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Joo Pinheiro
2009
1
Alessandra Gonalves Ribeiro
Joo Pinheiro
2009.
2
FACULDADE CIDADE DE JOO PINHEIRO- FCJP
NCLEO DE PESQUISA E INICIAO CIENTFICA
CURSO DE ENFERMAGEM
Comisso examinadora:
__________________________________________________________
Prof.Dr. Maria Clia da Silva Gonalves
__________________________________________________________
Coordenador do Curso de Enfermagem. Prof.Enf.Aline Evangelista
__________________________________________________________
Prof.Enf. Arlete Aparecida Assuno Lima.
3
Dedico este trabalho a todos que lutaram comigo, me dando apoio
direta ou indiretamente.
A equipe de colegas do CSI,que demonstraram tanto carinho por
mim, me acolhendo, me ajudando e compreendendo as minhas
faltas! Esta pesquisa no seria realizada sem o apoio de vocs.
Obrigada pelo carinho e pacincia.
Dedico tambm aqueles que tanto acreditaram em meu trabalho,
que no se opuseram a minha presena durante as realizaes de
seus curativos, que depositaram confiana no que eu dizia, e
aceitaram sem nenhuma resistncia que eu fizesse o documentrio
sobre a evoluo de suas feridas, registrando com fotos. Aos
pacientes avaliados vocs sero para sempre lembrados por mim.
4
AGRADECIMENTO
Agradeo a Deus, por sempre ouvir minhas preces, atender meus pedidos e me dar fora
espiritual, nos momentos de angustia e aflio.
Agradeo aos meus colegas de trabalho que me apoiaram, muitas vezes sacrificando-se
por mim.
Aos meus colegas da turma de enfermagem pela amizade e carinho.
Aos nossos mestres, desde o professor que introduziu a enfermagem em nosso primeiro
dia de aula, at os que supervisionaram os nossos estgios.
A minha orientadora de Monografia,que demonstrou toda sua inteligncia quando
precisei,com tica e muito conhecimento.
Aos profissionais do CSI que me ajudaram tanto neste perodo de pesquisa, na colheita de
dados, pela ateno e respeito pelo meu tema.
Aos pacientes avaliados por mim, uma vez que depositaram tanta confiana em minha
pesquisa.
Obrigado a Faculdade Cidade de Joo Pinheiro, pela oportunidade.Tenho certeza que no
somente eu, mas outros colegas no teriam a oportunidade de sair para estudar, no por
fora de vontade, mas na maioria dos casos pela condio financeira de ter que morar em
outras cidades.
Obrigado a todos!.
5
A enfermagem nos ltimos tempos,
vem ampliando seus horizontes,
ocupando espaos, preenchendo
lacunas anteriormente vazias e
modificando o desenho da nossa
histria. Este profissional ganha no
milnio a viso de que preciso
atualizar sempre, buscar
incessantemente a qualidade no
atendimento, para um cuidar mais
elaborado e sistematizado.E que nossa
meta final seja sempre a confiana, a
satisfao,a segurana e a esperana
de que a chama da nossa lmpada
permanea sempre acesa,com um fim
nico de servir a cincia,ao indivduo e
a comunidade.
(CORTEZ,apud BAJAY,Helena).
6
SUMRIO
APRESENTAO
LISTA DE GRFICOS E FIGURAS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUO................................................................................11
2 METODOLOGIA...........................................................................15
2.1 Organizao estrutural do CSI..........................................................16
2.2 Especialidades mdicas referenciadas pela unidade.........................17
CAPTULO I
3 HISTRICO DO TRATAMENTO DE FERIDAS.....................18
3.1 Conhecendo a fisiologia da pele ......................................................19
3.2 Feridas: Definio do processo patolgico.......................................22
3.3 Aspecto das feridas...........................................................................22
3.4 Origem das feridas............................................................................22
3.5 Cicatrizao das feridas....................................................................23
3.6 Fase inflamatria...............................................................................23
3.7 Fase de epitelizao..........................................................................23
3.8 Fase celular.......................................................................................24
3.9 Fase de fibroplastia...........................................................................24
3.10 Tipos de cicatrizao.........................................................................25
3.10.1 Cicatrizao por primeira inteno...................................................25
3.10.2 Fechamento primrio retardado........................................................25
3.10.3 Fechamento por segunda inteno....................................................26
3.10.4 Fatores que influenciam a cicatrizao.............................................26
3.11 Assistncia de enfermagem e avaliao holstica.............................28
3.11.1 Avaliao primria para incio da teraputica..................................28
3.11.2 Plano de cuidados.............................................................................29
3.11.3 Tcnica do curativo e preceitos ticos..............................................30
3.11.4 Definio de curativo........................................................................30
3.11.5 Finalidades do curativo.....................................................................30
3.11.6 Medidas de assepsia..........................................................................31
3.11.7 Material.............................................................................................31
3.11.8 Mtodo..............................................................................................31
CAPTULO II
4 VISO DA EQUIPE ASSISTENCIAL DO CSI SOBRE O
TRATAMENTO OFERECIDO NA UNIDADE..........................33
CAPITULO III
5 PACIENTES PORTADORES DE FERIDAS CRONICAS
ATENDIDOS PELO CSI- VISO ASSISTENCIAL..................45
6 CONSIDERAES FINAIS.........................................................54
7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................56
8 ANEXOS
7
LISTA DE GRFICOS
LISTA DE FIGURAS
8
RESUMO
9
ABSTRACT
The importance of the cares of Nursing rendered to the bearer of chronic wounds in CSI -
Joo Pinheiro-MG."
In elapsing of this research they were studied the several forms of treatment of existent wounds at
the present time . It historical process, until the discovery of the aseptic method of the
therapeutics. The physiology of the organ involved to "skin", the cicatrization process and their
phases, the factors that influence the retardation of the cicatrization. The holistic evaluation of
professional versus patient, observing this as an all indivisible one. Demonstrating that the
treatment of wounds, to half century ago, was an subject of attempt and mistake, It is becoming
more and more an exact science. This research was accomplished in CSI - in foundation SESP. It
had begin in August of 2008, when the author wrote an article about the theme.The field research
began in march/2009 until November/2009. O objective of the research is to point out the work
with nursing protocol in the unit of health, registering the daily attendance individually to the
patient with chronic wound attacked by primary pathology. It is mainly to prove the importance
and the effectiveness of the participation executes of the standard Nurse in this nursing process.
