Manejo de la fibrilacin auricular

en el paciente geratrico.
Irene Marn
HGU Reina Sofa Murcia
I. Definicin.
II. Epidemiologa .
III. Clnica.
IV. Tratamiento .
V. Guas de actuacin.
I. DEFINICIN
 Iniciadores y sustrato
Paroxstica
Persistente
Permanente
Importancia

Iniciador
Sustrato

Progresin de la enfermedad
Venas Pulmonares

Actividad ectpica a alta

frecuencia inicia FA

Haissaguerre N Eng J Med 1998;339:659-666.

 Perpetuacin de la
fibrilacin auricular
Velocidad
conduccin
Ondas ms
Potencial de pequeas
accin Remodelado
Canales Ca++ elctrico
Tamao del Conduccin
circuito Zig-Zag

FA
Depleccin Ca++
Remodelado Estiramient
Remodelado
Contractil Estructural Anisotropia
o

Contractilidad Dilatacin
Conexinas Fibrosis
Compliance

Allessie et al Circulation. 2001;103:769-777

II. EPIDEMIOLOGA
 PREVALENCIA
5% en 65 aos y 10%
en > 80 aos. 12
PROYECCIN DE LA POBLACIN > 65 a
EN ESPAA 10
M u je re s H o m b re s
9
8
8

7 6
6

5 m illones de
4
habitantes
4

3 2
2
0
1

0
<55 5 5 -5 9 6 0 -6 4 6 5 -6 9 7 0 -7 4 7 5 -7 9 8 0 -8 4 > 8 4
1991 2001 2011 2021

Go AS. JAMA 2001;285(18):2370-2375.

Fibrilacin Auricular: Factor de Riesgo
Estudio de Framingham
Mortalidad durante el seguimiento
80 80
Hombres con FA Hombres con FA
70 70 Mujeres con FA
Mujeres con FA
60 Hombres sin FA 60 Hombres sin FA
Mujeres sin FA Mujeres sin FA
50 50

40 40

30 30

20 20

10 10
75-94 aos
0
55-74 aos 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Aos de Seguimiento

La FA se asocia con un Aumento de Mortalidad de 1,5-1,9 veces

Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952
 Pronstico

Complicacin Cifras

Mortalidad global 2 frente a RS

Embolias
5,6/17,6 no reum./ reum.
75% son enceflicas
Acc.cerebrovasculares

Causados por FA: 6,7 (< 60a.); 36,2 (> 80a.)

Mortalidad general: 1,5% (< 60a.); 30% (> 60a.)
Mortalidad si se asocia a FA (a los 30 d.):
23% (frente a 8% en RS)
III. Clnica
 CLNICA

Asintomticos 21%

Disnea 54%

Dolor precordial 7%

Fatigabilidad 29%

Palpitaciones 7%

Somnolencia 21%

Cansancio crnico 18%

Mareo 14%

Sntomas mentales 14%

 Factores relacionados con la fibrilacin
auricular

Hipertensin, obesidad.

Disfuncin sinusal.

Cardiopata isqumica , dilatada, hipertrfica.

Valvulopata, c. congnita.

Pericaditis.

Hipertiroidismo .

Ciruga cardiaca.

Alcohol.

Enfermedad pulmonar.
 ETIOLOGA
50%
45% Hombres Mujeres
40%
35%
*
30%
25%
*
20% ** **
15%
10%
5%
0%
Hipertensiva Isqumica Idioptica Miocardiopata Valvulopata Hipertiroidismo

** p <0,001 *p<0,05 Barriales. Rev. Esp. Cardiol.1999;52:403-41

 FA y cardiopata isqumica

1
Supervivencia acumulada (%)

0,95

0,9

0,85 P<0,0001

0,8
No FA
0,75
FA
0,7 Das desde IAM
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Pizetti F et al Heart 2001;86:527

Pizetti F et al Heart 2001;86:527

Das desde el infarto
 FA / ICC
Clase de NYHA
70,0%
I II-II III-IV IV
60,0%
49,8%
50,0%
40,0% 28,9%
25,8%
30,0%
20,0% 14,4% 15,4%
10,1%
10,0% 4,2%

