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Nutrição Parenteral - Farmácia Hospitalar - Caroline Tannus - UNIME

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Slide da professora Caroline Tannus (dado em sala de aula) da Disciplina de Farmácia Hospitalar com o tema: Nutrição Parenteral
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Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus

NUTRIÇÃO PARENTERAL
O fornecimento de nutrientes por via intravenosa (IV) em teores suficientes para manter o repor a massa celular corporal é um processo relativamente recente. Apenas nas duas últimas décadas conseguiu-se administrar por via IV, calorias e nitrogênio numa proporção adequada para se obter um balanço nitrogenado positivo (BERNARD, M. A, 1986), utilizando formulações que simulem o estágio final das transformações das

bioquímicas naturalmente sofridas pelos alimentos no trato digestivo. A NP é de importância primordial na clínica médica constituindo-se num instrumento para a manutenção da vida nas situações em que seja possível ou contra-indicada a alimentação por via oral. O objetivo principal dessa metodologia é melhorar ou prevenir a desnutrição nos pacientes, que apresentam impossibilidade total ou parcial de utilizar o tubo digestivo, corrigindo os sinais, sintomas e seqüelas da desnutrição. Em sua concepção mais geral a NP é o fornecimento de nutrientes essenciais, carboidratos, gorduras, proteínas, eletrólitos, vitaminas e água, por via venosa. Evidencia-se que nos pacientes com perda pré-operatória de 30% de peso corporal, antes de uma intervenção cirúrgica, a mortalidade pós-operatória chega a ser 10 vezes maior que em indivíduos estróficos, sendo a infecção a causa da maioria das mortes. Correlaciona-se a hipoproteínemia a um aumento da freqüência de infecções pósoperatória, bem como um retardo de cicatrização do corte cirúrgico.

Indicações

Os pacientes que se submetem a uma cirurgia de eleição, sem complicações e que apresentam um adequado estado nutricional, não constitui um fator crítico para o seu estabelecimento se eles passarem por um período de semi-inanição com curta etapa catabólica. Os pacientes que apresentam obstrução da via digestiva por doença maligna ou benigna, peritonites, pancreatite associada com íleo paralítico, síndrome do intestino curto, enterite actínica, fístulas digestivas, doenças inflamatória intestinal, síndrome da má-absorção, sepse, insuficiência orgânica múltipla, insuficiência renal aguda, encefalopatia hepática, anorexia nervosa, insuficiência refrataria, incompetência imunológica, entre outros,

Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus podem ser mantidos com sucesso através da NP. Composição da nutrição Parenteral

As diferentes formulações para N.P. baseiam-se no princípio de fornecerem ao paciente as quantidades mínimas, indicadas pela literatura específica, para cada substrato. As indústrias farmacêuticas oferecem variadas apresentações de soluções contendo aminoácidos, hidratos de carbono, eletrólitos, vitaminas. A eleição dos diferentes produtos que o comércio oferece não é tarefa fácil, uma vez que para as formulações mais complexas como as soluções de aminoácidos (AA), hidratos de carbono e vitaminas. Um outro aspecto que deve ser ressaltado é que nem sempre uma preparação para NP é logo de imediato administrada ao paciente, mesmo quando programada adequadamente; podem existir diversos fatores que podem impedir a sua administração logo imediato, podendo ocorrer perda do produto. Dessa forma, por ser o custo destas misturas extremamente elevado, o maior conhecimento sobre a sua estabilidade poderá representar um acréscimo importantes nos dispêndios com medicamentos nos serviços de farmácia hospitalares.

Considerações sobre o preparo

A redução dos riscos de contaminação por partículas por microrganismos e a prevenção de possíveis incompatibilidades entres os aditivos são condições que se obtém, caso a manipulação dos nutrientes seja realizada em local adequado e por pessoal treinado. A instalação de água com lavatório amplo, bancadas, dispositivo para a lavagem das mãos e demais elementos são necessários para o bom desempenho do trabalho. O piso e parede devem ser de material lavável e com o mínimo de reentrâncias possíveis. Na unidade centralizada de preparo a utilização de uma bancada de fluxo laminar permite uma rotina de trabalho completamente separada das demais áreas. É importante acentuar que apenas duas pessoas devem permanecer na unidade de preparo. A limpeza do chão da sala de preparo se fará duas vezes por dia coincidindo com o início e o término de cada jornada de trabalho. As formulações destinadas á limpeza das superfícies fixas (pisos, paredes, entre outros)

Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus devem ter propriedades desinfetantes (M.S. Portaria 196, 1983; M.S. Portaria 930, 1992). São indicados pela Portaria Ministerial Soluções de dois ou mais fenóis sintéticos (ortofenifenol paraterciário, butilfenol ou ortobenzil paraclofenol) em concentrações que variam segundo o fabricante. Durante a limpeza da sala não deve ser criada corrente de ar e nem dispensar partículas de pó pelo ambiente. As janelas e portas permanecerão constantemente fechadas e serão utilizados panos úmidos destinados exclusivamente para área. O preparo intra-hospitalar da NP que exige condições rigorosas de controle para garantir sua esterilidade é de total responsabilidade do farmacêutico, cuja formação técnica assegura a compatibilidade química dos seus componentes, controle físico, físicoquímico e microbiótico dos aditivos e estabilidade da mistura. Cabe o farmacêutico informar, através de palestras ou cursos realizados no hospital, os resultados obtidos com controle microbiótico, técnicas mais adequadas de preparo e principais problemas de incompatibilidade e estabilidade nas misturas.

