CHECKLIST

I

PCMAT / IDENTIFICAÇÃO
E RECONHECIMENTO DOS RISCOS
EMPRESA:
RAZÃO SOCIAL:_____________________________________________________________________________
OBRA:___________________________________________________________CEI :_______________________
CNPJ/CGC________________________________CNAE:__________________GRAU DE RISCO:___________
RUA/AV.__________________________________________________________BAIRRO:___________________
CIDADE :
FONE :

_______________________________ESTADO:_________________CEP :____ _________-_______
(______ ) - ________-_______________FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:____________________________________________________________________

QUANTIFICAÇÃO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos :

______

mulheres maiores de 45 anos :

______

homens maiores de 18 anos e até 45 anos : ______
mulheres maiores de 18 anos e até 45 anos : ______
homens menores de 18 anos :

______

mulheres menores de 18 anos :

_______

PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA
ANO DE ------I.

INFORMAÇÕES PRELIMINARES

1. Foi

providenciado a Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho?
(

) sim

(

) não

2. Foi realizado o treinamento admissional (6 horas) antes dos trabalhadores iniciarem suas
atividades?

(

) sim

(

) não

3. Foi previsto o treinamento periódico para todos os trabalhadores antes do início de cada
fase da obra? (

) sim

(

) não

4. Foi elaborado o “layout” inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão de
dimensionamento das áreas de vivência? (
1

) sim

(

) não

II. CRONOGRAMA
Tendo em vista a racionalização das atividades a serem
desenvolvidas, serão efetivadas as seguintes etapas :

_________________ / __________ :
mês

ano

Encaminhamento da Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho.
• _________________ / __________ :
mês

ano
Elaboração

da

programação

dos

treinamentos

indicados

(admissional

e

periódicos).
• _________________ / __________ :
mês

ano

Inspeção e levantamento descritivo dos ambientes físicos de cada etapa da obra, com
especificação e quantificação de tarefas em cada posto de trabalho, análise e descrição da
organização do trabalho, e reconhecimento
e registro dos
riscos
ambientais
existentes.
• _________________ / __________ :
mês

ano

Elaboração e divulgação dos resultados.
• _________________ / __________ :
mês

ano

Apresentação para apreciação da CIPA que registrará a análise em ata de reunião
ordinária, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providências, quando julgar
necessárias.
• _________________ / __________ :
mês

ano

Mensurações de eventuais riscos ambientais, físicos ou químicos, que exijam avaliações
quantitativas.
• _________________ / __________ :
mês

ano

2

Atualização do Programa de Controle Médico de Sáude Ocupacional (PCMSO) com
inclusão dos riscos ambientais diagnosticados.
• _________________ / __________ :
mês

ano

Avaliação dos dados obtidos para a quantificação de eventuais índices de exposição
ou diagnósticos de doenças ocupacionais.
• _________________ / __________ :
mês

ano

Reavaliação das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficácia.
• _________________ / __________ :
mês

ano

Elaboração de Laudo de Avaliação de Riscos Ambientais, em conformidade com
a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.

III.

ÁREAS DE VIVÊNCIA

instalações sanitários :
masculino

feminino

número de gabinetes :

___________________

_______________

número de mictórios :

___________________

_______________

número de lavatórios :

___________________

_______________

número de chuveiros :

___________________

_______________

área

:

___________________

_______________

paredes

:

___________________

_______________

portas

:

___________________

_______________

pisos

:

___________________

_______________

limpeza

:

___________________

_______________

vestiários :
masculino

feminino

área

:

_________________________

________________

paredes

:

_________________________

________________

pisos

:

_________________________

________________

número de armários :

_________________________

________________

3

bancos

:

_________________________

________________

limpeza

:

_________________________

________________

locais de refeição :
Local de Instalação :

___________________________________________________

Mesas e Assentos

:

___________________________________________________

Pisos

:

___________________________________________________

Iluminação

:

___________________________________________________

Ventilação

:

___________________________________________________

Lavatórios

:

___________________________________________________

Pias

:

____________________________________________________

Água Potável

:

___________________________________________________

Aquecimento de refeições :

