CONCESIONES EN SALUD

Nudos Tcnicos y Polticos

VIVIENNE BACHELET NORELLI

MDICO CIRUJANO
ASOCIACIN DE ECONOMA DE LA SALUD
FENATS, 28 DE ABRIL DE 2010
 Estructura de la Presentacin

El terremoto poltico y el terremoto telrico

Marco normativo y legal
Problemas estructurales en salud
Problemas tcnicos de las concesiones
Problemas polticos de las concesiones
Conclusiones
 Terremoto Poltico

LA ELECCIN DE UN GOBIERNO DE DERECHA

Y EL LEGADO DE LA CONCERTACIN.
Infraestructura:
construir 10 hospitales
con sistema de
concesiones. Inversin:
US$ 1.000.000.
Inversin US$ 620.000
para recuperar
infraestructura y
equipamiento en
hospitales y
consultorios.
Para listas de espera:
alianza entre sector
pblico y privado.
Bono Automtico Auge
Aumento cobertura y
calidad incorporando Este fue el programa de salud de
recursos por convenios y Piera
concesiones.
Hospitales La Florida y
Maip adjudicados en
concesin.
Diferentes visiones
dentro de los partidos de
la Concertacin acerca
de las
bondades/limitaciones
del sistema de
concesiones.
Una ministra que se
opuso a concesionar el
Complejo Salvador.
Un ministro de otra
administracin que lo
quiere concesionar todo.
Y una Ley de Y el legado de la Concertacin
Concesiones que todo lo
permite.
 Terremoto Telrico

CMO RECUPERAR LA CAPACIDAD

PRODUCTIVA SOBRE UNA BRECHA YA
EXISTENTE?
 Sus Consecuencias

Prdida de 4700 camas hospitalarias

17 hospitales fuera de servicio
Red Maule en el suelo.
62 hospitales requieren reparaciones, 8 de ellos de
tipo estructural.
Profundo impacto psicolgico y emocional sobre los
ciudadanos todos, incluyendo los equipos de salud
de zonas en catstrofe y tambin en zonas no
directamente afectadas.
Costos de Reconstruccin*

*Cifras entregadas por Vladimir

Pizarro en seminario de AES. Abril
2010.
 Fuentes de Financiamiento

Recursos sectoriales por presupuesto

Recursos regionales
Prstamos internacionales (BM, BID).
Donaciones (?)
Recursos fiscales adicionales (reformas?)
Ley de Concesiones
Marco Legal: Ley 20.410

QUE PERMITE CONCESIONAR DESDE LA

CONSTRUCCIN DEL HOSPITAL HASTA LA
OPERACIN INCLUYENDO ADMINISTRACIN
DEL HOSPITAL (CONOCIDO COMO GESTIN
CLNICA O DE DELANTAL BLANCO).
 Ley 20.410 Modifica Ley de Concesiones

Publicada en Diario Oficial 20 enero 2010.

El nivel de prestacin de servicio (operacin, tambin
llamado servicio) lo determinan las bases de licitacin
(Art. 1).
"Artculo 29.- Las bases de licitacin debern indicar
explcitamente los niveles de servicio exigidos para la
etapa de explotacin, sus respectivos indicadores y las
sanciones. Corresponder al Ministerio de Obras
Pblicas, la inspeccin y vigilancia del cumplimiento por
parte del concesionario de sus obligaciones, tanto en la
fase de construccin como en la de explotacin de la
obra.
 Ley 20.410: nica Mencin a Hospitales

Adems, tratndose de proyectos de iniciativa

pblica o privada que sean multifuncionales y que
revistan un elevado grado de complejidad, tales
como crceles, hospitales, autopistas urbanas u otros
similares, las bases de precalificacin podrn exigir
otros requisitos objetivos y necesarios para participar
en proyectos de esta naturaleza, en tanto no
constituyan elementos arbitrarios y resguarden la
igualdad de trato entre los participantes de este
proceso.
 Ley 20.410

Segn el diputado Montes hubo discusin en sala en

orden a incorporar un articulado especfico que
limitase la concesin de operacin al servicio
denominado de delantal blanco, pero la redaccin
de esta propuesta no logr consenso por lo que la Ley
qued desprovista de resguardos frente a la
concesin de la operacin hospitalaria (aplquese
tambin a toda obra pblica, como crceles, colegios,
etc.).
 El Oficio de Maalich