The work was accomplished through qualitative research, and an action project, because during
this period the researcher was accompanying the whole applied therapeutics voluntarily to each
patient. The obtaining of the data was through questionnaire with eight open subjects for the
patients, that they were read for the same ones, and commented on by both. And a questionnaire
with ten closed subjects answered by the professionals that render service to the assisted patients
by CSI, being these the responsible nurse for the unit and eight technicians nursing. The research
was volunteer entirely, all the appraised patients during this period were illustrious expressly.
10
1.INTRODUO
11
Para mim, foi difcil entender como um ser humano consegue viver com algo to
debilitante, que prejudica a integridade da pele onde se localiza a ferida, o que incmodo
e prejudicial a sade,uma v que este paciente j tem uma patologia pregressa. Enfim, que
deteriora em pequena ou grande proporo o bem-estar do ser humano.
Ao conviver com paciente que apresenta ferida crnica, bem ntida a barreira que
o prprio paciente cria entre si, e o restante da sociedade. Ele mesmo se priva de algumas
relaes sociais em alguns casos, por falta de condies de locomoo, outras vezes pelo
incmodo que ele acredita que causar. Em outros casos muito comuns, o paciente renega
sua situao ou perde o apoio da famlia.
Para provvel comprovao dessas situaes clnicas do paciente, foi necessrio
que a cincia comprovasse as evidncias. E como acadmica, foi de extrema relevncia o
fato de minha pesquisa, de uma forma indireta, poder contribuir para a cincia
feridologia, comprovando que o cuidado correto, realizado pelo enfermeiro, usando as
coberturas corretas, levar o paciente a cura desta patologia.
Porm para que tudo isso possa se concretizar necessrio dar um passo essencial
para a cincia. necessrio que a equipe de sade, prefeituras, governantes dessas
sociedades se conscientizem e se empenhem juntamente para que essa idealizao possa se
concretizar. Com base nessas situaes surgem questes como: O SUS investe em
coberturas e curativos eficientes? Quais as coberturas essenciais para uma boa teraputica?
Ser que estas coberturas esto disponveis na rede bsica de sade de Joo Pinheiro?
Quais as coberturas existentes no Centro de Sade I (CSI), de Joo Pinheiro ? Do ponto de
vista do custo/benefcio vale a pena o sistema de sade bsica, investir em coberturas
eficientes, e de custo mais elevado? Ou, benefcio maior seria utilizar pomadas e tpicos
mais acessveis financeiramente e menos produtivos em eficcia? Qual a opinio do
paciente atendido no CSI, em relao a seu tratamento e sua ferida? Quais so as suas
expectativas, para esta nova proposta acadmica de estudo? Quais os principais relatos do
paciente com feridas crnicas sobre sua real situao? Qual a opinio do enfermeiro do
CSI, sobre esta nova proposta de tratamento dos pacientes atendidos por esta unidade? O
enfermeiro do CSI, evidencia seus conhecimentos tericos e prticos nesta unidade? Qual
a real participao do enfermeiro, no tratamento oferecido na unidade, acompanhados nos
ltimos dois anos?
12
O principal objetivo desta pesquisa foi salientar a concepo, de que, caso o
tratamento de feridas fosse feito corretamente, com protocolos de assistncia, medidas
longitudinais, e usando a cobertura correta para cada apresentao da ferida, reduziria
valores significativos para a rede pblica e contribuiria para o sucesso da equipe
interdisciplinar de sade e para o bem estar fsico,social e mental do paciente, o qual teria
novamente a sua integridade moral resgatada.
Pude comprovar a importncia do enfermeiro no processo curativo. Pois caso o
enfermeiro siga corretamente um roteiro de assistncia para com o paciente portador de
feridas, obteria resultados satisfatrios em tempos recordes. A busca do conhecimento
efetivo sobre a patologia, tambm relevante, em si tratando de feridas crnicas.
O uso de coberturas eficientes reduziria valores relevantes para a rede pblica de
sade.No Centro de Sade I de Joo Pinheiro, o tratamento no feito corretamente,
devido a no participao de uma equipe interdisciplinar a qual seria formada pelo
enfermeiro da unidade, mdico, psiclogo e equipe tcnica de enfermagem.
13
No terceiro captulo intitulado Pacientes portadores de feridas crnicas atendidos pelo
CSI - Viso assistencial, relatado sobre a viso do paciente em relao ao tratamento recebido
pelo unidade, as suas expectativas quanto cicatrizao e sua interao com o tratamento. Para a
obteno dos dados , foi aplicado um questionrio com questes abertas contendo questes
simples, de fcil entendimento.Estas perguntas foram feitas pela pesquisadora no momento em
que os pacientes foram esclarecidos a estarem participando de uma pesquisa cintifica, sendo esta
uma forma de admisso do paciente para a avaliao de sua ferida posteriormente.
2. METODOLOGIA
14
A pesquisadora ao longo desta monografia, demonstrou situaes vivenciadas no
dia- a-dia desta unidade , entre profissionais e pacientes com feridas crnicas. Com tica ,
e respaldado pelo termo do livre e esclarecido.
Foi aplicado um questionrio com oito (08) questes abertas, direcionadas aos
pacientes que ao decorrer da pesquisa foram avaliados.
E um questionrio contendo dez (10) questes de mltipla escolha direcionados aos
profissionais de sade .
Pde-se manter observao contnua com sete (07) pacientes residentes na cidade
de Joo Pinheiro. Os quais demonstraram interesse pela pesquisa, houveram alguns
relatos como:
Suas feridas nunca haviam sido avaliadas, medidas, e/ou registradas atravs de
fotos.
Para eles o fato de o profissional se interessar em realizar uma boa teraputica
muito importante, eles depositam confiana no tratamento.
O paciente necessita de integralidade em seu tratamento, sendo esta uma das
diretrizes regimentais do SUS.
Esta pesquisa utilizou o mtodo de pesquisa qualitativa e projeto ao. Sendo de
conjunta responsabilidade pela ento monografia e suas aes o comit de tica da FCJP e
a pesquisadora.
Segundo(MORSE E FIELD,apud,POLIT,BECK,HUNGLER,2004,p.360).A
anlise qualitativa um processo de ajuste de dados, ou de tornar bvio o invisvel, de
vincular e atribuir conseqncias aos antecedentes.
O mesmo acrescenta que um processo de conjectura e verificao, de correo e
modificao, de sugesto e defesa.