______________________________________________

cozinha : ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
água
potável
:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
NO CASO DE EXISTIR TRABALHADORES ALOJADOS:
área de lazer :

____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
lavanderia

:

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
alojamentos

:

área

: _________________________________________________________

paredes

: _________________________________________________________

piso

: _________________________________________________________

iluminação

: _________________________________________________________

ventilação

: _________________________________________________________

instal. elétricas : _________________________________________________________
4

camas

: _________________________________________________________

armários

: ________________________________________________________

limpeza

: ________________________________________________________

IV. SERVIÇOS DE DEMOLIÇÃO
1. A demolição foi programada e será dirigida por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
3. Antes de iniciar a demolição, as linhas de fornecimento de energia elétrica, água, esgoto,
inflamáveis e substâncias tóxicas foram desligadas, retiradas, protegidas ou isoladas?
( ) sim ( ) não
4. As construções vizinhas da obra de demolição serão examinadas, prévia e periódicamente?
( ) sim ( ) não
5. Os vidros, ripados, estuques e outros elementos frágeis serão removidos?
( ) sim ( ) não
6. As aberturas existentes no piso serão fechadas?
( ) sim ( ) não
7. As escadas serão mantidas desimpedidas e livres para circulação de emergência?
( ) sim ( ) não
8. Na remoção de objetos pesados ou volumosos está prevista a utilização de dispositivos
mecânicos?
( ) sim
( ) não
9. Na remoção de entulhos, está prevista a utilização de calhas fechadas e fixadas à
edificação?
( ) sim
( ) não
10. Serão instaladas plataformas de retenção de entulhos?
( ) sim
( ) não
11. As paredes serão demolidas após a estrutura?
( ) sim
( ) não
12. Durante a demolição e remoção, os materiais das edificações serão previamente
umedecidos?
( ) sim
( ) não

IV.

SERVIÇOS DE ESCAVAÇÕES E FUNDAÇÕES

1. Os serviços de escavação e fundação serão programados e e dirigidos por responsável
técnico legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
5

2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
3. O operador de bate-estacas é qualificado e sua equipe é devidamente treinada?
( ) sim
( ) não
4. A área de trabalho será previamente limpa e serão retirados ou escorados solidamente
árvores, rochas, equipamentos, materiais e objetos de qualquer natureza?
( ) sim ( ) não
5. Serão escorados os muros, edificações vizinhas e todas as estruturas que possam ser
afetadas pela escavação?
( ) sim ( ) não
6. Será proibido o acesso de pessoas não autorizadas às áreas de escavação e cravação de
estacas?
( ) sim ( ) não
7. Os acessos dos trabalhadores, veículos e equipamentos às áreas de escavação terão
sinalização de advertência permanente?
( ) sim ( ) não
8. Nas escavações com profundidade superior a 1,25 m., os taludes terão sua estabilidade
garantida?
( ) sim ( ) não
9. As escavações com mais de 1,25 m. de profundidade disporão de escadas ou rampas?
( ) sim ( ) não
10. Os materiais retirados das escavações serão depositados a uma distância superior á
metade da profundidade?
( ) sim ( ) não
11. Quando houver possibilidade de infiltração ou vazamento de gás, o local será devidamente
ventilado e monitorado?
( ) sim ( ) não
12. Quando existir cabo subterrâneo de energia elétrica nas proximidades das escavações,
o cabo será desligado ou serão tomadas medidas especiais junto à concessionária?
( ) sim ( ) não
13. Nas escavações realizadas em vias públicas, haverá sinalização de advertência, inclusive
noturna, e barreira de isolamento em todo o seu perímetro?
( ) sim ( ) não
14. Na execução de escavações e fundações sob ar comprimido será obedecido o disposto no
Anexo nº 6 da NR-15 da Portaria 3214/78?
( ) sim ( ) não

VI.

SERVIÇOS DE CARPINTARIA

1. O trabalhador que vai operar máquinas e equipamentos de carpintaria é qualificado?
6

(

) sim

(

) não

2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
3. CARPINTARIA :
Piso : ________________________________________________________________
Iluminação : ___________________________________________________________
4. SERRA CIRCULAR :
Mesa : _______________________________________________________________
Disco : _______________________________________________________________
Coifa protetora : ________________________________________________________
Cutelo divisor : ________________________________________________________
Empurrador e guia de alinhamento: ________________________________________
Proteção das transmissões de força : _______________________________________
Aterramento elétrico da carcaça do motor : __________________________________

VII.