EL 13 DE ABRIL EL MINISTRO DE SALUD

ENVI UN OFICIO AL MOP PARA ESTABLECER
UN CONVENIO DE MANDATO PARA
 Concesionar en Construccin y Operacin:
CARS (RM)
Hospital Gustavo Fricke (V
Regin)
Hospital Regional de
Antofagasta (II)
H. Huala (VII)
H. de Constitucin (VII)
H. de Cauquenes (VII)
H. de Parral (VII)
H. de Penco-Lirqun (VIII)
H. de Concepcin (VIII)
H. de Angol (IX)
H. de Temuco (IX)
Instituto Nacional del
Cncer (RM)
H. San Jos de Maipo (RM)
Psiquitrico de Putaendo
(V)
H. Florida de Concepcin
(VIII)
H. de Aysn (XI)
H. Laja (VIII)
 Hasta Dnde Llega la Concesin?

1. Slo construccin del establecimiento: poco

rentable.
2. Con estacionamientos y restaurantes.
3. Con seguridad y servicios afines.
4. Con servicios industriales (alimentacin,
lavandera, calderas, etc.) (H. La Florida y Maip).
5. Con servicios de apoyo clnico (laboratorio, rayos,
etc.).
6. Con administracin del recinto, vale decir, con
control del giro del negocio: gestin clnica.
Problemas Estructurales en
Salud

NO PODEMOS ANALIZAR CRTICAMENTE EL

TEMA DE LAS CONCESIONES EN
INFRAESTRUCTURA SANITARIA SI NO
ENTENDEMOS LAS DESIGUALDADES
ESTRUCTURALES DEL SECTOR Y LO
ACOMPAAMOS DE PROPUESTAS DE
SOLUCIN.
 El Gasto en Salud

El pas gasta alrededor de 7% de su PIB en salud.

Este gasto ha aumentado en incrementos de
aproximadamente 0,3% PIB cada ao en los
ltimos 7 aos.
El presupuesto en salud como parte del gasto
pblico va Ministerio de Salud ha aumentado
considerablemente en trminos reales desde 1990,
durante los gobiernos de la Concertacin.
 Problema Estructural Soslayado

Si bien el pas gasta alrededor de 7% PIB en salud

lo que NO se dice es que Chile concentra el 2,6% de
su PIB en beneficio de los afiliados a isapres, que son
el 19% de la poblacin;
y que gasta el 2,9% del PIB para financiar al 67% de
la poblacin que se atiende en el sector pblico;
y 1,6% en FFAA y privados sin cobertura de seguros.
Y que no hay solidaridad entre estos subsectores
(cifras 2006).
 De cada 100 pesos del PIB

Gasto del pas: En quin:

$1,6 1 chileno que se atiende en

FFAA o particular

$2,6 2 chilenos que se atienden

en clnicas

$2.9 7 chilenos que se atienden

por los establecimientos
pblicos
 PROPUESTAS DE ALTERNATIVAS DE
ALLEGAMIENTO DE RECURSOS
ADICIONALES EN SALUD
El terremoto no tiene por qu extenderse a todo
el pas por decisiones errneas e ideologizadas de
este Gobierno.
 Propuestas

1. Reforma en Financiamiento en Salud

2. Reforma Tributaria
3. Defensa de la Cartera de Inversiones
4. PMA Centralizado
 1. Reforma en Financiamiento en Salud

Qu: reforma profunda del sistema de

financiamiento en salud que incluya lo siguiente:
fin del descreme del mercado por parte de las
isapre y redistribucin de las primas per cpita
ajustadas por riesgo y por determinantes sociales.
Cmo: creacin de Fondo nico Nacional de
Equidad en Salud que recoja las cotizaciones
obligatorias de los trabajadores (7%). El fondo
distribuir el financiamiento para cubrir las
prestaciones de salud a FONASA e instituciones
aseguradoras privadas de salud utilizando
criterios de ajuste por riesgo que incluya sexo,
edad, variables socioeconmicas, diagnsticos y,
eventualmente, ubicacin geogrfica de los
cotizantes.
 2. Reforma Tributaria

