususnya khlorpromazin.
Pendapat lain menyebutkan bahwa khlorpromazin tidak mem-
punyai efek analgesik dan dapat menimbulkan sedasi yang ber-
lebihan. Prokhlorperazin dan metoklopramid (phenothiazine like
drug) umumnya digunakan sebagai antiemetik untuk mengatasi
efek samping opioid. Obat ini termasuk paling sering dikom-
binasi dengan opioid, dan bisa dihentikan setelah dosis opioid
stabil dan telah terjadi toleransi terhadap efek emetik. Me-
toklopramid juga meningkatkan gastric emptying time yang
umumnya diperlambat oleh opioid. Haloperidol merupakan first
line drug bagi pasien kanker dengan psikosis dan delirium, dosis
1–3 mg, 1–2 kali per hari. Methotrimeprazin dari golongan
fenotiazin, adalah satu-satunya major tranquilizer yang mem-
punyai efektivitas analgesik yang bermakna. 15 mg methotri-
meprazin IM sebanding dengan 10 mg morphin IM. Obat ini
berguna untuk pasien yang toleran terhadap opioid, karena efek
analgesianya tidak melalui reseptor opioid. Berbeda dengan
opioid, methotrimeprazin tidak menyebabkan konstipasi dan
tidak menyebabkan depresi pemafasan, di samping itu
mempunyai manfaat anti emetik dan anti anxietas. Obat ini
direkomendasikan untuk pengelolaan pasien kanker dengan
obstruksi abdominal akut dimana opioid akan menambah
problem obstruksi(4).
Benzodiazepin digunakan pada pasien dengan anxietas,
atau jika ada sindrom myofascial, atau pada spasme otot. Klo-
nazepam bisa berguna untuk pengelolaan pasien dengan nyeri
deafferentasi, dosisnya dimulai dengan 2–4 mg, dapat memberi
perbaikan nyeri.
Ajuvan lain adalah kokain. Dalam suatu studi terkontrol, 10
mg kokain dikombinasi dengan morfin, ternyata tidal( memberi
potensiasi efek analgesik morfin, namun meningkatkan mood
effects secara sementara.
Analgesik opioid
Jika dosis analgesik non opioid cukup adekuat dan telah
diberikan secara reguler, namun perbaikan nyerinya minimal;
atau pasien yang mengalami efek samping berlebihan, maka
pendekatan pengobatan yang terpilih adalah kombinasi obat
opioid lemah dengan obat non opioid. Pada pasien dengan nyeri
moderat sampai berat, pengobatan dimulai dengan opioid lemah,
kemudian jika perbaikan nyeri tidak adekuat, lakukan titrasi ke
opioid kuat, sesuai dengan tangga analgesik dari WHO. Jadi
analgesik opioid dimulai jika analgesik non opioid (analgesik
sederhana) gagal walaupun telah dikombinasi dengan obat
ajuvan.
Adanya mitos bahwa opioid hendaknya dihindarkan sampai
nyerinya menjadi berat, menyebabkan banyak pasien kanker
mengalami penderitaan yang tak perlu. Jika nyerinya dikontrol
secara awal dalam proses penyakit dengan penyesuaian dosis
opioid yang memadai untuk tiap pasien maka tak akan terjadi
toleransi akut yang ditakuti dan eskalasi dosis yang cepat.
Analgesik narkotik atau opioid merupakan tulang punggung
pengobatan nyeri kanker, perbaikan nyeri dicapai pada lebih
dari 95% pasien, namun penggunaannya harus dipertimbang-
kan dengan efek sampingnya.
Obat opioid menurut interaksinya dengan reseptor opioid
di sistim saraf pusat yang multipel, digolongkan sebagai :
1. Obat opioid agonis, yang morphine like
2. Obat opioid antagonis
3. Obat campuran opioid agonis - antagonis.
Opioid agonis yang morphine like, membentuk ikatan dengan
reseptor opiat yang diskret, sehingga menghasilkan analgesia.
Opioid antagonis juga membentuk ikatan dengan reseptor
opioid, tapi memblok efek agonis morphine-like, sehingga tidak
mempunyai sifat analgesik dari dirinya sendiri. Opioid campur-
an agonis-antagonis, tergantung lingkungannya dapat bersifat
agonis atau antagonis.
Analgesik opioid sanggup menghasilkan analgesia dalam
rentangan dosis yang lebar. Pada opioid tak ada efek ceiling,
kalau dosis ditingkatkan dalam skala logaritmik, akan terjadi
peningkatan analgesia yang linear, sampai titik hilangnya ke-
sadaran(4).
Potensi analgesik relatif adalah rasio dari dosis dua
analgesik yang diperlukan untuk menghasilkan efek analgesik
yang sama. Potensi yang tinggi tidak selalu berarti keuntungan
yang selektif karena potensi yang makin tinggi dapat diikuti
peningkatan kemampuan menghasilkan efek samping yang tak
diinginkan(4).
Efficacy (kemanjuran) analgesik adalah derajat analgesia
yang dapat dicapai dengan meningkatkan dosis obat sampai titik
efek samping yang terbatas(4).
Potensi relatif dapat digunakan untuk menghitung dosis
equianalgesik, yang menjadi basis rasional dalam penyesuaian
dosis pada waktu : 1) mengubah rule pemberian obat opioid yang
sama, 2) mengubah obat opioid satu ke yang lain. Dosis equi-
analgesik adalah dosis permulaan (starting) yang direkomen-
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 47
dasikan. Dosis optimal untuk tiap pasien ditentukan dengan
penyesuaian dosis. Sangat direkomendasikan : tiap dosis harus
dititrasi menurut kebutuhan individual pasien karena ada variasi
yang lebar dalam kuantitas nyeri dari pasien dan profil farma-
kokinetik tiap oba[@).
Opioid yang diberikan per oral mempunyai awitan kerja
(onset of action) yang lebih lambat dan durasi efek (duration of
effect) yang lebih lama. Sebaliknya opioid yang diberikan paren-
teral mempunyai awitan kerja yang cepat namun durasi efeknya
lebih pendek.
Waktu paruh analgesik opioid sangat bervariasi dan tidak
berhubungan langsung dengan analgesic time course. Methadon
dan levorphanol menghasilkan analgesia selama 4-6 jam, tapi
dengan pemberian yang berulang terjadi akumulasi sehingga
dapat menimbulkan efek samping sedasi dan depresi pernafasan.
Pada gangguan faal hati dan ginjal, waktu paruh dapat berubah,
maka perlu individualisasi penyesuaian dosis dan interval dosis
untuk memperoleh efek analgesik yang maksimal. Pada usia
lanjut tidak diberikan dosis awal yang penuh, hendaknya diberi-
kan setengah dari dosis awal yang direkomendasikan karena efek
usia lanjut pada klirens obat(4).
Perlu pengetahuan tentang dosis equianalgesik. Kekeliru-
an dapat menyebabkan undermedication atau overmedication.
Pasien yang pernah mendapat satu analgesik opioid untuk
jangka lama, kemudian untuk mendapatkan analgesia yang lebih
baik, pengobatan diubah ke analgesik opioid lain. Dalam hal ini
hendaknya pasien diberi setengah dosis equianalgesik dari obat
baru sebagai dosis initial. Ini disebabkan : 1) cross tolerance
yang tidak komplit, 2) potensi relatif analgesik opioid bisa
berubah setelah pemberian dosis yang repetitif(4).
Pengobatan harus diberikan secara reguler, termasuk :
membangunkan pasien dari tidurnya. Tujuannya adalah mem-
pertahankan nyeri pada tingkat yang tolerable. Setelah mencapai
steady state level, jumlah obat yang diperlukan dapat lebih kecil
dari semula. Rasional farmakologiknya adalah : mempertahan-
kan level plasma obat di atas konsentrasi efektif minimal untuk
perbaikan nyeri. Interval antara dosis didasarkan durasi efek
obat. Waktu yang diperlukan untuk mencapai steady state level
tergantung dari waktu paruh obat, contoh : steady state level
morfin dicapai dengan 5-6 dosis dalam 24 jam, sedangkan
methadon memerlukan waktu 5-7 hari.
Toleransi adalah kebutuhan untuk meningkatkan dosis obat
untuk mencapai efek analgesik yang diinginkan. Perkembangan
toleransi biasanya pertama-tama menjadi tampak dengan berku--
rangnya durasi efek narkotik(2). Toleransi jarang terjadi; kalau
terjadi, berhubungan dengan dosis yang insufisien untuk waktu
yang panjang. Kalau peningkatan nyeri disebabkan oleh proses
patologis, diperlukan peningkatan potensi atau dosis obat.
Untuk menanggulangi toleransi, frekuensi pemberian obat
ditingkatkan atau jumlah obat tiap dosis ditambah. Toleransi
terjadi pada semua pasien yang menggunakan opioid secara
khronis. Toleransi, baik untuk efek yang diinginkan maupun
untuk efek yang tak diinginkan, terjadi dengan kecepatan yang
berbeda. Misalnya : toleransi terhadap efek depresi pernafasan
terjadinya cepat, sedangkan toleransi terhadap efek konstipasi
48 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
berkembangnya sangat lambat.
Tak ada limit toleransi. Eskalasi dosis obat sering memerlu-
kan hampir dua kali dosis semula untuk mencapai efek analgesia
yang lebih baik. Pasien dapat dan terus kontinu mencapai
analgesia dengan meningkatkan dosis obat. Dosis dari opioid,
dalam hal toleransi ini, hendaknya tidak menjadi perhatian
utama dokter.
Pola penggunaan opioid pada pasien nyeri kanker dilapor-
kan sebagai berikut : 47% meningkatkan kebutuhan opioidnya
sejak dosis awal sampai kematiannya, 33% mempertahankan
dosis yang stabil selama perjalanan nyeri kankernya, 20%
mengurangi kebutuhan opioidnya(4).
Pada pemberian intravena, toleransi berkembang cepat, pa-
sien memerlukan eskalasi dosis obat begitu sering sampai tiap
12-24 jam. Perkembangan toleransi berhubungan dengan multi-
faktor : 1) berhubungan dengan obatnya sendiri, 2) berhubungan
dengan faktor-faktor lain (non obat) misalnya progresi penyakit,
keadaan psikologis pasien dan penggunaan opioid terdahulu.
Toleransi silang di antara opioid adalah inkomplit. Karena-
nya, sate opioid (yang sudah toleransi) dapat diganti ke opioid
lain untuk memperbaiki efek analgesik dan kontrol nyeri yang
lebih adekuat bagi pasien dengan efek samping yang lebih
sedikit. Cara penggantian opioid tersebut : mulai dengan separuh
dosis equianalgesik, titrasi sampai tercapai pengendalian nyeri
yang efektif. Tergantung respons pasien, selanjutnya dosis dapat
dieskalasi atau direduksi.
Cara lain untuk mengatasi toleransi adalah pemberian obat
analgesik ajuvan untuk menambah analgesianya. Pada nyeri
setempat di bokong atau di ekstremitas inferior, dapat diberikan
infus epidural kontinu dengan anestetik lokal, sehingga dosis
opioid dapat direduksi. Pada keadaan ini dapatjuga terjadi
toleransi terhadap obat anestetiknya.
Ketergantungan fisik (physical dependence) disifatkan se-
bagai keadaan pada mana penghentian mendadak analgesik
opioid, menghasilkan tanda dan gejala withdrawal (abstinensi)
yang berupa : agitasi, tremor, insomnia, anxietas, ketakutan,
hipereksitabilitas sistem saraf otonom misalnya berkeringat,
nausea, vomitus, menggigil dan eksaserbasi nyeri(4).
Pemberian pentazosin, suatu campuran agonis-antagonis
kepada pasien yang khronis menggunakan obat agonis narkotika
akan mencetuskan simtom withdrawal. Campuran agonis-
antagonis tidak mempunyai peranan yang besar dalam penge-
lolaan kanker stadium lanjut. Campuran agonis-antagonis tidak
terpilih karena : 1) problem ketergantungan yang bermakna, 2)
adanya plateau perbaikan nyeri yang efektif, 3) sulit diubah ke
agonis murni.
Untuk mencegah simtom dan tanda withdrawal dilakukan
penghentian secara lambat (slow tapering) dosis opioid. Tim-
bulnya simtom abstinensi pada waktu withdrawal obat ber-
hubungan dengan kurva eliminasi waktu paruh untuk obat yang
bersangkutan. Tipe simtom abstinensi bervariasi menurut jenis