SERVIÇOS DE ARMAÇÕES DE AÇO

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
2. ÁREA DE TRABALHO :
Cobertura : ___________________________________________________________
Bancadas: ____________________________________________________________
Iluminação: ___________________________________________________________

VIII. TRABALHOS COM ESTRUTURAS DE CONCRETO
1. O trabalho será supervisionado por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
3. Antes do início dos trabalhos, todos os dispositivos e equipamentos serão inspecionados
por trabalhador qualificado?
( ) sim ( ) não
4. As fôrmas serão projetadas e construídas de modo que resistam às cargas máximas
de serviço?
( ) sim ( ) não
5. Os suportes e escoras de fôrmas serão inspecionadas antes e durante a concretagem?
( ) sim ( ) não
6. Durante a desfôrma, serão providenciados a amarração das peças e o isolamento e
sinalização ao nível do terreno?
( ) sim ( ) não
7

7. Os vibradores terão dupla isolação e os cabos de ligação serão protegidos contra choques
mecânicos e cortes pela ferragem?
( ) sim ( ) não
8. As caçambas transportadoras de concreto terão dispositivos de segurança que impeçam o
seu descarregamento acidental?
( ) sim ( ) não

IX.

TRABALHOS COM ESTRUTURAS METÁLICAS

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
2. As peças serão previamente fixadas antes de serem soldadas, rebitadas ou parafusadas?
( ) sim ( ) não
3. Será mantido piso provisório abaixo dos serviços de rebitagem, parafusagem ou soldagem?
( ) sim ( ) não
4. Será procedido o desligamento das linhas elétricas energizadas quando próximas da
montagem?
( ) sim ( ) não
5. A prumagem, marcação e fixação das peças serão feitas quando ainda suspensas pelo
equipamento de guindar?
( ) sim ( ) não

X.

OPERAÇÕES DE SOLDAGEM E CORTE A QUENTE

1. As operações de soldagem e corte a quente serão realizadas por trabalhadores
qualificados?
( ) sim ( ) não
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
3. Na área de soldagem e corte a quente existirá ventilação local exaustora?
( ) sim ( ) não
4. Nas operações de soldagem e corte a quente será obrigatória a utilização de anteparo?
( ) sim ( ) não
5. Os equipamentos de soldagem elétrica serão aterrados?
( ) sim ( ) não
6. O dispositivo utilizado para manusear eletrodos tem isolamento adequado?
( ) sim ( ) não
7. As mangueiras possuem mecanismos contra o retrocesso das chamas na saída do cilindro
e chegada do maçarico?
8

(

) sim

(

) não

8. Será proibida a presença de substâncias inflamáveis e/ou explosivas próximas às garrafas
de oxigênio?
( ) sim ( ) não
9. Nas operações de soldagem ou corte a quente de vasilhame, recipiente, tanque ou similar,
que envolvam a geração de gases confinados, será obrigatória a adoção de medidas
preventivas adicionais para eliminar os riscos de explosão e intoxicação do trabalhador?
( ) sim ( ) não

XI.

ESCADAS, RAMPAS E PASSARELAS

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
2. Na construção de escadas, rampas e passarelas será utilizado madeira de boa qualidade
( sem nós, rachaduras ou secas demais)?
( ) sim ( ) não
3. As escadas, rampas e passarelas serão dotadas de corrimão e rodapé?
( ) sim ( ) não
4. As escadas provisórias terão largura mínima de 80 cm e um patamar intermediário a
cada 2,90 m.?
( ) sim ( ) não
5. As escadas de mão terão no máximo 7,0 m. de extensão, com espaçamento uniforme entre
os degraus, variando entre 25 e 30 cm.?
( ) sim ( ) não
6. As rampas provisórias serão fixadas no piso inferior e no piso superior, e sua inclinação não
ultrapassará 30° (trinta graus) em relação ao piso?
( ) sim ( ) não
7. Nas rampas provisórias com inclinação superior a 18° (dezoito graus) serão fixadas peças
transversais, espaçadas em 40 cm., no máximo, para apoio dos pés?
( ) sim ( ) não

XII.