0,0%

S
F
v

T
t

SU
-CH
T ra

ef t
Pre

TA

SIC

EN
V-H

FS

N
VD
VD

GE
MO

NS
CH
L
L

SO

CO
DIA
SO

Willian H. A J. Cardiol. 2003;91: 2D-8D

IV.
TRATAMIENTO
Control del ritmo vs control de la
frecuencia.
Estudio AFFIRM
 Control Ritmo / Control Frecuencia
Beneficios y Riesgos Potenciales
Control del ritmo Control de frecuencia
Beneficios Mejora de la funcin del VI Evitar el uso de drogas
Reduccin del riesgo de tromboembolismo antiarrtmicas
potenciales
Reduccin de la necesidad de anticoagulacin Menor necesidad de hospitalizacin
Mejora de los sntomas
Mejora de la hemodinmica

Riesgos potenciales Efectos secundarios de la terapia Riesgos secundarios a la

antiarrtmica anticoagulacin crnica
Riesgos de una baja anticoagulacin Riesgos por la
cardiomiopata inducida por
la taquicardia
Control de la frecuencia vs control del ritmo.
Estudio multicntrico en pacientes con FA
y alto riesgo de ictus o muerte.
Se comparan estrategias de
Control de la frecuencia +
anticoagulacin
Control del ritmo + anticoagulacin
CARACTERSTICAS Y DISEO:

Seguimiento 3,5 aos.

Edad 69,7 +/- 9 aos
39,3 % Mujeres.
70,8 % Hipertensos.
38,2 % Cardiopata isqumica.
1/3 pts con primer episodio.
 CARACTERSTICAS Y DISEO:

Reciban cualquier antiarritmico

Reciban BB o ACA, aprobado, dependiendo de la funcin
Todos ACO. renal y heptica.

Clase Ic no en cardiopatia estructural.

Sotalol y Disopiramida no en FE<30%.

ACO detenida de 4 a 12 semanas si

RS.
Cumulative Mortality from Any Cause in the Rhythm-Control Group and the Rate-Control Group

The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N

Engl J Med 2002;347:1825-1833
Hazard Ratios for Death in Prespecified Subgroups

The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N

Engl J Med 2002;347:1825-1833
Ritmo sinusal espontneo

RS espontneo en
25%.
Mujeres sin ICC con
AI pequeas, menos
IM, mejor FE.
.
Anlisis multivariante:
Frecuencia V
rpida
AI perqueas
FE normal,
jvenes
La FA estaba asociada de forma significativa con empeoramiento de NYHA.
No haba diferencias entre ambos grupos en sntomas anginosos.
Capacidad funcional. Test de los 6 minutos

La distancia aumenta en ambos

grupos.
En el grupo de control del
ritmo aumenta de forma casi
significativa frente a control de
frecuencia. (p = 0.06)
El estudio SAFE-T se ha
observado que la estrategia
basada en el control del ritmo
frente al control de la
frecuencia mejora la calidad de
vida y la capacidad de realizar
esfuerzo (la edad media era de
67 aos) .
 TEST DE CAMINAR

PIAF. Resultados similares pero poblacin ms

joven.

La diferencias en la frecuencia en el test pueden ser

por el tipo de medicacion.

La diferencia de mejora en el grupo de control del

ritmo es del 8,5%.

MIRACLE Y COMPANION mejoras del 17%-

32%.
Sntomas
La frecuencia y
severidad de los
sntomas desciende
desde niveles basales,
excepto la severidad a
los 4 aos.
Similar en ambos
grupos.
Inclusin de pacientes
la mayora >65a.
Al menos un factor de
riesgo de ictus o
muerte:
HTA,
DM,
CHF,
ictus previo, TIA,
embolismo sistmico,
LA>50mm , FEVI<0.4
o FAcortamiento<25%.
Incremento de riesgo de muerte
el incremento de la
edad.
Historia CAD
DM
TIA
Fumar
Disfuncin VI
Insuficiencia mitral
Riesgo de muerte
RS y Warfarina descenso
de mortalidad.
Digoxina aumento de
mortalidad.
No asociacin entre BB y
ACA con supervivencia.
Los antiarrtmicos
asociados con incremento
de mortalidad.
 Discusin

El tratamiento y la presencia de ritmo sinusal son

importantes en la supervivencia.