obat yang diminum. Pada morfm, simtom withdrawal terjadi
dalam 6-12 jam setelah penghentian obat. Pemberian kembali
morfin dalam dosis kurang lebih 25% dari dosis harian semula,
akan menekan simtom tersebut.
 Overdosis obat opioid dapat terjadi secara sengaja atau
secara tidak disengaja. Overdosis yang disengaja terjadi pada
percobaan bunuh diri, ini jarang. Overdosis yang tak disengaja
terjadi pada dosis yang direkomendasikan, sehingga menyebab-
kan sedasi berlebihan dan depresi pernafasan. Kedua keadaan ini
dapat diobati secara efektif dengan pemberian naloxone. Pada
pasien kanker yang mula-mula telah stabil, kemudian mengalami
overdosis, perlu dicari faktor penyebabnya : 1) masukan obat,
ini jarang, 2) pemburukan medis disertai ensefalopati metabolik
yang menumpangi, ini lebih sering. Pada pasien ini perlu di-
lakukan reduksi dosis opioid, di samping penilaian yang saksama
mengenai status metabolik pasien. Cari kausa lain dari sedasi
berlebihan, confusion dan depresi pernafasan.
Ketergantungan psikologik, dulu disebut adiksi, dibedakan
dari toleransi dan ketergantungan fisik. Ini adalah pola perilaku
yang bersamaan dari penyalahgunaan obat yang disifatkan oleh
1) mengidam (mencandu) obat untuk hal lain selain perbaikan
nyeri,dan 2) keterlibatan yang besar sekali dalam usaha memper-
oleh obat(4). Pada ketergantungan psikologik, obat dicari oleh
pasien untuk efek lain daripada analgesik sehingga menyebab-
kan perilaku menyimpang dalam perolehan dan penggunaan
obat.
Ketergantungan psikologik berlainan dengan toleransi dan
ketergantungan fisik yang merupakan respons terhadap efek
farmakologik opioid jangka panjang. Karena takut menimbul-
kan ketergantungan psikologik, dokter segan menulis analgesik
opioid, terutama pada pasien kanker stadium awal.
Dari pengalaman klinis diperoleh bukti-bukti yang mening--
kat : pasien kanker dengan nyeri dapat menggunakan analgesik
opioid untuk jangka waktu yang lama, dan dapat menghentikan
obat tersebut kalau perbaikan nyeri yang adekuat telah dicapai
dengan pendekatan lain. Suatu studi prospektif pada 12.000
pasien dengan paling sedikit 1 preparat opioid kuat, ternyata
hanya 4 kasus yang mengalami adiksi sejati (WHO, 1986)(4).
Pasien kanker stadium lanjut yang nyerinya diperbaiki dengan
blok saraf, dapat menarik diri dari analgesik opioidnya dengan
komplit. Pasien yang nyerinya tidal( disupresi secara komplit,
atau pasien yang nyerinya muncul ke permukaan sebelum dosis
berikutnya, tentu akan mencari dosis berikutnya.
Pada hampir semua contoh : eskalasi yang dramatis dalam
penggunaan obat opioid berhubungan dengan progresi penyakit
kankernya dan berikutnya kematian. Jelas bahwa prosentasenya
sangat kecil bagi pasien dengan nyeri kanker untuk bisa meng-
alami ketergantungan psikologik terhadap opioid yang diguna-
kannya, sehingga ia berpartisipasi dalam perilaku menyimpang
mencari obat dan penggunaan obat gelap.
Perlu evaluasi yang seksama terhadappasien yang mungkin
mempunyai risiko mengembangkan komplikasi ketergantungan
psikologik. Namun meskipun demikian janganlah hal ini
menjadi alasan untuk tidak memberikan opioid pada pasien
dengan nyeri kanker yang berat.
Hal penting lain dari penggunaan analgesik opioid adalah :
waktu pemberian obat. Analgesik narkotik hams diberikan se-
suai waktu paruh dan kebutuhan individual, misalnya tiap 4 jam
atau 6 kali per hari. Pemakaian agen narkotik harus pada interval
yang reguler sepanjang dua puluh empat jam.
Opioid lemah
Pasien kanker dengan nyeri ringan sampai sedang, yang
tidak memberi respons terhadap analgesik non opioid, atau tidak
dapat mentolerir analgesik non opioid, maka pilihan pertama
adalah analgesik opioid lemah per oral, misalnya kodein atau
oksikodon, dengan dosis yang adekuat dalam pemberian yang
reguler.
Kodein paling baik untuk nyeri ringan sampai sedang. Ia
dikonversi menjadi morfin sehingga mempunyai efek terapetik.
Dosis 30 mg kodein sebanding kekuatan analgesiknya dengan
650 mg aspirin. Kodein hams diberikan tiap 4–6 jam untuk
mencapai perbaikan nyeri yang terus menerus. Komplikasi
utamanya adalah konstipasi.
Dekstropropoksifen merupakan alternatif dari kodein.
Biasanya digunakan dalam kombinasi dengan parasetamol. Di
Inggris (1978) obat ini ditarik dari peredaran karena bahaya
penyalahgunaan obat dan overdosis. Sebagian pasien menyu-
kainya karena bermanfaat. Waktu paruhnya lebih panjang. Jika
diberikan tiap 4 jam menyebabkan akumulasi.
Alternatif lain adalah dihidrokodein. Obat ini pada dosis
equianalgesik bersifat lebih konstipatif daripada kodein. Obat
lain adalah pentazosin, suatu campuran agonis-antagonis, me-
rupakan analgesik lemah. Pentazosin cenderung menyebabkan
efek psikotomimetik, saat ini tidak direkomendasikan lagi.
Empat pereparat analgesik narkotik yang terpenting di Asia
Tenggara : kodein, morfin, bruprenorfin dan methadon(1). Yang
tidak direkomendasikan pada nyeri kanker stadium lanjut adalah
: dihidrokodein, dekstropropoksifen, pentazosin dan pethidin(1).
Jika opioid lemah tidal( berhasil, dapat diberikan kombinasi
dengan obat non opioid, misalnya parasetamol, atau dikombinasi
dengan ajuvan misalnya antidepresan dan fenothiazin. Keun-
tungan pokok kombinasi obat opioid lemah dengan analgesik
non opioid adalah meningkatkan dan menambah analgesia. Obat
opioid bekerja pada reseptor opiat di sistim saraf pusat, sedang-
kan analgesik non opioid menginhibisi biosintesis prostaglandin
pada reseptor perifer.
Aspirin atau parasetamol yang digunakan dalam kombinasi
hendaknya diberikan dalam dosis penuh : 650 mg. Direkomen-
dasikan agar tiap komponen diberikan terpisah, misalnya opioid
tersendiri dan AINS juga tersendiri. Pada kombinasi terpisah
itu, opioid kalau perlu bisa ditingkatkan sendirio).
Opioid kuat
Jika opioid lemah tidal( efektif, langkah berikutnya adalah
morfin oral. Untuk nyeri berat akut, obat pilihan adalah morfin
par enteral. Morfin, yang telah digunakan sejak 4000 tahun yang
lalu, saat ini masih merupakan obat pilihan pada nyeri kanker
stadium lanjut. Di samping morfin, obat pilihan lain adalah
metadon.
Morfin oral merupakan obat pilihan garis pertama pada
pengelolaan pasien dengan nyeri kanker stadium lanjut karena
beberapa alasan; waktu paruh morfin singkat, farmakokineti-
knya tetap linear pada pemberian yang berulang. Morfin juga
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 49
terpakai secara luas. Pengalaman klinis dengan morfin banyak
untuk pemakaian khronis di hospice di Inggris dan Amerika.
Direkomendasikan penggunaan morfil oral yang lebih awal
karena interval dosingnya lebih predictable. Dalam 20 tahun
terakhir ini Inggris (Hospice Movement) mengajukan konsep
bahwa analgesik opioid (morfin) per oral cukup untuk mengon-
trol nyeri pada mayoritas pasien. Di Jepang hal itu terbukti : 87%
dengan perbaikan komplit, 9% perbaikan yang acceptable dan
4% dengan perbaikan parsial(o.
Pada sebagian besar pasien nyeri kanker stadium lanjut,
morfin dapat diberikan per oral. Secara teoritis dosis per oral = 5
kali dosis par enteral, namun secara praktis dosis per oral = 2–3
kali dosis par enteral. Morfin oral diberikan tiap 4 jam, namun
sesuai kebutuhan kadang-kadang diberikan tiap 3 jam. Efek
samping pada awal pemberian adalah drowsiness, akan meng-
hilang dalam beberapa hari. Dosis morfin dapat dinaikkan pelan-
pelan sesuai kebutuhan pasien, dapat memberikan perbaikan
komplit dengan kesadaran balk sampai hari kematian pasien.
Dosis permulaan morfin biasanya 10 mg tiap 4 jam setelah
menggantikan narkotik lemah. Dosis ini dinaikkan jika nyeri
tidak terkontrol setelah pemberian dosis pertama, atau perbaikan
nyeri tidak 90% setelah 24 jam. Pada malam hari dapat diberikan
dosis ganda, untuk mencapai durasi 6–8 jam, sehingga dapat
memberi kesempatan tidur malam yang baik.
Formulasi morfin :
1) Cocktails : tidak direkomendasikan lagi. Cocktail Hoyl
adalah mixtura morfin dan kokain dalam air sirup. Cocktail
Brompton adalah mixtura morfin dan kokain dalam air alkohol.
Cocktail Brumyen adalah mixtura morfin dan kokain dalam air
khloroform. Formula ini tidak lebih unggul daripada morfin
oral tablet dan lebih membuat mual.
2) Morfin oral dalam air khloroform. Formula ini direko-
mendasikan. Di Asia Tenggara tersedia dalam solutio 5 mg/5
ml, sehingga untuk mendapat dosis besar memerlukan volume
yang besar pula, ini merupakan kendala. Kebanyakan nyeri
dikontrol pada dosis kurang dari 60 mg per 4 jam. Kadang
perlu dosis sampai 1200 mg.
3) Tablet morfin lepas lambat (slow release), digunakan
untuk pasien yang mobil dan masih bekerja karena dosisnya
hanya 2 kali per hari. Harus diminum dengan air dalam volume
yang besar, sehingga tak enak bagi pasien yang sangat lemah.
Harganya lebih mahal daripada solutio morfin. Tersedia dalam
kemasan 10, 30, 60 dan 100 mg.'
4) Supositoria morfin. Bermanfaat bagi pasien yang
muntah dan disfagia, memungkinkan untuk tetap di rumah,
tidak perlu masuk RS, dan equipoten dengan morfin oral.
5) Morfin par enteral. Biasanya diberikan IM, digunakan
secara temporer pada episoda vomitus; dosis par enteral = 1/3
dosis oral. Ada mitos bahwa morfin injeksi lebih efektif daripada
morfin oral.
Dosis permulaan yang lebih tinggi diperlukan jika morfin
menggantikan buprenorfin, suatu partial agonist. Morfin jangan
digunakan bersama buprenorfin, karena buprenorfin adalah
antagonis morfin, khususnya pada rentang dosis yang lebih
tinggi.
50 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
Alternatif morfin adalah methadon. Obat ini sama efektifnya
dengan morfin, 5 mg methadon sebanding dengan 7,5 mg morfin.
Waktu paruh lebih lama, sehingga dosis diberikan tiap 6–8 jam.
Methadon merupakan altematif yang berguna untuk morfin,
namun untuk penggunaan klinis memerlukan kecanggihan yang
lebih besar. Methadon paling berguna untuk pasien yang telah
mengembangkan toleransi terhadap morfin, atau yang telah
mempunyai pengalaman opioid sebelumnya. Methadon me-
rupakan analgesik opioid garis kedua pada pengelolaan nyeri
kanker. Walaupun waktu paruhnya panjang tapi durasi anal-
gesianya hanya 4—8 jam. Dosis repetitif dapat menimbulkan
akumulasi obat, khususnya pada gagal hati atau ginjal. Pada
pasien tanpa opioid dosis awal harus dititrasi secara seksama, dan
tidak dalam regimen yang tetap (fixed). Methadon tidak dire-
komendasikan pada usia lanjut dan keadaan lemah. Pada orang
yang tak terlalu lemah, penggunaan methadon diawasi atau
diubah ke morfin. Selain morfin dan methadon, alternatif lain
adalah hidromorfon dan levorfanol.
Efek samping
Efek samping yang paling sering dari opioid adalah : depresi
pernafasan, nausea, vomitus, sedasi, konstipasi, retensio urinae
dan mioklonus multifokal. Efek samping yang lebih jarang
