SESIONES DE ACTUALIZACION CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA

VENOTONICOS EN LA INSUFICIENCIA

VENOSA CRONICA

JUAN ANTONIO GODOY GARCIA

PLASENCIA 31 MAYO 2010
Formulación de la Pregunta
• Duda:
¿Es efectivo el uso de los venotónicos en el ttº de
la insuficiencia venosa crónica (IVC)?

• Pregunta (PICO):

Paciente: Individuo con IVC

Intervencion: Fármacos Venótonicos

Comparacion: Otros tratamientos

Resultados (Outcome): Mejoría de la IVC

 INTRODUCCION
 La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es un estado de
dificultad para el retorno venoso, con independencia de la
postura y la actividad, pero más notoria en una
bipedestación inmóvil, y en el que la sangre venosa fluye en
sentido opuesto a la normalidad (desde el S.V.PROF al
S.V.SUPERF).
Las Varices son venas que presentan dilataciones
permanentes y patológicas, con alargamiento y
flexuosidades. Aparecen mayoritariamente en los miembros
inferiores. Son consideradas la cara visible de la IVC
La Insuficiencia Venosa Crónica es la enfermedad vascular
más frecuente, afecta al 20-30% de la población adulta y al
50% de los mayores de 50 años. Es 5 veces más frecuente
en la mujer
 INTRODUCCION
Causas de aparición de Insuficiencia Venosa Crónica
Primaria o Idiopática
Agenesia
Insuficiencia valvular
Malformaciones valvulares
Secundaria
Sobrecarga (hipertensión venosa)
Multiparidad
Sedentarismo
Ocupacional (ortostatismo prolongado)
Actividad deportiva intensa y prolongada
Obstrucción flebítica ( tromboflebitis)
Traumática
Accidental
Iatrogénica
Otras posibles causas: Tumores compresivos
Infecciones
Fístulas arteriovenosas adquiridas
Tumores compresivos
 INTRODUCCION
 Clínica: La IVC, se manifiesta con uno o varios de los siguientes
síntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares
e hinchazón en miembros inferiores; que empeoran con el
ortostatismo o calor y mejoran con el decúbito y el frío.

• Las complicaciones que con más frecuencia se pueden observar son:

Cutáneas: Vasculares:
Pigmentación (Dermatitis ocre) Hemorragia
Eccema varicoso Tromboflebitis superficial
Hipodermitis Trombosis venosa profunda
Celulitis Linfangitis
Úlcera flebostática
Lipodermatoesclerosis
Atrofia Blanca
 INTRODUCCION
DIAGNOSTICO:
Anamnesis y examen físico. Se deben conocer los
antecedentes personales y familiares de patología
venosa, obesidad, profesión (ortostatismo prolongado),
estreñimiento e historia obstétrica (existe una
recidiva del 99% durante la gestación)
La inspección debe realizarse con el paciente en
bipedestación
Auscultación con Doppler: se utiliza para detectar el
reflujo venoso. Presenta una especificidad  entre el 73
y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97%
Pletismografía neumática: Se fundamenta en la
detección y medición de los cambios de volumen.
 INTRODUCCION
DIAGNOSTICO:
Índice Tobillo/Brazo: es importante realizarlo  ya que
el tratamiento con las medias o los vendajes
compresivos está contraindicado si el índice es <0.9.
Eco-Doppler: es el único procedimiento no invasivo que
nos aporta la información topográfica y hemodinámica
de la circulación venosa de los miembros inferiores en
tiempo real. Debe realizarse con el paciente en
bipedestación Es la prueba para el diagnóstico de la
insuficiencia venosa, y del resto de enfermedades de
las venas, pues puede detectar el reflujo en las venas
perforantes o del SVP y la presencia de trombos. A
todo paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes
de la cirugía
 TRATAMIENTO
Medidas generales :

 Obesidad: intentar evitar o corregir el exceso de peso

 Sedentarismo y ortostatismo prolongado: se deben evitar situaciones

que supongan períodos prolongados de bipedestación inmóvil.

 Calzado y vestimenta: evitar prendas excesivamente apretadas que

dificulten el retorno venoso.

 Temperatura: existe una mejor tolerancia de climas fríos y secos,

resultando de gran alivio el uso de vendas frías y el empleo de
hidroterapia. Es recomendable evitar exposiciones a fuentes de
calor.
 TRATAMIENTO
Medidas generales:

 Fomentar la actividad física. Resulta favorecedor cualquier tipo

de ejercicio que estimule la bomba muscular. Destacan la natación
y deambulación en el agua.

 Estreñimiento: es recomendable corregirlo para prevenir la

hipertensión intraabdominal que conlleva, favorecedor de la
aparición y desarrollo de la IVC.

