FLORIN TUDOSE CATALINA TUDOSE

AB RDAREA

It..

PACI E~~TU LUI,J (\J

PSIHIATRIE

GHID DE LUCRARI PRACTICE

INF~edica 2002

p. ;cm. Biblioor.

ISBN 973-9394-80-9

Dedicam aceasta carte memoriei maestrilor nostri

Descrlerea elP a Bibliotecii Natlonale TUDOSE, FLORIN

Abordarea paclentului in psihlatrie: ghid de lucrari practice/Florin Tudose, Catalina Tudose, - Bucuresti, Infomedica, 2002

I. Tudose, Catalina

616.89

©2002 - INFOMEDICA s.r.1.

Abordarea paclentutui in psihiatrie: ghid de lucrari practice - Florin Tudose, Catalina Tudose

Cont. Dr. George Constantinescu ~i Prof. Dr. Doc.Vasile Predescu

ISBN: 973-9394-80-9

straluciti reprezentanti ai psihiatriei clinice rornanesti,

Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA. Nici 0 parte din acest volum nu poate fi copiata fara permisiunea sensa a Editurii INFOMEDlCA.

Drepturile de distributie In strainatate apartin in exclusivitate editurii. Copyright ©2002 by INFOMEDICA s.r.1. All rights reserved.

Aparut 2002

Prezentarea qraflca a copertli apartlne lrinei Crivat.

Tehnoredactare computerizata:

Editura INFOMEDICA

Tipar realizat de INFOMEDICA s.r.1. Editura INFOMEDICA Bucuresti

sos. Panduri 35, BL PI B, Sc. A, Ap: 33-34, sector 5 Tel./Fax: 01/410.04.10; 410.53.08; 410.61.63

INTRODUCERE

Lucrarea de fata lncearc~ sa prezinte notiuni care sa faciliteze lnteleqerea ~i abordarea practica a fulburarilor psihiatrice 9i problemelor psihologice cu care medicul de orice specialitate se lntalneste in activitatea curenta. Ele vin sa completeze cursul de psihiatrie oferind ghidul practic care sa iI faca pe acesta operational. Sunt prezentate acele date 9i proceduri care si-au castiqat prin validarea de catre proba timpului dreptul de a constitui un bagaj de cunostinte care sa insufle tanarului medic lncrederea in capacitatea lui de actiune profesionala.

Psihiatria este ramura medicinii ale carei obiective sunt recunoasterea, tratamentul \?i prevsntia bolilor \?i tulburarilor rnmtale. Termenul a fest creat de medicul german J.C.REIL, la inceputul secolu! XIX 9i i9i af!a etimologia in cuvintele grece9ti 1'C01fIX1]€- spirit §i wcctpixe- puteree de a vlruiecs.

Rarnura relativ noua in aria preocuparilor medicale, psihiatria rnodema s-a impus perseverent 9i continuu ajunqand sa fie, in ultimile decenii, in multe tari ale lumii, specialitatea secunda (dupa medicina interna).

Tulburarile mintale afecteaza comportamentul individual in toate dimensiunile sale, modul de reflectare a realitatii precum 9i integrarea sociala a fiecarui individ. Locul pe care sanatatea mintala II ocupa Intra valorile societatil contemporane a devenit tot mai mare 9i de aceea importanta sociala a psihiatriei a crescut enorm in ultimii ani.

Campul de actiune al psihiatriei s-a diversificat 9i s-a extins aoarano subspecialitati, cum ar fi: psihiatria copilului 9i adolescentului, gerontopsihiatria, psihiatria rnilitara, psihiatria medico-leqala, etc.

Boala psihica este considerata 0 problema de sanatate publica dintre cele mai importante datorita frecventei pe care tulburarile psihlce Ie au in populatie ~j costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul ~i incapacitatea ternporara de munca Ie genereaza.

In practica curenta statisticile arata ca 20-25% din pacientii medicului de familie au tulburarl psihiatrice sau importante probleme psihologice.

Psihiatria rnoderna beneflciaza de un important aport terapeutic, deoarece perioada ultimilor 50 de ani a insemnat aparitia prime lor medicamente cu efect clar terapeutic in ceea ce priveste botile mintale (anxiolitice, antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adauga dezvoltarea fara precedent a tehnicilor ~i metodelor de psihoterapie, precum 9i a

Introducere

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de iucr.:"iri practice

retelelor de suport social care permit mentinerea pacientilor inserati In mediul profesional ~i familiar la fel ca in orice alta boala somatica.

Exista la ora actuala trei directil explicative in ceea ce priveste boa!a

psihica pe care !e consideram complementare. Acestea sunt:

modelul psihanalitic, pleaca de la coordonate antropologice ~i culturale care prin aportu! S8U teoretic a reusit sa gaseasca explicath plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatoloqice, dar care din punct de vedere terapeutic a esuat in numeroase sltuatii dovedindu-se complet ineficient in psihoze.

mode!ul biologic, considera ca boala rnintala este un fenomen biologic avand diverse cauze genetice ~i mezologice. Acest model este cel mal apropiat de modelul medical ~i pare sa ofere o perspective optimists datorita extraordinarelor progrese facute de biologia rnoleculara, genetica ~i neurochimie. Adepti acestui model au crecinta ca prin cercetare neoiObiologica :;;1 otochlmlca. cauzele bolii rnintale pot fi descoperite In totalitate ~i, probabil eliminate intr-un tirnp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare sa fie tnsa 0 replica al celui psihanalitic.

modelul psiho - sociologic pune in valoare influenta factorilor sociali atat in determinarea cat :;;i in tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactu! pe care boa!a psihica II are nu doar asupra individului ci ~i asupra farniliei ~i grupului social din care individul face parte. E! insista asupra terapiei consecintelor belli psihice atat in planul descifrarii patologiei cat ~i planul terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune.

Modelu! cu adevarat operant in psihiatrie este modelul biopsihosocial, care este un mode! integrativ in rnasura sa puna in acord ce!e trei orientari anterioare.

G.ENGEL a fost ce! mai important sustinator a! modelului dupa care se pune accentul pe abordarea inteqrata, sisternica, a comportamentu!ui uman ~i a! bolli.

Modelul biopsihosocia! este derivat din teoria qenerala a sistemelor.

Sistemul biologic pune accentul pe substratu! atomic, structural ~i molecular al bolii ~i impactu! sau asupra funciionarii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamicl al motivatlei ~i personalitatii privind trairea boni ~i reac~ia la ea. Sisternul social pune accentu! pe intluentele culturale de mediu ~i familia!e asupra exprtmarii bolii ~i trairii ei.

$coala rornanesca de psihiatrie a avut lrnportanti sustinatori ~i reprezentanti ai acestui model, In profesoru! Petre Branzei ~i colectivul de la Spitalul de Psihiatrie Soco!a , precum ~i in $coala de la Bucuresti,

Psihiatrul este un medic care l:;;i orienteaza preqatirea nu doar asupra studiu!ui creierului uman ~i functionalitaf sale biologice ci ~i asupra studiu!ui comportamentului' individual ~i colectiv. Cunostintele psihiatrului despre manifestarile umane, motivatiile ~i relatiile dintre oameni sunt unice printre medici.

Resurse!e unice ale psihiatrlei ca discipllna in ceea ce priveste stabilirea unor etio!ogii complexe asa cum se lntarnpla In psthosornatlca, posibilitati de intervsntie ale psihoterapiei ca ~i valoarea diagnosticului psihiatric corect nu sunt apreciate, in primul rand pentru ca nu sunt cunoscute. Ca medic, psihiatrul poate sa recunoasca anumite configuratli situationale, sa aprecize interactiunile dintre factorii biologici ~i psihologici ':;;i sa-!?i aplice cunostintele in ambele componente ale procesului diaanostic: psihosocial ~i medical. Psihiatrii sunt pregatiii sa puna Intrebari -despre coretatia un simptom somatic :;;i un eveniment psiholoqlc, :;;i despre medicatia prescrisa care a precedat modificarea cognitiva ernotionala sau

comportarnentala. '

Exista 0 suprapunere semnlficatlva intre bolile psihice :;;i cele "medicale". Psihiatrii acorda lngrijirea prlmara sau princlpala a mu!tor pacienti cu situaiii medicale coexistente. Pentru pacienti spitalizati de catre psihiatru acesta, i~i asurna intreaga responsabititate ~i pentru ingrljirea lor medicala.

Ps~hiat~1 t~ebuie sa decida cand un semn sau simptom care apare la un pacrent In timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ ~i daca poate sa-I trateze sau sa indrepte pacientul catre alt specialist.

Psihiatrul trebuie ulterior sa eva!ueze capacitatea pacientu!ui de a lua decizii privind diqnosticul ~i tratamentu! ~i sa coopereze cu alii furnizori de ingrijiri medicale. Poate fi necesar ca psihiatru! sa intervina activ in negocierea unel trirnlterl, lini~tind bolnavul prin ingrijirea in continuare ajutand medicul catre care trimite, in !ucrul cu aspectele psihiatrice al~ ingrijirii pacientului. Cand pacientul este tratat la inceput de catre un alt medic, psihiatru! trebuie sa fie capabil sa identifice scaparile, erorne ~i comp!icatltle iatrogene.

Psihlatrul trebuie sa alba cunostinte clare despre rnanitestarile psihiatrice ale bolilor somatice :;;i tratamentelor astfel incat niciodata sa nu interpreteze gre~it moditicarile in tabloul sirnptornatic si sa accentueze tulburanle prin lnterventii neadecvate, sau sa treaca cu - vederea efectele se~unda!e sa~ efectele adverse care cer rnodiflcari in regimul terapeutic. On de cate on se folosesc concomitent atat medicamente psmotrope, cat ~i o alta medicatie este posibila aparitia interactlunilor intermedicamentoase.

2

3

Introducere

Pslhoterapeutul este un specialist care are 0 formare terapeutica specfica derivata dintr-o conceptie fundarnentala de abordare a comportamentului uman. Nu orice psihiatru este psihoterapeut !?i nu orice psihoterapeut este neaparat psihiatru. Unii pacienf urmeaza psihoterapie in mod regulat cu psihiatrul lor, de aceea II consulta mai des pe psihiatru decat pe orice alt medic ~i i~i prezinta simptomele cliruce rnai Intat psihiatrulufchlar daca acestea nu au regatura cu 0 suterinta psihica.

Psihiatrul psihoterapeut are avantajul ca i~i poate diagnostica pacientii cu mult mai multa precizie decat orice alta categorie de psihote-

rapeuii. _ . .

Psihologul este un specialist care are formare In psiholoqie - cisciplina care se ocupa cu studiul vietii mintale !?i a comportamentului fiind in acelasi raport cu psihiatria, In care fiziologia se afla cu medicina.

Psihologul poate face parte din echipa psihiatrica ca psiholog clinician, psihoterapeut sau asistent social.

Psihologul nu are formare meoicalain ciuda numeroaseior confuzii intretinute de opinia publica ~i de mass-media. Pentru ca psihiatrf fngrijesc cele mal. severe boli ei pot fi asociati cu eel mal sever stigmat "oarneni cu haine albe": sa consulf un psiholog inseamna sa ai oarecare probleme psihosociale, in timp ce sa consulti un psihiatru lnsearnna alienatie rnintala.

CAP. 1 DIFICULTATI PRIVIND IMAGINEA BOUi PSIHICE $1 STIGMATIZAREA BOLNAVULUI

(0 evaluate a convingerilor sl.conceptiilor studentilor despre boala psllrlca]

Stigma - cuvant care deriva din limba greaca §i se retera la semne corpora Ie desemnate sa exprime ceva neoblsnuit §i nefavorabil despre statutul moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul ca acela care Ie avea era un sclav, un criminal sau un tradator, cineva care trebuia evitat, in special in public.

in perioada crestlnismului s-au adaugat alte doua modificari meta-

forice.

CE TREBUIE sA $TIE UN MEDIC iN DOMENIUL PSIHIATRIEI
sa stabileasca 0 comunicare cu J2_acientul
sa realizeze interviul cU_Qacientul
sa efectueze exarninarea _Qsihiatrica
cum sa recunoasca boala
cum sa deosebeasca sernnele ~i startle clinic semnificative de cele nesemnifi-
cative
ce teste pentru diagnostic sa ceara ~ cum sa Ie interpreteze
cum sa trateze boala la _Qrimul nivel de inJ)!ijire
cum sa deosebeasca 0 boala qenerala de efectele secundare ale rneoicatlei
Rsihotrope .
cum sa deosebeasca 0 boala psihica de efectele secundare ale unei alte me-
dicatii
cand_~i cum sa indrurne catre ~ecialistJ2_acientul
cum sa colaboreze cu specialistul tn jurul unui diagnostic care implica ~i tra-
tament_Qsihiatric sau ln cazul comorbiditattlor
sa cunoascaprinciQiile_generale ale ter~iei In Rsihiatrie
I - . , "'- -_". ~~ ~ ~._J.._ __ J. •• I ..... ..-l ............... 4- ~. i cum sa I~I determine un pacient sa pnrneasca tI atarnenun <,u<::"val »1 I I corespunzator de la specialist. .

• referirea la semne corpora ie, fizice ale spiritualitatl] sau harului divin, incluzand eruptii ~i rani corpora Ie asemanatoare cu cele pe care Ie suferise lisus.

• referirea la semnele corporale ale unei bof somatice grave (lepra sau ciroza alcoolica avansata).

Totusi, folosirea conventionata conternporana a conceptului de stigma lmplica notiunea unei caracteristici care discredlteaza persoana respectiva. Istoria este plina de exemple de stigmatizare in functle de rasa, etnie, sex, statut social, natlonaiitate ~i orientare sexuala, ca §i functtonarea fizica §i rnintala.

E.GOFFMAN (1963), analizand stigma, a subliniat faptul ca persoana eu 0 stigma este mult mai adesea definita ca fiind mai putin urnanas! ca pentru a expllca §i justifica stigmatizarea fiinielor umane se recurge intotdeauna 0 ideologie particulara, Stigmatizarea suferindului psihic, de exemplu, se sprijina pe teoriile care se refera la slabiciunea morala, periculozitate, contaminare ~i culpabilitate.

Termenul a cunoscut 0 deosebita voga in secolul al XIX-lea, fiind legat de teoria deqeneraril elaborata de MOREL care l-a introdus in limbajul psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, conceptii mai vechi, dupa care corpul traduce calitaiile trupului, aparute sub 0 forma .suoumate" in teoria frenologica a lui GALL.

MAGNAN a precizat continutul termenului, distinqano stigmate moraie (intarzlere intelectuala sau atectiva, inadaptare social a) !?i stigmate fizice (atrofii, hipertrofii ~i distrofii). EI a aratat in 1895 ca deqenerescenta se traduce prin .stlqrnate permanente 9i esentialmente progresive, In afara regenerarii intercurente".

4

5

Dificultati privind imagine a bolii psihice ~i stigmatizarea bolnavului

Abordarea pacientului In pslhlatrle - ghid de lucrari practice

LOMBROSO va relua argumentul stiqrnatlzarii pentru a-~i construi celebra sa teorie (prea p!:liin ~tiin\ifica ~i nu mal putin periculoasa) asupra antropologiei crimina!e. !n lucrarea sa "L 'uotno crimina/e", el identifica pentru asa-numiful criminal lnnascut, 0 serie de stigmate "sigure", printre care asimetria facia!a, prognatismul, dispunerea ~i frecventa pilozitatii faciale, dezvoltarea exaqerata a pornetilor, etc. Cazute In desuetudine pentru lumea ~tiin\ifica, eceeets teotie nu a tost insa uitata de pub/feu! larg.

Teoria stigmatelor a putut irnbraca aspecte profund negative in plan soclo-politlc, fiind folosita ca "argument ~tiin\ific" de unele ideologii.

Mai mult, sub 0 forma "elevata", socio-biologia contemporana lncearca transpunerea .stiqmatelor" la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea bloloqica a indivizilor. In prezent, acceptiunea termenului este mult restransa, recunoscandu-ss ca anumite aspecte morfo!ogice sunt corelate cu anumite aspecte fizice in cazul unor boli genetice, endocrine, malforrnatiii craniene, etc.

Timp de secole bolnavii psihici au fost ternuu ~i resplnsi de cornunitatHe lor. Oaca in Grecia Antica poetii scriau despre .riebunie" ca pedeapsa data de zei, in Evul Mediu, oamenii se temeau de bolnavii psihicl, pe care Ii considerau posedati de demoni, motiv pentru care Ii Internnitau ~i torturau.

Pacientli cu boli psihice au fost mult timp vazut' ca niste bestii fara senti mente umane, tinuti in lanturi, in celule solitare, ca pe niste obiecte care starneau curiozitatea publicului care platea sa-i observe.

Consecintele stigmatizarii bolnavului psihic sunt numeroase i'i dramatice. Ascunderea suferintei psihice din teama de a fi ironizat, temut i'i respins duce la arnanarea i'i uneori la evitarea consultului psihlatric, cu implicatii severe in evolutla bolii.

Scaderea autostirnei, sentimentele de jena, esec, ratare, anxietatea i'i depresia sunt doar cateva dintre stanle pe care Ie traieste pacientul.

Stigma reduce accesul la paclentilor Ia resurse i'i diferite oportunltati (cum ar fi un loc de munca) i'i duce la scaderea stimei de sine, la izolare §i nefericire.

in cele mai multe dintre formele sale publice .. stigma genereaza discriminare i'i abuz.

Cei mal multi dintre noi capata prejudecsti privind boala psihica din timpul micii copilarii §i dobandesc anumite expectatii; in timp ce irnaqinatla bogata a acestei varste dezvolta pe baza unor informau! neclare cu un continut amenlntator, conducand la anumite tipuri de expectatii privind boala psibica.

Asemenea expectant §i convingeri sunt de obicei reafirmate ~i consolidate prin interactiunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la sanatatea rnintala a fost integrat In discursul public lntr-o rnaniera care

stiqmatizeaza explicit - folosirea unor cuvinte ca "dement", "maniac", .diliu", .sisl", "son at" - prin acestea deniqrandu-i pe cei bolnavi i'i intregul domeniu al sanataiii minta!e. Abuzul politic din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri sa fie atenti la pericolul profesional de a fi fcloslti ca agenti in controlul social §i de a contribui la procesu! stiqrnatizarf bolnavilor psihici.

CONViNGERE [ MASURI NECESARE I
Boala psihica - talsa boala Bolnavii trebuie facu\i responsabili de
Boala sirnulata actrunile lor si trebuie sa Ii se nege
Acuze exagerate ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi)
Evitarea responsabilltatilor
Bolnavul psihic Control, custodie, discipllna
0 este periculos Izolare
0 este contagios Respingere - necesita autocontrol
0 da dovada de slabiciune Trebuie filcut responsabil !?i pedepsit
0 este vinovat
- (d\,l,pa Anthony Clare)

."",,,-

Nucleul stlqrnatizarii bolnavilor psihici i'i a acelora care ii ingrijesc se bazeaza pe cateva convingeri §i prejudecati care, la randul IOf, ar necesita anumite rnasuri specifice.

Lipsa unor markeri obiectivi stabili §i consecventi pentru boala psihica este un factor care contribuie foarte mult la persistenta convingerii ca boala pslbica nu este 0 boala reala, spre deosebire de boala sornatica. Dintre diferitele prejudecati, aceea ca bolnavul psihic este violent este probabil cea mai tenace i'i contribuie in parte la vlrulenta i'i persistenta altor aspecte ale stiqrnatlzarii. Acest mod de a percepe boala psihica dateaza de foarte mult timp. 0 parte importanta a istoriei psihiatriei este 0 istorie a detentiel, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consolldeaza ideea bolii psihice ca stare lnclpienta, latenta de rsala violenta. Chiar cuvantul .balarnuc" denumind primele instituiii pslhiatrice este definit ca fiind .un loc de haos, tipete §i agitaiie".

Atitudinile populatiei sunt in general influentate de mass-media i'i sunt susceptibile sa se schimbe in functie de acestea. Mass-media constltuie 0 colectie disparate care include nu numai televiziunea i'i radioul ci i'i cinernatocratia, publicitatea, ziarele, revistele. In ultima decade facut multe cercetari privind atitudinea publicului privind boala psihica (PHILO, 1994). Pe de 0 parte au aparut foarte multe publicatii medicale anallzand starea de sanatate in genera! ~i a sanat"Wi mintale In special. Pe de alta parte, acest interes pentru problemele de sanatate rnintala se datoreaza i'i elaborarf i'i implernentaril legislatiei de ingrijire cornunitara, ca §i recunoasterii nevoii de a crea un climat social mai favorabil ln care so!icitarea de

6

7

Dificultati privind imaginea bolii psihice ~i stigmatizarea bolnavulul

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice

ajutor se poate face mai firese, fara teama de stigmatizare !iii discriminare. Mai multe studii recente suqereaza faptul ca atitudinile populatiel devin favorabile, In sensul ca mal multe persoane recunosc faptul ca au un bolnav psihlc In familie, sunt convinse de importanta ~i utllitatea tratamentului ~i accepts sa angajeze un bolnav psihic sau sa locuiasca in preajm~ lui.Au aparut de asemenea foarte multe orcanlzatll voluntare care lupta pentru apararea drepturilor acestor pacienti - asociatii nationaie de sanatate rnintala - ca §i orqanizatii ale pacientilor suferind de 0 anurnita tulburare ~i ale familiilor acestora - asociatiile paclentilor schizofren~,. bip~lari, epileptici etc. Rolul lor este acela de a atrage atentia asupra diflcultatilo» intampinate de pacientii psihici, asupra nevoii pentru ~e.rvicii rnai b.une ~~ mal accesibile, de a Incuraja mediatizarea rnodelelor eficiente de aslstenta

psihiatrtca. . . _

In timp ce protesionistii domeniului sanata~ii rnintale evita adesea mass-media din teama interpretarilor eronate ~i sirnplificarilcr excesive, demersurile organizatiilor anterior mentionate s-au dovedit a fi Tneununate de mult succes In fOlosirea rnass-mediei pentru a comunica informaiii despre sanatatea rnintata. Rolul mass-rnediel In lume_este. insa Inca contr?versat In multe tari cu asistenta psihiatrica de buna calitate mass-media contin~and sa f~rnizeze lntorrnsth denaturate in sens negativ privind comportamentul bolnavului psihic. In Romania mass-media da de cele mai multe ori dovada de lipsa de informatii, de prejudecati ~i utilizeaza terrneni cu referire la suterinta psihica in sens peiorativ, In scopul atragerii atentlei

prin .senzatlonat . .

Un mijloc de informare in rnasa care a manifestat 0 fascinate aproape pentru psihiatrie ~i boala psihica este cinematogr.afia: Ade~e~ .ea. a fost acuzata de accentuarea imaginii negative atat a pacientilor psihlci cat ~i a psiniatrilor. In ultimii 20 de ani lnsa, au crescut tend!ntele .de ~ ~rezenta cat rnai autentic ~i mai complet viata interioara a suferindului psfhic. ~ulte lucrari autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut pnntr-o suferinta psihica (medici, scriitori,etc.) ~i care i~i descriu atat. trairi!e dj~ timpul bolii cat ~i efectele terapiilor, ca ~i atitudinea pr~f~sl~nl~tllor ~I atmosfera din institutiile pslhiatrice. Toate aeeste abordan dlfent.e a~e. suferintei psihice( care este privita din interior) au condus la schimbari rnajoreIn organizarea serviciilor ~i In atitudinea fata .de persoan~l~ cu probleme de sanatate rnintala, pentru ca de m~l~e" on. aeeste senen_ au relevat faptul ca ~i protesionistii din domeniul sanataili rnintale puteau sa se comporte intr-o rnaniera discriminatorie ~i stigmatizanta tala de eolegii cu un istoric de boala psihica.

Daca factorii esentiali care contribuie la stigmatizare sunt iqnoranta, teama ~i ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea ~i 0

puternica campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opuue, a politicienilor. Se considera in general ca pentru obtinerea unui progres in destigmatizarea bolii psihice ~i crearea unei imagini pozitive mai corecte a bolii psihice ~i psihiatriei, profesiorustii din domeniul sanataiii mintale, irnpreuna cu pacieniii, familiile ~i orqanizatiile nonguvernamentale de profil trebuie sa luereze in colaborare stransa cu mass-media.

Jurnallstn ~i realizatorii de emisiuni radio ~i TV trebuie sa fie convins! ca relatarile incorecte, portretizarile stereotipe ~i folosirea pentru obiinerea senzationalului a unui limbaj ~i a unor etichete discriminatorii nu rnai pot ti acceptate.

In 1996, Asociatia Mondiala de Psihiatrie a convocat prima intalnire de experti provenind din to ate tariJe ~i care reprezentau grupuri de pacisnti, experf in sanatate publica, socioloqi, antropologi ~i psihiatri, care au elaborat un program international de ampioare anti stigma, vlzanc in principal stigma asociata schizofreniei. Scopul acestui program este de a cre~te nivelul de constientizare ~i nivelul de cunostinte privind natura schizofreniei ~i optiunile terapeutlce, Irnbunatatlrea atitudinii populatiei tata de cei care au sau au avut schizofrenie ~i fat a de familiile lor ~i de a genera actiuni pentru eliminarea dlscriminarii ~i prejudiciului. Au inceput sa se desfasoare stud ii-pilot in Spania, Canada ~i Austria, Romania fiind ~i ea implicata in program; programul este eonceput astfel in cat sa implice autoritatile locale ~i nationale, mass-media, grupuri de voluntari, profesionisti in sanatatea mintala Ji in educatie ~i pacienti psihici.

In cadrul campaniei pentru destigmatizare "Deschideti calea botnevilor psitiici" 2002 Liga Romana de Sanatate Mintala a sistematizat miturile care fac rau imaginii bolnavului psihic.

Mituri care fac rau - Sa Ie confruntarn cu realitatea!
Tulburarile mintale sun! doar rodul imaginaliei persoanei etecteie?
Nu. Sunt boli reale care genereaza suferinla §i disabilitate.
• Deja pentru multe tulburar: mintale au fost descrise enorrnalitatile de infrastructure
bioloqica. A nega realitatea bolilor psihice este ca ~i cum ai. nega existenta I
cancerului, motivand ca nu poti vedea celulele anormale cu ochiul liber.
• Tulburarile mintale pot fi diagnosticate 9i tratate inainte de a fi prea tarzlu.
Tulburarile mintale sunt determinate de slabiciuni de caracter?
Nu. Aceste tulburari au ceuze bioloqice, psihologice ~i societe.
• S-a demonstrat ca unele gene sunt implicate in schizofrenie ~i in boala Alzheimer;
@ Se stle ca depresia este asociata cu rnodificari ale unor substante chimice din
creier:
• Oependenta de alcool, cataloqata altadata drept un viciu decurqand dintr-o
slabiciune de caracter, este legate atat de gene cat ~i de factori soclalli: 8

9

DificulUl\i privind imaginea bom psihice ~i stigmatizarea bolnavului

Abordarea pacientului in Dsihiat.r,iQ - ,..,hirl ria I"",,:;,i nr",..ti"o

I ..... !:::J'IIV v .... 11...4"-'1\.<111 pl\..(' ... H' ..........

c---- lnfluentele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburari ,
..
Indivizii reactioneaza diferit la stres, Pierderea unei persoane dragi poate
determina depresie, Pierderea locului de munca este asociata cu abuzul de
alcool, suicid, depresie;
• Saracia extrema, razboiul sunt factori care inflienteaza aparitla, durata ~i seven-
tatea tuiburarilor mintale,
Trebuie pur §i simplu sa inchidem persoanef care au tufburari mintafe?
Nu. Persoanele cu tufburari mintale pot functions social §i nu irebuie izolete.
e Astazi este poslbil sa tratarn persoanele cu tulburari mintale in diverse locuri:
acasa, In clinici, In sectli pslhlatrice din spitalele genera le, in centre de zi;
.. Reabilitarea ~i reinsertia soclala se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri
Ii de munca protejate, locuinte protejate;
.. Ca ~i bollle fizice, tulburarlle mintale varlaza cu severitate, putand fi tranzitorii
(cum ar fi tulburarea acuta de stres), periodice (cum ar fi tulburarea atectiva bipo-
lara, caractenzata de episoade de expansivitate, alternand cu episoade depre-
sive) sau eronice ~i progresive (cum ar fi schizofrenia);
Persoanele cu tulburari mintale nu sutera doar din cauza bolii lor, ci !?i datorita stigma-
tizarii socia Ie Cai€ fmp16dica adesea re:ntegrarea depHna in socistate.
1. Ali mal fost vreodata lntr-o institutle de ingrijire pslhlatrlca?
Oa/Nu (dad! da, precizaf tipul institutiei - spital, policlinica, cabinet privat,centre
soeeializale de consiliere).
2. A'fi avut vreodatape- cineva aproplat (ruda, prieten) cu tulburare pslhlca? Oa/Nu
3. A~I slmtit vreodata nevoia sa apelati la ajutorul unul psiholog sau pslhlatru, chlar
daca nu.t-att dat curs? Oa/Nu
4. Mi fost dlagnost!catltratatl!nternat pentru 0 suferinta psihlca? Oa/Nu
5. Credeti ca boala psihica este:
A) boala ca oricare alta
B) suferinta umilitoare comparativ cu boala somatica, punand persoana
atectata intr-o pozitle de inferioritate 9i lmpiedicandu-i integrarea sociala 9i
C) profesionala
o boala aparte, rnarcand intreaca existents a pacientului
6. Credeti ca 0 boata pslhlca poate sa apara:
A) la orice persoana
B) la persoane cu lactor genetic lavorizant
C\ la oersoanele cu multi factori de stres
7. constderau ca bollle pslhlce: ,_
A) se pot vindeea
B) se pot remite complet, dar exista posibilitatea recaderli
g( se pot ameliora
nu se vlndeca niciodata
8. Credeti ca bol~avil psthlcl sunt pertculosl?
A) Intotdeauna
I B) Adesea, in mod imprevizibii
C) Rar, daca anturajul se cornporta inadecvat
D) La fel de periculosi ca 9i ceilalti oameni 9 •

Comportamentul unel persoane cu tulburari psihice este:

A) Profund modificat, usor de recunoscut

8) Modificat fala de medie, observabil (prea tacut, prea vesel, ciudat) C) Aoarent normal, imoerceptibil modificat fata de al celorlalti oarneni

10.

Ingrijirea unul pacient pslhlc trebuie sa alba loc:

A) numai In spital, izolat 9i sub supraveghere pentru 0 perioada lunga de timp, pana la vindecare

B) in spital, sub supraveghere pentru 0 perioada scurta de timp p<1lna la ameliorarea simptomelor acute, urrnata de un tratarnent arnbulator

C) la domiciliu, in sistem ambulator (cu internare dear in situatii extreme)

11.

C_r,:de!i c~ v-aJi putea i~dragost1, casatori cu 0 persoana care are tulburarl psihice, fara sa va datI searna ca este bolnavii?

A) Da

8) Posibil

d Nu, in nici un caz

12.

Dar dac~ atl 9ti ca respectiva persoana a avut 0 suterlnta pslhlca in trecut sau urmeaza un tratament?

A) A~ continua relatia, acordandu-l sprijin daca este necesar

8) Nu ali intrerupe brusc relatia, dar situatia v-ar crea un disconfort 9i ali adopta 0 atitudine nButra

I I

I I

. ..." C) Ati Intrerupe relatia
13. Daca v-ati achtzttlona 0 locuinta, afland ca in veclnatate sta 0 persoana care a avut
lnternarl la psthlatrte:
A) ali amana un timp decizia
B) ati renunta
ci ali lua mai intai decizia de a va cunoaste vecinii
14. Credetl ca 0 persoana care a avut sau are la un moment dat 0 tulburare pslhlca
tratata poate fi:
A) persoana foarte perforrnanta 9i creative
8) no persoana cu randarnent mediu
C) persoana cu randament foarte scazut, tolerata de colectivul de la locul de
0) rnunca
lncapabila de a orofesa aproaoe in orice domeniu
15. Tratamentul necesar in bottle psihice este:
A) Integrat, farmacologic 9i psihosocial
~\ Numai medlcamentos
Numai psittoterame si interventii socia Ie
16. Credetl ca eflclenta lnterventtllcr terapeutice in bollle pslhlce este:
A) Bunil in majoritatea cazurilor
B) Medie - produc doar 0 ameliorare
C) Mica, cu 0 influen\a redusa
0) Nula
17. Credetl ca neurolepticele:
A) Sunt daunatoare pen!ru organism datorita toxicitatii
8) Sun! daunatoare datorita sedarii excesive (transforma pacientul intr-o
"Ieguma")
C) Pot aleeta modul de a gandi, scara de valori, sentimentele unei persoane
Ol ("spalarea creierului")
Sunt utile in tratamentul halucinatiilor si ideilor delirante
18. Care dintre urrnatoarele medicamente pot produce dependents:
A) Neuroleptice '
B) Antidepresive
C) Tranchilizante 10

11

Dificulta1i privind imaginea bolii psihice ~i stigmatizarea bolnavului

19. La individul normal, antidepresivele pot produce:
A) 0 buns dispozitie
B) Un elect sedativ sau anxiolitic
C) Nici un elect
20. Electrosocul este:
A) o metoda violenta !ili periculoasa, 0 modalitate de a tortura !ili de a obtine
inform alii de la 0 persoana
B) o terapie eficienta, CU indicatil precise
C) Teraoie de ultima incercare, in cazurile rezistente la alte tratamente
21. In psihiatrie, structura echipei terapeutice este:
A) Sirnilara celorlalte specialitati medicale
B) Mai restransa
C) Mult mai largita, depasind cadrul strict medical
22. In oplnla dvs, psihiatrul:
A) Trebuie sa alba un anumit tip de personalitate CAP. 2 COMUNICAREA CU PACIENTUL CU TULBURARI PSIHICE

Comunicarea medic-pacient este 0 comunicare directa, fat a in fata, nernediata ~i neforrnalizata. lntre cei doi subiecti ai transferului de inferrnatie are loc un schimb continuu de intormatii, care Ii conduce pe fiecare din cei doi parteneri catre obiectivele precise ale intrevederii: aflarea raspunsurilor in legatura cu modificarea starii de sanatate, remediile propuse pentru inlaturarea acestora, modalitatile practice de actiune. In afara acestui fascicol de informatil, sa-i zicem central, are loc ~i 0 alta trecere de mesaje secundare, care permit raspunsul la 0 serie de probleme "periferice". Totu§i, calitatea relaiiei ~i gradul de satlsfactie personala privind comuniearea, sunt date de suma celor doua transferuri de informatii: central ~i periferic, precum side angajamentul in procesul de comunicare al celor doi parteneri meolc/paclent.

in procesul de diagnosticare §i de instituire a tratamentului in psihiatrie comunicarea medic-pacient reprezinta nucleul central. Cabinetele medicilor de familie ar putea fi ocazti speciale de comunicare faia de spitalui sau serviciile ambulatorii de psihiatrie. Atunci cane un pacient recurge la serviciile medicului de familie prezinta adesea simptome somatice ~i pleaca de la premiza ca va gasi explicatii cauzele somatice pentru suferinta lui. Acest lucru se lntampla ~i deoarece multi pacienti au una sau mai multe suterinte cronice, ceea ce face dificil de interpretat simptomele somatice ~i de separat somaticul de psihic.

Nu este doar dificil ci si inoportun sa se realizeze aceasta separare ..

Deoareca majoritatea pacientilor care au 0 suterinta psiholoqica nu au 0 tulburare psihlatrica majora; multi vor fi destul de refractari in a accepta trimiterea la psihiatrle.

I I

B) Trebuie sa fie 0 perscana calma ~i echilibrata

C) Trebuie sa fie 0 persoana mai aparte, capabila sa i,?i inleleaga pacientii

D) Are de cele mai multe ori 0 experienta personals sau farniliala de tulbu;are

osihica
23. Credeti ca practicand psihiatria:
A) pevii mai intelept ,?i mai in\elegator
B) Iii rezolvi propriile tale probleme de natura psiholopica de care nu erai
C) constient
Te Imbolnavesti De parcurs de 0 afE'ctiune psihica
24. credetl cil in Romania, inainte de 1989, in psihiatrie s-au inregistrat ::.buzuri
politice:
A) Foarte mulle, de ordinul miilor de persoane
B) Multe, de ordinul zecilor de persoane
C) Putine, cateva cazuri izolate
Di Deioc
25. Credetl ca in prezent pot fi lnternatl cu forta :!ji tratati psihiatric oameni sanatos! din
motive politice? "
A) Da, adesea
B) Posibil
C) Nu Sanatatc MintaJa

12

13

Aspecte psihologice

~,---------;

~ Perceperea saniitiilii corporale

Comunicarea cu pacientui cu tulburari psihice

Abordarea pactentului Tn psihiatrie - ghid de lucrari practice

Comunicarea interrnedicala adesea foarte deficitara este 0 alta cauza pentru care bolnavul care ar putea beneficia de servicii psihiatrice ajunge arareori la psihiatri In orice caz mult mai rar decat ar fi uti!. Aceasta ineficienta comunicare costa mult iar pretul este platit atat de medic cat mal ales de pacient. Nu uitati niciodata ca simpla discutie cu psihiatrul in absents oricarei alte lnterventii psihoterapeutice poate arneliora considerabil starea bolnavului.

prin polarizarea atentiei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj).

DIFICULTATllE COMUNICARII $1 CUM POT FI ACESTEA DEPA$ITE

Relaiiile dintre doctori ~i pacienti implica 0 varietate de impresii contrarii, merqand de la idealizarea rornantica pana la disperare cinica. Referitor la elementele ei de baza, relatia este caracterizata prin perceptiils pe care fiecare participant Ie are despre interesele, motivatiile, capacitatea de lnteleqere a eeluilalt ~i respectul acordat celuilalt. Dupa modul in care fiecare participant T~i joaca rolul, bazat pe diferite expectatii se pot crea premizele, fie pentru 0 relatie satisfacatoare ~i eficienta, fie pentru alta susplcioasa cu trustran ~i dezarnaqire.

Carl Rogers definea drept "calitaii terapeutice de substanta": respectui (sau abordarea pozitiva necondltlonata), originalitatea (sau congruenta); empatia.

!J. f"'oc-to. Hf""~Ii+~fi +.o.r"o::tl""\~ll+ir-~ rfn. t"'"ht"'·+""'t"""';:;'" ....................... _; ........ ;; ,,, ..... ;::;.4- ..... : : ...................... 1\ ...... ""' .... "..... .....1,. .• un.lo..tll L ...... I UtJ,.,;,;;\ .. Hlvv uc; vUI,J.;)"OlqO • I vf..ll C;""IIIlQ Ic~cnUII II I If-JUt -

tante intre arta ~i stiinta medicini; lmbunatatesc abilitatea intervievatorului de a obtine date referitoare la antecedentele medicale ~i istoricul pacientei, precum ~i exactitatea datelor obtinute; conduc la obtinerea unor mai bune relatil terapeutice ln practica obisnuita.

Empatia este primul pas in formarea unei relatii medic-pacient.

Empatia este definita ca fiind capacitatea de a reflecta cu acuratets experlenta interioara a unei alte persoane dar In pofida convingerii ca aceasta este importanta, de cele mai multe ori medicii nu sunt empatici.

Pentru a da dovada de empatie, medicul trebuie sa fie suficient de curajos incat sa tolereze ~i sa accepte sentimentele, secretele ~i temerile paclentilor ~i sa fie domic de a-~i dezvalui sentimentele ~i ernotiile in tata pacientului atunci cand este potrivit ~i uti!. Empatia necesita rabdare. Este util sa priviti empatia ca un proces de feed-back. incepi prin a asculta cu atentie ce are pacientul de spus, si din punct de vedere stiintitic ~i atectiv. Cand crezi ca ai inteles, reactionezi prin a Ii spune pacientului ce ai inteles. Daca va Yeti afla pe aceeasi lungime de unda, pacientul se va sirntl lnteles ~i incurajat sa dezvaluie cat mai multe din parerile ~i sentimentele sale. Chiar daca nu ai inteles corect, dar Hi arati interesul verificano informatiile cumulate cu pacientul, acesta se va simii incurajat in a te co recta , oferindu-t' astfel posibilitatea de a reevalua ~i a raspunde corect.

Empatia irnplica ~i 0 inteleqere corecta ~i comunicarea acestei lnteleqeri pacienteiArta aceasta cere sa identificarn nu dear sirnptorne, ci ~i sentimente, nu dear cantitate ci ~i calitate.

Dintre numeroasele bariere potentials care pot perturba comunicarea eficienta medic-pacient, cea mai irnportanta este chiar psihiatrul.

FACTORIIINTERNI CARE POT PERTURBA COMUNICAREA:
implicarea afactiva (atat implicarea fJUZitIV~. ceil ~i neyativd tulbura precizia
cornunicaril, orecum si felul In care el'l I'ste perceputii de auditor)
frica (team a comunicatorului ca, prin ceea ce comunlca, ar putea intra
lntr-o situatle neplacuta sau cea a ascultatorului - ca ar putea auzi lucruri
neconvenabile, vor perturba rnesalul)
amenlntarea statutului (daca eel ce comunica nu este sigur de faptul ca
ceea ce comunlca nu Ii ameninta imaginea personala, va evita sa transrnita
mesajul complet sau va denatura anumite parti din el)
presupuneri subjective (daca vorbitorul crede ca ascultatorul Ii este ostil
sau indiferent ~i mesajul va fi distorsionat)
preocupari ascunse (daca unul din parteneri are 0 preocupare diferita
decat scopul pentru care se afla in relatia de comunicare - pecunlara, ero-
tica • mesajul va fi perturbat)
fantasme (daca medicul sau pacientul au 0 anum ita imagine, pozitiva sau
negativa, despre propria persoana diferita de realitate, aceasta va influenta
negativ comunicarea) , Dintre factorii semantici care perturba mai frecvent comunicarea rnentionarn urrnatoarele categorii:

1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face irnposibila cornunicarea

2. gramatica (gre~elile gramaticale vor denatura comunicarea, scazand relatia de incredere ~i depreciind imaginea celui care Ie face, mai ales atunci cand acesta este medicul)

3. sintaxa (constructiile verbale prea complicate sau dupa modelele altar limbi, perturbs relatia de comunicare

4. conotatiile ernotionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu sernnificatie deosebita pentru unul dintre partenerii cornunicarii, vor perturba mesajul

14

15

Comuniearea eu paeientul eu tulburari psihiee

CUVINTE CARE ILUSTREAZA TREPTELE (ETAPELE) UNLJI SENTIMENT

In tensitate I ritare Bueuria Anxietatea sau teama Depresia
Iraseibil Multumit Nelinistit suoarat
Siaba suparet Bueuros Nesiour Amara!
Iritat Ferieit Cu oresirntiri rele Abatut
Furios Desehis Speriat Deseurajat
Medie 'Moroeanos Vesel I Tulburat Mahnit
certaret Bueuros Ternator Nenorocit
f--. Infuriat Triumfator Torturat Indurerat
Puternic Plin de ura Radios Seos din minti Zdrobit
Turbat In extaz Inorozit Terminat Trairile medicilor - rnanie, iritare, simpatle, atractie - interfera cu capacitatea lor de a fi rabdatori §i de a asculta ceea ce pacientli lor lncearca sa exprime. Doar cultivand abilitatea de a constientiza propriile reactii emotionale, medicii pot respecta demnitatea pacientilor §i pot pune respectul acesteia presus de propriile valori ~i nevoi. Medicii care I§i cunosc limitele pot face faia situatiilor dificile cu flexibHitate §i modestie. 0 atitudine pozitiva poate ajuta medicul sa evite sentimentele de agresivitate, pasivitate sau deznadejde §i sa i§i rnentina calrnul, FElfa a-si nega propriile ernotii sau a reprima contratransferul, medicul poate .rscicla" sentimentele intr-un mod pozitiv. In momentul In care a fost permisa §i exprimarea emotlilor negative In relana medic-padent, aceasta a avut 0 evolutie mai buna. Aceasta .descarcare ernotionala" este adesea perceputa pozitiv de catre pacienf ca fiind un semn al unei reale preocupari.

TRAsATURI DE PERSONALITATE ALE MEDICULUI CARE PREDISPUN LA DIFICULTATI
Dorinta de a rezolva problemele, sentimentul apropierf
Dorinta de a ajuta
Sacrifieiul de sine, stoicismul
Munea lntensa
convlnoerea ea stiinta poate solutiona suferinta umaria
Aversiunea fata de rise ~
Asteptarea ca pacientul sa impartaseasca aceste valori
Arooanta
COMPORTAMENTE ALE PACIENTULUI CARE CONTRAVIN CU VALORILE MEDICULUI
Absenta de la consultatii
~'l<:;9mplianta
Aoeluri telefonice frecvente
Solieitarea freeventa a trimiterilor la consultatii de specialitate
Urrnarirea obtinerii de compensatii pentru suterinta
Disfunetionalitate dernonstrativa
Igiena deficitara 16

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

Limbai vuloar, nepoliticos
Parteneri sexuali multipli
Motivatle redusa
PacientI care nu otatesc consultatiile
Exorimarea emotiilor (man ie, ostilitate)
Interesul excesiv oentru medicamente Cu toate ca crearea ~i sustinerea unei legaturi ernottonale cu pacientul pe durata interviului este esentiala, un interviu bun nu este neaparat individual, nondirectiv, interpretativ sau caracterizat prin taceri profunde sau revelafli.

Cealalta extrema a interviului - utilizarea de chestionare standardizate -permite medicului sa obtina raspunsurt, dar, dupa cum afirma M.8ALlNT, nimic altceva decat raspunsuri; este posibil ca tocmai cele mai semnificative intormatli despre pacient sa nu fie dezvaluite. Stilul "foarte controlat" caracterizat prin rapunsuri simple de tip da/nu poate conduce medicul la stabilirea unui diagnostic corect dar lirnitat care nu are ca rezultat intelegerea pacientului.

MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI GEBSATTEL AL D1STANTEI
Nivelul de Trairile ~i atitudinile Tn'iirile ~i atitudinile medicului
aorootere bolnavulul
Faza apelului Se exprlrna plastic prin Manifests 0 atitudine de lnteleqere fala de
uman cuvintele: "am nevoie bolnav, satisfacand solicitarile acestuia
de dumneavoastra" (nu-l frustreaza, deci, in asteptarile sale)
Faza Bolnavul spune despre .este un caz, nu 0 persoana oarecare"
indepartarii sau medic: "el irebuie sa Nu mai considers bolnavul 0 persoans
obiectivarii ~tie ce am ~i ce trebuie suferinda oarecare, ci un subiect de
sa imi faca" analiza §tiin\ifica, trecand relatiite afective
Faza dificila pentru pe un plan secund: creste astfel distanta
bolnav, mai ales daca intre pacient §i medic.
examenul clinic de Oaca inainte ca diagnosticul sa fie stabilit
laborator se §i planul terapeutic pus la punct, medicul
prelunqeste: i§i po ate nu se apropie de bolnav !]i it ccnsicera
eventual forma doar un caz medical, fara sa vada in
impresia ca nu este acesta 0 persoana bine individualizata sub
decat un subiect de raport psiholoqic, de care trebuie sa se
experimentari. ocupe, sentimentul Irustrarii, pe care
bolnavul it incearca tn aceasta faza, se va
accentua.
Faza "EI ma infelege ~i ma "EI sutete, este bolnavul meu, eu pot sa-l
personalizerii va eiute" elut" Data fiind llpsa de timp, problema medlcului este gasirea unui echilibru intre a fi directiv §i nondirectiv, lntre inventarierea ernotiilor 9i explorarea lor.

17

Comunicarea cu pacientul cu tulburari psihice

Abordarea pacientului Tn psihiatrie - ghid de lucari practice

CONDITII PENTRU STABILIREA ECHILiBRULUI DIRECTIV!NON-DIRECTIV
Abordarea aspectelor Atunci cand se evalueaza sanatatea acestuia. Indiciile
comportamentulul, nonverbale furnizeaza informatil valoroase, astfel ca medicii
infati§arii, vorbirii, starii care rnentln un mai bun contact vizual detecteaza in mai
emotion ale, gandurilor mare rnasura distresul emotional,
$1 ludecatli paclentulul
Folosirea "ferestrei de Adesea, pacientd nu dezvatuie la prima lntalnire cu medicul
oportunitate" aspecteie ceie mai nelinistftcare pentru ei. Adesea, medicul
nu poate sa prevaoa care subiecte sunt pentru pacient mai
difieil de discutat.
Folosirea de cuvinte pe De multe ori, paclenti! nu au avut experiente anterioare cu
care pacientul Ie psihiatri ~i nu vor putea diferentia problemele pe care medicul
utilizeaza pentru a-§i Ie considera somatice (de ex. oboseala) de cele psihiatrice
descrie experlentele (de ex. depresia). in deserierea dispozitiei, verificati ce
lnteleqe pacientul orin cuvinte precum "slab" sau "paranoid"
I Abordarea problemel Obtineti informatii despre diversele probleme de la pacient :;;i
eonfidentialitatii discutati despre realizarea comunicarii cu alii membri ai
ecbipei care rngrije§te pacientul, precurn ~i cu membr! ei
familiei aeestuia
Gasirea de modalitati Aceasta poate fi dificil mai ales atunci cand paeientul
de respectare a dezvalule informa\ii care Incalca propriile valori ale medicului
pacientului (ex. un paeient care recu ncaste moleslarea unui copil). Dali-i
de lnteles pacientului ca este 0 persoana cu valoare
lntrinseca :;;i trasatun pozitive. Faptele vor spune mai rnulte
decat cuvintele
Foloslti-va de relatia de Veli avea posibilitatea de a strange informatii din anamneza,
lunga durata pe care mai ales referiloare la adaptarea anterloara la boala ~i nivelul
medicului de familie 0 bazal de functionare. Va vor ti asigurate astfel indicii
are cu pacientul §i referitoare la caracterul cronic al simptomelor, la ce se
familia sa asteapta de la tralament §i la tulburari!e de personalitate
existente CAT EVA REGULI PENTRU A EXPRIMA RESPECTUL FATA DE PACIENT
Sa te prezinti clar ~i sa specifici motivul pentru care te afli acolo, Din moment
ce pacient nu Iti este prieten, a i te adresa pe numele mic sau cu exceslva
familiaritate demorrstreaza 0 lipsa de respect majora.
Sa te interesezi cum resimte pacientul situatla in care se afia (internat, aflat in
cabinetul de consultatii etc.).
Sa discuti stand la nivelul pacientului, Intr-un loc In care poti fi usor urrnarit,
vazut si auzit.
Sa prevli pacientul inainte de a face manevre medicale dureroase, in timpul
examinaril fizice !Ii atunei cand In cadrul anamnezei va vetl referi la lucruri
care ar outea orovoca suferintl:i rnorala.
Sa reactionezi astfel tncat pacientul sa fie constient ca ai auzit ce spune. Cum este ~i firesc trasaturile de personalitate ale medicului ~i cele ale pacientuiui joaca un rol modelator in procesul de comunicare, realizand asa-numitul stil de comunicare. Fiecare comunica asa cum este. Este de <>"00<:1 ~o Intolo" {'''' in {,"''7'" {'olf"lr {'" to oIhl !r",ri ~o nor"f"In",lit:::.to::> nf"lt ",:; ",,,,,,,r,:;

""" II'~....",._ - I.' ""' _ , , , , , • ....., 1"'" _ .. - f""' 1"" -

tulburar' de comunicare fara ca acest lucru sa fie obligatoriu.

Prezentarn in tabelul urmator 0 sinteza a trasaturilor cele mal importante ale unor personalitaf normale ~i dizarmonice, trasaturi care vor da nota dorninanta a stilului de comunicare (dupa PUTNAM SM, liPKIN MJ 91 ALTII, 1995).

Tratamentul psihiatric anterior, spitalizarile ~i medicatia va vor oferi indicii referitoare la gandirea dlaqnostica anterioara, chiar daca pacientul nu i~i da seama sau nu doreste sa dezvaluie informaiH despre diagnosticele psihiatrice anterioare.

Capacitatea de a comunica corect cu pacientuleste caracteristica oricarui medic bun, iar faptul ca insistam aici asupra ei este legat de irnposibilitatea reatizarii examenului psihic complet fara aceasta comunicare.

in nici 0 specialitate, aptitudinile de comunicare nu joaca un rol rnai important decat in psihiatrie ~i poate ~i de aceea toti marii medici, indiferent de specialitatea lor, au avut 0 larga deschidere spre psihiatrie. Alaturi de empatie respectul este una din caiitatile esentiale in irnbunatatirea cornunlcarti,

TRAsATURA CARACTERISTICA POTENTIAL TULBURAR'E DE
NORMALA DISFUNCTION ALA PERSONALITATE
Prudent Re\inutlsuspicios Paranoid
Excentric Ciudatlschizoid Schizotipal
Patetie Teatral Histrionic
Centrat pe propria increzut Nareisist
persoana Autoritar/agresiv Antisocial
Pulin sociabil Timid Evitant
Hlpersensibil Aderentineaj utorat Dependent
De 1ncredere Controlatlrigid Obsesiv-eompulsiv
Atent Necooperant Pasiv-agresiv
Posornorat Haotic Borderline Prezentam dupa R.M.EpSTEIN, F.BoRRELL ~i M.CATERINA (2000) cateva din situatiile dificile de comunicare din cursul consultatiitor, ca ~i principalele cauze ale acestora:

PACIENTI CU DIAGNOSTICE SPECIFICE

Psihooatoloqie - moderate pana 18 severa

Distres somatic fara dovezi fizice

Abuz de substante

Hipocondrle

18

19

Comunicarea cu pacientul cu tulburari psihice

Obezitate
Ourere crontca
cornoortarnent sexual- afectiuni lnrudite
Afeciiuni In care pacientul este orivit ca fiind vinovat
Neoolasme $i alte bof letale
o problema cornplexa arnblqua
TRAsATURI DE PERSONALITATE ALE PACIENTULUI CARE POT PREDISPUNE LA
OiFICULTATi
Oeoendenta exacerata
Siauranta de sine exaoerata
Caracterul rnanioulativ
Resolnqerea tncercaritor medtculul de a acorda aiutor
Cornoortarnent autodistructiv
cautarea celui mai bun medic In domeniu
Plangerile, larnentarile
Exorimarea maniel
soncltarea a mal mutt dedit este medicu! dispus sa ofere CAP. 3 EXAMENUL PSIHIATRIC

Dezvoltarea fara precedent a comuniceiillor tetetonice a facut ce 0 serie de pSihiatri sa eboraeze §i problema modului in care medicul va comunice cu pectentut sau etunci cena eceste va folosi aceasta cete de comunicere. Nu ne referim eici te sistemul tetepsinietnei dezvoltat In unete fan cu posibilitafi tehnologice deosebite §i care impune medierea ordinatorului tntr-o comunicere face to face dar la distanfa.

o serie de autori de prestigiu europeni ~i americani (BORRELL 81 CARRIO, 1989; KAPLAN 81 COLAS., 1997; liPKIN, 1994) au sintetizat astfel abllitatile de baza de comunicare in asistenta pe care medicul de familie trebuie sa Ie alba:

Examenul psihiatric este asernanator ca scop cu examenul medical

obisnuit ~i cuprinde urmatoarele clnci etape:

• recunoasterea existentei unei tulburari,

• sesizarea sernniflcatiei ei lntr-o scala sernioloqica,

• stabilirea etiologiei acestei tulburari,

• intelegerea personalitatii,

• corelarea cu varsta bolnavului.

Totust examenul psihiatric difera de examenul medical curent prin pronuntata nuantare a unora din etapele curente cat !iii prin modul de desfa~urare.··

Stabilirea ariei de destasurare a acestui examen este evident 0 activitate utila dar In acelasi timp limitativ-restrtctiva, deoarece ar putea conduce spre un model rnarqinit, care poate genera pericolul de ignorare a unor date din afara lui.

Princlpalul tirnp al oricarui examen este ~i rarnane, in orice model insa, dlscutia cu bolnavul, care constituie sursa principala de tntormatie.

Aceasta discutie, de fapt un dialog, impune doua rigori exarninatorului: aceea de a suprapune modul de inteleqere al procesului patologic pe care medicul il obiectiveaza cu trairile sublectivitatii sale ca partener angajat in relatia de intercomunicare cu persoana ~i personalitatea bolnavului ~i aceea de a crea energia necesara desfasurarii discutiei.

Psihiatrul trebuie sa stle sa asculte.

Trebuie sa stie sa asculte aetiv: pentru a putea sa asculti, se impune cu necesitate ca partenerul de discutie sa vorbeasca. A refuza tacerea, a mentine discursul celuilalt, de fapt baza materialului faptic pe care exa" minatorul it va analiza ~i ordona, tine de arta ~i tehnica examenului.

Examenul psihiatrie nu este insa un interogatoriu prestabilit, oricat nl s-ar parea ca suntem de cornpetenti, nu vern putea formula teats lntrebarile care sa constituie, prin raspunsurile lor, modele Ie tuturor bolilor sl, in nici un caz, al tuturor existentelor bolnavilor nostn.