MEDIDAS DE PROTEÇÃO CONTRA QUEDAS DE ALTURA

1. No treinamento admissional, os trabalhadores receberão treinamento específico sobre
prevenção contra quedas de altura?
( ) sim ( ) não
2. Todas as aberturas no piso terão fechamento provisório resistente?
( ) sim ( ) não
3. As aberturas utilizadas para transporte vertical de materiais serão protegidas por guardacorpo fixo?
( ) sim ( ) não
9

4. Os vãos de acesso às caixas dos elevadores terão fechamento provisório de, no mínimo,
1,20 m. de altura?
( ) sim ( ) não
5. Será providenciada a instalação de proteção contra queda de trabalhadores e projeção de
materiais a partir do início dos serviços necessários à concretagem da primeira laje?
( ) sim ( ) não
6. Os sistemas de guarda-corpo e rodapé serão construídos com altura de 1,20 m. para o
travessão superior, 70 cm. para o travessão intermediário e 20 cm. para o rodapé?
( ) sim ( ) não
7. Os vãos entre as os travessões dos sistemas guarda-corpo e rodapé serão preenchidos
com tela ou outro dispositivo que garanta o fechamento seguro da abertura?
( ) sim ( ) não
8. No caso de edifícios com mais de 4 (quatro) pavimentos ou altura equivalente, será
providenciada a instalação de uma plataforma principal de proteção em todo o perímetro da
construção na altura da primeira laje?
( ) sim ( ) não
9. Acima da plataforma principal de proteção serão instaladas plataformas secundárias, em
balanço, de 3 em 3 lajes?
( ) sim ( ) não
10. No caso de edifícios, o perímetro da construção será fechado com tela a partir da
plataforma principal de proteção?
( ) sim ( ) não

XIII.

MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE MATERIAIS
E PESSOAS

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
2. Os equipamentos de movimentação e transporte de materiais e pessoas serão operados
por trabalhador qualificado (com sua função anotada em Carteira do Trabalho)?
( ) sim ( ) não
3. Antes do início dos serviços, os equipamentos de guindar e transportar serão vistoriados
por trabalhador qualificado, com relação à capacidade de carga, altura de elevação e
estado geral do equipamento?
( ) sim ( ) não
4. Os equipamentos de guindar e transportar serão providos de todos os dispositivos de
segurança obrigatórios?
( ) sim ( ) não
5. As torres dos elevadores de materiais possuirão faces revestidas com tela de arame
galvanizado ou material equivalente?
10

(

) sim

(

) não

6. As torres dos elevadores de materiais serão dotadas de proteção e sinalização, de forma a
proibir a circulação de trabalhadores através das mesmas?
( ) sim ( ) não
7. Os elevadores de materiais serão providos de sistema de segurança (freio mecânico,
sistema eletromecânico, trava de segurança e interruptor de corrente)?
( ) sim ( ) não
8. No caso de edifícios em construção com 12 ou mais andares, será instalado elevador de
passageiros?
( ) sim ( ) não
9. Os elevadores de passageiros serão providos de sistemas de segurança obrigatórios
(interruptor nos fins de curso superior e inferior conjugado com freio automático, sistema de
freagem automática, sistema de segurança eletromecânico, erruptor de corrente e cabine
metálica com porta pantográfica)?
( ) sim ( ) não
10. Existirão livros próprios de inspeção para os elevadores de material e de passageiros?
( ) sim ( ) não
11. As gruas serão devidamente aterradas e disporão dos equipamentos de segurança
obrigatórios?
( ) sim ( ) não
12. As gruas possuirão alarme sonoro?
( ) sim ( ) não

XIV. TRABALHOS EM ANDAIMES
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
2. O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação serão realizados
por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
3. Os andaimes disporão de sistemas de guarda-corpo e rodapé em todo o seu perímetro?
( ) sim ( ) não
4. Serão utilizados andaimes de madeira em obras acima de 3 (três) pavimentos ou altura
equivalente?
( ) sim ( ) não
5. Os andaimes fachadeiros disporão de proteção com tela de arame galvanizado ou material
equivalente?
( ) sim ( ) não
6. Nos andaimes móveis, os rodízios serão providos de travas de modo a evitar
deslocamentos acidentais?
( ) sim ( ) não
11