DIAMOND . RS es un determinante o marcador

de supervivencia.

Los antiarrtmicos pueden asociarse con aumento

de mortalidad.
CAST ( flecainida)
SWORD trial ( sotalol)
SPAF
 Discusin
Warfarina reduce el riesgo de muerte:

Este frmaco ya lo reduca en la cardiopata isqumica.

Recurrencias indetectables de FA.

Uso de BB en el control de la frecuencia.
Aumento de mortalidad por digoxina (CHF)
Impacto en la supervivencia : edad, CAD, CHF, DM , ictus, TIA,
tabaco, FE e IM.
Relacin del primer episodio de FA con aumento de mortalidad
( pacientes con IAM , CHF,)
Mantener el RS sin antiarrtmicos sera muy beneficiosos
 Muerte de causa cardiaca

No hay diferencias entre ambos grupos.

No hay diferencias en muerte no arrtmica (CHF, con o
sin infarto de miocardio, muerte tras ciruga cardiaca).
Framighan 1,5 veces incremento de mortalidad hombres
y 1,9 en mujeres.
 Muerte Vascular
El nmero de ictus
isqumico y CNS
hemorrgicos fue
similar.
La anticoagulacin
reduce el riesgo.
 Eficacia de la cardioversin elctrica
Desfibrilador bifsico. La edad no se relacion con un
Pretratamiento con antiarrtmicos. menor mantenimiento del ritmo
Anticoagulacin. .
sinusal
Monophasic at 200 Joules
Valoracin de
Biphasic Truncated Exponential
at 150 Joules
Rectilinear Biphasic
predictores de fracaso
at 120 Joules

de cardioversin:
Current

Tiempo en FA.
Time 100

80
Tamao de AI.
Amiodarona
60

40
Propafenona
Sotalol
Cardiopata estructural
20

0 100 300 600

Tratamiento antitrombtico
 Tratamiento antitrombtico

Riesgo de ictus aumenta con la edad, el riesgo anual de ictus atribuido a la FA

es del 1,5% en 50-59 aos, 24% en los de 80-89 aos. El riesgo hemorrgico
tambin aumenta con la edad, relacionados con INR>4.

Incidencia anual de embolismo arterial en pacientes con FA no valvular >5% y

> 12% con episodios previos.

Anticoagulacin oral reduce el riesgo de embolismo en un 62%. Reduccin de

la mortalidad global de causa cardiovascular del 33%. Los antiagregantes
plaquetarios (APL) la disminuyen en 24% .

Existen estudios con pacientes de 80-89 aos con FA no han demostrado

reduccin de eventos en los pacientes tratados con warfarina, en comparacin
con el tratamiento con aspirina, aunque no tenan potencia suficiente para
detectar dichas diferencias . El tratamiento con aspirina produjo
significativamente ms efectos adversos (sobre todo gastrointestinales).
Profilaxis del tromboembolismo
ACO mejor ACO peor
AFASAK

BAATAF

CAFA

SPAF

SPINAF

Conjunto 68% (50-79%, p<0.01)

50% 0 -50%
Prystowsky. Circulaction 199
 Tratamiento antitrombtico
en el anciano
% embolia cerebral
Pacientes % reduccin
ACO Aspirina

ACV previo 42 82 40
No ACV previo 25 56 31
Todos 34 66 32
FE anormal 47 92 45
FE normal 20 56 36
Hemorragia grave 4 3

Wilbert S et al. Am J Cardiol 2000;15:1033-1037.

 Complicaciones hemorrgicas

El riesgo de sangrado en pacientes con ACO se incrementa con la

edad.