Ao que se refere ao projeto ao, devido a pesquisadora no somente observar e
anotar os dados, mas tambm ter intervido no tratamento de uma forma tica, conversando
com o paciente, perguntando a ele sobre questes relacionadas a feridas, e sugestionando
mtodos curativos para o mesmo.Para que pudesse ter algum resultado positivo na
pesquisa.
A pesquisa de campo foi realizada no Centro de Sade I, no perodo de maro a
novembro de 2009.
15
O CSI, atualmente composto por 15 funcionrios integrais, onde esto includos
(Enfermeira,Tcnica de enfermagem, auxiliar administrativo,tcnicos de farmcia e
manuteno da limpeza). Alm destes, mais uma equipe de mdicos que atendem
gradualmente conforme a agenda da unidade, sendo estes de vrias especialidades
mdicas.
uma unidade de sade bsica centralizada. Antigamente sua estrutura funcional era
mantida pelo estado,sua alocao pela Fundao Nacional de Sade. Seu territrio atual ainda
propriedade do estado,porm sua manuteno realizada pelo municpio.
Sua fundao se deu em meados dos anos 70,exatamente no se tem a data,pois esses
arquivos foram perdidos pela unidade,durante algumas mudanas realizadas.
Todas as informaes com relao a datas foram repassadas pelo Sr. J.B.F, que na ocasio
de inaugurao era o prefeito municipal, e foram repassadas a mim atravs dele.
A unidade referencia para tratamento especializado de alguns municpios vizinhos, e
zona rural do municpio de Joo Pinheiro,sendo os municpios: Brasilndia de Minas; Dom
Bosco; Bonfinpolis e Lagoa Grande.Os distritos que tem como referencia o tratamento da
unidade so: Cana Brava; Caatinga;Luislandia; Lages;Ruralminas I e II; Olhos Dgua; Santa
Luzia,Fruta Dantas e vilarejos prximos a essas localidades.
Farmcia bsica
Sala de curativos
Sala de ultra-som
Triagem/ teste do pezinho
Sala de vacinao
Recepo
Expurgo/esterelizao
Sala do enfermeiro
E consultrios mdicos.
2.2 Especialidades mdicas referenciadas pela unidade.
16
Cardiologia
Urologia
Cirurgia geral
Pediatria
Ginecologia
Endcrino/diabetes.
CAPTULO I
17
3 . HISTRICO DO TRATAMENTO DE FERIDAS
O tratamento de feridas h meio sculo atrs era uma questo de tentativa e erro,
est se tornando cada vez mais uma cincia exata. Uma abordagem sistematizada dos
ferimentos j feita na maioria dos centros e novas pesquisas a cada dia nos trazem
informaes importantes que modificam os conceitos e melhora os resultados obtidos com
os tratamentos. (PIRES, STARLING, 2006, p.26)
O tratamento das leses traumticas tem evoludo desde o ano 3000 a.C, j naquela
poca pequenas Hemorragias eram controladas por cauterizao. O uso de torniquetes
descrito desde 400 a.C. Celsus, no incio da era crist, descreveu a primeira ligadura e
diviso de um vaso sanguneo. (PIRES, STARLING, 2006, p.27)
J a sutura dos tecidos documentada desde os terceiros e quarto sculos a.C.
Essas tcnicas delicadas de manuseio dos ferimentos foram abandonadas com o inicio
da era crist. Na idade mdia com o advento da plvora, os ferimentos se tornaram muito
mais graves, com maior sangramento e destruio tissular (antes, apenas ferimentos por
arma branca eram encontrados); assim mtodos drsticos passaram a serem utilizados para
estancarem as hemorragias, como a utilizao de gua fervente, frreos em brasa, incenso
e goma arbica. (PIRES,STARLING,op cit,p.27)
Tambm muito utilizado para intervenes em feridas daquela poca eram as
ervas medicinais, tratamentos empricos como estancadores de hemorragia, e para curar
infeces que ocorressem.
Logicamente esses mtodos aumentaram em muito as infeces nas feridas pela
necrose tissular que provocam.
A presena de secreo purulenta em um ferimento era indicativa de bom
prognstico. Os mtodos delicados, para tratamento das feridas foram redescobertos pelo
cirurgio Francs Ambroise Pare, em 1585 passaram ento, a realizar o desbridamento
das feridas, a aproximao das bordas, os curativos, e principalmente baniu-se o uso de
leo fervente. Em 1884, Lister introduziu o tratamento anti-sptico das feridas, o que
possibilitou um extremo avano na cirurgia; no sculo XX, a introduo das sulfas e da
penicilina e, posteriormente, de outros antibiticos determinou uma reduo importante
18
nas infeces em feridas traumticas, facilitando o tratamento e a recuperao dos
pacientes.(PIRES,STARLING,2006,p.27).
As maiores mudanas no tratamento das feridas traumticas foram
observadas nos ltimos 40 a 50 anos, as novas descobertas
revolucionaram o tratamento das leses. Como exemplo, at a metade
do sculo passado,curativos que criavam um ambiente seco para os
ferimentos eram os mais utilizados; estudos do final do sculo XX,
entretanto, demonstraram que um ambiente mido promovia
cicatrizao mais rpida. (PIRES, STARLING, 2006, p.27)
19
A manuteno da sua integridade um processo complexo porque numerosos
fatores influenciam a sua habilidade para prover adequadamente suas funes, a exemplo
da idade, exposio radiao ultravioleta, hidratao, medicaes, nutrio, danos, entre
outros.(CANDIDO ,op cit, p.432).
Segundo(DANGELLO e FATTINE,1988,p.313) Benbow e Dealey (1996)
enfatizam a necessidade do conhecimento da estrutura e funo da pele como fundamento,
tanto para a preveno, quanto para os cuidados eficazes da ferida. Wysocki e
Bryant (1992) reforam essa afirmativa, referindo que o conhecimento bsico sobre a
estrutura e funo da pele d enfermeira a capacidade para distinguir, baseada em dados
coletados atravs de entrevista e avaliao do paciente, cada tipo de dano pele e, a partir
da, iniciar a preveno e tratamento apropriado.
A pele possui duas camadas: a epiderme, mais superficial, e a derme, subjacente
quela. A derme rica em fibras colgenas e elsticas que do pele a capacidade de
distender-se quando tracionada, voltando ao seu estado original quando a trao
interrompida. ricamente irrigada, possuindo uma extensa rede de capilares e nervos.