Adecvarea intrebarilor este 0 ~tiinta care se fundamenteaza pe calitafile spirituale ~i pe orizontul cunoasteni medicului. In acest sens E.RIST arata: rNu pori niciodata eprecie mai bine expetiente cfinica, stiim«,

Inmmpina pacientul si n afla numele
Se prezintil, dand dovada de respect si interes
ldentifica motivul/motivele consultatiei
Ascultil cu atentie, fara a Intrerupe sau directiona raspunsurlle pacientului
Incurajeaza pacientul sa I$i foloseasca propriile cuvinte In relatare
Clarifica informatiile cu continut ambiguu
Trece de fa lntrebari deschise la cele inchise, solicitand informatii $i
rasounzand la reactiile psihologice ale pacientului
Inteleae eunctul de vedere al pacientului inainte de a-l explica pe at sau
Structureaza fluxul de informatii
Of era informatii tntr-un mod pe care pacientul II rntelege
Verifica gradul de intelegere al pacientului
Receptioneaza semnale privind convingerile, sentimentele I reactiile
pacientului
lncurajeaza pacientul sa isi asume responsabilitatea, sa alba incredere in sine
Ofera alutor pentru viitor si un plan de consultatii period ice 20

21

Examenui psihiatric

Abordarea pacientului in pslhlatrle - ghid de lucrari practice

patrunderea psihologica, autoritatea morali3 a unui medic, aecst atunci e(fmd II esculti inieroqenc: un bolnav."

Supralncarcarea informatiei, modelarea simptomatologiei dupa conceptia pe care bolnavul lnsusi 0 are despre boala sa, sunt deseori elemente de finete de care examinatorul tine cont in stabilirea diagnosticului.

Examenul psihiatric nu este 0 lntalnire Intarnplatoare deoarece, nu trebuie uitat nici 0 clipa ca istoria suterintei psihice intertera strans cu istoria esentiela a subiectului, in careea creeaza 0 bresa ~i ca subiectivitatea simptomatologiei psihice subinteleqe imensa participare afectiva ~i personala a subiectului.

Aceasta, cu atat mai mult cu cat, modelul socio-cultural al civilizatiei noastre ofera medicului, prin traditie, spre examinare corpul ~i mai nou derivatele sale, dar pastreaza 0 reticenta vadita in ceea ce priveste trairile, impulsiunile, sexualitatea, autovalorizarea.

Din acest motiv. relatia examinator-examinat in cazul osihiatriei nu se poate construi decat avand la baza 0 deplina incredere din partea belnavului, care sa-l poata lncredlnta medicului, in deptina siquranta, preblematicasa tainica ~i care nu a constituit obiectul nici unei alte confesiuni.

Prelucrarea acestor incarcatun emotionale implica din partea examinatorului, Tn afara preqatirii medicale propriu-zise ~i a unei elastlcitaf remarcabile in gasirea unor raspunsuri adecvate unor situatii de viata, ~i. 0 disponibilitate atectiva care sa II ajute in depasirea pesimismului interrelational al bolnavului, facandu-se simpatic acestuia. Aceasta simpatie trebuie inteleasa in sensul etimologic al cuvantului (suterinta, slrntire impreuna) ~i 0 data stabilita, sta la baza intregii relatii terapeutice.

Aceasta permanents adecvare a dialogului va fi insotita de 0 continua dinarnica a nivelului de valori ~i nO\funi pe care medicul Ie cauta sau Ie introduce in discutie. Astfel, pentru un inginer va fi un semn de boala imposibilitatea de a folosi rigla de calcul, dar pentru un agricultor acelasi lucru nu va insemna nimic. Examinatorul trebuie sa stie nu numai ce sernnificatie are semnul pe care il descopera, ci ~i nivelul la care sa caute eventuala abatere, sa cesprinda din noianul de fapte, pe acelea care au sernniftcatie In contextul dat.

Examinatorul nu-si va neg a niciodata, In timpul exarninarli, identitatea sa de medic, nu va adopta atitudini de cornplezenta, de evitare a confruntarii de opinii cu bolnavul, confruntare pe care, de altfel, cel mult 0 poate amana sau tempera. De asemenea, nu va avea atitudine agresiva sau ostila pacientului, indiferent de motivul pentru care acesta este examlnat sau de atitudinea verbals ~i gestuala pe care bolnavul 0 are faia de el.

lnainte de a fi 0 chestiune de tehnica, examenul psihiatric este 0 problema de experienta umana, 0 orientare oriqinala irnpusa de sltuatie.

fiind 0 rezultanta a lmbinarii acestei experiente cu bagajul teoretic pe car~ psihiatrul II poseda. Trebuie Insa sublin!at ca desi 0 sunt leqate, cele doua componente praxiologice ale examenulul. nu se P?t I~IOCUI reciproc, .. .

Mai mult decat orice alta atitudine medicala, examenul psihiatric este contextual, neavand relevanta decat lntr-un cadru anume pr:cizat. .

Nu trebuie ignorat nici gradul de toleranta sau intoler.ania al .~~cletatii si mai ales al familiei fata de sernnele bolii psihice, t~ndlnia ia dISIl~Ulare ~pontana a acestora rnotivandu-le ca sxtravaqante. niperdotare. <cnze sutletesti" sau exagerare (oboseala norrnala, capriciile obisrruite, pasiu~ile) luate drept boats. Studiul ~i examinarea pe cat posibil ~i a altor men:bn de familie sau obtinerea unor date concrete despre colectivul de munca, pot, nu 0 data sa ~astoarne 0 prima impresie, reorientand diagnosticul.

St~ucturarea datelor obtinute prin examinare trebuie sa se faca coerent, venind pe un model care este necesar sa aiba marea sau primer-

--1:_1..- ........ I:~,,~_ r.I_ ..... fi /"'Il"'\n"'Infot UldlC1 l.,JC1tILCllV' ue; 0: II VVIIIl-"lvl..

.~ceasta completitudine se retera la explorarea u~or zone,. care n.u sunt puse de la inceput in lumina de discursul bolna~ulu~. ~1'i~l. diagnostic nu este apanajul psihiatrului, nu are semnlficatie medicala ~I ruci terapeu~lca. Niciodata un bolnav nu va beneficia cu nimic din diagnosticul d: mantacal, depresiv etc. pus din momentul intrarii pe usa cabin~~ului de c:atre medic. De altfel, desi poate sa para paradoxal unora, totusl In esenta nu problema diagnosticului este aceea pe care examenul psihiatric este che~at sa 0 taca in primul rand. Ea este aproape intotdeaun~ 0 a doua pr?blen:a .,

Culegerea de informatit privind starea actuala a boln.avuIUl: deviatla lui de la axa norrnalitatil acceptate In momentul axamenutui, va f completata necesar cu datele biografice. Nuantarea "momentelor biografice" subliniate de bolnav ~i extragerea din aceasta sectiune longitudinala a .d~~~lor revelatoare pentru evidentierea trasaturtlor definitorii. ale personalitatii, a fundalului pe care se desfasoara dinamica moment~~ul act.ual, ~ va da va loare ~i orizont intregului demers psihiat:ic. ~e~a ce unu conslde:a .neclan.ta!e, . incertitudine, imprecizie este ~i trebuie sa fie pentru un specialist, 0 flna ~I cornpetenta nuantare. Valoarea unei analize atente ~i c:alitatea ~i ~e na~~e tocmai din capacitatea discriminatorie ~i nu din brutalttatea. c!lte.nologlca. Personalizarea bolii are nu numai semnincatie fenomenologlca CI va des-

chide portile aparentului labirint clinico-terapeutic. . ..

Neuitand ca examenul psihiatric este un examen medical, psihiatrul va rnentiona ~i date!e patografice ale bolnavului, an~tec:de.ntel~ person~le ~i familiale, chiar daca acestea par a nu avea 0 leg.atur~ directa cu psihiatria. In acest sens, existenta unor antecedente chirurqicale le~a!e de un ulcer gastric va pune in discutie evident, 0 atectiune psihosornatica etc.

22

23

Examenul psihlatnc

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de !ucrari practice

Bolile copllariel, traumatisrnele cranio-cerebrale, alte afectluni psihice pe care subiectulle-a avut, trebuie notate ~i valorizate in perspectiva istorica. De asemenea, se vor nota psihotraumele majore din traiectoria existentiata a subiectului, ca ~i atitudinea fata de alte boli, de medici, de spital, medicamente.

Istoricul tulburarilor actuale va fi cautat dupa modelul medical obisnuit dar, desigur aiel se impune 0 tripla obiectie:

.. bolnavul i~i poate ignora total boala;

.. starea In care se afla II pune in lrnposibilitatea de a formula un astfel de istoric;

.. istoricul are un caracter absurd, incredibil sau lips it de inteligibilitate.

o particularitate a examenuiui psihiatric este generata ~i de faptul ca cererea de examinare este formulate mai rar de bolnav decat de alte persoane, prin aceasta deosebindu-se net de ce! din rnedicina somatica.

Cererea de consult psihiatric poate fi tormulata in afara bolnavului, de familie, antura], medicul generalist sau medicul de alta specialitate. Facem 0 paranteza aratand ca exista 0 diferen\a neta intre consultatiile cerute de alti speclalisf psihiatrilor, in raport cu cele solicitate de psihlatru altor speciallsti.

Fara sa detaliem asupra acestei diterente, credem ca-~i are originea, pe de 0 parte in acceptarea cu u~urin~a a modelului somatic al bolii de catre bolnav, iar pe de alta parte in absente existentel unui minim instrumental ~i operational, in ceea ce priveste boala pslhica, in preqatirea celorlal!i speclalisti.

In felul acesta se creeaza un paradox rational in care psihiatrul ofera un ajutor care nu Ii este cerut direct de catre beneficiarullui.

. Se ridica astfel ~i problema sensului unei anumite cereri, indiferent

de eel care 0 formuleaza, sens care trebuie corect determinat de la Inceputul examenului cat ~i pe parcursul acestuia, de catre psihiatru.

in spatele cererii imediate poate exista una disimulata care impune prudenta ~i 0 atitudine expectative in examinare. Atunci cand psihiatrul II exarnineaza pe bolnav in afara solicitarii sale directe, dificultatea de relationare creste deoarece, conslderandu-se sanatos (ba chiar mai mult conslderandu-i pe ceilalii bolnavi sau ostili), bolnavul nu vede utilitatea unui dialog cu examinatorul. Psihiatrul trebuie sa evite pe cat posibil folosirea psihiatriei ca teren de dlsputa ~i a examenului ca timp de desfasurare a acesteia.

Circumstantele de examen nu se suprapun decat uneori sau mai bine spus, decat rareori peste un model presupus teoretic. in orice caz este important de menticnat ca psihiatrul nu poate spune nimic despre un

bolnav pe care nu I-a vazut, el netrebuind sa se lase lnselat de atmosfera oramauca din familie sau colectivitate, de parerile competente ale parintilor, sotiilor sau vecinilor, de reprezentantii unor autoritati sau chiar de eels ale colegilor de alte speclalitati.

Conditiile de examinare pot fi uneori exceptionale sau alteori de 0 periculozitate extrema ~i prin auto- sau heteroagresivitatea latenta sau manitesta a pacientului. Ele nu se asearnana prin nirnic cu imaginea idilica

a intemistului asezat lnduiosator numai pe periee dreapta a patului bolnavului care asteapta cu ochii plini de suferinta §i speranta.

Situatia in care se desfasoara examinarea po ate fi, de asemenea, diferita atunci cand pacientul este expertizat fie medico-legal, fie in vederea stabilirii capacitaiii de rnunca, cand reactivitatea ccnjuncturala ca ~i unele aspecte motlvationals interfere ~i paraziteaza examinarea uneori lntr-o formula care face irnposibila separarea patologiei preexistente examenului.

Intregit cu examenele complementare, examenul psihiatric se fin alizeaza in elaborarea diagnosticului ~i implicit in adoptarea strategiei terapeutice.

Medicul trebuie sa alba in primul rand cunostinte, in al doilea rand sa arate lntotdeauna judecata. Aceste calitati vor constitui chela de bolta in realizarea strategiei demersului diagnostico-terapeutic.

Examenul psihiatric, prin functia lui cornplexa de investiqatle, diagnostic ~i contact terapeutic, ca !?i prin interterenta atitudinilor obiective ~i subiective din conduita medicului se delirniteaza ca un demers intelectual original ~i avand 0 pondere deosebita In ceea ce priveste creativitatea individuala a medicului.

EXAMINAREA STARII PSIHICE

Examinarea starii psihice este 0 procedure ordonata ~i sistematica asernanatoare cu examinarea sornatica din medicina. Ests tacuta de rutina pentru fiecare nou pacient dar poate fi repetata, fie ln intregime, fie partial ~i de-a lungul unor intrevederi ulterioare.

Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale starf psihice. Fiecare dintre aeeste aspecte este analizat la randul lui, cu descrierea observatiilor care sunt de facut ~i cateva teste care sunt de realizat ~i cu interpretarea acestor observatii ~i relevanta lor pentru diagnostic.

Prezentarea ~i examinarea starii psihice in acest mod didactic este avantajoasa in special pentru medicul lncepator, dar toto data, in anumite limite arbitrara, deoarece diferitele func\i! psihice tind sa se suprapuna Dspartandu-ne de orice dogme, suntem de parere ca tactica de examinare trebuie sa aiba 0 singura mare calitate, aceea de a putea fi pusa in practice. Dialogul, examinarea va rarnane totusi sub controlul examina-

24

25

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

torului care II va restranpe de la dimensiunea initiala nondirectiva, catre precizarea in final a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel. Nu va uita tnsa ca formularea tntrebarnor po ate sa sugereze unele raspunsuri "induse" care nu vor crests cu nimic nivelul posibilitefilor de orientare diagnostica. Nu se va insista direct asupra unor raspunsuri la intrebari care au starnit evident jena, nelinistea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia.

Analizarea intregului material "faptic" obiinut prin examinarea bo!navului trebuie sa se faca organizat, ~i In niei un caz diaiogul nu va avea desfasurarea unui interogatoriu, care poate sa ia un aspect absurd chiar ~i In absente unor tulburari importante ale pacientului. Prescrierea unei durate pentru acest exarnen este foarte dificila. Completarea lui prin reluarea in multe etape a conversatiei cu bolnavul, II poate intregi ~i II poate face mai complex.

ISTORICUL PERSONAL AL PACIENTULUI

Este bine ca initial, istoricul personal sa fie luat foarte complet ~i detaliat pentnj ca nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este relevant §i ce' nu dintr-o povestire care tnca nu s--a spus.

Este nevoie de rnulta experienta pentru a obtine date utile intr-un timp limitat. Totusi, nu toate lucrurile sunt la fel de importante.

Istoricul personal va fi mult mai clar daca va fi facut in ordine cronologica, lncepand cu copilaria.

Suferinta la nesters sau intarzierea in dezvoltarea psiho-motorie sunt elemente cu valoare explicativa atunci cand sunt depistate.

Deseori paclentil mentioneaza ca au avut 0 copilarie nefericita ~i este important sa se ceara atunci mai multe detalii. "Ce a fost rau In copi/arie? In ee fe/ aeeste evenimente l-eu afeetat? Cat timp au durat eventmentele care l-eu afeetat? Ce soluiii a gasit §i cum s-a descurcat?"

La pacientii care prezinta un amestec de simptome somatice ~i psihice, se va Tntreba intotdeauna despre starea sanatatii corporale in copilarie ~i despre atitudinea celor care iI ingrijeau cand era bolnav. lstoriculformarii profesionale

Intr-un istoric personal detaliat se incepe cu date Ie biografice din timpul scolii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceiil s.a.m.d. Pacientul va fi intrebat despre adaptarea sa in sistemul scolar, materiile preferate, numarul de prieteni. De asemenea, va fi intrebat des pre anumite ironii pe care colegii eventual Ie faceau la adresa lui, care erau obiectul acestor ironii, ce eventuate porecle i se dadeau ~i cum se lnteleqea cu profesorii. Se vor nota pertorrnantsle ~i nivelut maxim al acestora, 6§6curile 9i cauzele presupuse ale acestora. De asemenea, se va mentlona faptul ca pacientul a petrecut intervale indelungate la carnln sau internat. Se vor nota dificultaiile In procesul de invatare ~i felul in care pacientul a reusit sa-~i ia

examenele. Se va insista asupra faptului ca pacientul a urmat inv3iamantul normal sau scoli speciale, elemente utile in a aprecia existenta unei eventuale suterinte organice sau a predlspozltiei spre tulburari caracteriale.

Istoricul sexualitatii pacientului

Acest subiect se T~cepe tntreband pacientele de sex feminin la ce varsta au avut primul ciclu iar apoi care a fost evolutia menstrelor.' daca acestea sunt insotite de tulburari psihice (iritabi!itate, disconfort, disforie) sau corporale. Se obtln date despre relatiile de prietenie cu baietii, .despre debutul vietii sexuale, despre gradul de satisfactie pe care aceasta 1-0 produce. ,,Are 'pacienta capacitatea de a avea :e/ati~ intime? f!xista =r= de natura fiziea In re/atii/e sexua/e? "Au ex/stat tntretupett de sercini? Se f%sesc mijloaee anticoncepfionale?" Barbaiii sunt intrebai~ "La ce .vars~a au 7nceput viata sexua/a?, Daca problemele sexua/e se d/seutau fiber In f~mifie?," Dac~ exista un /ibertinaj exeesiv In relatiile cu celGHalt sex?"etc.

Tanarut evaluator nu trebuie sa se limiteze la notarea problemelor

• .•• .,. , '., _.: _-=:. ~_~ ..... ""~ .-.." ..... 1 ...... _ ......

pur fizice pe care pacrentui Ie poate a:.~crle,. CI tiC:! 111'-''''1 '::'" """ _"";OIU"'''''''

capacitatea pacientului de a iubi pe cineva. Nu 59 ,:or pune !ntreban.despr~ activitati homosexuale fara 0 lnforrnatie voluntara din partea pacientului despre .acest lucru ~i atunci cand nu exista motive de suspiciune. Daca se vor discuta aceste probleme, aceasta se va face fara falsa pudoare ~i fara aerul ca exista 0 complicitate lntre investigator ~i pacient.

lstorlcul marital

Mariajele terlcite pot fi user ~i rapid observate.__ D~C~ p.acientul a ':l.ai fost casatorit se va obtine 0 descriere a celorlalte casrucu ~I a rnodului In care ele s-a~ sfarsit. ..La ce varsta sl-e cunoscut soiu! §i epoi csnd s-a casatorit? Care este verste, starea de sana tate, ocupeii« parteneru/ui? Are Incredere In partenerul lui? Au fost prob/eme In cssnici« lor? (de exemp/u separari, sau desparfiri traumatizante) Exista satisfac(ie s~xuala?". Daca nu au fost probleme se msntioneaza acest lucru pe scurt, In caz contrar se face 0 descriere detaliata a problemei.

Sa vor obtine informatii despre copii notandu-se separat pentru

fiecare copi!: varsta, sanatatea ~i alte probleme.

Istoricul profesional .

Istoricul profesional ofera date valoroase despre personalltatea

paCientului, ca ~i despre aptitudinile sale. . ~

[ntrebarile vor fi simple ~i concrete: "Care este ocupetie eurenta a

pacientufui? Dac~ nu are nic; ~na, de c~nd nu luc~eaza ~ Ceie !~eUri de munca a evui §f care a fost ultima angaJare de mal /unga durata. De ce apar aceste ;chimMri? Exista un grad de satisfactie materia/a corespun-

zator acfivitatii prestate?

26

27

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de !ucrari practice

Promovarile sau schimbarile determinate de diferite circurnstante nu necesita explicatil, dar daca cineva I~i schirnba foarte frecvent slujba, trebuie intrebat ce crede ca nu este In ordine. 0 lista exacta cu locurile de rnunca 1$i perioadele de angajare nu este neaparat utila, dar aceasta parte a istoricului alaturt de istoricul familial ofera intormatil despre capacitatea pacientului de a suporta relatiile cu 0 autoritate sau tendinta de a se da lnapoi din fata diticultatllor, in acest fei permitand aprecierea rezistemel ~i tolerantel la frustrare, asurnarf responsabilitata.

ctrcumstenre socia!e prezente

Aceasta parte a istoricului se incheie incercand evaluarea circumstantelor de viata actuale ale pacientului. Ce ro/ joaca in familie? Cum se lmpaca cu cei cu care locuieste? Ce fel de locuinta are? Ce tipuri de ptietenii are?

tstorlc medico-legal

Daca vor fi puse sau nu intrebari legate de acest subiect depinde de problema prezentata de pacient. De rutina sunt intrebaf pacientii texicomani saualcoolici.

Vor fi puse 1$i lntrebari in legatura cu absente 1$i alte probleme la scoala, cu relatlile atat cu profesorii cat 1$i cu ceilalti elevi. Trasafurt antlsociale pot fi cu u~urinta identificate: Au avut probleme cu pOlifia? Au eperut in instanta, fie ca minor, fie ca adult? Daca da, pentru ce au fost ecuzeii? Au fast conoemnetl? Care a fast sentime?

lstorlc medical anterior

Trebuie rnenticnat daca au existat suterinte medicale, chirurgicale sau psihiatrice importante in istoricul trecut al bolnavului.

Harta vietH

Daca apar relatii intre evenimentele de viata, bolile fizice ~i cele psihice, este util sa fie toate ilustrate ca 0 harta a vietii.

Harta vietii este un instrument simplu dar foarte eficient, realizarea ei fiind la lndemana oricarui medic. Ea otera 0 sinteza rapida a evenirnentelor din viata pacientului. Uneori aceasta harta poate fi .un adevarat roman".

7.
8. Decesul tatalui Investigajii pentru
Marna-deoresle dependents dureri abdominale
9.
10. 1962 Apendi-cectornie
11.
12.
13.
14, M::l'ma se recasatoresto
15. Intra primul la liceu
16. 1969 Ca§tiga olimpiada nationala de
rnatematlca
17. 1970 Obtine locul lila Olimpiada
Internationalli de Matematicii
18. 1971 Este student al Facultiitii de rnatematica
19. 1972 Se lopodeste, rupe logodna, intrerupe Grize de anxietate
serviciul, Are loc 0 a-z-a looodna
I 20. Hepatita virata
21. 1974 Este repartizat la Institutul de Cercetari
in domeniul matematicil
2Z 1975 Se Inscris la doctorat Episod deli rant. Este
internat la Spltalul Obreoia
23.
24.
25. 1978 Pleaca in State Ie Unite pentru
definitivarea doctoratului.
26, 1979 Consum de alcool §i
drogur!. Este internat 30 de
zile tntr-o clinica de
specialitate
27. 1980 Decesul mamei
28. Alcoolism creme
29. Alcoolism cronic
30. Alcoolism cronic
31. 1984 Se repatriazii fara sa-§i fi incheiat Episod deli rant acut. Este
lucrarea de doctoral internat la Spltalul Obreoia
32. 1985 Hepatila cronica Tratament de intreiinere cu
NLAP
33. IH
34. HI
35. 1988 Absente repetate de la servici, Este in JH
pericol de a fi conceoiat.
36, tH
37. JH
38. 1991 Pleaca din nou in Statele Unite, JH
39. 1992 Tra1ament de intretinere eLI
neuroleptice din clasa
NOVEL
40, 1993 tH
41. lH
42. 1994 Sustine lucrarea de doctorat HJ
43, Ht
44, JH
45. Hl
46, JH
47. JH
48. lIt
49, 2002 Episod delirant acut, Exemplu de harta a vietH (bolnavul XZ. 50 ani, schizofrenie paranolda)
Varst An Evenimente de viola Boll somatice Boli psihice
a
1952 NBscuta la 2: 09,1952
2
3.
4.
5, lnceoutu I scoli
6, 28

29

Personalitatea prernorblda

Personalitatea joaca un rol deosebit atat in riscul mai crescut de a face unele boli psihice cat ~i in coloratura pe care tablourile psihopatologice o iau la un pacient sau altul. De exemplu, persoanele cu trasaturi clclotimice au 0 probabilitate mai mare de a face 0 psihoza maniaco-depresiva.

Pot aparea doua probleme majore in obtinerea lntorrnatle! de la pacienti. Se intarnpla adesea ca ei sa spuna ceea ce ar vrea sa fie, cum ar vrea sa fie, mat deqraba decat felul in care sunt de fapt. Pe de alta parte, oamenii nu pot spune lucruri pe care nu Ie cunosc nici ei In~i~i iar dad'! sunt depresivi au tendinta sa se vada intr-o lumina proasta. De aceea, examinatorul se va consulta pentru a fi obiectiv ori de cats ori e posibil cu rudele sau prietenii pacientului. Fara Indoiala, pacientul rarnane principala sursa de informati, tn legatura cu problemele lui.

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de luc:ari practice

Medico-legal - confru ntari cu politia
- acuzatii --
- condarnnari -in ordine cronol()~ciica
Antecedente patoloqlce - boli somatice s! psihice Se va urrnari obtinerea de informatii din domeniile: .. intereselor 9i preocuparilor

'" dispozitlei

.. prietenilor

.. obiceiurilor ~i apetentelor - inclusiv alcool, medicamente, droguri, jocuri de noroc

lstorlc personal

Interviul cu apartinatori (sau rudele)

Aceleasi objective se vor folosl atunci cand examinatorul va discuta cu 0 ruda ~i va tncerca sa afle irnpresia asupra acestei persoane. Recurgerea ia ajutorui familiei in furnizarea unor date va fi facuta, de la caz 18 caz, cu acordul explicit, tacit sau fara acesta, psihoJogului revenindu-i sarcina unor decizii In acest sens.

Evitarea unui transfer negativ ca ~i analizarea subiectivitatii relatarilor vor face ca aceste intormatii sa-si pastreze interesul real ~i nu sa sporeasca nelamunnle examinatorului.

Vor fi notate impresiile asupra persoanei care informeaz8.

Va fi notata impresia generala pe care persoanele care stau de verba cu examinatorul 0 produce, de asemenea, vor fi notate reactiile pe care starea pacientului Ie provoaca celor care furnizeaza intormatii despre et.

Experienlele copilariel

- durata sl tipurile

- stabilitate familiaJa

Antecedente pslhlatrlce heredo-colaterale

Se va nota daca exista un istoric psihiatric propriu sau heredocolateral anterior sau daca acesta este inexistent.

- separarl/despartin

scoata

- educatie sueencara

- calificari

- menooauza

Dezvoltarea sexuata

- informalii despre educatia sexuala prim ita

- menarha

CasatorialCasatoriile

- separari (despaliri) ,\,i aile probleme

_ _:!..~J!!l!i_3'.~~_~!!'.3_i_~!!l3..L!:!J!!\~i_ ~ • __

- sotullsotia - varsta

- - --, -- --, -: -ocuoaUe - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - ---

- -- - - ---- - -: -sta~e-de-s~ri~taie - - - - - - - -- -" - - - - - - - - - - - - - - - - -- - --

Boala actuala

Se va nota impresia pe care starea actuala 0 produce asupra pacientului, credintele lui despre aceasta stare ~i despre posibila ei evolutie.

Copfl

- stare de sana tate

- numele

- varsta

- orobierne

ocupape

- problems

- nurnar de locuri de rnunca

- durata la locurile de munca

i--c-,--- __ -r--r ---I'-----'a~na:?iarea actuala

ctrcumstantete sociale prezente

-Iocuinta

- membrii familiei

- relatii

- dificultati financiare

~ prieteni

Personalilate prernorbida

- orietsnf

- interese

- disoozttl:

- alcool. droouri

30

31

Examenul psihiatric

Istorlcul pslhlatrlc

- durata
- aoarttla cronotoolca a simptomelor
Istoricul bolii prezente - suferinte asociate incapacitiltii
- revederea internilrilor
- tratamentul primit
- varsta
tstorlcul familial - anul mortli
- parlnti
- frati/surori - ocupa{ie
merrtlonati In ordine - sanatate sornatica $i osihica
, .
- relalii personate cu pilriniii EXAMENUL PSIHIC

Critica bolll ~i capacitatea de apreciere a sltuatiel

Nu se vor folosi niciodata sentinte pentru a caracteriza prezenta criticii fata de boala psihica (prezenta/absenta) deoarece aceasta nu este nicicdata cornpleta ~i arareori total absenta, Constiinta bolii poate fi indicata la diferite nivele de-a lungul istoricului ~i exarninarii psihice.

Suntcomune formulari de felul:

N-am nevoie sa vad un psihiatrulpsihologlmedic. Eu nu sum bofnav.

Familia a considerat ca trebuie sa vin eict.

Uneori declaratiile pacientulul privind boala sa sunt In totala contradictie cu comportamentul sau non-verbal (desi neaqa exlstenta unor tulburari' psihice) accepta cu u~urinia intemarea In spitalele de psihiatrie ~i I~i ia corect medicatia.

TIPURI DE iNTREBARI RELEVANTE PENTRU CRITICA BOlli
Considerati ca sunteti bolnav? -
Ce fel de suferinte credeti ca aveti?
Credeti ca suferintele dumneavoastra tin de 0 boa/a psihica?
Care crederi ca e ceuze acestei boli?
V-a nelirustit ceva tn mod deosebit?
De ce fel de ejutor credeti ca aveti nevoie acum?
, - Realismul raspunsunlor pacientului precurn ~I felul In care el resirnte experienta patoloqica vor fi cu atentle evaluate.

32

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de luciBri practice

REACTIA EXAMINATORULUI FATA DE PACIENT

Este ~emnificativ sa fie notata reactia examinatorului In raport cu Intalnirea avuta cu pacientul. Va fi notata 0 reactie pozitiva sau stari ca tristetea, frustrarea, mania. De asemenea, daca a fost user sau dificil ca dlscutia sa fie controlata.

, Daca pacientul este c persoana pasiva-dependenta va va induce frustrarea In aceeasi rnasura ca ~i simpatia: 0 persoana aqresiva, megaiomana sau egocentrica care preia conducerea interviului, care va lrnptedica

sa luati lnformatiile necesare ~i va lasa cu sentimentul de inadecvare ~i de rnanle sau altii, care fac frecvent declaratii despre alte persoane, in special despre medici sau psihologi care i-au dezarnaolt sl, deci, va induc sentimente de vlnovatie.

Daca descoperiti dificu1taii in stabitirea unei rei at!! de colaborare cu pacientul, stabiliti in ce masura aceasta este determinate de cornportarnentul pacientului ~i daca aceasta este ceva simptomatic pentru suterinta sa psihica acuta. Este importanta depistarea dificultaiilor de lunga durata pe care pacientul le-a avut In relatiile cu familia, cu colegii de servici sau cu altH. Reactia dumneavoastra fata de pacient este probabil asernanatoare cu a celorlalf ~i va poate oferi multe indicii in legatura cu personalitatea pacientului.

Datele cu!ese cu ocazia examenului tacut reprezinta un tezaur de intormatle exceptional care poate ajuta mult In stabilirea diagnosticului 9i conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate lntr-o ordine loqica ~i tntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada certa a nivelului de maturitate profesionala a exarninatorului.

ELEMENTELE EXAMENULUI PSIHIC

1. Reactla pacientului fat a de examinator

Examinarea starii psihice trebuie sa lnceapa cu 0 scurta descriere a rnodului in care arata pacientul, asttel incat 0 alta persoana care asculta relatarea sa poata recunoaste pacientul lntr-o camera aqlornerata. La lnceputul examlnarii va f notata reactia faia de examinator a pacientului.

Pacientul poate fi: prietenos, cooperant, lamentativ, suspicios, critic,

etc.

Cei aflaii la Inceputul carierei tind sa considere ca sunt vinovati atunci cand pacientul refuza Sa coopereze sau declara imediat ca "pacientul e dificil", Oricurn, 0 astfel de atitudine din partea pacientului reprezinta 0 parte irnportanta a starf psihice a persoanei §i ofera indicatii despre modul In care pacientul se relationeaza cu ceilalti intr-o anurnita perioada de tirnp. Trebuie sa considerarn daca un asemenea comportament:

33

Examenu! psihiatrlc

Abordarea pacientului in psihlatrle - ghid de lucrari practice

a) este 0 reactle a pacientului la un mediu nefamiliar ~i la 0 experienta stresanta

b) e un simptom de boala sau

c) indica 0 tulburare de personalitate

hormonala). Se asoclaza uneori cu homosexualitatea §i este mai frecventa la barba\i.

Mimica este un alt tip de comunicare non verbala folosind drept

suport expresia taciala ~i mooltlcarlle acesteia dupa coduri cu 0 irnportanta determinare socio-culturala ~i etnica

Hipermimiile se lntalnesc in multe tulburari psihice - start maniacale,

depresie, del\rUii de persecutie, tulburari anxioase.

Hipomimiile se tntalnesc in sindromul catatonic, in stuporul depresiv, In

oligofrenii, in boala Parkinson, etc.

in paramimii limbajul §i expresia mlmica.sunt disociate $i neadecvate con-

textului dlscutiei. Sunt specifice schizofreniei, putand tmbraca aspectu! surasutut schizofren, prostratiei, furtunitor mimice, tncoerentei mimice, manierismelor §i

stereotipiilor.

Gestiea este compusa din ansamblul miscarilor voluntare sau invo-

luntare cu functie de expresie, sirnbolizare, conduite cu 0 anumita sernnifi-

2. Tinuta, mimica, gestica, conduita motorie

.. Sunt elemente integrante aie cornunicarii non-verba le care ne of era o vizume de ansamblu asupra pacientului.

. Ti~uta unu!. pacient ne arata in primul rand gradul de aderenta al

pacl~ntul.ul la regui~e de convenienta sociala. Cand urmarirn tlnuta bolnavul~1 .ne _!ntereseaza aspectul exterior al bolnavului In totalitatea lui: gradul de '~Iena, adecvare~ !mbracaminiii, modul in care se piaptana, accesoriile vestll:nen"tare~, mach!a~ul. ~e va tine cont, desigur, de diterentele firestl in functie varsta, sexul bioloqic, grupul cultural, necesitatile socials.

Semnele unet capacitaf deficitare de autoingrijire: - igiena deticitara

- barM nerasa

- miros de transpiratie

- haine patate

- haine prea largi datorita scaderii in greutate

" Ace.stea a~ar In multe boll psihice, In special In: boli depresive, dementa, schizofrenie.

finuta dezordonets poate aparea in lntarzierea mintala demente stari co~fu~i.?nal:, SC~izofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor ~Iementa'r~ de au~olngnJlfe da pacientulul un aspect particular - gatismul, care se Intalnests In dementele profunde §i oligofreniile grave.

. " Rafina"!entu! ves~mentar se lntalneste in: isterie, hornosexualitate ~l intr-o forma partrculara - In schizofrenie.

. . finu_ta e~ce'!trica, cu detalii bizare se intalneste In: schizofrenii, delt~ur~ c~onlce (fl~nd In co~cordania cu continutul acestora), start maniacale (satls!acand tendln~e~e ludtce §i provocator erotice ale subiectului).

Tinut« pervertlta este reprezentata de doua forme particulare:

.. Cisvestismul. Este 0 irnbracarntnte neadecvata varstel sau situatlei in car~ se afla paci~nt~1 §i se lntalneste la structurile dizarmonice de personahtate, ma~lacah ~I sC~izo!reni sau in cements. Astfel, daca 0 pacienta de 70 de ant ~e va imbraca rntr-o rochie scurta, intlorata §i eventual se va c?afa c~ codlt~, acest aspect il poate rapid orienta pe student catre un diagnostic de sindrorn deterioratlv.

e Transvest!smul est~ folosirea trnbracarrunte' sexului opus, de catre persoane al caror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelatie

Tieurite sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fara necesitate obieciiva, Se pot prezenta tntr-o nesfar§ita varietate ciinica de la mi§ciiri simple (clipit, tuse, rtdicart de urnar etc.) pana la acte cu un grad rnai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de anxietate, ernotil, stari conflictuale §i dlrninua atunci cane pacientul este mai lini§tit. Apar in tulburart anxioase, obsesiv-compulsive, la structurile psihastenice. 0 vartanta parttculara este sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor), care consta in asocierea unor ticuri multiple atectand in special regiunea capului §i membrele la care se adauga ticuri vocale (plescaituri, rnorrnalturi, etc.) $i impulsiunea irezistiblla de a rosti obscenltatl (coprolalie).

Manierismeie sunt rniscarl parazitare care accentueaza inutil expresivita-

tea gesticii dandu-i 0 conflquratie artificiala .

Bizareriile gestuale reprezlnta 0 forma sxaqerata a manierismelor, ges-

tualitatea fiind incarcata de 0 slrnbollstlca din ce in cemaiincomprehensibila.Se tntalnesc in schizofrenle, isterie, personalita] dizarmonice sau fac parte din tentativele pacientului simulant de a capata aspectul unui bolnav psihic.

Neqetivismul se caracterizeaza prin rezistenta subiectului la orice solidtare exterioara, prin refuzul stabilirii cornunicarii. Se trnalneste in scnizofrenie dar poate exista intr-o forma lncornplet exprirnata §i avanc 0 alta sernnificatle. in tntarzierile mintale, starile confuzicnale $i depresie.

Stereotipiife sunt conduite repetitive, de atitudine sau gestica, CIJ caracter

mai mult sau mal putin simbolic. Se tntalnesc in schizofrenii, oligofrenii, demerne, afectiuni neurologice cronice.

Perseverarile se traduc prin persistenta anumitor atitudini §i gesturi cu

caracter iterativ, nejustificate de 0 anumita sltuatie sau de 0 cornanda §i se intalnesc in tulburariie dernentiale, la persoanete cu retard mintal, in schizofrenie

34

35

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

Dezorqanizarea conduitei motorii. crrcumstante clinlce de aparitie

rapide - tahikinezie sau lente - bradikinezie? De asemenea, este important de mentionat eventuala prezenta a rniscarilor involuntare.

Nu va trebui sa neglijam tulburarlle motorii induse de neuroleptice.

Este esentlal sa ne dam seama ca nelinistea psiho-motorie a pacientului este, de exemplu, akatisie pentru de acest lucru depinde in continuare atltudinea terapeutica care fie va presupune fie cresterea dozei de neuroleptic, fie diminuarea sau oprirea rnedicatiei.

Tipul de Descriere pslhopatoloqica ctrcumstante
dezorganiza de aparttle
re
motorie
Agita\ia dezorganizare global a a conduitelor motorii, flind de stan confuzionale,
regula corelata cu dezorganizarea lerarhtzaru instan- tulburar! de personalitate,
telor psihice 9i concretizanou-se in acte motorii ne- episod maniacal,
coordonate care se destasoara aleatoriu 9i care se schizofrenie,
diferentiaza dupa structurile psihopatologice de care epilepsie,
depind start reziduaie
Inhibitia incetinirea panli la dlsparitie a activitatll motorii lnso- depresii de diferite intensi-
motorle lita de regulil de tulburar: in discursivitatea gandiril 9i tali, schizofrenii, forma ca-
ale cornunicarll nonverbale tatonica 9i dupa tratament
neuroleptic stari reziduale
Catatonia dez!ntegrare a conduite! psihornotorf prin !ipsa de inl- star! toxico-septice, ence-
\iativa motorie, tradusa prin catalepsie, inadecvare falite acute 9i subacute, I
cornpleta a rnlscarilor, reducerea lor la un nivel semi- sifilis central, paralizie cen-
automat 9i stereotip trala proqresiva, intoxicatii.
Sindromu/ catatonic grupeaza 0 serie de fenomene tumori cerebrate, schizofre-
psihomotorii: catalepsia, fiexibilitate ceroasa, para- nie, depresie majora
kinezii, la care se adauga negativismul !ii sugesti-
bilitatea ca si 0 serie de tUlburari neuroveoetative
Impulslunile actiuni cu declansare brusca. cu caracter irational, tulburart organice de
brutal sau periculos, care apar spontan sau ca 0 personalitate
reacfie disproportionate la un stimul extern, scapi! tulburari de personalitate
controlului volitlcnal al subiectului schizofrenie,
se pot manifesta ca acte heteroagresive. autoagre- epilepsie
sive sau ca note comportamentale, predominant
afectiv-instinctuale
lmpulslvl- predispozitia unui subiect de a avea impulsiuni tulburarl de personalitate
tatea lntarziere mintaiii
sdr. psihoorganic deterio-
rativ
demente
Raptusul manitestarl paroxistiee eu exprimare motorie t;li debut depresie inhibata
exploziv care apar dupa 0 tensiune afectiva extrema, schizofrenie catatonica
sau in automatismul motor incoercibil. Se poate Inso] epilepsie
de amnezie lacunara alcoolism
FugUe parasirea brusca a domiciliului sau a locului de mun- epilepsie
ca datorata nevoii irezistibile a subiectuiui de a pleca. reactii posttraumatice
Fuga este irnprevizibila, irationala ~i limltata in timp tulburari de personalitate
bali toxicoinfecfioase
schizofrenie
deliruri sistematizate
demente senile Tu!burari rnotorii induse de tratarnentul cu neuroleptice

conduits motorle apacientului ln timpul intervlului este alt element esential care otera indicii valoroase in privinta tipului de patologie cu care ne vom confrunta. Astfel, vern observa pozitia bolnavului in timpul examinarii, atitudinea lui, viteza rniscarilor sau lentoarea. Are bolnavul mtscarile

Distonia acuta consta in miscari lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, tetet, limbii, etc. din care rezulta atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroieptice sunt:

• Torticolis

• Protruzia limbii

• Crize oculogire cu plafonarea privirii

• Distonii cu aspect convulsiv ale bratelor

• Trismus, stridor cu clanoza periorala

Distoniile creeaza 0 stare lntensa de nelinlste. anxietate, cu atat mai mult cu cat spasmele pot persista de la cateva minute, la cateva ore. In general, ele apar in primele 7 zile de tralament neuroleptic, dar frecvent in primele 24-48 ore. Distoniile pot aparea la cresterea dozei de neuroleptic sau la scaderea dozei de medicament corector. Trebuie mentlonat ca distonia poate aparea la orlce tip de neuroleptic, in speclal la cele cu polenta antlpsthctica mare.

Akatisia este definita ca 0 senzatie sublectiva de neliniste ce asociaza 0 cornponenta psihica $i una motorie. Bolnavul simte in permanents nevoia de a se foi, de a-st pendula picioarele. Se balanseaza de pe un plcior pe altul $i simte nevoia imperioasa de a merge pentru a-si ameliora senzatia de nelini~te. Akatisia mai poate fi definita prin imposibilitatea de a rarnane in pozitie ~ezanda din nevoia de a se rnlsca in permanents.

In tesikinezie nevoia subiectiva de rnlscare este tradusa prin mobilizare

efectiva. Aceste tulburari motorii apar dupa cateva ore la cateva zlle de la ini\ierea tratamentului neuroleptic.

Diskineziile sunt rntscan involuntare, anormale intalnite adesea in reqiu-

nea periorala dar care pot, de asernenea, aparea la nivelul musculaturii axiale $i la extremita\i, $i sunt atribuite rnedlcatiei neuroleptice. In timp ce nu exists nici o Indoiala ca diskineziile sunt cateodata exacerbate (dar $i diminuate) de rnedlcatia neuroleptica, nu este clar stabilit caca diskinezia persistenta tntalnita la unii pacienf cronici este neaparat cauzata de rnedicatla neuroleptica.

Aceste stari suni nurnite "diskinezie tardiva" (pentru ca apar tarziu $1 sunt ireversibile). Astfel de anomalii de rniscare au fost bine descrise la paclenf inainte de era neurolepticelor moderne $i sunt, de asemenea, raportate la pacienti in ztlele noastre care nu au primit niciodata 0 astfel de medicatle. Sunt mai frecvent lntal-

36

37

Examenu! psihiatric

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrarl practice

nite la pacienti cu simptome negative; ele pot fi 0 cornponenta a starii defectuale din schizofrenie.

Diskinezia tarclva apare in special la nivelul musculaturii buco-maxilofaciale ;;i prezinta urmatoarele caracteristici:

., Are caracter intentional

.. Dispare in somn

• Prezinta 0 ireversibilitate

Sindromu/ Parkinsonian Reprezinta cea mai frecventa manifestare extraplrarnldala. Apare la cat eva zjle-saptarnani de tratament continuu. Simptomele cuprinse in cadrul acestui sindrorn sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastica (lncordarea rnusculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asoclaza 0 serie de simptome neurovegetative: hlpersudoratle, sialoree, seboree, In prima etapa de la aparitia acestui sindrorn, se constata 0 incetinire a mlscarllor, pana la disparitia at at a rniscanlor automate, cat s: a celor voluntare. Pacientul este lent, Ii scad lnitlativele, este aparent stuporos fara sa existe tnsa vreo modificare de constilnta. Ulterior, se instaleaza rigiditatea ;;i apare tremorul, de obicei la niveiul rnernbrelor superlo are. Este un tremor fin, intentional, dlspare in sornn ;;i se accentueaza la ernotii. Rigidilatea se evidentiaza prin sernnul "roiii dintate". Faciesui bolnavului are 0 expresie particulars: este fijat, inexpresiv, nu clipeste. Diseursul este eu voce rnonotona ;;i putine cuvinte. Mi;;carile automate prezinta lipsa de sinergie In asezarea/ridlcarea de pe seaun, bolnavul nu mai poate sta pieior peste picior. Bolnavul are difieultaii In a initia ;;i eele mai simple rniscarl voluntare. Mersul este eu pasi mici, tar;;aiti, eu bratele pe langa corp, eeea ce Ii da aspeetul de "robot" eare Ii sperie adesea pe membrii familiei.

3. Vorbirea

Comunicarea paeientului po ate fi spontana, productiva sau acesta sa raspunda laconic, doar la Intrebarile uneori repetate ale examinatorului. Raspunsurile pot fi date cu 0 latenia crescuta sau pacientul sa nu raspunda deloe. Fie va vorbi eoerent, fluent ~i la obiect sau, dimpotriva, vorbirea va fi circumstantiala sau tanqentiala la obiectul discutiei. Uneori, In timpul discursului, bolnavul se poate opri brusc (baraj verbal), corespunzand Intrsruperii in fluxul gandirii (barajului ideativ).

Inainte de a observa continutul vorbirii, ne intereseaza sa notarn debitul, ritmul ~i fluenta verbala, tonalitatea ~i mtensitatea vorbirii, gradul de adecvare al discursului, tulburarile de forma.

Exista 0 diferenta esentiala Intre forma ~i contlnutul gandirii: forma este modul in care se vorbeste ~i continutu] este eeea ce se spune. De exemplu: putem vorbi repede intr-o rnaniera dezlanata (forma) dar aceasta

nu da indicatii daca vorbim despre vreme sau urmatoarea noastra masa (continut) .

Viteza vorbirii variaza mult de la 0 persoana la alta astfel ca 0 vorbire moderat rapida sau usor mai lenta nu pot fi apreciate ca morbide.

Extremele de viteza pot fi asociate cu modificari in volumul vocii ~i, de asemenea in cantitatea vorbirii. Scnirnbari in volumul vorbirii apar in depresie ~i manie, in care vocea pacientului de-abia se a~de. sau ra~un~ in incapere. 0 diminuare a vorbirii apare uneori In cementa cand pacientu v,orbes~ putin; din contra pot vorbi mult, fara insa sa comunice, ca mesaj, decat

putin sau deloc,. " '

Pentru a stabili eontinuitatea vorbirii, se va nota daca vorbirea este

ezitanta, cu intreruperi mai lungi decat cele obisnuite pentru gandire, daca este coerenta, daca este relevanta pentru conversatia curenta. Se va tine seama ca acestea ar trebui judecate rnai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient, care poate fi preocupat de 0 criza din viata sa ~i nu In primul rand pentru ceea ce este relevant pentru ournneavoastra. pentru examinator.

Ezitarea in vorbire este 0 trasatura eomuna pentru cei ee sunt

anxiosi sau depresivi, indeci~i sau preocupati de necazuri. Atentie, surditatea - deseori nebanuita - poate fi ,un impediment comun pentru fluenta convorsatieil

Se va nota folosirea de catre pacient a unor cuvinte create de el

insusi (neologisme) sau a unor constructii gra.mati~ale ?tranii: D~ca o_?ser: vati ca tulburarea de vorbire este caracteristica unei bolt este indicat sa dati

un citat.

Pacientul poate vorbi circumstantial sau poate trece de la un subiect

la altul, aparent fara alt scop decat contactul social. Aceasta s!tuaiie, trebuie diferentiata de tulburarea asociatlilor de idei In care vorbirea, aparent lncearca dar nu reuseste sa urmeze 0 secventa loqica,

In tulburarile de exprimare a gandirii, secventa logica a ideilor poate fi profund alterata astfel ca propozitii consecutive sunt nelegate Intr~ ele sau 0 singura propozitie poate coniine elemente complet disparate. Intrebati Intotdeauna pacientul ce anume a vrut sa spuna, ruga ii-I sa explice asociatia dintre cele doua idei daca nu sunteti eapabili sa stabiliti de la Inceput 0 legatura inteligibila. Explicatia fie va eonsta intr-o ~i mai mare tulburare In qandirea logica, fie va ave a 0 explicatie lcqica care nu a parut evidenta de la Inceput.

Forma maxima de dezorganizare a gandirii sxprimata in vorbire este un amestec de cuvinte nelegate lntre ele ~i este cunoscuta sub numele de "salata de cuvinte"

Fuga de ide; descrie tulburarile de vorbire ale pacientului, in general maniacal, care trece de 1a un subiect la a!tul rapid, eu asociatii de idei superficiale sau intamptatoare. Ideile sunt totusi asociate ~i paeientul revine In cele din urrna, la tema initiala. Asemenea "fuga" este de obicei asociata cu presiunea vorbirii spradsoseblre de tutburarile de gandire din

38

39

Examenul pslhiatric

scnizofrenie in care pacientul raspunde cu latenta crescuta, Totusi, in practica, forma tulburarilor de gandire ~i vorbire din schizofrenie ~i manie pot fi slrnilare lncat sunt dificil de diferentiat.

Daca pacientul se blocheaza brusc in timpul exarninarli, cel mai adesea explicatia este ca pacientul e anxios dar luat' In considerare si barajul minta!; lntrebati-l pe pacient ce s-a lntamplat In aceasta pauza de vorbire. 0 alta posibilitate care sa explice 0 intrerupere brusca in fluxul vorbirii este existenta unei crize de tip absenta epileptica

Persevereree presupune repetitla unui raspuns lntr-un mod inutll

sau neadecvat. De exemplu: ce zi e azi? Luni. (corect)

in ce zi ai venit la spital? Luni.

Care este numele spiteluiui? Luni.

Perseverarea verbals este adesea asociata cu perseverarea rnotorie ~i indica 0 tulburare organica cerebrala

Debitul verbal comports urmatoarele tipuri de tulburan:

Tulburarea de Contlnut pslhopatoloqic Circumstante
debit verbal de aparitie'
fluxul de cuvinte este crescut Normal
HiperaCtivitatea Personalitaf dizarmonice
(de teama sChimbului liber
verbala simpfa de idei vorbesc permanent
(bavardaju/) fara a interesa opiniile
celorlalti)
crestere marcata a fluxului cuvintelor In start de excitatie, de
Logoreea insolita de cresterea ritmului verbal agita\ie, in mania acuta, la
paranoici
Vorbirea are un aspect ezitant ~i se observe la persoanele
Hipoactivitatea monoton timide, psi hasten ice, care
evita sa-~i expuna ideile
simpla proprii ~i cilUta sa nu
lezeze auditoriul
absenta vorbirii legata de un factor isterie, sterile stuporoase
afectiv mai mult sau mai putin invo- reactive, catatonie,
luntar, fara a se datora unei leziuni a stuporul depresiv, startle
centrilor sau organelor vorbirii. confuzionale, cementa,
tnec tivlts tea tulburarea obsesiv-
compulsive
totelii .. mutismul mutismul relativ expresia verbala este
redusa cu psstrarea expresiei mimice, stari confuzionale
gestuale ~i a limbajului scris start delirante
o alta forma a mutismului relativ
mutismul discontinuu semi-mutismul), 40

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrar: practice

manie, startle delirante, -~

tulburarea de personalitate histrionica §i schizoid a, oligofrenie, dements, simulatie

mutism deliberat, voluntar

Inactivitatea totala - tnuteclsmut

Hltrnul verbal. Tulburarile ritrnului verbal sunt reprezentate de:

I Tulburarile ritmulUll

Continut

Circumstante --- -I

~-l

_ _J

1

.,

V"""-1' ",ho,oIoI09'O de Bearitie
Tahifemia accelerarea ritmului limbajului in stari de insomnie,
stari de aqitafie
in palilalie unde se asociaza
cu iteratia
Bradifemie incetinirea ritmuluilimbajului start depresive, dements,
Afemia oligcfrenie, epilepsie
imposibilitatea de a vorbi; de$i
subiectul ml~ca limba si buzele,
i~i exprima incapacitatea sa de
comunicare verbala prin mirnica.
Ritmu/ nerequlet baraj verbal (discontiruntate
corespunzatoare barajului
ideativ),
balbism,
iteratie lntensltatea vorblril. In startle de excitatie, agitaiie, la paranolci, la hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclarnatiile, vorbirea cu striqate. In depresii apare vorbirea soptita, care In isterie poarta nu me Ie de rnusitatie.

Coloratura vorblrll se concretizeaza prin vorbire monotone (In depresie), afectata, puerila (in schizofrenie sau isterie).

Tulburarile fonetice se retera la tulburari ale artlcularii ~i pronuntarii cuvintelor (dizartrii ~i dislalii), care sunt date de dificultate de executie a rnlscarilor coordonate sintonic ale aparatului fonator. Ele se lntalnssc in afectiuni neurologice (ex. boala Parkinson, boala Wilson, coree) §i in afec~iuni psihice (ex. isterie, tulburar: anxioase, schizofrenie, dernente), Aceste tulburari sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie, balbism.

Tulburarile semanticii !?i slntaxei vorblrll

Se refera la modificarile aparute ta nivel de cuvant, traza, limbs]. Paralogismuf este un cuvant normal, dar utilizat in sens diferit de

eel uzual.

41

Examenul psihlatric

Neoloqismul este un cuvant nou, creat prin mecanismele obisnuite de formare a cuvintelor noi: cornpozitia sirnpla, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte.

Embololalia este insertia intr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte strains frazei care revin periodic.

Agramatismul este limbajul lipsit de articale, ccnjunctii, prepozitii, redus la un sehelet de "stil telegrafic",

Paragramatismul consta In expresii bizare si neoforrnatii verbale, plecand de la radacin] corecte.

Elipsa sintsctics consta in suprimarea unor cuvinte sau a prepozitiilar care ar da sens frazei a carei elemente principale raman lnsa incluse in structura ei.

Onomatonomia consta in repetarea obsedanta a unui asau a mai multor cuvinte, in general grosolane.

Asintexie este Iimbajul lipsit total de structura gramaticala constand intr-o succesiune de cuvinte care I$i pastreaza lnsa sernnificatla.

Stereotipiile verba le constau In repetarea unitorrna de cuvinte izolate sau grupate invariabil eu un caracter ritmat, regulat, moncton.

Eco/alia este repetarea euvintelor interlocutorului, de obieei asociata cu reproducerea intonatiei.

Psitacismul este vorbirea total lipsita de sens, "de papagal". Glosomania cuprinde ansamblul rnanifestarilor verbale neoformate, acumulatetara sintaxa, lipsite de sernmftcatie proprie, acest limbaj neavand valoare de mesaj, ci dear un joe megalomanic lntalnit In manie ~i schizofrenie.

Verbigeratia consta In debitarea automata de cuvinte fara legatura, fragmente de fraze sau fraze Intregi nelegate lntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ee fae limbajul ineomprehensibil.

Toate aceste tulburari izolate sau grupate lntalnesc In schizofrenie, tutburar: delirante, confuzie onirica, afazii, tulburari dernentiale.

Dezorganizarea maxima In semantica limbajului se lntalneste In schizofrenie.

Tulburarile sernantice ale limbajului In schizofrenie

42

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrar! practice

r--oca"/o-s-o-:-/a7./ie:--------r-::s7:Ir-::uc::t:-:-u'rarea de catre bolnav a unei limbi noi, care se ----1 orqanizeaza si 5e lmbcqateste progresiv; are de obicei un continut deli ranI de tip paranoid _ kp-se-u-d"-o-g-:-/o-s--o/;-a-;';Ii';;-·Ie--·-t-::deformari sistematice ale unor cuvinte generimd un lirnbaj nou in aparenta, putin diferit filologic de un jargon .------i Introducerea de litere parazite in cuvintele pe care Ie d

c--2!'-0nunta bol~ - __ ' ." . _

1-1' ~S-cn'-Li;-zo--p-a-ra---:f;--a",-;-i-a----I reorezinta gradul extrem al d!sco:'dan\P! verbale .

1--'~n~c!.:oe:':r~:J:en:='i~a~v~e~rb~a-;Cja;------f-';"_c:::ra7fo:::rm:::.:7a=:'d~e =m~a::xima alterare, incomprehensibil, ireductibil la I

o analiza crarnaticala _______j

Schizopara/exia

4. STAREA DE CON$TtlNTA •

De cele mai multe ori paeientul psihic examinat va fi lucid. Intotdeauna notati orice semn de boala ~i nivelul constientei.

Este pacientul - treaz, alert, vigil

- raspunde normalla stimuli

- de netrezit, nu raspunde la stimuli

Spre deosebire de oboseala norrnala - 0 st~r: de con~ti~n\~ modi~icata este intens suqestiva pentru 0 suterinta orqaruca cerebrala - In particular delirium.