adalah : confusion, halusinasi, mimpi buruk, dizziness dan
disforia. Efek samping ini dapat terjadi baik pada penggunaan
opioid secara akut maupun secara khronis.
Depresi pemafasan, secara potensial merupakan efek sam-
ping paling serius. Dosis terapetik morfin bisa mendepresi
aktivitas pernafasan pada semua fase (kecepatan, minute volume
dan tidal exchange). Namun setelah CO, berakumulasi akan
menstimulasi pusat pernafasan, menyebabkan peningkatan per-
nafasan yang kompensatorik; hal ini akan menutppi (masking)
derajat depresi pernafasannya(4).
Pada dosis equianalgesik obat agonis morphine like meng-
hasilkan depresi pemafasan dalam derajat yang ekuivalen. Pasien
dengan gangguan fungsi pemafasan atau asthma bronkhiale
mempunyai risiko yang lebih besar untuk mengalami depresi
pernafasan pada dosis umum obat agonis opioid. Faktanya : nyeri
adalah antagonis fisiologik bagi depresi pernafasan (Hanks,
1985)(1).
Depresi pernafasan biasanya terjadi pada pasien opioid-
naive pasca pemberian opioid secara akut. Gejala penyerta ber-
hubungan dengan simtom depresi sistim saraf pusat lain : sedasi
dan mental clouding. Dengan pemberian obat yang berulang,
terjadi toleransi efek depresi pemafasan ini dengan cepat (dalam
penggunaan khronik).
Pengobatan depresi pernafasan ini adalah dengan pem-
berian antagonis opioid spesifik, yaitu naloxon. Naloxon di-
encerkan 1/10 dan dititrasi dengan seksama. Hal ini perlu untuk
menghindari tercetusnya simtom withdrawal berat. Jika pasien
komatous, pasang pipa endotrakheal. Pada pasien yang men-
dapat meperidine secara khronik, naloxon bisa mencetuskan
kejang; ini karena blokade kerja antidepresan meperidine dan
mengijinkan aktivitas dari metabolit aktif normeperidin.
Sedasi dan drowsiness dapat terjadi karena pemberian ber-
bagai jenis dan berbagai dosis opioid, dapat terjadi baik setelah
pemberian dosis tunggal atau berulang. Pada pasien ambulatoir
efek sedasi ini tidak dikehendaki. Untuk menanggulangi sedasi,
dosis dikurangi atau diberikan lebih sering, atau mengganti
dengan_npioid yang waktu paruhnya lebih pendek. Dapat pula
dikombinasi dengan amphetamin dan metilfenidat. Semua obat
yang mengeksaserbaSi efek sedasi hendaknya dihentikan, mi-
salnya simetidin, barbiturat dan anxiolitik lain.
Insidens efek samping nausea dan vomitus meningkat pada
pasien ambulatoir. Toleransi terjadi pada pemberian yang ber-
ulang; ditanggulangi dengan menggantinya dengan opioid lain,
atau kombinasi dengan anti emetik, misalnya prokhlorperazin
atau metoklopramid.
Opioid bekerja pada tempat yang multipel di traktus gastro--
intestinal dan di medulla spinalis, menyebabkan penurunan sekresi
dan peristalsis intestinal, menghasilkan dry stool dan konstipasi.
Pada awal pemberian opioid .harus diberikan regimen untuk
regulasi termasuk : kathartik dan stool softener. Toleransi dapat
berkembang tapi lambat.
Mioklonus dan bangkitan multifokal dilaporkan pada pasien
yang memakai meperidin. Pada dosis toksik semua golongan
opioid akan terjadi gejala dan tanda iritabilitas sistem saraf pusat.
Hal ini disebabkan oleh berakumulasinya metabolit aktif dari
meperidin yakni normeperidin. Untuk menanggulangi mioklo-
nus dan kejangnya, hentikan meperidin, berikan diazepam IV;
untuk nyerinya ganti meperidin dengan morfin. Karena waktu
paruh normeperidin 16 jam, maka perlu 2-3 hari untuk hilangnya
tanda-tanda hiperiritabilitas sistem saraf pusat. Meperidin di-
kontraindikasikan pada penyakit ginjal khronik.
Pemberian narkotik secara khronik dilaporkan bisa menye-
babkan inappropriate ADH secretion(4).
PENDEKATAN LAIN
Jika opioid kuat maupun kombinasinya gagal mengatasi
nyeri pada penderita kanker stadium lanjut, maka perlu di-
lakukan pendekatan lain, misalnya pemberian opioid epidural.
Ada reseptor opioid spesifik di medulla spinalis. Cara kerja
opioid di medula spinalis adalah dalam model non segmental,
berbeda dengan anestetik lokal. Analgesia ini tidak mengganggu
fungsi otonom, sensorik dan motorik, jadi fungsi-fungsi tersebut
tetap baik(3).
Opioid epidural direkomendasikan path stadium lanjut
penyakit kanker, bila perbaikan nyeri tidak memadai dengan
opioid oral, atau perbaikan nyeri memadai namun disertai efek
samping yang tidak menyenangkan. Opioid epidural bukan me-
rupakan tindakan terapetik pertama untuk nyeri kanker stadium
lanjut(3).
Rasional pemberian opioid epidural adalah dosis opioid
lebih sedikit, perbaikan nyeri lebih baik, efek samping lebih
sedikit - berupa pruritus, retensio urinae, depresi pernafasan
yang lambat. Di samping itu teknik pemberian opioid epidural
cukup sederhana untuk longterm epidural access.
Suatu jenis nyeri kanker, misalnya nyeri viseral intermiten,
tidak memberi respons sebaik nyeri somatik (misalnya jenis
nyeri tulang) terhadap morfin epidural. Mungkin ada agen
(adrenergik atau serotoninergik) yang bekerja spinal, yang lebih
superior daripada opioid untuk nyeri viseral intermiten ini(3).
Untuk opioid epidural ini obat pilihan adalah morfin. Morfin
bersifat paling hidrofilik, sehingga tinggal di LCS lebih lama dan
durasi kerjanya lebih lama (8-12 jam). Agen lipofilik, misalnya
fentanyl, pethidin dan methadon, durasi kerjanya lebih pendek :
2-4 jam(3)
Jika opioid oral dan epidural gagal, digunakan teknik lain
untuk pengelolaan nyeri pada kanker stadium lanjut. Dapat
digunakan prosedur neurodestruktif, misalnya : blok neurolitik
sub arakhnoid, cordotomi per kutaneus, ablasi hipofisis per
kutaneus dan blok pleksus coeliaca.
Beberapa prosedur neurodestruktif keuntungannya lebih
bersifat teoritis dan kurang praktis. Pada khemoterapi dan
radioterapi pasien tidak menyukai efek samping yang terjadi,
misalnya nausea dan lain-lain.
PENUTUP
Perbaikan nyeri pada pasien kanker stadium lanjut dilaku-
kan dengan beberapa pendekatan : 1) Diagnosis dan pengobatan
nyerinya sendiri, dengan penggunaan analgesik non opioid,
opioid lemah dan kuat, dan obat ajuvan, biasanya dapat mengon-
trol nyeri sampai 97%. 2) Kalau perlu dilakukan penilaian dan
pengobatan psikologik, dengan counselling pasien dan keluarga-
nya. Depresi yang terjadi pada 25% pasien, dan anxietas, perlu
mendapat pengobatan. 3) Kontrol simtom, atau pencegahan
simtom yang merupakan efek samping obat analgesik, misalnya
konstipasi, nausea dan vomitus. 4) Mendukung dan memberi
keberanian, sehingga pasien dapat hidup seaktif mungkin dalam
menghadapi kematian yang mengancam. 5) Pendekatan holistik
untuk mendukung pasien kanker stadium lanjut di rumahnya
sendiri, di hospice, atau di rumah sakit. Perlu komunikasi antar
tim-tim yang terkait.
KEPUSTAKAAN
1. Lee E, Merriman A. Management of pain in the terminal cancer patient.
Med Progr 1988; 15(5): 16-23.
2. Adams RD, Martin JB. Acute and chronic pain : pathophysiology and
management. In : RG Petersdorf et al (eds.). Harrison's Principles of
Internal Medicine. New York; McGraw Hill, 1983 :14.
3. Cherry DA, Gourlay GK. Pain relief in tenninal care. Med Progr 1986;
13(9): 29-36.
4. Foley KM, Inturissi CE. Pharmacologic approaches to cancer pain. In : KM
Foley, RM Payne (eds.). Current Therapy of Pain. Toronto : BC Decker Inc,
1989 : 303-31.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 51
 Penatalaksanaan Fase akut
Cedera Kepala
Dr. Budi Riyanto W.
UPF Mental Organik, Rumah Saki' Jiwa Bogor, Bogor
PENDAHULUAN
Cedera kepala merupakan salah satu kasus yang paling
sering dijumpai di ruang gawat darurat rumah sakit. Suatu
rumah sakit yang melayani daerah yang berpenduduk sekitar
250.000 orang bisa menerima sampai 5.000 kasus cedera ke-
pala tiap tahun, ini merupakan 10% dari semua kasus yang
datang.
Kasus cedera kepala yang dirawat di bangsal saraf RS Cipto
Mangunkusumo selama tahun 1981–1982 adalah sebesar 1850
orang, 1642 orang (88,75%) di antaranya adalah akibat kecela-
kaan lalu lintas. Sedangkan kasus cedera kepala yang ke unit
gawat darurat RS Cipto Mangunkusumo pada tahun 1982 ada-
lah 4146 orang, 4056 dewasa dan 90 anak-anak. Di antara 1642
kasus yang dirawat tersebut 137 meninggal dunia.
Dengan makin banyaknya kendaraan di jalan-jalan dan
meningkatnya mobilitas penduduk, maka kasus cedera kepala
terutama akibat kecelakaan lalu lintas akan makin bertambah
pula. Di Amerilca pada tahun 1970 kecelakaan lalu-lintas telah
menduduki tempat keempat sebagai penyebab kematian yang
utama, bahkan nomor satu pada golongan usia 0-40 tahun.
Kasus cedera kepala mempunyai beberapa aspek khusus,
antara lain kemampuan regenerasi sel otak yang amat terbatas,
kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa atau menye-
babkan kecacatan, juga karena terutama mengenai pria dalam
usia produktif yang biasanya merupakan kepala keluarga.
DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan :
riwayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahi-
an hampir selalu ditemukan. Pada orang tua dengan kecelakaan
yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar
52 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
mandi atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan
gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang-
kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya : jatuh ke-
mudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu
sebelum jatuh.
Anamnesis yang lebih terperinci meliputi :
1. Sifat kecelakaan.
2. Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah
sakit.
3. Ada tidaknya benturan kepala langsung.
4. Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran
sampai saat diperiksa.
Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peris--
tiwanya sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba
di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia
retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan
intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/
turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi
(kesadaran berubah).
B. Indikasi Perawatan
Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila terdapat gejala
atau tanda sebagai berikut :
1. Perubahan kesadaran saat diperiksa.
2. Fraktur tulang tengkorak.
3. Terdapat defisit neurologik.
4. Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak-
anak, riwayat minum alkohol, pasien tidak kooperatif.
5. Adanya faktor sosial seperti :
a. Kurangnyapengawasan orang tua/keluarga bila dipulangkan.
b. Kurangnya pendidikan orang tua/keluarga.
c. Sulitnya transportasi ke rumah sakit.
Pasien yang diperbolehkan pulang hanis dipesan agar segera
kembali ke rumah sakit bila timbul gejala sebagai berikut : Gambar 1. Crank Skala Koma Glasgow
1. Mengantuk, sulit dibangunkan.
2. Disorientasi, kacau.
3. Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam.
4. Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur.
5. Kejang, pingsan.
6. Keluar darah/cairan dari hidung, telinga.