Repousa na tela subcutnea, que rica de tecido adiposo. O tecido adiposo varia de acordo
com a parte do corpo, no existindo em algumas. mais espesso no sexo feminino do que
no masculino e tem como funes impedir a perda de calor, e fazer a reserva de material
nutritivo (DANGELO e FATTINE, 1988, p.314).
A pele possui tambm numerosas glndulas sudorparas, sebceas e folculos
pilosos. As glndulas sudorparas esto localizadas na derme ou tela subcutnea, tendo
como funo a regulao da temperatura corporal, porque sua secreo, o suor, absorve
calor por evaporao da gua, possuindo tambm um longo e tortuoso ducto secretor que
atravessa a epiderme, abrindo-se na superfcie da pele por meio de poros. As glndulas
sebceas localizam-se na derme, sendo sua secreo conhecida como sebo, que serve para
lubrificar a pele e os plos (DANGELO e FATTINE, 1988,p.314 e 315)
A cor da pele depende da quantidade de pigmentao, da vascularizao e da
espessura dos estratos mais superficiais da epiderme. Entre os pigmentos encontrados na
pele, a melanina o mais importante e sua quantidade varia com a raa, com a
pigmentao aps inflamao, exposio ao calor, aos raios solares e ao raio-X
(DANGELO e FATTINE, Op. Cit, p.315).
20
A conscientizao do enfermeiro sobre a complexidade da assistncia
de enfermagem, com qualidade em dermatologia, pode ser considerado
o principal fator para que abandonssemos a idia de curativo como
uma tcnica padronizada, simples e possvel de ser delegada aos
profissionais de nvel mdio da enfermagem, ou mesmo pessoas sem
preparo. Tanto a preveno, quanto o tratamento requer um
planejamento individualizado e preciso, exigem dedicao intensa,
preparo especializao e atualizao constante do profissional, tanto nas
questes terico-prticas, como em relao aos avanos tecnolgicos,
para uma interveno de enfermagem competente e eficaz.(CANDIDO,
2006, p.398).
21
Feridas, so os resultados visveis de leso ou morte das clulas dos tecidos.
Podem envolver parcial ou totalmente a espessura da pele, podendo atingir o tecido
subcutneo, fscia, msculo ou peritnio, comprometendo tecidos ou rgos profundos.
(SALAZAR, 2006, p.21).
22
Cicatrizao em tese, Consiste em uma complexa seqncia de eventos
coordenados e desencadeados pelo organismo, que objetivam reconstituir estrutural e
funcionalmente o tecido comprometido em sua maior plenitude (MEIRELES, 2007,
p.80).
Para KAWAMOTO, 1997, p.231. Cicatrizao a transformao do tecido de
granulao em tecido cicatricial, sendo a cicatrizao a etapa final do processo curativo.
23
Em resposta leso, fibroblastos, clulas com formato de agulha e ncleo
ovalados, derivados de clulas mesenquimais locais, residentes nos tecidos adjacentes,
proliferam por trs dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No dcimo dia
os fibroblastos tornam-se as clulas predominantes no local. Os fibroblastos tem quatro
diferentes aes no interior de uma ferida: primeiramente, proliferando; depois migrando,
em seguida secretando o colgeno, tecido matricial da cicatriz e por ltimo, formando
feixes espessos de actina como miofiblroblastos. A matriz que se forma inicialmente no
interior de uma ferida tem como componentes a fibrina (fibronectina) e o
glicosaminoglicano cido hialurnico.A fase celular da cicatrizao dura algumas
semanas, porm o numero de fibroblastos vai diminuindo progressivamente at a quarta ou
quinta semana aps a leso. Neste perodo, a rede de neovascularizao j se definiu por
completo. (PIRES,STARLING,Op.Cit,p.31).
24
Sabe-se ainda que a cicatriz, continua remodelando-se com o passar dos meses e
anos, sofrendo alteraes progressivas em seu volume e forma.(PIRES,STARLING,op
cit,2006).
25
tipo de ferida, a contrao um fenmeno que ocorre mais intensamente. (PIRES,
STARLING, 2006, p.34).
26
de arteriosclerose pode ainda se fazer presente no diabtico, agravando ainda mais o
quadro.
O uso de esterides, estes tem um efeito antiinflamatrio potente fazendo com que
a cicatrizao se proceda de forma mais lenta, sendo a cicatriz final tambm mais fraca. A
contrao e a epitelizao ficam muito inibidas.
A Irradiao, leva a arterite obliterante local que, por sua vez, causa hipoxia
tecidual. Existem diminuio na populao de fibroblastos, e consequentemente menor
produo de colgeno. As leses por irradiao devem ser excisas em suas bordas
avivadas e , em seguida tratadas.
27
vrios mecanismos em potencial pelos quais o fumo pode determinar o retardo cicatricial.
(PIRES, STARLING,2006, p.34,35).
28
As necessidades humanas bsicas,so necessidades comuns a qualquer ser humano.
Sendo elas: necessidades biolgicas, necessidade de segurana, necessidade de amor,
necessidade de estima e necessidade de auto realizao.
A abordagem descritiva e seqencial das necessidades humanas bsicas tem
apenas carter didtico, pois na realidade o homem um todo indivisvel e as
necessidades esto intimamente interligadas (KAWAMOTO,2005, p.15).
Durante o tratamento em casos de internao, deve-se ter planos de cuidados
voltados a apresentao patolgica do indivduo, desde a simples mudana de decbito, at
a troca de curativos.
No paciente que faz o controle na unidade bsica de sade, no basta apenas trocar
o curativo, e solicitar retorno no outro dia, mas sim fazer pronturio de atendimento
daquele paciente, fazer o controle de freqncia de troca do curativo,ou tratamento tpico,
e ainda no caso de feridas crnicas fazer o controle de medio da espessura do leito da
ferida, a resposta do tratamento ser um conjunto(Paciente, cuidado e enfermeiro).
Para ( BAJAY,2001) O paciente deve ter um plano assistencial individualizado,
indicao tpica correta a ser utilizada em sua ferida, o tratamento da leso dar resultado
apenas, se o profissional agir com tica, responsabilidade e conhecimento. Ao contrrio
esse paciente vai conviver com essa leso por determinados anos, em caso de pacientes
idosos, este poder ser um fator agravante que causar bastante desconforto ao paciente, e
prolongar ainda mais seu sofrimento.