Inatentia apare frecvent ~i In bolile afective. Testele de orientare ~ot ajuta la difer~n\ierea acestora. Exista multiple situatii psinopatoloqtce 11\ care constiinta va prezenta tulburari cantitative sau calitative,

Tulburarile cantltative ale campului de constiinta

Obtuzia consta In bradipsihie cu hipoprosexie In special spontana, scaderea supletei proeeselor de gandire, parafazii, lentoare In inteleqerea

Intrebarilor ~i formularea raspunsurilor. .

Hebetudinee - desprindere de realitate, pe care nu 0 mal poate

cuprinde ca ansamblu, perplexitate ~i indiferen\a.. . _ .

Torpoarea se rnanitesta prin bradiklnezie, hlpObull~, scaderea parti-

ciparf afective, usoara dezorientare cu start de sornnolenta _ ... _ ..

Obnubilarea reprezinta 0 denivelare mal irnportanta a v!91I1taill, cu hipoprosexie severa ~i dificultaii rnnezice mixte, cre~te~ea praqurilor senzoriale ~i dificu1taii in lnteleqere ~i sinteza, care ,se de:fa~oar~ eu 0 greutate sporita. La stimuli intensi sau la repetarea intrebarilor, raspunsunle pot

crests in precizie ~i claritate. .. _... . _ '" .

Stuporul este 0 tulburare severa a viglllta\ll, insotita de inhibitie psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). BoI~avul ~u reactioneaza decat la excltatii foarte puterniee, IlU raspunde la intrebari ~I IlU pare a intelege contextul In care se atla. Mimica bolnavului este mexpre-

43

Examenul psihiatric

siva sau exprirna un grad de anxietate, atitudinea este inerta, dar opune rezistenta la miscartte provocate.

Soporul - stare de somnolenta patoloqica in care contactul cu arnblanta se face foarte dificil, fiind lntretalat de perioade de somn.

Suspendarea complete a constiintel ce apare in criza epileptica, lipotimie, sincopa ~i coma. Se caracterizeaza printr-o suspendare a functiilor relationale (apsihism) cu pastrarea functiilor vegetative, care insa, spre deosebire de somn, sunt alterate in diferite grade.

Tulburarile calitative ale starl! de con!?tiinta

Starea crepuscutere consta intr-o modificare de aspect critic, cu debut ~i sfarsit bruse, a claiitaiii carnpului constiintei in diferite grade, asociata cu Ingustarea lui, ceea ce permite rnentinerea unei activltati automate cu acte motorii coordonate, dar neobisnuite ~i fara legatura cu ocupatitle anterioare faF~ de care pacientul prezinta amnezie totala, lacunara sau partiala in functie de profunzimea modificarii gradului de vigilitate. Subiectul traieste 0 stare de derealizare, pe fondul carela pot aparea fenomene delirant-halucinatorii, precum ~i rnoditicart importante ale starii afective (exaltare, anqoasa, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (aqitatie, fugi, acte agresive cu potential criminogen). Circumstantele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia ternporata, betia patoloqica, reactii psihogene.

Un aspect particular esle reprezentat de starea crepusculara isterica In care subiectul traieste 0 experienta serniconstienta de depersonalizare :;;i stranietate centrata in general pe ideea fixa (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu ~i-I aminteste obisnuit in stare de veghe, pe care memoria II reprima). 0 forma aparte a acestei stari este intalnita in sindromul Ganser ~i pseudodementa isterica ~i reprezinta reactii psihotice isterice, in care, pe fondul modificarli constiintei de tip crepuscular pacientul prezinta 0 nerecuncastere sistematica a realitatii prin raspunsuri :;;i acte alaturi (raspunsuri mai mult absurde cecat gre~ite, dernonstrand lnteleqerea tntrebarllor). Ex. La intrebarea cate picioare are calul, pacientul va raspunde 8.

Onirismul traduce 0 stare de vis patologic, un vis trait ~i In actiune, care invadeaza realitatea bolnavului :;;i faia de care i~i modlfica comportamentul. Bolnavul are halucinatii vizuale, realizand viziuni haotice :;;i discontinue ~i uneori, deasemenea, halucinatii auditive, cenestezice :;;i tactile.

Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulari din mediul ambiant.

44

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice

Faptul eel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste moditicari perceptuale de care incearca sa scape prin aqitatle (pana la fuga), tralndu-le ca 0 agresiune extrema.

Oneiroidia este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu participa ci asista; inlan\uirea halucinattilor ca ~i interpretarea realitatii prin idei de vis au 0 anurnita coerenta ~i in genere mai rnulta sistematizare decat in onirism. Nu este urrnata de amnezie complete, dar nu exclude posibilitatea prezentei unor dismnezii.

Amentia (starea ementivs) desernneaza 0 stare contuzionala de intensitate psihopatoloqlca maxima, in care domina incoerenta. Bolnavul este dezorientat, agitat (aqitatie care nu depaseste obisnuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerenta, cu caracter paroxistic. Pot aparea inconstant starl catatonics sau stuporoase.

De/irul ecut: este un sindrom confuzional de 0 mare gravitate, poate lmbraca mai multe forme:

- delirut oniric - cu hatucinatii vizuale §i auditive, cu scene terifiante evoluand in bufee, pe fondul unei anxietati marcate;

- confuzia - variabila de la un moment la altul, constiinta se poate clarifica pentru scurte momente;

- starite de agita(ie - intense ~i dezordonate, insotite de agresivitate, excitatie psihica, reactii grave: tentative de suicid sau hornicid, pe fondul unei insomnii complete;

- sitiofobia - intensa §i totala, durand mai multe zile, aqraveaza deshidratarea §i epuizarea organismului:

- semne neurologice variabile - exagerarea reflexelor tendinoase, hipertonie rnusculara, tremor; semne generale - deshidratare rnasiva, ochii lnfundat' in orbite, cearcane, limba uscata, tulburari sfincteriene, tulburar! vegetative grave; febra este in totdeauna prezerita, fara sa existe insa un paralelism intre nivelul ei §i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant ~i precoce.

Aceasta clasificare a fost prezentata din considerente didactice. In practica, starea de constllnta a bolnavului poate fi moditicata simultan atat in sens calitativ cat §i in sens calitativ. Aceste rnodificari sunt cuprinse In termenul de confuzie rnintala (starile confuzionale).

Starile contuzlonele reprezinta 0 forma de slab ire :;;i disociatie intelectuala care poate fi lnsotita sau nu de delir, aqitatie sau inertie; confuzia rnlntala este expresia comuna a unei suferinte cerebrale acute, ce determina un grup de tulburari acute ~i globale al psihismului in care locul central este ocupat de rnoditicarite In pia nul constiintei avand caracter tranzitoriu.

45

Examenul psihiatric

Debutul brutal (ore-zile), aspectul de rupture de comportamentul anterior al bolnavului, tulourar' de perceptie, diferite grade de denivelare a nivelului de constiinta, tulburari a orientarf temporale, spatiale, allopsihice, bolnavuf pastrandu-si chiar In cele rnai avansate star; de confuzie, reminiscente ale identitatii. (Atentis la situatiile in care pacientul atirma ca nu-s: cunoaste numele, caz in care ne af!am probabi! in fata unei star; disociativisterice!). Memoria este global tulburata eu predorninenta celei de fixare, datele prezentului nu se constitute dscat tn amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate. Post episodic exista 0 lacuna lmportanta ~i de lunga durata In memoria belnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioasa) este expresia pasivitatii, chiar a stuporii vietil mintale; scurtele intervale de luciditate provoaca 0 crestere a anxietatil care poate fi cauza unor stari de agitatie. iviimica pacientului este ratacita, perplexa, privirea este pierduta, indepartata, absenta. Umbaju! este szitant, redus 18 fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i~i cauta cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt lnvalrnasite, rau articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvlnte poate fi tmposibila, uneori aberanta. Gesturile sunt stanqace, ezitante, Iipsite de lndernanare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unuidesen geometric chiar simplu este deficienta. Activitatea ~i comportamentul pot imbraca doua aspecte: lipsa initiativei, lentoare, stanqacie, chiar stupoare, sau agitatie dezordonata. Oscilatiile intre acesti doi poli se pot produce bruse, atragand posibilitatea unor grave accidente.

o sltuatie particulara in care apar rnoditicari ale starii de con~tiin\a este ingustarea cempulul de con$fiinta care se caracterizeaza prin focalizarea constunte: asupra unei idei, amintiri, actiunl, de obicei psihotraumatizante, asupra careia pacientul se fixeaza, fara sa se poata desprirde,

Tulburarile constllntel de sine

Tulburarile constiintei corporalitatii (somatognozia)

Tulburari de schema corporals - schema corporala (imaginea de sine) este conceputa ca proiectarea reprezentativa integrala In constunta a propriului nostru corp, functie globala ~i nelocalizabila. Constiinta propriului corp se constituie progresiv din date perceptive, realizand un cadru spatial pentru perceptii, reprezentsri, amintiri ~i ernotii.

Tutburiir! de schema corpora/a de tip neurologic

• Sindromul -Gerstmann este alcatuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digitala, agrafia, acalculia lnsotite de dezorientare spatiala (dreapta/stanqa). Apare in leziunile emisferului dominant, ariile 19 ~i 39 Brodman.

46

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

.. Sindromu! Anton Babinski este reprezenta de herniasomatognozie lnsotita de lipsa constlentizarf acestei tulburari (anozognozie); se tntalneste In leziunile ernisferului minor.

tutouren de schema corporelii de natura psihica cenestopetitie reprezinta modificarea cene~t:~ei, cu ~pari\ia .un_?r senzatii corporale nsplacute, in absents unor modifican orqaruce. Se intal-

nesc i~ nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC. . . .

Sindromul hipocondriac este alcafuit din idei de intensitate variabila (pana la deliranta) privitoare la stares de sanatate a pacientului conslderata mult mai precara decat in rea Ii tate sau vital ameninl.at.a. Aceste idei svolueaza pe fondul unei anxietati concentr.ice ~i ~ ap~n~Jel cenestooatiilor. Se intamesc in tablouri psihopatologice diverse Imbra~a.nd aspectu! acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofrenl.e!,. neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reactii obs.e~i.vo-fobic~, personallt~tl psihasts-

nice), paranoiac-hipocondriace (personalltatl paranoiace, paranoia). .

. Sindromu/ Cotard este reprezentat de triada de delire: de neqatie corporala (negarea organelor interne 9i a functiilor ac~st?ra), de ~normltat~ ~i imortalitate. Este 0 fo~ma particulara ,a ~indrom.ulul hipocondriac, considerata cia sic de extrema gravitate, a care: svolutle a devenit aZI mal benigna; survine In depresiile de involutie, in special in melanc~lie.

Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentata de indoiala anxioqena de a avea corpul transformat, straruu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat., . '" . " ..

Dismorfofobia reprezinta 0 forma .Iocatizata a depersonalizaru

somatice con stand in sentimentul patologic de neplacere ~i inferioritate cu care subiectul i9i traieste aspectul morfoconstituiional, exacerandu-i sau moditicandu-l datele reale.

Apare sub forma un?r f:no~ene izolat~ la a.dolesc~r:.\~' de ce!e mai multe ori cu evolutie beninqa, fllnd expresia non Identltail sornatlce pe care subiectul 0 capata. Ctrcurnstantele patologice in care apare sunt nevroza obsesivo-fobica, personalitatea psihastenica, debutul schlzof:en~el.

Heautoscopia consta In .perce perea" imaginii propn~lul co~ ca 0 imagine Tn oglinda, in spatiul percerp~u~. lrnaqinea dedublata poate fi totala, cuprinzand intregul corp, sau partials, redusa la un seqrnent sau :eprezentata uneori de imaginea unui organ (creler, cord, diverse viscere

profunde). .' . . _. , .•

Caracteristtca acestei tulburari, pe langa convmqerea bolnavului In

perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenenia, credinta ca imaginea Ii este proprie.

47

Examenul psihlatric

Aparitia este favorizata de diverse circurnstante. dintre care cele mai importante sunt modificarea clarita\ii carnpului constiintei, perioadei hipnagogice, start de epuizare, cand au caracter de bafucmoza hipnagogica; survine de asemenea In psihastenie, epilepsie ternporala, schizofrenie.

Tulburarile constlintel realitatii obiectuale

Derealizarea este un sentiment de stranietate a iumii exterioare, pe care subiectul il Incearca Tn absents unor tulburari perceptive.

"Subiectul pierde functia realului" (P.JANET), adica senzatia de familiaritate pe care obiectele Iumii reale ne-o dau In mod normal.

In forma sa minora se retera la stranietatea lucruriior care par faise artificiale, modificate in dimensiunile lor.

in forma sa extrema se rnanifesta ca 0 indepartare, 0 lzolare sau 0 fLlga din lumea realului, 0 detasare, 0 plutire Jara lnaliime".

Derealizarea se retera !?i la raporturile spatiale ale obiectelor !?i orientare. Subiectul se simte .pierdu; In spatiu". Destul de des se poate lnsoti de perturbari ale perceptlei subiective a timpului, sentimentul de a nu trai "in ritmul lumii" Fenomene de tip "deja vu" sau falsele recunoasteri se lncadreaza in acelasi cadru nosologic.

Derealizarea nu apare aproape niciodata ca un fenomen izolat.

Tulburarl ale constiintei propriei persoane

Personalitatea muttipt« (alterna) este 0 tulburare particulars a con!?tiiniei de sine, de tip disociativ-isteric, In care exists 0 Tngustare a constiintel prin alterarea brusca, ternporara a normalitatii functiilor de integrare ale constiintel, a identitati: de sine, avand drept consecinta pierderea consecventei §i legaturilor obisnuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultand 0 aparenta independent€! in functionarea uneia dintre ele.

Disociatia este modificarea esentiala. attata obisnuit la baza flecarui simptom al isteriei, dar, in startle de inductie hipnotica ~i la personalltatile duble sau multiple, ea atinge profunzimea maxima, meruano pana la neoformarea psihica a uneia sau mai multor personalitati distincte, deseori chiar cu trasaturi opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranzitia de la un tip de personalitate la altul este brusca, deseori irnpreslonanta, lnsotita in general de amnezie, pentru existenta trasaturitor !?i evenimentelor traits de personalitatea secundara.

Examinarea ~i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte diflcila, necesitand un consult repetat, prelungit, care sa permits sesizarea

48

Abordarea pacientului in pslhlatrie - ghid de lucrari practice

discontinuitatii bruste a psihismului. In general de origine psihoqena, frecventa acestor tipuri de tulburari a scazut mult in ultima jumatate de secol.

Depersonalizarea este 0 tulburare a constilntei propriului Eu, a sentimentului identitaiii somatopsihice personale cu destrarnarea curgerii existentiale ~i a perceptiei lumii ca loc de desfasurare a acesteia.

SINDROMUL DE DEPERSONALIZARE:

.. Alterarea sentimentului propriului Eu este resimiita ca 0 nesiquranta anxiogena fala de propria perscana ~i identitate .ca ~i cum" acestea ar fi in pericol iminent de olsparltle. Pastrand constiinta personatltatii lor anterioare unii bolnavi traiesc dureros modificarea Eului, lnstrainarea faia de el, Transformarea acestuia poate irnbraca numeroase aspeete cHnice dintre care notam, sentimentul de vid interior, nesiauranta !;>i indecizia in actiune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a trairilor, amintirilor, ideilor, devaInri7::lfP::l nPf<;nn::llitiltii Atectlvitatea pstp rnodificats. sentimentele devenind

i;~~;'~i-i~;'bil~~-~~-li~i$t~~ -d~~;~~~d -p~leta afectiva, viata pare a se desfa$ura in gol, eu incetinitorul, bolnavul parand a fi un spectacol dramatic pentru sine Insusi

• Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea)

• Derealizarea

• Analiza lntrospectiva consta in desprinderea de realitate, de lumea obiectuala, pe care bolnavul 0 face pentru a incerca sa i$i inieleaga propria ' subiectivitate. in efortul de reqasire bolnavii aluneca in sublectlv pe care cauta sa II analizez $i sa II verbalizeze cat mai precis tnoepartanou-l de real, ajungand pana la heautoscopie

Sind rom de grani\a in pslhopatoloqie, depersonalizarea se intatneste cu 0 intensitate variabila in situatil fiziologice: surmenaj, stan hipnagogice, ~i hipnapompice, cat $i In situaiii patologice: reactil psihogene, neurastenie, stari depresive, bufeurt deltrante, tulburarea obsesivo-fobica, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva, debutul psihozelor.

Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este focalizat pe productia spontana, involuntara .rnecanica" a vietii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse constiintel subiectului care I§i pierde inttmltatea (transparenta psihica), simtindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopatice).

Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Henri Ey in urmatoarea forma:

.. Senzatii parazite (halucinatf psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice);

49

Exarnenul psihlatric

• Triplul aut.o~atism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse) ~I Ideo-verbal (cuvinte, forrnulari ideo-verbale spontane). In aceasta categorie se noteaza alterarile limbajului, mentismul, depanarea de gElnduri;

" Fenomene de dedublare rnecanica a gandirii (triplul ecou al gandirii, lecturii ~i actelor) lnsotite de fenomenele conexe - enuntarea qandurllor, intentlitor, comentariul actelor;

Micul automatism mintal alcatult din anticiparea gandurilor, depanarea de amintiri, veleitati abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, in parafrenie ~i in unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, sindrom psihoorganic cronic deteriorativ).

5. Orienta rea ternporo-spatlata auto ~i allopsihica

Presupune orientarea la propria persoana ~i In mediul lnconlurator, Pacientul va fi intrebat simp!u cum se nurneste, cati ani are, In ce zi, luna, an ~i in ce loc se afla. Dezorientarea ternporata sau spa~iala autopsihica sau allopslhica se lntalneste in starile confuzionale, tutburari dementiale

d~e~e. .

• Tntai trebuie exarninata orientarea in timp ~i spatiu.

Intreba~i:

in ce zl a ssptemsntt suntem? Fara sa va ulteti fa ceas cam ce ora eredeti ca e acum? Puteti sii-mt spunet! data §i anul? Care este numele ecestui loc? Unde ne sf/am?

Daca acestea nu sunt corecte, puneti alte intrebari mai detaliate.

Ce fel de (Ioc) institutie este aceasta unde ne af/am? in ce ores ne af/am? Cum ajungeti acese plecand de eici? Cum va numiti? Cine

sunteu? . ,

Daca pacientul e incapabil sa raspunda la acestea, lntrebati mai departe:

Este zi seu noapte? Este 0 ora mai apropiatii de 9 dimineata seu ne afliim la mijlocul zllei? Ati putee spune dace ez! e fun; seu m'arti? Este

inceputul sau stersitut tunli? '

Tof paclentii ar trebui sa fie capabili sa raspunda corect la intrebarite despre identitatea personata.Ei ar trebui, de asemenea, sa stie ca sunt intr-un spital ~i in care anume.Trebuie sa stie precis ziua saptarnanii ~i sa aprecieze perioada din zi cu 0 diferenta de aproximativ 0 ora. Notati raspunsurile la intrebarile durnneavoastra alaturi de raspunsul care ar ii corect (in paranteza). Notaf orice alte observatii care suqereaza dezorientarea. De ex.: pacientul poate avea dificuita\l In orient-area in spital (Ia salon, pat, etc.) dupa cateva zile de la internare sau se duce chiar In alte saloane, in alte paturi.

50

Abordarea pacientului in psihlatrie - ghid de tucrarl practice

Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea campulul de constlenta, care este 0 trasatura a sindromului psihoorganic acut (delirium) Aceasta po ate fi acompaniata de 0 diminuare a perceperii ~i inteleqerii mediului inconjurator.

In aceste condltii, atentia este, de asemenea, probabil atectata.

6. Perceptla

Nu este necesar sa intrebati fiecare pacient, lntrebari detaliate asupra fulburarilor de perceptie dar este uti! sa puneti fiecaruia cateva Intreban de evaluare ~i sa Ie contlnuaf mai insistent daca lstoricul starii psihice Ie indica.

Ati observat vreo schimbere te tiumneevoestre seu In jurul aumneevoestre pe care sa nu v-o putet! expfica?

Ati euzit voci ale unor persoane pe care nu le-eti putut vedea?

Pacientul poate avea sentimentu! neplacut ca. de§i mediul este aeela~i, el sau eorpul sau s-a sehimbat (depersonalizare). Invers, po ate simii ca desi este acelasi, mediul lnconjurator este modificat (derealizare). Derealizarea ~i depersonalizarea apar in mod obisnuit in stan de oboseala ~j de trezire brusca, particular in asociere eu anxietatea ~i depresia, mai rar in schizofrenie, epilepsie ~i stan induse de droguri.

lIuziile nu sunt In mod necesar patologiee ~i ce!e mai multe persoane sunt obisnuite cu iluziile optice sau cu zgomotul de pasi cand merg singure In intuneric. Starile ernotionale, ca anxietatea, au drept consecinta aceste false interpretari. Probabil eea mai comuns cauza patoloqica a iluziilor este defieitul senzorial ca in orbirea sau surditatea partiala - un efect similar apare in cazul unui stimul senzorial slab. Scaderea nivelului consttintel are efecte similare, iluziile fiind in mod particular susceptibile sa apara in delirium.

lntr-o asemenea stare, rniscarile umbrelor sunt fals interpretate - de exernplu: mi~cari ale unor animale periculoase sau rniscar: ale lenjeriei pe piele pot fi considerate rniscari ale unor insecte. Nu este deloc surprinzatcr ca pacientii care traiesc aceste iluzii sunt pur ~i simplu teritiati,

Pentru a afla despre prezenta halucinatiilor intrebati, de exemplu, pacientul:

At; euzit vreodets vocl In situatii_ in care nu era nimeni de fata, sau daca ereu persoane, ele tiiceeu? In cez afirmativ, sunt voci reale, care vin din afara, seu sunt propriile dumneevoestrii gfmduri din lnteriorut cepului? V-at; euzit vreodete propriile ganduri, rostite tare, in Mara cepului dumneevoestre?

[ntrebati, de asemenea, despre continutului vocilor:

Ce spun voct!e? Deti-m! un exemplu, ce eti euzit ezi, seu ieri.

51

Examenul pslhiatric

Intotdeauna notati cuvant cu cuvant descrieri ale trairilor pacientilor, incluzand continutul halucinatiilor

Halucinatiile auditive pot aparea in multe boli incluzand: schizofrenia, sindroame organ ice cerebrale, tulburarea atectiva bipolara !?i continutul lor tinde sa fie legat de natura belli. Prin urmare va trebui Intotdeauna sa lntrebati despre circumstantele In care apar halucinatiile:

Au eperut zlue seu noeptee? Stateati in pat cu lumina stines? Erati

treez seu atipeati?' '

Este dificii uneori de ciferentiat 0 ihrzie de 0 halucinatie.

Daca, de exemplu, un pacient spune ca a auzit 0 voce spunand: "Esti 0 persoana aleasa in mod special."

tntrebati-l: !Je unde venea vocea? Mai era cineve de fata? Acele persoane vorbesu?

Pseudohalucmatiile - ca §i iluziile - au 0 mica specificitate in privinta diagnosticului: Ie !ipse~te caiitatea de vivacitate ?i realitate pe care ie prezlnta perceptiile normale ~i balucinatille. Ele au 0 calitate "ca !?i cum" ele ar fi percepute, traite In spaiiul subiectiv interior. Astfel, 0 voce este auzita In "interiorul" capului, sau 0 viziune este vazuta de un "ochi interior". lntrebati: Suna lntocmei ce 0 voce rea la, ese cum auziti voces mea acum?

Pot aparea in orlce fel de boll psihice ~i, de asemenea, la cei care nu sunt bolnavi psihici, in special cei cu mare capacitate imaginativa sau cu intelect defi.cita!. Nsditerentierea dintre pseudohalucinatii §i haluclnatii conduce uneon la incadrarea gre§ita a unui pacient in categoria psihozelor.

Tulburarlle cantitative ale perceptiel

Hlperestezla este reprezentata de 0 coborare a pragului senzorial, resi~iita de s~biect ca 0 crestere neplacuta a lntensitatli senzatiilor privind un _slngur anal.lzator sau a~samblullor - hiperestezie generala. Se intalneste In surmenaj, neurastenn, debutul unor afectiuni psihotice, debutul bolilor infectioase, hipertiroidie, intoxicatii.

Hipoestezia reprezinta cresterea pragului senzorial, lnsotita de diminuarea intensitaiii senzatiilor, cu scaderea numarului de excitanti receptati, Se lntalneste in stari reactive, depresie accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburari de constiinte mai ales cele cantitative, schizofrenie.

Sinestezia consta In perceperea simultana pe 0 cale senzoriala diferita a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Auditie colorata),

Apare in intoxicatii cu rnescalina, psilocibina, LSD, cocaine. '

52

Abordarea pacientului in psihiatrie _ ghid de lucrari practice

Agnoziile reprezinta deficite psiho-senzoriale, care determina incapacitatea subiectului de a recunoaste obiectele dupa calitattle lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici §i cale) fiind intacti.

Tulburari calitative ale perceptiei

lIuzia este 0 perceptie cu stimul real ~i specific, denaturata si/sau detorrnata, Aceasta deformare priveste mai mutt calitatlte senzoriale decat identificarea sau sensul elementelor percepute. Perceptia este cornpletata imaginativ; cu cat denaturarea este mai giobala, sernnificatia patologica crests. lIuziile apar frecvent la subiectil normali, care recunosc §i corecteaza sensul detormarf perceptive. Spre deosebire de acestea, In iluziile patologice, subiectul nu incearca sa corecteze perceptia deformata, considerand 0 imagine verldica a realitatii.

Pornind de la aceste considerente. iluziile au fost clasificate in: i1uzii fizioloqice ~i iluzii patoloplce.

lluzll fiziologice - se produc prin modificarea condltiilor perceptive (obiective), a mediului perceptiv sau a condltiilor interne (subiective).

lluzli prin modificarea condltiilor perceptive - stirnulare sub sau supralirninara, depaslrea capacitatii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate reflexiei optice, refractiei, rnoditicarii axelor de retennta,

lIuzii prin modificarea mediului perceptlv - stimulare monotone, prelunqita, deprivare senzcrlala.

lluzii prin modificarea conditiilor interne (subiective): " prin tulburari de atentie (false identificari);

" din start afective (frica, anxietate, euforie);

" rnodificari fiziologice ale starf de constienta - iluzii hipnapompice §i hipnagogice;

" star: de oboseala, suprasolicitare §i surmenaj.

lIuzii patologice In care se lnscriu:

Falsele recunoasteri - fenomenele de tipul deja vazut, cunoscut,

trait.

Falsele nerecunoasteri - fenomenele de tip niciodata vazut, cunoscut, trait, la care se adauqa iluzia sosiilor. In aceste iluzii rolul principal in mecanismullor de producere revine tulburarilor mnezice.

Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate §i vivacitate a fenomenului iluzoriu ("entitate materials", JASPERS) in care complementul imaginativ al perceptiei atinge gradul maxim de boqatie.

53

Examenul psihiatric

Critics variabila ~i participarea atectiva intensa Ie confers un caracter de tranzitie catre fenomenele halucinatorii (H.EY).

Aile iluzli - pot fi considerate ca patologice, daca subiectul nu are tendinta de corectare a detcrmarii perceptiei. In ordinea trecventei lor dupa rnodalitatile senzoriale, se intalnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari - macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau larqite - dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distanta dintre obiecte este modificata- poropsii, obiectele sunt mal indepartate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mal slabe, mai nete sau mai sterse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai indepartate decat in realitate), iluzii olfactive (parosmii) ~i gustative etc.

lluziile patologice se intalnesc In tulburari functionale sau leziuni ale analizatortlor, in sindroame febrile !jii stari confuzionale cu etioloqie variata. De asemenea se lntalnesc In startle onirice (intricate ~i cu alte tuiburari perceptuale), In nevrozele obsesivo-fobice ~i isterice, debutul psihozelor schizofrenice, startle depresive.

Halucinatiile sunt definite clasic drept "perceptii fara obiect" (BALL).

Aceasta definitle a fost cornpletata de catre HENRI EY . prin rnentiunea "fara obiect de perceput", la care 0 adaugam pe cea a lui Perot - "experiente psihologice interne care determlna subiectul sa se comporte ca ~i cum ar avea 0 senzatie sau 0 perceptie, atunci cand conditiile exterioare normale ale acestor senzatii sau perceptii nu se realizeaza", ne conduc catre reliefarea unor trasaturi fundamentale ale halucinatiilor

Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adauqa ~i alte caracteristici precum rasunetul afectiv sau cognitiv, perrnite 0 prima clasificare descriptive a halucinatiilor.

I Caracteristi c i I . _ .;_:H.:_::a:__l U::_;c::_,i.:::n 8:_::t,:_:i i='--+-_----cH~a-l-u-c-i- n_o_28 1" Hal U_ c in ati ( ps i h ice_ I

-;;:---;--;c:---:----W~ i ho-senzor iale _ __-I

~senzorialitate~rJiare rnedie I nliia I

~xperi~~_ _ ~I~-- ~

~-proiec. \ia spa\lala I .In.sP8\il.11 senzorial In spatiul senzorlal i In afara spatiului I

_ _ i senzorial

Convinqerea In I prezenta absente i absolute, dar ell I,;

I reaiitatea lor : 1 caracter xenonatie

iRezo;;anta--' I' Anxiopena Neliniste leg-allide--i-lmpunereaun~-l

I afectiva I patogenia I sentimente I

. . tulburarilor I i

54

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

Fenomene de tip hatuclnator inrudlte eu haluclnatiile

Fenomene de tip Descriere fenomenologica --
~_lucinator
Senzatiile parazite un excitant anormal acnonand pe un receptor perifenc,
provoaca aparitia unei senzatil elernentare, care nu
corespunde actiunf excilantului fiziologic (exemplu un
curent electric, compresiunea sau inflamatia pot provoca !
_!"enzaJ.~iJ.uminoasfO, zgomote, mirosuri diverst1___:-l
Haluclnatiile functionale percepts false aparute In paralele ~i simultan cu 0
perceptie reala (exemplu: zgomotul rotilor de tren este
insotit de f2erceQerea z90rnotului unor avio~
.Halucinatiile eidetice reprszentari in exterior ale imaginilor unor obiecte-sau---
fiin\e percepute recent in Irnprejurari legate de stari
afective intense
Halucinatiile fiziologice apar in conditf care rnodifica starea de vigilitate ~
I trecerea dintre veghe ~i sornn (hipnagogice) sau sornn-
veghe (~ipnapompice), inductia hipnotica, individuala §i
- de masa
Halucinozele fenomene de tip halucinator a carer esenta patologica I
este recunoscuta ca atare de catre subiect l1i in I
consecinta el nu va aborda un cornportarnent legal de I
contlnutul acestor perceptii
Halucinoidele ienornene do tip halucinator (0"",'0 do "cit autorl IC'''j
reprezentari vii 9i hatucinatii vagi), care apar in
perioadele de geneza sau sterqere a halucinatiitor, se
pot asirnila halucinozelor, prin lips a de convingere a
bolnavului asupra existentei lor reale Halucinatlile pstho-senzorlate sunt cele care corespund lntru-totul definitiei halucinattei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaza In spatiul perceptiv, subiectul crede Tn realitatea lor). Din aceste motive, e!e au fost numite ~i halucinatii acevarate, cu toate ca alaturarea celor dol termenl este un paradox lingvistic.

Tipuri de halucinatli psihosenzoriale

---oescriere tenornenoloqlca

Subtipuri

clrcurnstante de

Tipui de halucinatie

elementare

patologia urechii, f-:cC-o-m-u-ne------t__r:_:::..=;=.L-----------------j boli neurologice, stari confuzionale ell

aura epileptics unele psihozo.

55

Examenul pslhiatrlc

complexe pot fi fragmentare, cand bolnavul percepe psihozele schizofrenice,
(halucina\ii silabe, cuvinte tara semnlficafle, fragmente sindroamele paranoide,
acustico- sintactice sau pot ave a un connnut precis, starile depresive,
verbale) distinct, inteligibil. parafrenie,
cand subiectul nu poate In\elege vocile pe psihozele alcoolice
care le aude, se vorbests de verqiberatie cronice
halucinatorie.
elementare fosfene, fotopsii, percepute ca puncte afectiuni oftalmologice,
luminoase, scantei, linii. neuroloqice (migrena I
complexe care pot Ii lantasmoscopii, atunci cand oftalmica,
obiectele !ii figurile nu sunt precis tumori !ii leziuni ale
+z .. conturate, sau figurate cand se retera la iobului occipital,
III W
c- obiecte precise: dintre acestea, cele care epilepsie, etc
._ «I
o :::s reprezinta animale poarta numele de stari confuzionale (in
:::sN
iin> zoopsii. special Tn cele alcoolice,
:I: clasic des crise sub forma
Scenice care pot Ii panoramice (statice) sau
I cinematografice (rniscare). de zoopsii.
schizofrenii paranoide
P?Eafrenii
Pia cute parfumuri, esente, miresme Crizele uncinate in I
epilepsia temporala,
neplacute mirosuri grele, respinqatoare, de unele tumori ~i leziuni ale
g! putrefactie, gusturi metallce, astringente lobului temporal,
:;:; psihoze alective Hind in
o W concordanta cu
~~ totalitatea afectiva,
.~ .l!l delirium tremens,
~-~ sindroame paranoide,
COl
·u·_ unde pot fi lnsotite de un
:::slit> comportament
"iii
:I: halucinator
psihoze de involu\ie
nevroze de tip obsesiv,
fobic~ isteric.
Interne arsuri, dureri, mi!jcari ale unor insecte sau lntoxlcatil cu cocaina,
viermi subcutanat chloral, ha~il?, LSD
Externe arsuri, caldura, atingere, sarut, curent de psihoze alcoolice acute
aer, in\epatura ~i subacute (luand
adesea aspectul de
"- haluclnatii zoopatice -
cu'" co
c- perceptia de gEmdaci,
'0 :;: insecte, parazifi, viermi
:::s (.)
(ijS merqand pe piele sau in
:I: piele),
psihoze de involutie - iau
aspectul particular al I dellrului cu ectoparaziti

Ekbom. "

56

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrar! practice

Modificari ale arsuri interioare, rnodificar! ale viscerelor deliruri hipocondriac;;:--
fl)W organefor (stomacul, plamanii, inima sunt putrezite, schizofrenii paranoide,
->
o>e: interne rupte, inlocuite cu obiecte metalice), psihoze de involu\ie -
-Q)c.
IIlc:W- schirnbarea __Q_ozitiei unor organe, sindromul Cotard descris
15 W 0 ~
c. 0l.2 ::; locallzarl genitale a acestora, percepute ca eu un secol in urml3,
15 :So 0. g. violuri directe sau de la distanta, senzatii grupeaza idei delirante
0>1Il 0 (.)
:Ss Ci 2 de orgasm, introducerea de corpuri straine de neqatie, de
10.0 I fl) in reet enormitate i?i de
c:.- ~
._ (/) Q) c: Posesiunea percepute ca existents unor fiinte naturale imoralitate, asociind
o c c'"
~ :ll2·ii). zoopatlca (serpl, lupi, etc) sau supranaturale negarea halucinalorie a
:I:fl)C (demoni, spirite, etc.) in interiorul corpului viscerelor
"iii ::
-lit> Metamortozare r ransformare intr-un animal Haluclnatllle pslhlce (peeudohatuclnatllle) sunt definite ca autoreprezentari aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism ~i exogenitate. Spre deosebire de halucinatiile psihosenzoriale, halucinatulor psihice Ie Hpse§te oblectlvltatea spatjata ~j caracterul de senzorialltats: ele sunt localizate In gandirea proprie, tn spatiul intrapsihic; neavand dec at obiectivitatea psihica; datorita absente! caracterului de senzorialitate, prin contrast cu haluclnatiite psiho-senzoriale ele mai sunt denumite li'i pseudohatucinatii. Difera de reprezentarile obisnuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu Ie percepe pe caile senzoriale obisnuite, ci Ie traieste ca pe niste fenomene straine, impuse din afara, care i se fac !?i carora nu Ii se poate opune l?i pe care nici nu Ie poate controla prin propia vointa.

Tipuri de haluclnatil psihice (pseudohaluclnattl)

Tipuri de Descriere fenomenologica Circumstan\e de
halucinatie aparltle
Halucinatiile voci interioare, ecoul gandirii sau al lecturii, in delirurile
psihice acustico- murmur intrapsihic, ganduri transmise cronice,
verbale trairile vin din afara subiectului prin intruziune, Tn cea mai mare
se lnslnueaza Tn gandirea lui, fiind atribuite parte a
altculva psihozelor,
"transmiterea gandurilor" care este interpretata
ca telepatie, eomunicare misterioasa, limbaj Nota: aparitis lor
fara cuvinte, dand subieetului irnpresia ca ~i-a este un indice de
pierdut intimitatea gandirii sale, facultatea de a gravitate,
se conduce dupa vointa sa, fiind supus stabilind
influentei altcuiva intensitatea 57

Examenul psihiatnc

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice

Halucinatiile apar ca simple imagini sau sub forma de scene psihotica a
psihice vizuale panoramice, in spatlul subiectiv al bolnavului, tulburanlor.
dandu-i impresla ca traieste lntr-o lume a
scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau
artificiale
bolnavii Ie vad cu ochii interiori, cu ochii rnintii
lor
I Halucinatille sunt legate de limbajul interior ~i de expresia I
psihice motorii motorie a acestuia (verbale ~i scrise)
bolnavul are senzatia ca vorbeste (Mra sa faca
nici un fel de miscare):
bolnavul schiteaza mi~cari ale limbii l}i buzelor:
bolnavul are impulsiuni verbale "este facut sa
vorbeasca" (sentimentul de automatism
verbal). 7. Atentia (capacitatea prosexica)

Deficiteie in domeniul atentiei §i concentrarii sunt de obicei evidentiabile user in timpul istoricului. Uneori e dificil sa atragi atentia pacientului sau, odata captata, sa fie dificil de sustinut. Pacientul poate fi distras de evenimente din rnediu, care in mod obisnuit sunt ignorate in timpul unei consultatii medicale ca, de exernplu, pasarile care c~mta atara sau 0 carte de pe masa. Atentla poate fi rapid distrasa de la un obiect la altu!. De asemenea, atentia poate fi distrasa de (rairi psihotice ca, de exemplu, voci pe care pacientulle asculta.

Testele specifice de atentie se bazeaza pe capacitatea de a urrnari secventele unui material care este familiar pacientului 9i care, deci, nu necesit~ 0 noua tnvatare.

Urmariti pacientul atat timp cat are el nevoie pentru a completa fiecare test, dar notaf (fara sa se observe) cat tirnp Ii ia.

Spunefi-m1 zitete saptiimanii in ortilne inverse, tncepend cu sambatii.

Spuneti-m! tunile enului, in ordine inverse, fncepand cu decembrie. Notati exact raspunsul pacientului, durata necesara pentru fie care raspuns. Persoanele fara tulburari psihice fac acest test rapid §i fara gre~e1i.

fncepeti cu 100, scadeti 7, s! spot continueti sa sciidet! 7 pana cetvd puteti.

Daca pacientul nu lnteleqe ce Ii cereti, lntrebati: r;: .. s-. ... '1flfl_7? C:::i Q~_7?

\_,.cu. law IVV---, _ y. y'_ _ "

Continuati pana prinde ideea.

Daca pacientul tot nu inielege sau spune ca e prea dificil, cereti-i Sa scada 3 din 20. Pertorrnantele sunt mai dependente de nivelul educational ~i intelectual decat testele anterioare sl, deci, rezultatele trebuie sa fie interpretate in lumina istoricului - scolanzarf ~i ocupatiei.

Vom urmari atentia spontana ~i voluntara a pacientului, capacitatea lui de a se concentra ~i durata de timp In care reuseste sa-?i mentina concentrarea.

Tulburarile de ateritie 56 nurnesc dlsprcsexli:

Hlperprosexla sernnltica cresterea atentiei ~i este un simptom frecvent in psihopatologie. Polarizarea hiperprosexica catre un anumit domeniu se asociaza cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. ?,r fi vorba de fapt mai mult de 0 scadere a cornutativitatii atentiei cu cresterea concantrarf decat de 0 hiperprosexie in ansamblu. Se intalneste atat in conditil normale cat ~i in conditii patologice - in mod normal, in situatlt de crestere a interesului sau de rise vital, in startle de excitatie ~i in intoxicatiile usoare cu alcool sau cafeina, - in condltl: patologice ca tulburarea fobica, tulburarile delirante hipocondriace. episoade maniacale §i lntarziere mintala.

Hipoprosexia consta in diminuarea atentiei, in special a orientaru selective a proceselor psiho-comportamentale. Se intalneste - in mod normal in conditii de oboseala, surrnenaj, situatii anxiogene ~i in conditii patelogice, tulburare anxioasa, depresie, in schizofrenie in episodul rnanlecal. Aprosexia sernnifica abolirea atentiei ~i se intalneste In stari confuzionale, sindromul catatonic, dements ~i lntarziere mlntala, prin scaderea qlobala a perforrnantelor intelectuale.

Asoclerl halucinatoril - asa cum am mal aratat, clasificare pe care o facern. despartind fenomenele halucinatorii pentru a Ie descrie, are 0 veloarepur didactica, in clinica acestea aparand grupate, intricate, rnodiflcand realitatea in. ansamblul §i structura el. Ele sunt tnsotite intotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care Ie usureaza diagnosticarea, intregindu-Ie semnificatia.

Sindrornul de automatism mintal Kandinski-Clerarnbault qrupeaza in acelasi sindrom haiucinatii psihosenzoriale §i psihice alaturi de 0 serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate ~i incoercibilitate. ,Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou ( al gandirii, leeturii, actelor), triplul automatism (motor, idelc, ideo-verbal) 9i nurneroase halucinatll psihice anideice (fara terna, intarnplatoare).

8. Memoria (capacitatea mnezica) Inregistrarea ~i memoria de scurta durata

Enumerarea a patru numere este un test de memorare 9i reamintire irnediata. [ncepeti prin a explica pacientului Va voi spune cateva numere ca sa Ie tlneti minte. Cend ma ooresc. doresc sa le repetati. De

exemplu, dad eu spun 247 dumnea'voast~a repetet! 247. •

Spunetl 0 serie de trei cifre cu 0 viteza egala de 1 citra/sec. !?i evitand sa accentuati asupra uneia sau alteia. Cereti pacientului sa Ie

58

59

Examenul psihlatric

repete imediat. Daca raspunsul e corect, spuneti 4 cifre foloslnd 0 noua secventa, apol 5 ~i asa mai departe pana cane in cepe sa qreseasca, sa spunem la 7 cifre. Notaf in final nurnare: maxim de cifre care pot fl corect repetate In secventa. Cei mal multi adultl cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre. Doar 5 cifre memorate sau mai putin sugereaza 0 tulburare mnezica.

Folosif testul urrnator pentru a verifica memoria de scurta durata Numele este: Domnul Grigore Florescu

Apusulu; 43, ap.2

Baeau

Floarea preferata Zambila Va rog sa repetati dupa mine

Notaf atat numele ~i adresa data, cat ~i raspunsul imediat. Notaf ca sunt 9 itemi de reamintit. Daca pacientul gre~e~te, recititi acelasi nume ~i adresa ca lnainte ~i rugati-I sa Ie repete. Contlnuati pana cand relatarea e co recta , notand numarul de lncercart facute. Cand raspunsul este in totalitate corect, spuneti: Incercett sa tineti minte aeel nume $; aeea adresa, tsr eu va voi intreba din nou rna; tsrziu.

Apoi continuati cu alte Intrebari, de exemplu pentru memoria mai lndepartata. Dupa 2 minute Intrebati pacientul din nou numele ~i adresa. De data aceasta, nu taceti corectla gre~e!ilor. Dupa Tnca 3 minute cereti din nou sa repete. lnreqistrat' de fiecare data raspunsurile. Notati care sunt semnele unei memorari deficitare. Notati daca rnaterialul odata memorat corect, este apoi redat corect la fiecare'solicitare. Daca apar gre~eli, ele sunt.aceleasi de fiecare data, sau pertormanta se lnrautateste progresiv - la 5. minute fata de 2 minute? Oaca acest test este folosit In ocazii ulterioare, utilizaii nume ~i adrese diferite de fiecare data, de lungime similar:a ~i de complexitate sirnitara exemplului dat. Cei mai multi oameni sunt capabili sa repete numele ~i adresa imediat ~i dupa 5 minute.

Trei gre~eli sau mai multe - la 5 minute - sunt sugestive pentru un deficit mnezic semnificativ.

Memoria recenta

Memoria recenta poate fi testata lntreband pacientul despre experientele personale din ultimile zile; pe cat posibil punef lntrebari a carer corectitudine sa poata fi verificata. De exemplu: De eand sunteii in spital?; Cine v-a adus?; Pute1i ss-m! povestiti eeva despre programul TV din ultima seere (ieri)?; Ce zier ati citit de dirnineafa?

60

Abordarea pacientului in psihiatrie . ghid de lucrari practice

Memoria de lunga durata

Veriticatl memoria lndepartata intreband despre experiente personale, de ex.: Putet; se-mi spuneti numele uitimei scott urmate? Cum se numea profesorul diriginteldirectorul? Care este data cesiitoriei?

Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-al doilea razbo] mondial sau numele ultimilor 5 prim rninistrii se retera la cunostintele generale mai mult decat la memoria de iunga durata, iar raspunsurile depind de. intetiqenta ~i de educatie aproximativ In aceeasl masur~f ca ~i memoria. In concluzie, 0 pertormants redusa se poate datora unei educatii precare tot atat de bine ca ~i unui intelect scazut sau unei bof cerebrale organ ice.

Puteti sa-rni spuneti numele a 5 erase din Romania?

Puteri ss-mt spunes; 5 tetur! de ttucte? Care e numele Primului Ministru?

$1 at celui de dinainte?

Dovada prezentei unOi dificultati in memoria de lunga durata 56 inreqistreaza ~i in tirnpu' obtineril istoricului personal. De exemplu, un pacient poate relata date foarte contradictorii privind: varsta proprie, varsta pensionarii, data decesului sotiei.

Memoria (functia rnnezica) este definita ca ansarnblul proceselor de intlparlre (memorare), conservare (pastrare) ~i reactualizare prin recunoastere ~i reproducere a experientei anterioare a omului sau procesul psihic de stocare/redare a informatlel, de acumulare ~i utilizare a experientei cognitive.

Tulburarie functiel mnezice (dismnezii) se clasifica In tulburari cantitative ~i tulburari calitative. Desigur, aceasta delirnitare apare artificiale in primul rand deoarece pentru a fi perturbate calitativ, memoria presupune sa fi suferit deja tulburari cantitative, iar in practica curenta, formele sunt in majoritatea cazurilor intricate.

Dismnezii cantitative

Hlperrnnezllle

Sunt tulburari cantitative ale functiei mnezice constand in evocari involuntare rapide ~i usoare, tumultoase ~i multiple, realizand 0 Indepartare (circumscrisa) a subiectului de prezent.

Se pot lntalni atat in conditi' normale cat ~i patologice:

la normali: evocarile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter placut sau neplacut din viata subiectului, dar traite intens (succes sau insucces deosebit, cataciism, evenimente deosebite);

In atectlunlle psihice: In genere atunci cano se reallzeaza 0 ingustare a carnpului preocuparilor prin focalizarea functitlor psihice: tulburarea de perso-

61

Examenul psihlatric

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrarl practice

nalitate paranolda !iii paranoia, unele oligofrenii ("idioiii-savanii"), tulburari anxioase fobice, obsesiv-compulsive, tulburarlle disociative din isterle ("memoria hiperestezlca"), In conditii speciale (detentil, prizonierat), sindromul de stres posttraumatic, starue post-febrile, intoxlcauei usoare cu eter, cloroform, barbiturice, ln toxicomanii, epilepsie (ca aura sau ca echivalenta):

Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezica caracterizata prin: imposibilitatea fixarii imaginilor 9i evenimentelor dupa agresiunea tactoriala, dar cu conservarea evocarilor anterioare agresiunii factoriale.

Deficienta apare din cauza unei irnposibititati de fixare, stocajul fiind relativ nealterat, putandu-se considera 0 perturbare a memoriei imediate, In timp ce memoria evenimentelor Indepartate este conservata, fapt care ar putea permite considerarea amneziei anterograde drept 0 disociere intre memoria imediata (a prezentului) ~i memoria evenimentelor indepartate (a trecutulul) avand ca element de referin1a momentul agresiunii factoriale. Se pot intalni In: tulburari depresive ~i anxioase, sindromul Korsakov (alcoolic, traumatic, infectios), stari de confuzie mintala, tu!burarea atectiva bipolara.

Forme particulare:

Mentismul reprezinta 0 derulare involuntara caleldoscopica a unor

amintiri ~i idei.

vtziunee retrospectivii - forma suprema a hipermneziei, subiectul retraind In cateva momente principalele evenimente din Intreaga sa viata. Se lntalneste in: situatii de pericol existential imine nt, In paroxisme anxioase de mare intensitate, in stari confuzionale halucinatorii, In crize de epilepsie tsmpcrala,

Hipomneziile

Sunt tulburari cantitative ale functiei mnezice con stand in evocan Jente ~i dificile, sarace ~i trunchiate cu tot efortul tacut, realizand 0 situatle jenanta pentru subiect ln momentul respectiv. Desi negate de unii autori, care Ie introduc In grupul amneziilor se pare ca ocupa totusi 0 pozitie distlncta, fiind mai mult legate de deficitul prosexic decat de deteriorarea functiei mnezice.

Se pot intalni atat In conditii normale cat ~i patologice:

- la normali: in activitatea curenta legata fiind de evenimente insuficient fixate sau neglijate, preluate In stari de oboseala sau surmenaj;

- In atectiuni psihice: In nevroze prin deficit prosexic, In oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitive, In start predementiale;

Forme particulare:

Lapsusul: dificultate de evocare, pasaqera, cu aspect lacunar de

element al frazei.

Anecforia: consta intr-o usoara stare de tulburare a tunctiei mnezice, in care subiectul evoca cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care pareau uitate. Clasificarea in cadrul allcrnneziilor nu este intru totul justificata: anecforia pare mai mult 0 dismnezie cantitativa.

Amneziile

Sunt tulburari cantitative ale functiei mnezice constand in: prabusirea functiei mnezice cu imposibilitatea svocarii sau fixarii realizand 0 situatie particulara, care oblige subiectul la gasirea unor solutii de conjuncture.

In functie de debutul evenimentului, RAUSCHBURG (1921) prin sistematizarea 'sa in functie de sens, le-a grupat in: anterograde (de fixate) ~i retrograde (de evocare).

Amnezilte retrograde (de evocere): tulburare mnezlca caracterizata prin: imposibilitatea evocarii imaginilor ~i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea oosibilitatii de fixare pentru eveni-

mentele situate posterior agresiunii factoriale.· .

Deficienta se datoreaza unei evocari defectuoase; stocajul este alterat, fixarea este relativ nealterata, putandu-se considera 0 perturbare a memoriei evenimentelor lnoepartate, ln timp ce fixarea memoriei even imentelor recente este conservata, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept 0 disociere tntre memoria irnediata (a prezentului) pastrata 9i memoria evenimentelor Indepartate (a trecutului) alterata, avand ca element de referinta, momentul agresiunii factoriale.

Luand drept element de reterinta - momentul agresiunii factoriale ~i structurand memoria In memorie a evenimentelor imediate (a prezentului - fixare) ~i a evenimentelor lndepartate (a trecutului - evocare) se pot obtine urrnatoarele relaiii:

Tipul Memoria Memoria Tipul Circumstante de
amneziei prezentului trecutului disocierii Subtipuri aparitie
fixarea evocarea
Antero- (-) (+) alterarea - afazia
grada alterate conservata fixiirii Wernicke
conservarea - sindromul
evocarii Korsakov;
Retro- (+) - (-) conservarea Lacunare ep.lepsle,
grada conservata alterata fixarii Elective - posttrauma-
alterarea Progresive tisrn cranio-
evocarii cerebral,
- Arnnezia J
oiscciativa
- sindroame
psihoorganice 62

63

Examenul psihiatric

Amnezii retrograde /ocalizate (Iacunare) pot fi considerate. drept rezultanta a absente] sau superficialei fixari pentru un mom_ent,_ evenlTr~.ent/ etapa, ceea ce va face ulterior lrnposibila evocarea, 0 adevarata .pauza de

fixare". .

Amneziife retrograde elective sunt totdeauna pslhoqene, cu Incar:

catura atectiva: unele amintiri Inregistrate sunt .uttate" mconsuent pentru c~ sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este rsversibila, la tel de rapid ca §I

instal area ei. . .

Amnezii retrograde progresive (retro=ant~rograde) _pot ,fI conside-

rate ca 0 alterare generala a functiei mnezice care tnte~eseaza a~at :vocare~ (memoria trecutului), cat §i fixarea (memoria prezentuIUJ), ~ a~evarata lacuna care se extinde fara a mai fi zagazuita de momentul de rsferinta.

Dismnezii calltatlve (Paramnezii) .

Paramneziile se earacterlzeaza prin: svocari deteriorate ale even 1- mentelor produse recent sau indepartat, fara 0 le~~Hu:a cu realitatea obiectiva traita de subiect, fie sub aspect cronoloqic, fie ~ub as~ect~1 realitatii. Deteriorarea avocarilor va fi suplinita de subiect pnn contributla

sa. Pa'ramneziile se grupeaza In: .

_ tulburarl ale sintezei mnezice imediate (iiuzll rnnezice)

tulburari ale rememorarii trecutului (allomnezii)

Tulburari ale sintezei mnezice imediate (lluzil mnezice)

Cuprind evocari eronate ale tralrilor subiectului, nei~cadrate cor~ct in timp §i spatiu, sau, de§i tralte nu sunt recunoscute de sUbl.ect ca propru,

Criptomnezia reprezlnta 0 iluzie mnezica ln care ~ Idee, un r:<aterial, 0 lucrare, de care evident nu este strain (a auzit-o, a vazut-o) su.blectul o considera drept a sa (nu este un ptaqlat-afirmatia se fac_e mconstlent ?e beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se intalne§te In: Schl~ofre~I~, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), dernente traurnatice §I In stadiile evolutive ale dernentelor senile §i vasculare. _

Fa/sa recunoa$fere este 0 iluzie mnezica 1!1 care a p~rsoana necunoscuta anterior de subiect este consider~ta ~rept c~noscuta: .,Fals~ recunoa§tere poate fi difuza sa~ ~e~erala crea~d Imp~~sla .de :;deJa vu. ' "deja entendu", "deja raconte", y I~. final de ."deJa. vecu (deja vazut, deja auzit, deja istorisit §i In final deja trait sau deja res'mi'~!· S~ntlmentul po ate

fi limitat la 0 slnqura persoana, obiect sau stare a constlintei. _

Iluzia soslilot" (descrisa de CAPGRAS, 1924) este 0 falsa nere-

cunoa§t~re con stand In faptul .ca bolnav~1 c_onsi_de:ra ca sosi~ a pers?ana pe care 0 cunoaste In mod siqur. Este Intalnlta In sur~~naj, ~bnubll~re, faza maniacala a PMD, start maniacale In preinvolutiv §I involutiv, schizo-

frenii, deliruri croniee, sindromul Korsakcv.

64

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrarl practice

Falsa nerecunoestere este iluzia rnnezica In care 0 persoana cunoscuta anterior de subiect este considerata drept necunoscuts. Opusa precedentei, este mai putin frecvent lntalnita, prezenta In psihastenii.

Peremneziite de reduplicare (Pick): iluzia rnnezica in care 0 persoana sau 0 sltuatie noua este identica cu 0 alta persoana sau sitoatle traita anterior. Este destul de rara §i Tntalnita in tulburarile dernentlate.

Tulburari ale rernemoraril trecutului (allomnezii)

Cuprind falsificari mnezice, fie sub aspectul situarii ln cronologie, fie sub aspectul situarii In real.

Pseudoremtnlscentete reprezinta falsificarea rnnezica sub aspectul situarii in cronologie, in care subiectul traieste In prezent evenimentele reale din trecut. Se intalneste In sindromul Korsakov.

Ecmnezia reprezinta falsificarea rnnezica sub aspectul situarii In cronologie, inversa precedentei, In care subiectul se lntoarce In trecut §i retraieste activ evenimentele reale dar situate Tn trecut. Ecmneziiie sunt tulburari ale memoriei in care episoade fntregi ale trecutului pot fj retraite ca ~i cum ar fi tn prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima data de Pitters In isterie: .paclentele par sa piarda notiunea personalitatii prezente §i sa 0 reia pe cea pe care 0 aveau atunci cand se destasura episodul de viaia pe care II retraiesc, cu comportamentul corespunzator".

Viziunile panoramice ale trecutului sunt asernanatcare ecmneziilor: memoria unui subiect In crlza uncinata, sau lntr-un pericol vital, este invadata de amintiri care Ti dau iluzia ca retraieste instantaneu lntreaga existenta.

Contebuletii!« sun! falsificari mnezice sub aspectul situarii In real, constand in reproducerea de catre pacient a unor evenimente imaginare, incredintat fiind ca evoca trecutul trait; act tacut fara alt scop decat de a suplini deteriorarea mnezica (Iacunele).

Subiectul in aceste situatii, cu ultimile resurse ale criticii sale ~i cu constiinta partiala a perturbarilor functiei mnezice face eforturi de a-§i suplini lacunele, contabulatiile mtercalandu-se printre evenimentele reale cat de cat subordonate cronologic.