PENATALAKSANAAN
A. Pemeriksaan fisik
Hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah status fungsi
vital dan status kesadaran pasien. Ini tiaras dilakukan sesegera
mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti.
1. Status fungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal ter-
penting yang dinilai ialah :
a. Jalan nafas – airway
b. Pernafasan – breathing
c. Nadi clan tekanan darah – cireulation
Jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing, lendir
atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofaring;
diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher hams ber-
hati-hati bila ada riwayat/dugaan trauma servikal (whiplash
injury), jamb dengan kepala di bawah atau trauma tengkuk.
Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa :
a. Pernafasan Cheyne Stokes.
b. Pernafasan Biot/hiperventilasi.
Tabel 1. Skala Koma Glasgow
c. Pernafasan ataksik.
yang menggambarkan makin memburuknya tingkat kesadaran.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga
adanya shock, terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain,
misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas.
Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan me-
lambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggi-
an tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut dise-
babkan oleh hematoma epidural.
2. Status kesadaran
Dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, ter-
utama pada kasus cedera kepala sudah mulai ditinggalkan karena
subyektivitas pemeriksa; istilah apatik, somnolen, sopor, coma,
sebaiknya dihindari atau disertai dengan penilaian kesadaran
yang lebih obyektif, terutama dalam keadaan yang memerlukan
penilaian/perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran
yang luas digunakan ialah dengan Skala Koma Glasgow; cara
ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat
digunakan balk oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini 3. Status Neurologik Lain
pula, perkembangan/perubahan kesadaran dari waktu ke waktu Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada
dapat diikuti secara akurat (Gambar 1). kasus trauma kapitis terutama ditujukan untuk mendeteksi adanya
Skala Koma Glasgow (Tabel 1) tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan
Skala Koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian/pe- fokal, dalam hal ini perdarahan intrakranial.
meriksaan atas tiga parameter, yaitu : Tanda fokal tersebut ialah :
a. Buka mata. a. Anisokori.
b. Respon motorik terbaik. b. Paresis/parahisis.
c. Respon verbal terbaik. c. Reties patologik sesisi.
4. Hal-hal Lain