Aumentar la carga tributaria del 17,5% actual

en promedio a un nivel ms acorde con las
necesidades del pas, al menos por sobre el
20%.
Aplicacin del principio del flat tax a fin de
eliminar el paraso fiscal que implican las
sociedades de inversin que no aportan valor
productivo al pas.
Exencin de esta alza impositiva a las
empresas pequeas, para que no tengan que
pagar impuestos por utilidades retenidas y
reinvertidas.
 3. Defensa de la Cartera de Inversiones

No podemos desvestir un santo para vestir otro. Si se

detienen las inversiones que estn programadas para la red
sanitaria pblica nacional se incurrir en un riesgo
innecesario de crisis sanitaria en otras regiones del pas
que estn en situacin muy frgil.
Se debe mantener y ampliar la cartera de inversiones de
reposicin y construcciones nuevas de establecimientos de
salud, especialmente para las zonas afectadas, pero
tambin para las dems regiones del pas.
Se debe trabajar el modelo de gestin hospitalaria que
estn aplicando los servicios a la luz del trabajo de
reposicin de infraestructura sanitaria y de los estudios
preinversionales e inversionales. Este modelo tiene que
tener como eje fundacional el reforzamiento de la atencin
primaria aumentando sus capacidades resolutivas.
 4. PMA Centralizado

El desafo es cmo generar soluciones modelo

estandarizadas para construir en serie, a bajo costo y
en menor marco de tiempo.
Propuesta: Centralizacin de los proyectos basada en
un programa mdico-arquitectnico (PMA) nico y
replicable de establecimiento, basado en un esquema
de crecimiento modular o de acuerdo a necesidades
de especialidad.
Beneficios: reduccin de costos, rapidez de ejecucin.
El modelo ya se aplic con los CESFAM.
La respuesta que se da al problema social que se
genera por falta de servicio de salud o de educacin o
vivienda debe ser integral, que permita cautelar los
intereses del Estado para que no se transforme esto
slo en una oportunidad de negocio para privados.
Si hoy Hgase HOY la Reforma en
necesitamos Sistema de Financiamiento en
recursos Salud para
Y el mismo Gobierno
est buscando frmulas Liberar recursos desde el sector
para financiar la
reconstruccin del pas,
privado de seguros hacia el sector
entonces es necesario pblico
poner todas las
alternativas sobre la Y constryase por el Estado la
mesa, y no slo aquellas
que favorecen a los infraestructura sanitaria con PMA
grandes grupos
econmicos.
modular, escalable y
estandarizado lo que
Permite reducir costos y acortar
tiempos de implementacin.
Problemas Tcnicos con las
Concesiones

NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO, Y LO QUE

BRILLA DEMASIADO PROBABLEMENTE ES
MUCHO ORO EN POCAS MANOS.
 Experiencia en Gran Bretaa*
Problemas:
Desde 1997, el 90% de las
inversiones en salud han sido por
modalidad concesionada.
Las concesiones no liberan recursos
del presupuesto sectorial.
Constituyen una deuda
contablemente encubierta.
Las concesiones no dan ms valor
por el mismo dinero, siendo el costo
del financiamiento mucho ms caro.
Intereses + riesgo + margen.
Se compromete la calidad de la
atencin. Aumento tasa ocupacin.
Altas precoces. Mayor tasa de
rehospitalizacin.
Desprofesionalizacin de la
atencin. Reduccin de personal.
Conclusiones:
Concesiones es una forma de
endeudamiento pblico por otros
medios y no libera recursos
sectoriales.
Es un crdito caro que se paga a
particulares.
Los privados se deben asegurar
altos mrgenes en el modelo de
negocios.
Experiencia inglesa muestra que
la externalizacin de servicios
industriales no resulta ms
eficiente comparada con
hospitales pblicos.
*Liebe y Pollock, 2009.
 Y Vienen de Vuelta*

En Inglaterra ya tienen ms de 11 aos de

experiencia.
Concluyen que el sistema de inversin de capital
mediante concesiones es altamente problemtico por
los altsimos costos involucrados para el erario
nacional que conlleva impactos financieros negativos
sobre el sistema de los servicios de salud.
El fee que el Estado paga al concesionario no alcanza
a cubrir gastos lo que lleva a recortes de servicios.
Despus de 11 aos se demuestra que se ha reducido
la capacidad del sistema de salud en Inglaterra.