In functie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitatli. confabulatiile pot fi ierarhizate ln: contabulatii de perplexitate, de jena, de incurcatura, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de .micile schimbari de ordine cronolocica" sau de .rnlcile adaosuri sau .ornisiuni" ale copilului sau adultului normal in situaiii cand doreste sa altereze adevarul, prin caracterul net intentional §i absents deficitului mnezic.

65

Examenul psihiatric

Sunt lntalnite in: sindrornul Korsakov, confuzia mintala, retardul mintal ~i in episodul maniacal (confabulatil cu caracter ludic).

9. lntellqenta §i capacltatea de abstractlzare

Va puteti face 0 impresie privind nivelul de inteliqenta al pacientului in timpul obtinerii istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea concepteior folosite. Daca acestea par corsspunzatoare cu istoricul educational §ii profesional, ~i daca nu exista modificari ale teste lor de memorie atunci testele urmatoare de inteligenta sunt probabil putin folositoare.

o posibila lntarziere rnintala poate fi evaluate prin lntrebari simple ca: Cat tee 3x9?; cat fac 16:4? Care este diferenta dintre un gard §i un perete? Daca un steag tiuture spre vest, din ce dlrecti« bate ventui?

Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacientli deseori se feresc sa-: rnentloneze sau putem sa nu ne asteptam la acest lucru. Daca exista vreun dubiu. intrebati: Ati invatat sa scrieti si sa cititi in scoete?

Ati dor! se-ml cmt; din ecest ziar? . . - ,-

, Testele de' abstractizare pot fi folositoare in elucidarea tulburarilor

de gandire ~i se pot aplica numai daca suspectarn prezenta acestora. Rugali-I pe pacient sa va spuna lntelesul a unul sau doua proverbe lncepand prin a da durnneavoastra un exemplu. De exemplu: Copilul cu multe moes« remsne cu buricui netaiat ~i i se explica pacientului ca semnificatla este daca prea multe persoane fac acelasi lucru e probabil ca acesta sa rnearqa foarte prost. Ulterior va fi intrebat: Ati euzit persoane spunand ZiUB buna se cunoeste de dimineata? Oaca dB, ce credet! ca tnseemne? Daca raspunsul este pozitiv, se lntreaba despre un proverb mai dificil de interpretat. De exemplu, "sa nu vinzi pielea ursului din padure",

Se la in considerare rnasura in care raspunsul pacientului sugereaza 0 tulburare de gandire (indicand schizofrenia) iar pe de alta parte 0 incapacitate de abstractizare suqestiva pentru un sindrom psiho-organic deteriorativ sau intarzlere mintala.

10. Gandirea

Tulburarile de continut ale g{mdirii unui pacient se observa in primul rand din modul in care acesta vorbeste, dar ~i din aspectele comportamenta Ie. in aceasta privinia actiunile vorbesc mai mult decat cuvintele. De exemplu, pacientul poate nega faptul ca este suspicios, dar deschide usa cabinetului pentru a vedea daca asculta cineva de af'ara.

Preocuperi dominante

Temele dominante din continutul g@mdirii pacientului sunt dezvaluite in vorbirea spontana. Notati orice ternatica la care pacientul se po ate

66

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de !ucrari practice

intoarce repetat in timpul interviului, ca ~i dificultatea pe care 0 Intampinati in incercarea de a-I rupe de aceste subiecte pentru a-I orienta catre alte aspecte ale istoricului ~i examinarii starii mintale.

Oaca preocuparile nu sunt evidente, intrebati: Care sunt grijife dumneevoestre ptincipele? Aveti unele g{mduri pe care nu suntet! in stare sa vi Ie alungati din minte?

i'Jiui~i oameni au preocupari dominante, dar acestea sunt adecvate clrcurnstantelor, De exemplu, esta adecvat pentru un pacient care va trebui sa suporte 0 interventie chirurqicala majora sa fie preocupat de posibilele riscuri, rezultatul potrivit, etc. Totusi, unele preocupari sunt morbide ~i continutul lor poate fi important in intelegerea diagnosticului bolii.

Ruminetille sunt idei si teme repetitive avand in mod obisnuit un continut neplacut, asupra carora pacientul se poate opri pentru perioade indelungate. Apar in mod oblsnuit in stari anxioase ~i boli depresive, continutul lor reflectand starea afectiva, de exemplu, ele pot cuprinde idei de vinovatie, autostima scazuta sau preocupari hipocondriace. Rurninatiile apar de asemenea in startle obsesionaie, caz In care eie reflects starea de indecizie a pacientului.

ldel patologice

Ideile pe care Ie impartasesc rnulf oameni dintr-un anumit grup cultural sau etnic pot parea stranii pentru altii: de exemplu credintele ~i practicile religioase ale unor secte. Indivizii pot avea, de asemenea, idei ce pot parea idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt In mod necesar simptomatice pentru 0 boala psihica.

tdeile dominante sunt convingeri cu sustinere puternica din domenii de interes ~i preocupare specials pentru subiect. Nu sunt idei delirante, deoarece Ie lipseste calitatea de convingere de nestrarnutat. Ideile dominante nu sunt in mod obligatoriu indicatoare de boala.

Posibila prezenta a ideilor deiirante devine, de obicei, evidenta in timpul istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecute va poate povesti despre modul in care ceilalti actloneaza impotriva lui, eforturile lui de a se apara, plancandu-se politle: sau avocatllor, sau poate deveni suspicios In timpul interviului.

Nu intrebati In mod obisnuit despre existenta unor idei delirante, ci numai daca alte aspecte din istoric indica faptul ca ar fi prezente.

In acest caz intrebati: Credeti ca celleltl inceerce sa va faca rau? V-ati

, " I

simiit vreodete vinovat seu criticat? Credeil cumva ca corpul tiumnes-

voestrii s-a schimbat in vreun fel? Credetl ca dumneevoestre ett fost

in mod special ales, sau ca evet! puterl spectate? '

67

Examenul pslhiatric

Daca pacientul este de acord cu vreuna din ldeile de mai sus, vor fi necesare intrebari detaliate pentru a vedea daca aceste idei, daca sunt prezente, satisfac criteriile de idei delirante. Exista dovezi care sustln parerile pacientului? lmpartasesc ~i aliii ideile lui si il lncurajeaza In directia lor? Sunt aceste convingeri posibil de modificat?

Ideile delirante pot aparea in diferite boll mlntale §i de fapt toate aceste boli poarta eticheta comuns de psihoze.

Gandirea reprezinta functia cea mai orqanizata a psihlsmului, prin care se inteqreaza ~i se prslucreaza informatia privitoare la realitatea exterioara ~i cea interioara, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoasterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esential, cauzal, general.

Aceasta prelucrare conduce la cunoasterea indirecta ~i la posibilitatea construirii unor atitudini anticipative si prospective, In mecanismele gandirii integrandu-se in permanenta afectivitatea, atitudinile ernotlonale, datele mnezice ca §i experlenta anterioara.

Ca reflectare directa a gandirii, conduita urnana S8 desfasoara rational ~i anticipativ, orice actiune fiind precedata de executia ei rnentala, de sscvantializarea etapelor, aprecierea urrnarilor desfasurarii ei, Ansamblul actiunilor ~i procedeelor, prin care, In vederea rezotvaril unor probleme sau a cresterii nivelului de cunostinte, informatia este transforrnata In cadrul schemelor ~i nofiunilor printr-un sistem de actiuni organizate, alcatuieste components operaticnala a gandirii.

Tulburari in discursivitatea gandirii

Tulburarl In ritmul gandirii

Acceferarea ritmufui gfmdirii reprezinta 0 lnlantuire cu 0 extrema rapiditate a ideilor In care numarut asociatiilor se rnultiplica, dar pierd ln profunzime, evocarile sunt exacerbate fiind lnsa minimalizate de numeroasele digresiuni, care intrerup firul principal al discursului, iar tulburarile de atentie fac subiectul incapabil de a se concentra asuprc: unei teme precise.

Lentoarea ideativa este reprezentata de 0 scad ere a nurnarului ideilor, a posibliitatilor lor de asociere, evocari dificile, scadere a fortei de reprezentare ~i a imaqinatiet.

Tulburari In fluenta oandlrii

Fadingul mintal des~ris ca 0 scad ere proqresiva a gandirii de catre Guiraud, se manifesta printr-o Tncetinire a ritmului verbal, ca ~i cum bolnavul ar fi detasat, un scurt interval, de ceea ce spune.

68

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrarl practice

Barajul ideativ (KRAEPELlN), descris initial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera In prezent la oprirea ritmului idealiv.

Tulburari In ansamblul gandirii

Sun! tulburari In valorizarea judecatilor ~i rationarnentelor gandirii. Ideile dominante sunt idei care se detaseaza din contextul celorlalte idei, impunandu-se lntr-un moment dat gandirii ~i sunt legate de anumite partlcutarttati ale personalitatii subiectului de care se leaga Tnsa~i hipervalorizarea lor, fie ca subiectul este sau nu constient de aceasta.

kieile prevafente, denumite ca atare de Wernicke, sunt idei care se impun QEmdirii ca nucleu al unui sistem deli rant.

Ideile obsesive sunt idei care se impun gandirii, 0 asediaza ~i 0 invadeaza, recunoscute de subiect ca un fenornen parazit, fiind strains si contradictorii cu personalitatea individului.

Ideile delirante sunt idei in dezacord evident cu realitatea, dar in a carer realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale ~i care-i modifica conceptia despre lume, comportamentul ~i trairile.

Tipul de idee deliranta Continut osihooatcloolc
Idei de persecutie convingerea bolnavului ca sutera prejudicii morale,
materiale sau fizice, simtind lumea ca flindu-i ostila
Idei cu continut depresiv - de raportarea imaginara a unor situatii nefavorabile
vinovatie, autoacuzare, de ruina reale la actlunile sau trairile bolnavului, negarea
capacltatilor intelectuale ~i fizice, a posibilitalilor
materiale.
Idei hipocondriace convingeri privind existenta unei boli incurabile, cu
gravitate deoseblta, de care subiectul ar suferi, in
dezacord cu starea de sanatate foarte buna sau
cutin modificata a subiectului.
Sindromul hipocondriac central in jurul ideilor hipocondriace carora Ii se
acauca anxietatea ~i cenestopatiile.
Idei de gelozie ~i erotomanice legate de infidelitate, a carei victima ar fi subiectul
(Bleuler le-a apropiat de ideile de persecutie).
Idei de filia\ie convingerea bolnavului ca nu apartine familiei sale,
ci ar descinde dintr-o familie mult superioara sau
chiar ar ave a descendenta divina. 69

Examenul psihlatric

Ideile de grandoare

preocuparea subiectului de a elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc

Idei de inventie, de reforma, mistice

idei legate de capacitatea subiectului, de omnipolenta lui creatoare, in domeniul stiintific, sociopolitic sau religios

idei legate de calitatile deosebite fizice !?i spirituale pe care subiectul le-ar avea sau de bunurile mate-

f--;--;-:-;----;_-;-;-:-- -r--:-ri:.=ale :;;i situatia sociaia e_e care acesta ar roseda-o. __

ldeile de relatie convingerea subiectului ca anturajul si-a sChimbat atitudinea fata de el, ca exercita asupra sa 0 influen\a defavorabila, face aprecieri negative asupra calitatilor sale.

Ideile de influenla

credinta subiectului ca se afta sub influenta acliunii unor forte xenopatice.

Idei metafizice 9i cosmogonice

Structurarea deliranta. Ideile delirante nu apar in mod natural "clasificate" sau monotematice; ele au tendinta de a se articuia ~i sisternatiza, restructurand gandirea catre un mod de gandire particular

Deliruri sistematizate sunt sisteme de idei delirante construlnd judecatl ~i rationarnente, cu aparenta logica, dar pomind de la "postulate false" (Clerambault).

Tipul de delir slstematlzat _- Continut psihopatologic
Oelirurile pasionale !}i de caracterizate prin subordonarea intregii gandiri unei
revendicare idei prevalente, insO\ita de 0 crestere a tonusului
afectiv, care va constitui elemenlul energo-dinamic In
dezvoltarea acestui sistem de delir
Oelirul senzitiv de rela\ie trairea unei experiente conflictuale a individului fala de
(Kretschmer) grup, aparand pe fondul unei personatitati siabe, in
discrepanta cu aspiratiile ~i scopurile prop use, vulne-
rabila ~i tirnida, lncurcandu-se In aspiratii biografice
chinuitoare
Oelirul de interpretare se constituie dintr-o masa de simptome, interpretari,
(Serieux §i Capgras) intuitii, supozitli, pseudorationamente, care se vor
organiza conform unui postulat initial Delirurile nesistematizate sunt deliruri in care structurarea ideilor delirante este mult mai redusa, nernaipastrand 0 aparenta logica ~i pentru care subiectul nu cauta 0 arqumentatie rationala.

r-fjpui de delil nesf-st-e-rn-a-ti-za-t-~----Confln-ut-p-si-h-o-pa-t-ol-o-g-ic------

Oelirurile fantastice sau de caracterizate de fantasticul tematicii, boqatia imagina-

irnaqinatie (parafrenice) tiva, ccexistenta lumii delirante fantastice in para lei cu cea reala, careia subiectul continua sa i se adapteze

70

Abordarsa pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice

starue delirant-halucinatorii, deliruri nesistematizate, lnsotite de tulburari
bufeele delirante (sindroamele perceptuale de tip halucinator
paranoide)
Delirul indus (''folie a deux") aderenta Intr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul
celuilalt
exista forme de delir In trei, in patru, multiplu
psihoze!e de mesa respects acelasi model
pslhopatotoqic Tutburari operationale ale gandirii

Pot fi pasagere ~i reversibile - se retera la scaderea, In grade variabiie a randamentului ~i eficacitatii operationale a gandirii, a capacitatlt de creatie ~i se lntalnesc in star; reactive, surmenaj, posttraumatic, in infectii ~i intoxicatil sau permanente. Dintre tulburarile permanente mentionam:

Stafionare (nedezvoftarea gandirii) se refera ia incapacitataa gandirii subiectului de a atinge anumite nivele operationale, de la cele mai compiexe (abstractizare ~i generalizare) pana la cele elementare (Iimbajul articulat, capacitatea de autoingrijire)

Progresive (dementete) sunt reprezentate de scaderi progresive ~i globale ale intregii vieti psihice, afectand in primul rand gandirea, iar in cadrul acesteia capacitatea de generalizare ~i de abstractizare.

Sindromul demential are drept caracteristici urmatoarele:

- scaderea capacltatllor intelectuale care perturba integrarea socio-profestonala:

- tulburan evidente de memorie ~i gandire;

- modificarea trasatunlor personautatu premorbide;

- absents tutburarilor de vigilitate.

11. Critica bolii ~i capacitatea de apreciere a sltuatlei

Nu se vor folosi niciodata sentinte pentru a caracteriza prezenta criticii faia de boala psihica (prezenta/absenta) deoarece aceasta nu este niciodata cornpleta ~i arareori total absents. Constiinta bolii poate fi indicata la diferite nivele de-a lungul istoricului ~j examinant psihice.

Sunt comune Iormulari de felul: N-am nevoie sa vad un pslhietru.

Eu nu sunt bolnav. Familia a eonsiderat ea trebuie sa vin eici.

Uneori dectaratiite pacientului privind boala sa sunt in totala contradictie cu comportamentul sau non-verbal (de~i neaga existents un or tulburari psihice) accepta cu usurinta internarea in spitalele de psihiatrie ~i i~i ia corect

71

Examenul psihiatric

Tipuri de lntrebarl relevante pentru apreclerea critlcii bolli

• Conskieretl ea suntet! bolnav?

.. Ce fel de suterinte credeti ca aveti?

• Credetl ca suteriniete dumneevoestre tin de 0 boala psinlce? .. Care credeti ca e ceuze acestei boli?

.. V-a nettntsttt ceva In mod deosebit?

.. De ce fel de ejutor credeti ca aveti nevoie acum?

Realismul raspunsurilor pacientului precum ljii felul ln care el resimte experlenta patoloqica vor fi cu atentie evaluate.

12. Afectivitatea ~i dispozitia

Starea afectiva a pacientului poate fi constants In timpul interviului (ex. deprimata, fara exprimarea ernotntcr, sau exaltata), sau starea ernotionaia a paeientuiui poate varia. Atunci cane se face 0 descriere a atectivitaiH,parametrii foloslti sunt: paleta atecnva, intensitatea acesteia, labilitatea ljii adeevarea anumitor start afective.

Paleta afectlva poate fi complete (pacientul demonstreaza 0 gama larga de stari ernotionale In timpul interviului), sau afectivitatea poate fi limitata la un ton afectiv particular.

Intensitatea afectlvltatll poate varia foarte rnult, de la furia extrema a unui paeient cu borderline, pana la expresia plata sau lipsita de expresie a unui pacient cu sindrom Parkinson.

Labilltatea afectiva indica faptul ca pacientul trece rapid de la 0 stare afectiva la alta; de obieei aceasta este asociata cu afectarea cerebrala.

Adecvarea afectivltattl

Afeetivitatea este descrisa ca fiind adecvata sau nu In raport cu subiectul discutlei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recenta a cuiva apropiat, ar trebui sa fie trist (exprimare corespunzatoare a afectivitatii); In acelasi timp, un alt pacient poate sa apara exaltat ljii vesel In timpul unei dlscutii asernanatoare (exprimare neadecvata a afectivitatll),

Tutburarile dispozltlel

Examinarea dispozttiei are patru componente importante: - dispozitia subiectiva

- observatia obiectiva

- reactivitatea neuro-vegetativa

- continutul gandirii

72

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrarl practice

Dispozitia subiectiva

Intrebaf In prir~ul rand pacientul des pre aprecierea sublectiva a dispozitiei forrnuland 0 Intrebare cu raspuns deschis: Cum v-eti simtit in ulti/na

vreme? Ce dispozitie ati evut In ultima vreme? ' ,

Daca raspunsul nu e concludent, continuati cu: v-eti simtit met mult vesei

sau mai mult abiitut? " ,

Daca raspunsul indica tristete, atunci Intrebati: Cat de trist? Cum ie~iti din

starea asta? Cum va desciirceti? .

Daca pacientul descrie 0 dispozitie depresiva nu uitaf sa Intrebati: Ce ganditi despre tiumneevoeetrii cand va simfiti esttel? Ce simtiti pentru

viitor? V-ati stmtit vreodets lipsit de sperantii? ' ,

Daca raspunsul este da, sau daca pacientul 'are idei suicidare exista un foarte important rise pentru viata pacientului.

Un pacient care va spune ca viata nu are rost sa fie traita trebuie Intrebat:

V-at; g~ndit vreo~ata sa termineticu viets? Ati facut vreodete planuri cum sa procedstirIntentlonet; sa le indep/initi? Sa Ie duceti pana la

capat? .. .

in mod surprinzator, majoritatea pacientilor raspund sineer la asemenea intrebari: dar trebuie sa fim In mod deosebit atenti la eel ee evita sa raspunda. Desi cel mai frecvent sunt tntalnite In bOlile depresive ideile

suicidare nu sunt limitate la aceasta boala '

lntrucat asocierea suicidului eu depresla este eea mai frecvent Intalnita In psihopatoloqie, prezentarn bilantul evaluarii risculul suicidar

la un paclent cu depresle, .

GRADUL DE ANGAJAMENT INTR-O CRIZA SUICIDARA (In ordine crescatoare a gravitatii)

- Idei suicidare

.. Gandul ta moarte

.. Preferinta de a fi mort " Gandul.la suicid

• Gandul de a putea comite suicid

- Planificarea unui gest

.. Proiectarea unei mcdalitatl de suicid .. Alegerea unei modalitatl de suicid

" Preqatlrea suicidului '

.. Dspozltli legale (testament sau scrisori)

• Dispunerea de mijloc suicidal' (stoc de medicamente arme in

casa) ,

.. Procurarea unei arme

- Calitatea relatlei medic-bolnav ~i capacitatea pacientului de a se putea confesa

73

Examenul pslhiatric

Simptomatologia actuaJa Durere morals ~i suterinta

Idei de depreciere, Jipsa de demnitate, de culpabilitate Pesimism, disperare

Insomnie persistenta

Tendinla la retragere

Agitaiie, confuzie

- Anxietate

Agresivitate ~i ostilitate

Idei delirante ~i hatuclnatii Alterarea capacitatllor de adaptare

Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhlbitie) - Comorbiditate

Antecedente personate • Conduite suicidare

" Idealii suicidare

• Tentative de suicid anterioare

- Maladie depresiva

• Diagnostic

.. Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive ~i manlacale)

" Stari mixte

.. Episoade cu simptome psihotice

.. Raspuns slab la tratament sau cornptianta nssatlstacatoare

• Comorbiditate

• Alcoolism, toxicomanii " Probleme anxioase

• Probleme de conculta (in mod special la adolescent) .. Alterarea funotiilor superioare

- Comportamente violente ~i impulsive

• Temperament violent

" Antecedente de agresiune fizica

.. Relatii interpersonale haotice ~i conflictuale " Antecedente medico-legale

• Conduite antisociale

Context psihosocial

_ Evenimente de viata defavorabile, mai ales daca sunt tratati umilitor - Rupturi recente ale relatiilor, divort, esec sentimental

- some], schimbari sau conflict profesional

- Pierderea unei persoane apropiate

- Afectiuni sornatice cronice

- Abuz de alcool

Izolare soclala

74

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

Personalitate - Impulsivitate

- Agresivitate, ostilitate

- Disperare, pesimism

- Stil cognitiv rigid

- conslderatle redusa despre sine

- Personalitate borderline

Antecedente familiale - Conduite suicidare

- Probleme psihiatrice (depresll, tulburari blpolare)

- Alcoolism

- viotente

Evaluarea gravitafii unei tentative suicidere - Caracteristicile evenimentului precipitant

- Motivaiii (In ordinea crescatoare a gravitatii):

" A muri (masurarea gradului de arnbtvalenta ~i de determinare) " Aciiunea asupra anturajului (sensibllizare, pedepsire)

• Volnta de a scapa de 0 sltuatie, de 0 stare, de un sentiment intern insuportabil

- Premeditarea

• Ges! planifica!

.. Achizitie specifica mijlocului utilizat " Punerea .atacerilor" In ordine

.. Scrisoare lasata anturajului

- Letabilitatea ~i violenta mijlocului tntrebutntat, gradul de informare asupra letalitatii toxicului

- Precautii luate pentru a nu fi descoperit

Observatla oblectiva a dispozitiei

Tristetea, anxletatea sau bucuria .sunt transmise" prin expresia faciala, postura, miscarile pacientului. Dispozitla "normala" variaza (se rnoduleaza) frecvent, in functie de gandurile ~i experientele traits de individ.

Sunt doua aspecte diferite de notat: Care este dispoztti« dominanta din timpul exemlnerii? in ce mesurs ttuctueeze djspo~itia daca aceste ttuctuetil sunt adecvate $i tn ce dlrectle sunt acestea tndreptate?

Uneori pacientii neaga star: dispozjtionale neplacute, ca depresia, perplexitatea sau suspiciunea, desi exista indicii contrare care demonstreaza ca acestea sunt prezente.

Pot exista incercari deli be rata de a disimula depresia prin refuzul de a raspunde la intreban ~i acest lucru trebuie sa avertizeze examinatorul asupra riscului suicidar. Tristetea este 0 trasatura caracteristica a dispo-

75

Examenul pslhiatric

zitiei depresive, dar ea singura, in sine, nu e un indicator de boala psihica. Plansul este in mod obtsnult asociat. cu tristetea, desi poate fi numai 0 modalitate de descarcare a tertsiunii. In starile depresive mai putin severe dispozltia se poate imbunatati cand pacientul este distras de incidente amuzante, ceea ce (in aceasta situatie) tnseamna ca dispozitla reactioneaza la circumstante. In startle depresive mai severe, plansul e mai putin comun ~i exista 0 dispozitie rnelancolica mai constants, lipsind modulatia normala care poate fi user contundata cu aplatizarea atectiva. Pacientul poate descrie aceasta stare ca incapacitatea de a avea senti mente faia de ceilaitl ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni. Zarnbetele ~i rasul sunt asociate cu veselia !?i euforia, situatii in care au caracter "contagios". Totusl, ele pot aparea ~i in situatii de nefericire, ca un indicator al ironiei sau al expectatiei sociale, cane insa le lipseste calitatea de a transmits 0 reala bucurie. Pacientul maniacal nu este intotdeauna vesel; deseori el rnanifesta iritabilitate ~i nervozitate daca e frustrat de cei care ltmiteaza activitatile, Iritabilitatea este in mod obisnuit observata In toate bolile afective.

Pacientul poate manifesta 0 dispozitie labila !?i are putin control asupra propriilor ernotil. Mai putln obisnuit se tntalnesc afecte inadecvate sau incongruente sau pacientul poate manifesta asa-numlta "tocire afectiva" in care capacitatea de a trai ernotii pare sa se fi pierdut.

Reactivitatea neuro-veqetativa

Modificanle afective sunt Irrsotite de fluctuatii In reactivitatea neurovegetativa.

Puteti observa daca palmele pacientului sunt reci !?i transpirate atunci cand daii mana cu el. Hiperexcitabilitatea este caracterizata prin: transpiratii, palpitatii, gura uscata, hiperventilatie, rnictiuni frecvente care pot fi evidente ~i In timpul exarninarli.

Distonla neuro-vegetativa apare in mod obisnuit In bolile psihice asociate cu anxietate, incluzand aiel start anxioase, boli depresive, schizofrenia acuta !?i cronica.

76

Abordarea pacientulul in pslhlatrls - ghid de luciari practice

o SCALA DE EVALUARE RAPIDA A DISPOZITIEI Anxietatea

1. V-ali simiit "lncordet" §i "pe muchie" (Ia "ananghie")?

2. V-ali necajit, enervat, suparat (tacut griji) mai mult?

3. Ati fost (suntetl) iritabil?

4. Ave!i dificultati in a va odihni (re!axa), destinda?

Daca raspunsul este Da la orlcare dintre lntrebarile de mal sus continuati.

5. Dormitl prost? '

6. Ave!i cefalee sau 0 stare de .lncoroere-tenslune' in cap?

7. Ameteala, tremor, transpiratii, diaree frecvent; parestezii, tiuiturt, palpitatil etc. (anxietate autonornaj

8. Va facet! griji in privinta sanata\ii?

9. Aveli dificulta\i in adormire?

D. Depresia

1. Aveti 0 energie scazuts>

2. v-ati pierdut interesul pentru lucrurile care va faceau placere?

3. v-ati pierdut increderea in dumneavoastra?

4. Va simii!i neajutorat?

Daca raspunsur este Da la oricare din lntrebarile de mai sus - continuatL

5. Sunte\i incapabil sa va concentrati? '

6. Ali pierdut in greutate (datorita sdderii apetitului)?

7. Va sculatt devreme (fata de ora obisnuita)?

8. Va sim\i\i inaetiv, greoi, lent?

9. Va simli\i mal rau in cursul diminetii?

Se noteaza cu 1 punet fieeare raspuns pozitiv ' Adunaf seorul A

Adunati seorul D,

Sti'irile de anxietate obtin eel pulin un scor de 5 pentru A Starile depresive obtin eel putin un scor de 3 pentru D.

Afectivit~te~ ceprezinta ansamblul lnsusirilor psihice, care asiqura reflect~rea sublectlv.a a. co~cordan,ei dintre realitatea interioara ~i cea extema, ca proces dinarnic ~I continuu. Sunt puse astfel In rezonanta doua rnodahtati: cea _~ .su~iect~l~i !?i ce~ a arnblante: pentru a crea un nuantat c:.nsam~l.u ge train ~nlce ~I irepetabil tocrnai prin aceasta dina mica personala speciflca Trebuiesc notate doua nivele ale atectivitatll sub raportul com-

plexitaiii ~i motivatiel care Ie genereaza: '

- etectivltetee bazala (holotimicaj careia i-ar corespunde ernotiile primare ~i dlspoziua. Generarea acesteia porneste de la motivatii innascute, apropiate de vista instincnva. Ele trec sub control voluntar. dar declansarea lor necesita participarea instantelor constiintei. Baz~ neurofiziologica este legat8 de formatiunile subcortlcala, iar cea biochlrnica ar fi reprezentata de functionarsa neurotransmitatorilor (noradrenalina serotoni-

na, dopamine). ' ,

77

Examenul psihiatric

Afectivitatea elaborata (cetetimice) careia i-ar corespunde emotiiIe secundare (pasluni, sentimente). Acestea se torrneaza In cadrul sistemului de conditlonare-Invatare, prin optiunl axiologice, culturale ~i socia Ie (estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar In stransa legatura cu procesele gandirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) ~i memoriei. Sentimentele ~i pasiunile yin sa se constituie astfel ca rezultanta cornplexa a unei serii de judeca\i valorice, de analize :;;i lnterpretari ale lumii. Nu mai este necesar sa subllniern ca baza neurofiziolcqica a acestora este nivelul cortical.

Cele doua nivele - afectivitatea bazala ~i cea elaborata - nu actioneaza insa independent, organizarea atectiva globala rezultand din corelarea celor doua componente, care nu reprezinta un proces liniar sau de sincronizare mecanica.

Statile de etect sunt rnanitestarl explozive ~i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, insotite de modificari mimico-patomimice ~i tulburar] vegetative de tip simpatic, polarizand carnpul constiintei In jurul evenimentului conflictual ~i caracterizate prin inadecvarea raspunsului ~i a activitati! psihomotorii. Mentionarn printre acestea furia ~i frica.

TI1!bl.Jriirife dispozitiei

Dispozitia este acel tonus afectiv fundamental, bogat In toate instantele emotionale ~i instinctive, care da tiecareia din startle noastre sutletesf 0 tonalitate aqreabila sau dezaqreabila, osciland lntre cei doi poli extremi ai placerii si ai durerii (J.DELAY). Deci dispozitia reprezinta polaritatea starilor afectivitatii bazale intr-un moment dat modificarea ei In sens patoloqlc poarta numele de distirnie.

Hipotlrnllle

Reprezinta scaderi In grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate, mimica redusa, raspuns comportamental sarac, rezonania afectiva stearsa.

tnatterem» se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioara ~i slaba modulare a paletei emotionale.

Apatla este caracterizata prin lipsa de tonalitate atectiva ~i dezinteres auto ~i allopsihic.

Atimia se caracterlzeaza printr-o accentuata scadere de tonus ~i 0 reZOnan\8 atectiva aproape nuta la evenimentele exterioare, care par a ramane In mare masura strains subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomirnica este caracteristica.

78

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

Hipertimiile

Reprezinta 0 crestere a lncarcaturilor afective antrenand variaiii . importante ale eutimiei, actlvitati, ~i comportamentului.

Anxietatea - a fost definita de P.JANET ca tearna fara obiect, man itestata prin neliniste pslhornotorle, rnodificari vegetative ~i disfuncti' comportamentale. Anxietatea are caracter de potentiautate, deformand trairea prezenta in raport cu viitorul presimtit ca ostil jii predeterrninat ca atare.

Anxietatea este atat de Intalnita de-a lungul vietii, contribuie la activarea mecanismelor de alerta ale organismului ~i la preqatirea pentru actiune. Astfel, in fata unei situatii nou aparute, anxietatea II ajuta pe om sa se adapteze mal bine.

Anxietatea, tearna ~i instinctul de a fugi, sunt mecanisme de aparare irnpotriva unui perico!. Temerile nu mai sunt considerate normale cane ele devin cvasipermanente ~i lmpieteaza asupra vietii cotidiene. Anxietatea patolcqlca este distincta fata de nelinistea sau teama obisnuita, resimtita de orice subiect in tata unei situatii noi sau cu un grad de dificuitate sporit, at caiui rasunet asupra activitatii este pozitiv (concentrare, mobilizare a fortelor),

Anxietatea prezlnta urmatoarele caracteristici: - este nemotivata,

- se refers la un pericol iminent ~i nedeterminat, fata de care apare

o atitudine de asteptare (stare de alerta):

- este lnsotita de convingerea neputlntei ~i dezorqanizaru In tata pericolului;

- asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic; se declanseaza astfel un cere vicios prin care anxietatea se autolntretlne,

Anxietatea se intalneste in urrnatoarele circumstante patologice: in reactfj de intensitate nevrotica ~i psihotica, in neurastenii, In alte nevroze, in star; depresive, in psihoze, in sindromul de abstinenta la toxicomani, In debutul psihozelor presenile ~i dernentelor.

Anxietatea nevrotice - toate starile nevrotice au ca element comun prezenta anxietatii, care ocupa de obicei un loc important In tabloul simptomatologic.

Anxietatea psihotica - apare fie ca insotitor al depresiei sau indeprendenta de aceasta ca In schlzofrenie ~i psihozele organice. Ea determine perturbari vegetative majore, ale instinctului alimentar ~i ritmului

hipnic.

Raptusul anxios - poate apare In reactii acute de soc sau psihoze, ca 0 izbucnire imputsiva, manifestata printr-o brusca ~i intensa accentuare

79

Examenul psihiatric

a starii anxioase, bolnavul putand face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive.

Echivalente somatice ale anxieUitii - recunoasterea acestor semne facillteaza eVidentierea anxietafii mai ales atunci cand participarea bolnavului, dintr-un rnotiv sau altul, e~te redusa. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea tetei, rnirnica tensicnata, rnidriaza, uscaciunea gurii, valuri de transpiratie, tremor fin al extrernitatilor, tahicardie, extrasistole, jena precordiala, anorexie, crampe abdominale, diaree tahipnae senzatie de constrictis toracica, rnictiunl imperioase 9i frecvehte, inso~niile de adormire, cresteri tensionale, hiperglicemie ~i hiJ?erlipei11ie.

Tipui slmptomului fv'anift:stari clinice
PSIHICE iritabilitate
anxietate anticipatorie
concentrare msunclenta
•• gastroointestinale gura uscata
dificultate de deQlutitie
respi ratorii inspir dilieil
senzatie de constrictie toracica
SOMATICE eardiovaseulare palpitatii
genito-urinare insuliclenta,erectiei
disconfort menstrual
neuro-musculare tremuraturi
dureri museulare
TUlB. DE SOMN insomnie
AlTElE depresie
idei obsesive Depresia - detinitia de cea mai larga generalitate considera depresia ca 0 prabusire a dispozitiei bazale, cu actualizarea trairilor neplacute, triste ~i arnenlntatoare. Putemica participare atectiva, trairea profunda a acestei start, antrenarea cornportarnentala consensuala sunt tot atatea argumente pentru a considera depresia 0 hipertimie negativa.

Asa cum a fost definita anterior, depresia se refera la "depresiasimptom" si definitia nu este decat scolastica, deoarece In realitatea practlca, depresia apare ca sindrom sau entitate nosoloqica. In cele ce urrneaza, ne vern referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini, asa cum fac ~i alii autori, operational, componentele sale fiind rasunetul ideativ, comportamental ~i somatic aj tulburarii afective.

Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispozitia depresiva, incetinirea proceselor gandirii ~i lentoare psihornotorle, la care se adauqa 0 serie de simptome auxiliare de expresie sornatica. Dispozitia

80

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice

depresiva este traita ca "tristete vitala", pierderea sentimentelor, golire ~i neliniste interioara, continut perceptual cenusiu.

Incetinirea proceselor gandirii este exprlmata de mono-ideism, incapacitate decizionala, continut depresiv, rurninatli. ldeatia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovatle, inutilitate, ruina etc.depresivul traieste 0 stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaza de timpul real; aceasta oprire a timpului trait rnarcheaza ansamblul tulburarilor depresive, bolnavul prezentand 0 incapacitate de actiune autentica,

Lentoarea psihomotorie este caracterizata de incetinirea rniscarilor, scaderea expresiei ~i rnobilitatii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendinta de a se com place in activitati fara scop (inertie psihomotorie ).

Simptome auxiliare de expresie sometics se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (8 vitalitatii) - astenie, !ipsa de viqoare fizica, insomnii, anorexie ~i scadere in greutate, tulburari ale dinamicii sexuale. Tulburarile somatice sunt legate de hiperactivitatea sirnpatica dublata de inhibiiia parasimpatlca: hiposalivatie, dureri epigastrice, meteorism, constipatie sau diaree.qreutati in respiratie, disconfort precordial, tuburari de ritm cardiac, extrasistole, ameteli, cefalee, durei difuze in regiLllea tractului urogenital.

Depresia este cel mai frecvent lntalnit fenomen psihopatologic ln practica psihiatrica $1 NU NUMAI iN ACEASTA.

KIElHOLZ stabileste 0 clasificare in care lrnbina criteriul nosologic

cu cel etiologiC. Se descriu astfel:

-aepresti somatogene: organice, simptomatice;

-deprest! endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involutio-

nale;

-depresi! psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dupa gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie 0 depresie

nevrotica ~i 0 depresie psihotica,

Depresia de lntesitste nevrotice este declansata psihogen ?i se manifests sub aspectul unor start de tristete prelunqita, lipsa de initiat1va, intoleranta la frustrare, scaderea apetitului alimentar, insomnii, tulburari de dinarnica sexuala, iritabilitate, la care se adauga anxietatea. Depresia nevrotica apare in reactiile de intensitate nevrotica, neurastenie, nevroza depresiva, in decornpensarile personalitatilor psihastene, isterice, afective, in start de epuizare ~i depresiile simptomatice.

Depresia de intensitate psihotica - in depresia psihotica, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxima, modificand personalitatea ~i comportamentul in sens psihotic

81

Examenul psihiatric

Dispozitia depresiva este traita ca un vid, ca 0 npsa .totala a contactului ~i rezonantei afective cu lumea, pe care subiectul 0 resimte dureros: aceasta "anestezie afectiva", se manifests ca un veritabil baraj In fat a exprimarii sau perceperii sentlrnentelor proprii, care-l d~ce. !~ pierde:ea ~nte:sului ~et:u lucruri ~i oameni. Incetinirea proceselor gandlnl se manlf~st~ pn~ br~dlpsle ~i saracirea contlnutului ideativ, incapacitate de .evo.care ~I sl~teza, hIPc.:p~ossxie: asociatiile sunt dificile, imaginatia redusa, hiperrnnezie selective InSOlita' de rurnlnatli. Productla verbals tradu?e .In _ mare n:asura i~hibitia intelectuala, fiind lncetinlta, ajunqand uneon pana la mutism. Scaderea preformantelor intelectuale, prezenta anesteziei psihicei genereaza depreslvului sentimente de autodepreciere ~i durere rnorala. Acestea vor genera, la randul Ior, idei de autoacuzare, inutilitate, deschid calea catre ideile sulcidare ~i trecerea la act. Nemaiputandu-~i irnaqina viit~rul, pacient~1 pierde orice dimensiune a realitaiii, are stari de derealizare ~I depersonailzare. Pe plan psihornotor pacientul poale prezenta 0 inhibitie profunda, merqand pfma la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontana es~e redus~ I~ minimum. Atunci cand depresia se lnsoteste de anxietate, tensiunea pSI bica msuportabila se poate manifesta printr-o neliniste motorie, agitaiie, atingand paroxismul In raptusul depresiv, care se tnsoteste de acte impulsive, auto- ~i mai rar heteroagresive. Complicatia cea m~i de temu~ ~ dep:esi~i este suicidul domeniu caruia Ii vom dedica 0 atenue deosebita (vezi SUI-

cidul).

Depresia mescets - termenul se toloseste de la sfarsitul ani lor '20

fiind aplicat de LANGE depresiilor endogene, cu dominants coplesitoare a simptomelor fizice. Observatiile ulterioare au stabilit existenta lui ~i In depresiile psihogene. In 1973 depresia mascara a fest definita ca "0 boala depresiva tn care simptomele somatice ocupe primul plan sau In care simptomele psihice sunt In planul secund (ca substrat)"

Depresia In bolile somatice

• Simptome depresive semnificative clinic sunt dece\abile la aproximativ 12 pana ta 36% dintre pacientli cu alte atectiuni nonpsihiatrice. Pe de alta parte cei mai multi pacienti cu 0 suterinta sornatica nu au depresie.

.. Daca este prezenta 0 tulburare depresiva atunci aceasta trebule tratata ca 0 conditie independenta (posibil precipitata de vulnerabilitatea biologica sau psihologica a individului) care trebuie separat tratata.

i.. tvu este coiecte atitudinea unor medici care consioere ca este bine sa trateze

n primul rand si/seu numai tulburarea sometice si, epoi "dupa rezo/varea cesteie" sa orienteze bolnavui cetre un psIJihiatru.

esia trebuie §i ea cautata §i investigata; astfel ca nu se recometide reaiizarea

nui diagnostic prin excludere. .

82

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

" Atunci cand 0 tulburare depreslva apare impreuna cu 0 suferinta sornatlca, sun! cateva explicatil posibile:

• surermta rnedlcala generala provoaca In mod biologic depresie, de exemplu hipotiroidia determina depresie;

" surertnta somatica declanseaza depresia la persoane vulnerabile genetic pentru depresie; exemplu boala Cushing peats precipita un epi-

sad major;

.. Suferin\a sornatica produce psihologic depresia; de exemplu un pacient cu cancer devine depresiv tn mod reactiv, ca 0 reactie la prognostic, la durere !?i invaliditate;

• sutennta somatica $i depresia nu sunt corelate, sunt independente.

Disforiile sunt stari dispozitionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic ~i excitabilitate crescuta. Agresivitatea ~i imputsivitatea subiectului este crescuta, deterrnlnand uneori un comportament coleros; la acestea se adauga deseori logoreea ~i anxietatea. Se intalneste In starile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comttialitate, starile mixte din psihozele afective.

Euforia - este reprezentata de 0 crestere a dispozitiei avand 0 tonalitate afectiva pozltiva, expansiva (hipertimie pozitiva). Ca ~i In cazul depresiei trebuie operata 0 distinctie lntre euforia (veselia) normala, ~i cea simptom patoloqlca.

Ca ~i depresia, cea de a doua nu apare izolata, ci In cadrul unui sindrom a carui baza psihodinarnica este sindromul maniacal.

Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispozltia euforica, accelerarea proceselor gandirii, excitatie psihomotorie, la care se adauqa 0 serie de simptome de expresie sornatica.

Dispozitia eutotice este caracterizata prin bucuria de a tral, optimism debordant, sentimente de omnlpotenta ~i Incredere nelimltata III fortele proprii. Teate acestea se insotesc aproape intotdeauna de 0 vie exciteiie erotica, contrastand uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu varsta, cu date biologice obiective.

Dispozitia eutorica are 0 mare labilitate spre deosebire de cea depresiva, bolnavul trecand rapid de la bucurie la stari de plans, furie ~i chiar agresivitate.

Acce/erarea procese/or gandirii se manitesta prin accelerarea ritmului gandiri (tahipsihie), accelerarea reprezentarilor mentale, fuga de idei, cu asociatii de idei superficiale, facute intr-un mod elementar (asonanta, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparenta hiperprosexie spontana Exaltarea imaginativa da nastere unor adevarate productii pseudodelirante - iaei de invemie, de grandoare, mistice, In care lnsa bolnavul nu crede cu

83

Examenul psihlatric

seriozitate. Limbaju/ reflecta dezorganizarea gandirii maniacale, bolnavul are /ogoree, abunda in jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, lnlantuite la tntarnptare lntr-un flux continuu.

Sindromul hlpornaniacal este 0 forma atenuata, benigna a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitatilor afective.

Tulburari ale dinamicii dlspozitionale

Sunt fluctuatiile pe care Ie sutera dispozitia, schlmbarile de tonalitate, de la un interval de timp la altul, sunt dupa unii autori, date genetice care se inscriu ca specifice in nota personala, individuala. Stabilitatea emotionala, scazuta la copil, se desavarseste pe masura maturizarii atingimd nivelul optim at adultului.

Rigiditatea afectiv8 esle raorezentata de conservarea In timo. contradictorie cu schirnbarile obiective, situationale, a unei structuri afective.,o)ceasta se traduce in principal printr-o disfunctie majora a personalita~ii, antrenand 0 "rigidificare" a sistemului de credinte ~i valori, motivatii, etc. care duc la 0 echilibrare neadecvata la solicltarile externe. Se intalneste la unele personalitati dizarmonice.

Labilitatea emottonets se caracterizeaza prin variatii dispozitionale frecvente, lipsite de contextualitate, sau dlmpotriva fiind legate doar de starea afectiva a celor din jur (poikilotimie). Se intalneste in sterile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor dernente, la unele personatitati dizarmonice (isterice, afective). '

Tulburari ale emotillor elaborate

Paratlrnllle - modiflcari predominant calitative ale emotiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrema in raport cu contextul situational al dispozitiilor, sentimentelor, trairilor afective. Se lntalnesc in start reactive, psihoze schizofrenice, tutburari de involutie, parafrenie.'

Inversiunea afectiva se manltesta ca 0 schimbare a sentimentelor pozitive, firesti, avute de subiect anterior Imbotnavirfi, fata de persoan~ apropiate din familie. Se lntalneste In schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie ~i rar in paranoia.

Ambivalenta etectivs consta in trairea simultana a doua sentimente antagoniste (draqoste-ura, dorinta-tearna) intr-un amestec indestructibiL Se lntalneste in schizofrenie ~i uneori ln tulburarile involutive.

84

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

Fobla este definita ca 0 reactie sornatica ~i psiholoqica fata de oblecte/situatii ce provoaca frica, mai deqraba decat de obiectul insusi. Frica specitica. mtensa declansata de un obiect sau 0 situatie, care nu au prin ere insele un caracter periculos, fobia are un caracter irationat recu-

4'. noscut ca atare ~i care nu poate fi controlat volitiv. Proiectii ale anxietatii, fobiile pot invada oricare din' obiectele §i situatiile re~lita\ii de care experienta indiviouala 5e leaga intr-un mod oarecare.

Extazul este 0 stare paroxistica de bucurie intensa, in timpul carsia subiectul rupe comunicarea cu mediul, insoiita de 0 pantornimica exprirnand aceasta tralre inaccesibila celorlalti. Se lntalneste in isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu ternatica rnistica, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat gresit extazul psihoqen-reactia de bucurie la 0 mare reusita care de asemenea rupe comunicarea cu mediul intocrnai ca 0 secusa,

13. Vointa

Vointa este functia psihismului prin care se produce actualizarea ~i realizarea intentiilor, prin organizare operationala a actiunilor ~i structurare decizionala. Este strans legata de sistemul motivational, conceput ca ansamblu! pulsiunilor interne, ell nivel energetic §i tensional specific, modelat socio-cultural, ca declansator al actiunil.

Tipologia tulburarllor de vOinta

Tipul de Suport Manifestari Clrcumstante patologice
tulburare motivational psihopatoloqice
Hiperbulia Precis cresterea foi\ei votitlonale, la anumite tipuri de
avand caracter global ~i personalitsti
fiziologic sectorizeta in patologie
Hiperbulia Precis nivel toarte ridicat afectiuni psihotice
deliranta
Hlperbulia Precis se desfasoara sectorizat toxicomanii
electiva nevroza obsesivo-fobica
Hipobulia cu Pierdut diminuarea tortei atectiuni de intensitate
caracter global volitionale cu scaderea nevrotica, cerebrastenie
capacitatii de actiune, posttraurnatica,
legate de un sistem toxicomanii, lntarzieri In
motivational mai slab dezvoltarea psihica
l conturat sau chiar absent. (oligofrenii), sindroame
desi constiinta nu e psihoorqanice, cronice. j
modificata si operatiile dernente. in startle
gandirii sunt intacte rnaniacale, hipobulia este
secundara incapacitatii de 85

Examenul psihiatric

concentrare a atentlei,
excitatlei pslhice !?i
acitatlel psihomotorii
Hipobulia cu Pierdut incapacitatea de a lace nevroza obsesivc-fobica
caracter electiv lata situatiilor fobogene
sau obsesiilor ideative I'
Abulia Pierdut nivel maxim de scadere a depresii psihotice,
f0riei volitlonate :;;i I schizofrenii, oligolrenii
pierderea aproape totala a severe, stari dernentiale
initiativei si capacitatii de avansale
actiune
Impulsivilatea Pierdut un sistem motivational constitutionala la
modifieat prin pulsiuni strueturile dizarmonice de
interioare imperioase, personalitate de tip
presante, care se impun impulsiv, sau poate apare
constante: §i determine I in afectiuni nevrotice,
trecerea la act, in conditiile reactii !?i psihoze, cand
unei caoacitaf volition ale . trnbraca aspectul de
scazute ., raptus
["8b"'" destructura! scaderea foriei volilionale schizofrenie sau generata
deterrnmata in principal de de actiuni simultane,
dezorganizarea sistemului parazlte, din nevrozele
volitional prin senti mente, motorii
dorinte ambivalente,
bizare, consecinte ale
disocierii ideo-afective 14. Viata instinctuala

Pacientul va fi intrebat despre prezenta sau absents apetitului alimentar din ultirnul timp ~i eventualele diferente de comportament alimentar. Prezenta sau absenta libidoului ~i tulburarile de apetit ~i dinamica sexuala vor fi, de asemenea, notate.

[ntrebarile vor fi formulate simplu, firesc, tara ca examinatorul sa-i creeze pacientului senzatia de complicitate 9; fara sa-l agreseze prin intruzivitate: A veti eceeesl pofta de msncere ca lnainte? Sunteti muttumiti de viete d~mneavoastra sexuets/intime? Putei! sa tmi spuneti ce anume'va nemultumeste met exact? in ce mesure considerafi ca va afecteaza ecest lucru?

15. Ritmul nictemeral

Tuiburarile de somn sunt frecvente in aproaps toate bolile psihice. Ne vern interesa initial daca pacientul este rnulturnit de cantitatea ~i

calitatea somnului sau. Reu§iti sa va odihniti bine? Nu trebuie sa uitarn ca un pacient maniacal are 0 nevoie scazuta de somn ~i, in virtutea dispozitiei sale expansive, probabil va afirma ca se simte excelent desi doarme

86

Abordarea pacientului in psihlatrle - ghid de lucrari practice

de mai multe saptamani doar 3 ore/noapte. Este bine deci sa ne asiqurarn, Intreband: Cate ore reu§iti sa dormitl? Va este de ajuns?

Sunt cosmarurile cauza pentru care nu se odihneste pacientul?

Trebuie avut in vedere ca exists tulburari anxioase (sindromul de stres posttraumatic) in care visurile terifiante fae parte ehiar din criteriile de diagnostic. Este tema visutui legate de un even/ment treumetizent particular?

Dintre tulburarile de somn, insomnia este cel mai frecvent element psihopatofogic intalnit in psihiatrie. Reprezinta 0 scadere a timpului total de somn, acuzat ca atare. Se lntalneste in: stari de surmenaj, neurasteni~, tulburari anxioase, tulburari afective, alcoolism, tulburari dernentiale, etc In mod clasic se deserie insomnia de adormire a nevroticului ~i cea de trezire din depresiile endogene.

Hipersomniile sunt prelungiri ale perioadei de somn care pot surveni continuu sau paroxistic §i au toarts rar 0 cauza psihoqena (tulburarile conversive; ciasic se descria pseudo-hipersomnia isterica - "un acees de somn" cu durata variabila in care bolnavul rarnane inert, fara reactii la excitatii externi, aspectul EEG rarnanand normal).

Se lntalneste in convalescenta bolilor intectioase, eneefalite, sindromul Korsakov, sindrornul de hipertensiune lntracraniana, insutictenta hepatica, renala, mixedem, etc

Examinatorul va stabili daca pacientul are insomnii ~i de ce fel sunt acestea (de adormire, de trezire, mixte). Adoarmifi cu dificultate? Va treziti prea devreme din somn? Este un somn Intrerupt? De cate ori va treziti peste noapte? Ce solutlt adoptati pentru a putea dormi? Somnul este reglat medicamentos? Ce medicamente §i In ce doze obi§nuiti sa

. luati? De asemenea, pacientul va fi intrebat daca respecta sau neglijeaza reg~lile de igiena ale somnului.

Oirnpotriva, pacientul poate sa va spuna ca doarme prea mult, ca este in permanents somnolent. Se va nota in acest caz eventuala prezenta a hipersomniei.

Ritmul nictemeral este deseori inversat la pacientii varstnici cu sindrom organic deteriorativ. Acestia dorm pe perioada zilei ~i devin nelinistiti pe parcursul noptii. La aceasta categorie de varsta, insomnia poate fi un sernn precoce al aterosclerozei. Familia poate completa date Ie cu privire la

I aces! lucru.

ICD 10 clasitlca tulburarlle de somn non-orqanlce in:

Dissornnii: star: primar psihogene, in care tulburarile predominante atecteaza cantitatea, calitatea sau durata sornnului, datorate cauzelor emotionale, de exemplu: insomnia, hipersomnis ~i tulbureree ritmulul somn-veqne.

87

Examenul psihiatric

Parasomnllle: evenimente episodice anormale ce apar In timpul somnului, care In copllarle sunt In principal corelate cu dezvoltarea copllului, in vreme ce la adult ele sunt predominant psihogene, de exemplu: somnembutismul, pavorul nocturn, cosmerurtte.

Tulburarile de somn cu 0 cauza orqanica sunt clasificate separat ~i cuprind: narcolepsia, mioclonii!e nocturne, sindromul apneic nocturn, sindromul Klein-Levin, etc

16. Elanul vital ~i randamentul uti!

Sunt elemente ale examenului psihic care arata, pe de a parte resursele "de lupta" ale pacientului cu boala sa ~i consecintele ei oferind indicii asupra parghiilor motivationale pe care psihiatrul Ie poate folosi ln actul terapeutic ~i, pe de alta parte, gradul de functionare al pacientului, randamentul sau in domeniul ocupational, casnic, social. Elanul vital ~i randamentul util desfa§urarii unor actiuni pot fi rnult diminuat, in special !n tulbl.lr<3rile afective depresive sau nule in schizofreniile reziduale, demente. Pacientul va fi Intrebat: Care sunt ectiviteilte pe care Ie putetl inca desfa§ura? Cat de dliicll va este sa continueti sa va indepiinit! tnaetortrite familialelprofesionale? La ce lucruri et! renuntet de cand v-at; tmbolrievit? Cum apreciaza cunoscuiii durnneevoestrti capacitatea dumneevoestre de a lucra? Va simtiti schimbat fafa de cum erati?, etc

Un randament util marcat diminuat, pe 0 durata lunga de timp poate orienta psihiatrul atuncl cand face managementul de caz catre recomandarea unei reorientari profesionale sau 0 eventuala pensionare.

17. Reactia examinatorului fata de pacient

Daca la inceputul examenului psihic am notat reactia pacientului fata de exarninator, este semnificativ ca la starsitut lui sa fie notata reactia examinatorului in raport cu lntalnirea avuta cu pacientul. Va fi notata 0 reactie pozitiva sau stari ca tristetea, frustrarea, mania. De asemenea, daca a fost user sau dificil ca discutia sa fie controlata.

Daca pacientul este 0 persoana pas iva, dependenta va va induce frustrarea in aceeasi rnasura ca ~i simpatia; 0 persoana aqresiva, megalomana sau eqocentrica care preia conducerea interviului, care va lrnpiedica

sa luatl intorrnatiile necesare ~i va lasa cu sentimentul de inadecvare si de manie sau altii, care fac frecvent declaratii despre alte persoane, in special despre medici sau psihologi care i-au dezamaqit si, deci, va induc senti mente de vlnovatie.

Daca descoperiti dificultati in stabilirea unei relatii de colaborare cu pacientul, stabiliti in ce rnasura aceasta este determinate de cornportamentul pacientului ~i daca aceasta este ceva simptomatic pentru suferinta sa

88

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice

psihica a,cuta, Este impo_rtanta ?epistarea dificulta\ilor de iunga durata pe care pacre,ntul le-a avut rn relatiile cu familia, cu colegii de servici sau cu al\II, Reac\,ra ?UI"':!neavoastra fata de pacient este probabil asemanatoare cu a c~lorlal\~ ~r va poate oferi multe indicii in legatura cu personalitatea pacrentulur.

,_ D.atefe cul~se cu ocazia examenului psihic reprezinta un tezaur de rnrorm~il~ excep\l?nal car,e peats ~j~ta mult In stabilirea diagnosticului ~i ~ondU!t~r ter~peutlce .celer mal potrivite. Prezentate intr-o ordine logica ~i !ntr-un hmbaj de specialitate aceste date vo' constin ,; rI",,~rI~ ,.." .... '" ~ ~: .. ~

• I I \WV lw ILUI UVVClua \.leila a I HVt:;:-

lulU! ge r::aturlt~te pr~f,esionala a examinatorului. Examenul psihic este 0 adeva:~tayroba de ~males.trie p.e care dear cei cu adevarat cornpetanu sunt capabrh sa 0 treaca. Satisfactia unei exarninari bine facute rarnane insa inegalabila.

89

CAP. 4 EXAMENUl NEUROLOGIC IN PSIHIATRIE

Se realizeaza de obicei paralel cu examenul psihic, ~i trebuie sa fie efectuat cu rabdare, sistematie ~i cu cornpetenta, dar mai ales complet, fara a ne margini de a da raspuns unei singure lntrebari: ne atlarn In faia unui bolnav neurologic cu tulburari psihiee sau in tata unui bolnav psihic cu tulburari neurologice, cl urmarind a evioentia toate semnele neurologiee cu implicari psihiatrice.