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 53

 Selain cedera kepala, hams diperhatikan adanya kemung- vaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk
kinan cedera di tempat lain; trauma thorax, trauma abdomen, memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan
fraktur iga atau tulang anggota gerak harus selalu dipikirkan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya
dan dideteksi secepat mungkin. diberikan : 0,5–1 gram/kg BB dalam 10–30 menit.
Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-
B. Pemeriksaan Tambahan
an bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek
Peranan foto R6 tengkorak banyak diperdebatkan man-
rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang)
faatnya, meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara
setelah beberapa jam atau keesokan harinya.
rutin. Selain indikasi medik, foto R6 tengkorak dapat dilakukan
c. Kortikosteroid
atas dasar indikasi legal/hukum.
Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaat-
Foto Rô tengkorak biasa (AP dan Lateral) umumnya dilakukan
nya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini
pada keadaan :
cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang ber-
– Defisit neurologik fokal.
manfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan
– Liquorrhoe.
pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak.
– Dugaan trauma tembus/fraktur impresi.
Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi :
– Hematoma luas di daerah kepala.
Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus
Pada keadaan tertentu diperlukan proyeksi khusus, seperti proyeksi
yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon
tangensial pada dugaan fraktur impresi, proyeksi basis path
pernah digunakan dengan dosis 6 dd 1–5 mg dan Triamsinolon
dugaan fraktur basis dan proyeksi khusus lain pada dugaan
dengan dosis 6 dd 10 mg.
fraktur tulang wajah. Perdarahan intrakranial dapat dideteksi
d. Barbiturat
melalui pemeriksaan arterografi karotis atau CT Sean kepala
Digunakan untuk mem"bius" pasien sehingga metabolisme
yang lebih disukai, karena prosedurnya lebih sederhana dan
otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan
tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat. Meskipun demikian
oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah,
pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan di setiap rumah sakit.
otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat
Selain indikasi tersebut di atas, CT Sean kepala dapat dilakukan
hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang.
pada keadaan :
Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang
– perburukan kesadaran.
ketat.
– dugaan fraktur basis cranii.
e. Cara lain
– kejang.
Pala 24–48 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai
1500–2000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan.
PENGOBATAN
Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital kepala (dan leher) yang diangkat 30° akan menurunkan tekanan
Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan intrakranial.
darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang
perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. berbaring lama, ialah :
Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : guna- – kepala dan leher diangkat 30°.
kan cairan NaC10,9% atau Dextrose in saline. – sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150°.
– telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90° dengan tungkai
2. Mengurangi edema otak
bawah (Gambar 2).
Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak:
a. Hiperventilasi. Gambar 2. PosisI tidur yang dianjurkan
b. Cairan hiperosmoler.
c. Kortikosteroid.
d. Barbiturat.
a. Hiperventilasi
Bertujuan untuk menurunkan peO2 darah sehingga men-
cegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen
yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, 3. Obat-obat Nootropik
sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat Dewasa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu
diperiksa, paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 di antara mengatasi kesulitan/gangguan metabolisme otak, termasuk
25–30 mmHg. pada keadaan koma.
b. Cairan hiperosmoler a. Piritinol
Umumnya digunakan cairan Manitol 10–15% per infus Piritinol merupakan senyawa mirip piridoksin (vitamin B6)
untuk "menarik" air dari ruang intersel ke dalam ruang intra- yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memper-

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

baiki struktur serta fungsi membran sel.
Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000 mg/hari
lewat infus. Tidak dianjurkan pemberian intravena karena sifat-
nya asam sehingga mengiritasi vena.
b. Piracetam
Piracetam merupakan senyawa mirip GABA - suatu neuro-
transmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12 gram/
hari intravena.
c. Citicholine
Disebut sebagai koenzim pembentukan lecithin di otak.
Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan
neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 10Q-
500 mg/hari intravena.
4. Hal-hal lain
Perawatan luka dan pencegahan dekubitus harus mulai di-
perhatikan sejak dini; tidak jarang pasien trauma kepala juga
menderita luka lecet/luka robek di bagian tubuh lainnya. Anti-
biotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma
tembus kepala, fraktur tengkorak yang antara lain dapat me-
nyebabkan liquorrhoe. Luka lecet dan jahitan kulit hanya
memerlukan perawatan lokal.
Hemostatik tidak digunakan secara rutin; pasien trauma
kepala umumnya sehat dengan fungsi pembekuan normal. Per-
darahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya dengan hemostatik.
Antikonvulsan diberikan bila pasien mengalami kejang,
atau pada trauma tembus kepala dan fraktur impresi; preparat
parenteral yang ada ialah fenitoin, dapat diberikan dengan dosis
awa1250 mg intravena dalam waktu 10 menit diikuti dengan
250-500 mg fenitoin per infus selama 4 jam. Setelah itu diberi-
kan 3 dd 100 mg/hari per oral atau intravena. Diazepam 10 mg iv
If you master the difficult, you will be asked to perform the
Impossible
diberikan bila terjadi kejang. Phenobarbital tidak dianjurkan ka-
rena efek sampingnya berupa penurunan kesadaran dan depresi
pernapasan.
PENUTUP
Cedera kepala merupakan masalah kesehatan yang akan
makin bertambah besar. Penanganan fase akut yang tepat dapat
memperbesar kemungkinan hidup pasien dan mencegah ke-
cacadan di kemudian hari. Di samping penanganan dan peng-
awasan fungsi vital, pemantauan tingkat kesadaran dan
kemungkinan komplikasi lainnya amat penting. Pengobatan
terutama ditujukan untuk mengurangi edema otak dan
mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.
KEPUSTAKAAN
1. Bullock R, Teasdale G. Head Injuries – I. BMJ 1990; 300: 1515–8.
2. Bullock R, Teasdale G. Head Injuries – II. BMJ 1990; 300: 1576-9.
3. Encephabol. monograf, Merek. 1986.
4. Jennet B, Teasdale G. Management of Head Injuries. Philadelphia : FA
Davis Co. 1981.
5. Marti Mardiono dkk. Penanggulangan akut penderita dengan cedera ke-
pala. Dalam : Berbagai aspek ceders kepala akibat kecelakaan lalu-lintas.
Andradi S., Wahyadi D., Soetarto PD. (eds), 1983. Hal: 47-66.
6. Nedergaard M. Mechanism of brain damage in focal cerebral isehemia
Acta Neurol Seand (Feb) 1988; 77(2): 81–101.
7. Nicholin. monograf, 1984.
8. Nootropil. monograf, UCB. 1980.
9. Price DI. Head Injuries. Dalam : Care of the Critically Ill Patient. Tinker.
J, Rapin. M (eds). Berlin, Heidelberg, New York : Springer Verlag. 1983.
10. Soemargo S, Harahap RP. Beberapa data Epidemologik Klinik penderita
cedera kepala di Bagian Saraf RSEM. Dalam : Berbagai aspek ceders
kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Andradi S., Wahyadi D., Soetarto PD
(eds) 1983. hal 16-46.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 55
 Lingkungan Sosial Pasien Ketergantungan
Obat di Rumah Sakit Ketergantungan Obat
dan di Inabah
Sudibyo Supardi, Rini Sasanti Handayani, Max Joseph Herman
Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK
Ketergantungan obat (narkotik dan atau psikotropik) adalah suatu ketergantungan
psikis dan atau fisik yang diakibatkan karena adanya interaksi antara organisme hidup
dengan obat. Korban ketergantungan obat di kota-kota besar di Indonesia meningkat
setiap tahunnya. Dalam upaya penyuluhan masyarakat untuk pencegahan meningkatnya
korban ketergantungan obat, perlu informasi mengenai lingkungan sosial yang melatar
belakangi penyalahgunaan obat.
Informasi tersebut didapat melalui penelitian deskriptif dengan metoda wawancara
berpedoman pada kuesioner. Sampel penelitian adalah semua korban ketergantungan
obat (lama dan baru) yang telah dapat diwawancarai dan sedang dirawat di RSKO, Inabah
1 dan Inabah 13 antara bulan Agustus sampai dengan bulan Oktober 1990. Skoring
variabel dilakukan terhadap keadaan ekonomi keluarga, komunikasi keluarga, kerukunan
keluarga, pelaksanaan ibadah dan kebiasaan merokok/minum/menggunakan obat.
Hasil penelitian menunjukkan sebagai berikut :
1. Pasien ketergantungan obat persentase terbesar berasal dari keluarga : yang kedua
orang tua tinggal bersamanya, mempunyai jumlah anak 3–5 orang, keadaan ekono-
minya tinggi, komunikasi dalam keluarga sedang atau buruk, keluarga tidal( rukun,
pelaksanaan ibadah cukup, dan mempunyai kebiasaan merokok/minuman keras/
menyalahgunakan obat dalam keluarga sedang.
2. Pasien ketergantungan obat persentase terbesar berasal dari kota besar dan terpapar
oleh teman mainnya.
Dalam upaya penyuluhan untuk mencegah penyalahgunaan obat, disarankan agar
orang tua hendaknya dilibatkan secara aktif.

PENDAHULUAN dapat mengakibatkan ketergantungan obat(2).

Penyalahgunaan obat adalah suatu penggunaan obat di luar
pengawasan medik yang dapat menimbulkan keadaan yang tak
terkuacai oleh individu, atau yang menimbulkan suatu keadaan
yang dapat membahayakan/mengancam masyarakat(1). Golong-
an obat yang disalahgunakan umumnya narkotik dan psiko-
tropik, diminum bersama minuman keras. Penyalahgunaan obat
Ketergantungan obat adalah suatu ketergantungan psikis
dan atau fisik yang diakibatkan karena adanya interaksi antara
organisme hidup dengan suatu obat('). Akibat lanjut dari keter-
gantungan obat berupa komplikasi medis seperti sindrom otak
organik, malnutrisi, gangguan fisik, gangguan kejiwaan, di
samping sering menimbulkan gangguan sosial/kriminal(3).