*Hellowell y Pollock, 2009.

Ley de Concesiones
promulgada en la
administracin anterior
imperfecta.

Reglamento que deba

perfeccionar la Ley fue
retirado por esta
administracin.

No se conoce el
reglamento de
sustitucin que se
supone debe ser
simplificado.

El Estado chileno carece

de capacidades
regulatorias frente a este Dificultades de aplicacin en Chile:
tipo de inversiones parece que se nos olvid que somos
externalizadas.
un pas pobre.
 Y queda abierta la pregunta, en trminos
financieros: no ser pan para hoy y hambre para
maana?
 Etapas Concesionado Hospital Mediana
Complejidad

Primera etapa: estudio preinversional

Segunda etapa: preparacin antecedentes
precalificacin
Tercera etapa: precalificacion
Cuarta etapa: licitacin de la concesin
Quinta etapa: concesin proyecto y construccin
Sexta etapa: concesin y operacin (15 aos)
Problemas Polticos con las
Concesiones

LA RECIRCULACIN Y LA CONCENTRACIN
DEL CAPITAL ES LA RAZN DE SER DEL
CAPITALISMO, Y ESTE GOBIERNO ES LA
CARA MS EVIDENTE DE ESTE INTERS DE
CLASE.
 Quines Son?

Caractersticas de los
Algunos candidatos
proyectos

Moller y Prez-Cotapos La construccin y

Echeverra Izquierdo operacin de hospitales
es compleja, por lo que
Tecsa las empresas se agrupan
SalfoCorp en consorcios para
Besalco presentarse a las
licitaciones.
Los espaoles
El riesgo de copamiento
del mercado es alto.
 Moller y Prez-Cotapos
Historia
Empresa fundada en 1961.
Hasta junio 2007, la
empresa era controlada por
4 personas: Guillermo
Prez-Cotapos, Pedro
Widoycovich
Grozdanovich, Eugenio
Velasco Morand
(vinculado al Instituto
Libertad y Desarrollo y AFP
Habitat) y Jaime Rivera
Rouret.
Dueos actuales
En agosto del 2007,
Citigroup Venture Capital
International Growth
Partnership II L.P., un
fondo de inversin de
capital privado de US $
4.500 millones ligado a Citi
(CVCI), junto a los
empresarios chilenos
Ramn Yvar y Fernando
Fras, compran el 100% de
la empresa.
 Echeverra Izquierdo, Ingeniera y Construccin
Historia
Fundada en 1978 por tres
egresados de la Escuela de
Ingeniera de la Universidad
Catlica: Francisco Silva, lvaro
Izquierdo y Fernando Echeverra.
En 1987 sale Silva y entra
Bernardo Echeverra.
En 2010 Fernando
Echeverra es designado
Intendente de la RM, cargo que
l asume como una misin de
servicio porque no le alcanza ni
para la mesada de sus hijos.
Situacin actual
Ventas consolidadas de
Echeverra Izquierdo
superaron las US$
200.000.000 en 2007.
Participacin en el rubro
inmobiliario, bajo el
nombre de Echeverra
Izquierdo Inmobiliaria e
Inversiones S.A.
 Empresas TECSA
Estructura
Fundada hace ms de 60 aos.
Empresas Tecsa est constituida
por Tecsa Construcciones, Tecsa
Concesiones, Tecsa Inmobiliaria
y Tecsa Equipos y Servicios.
Por otra parte, en el marco de su
plan de crecimiento y
especializacin, ha incorporado a
su estructura a las empresas Fe
Grande y CSP.
Adems, consolid la fusin
entre ACT y Geovitta,
conformando la nueva empresa
Geovitta ACT.
Controladores
Empresas Tecsa es
controlada por las
familias Binder y
Loehnert con el 60% de la
propiedad.
Tambin participan en la
sociedad la familia
Haensgen, con un 20%, y
accionistas minoritarios y
ejecutivos, quienes
detentan el 20% restante.
 SalfaCorp