In acest sens propunem urmatoarea schema de examinare:

ATITUDINEA ~I TONUSUL
! MOTILITATEA: motilitatea alementara - reflexele
I motilitatea involuntara - automata
motilitatea voluntara ~i deficitele !
SENSIBIUTATEA sensibilitatea sublectiva
sensibilitatea obiectlva
rnodiflcarile sensibilitatii
AFAZIILE: atazia motorie - de exoresle
atazia senzoriala - de receptls
afazia rnixta (Broca)
APRAXIILE: apraxia ideatoare
apraxia motorie
apraxia constructiva
AGNOZIILE
NERVll CRANIENI 1. ATITUDINEA $1 TONUSUL

1.1. Atitudinea: depinde de gradul de constienta, prezenta paraliziilor sau atrofiilor, pozitl! antalgice, contracturi, medicatia adrninistrata sau de gradul de -colnteresara- al subiectului.

In patologia neurologica exista numeroase atectiunl care prezinta atitudini particulare care pot interesa in ansamblu: vcccos de pusca- pe cat de clasica, pe atat de rara azi (meningite), rigiditatea ~i inexpresivitatea

I parkinsonianului, flexia rnuschlului superior ~i extensia muschlului inferior caractenstica hemiparezei spastice; sau pot interesa segmentar: II mana sirniana' ~i mana scheletala' (amiotrofii), mana "in gat de lebada" (para!izie radial), mana "In ghiara" (paralizie cubital).

91

Examenul neurologic In psihiatrie

Atitudini particulare pot fi intalnite !iii in practica psthiatrica In 3

ipostaze:

- la bolnavi neurologici cu atitudini particulare ce apartin bolii organice, care prezinta concomitent ~i tulburari psihice;

- in sindromul de impregnare neuroleptica;

- in isterie unde aspectul este exagerat ~i caricatural in incercarea

de imitare a sindromului organic.

Expresia fetei poate fi rncditicata stat in tulburari neurologice (paralizii de nervi cranieni, boala Parkinson) cat §i in tulburari psihice (catatonie, depresie, loxicomanii, sind rom de inpregnare neuroleptica).

1.2. Tonusul muscular comporta atat examenul rnuschiului in repaus (tonusul de repaus) cat ~i in cursul mi~carilorvolunta:e sau i~ timpu! rnentinerii una! poziiii (tonusul postural). Elementul patoloqic poate f reprezentat de 0 scadere a tonusului (hipotonia) sau de 0 exagerare a tonusului (hipertonia).

- hipotonia: caracterizata prin flacciditate ~i amploare exaqerata a mlscarilor pasive - prezenta In clinica neuroloqica, dar absenta in psihiatrie (se incearca .. mimsree» ei - dar nu reuseste);

- hipertonia: caracterizata prin rigiditate !?i arnploare recusa a miscarilor pasive - prezenta atat in leziunile piramidale ~i cele extrapiramidale cat ~i in sindrornul de impregnare neuroleptica.

Vom incerca sa preznetarn sintetic caracteristicile hipertoniei piramidale ~i ale celei extrapiramidale In scopul diterentierf lor:

r---r:iiPERTONIi: PlRAMIDALE EXTRAPlRAMlDALE
Localizare Umitata - gr.musculare Generalizata
Durata Mica - insote§te numai inceputul Mare - Jnsote§te toata misceree
mi$cani
Mortologie Elastica - revine la poziu« ini!iala Plastica - pastreaza pozlfia
imprimata
Fenomene - semnul Babinski - semnulblocajului
asociate - clonus - semnul rotii din(ate 2. MOTILlTATEA

2.1. Motilitatea elernentara - reflexele: considerate drept actele nervoase cele mai simple, pot fi definite drept raspuns (motor, vasomotor sau secretor) care apar consecutiv unui stimul. in examinarea bolnavului studiern reflexele neconditionate pe care Ie putem clasifica In: osteo-

92

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrart practice

tendinoase (miostatice sau profunde), cutaneo-mucoase (superficiale) statice (postura) ~i vasculare.

2.1.1. Examinarea retlexetor osteotendinoase - se realizeaza prin percutia unor tendoane sau supratete osoase ~i au drept rezultat 0 contractie prompts a unui muschi sau grup muscular.

In cazul examinarf unor bolnavi psihici sau a unor persoano suspects de simulatis este indicat sa se utilizeze metode de distragere a atentiei.

Raspunsul obtinut trebuie sa asigure singur contractie scurta dupa 0 perioada mica de latenta ~i simetric pentru ambele membre. Se considera abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea, inversarea cat ~i pendularea (Tn cazul reflexului rotulian).

REAqlA OETERMINAT-;;:---: r---r!:'l.::"'::::-:I=:=;::::c::-h;:--;-m--I~=::-=~=':'_----+-77"----C::--C-.'_""--~

ridicarea mandibulei i

flexia

extensia anlebra:+ contractte triceps fiexi2 si pron atia antebratunu abductia

abdLlct!.3 interioare

I ~~~~~~~:a 11-:0'1001"

cor.tract!a rnt:.3C~"1.cr pectoral! + abcJor:1U:C::!

flexla piantald 6 pic:orului

coepsoi contract.a

adouctorun.t

93

Examenul neurologic Tn psihiatrie

.. Dlmtnuarea §i abollrea retlexelor osteo - tendinoase. Raspunsul lent sau absent unilateral sau bilateral care contrasteaza intens cu restul reflexelor este considerat patologic.

Exista numeroase cauze etiologice care 0 pot conduce la diminuarea sau abolirea relexelor- In principal leziunile componentelor arcului reflex cat §i starea de extenuare flzica sau psihica, intoxicatii severe cu: alcool, barbiturice, opiacee, sindrom de hipertensiune intracraniana, comele de orice natura mai putin cea "isterica", varsta avansata unde diminuarea sau disparitia reflexului achilian §i stile-radial nu are valoare patoloqica.

eo Accentuarea §i exagerarea reflexelor - Este considerat patologic raspunsul mai rapid, cu rniscare rnai ampla, cu excitant minim (uneori aplicat chiar in zone vecine) sau cu raspuns §i la muschi vecini ce nu se contracta in mod normal. Etiologic cauzele sunt mal putin numeroase §i pot evidentia leziunea caii piramidale sau se pot intalni in: nevroze §i oersonalitati dizarmonice (isterici. excitabili). tuoertiroidti. hioocalcemii. hipoglicemii, intoxicatil cu stricnin~. ,.. .. .

• tnversarea reflexelor osteotendinoase - Este considerat patologic raspunsul rnuschilor antaqonisf sau centrului vecin cu eel al muschilor atat in neurologie cat §i In psihiatrie, descris In paralizia generala proqresiva, stadii avansate.

.. Pendularea retlexulul rotullan este Intalnita in clinica neurologica in hipotonia existents la cerebelosi, dar poate fi gasita in clinica psfhiatrica la unii schizofreni ~i in dements presenile.

2.1.2. Reflexele cuteneo-mucoese (R.C.M.): se reatizeaza prin excitarea unor zone tegumentare sau mucoase §i au drept rezultat contractia muschilor segmentari corespunzatori.

Raspunsul obtinut trebuie sa asigure 0 singura contractie scurta dupa ° perioada mica de latenta §i simetric pentru zone ale corpului. Se considera abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea §i inversarea raspunsului,

II Diminuarea §i abolirea (R.C.M.): au valoare sernioloqlca atat In clinica neuroloqica cat §i in cea psihtatrtca unde diminuarea lor se intalneste in cadrul acelorasi atectiuni in care exists §i diminuarea R.OT

'" Accentuarea §i exagerarea (R.C.M.) au aceeasi valoare sernioloqlca 9i se intalnesc in aceleasi atectiuni psihice in care sunt accentuate 9i

R.O.T. '

.. Un loc aparte il ocupa reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici exagerat dupa unii autori in cementa vasculara §i rnlxta.

94

Abordarea pacientului In pSihia!rie • ghirl de I -'. .

u e ucran practice

e lnversarea reflexelor cutaneo·mucoase - este '.' . .

dar grupeaza 0 intreaga patologie _ cea a ne 0 sltua\18 partlculara fiindu-ne cunoscut drept semnul Babinski. Da UronU,IUI n:otor central numai in patologia neuronului motor central ci ;, ~ ,poate II prezent nu ca, coma insulinica (accident de terapie) pas" I~I' ·f postcnza epileptimente, ' l e ec,ro~oc, pg.p., de-

Redarn in tabelul urrnator principalele refl"'>:", r. ta ~_

- ,,_ ~U ",n",v-mucoase:

Prlnclpalete reflexe cutaneo-mucoase

REFLEXUL

R. cornean

R. cornea-mandibular

R. palmomentonier

Marinescu-Radovici R. paimomentonier

Braka

R. cutanate abdomina Ie

nivele a marginii eXleme a muschilor drepti 8t;j::,rn:~ali

R. crernasterla

excitarea fe\ei Inte:'''' a coa sei

R. cutanat plantar

2.1.3. Reflexele statice sau de postura _ e.c r c z: . ;.

pierea pasiva a capetelor unui mu~chi -- '-~'ze~za prin apro~

manevre 0 cont~actie tonica. Sunt prezsr.:f: ta cries m(~ r: Sfar~ltul ac.est~1

dente pe rnuschi lungi care traverseaz; 0 oic. !?;~r, dar mal eVI-

bicepsul brahial sau gambierul anterior fa'; c. :- ; v:~~, de obicei

~~~~~:: ~~~~~~I~fl~~. ~~~geCr~~~~cu~al c[:,;es ~'~~~~:~:~~r~~~~~~~~

sacadata reahzand semnul "rotii IV >' d.ec~ntracturarea

neuroleptica. ' .- C::L.!::;' .,a :n Impregnarea

2.2. Motilitatea involuntara-automata -,:.~::.,:- s: nu

rninare atenta, dar ~i 0 urrnarire in ;;:a: <::;,:=-:'::.'", ~ nUr:'Cli 0 eX8-

- ~- - .~ - ,eghe cat ~i somn.

Examenul neurologic In pslhtatrie

Exista numeroase mil}cari involuntare cu sernnificatie patoloqica:

TIPUL MI~cARIl DESCRIERE CLfNICA CIRCUMS~ANTE DE APAR~c-:-
Tremuriiturile deplasarea unui segment In jurul in conditi] fizioloqice: emotu,
axelor articutatiel oboseala, scaderea
temperaturii CEtnd se
asociaza cu tulburari I
vasomotorii cat ~i in conditii
patologice-in psihiatrie in:
nsvroze, "oo."m::~ __
*dispar spontan ocata eu
cauza; _
Mi§ciirile coreice mi~cari involuntare, bruste, in coree a Huntington, I
dezordonate, rapids, fara seep, coreea Sydenham, coreea *dispar in somn, sunt
accentuate In rniscar!
voluntare, ernotii, stress,
concentrare.
Mi§ciiri atetozice miscari involuntare lente, sunt exagerate de ernotil,
neregulate, aritmice, de 'pot fi oprite voluntar,
amplitLrdine mica care apar la diminua in repaus, dis par in
nivelul membrelor sUl2erioare somn.
~------- contractii musculare bruste, aritmice: in epilepsia
Mioclonii
scurte, violente, involuntare, mioclonica, epilepsia
schitand deplasarea unui partials, intoxica\ii cu
segment, limitate la 0 fractiune de bromuri de metale
muschi, un muschi sau un grup ______j
muscular ritmice: 100-300 cicli/ sec., I
I ritm constant care nu se 1
rnodifica sub inftuenta
repausului, somnului,
I medica~
-Alte-rni§~
convulsii rniscan sacadate ale intregului epilepsie I Iibrilatiile
musculare
1-' ticurile
I spasme de
I torsiune I asimetrice succesive

Iistenca coree vasculara

[b~~"Olii fascicutare ""

deplasarea se mentului I rniscari involuntare l_p_s~l!dogestuale, stereotipe

~~tractii lente, tonice, involuntare in schizofrenie

crampa i contractii localizate la grupe intalnite in nevroze

, functicnale (a i musculare cu functionairtate intr-o

j scriit~rului, a I rmscare precise intr-un act motor j_

! _yI.9i9_1_i~tuILlil __ Lscns _ ---'

spasrnofilie

Nevroze, boala Gilles de la Tourette

96

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrar: oractics

2.3 Motilitatea voluntara ~i fenomene de deficit motor

2.3.1. Motilitatea volumerii -se studiaza prin mi$cari voluntare ale tuturor segmentelor corpului apreciind amplitudinea si v.teza miscarii Se solicita subiectului efectuarea unor rniscan alai tocalizate asupra - seqrnentului in care exista "cauzele" dar :;;i la nivelul aitor seqmente pe care acesta Ie considera "sanatoase".

2.3.2. Pareze §i peretizii: realizeaza clinic tablo.m alarmante prin anularea uneia din caracteristicile majore - rniscarea - p::;ate fllntalnit atai Tn neurologie cat $i ln psihiatrie (catatonii, diskinezii, epilepsie, isterie).

Este important pentru psihiatru dar $i pentru once medic, sa poata distinge 0 pareza sau 0 paralizie de tip organic de 0 nanifestare de tip functional (asa-zisele "paralizii psihice").

, in ciuda aparentelor aceasta nu este 0 problema 3:31 de dificila cum ar parea la prima vedere daca se tine searna urmatorn pS'2rnetrii:

sediul topografic al leziunii care a determinat manifes:area

- topografia rnanitestarii: parezei sau paraliziei

- imposibilitatea existentei concomitente de sirnptorne ce apartin ambe-

lor sindroame de neuron motor (periferic ~i central):a acetas: subisct.

Diferentiere intre paralizia prin sindrom de neuron motor periferic ~i "paralizia functionala" se realizeaza cu rnLJ:.3 usurinta caca

tine cont ca in "paralizia tunctionala" este 1·111POSI·bl·lav '-j,

urma,oar8lor

5 semne:

1. topografia rnanifestarii este strict anatornica:

2. hiporefiexivitatea pana la abolire a reflexelor oS:'=J-tendioncase:

3. hipotonie rnusculara: .

4. atrofie rnusculara;

5. electromiograma caracteristica sindromului os neoron motor periferic.

Diferentiere intre parallzia prin sindrom de neuron motor central ~i "paralizia functionala" (desi mult mai ;-'SJ "de reahzat functional" - deci diferentierea se face cu ~i mai mare zeaza daca se are in vedere imposibilitatea prezentei i:- -

nala a urrnatoarelor 5 semne:

1. topografia manifestarii intinsa (tip herni sau

2. disoclatia reflexelor: hiperreflectivitate osteo-tenco-c ,,:sa

Ihiporeflectivitate cutanata:

3. hipertonie-spasticitate;

4. semnul Babinski pozitiv-clonusul picior $i rotula:

5. electrornioqrama caracteristica sindromului de n8Y:- --etor ce,'trai Am considerat CEl prezentarea rnodalitatilor de (frees ... ::: -" 2; celor deja

circurnstante organice in care exists deficit motor de pa-,,_ '"

97

Examenul neurologic in psihiatrie

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice

3. SENSIBIUTATEA

deoarece nu se pune problema slrnularii acestuia. Pentru celelalte diagnosticul diferential se face astfel:

-tip hemiplegic - rar (paralizii functionale/SNMC)

-tip parapleqic- extrem de rar (paralizii funciiona!e/SNMC);

-tip periferic - frecvent in toate manitestarite subiective;

-tip isteric - limitele nete ale segmentului/cot, gamba, picior - cla-

sica soseta) :;;i nu eea neurcrnerica, poate fi in fond considerata drept "mirnarea caricaturala" a celei de tip radicular.

este un memento util in activitatea pratica, ori de cate ori medicul va ave a banuiala ca paralizia este psihoqena.

3.1. Senslbllitatea subiectiva. Reprezinta senzatiile pe care Ie realizeaza bolnavul ingloband durerile ~j paresteziile cu qarna infinite de manifestare atat ca localizare cat ~i ca intensitate (arnorteli, furnicaturl, trecaturt, senzatie de rece - de cald, alternants, dureri spontane etc.) cu aparitia: diurna, 'nocturna, periodica, nerequlata, la efort, in repaus, inainte de adormire etc., postmedicatie, post efort intelectual, sexual sau fara nici o cauza, prezente in majoritatea nevrozelor ~i a decornpensarilor de intensitate nevrotica a personalitatilor dizarmonice.

4. AFAZIILE

3.2~ Senalbilitatea obiectiva. Necasita un €xamen atent ~j sistematic vizand tulburarile sensibilitatii superficia!e (exteroceptive), profunde (interoceptive) ~i a sensibilitatii epicritice.

3.2.1. Sensibilitatea superficiafa: cea tactila (examinare cu vata sau pensula), cea termica (examinare cu eprubete apa calda/rece), cea dureroasa (examinare cu acul); in to ate cazurile se evidentiaza eventualul deficit prin atingeri succesive.

3.2.2. Sensibilitatea profunda (lnteroceptive): vibratorie (examinare cu diapazon) ~i rnioartrochinetica (prin imprimarea pozitiei unui segment articular pe care bolnavul cu ochii lnchisi trebuie sa-l recunoasca ~i sa o irnite Ie membrul celalalt).

3.2.3. Senstbttitstes eptctittce: consta in posibilitatea sintezei

diferentiate a senzatiilor elementare ~i este de mai multe tipuri: - topognozia: localizarea senzatiel;

- dermolexia: recunoasterea semnelor "desenate" pe tegumente;

- discriminarea tactila: distingerea separate a doua senzatii tactile;

- adaptarea senzitlva: diminuarea senzatiei la acelasi excitant;

stereognozia: recunoasterea obiectelor prinpalpare (simtul formelor);

- stomatognozia: recunoasterea pozitiei diferitelor segmente cor-

porale.

Evident examinarea se etectueaza punand subiectul sa stea CLI ochii lnchisi.

3.2.4. Modificari ale sensibilitafii in psinietrie: din eele 5 tipuri majore de rnodificari ale sensibiiitatii: tip hemiplegic, tip paraplegic, tip radicular, tip periferic, tip polinevritic ~i tip isteric, numai pentru tipul radicular nu este nevoie de diagnostic diferential in clinica de psihiatrie,

Afazia este considerata ca 0 tulburare de lirnba], tacand imoosibila utilizarea experientel anterioare in inteiegerea ~i utilizarea semnelor: de cod verbal sau scris eu implicati, asupra proceselor de elaborare conceptuala a gandirii.

Umbajul realizanc 0 functie relativ recenta in evokme este mult rna vulnerabil decat restul functiilor (motorie, senzitlva), de altf~1 chiar in cadrul aceleiasi functi' ultimele elemente adauqate au cel mal mult de suferit (Ia poligloii, limba invatata ultima dispare prima).

Afaziile sunt de 3 feluri: motorii, senzoriale 9i mixte.

4.1. Afazla motorie de expresie sa u expresiva,

Capacitatea de inteleqere a cuvantului este pastrata, subiectul poate executa dlspozitiile ce i se dau dar nu poate vorbi, scrisul este pastrat.

Mimica exprirna 0 stare de revolts ~i enervate, subiectul este user agitat, iritarea se catoreste imposibilitaiii de exprimare in conditu in care perceptia ~i gandirea nu sunt alterate.

Este 0 forma clinica rar intalnita izolat, nu este unanim acceptata drept afazie, Pierre Marie 0 considers 0 anartrie (afernie).

4.2. Afazia senzorlala de receptie sau receptlva (Wernicke) Tulburari ale vorbirii, intelegerii cuvantului vorbit si/sau scris ~i tulburari de calcul; de~i bolnavul poate articula corect, utilizarea sensului cuvantului nu este logica.

Se rnanitesta sub urrnatoareie aspecte:

Vorbirea spontana - articularea corecta dar utilizarea necorespunzatoare, utilizand un cuvant pentru attul (cu~iUfoarfeca) realizeaza paratazia verbala - articularea trunchiata a cuvantului bine ales (euier/cui) realizeaza parafazia literale - articularea asociata a 2 sau mai multe cuvinte rsalizand cuvinte noi forrneaza jargon afazia.

98

99

Examenul neurologic In psihiatrie

_ Vorbirea repetata - deficitara, subieetul nu poate repeta niei propozitiuni scurte.

_ [nteleqerea cuvantului vorbit deticitara pana la abolire realizand

cecitatea verbala (alexia).

__ Dificultati ale scrisului pana la aprafie

Difieulta\i ale ealeulului seris au vorbit pana la acalculie.

__ Uitarea euvintelor realizand 0 adevarata afazie amnezica,

Evident, activitatea intelectuala qlobala se prabuseste, subiectul neputand niei urmari ~i niei lrrtretine 0 conversatie.

4.3. Afazia mixta (Broca)

Cornbinatie In grade diferite a afaziei motorii eu eele senzitive in care tuiburarea principala 0 reprezinta atazia motorie careia i se adauqa elemente ale afaziei senzoriale.

Poate fi considerata !?i ca 0 atazie senzoriala rnoderata la care se adauga aqitatia caracteristica afaziei motorii prin imposibilitatea exprimarii de catre bolnav a ceea ce ar mai putea exprima. Este forma cea mai freevent Tntalnita in clinica.

o forma clinica aparte 0 raalizeaza "marea afazie Broca" sau afazia

totala care consta in cornbinarea inteqrala a afaziei motorii cu cea senzitiva

Pentru psihiatru cunoasterea tablourilor eliniee afazice reprezinta 0

neeesitate nu numai Tn cazul Bolii Pick, Bolii Alzheimer ~i ln dements unde necesita diferentieri de atazia senzoriala $i mixta, dar ~i in: stupoarea melancolica §i catatonica care trebuie diferentiata de afazia motorie, nu numai prin simptomele de lnsotire, dar §i prin absenia "interesuiui ~i revoltei mimics" a afazicului motor, cat ~i In rnutisrnul isterie cu rnirnica norrnala si orice sernn obiectiv absent. in fine, problerne ridica !?i dizartria din paraiizia genera1a proqresiva, ca ~i eea din etilisrn unde, de asemenea, simptomele de lnsctire 0 difer'eni;iaza de afazia rnotorie.

Aprecierea atazlel.

~

Re&c\ia

ernotionala

D1S08rB"e

I

:!:ti:'iegerca Rt-;pot,uca Nurn.rea S-:'f'lerea Citirea Deficite

asoc.ate

Cf.l!"\(;id

100

Abordarea pacientului In pslhlatrie - ghid de lucrari practice

Conducere Fluenta Afectata Afectat. Afectat. ± Intactii ± lipsa herni- Frustrate
Afectatii senzoriata
Searnana cu afazia Wernicke, dar paclentul poate in eleoo si este constient de deficit,
Anomie Fluenta lntacta lntacta Afectalii ± Intactii Variaza
±
Atectata Constient
Pacientul nu ocate numi obiecte. dar descrie la ce Iolosesc; are scuze neconvin atoare entru deficit.
Global Nonfluent Afectat;; Areclata Afectatii Afeclata Afectat;; Hernlpareza Candid
dreapta, lipsa
hsrnt-
senzoriala,
. (Leziune foarte mare, invalidare rnarcata). hemianopsia 5. APRAXIILE

. ~raxiile. sunt ~i~cari. cornplexe realizate prin functia de integrare

c~rtl~a~a. C!a~le se !n:part In ~otorii (cele ce cuprind gesturi simple - rruscan de imltare) ~I ldeomotorli (eele ce cuprind acte rnotorii mai cornplexe, in suita),

irnp.o$ibi~!tatec:: exec~tarii actelor rnotorii simple sau complexe, in vederea ~tlngerll unui scop~ In absents deficitului motor sau senzorial cat ~i a actelor lnvolurttare care sa paraziteze rniscarea, realizeaza apraxia.

Se poate pierde In totalitate executia unui act complex sau numai unel~ :egmente. ale acestuia lnsa totul poate fi 0 buna perioada rnascat datonta autov~~tlsm~lor. Examenul clinic cauta sa obieetiveze imposibilitatea efeetuam urun act motor ~i este mai laborios decat pare la prima vedere.

Apraxiile pot fi clasificate in urrnatoarele categorii:

Apraxia ideatorie Apraxia motorie

apraxia ideo-motorie; apraxia meioctiinetice.

Apraxia constructiva Alte apraxii:

apraxia Imbracatufui; apraxia mersufui; apraxia scrisutui;

apraxia expresiei muzicale.

j

I I

_ .• Afaziile p~t fi ~nt<3Inite in psihiatrie atat in ateroscleroza cerebrala

cat ~I In Boala Pick ~I Boala Alzheimer T~i au valoare in asociere eu alte elemente.

101

Examenul neurologic In psihiatrie

6. AGNOZlIlE

Defecte de perceptie, facand irnposlbila utilizarea experientei anterioare in recunoastere, In conditiile in care:

- nu exista leziuni ale etajului de receptie;

- nu e;:<ista deteriorare globala a starf de constiinta,

In aceste conditii, evident, se pot descrie agnozii ale fiecarui analizator, cele mai frecvent descrise fiind agnozia vizuala, auditive, senzitiva ~i corporals.

Agnoziile sunt considerate probleme de graniia lntre neurologie ~i psihiatrie, fiind in esenta mai complexe decat par la prima vedere, implicand pe langa aparatul senzorial, atat procesele de cunoastere cat ~i experienta.

Exista numeroase Incercari de ciasificare a agnoziilor; propunem

urmatoarea varianta sintetica:

Agnozii tactile (astereognoziile)

primete: ahilognozia si emottoqnozie secundare: asimbolia tectite

Agnozii auditive: globale, muzicale, ale zgomottelor Agnozii vizuale

agnozia obiecte/or §i imagini/or agnozia fizionomii/or

agnozia culorilor

Agnozii spatiale

agnozii vizuo-spetiete agnozii audio-spatia/e

Agnozii de schema corporala (somatognoziile)

Prezentam pe scurt cateva din agnoziile de schema corporala (somatognoziile), deoarece in psihiatrie ele pot fi expresia unor alte circurnstante decat cele organice, denumirea lor tentand psihiatrul la 0 extensie sernnatica.

r-.----------------------------------~--------~ .. ---~

,___ SOMATOGNOZIILE _~_ ___j

r-A-n-o-zo-diaforie indiferenta fata de boala: ~

Anosom.~e~li~e ~n~eg~a~re~a~e~x.~is~te~n~te~iL~Jn~u~is~e~g~m~e~ntc~b~o~ln~av~;_

~A~no~z=o~g-~lnO~z~ie~~~ __ ~n~er~ec~u~n7oa~~~te~r~ea~bo~li~i; __

I ~o~~top~r_a~r_e_~~e: confabulatii legate de un segment bolnav;

I J.\UI010~:.::[JU~£::.:'t:::..._ __ ---,-..:.:.ii-.:.:.11Pc..:'O:.=S::::j b.::.:ili.:::tac.:.:te:.::a..:.:.lo::_:c:.::a::::Hz::::a~ri.:_:i s::_:8:.;;>.M:.:_m:c:.8:.:_:nt.:::u !:.::.u:_:i c:..:.0:..rfP:.::U:_.=! u.:_:_i. ' __ ___J

102

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrarl practice

Prezente in psihiatrie, fie izolat, fie asociat cu apraxiile ~i afaziile, au valoare de diagnostic in dementele presenile in asociere cu alte elemente (vezi B.Pick ~i B.Alzheimer).

Dupa STENVERS, agnoziile auditive se rnanifesta ca fenomen tranzitoriu In cursul haluclnatiilor auditive.

7. NERVII CRANIENI

Examinarea nervi lor cranieni in psihiatrie otera mai rar elemente de certitudine in diagnosticul pozitiv sau diferential al unor afectiuni deoarece

irrterssarea lor este mai putin frecventa in boiile psihice. ' ,

In genere sunt afectati in suterlntele de la graniia comuna a neurologiei cu psihiatria. Un interes mai ridicat In diagnosticul psihiatric II reprezinta investigarea urrnatorilor doi nervi cranieni.

Nervul oltactlv (I) - nervul senzitiv investigat pentru cercetarea mirosului. De~i in majoritatea cazurilor perturbarea simtului olfactiv are cauze traumatice, tumorale, inflamatorii, 0 Intalnim si in' osihiatrie: hinoosrnia poate fi prezenta la nevrotici, ca de altfel ii hiperosrnla, 'uneori cacosmia la schizofreni; valoarea semiologica a acestor semne in psihiatrie este minora, probleme de diagnostic diferential nu pune decat anosmia isterica, care poate fi diferentiata de cea orqanica prin proba eu amoniac: bolnavul desi prezlnta reflexul naso-lacrimal (prin stimularea trigemenului) nu recunoaste iritatia desl este evidenta examinatoruiui prin lacrirnarea produsa,

Nervul acustlco-vestlbular (VIII) -- investigarea se face pentru functia auditiva ~i vestibulara, functii care necesita prezentarea lor separata.

Examenul tunctiei auditive se refera atat la semnele de iritatie cat

~i la cele de deficit. ' ,

Semne de tritatle sunt considerate: acufenele, hiperacuzia si, clasic in tratatele de neurologie, sunt cuprinse ~i halucinatiile auditive, elementare ~i comuns, element cu care nu putem fi de acord atat tirnp cat halucinatiue sunt prezente ~i in surditate, care, dupa acseasi sursa sunt elemente de deficit ~i nu de irltatie.

Acufenele - zgomote elementare ~i anormale in una sau ambele urechi cu caracter permanent sau periodic pot reprezenta semne de insotire a unei suferinte organice (neurologice, ORL sau HTA), dar in acelasi timp pot Insotl 0 buna parte din patologia nevrotica sau psihotica: important pentru psihiatru este de a nu exclude organicul atunci cand Ie intalneste.

Hiperacuzia intalnita mai putin frecvent in neurologie (pareze taciale periferice) este mai frecventa in psihiatrie: unele nevroze in care este

103

Examenul neurologic ln psihiatrie

aurele epileptice, elemente pasagere in evoluiia unor prezenta migrena,

psihozesemnele de deficit reprezentate de surditate ~i percePtle. dir:ninuat~ de intensita\i variate, nu re~rezinta elemente semiologice in pslhlatrie decat

entru unele cazuri de istene. . -' b T'

P Tulburarile functiei auditive se pun in evldenta pnn pro .e spect I~.

audiometria fonica ~i 'instrumentala, proba Weber, proba Rinne, pro a

Schwabach • I 1- _ •• ,-:-_.: •• -

_ ' . - '$ - -tl'et' vestibuiare sa Fafara atat a semnel~ ::>UUI~l,.;lIV~ t:.xamenUi tunc;

cat ~i la cele obtectlve. .. t fi

Semnulsubiectiv major este reprezentat de vertu, .care poa e

. I rotativ, vertical ~i de balansare cu c~ract~r.tranzltor~~,,:a~_~L~~~~~

onzonta , .• sihiatrie in tabiourlle nevroilce ~I In tulburar lie facm~e rn

nent, prezent In P .'

care eS~e~~~!a~~~~~vs::j~~'este reprezentat de ~istagmus care poate fi

'I dular sau mixt cu caracter rapid sau lent.

orizontai'u~~~~~I~P~~nciiei vestibul~re. s~ p~~ in evi~en\a prin: proba Romberg, proba braielorintinse, proba Indlcailel, mersul In stea.

104

CAP. 5 EXAMINAREA PACIENTILOR CU DIFERITE BOll

Examinarea bolnavulul cu schlzofrenle

Aproape intotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprlnde de la primul contact prin bizareriile sale comportamentale.

Tlnuta este adesea neingrjita sau cu elemente vestimentare neobisnuite adaugate intr-un mod complet necorespunzator: decoratii sau ordine vechi, meda!ii sportive, gablonzuri uzate sau rupte, Imbracarninte nsadecvata temperaturii sau anotimpului In care se destasoera examinarea. Uneori lrnbracarnintea imbina in mod secant elemente de lenjerie intima apartinand sexului opus sau echipamente de protectie pentru activita\i speciale de care pacientul refuza sa se desparta,

Pacientul evlta contactul vizual direct, nu raspunde la salut, ~i cel mai adesea la intinderea rnainii Uneori tine ochii inchisi, sau refuza sa raspunda strangandu-~i buzele. Alteori i~i acopera urechile cu mainile, suqerand prin aceasta refuzul oricarei cornunicari.

Mimica pacientului este rareori adecvata situatiei sau discuue! care se cesrasoara, uneori faciesul pacientului pare impietrit, hipomimia putand fi accentuata ~i de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat anterior exarninarii. Pacientul poate zarnb: fara nici un rnotiv sau intrega rnirnica poate sa para a avea un aer ironic. lntrebat despre aceasta, pacientul neaga uneori faptul ca ar vrea sa-s] exprime ironia sau superioritatea fa~a de examinator.

Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afi~ata fata de familie, examinatori, lnsotitori Pacientul poate sta inert In fata examinatorului, parand sa nu ia cuno~tin\a de prezenta acestuia sau se poate agita schrnbandu-si mereu locul, poziiia, adoptand uneori pozlti, bizare.

Raspunsurile la lntrebarile examinatorului sunt uneori monosilabice sau par sa nu alba 0 legatura oirecta cu lntrebarile acestuia. Ortcand, dialogul cu pacientul poate fi marcat de intreruperi sau pierderea ~irului ideilor, ca ~i de explozii de violenta sau afective, de gesturi violente, hetero sau auto-agresive. De asemenea, pacientul po ate manifesta 0 extrema ostilitate fa\a de mernbrii apropiati ai familei, cerand evacuarea acestora,. dar se poate razgandi imediat, refuzand orice dialog daca parinW nu revin. In ceea ce priveste stabilirea istoricului ~i anamnezei, datele obtinute de la pacient, vor fi luate cu mare circurnspectle, deoarece pot coniine multe pasaje imaginare, sau relatari al carer grad de subiectivitate ~i simbolism sa Ie

105

Examinarea pacientilor cu diferite boli

puna in discrepanta vadita cu realitatea. in special la prima examinare, medieul va cauta sa obiina cat rnai multe date de la apartinatori ~i va avea rabdarea sa seleeteze lntre acestea pe cele care corespund cel mai mult realitatil. Examinatorul va incerca sa puna in evidenta eventualele halucinatil auditive fie prin Intrebari directe, fie de exemplu oferind receptorul telefonic sau telefonul mobil pacientului care se poate astfel .dernasca",

Examinarea pacientuiui cu schizofrenie este intotdeauna un tur de fOl\8 ~i necesita rabdare, imaginaiie, cunostinte ~i rnulta experienta.

Prezentare de caz - schlzotrenle

I PAUL

Barbat, 47 de ani, pensionar, din B.

, APP - fara importanta (apendicectomie, hemie inghinala operata).

I AHC - un frate internat la neurospihiatrie intantila, actual mente in evidenta ~i tratament pentru sehizofrenie.

Provine dintr-o familie orqanlzata, din Bucuresti, mai are un frate ~i 0 sora; tatal il deserie ea "fiind intotdeauna 0 fire mai retrasa, mai ernotiva"; necasatorit, locuieste eu pariniii.

A satisfacut stagiul militar (1974 -1975).

Preg.atire: 8 clase, 5 ani liceul seral de istorie filozofie (?), 3 ani scoala profesionala - sculer rnatriter,

In evidenta spitalelor de psihiatrie de la varsa de 27 ani (februarie 1980) cand are prima spitalizare pentru simptomatologie delirant - halucinatorie de tip paranoid, forma clinics ce se rnentine pe intreg pareursul evolutiei cu caracter episodic pe care 0 va avea ulterior

Ideatia deliranta bogata a reprezentat nucleul central al simptomatologiei sale discordante:

lnitial a fost adus de tatal sau pentru modificarea evidenta a comportamenI tului, "intreruperee nejustificata a lntregii activitafi (serviciul §i liceul sera!), i izolarea In cese, atitudini bizare"- "izbucniri In ras sau plans fara nici 0 I legatura cu ntmic". Tatal declara la prima internare: "am observat de mai I tnult limp cum bi3iatul meu are eceteesi mi§cari, bizere, de atingere a I pervazului usil cu mana; II surprind de multe ori uiiendu-se In oglinda, cena

I sfa /a masa se a§eaza In genunchi pe scaun; se retragea In camera lui,

I unde se izota §i de eele mai multe oti If gaseam In eceiesi pozitie, ghemuit I I In pat asa cum IIlasasem eu ore ineinte. Nu ne mai ptimeste 117 camera lui,

I sta foarte muft timp incuiet In baie, iar de 0 luna de ziie ne edreseeze

I cuvinte rusinoese, rade fara rest, ffuiera, mai incet In ultimu/ timp, dar

i ffuiera tot timpul. De 2 saptamani nu a mai mers la servici i nici la cursul

106

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

sera/; are pteceri nejustificate de ecese - In data de 1.02.1980 am fost anuntati de un milifian a/ Seefiei 9 ca se afla la sediullor, fiind ridicat de ei de pe strada datorita comportamentului bizet."

Examenul psihic ln 1980 releva un ritm ideativ incetinit, lipsa de spontaneitate, toeire atectiva, apatie.

ldeatia deliranta - de influen\a -rptietenli §tiu ce mi se va Intampla mie, pentru ca rm-eu seas din creier anumite date, dar nu ma lniereseeze prin ee mijloc, ma lasa indiferent ... " "Aeeasta inf/uenta ma sehimM eu totul,

nu mai sunt eu au inf/uenta asupra mea ca sa am un comportament

retras §i contro/at "

De asemenea ideile de flliatie au aparut de la debut: "parintii care

m-eu erescut nu sunt parinfii mel, nici treil! nu sunt fratii mei buni; am af/at

lea nu m-em nescu: In 1959 ci In 1954,' parintii mei buni care :;tiu de mine §i ma Indruma sunt mama In Franta §i fatal pictor 717 RFG. Am §i vezut recent o expoziiie cu piciuri afe tatalui meu ... "

lin cursul spltauzarli "ezi am faeut EEG §i aeolo am euzit ca de 22 de ani sunt supus unor cetcetiiti, au iost introduse In mine niste aparate, s-au

facut mari itwestitl! electronice §i prin aceste aparate vor se-mi extraga

din creier anumite lniormetl! §i tot din cauza lor sunt §i urmetit perma-

nent".

'Parintii mei bun; ccmuriice eu mine prin radio, TV, cinematograf ehiar §i persoane neeunoscute de pe strada par sa aiba gesturi semnifieative pentru mine ... uneori .. ss

"Uitati - degetul meu aratator drept este stramb acum, pe fata am numai taieturi (uitandu-se In oglinda), am test operat de apendicita §i mi-eu pus un dispozitiv In muscn! ca sa ma repereze permanent .... "

Sub tratament cu neuroleptice clasice simptomatologia s-a remis relativ bine perrnitand con tin urea studiilor liceale ~i a servieiului ea sculer rnatriter.

In perioada 1980 - 2002 a avut 5 spitalizari. In cadrul simptomatologiei la una din internarile din aceasta perioada rnentionam - idei de influenia, se simte "teleghidaf', cei din jur Ii sunt ostili; adus din nou de tata care rnentioneaza revenirea bolii prin neliniste psihomotorie, insomnii, chiar incoerenta, absenta criticii faia de boala, intreruperea brusca a cursului vorbirii ...

Cu ocazia altei spitalizari tulburarile de glndire erau mai estompate, predorninand simptomele negative: pacientul relata ca In urma cu mai rnulf ani, a avut impresia ca 2 fete, in tramvai "discutau despe mine, gandeau despre I mine" "itt» place sa ma plimb ptin pare" "lmi p/ac coplii" "imi place sa fiu sinqut".

107

Examinarea paclentilor cu diferite bali

Internarea actuala, In conditiile pierderii locului de rnunca (actualmente In somal) ~i Intreruperii tratamentului de aproximativ 5 ani, se efectueaza in conditii de urgenia pentru simptomatologie deliranta bogata ~i comportament modificat psihotic. Motivul intemarii In spital une se prezinta singur este acela de "a ti tratat de steri/itate pentru a se putea casatori': Considera ca a fost supus unor cercetari timp fndelungat care i-au produs sterilitate. Pe de alta parte crede ca are mulii bani in cont in Australia.

Delir de filiatie - se consldera descendent "al lui $tefan eel Mare §i a/ Domnului Btencoveenu".

Idei de influenta - "am In cap ganduri de /a ru§i §i glnduri de /a emeticeni" "pe Magheru lmi transmit americanii "pe Victoriei Imi transmit ru§ii" .primesc multe mesaje prin radio, TV, §i .. ./a randul meu desigur ca pot infuenta gandurile persoanelor din jurul meu".

"Anumiti oameni 1mi transmit meseie otin qesturile lor"

I ''Uneori am fast iniocuit cu ettcineve .; am simtit odata clna erarn urmarit, cum

a ie§it s~:~,I.U"I1!.~.,:!!~~".:!:~~ne· .~22 ~~s~r:;.~~:~·A~;t, ~~.'" ,d,.,.i" h •• n ... ",,,i,,.,,,n''''

--3 O.::>tJU11..:1\,...11 \.V"! cn."tJ-UlII.", 10 {'\!'="t--'C;IIUVI to ~';;:H,v '~IQLIV I.J'-"II t-""';;iI.:)lvt..~t I\Q j

ideilot de intluenta chiar atenuate, in conditiile pierderii locului de munca impun in rezent ensionarea acientului.

Memento SCHIZOFRENIA

Definitte: "Tulburare rnintala care dureaza cel putln sase luni ~i presupune pentru eel putin 0 I.una existenta unei faze active de boala (adica existenta a doua sau mai multe simptome dintre urrnatoarele: idei delirante, haluclnatii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)". DSM IV.

Esenta schizofreniei

.. Initial denumita "dernenta precoce" (Kraepelin) .. Produce incapacitate severs-cementa

'" In mod tipic incepe in adolescenta-precoce

.. Distruge coeziunea interna a personalitatii, distruge unitatea con-

stiintei ~i personalitatii .

.. Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski)

Tragedia schizofreniei

.. 0 boala catastrofica

II Are 0 mare probabilitate sa famana cronica II 10% rata de suicid

.. Frecventa important a - 0.5-1 % din populatie

'" "Canceru/ boli/or minta/e"

108

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucr?ri practice in psihiatrie

Concepte lstorlce

KRAEPEUN 1856-1926

EUGEN BLEULER 1857-1939

KURT SCHNEIDER (1887·1967)

EMIL

r KRAEPELlN: EVOLUTIE ~I PROGNOSTlC---l

! f I

r I

• A separat "DEMENTIA PRAECOX" i de boala rnaniaco-depresiva untie I! exista restitutio ad integra

Debut timpuriu '

.. Deterlorare marcata i

al

I

•

Evolutie cronlca

Diversitatea sernnelor

simptomelor

lrnportanta volltlel ~i a afectului

! BLEULER: S!MPTOME FUNDAMENTALE

Ii • A renumit boala SCHIZOFRENIE

.. A cautatat simptomele caracteristice A subliniat fragmentarea gandirii

. • Posibila revenire partiala

I • lnexlstenta "restltutlorn ad integrum"

I 0 Un concept mal largit I

$ Heterogenitate: grupul schizofreniilor I

I Simptomele fundamentale ale lui Bleuler 1.1

I .. Asociatll patologiee

I • Afectivitate toe ita

: • Abulie

I • Autism

I • Amblvalenta J

• Atentie tulbur_at_a _

iSCHNEIDER: Experienta psihotica l

I • Interesat In simptomele patognomonice I

o "Simptome de primul rang" (ex. voci co- : mentative, voci care se cearta, influenta i asupra gandirii) Impliea 0 pierdere a autonomiei EU-Iui (self-u/w) -se pierd "qranltele Eu-Iui"

lrnportanta fenomenelor discrete - clar patolog ice sau "bizare"

Discontinuitate fata de normalitate

L.

109

Exarninarea pacientilor cu diferite boli

Criteriile lui Kurt Schneider
"A)Simptome de prim rang B) Simptome de ranqul al doilea
a) Sonorizarea propriilor ganduri a) tulburari de asociatie: idei, judecati,
rationarnente
b) Halucinatit auditive, ambivalente, contradictorii, b) tocire !?i aplatizare alectiva
imperative
c) Halucinatil auditive cu caracter comentativ c) aile lipuri de defir ~i hatucinatii daca
sunt suficient de bine exprirnate clinic
si daca sun! constante
d) Halucinatii somatice interoceptive
e) Actiune de influenta asupragandurilor
f) lnfluenta asupra sentimentelor ~i lrairilor erne- "
tionale
g) Actiune de influenla asupra impulsiunilor §i
molivatiilor ~ ~
11) Intluenta asupra actiunilor si atitudinilor
i) Descoperirea gandunlor cu fenomene de gllicire
sau citire ale acestora I I
'j)lntrerup",rea Iluxului ideativ (baraj mintal)
k) Delir senzrtiv de reiatie !?i perceptia deliranta I I
(perceptiile par bolnavului "a fi filcute" §i au sern-
nificatii speciale) Epidemiologie

• Prevelente = 0,2 - 2% (nr. de persoane bolnave la un moment dat lntr-o populatie). Nu difera In raport cu zona geografica cu exceptia tarilor nordice

Ptevetenie pe viars = 0,5 - 1 % (0 persoana dintr-o suta poate face schizofrenie la un moment dat)

Incidenta:::: 1/10 000 (nr. de imbolnavln noi pe an)

Debutul majoritar intre 20-35 de ani. Varsta de debut mai mica la barbati

Raportul b8 tbet! / femei = 1

Femeile dezvolta mai mult simptomatologie atectiva, haluclnatii auditive ~i mult mai rar simptome negative

Prevalenta la popu/atii specifice: generala 1%

frati ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic 8% copil cu un parints schizofrenic 12%

gemeni dizigoii ai unui pacient schizofrenic 12% copi! cu do! parins] schizofrenici 40%

gemeni rnonoziqof ai unui pacient schizofrenic 47%

110

Abordarea pacientului In pslhiatrie - ghid de lucrar' practice in psihiatrie

Etiopatogenie

Mecanismele de praducere a bolii raman necunoscute Posibil 0 heterogenitate etioloqica

Multiple ipoteze:

- teorii biologice

- neuropatologie:

ariiie majore implicate - sistemul limbic, Iobii frontali, ganglionii bazali

• scaderea volumului cerebral, reducerea densitaiii axonilor, dendrite lor ~i sinapselor care mediaza functiile asociative (dovezi imagistice, dlsfunctia miscarnor oculare)

- ipoteza neurotransmltatorilor dopaminei: activitatea dopaminergica considerate mult crescuta dovedita de eficienta neurolepticelor care sunt antaqonisti dopaminergici D2.

- teoria psiho-neuroimunologica

- teoria neuro-endocrinologica

- teorii psihosociale:

- teorii psihanalitice - slrnptornele au un inteles sirnbolic pentru

pacientl

- teorii psihodinamice = importanta factorilor de mediu ~i a Iactorilor psihologici In dezvoltare

- teorii familiale

- teorii sociale

factori genetici

Genetica

Date recente despre riscul de morbiditate:

- 4%- 8% din rude Ie de gradull vs. 1 % In populatia generala Studiul schizofreniei pe gemeni

Concordanta ratei schizofreniei la gemenii monoziqof nu este 100%

- Acest lucru indica faptul ca factorii de mediu joaca un rol crucial Studii de adoptie la schizofrenie

Copiii cu parinii schizofrenici au rise crescut de schizofrenie atunci cane sunt crescuti de parinii adoptivi neschizofrenici

- Cop iii biologici ai parintilor neschizofrenici nu au rise crescut de schizofrenie atunei cand sunt crescuti de parinii adoptivi schizofreni

Stadiul actual

111

Examinarea paclentilor cu diferite boli

Modul de transmisie in schizofrenie nu este cunoscut - un model multifactorial sau un model rnixt, heterogen pot fi posibile, dar fac foarte dificHe cercetarile mecanismelor genetice

Rezultate contradictorii (lmplicarea cromozomilor 6, ·11, 21, X, gene pentru receptorii de 02, 03, 04), esecut in detectarea lincajului probabil datorita mostrelor mici

Limitele expresiei fenotipice reprezinta de asemenea 0 problema

Heterogenitatea Ienotipica face dificila elucidarea mecanismelor genetice

Simptomatologia schizofreniei

Complexitatea schizofreniei

.. Nu are 0 singura trasaturadetlnitorie .. Simptome caracteristice multiple

.. Simptome din domenii multiple: ernotie, personalitate, coqnitie, activitate motorie

.. Probabil 0 boala multisistem

Simplificarea cornpiexitattl schizofreniei

It Oiviziunea simptomelor In grupuri largi

It Pozitivs: distorsiuni sau exaqerari ale tunctiilor normale It Negative: Oiminuarea tunctiilor normale

SIMPTOME POZITIVE SIMPTOME NEGATIVE
Simptome Functia deteriorata Simptome F u ncti a deterioratii
halucinatli perceptie alogie fluenta
< vorbirii/qandiril
idei delirante gandirea inferenliala aplatizarea expresia ernotionala
afectului
--" gandire/limbaj abulie volnta :;;i pulsiune
vorbire
dezorqanlzata
comportament comportament anhedonie I capacitate hedonica
bizar 112

Abordarea pacientului in pslhiatrie - ghid de lucrart practice In psihiatrie

In ceea ce prlveste simptomele pozitive, haluclnatllle ~i ideile delirante sunt de mai multe tipuri:

'Tipuri de halucinatii Tipuri de idei delirante
• auditive • de persecutie
It vizuale It de orandoare
.. tactile It mistice
F- -_
.. ol!active It de gelozie
.. kinestezice .. somatice
----~-.-.-------- lmportanta simptomelor negative consta in faptul ca ele deterioreaza capacitatea pacientului de a functiona zilnic: sa alba un serviciu, sa frecventeze scoala, sa-si formeze prietenii, sa alba relatii intima familia Ie.

Deterioreaza capacitatea de a functiona zilnic: sa ai un serviciu, sa frecventezi scoala, sa-ti formezi prietenii, sa ai relatii intime familiale Psihismul pacientului pare rupt-trant, DiSOCiAT.

Disociere intre: ins §i arnbianta, pacientul este cufundat in lumea propriilor ganduri se rupe de realitate- disociere intrapsihlca - lntre principale Ie funotli §i procese psihice. Psihismul f~i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflecta in mod individual aspectele realitatii

"Un suflet frant care ref/ecta realitatea ca 0 oglinda sparta, fiecare fragment arata alt aspect al rea/itafii".

Forme clinice (subtlpurl) in schizofrenie

Subtipuri traditionale:

.. Divid paclentli bazandu-se pe simptomele prezente proeminente

It Folositoare pentru predietia prognosticului tunctionalitati! socia!e ~i ocupationals §i a raspunsului la tratament

Fiecare subtip (forma clmica) prezinta simptomele tip ice ale schizofreniei la care se adauqa mai ales:

Tipul Principalele caracteristici
schizofreniei
Oezorganizat - dezorganizare ideativa rnasiva
- dezorganizate comportamentata
- dlspozitle detasata, acontextuala, arnuzata
- neologisme active $i pasive J 13

Examinarea pacientilor cu difelite boli

Catatonic • stereotipii
- negativisme active
- negativisme pasive
• suqestibilitate
Paranoid - ideatle deliranta
- rnanitestari psihosenzoriale psihotice
- aplatizare ~i inversiune afectiva
- scaderea initiativei $i apraqmatisrnul
Nedlterentiat - scaderea capacltatii volitionale
- scaderea rezonantei afective
- scaderea lnifiativelor
- scaderea activitatli generale
- detasare, insLngurare, izolare
Rezidual - incetinire psihomotorie
- apaltizare afectiva
I - pasivitate ~i iipsa initiativel
.. saracirea lirnbejului
- slaba comunicare non-verbala Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie

Criteriile 8: Disfunctionalitate socialalocupationala

.. Pentru 0 perioada sernniticativa de ia debut una din ariiie majore de tunctlonatitate cum ar fi munca, relapile interpersonale sau autoingrijirea sunt important reduse lata de nivelul premorbid SAU cand debutul este In co ilarie sau adolescents. inca acitatea de a atin e rezultatele

.. Simptome caracteristice pentru 0 luna

" Distunctle sociala/ocupatlonala

.. Durata total a > 61uni

.. Neatribuibile unei tulburari de afect

.. Neatribuibile consumului unei substante sau unei condftil somatice

Criteriile A: Simptome caracteristice

Cel putin doua din urmatoarele, fiecare fiind prezenta pentru 0 durata semnificativa de limp pe durata unei luni ( sau mai pu lin daca este tratata cu succes)

• idei delirante

• hatucinatii

.. vorbire dezorganizata (frecvent deliranta sau incoerenta)

• comportament puternic dezorganizat sau catatonic

" simptome negative cum ar Ii: aplatizare afectiva, alogie sau abulie

114

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucran practice in psihiatrie

asteptate In functionarea scolara sau ocupationala sau in ceea ce priveste rela1iile interpersonale.

Criteriile C: Durata tolala

Semne continue de tulburare perslsta pentru cel putln 6 luni

• Perioada de 6 luni trebuie sa includa cel putin 0 luna de simptome care tntrunesc criteriile A ~i poate include perioade de simptome reziduale sau prodrornale. In timpul acestor perioade prodrornale sau reziduale, tulburarile S6 pot manifesta dear prin sirnptome negative sau prin doua sau mai rnulte simptome cuprinse In criteriul A, dar prezente lntr-o forma atenuata.

Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectiva si lulburarile de dispozitie:

• nici un EDM sau episod maniacal nu au aparut In timpul fazei active; sau daca aceste episoade au aparut In timpul tazei active a simptomelor, durata lor total a a fost scurta relativ la durata perioadelor active.

I Criieriiie E: Exciuderea conditiilor somatice si a celorgenerale de substante Tulburarea nu se datoreaza efectelor directe ale consumului unei substante (ex. droguri, medicamenle) sau unei condtii medicale generale

Schizofrenia paranoida

Se caracterizeaza prin simptomatologia obi!?nuita a schizofreniei, din care se desprinde ideatia deliranta ca element clinic central ~i caracteristic;

• idei detirente:

slab sistematizate, uneori nesistematizate inconsistent argumentate

dupa ternatica pot fi:

idei delirante plauzibile (non bizare) idei implauzibile (bizare)

.. Manifestari senzoriale psihotice == tieluclnetil :;i pseudohetucinsti! care pot intreiine ideaiia detiranta ~i uneori 0 pot chiar determina

.. aplatizare etecuve s! inversiune etective .. sctideres initiative! pana fa enulere

.. apragmatism

115

Examinarea pacientilor cu diferite boli

Sctiizoirenie dezorganizata

apare la adolescenta/la oamenii foarte tineri este mai trecventa la barbati

debutul in general brusclrelativ brusc - printr-o schimbare frapanta

a comportamentului, care devine dezorganizat

dezorganizare ideativti mesive - manitestata prin mcoerenta (pacientul trece brusc de la 0 idee la alta, nu se in\elege ce vrea sa souna; uneori incoerenta nu este doar intre idei ci ~i intre cuvinte, care par spuse la tntarnptare. fara nici 0 legatura).

dezorganizare a comportamentului (pacientul se afla tntr-o continua miscare, cu gesturi incoerente, ca ~i cum ar cauta permanent ceva)

dispozitie det8$8tfi, inadecvata aplatizaUi sau emuzets (adesea pacientul are 0 buna dispozitie suprinzatoare, acontextuala, clasicii o denumeau "euforie natanqa").

vorbire dezorganizatti - neologisme active ~i neo!ogisme pasive.

Schizofrenia cetetonics

" Tulburari pstnomotorlt

Imobilitate motorie prin catalepsie (incluzand flexibilitatea

ceroasa)

StereotipiiJe

Stereotipii motorii Stereotipii de pozitie Stereotipii verbale

Negativismul

Este un fenomen incomprehensibil, ca halucinatiile/

delirul

Depaseste disponibilitatea vounonala a persoanei; pacientul nu poate da curs solicitarilor [ntertocutorului (nu se opune); nici un mijloc de convingere/constrangere, nu poate da rezultate.

Negativism activ/pasiv

Negativism verbal, alimentar, intern

Sugestfbiiitatea

Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea pacientului

de a se opune comenzii primite

Ecolalie

116

Abordarea pacientului In pslhlatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

Ecomimie Ecopraxie *Con~tiinta poate sa fie clara sau stupor *Pericol vital prin negativismul alimentar

Schizofrenia nedlferentlata

Se intrunesc criteriile generale pentru schizofrenie (criteriul A)

Nu se intrun~sc criteriile pentru forma paranoida, dezorqanizata sau catatonica,

Forma rezkiueis

A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au fost intrunite In trecut dar nu mai sunt prezente - (faza acuta) nu mal exists

n f"'\ __ •• :-' __ L:,...,..,:::. _. __ I.. .J.:",,"," _.,.. .. ~ .... ~ • .,.." .... "'_ L _1-" • r- ....... , " •

D. vI;:! t;;VIUt;;II\,a.c:.a I;:!VUIU\,a contmua a 00111 moicata oe strnptorne negative

- lncetinlre pslhornotorle

- apa!tizare atectiva

- pasivitate ~i lipsa initiativei

- saracirea limbajului

- slaba comunicare non-verbals

- relatii socia Ie reduse ~i ingrijire de sine deficitara

sau ~oua sau ,mai multe simptome din grupul A, manifestate Intr-o

forma atenuata: .

convingeri ciudate

experienie perceptuale neobisnuite

SCHIZOFRENIA SIMPLA

Descrisa de Kraepelin si Bleuler Prezenta In clasificarea ICD-1O

A. Evolutia tenta dar progresiva pentru 0 perioada de cel putin un an a 3

din urmatoarele simptome: '

1: 0 mo~i~~~re. se.mnificativa ~i stabila a comportamentului global al persoanei 71 a .c~litatll vlet" sale, manifestata prin scaderea interesului ~i motivatalor, inactivitate, preocupare crescuta pentru sine ~i izolare soclala

2. apar!tia treptata ~i cu intensitate crescanda a simptomelor negative cum ar ~: ap?tle mar.ca:a, saracirea vorbirii, inactivitate, tocire afectlva, pasivitate si Iipsa initiativei ~I comunicare non verbals saraca (orin mimir.ii nrivira moriu, larea vocii, aspect general ~i atitudine) ,,~~, ,'" ~, ... ---

3. decl.in semnificativ In ceea ce priveste pertormantele sociale, scolare sau ocu ationale

117

Examinarea paclentilor cu diferite boli

[-cB,_:_'. ___:_cP:_::8:_:t::_:o:_at=-a:_:p::::_e::_:rc:.Ji O""a,d::c=a_::b:::_:O:..::1 i_::i n~u=a p:_::a:.:_:r_rS:..::i m~Pt::_:o:_m=-8:_;;;c::ca.:.:_r:_:a-=-ct-=e:.::ri-=st-=ic:..::e:.:_:f_:_:a:.:.z:..;_e=-i a_c_u_te_d_8_j ocala, nici halucinatii nici idei delirante; nu S8 lntrunesc crtterltle pentru

nici un alt tip de schizofrenle sau pentru orice alta tulburare psihotica

Nu S8 evidentiaza alte tulburari psihice organice sau cementa

Pille clasificari ale schizofreniei
~_ SCHIZOFRENiA os f jp i -~-" . .,
- Simptome pozltlve
- Structuri cerebra Ie normale (CT)
- Raspuns relativ bun fa tratament
. SCHIZOFRENIA DE TIP II
Domina sirnptornele negative
Anomalii structurale cerebra Ie
Raspuns slab la tratarnent
. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA
- Dezorganizarea vorbirii (§i a giindirii)
l Comportament dezorganizat
- Tulburari cognitive
- Tulburari de atentle Evolutie

. episodica

a. cu simptome reziduale interepisodice:

(defect progresiv) (de specificat daca simptomele interepisodice sunt de tip negativ)

b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil)

c. cu remisiuni aproape complete

continua - cu fenomene psihotice proeminente (de specificat daca sunt simptome de tip negativ)

un singur episod - cu remisiune partiala (de specificat sirnpto-

me Ie de tip negativ)

- cu remisiune aparent complete (defect pur)

Criterii de prognostic

Pozitiv vs. negativ -----rpOZITIVE

NEGATIVE

ada tat a

izolata

Factori precipitanti Ereditate

prezenti

absenti

debut brusc

cu boH atectlve

cu

Debut

Simptomatologie sim ptom~e;---':;'po~z;jiitii;iv;;;;e:t-~~~P;:;P;::;;~;;-------'j

L . . ~domina~nt~e~ ~ ,

118

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrarl practice In pslhiatrie

Subtip catatonic, paranoid dezorqanlzata,
nedlferentlata
Cognitia coqnltle lntacta cognitie deteriorata
Afectivitate prezenta depresiei afectivitate aplatizata
Tratament raspuns bun la trata- raspuns slab la tratament
ment
Strateqle cornpleta, inteqrata, gra- I lntarztata, discontinua, punctua!~-
R~a_eeutica dua!;;\
titudinea cooperanta indiferenta sau hiperprotectoare
amiliei "SCHIZOFRENIA CU PROGNOSTIC BUN"

Predomina simptomele afective Debut brusc

Istorie familial de boala atectlva Functlonalltate premorbidil bun a Prezenta criticii bolii

Strategii terapeutlce

Sinteza privind terapia biologica

., Neurolepticele reprezinta principalul tratament al schizofreniei ., Efectele sunt mal deqraba antipsihotice dedit antischizofrenice

., Majoritatea pacientilor ar trebui sa primeasca cea mai mica doza posiblla

., Eficacitatea dozei este In mod tipic stabillta empiric

., Majoritatea pacientilor vor beneficia de medicatie continua

Tn ultimul deceniu 0 nou~ class de antipsihotice "atipice" (neurolepticele NOVEL) au adus 0 raza de speranta prin calitatile lor: puterea antipsihotica, mai putine efecte secundare fara efecte extrapiramidale, active rn cazurile refractare :?i cu simptomatologie negativa (Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiepina).

Tratamentul cu neuroleptice clasice

SCALA P_LAMBERT - P.REVOL

Aceasta scala este didactlca ;>i orientatlva in prezentarea activitatii neurolepticelor.

Inscrierea neurolepticelor pe aceasta scala se face conform principiilor:

o stanga - dreapta ::: In ordinea incisivitalii lor, a actiunf antipsihotice

o stanca - dreapta = in ordinea efectelor extrapirarnidale,

o dreapta - stanca « in ordinea actiunii lor sedative'

o dreapta - stanga::: In ordinea actiunli lor hipnotice

119

Examinarea pactentilor cu diferite boli

LEVOMEPROMAZINA
TIORIDAZINA
CLORPROMAZINA (CLORDELAZIN)
PROPERICIAZINA
FLUFENAZINA
TRIFLUOPERAZINA
HALOPERIDOL
TIOXANTENE Cura neuroleptica

Se instituie treptat, pornindu-se cu doze mai rnici, ajungandu-se la 0 dOZ8 optima cu care se continua pe tot parcursul manifestariior clinice

Doza neuroleotlca de atac este intrucatva concordanta cu amploarea sirnptomatolooiel clinice, iar doze Ie se scad treptat pe masura ameliorerii simptomelor

Durata curei

- variabila de la un pacient la altul;

unii paeienii cu foarte buna responsivitate la tratamentul neuroleptic, Inreqistreaze foarte bune remisiuni ehiar dupa scurt timp

- altii au 0 mai slaba responsivitate;

unii (putini) sunt rezistenti la tratament (se atrage atentia asupra acestui fapt Tn sensul ca asa-zisa rezistenta la tratament evoca adesea 0 neinspirata alegere a neurolepticului. Uneori daca se schimba neurolepticul, se constata ca ~i acesti pacienf raspund bine la tratament)

Tratament de intreiinere

Necesitatea tratamentului de intretinere are actualmente 0 valoare axiomatica, indiscutabila.

Dozele se apreciaza la aproximativ 1/3 din doza administrate in timpul tratamentului propriu-zis.

Preparate depot injectabile:

Flupentixol -Fluanxol Depot Fiufenazina -Modecat, Moditene Haldol depot

Preparate depot orale: Orap, Semap

120

Abordarea pacientului In psihlatrle - ghid de lucrari practice In psihiatrie

STRATEGII DE TRATAMENT PSIHOSOCIAL

• Detectie timpurie ~i interventie .. Facilitarea farmacoterapiei

• lnterventii cognitiv-eomportamentale

.. Tehnici educationale ~i terapie familial a .. Managementul stresului Ingrijitorului

.. lnvatarea aptitudinilor traiului zilnic

• Managementul cazurilor sociale

" Terapie individuala ~i de grup

• Tehnici de reinsertie intr-un grup profesional

MANAGEMENTUL SCHIZOFRENIEI

A. Tratamentul episodului acut, inclusiv al reacutlzarllor (raCade-1

rilor) :