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

 Korban ketergantungan obat di kota-kota besar di Indonesia 1. Keadaan ekonomi
meningkat setiap tahunnya. Dalam upaya penyuluhan masya- Keadaan ekonomi keluarga diukur berdacarkan pemilikan
rakat, perlu informasi mengenai lingkungan sosial orang yang beberapa kelengkapan rumah tangga yang lazim terdapat path
menyalahgunakan obat. Karena penyalahgunaan obat merupa- keluarga dengan pendapatan atau keadaan ekonomi yang baik
kan hal yang dilarang undang-undang dan agama, juga diagno- di kota besar, yaitu :
sisnya sering memerlukan konfirmasi laboratorium, maka 1. Memiliki rumah permanen bobot = 2
informasi tersebut didapat melalui penelitian terhadap pasien 2. Memiliki mobil bobot = 1
ketergantungan that yang sedang dirawat secara medik di 3. Memiliki motor bobot = 1
Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta dan secara 4. Memiliki telepon bobot = 1
tradisional di Inabah 1 Ciamis dan Inabah 13 Yogyakarta(4). 5. Memiliki televisi berwarna bobot = 1
Jumlah = 6
METODE PENELITIAN Keadaan ekonomi dibuat skor; tinggi (4-6), sedang (2-3)
Faktor-faktor yang melatar belakangi pasien ketergantungan dan rendah (0-1).
obat (PKO) dapat digambarkan dalam model berikut(5). 2. Komunikasi keluarga
Komunikasi keluarga dinilai berdasarkan seringnya kontak
antar anggota keluarga, ditentukan dengan adanya :
1. Kebiasaan makan bersama minimal sekali dalam 1
sehari
2. Kebiasaan membicarakan masalah yang sedang 2
dihadapi anggota keluarga
3. Kebiasaan berkumpul bersama keluarga seperti 1
nonton TV, olah raga atau kegiatan lain
jumlah = 4
Komunikasi keluarga dibuat skor; baik (3–4), sedang (1–2)
dan buruk (0).
3. Kerukunan keluarga
Kerukunan keluarga dinilai secara tidak langsung berdasar-
kan pendapat responden tentang:
1. Sering terjadi pertengkaran antar orang tua 1
2. Sering terjadi pertengkaran antar anggota keluarga 1
3. Adanya perbedaan faham atau pendapat dengan 2
orang tua __________
jumlah = 4
Kerukunan keluarga dibuat skor; rukun (0), kurang rukun
(1) dan tidak rukun (2-4).
4. Pelaksanaan ibadah
Pelaksanaan ibadah dinilai berdasarkan jawaban tentang:
1. Pelaksanaan ibadah wajib/ritual oleh orang tua 1
2. Keharusan setiap anggota keluarga melaksanakan 1
ibadah
3. Pelaksanaan ibadah wajib/ritual oleh responden 1
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif yang dibatasi 4. Adanya kebiasaan saling mengingatkan aturan agama 1
pada lingkungan sosial atau sosiopatologik PKO dengan metoda jumlah = 4
wawancara berpedoman pada kuesioner. Populasi penelitian Pelaksanaan ibadah dibuat skor; balk (4), cukup (2–3) dan
adalah semua pasien ketergantungan that (lama dan baru) yang kurang (0–1).
telah dapat diwawancarai dan sedang dirawat di RSKO, Inabah 5. Kebiasaan merokok/minum/menyalahgunakan obat
1 dan Inabah 13 antara bulan Agustus sampai dengan bulan Kebiasaan merokok, minum minuman keras dan menya-
Oktober 1990. Sampling dilakukan secara sensus; didapat 19 lahgunakan obat dinilai dengan:
pasien di RSKO, 30 pasien di Inabah 1 dan 20 pasien di Inabah 1. Adanya anggota keluarga yang sering merokok 1
13. Penelitian ini merupakan bagian dari "Penelitian Pe- 2. Adanya anggota keluarga yang sering meminum 1
nyalahgunaan Obat Golongan Narkotika dan Psikotropik oleh alkohol
Pasien Ketergantungan Obat" yang dilaksanakan oleh Puslitbang. 3. Adanya anggota keluarga yang sering mernakai obat 2
Farmasi tahun anggaran 1990/1991. Jumlah = 4
Skoring dilakukan sebagai berikut :

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 57

 Kebiasaan minum dibuat skor; tinggi (3-4), sedang (1-2) 6. Pelaksanaan ibadah
dan rendah (0).
Tabel 6. Distribusl frekuensi paslen berdasarkan pelaksanaan ibadah
HASIL PENELITIAN Pelaksanaan ibadah n 96
Lingkungan sosial atau sosiopatologik penyalahgunaan
obat meliputi kelengkapan keluarga, besar keluarga, keadaan Baik 10 14,4
Cukup 38 55,1
ekonomi keluarga, komunikasi keluarga, kerukunan keluarga, Kurang 21 30,5
pelaksanaan ibadah, kebiasaan merokok, meminum minuman
keras dan menyalahgunakan obat, kota pemaparan dan ling- Jumlah 69 100,0
kungan pemaparan dari PKO.
7. Kebiasaan merokok, minum dan menyalahgunakan obat
1. Kelengkapan keluarga
Tabel 7. Distrlbusi frekuensi pasien berdasarkan kebiasaan merokok,
Tabel 1. Distribusi frekuensi paslen berdasarkan kelengkapan keluarga meminum minuman keras dan menggunakan obat dalam keluarga
Kelengkapan keluarga n 9b
Kebiasaan rokok/minuman keras/obat n 9fo
Lengkap (tinggal dengan orang tua) 50 72,5 Tinggi 6 8,7
Tidak lengkap 19 27,5 Sedang 44 63,8
Rendah 19 27,5
Jumlah 69 100,0
Jumlah 69 100,00
2. Besar keluarga
8. Kota pemaparan
Tabel 2. Dbtribusi frekuensi pasien berdasarkan besar keluarga
Tabel 8. Distribusi frekuensi paslen berdasarkan kota pemaparan
Bear keluarga n 96
Kota pemaparan n 96
Kecil (1-2 anak) 4 5,8
Sedang (3-S anak) 36 52,2 Ibukou propinsi 45 65,2
Besar (> S anak) 29 42,0 Kota lainnya 24 34,8
Jumlah 69 100,0 Jumlah 69 100,0

3. Keadaan ekonomi 9. Lingkungan pemaparan

Tabel 3. Distribusi frekuensi pasien berdasarkan keadaan ekonomi Tabel 9. Paden berdasarkan lingkungan pemaparan
Keadaan ekonomi n 96 Ungkungan pemaparan (n = 69) 96
Tinggi 47 68,1 Taman main 46 66,7
Sedang 17 24,6 Taman sekolah 32 46,4
Rendah 5 7,3
Teman kegiatan/Club 7 10,16
Jumlah 69 100,0

4. Komunikasi keluarga PEMBAHASAN

Tabel 4. Distribusi frekuensi paslen berdasarkan komunikasi dalam
keluarga 1. Kelengkapan keluarga
PKO sebagian besar berasal dari keluarga yang lengkap
Komunikasi keluarga n 96 yaitu tinggal dengan kedua orang tuanya (tabel 1).
Baik 29 42,0 PKO belum mampu mandiri karena umumnya pelajar atau
Sedang 21 30,5 pengangguran dan berumur 16-25 tahun, namun kedua orang
Buruk 19 27,5 tuanya mungkin karena berbagai hal tidak mampu mengawasi
Jumlah 69 100,0 anaknya. Juga tennasuk PKO yang mempunyai keluarga tidak
lengkap, yaitu salah satu orang tuanya meninggal atau
5. Kerukunan keluarga bertempat tinggal jauh.
Tabel 5. Distribusi frekuensi pasien berdasarkan kerukunan keluarga 2. Besar keluarga
Kerukunan keluarga n 96
Sebagian besar PKO berasal dari keluarga yang mempunyai
anak 3 orang atau lebih (tabel 2). Alasannya adalah bila anak
Rukun 13 18,8 banyak, orang tua mungkin akan lebih sulit untuk memberikan
Kurang rukun 9 13,1
Tidak rukun 47 68,1 perhatian kepada semua anaknya. Anak yang merasa kurang
mendapat perhatian orang tuanya dapat melarikan diri melalui
Jumlah 69 100,0 penyalahgunaan obat.