7. As cadeiras suspensas (balancins individuais) serão dotadas de dispositivo de subida e
descida com dupla trava de segurança e de sistema de fixação do trabalhador por meio de
cinto?
( ) sim ( ) não
8. Nos serviços com cadeiras suspensas, o trabalhador utilizará cinto de segurança tipo
paraquedista ligado ao trava-quedas em cabo-guia independente?
( ) sim ( ) não

XV. SERVIÇOS DE ALVENARIAS, REVESTIMENTOS E
ACABAMENTOS
1.

Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não

2.

Nos serviços de revestimento e acabamento, os quadros fixos de tomadas energizadas
serão protegidos?
( ) sim ( ) não

3.

Os locais abaixo das áreas de colocação de vidros serão interditados ou protegidos?
( ) sim ( ) não

4.

Após a colocação, os vidros serão marcados de maneira visível?
( ) sim ( ) não

XVI. SERVIÇOS EM TELHADOS
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
2. Será fornecido aos trabalhadores cinto de segurança do tipo paraquedista?
( ) sim
( ) não
3. Será instalado cabo-guia de aço para fixação dos cintos de segurança do tipo
paraquedista?
( ) sim
( ) não
4. As extremidades do cabo-guia serão fixadas à estrutura definitiva da edificação por meio de
suporte de aço inoxidável ou material equivalente?
( ) sim ( ) não
5. Existirá sinalização e isolamento do local de forma a evitar que os trabalhadores no piso
inferior sejam atingidos por eventual queda de material e equipamentos?
( ) sim ( ) não

XVII. INSTALAÇÕES ELÉTRICAS
1.

Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) não
12

2. A execução e manutenção de instalações elétricas serão realizadas por trabalhador
qualificado sob supervisão de profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
3. Os serviços nas instalações elétricas somente serão realizados quando o circuíto não
estiver energizado ou quando forem adotadas medidas de proteção complementares?
( ) sim ( ) não
4. Existirão partes vivas expostas de circuítos e equipamentos elétricos?
( ) sim ( ) não
5. Os circuítos elétricos estarão protegidos contra impactos mecânicos, umidade e agentes
corrosivos?
( ) sim ( ) não
6. As instalações elétricas provisórias do canteiro de obras serão constituídas por uma chave
geral do tipo blindada, chaves individuais para cada circuíto de derivação, chaves faca
blindadas em quadro de tomadas, e chaves magnéticas e disjuntores para os
equipamentos?
( ) sim ( ) não
7. Os fusíveis das chaves blindadas terão capacidade compatível com o circuíto a proteger?
( ) sim ( ) não
8. Todas as estrutura e carcaças dos equipamentos elétricos serão devidamente aterrados?
( ) sim ( ) não
9. Os quadros gerais de distribuição serão mantidos trancados, sendo que seus circuítos
serão devidamente identificados?
( ) sim ( ) não

XVIII. MÁQUINAS, EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS

DIVERSAS
1. No treinamento admissional, os trabalhadores receberão treinamento e instruções para a
utilização segura das ferramentas?
( ) sim ( ) não
2. A operação de máquinas e equipamentos será feita apenas por trabalhador treinado,
qualificado e identificado por crachá?
( ) sim ( ) não
3. As partes móveis dos motores, transmissões e partes perigosas serão protegidas?
( ) sim ( ) não
4. As máquinas e equipamentos disporão de dispositivos de segurança para seu acionamento
e parada?
( ) sim ( ) não
5. As máquinas e equipamentos serão submetidos à inspeção e manutenção adequadas?
13

(

) sim

(

) não

6. As inspeções de máquinas e equipamentos serão registradas em documento específico?
( ) sim ( ) não
7. Serão utilizadas ferramentas defeituosas, danificadas ou improvisadas?
( ) sim ( ) não