 Tratamientos hormonales: el uso de anticonceptivos orales y

tratamiento hormonal sustitutivo no resultan recomendables en
estos pacientes, por aumentar la sintomatología asociada a la IVC
y el desarrollo de trombosis venosa
 TRATAMIENTO
Medidas Físico- Posturales

 Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del

corazón durante 15-30 minutos varias veces al día, para reducir la
sintomatología y el edema

 Elevación de miembros inferiores durante el descanso nocturno

entre 20-25 cm, resultando muy efectivo para reducir el edema, lo
que favorece la colocación de la compresión elástica diaria.

 Masaje: debe realizarse en forma de expresión de los miembros

de abajo a arriba.

 Hidroterapia: duchas y masajes con agua fría o bien alterando

agua fría con tibia para estimular el tono venoso. La inmersión con
o sin deambulación en el agua favorece el retorno venoso.
 TRATAMIENTO
Compresión
 La compresión elástica es la medida conservadora que ha
demostrado ser más eficaz en el tratamiento de la insuficiencia
venosa crónica. Actúa contrarrestando los elementos fisiológicos
causantes de la enfermedad.

 Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la

presión venosa. Mejora la sintomatología y el edema, retardando
la evolución de la enfermedad. Está indicada en todos los
pacientes que presenten sintomatología de IVC o Varices, y que
tengan un Índice Tobillo/Brazo > 0.9.
 TRATAMIENTO
Tratamiento Quirúrgico

 Fleboextracción. Ya sea parcial o completa de la vena safena asociada a

la ligadura de las venas perforantes incompetentes, sigue siendo la
técnica más utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados
que presenta.

 Escleroterapia: consiste en la inyección intravenosa de una sustancia

irritante, aplicando posteriormente compresión, con el objeto de
producir una fibrosis que oblitere la vena

 Láser: se puede emplear en el tratamiento de telangiectasias y en

tratamiento endovenoso de las varices. En el tratamiento de
telangiestasias presenta buenos resultados en asociación con
escleroterapia química. El uso de este método es una alternativa válida y
presenta resultados similares a la cirugía tradicional.
 Pregunta

¿Es efectivo el uso de los venotónicos

en el tratamiento de la Insuficiencia
Venosa Crónica (IVC)?
Búsqueda de la Información
Buscador: Medline (Pubmed),
Angiology
(revista)

Palabras Clave: Daflon®, insuficiencia

venosa crónica, venotónicos

Limites: Ensayos Clínicos

Aleatorizados
 Selección de la mejor
evidencia
A Randomised Controlled Trial of Micronised
Purified Flavonoid Fraction vs Placebo in Patiens
with Chronic Venous Disease

Ensayo clínico controlado aleatorizado de Fracción

Micronizada Purificada de Flavonoide con Placebo
en pacientes con Enfermedad Venosa Crónica

Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 23 January 2002

Resumen del Ensayo Clínico
Objetivo: evaluación de la eficacia de la fracción
micronizada y purificada de flavonoide (FMPF) en el
tratamiento de la enfermedad venosa crónica (EVC)
Tipo de Estudio: Ensayo Clínico Controlado
Randomizado, Prospectivo, doble ciego
Participantes: Pacientes con EVC (28 hombres y 73
mujeres), edad 22 – 65 años
Método: diagnostico por Pletismografía y Eco –
Doppler antes y después del tratamiento, los pacientes
(n = 101) son asignados aleatoriamente a uno de los dos
grupos:
FMPF ( 51 pacientes) (Daflon 500mgr, 90% diosmina
y 10% flavonoide expresados como hesperidina)
PLACEBO (50 pacientes)
Resumen del Ensayo Clínico
Tratamiento con FMPF o con Placebo durante 60
días de 500 mgr cada 12 horas.
Criterios de inclusión: edad : 18 – 65 años,
sintomatología en las piernas atribuible a una IVC
Criterios de exclusión: DM, IC, IR, I Hepática,
Alergias a las drogas venoactivas, consumo de
AINES, o Esteroides, Diuréticos.
Los síntomas analizados son: dolor y parestesias
nocturnas, pesadez, edemas maleolares.
Clasificación de síntomas: 0 = nada, 1 = leve
2 = moderado, 3 = severo
Resumen del Ensayo Clínico
 No se establecieron diferencias en cuanto a la
edad, grado y duración de los síntomas entre el
grupo en estudio y el grupo placebo

Después de 60 días de tratamiento, el examen

clínico así como el Eco–doppler y la pletismografía se
repiten, y se les pregunta a los pacientes acerca de
sus síntomas así como su opinión general sobre el
tratamiento y posibles efectos secundarios