Condições de trabalho e uso da bancada de fluxo laminar

O National Coordinating Commitee on Large Volume Parenteral recomenda as seguintes instruções no trabalho em áreas com fluxo laminar •Remover jóias, anéis, braceletes e relógios de pulso; •Lavar as mãos escovar as unhas com escova embebidas em solução de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) com 1% de iodo ativo; • Limpar a mesa de trabalho, paredes laterais de vidro, acabamentos plásticos laminados ou partes de aço com soluções alcoólicas a 70% contendo clorhexidina; • Ligar o equipamento e esperar no mínimo 30 minutos de circulação na câmara de ar micro filtrado para dar início a preparação das soluções; •Limpar e esfregar as quinas da parte superior e as laterais da bancada, freqüentemente ou quando ocorrer respingos; •Evitar gestos bruscos, movimentos excessivos que possam provocar turbulências no ar; •Usar luvas, capote estéril, gorro e máscara; •Trabalhar na capela, no mínimo 15cm fora das bordas;

Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus •Procurar não bloquear a corrente de ar com suas mãos na direção do material estéril; •Não conversar, espirrar ou tossir diretamente no fluxo laminar; •Manter os materiais não essenciais, tais como requisição, etiquetas, etc., fora da área de preparo. Considerando que o equipamento de fluxo não remove pós e outros contaminantes da superfície.

Controle de qualidade

Na prática farmacêutica, o controle de qualidade dos produtos injetáveis assume papel especialmente importante. O controle de qualidade é qualquer processo ou série de processos que garantam a eficácia de um produto para o fim proposto. A indústria farmacêutica tem que cumprir normas estabelecidas pela Good

Manufatrurine Practces (G.M.P.) para a produção de seus medicamentos. Porém para os produtos de manipulação intra-hospitalar, cuja a fabricação é em pequena escala e neste caso inclui-se a mistura nutritiva de soluções injetáveis (NP), não há especificações de fabricação especialmente aplicáveis em nosso país. O National Coordinating Commitee on Large Volume Parenteral (N.C.C.L.V.P, 1973; 1975, 1980) enfoca que os principais problemas associados com as soluções parenterais podem ser provenientes dos seguintes fatores:

• contaminação pirogênica e microbiana; • contaminação química e por partículas • instabilidade e incompatibilidade dos componentes; • dificuldade de acesso as informações

O controle de qualidade das misturas empregadas na NP visa assegurar os seguintes aspectos: a) que as misturas isentas de contaminadores biológicos (microorganismos) e praticamente isentas de partículas matérias estranhas (vidro, borracha, fibras, entre outros); b) que preencham os requisitos terapêuticos e farmacêuticos adequados para um

Disciplina Farmácia Hospitalar Caroline Tannus determinado paciente; c) que contenham corretamente os componentes nas concentrações prescritas e que sejam conservadas, distribuídas e administradas convenientemente.

Devido à dificuldade de emprego de técnicas analíticas e aparelhagem adequada para a dosagem de alguns componentes das misturas nutritivas parenterais (NP), os critérios do controle de qualidade mais facilmente acessíveis de serem realizados no ambiente intra-hospitalar são físicos e biológicos. Foi estabelecido um programa de controle de qualidade em misturas IV que pode ser resumido da seguinte forma (HOROWITS, K.N.& LAMMIN. M. 1980): • Bibliografia especializada; • Soluções e medicamentos intravenosos livres de contaminantes (pirogênio, bactérias e partículas, etc.); • Emprego de material estéril; • Técnica rigorosamente asséptica de preparo. Nos hospitais, a forma mais simples de ser realizada a pesquisa de contaminação microbiana dentro da bancada de fluxo laminar, consiste em dispor várias placas de Petri, contendo meio de Sabourand e de tioglicolato, a diversas alturas da câmara, sem esquecer dos locais de maior índice de contaminação que são os locais da porta de entrada de ar condicionado. Porém, este método é muito questionado quanto à sua validade, sendo mais seguro os processos utilizados pelos fabricantes de fluxo laminares.

A contaminação da solução pode ser identificada de outras causas quando: • Sinais ou sintomas surgem no início da infusão; • O paciente melhora quando é suspensa a infusão da NP mesmo não sendo utilizado antibióticos; • O microorganismo isolado no sangue é o mesmo encontrado na mistura.

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