En el estudio ATRIA se incluy a 13.559 sujetos con FA (3.818

de ellos 80 aos) y se separaron 4 grupos etarios (< 60, 60-69,
70-79 y 80 aos). Las tasas de sangrado mayor aumentaron con
la edad, tanto en los que tomaban ACO como en los que no los
tomaban.

Registro americano con 472 pacientes (el 32% 80 aos)34 . La

incidencia acumulada de hemorragias mayores fue 13,1 por 100
pacientes-ao en los pacientes 80 aos y 4,7 por 100 pacientes-
ao en los < 80 aos (p = 0,009). El riesgo de sangrado se
relacion con tener una edad 80 aos, un INR 4 y con los
primeros 90 das del inicio del tratamiento con ACO.
 Complicaciones
Edad <50
50-59
60-69 Hemorragia leve
70-79
>80

<50
50-59
60-69 Hemorragia grave
70-79
>80
<50
50-59 Hemorragia letal
60-69
70-79
>80

1 2 3 4 5 6 7 8
Riesgo relativo (intervalo de confianza al 95%)
Wilbert S et al. Am J Cardiol 2000;15:1033-1037.
 Estudio NASPEAF

El tratamiento con el antiagregante triflusal combinado con una

anticoagulacin moderada (con INR 1,4-2,4) reduca
significativamente el nmero de eventos en comparacin con la
anticoagulacin habitual .

Subanlisis en pacientes 75 aos . En comparacin con los

pacientes ms jvenes, los ancianos tuvieron mayores tasas de
eventos (accidente isqumico transitorio o ictus isqumico o
hemorrgico fatal y no fatal, embolismos sistmicos, infarto de
miocardio, muerte sbita o muerte por hemorragia) y mayores
tasas de sangrados graves durante el tratamiento anticoagulante.

En ancianos, el tratamiento combinado redujo la tasa de eventos

en comparacin con el tratamiento anticoagulante, y produjo
menor sangrado intracraneal y menor mortalidad por hemorragias,
aunque ocasion ms hemorragias gstricas no fatales.
Test de valoracin de riesgo de sangrado
con ACO.

HEMORR2HAGES (enfermedad heptica o renal, abuso de

etanol, malignidad, edad 75 aos, disminucin del nmero de
plaquetas, riesgo de resangrado, hipertensin no controlada,
anemia, factores genticos, riesgo de cadas e ictus previo) .

Se han establecido como variables que incrementan el riesgo de

sangrado la diabetes, la anemia, la edad 70 aos, el sangrado
remoto, el sangrado reciente, el abuso de alcohol, el sexo
femenino y el uso de antiagregantes .
 Intensidad del tratamiento

Ictus Hemorragia
isqumico cerebral
Incidencia

INR 2,0-3,0

INR
ACC/AHA/ESC Guidelines. Circulation 2001;104:2118-2150.
Fibrilacin auricular perioperatoria

La FA es la complicacin arrtmica ms frecuente

de la ciruga cardiaca y ocurre en un 20-40% de
las cirugas de revascularizacin coronaria .

La edad es un factor de riesgo de desarrollar FA

en el postoperatorio.

Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Feb;55(1):32-8.Atrial fibrillation after coronary

artery bypass grafting in elderly patients: incidence and risk factor analysis.
V. GUAS CLNICAS DE ACTUACIN
Clasificacin y actitud segn la FA

Patrn temporal de la FA Primer Episodio (Aguda)

Paroxstica

RECURRENTE

Crnica Persistente

Permanente
Mantenimiento del ritmo sinusal
 Control farmacolgico de la frecuencia
cardiaca durante fibrilacin auricular. Clase I.