Un único cirujano vascular supervisó a todos los

pacientes en dos ocasiones.
Resumen del Ensayo Clínico
Resultados: La mejoría de los síntomas globales fue
alcanzada por 21 de los paciente en el grupo FMPF y
16 en el grupo placebo
• Entre los dos grupos no hubo diferencias
significativas antes y después del tratamiento con
respecto a los parámetros de Pletismografía y Eco-
doppler
• En pacientes con edema (20 en el grupo FMPF y 23
en el placebo) el tiempo de reflujo medido por Eco-
doppler esta reducido en el grupo de tratamiento (p=
0.03), aunque los hallazgos no se correlacionan con
los síntomas clínicos.
Resumen del Ensayo Clínico
Las parestesias nocturnas fueron reducidas
significativamente después del tratamiento activo,
pero los otros síntomas (pesadez, tirantez, dolor)
permanecieron sin cambios en ambos grupos

4 pacientes fueron rechazados: 1 en cada grupo por

nauseas, 1 en el placebo por embarazo, 1 en el grupo
FMPF por razones no relacionadas con la terapia

De los 97 pacientes que completaron el tratamiento

48 son del grupo FMPF y 49 del placebo
Resumen del Ensayo Clínico

Los efectos secundarios se manifiestan en el 12%

del grupo FMPF comparados con el 4% en el grupo
placebo

La opinión de los pacientes sobre el tratamiento

fue de : excelente o buena en el 40% del grupo
FMPF comparado al 26% del grupo placebo, y de
mala o muy mala en el 37% del grupo FMPF y del
44% en el grupo placebo
Resumen del Ensayo Clínico
Conclusiones: En este estudio con el FMPF no se
objetivan mejorías en los síntomas de la IVC, excepto
en las parestesias nocturnas y el edema que se podía
explicar por un efecto de venoconstricción

En los parámetros obtenidos por Eco- doppler o

Pletismografía no hay diferencias significativas entre
ambos grupos

 Aunque no hay cambios significativos registrados en

los pacientes, un aumento en la dosis del FMPF podría
ser mas efectivo
Resumen del Ensayo Clínico

Entre los años 1960 – 1970 se hicieron estudios con

fármacos venotónicos pero raramente cumplían los
requisitos científicos standard para ser considerados
como ensayos clínicos

Existen hoy día otros numerosos estudios usando

los fármacos venotónicos pero en ninguno se ha
podido objetivar mejorías en los síntomas de la
ICV, excepto los ya indicados

El papel del FMPF como tratamiento en pacientes

con IVC necesita ser analizado de otro modo en
una población mucho mas amplia
 Matemáticas del Ensayo
Clínico

PACTES CON PACTES CON PLACB

TTO
RESPTA
21 16
NO RESPTA
30 34
TOTAL 51 50
Matemáticas del Ensayo Clínico
 Incidencia enfermedad grupo tto = No responden / total pactes

30 /51 = 0,58
 Incidencia enfermedad grupo plcbo = No responden /total pactes
34 / 50 = 0, 68
 RR = 0,58 / 0,68 = O,852 (IC = 0,75 – 0,95), p significativa
 RAR = 0,68 – 0,58 = 0,10 = 10 %
 RRR = 1 – RR = 1 – 0,852 = 0,148
 NNT = 1 / RAR = 1 / 0,10 = 10
 p = mide la probabilidad de que los resultados sean explicados por el azar.
Se considera p<0,05 lo suficientemente pequeña como para aceptar que las
diferencias se deben a la intervención y no al azar, en el estudio p<0,05
 NNT = nº de personas a las que es necesario tratar para obtener
resultado beneficioso (de 10 pactes tratados 1 = éxito) NNT = 1/RAR
Matemáticas del Ensayo Clínico
Relevancia clínica :
Como: RAR > 3%
NNT < 30
Indica relevancia clínica de los resultados del
estudio
APLICABILIDAD
Criterios de inclusión y exclusión amplios (quedan
fuera los mayores de 65 años, los que toman
AINEs, diuréticos y Corticoides, los diabéticos y
los que presentan insuficiencia cardíaca, renal o
hepática), con población final del estudio poco
representativa de la realidad de la AP
Preparados comerciales en España
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL
CASTAÑO DE INDIAS FEPARIL, FLEBOSTASIN,
(ESCINA) PROVENEN
DIOSMINA DAFLON, DIOSMINIL, INSUVEN

DOBESILATO CALCICO DOXIUM

PENTOXIFILINA ELORGAN, HEMOVAS, BELMAC,

RETIMAX, PENTOXIFILINA
SIEMPRE QUE NO SE
TENGA UNA IVC
TENDREMOS UNAS
PIERNAS COMO ESTAS

MUCHAS GRACIAS