XIX. ARMAZENAGEM E ESTOCAGEM DE MATERIAIS
1. Os materiais armazenados prejudicarão o trânsito de pessoas, a circulação de materiais ou
poderão obstruir portas ou saídas de emergência?
( ) sim ( ) não
2. O empilhamento de materiais será adequado?
( ) sim ( ) não

XX. PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO
1. Serão adotadas medidas de prevenção e combate a incêndios para os diversos setores e
fases da obra?
( ) sim ( ) não
2. Serão adotadas medidas especiais de segurança nos locais que contém substâncias
combustíveis, inflamáveis ou explosivas?
( ) sim ( ) não
3. O canteiro de obras terá uma equipe de operários organizados e treinados no primeiro
combate ao fogo?
( ) sim ( ) não

XXI. SINALIZAÇÃO DE SEGURANÇA
1. No canteiro de obras existirá adequada sinalização de segurança?
( ) sim ( ) não
2. Nos serviços em vias públicas, será obrigatório o uso de colete ou tiras reflexivas na região
do tórax e costas?
( ) sim
( ) não

XXII.
1.

ORDEM E LIMPEZA

O canteiro de obras será mantido organizado, limpo e desimpedido?
( ) sim ( ) não

2. O entulho e as sobras de materiais serão regularmente recolhidos?
( ) sim ( ) não
14

XXIII.

TAPUMES E GALERIAS

1.

Será providenciada a colocação de tapumes com altura mínima de 2,20 m., de forma a
impedir o acesso de pessoas estranhas no serviço?
( ) sim ( ) não

2.

Nas edificações com mais de 2 (dois) pavimentos, executadas no alinhamento do
logradouro, será providenciada a construção de galerias sobre o passeio, com altura
interna livre de no mínimo 3,0 m.?
( ) sim ( ) não

XXIV. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS
1 - RUÍDO CONTÍNUO (Anexo nº 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) não há ruído contínuo intenso no ambiente.

(

) aparenta haver ruído contínuo intenso no ambiente . Fontes geradoras prováveis :

1________________________________

6 _____________________________

2________________________________

7 _____________________________

3________________________________

8 _____________________________

4________________________________

9 _____________________________

5________________________________

10_____________________________

Trajetórias / meios de propagação : ____________________________________________
________________________________________________________________________
Tipo da exposição ( tempo ) : ( ) contínua
ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________
_______________________________________________________________________

2 - RUÍDO DE IMPACTO (Anexo nº 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) não há ruído de impacto intenso no ambiente.

(

) aparenta haver ruído de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras prováveis :

1________________________________

3 _____________________________
15

2________________________________

4 _____________________________

Trajetórias / meios de propagação : _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Tipo da exposição ( tempo ) : ( ) contínua
ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
_______________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________

3 – CALOR (Anexo nº 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) temperatura ambiente satisfatória.

(

) temperatura ambiente elevada

Ventilação :
Natural:___________________________________________________________
___________________________________________________________
Artificial : _________________________________________________________
__________________________________________________________
(

) não há fontes geradoras de calor.

(

) há fontes geradoras de calor :

1________________________________

3 ____________________________

2________________________________

4 ____________________________

4 - RADIAÇÕES IONIZANTES ( Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) não há fontes geradoras de radiações ionizantes.

(

) há fontes geradoras de radiações ionizantes :

1________________________________

2 _____________________________

Uso de dosímetro: ____________________________________________________________

5 – CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS (Anexo nº 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)
Não há trabalho sob pressão acima da atmosférica.

6 -- RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES (Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria
3214/78)
(

) não há fontes dessas radiações.
16

(

) há fontes produtoras dessas radiações :

1________________________________

3 _____________________________

2________________________________

4 _____________________________

7 – VIBRAÇÕES (Anexo nº 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) não há fontes produtoras de vibrações.

(

) há fontes produtoras de vibrações :

1________________________________

3 _____________________________

2________________________________

4 _____________________________

8 – FRIO (Anexo nº 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente.

(

) há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente :

1________________________________
Temperatura :

2 _____________________________
Temperatura :

9 – UMIDADE ( Anexo nº 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) Não há áreas encharcadas, permanentemente molhadas ou líquidos em condições
continuadas de aspersão.