~~~~~e;~~r~~~~f~ ~~T~~:i~~!~i,?~i~i~~~~~;r negative I

Profilaxia lezionalitatii (rnoditicarilor neurobiologice) induse de terapia I neuroleptica . B. Prevenirea recaderilor §i scaderea sernnificativa a reacutizarilor Mentinerea terapiei neuroleptice In rnanlera flexibila (adecvanta tera-

peutica) . _.. _

Combaterea stresului sociat si familial - expresia emotionala ridicate:

comentarii critice ostilitate ~i resentimente

respingere I

anxietate excesiva

~ __ ~ __ ~~ __ ~~s~u~Plr~ai~m~Pli~ea~r~e~~~~~~~~~ ____JI·

C. Reabilitarea §i cresterea calitatil vietii bolnavilor

dupa MARINESCU D., UDRISTOIU T., CHIRITA V. (2001)

121

Examinarea paclentilor cu diferite boll

Examinarea bolnavulul cu depresie

Ceea ce frapeaza exarninatorul bolnavului cu depresie este senzatia de tristete ~i lipsa de energie pe care acesta 0 degaja. Privirea este stinsa, lipsit~ de stralucire, mimica stearsa, expresia felei tradeaza tristete, indurerare, pacientul poate chiar lacrima spontan In timpul exarninarii. Mai rar poate atisa un suras trist In incercarea de disimulare a .bolii. . . v

I Exista chiar 0 descnere semioloqica

/

/' - '" clasica a asa numitului omega melan-

~,/ ~ ~ colic incruntare intersprancenoasa ase·

:('i'_,.;).J.-)f .'.,f manatoare cu litera omega din limba

~ qreaca (Q). De asemenea, pacientul

I - ~ ,,~)... poate sa aiba buzele arse ~i tequrnen-

\ .h" tele uscate din cauza deshioratarii. Pa-

\ -{\> ... (~_ ... .l~ b) ~~fn~~'p~fu~t~::p~~a~e~~e~t~~f~g~j~/~

~ -. '~ .• ~ .. = .. ~." j/ ~:U~~~~~I~ ~~c:~~:~ fn0~~~~;j~:s,

,.;.,..~ Vestlrnentatia poate fi in dezordine,

<"1' ' _, rnurdara sau necalcata ~i intotdeauna

r"/' ~mega melancolic " ~:s~~~~t~~~hiS~ps~~~bredePOd~eagbU~~~

Atitudinea pacientului este una retractila, pacientul pare apasat de 0 p_~v~ra Insuportabila, i~i frimge rnainile sau i~i sprijina fruntea cu rnalnile. Stabileste cu dificultate un contact verbal, vorbeste moncton cu voce stinsa, raspunde monosilabic. Discutia poate fi intrerupta de pacient, care intreaba la ce bun toate astea sau afirma pur ~i sirnplu ca nu rnerita nici rnacar sa fie ascultat. Atentia este redusa, se concentreaza cu greu ~i pare sa alba dificultati mnezice. Impresia cea rnai preqnanta pe care examinatorul 0 resimte este lentoarea (gesturi, expresie, vorbire). Contactul vizual nu este evitat dar pacientul poate line privirea aiintita spre podea. Daca este la primul episod depresiv, pacientul accepts cu greu ca este yorba despre boala ~i ca ideile de autodevalorizare, incurabilitate sau vinovatle pe care Ie exprima nu au legatura cu realitatea, ci sunt rezultatul bolii. In istoricul bolii examinatorul trebuie sa insiste asupra eventualelor episoade afective: manie, depresie (ale rudelor) sau asupra existentei unor alte afectiuni cu caracter ciclie ~i asupra existentei in antecedentele personale ~i familiale ale pacientului, ale unor episoade de alcoolis~ sau toxicomanie. Vor fi notate tentativele de sinucidere din antecedente ~I se va insista pentru evidentierea unor idei suicidare. De asemenea, p.acientul v.a fi intrebat asupra rncditicari in comportamentul alirnentar - inapetenta,

122

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice In psihiatrie

rnancat noaptea, scadere sau crestere ponderala ~i a comportamentului sexual - disparitia libidoului, orgasmului, irnpotenta. Tulburarile de somn sunt importante in depresie ca ~i vise Ie cu continut depresiv (atentie la fantasmele suicidare).

Prezentare de caz - depresle

DENE

Pacient de 53 de ani, de profesie lacatus, eu domiciliu In mediul rural comuna M.

APP - fara importanta AHC - fara irnportanta

Casatorit de 30 de ani, cu 2 copii: un baiat de 28 ani si a fata de 30 de ani Locuieste cu sotia, socrul, fiul ~i nora

I Faia antecedents de natura psihiatrlca

Este adus la internare de familie pentru tentative de suicid. La camera de garda prezinta severa inhibitie pslhornotorie, cu extrema lantenta in ras-

punsuri, in marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioasa, evitand privirea interlocutorului, rnirnlca depresiva, omega melaneolic.

Stare avansata de deshidratare, constipatle cronica, scadere ponderala de aproxirnativ 17-18 kg in ultimile 2 luni, inapetenta, insomnii tota!e in ultimile 10-14 zile.

Sotia relateaza ca primele mcditicari comportamentale pe care le-a observat' au fost - nellniste crescanda instalata cu aproximativ 4 luni in urrna, dar comprehensibil legata de pregatirile pentru nunta fiului lor. "Era foarte preocupat de pregatirile pentru nunte, ier nunta unui Miat tnseemne foarte mult la noi ... .te un moment dat parca a lnceput sa mi se para ea I§i faeea prea mufte griji ... " "el a fast lntotdeauna un am mendru, hamic si grijuliu" ~i "totu§i unefe din temenle lui mi s-eu pamt nejustifieate" .se temea ea ne vom face de dis In tot setul" "ca nu vom avea destula tuiea" "ea nu ne vor ajuge benii" "ea ne vom face fiul de res". ... .Nunte a ie§it foarte bine, nici una din temerile lui nu s-a adeverit .... cu toate aeestea In timpul nunti! a fost tot timpuf lncordet, nu s-a bucurat defoe, nu a zambit ... " " niei unul din noi nu am avut timp de el atunei ... dar abia aeum cend ma uit In pozele de la nunta trm pot da seama ca el era deja grav bolnav ... "In tot acest interval de limp nu mal dormea bine ~i nu se mai alimenta ca inalnte.

.Nlci dupa nunta (care a evut foc CLI 3 saptamani in urme) e! nu s-a relexet I deloc, era toette tiicut, nu spunea ee are, ce vree, care este eauza pentru care se comporte ast~ef, nu mai dormea ap~oape deloc, s: p/imba ~oata I noaptea prin eurte ;1 §optea eeva___!!_~ nel!'.Fles... am Inceput sCl__0!_J

123

Examinarea paclenfilor cu diferite boli

nelini§tim §i noi pentru ca acum nimeni nu intelegea de ce este alat de I tensioned". "Sotul meu a fost un om destoinic, pe care oricine din sat s-a putut baza la greu ... " .nu puteam crede ca are 0 boa/a psihica" .nic! mecer medicul din sat nu a crezut acest lueru fa inceput."

"in urma cu aproximativ 0 saptamana nu a mai vorbit deloc cu noi, ier medicul nostru ne-e dat 0 trimitere la spita/ul de psihiatrie, explicerau-ne ca e singura soluiie pentru soiul meu ... am ezitat totusi, numai ea aeum 2 zile tatal meu l-e surptins tutisenciu-se noaptea in pod unde avea deja totu! pregatit pentru ca sa se soenzure". "L-am luat tori cu blindete, eram socet! ... §i el plangea, era tare chinuii ... §i bolborosea ceva ce nu puteam Inte!ege .. I§i cerea iertare ... t-ern pazit toata noaptea fara sa lnte1eg ce i s-a putut Tmtampla omului meu ... " "Am crezut totus! CEl a fost a§a ... ceva ... care I-a derutat pe moment §i speram sa-i treece: A doua zi de aimineete, ca de

I obicei gateam In bucetetie cand am auzit un zgomot foarte ciudat din curte I §i de.stul de in~ens, dar am crezui ea bilrbatii iucreeze In gradina ... §i mi-em commuar rreaoa.

"Oupa ceteve minute am affat ca sotu! meu se aruncase Tn fantana; flu!

meu tmpreune cu veeinii au teusit sa-I salveze ... §i am venit direct eici.:" Evolutie axceptionala cu arnitrlptilln, haldol ~i trifluoperazin, remisiune ad

integrum

Initial s-a deshidratarii ca ~i a consultului

chirur ical

Memento

DEPRESIA

Sindromul depresiv are drept componente definitorii

• cispozitia depresiva,

• incetinirea proceselor gandirii

• lentoare pslhornotorle,

• serie de simptome auxiliare de expresiesomatica.

Tulbur<3rile somatice sunt legate de hiperactivitatea sirnpatica dublata de inhibiiia parasirnpatica: hlposaltvetie, dureri epigastrice, meteorism, constlpatie sau diaree, greutaii in respiratie, disconfort precordial, tulburari de ritm cardiac, extrasistole, ameteli, cefalee, dureri difuze In regiunea tractului uro-genital.