Acrescenta ainda que: A Enfermagem deve amenizar o sofrimento do paciente, e
no feri-la mais.
29
A deliberao do COREN-MG 65/00, dispe sobre as competncias dos
profissionais de enfermagem na preveno e tratamento das leses cutneas,no exerccio
de sua competncia consignada no art. 15, inciso II, da lei 5.905 de 12 de Julho de 1973 e
no inciso X do art 13 de regimento interno.
Limpar a ferida
Proteger de traumatismos mecnicos
Prevenir de contaminaes
Absorver secrees
Imobilizar
30
Fazer degermao das mos antes de manipular o material esterilizado.
Diminuir ao mnimo de tempo possvel a exposio da ferida e dos materiais
esterilizados.
No falar enquanto faz o curativo. Estando com infeco das vias areas, evitar
fazer curativo ou ento usar mscara.
3.11.7 Material
3.11.8 Mtodo
31
Tirar as luvas e lavar as mos
Fazer anotaes de enfermagem, registrando a classificao, a quantidade do
exsudato, aspecto e odor, presena de tecido de granulao e a condio da
pele circundante.(KOCH,2002,p.85,86).
CAPTULO II
32
4 VISO DA EQUIPE ASSISTENCIAL DO CSI SOBRE O TRATAMENTO
OFERECIDO NA UNIDADE.
33
Sexo dos entrevistados
11%
Homens
Mulheres
89%
Percebe-se que no CSI temos uma predominncia do sexo feminino (90%) dentre
os profissionais de enfermagem, predominncia que se destaca na maioria das instituies
de sade onde a fora de trabalho predominante na enfermagem feminina.
22%
No
J estudaram, mas no o
bastante
11%
Precisam inovar seus
67%
conhecimentos
O grfico nos mostra que 67% dos profissionais responde no ter aprofundado seus
estudos acerca do tratamento de feridas, isso demonstra que no dada tanta importncia
para a rotina de cuidados com feridas, ou que eles no tm sido cobrados nesse sentido.
34
Essa dificuldade pde ser baseada pela dificuldade que eles afirmam ter em
aprofundar seus conhecimentos, em fazer novos cursos, que geralmente no existem no
municpio.
Segundo (POLIT,BECK,HUNGLER,2004, p.20) O desenvolvimento e a utilizao do
conhecimento essencial para a melhoria constante no atendimento ao paciente.
Acrescenta ainda, que as enfermeiras que incorporam evidncia de pesquisa de alta
qualidade e suas decises e recomendaes clnicas esto sendo profissionalmente responsveis
por seus clientes. Tambm esto fortalecendo a identidade da enfermagem como profisso.
A maioria dos tratamentos aqui no tiveram sucesso, as vezes no suportamos
mais cuidar de certos pacientes, pois todos os dias fazemos os mesmos procedimentos, e
nunca obtemos resultados, so muitos anos insistindo numa s pessoa, e nada. (relatos
verbais de uma profissional).
33% No
No tem conhecimento
especifico sobre a sala de
67% curativo ideal
2
Vigilncia Sanitria.
35
Segundo a norma regulamentadora da vigilncia sanitria/2006, a sala de curativos
ideal para um ambulatrio de sade bsica deve conter:
rea mnima 9,0 metros ao quadrado,piso liso sem frestas,resistente ao
desgaste,impermevel,lavvel, de fcil acesso para higienizao e resistentes ao processo
de limpeza,descontaminao e desinfeco. Paredes com superfcie lisa e uniforme de fcil
higienizao e resistentes ao processo de limpeza,descontaminao e desinfeco.No
permitido o uso de divisrias. Teto continuo,sendo proibido o uso de forros removveis, de
fcil higienizao e resistentes ao processo de limpeza,descontaminao e desinfeco.
Porta revestida com material lavvel, vo mnimo de 0,80 cm.
A falta do conhecimento pela a equipe tcnica aceitvel pelo fato que no seus
estudos no abrangem tais conhecimentos. Porm de suma importncia que o enfermeiro
tenha conhecimento sobre a sala de curativos ideal. A enfermeira da instituio relata que
j foi solicitado a reforma da sala, tanto no espao, quanto nos equipamentos, porm o
municpio alega a falta de estrutura para crescimento do CSI, e a reteno de gastos
temporariamente.
Sim
22% 11%
No
Pelo grfico percebemos que: 45% dos entrevistados no se acham bem preparados
tecnicamente para realizarem curativos e este dado alarmante e preocupante, havendo
36
necessidade de investimento em educao continuada. Apenas 11% respondem que tm
preparo e 44% acreditam que precisam aprimorar seus conhecimentos seja por conhecimento
de novas substncias ou por atualizao da tcnica aprendida na graduo. Mais uma vez fica
evidente a necessidade de treinamento desta equipe.
Neste caso a educao continuada em sade uma prioridade, que deve fazer parte do
manual de normas e rotinas do enfermeiro da unidade,direcionada a sua equipe tcnica.A
prtica do curativo bsica, o que se deve aprofundar neste caso o cuidado prioritrio e
correto.Sendo este o uso do tpico indicado, e preparo psicolgico de quem dispensa o cuidado
ao paciente.
Para (BACKES,et al,2002.p.201) A educao continuada um processo educativo,
formal ou informal, dinmico, dialgico e contnuo de revitalizao pessoal e profissional, de
modo individual e coletivo, buscando qualificao,postura tica,exerccio da
cidadania,conscientizao,reafirmao ou reformulao de valores e construindo relaes
integradas entre os sujeitos envolvidos para uma prxis crtica e criadora.
Sendo esta tambm uma preocupao do ministrio da sade,tendo em vista a criao da
Poltica Nacional da Educao Permanente em Sade, (Portaria n.198/04GM/MS).Que
entende por educao permanente como sendo uma estratgia do Sistema nico de Sade,para
a formao e o desenvolvimento dos trabalhadores da Sade,definindo ser uma forma
abrangente de educao do trabalhador,enquanto formao integral e contnua do ser humano,
com um referencial terico-metodolgico,pontual e diretivo.
37
Nesta unidade a equipe teraputica trabalha em equipe em
todos os setores (Triagem,sala de curativos,sala de
vacinao,etc.)
Sim
11%
No
22%
H um certo individualismo
entre setores
0% 67% Todos trabalham em conjunto
38
Qual a ltima vez que voc teve um aperfeioamento na prtica de
cuidados de feridas?