Caractersticas Inversionistas

RIO RUBENS S.A., 25,1%

Fundada hace ms de INVERSIONES ASCOTAN LTDA 11,2%
LARRAN VIAL S.A. CORREDORA DE BOLSA
80 aos.
9,4%
INVERSIONES ATLANTICO LIMITADA 6,5%
MONEDA SA ADMINISTRADORA DE FONDO
En 1999 se constituye

DE INVERSION 23.659.286 5,9% 58,1%
AFP HABITAT S.A. 3,6%
como sociedad LARRAN VIAL ADMINISTRADORA GENERAL
DE FONDOS S.A. 3,2%
annima abierta.

BOLSA ELECTRONICA DE CHILE 3,0%
INVERSIONES INMOBILIARIAS RENTA
LTDA. 2,9%
Construy la torre del AFP PROVIDA S.A 2,7%
INVERSIONES SANTA ISABEL LTDA. 2,6%
Hospital de Temuco CELFIN CAPITAL S.A. CORREDORA DE
BOLSA
 Besalco S.A.

Caracterizacin Estructura accionaria

Besalco es un grupo de empresas que

participa en el sector construccin en Al 31 de diciembre de
Chile y Per, entregando servicios
relacionados con la construccin de 2007:
obras civiles, proyectos
inmobiliarios, concesiones, montaje Familia Bezanilla 72,6%
industrial y arriendo de maquinarias.
Besalco fue fundada por don Vctor
Fondos de Inversin
Bezanilla Salinas, cuyos herederos 14,9%
mantienen a travs de Inversiones
Don Victor S.A. un 36,6% de las AFP 4,0%
acciones, mientras que los mismos
integrantes de la familia Bezanilla, Corredores de Bolsa 5,9%
a travs de otras sociedades,
mantienen otro 36,6% de la Otros 2,6%
propiedad.
 Conclusiones

PARA ORIENTAR LA ACCIN DE LOS

CIUDADANOS PREOCUPADOS CON EL
DEVENIR DE LAS COSAS.
 Para No Perderse

El sistema de concesiones es una privatizacin de la

salud.
La actual Ley de Concesiones permite concesionar
hasta la administracin y gestin clnica del recinto.
Esta discusin no pasar por el Congreso, por lo que
la responsabilidad de defender la salud pblica est
en manos de los actores sociales y polticos.
Si la concesin de los 18 hospitales pasa, hay que
olvidarse de salud pblica en Chile.
 Para lo Inmediato

El CARS debe ser sacado de la lista de hospitales

mandados a concesin. AHORA YA. Estaba a 1 da de
ser licitado en Chilecompra.
El Fricke debe ser sacado de la lista. AHORA YA.
Estaba a 1 da de ser adjudicado.
No se le debe creer al ministro cuando dice que los
trabajadores ganarn 40% ms.
Tampoco se le debe creer cuando dice que las
concesiones apurarn el proceso de reposicin de
infraestructura hospitalaria.
 Mitologas a Desterrar

Defensa del legado de la Concertacin.

Hubo errores y cosas que no se pudieron hacer debido al
sistema binominal. Decir que tenemos que aceptar las
concesiones en construccin porque se instal en el
gobierno anterior es autoderrotarse.
Si los usuarios estn contentos entonces hay que aceptar
las concesiones.
Como trabajadores del rea de la salud, y como
dirigentes polticos y sociales, tenemos la
responsabilidad indelegable de comprender los efectos
polticos y econmicos de las decisiones sectoriales.
 Y Nunca Olvidar

Que las concesiones en construccin y operacin de

hospitales produce una recirculacin del capital
desde el erario pblico, hacia las empresas
consorcios, plus vala y acumulacin de capital en
pocas manos.
Esto reproduce y profundiza el modelo de
produccin capitalista.
Salud se entroniza como un pilar de apoyo
estructural de la desigualdad social y divisin en
clase de nuestro pas.
 Finalmente:
Si no derrotamos esta poltica privatizadora,
seguiremos teniendo una salud para ricos y otra
para pobres.
Y las verdaderas tareas que hay acometer en
salud quedarn para otras generaciones futuras.
Muchas Gracias