124

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrarl practice in psihiatrie

SIMPTOMELE FAZEl DEPRESIVE
sentimente de inutilitate, de lipsa de speranta, de neajutorare
lnditerenta fata de orice
sentimentul de vina nejustificata
tristet: prelunqita,. accese inexplicabile de elans, trascibilltate sau iritabilitate: --
activitatile agrea~lle, contactele sociale, munca sau sexul care alta data ii faceau placere-
nU-1 mal trezesc interesul '
~ibilitatea de a _5e concentra S?U de a-si aminti detalii ._
gandufl de moarte, incercari de suicid
pierderea aeetitului sau apetit exaqerat
fatiQabilitate persistent", letarqie I
insomnie sau nevoie crescuta de somn
~~~:~~'iv~onstipa\ie sau aile afectruni somatice carora nu Ii se poate determina 0 cauza Se poate descrie 0 depresie nevrotica ~i 0 depresie psihotica.

DEPRES~A DE INTESITATE NEVROTICA

SIMPTOME CIRCUMSTANTE DE APARITIE
stari de tristete prelunqita, reactille de intensitate nevrotica,
lipsa de iniiiativa, neurastenie,
intoleranla la frustrare, nevroza depreslva,
scaderea apetitului alimentar, decornpensarlle personalltatilor
insomnii, psihastenice, isterice, atective,
tulburari de dinarnica sexuala, stari de epuizare
iritabilitate, depresiile simptomatice I
anxietatea
exista pericolul sinuciderii DEPRESIA DE INTENSITATE PSIHOTICA

SIMPTOME

CIRCUMSTANTE DE

APARITIE

elementele constituyve ale sindromului depresiv ating intensitatea maxima, rnodificand personalitatea §i comportamentul in sens psihotic;

dispozina depreslva este traita ca un vid, ca 0 lipsa totala a contactului $i rezonantei afective cu lumea, "anestezie afectiva";

bradipsihie $i saracirea continutului ideativ

incapacitate de evocare si sinteza, '

hipoprosexie; J

asociatiile sun! dificile,

irnaqinatia redusa,

~nnezie selectiva insotita de rum_in_a:c.ti...ci: l ~ __

PMD

Alte psihoze afective Debutul dementelor Schizofrenia afectiva Reactll psihotlce

_J

125

Examinarea pacienjilor cu diferite boli

productia verbala incetinita, ajungand uneori pana la mutism;

scaderea pertorrnantelor intelectuale, sentimente de autodepreciere !?i durere rnorala; ide! de autoacuzare, inutilitate;

idei suicidare !?i trecerea la act;

stari de derealizare !?i depersonalizare

[ inhibitie profunda, mergand pans la irnoosibititatea de a se deplasa; activitatea spontana este redusa la minimum;

cand depresia se tnsoteste de anxietate, tensiunea psihica insuportabila se poate manifesta printr-o neliniste motorie, agitaiie, atinqand paroxismul in raptusul depresiv, care se tnsoteste de acte impulsive, auto- ~i mai rar heteroaqresive

Tentativa de sinucidere ~i suicidul

Depresia de intensitate psihotica este una din cauzele cele mai frecvente ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca 0 descarcare a tensiunii psihice insuportabile, fie ca 0 solutie univoca In tata esecului existential aparent, generat de trairea ideilor delirante depresive. Deseori dlslmulata, pregatita minutios, trecerea la act este hotarata, violenta, solitara, dernostrand autenticitatea dorintei de autodistrugere (defenestrare, spazurare, lnec).

Suiciduf (de la sui = de sine ~i cidium = omorator) sernnltica .orice caz in care moartea rezulta direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, facut de victima lnsas], care stie ca trebuie sa produca acest rezultat" (DURKHEIM E).

Notiunea de suicid tinde sa fie lnlocuita cu cea de conduita suicidara, care inglobeaza suicidul reusit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar.

Substituirea probabilului ~i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, dernonstreaza ca sinuciderea nu este 0 optiune, ci mai degraba negarea totals a posibilitaiii de a alege.

Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, lnterventia unor persoane strains). Datele statistice arata insa ca exists diterente semnificative in ceea ce priveste varsta ~i sexul celor care nu reusesc.

Tentativa suicidara pare a avea cel mai adesea semniticatia unei nevoi crescute de atectiune ~i atentie din partea anturajului, fata de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetata.

Sindromul presuicidar a fost descris de RINGEL ca fiind caracterizat prin restranqerea campului de constiinta si afectivitatii ~i lnclinatia catre fantasmele suicidului. Mulii autori sustin dificultatea punerii In evidenta a

126

Abordarea paclentului In pslhiatrie - ghid de lucrari practice In psihlatrie

sindromului presuicidar, unii atribuindu-I unei predlspozitil de ordin caracterial.

Contextul psihosociaf poate juca un rol predictiv In suicid. Principalele coordonate care anunta precipitarea suicidului ar fi:

.. Evenimente de viata defavorabile, mai ales daca sunt tratati

umilitor .

.. Rupturi recente, divert, e~ec sentimental .. $omaj, schirnbari sau conflict profesional .. Pierderea unei persoane apropiate

.. Afectiuni somatice cronice

.. Abuz de alcool

.. Izolare socials

MITURI SI FALSE PARERI DESPRE SUICID

MIT REALITATE
Oamenii care vorbesc Intre 60% i?i 80% dintre persoanele care au comis suicid au
despre suicid nu comit comunicat intentia lor din timp.
suicid
Suicidul ~i tentativa de Unii oameni incearca sa se sinucida, in tirnp ce ceilalti pot
suicid sunt in aceeasl class face gesturi suicidare care sunt chernari in ajutor, sau
de comportament Incercari de a comunica cat de adancs (mare) este dispe-
rarea lor. Pot fi diferite rnotivatii, dar comportamentul care
sugereaza suicidul real trebuie ~rivit serios.
Numai persoanele foarte Mulli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte
deprlrnate comit suicid mulf depresivi nu au suficienta energie sa com ita suicidul ~i
il com it cand se sirnt mai bine. De~i multitudinea deciziilor de
comitere a suicidului poate releva stresul sau depresia, mulli
oameni, inainte de a comite actul suicidal par mai putin
depresivi.
Celelalte religii sun! mai Evidenta care prive~te acea~ta aflrrnatie este mixta, dar nul
predispuse sa cornua apare a fi 0 diterenta a ratei In aceste grupun religioase.
suicidul decat catonclt
Rata suicidului este mai ToW" este evident c <at, suicidului poate creste cand vine I
mare in !unile ploioase pnmavara.
decal in cele insorite
T entativa de suicid este un Factorul de,suicid "alea~gi3" in familie, este probabil un factor I
comportament familial dual el avand ca baza un factor genetic de depresie ;;i
depresia este cauzatoare de suicid. I Diagnosticul episodului depresiv major se poate face daca exista urrnatoarele simptome avand 0 intensitate clinica particulara, oupa cum urmeaza:

127

Examinarea pacientilor cu diferite boli

1} Dispczitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi,

indicata fie prin relatare subiectiva, ori prin observatie facuta de altii

Nota: La copii ;;i adotescenti, cispozitia po ate fi iritabila, ;;i la adult accese inexpllcablle de plans, lrascibilltate sau iritabilitate, diminuarea marcata a interesului sau placerit pentru tcate sau aproape toate activitatile; simptomele persista mai mult de 2 luni sunt prezente In cea mai mare parte a zilei, aproape In fiecare zi (dupa cum este indicat, fie prin relata rea subieetului, fie pnn observatii tacute de aliii);

2) Pierderea interesufui (mai putin considerate de claslci eel mai important,

frecvent, e constant; nu mai are interes:

-pentru studiu, cunoastere, lnforrnare, calatoril;

-sub toate aspectele existentei:

-estetic, erotic.

2") Pierderea placeril - corelate cu 1

nu mai are interes:

de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, bauturi pentru activitatea sexuata

de a calatorl, de a cunoaste, nu iI mai bucura nimic, este indiferent fata de orice,

hobby-urile anterioare nu Ii mai fac placers, nu ii mal trezesc interesul

3) lnapetenta corelata cu pierderea placerli, pierdere sernniflcatlva In greutate, de~i nu line dieta, or; ca~tig ponderal (pot exista ~i situatii atipice cu apetit exagerat ~i crestere ponderala)

4) Insomnie sau hipersomnie aproape In fiecare zi; superficializarea sornnului (pacientii depresivi au un somn redus ~i superficial, iar acsasta superficialitate Ie contera impresia ca nu au dormit)

5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitatie psihomotorie) = bradikinezie, scadere a ritmului, amplitudinii, suple~ei rnrscaruor motorii, crestere a tatentei raspunsuritor si reactiilor motorii aproape In fiecare zi (observabila de catre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare):

6) Fatigabilitate sau Hpsa de energie aproape in fiecare zl:

7) Bradipsihie - scaderea ritmului ~i fluxului ideativ, scaderea fortel de reprezentare ~i a capacitatilor imaginative - dirninuarea capacitatii de a se concentra, de a-sl aminti detalii sau indecizie aproape In fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie obsarvata de altli):

8) scaderea elanului vital

9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lipsa de speranta, train de neajutorare care apartin spectrului depresiv

10) Idei delirante de vinovatie exceslva ori inadecvata (nu numai autorepros sau culpabilitate in legatura cu faptul de a fi suferind);

11} Ganduri rscurente de moarte (nu dear teama de rnoarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, ori 0 terrtativa de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului.

128

Abordarea paclentului In psihiatrie - ghid de lucrari practice In psihiatrie

Tulburarl asociate:

Anxietate Tulburari fobice

Expresivitate panto-rnimlcs caracterlstica Somatic: constipatie, acuze somatice multiple

ldeatie deliranta mai arnpla - de saracie, de rulna, negare, pierdere

Simptomele deterrnina 0 deteriorare sernnificativa clinic cu consecinte In activitatea sociala, crofesionela sau in alte domenii importante de functlonare:

Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei conditl, generale medicale (de ex. hipotiroidism);

Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica patologie determlnata de pierderea unei fiin\9 lubite.

COMPARATIE iNTRE CRITERIILE DSM IV ljlllCD 10

Simptomele depresiei DSM-IV ICD-1O
1 Stare depresiva in majoritatea zilei, aproape in fiecare + +
zl
2 Interes puternic diminuat §i lipsa placerii in toate sau + +
aproape toate activita\ile in majoritatea zilei, aproape in
fiecare zi
3 Pierderea enerqiei sau oboseala aoroape ln fiecare zi + +
4 Lipsa deincredere $i autostirna scazuta + +
5 Autorepros sau sentimente de vine inadecvata sau + +
sxceslva aproape in fiecare zi
6 Ganduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de + +
comportament suicidar i
7 Diminuarea capacitatii de concen!rare sau indecizie + +
aproape in fiecare zi
8 Aqitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zl + +
9 Insomnie sau hipersornnie aproape in fiecare zl + +
10 Modificari de apetit (crestere sau descrestere) corel ate + +
cu modificari ale greutatii + indica existenta simptomului (dupa PER BECH, 2000)

AlaI recunoasterea cat $i diagnosticarea depresiei presupune cunoasterea $i sesizarea factorilor de rise ca si cunoasterea semnelor cheie, simptomelor, a istorieului sutertntei.

129

Examinarea pacientilor cu diferite boli

GHID DE DEPISTARE A DEPRESIE-I-

. Factorii primari de rlsc pentru depre's-':-,e-: ------------. ~

Evidentierea unora din ctiterii trebuie sa atraga etentle practicianului pentru probebilitatea existentel unei tulburari de dispozitie episoade anterioare de depresie

o istortc familiar de boala depresiva

o tentative anterioare de sulcld

o sexul feminin

o pertoada postpartum

o comorbiditate medicate

o lipsa suportu!ui social

o evenimente stresante de viata

o consum oblsnuit de alcool, medicamente

f_lmportanta istoricului de depresie

I o-Ist~ cu episoade depresive creste riscul pentru episoade depresive ulteri-

I Dare;

un episod - probabilitate 50% de repetare doua episoade probabilitate 70%

trei episoade sau mai multe- probabilitate 90%

o lstoricut familial la rudele de gradul I crests probabilitatea de dezvoltare a depresiei.

o Exista 0 vulnerabilitate qenetica crescuta pentru tulburarlle afective bipolare.

Rudele de gradul I ale bipolarilor au rise crescut (aprox.12%) de a face episoade depresive majore sau tulburare bipolara (12%).

o Pentru cei cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici joaca de asemenea un rol important.

o In cazul celor care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent, rolul

factorilor genetici nu este clar.

Totusi se stie ca pacientil care dezvolta tulburari depresive majore sub 20 de ani au 0 mai mare morbiditate familiara pentru depresie (GOODWIN ~i JAMSISON, 1990). Istoricul de tentative suicidare - trebuie sa atraqa In mod deosebit atentta asupra tulburarilor depresive.

Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburarilor de dispozitie.

In plus, un istoric de ldeatie sulcidara ~i/sau tentative cresc riscul pacientuor pentru de resii i tentative ulterioare.

o Semnele ~i simptomele se pot deduce din interviu sau din inforrnatii obtinute de la apartinatori ~i prieteni.

Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive si nu prin excludere. Evenimente stresante de viata pol preceda instalarea unui episod major depresiv.

Aceasta nu lnsearnna sa se foloseasca aceste evenimente pentru a explica

130

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucran practice in psihiatrie

i,nterviu, clinic este cea mai eflcienta metoda de diagnostic

o Acesta trebule sa evidentieze semnele clinice ale depresiei ca ~i caracteristicile evolutive.

o In mod similar se identlfica simptomele ~i caracteristicile ev?luti.ve pentru s_tabilirea diagnosticelor de tulburare bipolara, distrrrne, ~I alte tipuri de tulburan de

I dlspozltie.

o Se pun intrebari specifice pentru investigarea simptomelor clinice.

I 0 Primele elements cautate sunt: - dlspozltte oepresiva, pesimism sau pierderea I

' ,~'. ", ~"',' !.,' i

I 0 mom:~~r~~~inC:~~'r~\Xista suspiciunea de stare depresiva, medicul va trebui sa

efectueze 0 examinare psihiatrlca care sa aiba ca principale obiective:

• evidentierea ideatieilintentiilor suicidare

• daca pacientul este oriental, vigil, cooperant ~i comunicativ

• daca rnanitesta un nivel normal de activitate motorie

.. daca sunt tulburarl psihotice

o Unii pacienti neaqa tulburarile de dispozitle, dar se pot evidentia simptome somatice sernnificatlve: insomnii, moctncan ale apetitului alimentar, rnoditrcart In greutate).

o Medicul trebuie sa insite in aceste cazuri asupra dispozitiel :;;i iritereselor bolnavului. Acestia se pot plange ini\ialde insomnii, scaderea apetitulul, a energiei, a capacitati: de concentrare, a scaderii libido-ului sau acuza dureri mterrnltente sau anxietate. Intr-o asemena situatie practicianul trebuie sa fie senslbilizat asupra diagnos licu lui d::::e_:;d:,:e:r:p-:-:re:,:s:;.:ie::..:,. _-:--;---;:; __ -;--;-:;-_~--::-_~-:-:-:--:

Dadi simptomele sunt prezente este important sa se stabileasca cum s-au instalat ele in timp:

o de cat limp este depresiv

o au mai existat episoade anterioare

o cat de buna a fost rernlsiurrea inter episoade

o cal de severe sunt actualele simptome

Concomitent va trebui sa se stabileasca

o daca mai exista 0 alta ocala sornatica asociata ~i daca aceasta poate fi cauza depresiei

o daca exist a consum de alcool sau alte droguri

o daca exista alIa tulburare psihica diferitaJnu de dispozitie) asociata sau cauzala

Depistarea unei stari depresive necesita instituirea tratamentului antidepresiv (vezi antidepresive). Cu cat depresia este mai severa, cu ideaiie suicidara, cu multiple simptome neurovegetative ~i importanta dezorganizare in functionare, cu atat se impune interventia rnedicamentoasa. in depresiiie majore, strategiile terapeutice vor viza 0 durata iunga.

131

Examinarea pacientilor cu diferite boli

CATEVAARGUMENTE iN FAVOAREA TRATAMENTULUI DE LUNGA DURATA SUNT
Rata Inalta a recureniei deeresiilor In boala afectiva
Cresterea riscului pentru un episod viitor direct proportionala cu numarul
_eQisoadelor anterioare '
Diminuarea proqresiva a duratei intervalelor libere interepisodice
Scaderea calita~jj vie\ii §i accentuarea dizabilitaiilor duea fiecare episod
Cresterea costului inoriiirilor in caz de recadere sau recurenta In alegerea antidepresivelor medicii vor folosi intotdeauna criterii de selec\.ie ca ad~cva_nia. terapeutica, particutarttafile cazului, toleranta ~i facton de compllanta, criterii economice. DupaUORI$TOIU T., MARINESCU D. $1 BOI$TEANU P. (2001), criteriile de selectie pentru antidepresive ditera In administrarea de scurta sau lunga durata. Pentru scurta durata, criteriile sunt rezolutia simptornelor acute, instalarea rapida a aeiiunii, bun a toleranta ~i. sigurania In administrare. Pentru administrarea prelungita, ~riteriile ar fj tOierabHitatea, titrarea facila, preventia simptomelor aparute la lntreruperea tratamentului, insanatosirea cat mai cornpleta.

ANTIDEPRESIVUllDEAl

* Eficace in toate formele de depresie * Rapid

" Are toate formele de administrare "' Fara efecte adverse

". Doza unlca

* leftin

* Monoterapie

" Nu da toleranta

* Raportul doza eficace/doza periculoasa foarte mic ". Fara efecte teratogene

* Fara interferente

,. Poate fi administrat la fel de bine In ambulator ~i In spital

132

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucran practice in psihiatrie

Examinarea bolnavulul cu eplsod maniacal

Cel mai caracteristic ln cazul acestui pacient este tendinta sa lucica.

Totul se transforma Tn joe, medicul devine un partener pentru cele mai nea~teptate idei sau gesturi ale pacientului care este complet dezinhibat ?i pare sa nu mai tina seama de nici 0 regula sau logica.

Aspectul bolnavului este extravagant, tinuta viu co!orata, este In total dezacord eu ora din zi,' cu locul in care se desfasoara examinarea, cu pozftia sociala a paeientului. Exista un exces de aceesorii, bijuterii de tot felul intr-un amestee complet nepotrivit, palarii viu colorate, saluri, cordoane, catararne, papioane etc.

Pleptanatura pacientilor, in special a eelor de sex feminin are acelasi aspect extravagant: eulori neobisnuite, agrafe, funde, paiete. La fel de neobisnult este ~i maehiajul in eulori stridente, marcand neingrijit sprancenele, genele, pleoapele. Mimica este foarte mobila, expreslva, bolnavul vorbeste neincetat, atinqand deseori un familiarism jenant. Pacientul vorbeste cu voce tare, chiar cants In timpul exarninarii sau danseaza. Raspunde la intreban cu calambururi, rime sau ecolalie (fara ca aceasta sa aiba sernnificatie neuroloqica, ci de joaca). Atentia este mobila ~i distributiva. Bolnavul inregistreaza arnanunte uimitoare, cu teats ca per global de fapt sC(3pa amanunte importante.

Dezlnhibitia erotica este tipica ~i pacientul nu se jeneaza sa taca propuneri direete examinatorului sau sa faca aluzii stravezii, De asemenea i~i poate expune par1;ile intime, se lauda cu lenjeria sau cu lipsa ei, cere aprecierea un or persoane complet necunoscute des pre calitaiile sale erotice sau cere sa fie laudat pentru aspectul sau deosebit.

Bolnavul se mi~ca neincetat, face gesturi ample, teatrale, i~i schirnba continuuu preocuparile. Dlspozitla pacientului este exaltata, expanslva, optimista, entuziasta ~i, la inceput, contaqioasa. Totusi, exarninatorul poate deveni tinta unor glume ~i rernarci iron ice dintre cele mal acide.

Nu rareori euforia se poate transforma In agresivitate de care

examinatorul fara experienta poate fi extrem de surprins.

133

Exarninarea pacienfilor cu diferite bali

Caz clinic - mania

P.MARIANA Femeie, 57 de ani Psnslonars de varsta

AHC: un bunic, pe linie materna care s-a sinucis prin spanzurare. APP: nesemnificative

Este casiHorita de 27 de ani, are doi baieti absolvenf de facultate. l.ocuieste cu sotut lntr-o casa cu 4 camere. A lucrat ca laboranta pana la pensionare. Este 0 ferneie enerqica, hipertirna, eficienta ~i inteligenta.

Particular pentru acest caz, este debutul brusc, In urrna cu dear aproxirnativ 5 ani,gand, in timpul unei petreceri de familie, a inceput sa-~i faca sotut de ras, afinmand ca .este impotent", ca prezinta hipogonadism ~i ca, dupa parerea ei, "este cu siguranta homosexual". Interesant este rnodul In care s-a prezentat la medlcul psihiatru pentru prima oars. Pacienta a venit la spital din proprie initi~ti~a,cu 0 trimitere de la un medic internist, solicitand 0 consultatie pentru a I afla modalitatea prin care II po ate interna pe sotul ei despre care afinma: "ma

I maitrateaza, vree sa scepe de mine, sa ma distruga. A inceput sa ma supuna I /a tot felul de perversiuni sexuale". Pacienta prezenta urme de iovituri pe brate, parea foarte convinqatoare cand facea aceste acuzatii, vorbea cu elocinta dar era fogoreica §i trecea cu superficialitate de la 0 idee la alta. Discutiile cu membrii de familie au releva! faptul ca, desi era adevarat ca sotul, iritat de

, modul in care era umilit fata de prieteni ~i rude, devenise agresiv fizic, acuzele pacientei In privinta violentei lui erau extrem de exagerate ~i, In nic! un caz i adevarate sub celelalte aspects. Starea de dispozitie a pacientei s-a alterat In decursul lunii ~i ln cele din urrna a fost convlnsa sa se interneze pentru "a se proteja de stresuf provocai de so(". Dupa mai multe discuiii, pacienta a afirmat ca se afla lntr-o relatie intima cu un alt barbat .unul singur, dar, credeti-ma cand va spun ca Imi fac curte 0 muliime de tineri." Se considera extrern de frurnoasa ~i atragatoare ~i vede in aproape orice gest sau aflrmatie facute de un barbat, semne de atractie sexuala carora Ie raspunde lntr-un fel sau altul. In tinerete, a lnceput facultatea de medicine, pe care lnsa a abandonat-o dupa un an de zile. Acum afirma ca "am fost cea mai buna studenta a facultatii, operam cu eel tnei mare c17irurg §i devenisem indispensabifa medicifor din spitaful de urgenW'. 0 scurta perioada ln care a lucrat ca responsabila cu igienizarea aeroportului Otopeni, 0 descrie ca fiind vremurile cand linea "sub control toata securitatea biologica a spetiulu! ierestru din perimetrul eeropcttului". Dincolo de ideile de grandoare ~i dezinhibitia sexuala, pacienta prezinta 0 dispozitie alternand lntre momente de maxima expansivitate cand can!a ~i danseaza ~i iritabilitate, cand ameninta ~i Injura personalul medical. Familia nu i-a rnai lasat bani deoarece, indiferent de suma pe care 0 are asupra ei, 0 cheltuie pentru I cadouri pe care Ie face 7ntamplator paclentilor din sectie, fara selectivitate. Nevoia de somn este mull scazuta, dar chiar dupa trei are de sornn, pacienta II afirma ca esle doar foalie utin obosita. Sub tratament cu neuroleptice si~

134

Abordarea pacientului In psihlatne - ghid de Jucrari practice In psihiatrie

s~abilizatori de dispozitie, starea de expansivita!e scade, apare critica asupra sirnptornelor prezentate. Prezinta senti mente de jena ~i culpabilitate. La scurt tim du a aces! e isod, acienta a intrat lntr-un e isod de resiv.

Episodul maniacal

Pacientil care se afla In faza rnaniacala sirnt mai curand un alae brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrema care se dezvolta In decurs de cateva zlle pEma la 0 deteriorare grava.

SIMPTOMELE FAzel MANIACALE
Un mod de a se simti excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic
(vesf rele, tragedii) nu poate schimba aceasta stare de fericire.
Euforia se poate schimba rapid 7n iritare sau furie.
Exorirna numai optimism neiustiticat $i 0 !ipsa de discernamEmt.
lncrederea in sine crests pana la delir de grandoare in care persoana
considers ca are legaturi speciale cu Dumnezeu, celebritati, conducatori
ootlncl.
Hiperactivitate $i planuri excesive, participare in numeroase activitati care
pot conduce la rezultate nedorite. '
Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibitie sexuala) --
Fuga de idei. Pacienff prezinta 0 multitudine de idei care se succed rapid,
c-lQ mod nl?controlat.
Necesitatea redusa de somn, insomnii.
Lipsa puterii de concentrare: atentia pacientului este cu u§urinia ceviata
catre detalii neimeortante.
Iritabilitate brusca, furie sau paranoia se ceclanseaza cand planurile
grandioase ale pacientului se naruie sau cand sociabilitatea lui excesiva
este refuzata, Diagnosticul episodului maniacal se poate face daca exista urrnatoarele simptome, avand 0 evolutie clinica particulars, dupa cum urmeaza:

A. 0 perioada distincta de dispozitie crescuta, eutorica, expansive = buna dispozitie, veselie sau iritabila - sarcasm, comentarii sententioase,

anorrnala ~i persistenta, durand cel putin 0 saptarnana '

8. In timpul perioadei de perturbare a dlspozitiei, ex. trei (sau mai multei din urmatoarele simptome au persistat (patru, daca dispoziiia est~ numai iritabila) $i au fost prezente int-un grad semnifica!iv:

o stima de sine exaqerata sau grandoare;

135

Examinarea paclentllor cu diferite boll

o scaderea nevoii de somn ( de ex., S9 simte refacut dupa numai trei

ore de somn); .

o logoree (mai locvace decat in mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat sa vorbeasca continu); vorbeste tare, cu voce sigura, discurs greu de intrerupt, alert; poate pastra coerenta, dar are tendinia la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociatil prin asonanta, rima; se poate ajunge ~i la un limbaj destructurat fonetic ~i semantic.

o Lingvistic - nu se evidentiaza dezorqanizari severe de tip structural, lexical = stil telegrafic, numai prenume §i verbe, in faze severe stil ludic.

o fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate;

o distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti, Ii distrage orice stimuli);

o capacitatea de judecata = superficlala, formala, situationala, noncauzala; considera ca stie totul, cunoaste totul, se anqajeaza in consecmta in diverse actluni;

o imaginatia ~i capacitate a creative este scazuta §i deturnata;

o cresterea activitatii, care devine multlpla, dezordonata, initiatica !?i lncoerenta = polipragmazie, (Ia serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) ori aqitatie psihemotorie:

o implicare excesiva in actlvitati placute care au un lnalt potential de consecinie nedorite (de ex. angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii In afaceri nesabuite);

o sistem pulslonal dezinhibat':' plan erotic, sexual, alimentar;

o socloftlie, spirit gregar, disponibilitate de relationare- intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabilests imediat relatii, gratifica partenerul de discutie;

o trairea timputui, pacientul "oevott:" prezentul, traieste numai prezentul, boala a prezentului;

o psihomotricitate exacerbate, de la excitatie motorie rnoderata pana la hiperkinezie nestapanita (furor manaical, dezlantuire motorie), manifestari elastice !?i agresive (comutare a polaritatii), deci manie coleroasa ~i violenta.

Elemente facultative

o idei delirante concord ante cu dispozitia - de supraestimare, supraevaluare

- de grandoare, putere, relatie, filiatie

o idei delirante incongruente - idei de persecutie, urrnarire, prejudiciu

136

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

o rnanltestari halucinatorii

o manitestarl catatonice

o sentimente de derealizare !?i depersonalizare

Acestea trebuie sa aiba 0 durata sub 2 saptarnanl In absen\a tulburarilor afective predominante.

Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a determina 0 deteriorare semnificativa in functionarea profeslonala sau in activitatHe sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a prevent vatarnarea sa sau a altora sau daca exista elemente psihotice

C. Simptomeie nu se datoreaza efectelor fiziologice directs ale unei substante (de ex. abuz de drog, sau de un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex. hipertiroidismul).

Nota: Episoadeie asernanatoare ceior rnaniacale ~i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex. de medicamenle antidepresive triciclice, terapie electroconvulslvanta, fototerapie) nu trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipoara I)

Mania este 0 stare de euforie, sentimente de omnipotents ~i lncredere nelimitata in tortele proprii, descrisa doar de 0 minoritate de pacienti. Majoritatea pacientilor cu manie au iritabilitate (80%), dispozltie expansiva (72%) ~i tabilitate dispozitionala (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitata (98%), logoreea (89%), agitaiia psihomotorie (sn'o) , nevoia scazuta de somn (81 %), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%).

Mai putin lntalnite sunt violenta (49%), reiigiozitatea (39%), regresia pronuntata (28%) ~i catatonia (22%).

Tulburart cognitive nonpsihotice frecvente in manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71 %) ~i distractibilitatea (68%). Inaten\ia, indecizia ~i retardul psihomotor apar mai ales in tulburarea bipolara.

Tulburarile de perceptie apar de regula In cursul episoadelor maniaca!e. Cel putin 2/3 din paclenti prezinta simptome psihotice in cursul unui episod afectiv.

Netratata, faza maniacala poate avea 0 durata de pana la 3 lun!

COMPARATIE iNTRE CRITERIILE DSM IV $IICD 10

Simptome DSM-IV !CD.10

1 A Dispozitie eutorica + +

1 B Dispozitie iritabila.~_ + +

2 Supra-estimare i'i ide("de gra·~n~d-:-o-a~re----+---'+----+_:"+-~··----·

3 Nevoie scazuta de somn + I +

4 Loqoree + +

137

Examinarea pacienfllor cu diferite boli

5 Fuga de idei + +
6 Distractibilitate + +
7A Cresterea activitatilor sociale sau a contac- + +
telor
78 Agitatie psiho-rnotorie + +
8 Comportament de rise + +
19 I Cre~terea comeortamentuiui sexual + + indica existenta simptomului (dupa PER BECH, 200~) A _ •

Netratata, faza maniacala poate ave a 0 durata de pan~ la 3 lun]. Terapia vlzeaza remisiunea rapida ~i b~na compl!ania la t~a.tament ~i siguranta pacientului ~i a anturajului sau fata de posl?llele. urman n:at~ria!e sau morale ale actiurulor pacientului. Conform ?hldulUl terape~tlc .In tulburarea bipolara al Asociatiei Psihiatrice Romane (2001) masunle terapeutice In episodul maniacal acut sunt urmatoarele:

Linia i lnltlerea tratamentului ~i mentinerea arneilorarii " .
Acid valproic/valproat Carbarnazepina Sarun de
lttiu
Evaluare fa 1-4 sapti'im{mi
Persistenta simptomato!cJ_gIei
Llnla a II-a ~ i
fntroducerea medicatiei entipsiiiotlce
Antipsihotice dpicelatipice
Clopixol Olanzapina
Haloperidol .. Quetiapina,
Risperidona
Antipsihotice sedative
Linia a III-a Introducerea de benzodlezeplne sedative
Lorazepam, Clonazepam _J
Linia a IV-a tatroauceree de agenti
Antimaniacalli potentiali
Lamotrigina, Gabaeentin, Toeiramat
I COMBINA Til EROfCE ~j
l Lltlu+Carbarnazeplna-Valproat
Clczaplna+Linla I sau III 138

Abordarea paclentulul in psihiatrie ~ ghid de lucrari practice in psihiatrie

Examinarea bolnavulul eu cementa

Examinarea pacientului eu cementa Tn faze avansate nu este 0 problema deoarece diagnosticul este evident, pacientul este dezorientat spatio-ternporat, auto- ~i allopsihic, nu urmareste dialogul cu examinatorul, pare perplex sau preocupat de cu totul alte lucruri daca mai are caoacttatea de a vorbi, raspunde la Intamplars sau se intoxica cu cuvintele. Pacientui, daca este adus de pe strada, poate fi extrem de murdar, cu hainele rupte saL! sumar lrnbracat, frapeaza inatentia sau relatari despre loeuri ~i persoane, despre evenimente care s-au desfasurat cu mult timp In urma.

Examinarea pacientului In fazele incipiente ale bolii cere lnsa abilitate din partea examinatorului si, mai ales, vigilenta acestuia In legatura eLI posibilul diagnostic de cementa. De obicei, pacientul nu solicrta singur ajutorul medical, rudele sau prietenii sunt cei care observa tulburarito de memorie, rnocificarile de personalitate sau dificu!tati!e de adaptors aparute in ultima vreme la pacient. Aspectul general este norma! dar poate exlsta 0 usoara lentoare In reactii. De altfel, de la lnceput, lnsotitorf sau pacientul afirma ca "in afara memoriei In rest e perfect sanatos". Caracteristic poate sa fie semnul .capulut inters" adica tencinta pacientului de a-?i Indrepta privirea spre persoana care " insoteste sohcitanou-) ajutorul sau aprobarea atunci cand i se pun Intrebari. Surprind dificultaiile In reamintirea evenimehtelor recente, datelor actuale, In raport CLI acuratetea cu care releteaza evenimente petrecute cu mult timp In urma. Lirnbajul poate fi ezitant, pacientul T~i gase~te cu greu cuvintele, ceea ce Ii poate genera anxietate. Are tendinta de a-~i minimaliza sau rationatiza erorile gasind explicatii pentru acestea. Exista un grad de fatigabilitate al pacientului pe care " poate acuza in timpul examinanl. Diagnosticul nu va putea fi totus: pus decat cu ajutorul testarilor neuropsihologice privind memoria recenta, afazia, apraxia constructiva ~i dificultatile ln orientarea vzuo-spattare. Toate acestea se realizeaza prin testarea psihologica. Pe scala MMSE pacientul are de obicei In faza incipienta scoruri intra 20 ~i 27 lar pe scala de ischemie sub 4.

Examinatorul va cere relatH despre perforrnantsls profesionale anterioare ale subiectului, despre eventuale tulburari de comportament, accidente, traumatisme cranio-cerebrale, boli sau infectii care ar fi putut afecta creierul. Vor fi explorate ?i antecedentele legate de sisternul neuroendocrin, in special de functia tiroidiana. Nivelul de scolanzare al subiectu!ui ve fi evaiuat de ia Tnceput atunei eand pacientul nu are documente de identitate sau este adus de pe strada fara apa'iinatori. Uneori diterenta dintre nivelul pregatirii ~i actualele performante este suficienta pentru a face diagnosticul de eertitudine. Examinatorul nu va ignora tratarnentelo pe care pacientul Ie

139

Examinarea pacieniilor cu diferite boli

urmeaza ~i eventualul lor potential confuziv sau perturbator al functiei mnezice. (atentle la rnedicatia anxiolitica, sedativa, etc.)

o problema deosebit de dificila este diferentlerea dementei In stadiul incipient ~i chiar mediu, de depresia cu tulburari cognitive - circumstanta frecventa la varsta a treia.

Taber: Diagnostic diferentlal de pseudodernenta ~i cementa

Depresia eu deficit eognitiv Dernenta
Istorie clinie
Familia este intotdeauna constienta de Familia nu este intotdeauna constlenta
tulburarl ~i de gravitatea lor de tulburari si de gravitatea lor
Debutul poate fi datat cu precizie Debutul este deseori neprecizat
Tulburarile exista de putin timp Tulburarile exista de mult
Agravarea este rapida Evolutia este lenta
Un trecut pslhiatric este frecvent Un istoric oslhtatrlc este neoblsnult
Acuze ~i rnodificari de comportament
Pacientil se plang mult de deficitul lor Pacientii se plang putin de defieitul lor
inteleetual intelectual
Simptomele sunt detaliate Simptomele sunt vagi
Pacieniii 1'~i "exaqereaza" incepacitatile Paclentl i~i "rninirnalizeaza"
incapacitetlle
Pacientii isi " exaoereaza" esecurile Paeientii lsi "rninlrnalizeaza" esecurlle
Pacienul fae putine eforturi pentru a Pacientii fae multe eforturi pentru a
efeetua teste eventual simple efeetua teste eventual simple
Paeien\ii cornunica 0 intensa suterinta Pacientil apar adesea ea nefiind in
eauza
Sehimbarea de afectivitate este deseori Afeetivitatea este labila !?i superflclata
coplesitoare
Pierderea abilita\ilor sociale este Abilita\ile sociale sunt adesea pastrate
adesea precoee !?i predorninanta
I Comportamentul nu este deseori in Comportamentul este de obicei in raport
I raport eu severitatea tulburarilor cu severilatea tuiburarilor cognitive
cognitive
Aeeentuarea nocturne a tulburarilor este Accentuarea nocturne a tulburarilor este
neobisnuita obisnuita
Tulburari ale rnemoriei ~i ale functiilor superioare
Atentia $i con centra rea deseori prezer- Atentia $i coneentrarea de obieei
vate defectuoase
Raspunsurile "nu stiu" sunt tipiee Raspunsurile "alaturi" sunt freevente
La testele de orientate, pacientli ras- La testele de ortentare, pacientii au
pund adesea "nu~tiu" adesea raspunsuri neoblsnulte 140

Abordarea pacientului in psihiatrie ghid de lucrari practice in psihlatrie

Tulburarile memoriei impliea eveni- Tulburarea rnernoriei se retera eu pre-
mente recente !?i vechi cadere la fapte recente decat la fapte
vechi
Lacunele mnezice asupra unor perioade Lacunele rnnezice pe perioade speeifice
ori asupra unor fapte specifice sunt sunt neobtsnutte
obisnuite
Variabilitate a performantelor la teste de Constanta performantelor slabe la teste t
I dificultate egaJa de difieuitate eqala ' i Prezentare de caz - dernenta

O.ION

I pneumotocax I

Barbat, 50 de ani

de profesie subinginer (TCM)

APP - fara importanta - hernie inghina!a dreapta operata, spontan probabil postpneumonie

AHC - mama - cementa decedata

- un frate decedat prin tentative de suicid, In contextul consumului cronic de etanol

Casatori~ de .20 de ani, sotia - 50 de ani, profesor, fara suferinte psihice; au 2 fete: 10 am (clasa a IX-a) !j>i 18 ani (clasa a XII-a)

A lucrat, ca subinginer, tirnp de 20 de ani la 0 fabrica de utilaj chimic din localitatea in care locuieste ~i de unde a fast disponibilizat in urma cu 4 ani. A intrat in some] pentru ca apol, ajutat de sotie, care este de altfel persoan~ cu rol d~minant In familie, sa se angajeze ca profesor suplinitor la o ~co~la generala, u.n~e. a predat Educatie Tehnologica. .Nu-i p/acea mesena de profesor §I mel materia pe care 0 preda nu pree interese copiti", ne-a declarat sotia. .

Din declaratllle membrilor familiei nu au fast observate nici un fel de tulbur~ri p.sihi~e pgma In urma cu aproximativ 20-30 de zile, declarisats brusc, In ziua In care au primit acasa instimtarea ca postul de profesor pe care II ocupa a fost restructurat. Sotia ne-a spus ca "aceasta veste nu a f~st .u~ soc, de aproximativ 3 luni suem ca scoete va tenunie comp/et fa ! dlsclplma pe care 0 preda ef, asa ca va fi obfigat sa intre In some];

Familia a fost surprinsa de comportamentul modificat al pacientului, practic .irensoottet In timp"Tn urrna cu 4 ani ... a doua zi de la primirea scrisorii s-a sculat de dimineata preqatindu-se sa rnearoa ... la fabrica ... (unde IU~rR<:;A anterior), sus\in~nd ca acolo "a fucrat ointotdeeune", Ii se adre~a c~lo~do~~-1 fete cu diminutive, asa cum obisnuia sa Ie alinte ctno erau mai rnici sustinea ca fetele ~u 14 ~~ respectiv 11 ani~ c~ ~u a~ i~trat !nca la liceu .. : J de asemenea consldera ca mama sa este Inca In vlata ... ca nu a murit..

141

Examinarea paclentllor cu diferile boli

ceea ce se lntarnplase in 2000. Nu-si amintea nici un eveniment care , avusese loc in acesti 4 ani ... ~i de altfel aprecia ca suntem in anul 1998 ~i nu 2002.

De§i debutul brusc, aparent reactiv, ca ~i aprecierile familiei care sustineau ca pacientul nu a avut nici un fel de tulburan de memorie anterioare acestei date, conduceau spre 0 stare reactiva cu fenomene disociative, cazul impunea investigatii profunda.

CT !?i RMN au evidentiat atrofie corticala globala ~i rnasiva, iar examenul neuropsihogic a decelat tulburarl cognitive severe: tulburari accentuate ale memoriei imediate, hipoprosexie, tulburari de orientare ternporala -?i let

Desigur ca toate aceste tulburart s-au instalat cu eel putin 4-5 ani in urrna; probabil insa ca sclicitarea la locul de rnunca era minima iar calltatsa cornunicarii in familie era foarte deficitara.

f\~emento

DEMENTA

,

Dernenta este un sindrom caracterizat de 0 afectare (tulburare) permanenta a functlei intelectuale instalata progresiv. Pentru a pune diagnosticul de demsnta trebuie ca mai multe sfere ale activitatii mintale sa fie afectate: memoria, limbajul, orientarea spatiala, emoiiile sau personalitatea ~i coqnitia (CUMMINGS ET Al., 1980). Spunand ca este tufburare dobandita, dferentiern cementa de lntarzlerea rnintala; tulburarea persistenta deosebeste cementa de delir; afectarea mai multor sfere separa cementa de bolile cu afectare doar a unei sfere cum sunt amnezia ~i afazia. Oe~i unele dements sunt croniee, ireversibile !?i progresive, termenul de cementa nu impliea automat ~i ireversibilitate (0 treime dintre pacientii veniti pentru 0 evaluarea initiala au sindroame oernenttaie partial reversibile (RABfNS, 1983). Deteriorarea din cementa trebuie sa fie suficient de severa pentru a eompromite autonomia bofanvului in viata sa sociala sau profesionata preeum ~i a faptului ca aceasta alterare este proqresiva In tirnp.

Dernenta presupune:

.. Un declin al memoriei intr-o proportie care interfera cu activitatile vietii zilnice, sau face ca vista independenta de allii sa fie dificila sau irnposlbila.

.. Un declin al gandirii, planificarf ~i organizarii iucrurilor de zi cu zi, pe masura extinderii.

.. Un declin in controlul emotional sau in rnotivatie, sau schimbare in comportamentul social, asa cum apare in

142

Abordarea pacientului In psihlatrle - ghid de lucrar: practice In psihialrie

continuare: labilitate ernotionala, iritabilitate, apatie sau neadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a manoa, a se imbraca ~i a mteractiona cu ceilalti.

Clasificarea eticloqlca a prlnctpalelor sindroame dementia Ie

circumstante patologice care pot produce dernenta

Soala Alzheimer 50 - 60%
cu multiple infarcte 10-20% I
Dementa vasculara - lacunara
I - boala Binswanoer
microinfarcte corticate
Droguri ~i substante toxice - dementa alcoolica 1·5%
tumori 1 - 5%
Procese expansive intracraniene - accese cerebrale
- mase subdurale
Anoxia 1-5%
Traumatlsme - lovituri ale c~lui
cementa boxeurilor
Hidrocefalia ell preslune normals
boala Parkinson 1%
- boala Huntington 1%
- boala Pick 1%
Boli neurodegenerative - degenerescenla supranucleara 1%
proqresiva
- scleroza laterala amiotrofica
- degenerarea spinocerebeloas a
- leucodistrofia rnetacrornatica
- boala Wilson
- boala Hallervorven-Spatz
- boala Jacob-Creutzleld
-- SIDA 1%
- encefalite virale
lnfectil - leucoencefalopatii multifocale
nrogresive J
L neurosififisul
- meningita bacteriala cronica J
- alte meninaite fungice 143

Examinarea paclenfitor cu diferite bof

- sindromul Wernicke-Korsakov 1 5%
Tulburarl nutritlenale - deficienta de vitamina B12
- deficienta de folati
- boala Marchlatava-Biqnaml
- leucodistrofia metacrornatica
- leucodistrofia adrenala
- cementa de diafiza
I Tulburarl metabolice - hipotiroidismul
- hipertiroidismul
- insuficienta renala severe
- sindromul Cushing
- insuficienta hepatica
- LES si alte boll de colagen cu 1%
Bali inflamatorii cronice vascullta intracerebrala
- scleroza rnultipla ~i boala Whipple dupa Bosser M. - 1992

Asa cum user se poate constata din tabelul anterior mai mult de 75% din cazurile de dements apartin dementei Alzheimer ~i dernentelor vasculare.

CRITERIILE DSM IV PENTRU DEMENTELE DE TIP ALZHEIMER A - Dezvoltarea de defieite cognitive multiple manifestate prin:

(j)-lulburari de memorie (imposibilitatea de a lnvata noi lntorrnatil ~i de a-sl reaminti inforrnaff anterior Invatate) ~i

(f) - cel putin una din urrnatoarele tulburari cognitive:

a) afazie (tulburan de Iimbaj)

b) apraxie (mcapacltatea etectuarn activitatilor motorii In ciuda

functlei motorii intacte) ,

c) agnozie (imposibililatea de a recunoaste sau identifica obiecte In eiuda functillor senzoriale intacte)

d) tutburari ale functiifor executive (planificare, organizare,

abstractizare)

B - Evolutla se caracterizeaza prin debut grad at ~i decfin progresiv al functiifor

cognitive . ,

C - Deficitele cognitive determine tulbursrt semnificative ocupationale sau In viata

soclala ~i reprezinta un declin semnificaliv fata de un nivel anterior. '

0- Decifitele cognitive de ta punctul A nu se datoreaza:

• bolilor de sistem nervos central care determtna deficite progresive ale memoriei ~i funcflitor cognitive (boala cerebrovasculara, boala Parkinson, boata Huntington, hematom subdural, hidrocefafie cu presiune norrnala)

144

Abordarea pacientului In pslhlatrie - ghid de tucrari practice in psih1blri()

• conditil sistemice care sunt cauze cunoscute de demenlH (hip(j .. tiroidism, deficit de vitamina 812 sau acid folic, deficit de hipercalcemie, neurosifilis, lnfectie HIV)

• conditii determinate de diferite substante E - Deficitele nu apar tn mod exclusiv in evolutia defiru'lui

F- Nu se justifica mai bine 0 alta tulburare de ax I (tulburart depresive milJ/ill: schizofrenie). '

SCURTA PREZENTARE CLiNICA

SIMPTOME ALE TULBURARILOR SEMNE PSIHIATRICE SAU TULBU- PIERDEREA C/~"r:.ITAfil
CEREBRALE ORGANICE RARI COMPORTAMENTALE DESFA~UP-A ACTrmAn;.1t
Tulburari de memorie Haluclnatil Ingrijirea pers,/,,,!~(t
lrnbracare. a'~~;Jrt;}
Tulburari de vorbire (capa- Depresie I lv'iobilitate
cit ate de conversatie sara-
Ga, problerne In a gasi GU- I
vintele, neinteleqere, repe-
tWe)
Tulburari la scris, cit it, cal- Anxietate Cumparaturi ...
cui matematic
Tulburari ale atentiei Agresiune Finante
Apraxie, aqnozie Tulburar! de somn Calatorii
Judecata greoaie Vagabondaj Conducere a!.J\'~ Alaturl de schemele claslce de diagnostic centrate pe cognitive a fost subliniata in ultima perioada irnportanta semne:'JI( 1", simptomelor eomportamentale §i psihologice ale dementei.

Acestea au fost definite ca tulburari de percep!i~, de afective §i comportamentale care apar freevent la pecientl! eu derrtf;;:~ par sa fie elemente integrale ale procesului patologic, creeaza severe celor care Yin in contact cu acesti pacientl ca ~i pacientnor de regula, pot beneficia de un tratament adecvat.

Ingrijitorii, membrii familiei ~i pacientii confunca desecri ;:;---?;"; simptome ale dementei cu schirnbarile normals ale 1mbatranirii.

Examinarea psihiatrica va cauta sa evidentleze tulburari ;~ ~J __ ,~, toarele domenii:

145

Examinarea paclentllor cu diferite bali

Modificari de mers Semnlficatle
Dificultati la ridicarea de Dispraxie
pe scaun Tulburari extrapiramidale
Mersul cu past mici (dar Tumoare de lob frontal sau degenerescen-
cu mlscarea normals a ta frontala
bratelor) Dements vasculara prin afectarea vase lor
mici
Mers Impleticit cu dificul- Hidrocefalie
tati de intoarcere sau por-
nire
Mers cu baza largita, Soala Jacob Creutzfeld
ataxic Dernenta alcoolica
Miscari coreiforme Boala Hunticton f Dornenlul afectat strnotcrne
scntrnbart ale Detasare, apatie, dezinhibitie
personalitat]!
Idei delirante Furt, persecutie ~i urmarire, infidelitate, abando-
nare, detlr cu ectoparaziti
Haluclnatll §i ifuzii Sindromul Capgras (iluzia sosiilor)
patologice Sindromul de Clerambault (falsa recunoastere)
Semnul fotografiei
Halucinatli vlzuale, auditive, olfactive, tactile
Tulburari ale Depresie, hipomanie, disforie
dispozitiei
Modificari Tulburari de somn, tulburari alimentare, schim-
neurovegetative bari ale cornportarnentulul sexual
Comportamente Neliniste, psihometrie (hoinareala sau lentoare
neadecvate psihomotorie) comportamente stereotipe, agre-
siune verbala si/sau fizica Sc~imbaril.e de ~ers?~alit~te reprezinta subtile mooiticari In relatiile pacientului cu ceilalf tar In cementa fronto-ternporala pot fi eel mai precoce semn precedand cu cativa ani rnoditicarile cognitive.

Apati~ ~i i~difere.nta sunt comune In boala Alzheimer ~i dernenta vascutara, dezinhibiua este comuns In dernentafronto-ternporala.

146

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

• Halucinatllle sunt 0 trasatura particulara a dernentei cu carpi Lewy ~i sa intensifica atunci cand pacientul se trezeste ln timpul fazei REM a somnului.

B Tulburarile de somn sunt foarte diverse, cresterea sau descresterea nevoii de somn, intreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, ~u treziri nocturne ~i cosrnaruri.

• In cementa tronto-temporala se observa 0 preterinta aproape exclusive pentru ali mente dulci. Tot in categoria tulburarilor aiimentare se incadreaza ~i pica - ingestia un or substante nealimentare sau a unor alimente substante nepreparate cum ar fi hrana pentru animale sau came cruda.

• Dintre modificarile comportamentului sexual trebuie notata cresterea, descresterea sau dlsparitia libidoului, schirnbari in orientarea sexuala.

S-au !nregistrat urmatoarele semne in ordine descrescatoare: • Agita\ie - mai mult de 75%

•

Depresie - mai mult de 50%

Tulburari psihotice - mai mult de 30% Tipete - mai mult de 25%

Vlolenta - mai mult de 20%

Tulburari de comportament sexual - mai mult de 10%

"

•

EXAMINAHE OBIECTIVA SOMATIC'\' , NEUROLOGICA §I NEUROPSIHOLOGICA

I ISTORIC FAMILIAL

ISTORIC TOXICOLOGIC NUTRITIONAL $1 MEDICAMENTOS

I ISTORIC PSIHIATRIC

IISTORICUL TULBURARILOR PSIHOORGANICE

IISTORICUl GENERAL NEUROLOGIC

IISTORICUL MEDICAL GENERAL

147

Examinarea paeiennlor eu diferite boli

ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE DEMENTA

OETERIORARE AL

UN POSIBIL

Analizarea statusului fizic, functional, cognitiv ~i comportamental

Evidentierea antecedentelor de poslblla prezenta a dementei

Evalu~rea rnedicatiel curente care ar putea sa alba efecte comportamentale sau cognitive

Sublinierea slrnptomelor sau deficitelor specifice unei tulburari dementiale

ISTORIC

DEDEMENTA.

EVALUAREA UNOR SEMNE ~I SIMPTOME DE DEMENTA. PRIN TESTE

I--:-:-:---+-,:N::::E~UR~O-PSIH OLOGICE

III CONFIRMAREA

I I PREZENTEI

OEMENTEI

Folosirea unor teste specifice privind tunctionarea zilnica a pacientilor (ADL, FAQ)

Folosirea unor teste care sa evidentieze tulburarile cognitive (MMSE, Testul Ceasului, Testul concentraril) Dace evaluarea facuta pane in acest moment sugereaza posibilitatea unei dernente, 0 evaluare detaliata este indicate. I Abordarea neuroloqica, psihologica §i pslhiatrica poate ajuta la definirea caller de urmat In evaluarea dementel,

Continuarea procesulul diagnostic prin evaluart paraclinice (Acestea nu se vor face decei daca exista un posibil beneficiu pentru pacient sau daca rezultatele lor ar implica 0 schimbare a conduitei teraoeutice)

IV

VERIFICATI DACA.

• Diagnosticul de dernenta este cel mai probabil

• Foloslti mai multe categorii de diagnostic

• Definiti eventualul rlsc de a dezvolta 0 dementa

PACIENTUL

iNTRUNE~TE

I CRITERIILE PENTRU DEMENTA

v

DIAGNOSTICUL OIFERENpAL

Determinarea tipului de cementa poate ajuta la prevenirea deterloraril sau la stabilirea unui prognostic corect

VI

IOENTIFICATI POTENTIALUL RESTANT ~IGRADUL DE

Treceti In revista medicatla pecare pacientul 0 ia pentru alte afectiunl §i care ar putea crea tulburari de con§tienta, contuzie, tulburari comportamentale

PACIENTULUI

VIII IDENTIFICATI

POSIBILELE CIRCUMSTANTE CARE AR

CONDUCE LA TULBU- _j

L~~~RiA~RI~H~~P70=R~T~AN~T~E~D~E~~~~ __ ~ __ ~ __ ~~ __ ~~~~~__ . COMPORT AMENT

adaptat dupa American Medical Directors Assoclatlon, AMDA, 1998

148

Abordarea paeientului in psihiatrie ghid de lucrarl practice in psihiatrie

ErAPE iN INVESTIGAREA DEMENTEI

Anamneza trebuie sa se concentreze pe stabilirea prezentei sau absente] simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea cornportamentului ~i capacitatii functionale premorbide a individului, starea generala msdlcala ~i tratamentele prezente ~i trecute.

Este important sa se excluda 0 stare acuta contuzionala sau 0

boala psihiatrica functionala prirnara.

tntormatiile se vor obtine atat de la pacient, cat §i de ta antura], de obicei 0 ruda apropiata sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria versiune separat (asttel lncat unul sa nu auda versiunea celuilalt).

Ordinea ln care materialul este colectat trebuie sa fie flexibila ~i adaptabila. Un sistern rigid ar putea inhiba pacientul care I-ar putea simii pe intervievator ca nefiind un bun ascultator fata de ceea ce el ar dori sa spuna. Daca pacientul simte ca stapaneste situatia, va fi mai putin defensiv

~i mai dornic "sa divulge" informaiiile revelatoare, .

Interviului i se va aeorda timpul necesar. Este necesara multa rabdare mai ales daca mtormatiile revelatoare trebuiesc discutate adecvat.

Investigatorul trebuie sa-s: raspunda unei serii de lrrtrebari ale carer raspunsuri devin ln acelasi timp elemente de anamneza: Exista in cabinet surse de stimulare care ar putea distrage atentia pacientului? Auzul ~i vazul pacientului sunt bune? Sta confortabil?

Se va acorda atentie cornunicarii non-verbale a pacientului. Ptiveste el unde trebuie? Comportarea lui sugereaza depresie sau anxietate? Este et tmorece: §i aranjat coresounzstor?

De asemenea, se va acorda atentie starf emotion ale ~i fizice a persoanelor apropiate afectiv de bolnav, intrebarile ale carer raspunsuri sunt cautate de la acestia fiind: Cata grija §i ce tel de supraveghere I§i esums ecestie? cat lnteleg despre natura conaitiei pacientului? Care sunt nevoile §i soeretnele lor pentru viitor? Ce etort depun pentru pacient?

Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie facuta sistematic in urmatoarele directii:

.. trasarea unui arbore genealogic, notand varsta ftecarul membru. cauzele deceselor si sterile de sanatate ale fiecaruia.

• Se vor nota separat:

• Boala Parkinson .. Sindromul Down

.. Boli cardio-vasculare/ cerebrovasculare, hipertensiune .. Depresia, dernenta, senilitatea, ~i alte boli psihiatrice .. lnternarile psihiatrice.

149

Examinarea pscienutor cu diferite bali

Pentru fieeare din simptomele prezente, anamneza va incerca sa evicentieze f~I~lln care aeestea au aparut (aeut sau progresiv), remisiunile sau exaeerba.nle acestor sin:ptome, modul de evolutie al aeestora.

• Exarninarea so~atlca generala va respecta regulile generale punand un accent special pe mcditicarile functionarf aparatului cardiovascular.

Examinarea medlcala va cauta 0 serie de semne ~i simptome care ar putea Sa fie reievante pentru diagnosticul de cementa. Va fi urrnarita cu atentis Intreaga istorie medicala a pacientului notandu-se existenta oricaror

semne privind: '

Stare medicaia prezenta §i trecuta

.. Boli sistemice sau neurologice .. Traumatisme craniene

l> Depiesii Tn antecedente sau boii psihiatrice

Medicatie curenta

.. Ce i s-a prescris?

.. Ce ia pacientulin momentul de fata?

.. Ce efecte (bune sau rele) are terapia curenta?

Problema educationale §i ocupatlonale .. Varsta la care a parasit scoala .. Studii medii sau superioare

.. Natura meseriei

.. Probleme la locul de munca .. ImpreJurarile pensionarf

Mediul social

.. Structura familiala

.. Contactele sociale curente

.. Cererile ernotionala ~i fizice ale persoanelor apropiate din punct de vedere afectiv

.. Implicare In conventiile vietii sociale

.. Imprejurarlle financi~re '

Personalitate anterioara ($i schirnbarile de data recenta) .. Puncte de interes ~i hobbies

.. Canalizarea energiei In anumite directii

.. Grija pentru altii '

.. Relatiile cu prietenii ~i familia

150

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

Consumul de alcool

ALMKVIST O. (2000) reaminteste ca in ciuda ldentitlcarii In ultimii ani a unui nurnar de potentlali markeri biologici pentru tulburarile dernentiale, diagnosticul se bazeaza Inca pe observatia cu acuratete a comportamentului.

DATE PRIViND EPIDEMiOLOGIA DEMENTELOR:

Nurnarul absolut ~i relativ al persoanelor varstnice este Intr-o crestere dramatica. Dernenta este 0 problema majora de sanatate publica nu doar pentru clinicieni, ci pentru Intreaga societate.

Estimarile actuale suqereaza faptul ca, pana la sfar~itul secolului, Europa va avea circa 8"10 milioane de persoane lovite de cementa si, probabil, pana la 30 de milioane de mernbrii de familie ~i alte persoane raspunzatoare de Tngrijirea celor afectati, cu 0 oarecare responsabiiitate ~i lmplicare personals fa\a de eel in suterinta.

Estimarile suqereaza ca pana la 4 milioane de americani au dements severa 9i Inca alti 1-5 milioane pacienti au cementa usoaramoderata, Mai mult chiar, intrucat numarul persoanelor in varsta creste, nurnarul americanilor cu dements severs se proiecteaza a crests cu 60% pana In anul 2000 ~i 100% pana In 2020 daca tendintele actuate se vor mentine. (U.S.Congres Office of Technology Assessment 1987).

.. Prevalenta generala a dernentei Alzheimer dupa varsta de 65 de ani este de circa 5-10%, iar incldenta anuala este 1-2%.

.. Dupa varsta de 75 de ani prevalenta este de 15-20% ~i incidenta de circa 2-4%.

.. Ambele rate cresc exponential cu varsta, cu 0 dublare la fiecare 5 ani peste varsta de 60 de ani ~i 0 slaba nivelare la cei foarte varstnic.

.. In cursul vieti: riscul de a deveni dement este astfel circa 1 :4.

.. Nu exista dovezi actuate care sa sugereze ca incidentele se modiflca sau ca exista diterente semnificative lntre variatele culturi sau arii geografice.

Toate dementele sunt tulburari progresive, dar pot fi foarte variate ca evolutie, Dintr-o perspective sociala ~i a sanata\ii publice, faptul cel mai semnificativ este ca persoanele cu dements supravietuiesc mai mult decat la lnceputul secolului XX.

in cementa vasculara, 0 persoana poate prezenta tulburari ale memoriei ~i comportamentului, dar poate sa nu evolueze negativ In !ipsa unui alt episod ischemic, cand aportul de sanqe este rnult redus. Pe de alta parte, In cementa Alzheimer, unii pot evolua rapid In mod negativ timp de

151

Examinarea pacienfilor cu diferite boli

2-3 ani, In timp ce aliii pot ave a 0 evolutie mult mai lenta de 10 ani sau mai mult.

Desi bolile care produc dements nu sunt de obicei notate In certificatele de deces ca fiind cauzatoare de moarte, ele reduc In mod clar speranta de viata a unei persoane. Studiile publicate arata In mod consecvent 0 reducere a duratei de viata, Persoanele cu cementa au 0 supravieiuire mai mica comparativ cu cei de aceeasi varsta ~i sex.

Studii comparative recente care cornpara supravietuirea in cementa Alzheimer ~i cementa vasculara indica 0 supravietuire mai mica In ultimul grup. La persoanele cu cementa Alzheimer, supraviefuirea este mai scurta pentru cazurile de varstnici fata de cele de tineri, asa cum soar putea astepta, dar reduce rea sperantei de viaia este mult mal mare la cei cu debut precoce.

FACTORI ETiOPATOGENICI IMPLICATI IN APARITIA TULBURARILOR DEMENTIALE

Cea mai comuns cementa este boala Alzheimer care este prezenta la aproximativ 50% dintre' pacientii evaluati pentr~ declin cognitiv progresiv. Probabil inca 15-20% prezinta 0 cornbinatie de boala Alzheimer ~i patologie vasculara la autopsie.

A doua cauza de cementa este cementa vasculara. Ea apare la 17-29% dintre pacientii cu cementa, ~i inca 10-23% dintre pacienti prezinta dements vasculara plus boala Alzheimer. Dementa Alzheimer ~i dementa vasculara; irnpreuna, atecteaza 70-90% dintre pacientii cu cementa, in vreme ce celelalte sindroame sunt raspunzatoare pentru restul de 10-30%.

$i alte cauze de demenia rnerita a fi mentionate. Dernenta cu corpi Lewy este rscunoscuta mai frecvent acum si soar putea sa se demonstreze ca este a doua cauza (ca frecventa) a dementel la batrani In unele studii degenerarea lobului frontal, care este mai frecventa decat se estimase anterior, este responsabila pentru 13%-16% dintre demente.

Dements alcoollca evidentiata clinic apare la 3oio dintre pacientii alcoolici ~i intr-un studiu s-au diagnosticat cu acest tip de dements 7% dintre pacientll lnternati pentru evaluarea tulburarii cognitive.

Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel putin 60% dintre pacientii cu boala Parkinson, desl studiile care au aplicat criterii riguroase de diagnostic au gasit.o prevalenta de 10-20Cj~ B.P. (evidentiata clinic)

(Gibb, 1989). '

Boala HIV este acum epidemica ~i s-a estimat ca 1,5-2 milioane americani sunt intectati cu HIV-1 (American Academy of Neurology AIDS

152

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrarl practice Tn psihiatrie

Task: Force 1991). Un mare numar dintre acesti paclenti vor dezvolta dements de cauza HIV sau secundara infectiilor oportuniste cerebrate.

Traumatismele craniene fac ca 400000-500000 pacienti sa fie spitalizati in fiecare an In SUA ~i sunt 0 cauza importanta de afectare cognitiva printre indivizii mai tineri (Kraus §i Sorenson, 1994).

• Valorile prevalentei legate de varsta pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate pentru femei cecat pentru barbati, in timp ce pentru cementa vasculara contrariul e posibil adevarat.

e Toate studiile arata predorninanta bolii Alzheimer fata de cementa vasculara (raport 2:1), cu exceptia Rusiei, Japoniei ~i Chinei unde raportul e inversat (raport 1 :2).

INVESTIGATII PSIHOLOGICE SPECIFICE

Examinarea neuropsihofogica este in opinia multor autori prima cale de investigare a dernentei deoarece otera posibilitatea evatuarn unor variate domenii ale functlei cognitive. Ea lmpllca observarea comportamentului unui individ leqata de stimuli! aplicati, selectionati dupa probabilitatea provocarii unui raspuns anormal in cazul un or leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice.

Cateodata, in cementele aflate in faze incipiente, este dificil de evaluat deteriorarea cognitiva. De aceea, evaluarea neuropsihologica este esentiala In stabilirea prezentei unui declin cognitiv incipient user (In special pentru ca permite estimarea tunctiei premorbide prin tehnici standardizate), in determinarea ariilor cerebrale specifice disfunctiilor existente ~i In excluderea depresiei.

Exists 0 gama larga de teste neuropsihologice care investlqheaza toate functllle psihice. Am considerat important sa exempllticam In acest capitol cu unele dintre cele mai importante teste folosite in diagnosticarea ~i evaluarea dernentelor. Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mintal State Examination) care practic ar trebui sa fie un instrument la lndemana oricarui medic.

Examinarea statusulul mintal minim (MMSE)

1. Ce zi a saptamanil este?

2. Ce data este azi?

c

3. Ce luna este?

4. Ce anotimp este?

5. in ce an suntem?

6. Unde ne aflam acum?

153

Examinarea pacientilor cu diferite boll

7. La ce eta] suntem?

8. In ce oras suntem?

9. In ce judet suntem? 10.1n ce tara suntern?

11. Repeta cuvintele: "lamaie, chele, balon"

12. Examinatorul va pronunta cuvintele cu 0 rata de unul/secunda

13. In caz de dificultat]. reoeta de 5 Or! cuvintele.

,.. - - - - -

14.

15. Scade 7 din 100 ~i fa cinci scaderi 16.

17. Orice scadere corecta = 0 bifare 18.

19.

20. iti reamlntesti cele trei cuvlnte pe care le-al spus?

21. "Lamaie, cheie, balon"

22. Ce este acesta? (arata un creion)

23. Ce este acesta? (arata un ceas)

24. Repeta urmatoarele: "nici un daca, §i sau dar"

25. Urmeaza 0 cornanda din 3 stadii: la aceasta bucata de hartie,

26. Impatureste-o In doua §i pune-o jos"

(maxim 3 puncte)

28. Cltaste ce este scris pe aceasta hartie sl supune-te comenzli scrise ("lnchide ochii")

29.Scrie 0 propozltie (pe care 0 dorestl) pe aceasta hartie []

30. Copiaza acest desen pe 0 foaie hartle (2 pentagoane care [J

formeaza un unghi lntre ele, cate un colt din fiecare lntersectandu-se pentru a forma un model de diamant). '

Total (0-30)

DO

Se acorda 1 punct pentru fiecare raspuns exact.

Semnificafia scorurilor obsinute fa MMSE

154

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in pslhlatrie

[J

II L.J

n

SrADIU MMSE TRAsAruRI SPECIFICE
Niciunul 30 Nici un sim otom
Tulburari cognitive 24-30 Simptome mnezice
u$oare
usoara 21 - 23 Deficite in memorie $i cognitie I
Marcata i "'10 1"\1"\ D!?licite cognit0~~_£I~~e copinq compensator I
!O-.c,U I
iVloderata 15 -17 Necesar un orad de asistenta: simotome psihialiice
Severa 12 -16 Necesar ajutor pt ADL; simptome psihotice;
aqresivitate
Grava 0-11 Necesara inQiiire institutionalizata [J

[]

I' c.J

INTERVENTII TERAPEUTICE IN DEMENTE

lnterventia terapeutica in dements este diferita in asa-numitele demente secundare in care are loc 0 abordare etioloqica care vizeaza inlaturareacauzei fai8 de dernentele de tip degenerativ !?i vascular,

In cementa Alzheimer 0 serie de noi prod use anticoiinergiee de tipul Rivastigminei ~i Donepezilului (Exelon ~i Arieept) si-au dovedit cel putin in fazele incipiente eficienta daca nu in vindecarea belli, cel putin in lncetinirea evolutiel acesteia.

Recomandarile clinics privind utilizarea de inhibitori ai eolinesterazei

sunt urmatoarele:

.. asteptari realiste legate de lrnbunatatirea starf .. instructiunl clare

.. legatura cu medicul de familie .. educatie in legatura eu boala

.. plan eomprehensibil de conceptie !?i conducere a tratamentului

.. urmarirea raspunsului la medicatle (TUDOSE, C; GAUTHIER, S,2000)

Un rol important in prevenirea dernentelor de tip Alzheimer se atribuie medicatiei estrogeniee de tip substitutiv la femei. Produsele vitarninice, nootrope ~i tratamentele naturiste au rezultate foarte apropiate de medicatia placebo.

o

f'

l. . ....!

[J [J

155

Examinarea pacientilor cu diferile boli

Examinarea pacientului cu toxtcornanle

Esential In abordarea pacientului toxicoman, este sa va controlati contratransferul l?i sa nu plecati de la premize de genul "Am In fata un om care s-a ratat, fara valoare, slab, etc". 0 atitudine aroqanta, de superioritate sau lntrebari tendentioase sau culpabifizatoare vor lmpiedica stabilirea unei viitoare aliante terapeutice. De asemenea, feriii-va de tentatia de a crea 0 atmosfera de eomplieitate cu pacientu!. Multi dintre eei eu probleme de dependents il?i minimallzeaza problemele si, in incercarea de a compensa o autostirna scazuta, apeleaza la mecanisme de aparare ca atribuirea (ceilalf oameni ~i diferitele situatii sun! cauza problemelor lor). Mai mult, unii dintre pacienti vor lncerca sa se prezinte intr-o lumina mull mai buna decat se afla In realitate, sa va casnce sirnoatia sau, dirnootriva. vor fi iritabili, de multe ori chiar obraznici. Nu- va lasati rnanipulati ~i incercaf sa va pastraf neutralitatea, punan« intrebari pertinente, la obiect ~i stabilind limite ~i obiective precise.

Cand lntrebati despre antecedentele heredo-colaterale, nu uitati sa Intrebati despre daca in, familia sa au existat cazuri de alcoolism sau consum abuziv de alcool In caz afirmativ, care au fost consecintele? Exista alte boli somatice sau psihice ale parintilor? lntorrnatiile primite pot fi relevante nu doar din punctul de vedere al incarcaturii genetice, ci ~i pentru a inielege modul in care dinamica relatiilor intrafamiliale este rncdificata de boaia.

Istoricul antecedentelor patologice personale este bine sa fie facut cat mai arnanuntit, \inand cont de faptul ca administrarea pe cale injectabita a drogurilor se soldeaza cu multiple complicatii, dintre care cele infectioase locale sau generale sunt cele mai Irecvente.

Au mai existat lnternari pentru simptome de sevraj sau alte probleme? Care a fost durata lor? Cine a solicitat internarea? Dupa externare au existat perioade de abstinenta? Daca da, care a fost perioada cea mai lunqa?

Nu fiii reticenti in a-I intreba pe pacient daca au existat star:

depresive rnarcate sau tentative suicidare. '

Examenul psihic va dura ~i in functie de starea pacientului in momentul in care este facut. Desigur, nu veti insists sa-I lntrebati pe pacient care sunt gandurile sau cum este apetitul sau, in timp ce acesta acuza distresul dat de toate sau de 0 mare parte din simptornele sevrajului. lncercati sa va adaptaf cu f!exibilitate lntrebarile accentuand latura lor medicala sau psiholoqlca in funcfie de starea clinica a bolnavului.

La primul contact, pacientul poate fi extrem de revendicativ, solicitand de urqenta msdicatie lrnpotriva sevrajului. Dincolo de disconfortul

156

Abordarea pacientului in pslhiatrie - ghid de lucrari practice tn psitlintl1G

, ' ? A 'tul f11Idni\:Jl,

subiectiv exista semne obiective ale acestulai re paclen , .' ss . 'ill

tahicardi~ sau 0 crestere a tensiunii arteria Ie? Casca des, are nnol t't' S,

lacrimeaza, transpire abundent? . ~ \inutbl

In general pacientul toxicoman examinat este un tanar cu 0 "11"

, . , tei I 'cultunl ,j'n" ~

vsstirnentara corespunzatoare, a~ecvata v~rs el ~I qrupu ~I ' • c_ ii' ,Ke3'

face parte, In eventualitatea unei madecvan sau bizarii I,n aspectl > co-

, 'I ti ~~;,.; r re posibilitatea ex'st::.ntel lln( I \.

tuia va trebui sa ua,1 In CO"""u8 a· ,,~,~ "'~" ",',' iai

mo~biditati cu 0 alta tulburare psihica (tot la varstele tinere apar ule n '

mufte debuturi de schizofrenie!) " .. .' 111Aini,

Veti observa sxistenta urmelor de InJeqll pe orate, gdt.'~b]

samnele u'nei infectii locale, In acest moment al examlnani H pL:teil II~tlt"j;~ care este frecVen\8 cu care se. injecteaza ~i, daca a tolosit merel~ a~:~ ~1;~ unica fo!osinta. Este tatuat pacientul? EXlsta cicatnci sau al,te Still!

automutilare 'pe brate? Fara a reprezenta elements speClflce ,,' ts

, f ~ , f C j PIIVJi(l mimica !?i gestica pacientului toxicoman 0 era In orrnam Cl .

dispozi\ia bolnavuluL " " . , " ? Nu ultDii

Vorbirea poate f,1 dlzartnca, :- a utilizat b,olnavul sedative." -to!t~ lor

ca drogurile sunt tolosite d~seon In cO,mbl~a\le cu, alcoOlul,~ft~tE'tl silU potentandu-se reciproc, Sesizaf latenta In raspunsun, tangen\ldll,tc

Circumstantiafitatea cu care raspunde la lntrebarile dumneavoastra . ! ).

, , I' te ori ntat tCl11PQ ,

In majoritatea cazurilor, pacientu toxtcoman es e one " "

spatial. Tulburarile prosexice sp~ntane s~nt frecvent~ d,ar nu s~u tulburari mnezice [mportante. Raspunsuri ca, nu mal §tIU~U r , ~Ofl1U' amintesc sunt de multe ori doar sxpresta retlcentet boinaVU1UI de d ~

nica. . , ' nl1\I)!1tH1Z!1

in diagnosticul de intoxica\i~ sau s~vraJ la or~gun se n~t ar- ~ I;;ltl a

daca exista tulburari de percephe; intrebati direct paclentui daca.81 ',' I i'

" ' " 'I t ct'l At'" 't se'ltI11W!11\ I l. l-

avut halucinati' sau iluzlI auditive, vizua e sau ,a ue. ~a: " "fl nstfol

depersonalizare sau dere~lizare? ,Nu u't~i' sa forrnulaf mtret,1ll

incat pacientul sa inteleaga la ce va referiti. .1 "lroq

Gradul de co'nstientizare a problemelor legate de conSU:l111,! It ,(\";<;

, " b n'~ ('lien t I .1,

tncercarile de a se angaja in comportamente de serum ar;,. 1;';'"

asupra nivelului de motivatie. Consumul poate fi ~CCldent~'. 1rl1I:atl\~,

sau urmat de senti mente de culpabilitate ~au. c:mpotnv3" li~~SI: ~;CQ 1i1\()' sentimente de vlnovatie, ca expresle a u~el pulsi~nl de,a-~l S,;j~I.f~ll"\l1 de diat nevoile, fara nici un fel, de co~str~ngere oe 9r~'n n,or~.I~ )(:r:;nIHl' consum ne va oferi, asadar, Indlcaill atat asupra, t:asatunlor~~:~ ~II C:ll't) a iitate aie boinavului, cat ~i asupra ~rognostlcu!UL intreban P.3'-1~~lt\ l!OCU" fost contextul in care a inceput sa consume drogun, cum re.' 1\ , I

rarea lor, locurile in care i~i satisf~ce n~voia de drog, antura.lul f"~I~'W *i mentele care tnsotesc sau urmeaza dupa ce a consurnat aro~llli "

157

Examinarea pacientllor cu diferite boli

alte comportamente de tip adictiv? (Puteii include aici §i dependenta de internet sau jocuri pe calculator).

Nu va lirnitati sa puneti lntrebari legate doar de consurnul de drog. [ntrebati paeientul despre interesele, relatiile, dorintele, gandurile §i planuriIe sale de viitor. Considera ca exista lueruri pe eare Ie pierde, anqajandu-se In comportamentul adictiv? La ce lueruri a fost nevoit sa renunte de cand este dependent de drog? Mufti dintre toxicomani traiesc cu sentirnentul de "aiei si acum". Are paeientul un model, 0 persoana In care sa alba Incredere, eu care sa doreasca sa semene? f~i fae planuri de viitor? Nu incercati sa-i tinetl paeientului leeiii moralizatoare ~i evitati sa va aratati dezaprobarea. Uneori, paeientul va afisa un optimism exagerat spunandu-va ceea ce crede el ca v-ar placea sa auziti sau ehiar i~i va exprima propriile fantasme ca fiind niste lucruri reale, In destasurare, Anatizaf realismul expectatiilor sale. Nu uitaf faptul ca de multe ori, aflrmatiile pacientului toxieoman sunt false sau exagerate. Chiar daca abordeaza un mod de comunicare piin de ieribiiisme, de ceie mai muite ori stima de sine a pacientului toxiccrnan este scazuta. Ascultati-l cu atentie, acordandu-i timpul ~i respeetul cuvenit.

Gama atectiva a paeientului poate fi extrem de diterita. De la depresie sau anxietate, la iritabilitate ~i agresivitate, va putef lntatni eu orice tip de dispozitle ~i afecte. Sesizati labilitatea ernotionata, sehimbarea tonalitatii afective tn functie de subiectul abordat. Pastrati un ton constant ~i 0 atitudine ernpatica dar rezervata, arnanand, daca este cazul, adunarea unor informatii pentru un alt moment al zilei,

fntreo'aii des pre modificarile de apetit ~i regimul alimentar. De asemenea, nu ezitati sa-l intrebaf daca au survenit tulburari de dinamica sexuala sau libidou. Care este gradul de igiena pastrat In relaiiile intime?

Exista mcdificari in orarut de somn? Are un somn odihnitor? Are insomnii sau visuri terifiante? Ce activitati reuseste sa desfasoare? Ce randament are? Este la fel de eficient ca inainte?

~M. OCTAVIAN Barbat, 26 de ani Fara ocupatie

AHC - fara importanta

APP - endocardita bacteriana, operatie pe cord la spitalul Fundeni pentru montarea unei valve mitrale, in urma cu 2 ani, hepatita C. A mai avut doua

it"'\f,,, t"'\..!;1""i oentru l"-_l""'"'Ioi I h o:n;::.. 11.1; ;,... : ,.... d .. r : .- .. 14 .....t A [

IlllClllQl1 }Jc;1!1l .:>CVIOJ!Q iiC"I·' leI. 1\J1\""1 U !lIlt:1I IC:Ut:: IIU a u en IIldl !IIUll ut:: I I

I ~:~~;.a;,~ d~u~i~e~~e,:;'~~~~~a.m;a,~;;aa:~~~d~ ~~n;b~r~~\~~~ ,: j"

1 __ f2!!i_ne_§~7Iucrat in agricultur8., dar nu era de mine." _

158

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

A terminat 10 ciase ~i 0 scoala proteslonala. Stagiul militar satisfacut. Al lucrat ca infirmier ~i agent de paza, De 3 ani nu mai are nici un loc de I rnunca Afirma ca nu are condarnnari penale dar a petrecut mal multe nopf I In arestul politiei. Afirma ca nu consurna alcool. Fumeaza doua pachete de I tigari/zi. i Este necasatorlt. Nu este angajat In nici 0 relatie intima stabila. Parin\ii i-au'

I interzis sa mai treaca pe Ie ei. "Dupa ce m-em iuet far de drag - esie dupe ce mi-eu pliWt operetie de inima, au zis ce ei nu ma mai cunosc. Mama plange dar a convins-o tata sa nu lmi mai dea bani. E foarte dur, ca doar a fost militar. Bine, e drept ca te-em luat §i lucruri din casa cand n-eveem de

drog. Au schimbat u§a cu iotul, nu numai yala!" l.ocuieste In prezent lntr-un camin de netarniflsti, "fa un Miat de lnctedere". A avut 0 garsoniera confort I pe care a vandut-o cu 6000 USD, in regim "de urqenta", pentru a-~i plati 0 serie de datorii facute la jocurile de noroe ~j din procurarea de droguri. Consumul de droguri a lnceput In urma cu 4 ani, cu iigari de heroina, urmat la scurt timp de foiosirea caii injectabile de administrare. A renuntat aproape de la lnceput la utiiizarea seringilor de unica foiosini~i Se injecta folosind aceeasi serinqa la petreceri facute in casele "amicilor lui - figani din Rahova care se coupe §i de afaceri cu fete':

Se afla la spital, din proprie initlativa pentru 0 simptomatologie specitica starii de sevraj la heroina ( prezinta dureri musculare, transpiratii, rinoree, diaree, temperatura, insomnii, anxietate ~i nellniste psiho-motorie). Apetitul este diminuat. Somnul este reglat medicamentos. Prezinta scaderea Iibidoului ~i tulburari de dinarnica sexuala.

Afirma "de data asta ma las, ca nu mai am ce face". Planurile de viitor sunt de data recenta ~i constau In ideea de a strange bani sa piece In strainatate "ma reisc §i ma duc le munce In !talia sau Spania. Daca strang niste bani, poate lmi iau 0 cess. Alttet, 0 sa mot". Octavian are 0 dispozitie depresiva, autostirna scazuta si prezinta idei de inutilitate ~i ideaiie suicidara, dar fara un plan suicidar bine conturat. "Daca ma omor, nu

I pierde nimeni nimic. Dace nu reusesc ecum, la ce sa mai treteecr"; Wid eu I cum fac, §i termin cu toate astea. Nu m-em gandit cum dar asta nu e 0

I problema, se gasesc mijloace cate vrei". J

Memento

TOXICOMANIILE

Toxicomania este un consum patologic, cronic sau periodic, irnpulsiv, de suostante care rnoditica starea atectiva sau de constiinta.

Toxicomania este rezultatul actiunii unor factori externi ~i interni, al unor interactiuni patogene din copilarie. Conflictele existente in copilarle in

159

Examinarea paclenfitor cu ditertte boli

cadrul familiilor dezechilibrate ~i reactuallzarea acestora in adolescenta, joaca un rolimportant in geneza toxicomaniilor.

Dependents: se caracterizeaza prin tendinta de crestere proqresiva a dozelor de drog ~i prin imposibilitatea de a opri, chiar ~i pentru cateva zile, consumul fara ca acest lucru sa nu determine aparitia sevrajului.

Criterii de diagnostic pentru intoxicatla cu 0 substanta dupa DSM-iV

A. Aparitia unui sindrorn reversibf specific substantei datorat ingestiei unei susta~te (sau expunerii la 0 substanta) nota: substante diferite pot produce sindroame similare sau identfce.

B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic sunt datorate efectului substantei asupra sisternului nerves central (de ex., beliqeranta, labilitate afectiva, deteriorare coqnitiva, deteriorarea judecatll, deteriorarea functionala, sociala sau profesionala) ~i apar in cursul consumului de substanta sau la scurt timp dupa aceea.

C. Simptomele nu se datoreaza unei conditi' medicale generale ~i nu sunt explicate maio bine de 0 alta tulburare mintala.

Sevrajul- stare de rau subiectiv, intens, in care pacientul cauta sa obiina prin orice mijloace drogul, fnsotita de 0 perturbare biologica neurovegetativa ~i dlsmetabolica de arnploare, iar uneori de moarte.

Criterii .de diagnostic pentru sevraj

A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetanl (sau reducerii) consumului de substanta care a fost excesiv ~i prelungit.

B. Sindromul specific substantei determine suterinta sau deteriorare semnificativa clinic In domeniul social, profesional ori In alte domenii importante de functicnare.

C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale ~i nu sunt explicate mal bine de alta tulburare mintala

160

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

Craving sau apetenta

Este 0 nevoie imperioasa de 0 substanta cu efect psihotrop ~~ cauta~ea compulsive a acesteia. Acest fenomen [oaca un rol important In aparitia

dependentei. . .• . . .. "

Crave (eng!) ::; a dori ceva cu ardoare Impllcand solicitare insistenta -

"sete" de dreg. . Definitia OMS = dorinta de a experimenta din nou efectele unei subst~nte consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei trairi, condensandu-se - In pofida oricaror riscuri ~i neajunsuri spre

procurarea drogului. " .." .

Dependents reprezinta tulburarea comportamentala detinita ?nn:.

" dorinta puternica, compulsive de a utiliza 0 substanta psihoactiva

" dificultate de a opri consumul

• comportament de cautare al drogurilor cu invadarae proqreslva

in intreaga existenta. . .,

Dependenta fizica, caracterizata prin aparitia sevrajului In~lude:

Efectele somatice ale utllizarf repetate a substantelor respective in acest context intervin alii doi termeni: toleranta ~i sevrajul

Dependenta psihica = craving ?i cautarea cornpulsiva a subs~anie~ = nevoia de a mentine ?i regasi senzatia de placers. de bine, satlstactia, stirnularea pe care' 0 aduce consumatorilor dar ~i de a evita senzatia de fau psihic care apare In lipsa consumului

CRITERIILE DSM-IV PENTRU DEPENDENTA DE 0 SUBSTANTA

Un pattern dezadaptativ de consum al unei substan\l~ duc.and .Ia 0 deteriorare sau suterinta sernniticativa clinic care poate surveru oncand tntr-o perioada de 1 an, rnanitestata prin trei (sau mal multe) din urmatoarele simptome:

1) Toleranta, definita prin oricare din urmatoarele: _

a) Necesitatea cresterii conslderablle a cantitatilor de substanta pentru a

ajunge la mtoxlcatie sau la efectul dorit; . . .

b) Diminuarea sernnlflcativa a efectului la consumul continuu al aceleiasi I cantitati de substanta:

2) sevrai, rnanifestat prin oricare din urmatoarele: __

a) Sindromul de abstinenta earaeterisUe pentru sub~tani~ (se refera la ! crtteriile a ~i bale seturilor de criteril pentru abstinenta la substante I specifice): _ I

b) Aceeast substanta (sau strans tnrudlta) este consumata pentru a I

usura sau evita simptomele de abstinenta) .

3) Substan\a este luata adesea in cantltatl mai man sau in deeursul unet ,.

perioade mai lungi decat se intentiona; .

161

Examinarea pacien\ilor cu diferite boli

4) Exista 0 dorin\a persistenta sau eforturi infructuoase de a tnceta sau de a controla consumul de sustanta;

5) Foarte mult timp este pierdut In activitatl necesare obtinerf substantei (de ex., consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distants pentru a procura drogul), consumului substantei (de ex., furnatul In lant) sau recuperarli din efectele acesteia;

Actlvrtati sociale, profesionale sau recreatlonale irnportante sunt abandonate sau reduse din cauza consurnu!ui de substanta:

Substanta este consumata In continuare in ciuda faptului ca pacientul stle ca are 0 problema sornatica sau psihologica persistenta sau interrnltenta care

probabil a fost cauzata sau exacerbate de substanta (de ex., consum curent de cocaina, In eiuda recunoasterii depresiei induse de cocaina sau baut continuu, In ciuda recunoasterii faptului ca un ulcer a fost agravat de consumul de alcool).

De specifical:

Cu dependenta flzioloqica: proba de toleranta sau abstinenta adica, este prezent, fie iternul 1, fie itamul 2),

Fara dependenta flzioloqica: nlci 0 proba de toleranta sau de abstinenta (adica, nici itemul1, nici itemul2 nu e prezent).

Specifica\i tipul de evolutie

Remisiune com pi eta precoce Remisiune partiala cornpleta Remisiune cornpleta prelungila Remisiune partiala prelungita Sub terapie agonista

Intr-un mediu controlat

16) I

7)

PRINCIPALELE DROGURI:
derivatii de opiu (morfina, heroina)
cocaina
cannabis (hasis, marihuana)
tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine)
psihodisleptice = halucinogene (rnescalina, psilocibina, LSD,
ecstasy)
amfetamine
inhalanti 162

Abordarea pacientului In psihiatrie - ghid de lucrari practice In psihiatrie

FACTORIIMPUCATI IN CONSUMUL DE DROGURI
Dizarmonii ale structurii personalitatii - pasiv - dependents
- borderline
- disociala
Insuficienta controlului vietii pulsionale
Lipsa capacitatil volitive - abulie
stan afective particulare - ixietate
- depresie
- hiperemotivitate
- timiditate
Starile de deceptie ~i nernultumire - monotonia vietH J
- lipsa scarf valorice
Obi~nuinta socials ---_.
lnfluenta eruoului de prieteni
Influente sociale nocive (modele culturale} -
Vaoabondaiul
Incapacitatea de insertie in qrup
Insertia In qrLJPuri anomice Tulburarile psihice produse de consumul de droguri
Intoxicatii si sevrai
Delirium
Tulburarl psihotice
Tulburari de dispozitie
Tulburari anxioase
Sindrom amnestic
Tulburare dementiala
Disfunctii sexuale
Tulburari de somn Derlvatil de opiu

In categoria derivatilor de opiu (asa numitele opiacee) se Tnscriu opiaceele "naturale" - morfina, heroine, codeina ~i cele sintetice - petidina ~i metadona.

Morfina este 0 substanta care se Ioloseste in clinica rnedicala ca analgezic major.

163

Examinarea paclentilor cu diferite boli

Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substanta administrate pentru efectul sau euforizant. Dintre caile de administrare, cel mai frecvent este preferata de catre toxicomani calea intravenoasa.

Administrarea acestei substante produce 0 serie de efecte avand urrnatoarea succesiune:

Initial: - senzatie de caldura, ernotie, lnfiorare, asernanatoare sau superioara senzatiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel rnotivatia initiala a consumului.

, Dependenta apare rapid - pe rnasura ce se instaleaza toleranta.

La scurt timp apar:

1) Disforie

2) Efecte somatice

.. deprimare respiratorie .. constlpatie severs:

.. scaderea apetitului;

.. treptat - scaderea libidoului, tulburari de dinamica sexuala ceea ce conduce la cresterea dozelor

CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU INTOXICATIA CU OPIACEE (DSM-IV)

A. Consum al unui derivat de opiu.

B. Modificari psiholoqice ~i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex. euforie iniiiaia urrnata de apatie, disforie, aqitatie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecaiii sau deteriorarea functionarii sociale sau profesionale), care apar in cursul sau la scurt timp dupa consum.

C. Constrictie pupilara (sau dilatatie pupilara datorata anoxiei prin supradoza) ~i unul (sau mai multe) din urrnatoarele semne, aparand in cursul sau la scurt timp dupa abuzul de opiacee:

1) Torpoare sau coma;

2) Dizartrie;

3) Deteriorarea atentei sau memoriei.

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale §i nu sunt explicate mai bine de alta tulburare rnintala.

De speciticat:

. Cu tulourart de perceptie

164

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice In psihiatrie

Sevrajul la oplacee

Upsa drogului deterrnlna aparitia fenomenelor de sevraj:

.. La 6-8-10 ore de la ultima doza:

Neliniste Insomnie

Dureri musculare ~i articulare

Rinoree, lacrimare, transpiratii, cascat Greata, varsaturi, diaree, crampe abdomina le

e Dupa 36 ore:

Piloerectle ("pie Ie de gaina") Midriaza (rnartre pupilara) Tahicardie (accelerarea pulsului) Hipertensiune arteriala

Dereglarea homeostaziei termice, tegumente hiperemice Mi~cari involuntare

Mortalitatea este crescuta in randu! consumatorilor, fiind de 15 ori mai mare decat in poputatia qenerala,

De asemenea, morbiditatea (numarul de alte atectiunl) este crescuta:

De la injectii • intectil, hepatite, endocardite, TBC, SIDA Supradozaj - insuticienta respiratorie

Depresie • suicld frecvent

Cocaina

Este un drog a carui adminsitrare se face frecvent prin aspiratle nazala (prizare), motiv pentru care aparitia intoxicatiei este rapida (minute) conducand la dependents puternica.

Consumul produce:

.. fenomene euforice - de difererentiat de manie

.. fenomene confuzionale - de diterentiat de tulburanle pslhotice

.. stsri asernanatoare atacului de panica, atunci cane exista in plus palpitatii ~i hiperventilatie

Fenomeneie de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor, senzatle de reptatie.

Intr-o faza tardiva acestora Ii se adauqa: arneteli, convulsii, aritmii - fibrilatie ventriculara - stop cardiac.

165

Examinarea pacientilor cu diferite boli

Criterii de diagnostic pentru Intoxicatia cu cocaina (DSM-IV)

A. Consum recent de cocaina.

B. Modifid\ri comportamentale sau psihologice dezaptative semnificative clinic (de ex., eforie sau aplatizare afectiva, modificari ale gradului de sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate mterpersonata, anxietate, tensiune sau stare colercasa, comportamente stereotipe, deteriorarea judecatii sau oeterlorarein function area sociala sau care apar In' cursul sau la scurt timp d~pa consumul de cocaina.

C. Doua (sau mai multe) din urrnatoarele simptome aparand In cursul sau

la scurt timp dupa consumul de cocaina:

1) Tahicardie sau bradicardie;

2) Dilatatie pupilara;

3) Presiune sanquina crescuta sau scazuta:

4) Transpiratie sau senzatie de frig;

5) Greata sau verna;

6) Proba pierderii in greutate;

7) Agitatie sau lentaare psihomotorie;

8) Scaderea tortei musculare, depresie respiratorie, dureri precordiale sau aritmii cardiace;

9) Confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau coma.

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale !?i nu sunt explicate rnai bine de alta tulburare rnentala.

De specltlcat: cu tulburari de perceptie,

Halucinogene

Consumul acestor .substante produce halucinatii, iluzii, stari emeticnale secundare intense. Consumul de fenciclidina mal ales - conduce la comportament violent, mioclonii, ataxie.

Dintre substantele halucinogene cele mai cunoscute sunt:

• LSD - dietilamina acidului lisergic

• Psihocibina

• Fenciclidina

• Mescalina

• MDMA "ecstasy"lmetilen-dioxi-metamfetamina

166

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrart practice in psituatrie

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de perceptie persistenta halucinoqena (flashbacks)

A. Reexperimentarea, dupa lncetarea consumului unui halucinogen, a unui sau a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost experimentate In timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex. halucinatii geometrice, false perceptii de rniscare In carnpurile vizuale periferice, flash-uri de culoare, culori intensiticate, trenuri de imagini ale obiectelor

In m;:,;care, postimagini halouri in obiectelor,

!?i microscopie).

,13. Simptomele de la criteriul a cauzeaza 0 suterinta sau deteriorare semnificativa clinic In domeniul social, profesional sau In alte domenii importante de actlvltate,

C. Simptomele nu se datoreaza unei condltii medicale generale (de ex. leziuni anatomice !?i intectii ale creierului, epilepsii vizuale) !?i nu sunt explicate mai bine de alte tutburari mintale (de ex. de delirium, dementa, schizofrenie) ori de halucinatli hipnapompice.

Derivatll de canabis (hasls, marihuana)

Consumul acestor substante poate produce senzatii de bine, relaxare, lini§te.

Aceste substante sunt derivaf de canepa indiana §i au reputatia cel putin In Statele Unite de a fi droguri socia Ie, fiind extrem de raspandite In populatia studenteasca. De asemenea In unele iari asiatice exista un consum endemic de derivaf canabiei. Substantele care intra In aceasta categorie sunt hasisul !?i marihuana.

Intoxica\ia cu canabis produce initial fenomene de excitatie eufcrica - (greu de diterentiat de manie), urmate de stare contuzionala cu apatie, star: depresive sau disforice, care se pot agrava.

Barbiturice

Consumul Tndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxlcomanic complet ceea ce a condus In multe iari la renuntarea folosirii acestei categorii de substante In practica rnedicala.

lntoxicetie cu barbiturice produce urmetoerele:

Simptome somatice:

1) lnapetenta;

2) Scadere ponderala;

3) Paloare;

4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme)

167

Examinarea pacientilor cu diferite boli

5) Alergii de aspect reumatoid;

6) lnsuficienta hepatica

Simptome psihice:

1) lritabilltate, irascibilitate, labilitate afectiva

2) Scaderea caapcitatii adaptative

3) Scaderea randamentului profesional

4) Modifican caracteriale

Manitestari comportamentale:

t. Slabirea cenzurii morale

2. Slabirea simtului estetic

3. Scaderea responsabtlttatii

Pe acest fond pot aparea tulburari psihotice:

a) Excitatie

b) Fenomene confuzionaie

c) Fenomene halucinatorii

Dlagnosticu! diferentia! a! irrtoxicatiei cu hJ:lrhih lrir.A SA face cu:

. betia alcool'ica ,-~"-"- - - - - . - .. ~ --

. stari contuzionale

Tranchlhzante

Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceasta categorie care conduc la instalarea unui sindrom toxicomanic sunt: meprobamatul !?i benzodiazepinele. De aceea aceste medicamente nu trebuiesc administrate 0 pericada mai mare de 3 luni. Daca este necesara mentinerea trata-

mentului anxiolitic preparatul va fi inlocult. '

Abstinenta la anxiolitice se rnanifesta prin: ameteli;

tremuraturi;

slabiciune:

insomnie;

hiperestezie;

iritabilitate.

Criterii de diagnostic pentru lntoxicatia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice

A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic.

B. Modificari comportametale sau psihologice dezadaptive, semnificative clinic (de ex. comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitatea dispozitiei, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionaril socials sau

168

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

profesionale) care apar in cursul sau la scurt timp dupa consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice.

C. Unul (sau mai rnulte) din urrnatoarele semne care apar in cursul sau la

scurt timp dupa consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:

1) Dizartrie;

2) Incoordonare;

3) Mers nesigur;

4) Nistagmus;

5) Deteriorarea atentiei sau mernoriei:

6) Stupor sau coma.' ,

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditll medicale generale !?i nu sunt explicate mai bine de alta tulburare rnintala.

De specificat: cu fulburari de perceptie

PROBLEME iN CONSULTAREA PACIENTILOR

CU ABUZ DE f'l1EDtCArJiENTE SAU DROGURI. I
In suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cate ori este posibil, este
recornandata obtinerea nivelurilor toxice urinare
Cunoasterea principiilor generale de detoxifiere
Ajustarea procesului de dezmtoxicatie la pacientii cu boli somatice
In tratamentul ~olide~enden\ei, [:lrima detoxifiere este fata de sedative
Recunoasterea interactiunilor medicamentoase --~
Recunoastere unei psihopatoloqil majore, a bolilor metabolice ~i neurologice,l
precum si a intoxicatiei vs. sevraj I STRATEGII TERAPEUTICE IN TOXICOMANII

Principiile esentiale ale fngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor pentru alcoolism. Precura, cura, post-cura, fac apel, ca !?i pentru alcoolism, la un eva.ntai .. de meto.de chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj al compllcatiilor psihiatrice eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice (sustinere individuala, terapii instituticnaie in centrelede sejur ~j de primire, centre de post-cura ~i readaptare, interventii aproape de familie) !?i sociale. Aceste strategii, ca $i pentru alcoolism, sunt complementare, simultan dezvoltate si combinate lntr-un proiect terapeutic adaptat specificului fiecaru! pacient.

169

Examinarea pacientilor cu diferite boli

TRATAMENTUL iN TOXICOMANIA CU HEROIN)\.
STRATEGII TERAPEUTICE
Primul contact - strategia releuonala
.. Bilant
.. Relaiie de Tncredere
.. Analiza cererii
Cura de sevral I
., Mediu spitalicesc speciallzat
• Contract
.. Tratamentul sindromului de abstinenta:
- programe metadona
- clonidina
- benzodiazepine
- antalgice
_ nOllr"lontll"'o.
"~~, ~'~I"'''vv
- agoni?ti gabaergici
Inqrijirea pe termen lung
.. Diversitatea locurilor 9i rnijloacelor
.. centre de primire
.. institutii de sejur
* comunitati terapeutice
.. Utilizarea sirnultana a metodelor multiple
• chirnioterapie
.. tratament institutionalizat
* psihoterapie
.. interventia soeiala
.. interventia familiala CAP. 6 NOTIUNI DE TERAPIE PSIHOFARMACOLOGICA

NEUROLEPTICE (Antipsihotice)

.. Neurolepticele tratarnent al

.. Efectele lor sunt mal dsqraba antipslhotice decal antischlzotrenlce:

• Efectul antipslhotlc al neuroleptlcelor se refera la capacltatea acestor medicamente de a modifica "simptomele linta" ale starilor psihotlce, care cuprind haluclnatil, iluzli §i tulburarlle de gandire de tipul ldellor delirante;

• Produc sedare, pot induce sindrornul neurolpetic, linistire psihomo-

tr\l-iQ lini~tiro orr\~tif\n~ltl inriiforQnt5 !:lfQrti\l5'

~\JII._, IIIlly .. ' ....... _If.Vt' ...... ''IoAIW<, 111""'I""'I"""~"'" _1 .......... \oJ""-"',

It Majoritatea pacientilor ar trebui sa primeasca cea rnai mica doza posibila;

co Eficacitatea dozei este In mod tipic stabilita empiric;

co Majoritatea pacientilor vor beneficia de medicatle continua .

Neurolepticele sunt substante cu structura chlmlca diferlta, avand ca efect principal actlunea antlpslbotlca. in momentul actual, psihofarmacologia recunoaste doua clase de substante antlpsthotlce: • antipsihotice din prima generaiie - .neurolepticele clasice"

It antipsihotice atipice - agenii antipsihotici din a doua generaiie

Tipul de neuroleptic Oefinitie Efecte
antipsihotice din prima blocarea receptorilor 02 reducerea tutburarllor
genera~ie • predominant subcortical, 9i a psihotice, predominant a
.rieurclepticete receptorilor (J.2 NA simptomatologiei pozitive;
clasice" producerea sindromului
extrapiramidal ~i a unor
manifestari
neu!oveget~t.i.ve;
crearea "starn de
indiferenta psihomotorie";
diminuarea excltatlel ~i
agitatiei motorii.
"antipsihotlce atipice" - antagoniste ale receptorilor efect antipsihotic, actiune
agenti antipsihotici din dopaminergici vanati (02, 03, asupra simptomatoiogiei
a doua generatie 04, 01, 05 serotoninergici 5- pozitive ~i negative
HT2, nicotinici, muscarinici 9i foarte rar fenomene
histaminici; aceasta .actiune extrapiramidale sau
polivalenta" este exprirnata diskinezii tardive. 170

171

Notluni de terapie psihofarmacologica

la nivel mezencefalic, efect cataleptigen putin
hipocampic ~i cortical exorlmat
tendlnte de modificare a
formulei sanqulne
Dupa Marinescu D, Chirita A, 2001 Clasificarea neurolepticelor

Clasiflcerea cllnlca

Clasificarea clasica (scala Lambert-Bevel) presupunea situarea neurolepticelor pe 0 axa cu dol poli: un pol incisiv, antipsihotic, care cuprinde haloperidolul (Haldol) ~i tioproperazina (Majeptil) si un pol sedativ din care face parte Levomepromazina. La mijlocul aeestei axe soar afla clorpromazina. Pe rnasura ce ne indreptam catre poiui sedativ, cresc efectele secundare de tip neurovegetativ pentru ea, spre polul incisiv, sa Tntalnim efecte adverse de tip neurologic,

Aceasta scala are dezavantajul de a nu aminti de neuroleptieele cu efect dezinhibitor.

In prezent, ne putem totusi raporta la aceasta scala, cornpletand criteriile initiale de clasificare.

NEUROLEPTICELE SEDATIVE (Agent! antipsihotiei eu potenta

medie sau [oasa) spectru mai larg de actiune psihofarmacologica '

blocare partials a receptorilor D2 blocarea receptorilor u2NA

puternic efect sedativ, anxiolitic

efect antipsihotic mai putin exprimat efeete neurovegetative si hipotensiunea ortostatica,

NEUROLEPTICE INCISIVE (Agenti antipsihotici eu potenta 'lnalta)

• spectra de actiune psihofarmacologica foarte ingust '

blocada receptorilor D2 predominant niurostriatali

efecte antipsihotice puternice simptorne extrapiramidale bine exprimate

Clasificarea neuroleptlcelor in functie de structura chimica ~i efectul terapeutic

CLASA SEDATIV INCISIV DEZINHIBITORII
I A. Fenotiazin Levomepromazina Majeptil Trifluoperazina
e Clorpromazina Trifluoperazina
Tioridazina
Prooerciazina
Tioxantene Clorprotixen (Truxal) Flupentixol (Fluanxol)
Butirofenone Haloperidol Haloperidol Pipamperona (Dipiperon)
Droperidol Pipamperona Pimozid (Orap)
(Dipiperon\ 172

Abordarea pacientului Tn psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

Benzamide Sulpirid I Sulpirid Sulpirid
Amosulplrid
Oibenzodiazepine Clozapina
Biciclice Risperidona, Ziprasidona
Triciclice Olanzapina, Quetiapina, Carpipramina
- = Proprietatl farmacocinetice

.. Proprietatile farmacocinetice variaza de la un neuroleptic la a1tul, in

functle de formula chimica si modul de administrare .. Neurolepticele orale se absorb pe cale digestiva

.. Primul pasa] hepatic

.. Legare de proteinele p!asmatice

.. Distributle in toate tesuturile, concentratie mult superioara ia nivel cerebral

&I Traverseaza cu u~urinta bariera hernatoplacentara, deterrninanc rise fetal

to Eliminare renala, dlrninuand cu varsta.

Principalele caracteristici comune modului de metabolizare al neurolepticelor sunt:

o nivelul plasmatic este proportional cu doza administrata;

o varful concentrate! plasmatice este mal rapid §i mai ridlcat 113 administrarea intrarnusculara iar in cazuf adrninistraril per os, mai ridicat in solutii decat in comprimate;

o un nivelul plasmatic eficace este asigurat de 1-2 doze/zi;

o 0 concentratie plasmatica constants se instaleaza in medie lntre 8 ~i 15 zile;

o in tratamentul de lunga durata, nivelurile plasmatice diminua cu timpul;

o metabolismul anumitor antipsihotice sufera rnodltlcari odata cu varsta, irnplicand scaderea tolerantei la pacientli varstnici.

Cf 'ft . f d

aSI tceree neuro eotic« or upa activitatea psihofarmacofogica
ACTIUNE ACTIUNE EFECTE EXEMPLE
TERAPEUTICA ADVERSE
Puternic sedative, somnolenta Levorneprornazina
combate: hipotensiune Clorpromazina
Antidopamlnerqica agjta~la psihomotorie sindrom neuroleptic Loxapina
+ anxietatea psihotlca malign (SNM) Properciazina
Antinoradrenergica excitatia psihomotorie Tioridazina , 173

Notlunl de terapie psihofarmacologica

II • ACTIUNE ACTIUNE EFECTE EXEMPLE II
TERAPEUTICA ADVERSE
Antipsihotica: Extrapiramidale: Majeptil
deliriolrtica akatisie Haloperidol
Antidopaminergice batucinolitica disktnezie tardiva Flufenazina
selective antirnaniecala Sindrom Flupentixol
sedativa neuroleptic mallqn
Antipsihotica mocerata: ! Trifiuoperazin
dez.nhibnorie Sulpirid
combat simptomele Amisulpirid
Antidopaminergice negative din schizofrenie Extrapiramidale Pipotiazina
moderate antidepresiva Pimozid
Flupentixol
Tioridazina Efectele terapeutlce ale neurolepticelor

1. Efectul sedativ manitestat prin actiunea psinoteptica eu sau fara actiune hipnotica, consta In inhibitia ~i reducerea evidenta a starii de excita-

tle psihomotorie, a aqitatiel ~i aqresivitati', . .•

2. Efectul antianxios combate anxietatea psihotica .anqoasa de

neantizare" sau "angoasa de destructurare, depersonalizare". . "

In aceste tulburari anxioase psihotice, anxioliticele benzodlazeplnlce sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite ~i tranchilizant~ minore sau "cu efect limitat" j in comparatie eu neurolepticele denumite Inl~lal

tranehilizante majore. .

3. Efectul antipsihotic are in axul sau central capacitatea substantelor neuroleptice de a reduce fenomenologia productive din schizofrenie:

, • actiune antideliranta (deliriolitica):

& actiune antihalucinatorie (halucinolltica].

Aceste ef~cte sunt obtinute rapid in cornparatie cu influentarea altor mecanisme psihopatoloqice, 'cum ar fi: intuitia deliranta, interpretarile delirante ~i prelucrarile delirante secundare (munca deliranta).

4. Efectul antiautistic si/sau dezinhibitor

Actiunea terapeutica este dominata decombate.rea simptomelornegative primare din schizofrenie (autisrnul, ambivalenta, Incoe.reni~,. aplatizarea atectiva, disocierea ~i depresia) sau a celor secundare din stanle detectuale post-procesuale dominate de simptome negative. In eadrul ~cestor efecte se situeaza ~i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipiee sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).

174

Abordarea pacientului Tn psihlatrie -- ghicl do lucrari practice in psihiatrie

5. Alte efecte

Constau In actiune antimaniacala, aC\iune anticonfuzionata (asanumita capacitate de restaurare a procesului de luciditate cu ajutorul ca-

reia se pot controla startle confuzo-onirice), ' .

Actioneaza eficient eficient ln tUlburarile psihotice acute diverse. Au eficienta in combaterea efectului indus de substan\e halutinogene

TRATAMENTUL CU NEUROLEPTICE IN PSIHOZE - CURA NEUROLEPTICA Neurolepticele se. administreaza pentru periode lungi de limp, de aceea tratam~ntul a p~lm~t denumlrea de cura neuroleptica (tratament continuu, sustinut, de obicei de lunga durata). Se descriu 4 faze:

FAZA I: dureaza 3-8 zile, poate consta intr-o neuroleptizare rapida atunci cand se fncepe cu doze man (taza de alae) sau poate consta intr-o neuroleptizare treptata, dozele erescElndu-se la fiecare 3-4 zile.Toleranta este mai difici!a in prirnele zile ale tratamentului ci.'md. din cauza efectul~! simpatotitic ~I neurol~pticelor,. paci:,ntul . poate prezenta puternice reactii neuro.vege.tatlve (labilitate tenslonata, t~h~cardie, arnetell, transpiratil profuze, ~Ipo/hlperter.mle,. senza!le d~ u$caclune a mucoaselor, constlpatls). Este Important sa aflam daca pacientut a mai Iacut tratament cu alte neuroleptice in trecut ~i daca a avut un raspuns favorabil (daca da, acesta trsbuie reluat). Un raspuns f~vorab!lla un neuroleptic este important pentru ea are un caracter constant In limp ~I se po ate extinde ~i la afti membrii bio-

logici ai familiei. '

FAZA II: este faza de mentinere in platou cu 0 durata de 6-8 zile care are ca scop stabilizarea efectelor terapeutice obtinute in prima faza asiqurano am.eliora~ea .in continuare a starii psihiee a p~cientului. TOleran\~ - se caractenzeaz~ pnn fenom~n~ ~da~tativ-eompensatorii, respectiv prin trecerea bolnavului de la inhibitia Inltlala la 0 dinamoqeneza mai intense aparitia unor reactii simpatotone rnai :,xagerate, diminuarea efectului hipno~ inductor eu reduce~ea s0'::lnulul, s~aderea efectelor de potentate a altor psihotrope, Pot aparea stan de nellnl~te, neeesitElnd asocierea neuroleptice sedative sau tranchilizante ~i intensificarea efectelor extrapuanudale, necesttand asoeierea eu antiparkinsoniene .

. FAZA III: este faza terapeutica (dupa 12-16 zile de la inceperea tratamentului) cu durata de 15-45 de zile in care se stabilesc dozele minime necesare pentru mentinerea efectului lerapeutie dorit. In contrast eu primele !aze, seade .efectul sedativ excesiv, starea de disconfort ~i de oboseala, precum ~I intensitatea reactiilor vegetative simpatcuncs In consedn~a bOln~vul parasssts patul, ?e~in: activ, poate participa la psihoterapiile individuals ~I de grup. Devin msa manifeste alte fenomene secundare ca: retentie hidriea (edeme), amenoree sau galactoree, scadersa

175

N0iiuni de terapie pslhofarmacoloqlca

potentei sexuale ~i diminuarea libidoului. Efectele secundare neurologice constau In fenomene extrapiramidale manifestate fie printr-un sindrom parkinsonian fie prin tulburan coreiforme. Pe plan psihic se constata 0 maxima frecventa a depresiilor postpsihotice. Catre sfarsitul acestei faze se stabileste prin tatonare doza optima de intretlnere care sa asigure un bun potential de recuperare, sa anuleze sau mentina la minimum posibil rnanitestarile psihotice floride sau efecteie secundare care ar putea lngreuna reluarea activitatii obisnuite de catre bolnav.

FAZA IV: este faza tratarnentului de lntretinere care dureaza ani de. tile; este dernonstrata evolutia calitativ superioara la majoritatea bolnavilor cu psihoze cronice sub tratament neuroleptic de lunga durata. Totusi, nu se poate spune ca se impiedica complet recidivele care, atunci cane apar, se datoreaza de ceie mei rnulte ori caracterului inadecvat ai tratamentului, de aceea schema terapeutica trebuie modlticata prompt (atat dozele cat ~i asocierile In functie de starea C!iniea). Dupa ee! putin 2-3 ani de tratament de lntretinere bine condus, In conoitiile persistentei unei bune remisiunl, • se poate incerca scaderea treptata ~i lenta a dozelor de intretinere iar,daca starea psihica se mentine buna In continuare, se poate tncerca intreruperea de proba a neurolepticului. In aceasta faza se aplica eficient tratamentul cu neuroleptice depot. Toleranta - pot aparea cu frecventa mai crescuta fenomene de tip diskinezie tardiva.

Reprezentanti si entlpsihoticelor folosif,i frecvent In prectice psihiatrica

LEVOMEPROMAZIN comp. 2 mg; comp, 25 mg; fiole 25 mg

Efect principal sedativ ~i anxiolitic - indicat in start psihotice cu agitaiie psiho-motorie

II schizofrenii

;I sindroarne pseudoneurasteniforme din afectiuni somatice

IIlII tulburari obsesivo-fobice

II tulburan comportmentale la copii

176

Abordarea pacientului in psihiatrle - ghid de lucrari practice in psihiatrie

Doze medii in psihoze 150-200 mg/zi

Doze: 6-12 mg/zi indicate in - stari nevrotice

TIORIDAZIN comp. 5 mg; comp. 50 mg lndicatii:

II stari nevrotice

II tratament de intretinere In psihoze

IIlII faza acuta a psihozelor cu intoleranta la alte neuroleptice Doze

II tulburari psuedoneurasteniforme 75-150 mg

IIlII varstnlci 25-50 mg

Doze medii in psihoze: 150-400mg/ 600-800 mg/zi

CLORPROMAZINA comp. 25 mg; fiole 25 mg

lndicatii:

!!II stari de agitaiie psiho-rnotorie din tulburari afective bipolare

III schizofrenii '

!III start confuzionale

II stari nevrotice

!III dacompensari ale tulburarilor de personaliate Doze 15-450mg pana la 500-600 mg/zi

HALOPERIDOL fiole 5 mg; solutie 1 mg in 10 picaturi Indlcatii:

Are un efect haluclnolltlc important - medicament de eleCiie in:

II sindroamele paranoide din schizofrenii II alte tulburari delirante paranoide

II stari de aqitatie pstho-motorie de diferite etiologii

III stari nevrotice cu cenestopatii

IIlII tulburari de intensitate nevrotica ~i psihotlca din boli somatice Doze: psihoze: oral:7,5 -15 mg/zi, maxim 50-50 mg/zi

i.rn. 4-6 f (20-30 mg/zi) nevroze: 10-30 pic/Zi (1-3 mg)

PROPERICIAZINA - NEULEPTIL capsule 10 mg; sol 4% 1 pic - 1 mg lndicatii;

iiiii tulburar] comportarnentaie ia - tulburari de personaiitate

iiiii tulburart organice de personalitate III epilepsii

II oligofrenii

177

Notiuni de terapie psihofarmacologica

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

II episoade expansive

e teama pentru faptul ca efectele adverse nu pot fi controlate eficient deoarece concentratia plasrnatica scade gradat

• reactii locale - edem, eritem

in ultimul deceniu 0 noua clasa de antipsihotice "atipice" (neurolepticele NOVEL) au adus 0 raza de speranta prin calitaiile lor: puterea antipsihotica, mal putine efecte secundare fara efecte extrapiramidaie, active in cazurile refractare !?i cu simptomatologie nsqativa (Clozapina, Risperidona, Olanzapina).

Antipsihotice atipice (agenti antipsihotici atipici)

D.C.I. ! D.C.! PREZENT"ARE I DOZ~! ACT'UNE 1

(mg/zl)

II tulburari dernentiale

II la copii !?i adolescenti cu - labilitate emotionala

II instabilitate psihomotorie II lritabilltate, irascibilitate II tulburari de somn

Doze medii 20-40-60 mg/zi

Ca urmare a dezvoltarli psihofarmacologiei clinice a aparut clasa neurolepticelor depot. lndicatia lor majora este in tratamentul de intretlnere din sehizofrenle, tulburari psihotice cronice, tu'burari afective bipol~re, episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburarilor de personalitate etc.

Antipsihotice depot

Flufenazina Modecate Electe extrapiramidale (EPS) puternice
decanoat Accentueaza depresia
Haloperidol Haldol EPS accentuat
decanoat Slab!:l sedare
Plpotiazina Piportil EPS rare
palmitat
Zuclopentixol Clopixol Uti! ~i In controlul agita\iei cu agresivitate
decanoat
- (dupa TAYLOR D, 1999)

~RIMCAZOL I BW 234 U I co. 100 rng 100 - Sigma blocant 1
70TF=PINA 300
LODOP!N Tb. 25. 50. 100 mg 150 - i ~;t/ ~:~~t a~~ag~: !
1-- ._ ...... NIPOLEPT 300
HT7 i
OLANZAPINA ZYPREXA Cpo 5, 10 mg 10-20 Dl / 02 ! 04 I 5- '
LANZAC HT2C antagonist;
M3, M4 antlcoli-
nergic :?i anxiolitic
QUETIAPINA SEROQUEL Tb. 25, 100, 200 mg 75 - 375 D2 I 5-HT2 mode-
FUMARAT rat
02 antaqcnist
CLOZAPINA LEPONEX Tb: 25, 100 mg 200 - 01 /04 antagonist
f. 2 ml a 50 mg 600 02, 5-HT2, 5-HT7,
5-HT4, 5-HT1 $i
M4
ZIPRASIOONA CP - 88059 Tb. 40 mg 40 -80 5-HT2 I 02 anta-
.90nist
RISPERIOONA RISPEROAL Tb. 1, 2, 3, 4 mg 3-6 5-HT2 I 02 (parti-
R1SPOLEPT al) puternic anta-
gonist
SERTINDOL SEROOLECT Tb. 4, 12, 16. 20 mg 12-20 5-HT2 / iJ2 I 02
LOXAPINA LOXOPAC Caps. 5, 10, 25, 50 50 -150 03 / 5-HT2 anta-
mg gonist
f. 50 mJLL!n1 D.C'!.

Observatii

Avantajele tolosirti neurotepticeior depot: .. certitudinea ~i simplificarea adrninistrarii; .. cost terapeutic mai scazut:

" urmarirea mai buna a bolnavului !?i lrnbunatatirea relatie! medic-pacient; .. frecventa mult mai recusa a incidentelor ~i accidentelor terapeutice

.. scade rata recaderilor

.. faciliteaza cornplianta la tratarnent

.. asigura nivelele plasmatice mai stabile prin evitarea variatnlor de absorbtie !?i metabolizare

.. daca pacientul nu I!?i face mjectia la intervalul de timp stabilit (de obicei 2 sau 4 saptarnani) nu apar fenomene de sevraj sau recaderi rapide

..

Efecte securuiere

Problema efectelor secundare ale neurolepticelor este irnportanta deoarece atecteaza 3/4 dintre pacientu tratati, Aceste efecte nedorite, dar In acelasi timp inevitabile prin frecventa !?i amplitudinea lor, constituie 0 components lmportanta a terapiei antipsihotice, ceea ce scade semnificativ cornplianta terapeutica. Depistarea !?i contracararea lor depind in egala

Dezavantaje tolostrii neurolepticelor depot: .. reticenta fata de tratamentul injectabil

• sentirnentul de supracontrol

178

179

Notiunl de lerapie psihofarmacologica

masura de cooperarea dintre medicul terapeut ~i pacient, lrnpreuna cu anturajul sau, cat ~i de monitorizarea acestor fenomene ~i de 0 corecta inforrnare.

Dintre efectele adverse ale neurolepticelor, etectele extrapiramidale sunt cele mai suparatoare pentru pacient si pot fj cu usurinta confundate de cel nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii. De aceea, am dori sa Ie prezentam mai pe larg In acest capitol.

Efectels neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se Impart In 4

grupe:

1. Distonia acuta consta In mi9cari lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, fetei, limbii, etc. din care rezulta atitudini motorii centersionate sau contracturi!e unor dlferite gnJpuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt:

.. Torticolis

.. Protruzia limbii

.. Crize oculogire cu plafonarea privirii

.. Distonii cu aspect convulsiv ale bratelor .. Trismus, stridor cu cianoza periorala

Distoniile creeaza 0 stare intensa de nelinlste, anxietate, cu atat mai rnult cu cat spasmele pot persista de la cateva minute, la cateva ore. In general, ele apar In primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent ln primele 24-48 ore. Distoniile pot aparea la cresterea dozei de neuroleptic sau la scaderea dozei de medicament corector. Trebuie rnentionat ca distonia poate aparea la orice tip de neuroleptic, In special la cele cu potenta antipsihotica mare.

Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente anticolinergice sau Diazepam.

2. Akatisia este definita ca 0 senzatie subiectiva de neliniste ce asociaza 0 cornponenta psihica $i una motorie. A fost descrisa de Picard ill 1924 si apartine kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul sirnte In permanenta nevoia de a se foi, de a-si pendula picioarele. Se balanseaza de pe un pieior pe altul si simte nevoia imperioasa de a merge pentru a-si ameliora senzatia de neliniste. Akatisia mai poate f definita prin imposibilitatea de a ramane in pozirie sezanda din nevoia de a se misca in permanenta. Clovic descrie si tennenul de tasikinezie in care nevoia subiectiva de miscare este tradusa prin mobilizare efectiva.

Aceste tulburari motorii apar Intr-un interval cuprins Tntre cateva ore ~i cateva zile de la initierea tratamentului neuroleptic. Ca 9i celelalte simptome

180

Abordarea pacientului in psihiatrie ghid de lucrari practice in psihiatrie

extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concornnenta a unui medicament anti parkinsonian lmpreuna cu neurolepticul.

Erect advers

EFECTE ADVERSE ALE NEUROLEPTICELORl

Mnnifcstnrl Mecanism de

'_'-~-c--+-c;--:- __ il.£.1l!:i!!~--,

I---------+d'""is-:rc-un-c-::\i'"i c-o-g-ni::-Ctiv-'e-, -us-c""a-ciC-u-ne-a-m'-uc-o'-aselor. vedere I Antagonismui eu '.

incetosata. constipatie, retentie urinara, sindromul I receptcnirnuscartnici

Efecte anticcttnerqlce antlcollnerqlc: dezotientare, contuzle, arnnezie, Se ampliflca pnn

febra. tahicardie etc, asocier e cu al\i agenti anticolinergici

scaderea libidoului, difieultati de erectie, inhibarea ejacularii, ejaeulare tardlva, anorqasrnie, priapism,

dlsfunctia doparnirierpica (02), blocada

anticolinergica i?1 0"