11%
11%
45%
33%
Na graduao
Participam anualmente de treinamento especifico
Nunca participou de curso especfico
Precisam de um curso especifico, para a prtica de curativos de ferida crnica
Podemos ver que 33% dos entrevistados afirmam nunca terem participado de
aperfeioamento sobre curativos. 45% explicitam necessitar de curso especfico, 11%
participou na graduao e 11% tm oportunidade de participar de treinamentos
anualmente.
Foi de extrema relevncia a sinceridade nesta questo, que abrange uma realidade
entre muitas unidades de sade, no apenas nesta rea, mas em vrias outras que esto
defasadas de conhecimento.
Tendo em vista esta realidade, pude intervir nesta questo, levando a um resultado
muito satisfatrio, e que frutificou bons resultados.
No dia 07 de outubro realizei uma palestra de educao continuada, onde ressaltei
as prioridades no tratamento de feridas tais como o conhecimento da fisiologia do rgo
envolvido (pele), assepsia, fatores essenciais para cicatrizao, importncia da nutrio,
abordagem holstica (ser humano como um todo), principais substncias existentes no
mercados, e indicao para cada patologia. A palestra foi realizada no Centro de Estudos
do Hospital Municipal Antonio Carneiro Valadares e contou com a presena de grande
parte dos profissionais do municpio.
Puderam participar tambm as equipes dos 07 PSFs do municpio, inclusive os da
zona rural. Foi emitido certificado de participao emitido pela Secretaria Municipal de
Sade de Joo Pinheiro, para incentivar a participao. Toda a equipe do CSI compareceu,
39
a palestra foi muito significativa para a minha pesquisa, e para o conhecimento destes
profissionais tambm.
33%
45%
11% 11%
Sim
No
Precisa melhorar o material, e a esterilizao
So suficientes, porm necessrio fazer pacotes adequados a feridas cronicas, com mais utilitrios.
40
Quanto aos tpicos utilizados para realizao de curativos.
41
Tempo de atuao no CSI.
22%
Menos de um ano
Mais de dez anos
78%
100% No sei
42
100% dos entrevistados so concisos em uma mesma resposta.. unnime em
afirmar o fato da falta de comodidade da sala de curativos, porm o pior fator que esta
sala no contribui para a realizao de um bom curativo, devido no haver entrada e sada
de ar, falta de iluminao, e espao fsico,aumentando o risco de infeco.
Para eles a comodidade do paciente primordial,mas eles tambm necessitam de
um espao para prover uma boa assistncia de enfermagem,humanizada e acima de tudo
assptica.
GRFICO XI Aspectos psicolgicos no tratamento de feridas no CSI, 2009.
43
A equipe de Enfermagem,enquanto cuidadora, baseada nas suas convices,forma
a sua prpria filosofia, mas precisa compreender que o cliente possui autonomia e
individualidade em favor de seus princpios,estilo de vida e educao e de sua unicidade.
(SILVA.MOCELIN,2004,p.13).
44
CAPTULO III
Atualmente esta unidade de sade atende a mais ou menos 100 pessoas por dia,sendo
estas intercaladas nos vrios setores existentes na unidade,entre: Farmcia bsica,consultrio
obsttrico,sala de curativos,consultrio peditrico, trs consultrios gerais,sala de
triagem,sala de ultra-som,sala do enfermeiro, sala de vacina, e atualmente anexo a unidade
em cmodo separado o programa de planejamento familiar.
No h uma quantidade exata de curativos realizados diariamente,pois feridas
agudas,cirrgicas,inseres de dreno e suturas no so contabilizadas e nem programadas.
No caso dos curativos crnicos realizados tambm diariamente no se pode obter
exatido nos dados, pois os pacientes no fazem evoluo do tratamento contnuo.Porm
pelos dados de permanncia da unidade atualmente realizam tratamento ambulatorial 06
casos de feridas crnicas dentro da unidade,e mais um caso em que sua teraputica
realizada em seu domiclio. No perodo de 12 de maro 14 de novembro mantive contato
direto com os pacientes. No inicio os encontros foram dirios,em um segundo momento
semanalmente,neste perodo final este contato foi quinzenal.Ao todo este projeto de pesquisa
durou oito meses. Com certeza durariam mais alguns anos, se o protocolo de assistncia
destes pacientes no for reformulado.
Durante este perodo enviei dois requerimentos a Secretaria Municipal de Sade
,solicitando da mesma a aquisio de tpicos eficientes,condizentes a cada apresentao
patolgica da ferida. Todos os pacientes aguardavam ansiosamente a chegada destes
produtos, que infelizmente no chegaram a tempo da concretizao da minha pesquisa.Outra
dificuldade proposta em meio a este trabalho foi o fato de durante quatro meses de pesquisa a
unidade ter ficado sem assistncia de um enfermeiro responsvel,este fator foi uma pedra que
tive que tropear em meio desta jornada.Felizmente a pouco mais de dois meses foi
contratada uma nova enfermeira assistencial,que motivou-me mais a inda a concretizar este
trabalho com os pacientes,que ainda acreditam muito na cura.
45
Durante este perodo houve um caso de cicatrizao,a paciente j realizava tratamento
a dois anos na unidade,com a retirada de um tpico que retardava a cicatrizao,e a
implantao de um novo tpico em sua teraputica que foi iniciada no dia 13/03/09 a paciente
recebeu alta de seu tratamento no dia 15/06/09, sua ferida estava epitelizada,foi orientada
quanto ao uso de hidratante,mesmo tendo sido comprovado a ineficcia do leo de girassol,eu
a recomendei a utilizao neste perodo ps-cicatricial,pois acredito que o mesmo ajuda no
mecanismo de hidratao e proteo da camada fina da pele.
Neste perodo apliquei um questionrio, com perguntas abertas para os pacientes, para
que os mesmos comentassem comigo suas respostas.Todos foram esclarecidos sobre a
importncia destas respostas para minha pesquisa.
Este primeiro grfico nos mostra o tempo que o paciente acometido pela ferida crnica:
GRFICO XII Tempo de ferida no paciente
13%
25%
Um ano
Dois a trs anos
Quatro a dez anos
25%
Mais de dez anos
37%
46
Com base na fala da autora, posso afirmar que para cada tipo de ferida ,h um agente
causador,podendo ser doenas venreas3,acidentes,leso por arma de fogo ou arma
branca,patologias secundrias4,dentre outros fatores.