1. FA persistente o permanente, control con

agentes farmacolgicos un bloqueador beta o un
antagonista del calcio no dihidropiridnico.
2. Control agudo de la respuesta ventricular, en
ausencia de preexcitacin, administracin
intravenosa de bloqueadores beta (esmolol,
metoprolol o propranolol) o un antagonista del
calcio no dihidropiridnico
3. FA e IC : digoxina o amiodarona.
Frmacos para el control de la frecuencia
Cardioversin

Farmacolgica
Elctrica
Cardioversi farmacolgica
 Cardioversin Elctrica. Clase I
1. Cuando la respuesta ventricular rpida no responde al tratamiento farmacolgico en pacientes con
FA e isquemia miocrdica asociada, hipotensin sintomtica, angina o IC, se recomienda la
cardioversin elctrica directa sincronizada con la onda R (nivel de evidencia C).

2. FA y sndrome de preexitacin en presencia de taquicardia rpida o inestabilidad hemodinmica

(nivel de evidencia B).

3. Se recomienda la cardioversin en pacientes que no presentan inestabilidad hemodinmica cuando

los sntomas de la FA son mal tolerados por el paciente.

4. En caso de recurrencia precoz de la FA tras la cardioversin, se puede repetir la cardioversin

elctrica directa tras administrar medicacin antiarrtmica (nivel de evidencia C).
 Clase III
1. No se recomienda la repeticin frecuente de la cardioversin
elctrica directa en pacientes que tienen perodos relativamente
cortos de ritmo sinusal entre episodios recurrentes de FA tras
mltiples procedimientos de cardioversin, a pesar del
tratamiento profilctico con agentes antiarrtmicos (nivel de
evidencia C).

2. La cardioversin elctrica est contraindicada en pacientes con

toxicidad por digital o con hipopotasemia
 Apoyo farmacolgico en la cardioversin
elctrica directa

Clase IIa
El pretratamiento con amiodarona, flecainida, ibutilida, propafenona o
sotalol puede ser til para potenciar el xito de la cardioversin
elctrica directa y prevenir la recurrencia de la FA (nivel de evidencia
B).
En pacientes con FA recurrente tras cardioversin efectiva, puede ser de
utilidad la repeticin del procedimiento precedida de la administracin
de tratamiento antiarrtmico profilctico (nivel de evidencia C).
 Clase IIa

1. La cardioversin elctrica directa puede ser til para restaurar el

ritmo sinusal como parte de una estrategia de manejo a largo
plazo de los pacientes con FA (nivel de evidencia B).
2. Se tendr en cuenta las preferencias del paciente cuando se
prescriba la repeticin de la cardioversin ocasional para el
manejo de la FA sintomtica o persistente
Prevencin de tromboembolias
Anticoagulacin oral
-1 factor de riesgo alto
-Ms de 1 factor de riesgo Anticoagulacin y/o aspirina
moderado -Uno de riesgo moderado
- Uno o ms de los factores
de bajo riesgo
Aspirina
Factores de riesgo
Moderado bajo
Alto riesgo: riesgo:
Tromboembolia >75aos
previa HTA Bajo riesgo
Estenosis mitral DM II -65-74 a
FE<35% -Mujer
IC -c.isqumica
 Tratamiento no farmacolgico de la FA

Ablacin/ modulacin del nodo AV

Pacing Auricular

Desfibrilador auricular

Supresin de focos ectpicos

Modificacin del sustrato

Quirrgico
Intervencionismo
 Ablacin del nodo AV

Control de la respuesta ventricular

95% xito
Precisa un Marcapasos definitivo

Mejoria de la funcin ventricular

Disfuncin VI asociada a taquimiocardiopatia

Mejora de la calidad de vida

Indicaciones
Intolerancia o ineficacia de frmacos
Evidencia de taquimiocardiopata
Ablacin del nodo AV
 Pacing Auricular

La estimulacin auricular en pacientes bradicardia

dependiente reduce los episodios de FA

La estimulacin auricular comparado con la

ventricular reduce los episodios de Fa en pacientes con
nodo sinusal enfermo

La estimulacin biauricular puede ser til en pacientes

bradicrdicos con retraso de la conduccin auricular
(Bachmann)
 Pacing Auricular

Indicaciones
Sndrome del nodo sinusal enfermo
Pacientes con FA vagal resistente a frmacos
En pacientes con trastornos de la conduccin auricular e
indicacin de MP por bradicardia podra ser til la
estimulacin multifocal
 Ablacin Focal de FA

Evidencias de que las venas pulmonares son

iniciadores de FA
Pacientes con FA paroxstica frecuente
Abundante extrasistolia auricular
Ausencia de cardiopata
 Ablacin Focal de FA

Modalidades

Ablacin focal de focos ectpicos

Desconexin venas pulmonares

 Ablacin focal de focos ectpicos

Mtodo inicial propuesto por Haissaguerre

Localizar potenciales dentro de venas
Demostrar que estos inician la taquicardia
Abolirlos directamente con radiofrecuencia

Haissaguerre N Eng J Med 1998;339:659-666.

 Ablacin focal de focos ectpicos

Ventajas
Objetivar mecanismo de inicio
Comprobar abolicin de foco
Ms sencillo tcnicamente

Inconvenientes
Moderado xito 60-65% 6 meses
Alta tasa recurrencia 75% nuevo estudio
Los focos suelen ser mltiples y no siempre estar
presente en el estudio EEF
Estenosis de Venas Pulmonares
 Aislamiento de venas pulmonares

Las venas pulmonares son responsables en ms del

80% de los casos

Ablacin anatmica
Sistemas de mapeo electroanatmicos
Aplicamos fuera de la vena (ostium)
Se comprueba que se ha aislado y no aparecen
potenciales transmitidos
 Aislamiento de venas pulmonares

Ventajas
Previene recurrencias
No debera haber estenosis venas pulmonares
85% libre de arritmias 9 meses (23% med)

Inconvenientes
Mapeo sofisticado (259 min media)
Tiempos procedimiento prolongados
Aislamiento de venas pulmonares

Pappone C Circulation. 2000;102:2619

 Desconexion de venas pulmonares

La unin de las venas con aurcula no es

completa

Si identificamos las uniones y aplicamos

radiofrecuencia en esos puntos
Deconectamos las venas
No aplicamos dentro de la vena
El procedimiento es ms corto
 Aislamiento de venas pulmonares

Catter Lasso
Mapa circular de las venas pulmonares
 Aislamiento de venas pulmonares
Catter Lasso
Mapa circular de las venas pulmonares
Combinado con sistema de mapeo

Haissaguerre Circulation. 2000;102:2463 .

 Ablacin Focal de Fibrilacin Auricular

Candidatos ideales
Pacientes sintomticos

Refractarios a drogas

Mltiples episodios
Ausencia de dilatacin auricular

Estrategia ideal
Localizar las venas arritmognicas
Desconectarlas
 Tratamiento Quirrgico

Compartimentalizar la aurcula
Disminuir la masa auricular haciendo lneas de
bloqueo
 Tratamiento Quirrgico

Util en FA crnica

Asociada a tratamiento Qx de valvulopatia mitral

fundamentalmente
Ms de 75% en RS a 3 aos
Mortalidad menor 1%
90% con aurcula mecnicamente preservada

Posibilidad de Qx mnimamente invasiva

Tratamiento Quirrgico
 Conclusiones.

No se ha demostrado superioridad del control del ritmo vs control de la

frecuencia. AFFIRM

La estrategia de control del ritmo no reduce el riesgo emblico, por lo que no

debe suprimirse el tratamiento antitrombtico.

El control de la frecuencia cardiaca puede ser una estrategia inicial vlida en

pacientes ancianos para controlar sntomas y prevenir la Taquimiocardiopata.

El tratamiento de control del ritmo tiene que tener en cuenta los efectos de los
antiarrtmicos. Y en el control de la frecuencia vigilar los efectos secundarios
de BB, ACA, digital y otros.

En pacientes sintomticos, con mltiples episodios de FA se podran valorar

tratamientos invasivos.

En los pacientes ancianos hay que tener en cuenta la calidad de vida, la

adherencia al tratamiento, pluripatologas y polimedicados.