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

3. Keadaan ekonomi keluarga anggota keluarga yang dibesarkan dalam lingkungan keluarga
PKO terutama berasal dari keluarga yang keadaan ekonomi- yang biasa menyalahgunakan obat cenderung lebih mudah
nya tinggi, minimal memiliki rumah tinggal, kendaraan roda menyalahgunakan obat(5).
dua dan televisi berwarna (tabel 3).
8. Kota besar
Ekonomi keluarga yang tinggi dapat meningkatkan ke-
PKO sebagian besar berasal dari kota besar/ibukota propinsi
mampuan, mobilitas dan luasnya pergaulan anggota keluarga-
(tabel 8). Menurut pendapat ahli sosial, kota besar dan daerah
nya, sehingga memudahkan mereka terpapar oleh obat. Keadaan
urban yang padat merupakan tempat yang cocok untuk penya-
ekonomi keluarga yang tinggi juga memungkinkan anak men-
lahgunaan obat, kenakalan remaja dan kriminalitas. Pendapat
dapat uang jajan yang cukup untuk membeli obat dan minuman
lain adalah bahwa kota besar merupakan tempat yang mudah
keras; selain itu juga merupakan sasaran bagi para pengedar(5).
menimbulkan stres, dan penyalahgunaan obat merupakan salah
Ada juga PKO yang berasal dari keluarga yang keadaan
satu jalan keluarnya(5).
ekonominya rendah, sehingga melakukan berbagai tindak
kriminal untuk mendapatkan obat yang disalahgunakan. 9. Lingkungan pemaparan
Namun PKO ini jumlahnya kecil, karena mungkin tidak PKO sebagian besar terpengaruh/terpapar that dari teman
mampu untuk berobat ke RSKO atau Inabah. main atau teman sekolahnya (tabel 9). Alasannya adalah PKO
umumnya remaja berumur 16–25 tahun yang masih menjalani
4. Komunikasi keluarga
proses pendewasaan diri, sehingga mudah terpengaruh ling-
PKO terutama berasal dari keluarga dengan komunikasi
kungan sosialnya. Teman main atau teman sekolah yang biasa
yang sedang atau buruk, yaitu tidak ada acara makan bersama,
menyalahgunakan obat sangat besar pengaruhnya(5).
kegiatan bersama dalam acara santai atau memecahkan masalah
yang dihadapi anggota keluarga (tabel 4). Komunikasi yang baik
dalam keluarga (akrab) memberikan rasa aman kepada anggota
keluarga dan berkurangnya keakraban dapat menimbulkan pe-
rasaan kurang aman, kecemasan serta kesepian. Untuk mengatasi
KESIMPULAN
perasaan ini individu cenderung mencari komunikasi di luar
1) Pasien ketergantungan obat persentase terbesar berasal dari
keluarga (dengan teman sekolah atau teman main), atau melari-
keluarga : yang kedua orang tua tinggal bersamanya, mempunyai
kan diri dari kenyataan melalui penyalahgunaan obat(5).
jumlah anak 3—5 orang, keadaan ekonominya tinggi, komuni-
5. Kerukunan keluarga kasi dalam keluarga sedang atau buruk, keluarga tidak rukun,
PKO terutama berasal dari keluarga yang tidak rukun, yaitu pelaksanaan ibadah cukup, dan mempunyai kebiasaan merokok/
sering terjadi pertengkaran antara anggota keluarga dan antara minuman keras/menyalahgunakan obat dalam keluarga sedang.
PKO dengan orang tua/ayahnya (tabel 5). Keluarga yang tidak 2) Pasien ketergantungan obat persentase terbesar berasal dari
rukun menyebabkan anggota keluarga merasa kurang mendapat kota besar dan terpapar oleh teman mainnya.
dukungan, merasa kurang aman, serta mudah mengalami konflik Dalam upaya mencegah penyalahgunaan obat, disarankan
dengan anggota keluarga yang lain. Salah satu cara untuk agar orang tua hendaknya :
mengatasi kecemasan adalah dengan menyalahgunakan obat(5). 1. Mengusahakan agar anak dapat tinggal bersamanya, se-
hingga dapat mengawasi pergaulan anaknya sampai ia cukup
6. Pelaksanaan ibadah
dewasa.
PKO kebanyakan berasal dari keluarga yang pelaksanaan
2. Menyesuaikan jumlah anak dengan kemampuan men-
ibadah ritualnya cukup, yaitu orang tua melaksanakan ibadah
didiknya, jangan banyak anak kalau tidak mampu mendidik.
ritual secara rutin, namun PKO tidak melaksanakannya (tabel 6).
3. Memelihara komunikasi yang baik dengan anak melalui
Ajaran agama merupakan sumber norma untuk perilaku
kegiatan bersama, misalnya pada saat makan malam, nonton
yang benar dan yang salah, serta membantu penyesuaian diri
televisi, piknik atau berolah raga.
dalam lingkungan sosial dan penyelesaian konflik dalam dirinya.
4. Membina kerukunan keluarga, sehingga terjadi hubungan
Tanpa adanya norma agama, terlihat dari PKO yang umumnya
yang harmonis antara suami dengan isteri, orang tua dengan
tidak melaksanakan ibadah ritual, PKO kurang menyadari bahwa
anak, atau antar anak.
penyalahgunaan obat merupakan perilaku yang salah menurut
5. Menanamkan ajaran agama sedini mungkin melalui contoh
agama(4).
langsung dan pendidikan, agar anak mempunyai pedoman
7. Kebiasaan merokok/minum/menyalabgunakan obat untuk mengetahui perilaku yang benar dan yang salah.
PKO terutama berasal dari keluarga yang mempunyai 6. Mengupayakan agar anak memilih teman main yang tidak
kebiasaan minum sedang, yaitu orang tua atau kakak laki-laki terpapar oleh penyalahgunaan obat.
PKO merokok, meminum minuman keras dan atau menyalah-
gunakan obat (tabel 7). Sebagai anggota keluarga, PKO senan- KEPUSTAKAAN
1. Kramer JF, Cameron DC. A Manual on Drug Dependence. Geneva: WHO,
tiasa mengalami proses internalisasi norma sosial yang berlaku 1975.
pada lingkungannya. Lingkungan yang paling dekat adalah ke- 2. Erwin Widjono. Masalah Ketergantungan Obat Dalam: Masalah Ketergan-
luarga, dan anak akan meniru perilaku keluarganya. Akibatnya
 tungan Obat Narkotik di Indonesia. Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 5.
1976.
3. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi II,
1983 (revised). Direkiorat Kesehatan Jiwa Depkes, Jakarta, 1985.
4. Hasun Nasution. Thoriqot Qodiriyyah Naqsabandiyyah. Sejarah. Asal-usul
dan Perk Institut Agama Islam Latifah Mubarokiyah (IAILM),
Tasikmalaya, 1990.
60 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
5. Abdul Rahman Alwahdy. Studi tentang Psikopatologi dan Lingkungan
Sosial pada Pasien Ketergantungan Obat di Rumah Sakit Ketergantungan
Obat Jakarta. l’hesis Pascasarjana UI, Bidang Studi Kesehatan Masyarakat,
Jakarta, 1985.
6. Dinas Kesehatan DKI Jakarta. Usaha Pencegahan terhadap Pa an Obat.
Dalam: Masalah Penyalahgunain Obel/Narkotika din Penang gulangannya.
Dinkea DKI Jakarta, 1983.
Pengalaman Praktek

EMBRIOTOMY DAN "PONTIANAK"

pada suatu kunjungan di desa Molore, saya dijemput perahu motor tempel untuk
menolong seorang ibu di desa yang telah dilewati kunjungan 4 hari lalu. Setelah tiba,
ibu (G3PsHO) ….. tersebut kesulitan melahirkan bayinya sejak 2 hari lalu, bayi sudah
meninggal, dengan keadaan satu kakinya ada di luar. Keadaan ibu terbaring lemah, tensi
100/70 mmHg, nadi 80 x/menit, lemah teratur, tanpa perdarahan. Dikelilingi dukun
kampung pengusir "pontianak" (kuntilanak ?) dengan perlengkapannya, sedangkan
dukun beranak terlatih duduk jauh disudut. Sedikit informasi bahwa, cara dukun beranak
disini menolong persalinan adalah memberi komando dari jauh tanpa memegangi
penderita, bagian bawah tubuh penderita dibungkus sarung, sehingga suing bayi keluar
sendiri dan jatuh (brojol), lalu tali pusat tak segera dipotong, meninggu seluruh placenta
keluar. Hal ini kadang juga dilakukan dukun terlatih, masih sulit mengubah kebiasaan ini.
Melihat keadaan ini, saya sarankan keluarga untuk dikirim ke RSU Kendari (Sulawesi
Tenggara) sedangkan desa ini wilayah Sulawesi Tengah, mereka keberatan karena
jaraknya jauh (8 jam ngebut dengan motor tempel 25 PK). Keluarga menyerahkan kepada
saya untuk bertindak atau tidak bertindak.
Saya menduga jalan lahir sudah kembali menyempit, sehingga tidak mudah me-
ngeluarkan bayinya. Apa boleh buat, setelah berdoa dalam hati, ambil posisi berlutut
sesuai keadaan penderita terbaring dilantai papan beralaskan tikar. Sedikit menarik
bertenaga, rumah bergoyang (rumah panggung tua diatas pantai). Mulai keluar keringat
sebesar biji jagung, apalagi bila penderita berteriak kesakitan. Tensi dan nadi diawasi
seorang staf saya. Setelah basah kuyup, dan lutut lecet (karena bergesek papan) bagian
badan berhasil ditarik keluar. Sekarang tinggal kepala, bagaimana caranya ? bila di-
lakukan embriotomi apa reaksi keluarga dan masyarakat ?? belum tentu mereka pereaya
bahwa bayi sudah meninggal didalam, bisa-bisa dituduh membunuh! Saya pilih cara biasa
tanpa embriotomy, dan berkat kuasaNYA jua, kepala dapat ditarik keluar. Periksa jalan
lahir, tidak ada robekan dan tiada perdarahan.
Seluruh penunggu di dalam dan di luar rumah menarik nafas panjang, lega dan sudah
akan berani tidur di dalam rumah kembali, karena sejak kejadian tersebut mereka tidur di
luar rumah atau di kolong rumah, dengan menyalakan api unggun karena takut didatangi
"pontianak". Langka tapi ada.