Quando perguntado aos pacientes sobre a patologia que ocasionou sua ferida,eles
relatam que:
P1- oito anos sofri um acidente de carro,passei por uma cirurgia na perna esquerda,devido
a interrupo de circulao de sangue em uma veia,infelismente no houve resultado,tive
trombose venosa , e ficou essa ferida que nunca mais cicatrizou,as vezes melhora,as vezes
piora.J procurei vrios centros de tratamento,nunca tive resultado,por ultimo fui at em um
curandeiro,acho que isso foi feitio,no entendo por que nunca sara.
P2- Quando teve aquele surto de leishmaniose aqui em Joo Pinheiro,eu fui um dos casos
confirmados, meu caso era dos mais graves,surgiu trs feridas na minha perna,duas
cicatrizaram e esta permanece a quatro anos,sem nunca ter cicatrizado. (FIG 1)
P3- Surgiu umas bolhas na minha perna,coavam muito,o mdico receitou remdio pra
urticria, cresceram mais e estouraram,doa muito.
3
Doenas sexualmente transmissveis
4
Doenas do metabolismo Humano,como diminuio ou aumento de algum nutriente em nosso
organismo,ex:Diabetes melitus,hipertenso arterial,entre outros.
47
P4 Eu morava na roa,trabalhava no servio pesado,era jovem ainda ,dei trombose na
perna,fiquei sem andar por um tempo,j tem mais ou menos 40 anos que tenho essas duas
feridas na perna,as vezes ficam boas,depois pioram de novo,mas nunca sarou
completamente.
P5- Machuquei em casa mesmo, estava limpando o teto, e ca de cima de uma cadeira, saiu
muito sangue, o mdico deu ponto, mas como eu tenho diabetes fica difcil cicatrizar, eu
tambm no fao repouso, pois tenho que cuidar da casa.
P6 - Sofri um acidente de trabalho, eu trabalhava com servio pesado,tem mais de oito anos
que tenho esse machucado,nunca tive coragem de ver como ele , a enfermeira faz o
curativo,sem eu olhar,no tenho coragem,e tambm no gosto de ver essas coisas.
P7- Eu tenho um enxerto na perna,tem muitos anos,foi quando fiz uma cirurgia,sofri um
acidente de carro a trs meses,justamente a perna do enxerto que machucou,fui no mdico de
patos de minas,ele passou umas pomadas,disse que no vai mexer na cirurgia,vai tentar
cicatrizar sem precisar abrir de novo,o problema que t infeccionado.
48
Existem uma srie de fatores que afetam a cicatrizao,sendo um dos mais
importantes os fatores nutricionais.
Segundo GEOVANINI,JUNIOR E PALERMO,2007,p.46. O estado geral do cliente e
as condies nutricionais vo interferir diretamente na sua integridade e no processo
cicatricial.A deficincia das protenas,carboidratos,gorduras,vitaminas do complexo
B,vitaminas K,A,C e zinco fazem com que o organismo torne-se deficitrio para suprir os
processos energticos celulares,a sntese de colgeno e a integridade da membrana
capilar,interferindo tambm na preveno de infeces.
Para avaliar a condio nutricional dos pacientes,perguntei sobre a alimentao de
cada um,expliquei o motivo do questionamento,para que o mesmo pudesse entender que a
alimentao baseada nas restries de sua patologia, fundamental no processo cicatricial.
Eles afirmam que :
P1- No coloco muito sal na minha comida,porm no gosto que fique totalmente sem sal.
P2- Como de tudo,graas a Deus no tenho doena nenhuma,mas nem por isso exagero na
gordura e no sal.
P4- Alimento de tudo,diminuo no sal e na gordura por causa da presso,eu tomo remdio
para o corao,ento eu evito exagerar nas comidas pesadas.
P5- Diminuo nas coisas de doce,por que sou diabtica,no mais minha comida
normal,como de tudo.
P7- Minha comida sem sal,eu acho muito ruim,mais do mdico falou que eu no posso
ficar comendo sal,se no minha presso fica alta.
49
Muitos pacientes estigmatizam o tratamento de feridas, preferem fazer a limpeza em
casa mesmo, no gostam de ir ao posto de sade. Esta uma realidade confrontante, pois a
maioria das feridas evoluem para cronicidade pelo motivo do tratamento domiciliar.
Todos os pacientes foram questionados quanto ao inicio do tratamento de suas feridas,
pois na maioria dos casos, os pacientes comeam com uma pequena leso, comeam os
primeiros cuidados em casa, por acharem que esta simples leso no grave, a maioria no
procura atendimento mdico, e quando do por conta a ferida j est crnica
Os mesmos alegaram que, devido terem patologias que antecederam o inicio da ferida,
procuraram o mais rpido o tratamento mdico,posto de sade,fizeram curativo nas unidades
bsicas,havendo apenas um desses sete casos questionados que iniciou tardiamente o
tratamento.
Somente a P4 iniciou o tratamento tardio, devido morar na zona rural, ela relata que
comeou o tratamento continuo de sua ferida a pouco mais de dois anos, segundo a
mesma,durante anos tratou de sua ferida com banhos de ervas do mato.
A cicatrizao um processo complexo, que envolve vrios fatores, passa por vrias
fases, e evolui diferentemente em cada apresentao clnica.
Sendo a cicatrizao o fator principal no tratamento de feridas, questionei os pacientes
sobre suas feridas, salientando a fisiologia da ferida de cada um, se houve cicatrizao em
algum momento do tratamento.
Eles respondem que:
P1- Sim, porm por pouco tempo, como eu no mantive repouso a ferida abriu novamente,
ficando ainda pior do que estava quando iniciou, hoje em dia ela no inflama muito, mas
tambm no cicatriza,e sinto muita dor na perna.
P2-A minha ferida nunca cicatrizou, apenas diminuiu um pouco , no acredito que ela
cicatrize to cedo!.
P3-Nunca cicatrizou, o problema que coa muito, e eu no agento sem esfregar aonde
coa, ela no mudou, desde quando surgiu as primeiras feridinhas elas eram assim.
50
P4- H um tempo atrs quando eu dava banho de ervas, elas cicatrizaram, mas devido as
minhas veias ficarem estourando, sempre aparece novas feridas, ento fica difcil, por que
cicatriza uma e abre outra.