(

) Há umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :

1________________________________

por _____________________________

2________________________________

por _____________________________

10 - AGENTES QUÍMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) não há exposição aos agentes relacionados.

(

) há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho
1________________________________

Agente
_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

4________________________________

_________________________________
17

5________________________________

_________________________________

6________________________________

_________________________________

7________________________________

_________________________________

8________________________________

_________________________________

9________________________________

_________________________________

10_______________________________

_________________________________

11- POEIRAS MINERAIS (Anexo nº 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) não há exposição aos agentes relacionados.

(

) há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

12- AGENTES BIOLÓGICOS (Anexo nº 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) não há exposição nas formas previstas no Anexo n.º 14 da NR-15.

(

) há exposição aos seguintes agentes relacionados :
Posto de trabalho
1________________________________

Contato direto com
_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

13. ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria 3214/78)
A - EXPLOSIVOS:
(

) não há áreas de risco para esses agentes.

(

) há áreas de risco :
Posto de trabalho

Agente
18

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

B - INFLAMÁVEIS
(

) não há áreas de risco para esses agentes.

(

) há áreas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

C - ELETRICIDADE
(

) não há áreas de risco para esses agentes.

(

) há áreas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

D - RADIAÇÃO IONIZANTE
(

) não há áreas de risco para esses agentes.

(

) há áreas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

14. ERGONOMIA (NR-17 da Portaria 3214/78)
A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS
(

) não há.

(

) há
Posto de trabalho

Tipo de esforço
19

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

4________________________________

_________________________________

5________________________________

_________________________________

B - MOBILIÁRIO
Posto de trabalho

Mesa / bancada

Assentos

Comandos

1___________________

_____________

_________________

___________

2___________________

_____________

_________________

___________

3___________________

_____________

_________________

___________

4___________________

_____________

_________________

___________

5___________________

_____________

_________________

___________

C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
Posto de trabalho

Equipamento

Postura

Esforço físico

1___________________

_____________

_________________

___________

2___________________

_____________

_________________

___________

3___________________

_____________

_________________

___________

4___________________

_____________

_________________

___________

5___________________

_____________

_________________

___________

D - VENTILAÇÃO
[ ver item calor ]
(

) ambiente agradável.

(

) abafado

E - ILUMINAÇÃO
Aparentemente

(

) satisfatório

(

Portas/janelas/aberturas/telhas

) insuficiente
área

20

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________
4________________________________

_________________________________
_________________________________

5________________________________

_________________________________

F - RUÍDO
[ ver item ruído ]
(
) confortável

(

) desconfortável

G - ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
- normas de produção : ________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________________
- o modo operatório : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a exigência de tempo : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a determinação do conteúdo de tempo : ___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o ritmo de trabalho : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o conteúdo das tarefas : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o sistema de avaliação : _______________________________________________________
21

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

15. COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA
( NR-5 da Portaria 3214/78)
(

)

Regularmente constituída e operante.

(

) Irregular.

(

)

Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Prevenção de Acidentes do Trabalho.

16. SERVIÇO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE
SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT
( NR-4 da Portaria 3214/78)
(

) Não exigida para o grau de risco e número de empregados.

(

) Regularmente constituído e Registrado no MTb

(

) Irregular.

17. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) EM USO
( NR-6 da Portaria 3214/78)
POSTO DE TRABALHO

EPI EM USO

22

XXV. ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E METAS
DE AVALIAÇÃO E CONTROLE
SETOR

PROVIDÊNCIA

123456789101112131415-

ATENÇÃO!

Elaborar e anexar ao presente checklist e posteriormente ao
documento-base do PCMAT :

• o
“layout”
inicial
do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão de
dimensionamento das áreas de vivência;
• a especificação técnica e o projeto de execução das proteções coletivas em conformidade
com as etapas da execução da obra (calhas de descarga de entulhos, plataformas de
proteção, sistemas de guarda-corpo e rodapé, estabilização de taludes, proteções de
máquinas e equipamentos, pisos provisórios, fechamentos provisórios de vãos e de
aberturas no piso, andaimes, escadas, rampas, passarelas, tapumes, galerias, entre outros).

RESPONSÁVEL TÉCNICO
23

NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________

24