Dr. Aryawan Wichaksana

Puskesmas Ulunambo-Poso
Sulawesi Tengah

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 61


PENGARUH ANTAGONIS H2
TERHADAP KADAR ALKOHOL
SERUM
Pada percobaan laboratorium, anta-
gonis H2 juga menghambat aktivitas
gastric alcohol dehydrogenase – enzim
yang memetabolisme alkohol, sehingga
alkohol dapat lebih lama ada di dalam
darah.
Untuk melihat pengaruhnya dalam
klinik, 8 pria sehat berusia 24-46 tahun
diberi ranitidin 300 mg./hari selama
seminggu, dan masing-masing 6 pria
sehat berusia 24–46 tahun diberi
simetidin 1000 mg./hari dan famotidin
40 mg./hari, juga selama seminggu.
Ternyata, setelah pemberian etanol
0,3 g./kg.bb., terdapat perbedaan ber-
makna dalam konsentrasi puncak dan
AUC (area under curve) etanol dalam
darah di kalangan pengguna simetidin
dan ranitidin, sedangkanpadapengguna
famotidin, tidak terdapatperbedaan ber-
makna.
Hasil penelitian ini menunjukkan
bahwa pengguna alkohol harus diper-
ingatkan mengenai kebiasaannya bila
pada saat yang sarna sedang menjalani
pengobatan dengan H2 bloker
JAMA 1992; 267: 83–6
Brw
62 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
ABSTRAK
RISIKO PEROKOK PASIF
Analisis dilakukan terhadap 9 studi
epidemiologik yang meneliti hubungan
merokok pasif dengan penyakit jantung.
Relative-risk berkisar antara 0,9 –
3,0; tujuh studi hasilnya positif, satu
studi hasilnya positif di kalangan wa-
nita, dan satu studi lainnya negatif.
Beberapa studi juga menunjukkan ada-
nya dose-response relationship.
Analisis ini menyimpulkan bahwa
pria yang tinggal di lingkungan pero-
kok mempunyai risiko sebesar 9,6%
untuk meninggal akibat penyakit jan-
tung iskemik pada usia 74 tahun, diban-
dingkan dengan sebesar 7,4% bila ia
tinggal bersama bukan perokok. Se-
dangkan untuk wanita, risiko tersebut
adalah sebesar 6,1% bila tinggal ber-
sama perokok dan 4,9% bila tinggal
bersama bukan perokok.
JAMA 1992; 267: 94–9
Brw
SILENT ISCHEMIA PADA PRIA
DIABETIK DENGAN NEUROPATI
OTONOM
Penelitian melalui pengamatan EKG
ambulatoir selama 24 jam telah di-
lakukan untuk mengetahui prevalensi
silent ischemia pada 17 pria diabetik
dengan neuropati otonom (grup A),
dibandingkan dengan 24 pria diabetik
tanpa neuropati otonom (grup B).
Diagnosis neuropati otonom dite-
gakkan berdasarkan 5 test, yaitu per-
ubahan tekanan darah pada perubahan
posisi tubuh dan pada tindakan meng-
genggam,perubahan frekuensi nadi pada
perubahan posisi tubuh, pada pernafas-
an dalam dan pada tindakan Valsava.
Pada kedua kelompok tersebut tidak ada
perbedaan bermakna dalam hal faktor
risiko terhadap kelainan koroner atau-
pun riwayat angina pektoris.
Ternyata prevalensi silent ischemia
adalah sebesar 64,7% di grup A
(95%CI:38,33–85,79%) dan 4,1% di
grup B (95%CI:0,11–21,12%). Ini me-
nunjukkan bahwa neuropati otonom
dapat mencegah timbulnya rasa nyeri
angina, sehingga menyulitkan diagno-
sis penyakit jantung iskemik.
Br. Heart J. 1991; 66: 313–5
Hk
KORELASI KADAR KOLESTE-
ROL SERUM DENGAN PRE-
VALENSI PENYAKIT JANTUNG
KORONER
Penelitian yang dilakukan atas 9021
penduduk Shanghai, Cina yang berusia
35–64 tahun, menunjukkan bahwa se-
kalipun kadar kolesterol serum masih
berada dalam batas normal, terdapat ke-
cenderungan meningkatnya kematian
akibat penyakit jantung koroner sesuai
dengan makin tingginya kadar koleste-
rol serum. Populasi tersebut di tas di-
teliti selama 8—13 tahun; dalam waktu
tersebut terdapat 43 (7%) kematian yang
berhubungan dengan penyakit jantung
koroner. Kadar kolesterol rata-rata ialah
3,8–4,7 mmol/l.
Dari analisis regresi terlihat bahwa
4 ± 1% perbedaan kadar kolesterol
serum berkaitan dengan 21 ± 6% per-
bedaan kematian akibat penyakit jan-
tung koroner (90%CI:9—35%). Tidak

ada perbedaan bermakna dalam hal
kematian akibat stroke.
BMJ 1991; 303: 276-82
Brw
IBUPROFEN SEBAGAI ANTI-
PIRETIK
Ibuprofen dalam bentuk suspensi
telah dicoba untuk khasiat antipiretik-
nya pada 93 anak di Inggris. Dari empat
dosis yang dicoba (0,625mg./kgbb.,1,25
mg./kgbb., 2,5 mg./kgbb. dan 5 mg./
kgbb.), semuanya dapat menurunkan
suhu tubuh, meskipun pada dosis ter-
kecil tidak memenuhi standar efikasi.
Penurunan suhu tubuh tersebut cukup
bermakna, dan pada dosis 5 mg./kgbb.
didapatkan penurunan suhu terbesar,
yaitu 2°C. Ibuprofen merupakan alter-
natif parasetamol dalam hal khasiat
antipiretik.
Areh. Div. Child. 1991; 66: 1037-42
Hk
BIAYA ADVERTENSI OBAT DI
INDONESIA
Biaya advertensi obat-obatan di
Indonesia pada tahun 1991 mencapai
Rp. 34,8 milyar (US $ 17,4 million).
Biaya advertensi obat-obatan pada
tahun 1990 diperkirakan sama dengan
1991, sedangkan pada tahun 1989 se-
besar Rp. 28,8 milyar.
SCRIP 1992 ;1695 p.5.
vso
PREVALENSI MIGREN DI AS
Pada tahun 1989 telah dilakukan
penelitian prevalensi migren melalui
pengiriman kuesioner ke 15.000 ru-
mahtangga sampel di Amerika Serikat;
pengiriman hanya dilakukan satu kali.
Temyata 20.468 penduduk menjawab
ABSTRAK
(response rate -63;4%); tidak di temukan
perbedaan bermakna antara penduduk
yang menjawab (responder) dengan
yang tidak menjawab (non responder)
dalam hal: jenis kelamin, penghasilan
dan tempat tinggal (urban vs. rural).
Sebaliknya orang kulit putih dan usia
lanjut cenderung lebih banyak menja-
wab (responding).
Hasil penelitian menunjukkan bahwa
17,6% wanita dan 5,7% pria pernah
mengalami sedikitnya sekali serangan
migren dalam setahun; prevalensi ter-
tinggi didapatkan di kalangan usia 35–45
tahun. Prevalensi di kalangan penduduk
berpendapatan rendah (<$10.000) 60%
lebih tinggi daripada di kalangan pen-
duduk berpendapatan tinggi (>$30.000);
dan di kalangan berpendapatan tinggi
tersebut, frekuensi serangannya lebih
rendah. Beratnya serangan tidak ber-
hubungan dengan usia, jenis kelamin,
tempat tinggal ataupun penghasilan.
Para peneliti menyimpulkan bahwa
risiko migren terutama ada di kalangan
wanita bbrusia 30–49 tahun dengan
pendapatan rendah.
JAMA 1992; 267: 64-9
Hk
ASIKLOVIR UNTUK CHICKEN-
PDX
Setelah mempelajari tiga studi acak
tersamar ganda dengan plasebo di
Amerika Serikat, US FDA telah
menyetujui penggunaan Zovirax®
(asiklovir) untuk indikasi pengobatan
chickenpox pada anak-anak dan remaja
berusia 2 – 18 tahun.
Studi yang melibatkan hampir 1000
anak tersebut menunjukkan bahwa
anak-anak yang diobati menunjukkan
penyembuhan lesi kulit yang lebih ce-
pat, gejalanya mereda lebih cepat dan
meninggalkan lebih sedikit gejala sisa;
sementara efek samping yang dilapor-
kan tidak berbeda bermakna diban-
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 63
dingkan dengan plasebo.
Serip 1991; 1671: 24
Brw
DOSIS ASPIRIN
Ternyata aspirin dalam dosis 30 mg./
hari sudah cukup untuk mencegah
gangguan vaskular pada pasien-pasien
yang pernah mengalami transient
isehemic attack (TIA) atau stroke
ringan. Penelitian atas 3131 pasien yang
menerima 31 mg. atau 283 mg. aspirin
secara acak,menunjukkan bahwa setelah
follow-up selama rata-rata 2,6 tahun,
frekuensi kematian akibat gangguan
vaskular atau infark miokard/stroke non
fatal adalah sebesar 14,7%, sedangkan
di kelompok 283 mg. adalah sebesar
15,2%.
Penggunaan dosis kecil mempunyai
keuntungan tambahan berupa berku-
rangnya komplikasi perdarahan,
gangguan gastrointestinal dan efek
samping lainnya.
Serip 1991; 1671: 27
Brw
BAKTERURIA ASIMTOMATIK
Penelusuran atas 93 literatur yang
ada menunjukkan bahwa bakteruria
asimtomatik tidak selalu hams diobati.
Pengobatan dianjurkan pada anak-
anak balita dan bayi, wanita hamil dan
pada penderita bemsia > 60 tahun; se-
lain itu jūga bila pasien tersebut mem-
punyai kelainan traktus urinarius,
mengalami kateterisasi atau manipulasi
saluran kencing lainnya.
Pengobatan tidak dianjurkan pada
anak-anak usia sekolah, wanita dewasa,
pria dan wanita tua dengan traktus
urinarius normal.
Acrh. Intern. Med 1990; 150: 1389-96
Hk
 Ruang
Penyegar dan Penambah
Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Yang bukan merupakan gejala tumor otak: b) Astrositoma grade 2.
a) Nyeri kepala pagi han. c) Astrositoma grade 3.
b) Mual dan muntah. d) Meduloblastoma.
c) Kekacauan mental. e) Merupakan jenis tumor tersendini.
d) Gangguan kesadaran. 7. Jenis tumor otak yang dianggap paling ganas:
e) Kejang umum. a) Astrositoma.
2. Gangguan hormonal bisa dijumpai pada tumor di daerah: b) Meningioma.
a) Frontal. c) Oligodendroglioma.
b) Sella tursika. d) Ependimoma.
c) Temporal. e) Meduloblastoma.
d) Talamus. 8. Tumor metastasis yang sering ditemukan di otak, biasanya
e) Ventrikel. berasal dan:
3. Gambaran metastasis intrakranial pada CT biasanya me- a) Paru.
liputi hal di bawah ini, kecuali: b) Hati.
a) Multipel. c) Kolon.
b) Disertai edema luas. d) Kulit.
c) Terdapat di korteks. e) Tulang.
d) Umumnya terletak supratentorial.
e) Tanpakecuali.
4. Perkapuran intrakranial umumnya dikaitkan dengan: 9. Terapi tumor otak dapat meliputi hal-hal di bawah ini,
a) Astrositoma. kecuali:
b) Meningioma. a) Sitostatik.
c) Ependimoma. b) Radiasi.
d) Oligodendroglioma. c) Operasi.
e) Teratoma. d) Rehabilitasi.
5. Tumor di daerah ventrikel IV umumnya berjenis: e) Tanpa kecuali.
a) Astrositoma. 10. Perburukan klinis yang dapat ditemukan path penderita
b) Meningioma. tumor otak yang diradiasi, disebabkan oleh:
c) Ependimoma. a) Nekrosis sel tumor.
d) Oligodendroglioma. b) Reaksi edema jaringan.
e) Teratoma. c) Tingkat keganasan tumor.
6. Glioblastoma multiforme adalah nama lain dan: d) Jenis sinar yang digunakan.
a) Astrositoma grade 1. e) Sisa tumor yang ada.

10. B 5. C
9. E 4. D
8. A 3. B
7. E 2. B
6. C 1. B JAWABAN RPPIK :

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992