A ferida desta paciente cicatrizou aps dois meses do inicio de minha pesquisa,
orientei a mesma quanto a hidratao da sua pele, pois a mesma tem a pele muito fina,
principalmente no leito da ferida, onde a camada de sua pele estava no processo de
epitelizao.
P6- Desde o inicio nunca cicatrizou, a seis anos est do mesmo jeito.
P7- Nunca cicatrizou, da outra vez que fiz uma cirurgia pra colocar enxerto nesta perna
demorou um tempo para cicatrizar,essa agora eu ainda no sei, pois no tem muito tempo que
aconteceu o acidente.
Para encerrar meus breves questionamentos para com os pacientes, perguntei a eles
sobre a expectativa quanto aos seus tratamentos, e sobre o que achavam desta minha proposta
de estudo sobre seus casos, uma vez que esta pesquisa teria como base as feridas crnicas .
P1- Nunca perdi a esperana de ver a minha perna cicatrizada, afinal sem ela eu no poderia
mais trabalhar.Acho bom a avaliao sobre a minha perna, quem sabe dessa vez ela no
cicatriza.
P2- Ainda acredito que esta ferida vai curar, o problema que eu no dou seguimento no
tratamento.As vezes eu no consigo vir todos os dias fazer o curativo,talvez seja por isso que
ela nunca cicatrize. E u acho muito bom que vocs se interessem pelas nossas feridas, quem
sabe desta vez cicatriza, nunca ningum tirou foto, mediu, comparou de um dia para o outro,
talvez possa dar resultado, acho que falta um pouco de interesse das pessoas, que cuidam da
gente.
51
P3- Eu acredito que vai cicatrizar a minha perna o mais rpido possvel, muito ruim andar
de curativo na rua, as vezes as pessoas ficam olhando.
P4-Vai melhorar, j at melhorou depois que eu comecei a tratar, antes era pior, nada que eu
fazia em casa adiantava, dessa vez vai cicatrizar.
P5- Acredito que minhas feridas vo cicatrizar, tava bem pior, agora j ta comeando a
melhorar, principalmente depois que eu comecei a fazer repouso, depois que vocs pediram.
(FIG 2).
Ferida da paciente no dia 13/03/2009
(FIG 3).
Ferida da paciente no dia 01/04/2009.
52
FONTE: Arquivo da pesquisadora
(FIG 4).
Ferida da paciente no dia 16/06/2009.
P6- O paciente nunca havia olhado sua ferida,sempre tomava banho com o curativo, e depois
do banho a tcnica de enfermagem realizava o cuidado no domicilio do paciente , todos os
dias s 17:00 hs.Ele achava muito feio, por isso optava por no ver.
Este paciente veio a falecer no incio de novembro do presente ano, por
complicaes cardiolgicas.
P7- Acredita no tratamento, relata que da outra vez que teve uma ferida na perna no foi fcil
cicatrizar, mas confia que dessa vez vai ser mais rpido.
Relata gostar de quando as pessoas verdadeiramente se preocupam com a doena dos
outros.
Este captulo relatou sobre o paciente portador de feridas crnicas e o tratamento
oferecido pelo CSI. Todas estas questes foram lidas para os pacientes pela pesquisadora, e
todas as suas falas foram transcritas para o questionrio.Pde-se ligeiramente compreender o
53
que se passa na mente do paciente, e seus pensamentos e relatos traduzem um pedido de
maior ateno, no somente para suas feridas fsicas,mas para todo o seu ser, que
indivisvel, o processo de cura externa, depende efetivamente de sua cura interna. O ser
humano como um todo.
6- CONSIDERAES FINAIS
54
Obviamente se o municpio investisse em tpicos eficientes, indicado para cada
tipo de ferida, os resultados viriam em menos tempo, o custo seria menor para o
municpio, e o trabalho da equipe obteria resultado, claro que para isso deve se trabalhar
com educao continuada, que atualmente um fator importante no trabalho do
enfermeiro.
Os pacientes atendidos na unidade acreditam no tratamento, e interagem. Mas so
conscientes de que este tratamento se prolongar por anos,devido a falta eminente de
materiais e coberturas eficientes. Uma questo essencial no tratamento destes pacientes
seria a participao efetiva do enfermeiro, que infelizmente no avalia os pacientes, sem
contar o tempo que a unidade ficou sem enfermeiro RT, deixando o tratamento
exclusivamente na responsabilidade da equipe tcnica, que alis trabalhou com muita
maturidade profissional.
Todo o nosso trabalho voltado aos pacientes, sem dvida nenhuma primordial
que eles acreditem no tratamento oferecido, pois se eles prprios no acreditarem e no
adaptarem, a realmente seria um prognstico negativo em relao ao tratamento.
O enfermeiro tem sim, um significado importantssimo nas aes que envolvem o
tratamento de feridas crnicas, no momento de escolher a teraputica individual do
paciente, este profissional o responsvel por delegar os materiais, as coberturas
indicadas, as peculiaridades da realizao destes curativos,e a avaliao e evoluo dos
resultados obtidos.
55
7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
56
PROTOCOLO DE ASSISTNCIA AOS PORTADORES DE FERIDAS DO MUNICPIO DE
BELO HORIZONTE- SMSA/BH- Belo Horizonte- 2006.
57
8 - ANEXOS
anexo I
58
Introduo de mtodos eficazes
Satisfao do paciente em relao ao resultado .
E principalmente a importncia do enfermeiro, mostrar o tratamento embasado em cincia
e sistematizao do atendimento.
Materiais:
Lenis
Pinas kely, dente-de-rato.
Plstico aderente(papel acetado)
Pincis
Toucas
Luvas de procedimento e estreis
Mscara.
59
Consideraes finais:
anexo II
TERMO PARA AUTORIZAO
Desde j agradeo,
DEFERIMENTO,
60
GENINE DA SILVA BATISTA
Secretria municipal de Sade
ENFERMEIRO RT DA UNIDADE
anexo III
Paciente:__________________________________________________________________
Data de nascimento:_______/______/___________
End:_____________________________________________________________________
Tel: ( )__________-___________; ( )__________-__________
A quanto tempo tem a ferida? 1 ano ( ); 2 anos ( ); 3 anos ( ); 4 a 8 anos ( ) mais de 10 anos.
Tempo exato da ferida ___________ .
61
Aceita a proposta de estudo de seu caso? Sim ( ); No ( ).
anexo IV
62
63