~~~_~~ __ -r~~~~~ ~~~_~~_~~ ~a~d~re~n~e,rgica:' 4

Efecte endocrine (Ia femei) cresterea prolactinei, rnarirea sanilor, hiperlactatie, amenoree, tulburari menstruate. modificari de libidou, rezultate fals pozitive de sarcina,

(Ia barbati)

scaderea libidoului, ginecomastie, rar galactoree, (Ia ambele sexe)

cresterea apetitului, crestere in greutate, hipo- f hiperglicemie, glicozurie 91 cresterea tolerantet la g!ucQza;

sindromul hipotalamie tardiv (polidips!e \}i poliurie)

sedare, confuzie, dificulta\i de concentrare a Antagonismul cu

Efecte cognitive atentiei, dezorientare. tulburart de memorie receplorii histaminic; I

H· 1

I

Efecte neurologice

reactll extrapiramidale: distonli, akatisie tasikinezie, pseudoparkinsonism, sindromul Pisa, sindromul buzei de iepure, disfagie, incontinenta unnara: diskmezte tardiva distonia tardiva (numitil :;;i hipertonia tardive), constand in retroflexia

gatului, disartrie etc; sindromul Gilles de la Tourette tardiv; voma tardiva - in special la turnator!

Sindromul neuroleptic malign

rigiditate musculara, tahicardie, hipertermie, tulburari ale constiintei, alterar! ale functiilor vitale ~i cresterea CPK Poate aparea la administrarea oricarui neuroleptic, in orice doza ~i in orice moment.

Efecte cardiovasculare

hipotensiune arteriala, tahicardie, arneteli, lipotirnii, modificiiri EEG nespecifice, aritmii, moarte sublta » probabil in timpul unei aritmii (foarte rara).

Efecte gastrointestinale

anorexie, dispepsie, disfagie, constipatie f diaree, modlficarea gustului, glosile, senzatie de verna (in special la fumatori).

Electe sexuale secundare

Tulburari oculare

pigmentarea tenticulara retinopatia piomentara - reducerea acuitatii vizuale

utilizarea cronies de tioridazina ctorpromaztna.

181

"""C\\JU"'~' cu

receptorii 0., adrenergici ~i rnuscarinici.

Notiuni de terapie psihofarmacologica

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihlatrie

Reaclii de Fotosensibilitate, reac\ii fotoalerg!ce, inclusiv erup\i!
hipersensibilitate eritematoase asernanatoare arsurilor, Insotite de
vezicule; rash-uri, anomalii de pigmentare a pielii:
icter colestatic; agranulocitoza (1-2 % din pacientii
trataf cu clozapmaj), eozinofilie astrn, edem '
laringian, angioneurotic sau periferic, sau reactil
anafilactice rar intalnite '
Efeele asupra alterarea capacitafii orqanismului de autoreglare la (observata la peste --
termoreqlarit temperatura ,?i umiditate; 50% din paclentu
sindrornul hipotalarnic tardiv: tratati cu clozapina in
I tranzitoris a ternperaturii primele trei saptamani
de adrninistrare). 3. Dlsklneztlle sunt rniscar' involuntare, anormale lntalnite adesea In reqiune~ ~er~ora!a dar care pot ~parea ?i la nivelul rnusculaturii axiale ~i la extrerrutatl, §I sunt atribuite meoicatiei neuroleptice. In timp ce nu exists nici 0 indoiala ca dlskineziile sunt cateodata exacerbate (dar ?i diminuate) de medicatia neuroleptlca, nueste clar stabilit daca diskinezia persistenta intalnita . la unii pacientl cronici este neaparat cauzata de medicatia neuroleotica. Aceste stari sunt numite "diskinezie tardiva" (pentru ca apar tarziu ?i sunt ireversibile). Astfel de anomalii de miscare au fost bine descrise la oacienti inai~te d.e era neurolepticelor moderne ;;1 sunt, de asemenea, raportate I~ pacienti In zilele noastre care nu au primit niciodata 0 astfel de rnedicatie. Sunt mai frecvent Intalnite la pacienti cu simptome negative; ele pot fi 0 components a status-ului defectual din schizofrenie.

Diskinezia tardiva apare in special la nlvelul musculaturii bucornaxllo-faclale §i prezinta urrnatoarele caracteristici:

• Are caracter intentional

.. Dispare tn somn

.. Prezinta 0 ireversibilitate

Nu toti pacientii care fac tratarnent neuroleptic Tndelungat fac diskinezie tardiva. Dintre factorii de rise pentru aparitia acestei tulburari motorii rnentionarn:

.. Alte fenomene extrapiramidale aparute in fazele precoce de trata-

ment - in special distonia acuta

.. Sexul feminin (crests risculla instalarea menopauzei) " Varstnici

.. Diabet zaharat tip II

.. Tratament indelungat cu neuroleptice incisive sau depot, in doze mari sau, dirnpotriva,

.. Sistarea brusca a neurolepticelor dupa un consum indelunqat

4. Sindromul Parkinsonian

Reprezinta cea mal frecventa manifestare extrapirarnidala. Apare la cateva zile-saptamani de tratament continuu. Simptomele cuprinse In cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastica (incordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaza 0 serie de simptome neurovegetative: hipersudoratie, sialoree, seboree. In prima etapa de la aparitia acestui sindrorn, se constata 0 incetinire a rniscarilor, p<'!ma la disparitia atat a miscarilor automate, cat §i a celor voluntare. Pacientul este lent, Ii scad initiativele, este aparent stuporos fara sa existe insa vreo modificare de constiinta. Ulterior, se instaleaza rigiditatea §i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intentional, dispare In somn ~i se accentueaza la ernotii. Rigiditatea se evidentiaza prin semnul "rotii dintate". Faciesul bolnavului are 0 expresie particulara: este fijat, inexpresiv, nu clipeste. Discursul este cu voce monotona ~i putine cuvinte. Mi~carile automate prezinta lipsa de sinergie In asezarealridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poats sta picior peste pielo •. Bolnavul are dificultaii In a initla §i cele mai simple rniscari voluntare. Mersul este cu pasi mici, tar§aiti, cu bratele pe langa corp, ceea ce ii da aspectul de "robot" care Ii sperie adesea pe membrii tarniliei. Tratarnentul consta in scaderea dozei de neuroleptic l?i asocierea unui medicament anticolinergic.

intoxicatii acute (exemplu: cu barbiturice, alcool)

CONTRAINDICATITLE TRATAMENTULUI cu NEVHOLEPTICr:------1

Absolute Relative - :

afectiuni cardio-vasculare..J1 (insuficienta cardiaca, infarct miocardic

acut, tromboze) i

sarcina (in special in primul insuficienta hepatica sau renala !

trimestru) -:-:;-- +,-;--:--_-:-- __ ---:--,- : _j

adenom de prostata hipotensiune-=a:.:...rt:=e:.:...rI-='a:.:.:la=-:--:--;- ~i

glaucom cu unghi inch is sindroame extrapiramidale

I (cresc tensiunea intraoculara) concomltenta tratamentului electroconvulsivant

~---~------------~

boli ce cresc presiunea intracraniana,

hemoragii craniene recente, anevrisme r-discrazii sanguine.

------------------------

Reducerea fenomeneior extrapiramidaie ;;i akatisiei pe care neurolepticele (in special cele tipice) 0 indue necesita folosirea unor substante in special de tip antiparkinsonian. Mentionarn ca aceste substante nu au 'nici

, ,

182

183

Notiunl de terapie psihofarmacologica

un efect antipsihotic ~i nu sunt absolut obligatorii In absents unor fenomene de tipul celor rnentionate anterior.

Un instrument util pentru studentii care vor sa Invete sa depisteze problemele pacientului pe rnedicatie neuroleptica, 11 reprezinta ASC-C (Chestionarul de abordare a cornunicarii In schizofrenie, dezvoltat In 1997 de catre un grup de psihiatrii americani ~i canadieni). [ntrebarile din acest chestionar sunt formulate slrnplu, evitand termenii medicali sau cuvintele prea complicate.

Tipul efectului secundar - Ce problema aveti?

1.Pierderea interesului ~i energiei: '

Ati avut dificultaii In a va mlsca, ini\ia activitatl? Va sim\iii mai lent? 2. Sentimente de amorteata ;;;i Hpsa de motivatie:

Va vine greu sa va rnotivaf sau sa doriti sa faeeti iucruriie pe care ie faceati de obicei? Unii oarneni descriu aceasta stare ca "a se 'simti ca un zombi/mumie" '

3. Sedare in timpul zilei sau arnorteala: '

sunteu obosit sau somnoros in tirnpul zilei? Oboseala poate fi un sentiment pe care if sim\i\i In tot timpul zilei sau numai In anumite momente?

4. Dormit indelungat:

Dorrniti prea mult? Ave\i dificultaii in a va scula din pat dirnlneata sau sim\i\i nevoia sa reveniti In pat pentru 0 mare parte din tirnpul zilei?

5. Mu;;;chii sunt prea tncordatl sau prea rigizi:

Va sim\i\i muscnil prea Intepenitl, Incordati, rigizi? Unele persoane descriu crampe sau dureri musculare In orate, rnernbrele inferioare sau gat. Ali avut sl dumneavoastra aceasta problema?

6. Tremor sau tasctcutatii ale muschilor:

Vi s-a tntamptat sa va tremure sau sa vi se scuture muschii? 1. Sentimente de neliniste fizica §i nervozitate:

Ali avut sentimente de neliniste? Exista 0 nelinlste interioara pe care persoanele 0 deseriu ca "dorinia de a I;;i ie;;i din plele" Aii avut acest sentiment?

8. Nevoia de miscare ~i mers:

Trebuie sa va ridicaf si sa mergeli? Va vine greu ssa stati asezat? Va leganaii de pe un picior pe un altul?

9. Va vine greu sa adormlti sau sa va continuati somnul? (insomnie)

Va vine greu sa adorrniti atunci cane dorili? Va treziti noaptea sau va trezlti prea devreme dimineata?

10. Vedere incetosata:

Avetl vederea lncetosata? Persoaneie eu vederea tulbure pot avea probleme cu cititul. Aveti asemenea probleme?

11. Gura uscata:

Aveti gUla Piea. uscata? Sim,ili ca 'vi S8 llpeste lirnba in gUla? i 2. Saiiva,ie exceslva:

Aveti prea multa saliva? Unele persoane au probleme pentru ca Ii se scurge saliva sau se trezesc dirnlneata eu perna uda de saliva.

184

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrarl practice In psihiatrie

13. constlpatie:

Aveti probleme eu constlpatia? 14. Schimbare in greutate:

Ati avut modiflcarl In greutate? Simtiti ca v-ati ingra;;at prea mult? Aii ca;;tigat In greutate rapid sau nu putef tine dieta? Devin hainele prea mici sau mari pentru

dvs.?

15. Memorie ;;i concentrate:

Aveti probleme de memorie? Ultati mai mult decat de obieei? Va este greu sa va concentrati? Va vine greu sa aveti 0 conversatie sau sa urmariti 0 emisiune la tete-

vizor?

16. Schimbari in functionarea sexuala:

Aveti problems sau dlfiCUltati sexuale? Unele persoane afirrna ca au un apetit sexual mai scazut. Unii barbati afirma ca au probleme erectile sau de ejaculare iar unele femei anrma ca le este greu sa ajunga la orgasm.

17. Probleme menstruaie:

oaca in mod normal aveti 0 menstruatie requlata, ali avut probleme menstruate In ultimul timo? Unora femei Ii se ooreste menstruatia sau devine nerequlata. Aii avut

astlel de problems recent? . - .

RAsPUNSURI:

Nu- Nu reprezinta 0 problerna/Da- Este prezenta aceasta problema

Comentarii La intrebarlle 16 $i 17 sunt posibile variantele: A;; prefera sa nu

raspund.

SCALA BARNES DE COTARE A AKA TlSIEI

Pacientii trebuie sa fie observaf in timp ce sunt asezati ~i apoi In picioare in tim'p ce sunt lmpllcati In conversatii neutre (pentru minimum 2 minute In fiecare pozitie). Simptomele observate In alte s.ituaiii, de exemplu, In timp ce sunt irnplicati In activitati din sectie, pot fi, de asemenea, cotate. Fenomenele subiective ar trebui solicitate prin intrebart directe.

OBIECTIV SUBIECTIV EVALUAREA GLOBALA
Constlentizarea CLiNICA A AKATISIEI
stari] de neliniste
Distres ---I
0 Normal, miscari ocazionale ale Absents unei nelinisti Absentii
membrelor care tradeaz a interioare Nici un fel de semn de
nervozitatea, nelini!?tea Nici un fel de distres constientizare a nelinistii.
Observarea rniscarilor
caracteristice de akatisie In
absents unei raportari a nelinistii
int~ri0arA ~~! J ;:J dorjntei
1 .. ··-"-·------- .- j
I compulsive de a rnisca piciorul
trebuie clasificate ca
pseudoakatisie. 185

Notiunl de terapie psihofarmacologica

1 Prezenta unor rniscari Un sentiment Neclara
caracteristice in start de nespecific de neliniste Tensiune interioara nespecifica si
neliniste: mi~ari de tarare a interioara Distres usor rniscan care tradeaza starea de
picioarelor sau calcat greoi netinlste
sau leganatul de pe un picior
pe altul, leganatul unui picior
sau "mersu! pe toe", dar
miscarite sa fie prezente in
rna! putin de jumatate din
timpul de observare
2 Fenomenele observate Pacientul este Akatisie u~oara
descrise mal sus dar care sun! constlent de Constienrizarea nelinistil din
prezente pentru cet putin incapacitate a de a-si picioare si/sau tensiune tnterioara
jurnatate din perioada de \ine picioarele care se agraveaza cand i se cere
observare nerniscate sau de sa stea nerniscat. Mi,?cari care
dorinta de a-si misca tradeaz a nelinistea sunt prezente
picioareie sau se dar nu este necesar sa se I
plange de netinistea observe miscarile caracteristice
care se agraveaza akatisiei. Aceasta stare nu creaza
atune! cand i S8 cere Dtei un fei de eau putin distres.
sa stea nerniscat;
Distres maderat
3 Pacientul este constant Constiinta unei Akatisie moderatii
implicat in mi~can compulsii intense de a ccnstlentlzarea nellnlstll asa
caracteristice starilor de se rnisca in majoritatea cum a fost descrlsa la akatisia
neliniste sau/si e in timpului sau afirmarea usoara, comblnata cu rnlscari
lmposibiiltate de a rarnans unei nevoi puternice de caracterlstlce de nellnlste
asezat sau sa stea in picioare a se plimba sau doar precum balansul de pe un
fara sa se plimbe sau sa pa~i in majoritatea picior pe altul. Pacientul
pa~easca timpului consldera afectiunea ca flind
Distres sever suparatoare,
4 Akatisie rnarcata
Trairea subiectiva a nelini!?tii
include dorinta intensa de a se
plimba sau pa!?i. Totusi, pacientul
este capabil sa ramana asezat
pentru eel putin 5 minute. Starea
este,in mod evident suparatoare
5 Akatisie severa
Pacientul raportsaza 0 compulsie
puternica de a se misca in
majoritatea timpului. Incapabil sa
stea asezat pentru mai mult de
I cateva minute. Nelinistea
constanta se asociaza cu distres
intens si insomnie. ANXIOUT!CELE (Trencbiitzentet

Tranchilizantele cuprind la ora actuala un grup heterogen de substante eu actiuni farmacologiee diferite, al carer principal etect terapeutic

186

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrarl practice In psihiatrie

este redueerea anxietatii, motiv pentru care majoritatea clasificarltor actuale prefers denumirea de medicamente anxiolitice.

Substantele anxiolitice clasice erau considerate alcoolul, substantele opioide si barbituricele. Desi, din cele mai vechi timpuri, substante ca aleoolul l?i 0 serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosile pentru proprietatile lor sedative, prima substanta tranchilizanta folosita pe scars !arga a fost meprobamatul - 1954. In ultimii 40 de ani, cele rnai folosite sunt benzodiazepinele (ex. diazepam, nitrazepam) datorita faptului ca sunt mai putin toxice faia de barbiturice In caz de supradozare.

Dszvoltarea psihofarmacologiei a modificat in ultirnul deceniu clasificarea initiala, multe din substantele tranchilizante dovedindu-si utilitatea $i In afectiuni psihotice, iar descifrarea mecanisrnelor neurobiologiee pentru tulburarile anxioase si obsesivo-compuisive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice in perspectiva utilizarf lor clinice.

Anxloliticele prezinta variatii rnarcate in privinta eficientel clinice, toxicitatii, riscului de abuz.

Mecanism de actlune §i farmacocinetlca

e Actioneaza In principal la nivelul rnaduvei $i trunchiului cerebral, cerebelului, ariilor lirnbice si corticate implicate in organizarea expertentelor ernotionale $i comportamentului.

" Potenteaza transmiterea neurotransmitatorulul inhibitor GABA (addul y-aminobutiric), actionand asupra unor receptor! proprii, $i nu direct, asupra receptorilor GABA.

e Modifica turn-overul noradrenalinei $i 5-hidroxitriptaminei.

.. Durata lor de actiune depinde de modul de administrare $i timpul de

penetrare In creier.

.. Majoritatea BZD se leaga de proteinele plasmatice.

.. Au 0 absorbtie rapids la nivelul tractului gastro-intestinal. .. Sunt metabolizati in ficat prin hidroxialare sau oxidare

.. Tree bariera placentara: se excreta si in lapte

Clasificarea anxlolltlcelor

l'~ Cornpusl eu metaboliti aetivi
Clordiazepoxid
Clorazepai
0-
Nil. Diazepam
zUJ FluraZ8[2am
UJN --
Ill::! Halazeparn
Q
Prazepalll
Quazepam 187

Notiuni de terapie psihofarrnacoloqica

Cornpusi cu activitats ne terrnen scurt sau metaboliti inactivi
Alorazolam
Clonazepam
Estazolam
Lorazepam
Oxazeoarn
Temazepam
Triazolam
1.0 o Fenobarbital
0:: .0: Amobarbital
« i:! Pentobarbital
III Secobarbital Alte medicamente cu efect anxiolitic
BZD aqonisti partiali de receptor GABA Alpidem (retras), Abecarnil
~oni~ti ~art;iali de 5-HT1A Buspirona
tlpsihotlce Fenotiazine (clorpromazina,
~~~_~~~~~~ ~~~~~ ~~~ ~~ trlftuoperazlna, tioridazin.L~~~~._~
Antidepresive Amitriptilina, Doxsoina
SSRI
IMAO
Bupropiona
Trazodona
Antagoni~ti~!3-adrenoreceptori Propranolol
Antihistaminice Hidroxizin Efecteleterapeutice ale anxiolltlcelor sunt: .. diminuarea anxietatatii,

'" reducerea starii de tensiune psihica,

.. actiune asupra starilor de excitatie - aqitatle psihornotorie, " inducerea ~i mentinerea somnului

" echilibrarea reactiilor ernotionale,

.. eficiente In sevrajul alcoolic

.. proprietati anticonvulsivante

.. relaxare rnusculara

.. reducerea manifestarilor somatice ce constituie expresia anxietatii sau depresiei mascate.

188

Abordarea pacientului tn psihiatrie - ghid de lucrarl practice In psihiatrie

PRINCIPALELE ANXIOLITICE FOLOSITE iN PRACTICA MEDICALA

Denurnlre - I r: l

F'-. InterEal;ona~

Procalmadiol ~ t0eprobamat

Hldroxizin __ _6!9ra>s__ ~

Propranolol "

, Clordiazepoxid Napo~!

, Diazepam Sedu~

~x~zepam _~_~ ~~_~ __ '

Medazepam Rudolel

,-Clonazepam Rivotril

Flunitrazepam Dormicum ~~

Cele mai folosite anxlolitice sunt clasa benzodiazepinelor (8Z0), sintetizate oentru prima oara In anll 1950. Prototioul acestei clase este

clortfiazepoxidul (Librium), sintetizat in 1959. .

Dupa durata de actiune aceste anxiolitice se impart In benzodiazepine cu actiune ultrascurta, scurta, interrnediara ~i lunga. Aceasta clasificare ne intereseaza din doua motive: tendinta de acumulare la BZO cu actiune lunga ~i interrnediara, favorizeaza apantia efectelor secundare ce scad cornpllanta la tratament; in cazul intoxicatiilor voluntare cu aceste substante se poate anticipa riscul vital.

Clastticarea Benzodiazepinelor dupa durata de aetlune

DURATA DE PRODUSUL
ACTIUNE
Ultrascurta Midazolam (Versed)
Triazolam (Halcion)
scurta Alprazolarn (Xanax)
Intermeoiara Bromazepam (Lexonil)
Temazepam (Restori!)
Lorazepam (Ativan)
Oxazepam (Serestal
Lunga Clordiazepoxid
Clonazepam (Rivotril)
Clorazepat (Tranxene)
Diazepam (Valium)
Flurazeparn (Dalrnane)
Nitrazepam(Moqadon) (dupa MARiNESCU D, CHIRITA A)

189

Notiuni de terapie psihofarrnacologica

Administrarea repetata !?i prelungita a benzodiazepinelor poate conduce fenomenul de dependents. Medicul ~i psihologul trebuie sa cunoasca potentialul toxicornanic al benzodiazepinelor.

Dupa actiunea lor tarrnacoloqlca benzodiazepinele pot fi clasificate

in mai multe subclase:

@ Anxiolitice: rnedazepam, clordiazepoxid

.. Hipnoinducloare: nitrazeparn, flunitrazepam

.. Anticonvulsivante: diazepam, nitrazeparn, clonazeparn .. Antidepresive: alprazolarn (Xanax)

.. Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazeparn (Temesta)

.. Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea !?i actiune antirnaniacala

" Medicamentele beta-blocante au ca principal efect dirninuarea anxietatii insotite de tulburar, sornatice, ca ~i in combaterea efectelor psiho-somatice induse de stres. Principalul reprezentant al acestei clase este propranololut, eu utiiizare lirnttatain eliniea psihiatrica datorita nscurilor carcio-vascuiere.

Efecte secundare

De obicei, efectele adverse ale tranchilizantelor dispar la ajustarea dozelor,

Prlnclpalele etecte adverse:

.. fatigabilitate, stabiciune;

it .suprasedarea" - consta in oboseala, ameteala, torpoare; .. tulburari de conceritrare, deficit mnezie;

it incoordonare;

.. oboseala rnusculara;

.. excitatie paracoxala, eu accentuarea anxietatii, insornniei, aqresivitaiii (c!ordiazepoxid);

.. rise teratogen;

.. agravarea insuficientei respiratorii;

Etecte secundare rare:

" tulburari de degiutiiie, .. crestere in greutate,

.. afectare hepatica,

e disfunctii sexuale,

'" discrazf sangvine,

.. manifestari cutanate.

190

Abordarea pacientului iTl psihiatrie - ghid de lucrari practice in psihiatrie

B. Supradozarea

Desi este Lin fenomen frecvent In cazul benzodiazepineior, rnoartea prin supracoza este extrem de rara. Simptornele care apar In astfel de cazuri sunt torpoare, dizartrie, rigiditate sau rniscari clonice ale membrelor, eruptie bulcasa. Pot aparea accidents mortals in special in cazul in care benzodiazepinele sunt luate in cornbinatie eu alcoolul, 21 carui erect depriman! asupra sisternului nervos central II potenteaza.

C. Toleranta s! sevra]

Apare la utilizarea unor doze mari de benzodiazepine pentru 0 perioada preiungita de timp. Sevrajul apare la discontinuarea tratarnentului. In cazu! produselor eu durata lunga de actiune, prirnele sirnptorne ale sevrajului nu apar decat dupa 5-10 zile de la sistarea tratarnentului.

in functie de frecventa aparitiei simptomelor de sevraj, acestea sunt:

C--------srmptome de sevraj_1a beni~~_iazeeine-- 1

r- I=,,,,,,,o,.,io ~ R:>r", i Foarte rare

'.~~.~ ... ~--- "_'_ ,- -'---'_._- ... _-'_ ... _--_._\

Anxietate, stare de Anxietate sornatica I Reactii paranoide !

tensiune \!

~erosn:!l§l~ust.Q:1etal~ Hiper:_~gu2Te---. __ 1 QepreSi~-=-==J

Tulburari de somn Hiperestezie cutanata, I Depersonaiizare- 1

narestezii I derealizare i

f-..-- . +..t:: . .. . __ ,_. . · 1

Nelini~te, Tulburari de atentie ~i ! Transpiratu !

• I I

rnemone i

Vedere incetosata, Iritabilitate------·-~I---------- .. ---I

dureri oculare, fotofobie -- - f- _ .~

Cefalee hi_e.?_?__9_t?~~~~ __ __i----.-.--,,-.---- -"_.--J

Vertihlncoordonare _tE~rd~re§_C1.Retitull_:ii __ ,,_l_ ., . J

Tremor _Dureri musculare _l J

--dupa"LADER M, 2000

ANTIDEPRESIVELE (Ortotimizente, Timoleptice)

Antldepreslvele (tlmoleptlcele) reprezlnta un grup de substante cu structure chimica diferita avand ca proprietate biochirnica comuns

nea in metebolisrnul aminelor cerebrale ~i normalizarea prin aceasta a dispozitiei depresive.

Era terapiei timoleptice rnoderne a fost deschisa In 1957, de introducerea irniprarrunei de catre R.KuHN, ca terapie eficienta a depresiei. Gu trei ani inainte, au fost semnalato efecte!e antidepresive ale unui inhibitor de rnonoaninocxidaza (MAO), iproniezioe care era folosita ln tratarnentul tuberculozei pulrnonare, care a fast introdusa ca anidepresiv sub nurnele de marsilid.

191

Notiunl de teraple psihofarmacologica

Pe parcursul urmatorilor ani, acestea au fost urmate de multe preparate similare ~i mai tarzlu de tetraciclice ~i alte substante diferite chimic. Prima generatie de inhibitori MAO a fost urrnata de asa numiiii inhibitori reversibili de MAO. Prin inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei s-_a obtinut 0 reducere conslcerabila a efectelor indezlrabile anticolinergice. In prezent se folosesc peste 40 de antidepresive din cele mal diferite clase.

NOlie progresele ln cercetarea psihofarmacologica a antidepresivelor sunt caracterizate In special de lrnbunatatirea tolerantei ~i largirea spectrului asupra unui cat mai mare nurnar de tulburari depresive. Elementul pivot al mecanismului de actiune al antidepresivelor, pare sa fie sistemul central serotoninergic, care are un rol semnificativ Tn controlul vigiliti3iii, stabilitaiii emotionale, analizei ~i controlului impulsiunilor ~i comportamentului social.

Nolle cunostinte asupra modului in care functioneaza creienJ! au permis cercetatorilor din domeniul psihiatriei sa produca medicamente capabile sa modifice modul In care creierul produce, stocheaza ~i elibereaza acestl neurotransmitatori, ameliorand simptomele depresiei

Mecanismele de acttune ale antidepresivelor

Tratamentul psihofarmacologic are la baza principiul restaurarii unor ni-

veluri normale de neurotrasmltatort, Acest lucru se realizeaza prin:

" blocarea recaptarii neurotrasrnltatorului ln termlnatia nervoasa " lnhibitla degradarii neurotransrnitatorulul

" reducerea stirnulari! la nivelul receptorului

Componentele sinapsei

Terminatia presinaptica a nervulni

Vezicule sinaptice Autoreceptori ~i efectori

Mitocondria (contine monoaminooxi daza)

·!iHori

Neuron nostsinantic

192

Abordarea pacientului In pslhiatrie - ghid de lucrart practice In psihiatrie

Modele psihofarmacologice in depresie

LOCDE MECANISME CORECTARE EFECTELE --
DESFA~URARE MEDICATIEI
lrnbunatatirea
aportului de
Deficit de sinteza precursori !}i a TIMOLEPTIC
Presinaptic sintezei de
neuromediatori
Defect de eliberare Inhlbitia recaptarii
Exces de recaptare
Intrasinaptic Exces al activitatii lnhlbitia enzimei
MAO-A / MAO-S MAO TIMOANALEPTIC
Anomalii ale Cresterea --
J
I Postsinaptic I receptorilor: numar, sensibilitati! I
sensibilitate, alterarl receptorilor
structurale I
Anomalii de Stabilizatori de
membrana membrane TIMOLEPTIC
Aletrarea efectorului Corectarea
sau a caller de mesagerilor secuzi
transmitere a
semnalului Antidepresivele sunt frecvent clasificate ca medicamente de prima sau a doua generaiie. Clasificarea se bazeaza In parte pe data introdueer1i lor In utilizarea c!inica ~i, in parte, pe structura lor clinica iii mecanisme de aciiune.

Astfel, prima generaiie de medica mente include eele mai multe dintre antidepresivele tricichce (ex.: amitriptilina) respectiv cele cu structure chimica apropiata imipraminei iii inhibitorii neselectivi ai monoaminoxidazei (MAO) cu modificari structurale ale ipromiazidului.

A doua generatie de antidepresive a fost larg dezvoltata in ultimii 15 ani ~i cunoaste un Inalt grad de selectivitate pentru noradrenalina, serotonlna sau dopamine.

In plus, alte noi medicamente cu propietav antidepresive au fost dezvoltate, medicamente ce au selectivitate pantru sistemul GABA-ergic sau care actoneaza prin modularea activitavi unuia din subtipurile de receptori ai serotoninei.

193

Notiunl de terapie psihofarmacologica

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrari practice in pslhiatrle

Aproape toate antidepresivele actioneaza In unele zone ale sistemelor serotoninice ~j Isau norepinefrinice,

In general, antidepresivele au 0 eficacitate sirnilara dar se disting prin siguranta lor ~i profilul efectelor adverse,

Multe dintre efectele adverse ale antidepresivelor pot fi legate de actiunea variatelor sisteme de neurotransmitatori.

4. Clasificarea antldepreslvelor

o clasificare a antidepresiveJor care cornbina criterii chimice ~i psihofarrnacologice este eea a lui POLDINGER (1990).

~

I I ,TI,oo

I \U I

o ::; o ::; o

g; en

w 0: a.

1!l

~

Localizarea receptorilor

Locatie

5-HTs 5-HTo 5-HT,

(Oubovsky, 1994)

Cea mai recenta deseoperire este dezvoltarea antidepresivelor ce combina efieacitatea terapeutica a vechilor triciclice cu redueerea efectelor seeundare ~i scaderea eardiotoxieita\ii. Aeeasta a dus la dezvoltarsa inhibitorilor neseleetivi ai reeeptorilor serotonin-noradrenalinei §i 0 noua abordare, implicand cresterea noradrenalinei eliberata de inhibitorii seleetivi ai receptorilor presinaptici cx2 adrenergici, cuplata eu cresterea stimularf receptorilor 5HT1•

Inhibitorii reversibili at MAO ce prezinta seleetivitate pentru forma A a enzimei au fast in eentrul atentiel In ultima decada. Aceasta arata ca aeeste grupe de antidepresive, diferite prin struetura chimica ~i tarrnacologia lor, au doua proprietaf In comun:

.. prezinta aproape aceeasi eficacitate terapeutica, avand nevoie de cateva saptamani pentru a produce efectul optirn antldepreslv,

.. toate mcduleaza un anumit numar de receptori postsinaptiei dupa utilizarea In tratament cronic.

De aici, 0 sc-adere a raspunsului receptorilor postsinaptici 5HT1A, 0 crestere a raspunsului receptorilor 5HT2 ~i 0 diminuare a raspunsulul receptorilor (3 adrenergici pot reprezenta un viitor cornun al efecte/or terapeutice al tuturor antidepresivelor.

II

..

SUBCLASA

~

- 0 <1;-

_ x

0::0 000:

~~g

:r<t z,o

-z,

o ::!

Selective IM,'l,O - B

Inhibitori selectivi §i reversibili ai IIJlAO·A

Tetracicllce

Ciclice atipice mono sau biclcllce

claslce

Selective IMAO • A

194

ssrotonlnet (SSRI)

195