Tumors neuroendocrins gastroenteropancreàtics (TEGEP

)

D. Mauricio

La síndrome carcinoide

Síndrome carcinoide
•  Conjunt de símptomes mediats per productes de secreció d’alguns tumors carcinoides •  Sintetitzen, emmagatzemen, i alliberen diferents polipèptids, amines biògenes i prostaglandines (> 40 identificats en diferents tumors). Els més freqüents: serotonina, histamina, cal·licreïna, quicinines i prostaglandines •  Aquests productes són els responsables de la síndrome, encara que la seva contribució específica és incerta

Síndrome carcinoide: fisiopatologia
Metabolisme del triptòfan

Síndrome carcinoide: clínica
•  Rubefacció facial, coll i tòrax superior (85%), sensació de calor (segons a minuts/hores), amb posterior hipotensió i taquicàrdia. Si avança la malaltia, la vasodilatació perllongada produeix coloració roig/violàcea i telangiectàsies •  Diarrea secretora (80%) amb deposicions fins 30/dia, sovint aiguosa i explosiva. Sense relació amb el ‘flushing’ •  Broncospasme, sovint coincidint amb ‘flushing’ •  Lesions fibroses a endocardi (vàlvules cardíaques; més freqüent a cor dret), mesenteri i retroperitoneo

Tumor carcinoide

Tumors carcinoides
•  Són els tumors neuroendocrins GI més freqüents •  Incidència 2,5 casos/100.000 hab/any •  Localització:
–  Gastrointestinal (55%): budell prim (45%), recte (20%), apèndix (16%), colon (11%) i estómac (7%) –  Broncopulmonar (30%)

•  S’originen en cèl·lules del sistema enterocromafí (capacitat de tenyir-se amb cromat potàssic de les cèl. que contenen serotonina) del tracte GI

Tumors carcinoides: origen embriològic
•  Carcinoides del intestí anterior (argiròfils)
–  Timus –  Pulmó –  Estómac i duodè

•  Carcinoides del intestí mig (argentafins)
–  Intestí prim –  Colon proximal

•  Carcinoides del intestí posterior (afinitat Ag variable)
–  Colon distal –  Recte –  Aparell genitourinari

Tumors carcinoides: histologia
•  Els tumors típics són ben diferenciats, amb cèl·lules petites regulars i nuclis rodons •  Els atípics tenen atípies nuclears, índexs mitòtics i de proliferació alts, i àrees de necrosi •  El comportament biològic no sempre es correspon amb la histologia •  La malignitat ve donada per la presència de metàstasi •  El potencial metastàtic es correlaciona amb la mida i la localització del tumor primari (apèndix, recte i pulmó menys potencial metastàtic que budell prim, estómac, colon)

Carcinoides gàstrics
•  Tipus 1 (70 – 80%)
Associats a gastritis crònica atròfica amb hipergastrinèmia i 40 – 60% anèmia perniciosa, i multifocals. Metàstasi < 10%

•  Tipus 2 (5%)
Associats a gastrinoma o MEN1. Comportament similar als tipus 1

•  Tipus 3
Esporàdics, i pitjor pronòstic (metàstasi 60%)

Tumors carcinoides: clínica
•  La majoria de tumors són assimptomàtics, amb diagnòstic incidental per cirurgia, endoscòpia, radiologia o necròpsia •  Intestí anterior:
–  Gàstric: úlcera, dolor abdominal o sagnat –  Duodenal: úlcera, o clínica obstructiva –  Pulmonar: segons localització, i Sd, carcinoide atípica

•  Intestí mig: dolor abdominal inespecífic, i clínica obstructiva •  Intestí posterior: clínica obstructiva o sagnat

Tumors carcinoides: clínica
•  Forma de presentació segons localització, extensió i producció hormonal •  Clínica de síndrome carcinoide en 5 – 10% •  En un 10% dels d’origen a budell prim, 1% a apèndix i quasi mai en el recte •  Els broncopulmonars no solen produir la síndrome (1 – 5%). Producció hormonal ectòpica: ACTH, CRH i GHRH •  En tots els casos, quan hi ha metàstasi és molt més freqüent la síndrome carcinoide. El 90% de pacients amb la síndrome tenen metàstasi.

diagnòstic de laboratori
•  Àcid 5-hidroxiindolacètic en orina 24h
–  Sensibilitat 75% i especificitat 100% –  Excloure aliments i fàrmacs que interfereixen, excepte si s’utilitza HPLC per la determinació

Tumors carcinoides:

•  Determinació de serotonina i 5-hidroxitriptòfan plaquetari •  Determinació de serotonina en orina en carcinoides de intestí anterior que produeixen 5hidroxitriptòfan (no descarboxilasa d’aminoàcids aromàtics)

diagnòstic de laboratori
•  Cromogranina A: baixa especificitat per carcinoides. Marcador pronòstic. •  Tests de provocació
–  Epinefrina: provocació per infusió e.v. de flushing, taquicardia i hipotensió –  Pentagastrina e.v., més sensible en tumors carcinoides d’intestí anterior i mig

Tumors carcinoides:

diagnòstic de localització
•  Dues tècniques de primera línea:
–  TC helicoidal –  Gammagrafia de receptors de SMS (111Inpentatreòtid)

Tumors carcinoides:

•  Si no es localitza, s’usaran altres tècniques
–  Estudis endoscòpics –  Ecoendoscòpia –  RM –  Angiografia –  PET

Tumors carcinoides: tractament
•  És important descartar metàstasi (principalment, hepàtiques) ja que condiciona la conducta terapèutica •  Resecció del tumor si no hi ha metàstasi •  Control dels símptomes si hi ha síndrome carcinoide

Tumors carcinoides: resecció
•  Apèndix: apendicectomia, però hemicolectomia dreta si > 2cms •  Budell prim: resecció segmentària i excisió de ganglis mesentèrics •  Colon: colectomia radical •  Recte: excisió si < 1cm, o cirurgia més radical si invasió o > 2 cms •  Pulmó: com altres neoplàsies pulmonars, segons estadiatge

Carcinoides gàstrics: tractament
•  Tipus 3: gastrectomia parcial o total, i resecció de ganglis limfàtics •  Tipus 1 i 2:
–  Resecció endoscòpica si < 1 cm –  Cirurgia més extensa si invasió o sagnat –  Antrectomia (tractament de la hipergastrinèmia) en tipus 1: regressió dels tumors

Tumors carcinoides: tractament malaltia metastàtica
•  Cirurgia si metàstasi quirúrgicament abordable •  Control de símptomes si es produeix síndrome carcinoide:
–  Anàlegs de la somatostatina, fins a 80% de pacients –  Ciproheptadina (antagonista de la serotonina), en cas de no resposta

•  Interferó alfa, i altres quimioteràpics

Tumors carcinoides: tractament malaltia metastàsica
•  Tractament de malaltia metastàtica hepàtica (experiència limitada): – Resecció hepàtica, si és possible – Ablació per radiofreqüència o crioablació – Embolització de la artèria hepàtica, amb o sense quimioembolització – Transplantament hepàtic

Tumors carcinoides: pronòstic
•  Segons localització, supervivència a 5 anys: estómac 51-91%, budell prim 52-77%, apèndix 71-100%, colon 33-75%, i recte 75-100% •  Segons mida: metàstasi a distància quan més gran és el tumor, especialment > 2 cms •  Segons l’índex de proliferació Ki-67, i altres signes de histologia atípica •  Pitjor pronòstic si presència de síndrome carcinoide

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful