CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIÓN FOLIO

FORMATO DEL CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS (2009) FECHA

GRUPO DE EDAD DE 0 A 12 AÑOS

INSTITUCIÓN DELEGACIÓN AGEB UNIDAD DE

SALUD
ESTADO SECTOR MUNICIPIO
ZONA

JURISDICCIÓN MANZANA LOCALIDAD

Recién

Profiláctico 2-24 meses

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

PARTO MÚLTIPLE
NACIMIENTO
FECHA DE Nacido
NOMBRE DOMICILIO DATOS NUTRICIONALES Antihepatitis Anti
NACIMIENTO Anti Neumo

CÓDIGOS *
2-5 años
Sabin B DPT+HB+Hib DPaT+VIP+Hib DPT Rotaviru Antiinfluenza SRP Td VPH
No. CASA

7valente

ALBENDAZOL
SEXO
Pediatrica s

ENTIDAD DE

Varicela

DH
HIERRO
TAMIZ

VITAMINA
medición
Fecha de

BCG

"A"
SR
m/cm
Kg/g
AÑO
MES
DIA
PATERNO MATERNO NOMBRE CALLE No. COLONIA 1ª 2ª 3ª 1a 2a 3a 1ª 2ª 3ª 1a 2a 3a 4a 1ª 2ª 1a 2a 3a 1a 2a 1a 2a Ref. Anual 1a 2a 1a 2a R 1a 2a 3a

Talla
Peso
(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

NOTA: DH (DERECHOHABIENCIA): * CODIGOS:

(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. 1.- SECRETARIA DE SALUD 7.- PEMEX A.- AUSENTE
Nombre del vacunador (2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. 2.- IMSS 8.- DIF I.- INMIGRÓ
3.- ISSSTE 9.- SEGURO POPULAR D. - DEFUNCIÓN
4.- IMSS OPORTUNIDADES 10.- SEGURO MEDICO PARA UNA NUEVA GENERACIÓN R.- RENUENTE
5.- SEDENA 11.- OTROS E.- EMIGRÓ
6.- SEMAR F.-ENFERMO