FICHA DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA Nome: Terezinha Alves Nascimento Data da Avaliação: 27/04/2010 Data de Nascimento: 12/10/2010 Queixa principal

:.Dor em ombro D e E que desce pelos braços História da doença atual : Paciente refere sentir dão em ombro D e E aproximadamente a 3 anos, devido uma rotura de supra espinhal,dos referidos membros confirmado através da ressonância magnética.Relata que cada vez mais essas dores tem se intensificado principalmente quando realiza movimentos de pegar objetos no alto,lavar roupa,e sempre que precisa elevar os braços.Já fez fisioterapia e diz que as dores melhoram e diminuem ao realizá-la.Relata também sentir dores na lombar e na cervical porém não é tão intensa quando as dores que senti nos ombros. Maior dificuldade: lavar,e pegar objetos no alto Diagnóstico clínico: rotura total de supra espinhal em ombro D e E História social: Patologias Associadas:hipertireoidismo História Pregressa:terectômia total,vesícula,catarata,varizes Medicamentos em uso: purant t4 e olmeprazol Apresenta alterações visuais ou auditivas: ( )não ( x)sim _______________ Faz uso de órtese visual ou auditiva? ( )não ( )sim Qual?_óculos_______________ Uso de auxílio para marcha: ( )sim ( x )não Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( ) História de quedas: não Número de quedas no último ano ( x )0 ( )1 a 2 ( ) mais de 3 Acidental ( ) Não Acidental ( ) Descreva como aconteceu: Apresentou sintomas premonitórios: ( )sim ( )não Quais: Tem medo de cair: ( )sim ( )não Ambiente Domiciliar e AVD’s: Residência: ( )Casa ( x)Apartamento ( )Elevador Sanitário: ( x )Não adaptado ( )Adaptado ( )Escadas Idade: 70 anos Tel:3362-9253

Cuidador: ( )Familiares ( )Contratado ( )Profissional ( x ) Não necessita de cuidadorAlimentação:( x)Independente ( )Com auxílio( )Na cama ( )Na mesa ( ) Pordispositivo Higiene pessoal: Oral: ( x )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente Facial: ( x )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente Corporal: (x )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente Controle urinário: ( x )Presente ( )Ausente ( )Eventual Função sexual: ( x )Presente ( )Ausente Controle intestinal: ( x)Presente ( )Ausente ( )Eventual Veste-se: ( x) De forma independente ( )Com auxílio Estado emocional: ( x)Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( )Agressivo Sono: ( ) Tranqüilo ( x) Agitado ( )Insônia Período mais ativo: ( ) Manhã ( )Tarde ( )Noite ( x ) O dia todo Análise da Dor: Característica:dor aguda que desce pelo ombro Fatores agravantes: quando em movimento Fatores atenuantes: quando em reouso Escala analógica da dor: 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8x 9 10

Exames complementares: ressonância magnética de ombro direito e esquerdo Exame físico: AVALIAÇÃO POSTURAL:-ombros rodados internamente -cabeça anteriorizada -ombro esquerdo mais elevado -crista ilíaca a esquerda mais elevada -patela mais elevada a esquerda -pés planos -joelhos em recurvato -escliose estro convexa -INSPEÇÃO:-joanetes bilateral -varizes em coxa e perna bilateralmente -PALPAÇÃO:-crépitos em ombro D e E nos movimentos de flexão e extensão -Sentiu dor em articulação glenoumeral D e E no movimento de flexão de ombro

Sinais Vitais:

FC: 60pbm 1. Sistema Respiratório:

FR:

PA: 120x80 MMhg

Padrão muscular respiratório: ( ) Costo-diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório ( ) paradoxal Expansibilidade Torácica: ( )normal ( )diminuída ( ) assimétrica Ausculta:( )MVbd s/ra ( )MVc/ra ( )MVdiminuído ( )MV abolido Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva Aspecto da secreção: 2. Aparelho Cárdio-Vascular: varizes: ( )sim ( )não Local: Úlceras de pressão: ( )sim ( )não Local: edema: ( )sim ( )não Local: Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( )sim ( )não Perimetria: 3. Sistema Nervoso: ( )mov. Voluntário ( )mov. Involuntário ( )plegia ( )paresia Tônus: ( )normal ( )hipertônico ( )clônus ( )hipotônico Cafaléia: ( )sim ( )não Tonturas: ( )sim ( )não ( )rotatória ( )desequilíbrio ( )visão turva ( )associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço ( )associada ao ortostatismo ( )frequentemente ( )ocasionalmente Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada ( )controlada com medicação 4. Pele: Elasticidade: ( x)normal ( )diminuída Sinais de desidratação: ( )sim ( x)não Manchas senis: ( )sim ( x)não Local: Coloração: ( )hiperemia ( )pálido ( )cianótico ( )ictérico Local: Temperatura: ( x)normal ( )hipotermia ( )hipertermia Local: Sensibilidade: ( x)normal ( )alterada 6. Sistema Osteomioarticular: Força muscular: ( )normal Teste FM: FM (OMBRO) D ( )diminuída E

Flexão Extenção R. externa R. interna

4 4 4 4

4 4 4 4

Artralgia: ( x)sim ( )não Localização:articulaçoes do ombro D e E Amplitude articular: ( )normal ( x )diminuída Goniometria: GONIOMETRIA: (OMBRO) Extensão Flexão R. interna R. externa Abdução Adução D 40º 180º 80º 80º 30º 169º E 40º 180º 80º 78º 35º 160º

( ( ( (

)subluxação )rigidez ) deformidades ) desvios posturais

( )luxação ( )fratura

Pés: ( x )joanete ( )ceratose plantar ( )úlceras ( )unha encravada calcaneoalgia ( ) calçados inadequados ( )sem alterações Marcha: Órtese/prótese: Seqüelas: Equilíbrio: ( )normal

( )

( )anormal __________________________________ ( )anormal ________________________________

Coordenação: ( ) normal

Transferências: Diagnóstico Fisioterapêutico: Limitação de amplitude de movimento articular em adução, rotação interna,rotação externa e abdução do ombro E e D devido ao quadro álgico.

Marcador Funcional: :-Escala numérica da dor -Goniometria(movimento de adução, abdução, rotação interna,externa em ombro bilateralmente) Objetivos: -Diminuição do quadro álgico e processo inflamatório em região de ombro D e E. -Aumento da amplitude de movimento em MMSS esquerdo ao movimento de adução,abdução,rotação externa e interna de ombro. -Ganho deflexibilidade e mobilidade das articulações acromioclavicular/esternoclavicular/glenoumeral. . Condutas: :-TENS-BREVE INTENSO LP150/F 150/no supra espinhal -Alongamento da cápsul a anterior/posterior/inferior -Mobilizaçã das articulações do ombro: acromioclavicular/esternoclavicular/glenoumeral. . - Decoaptação glenoumeral -Exercícios pendulares de Coldman -Fortalecimento dos músculos adutores/abdutores/R.I./R.E/

Fisioterapeuta: Manuela Vinhas Acadêmico: Evoluções Parecer Final

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful