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Urgencias Odontológicas

Urgencias Odontológicas

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Urgencias Odonto16gicas

3a.edici6n

GUSTAVO MAlAG6N-LONoONO

Miembro de Niimero 'de la Academia Nacional de Medicina de Colombia Profesor Titular Universidad Militar Nueva Granada, Bogota, Colombia Profesor Emerito Hospital Militar Central

Bogota, Colombia.

OLGA MARCELA MAlAG6N BAQUERO Odontologa Universidad javeriana, Bogota, Colombia.

Especialista en Rehabilitacion Oral CI.E.O. Bogota, Colombia.

Fellow Epidemiologia Clinica Consorci Hospiralari Pare Tauli Barcelona, Espana.

6 EDITORIAL MfDICA~ . panamerlCana

BOGOTA. - BUENOS AIR.ES - CAR.ACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO

Visite nuestra pagina web: http.:/iwww.medi"capanafJ;lel.kana.com

Urgencies odonrologicas I Gustavo Malagon-Londofio ... -cer al.» ; inrrodpcclon Olga Marcela Malagon, -

Y. ed, - Bogota: Editorial. Medica Panarnericana, 2003. 29Q p. : it. ; 2<1 em.

Incluye bibliografias e Indice.

1. Dientes~ Her idas, lesiones, etc. 2. Odonrologia de urgencia 3. Terapeutica dental 4. Odontologfa l. Malagon Londono, Gustavo II. Malagon, Olga Marcela

617.6026 cd 20 ed.

AHP4717

CEl'-Baneo de Ja Reptiblica-Biblicteca Luis-Angel Arango

Primer. edicion: abril 1994

Primera reirnpresinn actualiznda: octubre 1994 Scgunda reimpresion: abril 1996

Segundo ediciorc julio 1998

Primeru reimpresion: octubre 2000

Segundo reimpresien: octubre 2004

Gracias par comprar el original. Este libra es producto del esfuerzo de prcfesionales COmo listed a de los profesores que 10 estdn [ormarula, 51 usted es estudianteo Tenga en cuenta. que [otocopiarlo es uri irrespeto bacia elias y un robo de S~(S derecbos intelectuales.

La ~edicin;] e~ ~ml ciencia en. pe[m,"lI1CI~t~ ca.mbio. A rncdida que las nuevas imrestig=-lcio:nes y 1,.1 experiencia clinica amplian nuestro conocrrruenro .• se re~~lleren mod'it~.ac,ol1es ~;l Ins modalidndas rerapeuricas y en los tratarnientos fsrmacologicos, Los autorcs de ~S[i1 obra ban ~CnfJCildo roda In mEorma."on. COI~ !uen~es confiablcs para asegurarse de que baa sea complete y acorde call I~s es(anda[~s acepradcs en el memento de la publicacion, Sin embargo, en vista de la pcsibllidad de uu error humane 0 de c~~]b,oS en las (le.ncias.me~icas, ni los aut?~es. ni 130 e?itorinl 0. ~l1alq.uier otra persona irnplicada en la preparacidn 0 la publicacion de este rrab~J~) garantuan que la totalidud de la informacion aquf contenida sea exacm 0 coruplern y no-se responsubilizan por:. err,ot;S u ~mlsl~~es a poe l~s ~('sult'ado.s:ob~e.nldos del uso de esra i~1~O(maci6n. Se aconseja a los lecrores confirmarln con OITilS fuenres. [.D.r cJcrnpla~.'y en, ~(lr,t,cl]lar., .. se recor,n~;e~da a los I~crores revtsar el prospccto de cada fdcmacoque plant-an administ-nr paru ,~CrCIOrilrSe de que fa informacion conrenida en esre libro sea cor-recta y que no se hayan prcducidc camliios en las dosis sugeridns 0 en las. c.ont(<1il~dicllcione5 para su admin.stracion. Esra recomcndacion cobra especial itupcrrancia con relacidn a fdrmacos nuevos 0 de Lisa infrecucnre.

ISBN: 958-9181~64~3 S4~7903~805~5

IMI'RESO EN COLOMBJA

Todos los derechos reservados.

Este .Iibro 0 cualquiera de sus partes no podran set rcproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni rransrnitidos en ninguua forma a per ningrin medio, ya sean mecanicos 0 electron icos, forcccpiadoras, grabacioneso cualquier 0[(0, 51n. el perrniso previo de Editorial Medica Internacional Lrda.

© 2003, EDITORIAL MEDICA INTERNACIONAL LTDA. era. 7' A N° 69-19

Bogota, D.C. Colombia

Preparacion Editoriah Alvaro Garrido Madrid

Impresion: Panarnericana Forma. e Impresos S.A.

Calle· 65 No. 9S~28, Bogota, DC.

6 EDITO_ RIAL M¥DICA~

panamencana .

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ARGENTINA

Marcelo T. de AI vea r 2145 (ll22AAG) BIlt:'1I0S Aires. Argentina

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COLOMBIA.

Carrera t« A No. 69.19 BOSma DC

Tel., p7-11 314-50141 ,,,'157-1, 345·0019 e-mail: iniomp@medic<1!.imam·ericana.com.co

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Alberto Alcocer 24 (280361 - Madrid, Espana Tel., 134~9·1145702031 F"", (34-9-1) 4570919 e-mail: edmcdpan@emp.es

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Colaboradores

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Enrique Amador Preciado

Odont6logo. Cirujano Maxilofacial. Jde de Cirugia Maxilofacial del Hospital Militar Central, Bogota, Colombia.

email: eamador l Sts'hotmail.corn

Juan Manuel Arango Caviria

Odontologo Universidad Javeriana. Rehabilitacion Oral COl), Irnplantes Oseointegrades LSU New Orleans (USA). Docente y Profesional Servicio de Odontologia. Rehabilitaci6n Oral Hospital Milirar Central, Bogota, Colombia.

email: juanmarang@yahoo.com

Marla del Pilar Azuero Quijano

Magister en Psicologia. Docente Universitaria.

Jaime Enrique Donado Manotas Odont6logo y Especialista en Endodoncia. Pontificia Universidad Javeriana. Profesor Posgrado Endodoncia Universidad EI Bosque, Bogota, Colombia. Presidente de la

Asociaci6n Iberolatinoarnericana de Endodoncia AlLAE.

email: jaimedonadocsandinet.com

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Brucha leivobich, MD Medica infect6loga.

Jorge Enrique Llano Rodriguez Odont6logo Periodoncia Universidad Javeriana. Especialista en Periodoncia Hospital Militar Central, Bogota. Colombia.

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Gonzalo David Prada Martinez, MD, FCCP, MBA

Internista Intensivista Hospital Clinica Universitaria San Rafael de Bogota, Neurnologo Clinica del Country, Clinica Shaio, Bogod) Colombia.

email: pradag@yahoo.com

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Manuel Torres Mosquera

Doctor en Odontologia Universidad Nacional de Colombia, Cirujano Maxilofacial del Hospital Militar Central, Bogota, Colombia. email: manueltmrs'srarrnedia.corn

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JI Contenido

INTRO,DUCCION 15

Capitulo 1

FIS.IOPATOLOCfA DEL DOLOR , , 19

Gustavo Malag6n-LondoN.o

Anatornia del dolor 20

Bloqueo del nervio trigemino 23

Bloqueo de los nervios rnaxilares 24

Manejo del dolor agudo 25

Capitulo 2

CAUSAS DEL DOLOR 28

Alveolitis : , 28

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Erupcion dental 29

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Estornatiris , 31

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Dolor miofacial y de Ia articulacion temporomandibular (ATM) 32

Juan Mantlel Arango Gauiria .

Artralgia (dolor articular) 34

Juan Manuel Arango. Gauiria

Dislocaci6n discal sin reducci6n , , 35

Juan Manuel Aran'go Gauiria

URGENCIAS ODONTOL6GICA~

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Trauma, oclusal (oelusi6n traurnatica) , 36

Juan M(!mlel Arango Gaviria

Sindrorne del diente agrietado , : 37

Juan Manuel Arango Gauiria

Hipersensibilidad dental <" , ••••• 39·

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Ernpaqueramiento alimenticio , 40

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Pericoronitis , , , · 42

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Caries , , ; 44

Olga Marcela Malagon Baquero

Laceracion , , 49

Olga Mar(eia Malagon Baquero

Neuropatias 52

Gustavo Malagon-Londono

Hiperemia pulpar , , 56

Olga Marcela Malagol1 Baquero

Pulpitis irreversible aguda 58

Jaime Enrique Donado Manotas

Periodontitis apical aguda supurativa 60

Jaime Enrique Donado Manotas

Capitulo 3

FIS.IOPATOLOGfA DE LA HEMORRAGIA 67

Gustavo Malagon-Londono, Gonzaio David Prada Martinez

Caracteristicas de los elementos celulares , , 68

Principales funciones de las proteinas del plasma 6.9

Otros compuestos presenres en la sangre 69

Eisiologla de la coagulacion 63

Evaluacion clinica 72

Resumen y conclusiones , 75

Sustancias que intervienen en la coagulacion de la sangre _ 76

Capitulo 4

HEMORRAGIA EN ODONTOLOGtA ; 79

Manuel Torres Mosquera

Capitulo 5

GENERALIDADES SOBRE INFECCION , 84

Gustavo Malagon-Londdno, Brucba Leibouicb, Gonzalo David Prada Martinez

La infecci6n , 84

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~ __ ._Conteni.=.do::..· __

Infecciones de los tejidos blandos 86

Infecciones de piel , 86

Infecciones bacterianas de la piel 88

Infeccionesgangrenosas del tejido celular subcutaneo 90

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ComphcacLOhes de las lOiecclOnes odontOgenas 1

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Capitulo 6

SITUACIONES ESPECIFICAS DE INFECCION 115

Absceso gingival , " , 115

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Absceso perioclontal · .. · .. ·· 115

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Estol11atitis ; 117

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Gingivitis ulcerativa necrosante , 118

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Infecciones odontologicas de cara y cuello 119

Manuel Torres /v[osq!,era

Infecciorres endod6nticas en dienres rehabilitados 124

Juan Mamlel Arango Gaviria

Consideraciones medicas en urgencias odonto16gicas

de pacienres especiales 125

Gonzalo David Prada Martinez

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Capitulo 7

CONCEPTO GENERAL DE TRAl)MA _ , 139

GustQVO Malagon-LondoFio

El trauma 139

Trauma cervical asociado a trauma facial.. · · 146

Enrique Amador Preciado

Capitulo 8

SITUAClONES ESP~CjFICAS DE TRAUMA 156

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Desordenes articulares. Dislocacion del maxilar inferior. · · · · · .. 156

JJ.Jan Manuel Arango Gauiria

Macrotrauma 157

[uan Manuel Arango Gaviria

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URGENCIAS ODONTOL0S;;_I_c;AS

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Microtraumai., , ;.; " 158.

[uun Manrd.el ArangQ Gaviria

Capsuliris , : ,.~ 159

[uan Manuel Arango Gauiria

Retrodisquiris , , , " , 1'60

juan MmUle/ Armlgo Cat/lria .

Iatrogenia , ; .. , ;\ , 160

Olga M'afce/a Jvrahrgon Baquero

Urgencias en trauma maxilofacial ,.,.165

Manuel Torres Mosquera

Traurnatismos dentoalveolares _. ,., 168

Mapuel Torres M0squera

Traumatismosde los tejidos blandos , , 173

M4nlAei Torres Mosquera

Capitulo 9

GENERALIDADES SOBRE IMPlANTES , : 176

[uan Manuel Arango Gaviria

Capitulo 10

SITUACIONES DE URGENCIA R;ElACIONADAS CON lOS IMPLANTES 179

Exposicion posquinirgica , , , 179

[oige Enrique Llano Rodriguez

Factores de falla ; , , 18Q

Jorge Enrique Liane. Rodriguee

Infeccion en implantes , ; , 1'81

Olga Mareela Ma1ag6n B'aqNero

Fraerura del implante " , , 182

Olga Marcela Malagon Baquero

Cornplicaciones protesicas , ; , 183

Juan Manuel Arango Gaviria

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Capitulo 11 I

ASPECTOS PSICOlOGICOS DE lA EMERGENCIA EST~TICA 1.89

Maria del Pilar AztletGQljiiimo .

CapftJ110 12 .

SITUACIONES ESPECfFICAS EN ESTETICA , ;; ;., 194

Cambia de color , , , 194

Olga. Marcela Matagon Baquero

Cbmenido

-----

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Fractura de aparatos proreticos ., 197

Qlga Ma'rce/a Ma_/ag6n Baquero

Fractura dental , , " 201

Olga Ma'rcela Malagon Baquero

Pigrnentaciones , , , , .. ,.,., .. ,.,., ,., , .. ; 2-05

Olga Marcela Malagol1 Baquero

Fracases en protesis fijas , 207

[uan Mamlel Arango Gauln»

Carda de obturaciones ., · · 2.16

juan Mantlel Amngo Gauiria

Secueia estetica de la enferrrredad periodontal 218

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Capitulo 13

MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL EN URGENCIAS ODONTOLOGICAS : 221

Medicamcntos para el control del dolor y la inflamacion

(a n algesic a s y anrijnflarna tor ios) , 221

G6nzald Dauid Prada Martinez

Medicamenros para cl rratamiento de las infeceiones odontogenicas

(antimicrobianos) , ,' , ' ,. - 225

Gonzaio D.avid Prada Martfnez

Medicamentos para e1 control de la ansiedad (ansioliticos] , 23.1

Goneuio David Prada Martinez

Anestesicos locales ."." " ,., , 233

Gonzau: David Prada Martille;;

Categorfas de riesgo de teratogenicidad para uso en embarazo , 234

Gonzalo David Pi-ada Martinez

Iustrumeut.al y material necesario para cualquier ernergenciaodonrologica 235

Olga Marcela Malag6n Baquero

Capitulo 14

MANEJO DE 5lTUACIONES ESPEClflCAS DE URGENCIA 240

Gustavo Malagan-Londono, Gonza/o. David Prada .Martirwz

Generalidades , ; , ; ; .. 24Q'

Gustavo Malagon-Londono

Choque e hipotension , 2:43

G011z<110 David Prada Mart{nez

Sfncope: Perdida del conocimienro , 247

'Gonzalo David Prada Martinez

'Para cardiaco y respirarorio y reanimacion cerelrrdcardiopulmnnar ; 248

Gonzaio Dauid Prada M((rtilreZ

119 __

_ __ ___;:_URGENCIAS OOONTOL6GICAS

~~~;~l,:x;a~id'p;~d;'M~';;i~'~~""""""""""'" 254-

Crisis aguda de asrna 258

Gonzalo David Prada Martinez ..

Aspiracion . . 260

Gonzalo David Prada Martinez , ..

Estado epileptico convulsive generalizado : 261

Gonzalo DaVId Prada Martinez

Excitacion psicornotora . 265

Gonzalo David Prada Martinez .

Cetoacidosis diabetica, coma hiperosmolar ..... ,.................... .. . 267

Gustavo Malagon-Londoiio .

~::~~:;t~~~;O~~L~n~~~~u!torio 268

Capitulo 15

BIOSEGURIDAD EN LA PAACTICA ODONTOlOCICA 272

. Gustavo Malagon-Londoiio

Capitulo 16

REoFE,R. ENMCIA Y. CONTRA,RREFERENCIA DE PACIENTES ODONTOlOCICOS 281

ga arcela Ma.1agon Baquero

INDICE ANALfTICO : 285

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Introducci6n

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Quizas la fase mas importante de la actividad profesiorial es la relacionada con la arencion de urgencias, por 10 rnisrno que el profesional ante una situaciorr inesperada, debe proporcionar una respuesta inmediata y acertada, que refleje una solucion satisfactoria a las expectativas del paciente angustiado que desea recuperar su tranquilidad a partir de la consulta. Esto desde Iuego implica que se pongan en juego cuatro condiciones igualmente importantes: la receprividad y buen animo de! profesional para afrontar el problema, 10 cual denominamos la actitud; la vision clara e inrnediata de la.solucion, que refleja la capacidad 0 cornpetencia, la ejecucion inrnediatayagil y acertada de los actos que solucionan Ia situacion, 10 cual conforma la destreza, el acervo de recomendaciones claras, sencillas y realizables que el profesional da a! paciente para prevenir nuevas episodios similares, 10 cual constituye la docencia. Las cuatro condiciones representan similar trascendencia en el acto profesional, 10 cual significa que para una solucion satisfactoria 0 ideal de una emergencia odontologica, se .requieren por igual Ia motivation del profesiona!, su

alto grado de preparacion, su habilidad y su perrnanente disposicion de docencia que pone en juego no solo ante los estudiantes de la carreravsino esa actividad de fomento de las condiciones ideales de salud y la de instrucciones metodo16gicas para la prevencion de alteraciones 0 enfermedades relacionadas con la boca.

En el mornento en que el estudiante sale a ejercer como profesional su acrividad, se. encuentra con una experiencia nueva en cada paciente, quien le deposita total confianza a su odontologo, con la idea que en esa visita la solucion de so problema sera inmediata y acertada, mas aiin si el paciente se presenta con un severo dolor, fractura de uno 0 varies dientes 0 perdida de Ia Iuncion masticatoria,

EI odontologo debe tener una vision arnplia y acertada del problema para afrontarlo con agilidad y destreza . En esta forma dernuestra su capacidad y competencia ante cualquier situacion; para ello se requiere un alto grado de preparacion, habilidad y permanente disposicion de docerrcia. E~ dos palabras se esta hablando de un profesional integral, capaz de responder a las expecrativas del momento.

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URCENCIAS ODONTOL6cICAS

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El ejercicio integral de [a profesion, en cualquiera de las areas de salud,es el modelo que se abrio paso en el mundo rnodemo, como una respuesta a la preocupante decadencia en Ia calidad de los servicios, como una reaccion ante la lIamada "deshumanizacion" del profesional y como una necesidad ineludible para recuperar la confianza del paciente, con quien.se venia perdiendo la relaci6n y eL dialogo, con grave derrimeuto en las condiciones de salud, El libra Urgencies Odontol6gicas no pretende aporrar innovaciones cientificas,pero si, despertar en el profesionalla actitud del manejo integral de los problemas de su paciente en quien debe rnira r a un ser humano angustiado por el dolor, 0 la perdida mornentanea de la funci6n yen el cual debe considerar la alteracion del dientc, no como suceso aislado de un elernento inerte, sino C01110 una perdida de la normal condici6n anatomo-fisiologica de una parte irnportante del organismo humane. Dentro de Oeste contexte, se busca que el profesiohal tenga presentes las bases fisiopatologicas, como punta de partida para construir la solucion del problema y 110 pretend a obrenerla de rnanera empirica 0 intuitiva, ASL rnisrno, se discurre en forma sirnplisra y breve en el significado de cada patologia, se ofrecen alternativas de diagnostico y en forma merodologica y sencilla se abordan los procedimienros de rnanejo sin perder de vista en ningun memento la Iundamentad on cienrffica, y sin dejar de lado un enfoque practice de cada solucion, El libro recoge la experiencia de especialistas en las materias, quienes adernas de su recoriocida practica profesional, ejercen la actividad docente e incursionan en forma permanente por los terrenos de la investigaci6n. Ellos han r evisa do en forma exhaustiva ias mas actualizadas publicaciones, de las wales han tomado losconceptos indispensables.

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Urgencias Odontol6gicas en su tercera edicion ha q uerido abrir mas arnpliamente el manejo integral con la invitacion al profesional para que asuma una mejoractitud ante el paciente, para 10 cual debe actualizarse a fondo respecto a los conocimientos basicos en los diferentes ternas, como son: el buen manejo farrnacologico que le perrnita formulae con precaucion, seguridad y sin riesgo de ocasionar reacciones adversas en elpaciente, bajo [a consideracion fundamental desu estado general, de tratarnientos que lirniren (a cornbinacion de medicamentes con riesgo de incompatibilidad; el aspecto de hipersensibilidad a nn analgesico, a un antiinflamatorio 0 a un antibiotico; se venrilan ternas relacionados con los elementos e instrumental basico 10 mismo que el equipo necesario para atencion de emergencies, se trata el, terna de bioseguridad, la cual cada dia cobra mayor irnportancia frente al riesgo de enferrnedades infecciosas y para prevenir la transmision de rnicroorganismos causantes, como el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, 0 elvirus de la inrnunodeficiencia hurnaua. Se ofrecen para metros paracl rnanejo de dolor cervical y para enfrentar situaciones cornunes de nrgencia que involucran el estado general del paciente como el shock, la perdida subita del conocimiento, eI paro respirarorio, el paro cardiaco, situaciones de ansiedad y excitacion, arritmias, convulsiones y otras igualmente importanres.

Se dan alternativas para la reanirnacion y se plantean procedimientos para primeros auxilios adecuados.

Aspecto fundamental son los criterios para Referencia y Contra-referencia de los pacientes en busqueda de una atencion mas eficiente.

Las buenas relaciones Odontologo-Paciente representan un punto de la mayor importancia en el manejo de la urgencia para que adernas de la cornperencia profesional

deseada, surja de rnanera espontanea y natural el trato humanizado que gane la COI).[ianza del paciente con su profesional tratante.

Llrgencias Cdoniologicas, compendia las propuestas de solucion a todas las posibles situaciones de emergencia que puedan plantearse al odontologo, a quien se ofrece la oportunidad de acrualizar 10s conocimientos basicos sobre los diferentes temas, as! que

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mtroduccion

pueda refrescar la explicacion de las soluciones que ofrece. Ante todo ellibro deja un mensaje: los problemas dentales surgen casi siempre comb resultado de trastornos humorales, bioquimicos, hormonales, fisicos o traumaticos del organismo; asi rnisrno el trastorno dental puede alrerar el equilibrio organico 10 que significa, si se quiere, un sincronismo 0 una relacion de causa-efecto entre uno y otro.

Fisiopatologfa del dolor

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Capitulo

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Muehas definiciones se han intentado para el dolor. Desde los heehiceros hasta los poetas a traves de los siglos, han ofreeido definiciones de diverso orden. Lo cierto es que el dolor se considers como un mecanismo de proteccion 0, mejor aun, como un aviso de que existe una anomalia organica en un rnomento determioado. Como tal, esta manifestaci6n de trastorno organico existe desde que ville el SeI. Nadie quizas ha escapado del dolor, de ahi la permanente lucha para ccmbatirlo en una u otra forma. Los documentos milenarios traen los medios f[sicos utilizados, los rites, conjuros 0 palabras rnagicas can que se pretendia poner en fuga a los demonios del dolor. Se hablaba de las sibilas y pitonisas y de los griegos de "Agarneda, en los tiempos prehistoricos, de

la Gran Madre, quien acruaba de sacerdotisa y de bruja. Estas mujeres segun los escritos gozaban del poder de conjurar el demonio del dolor.

Par rnuchos afios el dolor se ramo como un castigo, como una prueba par;l medir Ia paciencia de los buenos 0 como el resultado de una influencia de poderes sobrenaturales. A veces fue el sacerdote, servidor de

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los dioses, el encargado de aliviar el dolor y" sus preces ejercfan ll"UIS poderes que los remedics 0 los metodos fisicos. La capacidad de resistir el dolor llego a entenderse como una muestra de virtud e incluso, CO.D el crisrianisrno, llegaron los misticos a sonreir ante la tortura atroz y bendijeron a su Dies par el sacrificio a que se les sometia. En los vaivenes de la lucha contra el dolor se idearon metodos sin fin.

El Rig-Veda de los indostanicos relata que "las. hierbas llegan basta nosotros desde los riempos mas antiguos, tres eras antes de nacer los dioses", 10 que quiere decir que desde tiernpo inmemorial el hombre descubrio que eran eficaces Para calmar. el dolor. La mandragora, el cafiarno, la dorrnidera y el belefio son rnencionadas en las mas antiguas descripciones; asi, Esculapio usaba el Nepenthe a base de hierbas y 2.250 afios antes de Cristo ya se grababan en las arcilias de Nippurlas referencias sabre el usa de analgesicos, Desde enronces se habla ba del.remedio. del dolor en caries dental a base de semillas de belefio, mezcladas con masrique de goma que, en forma de un rapon, se introducia en [a ca vidad del diente, El

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URGENCIAS ODONTOLOCICAS

papirus de Ebers, 1550a605 antes de Cristo trae I'll compendia de prescripciones que a base de apia hacian los egipcios, como la famosa medicina que daba Isisal Ra para quitarle los dolores de cabeza. Homero describe en Ia Odisea que Ulises fue tratado par la hija de Zeus can VIDO Y una droga que le mitigaba el dolor y la afliccion. Despues de Cristo, Celso alude a pildoras analgesicas y Largus y Diosc6rides refieren los cheques elecrricos que propinaba el pez torpedo para la neuralgia y la cefalea. Un siglo mas tarde, Galena relata los efectos analgesicos del apia y la mandragora y rnenciona medios fisicos para quitar el dolor. Despues Paracelso, luego Priestley, mas adelante Faraday y Hickman, Clarke, Colton, Wells, Morton, \'Vohler, hasra Leriche y los cientificas de hoy, avanzan en pasos sucesivos hasta obterrer los mas sofisticados compuestos quimicos que perrniten increibles resultados en 10.5 mas variados tipos de dolor. A este universe de los analgesicos se suman procedirnientos quirurgicos de formidable eficacia, ademas de numerosos metodos locales a base de infilrradcs .0 bloqueos analgesicos y los mas diversos me rod os fisicos.

Los elementos anatomicos que intervienen. en el dolor constituyen Iactores fundamentales para definir su fisiopatologia. Las neuronas son las unidades funcionales del sistema nervioso; se conectan entre SI por la contiguidad de las neurofibrillas. Se disponen formando cadenas 0 grupos de cadenas que forman un sistema funcional especiaL La neurona esta constituida por el cuerpo celular y dos clases de prolongaciones: s:l ax6n 0 cilindro eje y las dendritas. EI cuerpo posee un gran nucleo vesicular y citoplasma. Las dendrita·s son prolongacio-

nes protoplasmaticas de la neuron a y sirven para recibir los estimulos y conducirlos al cuerpo celular, El axon es unaprolongaci6.n del ciroplasrna del cuerpo celular hasta Ia rerminaci6n periferica y conduce los impulses hacia otra neurona.

L,lS neuronas se clasifican en unipnlares, bipolares y rnultipolares. Las unipolares se encuentran en los ganglios de las raices posteriores y en los ganglios de los nervios craneanos, Las bipolares unicamente en los ganglios vestibulares y coclear y las rnultipolares en los ganglios simpaticos yen redo el sistema nervioso central. Desde el punta de vista fisiologico, las celulas unipoiares y bipolares acnian como unidades sensitivas y las rnultipolares como unidades motoras y de correlacion. Las nenronas auronornas son multipolares y su tarnafio y forma varian, asi como la longitnd y cantidad de sus prolongaciones.

Las fibras nerviosas son prolongaciones de las neuron-as, pero forman parte de elias. Algunas fibras poseen una cubierta constituida por una vaina de rnielina 0 neurilema o mezcla de las dos.

Segun el tipo de cubierta las fibras se han clasificado en 4 tipos estructurales:

1) Axones desnudos, sin ningun tipo de vaina, que 'se encuerrtran en la sustancia gris del sistema nervioso central. 2) Fibras arnielinicas, que llevan un tenue neurilema que roclea el axon; corresponden al sistema autonorno y a las finas fibras aferentes de los nervios raquideos, 3) Fibras rnielinicas, sin vaina de neurilema, provistas de una vaina mielinica no segmentada que configura la sustancia blanca del cerebro 0 de la medula. 4) Ebras mielinicas con vaina de neurilema que rodea la vaina de mielina y que CClmponen 1a masa de los nervios raquldeos. Las fibias transportan la sensibilidaci aJ dolor 0 la sensibilidacl terminal.

Desde ei punto de vista funcional, las neuronas pueden dividirse en 3 categorfas:

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Receptoras, de relaci 6n y efectoras.

1) Las receptoras estan en conexion con organos s·ensoriales superficiales 0 rerrninales ,Profundos; son las que reciben estimulos. 2) De relacion, llamadas tarnbien internuneiales, conecroras 0 intercalares, que son las que reciben impulsos de las rarnas centripe tas de las receptoras y las relacionan con los esrirnulos procedentes de otros receptores situados dentro del sistema nervioso central. 3) Las efectoras 0 conducteras eferentes,conducen irnpulsos desde eJ sistem.a nervioso central a un 6rgano, rnusculo, glandula foliculo piloso.

La sensibilidad del organismo a los esttmulos intrinsecos 0 exrrinsecos depende de un sistema receptor integrado por receptores (arganos terrninales de recepci6n) y neuronas receptoras. Las neurouas receptoras tienen sus celulas nerviosas en los ganglios de los nervios raquideos y craneales; sus cilindro-ejes terrninan perifericamente en forma de fibras amielinicas desnudas 0 bien en organos receptores, denominadossimplemente receptores. Segtlll su localizaciou, se dividen en exteroceprores 0 interoceptores. Los exreroceptores son terrninaciones nerviosas libres y organos encapsula dos como los corpusculos de Merkel, Meissner, Ruffini, Golgi, Mazzani y los foliculos pilos as y bulbos terminales de Krause. Reciben todos los estimulos de las superficies externas. Los interoceptores abarcan las terminaciones del campo receptor interne y se cornponen de dos grandes subgrupos, propioceprores, que comprenden los haces mnsculares, los corpusculos de Golgi y Pacini y las termina-ciones nerviosas libres; los visceroceprores, integradQs por terminaciones nerviosas libres, situadas en las paredes viscerales y por los corpusculos de Pacini d,el mesenterio.

Las fibras nerviosas soponad:oras de las sensaciones eonducen los impulsos nervio- 50S en sentido central.

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En condiciones usuales, los impulses dolorosos sonrecibidos por rerrni naciones nerviosas dcsnudas que forman un reticule plexiforrnc, dispuesto en forma difusa pot los rejidos sensibles.al dolor: La sensacion dolorosa se transmite por fibras nerviosas perifericas de diverse tamafio, EI dolor es recibidoy rrausruirido por fibras nerviosas miellnicas y amielinicas que tienen su cuerpo celular en los ganglios de los nervios craueales y raquideos.

EI dolor originado en la region cefalica se transmite en Sll mayor parte por fibras del nervio trigemino a unque tarnbien en pequeno grado por los pares VII, IX, X )' par las raices II y III. Las fibras de sensibilidad dolorosa del t.I::igemino, rienen origen en celulas unipolares, cuyos cuerpos se eucuentran en el ganglia de Gasser. La rarna periferica de estas neuronas Ilega a la piel y otros tejidos con sensibilidad dolo rosa a traves de la rama oftalrnica, riene un trayecto mas largo y termina en la parte inferior del mieleo, el cual va hasta los segmentos.superiotes de la medula, Las fibras de la rama maxilar superior terminan un poco mas arriba y las fibras mandibulares son las mas cortas y terrninan en la porcion media del bulbo. Es el nervio motor para los musculos del rnaxilar inferior que intervienen en la masticaci6n. Cuando la porci6n rnotora delnervio rrigemino es afectada, el rnasetero y otros musculos de la rnasticacion sufren paralisis y atrofia subsecuenre. La porcion motors del nervio rngernino se prueba pidiendo al paciente que apriete los dientes.

Las fibras dolorosas delnervio facial (figura 1-1) tienen su cuerpo celular ·en eLganglio superior. Las ramas perif6ricas Began a la piel y a las formaciones subcutaneas de la regi6n auricular posterior y de! mea to auditivo externo. Las fibras proximales pasan a traves de la pa.rs intermedia al mesencefalo, dOilde se asocian con la ra'lz descen-

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Figura 1-1. via facial.

Distribuci6n de las fibras del ner-

dente del trigernino. Las tibras dolorosas del gloso farlngeo tienen su cuerpo en el ganglio superior. Las ramas perifericas se distribuyen por el tercio posterior de la lengua y la faringe, en tanto que las ramas proximales pasan al tronco cerebral siguiendo la raiz sensorial y alII se juntan con la raiz descendente del trigernino. Las fibras dol orosas del vaga inervan las meninges, el rnearo auditive externo, la porcion posterior de la oreja, la faringe, la laringe y la traquea (fjgura 1-2).

Nervio trigemino EI mayor de los nervias craneanos, Tiene un tronco sensitive grande Y uno motor pequefio, De pequefia longitud, va desde 1a protuberaneia hacia adelante hasta el penasco del temporal, donde se expande para formar el ganglia de Gasser. EI tronco sensitive conduce sensaclones de la cara y de la parte anterior de la cabeza. El trorico motor originado en la

Figura 1-2. vaga.

Distribuci6n de las fibras del

protuberancia pasa por debajo y por dentro de la raiz scnsitiva y luego por debajo del ganglia para penetrar por el agujero oval, donde va a unirse con el nervio maxilar inferior al que dan las fibras rnororas de .los rnusculos masricadores.

EI nervio rrigernino, 0 quinto par, se divide a nivel del ganglio de Gasser en 3 ramas (figura 1-3). La primera conforrna el neruio oftdlmico, el cual a su vez da los nervios lacrimal y fronrales, La segunda rarna origina el nervi 0 mascilar superior .. La tercera conforms el nervio maxilar inferior.

El neruio maxilar superior empieza en el borde anterior del ganglio de Gasser, entre el oftalrnico y el rnaxilar inferior y continua hacia adelante, atravesando primero la pared anterior del seno eavernoso Y luego el agujero redondo mayor, par el cual abandona Ia cavidad craneana para abordar Ia .fosa pterigofrraxilar; continua en elirecci6n anreroexterna y penetra a la 6rbita

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por el condncto infraorbitario para convertirse en el nervio infraorbitario, sale a la cara por el agujero infraorbitario yah! se divide en sus ramas terrninales, palpebral inferior, nasal externa .y labial superior. En la fosa prerigomaxilar, da el nervio cigornatico 0 ramo orbitario, los nervios esfenopalatinos y los tres nervios dentarios: anterior, medio y posterior, que penerran en los canales alveolares en donde se dividen en pequeiias rarnas para inervar los molares, las encias y la mucosa de la mejilla de la zona adyacenre .. Como nervio eminenternente sensitive inerva entonces toda Ia mandibula superior, la mucosa del autro y el techo de la boca. Con sus ram as termiuales inerva tarnbien ellabio superior, la parte externa y Ia punta de la nariz y Ia buena parte de la mejilla.

EI neruio maxilar inferior, iinica rama mixta del trigemino, tiene una raiz sensitiva grande y una motora pequefia. La sensitiva se origina en la porcion anterolateral del gan-

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Figura 1-3. Distribuci6n de las ramas del ner-

via triqemino.

glio de Gasser (figura 1-4); la motora se origina en 121 proruberancia, pas a por debajo del ganglia de Gasser y alcanza el agujero oval par el cual abandona la cavidad craneana junto can la raiz sensitiva. Mas adelante se divide en un pequefio tronco anterior y un gran tronco posterior. EI anterior, cornpuesto por fibras motoras, da los nervios del masetero, el temporal profundo anteriory posterior y el pterigoideo externo que incrvan los rnusculos de la masticacion. El tronco posterior, compuesto de fibras sensitivas, se divide en los nervios auriculoternporal, lingual Y' denrario inferior. Este ultimo se distribuye por el maxilar inferior.

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El lugar mas accesible para bloquear con anestesico el tronco del trigernino es sobre el mismo ganglio de Gasser.

Claw esta que al bloquear Sabre el ganglio se ejerce accion sobre sus 3 divisiones, con 10 cual se anestesia Ja parte de la cara y de 121 cabeza inervada por esos nervi os. Este bloqueo se utiliza para aliviar el dolor en neuritis del trigernino (figura 1-5). La teenica fue descrita originalmente For Hartel y esra graficamente explicada por J.]. Bonita en "Tratarniento del Dolor": "con el paciente en decubito supine, se rnarca el punto medio del arco cigornatico y el tuberculo articular. Estos puntos sou la guia para la hlmina infratemporal del ala mayor del esfenoides y para el agujero oval respectivamente. Se aplica anestesia local en la piel de Ia mejilla y a nivel del segundo molar superior. Por este sitio se introduce una aguja de 10 centimetres calibre 22 y se avanza hacia arras, hacia adcntro y hacia arriba, as! que al rnirarlade lado se aprecia quesu eje apunta al centro del arco cigomatico y si se mira de {rente apunta a la pupUa".

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URGENCIAS ODONT010CICAS

Figura 1·4. EI g,'lnglio de Gasser. en las Iineas longltudina)'es del rayado:.wn los troncos de las tres ramas.

.Se introduce 5 0 6 centirnetros la 'aguja, succionando suavernente.con la jeringa para asegurarse de que no sale sangre 0 liquido cefalorraqufdeo, en cuyo caso debe retrocederse levemente. Inrrcducidaen esa profundidad, se inyectan 0,5 centimetres de anestesico y en pocos segundos se apreciara anestesia en los territorios de los nervios descritos, El bloqueo COI1 alcohol requiere . rnayores cuidados, hasta control can radibgrafias para establecer la localizacion de la aguja, POt el peligro de serias cornplicaciones. Schlosser 11tihza la tecnica por Ia via intraoral, con los misrnos puntos de referencia, pew introduce un centimetre y medid mas la aguja (figura 1-6).

Maxilar superior El nervio maxilar superior puede bloquearse por lavia lateral

Figur~ l·S ..

B!oque(') por lavia anteroexterna.

e.xcraoral,_po[ la via anrerolateral extra oral, pot via orbitaria 0 por VIa oral (figura 1-7). Las tres prirneras vias requieren de tee.nicn especial, no usada por 10 conuin par el odontolcgo, .qne normalrnenre utiliza la via oral.

Esro se realiza asf: luego de anestesiar topicarnentela mucosa por detrds y pOI fuera del ultimo molar superior, se introduce Ia agujacontra la earn externa de la tuberosidad del rnaxilar superior, de donde seIe hace avanzar haciaarriba, haciaatras y hacia adentro, hasta una profundidad de unos cuarro centimctros.

Maxilar inferior Las vias extraorales ocigomatica y la anterolateral son poco utilizadas por el odontclogo, quien mas bien ernplea la via oral, en la cual separa la me' jilla e introduce la aguja a traves dcla mucosa anestesiada 'topicamente, porencima del segundo molar superior. La aguja se introduce hacia atras y hacia arriba hasta una profundidad de 4 0 5 centimetros. A esra

Fisiopato/ogfa del dolor

altura se inyecta el anesresico requerido (figura 1-8). Una forma sencilla es: con la boe.a abierta se palpa la fesa retro.naleoher cone) declo indice, de rnanera que Ia una estara sabre el tendon temporal proFuado, el cual se inserra en Ja crest» temporal de la rarna maxilar, El dedo debe estar paralelo al plano oelusal de los dientes, as] que la aguja quede paralela al plano oclusal y la punta penetre hacia el extremo del ded2 Y la cresta,

EJ tratarniento ideal para el dolor agudo dental, 10 Jl1isU1Q que ell 1"1 de cualquier otra loealizacion,(:s remover [a causa .. Frecuenternente, despues de rnanejar la causa persiste el dolor durante un tiernpo. De todas rnaneras, en el intervale entre el memento de la consulta, el diagnosrico y e.l manejo

Figura '-.6. BJoqueo del ganglie de Gasser

eor la via intfapral.,

de la causa.ihasta un tiernpo posterior, proIOJlgaIio' prudencialrnente, deben L1SaJ;Se los medicamentos analgesicos respecto de los cuales el odontologo debe tener gran familiaridad.

Los rnedicarnentos para el dolor pueden clasificarse en tres agrupaciones:

G E1 atido acetllsalicilico {aspir ina}, eI acetaminofen y losagentes antiinflamatoribs no esteroides(AINES).

iii Los ana:lg~sieos opioides.

~ Las combinaciones entre los analgesicos opioides y los inhibidores de la ciclooxigenasa,

Los primeros son considerados conjuntarnente por su usa para problemas similares y por los rnecanismos de accion as] rnis- 1110 parecidos, To dos estes compuestos inhiben [a ciolooxigenasa Yo con excepcion del acerarninofen, tienen actiones antiiflamatorias, sobre todncuando .se utilizan a alras dosis. Estos analgesito.s usados Ire-

Figura 1-1. B!bque0 del nervio maxilar supe-

rior por la via oral.

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URGENCIAS 00 ONTO L_O_G_I_C_;A_:_S _

Figura 1-8. rior,

Bloqueo del nervio maxilar infe-

cuenrernente 0 en. dosis excesivas pueden producir irritacion gastrica, 10 eual es una razon poderosa para limitar su ·administra· cion. Especialmente es notorio este efecto

ANALGESICOS

seeundario COn aspirins y AINES. La cubierta enrerica y la forma microgranulada de algunos de ellos ruinimiza estos efecros; no obstante, ante la molestia gastrica, 50- bre todo si se presume 0 hay certeza de' gastritis 0 ulcera, deben ornitirse y rcernplazarse por otros mejor tolerados por el organismo.

La aspirin a es el fannaco que con mayor frecuencia produce irriracion del estomago y puede ocasioriar erosion de la mucosa gastrica, por su efecto antiagregante plaquetario puede !Levar a peligrosas hernorragias gastricas. EI acerarniuofen ram vez produce irritacion gasrrica y no tiene efecto antiagregante plaquetario; sin embargo, a altas dosis puedeser roxico para el hlgado. Los AINES han demostrado rnenos molestias para el estornago, aunque para muchos pacientes no son bien tolerados, obligando a su uso parenteral cuya forma ofrece grandes perspectivas actualrnente. Los laboratorios farrnaceuticos presentan los Kerorolaeos, con diversos nornbres comerciales; estos pr oductos tienen efeero analgesico

Acida acetilsalicllico 500 mg lob mg cJ6 hs Sobre comidas
No en ulcera gastrica
Acetaminofen 500 mg 100 mg cJ6 hs
D.ipirona 500 mg 100 mg dB hs No en ulcera gastric a
I nyedado en dolor intenso
Ibuprofeno 400 mg 100 mg d8 hs N a en u Icera gastrica
Ketoprof'tno 100 mg dl2. hs Ihyectado en dolor intenso
Ketoralaco 10 mg d6 hs lnyectado en dolor intense
Nabumetona 500 mg ciB hs
Naproxeno 250 mg 125 mg dB hs lnyectado en dolor iMensa
Piraxicam 20 mg d12 hs Inyedado en dolor intenso
Tramadol 50 mg d12 hs Inyedado en dolor intense _~ m

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comparable con el de los opiaceos, sin las Dlolestias que estes ofrecen.

Los opiaceos ofrecen la rruis rapida eficacia, especialrnentc en cases de dolor intenso. Los opiaceos producen analgesia por su aeei.on sobre el sistema nervioso central; activan las neuronas inhibidoras del dolore inhiben las neuronas transmisoras del dolor. La respuesta mas nipida se obtiene con la administrccion intravenosa, A veces se presenran efectos secundarios como nauseas, vomito, prurito, depresion respiratoria; cuando esta ultima produce alarrnanre situacion del paciente se usa con muy buen resultado el naloxone, que es un antagonista del narcotico. Los opiaceos deben reservarse para ca.SOS de dolor intense y dosificarse adecuadarnente para evitar efectos secundarios.

Cuando los inhibidores de la ciclooxigenasa no son suficienres para disminuir el dolor, puede asociarse eI uso de 10$ opiaceos con los cuidados anotados anteriorrnente.

Mareos, depresion respiratoria Cuando los inhibidores de la ciclooxigenasa no son suficientes para disminuir el dolor, puede asociarse e1 lisa de los opiaceos, can los cuidados anotados anteriorrnente,

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Capitulo

Causas del dolor

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Esta lesi6n, conocida tam bien como alveolo seco, osteitis alveolar, alveolagia, 05- teornielitis alveolar localizada aguda, es una reacciou inflamaroria que oeurre en el al-

veolo dentario. ..

Es la mas cormin de las complicaciones durante la cicatrizacicn de una excdoncia,

Un paciente de cuarenta y seis afios de edad consulta pOI' dolor en la region de premolares izquierdos, c10nde tres dias antes se practico la extraccion del segundo premolar, la cua] se realize sin ninguna complicaci6n.

El paciente manifiesta que la sensacion dolorosa se inicio en horas de la mafiana y ha progresado durante el dia, eo eJ mornento de la consults se presenta como un dolor continuo, pulsaril e irradiado hacia el interior de la rnandibula. Menciona, adernas, que siente uu gusto desagradable, proveniente del Ingar de la extraccion.

En eJ ·examen clinico se observa que el alveolo presenta en su interior coagulos 05- cures desorganizados, ausencia de setreci6n y parte de las paredes 6seas expuestas. EI

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mas leve contacto sobre el interior de Ia herida aumenta dranniticamente eJ dolor y hay halitosis.

Una situacion similar ocurre cuando se fractura 0 deforrna una lamina. osea durante una exodoncia, en la que el dolor aparece ignalmenre despues de La extraccion, no es continuo y se hace manifiesto cuando se presiona el exterior de la cavidad.

La lesion es una osteornielitis focal en la cua! el coagulo se ha perdido 0 deteriorado, exponiendo el hueso alveolar y causando eJ dolor. Es mas frecueute despues de extracciones diffciles 0 traumaticas, por 10 que es mas probable que se presente despues de la eliminacion de terceros rnolares inferiores, ocurra mas a menudo despues de exodoncias aisladas y sea ram euando ss extraen dientes contiguos simultanearncnte,

No ha sido posible atribuir la alveolitis a una causa determinada. Los mecanismos que intenran explicar su aparicion inclu yen algunos iactores sisternicos, como. diabetes no centrolada, anemias, deficiencias nutricionales 0 envejecimiento, que pueden afectar la resistencia a la infeccion 0 disminuir la capaci'dad del organisl1lo para

Causas del dolor

repa,rar las heridas; y algunos factores locales como las irrigaciones 0 enjuagarorios, que impiden la formacion de un coagulo 0 lo dererioran una vez Iorrnado; la infiltraci6n excesiva de anestesico con vasoconstrictor, restos de materiales de obturaci6n, fragmentos dentarios u oseos que inteefieren en el proceso de cicatrizacion 0 el trauma excesivo sobre las parcdes oseas, pueden afectarlos espacios medulares yalterar la cicataizacion,

Sin embargo, no se ha pcdido demostrar que alguno de esros facrores sea siernpre causa. de alveolitis, y esta se puede producir .despues de cualquier exodoncia a pesar de la mejor tecnica y la mas cuidadosa.asepsia,

EI tratamiento es sinromatico y consiste en la irrigacion suave, con soluci6n salina 0 alpin antiseptico; eliminacion de cuerpos extraiios como espiculas 6seas, restos dentarios 0 rnateriales de obturaci6n, con una cureta y s.in raspar las paredes; protecci6o del alveolo can tira de gasa yodo formada, de tal manera que haya contacto con roda la pared alveolar y ejerzasu efecto antiseprico calmante, para 10 cual se deja en su lugar uno 0 dos dias; cambiandose varias veces hasta ql1e las paredes oseas se cubran con el tejido de granulacion; entre uno y otro cambio del aposito se deben irrigar y eliminar los secuestros oseos desprendidos.

ALVEOUTIS

• Es una reacci6n Inflarnatoria que ocurre en el alveolo dentario, debido a una alteraci6n en la dcatrizaci6n de una exodonCia.

• .Aparece generalrnente 2 a 3 dias despues de la extraction, COr) dolor continuo, pulsatil e irradiado; el alveolo presenta las pa.redes total a parcialrnente descubiertas, COn. coaqulos desorganizados y adheridos en forma despare]a.

• EI tratarniento es sintornatico, se controla el ·dolor y se protegen las paredes del alv~olo con ap6sitos sedante.s.

Otro aposiro que ha sido utilizado es una pasta blanda de oxide de zinc y eugenol, la cual se dej a fluir so bre las paredes del a 1- veolo.

Aunque el tratarnienro local. aliviara Ios sintornas de la alveolitis, es recomendable el ernpleo de analgesicos en sus primeras eta pas. Por 10 general, la norrnalizacion de la cicatrizacion ocurre entre 7 y 10 dias despues de La aparicion de los sfntomas.

Jorge Enrique Llano Rodriguez

Se llama erupci6n al proceso mediante el cual afloran los dientes en la cavidad oral.

Generalmente es asintornatico, pero en oeasiones puede ser el primer dolor bucal experimentadb por el nino.

La madre de un nino de tres afios de edad, consulta pOI que su hijoprese.nta, desde hace dos dias, dolor en la regi6n de rnolares inferiores del lado izquierdo, negation para comer, irritabilidad, lJanto Irecuenre y aumento de la salivacion.

En el examen clinico se observa el segundo molar temporal parcialrnente erupcionado, tejido circundanre edernatizado y coloraci6n rojiza; su estado general es bueno, no hay aurncnro de 101 temperatura corporal ni signa alguno de enfermedad.

Algunas madres manifiestan que los ninos presentan diarrea e irritacion conjuntival durante Ia fase de erupcion, Si bien no hay explicaci6n real de este fenorneno, puede -arribuirsc a coincidencia con enfernrcdades infecciosas frecucnres en esta edad.

Una situacion similar, en la cual el paciente consulta por dolor bucal, se puede presenter por aparicion de aftas o laceraciones causadas pOI morder '0 golpearse con objetos y tarnbien en Ia gingivoestomatitis herpetica; en este caso se manifiesta con

rnalestan 'general, aumento de 10'1 tcrnperatu.racorporal y kis lesiones caracrertsticas. Durante el pJ:OceS0 de.erupcion 'hay una-se.rie decambios que conJienzan con un agrandamiento £irrne" de color mas claro que el rejido circurrdante.

Poste't)'ormel1te,ocuue la .perIotad6ri de la mucQ~.~, poniendoerr ccntacroel diente con la rnicroflcra 'bucal.

. D·ehi·cto. a Ja,'f;11ta de madurez, orienraCiOll.Y or:garuzacion del sistema de fibras colagenas y a.la accuruada hidratacion dt! ooi'ion, Ia eneia ma):ginales' relativarnente flacidaj-se-encuentra debilmente adherida al esmalte, presentando un surco gingival. ,pwfllndo y una ,vascuhutz;;rci(JTI abundante.

£1 diente en erupcion es, por Io tanto; una zo'na susceptib lea una iesi611 in fJal}l,a - t~ha' de oligenbacteriaoo 0 de origen traum.ahco', la' cual se encuentra Iimitada 41·1 margen gingival.

L<L (;oloniza6oD. bacteriana ydemasiaritantes que fie localizan en la superficie del -diente caiJs\J,n conrnucha fiecuentia gingivi'fis, 10 9 ue ql'lgi'no el termino "gingi viris .de et'l1pd6<n·~,

Cuandoel pr<;lc'e~oerpptiyo'Va acornpaIiado de s~ltomjtqlogia,):nl!Y freCilen~(!men, te es trarado par los padres o-el pediatra y .s610 en raras oeasiones se.consulea al odontologo,en 'espe<:ial cuaodQ esto$ sfiltomas se ptoloLlgan.

EI tratamiento se basa til la eliminacion de irritantes.como.placa bacteriana.jnediante a plicadores 0 torundas'd» a 19odof\, copas de caucho 11ant pulido cortmal yla elirninacion de,algLin clemente retenidoen eJ surco gingival; posteriorrnente 'S!;! .aplican agoii1tes con algiin ,dectO anestesico l' antirnicrobiano siendo recomerrdable el uso de.Irfo local.

EI quiste-de erupcion. es una condicion poco frecuenre y ocasionalmenre dolorosa, relacionada con un retraso exagerado de la erupcion de L11l diente.

Urr nifio de cinco afios ymedio de edad es Ilevadoa.la consulta porque ·presenta un. p.oLOr intense en la region de rrrolares infehares del lado derecho _ 'En e.l exarnen.cllni,co. se observa retraso .cn 1a crupeion. del segundo m61ar rempor a l, y en su lugar presentaagrandamieuro .. de color rosado, de censistenciu firmcy flucruanre,

Una variante deesta Jesi'on se observa cuando hay traumatislno con acumulacion de sangre; en este.caso, la coloracion es azulada y puede ser mas dolorosa.

.HI quiste de eUlpci6ii qCUl'IC raras veces; por logeneral cn.molares teiilpora·le's; ,se presenra pOI acumulacion cit; Ifquicioseiirre el diente eompletarnenre Iormadoy' el organo

.del esma1te. .

La mayor!a clc'Jas "eees es asiiltolll,iriCO; cuand~ es d~lo~oso, pllcdeJ."e'qll~i' I·a eliminaci6n de tej'idosD llRa iricision :pa'(~ eVLtar la atumulaci6n de liqlLido.

Q,UlSTE D.E, ERUP€ION

Causa" .d.el'dolor'

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Jor.ge Entiiiue Llano Rodttguez'

Se conose como estomatitis la rcaccien inflllmatothl. iCtUI} rirecta.la mucosa bucal, lis ca II sa free uerrte .d e dolor.

lJn pkientede veilltid6s anos de edad consulta P'Qi .dolor buca], elcualse presenta en uno de los lades de lacavi.dadora.1 y se: extiende desde la rnejilla hasta el Iabio iIif'er'i9T; los a limenros salaClqs 0 Midas. 10 hacenm~s intense, 10 misrno.que.los prccediniientos de higieue oral, losque handebido slJsp~,nder~e sobr,<; la .regi6i~'a£e(thid.a.

. E.nd examen clinico presenta dos uiceraciones bien circunscritas.ovaladas, cubierras ~or una'capa it'! colorblanco amarjliento, y con margenes-eritemaeosos; Loca.l,i'l>ldaS lIH:1 en el sureo vestihular superion.a nivel del. primer molar, y la· otra en el.surco labial inferior;,a La ,alt\.;ra dol canine. £1 rarnafie aproxirnado es deoA y 6 mm de diamctro [:cs'pcctii,l,amentc )~ no IlaY signos de enfer-

.IJ.led~d general. .

El .rf~deri tee -refier.i:: ram biilng'ue tres 0 cuatro semanas antes, ruve un episodic similar, de fneno} intensidad, 16taliZ::idoeOl:>1 pisd de la boca, y que losstntdmas.desapareciercn ()(th(:)·clia~ despues, En esa ocasion, no C011S!.1 it 6.

. L.,! hlstQrfa "Unlt<), y e:l.e?:'amen tiel pac;ien~epttfniteH diagno..sticar twa estorilaritis aftosa :re(;UHcpte. ]s ]a lcst(\n mascqtnun de la mucosa- oraJ y alect,p\ un lOo/c,·de Ia 'poe blaci6n;. ]a 'eti®!ogi<1 es deSCO)1o'Cicla. El~tre los, facwres causales implica.cios 'como probabIes se encuentran eI trauma'loc1jl, deflciencias< nut{icionales, factol'es: 'h~rmonal~s y psTquicos y atteracio;Jes d(l'1osmeca:nisrnos (nmufloI6gicos, asf: C0mo respuestas <tutoinmllnes cle lajl'ltlcosa oral 0 reacciones cruz",," clas a los adtigehos mien) oio l'Ios,re:forzados pd,r la, accion 'de 1a piaca hacteriana.

Una va.riantede 'esta lesion es.' laperi:acieni1;[$. nulcOS;1 necrotica recHrrerire, afras

de Mikulicz, enferrnedad de Sutton, aftas recurrentes cicntrizances io lllcera .altosa mayer, Actualmente.se Gee que. es una forJAlan,as sever a, 'con ulceracienes de-mayor ramafio y profundidad; Fnede'n sa l1luJ'ti.,plcs y. establecer conflueacia afectando 'gPiln- des pOf,ciones de la IDL\c:O$.a 'orahtienen mayor duracion, hasta de 'seis semanas ; y generalmente dei,an cicatriz despues desu curacion,

QwrreJ1t)tras Iorrrias de estorrratitis que roman su D9Jhpre:'segflll el agente causarrtc.

Las estpmatitis inh:tG.iosa~ sel'~n rraradas junto con el rema de inff;ccio)l.

Las alergias a sustancias de usa odonro- 16gi..:o,alimentos",goma de mascar 0. rnedicamentoscpuedeu criginar laestomatirisalergica·.

Otras estomatitis son causadas par diversas sustancias quimicas, por ejernplo el HSO to1'ic6 de elementos tOIiiO' nitrato de plata, (enol; eugenol 0 :ki.do 'acctnsalicilie0; la ingestion accidental '6 enj uague 'ton -susrancias c~us.ti'C~~, c] usa sisti:ll1im de medtcarrrentos como los urilizados en la. quimioterapia de procesos malignes dan 'origen ala esrornatitis toxiNI 0 medicamentosa.

En los fUliiao;lot!;:,s depipa, "(Jor laacciorr irrit~nte del tabaco, l)U¢,d"l:.ap~r.eG<zr 'una Ie~r6,n e;l1 el palad at cono(;idn~Gomo est.oma'ti" ~ds pieot1Pica.

La estQl11,uiris PPJ: roll0 de atgodiw 50 'presenta pOI; ia colocacioll de, Jornndas 0 roltos de algod6nen Iugares COIlpoca saliva. Po,r su accionabsorbemc,seadhieren a la mucosa, COIl producdofl de lesional sec retitadas.

Es impOfMnte resaltar d dolor como S-lilt011U! 'coniUJl c/11as dlvetsas lormas de estomatiti's; hay grad. variibilidacljdesde una ligefa l1iperestes'ia lll\sb el d:olor Ian'cinante i continuo q.uese preseiita'l::il 1a iilceta af~dS<l 111a 16r.

EI tJ":;ItamientQde l'a_ eswmatirisaftosa fecurrente espaliativo del d'olor; t;1l algu-

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nos: caSqs"e.s nec'es:~,·ri:od llso:de analgesicos Y srd"rtre§,

Lo~cO)ticoster.Gide$', 'ap1idfld()s locatmen" tei como.ppm.ac]rr:s.;.en dfab,as.~,.o ~Hglia'id;~ junto can ane"tEsit~fS yfautisepth,;,()s, reducen .el tiempo d,~ cuxa·t:i(~h;,Clel9,,~ le:si(ji:les.

Tal'nhiells.e ucilillfl 18 te:t[:iC.~i;;Jin? topki para el trararnienro, disoiviendo una>-¢ap.$.ula de '2,):0 mgen Scmh;le ,ilgl).a,.pata_ .ha- £et' erlguaje-S'cua:trG vecesaldja, e,n ~~taf0rrna s~'a1tera Ia .d uraoion rlE.'la l,l-;.er?· Sf,

x.('<:i:l1ce·'d r,amaLi'6:,y. 61 dolor, ..

Dehe.t'eifelt.se.en cuenrael peligro de re, acciones. aleii,gitas ycandidiasls oralcon el us,\:! topko de"es te a i'J.':ti'bi6.Hc0 ,

L:G§: amhi.bgo-s,b,ansido uriliz8dos en algllr-'OS.CJW';\S~0uel £41 tie albJiniliaJ; el medio, 10 cnitl puede tenet valbi- CO[110 media paHativq; y algu)lo,scLi:tli,c:& 1:0 lil!iLiz~in con b'IEHOS r(l8rLira~.os.

Si La eioarrizaeion 'q~_[aS.utcct<ys.,"Jt0,sas IXO ocurre clenno ,delp_e;;l.o,dp norma] de ,q os a cGLla tto-semanas; de b,e;%9Specha;rse:cl:e.orfas lesiones ulcel'arivasp., una fJ,C8Pia$i.<j" Y i:l'ebe t'oiisidefoa rse La biopsia pa raesra bIecer",:!

;0 lcagn'6sfibo.· .

para el iratamiento de las orras £QrrTIas ~10)~St.oJ11ht1i:'is~ aa::eH1~S decontrnlar el do-' 1 (;'lx, .~e_.debe>identif1car. ¥ eliminar el ag~l)te ca,q $al1tt '

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f:5:1nespe,c'rfi C[J 'f no.se ideJl~ifJ,ca.:f§,CTlil'{~nte, Estbji1" titi s t6"1?ica

• S~~pr~~ehta-,qi)l>d9Ior y:,atdor .ae·dHeret'lte, .iritensio-ad.'

• ,H~Y.ed¢ma y ~ritof.nl.a'qlje:o.0irri{de5pu£5 de I~ a pliCaj:J6n , local de algYfI<Lsust"r:jeia per-

,judki,!!.. . ,-' .,' " . -

Estomiiltitis,pbr q'uiinibtB(iilpf;fj

058 fTla~ifi~sta:~dn dol~~: ~rdory ~elisibilid:aa

al··corltattQ.. . , .," .....

• ~,~ m:ut.o:sa e~fa eriternatose, b'!y glb~j~is, y ukeraGone.s en [a1mI)Nsa~ge r"v,~5timlento,'a(9mpai'iaq,~s pol' q uei,losis;y 'ulc~raci'Qne,'efl la;teQi6n perlora], - .. . '. ,

Eitom;jtiti~,.nic"'tff')b

0( S~ p:ie);er:it'~ (on"I,i'g'1-r<l Nipe'rest,e,sia. en etapat inidal"s....

'_ Hay:',e,rirgjeCimi~nto e inT!~rna<:i'0n delpala:dar'y ·(ia;;t~rjorme'1te. to rn a .\l?P~tto multlno,dUI_~TY (bl,9t"bl~rii"o"q:Jn r:funio', rojosen el '~e[ltr;; a_e.,~a2ia' rr6clulo,

Htoinatitj~Rt)( rolle deiil/fl9d6i1

• .Pueda ser muy cjolerbs'a

• H~Y·l$si·6.,n_·Yl(er6;a :~ub~j'~rta,.por. f_lbrin~. Apa~ rece T 0 2dj<!s~d!1'p~les ?,,:~ Igun' trat"fl)iiehto 9i;lol1!Qlqgico ELt[at'~mie[1to de lasesrornat],

t!',se ~~sa en ;1 ~."-'nt:~,!qeJ r;li:Jlp[ 'y~n I~'i~e~t,lflcat,lpn yel,lITlina;tIOn del -cgente causa I.

Juan- Maouef"Aran,go Gavitia;

Dolor Il-Jj{)£;lC~a Por'd61br:ini.ofadal seentiende aquel tipO'-de do)o'r4eorigen museuJar con; compO!wntes1 psicopsiO'J6gicos, . C0lJlQ reo sulrado de 'lina hip~!,letivi'tladmLiSClllf.lt tehi't!onada :CGlllqsIJl;l't$culos lJ1<1$tic.ad.0I(js.

Nfttj.er.de veinr!ncho·a~gsse::tilli;ja .de dolor e:rt la· zona l<jte_ral de l;lca~a> uta:di~i:\o hacia e1 oiHgplo d~ la mam:i'r~llia y c;qn dismipi,ioi.o.!i (Ie laaper;tlJra.

______________ ~C:::.:::''l'!~;~9s:r_i:l21:?~,. _

___ ~rs,Fm,

N01;a q ue ha empcora8,9 d esde rres -dfas ~(1t~~"enqlle le notifi'ca(f,)JJ 1", terrninacien de sucontrato (\Ie rrabajo; esta aerviosa r ,~i,JnasticM tarnbien IOpErGib(;!.

£1 problenia.dela paciente lOS -un tipo.de ddlai" rniofacia] .oel lldrrrado .sfl1orome-:d'0- loroso ihitifiltial, queesun dpicb mioespasmo. El dalai !1IiofaciaJ es.u ria 'c.adh1ade si~" nU$~ y sI'i1r-Oixi<ts, que 8"0n· -oi.igin~dos pbi 1;)1<'llobIV$'kmes.coD ciag'i;cgad6:de Ia teflsiqJ) i,i'lnociOqilJ quelos agr~\'a, Plitde set decuafm -(jpo~ h~$feQ~:

E);JtU1lJCciniienro mnscnlar' Se ortgrn-B'" p;Ot lil. ,ahet,<'id61'1_:d¢'1 im;p:uls6sensCirialal SNC.Es U11 ni-et81lIS;\)1O Qe &f.enSti rJel$,j;<;lenia (Il,usctlio.esq lfeletlCoei ~Ig{fn trpo de' ofe'nsi-V,a ~ SH j n~c:gJ:id'fLd, Pot er~i.i1i?lo.,. ~e t.e,m'i:ritfi, ulla 'r1'ist'allfa'tiQn'que p:te's<:;!l'.ta 11'11 C::QIlta,c10 prqli~nlro, [ospropioeo:ptores 'Cl'iprart .el e$,tlmulo y haeen que se preduzca ;;::1 enrumecirnlento runscularque evita I\i.ocluS'ion contra elan-

.. '. -

tagonisra ,

'qinic;tnfe"lH.c Con In h\i1:.ti6rr sa PI,eS€:ril}I,'ri)ialgia (dol@r' rnuscu tai<)_. Esta limita no jJg_r 1,\ dis'(9ncien sinoper ,~I mierlo <1-1 49 10 r,

lH~qeSpaSn1()5' Es ]gCQ).1uu\;.ci6f1 C1')bStame- de. las .f bras muscnlaresconto. resul~eidJ1 de 1(1 acum\'ll~c!dl~ de (~~i~a~ ('9:-C1~IQ l&cti<;o) que produce vasoconsrriccion, lj,mitnrrdo la'oxigermcion y-aljerando la qu'lnl_L" ca de- las enz.i111a:s'necesar.ia:s:'para d metab01i~Hl9 mnscl,\iaf, poria mal hay dolor y li\;uitaciol1 "ie mo~~imj'enrbs.

ctiLlisall).Cilt~ pe 'Rtesej~ta dolor, q_ne,se ,inq~JUeJlta can 13. lUll,cion'Y eJl'ipqq,r;a '~QP. ~a t_!'t\l'.'li~n _emJlo:ionaI.

1vt; osiris Es la. iifflah'iatioIi de las .fibta.s mh~c~~lres eO;lto ies~lta:d~ d¢lea~Uh,e~i-

~h< __ •. ', - ... \ ~). .'._ • . _ .

tJii,e'n to"W Li8<:;ldar y qe-lo:s mige~Ji:asrnbs p.r,o~

longados; tambien pl)ede P.WdllCI rse.por una infccci6n' diseminada 1 por inyeccion).

En .este desorden se prcducen-carnbios tisulares en el rnusculo. -

CI:inicilm£df~ S:e'pi~'scnqi doldrc:OJl$rante, la f~1l1ciqn agrava el dolo't,

L6s n1iQesp'aslitbS. L:epetidps. Origli'i8cn la rniositis,

Zonas, g'irUU'o lilipbrc:ialcsd'olorosns Son 4Ee,a_s hipp;seil(liblss museiilares, se sienten bandas dutasque-duelen a 1." palpaciQ.H }' gUES!!)ll- ruentede:dolocproftnl,do referido,

Clfnjcamente Elpaci.ente par 10 general des~r i be el dolor ~ll el si tio de referencia,: pero no identilica el punro ga tillcqne 10 o~lg1na. La palpaoion deIa zona Qatfllo -acti va cl dolor en el-s iriede' igferenciil.

Muchas vece:s d dolo{e1ir6\ist111bs~masricadores. plH~de.relier'stl'o[iKeli;' ell h5·nulsCii16 .. del ]idll'ipcJi; ta)llbje~·_p.l!~de haber de!±tbs '<\llWnQillitbs 'cqrifo ia:gtitneq6 ~sc 'currirniento nasa! mucoso; pcto 's<;·dj;t~.te.pciau. de .una ~e!'lcq16Jl 4:le{gi,'c;a j:ip,r 's~r unilaterales.

Tratamierrtn

Re l.ajaci6n museu lar De acuerdocon d proeedimiento d~Grito pOT Me hfo.rris debe, emplearse.el eje·rcitadot.(Ii:lmina de acetato .cesilierite de o.s 5. rnm deespesor y de 48

x 18 '111m) (figm; 2-t). '

1!> tSolocar &1 e,jHcita:ci0tetltxe losdieiltes iiitistVQS (;,ehtrale"S, nrotdii:;lldo ,s(lilYem'E:I)te,.en p6sici6'n de relation c~ntrica. ""I:\pli1:aLCalor.h um~dq biiater'~llhlOnte.,

'!Ii M6crittsds. segli..rid6's., rtlajin s(iis, se" gdri'd(fs, reperi( hast? ,qu)'; 8e~a-par¢it;1 d ci0ior.

e- ALd;saparetereidqio;t se,'c:opti.rlu.a 111'Ordioltdo dci,etcitadot ·cqn una. hweprc,${9~, pero-se.,si'guea plic~IJ,9 0caJot hu'medo £lor ·0tJiQS. cinco mi llutQS, 'Tn m bl€n

lIRt5NClAS _QQO~':f~OLQGICAS

------- ------

Figura 2-1_ Colocaclon .qe) ejercitadQr entre

105 dientes .Iri(jsi\(o~.

se puede combinar con tetaphdfsica.,de ·apli«aclon ·de. bldo ¥ cat()Jj c.ombirhdos O~ 51 se desea, aplicaI con rnuy buenos resukados ultrasonido rnientras se utiliza el-ejercitador,

E<l[fllaco16gielJ Analges.itQ antUi1fhrrn~rQrio,rio Esterolde tipo Ibuprole:nn, (4,QO l11g) c<'1cl.il 6 lio~'as pm4 0 m,ts elias. Si el paciepte' tiene a nteced entes de ule.tra gis·tric;a"o,gasttltis, se recomienda rornarel mediqnientci CO,'l Gilda comida, nunca con .el estoruago vacio. Posterrormenre, a este tratamienso debe hacerse LIn analisis hUleional ada oclusion para buscar condiciones oclusales adversas ydarlessoluc-i6n.

[xisteUl1a. estrechn relacionenrre los, desorcien(!s cervicales originad()s 'por rnalas j)'OStluas .y la aparicion de desordenes eraTleomanoibulares, fl. ca llsa <:leX iT\rb<'1lance que ,estos'gcneran haciend.o.q ueSep1eJida.la f'.stabil (dad de J08m uscu lQs. masti~-'\t6rids,_PdI 10' tanto ei;'ncomendabk eomplqnentar.e1 tta'taniientQ de placa oclusal cqn teJ,"apia frsica para torregJr las alJorm;:tlidades po~tu-

r:ales. "'

DOLOR M'OFACI~l

EJ'doJor muscular _origiiiaqo en !bs·tra'>tClrnos mustulares.:comQ r'esu!tado de [a hlfl.eraEtLvidad,~uk cUlar~ la m~,I~c1u5i.Qr1'y,:er:-. J§ maydria de los casos co rT)P te,$,U Jtad 0 de la -ten sip-n. ernodo na I ,0:e5tr<25. Pued.e' esta r 't~ta.tbga:"d 'co)jjp?'~~tumeci~ i ento?, [l:l ~scu I~r. mj naspesrno, rniqsitis y zona gat-I, 110 mioracia"'dol0r-osa._· .. "I

s~ _prese(i tan re.accione.s' Tjsfop.a,tCiI6gi\~~;'el) cadim<l como resultado 'd(:iJtra~ajo_'ex'te5i\io de algun9 de los.mus~ulos rnasticadores, 'en, ISs c.lla!!:s, 5~ produce u'1a a~umula_ci6rl at'!~toxin'a5 y)idd~ J~cticQqLle ihterfieren en er'.metqbQlisrno rnus(ul~lr; generimdo asl los rni~esp$sm65q'u~,con~1 :i.e(Tlpp llevan afa in'ffamil(i6n· d~ lasfibrils:mu~- I ~ut<ires (miositis) ymmi,entah a dese:rnpeil~run papel'importa'ritei'en los.des6~denes,de,faATM. Ptl~den 'ser -espenfaneo~; 0 p!0:6uddo;;p6rQ-n episcdlo de,bt"trkisnlo; tamDj~lJ .se ha(eA 'pre" S,entes·;a Iq p,alpacT6rt.

Trafamiento: l'erapia dE; ",jerGiia.d0r-.combinqda ~"'Jl4:erapla ·trsi~a analgesico5tipa Ibuprofen·b. ", Rem ision aespedaJisf'a pa~a'aB:ln;is~' tunciona I de 1<1 oclusiqrl.

IVan M;lnuel Ar,mgo @aviria.

No exisre (loIo.r articular "per se " sino irra diad 0 de J es teji des cif!::und~1I1 (cs, pues- 1;0 qL)C las. S'li perfjciesarttcu lares no.son iner-

v:a,das, "'.

Padente,de 28 afiosquien'des'pues de rres 'arios de'qucjarse de dolores musculates COl1~ SllJtfl por una sensacion 'cl~ ,;'incomodidad v presi6n" en la zona de ATM despues c1~ haqerrna~ticado chide·.dpran:te lU1 partido de fUtbol~

Estedplor puede ser pereihido. por J1()eiceptO.r,esJ9c;ali~ados, en Jos I.igamentosdisGales, caps·ul'a.tes·{x f,etFddiscaI~s, los qu~ a su vez jnlli bell: la. funci6n niuscu 1m I.az6n. por: la ~uaJ· al sentitSe cl dolor 5e de~ieu~' el movi~l1ieut.o mandibular.

La ar~(algia se de$Cfi:be como'un dolor :a~, st'ibiroe intenso que ~ece con 1a

.Csuses.del dolor

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tund61t,o el movimiento articular, y que 51:: res'uehie Jip[ 'Sf solo.

gi seproduce lnflamacicn.esta origii1atH un d;oIoj"'corrstaP-te quese agudiza con el rnovii'i.t.I.;:ntQ; Si el Jiroc€s() corrtimia, se afectau ins' supe'~f[s;ii;s a iti (£ulart s, _gtofiticienOcl dolor quese 6.d·gina:tll1 121 blleS0 subarticular.

tezo 0 cualquier orra .actividad qne implique apertura .forzada de la boca.

Este trastornosse o[igi na '{lS);

Se produce una¢oiitraGci6nsCi~ten i da del .pteiigoi'deol'lxterflO superior (como resul·tadp de:mio:es,p;asnms) (figuC(i'Z-2) y Is: elongaclori y perdidade ebstid:dad del Iigamento retrodiscal (zona bilaiT\inR.t), par J6 .cual el rmisculo (figw;a,2-3) lie va hacia adelante el ;dis.co (sin .conrrol) porquee] ligamenta .encargado de 1 jmitar' este despiazarrrieotoes Ia.lamina inferiordel liga1l1ellto setrodiscal que en este momento seencuentra elongacia y, al mismo tierupo; la l'amlna superior, que csolastica, 11<1 pelididQ su-elasticidadasi como la .capacidad de regresar el ,d isco a su posicion, por 10. eual el, m6.sculo en su con-traccion sostenida mantiene -el disco en [a . parte anterior; produciendo una traba rnecanica, puesre que impide que el condilo vaya ma~adeJante y da.como-cesulrado una limiracion para Iii -aperrura (figlilra 2-4),

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Tratam iell19

S.e deben Iimirar los rnovimientos mandl:bular~s bruscos y forzados; se recornienda dicta blanda, y se utiliza un aualgesice antiiuflanrarorio 110 esteroide tipo Ibuproferro p:or dosa rres dias, combinado con rerapia l1sica (calor, hielo, calor],

ARTRA'lGIA

Dolor'en la·ATM como resultado de la afecd6n

de.estructuras aladarias. _

Do"lo'r ag'udd'.s66ito e Intenso: aparececon lefuni:i6.n:. pero al cesar la fl!ri~i,Qn wd'e p.or~(' sold.

Tratilmiento: timitad6n d!!.. tnovlmientos __ . DJeta blanda,

En casos-apudcs.seforrnu!a un anaiges.im·<lntiinflamato'rt,o n'6 ~stefoiaetipo Ibuprefeno por 2il 3 dlas,

Cljuicamente Se aj:1t!~cia: bloqueo, "sensacicn dura" [al tracardcforzau.la aperru[<1. hay franca resrsteucia; pOl' 1;;1 traba me.cjinica lJu~ ejeree.e] disco impidiendo. asi III traslacion del c:6n~ilt)) ydoJot",el GLIal se Piee 'se)~ta pqr causa de 1.<1 cornpresifin de la zona bilarninar 0 retrodiscal (son buena inervacion] pOo!" parte0e1 c6ndiIi) at ser elevado .POI el musculo tempera]. En Ia aperture se

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It!<.Jt1 Manuel Arango 'Gav;ria

Es ,UI) problema articular ell el cual se .presenta. ei arraparniento del disco eu la paiTe anterior sir; que haya posibilidad de $ll re-pol;iti6n ..

Un pii'ciente v,r·a: 1Uorder un: mango' y s~tr1'egu€ Jt queda la boca ""tljahada ".;,110 pue!'le abrida: ma:; y relata dolor al .tl;al,ar de hac~dq.

Este p1:oble;ma puede pl'f:sehtarse jJ(l[ morder-Ull.a Iruta como en ~ste;caso) tmr un tl'atam\epr(\ odNlt.o16gico prolongadQ; DOS-

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Figuril 2-2, .2~3y 2-4, t:Con,tr.acci6,n· s05ten'ida d,,1 pteriogoid~b ~xterho superior (2,2). E 1 lJ1.uscu- 10 pteriogoideo Ilevil h"da adelante'el discCi (2.3~, EI musculci-eh s'u,contracI!i6n sost~hida ri)ant.iene ,el clisco ~h lapart~ anterior {l-4l:

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ve d:es~i'<ltion hacia.e] l~diJ afe,ctad6 y limttad_iS_a ha:Sta' 2.S ~1,3Q mrn.

Tl'a'imni,e'n'fo

$r: debe buscar hi .i;d~j_~ciqI) del P't¢ilg:6ideo externo, y la de 1QS- lltt1?c'l0t~$. 61 evadnres como. ma~eqlr9, Y ternpora], para recuperar el espa cio del di~o:O', Y"a I misrno tiernpo, estimular Ia a<;:ti.vicb:ddii'sr!c:a de I a, lamina superior; 10 .cua] fie lpgra llevando ilia's adelant« el con dilo,

S:e:. pnedcn intenrar dos -altefJl::j-tivas; la mrmip:lllaci,oh bimanual y Ia colocac'iond'e una placa reposiciouadoraanrerior e protrJlsiva,'cd.i1 ~lyud~l de'; un aut.iiilflamawrio nO<9:St~~oide tipO Iblip{:o'feno.

'" Colpqut.i;J pulgarsobre' e I !s·egurldo me-

hriti£'e,rior (£igu£~'~2-5). - ,

¢i LpJ 'NttQ$ declQ5 potdchafo -del borde ma ndibu I ar,

.. Haga p~esipn irtterior cotl:e) pirlgar; Si.urultrinearnenre h!_lga pre~i6n' supeti'6r can .los otros dedos.

iii Sepideal Pil.ci~;Jte"il~lrllnlJ p.Q_:,1¢i§tl "h(itc ,de aborde", relajar- por 20 "a 3Q$,egtlndos, _haeel' maxirna -a peFtuHI, cerrar hOr' de a borde;.e.. ir=abriendo p()cg-a- PQC.EJ. -Se tepite·.Mta.opemci6:n variasvcces has;t;;j; '¢l, punte .en .que so ap recie mejpd';'l eon

1a apef:tutu. -

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Figura 2-5. EI jJulgar"ejetce. p,resi6n -:icistenl. do 5Qhr<:e e I seguri cia ,rhO.! Oi:! in-fOil rior_ Los dem ~s de;C!o:'- v'-an .por de_baj 0- del borde ma"" ibular.

Si 0" pcsible, c'onzecciO!lai- 'nn;\ pJ,"!'ca oelusal y activarla como una pl,at;'l reposicjonadoraanlcriot:,hacq, los: c,o_lltr6Ics-, Jellp'ecriv{)s Y _lilostcJ010rmeme' re,!l1iii:diil a un t:t511abHita(jot ora I pam el m~'ocjo. c!e 1 a's pibblel).tas oclusaies.

DJSLOCACiON DlSGAL

SIN' RED_!1(~16~" .

Tras~btn:ci,artiqll~'(iqi:ie: se nl<ll1ifiesta por. iim!.

t<i~j('m de la,apeFtuta. -

EJ.' R~~1t;h~e sie~:t_~~q~e,va,a ."b'iiflr'Se I,,/fre'na la <lr:ertura; a_ltrata r,dee a.hnir;-ma~~ _ha,y'(!~I'Ot

Eli el eX~rT)eh i::I;fiJicg" hay' ··sgns<\~iDn au-r-a··, T"",tam;ento:

• Manip!-lI"Siof1_ 'bimiinu<Jl.

.. Plaba, "ie13os!ti0I1adora.·an.teriot,

lunn fv!fllluel Ar<lngo :G,wiria

E$' cJ resultad~d de, un conracto oclnsal in'd~hidp qtlt; ~)'se tkja, ]lelgar1ia prod,l;lcir dii:i!ls ejl Ips-teji(Jos de sopOTl'e,_los. IlllISCUIps:')' !a "_rrJclllaci{j.ntefi'lporbrhanciibliia);; t:ambien Sf: b;t encb'l1tr,"adi:f.cl~le puede afectar Ia plll_p;1.

Paciente-d_e fi:einra, -y cih(O a Eros g u:e It los dos dfas de ha bcrasi~fid6 a l.,~ ·Go'nsu I ta ,'0dontologica",se;queja de dolot ,M Jl1..01;det, locali·zado en-e!pl:tiJ.1et 'l11olar .hi.feri0t it.qriierdoyell1a zona,uticw'br: (A;TM)den!'chao

Al amiHzar los ant'lX,ed~tlttes_'relata que N h-a,rt:diI0taclo en losdfas:<lnteJ;ibres UI'Hi .te&ta-llr,acii'ni colada en el d~ente, y_que:, ,de~:de eLpdnj6'rCllasinti6 ext-[~ i'ia _[1'lH)Or~.

·d.x~la, - ' ..,

'En eel eXa',mAill, Cm.ii'co ,se. el'lCl:lentr,a una il1~erfet~ilcia Grid Ia.do debar:mza., preclsamell.teef)' b cU$pkl_e-'i:ne!mliilgu'al d~l treinta }' _seis:~, estp 'iiJteHerel\:~ifl hifh'oducido pe,-

C;wsiis del dolor

---- .~-~ ....... --.:!,~~ ........ -.-,~~

'1i1t"i:'"JlI! .. J~

riodontihs y . .a su vez ba empezarloaafeetar 10;; miisculos rnasticadores del lad 0 opuesto, dandc luga( a. tim! cioclllsion traumati- 0" glTe' pucde edTptl&~aJ"'si J1()SC. corrige >I rietllp'6,

Liis. Pl.'dPj;oceptoN~!:\;JlIe ,5'e~eri(;ll t.iIi-fall en Lig<fli1ent'o petip(;h:l'l-)'t"a{ pulpa,tT\'Iii'scllles iilastka-c\cife;s'Y ATM per.CiQci.'li cl eiitiinuloiy s:e nl1pi1l:Z:,an\l fq;fistr'.?t cambitJs en la ;[ela'- 6 (!in in terrp_aJi: i lat corrro resultade d~~la_ respuesra muscular que origin-11 e-l¢am'bio d'e 'posici,on mandibular,

t"ata;nh~ido'

Aj_ll,$te oclusal; S.1f urlla Iai nterterertcia y ql1.eda,sol~ldorfa(_lo el pTo:bL~l1Ta. Tambien se :pucGle- .prcsen tar por U neoutacro p1:'et)1attlTO durante+el cierre., 'que produce deslizamiento yquc.se ,Ya,l rellejaren los die!ltes' anteriores que son los que reciben el choq ue-En este caso.se lraceuna. tCf.<I pia de' ajusre OcilIS,]'] r s'e-J:.tc()'miendH verificar el acople anterior,

Dafib p'rbqll(:idp a las:est(lI,ct\i:ri;ls, des.op<;i,tte 0 iil- die-;-,:te;. qu ~ pu-e.o;ie,reJJ~TEutir -tambienen Ia pulpa Ylos_mu%~~-Io~- ma stf<ad Qtes, y"a la ATM, Q'ri'g';rmdo, p'o,r lin' Co ~tauo' p'(~h:;ai:urb -0 lIn:a intede-r~ncia ocl lIS at -Se percibe como uridolor :tjed'tiri 0. al ril~stkilr y -afap;,(cu:iii:irL Eit~~'os m<is '~v.am:ado.s. hay noloe muscul_ar y' ,,:frti, tulpf.

T'ratamiento. Ajuste oclusal, verifiGadO-I1 ,d.el acqfjte,.anter;pr.

jU,an Manve:/ AralJg'P, qlViria -

"El:dit!ite ,agti'~tildo/' e~ lin:prQbl:enWI qlle -se pre~snril COR :fn:;cup:i¢ia_;:-p\"fO ,diiH>\s las t:atai::t¢tist!C'~s tHnjt¥s.es difiC!l'dedhU~~ 'l1o·;;~i¥ar. EI patjei1te_<lc\Jd~a ja cpll$ulta y'

nose aprecia lling-~''l1 dano en eldienteq lie sefiala como afectado.

See presenraun hombre de euarenta Y echo aries-con iJ61o~ a I morder en d primer molar IhEer,i'or deredtb; la: mclestia ernpeora al Hiilsrka:i: tathe.y-'41 beber refrescos frfos,

'S:e j{lH'ede S,_bspe~har del s.(udr'omG' del dol ente agrietaC!o' co yossint:oI'nassbn:ti,'i lot al rll;1stie_ar Y sons! bilidacl a I fifo, sin causa apar.eiite, 'taliTbi~n _R\lC'de scntirse: qol(lr al rnasticar ,ilimentQ~ fi-j)tOS(is tOInt\, tame, clolo;!,'g ue 'd t~a~~ r~te-ta\l-PT~ntb st dehld¢ hacer pte~i6,n -contra eldierrte,

En elexamen clinico e,H_ la J:paY9rih de los ClSO~ noseaprecia b. existencia de 91" ri es.n] de (~~idiva 'eJ, las' ~est:n:lra:~i'olles, -pero sf -;e en~uent[a abrasion de l~s cllSpi('ks )" en '-mllchos C~lSOS, existeil Iestamacio~es nmy'g.Fandes sin proteccidn cuspfdea ..

Se- pued t comprobar c]:fnkamente-a I hacer que-el pacienre rnuerda urt, rollo de algdd_6li en 'esa zona y aslse njplka el dcilcit; r,mtque-hat tentle'nci\.la 18, se_paiaci6!l de-las dbs partes al'cj'c.:r¢eresa pl'e-:sion puesse pre'. scnta llhefectb curia ,el1,la Itiacioli dispidefOBil que, pIOYQca u'h ag~ietamtGnl'6 \;'e[ti:c~ll, :ot1_pdntO tte' lIe:g'~[) e:l1 ta~:O~ fnas:j..V_ai:izad'Qs, hti.SN id cp~iJ Ploln,isO de _]a pulpa si IT() $.t haceun drag)l()$t1CO nipitkg :cri . el pear de los --casps,.-,a Ia perdjdp'; del dien:~e,

Esteefecto C,1I1<l es: l1laS'j:;f<jve a medida que lJ<lY atri~ip,Ll de,J;~s c~\~~iq:efi fUr1cipn<l-' le-5', cua:mdo exist~f1· i 1~.tHferefiCiil,s· och\sal es o 'en 'eeis_odios de. -bnncism0-1 r 'se rIesen-ta ~on mayo[,frecuencia ell L1S'cllspicies no fun" donaies, p,uesto que las runcio_nules tienell apoyo interno_ y exterll0.

I'orlo tanto, se,:,gene~'an fuerzas hii-era" J eSc q\_if t!e)~den ~. p{o'i:!(:tdl"' fa sep'arircion de lastti.'s,pJdc:s (_fignt:,' 2-;6).

Elcl'iag'n6stiC"q -ei;:diti-cLl;,la unica 't):pci6n BS u tili'za:r'alg(Ill mltdid, d<;:i;\l-l,dOn pa,taide_lic tificao: hgi5et~ -tipb'tle(eCfqJ;,c;1c .t<3,ri~; .(::11 e'i ex;fim,nj :I;";1dio16gicQ i1b' Sf. puede_iidbs¢tv<\ r puestp: qtie _eJ agr'i~t;;i rllicl'rta V~ eri ~en tid9

URG~NClX$:QOQNtOL6dICAS

Figura 2-6. Seg~ri.eran'ftl!'i-za5 [aterales.que

prbdlj~en sepil-rad6n de ias cuspides.

proximal, en el cual, po r ser un rnetodo de diagnosrico que nos ofrece una jn1<lgen planar, se.dificulta su aprcclacion popq1!e 1a ll1ayqrra"clc la~ veces el agrietamiento sucede en el p,laho paraleloa la' placa radiologies.

Tratamlento

L9S 'dientes COil cuspides Iuncionales abrasionadas prineipalmente.por bruxisruo, masticacion d,e .susrancias abrasives y por aj ustes oclusales inadecuados, pr6d ucen una alteracior; de los-conrornoa hacierrdo quela eusPlde no funcionalsea mas larga que la funcional y Ia vuelve mds susceptible a I agriefamiento,

. fl, dienre puede sey asjntom<itico:o' .sea. que en el exarnen clinico se detecraqne puede esrarexpuesro alagrietanli~iltO por presentar abrasion de sus cuspides IuncionaleS"sin 0010I:; osinrornatico, cllaAdo sucede: en el diente con las moJcsrias 'mellGiOM~aS ,an tcriorrnente ..

EI tratamientoessimilar en los dos-caSO~. Se.hace un ajuste oclusal, pew de cadeter p~eVep.ti¥o;en el tipo.asinrornatico, y definitive en e1 ripo sinrnmatico., Elajuste

debe.conchrir con la confeceJ6rf',Qe una restauracion COIl rccubrirniento cuspfdeo que: abrace las des cuspides para evitar .asi SlI, 'desplazaruienro y Ia production delos-slntomas.descritos. En sinromatologia cronica hacer eudodencia,

Tee.nica,. del ajuste oclusal, para

el srndt,on),e del dlente agrietado '" 'Sereduce laaltura cuspidea '(Guspidel10 ·fupclao'll) (Figura 2-.7),

o Se elimina C.Qlit;:tcto de 1<\ -vertiente interHi'! de la ciispide no J1JOCionaL Hay que verificar ruovinrientos.exeentricos (figura 2"8).

<lI Se recontorriean las cuspides linguales (fi}~y.ra 2-9).

SiNDROME DEL DlENTE A,GRJEiADO Esuii"tfpo'de I1jpersen,sibilidad dental con sintornatoloqla dolorosa'al m~h;te[, ~in posibilidad de'ericaj<irJa"en otro esquema diaqnostico.

Se caracteriza par dolor '<II rnorder alimentos fibrosos.y i:~mbl~ncon'el frro.

Mas frecuerrte f;,li:

• C(!~pides linquales inferiores. .; Dientes ab~asio·mjdps.

• B ruxismo,

Difkif diagnostl~~G ~)fni~o, y r_qgiGl6gico. Tra1:~miei1to: Recontornearcusptde aNgada por ajuste oclusal. Ef") casi)s":cronicos, eridodonci~,

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Figura 2~7"

Reduccion de I" altura cusptdea.

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r Figura 2-8. Eliminad6-n del contacto de' I"

vertic rite it.ltj'rna de la cuspide.

loqje Enrique Llano: Ro'tJrfgl-lez

Sle denornina de esta manera a la sensibilidad exagerada de los dientes. Es lin motive) £rec,lIcnte de 1<1 'consulta de urgencias .

U1ll1 paciente.detreinta y echo anus. de edad, de sexo lemenino, consulta por presentar extrema sensibilidad en: los clienres posteriores del rnaxilar superior, la cual se desencadenacouel miriimocontacto, al tomar 'bebidas fria$ 0 calientes, alirnentos {icid;s,sal y·a~'n CO)1 el paso delaire.alabrir la boca () l}abl;;(; la pariertte reficre que esta sintomatologia se ha incrementado dUM,!].tc las dos tiltimas semanas, despues de-concluir un .tuatarniento periodontal, consistente en-varias sesiones de raspado y alisado radicular.

En el exarnen clinico presenta recesien gingival can exposicion de dentiuaen la zona, palatina de molares ,y prernolares superioi~s;:hay 'acumujacion de placa y gingiviris.

Hay varia~ situaciones que presentan la misma sintornatologia, porejernplo en ca-

R'~cdl'1t6rrn:',Q de I~ cusplde,

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ries radicular 6 r'ecurrerHe; en alg.uria de las obeuraciones preserrtesjty despues de tratarnieutos oi; operatoria 60'n elirninacion (k,ta.rie~. prOfpJlda, ex'posici.6n pulpar u cibtllrationes que-contacten ptemllturarnente.

L,()s' IJl ecanismos q ue increrncutan Ia sellsibil,idad; son auu clescoflOci'dps; es un pl'oblcma. freClieD.):e co \qS dientes cOQ. ]a zona cervica t expuesra, Yi' ~e~ por aCc16Il .de la enfermedad ptHiodoural 0 por su trararniento.

Es probable, que lossiuternas sean consecuencia de 101 esrimulaeion pulpar, por hIS toxlnas y dermis productos bacterianos que perietran a traves de las prolcngaciories o;dci,ntohliisticas causando alteraciones inflamatorias .en [a pulpa y disminucion en, el umbra! del dolor,

La hipersensibilidad dental que ocurre como consecuencia de lauxposicion de dentina es pot 10 general temporal. y se 1'6- duce rapidam,ente; hay ocasiones en. que 'es muy severa y persistente y:, requiere rratamienro.

LQ ll1;isilUptittame para la desensibiliza;cion es establecer un rnetodo eficaz p~ua el autocontrol de plaea, el, cual, porsi solo, ,puede ser .suficiente.

En ocasiooes.ses necesariala aplicaciou t6pica de uno o varios agentes hasta obrener resultados satisfaciorics.

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• _ _!JI{CENCIAS ODONTOlQ.CICj\~, __

'Antes de: aplicar cualquier ruerlicamento es necesarielimpiar, secar y a isla r Ia zQIJa de.aplicacion.

Entre los agentes urili_7,.;Ido_~,_ S~ cncuentran los corticosteroides, 'que tlenen una acciorrsedante y antiinflatuatcria sobre In pul_Pa,.'

Otros agentes actuan sellando ·0 reduciendo.e! diametro de los nibulos derrtinaIes; entre elIas 'seencuentra el hidroxido de calcic, JO's fluoruros, citrate desodio, hidrofosfato de calcic y nitrate de plata; sste iiltjnro no es, reconrendable For T,1 prcduccion de manchas.negras sobre la superficie de los d ientes,

El oloruro de ~~t(Qncio,~demas de obliterar los tu bulos dentinale$ modi fica la rransmision d~'IQS In]pulsos_,yestiml)la J" formacion de dentina secundsria. La forlTialina tarnbien ha sido urilizada para precipitar .las proteinas de las prolongaciones Q~IOiJ-

robhisricas. .

E1 nitrnto de potasio riene lin efecro oxidanre r de bloqueo de losrubulos dentill ales.

Muchos de Jos agerues mencionadcs ~OIl aplicados pOl; el paciente en forma de enjuague, gel 0 dentifrico. Otros merodos COIllO Ia iontoforesis que uriliza corriente elcctrica para facilirar la peuerracion deiones de fluor en e] tejido dehtaJ, sustancias con catacteristicas especiales 0 mayor 'concenrracion deben ser.jrplicados pot' el proIesional.

HIPERSENSIBILIDAD DENTAL ,. 5eflsibilidad,e-xager_ada: de 105 diantes .

• ' HaydQlo,~,:;g;neralm;nte: de~or,ta duracion, el cual se desenCadenal;:.on el frio, caici'f,alimentes a¢idqs~i~-I~dos:;:al~ontact;, ' , . La ;-n~s lmportants para;,sd traJamle'Mo, es un ',,!stricto coritro 1 de,plii:cap_or,pa rfede-I pa-

ti~Me, . . ,

• 5i 1;I,sif]tomatdlogla'l:ie(si,ste, sf> prescribe 0 -aplicg,algun agente'des.e!1sibilizarite,

Es hi introducsicnforzada dealirnenros, especialmente duroso fibrosos, en elperiodonto,

Se. considers como un factor irnportanre ell Ia ocurrencia de enfecmedadgingival 0

periodontal. '

, Un paciente de treinta afro's dc edad consulta porquepresenta dolor ditusoy sensa_ci{jude presion en la region de prernolares superiores del ladoderech», de~de hdce vaT.i05 -elIas .. Clinicameure se ebservafracrura de la porci6n distal de una obruracizmen anralgaina del primerpremolar superior y la -presencia de resros-alimeruicios que ocluyen completamente lacavidad, hay cnrojccimienrode laeacfa interdental con inflamacion, sangrado y dolorrambos prerrrolares presenran sensibilidad a la percusion y el dienre antagonista ocluyeen d espacio interdcntal.

£1 ;e!llpaqueramiento de alirnentos pucde ocurrir rnmbienpor el desgaste oclusal 9 tie con V ierte I as. COli vexidades oel usales en planas inclinados. que desvian el alimcnroa .la zona interdental ((igura 2-10); I~ migraCion 0 inclinacion de Iosdientespor.extracciories, habitos o enfcrmedad periodontal, asi como la malposicion dentaria, caries 0 restau racion inadecuada con conjacros]n tcr:~ proximales.defectuosos Cfiguras 2-11, 2-12) 0, rebordes marginales jrrcgularcs (Iigura '}.-18), son Igualmenre causa de empaqueturuienro e<1.Lillientlcio, En rnaloclusiones clase II ton sobremordida horizontal excesiva puede ptesenrarse en la Zdi1apalatina-cle IN dientesnnreriores 'superiores y en Ia zona vestibular de los dientes auteriores inferiores (fjg;ma 2-14).

Tarnbi'en p;uede h aber vern paq ue ramiento lateral ocFsionado p,oi' 1;1 presion

'Cau.I~.-' dic/db/or

Fi-gura 2-10. L,Qs plano. incllqados que r~sult-an de'l .qesgaste· .ocl usal favor ecen el ~mpaquetamiento de allmantos.

Figura :2.-11. La ll1igraci6n -dentMia puede ,".1- te rar los: contactos interdent~le<;.'y rrea r zonas de ernpaquetarn i errto.

Figura 2-12. Las obturaclones fracturadas 0 con derectos.en el <1,ea tnterproximal puede sal ca u,a d.ei empaq~e;t~miento~ alirnenticio.

,Figura l.-13. Lo~rebordes marginales irregolares desvian elallrnento y (ausanem'paquelamiento en el ~ rea interdental.

Figura ;2-14. lasobremprdlda horizontal excesivapuede +avcrecer el e mpaqueta mien'to de alimentes en la zona palatine de dientes .anterlores superlcres y vestlbular d,e inferiores,

de la lengua, labios 0 carriilo, al Iorzar los al:imentos en losespaeios interdentaI~:;, espeG:i~lmente cuando ~stc cspacio esra anmentade pOI enferrnedad periodontal 0 recesion.

:Lapre-sicn, que ejerce-el ali'm-ehtO forza,ciocOn tra'el rej ido' _gingi va,1 'tiene lUI cfecro

lrrj't;,10te direcro que genera una respuesta irulamn,t<;lt(a loca], la r¢teriCi6nde sustanci as alimenric;ia ~Ja vorece'la acumnJaci6rl de placa baneriana,causahd'o asf enfermedad gingival €pnperdida ae hueso' de soporre, .' Ademis,,~e pll ede presen tar recesion gingival ,Jo~macl9:n de abscesos periodonraJes y cades .radicular junto Cpn el ernpaquetaruiertro de alimenros. Para .",1 tratamierrto, ante todose ali"via eldoltl{, eliminando con una cureta los residues acufiadosen los rejidos. Debe tambien corregirselacausa del

'F;ijgura 2-15. D~be-'~orieg,jt~e la causa de ernpaquetamfento:meQiante'l., restauraci6n del area

de contacto interproximal. .

Figura 2-16, EI ta llado para recontornear las ~,~perficies,odusales a lterades p\leae ser util pa'ra correqln el el,l'll:iaquelj3rriier'ito 'de: !flimento5.

el11paqlJf:tamiento, bien sea con la "esUlt1- raci6n?~1 'ar'ea'oc conracto Incerptoxima! )" m~y'£re(Llenteinen.te, recon torneando mediante tallad_o (figmas2-'l5, 2-16) Iaxsuperficies q(':Jl)'st11e~ .alreradas enuno Q ambos maxilares, .a lgunas voces la corr~ccj~6il del pro blema,r'equicreeI reemplazo de dientes faltanreso 1a ,(e11itbilitacj-6noC!usal, otras veces es neeesario recurrir a procedirnientos ortodcnticos.

En cualquier caso, debt; esrablecerse Ul1 rrietodoade~uado de higtelJ-~9l,:aJ, capaz de c0rttiolar adecuadamente la placa bacterrana,

EMPAQUETAMIENTO ALiMENT/CIO

• ES Ii!]' Itri:rQdJj~d0n,_for2adade'~ limentos'eA

el period onto, . " "

Ptdd4tedolor .:lfTu'so y sensaci_6'n de.presion· hay infiamaci6n gingival y 6u'e,& .. hab~r per~ dida 'ose".

• Se trata eliminando las ~u:~tan(:iasempa_ radas en -.lqs"tejidos con (U~etas,. estahleciendo rnedldas p'a_~a el p,~r'itrol de p(a(a y C'orrig'ii;,nqd la causa del empaquetamie!1- to (On procedirnientos restauradoros, remodel ado p'or.desgaste 0 rnovimlentos ortodenti cos,

Jorge EnHque Llano Rodriguez:

EsIa iuJecc'IQ!) 'que se presenra alrededor de la COLona de: diente incornpletamente. erupcionado.

Es motivo'frecuenre de.consulra del adolescenre cuando los terceros moja.(:es hacen erupdon.

un: p:;lcieri'teedc-diccinue¥t'!;aiios de edad, ccusulra pOl' dolor en el maxilar inferior .del lado izquierdo, el cua] irradia hacia el oido y le lirnira Ia apertura bucal.

'Ell el eXall:).ewcifrtico presenta, el tercer molar inferior i~(riIiercl:6 ion gran canridad

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de placa 'b'lcter·j'ana y parcialmente cubierto pol' el capuchon peticoronario, el-cual presenta ;:rgrandamien:to edematoso y ulcera£i6n superficial por el contacto que tiene con el diente anta'l;,6nista· durante la rnasticat i:{w; en el. f6mix vest) bu lar hay rumefaecion ~e los tejidos subyacentes, d6IoJ:"inadiado, en faril1ge y :piMi 'de boca, malestar gei1er"l, 'f1llmetiW'd¢ la temperatura y linfalienitis region" I,

La peti'c()[Qn:iti~ tambien se puede presentar como consecuencia de un absceso: pc[j~Ycl.qntal,. cuaudoocurre ell los molares que presearan capuchon pericoronario: Lo misrno sucede cuando se favorece el desarrollede unagingivitis necrosanteaguda-por acumulacion de irritantesyalreraciones inflarnatorias-del tcjido que-cubte losultimos molares parcialrnente erupcionados,

Durante la erupcion de los dientes, I_a superfieie oclusal se encuchtra cubierta par una porcion-de rejido gingival, quese'CQnoce como 'c~pLlch6n pericoronario u opercula, 'el cual pirede persistir despues de-terminal, el proccso eruptlvo Y permanecer 3SintOIJ,i4tko (figura, 2-17).

Es Lin ilrea.'cQI1 alto potencial de .inIecci6n Irecuenternente rraurnatizada _por los dien~es anragonistasrsu snorfologia, a rnanera de tapa, cubre. parcialmcnte la cripra ,Je'ntatla"dificlllta ndo lahigiene oral adecuada y fa V0FeClenG.o la prolifuradon de microorga'n:isnlcis'-y' acurnulacion de irritanres,

De esta rnanerh; cuarrdo .se inicia la inflamacion a'glLda,el edema produce agrandarriiento ·de lostejidos y sedificulta' el dreriaje, 1..0 que favorece Ia p~rofuodizac'iOn_ 't disemingit'iou del pJQCCso;pliedebcuJTi[allgina deLudwig )' mediasrinitis, 51 hay dientes antagonistas cl traumatismo durante la ma-stica'c~6_1'L produce lilceratiop Y causa rnayores molestiasal paci;el1te,

I'ata el-tratamiento de'ia: pericoronitis, es necesario hacer Ia elirninacion de ll:r:\tallres como placa bacreriana y restosalimenticios con una, cmeta, (fjgura 2"1'8.); la irrigation con agLl:J 0 solucion salina mediante el usc de la jeringa (figu ra 2-19 )es [I til para remover los residlJOs q lie -se encuentrandeba.jodel capuchon; algunas veces debe. coJocarse un dren de penrose, una tira de gasa yodoforrnada 0 lela de caucho de 5 a 8 mrn

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Fjg.l.jr<l Z-'17. EI-~apu(h:6;t1 perkoronarlo pu.if;de'

pei-;istir despues 'de:terffiinar la erupcion.

Figur,! 2-18. Se' hace nec."s.aria· la elimlnaeicn' con t!Jreta~' de, la placa bad"rip'na yrestos al lrnenticios.

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URGcNcrAS: QDO!'JTOlOGLCAS

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Fi'gl.lra 2-19_. La jrri9'i!,ciori ~s: util para elirnlnar los residuos quese encuentran debaJo del capu«h6n.

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de ancho; para establecer drenaje y ruante.nerlo p.9r',:;!A lioras, at ca'bo de las cuales se

cambia si es necesmio. . "

Se.reccmteudan tambien enjuagues frecuen res con sol ucion, sa I ina ti biao agentes antisepricos, Cl1<!ITc\O se presents fiebJ'e y lintadeniris .regionalesta indicado el cuhrirnicnto con anrihioticos, 19l1a lrnerite, 'en caso de enfermedad valvularcardiaca, protesis ca rdiovascnla c a articnl (11"( fig,ilf<l 2c 19).

Una vez qOilt~olada la:£ase'ag~das,e debe decidirsi se extrae el dienre inVolutmdo 0 seclimina el capnchon .ped:t;.o,r:onarin':

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(

PE~IC~ R,Q.~nTIS

• Infeccfo-n aguCla, c?Ii"in'flama(ii6n' del tejido bla.ru:!o alrededor de la cor,Ona',d.e.un diente

pafci,alll),en'te~~;;l.{pd9·I'i~db. .; '.

• H~)'l 8016r-e1iti~larr<jci'6n' del te-jid0 ~lIe cubre .!.aAuper,f'iF!e ,ocfJ~al ~~.v'e(':s;(O'bn' ulceracion; pu~{je, habsr. IirritadQn·d·e loj'mbllirnierrtos m'f,ndi8~ulares: (ti"is;t.~), Hebr~ y

lirifad~nitisc'regional~ .

,. Tratamien:to: (:~nsj~~e,,,en' lfo pr:&s:CF1Pd6n de '~UltiQi6ticb~jjl1~y wn'ipromlso'sisfemi'co,

• EJiminaci6ncle .irrir~l'lte~ri1ediartte" j~i!a'do y curetaj~"e~iibletlhiit~ftto.de,drenaje,!i'njuague5 frecuente, 'con(1olu.fi!5, tJ ~!i na, iJ ~:nti,s.epticos.

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Olga Marcela Malagan Baqt{""r6,

L{I cariesdentald mia enferrnsda d donde se-presenra desmineraIizaci6.nde la parte iaorganica ydest).lllcci6n de la sustancia

otg~ilrt<1. . .. " .

Esun preceso pat9iogico que puede apatec,ex sobre cualquier S'llperfiti.e' del' dierire d('jnd~sepresemaestanc~mie~to de al1ruentos y fl).rmaci6u. de placa.

.. EI pllcieclte concurreal c0l1sulmrj6 quejdndose de sensibilidad al inger-it; alimenros dukes, trios 'cincluso salados, Relata haber cstado masricantlo chide cuando 31 tocarse con la lengua cornenzo In sensacI(m de un hueco irregular y cortarrte.

AI eX.lmin,4tcliriicameutt se observauna obturaciorr an,ri.gl1a ftactll~ada, en cuyos b:ordes.se.p-rcsenran 1.111<1S :i'~j)ias, disco.nrinuas de color cafeen las queal explfll;ar se detectauna superficie irregular ~£iglira ,2:'20).

Est(l,pl.'oblcma se orjgi,mi en superficies dondQ.seJJa facilitaclo eJ deposito de placa, ya sea ptrr J11ab higjerre por parte del pacicnte, dondeno se ha becho bucn L1SO dc-la . seda denra] o donde mucll;tsveccs se preS:ellCa ~l l\OJi:as de d i fici I aeceso al cepilln do par la posicion denraria, pOI rnorfologja dental en la gu.e las fositasy hSlIras son zo- 11a5, de esta ncam i euto at i men ticie, Co puntos de contncm en regi.onesce(~icil{:s en COil tactocon 1l1*rgenes, gingivales, en-obruracioues defectuosas, desadaphdas, sobre conromeadas, en. pacientes con aparatolo.!?la orcod6ntica.., £eruJas". r'fStalitaci~nes que favorecen la <lCl1n1u]ad6r1' de placa y esrancamieuro de alimentos, Como ganchos de dentaduras ycorona,s·queno slgue)l el cootoruo del diente.

Sin embargo, no son -estas lassitua'cio'I1csgue 1 levan (l'i~cctall1entea lz: 6currenCia de,tarig,s'; nlllth.os .dientes no son sus.c:eptiblcs, a pesar' de las circlll1sta.qc)as., y so,,: mUcilO$ Jos fa.doTes q lie inte:rvi'e-nell 'e(l.SU

. Cac:,sas. del do!or

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FIgura 2_20, Obturation +r acturaoa que 0(;')-

~io.na molesti'as en la I@ngua.

produccion, Para que la caries se prcduzca rienc que presentarse un huesped con dienres altarnente susceptibles, microorganismos.isusrrarc :paw lcsmictcorgnnisrnos Y tiernposuficiente para que se :alc;ince UDa concentracion :eilcyada<1eplaca poruna dieHi alta til azucares,

La caries es la mas frecuente de lasen» Iermedades cronicas Y es considerada como un _prod ucrode I~ civilizacion: rnoderna ya -quesegun esrudios realizados el hombre prehis.rprrco' rara vez sufrio est" lesion y sc ha encontrado que la alimenracion civilizada tiene mayor influencia ell la frecuencia de caries. La ingestion tie deterrninados al{mentes, via de admiuistraeion, forma 6si'ca"composi.ei6n'<,!ulmiea y otros componenres de Ia dieta influyen en la caciogenicidad, aun existiendo-prograrnas de prevencion y adminisrraeion de fluoruros pon diferentos Vias. Los, alinientos rrrod~rJ1.os tah elalrorados, compuestos de carbohidratos ref nados .y PllJ;O:S, producen mas caries que los naturale,s cotnl?iqados.

Se c;QPsider.a tarnb:ien 1<1 cariesllna Ufgencia(lqon to 16gica ~.l\'a.:nclo el p-acient:e bil 'cl_ejado a yal\,:?af el p.roce~o ·carioso has-ta qlie

e.ste touna ~aviwci9n del esmaltey lesion en la denrina. La, si1itomarologl$l se produce 'a l iugcrjr cualquierripo de, alirnento £rib o caliente. Radiogriificamerrtese dqserY'a una les.16:n semicircular gue se dirigehacia -abajo, muy cerca de Ia c?np.ra j!.u,lpar.

Clinicaraente, al explorarIa. superficie esta es diseontinua, las fibras dentinales sec aprecian alteradas, de color amarillo y re-

blandecidas, >

Tarnbien as posibleque eI pacienre hable de sehsibilidad y empaquetarniento de 'comida en el espacio. interproxirnal.vdondc incluso le-es dificil inrroducir Ja seda dental (figura 2-21),

.AI'a1l1alizm: clfnicamente se cbserva una tona rrashlcida debajo dclsurco marginal doride hay alternacion en lao coloracijin, deternrinandose una caries interproximal.

Para asegurar el diagnosrico se pucde toruar una radiografia prefesiblemente de alera de mordida donde la zona.atecrada se ve como una descalcificacion del esmalte, radiorranspnrencia en. forma de cufia debajo del purim de contacro .

La caries es una lesion que causa desmineralizacion, disolucion ablandamienro de los tejidos denrales y, por 10 tanto, cavita-

Figura 2.21. Emp"qlletamien~o.c enel espa,cio infefpro~i'ttrai'~orl difi~u It~d' para in1:rodl:l~j r .la',eda dental.

_'_ URGENCI~S· QpR_NTO.i:Q.C rCA~_

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cion n diferencia .de la atriciori ;'1 abrasion que pueden preducir cavidades pero sin ablandamienro del tejido dental y sin.socavacion, y de la er9~i6q, 'cuya ea-vidad es en forma de platillo poco profunda y sii'i socavarse las paredes. La hipooalcificacion tambi61 pbdtfa confundjtsec"QnJa Caries p'Qr Ia opacrdad en el esmalteqne se.forrna al iniciarse.la Iesion, sierrdo esra de orjgen.evohirivoy s610 puede qlferencia~se'fI1jtwst6picamente,

La- caries puede sec de tr~s tipos: Jncipienre, deritina] y del cernento.

Cuando la caries es incipi~ntea taca urucarnenre.el esrnalte, se observe un .hea.blanca y lisa de ~sp-e":to_'de_yeso,. no 11a'1 caviraci6,n yes detecta ble radtograJicamenre (figu-nr 2-22),

Hi~tol:ogie:"mente se presentan cinco zonas:

I. Zona rrSl_nsparen'rc a la Iuz des~strllcturada.

1I. Zon_a oscura, a rrasluz y clara con .luz de .retlexion. Donde se presenta perdidade la substancia iruerpFismat.i~a del esrnalte }'

Figura 2-22, Zonas histoi6gicas del e,malteh,-

"i.onado:

I: Zona_transparente.a Iii Ju<:; II. Zona o_scura;

III. Centro de la lesion_

la, !TI.ayor promineucia de las' .1-'[1$)1135 es-

o • .t' )'

tnac·lones._ttansversales delos prismasdc es-

m_aJte.: y Ilneas o bandas, 1vlicroporos en la

supe;,rfid~. -

lil "Celll"[o:deJa lesion. Hay mayer-desinjlleralizaci9~n, d~$truti;;[0h. Se puede-apre-

ciar chnicamente., .

rv-.Capasupedidal intacta. V.'Cplitacifm. Laej(tt,l}si-on de Ia lesion ptoduee cavitaci§n. del esmalte Ilegando a

extenderse a Ia dentina,

La les ion de' la denrina $e'- ea racreriza pOI' Ia progresionda Ia carj~sdeleslllaite que forI11aea;yitaciQ-nyatflca eltejtdo tielltiuario.

CHrticamente la dentina cambia desde una rnancha color. paja -a U [1 color cafe Oscnr~), casi ne_g«:i,. a I _p rogres'l( el proceso .canoso. AI hacer lm sondeo con el exp]orador scaprecia perdida de Ia conrinuidad -de la superficie par invasion bacterian a; muldpli,caci6n de microorganismos, pene'H,aci6n }'e:ryqll-<aci611. -L05 micrcorgarrismos. al penerrara los canaliculos denrinan osigeneran una pIesi6~n iuira ru hular, provocand'OfQ;fmaciolfes Jiat016gicas (figura 2-23).

,,. .zona de desmine.t:<\lil.<lci61;r: La denrina normal. se descalcifica por los acidos rnicrebianos .que producen ensu .rrtayoiia Ios law) bacilos a d:dQg~bi)s~ No hay solucion de. conrinuidad,

.. Desaparece la transparencia.

~ Zona .de· tracto mnerro: La zona de reJI~xiBn hll)l'lnica se reduce-a medida que aurnenta la invasion bacteriana.

e :lOlla' clelltirrae:sderotica:- cuando el pITOceso esagudo de evolucien rapt-clay mi.nima' reaccion de defensa, la zona- es dura -aisondeo y su preparacion indolora. La

-estmetnra es fina e irregular y presenra

una colorac-iqn aina:rill;:t. .

e Cuando escf_6nica la lesion, e1 color es amarillo a c;afc OSG\lro; debe hacerse la pl'epa rati:'ionmastuidadO}ia'mciite ..

_ Ciltlsas del dolor

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'<I Denflna: normal: En e§,ta zona La caries es moderada, no-esta may afectada,

;) Dentine terciaria: La-rlenrina SI! encuentra irrjrada; irregular, hay una reaccicn

de defense. ' ' .

La caries del cemento se _prt'!senta CD pat:i:I!;D tescon rettaccion .g-j_ngi va 1 9 ned a ndo C!esCLlbir:rta 'La -Fahdel aieiue claude se d eposits plata microbiana, Lcsmicroorganismos penetra II lateralrrrente. .en las fj bras de Shaepeycalctfioadns d.' en los haces de fibraspor la conformacirin cencentrica 'deIas capas-del cemente produciendoseun ablandarniento superficial del cementa.

Hacemos un diagnostico adecuadodeIa sintoma tologia del pacien re, a q uien st; Ie pregLlfita si la sensibilidad es provocada pot a limenros fdus; calientes, -:kidqs,. si el dolor es esponrance, COIl{\'JlltO, interrnitente.

.Si el diente ha -estado expuesto mucho riempo al medic mal y Ia caries es rnuy pr,ofunda .se.colocaanestesia si es necesario.

Figura 2-2·3. a.lesion d',(esmalte; p' __ Lesi6ii de den"tina; c Z6-na ~~a-sl_(;'i:ida; d_ bentina terd<iria:~. Empaqllet<lmienta alimentii:io_

Seprccede allmpiar las paredes corruna fr,~sl1 redonda de.carburo.para extraer 06:0:1- l~ I et ament c I a I esi O'll car i os a as f couio J cs resros deobturaciorr que han quedado .err.la cavidad,

Delimiter la cavidad confresas'SS(j, 7·01 de carburo (Iiguras 2-24, 2_-25).

Utilizar excavadores pap terruinar de retirar tel idoinfcctado cuidadosarnente; en estes cases se aconseja utilizar un detector que p'odrfa seruna solucion de {ursina b"iisica eil propilenglicol ,a1 0,5 %, se aplica spray yen seguida se.nota una rnancha roja que serfaIa caries r"e'siillii·aI.SexetiJ:a esta.caries residual, se limpia hi cavidad con gluconato de clorhexidina atO,l % ((igura'2-26).

Se aplita una flna capa de hidi:6xidd de Calcic [Ca(OHh] y sobreesta cemento. de fosfato .de zinc (figura ,2-+ 7).

Sucede rnuchas veces durante el procedirnienro de eseariacion que se eX'p.bne la pulpa de rnanera .p:llnt~f_(Jmie. $e seca cuidadosamenre, se aplica una capa delgada

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Figura 2-24. Apertura de la <avidad con fre>a

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Fi9ur~ 2-25. Fresa 556-701 pa (a il m pi ia ria'

cajuela \' crear pa rep~s parclales:

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Figura 2-2.6. Cucharilla escariadora paraalim]-

nar residuosde caries.

de hidr'6xid9 decalcio 0 se.coloca un material temporal sedante-corno el oxidodezinc. 0. eugenol (ZnQ). Cuando hayexposicion se aconseja aislar el t;aulp'O bperatoti"o' COt:1 tela de. caucho para evitar cenrarninaoion pulpai:.

Si .la cavidad es muy extensa y se requiere una :xecbns.trucci6ngl'ande mientras se realiza el initamientodefinitivo., ya.sea una

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Figur~ 2,27. Aplicador de hidroxldo de calclo

en el piso de 111' cavidad y, paredes a~i'ale"

,Figu-ra 2-2,8. Obturacion provisional,

o.bmtacjonen amalgams pines 0 una restaur::ad611 C01110 una l.llctustaci6n' sobre-el hidrr;Sxido de takio" obturar COlT j'on6~lero de vidrjo resraurativo (figqJa' 2-28).

Debe recorncndarse aT paeiente no comer nada enuna 110ra para evitar hltraciones durante elendurecimiento del material de 06tLLraci6n.

Como. parte del tratamienrn para [a caries hay que toner -en cuenra, 1;,1. ?plicaciol1 de fluoruro» y clorheeeidina. Desde 1940

. ,

______ c_';.ws'Js del dolo.:__r _

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gracias a los resultados de.estudios clinicos, se ha visro que la caries puedecontrolarsecasi par complete, los productos indicados SOI< pata paclerites.sanos, cas os! de -a Ita 'Volnerahilida d a l'at:aiies,y para pacientes con pt6tesi s 'Eijas cementadaseomc p~ r'te,dcJ. manten i mien top:n~venti vo, Los resul tatlOs: 'han sidotan buenos que se han lanz_<l'db al rnercado enjuagLLes fluorados.de uso sernaTlRI al 0.2%, de uso diario alO,Q5o/.i, fluoruros topico~ de aplicacion profesional, hatnices fluorados el hilo dental que ayudan a dejar depositos de fluor en los -espaciosinter proxlmales, goma de mas-car [luorada que ha resllltad 0 ser mas efectiva que los enjuatagoridssemanalcs de tluoruro de '50- dio: al 6~'2:-% 'iucluso ya hay disponibles-seIlad ores ,de i6sas,)" fisuras, que Ii beran JI6 or por i.l1\.e:rcaJ_llpib ionico' amalgarnas, cornposites, ionorneros virreos, ceD;lentos,dc,]?,olicarboxilatrr )' componeros conlos que :SE: consigue \II_lU liberacion constance }' prolongada de este 'clemento produciendose nlv,e'Ies altos ell l;:t saliva yla placa, de manera que se logre controlar lacaries,

I -All m entad on I
l Hue:~ped MicrDflOra I

Caries
Desmlneralil:~d6n parte
ino'rganica. Destrucdon
-:parte o'rganica.
E malte Dentina 'eemen '0
... .. SeH>lblltdild, al frio, ~aI6i;dulc~, ~Qdo;

AI expliJrar ~(tpefficie dlseontinua color Cafe .que forma c~vidadal

atacar ,deritina.

RadlOgrMl~amente De'scalCifi,caci6n del esmal te; radiotransp arenci a en zona atectada. En superfide Interproximal en forma de ruiia,

TRATAMIENTO

• Anestcsia.

• Retirarla.lesi6no,cay~a trrit<j.tiv,~.

• Hid r6xiaq de ca lcfo.

• Material de __ obturacton,

-

Olga Mercels Ma1ag,6n Baquero

Es una lrerida de tejido b1ando _que se produce pQr desgarrarnienro con lin objeto agudo ya sea de metal 0 vidrio . .PlIede ocasionarse _pox accidente operatorio, _par. una distraccion del ndontologo, por falta d~ colaboracion del pacientcdurante La interyenci6n,0. en .individuoscon aparatologla fija, removible U ortorlonrica. Tambien se prriduce poi: otro' ripo--ck accidentes, -automovllisticos 0 deportieos (figlita 2-,-i9).

Demanera que esta leilion puede ser superficial y necesitar una sutu ra serrcilla 0 profunda en la qel\:: s'e afecran vases y nervios su byacenres y se comprornete la. vida

FIgura 2·29. M{jltiples laceradones ocasionadas por vldrio panoramico, en ·a(ciqente autorno-

vllistico. .

del paciente. Durante el tratamiento .prot.erico, puede.suceder que-a I hnce.r la prepam"ion para la corQ\la'C0ni:plera.dt lin .ssgundo J1101a.r J nferi or que s,e encuentra indinado hacia lingual] eJ paQdl~e mueva Ia leng\;a, eL piso de esta .se eleve y la fress desgarre -el i'tjidl)'pfociuciendpsc una laceraci'6n;por Io tanto, el pacienre sienre.ur: ardor c!'tibicLo a la peneu:aci.6fl en la herida de restos de m:;rtedaldeobtma,ci6,i, amalga!11\\, pedazos de alguna incrustacion ·~y;.del·molai QL1C st va apreparar. Al rocarse con la lengua puede.sentir una heridaabicrra.v ~a{lgmritc (figura ,2~3D).

Un objeto elmo JHII1Zame" agudo, ,11 bacer conracro ~0n Ids rejidos blandps deja Lilla h~dQ~ nftklaCoil ru.irgenes delirnitados; lesion eilta' que se deaomina cortanre. Esras lesioj~e:s corrantes suelen presenrarse COB fr~clle,nc;ia: en <Ie.rielcntes como el .del saso del joven que, ruonradoen Una bicidet.a,eae contra el.pavimenroy al psgarse .ell el mentori el jmp~~t(iil1lpulsael labioinlerior contra los iJ1cisivo;; superiores, oc,['slonalidose una: herida pcnetrantcadetnas~,deJfI subluxacion de los .die:!ltes C£igu;r<i, 2,-31).

Figura 2-39,. lac;;:raciO(l.acGidental Qurante la p'rep,lr<lcioQ de la svpe(iid;;: ling\lald~1 molar, R-e.sulta peligmso irwolL!uar la arte;ia lin~ual.

En lors radiogmffas'seobservanalgunas veces fragmentns de es·m:alte.en la PWYCGcionriel tejido blando del labia inferior, Cuaado el paciente ~s golpe;dg,en el hie~t6_1i 0 en la boca, sufre s.imilat·jmpacro.

EI paden. te en trararniento de oJ·t0don.cia.al que -se Ie ha desprendido un braquet C01.1 uqgest9,bruk6', un.golpc 0 un puno1:u la I'nejiJla,~e 'cla:va el alarnbre suelrocn el tejido blando provocandose una kwei"aci611

(figura 2"32). . . .

TambicQ los peqLlcnoslnstl:'uhlentos odonto!6gic0S comolas lim as de endodontia pu~den insertarsa en los tejidos blandos- por un m~lVimjento inesperado dr;:J padentc\ produciene6s'e una infection locaiizada ya que los in~tmmentos nsados eS,t<ln cOlifaH1inaaos~

COil preresis rorales 0 rernoviblesdonde I:os hordes no se. han {f'dqHi:te,ado y pulido adecliadalllerite, alsufrir el patience untrau- 111a pnede JJrod'udrse una l.esi6n cortanre; ,jgllalnienttslfC'e:decoll la protesis rernovi-

ble cuy,ls esrructuras menflicas tienen los hordes agtidos. '. ", . . ..

L.~ laceracion esuna lesion causada pJn una Iuerza de expansion m:asionsda .POT

Fig·ura.2"3,1. Laceracion 9~<lsiQriAda por los iii. cisivos superibres al redbirun fuerte impacto en 1':1 menton.

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Figura'2c32. la~e'nrc.i6.n producida pcr

aparatologijj_ ortodontlca.

un elenrento agudo 0 cuerpo exrran_q que provoca till desgarrarnienro y, VOl: 10 tanto, separacion de los tejjdos. A diferencia de la €ontusi6n deride el irnpacto cs ocasionado pbnlllobjcro como ~ijl haber rupturade p(el, ton. pnfSencl<1 de hernorragia subcutauea.. y de la abrasicu, que es una heridaque se.produce PO[ raspado de la superficie de recubrjrniento, Corrro las heridas penerranres que 5'0[1 inducidas per ebjetospuutiagudos como cuchillo.clavos, etc., y' como Sll nombre 10 indica, son lesiones lllllY profundae qlle interesan orcas estructuras tales como 1" boca, (a n~±i4' Q

el senD maxilar, ' '.'

Cuando las laceracionesproducidas ocasionadas durante procedimienros odontologicos son heridas Iimpias 110 hay problema' de infeccion, Cuandosc ocasionan lesiones sucias es necesario realizar un aseo profundo. ae) 'aiea con solud6n jabo.nosa. La her.da p~lede cnbrirse tongasas esteriles mient',as, S'C eHmimi.n los desednQs can solllci6n salina y jab6n. Si la h\e-eruci6n, h,l sidoei1 pieLdondehay p,ela, debe,aJeitarse el area, exceptl,lahc!.o' cl area debs, cejas .. De 10 cont:t:"':l:ia, p).leQ,c :I.'faber InJecci6i:t 0 'qlledar un tamajeque nO se pue.derdiraI; luego IllCQIi c.ir~!gfa. Se;qel:>e ane;st,esilu la .region inyec-

tarrdo un anesjesico. local en IQ~ bordes de La ksi6n p'al''" faciJit-ar ei .retiro de cuerpos extrafios y en estes cases resulta 111UY tit~1 Ull cepillo de cerdas .rigidas. '5i la herida cornunica can 'Una Irnea de.fractura.ise-debe red ucir 'est-a a tra yeS de I" laceraclen. 1\1 presionarlas gasas esteriles, con el anest~'sico se ayudaaprocill0ir hemostasis. En, caso de Iaceraclon profunda que afecte las capas m uscula res'·sj~~, cortar los vases. sanguineos, se pueden usar suturas absorbibles de catgut crornico 3-0 0 4-0 en aguja curva, para elaberar puntadas relacivamente-profundas en el tejido muscular, 'arrontar: los planes anatomieos rni nucrosarncnte. sirtapretar el tejido para, evitarsu 11ecr'o'sis.Si lahernorragia nO}it' ha.dc!:enidQ han C)ll:edado areas sangrantes sill. suturar,

AI haber vases sanguineos involucrados sc-seea .l11U}" bien el campo operatorio COli aplicacion de 1111 vasoconsrrictor, Cuando se desciibre d origen del sangrado, con material de sutura reabsorbible :0. de seda

mimero 2~(j 0' 3-T)' se lig~';llos vases. .. .

Tambien -se puedcn cauterizar con una, pinza hemostariea a 1<1 cualse aplica rernrocauterio.

En [as laferaciones 'que no rienen bor.des limp ins y lisoses necesario desbridar, es decir, l:ecQx(ar Ias hilachas de tej ido con rijeras quiriirgicas para tacilirar una buena cicattizacion. Cuando la lesion esen.la-cara, sedebe usar un material de sutura fino COli .aguja atraumatica.

En el ca so de tin pacicnte politrau·niat.izaciq que.presenra laceraciones conrinuas, es neccsario la ur,ilizaci6tt· de enjliagHCS bucale~, COIl ·.s~)lut:i6n Salina. P-ara impedir Ja infeC;Gio!l gtfeJJayab poCliClo ota, sionar los Testos :cnJa herida,d,eben i·ec.CrarseJe ·al paciente· an tlbi\Stlco~,

Bay laceracionesque necesitau atenci6n ,especial, como las gUe" involucpIl labia, mucosa" y pid, donde la lUli6n m.uGc>qlta\lea debe ser pedecta" para 10 Cllar se el1l-

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URC~N.c:JAS ODONTOLOCJ€AS

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'p lea n sC'oas;3cQ 0' 4'-0 ..P,<! ra mucosa y muscu la tur a }' I a sed a :5 cD 0: 6 ~o corr ag'l1j a' a trai 1- llu1tita pam la piel, Luego de prepara» muy bien 101 herida se inicia la sutura con un punro en .la union mucocuranea, £I segundo' punto entre d primero y-el extrerno Dll1G6- SOUfl la her.hhl,-el 'terccra emfe'ej-segLltld.o'y el prirnero y el cuarto; emrsel segundo y-eJ extremo mucoso deja herida Ifigura 2-3:3).

Cuando se lesiona la lengua de forma rio rnu-y. p.tofunda, se colocan puntos oon ·seila de, 3 a 5 rnrn cada uno, perietrando p'rofu'nciameotec.IJ el rej id 0; de be ha ber 5 rnm de distanciaentre el punto y el borde de lao herida,

Tambien .se preserrtan laceraciones slmples tIt1.\'! se'debenlavar conagua-jabonosa a, presi611 hasra elirninar en sll'n]'~YQda.lo's. restos, perc eO Qstas no se necesrta sutura.

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Rccomendaciones Denrro de las lesiones cortarites queflll,ede;n set evitables·se.,encuen'[Jan aquellasprcducidasen . .eI i;;QQsuir;orid PW Ialra de precaucion, S_e aconsejaaislar el.carnpo con tela de caucho para que los Instru.rnentos de rrabajo, que ell SlI gran .mayoria tienen filo en la punta, no eeasiorren .eou uri. mal movirniento laceraciones en el rcjido, a clhn:5s de proreger alpacieute de ingerir, in" _lr;1Li'r 0 quernarsc con algun medicarnento.

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Figura 2"33" S'jJtura 'della'bib lesTblJado.

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En l')IOce.di III ienros ortod 6:ntlcQs, debe corrarse' el aL:iiribre-a ras del elemeuto de fijaci6D'p,'rra evitaiJes'iones de tejidos.vecinos.

Las _pn'itd'is' totales 0 remo~ibles deben terier hordes redondeadcs, de superficie Iisa y- t_e.tt<)·

lACERAClON

Desgarrarilienfa del tejido p.or,obje'to agLtd0 cortante.

Herida' s~h9rah1;E!,. pueae ser profunda, 0 superficlal,

.Hay. dolor,

l'ratamiento:

• Anestesia local.

• Lin~pieza con jabon quirurqlco.,

.. Ai~lamient9 de la ~eridi)"cp~ compreses,

., A'gu a a presiar;. eii minad6n,de. cuerpos.ax-

--trana's: .

., iDesbrij:!a m i ento.

• Hemostasis.

.. Sutu\~.

• Terapii:! antiblctteast es necesarlo,

-

Gl(~~iWO Ma/ag6n-Londorw

EI doloi' sobre <;!I recorritlo de los nervi os _perilel;icqs; es unade las mas trecuentes queias qe los _paci~ntes"qQienq; h~lblan de nCllralgi<lS qland~) esas mples'tia;; so:. les prescntan. b~)s p.ro(esion"les,qe la salud, fcente ae-,,,'tos· ('uaciro's, denoLTljn_a,t~ indiscriminadamente. estas condiciones ('omo ilellcalgias, Ilcnronitis, Tadicuiitis; pll';xitis 0: neLJXOpatias. £.1 dJtii'no ter~ino pare~e el mas ~rdecljado _pata ddi"gnar los ,p~decirnientos p'e<causa ned'i:dsa; que'n.o ne0esariamente corie!:j:J'Om:ich £iMlanladOu,.sino cnla mayorra de 16s 'c:aS'Os- a un es'taau de,generativo o a uhateqcci6n irritativa', pbcabnso alco.hQ1ic9 0 anmento co.lTsidet·able dc-azucar,"e.n la sang,I:e, 0 p.ot 'otTO$, fattores 'C?rganicos,

tra II l),1'a tiGOS 0 tu ll'Jch:al,es. .

I

De ncuritis.se hablacon propiedad cuandop,isre esrado compresivocronico 0 in" Ilanraterio de los tejidos circunvecinosco rrastornos tr6ficos 0 musculares manifiesresen el sector. L? neuronitis corresporide a"l'€siones que cornprorneten h neurena.Ja c£JuLa nerviosa y la conexion central con fa meeluia espinal; la esrrechez. del foramerro del canak Neuralgia se dcnoruina cualquier dolor en, el' terrirorio de un nervio .. Glial" quiera 'GliJe S.G3 til denominacion .ernpleada, 10 imporranre es 1':1 dolor sobre-el terrlterio nervieso, a veces caracteristico por SLl intensidad, duracion e Incapacidad.

Una llluter. inicio afeccion gcipal quec le pr.ovoc6 d.olqt de Qfdq y posreriorruente dolor .il~tcn'so CIX la "rcgion retroauricular. COl1.Sl1lr6 al.rnedicQ, gillen Jc,10Emu16 amibioricos que, ella romo a medias; persistie- 1'01) Ia"i 1110lcstias retroauriculares y; al cabo de un mes de iniciadoel ptoceso; acusa intC,lU,O dolor qllt~ le toma media, oara, sin infhunHci61n'isib1c; cl dolor ha ido en.aurnento sin. ceder a.Iasdrogas analgesicas que ha

tornado. '

Al dia siguierite va ~I odone61og0 potquepiensa en la posibilldad de ajeccion dental, -p qsj bLemen te decorda les. EI 6clont61o;gola exarnina cuidadosamente, esta bl ece la intensidaddel dol.or de tipo neur.ilgico que llO. correspbl~de .<1 afeqi6n den,tql 'segtm su cQl'l,cept,Qs.,sin_Q a.lln~l neuralgia one.uriti~ clliJ fac~al Y<l que existe coiu6dcncia-,con el 'esc taelp gtij;lal cr6ai~Q y hay atltecedeJ}re de dololC so pre hJI1<lstoLde:;, espe~ia IJ)len te hi~ pefse";sible en' el momento del examel'l.

La neuritis puede Hfectar llOO () vados nervios"y toma-seg,un L1na u otta c<'lndici.6n la dcs.ignacionde l;~ononcurltis,op01 in-ettri'tis. La'moo'oueurids pu€de sh G,au'sad:a por trauml'-;dil~ectO 0 por· comp.resi6n, corno-et'i d Caso detaUo i>seo exuberante,o -costilla 'sJlpernumeraria, 0 en eI 'f.S:indnlmc ,de .tbs: saQ:?QQ~S'," wando ~e presion"i, elcubir"alpbt c1 rnaJ dnbnit dd\l bllSO a lCoh6J ico, ,pdf ¢on-

tra:cc'r(Jl1 mus-cular violenta, poe aperrura forzada de una acticulacion o por com presion del nervio en cl punro de salida de un agujero, como ocurre en la, sifilis 0 en la enferrnedad de Paget.

La 11 C\lfiti s Jfuede ser :i)casionada ranthi eO" per ex'tioilSci6il de un .'ilT(:jccsO ill fla rnatbrip, corncocurre en la neuritis del facial que acompafia con Irecucriciaa la masroiditis, El.contacro del nerviocon alguncsirritantes quimicos, comq sucedeen la .exrravasacion de IjCjuidos que c1~be9 ser aplicados de fOFhla inrraverrosa, 0. porcontacto de .mercuriales, arsenicales; alcohol, dextrosa .. .hipertoatca, puede tambien producirla. Las Isquemiaspr olongadas son causafrecuenre de neuriti», como ocurre en Frocesos angieespasticos, Gil trorn bcsis 0 por vendajes cornpresivos inadeeuados. Algunas enfcrrnedades infeceiosas virales o. bacterianas producenIas neuritis, de ahi quepacientes con .abscesos dentalescronicos puedan ser ,SHSceini bles.

La inf6iic'aci611 cr onica por alcohol y algunos merales pucden' ocasionarlas y tarnbien s€ las describe con frecuencia poe expo~icion prolongada aJ 1-io intense.

La pa9!eJl,te deb cons ulra I,le rernitida ill especinlista, quien confirmo una IllBSt91- ditis, parala quenplico' In terapia adecuada Y lUt:;jpro el dolor.La suprcsi6n de la c;a~Jsa, tratamie'nto anti'bi6iico '(es(lecIfico), Hntiin£hlH1:ltorios, analgesicos para In infeccion [10[' germcn'cs pi6gcFJOsque _proclujeron la infLlInaci6n en eJ nervio facia.1, COIl ,COlUpresi6n a ni·YeL del agujero mastoidea, me" jOl'aron especraclllal'mcrite ,ej cuadro. ESta pacicnte dchi6 'CODtiilL!iU eon eI es_peciaHsta hast:;t etra:ait-<tr cotiipktaniente e1. prQb 10 111,8 .

Las ~-,-oJiJJe-i1Titi$'que afedan ltidis.¢rimi.iladilmente fos dQ~ scxos y ~e pJ;eser)tan entre los veinJe y los cnarelita afio~ pueden bClltr"U; 'por CflUsas 1t~\cica~, iui,ecc:iosa$, metab61ica!>~ {'] .iude{inidas,. SQn comnne~ 1m petsQJiasde.snu tl:idas, pp.rcHf<;rmeciades; ~i-

~'f::3:i!.~ .~

.rales, par trastornos vasomolares, _par sifilis, gonococias, ';paJ u dis rno, JiJ be rcu Iosis, SlDA. 'S~nJrecuei1tes en [os rniembros y muy raras en la cara, En estas cornoenia mononeuriris, la s~lpresl.611 de lEi causa 'es la pa rte, lundamental del tratamiento. El.manejosin'.toi-lladc0,del dolor Inrenso se logra positi" vamcnte con procaina 1\ teti"a.~;lrn<)., (bsudtas ~IJ dextrosa ai S % en agua~si el pacleute tip: es di'abetico; ,~1 10 es, debe emple<!tse $0- lucien s;l·liJ1a normal a lactatQ. de Ringel: para Ia mezcla.

La neuritisa lcoholica es una .de las mas" corrierues, y.se debe en gmn pane a] gr,ado de dcsnurr? cion q u e acornpafia frecuen temente a) alcoholismo cronico, Afeeta CUll frecuencia lqsnervios rrigemino y facial '

En los pacienres eo~d Sfndrorne deInD1unocleti(;itl:ncia Adquirida (SIDA)" las neuritis de V y VII pares nerviosos son Ireouenres, 10 misrno que las deo.ff.o.s ncrvios

pel"lIericos. .

Bonica clasifics las neuralgias, de la cara Gilbeza y cuello ~n tipi<;,l:S y atipicas. Ala;' primera's' corresponden: Ia neutalgia del trigeminb, la neuralgia btiat.la neuralgia del gloscifa·tfngeq, 1 a neuralgia del vago, la neura1gia occipital y b neuralgia cervicaL A las M fiJi'c as; Ia neliralgia -facial atJp(ca.priinaria y Itt J<fcinl affp;ca §ecuu_dalii;:r,:a 14 ~t!aJ 'CorresP'Oltden]a esfenopa\atil)a, la vidiapa, la pC,trosH, b iaciGcefalal&iaautono:mn, las es:peCTit,os del trigemino,' el slndroDl,e de! auriqulotemp0tai, las les'iones de, la arti~~Ila c i6n m a xilat, fLII] dam entalrn en te.

Las JTlaS impQrtantes; par su Irecllencia, e indo'le del dplor son Jas del rrigem.mo ,(V par) t'las ddiacial (VII pir).

Neuralgia del tfig4mirto. Eugeneral se .a'ceptaH liJ? d~s tip os de lleuralgia'del trigelnino: la primaria p Il~nralgia. mayor Y'lg secllndar.-ia 0 neuralgia I:Hen<;ir. ba nel.mi1gia Qlayor es caraaed"~tica por ·el dolot lancillame en todo d territgriq, dd ttigb'pil1o 0 ejl una de· sus ramas; par J9s !1.lOvi.miel1tbS

viplen~Os.del 'rOstro que.la acompanan y la GOl"ltl"a~¢i611 de [as m:andtbuhs, Ia denominaron "ric dcloroso' ,pOl' la jntensidadteLeqIante del dotar, '''neuralgia'p~lJ:ox:rs~ica aid tri&etii'ino"',; 'por las -contraccrones rnusculares' y Ia gesticulaclon caracfer1s[ic~, "neu;::,llgia epileptiforme". Avicena, en el siglo X,Ja describe bajo 1."1 Hombre de "COrtura facies". F9.the,rg.i1I; a finales del siglo XVIII, haee·una compleraciesHipcion d~ Ia entidad, de ahi que.rnuehos ia conozcan can su nombre -, Livingston 'anota glle el procese-se inicia en la periferiecomo-un foco irrira tivo 0 "punro- gatillo'", del cual pa rren impulses a'[erentes que crean tina actividad nnorrnnl dentn9 dcltalarnoel que descarga de,ffi,lHe,ra explosiva 'tan pronto le Ilega Iii catarata de impulses. En la neuralgia del irigclliillo plenarnente desarrollada, cualgui'"r ·txt(t<l-c!-6n, ann minima, PlJecte sei suficienre para desencadenar el cuadro tenebroso. £.1 sindromc puede ap,;.xeccr en'mas dec un miembro de Ia misma L'tmilia aunque W:1 se ha .Iogrado aeIi'nrr la relacion familia[_o·_he~·editaiia. Asf rnismo, en [a'gran mayonia de los pacientes no han existido antecedentes de·,afecci6ri neHrol6gica, VascuJ a r 0 d'e"otpi It)d·ole.

Un hombre d~ ciucuhtta' anos concutre rt1lly angnstiadQ a) cOIl'sulEc)J;ib odontol6g1- COl por.que lIll momento 'antes, cuando' ~e cepil1aba los chefjtes, sind6 untlolo( intcl1- sode car.actcrfsti~as ~lue-'IlO tb;:uerda haber ,$trfrido hUllcaantes. Dice que 't:l dolor sec ,acompai'i6 de coutracciones muSclllarts. del Fo~t:rO. y que-~s610 ,suf,ri'6 (osre cuailw sobre tIllO de I'os lados de la t;ara. _C6~jclIr.ri6al QdOhto'logo porque pens6en ateccion den~ tal,. qlllt,,'i de llna de, .las cordale.'t. E;xpiesa que OOI~, ·analgesic-os que Ie sllministraron desapal,'e~i6 el 'arigustios.Q cuaotp y s6lo qued6.seh~a¢;j6n qtfemanieen b'media ca,a.

Teme' 'quCc.se repi.ta cl .terrible e.pisO<;ii9, POI ]0 glle busc,tsoluci6n inrnediata. EI odollt6jogoexaillinoe-xha:nst1.VameIltt la

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boca del paciente ,¥"con fa :;egu-ti·d,ad 'de que 110 existia lesion :dental desencadenanre, orierita su diagnosfico. a posible neuralgia del Itig.erhino.

EL primer slntoma de neuralgia -del tri.genlinb, es el dolor subiic, Iulgusantc, we rebl'f1nte'dealguna parse de Iacara, sin-sinrornas premonirorios ji casisiempre cuando el pa!Oi<:;n~e'E;St;i desprevenido, comiendo, bebie~ld9'9 asearido lcs dienres, A VeCE:B; a ias convulsiones vloltmtas de Ia: tara las acompailal~ lagr irnec cle'l f,JjQ. del misme lade y excesp de salivacion. Una: caracter;fstica fundamental es.la desaparicion tarribien subita del d olor Y SlL a usencia por Jar),;08, perfodos de riempo. Despues que desaparece e] dolorqueda :sq'i:Jre 'el me9iQ lado afecrado una sensacion de hipersensibilidad, a veces una sensacion quernante. EI simple, recuerdo de, la tremenda ¢x;pertenCla d.616rosa,esrr.emece I'll paciente. M~ichos pacientes, cuando se ha repetido eJ cuadro, refiereri.que derectan que aque] va a presenrarse p.or. una hipersensibilidad especial de la cara, que para ellos es pre· monitoria.

s: bien eJ dolor puede piesentarse en cnalqu.ier :mo.me,nto, .ile ircepr,a la teoria· de, Livingston en e1 :<;",llticlo de qlle c~1dlguier eontacto' 0 ~:l(dtaci6n sob,re el punto gab- 110 puedu deseucac1enarlo, du.n durante el suefin Clue es ,_pr.ei;isalJl,~iJt¢ cU<lndn es mas [arb gue OClll:Ta el problema. Una de la'S caracter:fsticas de 'fa neura)gia ·del trigeminf) es que .el dolor nurca rehas.a e1 ~eHito~ rio "del .Dervio, 10 cLlal 10 dis~iJlgue de la neuralgia del gloso~adngeo, gu~ sc percibe po~'dehajo de1-angulo delm;jxilar, el11a re·g.i6n arnigdalina p~r c1ebajo de h'- oreia. El sindr6m~ suele afectar a indivi_duos de, los dos sexos p:ot ig:ual y tiche predilecci6n ·P'(:lT 1a e:d~rd ;i vaIlzada. Las caraeter.fsticas esp,e:cracu]ares d:eI dolor' y .su locaJizacioo, permiteq, difert;"ntiario. de Otros, cuadros do [oroS'(}s.

Tratamicnto

Las medidas terapeuticas _p,lra e.1 tratamienje dela neuralgia-del tiigeIliillO otrecen desalen ta dores resulradns«. ,~6Jo, se ha aV;1Q.7-<tdQ especialrnenre.en 10 ,que hace.relacr6n a la nem:algia del uigt'i'minQ nmyor Q prirnaria, en' t;1 erupleo i:i.e drasticos analgesicos que proporcicnan aliv.io transircrio Y a veces parcial 'del dolor, Se utiliza para espaciar los ataques 'la iahalacion de nitrite de amilo 0 la administracion oral intensive de RGidonicotlilico en dosis -de JOU- 0 26.d rni ligrarnos media hora antes de las cornidas y al acostarse, durante varies meses, Usan, ramblen, el tricloroetileno por inhalad6n varias veces al-dia olas altas dosisde clorhidratode tiamina _por varies meses, igual .que la viramina BT2 .. La diatermia y .la radioterapia ayudan orrel tratamiento. Y .algo qti~ es generalrnente irnprescindihle, es laasisrencia del psic61ogci. El bloqueo' del nervio a aivel del gangljpde Gasser, 0 en .las ramas alttta-clas: a en las divisrories .segunda y tercera del rrervio ofrece -optirnos 'resultados. Mcdecnas t6cnicas quinrrgicas ofrecen buerias perspectivas, Mnchos han logrado exce1entes resultados con i'l.s inyecciones 3'neste'sicas ~m !.as ;;mnas ga-rillo.

Elbloqueo efel )lervio,con ako,hoi absa!tub 0 c0J]anest~slco Iequiere- de manns avezaclas, para Jograr los mejores' resultados y'e.vitar peoreg, complicm:ioJlcs.

La neuralgia 'del tri.g€!mino mCJ~or 0 secuhoadasedebe a pl"ocesos como tUtnGl"€S, le!tidhe's vasGtilares".herpes zoster,. trastorpos mer~Q6J,icos; lesjanes inflamatorias, inc kcciosas 0 tl"aUillaqcaS. Ll sintomatologia es similar .a.\a de 1" llema 19ia mayor 0 primaria" allIl qlando casi slen'lpre. describen el dolor como de mehot jntensidad. Eltra~ tamie~to de em deb.e ir ditig\db p_I mantjo de 1£1 'causa 0 taeto~deseliq_denapte y !its medidflS paliatiYEiS, ~'Oll simila'l,",es a, Jas (I'e 1a ne·uralgia mayor. Han' descrit.o' u[Jl).i:J~Pt'!tgia de causa e-xdLlsivam~nte psic6gena que

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l1cbe.ser valorada y ateudida por.elespeciaIistaen la matesia,

La neuralgia del facial, que se, acornpafia .. de ric }' espasrno facia] en el territorio )1.1ot(11" ae o dicho nervio, se divide en primaria it se.tlHi'dada. La primera es J;] HCllral.gia cieLgc11icula:do y lasecundaria laresulrante del herpes. ib;sOi'el:, o consecutiva aneuri tis; Japrill1er;j es llarnada sfndrcme de Ramsay 1:-;Illn.t. A difii:el1cia de la del tdg~f1lino afecttl genCf<\.!rrt.entc airrdividuos JOvenes. La locali~ad,6n anatornica perrnite el diagu0srico diferencial con la neuralgia del ttigemino, La rnedicacion analgesics' da 'Il1tiy buenos resultados ·c6mdp·aleariYQ.

Se utilizan con mej(fr suerte los bloqtreos can alcohol absolute 0 'ahe~t~sieds:

Iocales.

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NEUROPATiAS

La neuralgia. constr'~~yeuna rea I ,eme~gencla que. debe' ser at~(ldida .. en forrria inmecli~ta y eficiente,

En tihmi"05 generah~s. Ia rnejor fO.rmuJa; de !TIaneJ:o para la •. (i.~urOr)ati"a, neuritls; neuf<llgia o como se deno!'])i ne';eldoJo,r sobreel recorride de, l$is n'~rvi 6~ p~'tif4tic~5 esel trata miento de la COlma.

Entre Ja~ rieur51l"gia:{tipi($s de' la' cara. la neuralgia qel trigemino'y.,ia del tada! oeupan Ed primer IUgarpqr l,a:j~t~ri5id·a.e ,d~ los.5intoma" lanewalgia del.triQemino puede s,er primari.a o m~yor y se~un9~"a.·o ll;1e;lOr;

[a .sintqmatofogiade la neuralgia prlrnaria es espectacu)ar; pOi' l.<fiptensida~ de iossiiito~~s. La sintomatolo.gi:' oeJa secunda ria 'a vetes' e:s. menOf. . -. "'

l;a aha 19;:"1a·.y IQ5;"b'lo.queos, con a nestesi~o'b ·al.cc::>hol absoll:lt.?'·;So!;l .d!=:fund,a.mental im'portaQda .. en' til man'~~'de'.e~±os ca50s. 'En la secun.d.aHael manejo'd~ i:rcausa 'es to tund<imeri't'ifl

en' el trijta'n'li-entO., '0' ",' , ..

L.a IpcaTizad6n d,,:1 doI9~~Y slUn:tehsidad las iJi.

ferend,<ln !=Ie' qtra'l:p~I,jI(5g r~;jp:a7eddas. '

L~ (lejJralgia del facial,,~lllJilqr e,n,los,.sfnt8m<js a la,s antel'ior~5, djfi~'re:pqr la.localizaci6h y. el

compromilo·motor,. --

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Olga Marcela Ma/ag6n Baqgero-

'Es una Icsion in,fI::uua:tO"rill incipiente ecasionada pol' 1~ ausencia de.esmalreprotector 0 cementn cervical 9 llc,dej a -expucstes 10$ ttl bu1o.s, d~Jitil1a,riO'$"i·l, llie'di0 am bienteo E:s la respuesra inicia] reversible del ciclo de inflamaci6u pulpar:

Se presenta el paciente en elconsulrorio i.]llejaodose de undolor inrenso y de corta duracion al tomar tI,qQido.di;ios. AI observar ci'ini<oaillente, 110 h?y presencia 'de caries niobturaciones defecruQsas, IQs cuellos s'e encuentran ,d~sclJbienos, hay pereiida de cernenm y retracciones gingivales, dando -corno resultado una sensibilidad en los CLl~- 11bs 'p(jj' efect6 del traumn odusal 0 del ce-

.pillaclo inadecuado (:figu.ta 2,34). ..

El paciente reficre un dolor <\guclo rransitorio.durante la masricaeion pero no sabe exactarncnre en que dienre se localiza, al observar clinicarnenre, presents uri molar sin proteccion cuspidea qui; ha .B id 0' .sorrtetide a una restauraciqn gmJ1de y. se ha.producido desgarro oclusal en 1,1 denrina, At iniroducir lin rollo de algodou entre el diente sfj.~pechoso y el antagonis,ra>,,5'~, hace r1").O)"de! <II paciCnre conpresi'QIJ Y lueg,O 'ahrir:sl se l"irbciuee' un dolor aglilio 11lqm;ellfa,neo el diagnostico es acertado.

Tambiei1 sllele pre,s.entarse eJ padentt que dicesentir dolor al cOl1lcrse un dqicc \J S'll$taaci-a amarga; alanalizar con el expl~. radoTscnota \lUa desa:cbptaci6n de 13 iJ,lllalgffm:;l cl\,'nde hay exposicion de los tubulos,

dentin,uio~ al medio a,nbiente.. .

Con hecuencia. a i cO,riSu Irorio Uega .el pac-iente que: sequ,eja de dolox.al mb.l:der. "(;ITnicarnente la~ oIJtLlJ:ac#:me8 de tinialgarna estan bien adaptad-zts,l)O hay cCldl~s desclib iertos, S.llpe r fides' dt:s pr:tJY istas de esrntt.1te, y ta cLi'qgn'iflcall1ente seve tWa ca ~ "idad mLiy -pf()f~;nda donde s~' _fllledepensal" C[li¢ estamos fr·eritea U11 easo gueha ~ido

___ &I

some6d0 por mucho tiernpo a .suseancias quimicas desinfectanres, ya sea alcohol, per6xid:o de hidrogeno, f~~ol, etc, Estas 'susta.ncias penetran a travesde lostubnlos dentin aries ,d urarire la preparacion de oavidades pmfu ndas. a I rerando la 'p~d pa y; mllchas vcces, bloq u eande" suci rcu l~cj 6il.

Tarrrbien de urgencia Ilega Iii paciente de 17'an"Os que h~l '~id() sontetida a tratarnientv orrodontico por rnucho ti~inp.d, por consiguienrea grabadores acidos queincrententan 10'1 permeabilidad a irritantes locales, presenta scnsibilidadal fl;io e iucluso en kJS' dienres anteriores a la corriente del aire al a brir la boca.

Can' alguua [recuencia consulta el pacienre a quicn la sernanaanterior se le obturo un molar y de. inmediato experimento sensaciorr-de corrientazos.

Esre nos haec pensar 'en la acidez inicial de l'6s,c~inem6s de Iosfatode zi"utn;en Ia L1Ira de11j(II'6x5d:o de calcic como base en I'! C<Lvidad, L6 que determine queuna.cavidad profunda.que 11.>1 estado; expuesta al rnedio por un tiertrpo Pfbto.)1gjl~q, por esrat Ja arnalgarna directarnenre scbreel.piso dt:Jacav1t!'iJd; ante los q~nl,bios·ter111icos, irrita la pulpa.

I-amhien hay hipcnilg<;l}lia en el pacienre que hu,.'jm:o remporalizado sin que los hordes de l'cLJempo)'al qdapten adecllac\-alileme en la linea tenninal de In prepa,radqn y eL pa.ciente no resi5te el agua friaen la bo~a,

EI.d~ente 'puede ·estar reseotid0 por ha' berlo eXP,llesto aJ proceso de polimerizad.fm

Figura 2-34. Aor<1sion Rorcepill.a'do.

de la resina sin refrigerar }',al producirse -completa contraccion del material, se irrita mas el tejido pulpar.

Esa hiperemia rambien puede experirnentarse.en un molar que ha side ohturado con hlge'hol.at6 q1.)e" aun ouando este

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material de: 'obtu~raci6n'.temp:oTal iita'le _pre-

pieclades como anti i (1 fl,fHiai'Qtia, anti bacte'dana y d~sensjbi'liZi\nte, puede succder -gue en concentraciones elevadas pot un largo periodo resulte un material cirotoxico,

EI fenomeno .. dela hiperalgesia-se inicia al entrar en 'comac~o agentes irrirativos exterrios leves ta les C01P.Q calor; Irie, dukes, susrancias amargas, cO.1) .lasuperficic dentinal desprotegida, desprovista de esmalte 0 cemento cervical, con exposicion-de los nibulos den ti ria le~ .1~()r a bras i6n,efOsi9n D tras alisado ra dicular,

Los agenresalogenicos.endogenos inician eJ dolor _par esrimulacion.direcra de I<IS teerninaciones nerviosas, se produee vasodilaracion prolongada que provoca.lesion capi- 1:](, hay perdid a de Uqnido plasmatico, edema, minima lnfil,ttacii!'n de leucocitos y extravasacjon cle' hematies (figllca 2-35).

1)01' esro, can laaplicaeion deaire cornprirnido intense ~()b!ie la,_sup,crficit; dentinal se sucede up ITIQvimien,to de I[c]uicict$ en sentido pel] fericp£ielltrQci'e l,os cam}lir;ulo:,sco,ll a'sp;rac~611 de los odonto.~JastQs·y desgarcQ c(e las fiGms nerviosas', y Ia p.D'ccion ex-terna del eanaliculo se reIJena de aire. Hay <lellmulaci6n de pwtefnas' y bloqueo de £lujo delfqnidos.

Nose de'be confundir hiperemia pulpar ,GOD: c<fries 1a que Ja sens!bil1dad dentinari'a en e:l caso de 1a JILpereril:in sc produce por estfmlllps q1! 1111i.cos,. mebfn;)tos Y' i:errn icos.

La ca:ries es 'un p:idt2so de6rigen. bacterialloql,le prQdw;:e deSmi:lleraliz~.ei6n del tejido dllro.,

CUandQ1a hi1-i'eJ;l~tnia pulpar hasid('l ocasionada por p~rdid;1 c;le esmplre y cemento, en el traunla cOn d cepiUatlose observan lln<'lS

URCENCIAS OD9~Q!:_QC;I,CA:;

Figura 2-35. Efecto tl<;! la cerrlente deaire 50-

br~ Ips tubules dentarios expuestos,

erqsi6nes en las- supetFiciesceryjcaJc.sde los dientes de un rnlsmo Iado de Iaarcada,

Como tratainientede urgencia se limpia la su perficie can agua oxigenada, se coleca una capa indy pequefia -de hidroxido de: calcic y sabre estl.tlon6mem de ",idrio,

,$i la seasibilidad pulpar esde fracrura ·0 desgaste del esrna Ire in cisa I.; se trara can ajusre oclus>1,1"se utilizan discos .de lija tipo "s6flex;' para alisar fa superflde ¥ evitar filtracfones dentiua Its ~ti nalmen te, Se le cia rm acabado terse COn puntos o copas de

silicona, -

Briel ca'So de enconrramos ante un rnoIarcoii arnalgarna bien adaptada sin cuello -descubierro, rornamos una radi9gJ;afi.a, para C0~nfjrmarla ,P:rofundiclad de 1<:\ caVldad COD

Figura 2-36. Oesadaptaci6~ m~~SJiflal de IJna

a'malgain.a,

la p6~iPi)_i(;3ad deque noexisra cernearo base, eEl cuy€! 0;.f8Q· rcriramos .laarnalgarna, colocaI1'lQ~b~c46x_i:ttode.cakiosobre ~ste cemento de tosfa~o", dejamos en "obsecvacion _par llllos'·&a t,5. elias para ver si se presenta la sensibilidad d~ nuevo, Si no se presenta, se puede obturar definicivil-merlte ()i estarernos en 10 cierto ,-.

Para aquellos paGientes C0n rnucha. sensibilidad aJ hio, sea ,posWrtoci'ol1cia 0 por cuellos. descubierros, recetarrros nitrato de potasio, enjuagues,

Muchas veces eltratamienro s610 C0Jlsiste.en o hrurar nuevamenre.el diente, Sill :dejar rnargerres desadaptado~descti biertO$,cqJ.C)calldo ade·cuadamente losccrnenros p.a$e·o, encaso de dientes ternporaliza d os .con senstbilidad, haci.en d o 110 rebase de rnanera que los bordes quederr bie~ adaprados y no haya Iiltracion (figura 2-3.6),

HIPEREMIA PULPAR

Lesl6n infl<1m:'ltpria in-cipie,nte pOf ausencia de esmalte y cemento."

Dolor intenso de corta dul'a~iori prod'ucid6 por eStirn!--l195:quimii:.o5, medlllico5'Y terrnicos tratamiento: ' -

Hidr6*idci de (~I~io

lonornero de vidrio d~lIl.qe !lay erosi6n-su-perfidal

Ehj,uagMesde nitratt:! de potasiQ:en ,cuellO's -'des-

eu bie,rtp~ .-. _.

(hlQcaci6n adecuOida de cem,el)\oS bilse,Y obtur.~do,fles. b'lei:\, __ ~Jj\)pt;;i~a5.

Jaitn'e Emique rkm'lgo M.'<j_FI,Qta~

Es LIlla COll_diciOI1 inl1am'ltoiia persisten~ te del tejido conjll\1tit'o de 1? f)uijJa ante Ul] j[i."Itante nocivo. $e trant de UJla Te~pllesta in£lamatdrla illtensal dolot()~a e i-rEe¥ersible. 'Eld01or 10 refiere'·el patielJte co'ina es~

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'Causes de'! dolo'

:p,ont,lJi1cQ, que es Ja c!lr<icterisiica principal de esta parologia.iaunque ramblsn manifiestilla presenciade QolM provocado y. rcpetido. Se 'presenta seusibrlrdad 11 los carnbios termicos, persistence .aunal retirarel estimulfl. Enalgunes cases, 1" apl1cati6n defr[Q plod uce un ali vro del dolorpor la vasoconstriccion y 'la-subsecuente disrninueion de la presi6n pulpar.

En los estadios .iniciales, 1<\ reaccion a la pcrcusion es negati va.

EL dolor .de fa pulpitises "fad) de 10.Galizar por el paciente, per\:) a rrredida que la molestiaaumenta el paciente pierde 1.;-,. 1'!11~bJl ida d pa.ra identificar un diente en _particular dentro del cuadrante. La historia previa 'del -d01of,puede a yuda r a u b icar el dienteproblerna. Cuando eldclor es dificilde ubicar, una respuesta a-normal a la i!pJic;'ii;.!Pll de: C<lJ or sed i ndicacion $u ficienre para c~tabletei el ilienk com prometido.

En t0~; esradios avanzados, Ia respuesta ala percu i6n vertical es positiva, por la extension de h, inflarriacional periapice, En csra ·Z0Ila no se deberianapreciar carnbios radiograficos - notables, pero es ftc'cuentc encontrar ens-ancha.ll1ie.l1.tb (teJcspwcjb del liga mente periodontal.

. Las radiografias pOI sl solas, son rinicamente una.ayuda para el diagnosrrco de esta parelogia. Pew SOil uriles para ladececcion de.! cliente s@spechoso.

La caus·a ma~ -frecuente es Ja caries dental; sin embargo, un dano pulpa.r severo CQIDO l'esuImd-o de lUI pJOcceci:imiento operatolio; un comp1;b.ulisocencel flujo sangufneo ptJlpai' debido a u; 'tr-auma 0 a un mo'iimir::ntQ ortocl'6.ntiCQ, -tamllien pueden calfsa:r Ull<1 pllJpj_tisinev~rsible' .:igl1da.

F:t tejido _pplpa.restii afec'ta,do.a tal ~ra~ do q,ue ya J1.O es pbsibl~ su repar_aci611 .. to" gi(Jam,eme este't~Jido debcrisct eHmiIia'do, SI no, eXperin1_efltar~ Llnacdegener ... cj6n~pro· gresiva" 10 q~tea lq Iarg<T- ciaI'll por resultado

una necrosi-s vclcstruccion ·de llue~o _pedapical.

Un pacien te consulta con dolor a los ca 111- bids- termlcos, dulces, acidos, Q por succion . ejercida por la mejilla 0 la Iengua, y que .a umenta alcarnhiar ]!lositi6n especialrnenre al reel in .. use,

-El dolores-pnnzante, agudo, laceranre. Clinicarnente seobserva llPa cavidad profunda. AI explorar' Ia capa de dentina -del piso .de Ia cavidad, estri blanda ¥ cariada,

Tamhienpuede presenrarse J::l pacierrte ,qu_e describeundolor continuo-que le tom a roda el ,firea del scno rnaxilar, £1 dolor es cada WI; mas-severc..jaladrante, corrosivo, como si los dierrtes de .ese lade estu viera 11 to do cl riempo bajo p;:t;si61L

Se sospecha que el dolor es causado per nn dienre superior _posterior. Al .observar clinicarnente a1 paciente, tieneamalgarnas exrensas en su prirnero ): segundo molar.

R<rcliograficari1ente s~ aprecia UIk'1 caries basrantesgrande en la superficie proximal mesial .delsegundo molar bajo una· obturad6l'l, .hasta el puiiro que COllljlTollere la intcgridad pulpar,

Ot[Q caso puede.ser €:l del pacierrtecon urr ,golof palpitante inrerrnitente que le llegahasNrel okl()~e in terfiere: cod su actividad-diaris, que.rro __ sc-alivia cornpletamente cop analgesicos, 1\1 exglOl'ar dinit:imeri.te s_e encu:entm !lue ,81 u)~iln0 mol-ar inferiqr eSU1 a£c~tado POI c,arjes;_ seg{in ,dat<\ e1 pac-ieme, la obw·raci6n_s.ecayo sei's mescs antes. ~V to~ar la super£kie c~\1 elexplQrador. se puecle ver un-a pequ.clia ~xposki6n pulpar,

JbdiogNiJicamentev.se-akanzaa div'isa-\, la carieS'; se ha tomado la ca,mam vu1par y ya. se"Vc ensa-ncb.anlien to del lig!lmen to _pe-

hbdorrta] '(figwa 2-37). .

Se'cleoe 'clistirt~uil' htisicamente ta pulpitis,jH.e\re.~sibJe/de 1a rflv{tJ;sibJe. Erila-pulpilis .reversible, el dolor 1?todu6~do por

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Figura 2-37. Se aprecia la profundidad de la obturecion con caries' abajo de la 0bt~'raCi6n f>o:r ,proxih1<l1. 5", aprecla ensancha miento del llqamento, La,carie5 se ha tornado [a 'carnara pulpar, La amalgam'! ~5t;a desa,dap1;9d,a. '

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estirriulos th'riiiws:des,ipa:r:ece una vez reri rad 0 eI estirrtulo, rniea ,if a s que eo lairreversible el dulor contiruia ,0 puetle Sit)" cs-ponrarreo,

Otraentidad con [a cual sedebe realizar eI diagnosrico difcrencial.es COIl el absceso alveolar agudo en su f,\sj::.inicial; en esreriltime case existe adernfis inflamacion, 1110- lestia a la palp,W;l(~n, a Iii percusion, movilidad de! dierrte, y no hay respuesra a las pruebas de sensibilidad.

EI tratarnienro.de urgerrcia ser~1 elreti- 1"0 conipleto de Ia pulpa , o palpectornla; en los dientes posteriores, en los cu;les el tiernpo puede .ser un factor a oensiderar, la remocion de la pulp-acailleral"sera suficiente paraconseguir un alivio de: la sintornatologta, La'exodoncia' debera ser considerada $i el tlientc 110 plleclc SCI resraJira'Clo.

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PUL-PITIS ,IBREVER,5IBLE A~UI;lA Respuesta,lI)~I<itn<!~,ori~ il)1;ens~,tlo)Q!c6s'a e irr.e, Versible,

Sintomas:, dolor',a' [os ~ambios termiC0's. a los du[q:s",<kidos'~i~ la\'-pr~si6~;' m<istica~l6n., '" CIJnitamente:'cavidad Rr,<;lf~nda.

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l!adiQg~atiCamente: cades 'il)t~rpr-oxim<ll 0 (ompromi'so pulpar

Trat",rhienta: Pl!lpectotnla 0 pulpoiornla para ellminer ,sintomatologja.

r:xodon~i<l si nosirve el di~,flte para ser testau-

~d~ .

J<lime Enrique Donndr» /vJanota;;' Tarnblen conocida carnoabsceso agudo, absceso dentoalveolar agudo.cbsceso alveolar agudo,abscesb phiapica:J agudo y absceso radicular agudo. Es lad,estt;uCCiOn 10- calizada de tcj ida Y $.cLlTulIli\tIQ'rl iJk _p us en los rejidos periapicales, que con frecuencia se extiende a In mucosa bucal y al rejido subcuraneo facia!', corrro respuesra a IN; irrirantes ruicrohianos, PfO'Vt;Llient~s tic restos necroticos pulpares (fjgura 2-38,).

Clfnicamcnte, tenernos ,dos estadios ell esta patolegia clararnenre. discernibJes un primerestadio en d eual nose observa 'una inflamabi6n,en el paciente, d dolor cs O;:S" porrtaneo, centinuo, intenso, pulsatil, '/ 10- calizadd, Y U,I] segundo estadio en ,el cual y~i $c' 6 bserva 11 11'; jniL:u:naciol~' intra 0 'ex.traoral,

Primer csradio QjnfrM)~~b EI dieure -comprometido no responde a las pruebas de sensi bilidad, termicas o electricas, sepresenta muysensihle a la percusion, c,)Ctruido yean I~larcada movilidad, esto como tOll" see'Llefieia de la presiOn 'eJercida ppr.la i:nllahrtl€i6n:en cl estreebo espaeio dtd peri.o(JQljtO~ ap.ieal. Radl0g,ificamente,si la parologia deti\\a:d'e una necrosis pulpar, nQ ~e ei,corttranl11ln'guh hallazgo importante, Y'en''algl.lllOS casos s~epuede observar un ligero,engros3~11iehtoqeIespaci6,cleI ligamen,to 'Rerio,dol'ltaly la pei:dicla de la lamina

CGlusas deJ dolor

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dura. Pew sila patologla deriva de la agudizacion de:lina lesion.periapical (Periodontitis Apica] Cronies J10 Snpnsativa) se observara Jll p.,n"sem:ia <de estaen la .radi'ligl'aHa. L<I)ilte:ns(q'a,t1 de las mariifesracioaes clfni,caJ en este caso pueden ,~'er vari a P lcs de acnerdoal tarnai]J) de la lesion, yal grade de: ,esp_ueS(<i in'flamatoriacie la agud izac~6.n.

.Scgundoestadfo 0 dedifusion a, Ids tejides blaudos Una vez se perfora por la presion la rapt'a cortical, la mucosa' periapical aumenta de VQIU!I1el1, se tornadura, Ilija l' rnuy-sensible al tacto. En el primer estadlo esta mucosa presenta un aspecto nonmal. Posreriormente, esta zona se vuelve fllllc~ tuante a la palpacion, extendiendose mas alIa dd diente causante del problema, y puede. llegara. alcanzargrandes preporcioties. Se preserita ademas LID infarro gangliorrar regionaL

I)iagn6stico diferencinl La periodontitis Apical t\guda Supurariva debe set .diferenciada de Ia pulpitis Irreversible, tiel absceso periodontal, y de la pericdoruitisapical

Figura 2-38. Posi-bles'vLas de extension de ;'1)'-

fec~i6h d~ un apsceso p,eriapica'i agudQ",

aguda no supurariva, It! d'iagn6stico di£erencial con la pulpitis irreversible ya fue explicado.

En el a bsceso _pe6od orital par-Io general el cornpromiso de la mucosa SI': jrresenea entre Ia ,tegi6n apical y el margen,gingival, el 'Hiehte'puede: pre,sej"ifar una vitaiida'd _po~ sitiva y se _p,ueden observar ~al reraciories periodontales generalizadas.

End case-de la Periodorrtitis Apical Agucia noSupurativa, a pesar de que el aumento en la movilidad, su extrusion }' extrema sensibilidad a Ia percusionrios pucden Ilevar a confusion, no se presents dolor esporrtaneo, y la mucosa periapieal tiene un aspccto normal.

Trafamfento

El trata rniento deperidera inicialrnente de la posibilidad de reneracceso al sistema de conducros rarliculares. Si el acceso al COI1- dncro radicular es inviable 0 desaconsejable, como en el oaso de dientes soportes de protesis fijas con retenedores intrarradiculares, dientes CGlIl rrararnientos endodorrticos, 0 dieutes COlI conducros radiculares obliterados, las caracre'tisticas. de eSM patologfa n:o:S jiltJilia:tf~Jl a' sugeri! que 'elinterrto de retirar la .'Qbsttucti6n pue,de no ser una solucion si:np per eL ,cpltb:arfQ agJ'f1\IHrian la sintomatqlogja. Pqr esra fHz6n, se sugiere en estes cases la utilizacion deuna tecapia sisternica, con la preseripcion de un analgesico no narcotico, preferjblemente una dosis de 600 a 'SUO mg de ihuprofeno; y un antibi6.tico, sielldo ]a amoxicifina la ptlm'el"a elecGi6n, y ]a c1indamicina Ia segUlldil. E's jmportarite li'nsegu imi en to a1 patlente pam COll~hitdi: la o£i'c<~Ci:a de h rGr.apia iristaurada. 5i pasad",~s 48 nol:as" cOii el.l1SQ exac_tO, de [os t~hmatbs ini:licados, 1a silit'omatologfa pe,rirtane'c-e iIitensa, es reeQc Illend'able co'P1o' tHltamiteHm e;xtremo,realiz;!r Ull d~t;llaje -a ttaves del htiesoperiapical 0 tt:epallaci6n apical.

URGENcL"s O[)ONTO(OGICAS

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5J. renernos aq,xsp <\tsi$tel;J1<] d,e conduc[OS radiculares y estarnos ante -un ptJ)m'x estadio q,intr.a6se.o, Jntentaremos esrab]ecer un drenaje par 'c.sm Vitl micia lmcnte, co locaremos una anestesla por bJpcjueo rroncular, y rea I izaremos con una fresa ~1Ueva a la rn-~xima vel0cidad ;, Sl1fetan~[o eon. los dedos Ia corona,,:-ia apertura cameral. En algunos casos el drenaje se presenta 111- rnerl'iararuente, apaueciendo un exudado sanguinolento, purulento ornixro, Si no se consiguec] drcuaje inmediaro, se procedeffl :i i';"i:igar yaspirar el conducto Qara que con La accien de flujo-reflujoyse bombee 1 iteralrncnte.el jnrs c-oiecci_oll.aciben Ia zona periapical Si durante Ia siguierire media hop despues del ini;tip del drenaje, este se -de tiene , se precede a p[epa'rar el(lQs'j (,O!lc1llcrp(sJ, !'9I1al;lLIudatlre irriga-ci6n con hi,i{,Q~lorito de SOPlp,~y sierripre manteniendo la drnilTa .pulpar, inundada con el Jiquido, iI£ig<l~I.or, y a obturarlos renrporalmente ("8 di,as)c.Q.D hidrQx,ido decalcic. AI mantenerse el ,cUell;te' cerrado, se Impi:de la entrada de .(lUCV-OS rnicroorganismos, de ali rnentos y detritos. La unica desven. raja de este metodo es la necesidad de .una Eib inicial proiong"da y frecuenterncnre

niolesia. '

Si el dtenaje persiste per mas de media hora, se tltllizara de manera continua laasiiiraci:6n para p:(isib.iJitar 101 salida del exudnrio. Ell ca~O&. reacios, ya pesarde que los dle~ltcs n'o' debell que(l;uilbie(tos'-alm-edio or;~l, dep:eJlcl,iehdo d!':J jll.icio del profesionOlI, se pod~"ia ~It;:ja I; d diente a biert'o al n'ler clio por Imi:ximo,24 hdras,ysie1npJii::conla cavid-ad sella-qa -COil unah.10ta e!e ,9-lg;od6n. ClImplici:oestcp'erlodo', S_e ri::al.hurl<l el tratamiento -de tgual m~!1en\ q~ee.\l elcaso amerior.

Para el tratamiento de) segu!1do est:;ldio 0 de dilusi6IL c,o los rejicios planclqs, deberemos tene_r en ell.entasi n~~e~~os <lIp ffiflamaci61l dlfus<1 en los tejicl@s blandos

Ce.ell1.LiPis)' (liguJia 2-39),_0 si POf e] contraric.seobsesva-fluctuante (se!lsa.;:i6n de rrtovimiento d'e :Hlljdo bajo el reiitio). si te)jemb,s_ uua.celuliris, tend'r.emos cornocaracrertstica Is ausencia de drenaje, p.or 10 tanto s,_e sugtetcuti lizar el protooclo ya descrito para los casas en Ios que no reneJI).o,S acces1'}\II conduoto-sadicular, una intla mac ion difu'sa indica una infeccicn avanzada y potcncialmente _peE-gIn.sa _para el pacienrc, por It> tanto requiere un exhaustivoseguirnrento, y una ptcnta rem!" sion aun cirujano maxilofacia I ante cualquier deteriero sisternico en 1-3 salud del -paciente,

SiPOI e] conrrario tenemos una inflamacion fhlcruantc, -imel.l.narcl11os'cl drenaje inicial a rraves delconducto radicular, y solo s i flo 10' a lcanza ITI08 H.cilmentci 0 .en los casos de no acceso <1,1 conducro radicular realizarernos una incision dcdrenaje -a rraves &:,1 tejido blando. Sc recomieada la utilizaoi6n de auribioricos Y una buena higiene oral mediante enjuu g¢'s' con soluciones. uncisopricas ..

-F~gur:a ~c39. CelUlitis de la eara.

C~(J.sas del dolor

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P_ERlqOONTIT1S.APlqU AGUDA SPPURATIVA

Estadio 1

5 in'ti5ma to logi,a,: dolo~ esppntaneo, continuo, i [ltense,' pu Isiltil", locallzado,

CFfnic'lmente: N~ tesp,oHde,'<1 p-ru~b'as d.e:se-n~l; bllidad, mas sensible ala percusi6n,OloviJiaat!" Radiogr:4ficamente: r:Jp' h"llfiz,gosimpoftant~,5' o Ilgerca mente ensanchado ,el ligamer:r\,o-perL~~ dental.

Tr'i'lta'ln'i'entb: orenaje per (~mara pulpar. prescripcig,n arjtitJi&tica > analgi;.$j~a~ . Estaqlo2, ,

Siiltom/!tQlogfa; Inlla'm.acl6n In'tra9ra~y',extrao.(ai, ·dolor esponttrneo; (Ont1nub, intense, pu I' sati], localtzado,

CI(;i~amerfte: Illflarrla~i611 extraoial ethtraoral.

TraJim!eIit6: . ,.

a) Difuso (celu litis)_

c6iiilouar el pr~tocoIO-;Y<ldes,(rito,i.nalg~~ sko. antihlofko:

Rerhisj6n m~xilof.<1,cial en,deter.iQr.o'-~e la s.a'" IU"d del paciee~te_

b) Fluctuante: EI drenaje p6r ll1'edjo d.e ihdsiol1 a travesdel tejido.

Antibi61icos, .

BuelOa: hiqiene oral con sol'ucio:ne5":anti~epticas.

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Fisiopatologla de la hemorragia

Desde tiempo inmemoeial. se ·han consignado los mas diversos conceptos sobre la sangre.alrededer de la cual Hipocrates relacionabael papel en laenfermedad. Eristrato recornendabaIas sangrias cornn base de las rerapeuticas. Galeno fijaba indicaciones pa,c;a~angrar.i afios despues, Vesalius describe la circulacion pulrnonar, luego Harvey da la masacerrada resenasobre la circulacion de [a Sa ngre . .Mds tarde; Lenwenhoek refirio importantescaracteristicas de los globules -roj os; en el siglo :>;:Vlfl fueron visros los globules blancos al microscopio. En el siglo XIX Addison descubrioy describio los gtanulociros y quizas Iue <it y Hewson quienes adelaritaron irnportante estudio sabre las.caracteristicas de las plaqueras y senalaron .su papel en la coagulacion.

Ehrlich diferencio Ias celulas de la sangrejTI,dii:iiHeteciiicas detincion, Sydenham, a mediados delsiglo XVllI, utilizaba limaduras, de hierro F,ara el tratamiento de la anemia. Minor.y Murphy descubrieron el efecto terapeutico de las raciones de hfgado durante i\ls .comidas p;uIi(I curar la anemia .. Castle, a principios del sig19 XX, asocia tras-

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tornos digestivos con 1a prod uccion de anemia yes eJ qiiien proJrnre:Ve'eI descubrirniento dela vitarnina BI2 COrilO factor extrinse'co' y f0111enta61 descqbrimi,ento del iciclo £61icQ comb elemento esel!cial. Landsteiner, en los misrnos inicios Cle~te s,iglo, dio, irn'pu]so a lo:sl~,rahdese:shl.~lip's,. que en la actualidad han llegado a 10,$ mayores avances yofrecen aU)1,m.¢jQIC::S pefspectiva~.l.::! csp~cialida'd de hentatoLogta abrepaso a las nias.profund~sinvestig,,<;;'i()nes que antes.de terrninar e1.siglo,·lkv,at5o rnny seguramente, a Ia solucion d~ lO5,fllas cornplcjos problemas -de saJud.

La san.gre considerada como un tejido, consta de vacios tipos cle·elementos celulares sumergidos en unam3triz acuosa, denominada ~l pJa'sm:a; en el cual f!cita·L1 tambien,numewsc1s inoJecl.J.}asYgran cafitidad -de iones organico1\.; en ~Sli conjunto; la sangre.cepresenta ii,PiO'x'lmadameme'el diez pOI: ciento del 'pe50col'pci~a'1. L9$ eletneatos eel ulares Ii.! pres.e'lltafiel M %d,el Gpnt'enido total y el 't0I11ponenre llt;_lli'!S'O ¢L5,60/0·. L<;is 'elementos ce:1ulares. esdn constiruidos per Ias plaqueras, los'Jgli5b~tlos rojos (erirrocitos] y Ib:sg16hu:IQS blancos (leucocitos). El

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URGENCiAS ODONTOL6cICA5

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'pi-asrtla, cornpuesto por agua en un. 90%, prorefnas en un 7,%, sales, -aminoacidos, urea, gJucosa,'ot'te;

Las, £lU)ei ones de la sangre se pueden sinretizar aSI:

" Moviliza Los gases respiratcrios 'bacia los ~ejjQos y des-de ellos,

G Transpprta 'los iIutrie:ntes, electrolitos y produetos.de.deseoho.

~ Inrerviene en h'ltegulilt:i0'n del ph san.gufneo.

<i) Jutervleneen .la termorregulacion,

lC Interviene en la regulacion del contenido hidrlco-de lOB tejidos,

'P Moviliza las-sustancias endocrinas desdeel luga rde origen a los' diferentes 6rganes.

e DeJi cnde e.J. ocganisrno 'contra 1>1 .iavasiort de -cucrpos extrarios Y rn icroorgan isrnos, ill Interviene en la regulaci6n de su propio contenldo.

-19" Autocontrola los fenornenos 'de- coagulacion ysaugnia.

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GJobulos f9jos

Son lascelulasmds.nnmerosas de la sangre. LOS maduros 110 rienen nucleo, sonbieoncavos, miden 7'illlil dediafnetro, E1 recuento osclla entre 4,5' }' 6,5 rni Ilbrfes en el hombre por milimetro l:lijzico y 3,9 a S i6 ruillones ilri las mujeres. En .algunos trasrortIps deja sangre puede variarel tamafio de los globulos rojoso Ia Janna, Cuando.ocu'.lite ,10 pritnerbse habla de anisoeitosiS;,c1l3nc db o cur re ,10 s¢gundo1cle poikilocitosis. Los'

,gLopuJos rojosp¢gwlfros seJlama.1i microciros y lp5. .gra lides"lila:no:titos. Cuando el glob,ulo reijo tiene 'till eonlenido de hemoc giobina inf~rio:r a 10 normal, se llama bipocc,omico. El cOrt"tepii:lo liotmalde Jiemogio-

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biua.en la sangre es de 12 a 10· g.J:illlfOi> par 100centintettos enel nombrey de 11 a 15~ t~l,l La mujer, Coando-el.contenido de henroglobinj.,e$~a por debajc de-las cifras.expuestas, se bilbla' deque elindividuo tiene arre.mia. Cuando se cenrrifuga Ia sangre en un rube, en cbi1dicioi1e,,§ normales, la'altura de ]a columna de gI6bluQs-roj(ls es el hemarocrito, 0 sea el volurnen de celulas que se han: -aglornerado. Nermalrrreute, ill hernatocrito cs de 40 a 55 por'ciento en el hombre y de. 36 a 46 en la mujer,

Los.globulos T9tqs llevan l) cabo imporfames funcioues respiratorias yrnctabolicaS': el transports de oxigeno y d intercarubi{)He'oxlgeno y dioxidode carbone en los pulnronesy los rejidos. Las enzimasdel sistema gluco!itieo, igua! que el glutation sangl]flieO,,'s'e'e'ncllel~tran dcntro de l\)s eeitrocitos., El petaslo y [a anhidrasa carbenica se encuentran en aitas concentraciones en los eritrociros, adern.is de. numesosas sales organicas eo il)c{)'(g;ii'i1rcfi5 fundaruentales.

GlohuiC)s Mancos

Los gl6bulos blancos (6 Ieuccciros son .1'n65 grandesque los eritrcciros. A diferencia 'de estos.ison uucleadbsy.conricrien lipides, proteinasy ccras caracteristicas genefa''lisde lasdemas cell;las dclorganisrno. £1- ser humane time de,4 .00'0 a 1O.OQOpcy,t: rnilliue6;.o cubico de-sa ngre.Los leucocitos se ~Iifeietlci'lri ert varios tipos: lo!in~l~tr6:fil0s, polirnorfouucleares, represenran del 54'al 62.% . Losebsirrofilos polirnorfo nuclcares, dell aL 62%. Basofilos, polimorfonucleares, del Q aI.O'.75%. MOlltJcitos, de rnasa nuclear {1ll~cagnI11de, del 3 a17%. Linfocitos, de Ul~ solo n'iS:Cleo grande, del J a1 7%. Todos Los 1ettCdtito$, a excep.tion de los lin'[(lciws; contiene~g.l·;iilllios eitdplasrnciticos, par· 10 cLtal'se,·d_enomlljangranwpcil'os. Eli 'estadbs patologlco~ pllcden estar:aumen,tados 0 disrn,l.ntlidciS Los leueocit9:s; en e1 prirriJ:r case 'se 11a blade Jeut:,odtb:sis, en el se-

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gmido de Ieucopcnia, En ca$O de infeccioues, gcneralrtrentese presenta Jeucocitosis; Ic{cuatco)1figUi:<L laIuncion mas imporrancc'deJ6s :gr6butos,bbncQs, g.ue'eS la 'oefen~a de. brg,:1l1Isr)1o. t:stas.ehacr; porfttg0drds:is de b1jctetl<ls\nva.sg,f'asyrcstos celnlares, Los fagocitas Iltig~a~1 at tejido <;laf)ado por diapedesis, _POrJa, rendencia que lie nen.de pasac-a regiones l11<lS a,tid<ls. La, capacidad fagOGitari~ de los lencocircs es favOl;eci~,a pOJ: 1;1 presencia de enzirnas proteoliticas.

PJaqucfas

Las plaquetas, tarnbien denorninadas trombocitos, tienen forma oval ycstan en el orga nismo en rnirnero de- 200.00('] a 400.000 p~J[ rnilimetro 'cu blco de sangre venosa; .e] mimero es un 12% t11<lS alto. en lasangce arterial y \111 15"';;, mas bajo en la sangre cutanea-El nunreroaumenta con las heillorr(i;gi(l~, Su diametro may6r'·e:sfa errtre 1.8 y 3.6 micras, Contienen pnoteinas y gran canridadde.Fosfolfpidos. Como-se vera mas adela 1l'J~, las plnquetas sc dzsintegran cuando ,s,e presenta una hernorragia eineervienen. can las sustaneias trornboplristicas Ci1 el proceso de la eoagulacicn.

Proteinas.de Ia sangre

El conrenidodelas pcoteiuas.sanguineas asciende a un 22 %:del total La, hernoglobi.na de 16s eritrocires contienc 105 «los tercios de Lis prbteImis de la.sangre, el Citro tercio eSra~ en e] plasma. Las proteinas del plasma ¢sta:11 constituiclaspot, ias,.<jlblllll i rras, glo,bulinas y f.i\:lrll1:6gerro Y PQr elgnupo de las denorninadas gh.ICopr0te1na~. Las variaciones de las proreinas .de:l plasrnatienen numcro~as in,terplie~aci9nes patQ'16gicas Y'sus dfras en la acttlalidaill de£inen. deterrnhiadQS diagn,6sri~o~. l,.:a 'sAngte cqnti~lJe igualnmnte una' cantidad, consiacI;,i\b11!' de ~n:tl,mas como atdolasa, '<rmll<!sa, a l1gin,3:za , catalasa, lipasa~ .fosfatasa:;, acil!a y akalina:, ·histami~a,za, tr,an-saminasas, pcptidasas"

.ero., GHY.oS niveles en La sangre procuran irnpottante iilfonmfei6n chnica,

Son Fuente de nurricion, para los tejides. e RJ;gu_!ap. 1,1 distrlbuci6,D de 'ljquidos entre la sangrey los tejidos,

~ Inrervienen para controlarIas herrmrragias.

.. Procurau resis tenciaa I flu] 0 vascular,

t, 0biHiibuy:eh, al transporte y disolucion de lip-idos, \Iitaniinas liposolubles, sales biliares, .hormonas, drogas, !li.ProC1lra'I1, anticuerpos Jxua .la defensa

contra infeccioucs.

.. Son importantes. eli la regula1::i'6n riel equilibri'9 acidb-Oqse.

La sangre contiene tambien electroliros, vitarninas, honnanas.rcompuestos varios} que gencralmente SOil rransportados prj[' las proreinas ycU.y0s valores soil asi mismo significativos ell Ia. cliii ica

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La hernorragiaes sin duda uno de los grandes p'roblemas'qlIC debe ,.£ioiltar ,ellalquier prdfesional ,de 13 sallld ypa'ra 1:1 cual debe estar' co~veni,entemmte preparado. Dad'o que bay un gran .nLItl'ie):C/ de £attores que Queden. pr.odllCula" es impOIt,ante tornados. en emlsjdera\Ci6n cada vez. q).lj: se deba maneiar un pacientea qllien ~e Ie va a

r'eaJ[za~ un. ptocedimlento 0 en casos-de politsaumatismo. La lesion de uu vasa .sangninec puede producir perdida de sangre' pero esto es ccntrolable con los medios usuales .. El problema 'OCHne cuando. a pe'sat-Ide 10 anterior, la hernorragia persiste "If 119 es posible ~o:j1tt.6Jarla.. Para: quenoocu.rra, es necesarlo conocer 101 fisiQlog[u normal de.la coagulacion. Ap.reiider a reconocer'CI prjQ'i~llos pacienres que pnedcn teuer alreraciones de la coagnlacion y en('BG,<) r 108 cases de rnaneraadecuada.

Una vezocurre una 1~1i6!1 :S,Q.bre un vasa sanguiueo .sedesencadenan una serie d~ evenros tendientes a evit:a1·1" heruorragia: w> Espasruo vascula-r,

~, Forrnacion .de 11n tap6n d~ -plaq.uetas,.

" Attivaclon de los factores de coagulati5n y forrnacion de uTI' co~g\llo.

0' .Crecinriento y Iorrnacion de una red de tejido £ibi6s'tl dentro del coagulo para crear Ul1<;1 malta que selle la apertura del vaso.

\)) Cicatri,za'ci6n y rejnodelacion.

El .e£cGto del espasmo va~cQlal:"es~ inmediato, ~Ctivadi): poi wfar6fkja' .. fleilt6g~ha y m)6&~na, esmuy efectivo phOcle,corr6.plazoo EI tap'6n.plaqltet<;lrio e.~~'a,E!ecuado en micf(wasQs if qpihres, pet'Q ihefecti:ir,o en vasos degrandr; y·ritedi~no calibre, printipalmentear~eri'~des. De GlJalquiernia(lef'd, las alteraciones,·en ~llalquieta de.las'etapas del ptoceso pue-den aL.tmentar la int'~)lsidad o fiempo del sangrado cnyas consec_uencias ,son evidentes.

El diagrt6stico y tratamiemo de ]Qs ttqs[amps Ue'sangradO' 0 tIQrnbosis requi'eren i;onocimierlto de~ la £isiol(~gfa, normal de la hemOstllSla, el _proceso se cIasifica como .hern{)stasi<:i _ptimaria y secundaria, La <ldi"9-cj~n.del s;!steilla o'curre clespues de algull ti,po a.e 'te.si6:n, vaS,cular ya sea causada pm, tl\auma, cirvgfa b tualquier ouo event6 .. La 11emo~ta~,i:a p,:I~ill1il,i:i<! e,s_,eJ pwceSo qUG, 0C11-

rre de.rnanera inrnediata corno resultado de .la 1I;5i60" vascu lat y't;61lsist6 'en las reaccelonesde Vli_~o,espasmb y Ia <,\C,tiv3Ci6n'y agmpacion, de plsquetas end Jugar donde ha ocurrido la lesidn y In h:emo'stasla secundaria es todo el proceso ql.Te'~igu'e en 131 cual participan 19daetor(ts de cQ,agulaci-{jh y de Guy,a (leu vacion el resnl rado e'S' hi fortnacicn de fibrilla. La clasificaclon es 'conc.epmal, en la realidad estosdes ptgeesas. se activan de manera inrnediata pero.Io que los diferencia es que 'los rnecanismosdc hemosta- 81<1 primaria dctienen el sangrarlo tan pronto como OCllJT€'Ia lesi6n y los de' hemostasis secundaria son mas lentos en actuar y .mas d uraderos.

La helllosrasi:a pr'lmaria involucra his pla:qLidWs y para que estas puedan ejercer suaccion debe haber unhserie de eventos que-cnrtsisten.en la adhesion-inicial, .liberadon de gtanulo$ y agregacion plaquetatia; de 0t.ra £o;rma, las phrqlii.;tas~Hlfgan al luga~' deride se ha prcducido la lesioIi yse _pcga.ri allf"pos reriorrnente Iiberan las-sustaricia-que albergan 'CD sus ,gduulos y postertormente se: agre~an para forinar eltap6il. Laspla'I uetas interacnian con las ti'!5ras de' ,coHi'geTIO mediante un .recep'tor tspedifico que poseen en su ll1emb(ana que es- I-aglic;opr,orelna Jll:iUa qile' pe~teneee a Ia falllili<,!cie' las intesrina's. Elfaeror d,e \lOJ] Wilkbta,Jl.d e.<;tabiJiza esta tmion impidiendo qlfec las pJaque,U-ScS:e despreridan (01110. consecuerrcia de las fqerzas de, trii cci6n que oc::urren pOI 1a pre~ioll denho,d~ kisvaso's sangullleos. Pm: otra parte·hay att'i vaci oil de Jus plag llet<'!S y l:ibec .l:a:c~6n de las suwi.ncias eontmidas en los ,gfauulos; estos cah1bioS, de la misma fo)"IJUiccOJl1.0' ,ocurrencn otfhscelula:s, estan int1uido.S Po.r capl,bios',de Jos 'divdes de nucle6i:idos int!~a.ce:I(Ilares, 'fos'fddlaci6n de pro~einas, entqida de caIcio ~ hidfeJr.sis de Iosfol1pidos tie Iilemqr:;1i:1a .. De hecho; l(Js cambips',de mayot (~levartti'l sQIi £quellos· derivados decIaactivaci§r\ de lafQsIoljti<i.s~

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A2,y de Ia fQs'for~Rasa .C:Wle sQn.aetivadas For la trornbina, col~gellQ_: y epineJrina. Se auiv:a Ia forrnacion de p-r()staqitli,na.y tf-uJ)'lbOK;1110 1\2 que a su yez,actiya,.ma.!l; J;1 Iosfq{i'l?asaC. El primer .compuesto, l<,l _p.rQst<l' ciclina,:se forma en d endotelio y -SE; funeion es inhibit la' activacion plaquetaria yel se:gllodo cornpuesto, trombo~ano A2 tiene CQn10 fnhci6n activar laagregaci6nplaqlle~ taria. Aiglllias drogas como el kido acetilSl,li(Qic6'eli dosisbajasacnia como antiagregante plaquetario al hloquear la Iormacion de tW,mboxallO,A2 de mahera que prevalei:e el,e£~ttade la prostaciclina; it dosis mas aha$se pierde el efecro antiagreganre por el bloqueo de la lounaci611.de';unbo'scotnp u es tos,

Una vez se activan las plaql1etf1_S se,libf;ran Itls',p.'JpJenidqs de losgninulos ';II plasma. Hay Iiberacion.de en,zin)a~:que bloquean 1a accion deja heparina (~Ptic0~gwante IJarural], seroronina, 9aiCio, Iaecor de YOJJ.- Willebrand, fibronectina, adenosin difosfarc y 0(10S,. COLHO el fact~1i de crecimiento derivado de las _plague'tas cuya Iuncion en el proceso de hemostasia es clave puesto que tiene como funcion atraer fibroblastos y estirnular hrscCl1l1as de:! m(j$Gulo lisa v;asclilar qUe foim1(n patte illljlOi:t3me del proceso de repa~aci6n vascu[;lr.

P.or :Ow), pane, se il1id'<l la hemosmsia secnfloaria, como {esultarl@;&.la acti1l'aci.6ri c\e los' fa-ctOre.s ,de coagul~ti6n, HI 'objctivo .final es J[I £0(m[l6i6n deJibtinil, ~ partir del fibi:iQ$genQ. A este Jenolheno,se Ie cODQ"Ce'toniQ caSqd,3 de' 1\1 cO<tglllaei6n 'f reqllier.e de la acl'iivatiqlJ sllces,i-va de fa¢to)'f;s ql,le. ell la medida eu que ~e activ<)!l vana\:tivand~ Ot1'05. E1. unasecl'lenGia de 'a,t:~jvaci~m dezimiDgenos que en 1~ medida eI'l (me se actlY<1f1~ se cOllvierten en en'Limas, C<!.da zim6geno es su bstrato y a 1a vez etlzlma" son bi-funcionales~ De, orra manera, los faetores de la ,CO!!;gulacion est-in J!)resenres ell la sang,J;e. de forma inacrh;ra" ya:que de 10 co.lltrar"io,ha brla

:fQr)11ae~9n de tnpInbos dentro de los vases sanguineos, _pew cuandose.produce una lesi6n vasoularse inicia todo el fen6meJl{~ de accivaci6p que termlna ell [a ft:)rmaci6n cl~ 'ftt?d'na_y a la -vez defibrlli611si~.l:hy ademas Lilla serie de factares.amic9agurantes·y otros .procoagulantes, el adecuado equilibrio entre unos yotros es 10 que explica porque la sangre no se.coagula espontanearnente dentrade Ia circulacion. Las vias' de-activacion se conocen como iii.trit!'seca yexttinseca, no obstante, 'eSta clasificacion tambien es COFlceptual, puesto que .denrro del organismo no ocurre de forma separada, II -piiiner fettomeuo-es Ia .. a,ctivaci,QTI del factor.Xll 0. lac,tor .de Hageman, el coal se convierte <l suforrna activa. de'Sp-ues. del [enonaeuo de .lesicn v1i:scular, este faceoractivadc .aotua comoenzirna que activa el £ac;tor XI 'i 10 vue! ve enzirna; para estes efectos Sf; requiere precalicreina yquiniU:6geno de.alto peso-molecular. La precalicreina se convicrte en calicreina p,~r el .facror XII acrivado, e] quininogeno de alta peso molecnlar.se une a Ia oalicreina y el factor XI -pam optimizar la .activacinn de este.ultimo, La .generad6n de 'factor X-activado requiere de, factor IX activa do, el eilal se acfiv;a par faccorXI activcade _y ,calbio. £1 faeto( IX activado' farma un complejo cataHriici) en c011j\U1W conel factOt ,fiI en urra_slipedlciede-meBiOnina que cm;wierten eI Ja'ctaj; X eil Xactiva,do (via Intr,fns~ca).EI factor:X;aeo,:1:!qo taml.;ie:npuede s~r pro:ducido il tra;y~s de,la acti¥ldad Pe.! compIl!jo factor \m c(mfattor,tisula:r y cal'9i9, (vI\I extd"i:lsec-al. ,E1 fai,;:tar VII, httor tic subr Y talc.io pued~.n :~Gtivar e:1 factor Ii;{ e Jnclircctallle11te aqiyar t;! factot X. Estps U1- ti~lOS d~t~$ 5,0:)1 J05 que expl_ican; 1<1 diferenda aniEdal 011'V1a intrinseca y. r;:xtdllse~a a la ca~~ada decoagulaci6n, puesto queJa aC- tivaci6n del factor DC puecle lograrse' de dos m~l;eraS,o, bien l~~edi~nte.el factor VII, tactor tiSl1lar- y calcio {) a traves de la via del 'factor XI activada;

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E,t f,-,\pto;ir X a ¢t.iVad 0 1'iitcel a con version de p'f<Qtl:,0tr1hina;E;.\l tr6m::birla; conhq)IeS'Efncla deca 1'0(0, y ,~o,b:¢ l#lia: rti.e!ill'pi",aTifl, _piaq'uet:nJa,qpe tiertc. [eCliptor,e~Raca 1.itto( iN activade y I", preseriqi~ de £acr0l' V :i\Giivado, 1ll1ya £q1:lo.;'i6n es crientar la's doa.protcthrts'(pl'otronlbinay [",crOf X:activatI6) 'd'e' hn'rib que sec t:lcili'teJ~_atci4n d,~ div~lP~, T&'do et'te compleje se y0flotCCqhi9 pEd,~ tl'mhIHmls%: forma- lTombi,na 'que a su vez (Qfl1pe-,el fibriil0ge:no,_pura form;a.E hb:cimt. tq's,rnecanismos defibrirrolisis tambien: estan actuando y estos i.tlician al rnisme .tiernpo q ye -I)e.jnicia (6thl la cascada desori fa) es decir ,rail, prontq-"corna, se. acriva ItJ -coagulas;i6ri' $/0, ;;,1Ql'iv{] la',UJi tiioO'agtJl.aci6n para ,10- :gnv el eq qiltb2i:j,Q. La cillictefila con vierre e I plasm (n6gellO>:_en pj,ls'!uira y' esta 'inici a la fibrinqfisis. Hay dUos sf~teOTas n~-gtlJafbJio$ que SOfie] sistellia de pi'otefnaC"yroteilla S y '~ntltr.orol-JiJl~ ru ]:;li"pt:t5tt;[dsr C d nne ete los sistemas a(ltleoagulaJ:11esgll~ se '<itri\'.rtfj £lor 3.ccI6nd_e, Ii\! t~9r1TbiiJa yotta piY)" relna endotelial llamada tEqmhoin9dul,ill~1; SUfllfici6n es inactivar I,?S factores;-V y YIU actiyados~ asi Impide la aqtivaci6\1 iOkl [\leroc X }' ~orc0nsig.u_ieIl[e la for.l,baci61). de [,r6m@i['Iii.. Por otra parte, 'elslstenm de prot_efno) C ipbibe Jm jnacrj~,ado:re~de, la!'fii)l-ir'iplis,i.S d,e"1l1Brfem _qae esta o Clu:r',l sin obst.aicuig$. L.a _pl'(fi:eiI1a S @S LUl wh~tor dela p.n)t-\lfn'l ,C ~n sus {jedo:rtes c<Jm@ anticOil" !];I.!J" hie f floti rl~lftiCo"t6t1tri'bllybLdestru irel fa ct,O I, V <I:<;:~iV<l.cl0 Y'fl1igi1,d6, l~,i':antl-trombiml m iil,1p_I!I:¢ igji f<lct9f~_S;.x,JiX,XlactLv'1- dos, y.a Ja~tr9,ii!1 bina, bheptirina ~¢a till iZa"tsta -actlvi,clad. Fjti'aiUle'nte el td.fa';tQf :d.~.hej:iarinall es"sin;libr ~ ~a',alilit:[9nlhiJ:I<1 III s6Jo que esespectfico ~Ie it)4ipir la tr:6111bii1iL La aHa- 2macroglQbuJjp.a inac-tIvatationibi" lliil, _cit] icrelna y pTaSf!l i::_ta;'se_;~ompl'J,ta ~O!UO a.ntj'fib1;[ndl:itico ya.ntk0ag\'IJ"nte~ .HaY'ta fHbien un i.nh.i:bid(')fdel complejq £<1tt01" VII, f~ttb;r t1$l11a~1 q!Je~se.cnno-ce COllI\" inhibidocde ia ·via' extrtitS~\::a 0 JipopfOteina' aSi)-

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ciada a In hjl)i,CI or de tacoagulm:i6n. La alfa I <lntitr'i,ps:irwlr:rllib'C lahbJl1,biu'l,. f;icm:teif J:: y X:ra0tlV3dQ:s. Hay- tqdh ll,J1·;l __ sede de ftrnciones inhibitori:,rs:t-aoro de la coagula-cion como de I'd antk_Q.a-g0b};:i6'n,gl,,:~aepC1.1- 'dell de otras pTorc'fnas pi;'hsmaticas,

Para que los rnecan iSJ~V;$'.i:J:;t9"lgl.llaci.ciii resulren en hemosta~sia efecriva sin que se. proQ.l.lZCaIW8,guJaci.on ibtntvflSCU]:IJ;se: retj 'li'et'~.- Ja partlcipac'iQu sin;~lt1 n c;,,~~e ~{i~10" :este complejo 'depHl'refnas y c!1z;ilJfla~ acti-

vai;la~,cQ:rr'itl"(!~ inb1bidore~.· '.

t-i'is,forii'j: dipica

La eva I UIl:ci.pn: clinii:a sobre hisroria: de sangnl,do (di'citd'is' her:tiordigi,ca) permite deterrninar si ex[steqll;!sa su byacertte end sist-ema de hi toagllla_ci6nlJ,~{~ niita: de un _probl.:ema de! ripo- ilr'i<lfoqliC() local. El 'inte!:rogator:iodelle intci,rr con J,1 hist(jlj'i~ de sangrado 'ante si'tlli1'cl,tihes de esti-es: hemos:t5.ti~o cormin- c01lTIp'her)das tiJ¢[lQfes:il-,~x'cbtt:iones dentaJ~s pl'evlas. l,qs. casosde sari'grado profnso <fehen ~)!1I1TaJ" 1) aten,t-i,on CO-l)l(~ tam bien la hisw[JI1 'e!lm{lia>rd'e telldenCia ii I ,sa n§TtI do. ~ res ~l;e;t(l ,rfi.rru~fri" va r'efeientta histpr.iape,r~f)Jl"l 0 f.l1ui'lia r ,te-~iJ'Ilgrkl'db s~igetidan ]a pr~e ~ciade ~:nor!l.iaEd ,ld'e'!) 'ell Ja" COqglll.ao:i0 n que' deheJ; s_et i rl"'i:'-il-'lg,l tilts _llnte·~, d:i.J procede!" <l'fealiZ,3T un-a cLrugLa, R¢ro e~ riiuyi'.ttiptJItantesa,ber qu-e t) _H~Spli e';; ~a - n ega ti: V<1 a Cua 1 q uiei: a de - e;; t<1 S' d()S' p (.egull tiJ8 Ii9_,n,~i:q;~ura q~te el pao:ieate nO-'tel1ga-di£ttsis hefnoi--n:ig'ica. PG.rotta par, te €s filml'[!J_l],eM,aL (:Hegtf[i-hn' soltre' tmta- 1I1 ielJlos.-actllaks: (j _f.<.'tieiites~i::0ri nw-d iC?rilen" to'S q U 0tic])'e 8ct.id\1 a ri~i:t-o-al{ulantJ: (:\~1.adarina, hepar.il1a y hE_P,afil1,.nqe odio pe:s.0 JiloJecu I al;) oPQte[]:tial meiite "11 ti'¢o-ac ,gH hJ:lte :2omoici do ; co;: ci Is'~)'idnc~ y '~nlinJJall1iirbrios-no esfen;,iae(Js, EJ inter.rlQgato.-

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rio biendirigido permitecou :heeuehcin in, Ierirsi sC tr;tade una .a I teloaci'on en JOS,lHC,,,an-I-sipos de hern6:s.t:1~ja¥..rilr\::tij'a,Q<s,eC-llIl" djt:r,i,ll: lifO): -j 0, .geuera len J os fI.ri riler'o, el

saIl-g!,~'db:'es, i nm:#lil)to, d6s,plie!1, de Ia, lest'on <I. difexen.!:~~ 'Qe jOSS(JguO:ciO$,-t:n IdS, ca:s6s de glte(a<;:ip_nes J'h; Ja 1l:Cinbsmsjapr.rr'llfu:i<l j-opit(Q~<\;le;.$.,aljgr!j,i#lJ.sOfi piel (.p,ettqu i >;13), ;it\I'H'R-\.r;an\1-.'i []W~Qs>a:SJ tlia<;:_~,oQig.e·stivti y ge" ntw,1uil'l!;Vit>,- L[l.!e;;pIresN 'al trat\lll1 \1011 to, e'~ in media ra. En C<1:1l1 bio en los, tr,}1$tQ;Q10S de

. . . ..

11elJ10S'rasia"secunJ;l~rj'a.las _hj':$Of.tag,ia:;f ocurren en artieulaeiones (hemartrcsis) I:) hematomas ell 6r$an@s int_cr!'l@s. (hfgado, bazo,.Nc)"O rruisculos (hematomas retrope [i:t0r~eales de los museu los p,s 001 S 0 ou a ell- ad'o I tl ill hal). F inalmente; 'el inter f:Qg;i,l0-ii__g 'debe incluir aspeetss como enFe rlllei:la des co:existen'(e-sque en.algunos.caso;s, l'ill):;d~rl tencr .a I t,er.aGio r:i:~s '$ic~iJJ arias de l",c.Q,lg:nlati-Cili. Un-ejcl'npJo de esta es Ia !:l:rtosi,'jl~p~ti,o<i (de cl!.ii)!'lLiieI C"U'S'it.) en la ':n1"a1 elh1g:(ld6 ~ri£~.rf\lO iwtlene 1" d_ip'@;ti;d~d ~.)t 'producir factore;; de cp:aglll_atid;b i' J_qs. J)n.eieh tes exb i.b\:u· silllg~"d,b' . .0 rros ca"S9s:c/)~ll,Q_p>l(:ieIlJ:es(;.on ,t:aneer T que e."tii'n e;i;ll:ra:qrnienrg para cj IpisLUO pueden tenet cl<lil'9)S medc!h~r,es g_l]C eveutualrnentc resu L~en'env.llfer:aciones' d_~ (a!i,._pJaqlletaso~de los tac'tores de'co~gnlacl6n, ejem plos'como UTtnfia, pacienre; en di:5Ii;is, etc 'E1'l fin; ann ,cuauoo hay !Tulltiplesenfennedades ag~rdas )' cr,6n.i:C'<1s', sabre 't'ado fas Uitimas, en _las cLla.ies p.ucde, ha:ber iiltemdortes" ell el ,sistema, de cbagub·ci6u -cs iiiJ.pbnalll'e;:lnteiwga" lQs_packti.tts.-y- fend' en Cl_lenta.aF)tes de i'lllti~r qlgfU1 'pl-OcedimieiltO.

El e:*'\'inieh fisko d¢l pacjente<eS un ele, m;eil,tb fllll(tamen~.alq\l¢ perinjte orien:r<if ba:,da la pr';;seili;:jjJ. de des6:rclen~$ iternat,dgicos .tL i}allaigo mas ~Yid"'it¢ \','1 ,#01; de' _pjeJll _e:spre:{ds~meme l(i.-,J:;i~§!'iT:Va'~i,q,nd,w If! p'iel_y lilS:.Jl1.uCQ§as del cP~cJ:elltq'. Cn:o,irt'Clie.tl" ci_§l~PUeSlen encontf.ar;se:PJ;t«qui~,$,: d~ pC'DLiec no - !al't;laijo que,!).!) ~e$i!-Rar,~(;el).'C9V- _la Yi~

tropresion YSOll lin signo de"alte];oc-ioJ1cs plaqneteri aS~:'iJo/u.imosis~.q ue. son de-mayor. t-alll'anQ eirrvolncran niiis tapas de, la picl p,cil: alteliad0rl(j$ V<'i'scUbi.es,_ piltfnira pi1(pilbU; gue.'oCl]rreil bb:rri6;.rriiU1iie-st~1C16rl de'ill'gu nTIs,eu{e ~me-el\1i'les ni:as iet-i~ $, h 'i:!nI11b njils, P;etjiai'Mqsi~,efc, Elcxamen or;alCl}1 pacicntc y Ih [eri(!~cia [.ltD at snilgtaoo tkbeinOtI" cit a Gb)1S\d~rar Ia t:Qexiste.nt:,ia_de una dji-te~js hembnagYta y sqlicttar las l'i[uC;hSlS'de lib 0:[3 tcrio delcase 0 s9tidta;r 'fptercqn$,u JD: eon un bema~6Jog'O 0 IT!t~lini.'jta.

- Hastaesremomentola infofh:laciIiu qUE aporta la. historia clinica es sobre la posible existencia ,de un des orden hernorragico, pero no ayuda a. definir ni Iacausa delrnjsrno ni €'I. tipo cileaJierac-i6,n. 'F:s, fundamental oouocer Ia causa }[ el tipo .de alteraciones de la coagulaciorr puc'slo :gli'cde'esto dependesu co[[~cGi'61'L yposteric,[ r~eali-zad6!1 -del proe¢~1 i'mie)l to 6do.i1to 16gi¢.Q.

1;0'<;, e'X'iin)eiTes,,'-de jab9·(:;ttbifo pl>l'mitch eSPftifi:cot"0 d'dinh d@s?:s,p,ectos; ,en primet lugar, GQ.ntlri1i::t, la ,ex:iStenci*d¢ ul'rh a'iteratiPh:dela coa:gul'$ciq'O q,lliq~a Fue nds o, mertos evidente en Iqdtnll~a y enseguIJi:(D 1 ugar, defini r s i t',5 UI):,); aJtBra0{6n'dy la hem'Ostasia;prima'l;ia,o setllnd~tifl. Eq,a$1 como los, exiiplcnes p·a.r:ae-1esmdio de ']oS-°t~~LWll'nQS 'de}a Goa-gulad6n se d"sifiG)n,en 19~ que e~tudLmalteraci@nes ,de la hemostasia primari-ay hem0stasia',secundaria. Eh b BaSel inki;]i, of e-stlldi'o: se haec paraevahlar l:a 1lelTIo'st<tsia prirfiaria. y los' nlas 'S'impJes son d reci.ii>:rtt"Q ([6 plaquctas (ta 11'tid ad' de plaqu~tas) .y .cli:i:e:mpb([e s:,i:il'gJ';;ld6 (ful1-cifirl pjaql,leiari~'), l'ps )-!,;CLicil t6s~de'p1aq uct,is <deben set,id.el ordehde, 150. OO.Q,n .450.0.00_p laqu:et~s,p6t micro1i.tJ:o;}lI,llli;:WHidO: vaJQi~g. ~npeti()i"esa lOQ.QPQ·:i,q'1l <;:Qnsid~{_<tdd$a.l)f1r-\TI<1les" las,ano rm ali9 <1 des en I ;t~t;:Qagp J~1:,i9n no S'QU evj<kmes en la dfni<(CiL Lg,s"paci'e:ntt; (JQD Yl.!I9:F!':;~ hif.flii!i¥es,~, 166.~96:6 p.em sllper"i.aIcs .\jI50.mra: :pltedel) tenettendenGi~val s~ngrado 'con- tva umas men,oteskoH1o

'Cirt:I&iaS GElltale.s) perc rio requiereu rerapia de reernplazo de plaquetas- y :no, tendrfan 'qQl1l'rainiJicaci'on absolutasino relativa ,de realizar precedimienros qt!iru):giC(;s,sQbte rodo en C(!SOS de emergenoia, I!'<?,'OI;jSt;lnte" valQxespor debajo de SO.OOtYsO!l contraindicad0l1a:l?so1uta y pacientes con'v:alor~s jnfeJ;i~):es~2Q.OO(Jya. tieueosangrado esp01}t:ineQ '~l!n .sintraumas rnenores.

las causas qe trornbocitopenia ( reduccion del numerp de plaquetas por microlirro de sangre) se j:Juedeh resurnir de 13 si&uiente form:~,:

Disminutiqn de'li! pro rluccio,n

(:I Ebro.'>is, de la medl!ia q.se;J elnfil,tJ:adon. de la lllt'!dula O~ea p:or enfermedades tJ.lri'tO,ra.l~~ infiftnl:i'vas como linfoma~,Jeucemias, infecciones. de tipo

tnbe[culo~is'vririar .,

~ Destcuccion de la medul~ (>sea pOI me'qitatuemos, radiaci6,n, toxiW$, etc.

s,e.c.uE$li:i) petitertco.

<1J Esplc:mjfn~galia pm infiltracion-tumoral, infecciQ.sa (kala azar) 0 porhlpCa5!1si6n' portal

Increme_i7tU cie Iii d"tpSlriiC'tiOn. Destruccion mmunologica

ti Erile(medade~, autoinnuures 9. Medicamerrros

;) Compl~j.Qs i nrnunes 'circulan res

.GresxrucciollnO inmunologica iii', Sepsis

I) Vasculitis

t> Co,agnlaci6n ll1travas,cn]<l.f 'diSei'l1inad::!•. l'r6tesis vaseu1arc~ Q eardfa'G~s'

P{;r dtra'partc.cuando eil'ccucnto de plaCJll~t;ls es; nprmal ;pem el tiempo dC$angm,do esta'eli:;vado eI problema no €s de cqnri-dad sPJode calidad, es dccir de funcionalidad plaqllet<):l:ia. A este ieii6meno<se le~ono~~: tambien cqroQ t.fOlhbasrimia. Las eU£er:~e-

dadeS-CI[J@explicauestas'a'riOl'nialidadGsmencionadas son;

IB E11fe~med;la tie Von W'illebrartd ('Alteracion de la adhesivtd'ad plaquetaria).

e SinciioI11e deBernatd ,S,btilier '(Alb~iacion de la adhesividad pbqtlet~ria).

!'l TrQnlbastenia d~GJanzhl~ulQ (AltcraCi(m me Ja agregaoi6nplagwn~rja).

"(10 Vila crouico de acid\> acetiIsal(~[iico'9tros antiinflamaro.rios no, esrcr didecs no

COX-2 selectivos.· '..

e InsuflcielJc:i>t renal cronica.

Elestudio de las alreraciones en La hernostasia secundaria, iricluye Ia.solicitud del tiernpo parcial de tromboplastina (kP1T), d ticp'l£o' d~ protrombina (,kPTj, el tiernpo de rnnnbina(TT)" niveles de fi:btin6geno y .otros especificos como la medicion de faoteres -deeeagulacicn yestuciiossobre la fibrin6lisis. El P'TI' -evahia la via intrinseca ',de: fOrl113gue los factores de coagubei6n que incluye sorr el factor XII, quininogeno de alto peso molecular; precalicreina, Xl, IX, y .el vm. La via extrinseca es valorada- poi: e! J'T l' los hetores de ~(j<1'g;ulaciQli evacnadiy'i SOIl los que dependen 'de la vitaiuina K o:'iritamina K dependicntes yen los.casos en los cuales eI factor X esta involucrado eula aorivacioti,

Los valores' norrnalcs de plaqlletas en sangre 'son 150.000 a 450.000 plaquetas I ul., PQr qel}~'tjo de lSO.OOn: se conoceportrombocitQPEf.lia y por endma ae 450.bo.o es tromboc,fro"sis. Los valores de PT y PTT debenser cotejaaos de (lcllerdo allabotatorlO d ond~ se' d,tI1 }o:~ \',a,I(Jl'es de refere'ncia

Trat'amie'nto d~ las ~Iteradones' de b coaguladon

EI traramientq de' las alteraciones de la co,igulaci6n debe sc\,dirigido a l~ cans;l:p.1:imal,ia de Iasmismas; qo,ohsta·nte, en $ituacioucsele emetgencia Call frecuefleia n(J'. es

Fi5jOPiJ,tolci'gia de. Ja /JemQrra.gL:ia:_. _

__ HI

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posible esperar los restl1ta~I.Q$ c~¢l rratamienro per un tiempo, En eSlos,9sqs es necesa- 1'10 Iniciar la terapiade reemplaze de los faEtores que hagall f<1.lta I) de conccntradcs de plaquetas, en fin,-aqui ea necesario dirigir el mane] ca] ripode .al ter:acio:p. .exisrerrte. Par ejemplo.jen.los cases dealteraciones Gri'loa hcmosrasia prirnaria, por tromboeiropeni,g, 6; tr:olIlbastenia, si hay urgencia de .realizar unprocedirniento pero contraindicacion. p(jy el bajo recuenrc de plaquetas, hay que hacer transfusion de plaguetas, Los bancosde sangre ricneu.la capacidad deeeparar los distintos cOJllponefltes de 1<1 sangre T concen trar plaquetas '0 factores de co<\gu1ac'{a'll, critrocitos; plasma ocualquiera de 10.5 ccmpcnentes, Para calcular la -dosis de plaqueras hay varias 1arnwlas perc un a 11m y pr:iFtic a es as,!:

R ecue nto d~5ead9, - r~cu",n to actual

N~mero de. unldades: de. plaquetas requerida;

5000

Es decir en un caso en d cual un pacientt'tiene40.00b plaquetas/ul, es probable que no este sangrando en forma espontancapero 'S! que 10 'haga en el evenro de un procedirniento de. urgencia. Entonces para llevar el [CeLlenlQ de plaquetas.al nivel .de.seguridad .Pbr ejemplo iouooe plaquetas/ul, se requer.i£ll'lli tJ; l.liiida,des de plaq uetas, Las plaquotas deben ser trasfundidascon jeringa de,SO mL IV dif.e::ct(:, pero. nO en.gOfeo.La vida media, delas pl:iqLie~ai;' ti.asfundidM es de'Z4 a 4:8 ~OIas, es decir, urj tiqlcn efetto pro Longado. -EsrehttOr es mlly.importante porque enCa~o de Ul1 nueyo pr9~edim~entd hay 'que soiieitar illl llPeVO J;,ecuentQ. y de ,acuerdo"al casp reindh~ar 9tr~s :Qo.sis ..

Las alreraciGnel! de laheJ;nostasia s.ecqu,.datela se puedcn corregir I~Hidamllnte 'Con la aplicaci011 de yitamina- K, en 18? casQs de ,al.teraciOrtes de los faetores vitamina' K depenClientes como por ejetnpto en pacientes

(On .cirrosis hepatic<l,. 0 cases en los cuales 'l1ay anricoagulacicn f'arm.acb16gka conwar.Iarina CCoup'iadin) es inlpprtante valorar y corregir.el pt.pblema,. EI plasma fresco COBgelado repone lamayorfa de 10$ factores de coagulacion, £1 po.rnb;re "fresco'; hace.referericia a que -sea de reciente preparacion puesto que hu,Y algunos faeteres de la CO<lgulaei6n quecon el p,aso de las horas 5~ pierden y "congelado" JPorq~le algunos factores de la c'oagulaci6'n 's e destruy en a temperatura ambienre, En 'casos especificos ,(61110 .hernofilias' se deben solidtar riiveles Y' ,actiyii:lad de Iacteres de coagulacion, luego corregir los valores -cou uoucentrados :de Iactores especfficos.

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Las alreraciones de la coagulaciou son frecuentes y a rnenudo su presencia es reconoclda POI' un odonrologo quien en iii'uthos< casosobserva sangrado anorrrial despues de un procedimiento dental. Para ,~yital; ornisioues .Y caraplicacienes porenciales, el odotnologo debe haceruna historia cliirica completa que incluya pregunras sobre ten" -deueia anorrual al sangrado, recicute:o·an-, tigua. Esto es faoH si se preguma en forma .direcra si al paciente-se le han practieado procedimientos quirurgices 0 dentalespre\'iQsy el comportamientoqne ha renido en, esteseotido. La histotia' falhiliar eli de gr,an lltilidad pilesr.o 'que. en casos raros el profe- 5io11a1 puedc estar en £rent.ec\cul1 herrioiilico y ITO sabedo oj €I l1i eJ padenfc. E.I inter,toga(orio dirigidq h:i'(;jalil b'Llsql:retla de enfeq:I1t;dades coexistentes (¢Qnoddo coniO .coll1orbilidad) es'de'stima iUlpbttaljtla,por ej~~.n)pJo,un paciente COil diagn'()sti¢od~ leu'cemia y ql!.e requi.ere tt;;Jspla\J'te de il1~.dll1a 6sea,.p.or una papte tiene tepdencia a laenre:rmedad oral, requien~. estar stInO d~sd~ 1':1

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PUll-to 'de vistaodentologico paj;a ,it tratalil-ll>oro:,piico16gicoy es uncasoque Hqr ,SLl cohtli:d6n -d'e lellcemlCl) puede teller altera,civn~~ importantes de la. -coagulacidn por s.lI-ejffeti'll~di)d 0 _POI-' 10 rnedi ca 6 011' queeste Jeci-bieli:{lq. Se,(kbe prl'lgLHitar sabre d uso qQnico de:. ~cid6acetil~i{IicHicq? noimporra.si es a. db'si'~:b,ljaS(;tTy.ai\l:dicacKi[] primar(a eli ~fltlpIaq,Lie_tah6' 6' a dcisis al~asu para GOl1tto] dql d.olqr. El uso C~ anticoagu lances como w.ad"r,ina (C6\nnadih)" antl¢uerp6s mOI10c!ol]al~s cpnt.:a:glic0prqt~ina-s, c(~P.idTO gel (pa ciejJ_l~s post reva sculatiaacion coronaria] 0 pacient~sJ)aj.o a.Qt~coagulaci6n CO:l1- heparin» 0 usnarios d;e 'h¢parin'a:S--de bajo. peso moleeulnr, to,JQS pueden rener ii"esgo: desaagrad 0, dursn toe un RtOc~dif11ient6 odbntol6gico.

L~, (.:valua'd0D de Ios, pacientesdesde cI purito de vista .de Jab0tator.jos ~S-lTluy fadl pa~ra e.eer;tOs,·oe evaluar (,apidamcn'te fa tun'Gion d'¢la .qemo_shisia p,r;:mat'la ysecunda.ria ell tawos-do-ildt,exista IJn~l-Blta posibili-:, da_~1 d.e §a!1gr<i_db .. S_(jsolicita un r:et;uento de pla'qlle_~as yun _FiT y PTT, Ante'cJ evento de alteHl.o:;jo,n~$ ,.en ,[()S v~lof1';s deestos debera evaluarse el gt~do tle,',altcrati6n y: la [Elacion de rie-sgQ,.beneJicittge hac¢t el £lIbCetd i in ien t Q. f-\~,y§i tu<l ti Q n es: do ridt CS'< a hso] u ta mente necesi\ri(lh(lcer "Ill pt0ced.imiento din tal pero las ;1"cr;1cio'i1e~ de ~~agnla~i6ji exisfen y puedeu HO,ser tnt.tables ep·¢l cortb phi20; Auu!lue'estos C~~&_SO~ cj(<;.ep<:ionale!; la 'atctlcion del paciente dc-beta s;¢[, en tfIi ten(l'O ton eapadclad':te ,manej!),'; lui~ tlI\geuci.a ',de 'sang.racl(J mediante laad!llit11s~ traci6'n de.bel~lddeilvados-y de. Emma ideal p:o! t!I'] j,Jilt~niista 'ilo. heinM61ogo._

Ademis de la5 Sl!~tallCijs Ccin6titi;as' Gorno fund a III eUM le~ pa'~~ \.'l~oag4]~-cip:h,

C{)i)lQ SOH b prerrornbma, la tTQml:fifl,a, la H,Oj)lbj:ipjastinq,~ :el £ib[iIl6ge~'O y .elcalcio, illl-terV.rehtB Qtl'as-muyiinporta-lltltS, lU1(lS. en, el pap~1 de:,ac.elttaCio:ras;0cra:s enel de In-hibldNas .-qe Iii CbagulaCi6n.

E I fiht;iITpgClil:o.(facrol' J.)' Y h, Iihri fl<] El £ihl'in9g~o'Op ,epireS,l':ll ra .rn as "Q menosel 4 % del [Q_.ta I d,e pr.otcLn-a-s del plasma. l>ot .accion de la cwmbin<J, el libfinogeno forma la Fibrina, La acci(r11 de la rrombina sobre cl£ibrinoge)lo '5'0 r~$),Hne'el110li dos.siguienres procesos- FihrimS.ge,no + rrornbhra + en-zilmi. 'que liberq.carbohicirat0!;+ m9uoillero, d~fibrirla + 2 peptido A + 1,p~ptii:lq B + 'c\'!rb0hh:Lratos + N HI MpJ1omel'o' de'fi brine (p,a:r .i:tgf·i'lga~I'6t1') "" polirnero de Jrbdna .. S-c JV:lIlde~cdtQ casoS:'lie indi l'iciL1os,col't~;lse~:ci~ de fib:rinogerro. Se considera que unniycil De Fib(ih6ge1lO deO,O:U/'; cs .suficie:nte l~a ra. UIIa 'qi:lett,i_ (:o&'giflaci6n, Las infeccirrntsl1H).ducen 'Jum.e,lTto de fibrinogeno, asi C0lFP [jLgul10s r;:t.rcj:i'jo:il1as, ttl bercul'osis, neumenia Y' escfJt.b-utQ muestran valores rnuy bajos.

l-it'l,ttt(»)11b i 11 <I, t FhJ'-tqr 11') Y [TOrn bina 1.<1 pl"otr<5mb"itla: ¢~el precursor de IR trorabi.na .. 51,s€Hf<f,ta de la pi6trom.b'ina purificacia, soJamCiltC1!Oi1 lbj1'~s'c~'lbcds" no se £ormat[@mbina;p.1';[Q sifJGttlatfoml;Joplastina, g,jOblll ina ace!etadora, b,los tiICtp):es 'y (aleio, se h"lce i a COri vtr,sipll·¢h' ttOnl b'ina. La tmmb!ml'f~ademib de a~ttl<ir sdl'1i:c"e1 £ibrfc n.ogeno 15ara fonmlj:,ti btin~, tictl.la 'sohreJ as p'lat)uetas pa.ra Jib~rar uua ptot~l~<1 'tblmactil, C]_u~"-es necesariapara 1a -rerraccit,ili del C,Qgg,uI6. En enferm(lciade:s hcp:ati<ta~ ctltTi,9 ti[ti)sis~ 'en hlOpati'ris r6xic:a, HlIcde o¢lu6r hipQP~brrb:rnbh1e:iliia;; se m",jora cas! s-itmP-WCGll el syutimisuocieJa ';itanlipa K; .

Tt'JniJ:;ol~l<1.st.in a tiStfiar '(Factor nfl, t;'0Jiiboplllsfino<l cxldl:fg>tc;:i; La saWg;re ilq C(i4g!lla~i $1'; t!\aritiehc~nC(,Jl1 ta(to CRIlS.ll-

pedicies neutras, P:O;l' i!'jej11J:lJ(j con t_eve~~imie:I1t0$ de-silicona. Sis,e. le ,a'(li\=iQil~1 una p.eq,ljefrac ca,n'ttpa d a e pctructbatu{Js9'c!e tualquiu teiidq, C;0agl,lll nipi,ilalll)::f(te. 1,;1 Sl)s(<l!Kia gen~F!-,dqra' de esta c;oaguJ a'C}611 se llama; trombeplastiua. La rromboplasrirra Hl~S- activa se. eueuenrraen e);in fie res de ceo rehro, pulmon y placenta.

Ci-iido (radar IV) Elcalel» iouizado 6S fundamental para laeoagulaeioru

Pt':o,T¢Cieriria (Factor V),. globulina ac¢1eradqra La p[oiJGclerill~ del plasma los at;tiVadti a acelerina (factor VI) ,Ja cua Les'esent!,tLl para t.qiwetiiull d epro trombina Hi rronrbirra. Parece que se f()~,11.1 a enel h(g<idp', Y,ll que d isminuye :rt0'tll blemente 'en cocsp de enferrnedad [1 ep:6tiq.

Acelerador .de La cQ,wtrsibn dt 1<1 prtrrrom bina seri"a (Facror VIt) .s~i for.J1la.ciOn en el hlgadoTeguiere de vital11,in~ K.

Factor .antihernofilico '(F:acto.r\iTl1) El factor antihcmofllico es una pcote iua del plasmav.esencia I para lacon version de p r(jUoil; bina enrrombiri a. La 11 emofi Ii 11: es unn.enfer rtredad congeriira., La presenran -I'm;: YarCIl nes. )! la teans I''iliten las b embl;ii,g. EE J;()ritfol de' bhl'fnlQtragia hC'l11oHJic\i" exigI; ha bilidad y cQHo¢iMieiit,o del n~m a. La.s tr {['ns{ Ll $.i'o:nc;s de s_.aitgte JlbTm;a I 0. phrsiTla, a,diO_lHiisd.e 1;,i adrrrini~lt~1c-i6rt en dQ yen Q$'?, cl e glo. hI) !ina ,1Iltihel)1b£l1ita, d~ ia fracc.i6n 1 de Cohn del pla.s(Tl:;t, sig" 1)..l6cal1. I\l·ffi:qlucio),) mo.xIl€11t:aLYea qt_l problema.

CompOO-er\be tromboplAsdeo. del plasma (.t actor 1:M:) 0 Facto:r eh ri~tmas Annq \lC 110 s·.e hac Io_grado,defini[ e:u-al (lS eI 6[gan~1 de prot!u(;ci6n del. factor Cluistrna--s, es noxable :su -ddicieil'cia. 0. carenci'a en paciente~ 'con enf,¢,tfl_ledaoes h'cpatiC{ls.

Aliropi"OJi:q:m.bina I)I, _Fil~t(JT '~J}rwai:t, Fa1;toi: FrQwcr CPacttlr X) Intervieneen lit ,CtJdenB(l'er~a):¢,jc;JD-es~g lle"c(JJ}cht.t~n a la fat." m0c16~a de trombina- y su sihres;is regni_ere proqa'blemented\l vitarniua K.

.Antecedeate rrornboplastico d-el plasma, lactnrantlllt:rnu'{]]:ico C (i;acro-r XI} Tnterviene en la cadena de eeacciones para laformacion de.tronibina. Sucareneia produce hemorragias.Ieves 0 moderadas.

Factor promeror-de cb'agltlo., f'aCfOr; de Stl,_pc.d;ci~, Factqr Hagem(\.ll(F~lCt0t XU) Us. una p:rQteTji~'l 'qhe-p:tomueve l(lfo;tr'liaci6f) de cDfigi.! loy es acti:ya;d a por "do'j,Ja"~0 de suJleditie cQt1 sustanciascomo vld ri\i ,y a 19l1- nasarenas, Est~ to Lilpropa,d o ql(ee.s re fa):tor aurnenta la, per:n1ICab'ilidad vascular y dilara Ips vasossanguinecs,

Factor estahilizanre de fiQ£ln<l (Facto_I" XiiI) Este factor estageneralmenteasociado al Iibrinogeuo y actuasobre el eoagule de fibrina junto.con losiones de calcic _pa,ra aurnentar la resisreneia a la tracclon de los Filamentos de, fibrina .. Se-hab!a de defectode coagulacion, cwir\db existe una prolang~'ti0n de cualquierade las prlle'b'a5 deesta fl1nc-i'6ri.,. cQmQ el ticmpo ,de psotrornbina, el tiem'po cI¢ trom_Qopl~s)itlH p_artiaiQ. cl l'i¢1l1pb 'de tJ'Oill,bi_ll,a~ tf pped,c exir:;tit qhciec tec1o: d~ Ja capaci,dad,;rar-a fgnna'r y t;$tapi- 1rzar un <roa,gujq de Hbrina. LfisiHiorhlaJicia (ks·ell': lacoagulaci6n pi-ledenoriglitars;c e~ dif¢r~nte~,IH!!!(!al:llstrtos, cpmola produte ci.6\1 i~adeqnada de:,tU1 fa~t,j[espedfitp, la prQdueciqn de un facw;;arwrn:ral COI) func~Qn aiterada, eh:onsumode diversQs fac, tOfeS, la sip tesis alteradade uno 0 m5.s factores 0 la presencia de un inhibidorde la coag.ulaci6~ '-.ITormaJ.-Sc i uSlste deJinifivalJlen te en la, trascend'ert'6"a ,de los an tecede:ntes t~lil'tb, fainilj,aies como, l'l1'divid\lales' 'y ante- ItI- evidencia de datos cjlie- Q'tientltn

_ hacia problemas decoagulacion; incluidas laspruebas de laboratorio quedemuestran prolongati6n -de los tiernpos de rrornboplastina, protrcrnbina y tr ornbina, debe. a plazarse elprocedimiento gUlru+:gico ell forma prudencia] basta iograr en asocio C()l1 el Inrernism .0 el Hcmatologo col~~ car al pacrente en co:ndiciCines de menor riesgo,

Blbliograffa

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Hemorragia en odontologia

'Capitulo

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La hernorragia de la cavidad .oral se produce Como parte.normal de] acto quirtirgico, por laceraciones originadas en traumatisq1Gi;8 ·oesporHanea.rnente .1 causa. .de enfermedades que alteren los diversos laC" tores que .intervienen en el proceso normal decoagulacion, Debe tenerse unconocimiente adecuado del proceso biologico de coagulaeion y de los procedimienres tecnicos que,se utilizan para el controlde la he, mcrragia 0 hcmostasia. El proceso de coagulacion seencarga de 1<1 hemostasia esponraneay 'junto con los procedirnientos recnico- quinirgices 0 hemoseasia quinirgl, ca-se Iogra 'el c(Jlltrol cle la hemorragia, Con la presion, las Iigaduras, la electrocoagulaci6n,el ldser de CO,>,etc.~.se Jograel control de ios .vasosmacrbscopicos,.y el procesodecoagulacion se.encarga del ~onttoJ d:e 1,~ 1I1ijl:foe.ifcnlacw)1' lesionada, Cuando se va, a intervenir quirurgicamellte) el paciente .debe teper upa~i~for.ia.dfniC$!' minuciosa qLl{: descarte antecedentes de trastor-: nos de la 'cnagulacion sangulnea 0 de enferrnedades que puedan influir cso.bre en los factores vasculares, plaquetacio oplasmatico de dicho proceso de coagulaoion. Si

h~y algiin-antecedeure, el pacierite debe ser estudiado-y preparado por el hematologo para la intervencion quinirgica. Si la hemorragia sobrepasa ciertos Hil1itesy no' es CQIl-troladasecempromete el esrado general del 'pacieote produciendo hipovolernia e hipo-peff.llsi6n de los tejidos quepuedc conducir al estado de shock, la m~s seria, complicadon de Ia hemorragia. Uo pacieme de veintcaiios de edad, fuc intervenido .quinirgicarnente para extraccion clCl molar 18, bajo anestesia'local. El procedirniento fue cerrado, es'decir, sinlevantar colgajos, y no hubo complicactones.EJ paciente no ~egistr6 antecedentes medicos,quinirgicos nihematologicos que contraindicaran la cirugia. Veinticuatrc horas despues consulta de.urgencia potsangrado constante desde el rnomeriro de Ia extraccion, Ell eJ alveolo 'presentaha un-coagulo de grailtarriapO con sangrado en capa de cq:I.OL"at:i~ll inten:l),~di:J. entre rojo bri~l<\pte.y t;()io oscuroc Se t'c;til"ot~l coigula. y se i'nspecc.iQj~6 e1. alyfqlo para descartar la presencia de cuerpos exrrafios 0 fracturas alveolares: Como no . se encontro causa localaparenre; bajo anesresia localse proccdio a Ja realizacion de la hemostasis qui-

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.rurgica que consisrio en presion digital de las tablas 6seas vestibular y palatina, sutu·· TaC~)!l material a base de acido poliglicoliCO y comptesioh, por d1e(;jio 'de gasa apIetando la mandibtrla-durante treinta minutos. Dutante-estetiernpo nose.olstuvo detencion de Ia hemcrragja, _POI: 10 cual se'ordeTl6 U8 cuadro hernatico en el q~H:: se observe una alreraciru; .severa de I a £6rtnula leucociraria. S:e solicito .interccnsulta al Servicio de Hernarologfa d onde s~. cl1~gl~0stito;1e~lcemia linfoide aguda. Al analizar pormenorizadamente el caso se apreciaque el pacientepresenta una enferrnedad que" altera factores qe la coagulacion sanguinea que como' en cl caso tie la. leucemia, se acornpafia de una ilJte\j~I{)I] plaquetaria que no perruire la hernostasia cspontarrea y en la qlle los pwcedimientos te-$1ico-qui1:fugtcos son inutiles, En esre 0:;359 ,el hernarologo restituye el factor plaqueraric neeesaric _para [a hernostasia -espontanea y Ids recnicas de hernosta.'iiaquiulrgica se utilizan tOQlO cernplemente. Las alteracioncs d·~ los facrores lntravasculares como las prote:JI)~as', el talcia. i6nico, las plaqueras CQIlSU~ funciones cle adhesion, 'agregaci6n T retraccion del 'coagulo, conducen a estados hernorragicos ,que no se puedencontrolar 5i estos facrores no 8.81"1: rcstituidos a la norrna lidad. La hemonragiadc esre pacicnte seclasifico como. capilar debrdp a su sangrado en capa y-a' la coloracion inter-media entrerojo brillante y rojo OSCLll(); [a arterial cs roja brillante y ademas pulsatil, Ia vcnosa tiene coloracion raja OSCUf" y ei fJuji) es menos fuerte.

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Alternativas de rnanejc' La .hernortagia el.1odontol@glfl, CPIllO enc,l)<llquier ,qtrQ campo quiTllrgi.col requie.te tlB control rigUHlSO can. el fin de o,bte,neruna.zo.ha s.eta pl"ir.a "prevenir la formacion de 'helllat6:mas que pueden i:nlectarse 0, lnvoll1crarar.eas vitales pa.a 'el pacicnte, por ejemplo la via' acre.a. EI cOhtrol de ]a hemorragia se obtie-

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ne con .diversas maniobr as y -elernentos cuarrdo el paclenre no tiene alreracioncs de lacoagulasiou como se an-oro auteriorrnenteo La 'pr!:'si6n es la ptimen1 rnaniobra que se realiza y debe ser directarneute en ,e\ sitio sangranre 0 en prmtos donde se Iocalice el vasa principal que. conduce a la Zona .donde esta-Ia hemorragia, Esros.puutos se ubican en Ia escotadura antcgeninl rnandibula Rata eleonrrol.de la arteria facial, entre el trago

y la apofisis cigcmariea para el control 'de laartcria temporal, para clear tips ejernplos, S"i no se 16gl:<1 el control eon 'lapr.esi6n se precede a ubicar el vasa sangrante para ocluirlo directamenre por medic de pinzas hernosniricas J aplicaci6il de ligaduras (figura 4-1). Estas se pueden realizer con seda quiruIgic::i rres o cuatroceros cuando son vaSQS de grueso calibre o.cori catgut 0 suturasa ba-se de nt:idQ poliglicolico rres d' cuatro cerospara -vasos d,e menor calibre, que' tienen un tiempode reabsorcion mayor que 1"1 catgut .. Orros elementos para el eonrrol de: la hernorragia son la electrccoagulacicn y Ia erioterapia , lescuales producenoclusion del VHSO sanguineo, Tambienes de gran utilidad el Liser ~Ie CO2> peroeste cs LtD elemento-que s610 debe sec usado por pcrso- 1),,11 entrenado para SU manejo. Cuando hay hemorragiaen el rejido oseo uu buen recurso es el uso de la Cera osea..a base de acido salioilice ycera de abejas, que usada en peql1eIhs -carrtidedes rapona los conducros oseos donde se encucntran JO'5 vaS0S' que sangra n, En la ci nigii;l oral, -especificarnente en exodoncias-y cirugia 'alveolar, donda.la hemorragia mas probablees b. capilar, uu buen recursoes a pte;s.i6.ri.con gasas' impregnadas en suerofisiologicco, solucicn de adre41alina, eeuan-do la boca firmeIll.ehte durante un tiempo apr(IXcilll<ld(i de; media 110ra. 'i'famble.n sc pllecle,n utili'zar' jllaw.riales,cClnJo."la celulosa Qxid"sa para la fbrmad6n de un coagl1rO, coloc:lnclola. sOP,te el 'alveolo soste,nida _por una gas a, la 'cuaI se

Eigura .4-1. Coil' pinza mesquite se tcrna el

vaso sangrante y se li~a,

rrnrerde a' presion. La celulosa flo se.coloc-a dcnrro del a'lveolo, ni ensitiosque requie,i'flD cicatrizaeion osea. Encirugfa oral se 'pre.s.er\,fan hemcrragias que pueden .serde dificil contencion, sin imporrar la magnitud del procedirnicnro, Una: extraccion sencilia (), undrenaje (Ie un absceso bucal pue,d(:11:ser]a causa, de ~1I1a hemornagia QC serias consecuencias, La 'sj:ccion de un vaso rle c;~libr(j considerable en 1111 procedimi .. ento quirurgico 0 pot nccidente con, un .instrumemo, que resbale y lesione g,atl.cics''(aso$ puede requerir Ia ligaduaa del vase aferente, EI acciden te mas frecuente 'es 1a lesion :tiel pi-so de-la boca cuando se -rsaliza -el talIad'Qde LIn dientc _para una restauracion y la fresa ieshala" 0 GOA. un elcvador den tal en.elrnomento del:lIlaextraeci6n. I:n el piso de In be'ca ~e p.Llede Jes.ioh,arJa arteria subJ.inguat (5{asionauc\o nna hemoHagia q LIe,. 5~ nb se pll.cde controlar por los J11eciiQs ya c()t1ocidos, !ie tendta 'que cleterler rea1iiaIido la Iigacil,lra de~h arteria' lingual por la via yxtraora} (figura 4:2). Iguals~cede cuando se [esionaJ;aarteria facial 0. Ul,axilar:eX'ter-

nil y I" arterla m.a~:-i lar i uterna (figura 4-3). ESGl ultima pl1edcpcasi'onar hemorragias, l,q[ le$i.6n de, ell a misma 0. desus ramas termina lesl ~plllo.las alveolares y pala tinas, q lie no se puedan controlar -'!gca1!neme. Si esro sucede, cl control de Ja hemorragra debe

figuraA'2. La arteria lingual puede ser I.esio-

nada enel plso de la boca.

Figura '4-3: Ig,Ual ?ucede 'c\ia nd? s,e lesion"", I a arteria faci~1 0 ni'axilar e"terr1~ y la arteria' ltI,axi'lar interna.

l:{ach"cligando la car6tidfl QXCCfIlU, pue~to que la,~Htt.ria maxilarintermr,es-rac;l una u"bidl'd6n.cj ue irn plicariann p[0clldr~ieJJ10 qi.iir'lit~.id'o derrrasiado eruento,

DefiniciOn

L:vpaJaI;w6 heri16xtagia vieire.de] griego 'haima: ,siJlJgJ;e"y regpyna);',: reveartar, Es:Se.nc cilla'nYenr~'eJ fil:iip; de.Iasangre' fu:er:a'd:el sis[em a 'VaJcul<),f.

Glasificadon ~ Arte-rial.

u yena.sa.

": GaPlhu.

'3 Qllirurgic'a.

9' .l;-lerii.cifI:agia priruaria. .,j 1J·:;fmir'<,irica.

III P¢>'t causas.[ocales, seglin Ia causa. .. f.fen\or:ra-gia S-e~cu.nd.ar;a.

.>'1 Par qll~'a$ .sisreniicas.

Conduetas

Se debe h~c,e'[ una histpti'<j dfilica adecuada para inrlagar ant!;cqqe'ntesqu'e orientii"lien la detccci6n de Ctlitli'iP i¢r 'pro l:\.leuJll que incida en -el p.LOC~s.o cle, coagul:aciq'h. C;Otis111tar a] hemarelsge-en caso de, his-toria' deer.dermedad que R,~teda,alt",rilr la heQi(tsiasia natural 0 espontarrea.

Ti<af.~1I11ieiito

La pel)tprJ;'ugia ca_pilar 'se -controla con presion, ~1~ctt~.cQag'ula:Gi6n, las'erde C.o2" cr i 0: to; ra:p i a ,StIS tah:cia$~"",as()"cb'ns (ric eo r as. La' helUon~ag'i1t"arteri<lly v,_~n6S:ae5ec'Onti'ola COIf. liga.dura de losvft~6s. Lb}tlegruello calihre con seda y l:g.s."cil:" h\e'ri6i call btecQl1 rnateriales eeabsorbibles,

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Generalidades sabre infcccion

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QlI'izas uno de los aspectos' de rnayor cornplejidad clentro de [a patologia general del otganisrno sea la infeccion, 'pOl? 10 mis- 11.10 ~qliee!l ,ella intervienen d ivcrsidad de filcfores"el ruaspequefic de los cllale~ puede favorecerla indefinidamente a pesar de queel manejotie [a rnayorfa de los.que se ccnsitlernn. facrores inhere.u.Ces puedaen aparieneia serajustadoy l6'&i'l::-o. Tanto pesa el factor de rechazoa lin l~lfl1imb material ext ra fLo, tO~l)O Ias condiciones de' iiununodeficiencia del organismo, El-pcderde-los agentes antjmicrobianos no es ilimitado para veneer todo ripode infeccion. Se abusa con frecuencia de ellos Y se preteride que. per-sf solos resuelvan cualquier siruacifsn, .Para rnuchos profesiouales, ante la il~c6gnita deinfeceion surge como {Ulica .respuesra el empleo de.anribioticos 0 antimicrobia- 1105; lo.cual depende segun estos de 1<15 dosis empIeadas (fde las combihaciones 0 $ustitclci()ries pam cbhseguir el 'r~Slll.taclo ·espe-f:a:d'd; mientras .fah.tq, Iii vetcradera ca lI~sa de la infecci6n co.min({1: inc61uille y en tealidad se esriinfomerrtando indi:seabledirma-

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corrcsistencias COil la incursion anarquica POf la garna de los i1n\ibi6ticos utilizados .sin un fundamenro real Y ni:;)s b;ien COUlQ respuesta cleses_per;tdaaJ acoso de la In{e~Cion. El antibiotico 0 el agente antirnicrobiano solarrrente desernperia up papelefecrive cuando sea manejadaaclecliadament'cla vetdaderacausa de l~ infeccion y cuando las condiciones del, organisrno se hayan equiIibrado. La quimioterapia no podea sustituir eldrena]e C]LiirIHgrCQ y mas bien debe ser complernento de este, Se han aducido como C'11Jsil$ de fracaso de la antlhioticote.rapia;

'@ EI_[J]'1n~j0. de infecciones 'irtttatabfes.

$ EI rrararnienro de I-a. iiebre deorigen inc dererminado.

e La desis iuadecuada.

D La coufianza iabusiva con omision del -drenaje quinirgico. .

e La falrade informacion ba<;:ter_,iq)6giea adecuada.

"! La onl1s16n del eStade general del pa_cic'nte.

La mayoria de 12;S iJi{ecciories virales 'no respondena los antiQi6.~i-co.s y slgilensQ.ci-

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do: a .pesa_r_ de esros como sucede en la viJJ5sis en .geueral. Aquf el ernpleo del antibJ6t(cp,mihque .iruitil puede; resulrar. perjudi~i'aL D~1r antibioticos como respuestn -sj$tem~tj-CU'a .la fiebre resulra' improcedente Y no pto£esiOl1§ill, si se ¥l¢p:'C en cuerrra C]l1,e muchos esrados felirile-s transitorios son mauifestacion de infecciones vicales i\~deJ;iBidas deltrncto rcspiratorio, Los-estades felVi.Jes duraderos son milliif~sracic.t~ nesde neoplasias, de trastornos rnetabolicos, de vasculitis, decolagenopatlas, y los antibi6ticos s610 vall a .dilatar la a-cd6Ji &f~c-tiva y-a-comprometer, iplit.iJmente. tiempo y dinero. La sobredosis pucdc ser perjudicial en pacientes con problemas renaIes, )' ]a baja dos:is1, adernasde inefectiva , genera resisterrcias. EI terrier doe rnuch os profesioriales al procedimienro quinirgioo corrduce.al progreso de la infeccien y, ante 1<1 persiste)li;ia.'delfQe(J', cua I qu ier ca nri dad de'antibj6tic'9,auh del indicado pan el germen determinado, es iriutil. La' sospee cha -deinfeGciq,n conduce ell rnuchos cases a In prescripci6n intuitiva d~ autibioticos hacia los .cualcs eI prQ,EesiOrl;:t1 riene especial simparla. La persistencia de la ip,{ecci6n UeY<1 a la obstinacicn en el ~i_,'io, CO)1 omisi6n de culrivo y. tinciones de GJalll que identifican el gerruen causante y hacen 16gico cl tratami·el{tlil. Las condiciones generales d('!1 paciente no puedenser desatendidas, contemplando solamente el Ioco infeccioso. La respuesra del organismo es menor si existe un .gi:ado' imptirtltllte de inmunosupresion. E!,>to obligar especialrnente enInteccioncs graves- 0 cronicas, 'a preserva); las conditiOJ1'(lS generales porericima detoda corrsi- 9 era ti'6',n.

En d _cil:sQ esp.J:'dftco d.e I~ infecci6n otionrql6gica, la.illfJamaciou local. cl¢sempena nn _papd £uuda.nlt:n~al ¢Qn1p punt6 derefel!crrda. E;s b'icn sab,:jd() qll,e:no siempre que_hay inilamaci6n 'hay infecci6n. Pero ~ieLl1pre que existeill£eccipn ITay

intlarnacion. Esta, considerada corncuna reaccion defensiva de 19s rejlclos a cualqurerinjuria , sigue un patron general con variances-segiin ia naturaleza de Ja agresiori, el lugar y la inrensidad. La inflarnadon' puede 'pfesentarse CO.InQ respuesta a los, siguienres.agenres agresivos: bacrerias, virus, rickettsias, hongo!'i, pwtOZ;OQS Y helmintos, tn:I1.I.lUH8Sll1JjS:, rarliaciones, necrosis .risular; reaccion.imuunologiea, neoplasias rnaliguas.

Desde.Celso.eu el.sigl» 1 despues de Jesuc;(isto,estan~ .dcscri ros -IQ$ sigrros basicQS de infIall1aci-o~1 agudartiunor (bincltazon), rubor (enr)'"QjcCllriiento), calor y-dOIQl. G<"Ireno, en. el siglo II,. agreg6 la d ism i 11 ucion 0 pt(ciida de la fuucion, (hllic.:tiblaes:aJ $610- cell el advenimienro del microscopiq.lograron detenninarse Ioscambios uisulares que explicanIa reaccion 'inflamatoria. Se: establecio en tOI1CCS que ante I a agresicn tisular ocurren:

q) Modificaciones de la microclrculacion. <l Alretacion de la perrneabilidad de las

paredes vasculares,

Iii Emigracionde leucocuos, -quimiotaxisrno y Iagocitosis.

Los polinucleares tienen importance papel-en la reacclonde los tejidos Irente a la invasion por bacterias .. Pn la .inflarnacion, <;1 polinuclear 'puecle devorat; [a bacteria I?albgena. Los tejidqs norrnales, tierren pocos 'polilluclear.es extravasculares; en Iainfhmaci6u, esrascelulas.fonnadas en la medura 6sca,- €scapan de la ;ni'cr,pcirculaciQn a craves de 1a pared vascular, Cuando Ia agresi6n bacterianaes de gran intensidad, l~s polinucleares no dan abasto ea su papeLfagptit~fi6 y:laill£eccl6n progresa, con mayor Intensi'dacl SI las. cGndid6nes gencra1esTdelind i \rjOllO, la fa Io'Q'J;-ecell. Si la ;eacci6!'l oe£ensiva 110 CQilsigue veno::;ef y d-esc UUlt Lps }llicroorganiSlnQs in1/as_ores, la i Ilflan'laciol1 puede' propag<Jtse pm los V'!-

m

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sos Iinfaticcs y sanguineos hasta invadir tejid()'s vecines 0 generalizarse -a redo el cuerpo. Guando rnicroorganismos como .los- estreptococos penetran en Ia- corriente sanguinea Jiueden llevar 'a -la septicemia, la. <flue llega a-ser mortal si no se trataadecuadarnente; oestablecer focos inflsmateriosdistanres ("piemja), a veccs ton ahsceSo'S (abscesos piernicos), l' v Iuchas veees los estreptococn 0 :esta fil6'Ga~n "circulanres ,<I partir de fO'c-g'septko-ora,l, son causa del £racaso de .intervenciones quiriirgicas a distancia, frecuente ~n_IeeJJ,.pl:j1Vjs articulares 0 'gmndes osteosinresis en las' cuales al fac[Or-desie~b_pa bacteriana adistanciase agrega lacondicion desfavorable del tejido tHTllllifl tizado 0 necsesado por la. inter-

vencien. '

0omo se vera mas adelante, a partir de focos odcntolcgicos se JJrOduCCIJ .alguuas siernbras ba&erianas a disrancia (vecihdad) que pueden acarrear abscesos earorfdeos 0 'del seno cavernoso de pronostico fata 1 si .no se manejan oportuna y adecuatlarnenre.

La- farniliarideddel bdont610go Call Ids procedimlentos CIt su ejerciclo, la ssbrecar'ga doe" actividad,o el descuide pncden llevat'10 a l':rescincli);cl'ce:lemeritales cuidados de .5l1 S rna !lOS 0 instrumental; 0 del campo OPe~ ratorio .sobre el que va- a: actuar Y .a -produeir sltlllbras,-,e:t9genas de batrerias~ 'que' favor-eeidas _p'or la atri.ciOn i) i'l[;lc.t:bs:is 'ae los tejidos buc;_aJe_~ Ilq\,an a generar eSMdCiS jnfeceiosos 10"C'a,les. O-tcasYeEe_slaJalta de cgi~ ,dado del paciente', puede acarrear Iq,~ misTI10S iiesgos.

Las in.fecGiones de 1a piel y de los tej iaos blandas son las mas [reeuentes, tanto en la p-riictitaamblllatoria 'como etJ 1a intrahos"

pitalaria. Estetipo de infeccion no respeta n i nguna -eda d i' pitede ir desde elsirnple foi"{i'm:u]o .hasta 1" gtave miqn,(,:ctl:1si3 clostridial.

Erieste capltulose- rr<jtara- ·de! presentar el tema de, una maaera general, ini€i;;llmeil" te, para tratat despues de [orrna mas deta·Ibfdd cada parologia y el enfoque mas adetnado del tratarniento, tanto J,nedko COl1lO qui"rYlrgkb.

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Anatomfa -y Iisiologia La pieldesernpe'ffa un papl.n fundamental en la defensa contra las infecciones. Esta constiruida biisrcarnentc pur dos capas: externa .0 epiderrnis e ititen'i;f_ 'Q dermis. A su vez descansa sobreel t,ej.idq celular subcutaneo 6 hipodennis (--faseia superficial).

La piel fambion esta cornpuesta. par los llamnrles, <\pebdi!,:(:s cu r{i neos, que son: .las. glatrc}ulas sudoriparas, los fo'UGulcis pilo!)QS, las glandulas sebaceas, las ghlnd-ulas apocrinas y las unas. Cuando alguna 0.C esfas esrructuras se inlecta pU'Ei:de diseminarse a todo el tejido celular subcurdrreo, Xa 'que algun3s se cO,rnuni~an CO);l esta capa.

L05 va80S sanguSrvws_c y 10's nervi'Os sc. encuentral'i a nlveLde la deflllis. La irrigac"ionarterial procede de un J?lexo <lplanada sitllttdcdr la j.leura de la. L1fli_6-n :de la Iii podhmis c.ciri 1a dermis, cl cual a s~vez se origina en ramas itteriales luayores _por deba-

jo dda fasda s.uperfi6al. '

De es·te_ pIejo prOfuudo ct'Jrriuiii(lacio por va~'Os,sang:u[n'eos- perpendiculares,surg,e otr() pleja sangtllneo wperficial a nive! Ek Ja :dermi§. Gu~)cfuiet fOGO ip.feGcioso de la pie! puede proyq~a); una di§el1lill~d6i1, con edcina y ce:lulitis de fQrma cifClmferenciul., debidQ.a, q u~ fa chculati6n .ca_PiJar sup~r fi~

Generalidilde5 sobr;einFeccion

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_Om

cia! ~a!1to, sanguinea cornolinfarica carece ti)O' ,yalv,uls:s,. A parti:t de esiarliseminacicn se prddLlc!j. rrorubosis de losvasos, Io cual a su vez determina una isquemja gangrenosa que se 1:1',ad1lCe en ulcl':-1'<ls' de h -piel. AI misrno tiempo, si la u'lhcci,6rt_ se discrnina 'f! Jos planes profundos, puedchaber rrorubosis de los plejos profundosjdisecando los pianos ani vel de la fascia sup!':tfi,cial, situada entre 1'1. piel yta fascia profurida, que es la que envuelve los rruisculos. Esta necrosis ptofttnda puedc afectar amp lias zonas sin COI11 promerer ] a riel call lesi 0 ues gan,%renos as.

Flora microbiota de I,) pi_eJ En. la .fisiqpatbgeni~ de las .infeccienes deIa piel y de los tejidos blandos es muy importante conocer tuilcs son los factores anarornicos y J;;siol6gicos determinanres del. (;;OIDportarnientode la flar;! bacreriana que existe norrnalrnente en lapiel y, adernasde couocerlos, nn enfqque tcrapeutico solo se puede hacer correcramenre cono.ci~!1d.o '<;_llal es.esta flora,

No puede olvidarse el pap~1 que desernpefia la epidermis como imporrante factor de defensa. Esta cornpuesta por un epjtelip escamoso estrnti ficado seco, cuyas capas -regcll'erativas forman escama_s ~Ie queratina Jlam'adas' estrato 'E6rneo. [}'icha capa ;es' de gran ,espesor y c.nnstituJle nna barrel:a -perfecta contra 'la pelletraCi6n de bact~rjasi adem'iis -.actua como Ull dique Iwitando la t:rasll,daci@~l de los liqnitios del media .hiiTiieclo 'su byaceilxe.

las b;ic,t.edas quefoIn)1in parte de 1a £10- (a n.o~)nal_de la pie.lsceriCl_lehtJ;an entre es.a's 'ese,'i\rna$ de qucraOtih_fi. Los apendices cufaneosantes.!T1e'Oi:iqnad9S sc'encuc_nrran:tam-biehq0Ionizado,~ p,0{" hacterias: Entre estos los"f61kulos pilesQs eubren la ul<j.y,or~ade 1a sLtperfiGic corForal Y sus pdro$pn?Iidr(ionan: eonaiciog,cs ideales pa;r~ la proljfl;raci6n de Lag, bacterias.

Numerosos factoresson los que deterrriinan elcrecimiento.de .la flora normal cutanea, BU alrernacian de 'Esta"d crecitniento anorrnal y, por tanto, las inlecciones:

~ Una superficie seca,

\I> DeSCa,[lla¢i6h ,i;:ortstq'Dte de las. capas q ueratinizadas.

I) FJ0J:a microliiora inhibidora.

6 lin medic acido (pH de 5,5 que SI3 alcanzaal completarse el prillWr'a,i1o de vida), y rico ell lfpidos que inhiben el crecimiento bacteriano Indeseable.

.. Temperatura baja.

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Los factores se favorecen p<?r los traumaso condiciones adversas de la piel,

Esta flora normal 0 microbiota, quejue,ga un papel tan impocrante en la defensa del organismo, perc, at mismo tlempo, puede ser el orig;en de graves infecciones, ofrsce gran ,variai:i'on individual que depende de £icto(es 'GQIUO higiene, temperatura y hurnedad ambientales, variables endoorinas y localizaticnia na tomica,

Larnayor P<lttc'ge la flora normal 'csta constitujda pci:r .miembros de los generQs CCtr;ynebClr;teriwri'I Staphylococcus; Es flora perrnanenre y dlHcilde:er'r;tciicar, ya -qu'c -se encuentra en las irregularidades de Ia piel, foliculos pilo%.os,perine,_a~ilas y parte anteri e r 'd_e las- fqq a..~ n<1 sale,S'.

EI genera Corynebarterium cOrripreJJde bacilos gram positivos pieol11oJ;ficos 'quepueden ser aerobi-os, anaerobios 0 mi(:roaerofilJc(}s. Los 'aerobios son los mas abundantes excepto en las glandulas sebaceas, donde abulldan mas los anaeroblos_, sabre .todo el :C. aGnes. El C. diphteriae no forma -parte :deJa flora.

Elotro grup6 mas abunot\nte de la £.lora ,deja piel d¢1 gene-r;_o Staphy/o'uus. De ~~ta; el, ep,id.eiii-lidiS es.el mas cQJ11un de.los .gO:;fi11.eneS perp'lanemes. tI e.Ia piel. ~I S. (!liTellS' 11.0 str~le .sex germ en per!1lan~n~e, '$in elJlbarg9cQlo,niza: COJl much-a f,tcilitlad -;\1-

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URGE.·,JCIA$ OGlClNTOLQGICM

gunos sitios titimp las axilas, el per.ine y las fo$:!i.-$ nh'Sal€S. Um_15-40% dda pobl'aci6n D'QJJU::il es porradora de eSte' mi:ctt'oQtg<U1ismo, yen pa:ci€i}tes ItQspitaliz;H:IQs Ilega ,;1 r:1Orpn(~<1.r til 1_0-0'% ,de ellos, Es. 1:1 gexi')'le:rt g II e!_nlUS h ecuen tC,.!11 en tepr 0 [~.ll toe -illfetcio!l-:(';S d,~ lapiel 'ytle'l teiicl() .. clqht s.lib~Ul'iiH~9·

El ge~lel"O SU'eptOGO'cCils,_laliLi1qL\C nb forma parte de la flora normal pf:fllla)11'i19re_ de lapiel, ~l oeasiooa-con fi:ec:u eof:_i~ia infecclonos Ieves y sev()M,';d~Jgpft:l y.:del teJiqp subcutineo.

Otros miccoorganisrnos rnucho merios freolteMes pueden. encontrarse 'en, sitios htimedos COHm axilas, TegJon inguilwl1- peri:nc, rsp,<1Gi,o,$ interdigitalbs; etc., CQnl0 a11g11~ m'(~-especies de Ellte"t.o"bandi:rtcea; @andida a'[W):cins }: Ri'tyr.pi;p6ii-l~lto1:bii;.ulare.

D¢bc hacerse cIIfilsis~ en eL hecho de que las iulecciones-de piel SOn op6r;tut1i~tas porque ti{:m.mi:e!01ci6i1 (;;011.,,1 heche d@ que difeJeMes J1lecsl)isinm ,cll';"cl(tfensa~.st6ti alterades. a') oChlSi6[)i::'ut~~ea que' frnpid<_L la 'de~u~naci6n y atrrnente 101 humedaddel medic; b) _e<li1tldad suficience. d_e: elementos nutrittvos para las basterias end ,~tea;c) le'sicm del esrrato cor,p.ep sufielsnce p,a:ra que las,JT1 icroorganismos pu eclan !pel\e t_(;~l.i;, y- POI' ultimo d) i-ncrGuJad611 -rnuyaka de gi§rmenes. Los cuerpos extrafios en la piel yen los tejidos btafldos conducen a la infeGc10n, {[skoJ11Q todos 105 rejicl6s desv.it;.ilizacieJs por Gualquie[ CUl.1S a, ya .sea ,vas€~\h:u: d, trJ[ urna' rica-.·

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.Las ill£fwci01ie~ bacteri'ana-s de'Ja pie] se 'CO,IlOCell coulq' pi{J4~n}1as;y pU{lden 'ser pri" Jnarias 0 secllncla'fiiE;·. E$CJuemil_d'e_la IObs'i~ lio.aci6n: d~ la:~ in:fet:cion.f:s primarlns r so· bleagrcga:das'a ly-sipp:e:.i;:

.. fmp'M'go

• FOrLlfjj':ulos Y_Garbullco

..-Eta.roniqula

.,Erisipela ~(eltilitis

" '

- ~tr,eptdcoctlJ~ pyog~l]es,

- Shiphylococcus .aUCf'U5

- Streptorcccus aUreus,

.Candlda,. r,seudollloAa,;

-Staphylswccu.s crtll,eus

--!ilr,eptocor;C;U5 au~~us, _(andi1la, pseuaomonas. 'aefu~inQ:Sa

- .St'reto(o(cus-py,Ogenes

Q,grJ.lpoA '.-

- Sire p,tOCOCClj 'i _ m~ po, 'A

- ~tr~pt6~pccu~ grupoA

s.tfeptoGOcCli$ -<lUr~U5

I r) fe(iciofies beae ffEmas '5pbr~~gr~gad-as,-a litslti[1,es(

, •. Q'~~rr.fadllta.s - Pseudoqlpnas <l~rugr~o-

5,a, b:aciloi;gri1mnegati~ V()S :enteHibaet€rlaceo5, candida

- - Enteroba~te!i-.,s;,.P,&eud.omona, ger~gln.6sa", bat-\b,ides; RefQsireptoccus, otros

• ,UkerJ3s

fr~niEas (vprko~as)

.,Det'matitls _!!,~cema,t05a

~L_e}i()ne:s, tra~ntiitie~'5 ,(mordedur<'\ animal, pit_adufil de iljs~~td, ab~a5iones')

- StreptQco,((LJ~ iittretis,

- $treptototcUs pyogenes

- ?tr~Rtoco't,Gtjs ilureus,

SlreptocoECUS pyogenes f\euc!ornOrias m'ulto-

c ida', X I ostridi urn' 'd iph'teriae'

lrifecCiones oaC:leri;)n[lS pl'imari<l5 Impetigo ESlll1a illJecci6n de la'piel que $1'fd'ebe genenilniente cal Stl'eptocooCHS l'YQgen-e~. (grupo l\~B hefTl()ISt'ico). $e,pres~-l1ta iBlQJ.dm~l1'ti: c:clll'llnf,l,''Veslclua que posteriormen tie'se rom_f).e'jt fotfua:-ulla costracon exudatto ~a)11arillemo (IT) i~liserkil). 'El'StaphyloCO(;GU!f1-"(Jlt.l'el:i$ pued];; s~t el ag:ente aper\as ell 61 lO% de 1000I;aS(§$, La p,tt6get).csjs de la inie(2d6n se re'laciQiTa "con 1a t,bl0'il'iZ'acioJl cle I ' $tirefp1iQ r;:.CJcqfS - pyqg13'f1;es eTI l;j t.t(g~1 i1r~t

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o eJ'l ~.a, RId delos niiios. 'C.u an do- se trarade St(lph.yiqco"Gct.ti auierls, .gerrelalmehte cste CQI()J;1j~}l I~p"rte a-ntetI6rde las f{)SMfiasal~s. Tan.lbl,el) se relaciona l.O;j'1l e] .J:ia:c:idamiento. Y bSJl1aJas cOnoiciorlJ~S l-figifuicaS-.

1<;1 p.L-eS:"ln~Rci611, c;lfJ1ka :QI3UJ;U;C ell 'fi;5xma: de ;/esi.Cllra~ (pd€llclas der~uJ'an1a(,:l&J1. L6i;!gO$e'cti~lV'i~r~®e'n pustt1!aj; }' lLi;;g0~1 WInperse se £qr-ma la 'CO$trR. We son d,oJqJ-_0sa§; SCIlJ- ie!;iol1<l-S' de TIli:ly. alta OQNttgiosifh1Qi-I' como complicacidn se pUecJe presentar Ja g!GlJl1er.u lonefrltis ;ag"l da.

, E! rracarniento es a base.ds penicilina, IfI' cual se puede administrar como. una soia dosis tie penicilina benzatinioa, 300".600,000 unidades IM ea nifiosyo L2.00.()OCi'en adul- tos, 0 ptmiVliil.a oral 25;00@-9,0.DJ:W 11 nida c d e.sIJ~il'oJd fa, tepa di.d'i 8 en 4 to 111 as p or dia d uranje J I) d las,

Foruncula , Y earbunco lIn for61'LcnlO es una iiikcci on que se rnanifiesta.como una <;:oier;ciOn depus pj()£ulJda en Ia pieL;~l\:Ie 'lISLJ<11mi;:llc(sigllC, ~ una prg;\,ja fpjic\'IU'tiS. El carhurico eS-l,)np.co,ceS'QP-(a&_extenso que 1l¢ga l)a$[<yeJ.__tefido--gras'~W ¢tert£t;'a La _piel poi: diferentes to)fculo5 ptJosg:;._Atnb\!'s jnffl_Cbi6- 1105 son _producidOSLllVi'-,~j,!bleJne~lte p:or S,taphylocoCCMS aureu«.

. Los: fOHlm:ulos, caracteristicarnenre, SIl PI'OdllCen en las-zonas-del cuerpo don_de hay ulllJclio_roG'e, 'IJmcha humedaa por SlJdoJ: Y f(;Tfcl'l16s pi L&sos abunclantes.; Uil foriincu I 0 ¢emieJiza -.torn1j un :ri&QnLo £irme;;li0j 0 y doloI'Oso~q ue p0s1ei:1-Qrd1-en;£e S<l' Vlld,.;'c fll1G:mante.

Rfl[a Vel; loS fC)iuo.culos produ:cel1'sllj'tO- 111as qU,e_cgJ11_p.rcflii,etan e!',esca'tlp.gene:r'll del i,Q4i-Vi.d\J!J;'csUJ. et:1-1iJ'9,.[gq, C Lpnpp est~ tiJ26 de il)t:eJ:e_~6p ,se. P,co.puceetL LOJiJabitis (J' en las, fo!,:;\,s' nas''lks S,e Jj)l1ecl~di}em,Wi((r <) -u:a:ve,s de las V,e!-'l.U~ faohl,l_es y daLc,o_nlO resllltadb ~rQ01bp;s'is del ~!!nOf c",veJ;fI9s@ Qilb:SHfl:S,OScere'btales. La disemii1aci6_Q_ se favofec:e al moie~t:J,rl~s opresio'lulf1.12l~S 'pana t.(aq·[ de e.Vllclla-rel co ntcnicl 0' p_uTlliento.

Celulitis L3 celulitis .es una jnfeccion-sl'lf1erHda:1 de Ia piel; -"lue C0HlO 10 dim; .S.lI .nombre-comprorncte la dermis 0 rejido C~Iolar subcursneo.

H:'IY "a.-dos 'tipcs de ce'lulifis,pm'o sus t'a,ractedstfcas'S'dji ,I a- p~-es(ucia ;de' caJoL', in,llall)<lci6niJl:it€matos<l;piel b't:iU.a1ite, cl:Ol6'r y i'narge'fit~s,mal definidos q\leSe van '€xteridiendo progresivamenre Hacia ta pCJ;i£e,ri<1.

L~ celiJll(ls, es 'una IC,slQJ.Hle_g-rari inte.res para el OJ:,rope_dl~ta Y' para el ci,lljnn:o general; yl<l \'l_l1''; es Ia prhnef~ ITl~mjf~staci6n (;Ie iJ1Iet;oiQll de liJra lieria,~l qn~T:flrgj;ca.

1.<1- celulitis es caract~r~tiG<1-nlerire pp'!ducida por StreptocOCCtlS,p'YQ_g_eI1f!,S (grupo A-B hemchrico). Sin embargo, OUGS _ghmen~s(Como el Sfa'/Jhy'loeor5!Gus nureus, y- lasenrerobacrerias ,t[l'[t;bien la pl.leqen ['Jfo4~d~.~ En eI caso de 1a produeida por el Streptococcus tj;yoge/;1BSI_generaJrrleriteno existe antecedente de 'ti'i\utn_~ '0 lestal1 pi.16S el agente invade la dtirmis':a l:,r-ll'yeS"de1esi6Jie'sn;fitrds);;op'kas. En cf1hi:bLf\ oon 'i:J S. atirel'ks '~i las e,-rter.bb.ari'terias nMldro~ gram negati,vQs) exisf~ Jesixlo franca.previa D ltertda q_Ll.iturgi.<:a.

p tra~amiehtose 'd<:Mcin~ta:t-lJ;qrde aCUeIdo.cen Ip_ 11l1prcsion cI'il1ica yelgermen aisladodespll~cleasFirJtr-~S11.1 jerrllg:l. el rnated"',1 ,~"TpuIati'vo, sl es 1',0$,[1)1(':, Una tincicn de_esremauerial.porel [n:etp'd,0,de GmIil p,u:e~ de, erientar rnuy bien, hada la rerapia adec'~lada.

La telC<LJ?iHiC ad~danta' hast€! oel resu)tadp del antihiograma-, que i3_ eQJJIirma 0 el<ilge oor'i:egii:la ~egun la 'senslbrlJldad dQ laQac[e" ria. Ell general ,se regui(:n~n:-de siete a din dHts d&tglfanlietlto, convigilancia muy cercaiia~ d'til p~.Ciel1t~, pn,eS si ~Jupieza -a- ciesmej0J'a:t; }:'a pre$~ll1tar tesiQJ1es ri.ecrOti£Rs Jiet_c" .si:ta1:<\ de.shrtdam!en~b' .tjfiil'Urg(tQ.

lafeccfofJes oa,cteriana.s sb1Jreagr.egudns -mGem~ de dec:6pito' Estas nlter.acipl:Je;S cut!inll:as,~e'Vl.le\\FeH,cr_6mi,cas y 'sp~ ~ob.ti:;il,i..ferHaoas _par ll'na prolo-nga;da"pFe~i61l sQPte

un are", ,dererl1liHacla,c91~.JJ~om~iS- is,qucm1.ca de _piel y tejidos l)lanc1os,su byaGente5i,. Este tipo de te'siouesocurre £reCLl~nt~'I~Jwte.en pe~SQnas que perlil<Uiecen inmoviles en la ruisma p6'sjeio.n[1o'r Mempo prolongado, ,coull) pcu(re:ci) 'p~cientes rieurologi,cos'y or-

top_ed[(;:Q$. ';mciaqos, '

~slas ililj:cnis requieren cunacitmes antisep.Jica~' 10(;a11,:; con <l.guay. jab6n_en prinreea io;~tal~Cl'1- ,}' lLle:gO'~Ofi spl:uci6l1. y('[cL1':da .P' ag.ua oxigenada, 'to,u)as, importanteen ego, t<t~ cutaciones-es OetclmtiFi?f$l baY,rejidQ neorojicc, -p~a _Pf-oceder ~ deshridatlo inmediatamenre. Nunca, §e'peb,e ,onvtlrestt_p[oeedimlcnto1UJtte, ~I J:lesg9 de cdn:i:Plli'ca"€I0nmayoF de 1ft 'I?s-cmia. 5i nOi<;li;isl;e a,tea causa ohvla de fkbrcs y 11~ ~Qdad;9 _g:ut\llenco,y celuliiisalrededordeda _4lcl;:ta,se,dtbe pro.ceder a un rtatamiento rn~s ,a,gli\lS,t,V_Q gil!': ~inclura e1 desbridamiento amplio y el 'rra~arnie.ll.tQ, :t'OD antibioticos sist6JDlcO$ .. Gelleralmente la ~a¢ter1oJogta de nnauleeca de

, ,der:objc,o n,o olrei'::G. mncha infermacioa, ya que siehlJ'l'reSc' obtrerre en'€l cultivo £1(;,<1- mixta que .i:ntltl,Yc an'aeli0hios y-aerobios, los ruales p,ue.den scr: co ntam i uatltes, 0 'C0- lWl"L;!:ggoTGS,. De tqdas mnneras.una t6.tapia pUrofl inc.l~l\J;, ii:a1vQ9tt~s irtdiC;~lciijJws'deLantLbio~t;~ma ,~i.natltl&iliJiw _paca gw-ruel'l'CS, anaeIqbiO.s,.;ti:po, clhl(\;i.mJc.~lla 6:00 tl;Ig;f;lV leI thoras; 0 dor.a:mJelJicol, _l.d glIVIe6no)."'ls, EstosantibiQtLcQ,s<:.c:trbren tl S. tr.14reu,f" perb i6sgliamfi~g.ativas !que por lp og¢llcral tatl1- bienesran presente"s',debeu Set cupicrt,0;; cbrt un arninogiuc6si-ciQ. Dehe re:G(,jrp>l(Se qu.~ .en, el paGrentg~septtco, J~dcsbric!aeipl'l €i[li~Jrgien. am~li:i1' es t.1.1ito ° mas mp'O'[[ante~ que e-J ttatam.tenfo c0l1antibi6tiCi0s.

Absee, 6 c,utafl(iO Este ti_po de lesion se eJ;l,cti¢'ITtr<l:: eI'Hre l:as Idiortes mas, CQTIlUl)S:S' de l@.s: teiidQs blandQ$. @dmp.pDmete,la piel )leLtJOj i'db,<::~1 ular s,",b:Guta.treo y genewLtnell. t.\! S'e! j:li't;lQucell. seCuilda-riameJ;)tea herida q uir,~tgic~ Q (l1~$i.6il t;i;a1l,lj'i;itica".

~ E1 J;tu.c r QArg~1l isn::i0"'q 6 e con m>1J'0 [ tJ'ecuendOJ, SJ.l encuentra en' este, tipo de lesion lOS el $i, (mretf;,~. Sin. embargo; noes e'l ti OlCO, iYa-:€J,U~ ell. t1lg~U1Q$ eswdies ;s'eha demosrrad_Q Lrue'Cciori, l'll'~t,i. pol: gein'ri'en:I'i's arraerobios ygn.lli ,[);.egativo;<;MIl(j15io.s,:ha~:ta e!iT>l1:1s del 4D% ,de 10sab:$ces,oS .. .Esf6s ilIDsteSOS rnixtos se cncueatran -sobretodm 'e1J tar, - gion peri nee I}, taltlbi,~·n s'e¢.unda:ri'os .a.hericlas o.traurnas en ,m:!l(cjuier reglQI1 dd organismo.

Para hacer eldjagll(?sti@O etitl'l6gi.eo se debe aspi.rat el absoesocon una jerlnga, Con e] m'atefi a,j obtenido se debe 'P1.'actita't LJf1 exte.ntlid6 Lon colosaciou.deGram Y cultivo' p~~(I.gern1enes aercbios y anaerebios.

EJ rrlrtaniiolitd:debe sec l't1sicame!nteqlli~ ~titgit:p, con 111cIsi'011 y'dl7cJ;I'aje eel pus. Los f(;_)rull'cuJos de nll.riz y labies: nunca deben s!,!rdj'en~'d6~, L~antibiotjcoterapia se instau t4Ji s~o ia:lrre,f)te cuatrd '0 exis ta un co LlJ ' J;!J'Pll:)i$o, ge)1era.\ GOo.' .flehre; escalofrfos y, mal~sT,;I1~ geneJ:}l!.

En 'Ips pacientcs 'eQquiene~ e~d$bialg,urra situacionsde inmuncdeficiencia debera ernplearse la .tc+,t\pia,tQu :j,T4 tiIH6tiC::os, adeui.as .del 'd'r:en aje,

Deritr.o de la's [n£ecciones' 'gangre"no~cas de1t1':jitl'p G1':ll]rar.sHbeutallco,ex;i,ste~ trlilehas \1~'U~acione~. SilJ etilba:lfgolse h<\ Q·bser-vad.o que' ,$011 jnlj.tiles J'o8 iritei1tos de sepanHlas cl'r;s,de el punta, de vista cUnieo; porqLle el C0lim(j.rt:;imie(i~b es l)a:slcamente simi:lar ell tocl.as ella's. Sris ,mar'lr.fe,sfa:cion:es dependen del <J.g~llte' etiqI6g,ic'o, ):Ie las CaUSa'S prec!isp'onent~s Y''1ie b lot~ljzttc:i6Ii an-atnm.ica. Pdqi(la:rtre.tlt~ t'G.d~s 1<\:> foriUa's ',{Ie 'gangrena lafectaQ, ell 'l~l.E\'yqr I) menor ¥-nido d, tejido sl.lbc~utineo, .yf1.c1 tj,l.I'e'p.r,i:ldu:eeb. vascuil-

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'ci:s., he rn oEf,agil.g;, t.t:QlllbQ%is de rJa~ p¢:qLleih~~ ar.terias y veuas e infilrracion.:p0j: lie1,lb..r6Hlos (,g_ ll€ no aparecen en 1<1 c¢l,L!litis 'f gang,I'~~lJa pOJ! clcstridies, en las cuales, por-ntr;! parte, €S abundante la oantidad de gas). La pJ;e:seo~ciu;, degfls, eonsideracla durante ]1111" ehb' t-ieI)i,P9' cemo patognomonica de infec" ci.O,n· pb:r't1'QStIMl:iosj 'indica 5i mplementeque 01 i;rt~tab·!l1.lish10 a-naerohio bacteriano ha ~'aq6 hlgar a gases in,soj,lbles cornd hid.t6- .gen0~ l1itrogeho 0 nl.ct'a,nQ. Mucl'ios anae~ohibs, tantoJ.}culttttiI'Qs cortio el:iligadQs,. JJued.en JJQs€er !,!_S,ta \lot']yidrrd me1;a;b6liah .. Qw,lfldo 6lcist¢ aire (IQ.:?_pado qqe,'se:.dis.rnuna"J':flm0c90sl;C':ul;m;i a de Ia at,ti.vjd;~d 't11~I$cular, 5C produce un'.s,igQO fUnico senrelanre,

LH gangrena infecGip~{I all:aret,e" en. lfl, 111 ayor , parte de ,!-9s cyaciros.,d{niq)s, por e.tec;w de.Ia inocula>d&n:de.lbs Ti1i~rQotg.anisrnos-infectanres- EI hctQr deseucaderranto suele sen eviderire: un .n:e'l de aplastamienro, una incision 'g 1) ir 6 q:'ij'ca, una coJos'tOm'fa. b. una 61t:era'G~\[linea infectada seCunila.r'la:metJte. Tam biell -son imp orta n res las ffstulas penineales que" uUllqpe menos. vJslbJ,es:; s'(j'IJc'a'usa frecuente del iri'fecci.6n.

.En I'os pncientes previ'amentc inmunode'primido!;-pued'e pr.eseobtl\s'c la 'gungrtwa en el ,area subcutadea, dbnde asiensa una infecdi{lll $C,t.tlnaa'riujJ,Qr 'dlscmiI11fci6n, hematog?l1a.

'La extensi6n de Ja g'a'ngi'ehri 'pliede' ser variable. l;;a fascitis .r1~cJ;o§a[Jte, debida<\l c[~6mrelitQ!fli,xto de ~ge(rtidl<;s ae:wbioB Y a !lae,r (J Qi os) sed i ~e.m iDa; de, ,(0 rJ.lla, c;ar@et~£i'siica p,;r vi pl'lM f<r.~~i'aJ sit~ado en~£-e cJ tCiJd0 S,~l betl ~q];J,eo y If!: tass::ia .Rt.!1£ulJcl<1, 'sJ.n: afectar t95 yaSJJS,qUf:~,~ eIlCUCfl~(~n ert el s'eno-dd jJlin:rero y re~pep):n~l,o '::I.!:Il;1:i'li~s, regiones de III piel. Draciils a eIlQ;','pu,e,d~ 10'I;t.arse en. il111Chos G;lSOS d desbrlrlamie!1to adeellado si.n cxtiI'P:lI esta i:iltir1).~a.Pof el c:oTIt{ario:, Ja gang'rena estreptiodicicz<lsueit ir a;c'tinwanlldii de.neCH)sis €utahea tempraua.

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Bti01.Qg'ia La g;ang.renaestl~eptoc6:ciea aguila cs una forma. :de Ja;siGi.tis, [l;(';Gi'bs'lui'te ptQ,duticia por S.pyoge1;les del g.rL~pt1 A de L~,1rrlrdi¢li:l (~;..hempli[ico). Au nqne Mel&ne_y ~~H~ el prirnero' f;:)1 dr:il;Grihi;r.ja ,e'n£erum'dad ) 'StI l1iatami~nto~ 'en 1924,sBtm,t1'! prbba:bli"'nJen,teod,el51 entidad rderi~la'tf)mO "'g::J:ftgrena hosp:iti,ilati~~' en la :gueni>iirile sec~$i6.[l .ij,o.~tr;:f.\.l.nep~al!J;!r; nmnhieil ha sido derrominada t .. erislpela necrosante".

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Incidencia y epideruiologia f\:ctll.:tl-

mente la.gangrena aguda esrreptococica. ell, una enferrnedad rara y s610 sedeser iben-algunos cases en 1a Iireratura naediGa.~e pro" duce-tipioamente en. heridas quinirgicas de las ext((~rriidad:es, aonqne puede encontrar.Se en cualquier r"lglGn;_tanm con antecedentes tmuniaticQs como sin ellos.

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Patogenia J1H esencia, es un.tipo fulmiLi.@te -de hsd~ls necrosante atb'mpaIia'cia'de extensa tle~~fosi.s curanea. ,La ga.UgI1C'nil.' es el 'resultado derromhosisde 16sva;$Os. sangll'inets 'dt-l~ fascia superficia] qu,{} irrigan' 1<1' p:teI. La destrl.)ctl{Ji1 de 10$ qer"'j\'l'~ -cman,co.S puede d.ar lug;tt aZOn;;ts deane~resla. Meleney cnw~ q 1;le, ki e~~lel'rp.edad o;ra U11a, ).'cali'ei0)l 'al~f;gica Q Lloa ~~,cci6.n .tipo Schwa~zma'l1n, .. peEp parece ll.1aS pTobabl,e que. ~e produzca como conse.cuenci ... , d~, 1<;!. temitmci'<l de los estrcptococos a alteFa;~es'tnlCtni."as"vasculi:l'res de todo tiro'.

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Ma:n,!:teSt'<il'kme~ ¢ifni'caS' !Bl e-UIS0. dIn'1.eQ:~!> lu!n:f\R;i.nte~ La pieL a,p{n,eCl~ae 1UJ cQ_19r r.ojb vivt;'l" edeiilato§~ y Glte~a.dafIlen- 1;1'.' d'O).otq;;;i, E.xiStiel1,atj.C!ll'as f.ieb~e, esdi.loMQil, t:aqui<!atdia y postc:ad6:p,. EtL It_>s 2A dfils' $igui.CElte~ aJ<;QIEi~zo: de Sa infeccipfl. s~ g,uedel.1'ob<;!lryar,en 1a piel iJ)artehas ir~e'gnl<l,fes de'colo;rp:a;tQo"asf comQ'gralldes,-;am..?,oIIas quecomienell bactedas y L~, e.xudn.-

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do oscuro. Si no se tratan, estas Iesiones progresan hacia una franca gang rena cutanea, con formaci6n de escaras simi lares a Ias de las quernaduras. En general, los .musculos y los huesos son respetados, Si el enferrno no tratado sobrevive, la escara se desprende del tejido subyacente al cabo de 2 0 3 semanas, La naturaleza esencialmente destructiva de la enfermedad se puede cornprobar intr.oduciendo una sonda a traves de una incision cutanea y observando como puede pasar sin resistencia a 10 largo del espaeio situ ado par encirna de 1a fascia profunda. EJ edema que acompafia a esta infecci6n puede ser tan importante que provogue hipovolemia. La extension a traves de la fascia profunda conduce a veces a la aparicion de una mionecrosis e hipertension en el compartirnienm muscular afectado, que hacen necesaria la practica de una fasciotornia, incluso en el caso de que el JllU.SCU- 10 no este alterado,

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Diagnostico Se debe hacer el diagnosrico diferencial cou 1a gangrena gaseosa sec'~llldarja a la infeccion par Ciostridiurn per(tinges, la erisipela y Ia celuliris. EI liquido de Ill. ampulla contiene frecuentcmente cocos gmmp0~itiv0S; visibles cuarrdo se estudian eo extension. No exisre gas ni olor y la linfangitis es poco frecuenre,

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Tratarnienfn

El tratamiento de eleccion esla penicili.na G parenteral en dosis alras, adernas deJ desbr idarniento quinirgico efectuado 10 antes posible. 5e debe haeer una in€ision a 10 largo de toda la zona afectada, alcanzando en profundidad el museulo. Se extirpa todo el tejido nec:r6tico, respetando la piel que ofrezca signos de vitalidad, Despues del desbridaJ;niento de toda la superfide de la fasda la herida .sc deja eo. reposo, elevando el miembro afectado y efecruando curaciones diarias. 5i la gangrena pEogresa se hacen

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necesarios nuevos desbnidamicnros. Cuando se haya superado la infecci6.n, los espacios descubiertos que presenten tejido de gran ulacion pueden cnbrirse can injertos libres.

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Definicion Aunque la expresion fascitis necrctizante se uso en un principiopara describir J" gangrena estreptococica, actualmente se ernplea para referirse a Ia producida por injecciones bacterianas rnixtas. La fascitis necrorizante, la celulitis y la gangrena cutanea provocada per otros anaerobios, La gangrens de Fournier y la celulitis necrosante sinergica tienen la misma patogenia y similar pronostico y tratamiento, Todas son basicanrenre infecciones del rejido su bcuraneo (es decir, de la fascia superficial) ·que se exriendena traves de 10.s planos.situados par encima de la fascia profunda y emergen hacia la piel. La gangrena cutanea aparece s610 en Ioscasos en que se produce una trombosis de los vasos cutaneos,

Etiologia Se conocen los diversos organismos que provocan predominanternente estas infecciones, entre ellos se eneuenrran los estreptococos B hemoliticos, los estafilococos, los rnictoorganismos grarunegativas J otros cocos gramposirivos. Rea Y Wirick han confirmado que 10 mas frecuente es ballar una combinacion de bacte,iasj los frae,asos ante.riores en 1a demostraci.o[J. de una flora mixta Se deblan a Ia eleccion iDaBecuada de las tetnitas bacterio16gic:as. La mayorla de los datos qHf~. hoy se poseen sugieren que la fascitis necrOsante es muy a mehudo llna infecci6n quiru.cgica bactedana sinergica, provoeada por tllla mezcla de cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. Tipieamente se encuentran tanto germelies aero-

Cenerelkiedes sobre infecci6n

bios como anaerobios, Las mcdernas tecniCaS bacteriol6gicas han permitido clarificar en cierta medida la etiologla de estos prooesos. En los cultivos de 16 pacientcs con fascitis necrosante se encontr6 un total de 75 bacrerias diferentes, En 15 enfermos S6 tJnconrr6 al rnenos Streptococcus facultativo, en 10 bacteroides y en 8 peptos 4-tre[Jtococos. Estes autores han llegado a Ia Conelusion de que existen dos tipos de fascitis necrcsante.

ED (a mayor parte de los casas acnian conjuntarnente bacterias anaerobias y faeultativas (enrerobacterias y estreptococos que no pertenecen al grupo A), cultivandose anaerobios aislados solo en a1gunas ocasiones,

~ En el segundo grupo el agente mas comun es Streptococcus, que puedeencontrarse solo 0 en cornbinaciou COil S.a·~tre/,lS 0 S. epidermidis; est€! grupo representa la clasicagangrena estreptococica.

bacresias facultativas favorecen el crecirniento de las anaerobias al utilizar y consumir el oxlgeno, disminuyendo el potencial redox 0 aportando catalasas que irracrivan e1 H,O.,. Sin embargo, faltan pruebas de una si!~ergia bacteriana en estas infecciones El Streptococcus pyogenes, del grupo A, es capaz de provocar una fascitis necrosante por sf. solo' 0 en presencia de estafilococo,

Mauifestaciones clinicas La evoluci6n de la fascitis necrosante es variable. Generalrnente la puerra de entrada es facil de reconocer, pues con f~eeuencia se trata de una herida traumatica 0 quinirgica, 0 una extension a partir de otros fOGOS primarios como los abscesos perirrectales, las uiceras 'de decubito infectadas 0 lasiilce.ras dia beticas, Urias veces perrnanece como inteccicn desrruetiva insidiosa y otras progresa eli forma Iulminante y repenti.l1a hacia la gangrena y la muerte de forma similar a la gangrena estreptococica aguda.

En el tipo er6nico progresivo predornina la celulitis sabre la gangrena. A craves de multiples iilceras cutaneas (Irena un 1.1- quidn clare, rojizo 0 pardusco y maloliente, al que Storie Y Martin llamarcn 'pus como agua de lavar plates '. Los sign os mas importantes son las iilceras, que comunican una piel superficialmenre.norrnal con la extensa zona de destruccion profunda. La gangrena superficial suele sec pequeiia. Es Irecuente la crepitacion de los rejidos blandos y 1a sensaci6n a h palpad6n pnecl~ variar desde nn dolor muy intenso a una total falta de sensibiliclad.

EI diagn6stito se confirm a facilmente pasando una soada a traves de la zona de necrosis y comprobando la destmcci6n bistica que eKiste entre el tejidCi subcutaneo y la fascia profunda. En la celulitis simple, 0 en L1D absee~o. es imposible hac~r pasar 1a sorida lateralmente pot las hendiduras de

Patogcnia y anatornia parologica LaJOIeccion se produce casi siernpre ·tras la introduccion de los germenes a traves de una erosion de la piel, de una inyeccion subcutanea 0 intravenosa , de hericlas punzantes, enterostomias, ulceras de decribito, fistulas perineales 0 pies diabeticos. De los 63 enfermos estudiados, por Stone yMartin, 47 padecian diabetes, 33 enferrnedades renales .0 cardiovasculares y 54 eran obesos 0 estaban desnarridos. En los toxicornanos son mas Irecuentes Ias infeceiones de las ex.tre.midades; en otro.s casos, las infecciones del troneo, perin.e, nalgas y musios surgen por la disen:!inaci6n desde nn foco previa qt~e ha pas ado inadvertido 0 al que no se ba dado impo.rtancia, En estaS sitnadones debe ser tenida en cuenta la posibi1idad de una gang rena por ficomicetos.

Los 'conocimientos de los que se dispo" ne acerca de I,as infecciones sinergicas de los t<;jidos blandos son escasos. Pareee que. las

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URCENCIAS ODONTQLOCICAS

la fascia, en sentido paralelo a la superficie de la pie!.

La. exisrencia de un pus franco es poco frecuente; a pesal: de [a arnplirud de la necrosis;« rnenudo se subesrirna su extension y aparecen bruscamente sintomas genera-· Ies de toxemia. De heche, la mayor parte. de los pacientes son ingresados con slawmas y signos de septicemia, de rnanera que los hemocultivos ya son habitualmente positivos, y puede presentarse hipercalcemia cuando .la necrosis del subcutaneo es muy grande. S6Lo entonces se descubre que el foco s'eptico reside bajo las insigrrificantes ulceraciones de la piel, En OWlS palabras, el CLl[SO clinico clasicc es la manifestacion de U.FIa ausencia de diaguesrico adecuado realizado en eJ momenta precise, ya que no hay duda de que la infecci6n necesita de un Iargo intervalo de tiempo para provocar la destruscion subcutrinea. No se eonoeen los factores que faailitan el heche de que la enferrnedad evolucione hacia la septicemia y no continue con su curso insidioso, aun'que S~ havisto que con frecuencia los pacienres padecen diabetes, anemia 0 insuficiencia renal.

En el CItro extrerno del es pectro clinico de la enferrnedad se puede encontrar un cuadro similar al de una ga'ngreNa estreptococica aguda en el que prcdominan extensas zonas de gangrena euranea, con areas mal delimiradas de necrosis que progresan hacia la formaci6n deescaras a ampollas, Estos pac"ientes pr€seotan tarabien Bebre, escalofi:iCis y shock.

Diagn6stico EJ diagn6stico etiol6gico se decttia con una tlncion ell:! Gram del extendLdo del exudado. En la mayor parte de 10s casos se encuentra una tttezda de grampositivos y gramnegativos, con la excepci6;n de los: ·enfenllos con gangrena por estreptocCicos 0 por c1ostridios. Aunque tas infecdones por ficomicetos pue-

den prescntarse de forma similar, el diagnostico se bace mediante un estudio his topatologico.

Tratarrriento

Las in£ecciones del tronco, perine, area petirrectal, area periurerral, nalgas y muslo estan producidas a menudo por cuatro tipas de gerrnenes: Enterobacterias, enterococos, estreptococos anaerobios y bacteroides. Parece indica do que se inicie u n traramienro adecuado de estas Infecciones, potencialmcnte fatales, con tres antibi6ticos como b. penicilina (para los enterococos y peptosrreptococos anaerobios}, un aminoglncosidn (para las enterobacterias) y clindarnicina (para B. fragilis y los peptostreptococos); los uuevos anribioticos de amplio espectro de La familia de las cefalosporinas, como la cefoxitina (2a. generaci6n), podrian ser de utilidaden estes casos. AUTlque el clora mfenicol es lIna posible alternativa debido a su amplio espectro y a su eficacia frente a B. fmgilis, no suele recornendarse para iniciar el rratarniento ya que es bacteriostatico, posee una toxicidad P0- tencia] y, en algunas ocasiones B. [ragilis presenta resistencia frente a el, La penicilina G es eficaz para tratar la fascitis necrosante provocada par closrridios 0 por estreptococos B hemoliticos.

'La terapeutica fundamental de la fascitis necrosanre es el desbridamiento radical. La incisi6n debe extenderse mas alia de los limites del area de fascia afectada de iJ.1- cluit todos 105 planos. El material necrotico se reseca, aunqu~ frecuentemenre es posible preservar la piel desplles de haber eI.iminado la gr;]sa necJ'('Itica 511byacenre.

Es preciso cambiat a menudo el vendaje durante .Ios p:rimeros dias del posoperatorip; eUo aynda a1 desbtidamiento snpedicial de la he:rida y Fetl11ite su examen para determinar si es necesario ampliar 0 no el desbridamiento realizado.

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Genera.Jidades sobre intecciori

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Mionecrosis gangrenosa La gamgre.na gaseosa es una infeecion toxemica de los musculos esqueletices rapidarnente p.rogr.esiva, que puedeponer en peligto la vida de los enfermos y es producida por diferentes especies de Clostridium (sobre todo C. perfri1'lgens). Generalmente se presenta por deeto de una contauiinacion con h eces humanas 0 animales, a tras un aplasrarniento muscular grave. Puede forrnar parte de una celulitis por clostridios, pero eo sa forma c1asica afecta predominantemente el rmisculo.

Etiologkt En un 80-95% de los cas os, el gerrnen que se aisla es C. perfringens, en un 10-40% C. novyiy en un 5-20% C. sepiicum; en ocasiones tarnbien se ban. encontrade otras especies como C. bijermenians, C. histobyticurn y C. [allax, Aparecen con frecuencia gerrnenes aerobics y ariaerobios facultativos. Todos ellos producen un cuadro clinico similar. Parece que G notryi puede dar lugar a toxemia y a un edema gelatinoso masivo, en tanto que c.. septicum se asocia sobre todo a cancer de colon, Todas las especies de clostridios esporulan y pueden transforrnarse en clases resistentes a casi todoslos agentes fisicos Y quimicos, pm 10 Q11C todas son potencialmente lerales,

Epidemiologia Y IJatogenia Para el des.arrollo de una g;!o.grena gasposa es imprescindibLe 1a presencia de C. perfring~n5 a de otro clostridio histot6xico. Los gerroenes pueden se'[ inoculados en el corso de un traumaristlJo accidental 0 tras heridas provbcadas por mecanismos de alta velocidad, que comprometen gravemente la viahilidad de los ni.ii.sti.llos. Se 11a dicho que las fractlilras con.l11mmivas sedan espec;:ialmente susceptibles por cuanto las sales de calcio liberadas localrnente fa:vorecerian el crecimien-

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to de los clostridios, Tarnbien se han observado en las heridas quinirgicas despues de intervenciones sabre el intestine grueso o sobre la via biliar 0 cuando existen alteraciones isquemicas de un grupo muscular y, sobre todo, tras la arnpuracion de una extremidad inferior por gangrena isquernica. Se conocen cases secundarios a inyecciones contarninadas, principalmcnt€ SI se nata de vascconstrictores como adrenalina en suspensi6n oleosa. En general, existen tres Iactores que ayudan al desarrollo de este tipo de .gangrena y que se encuentran presentes en muchos cases: a) contarninacion de heridas por clostridios (p. ej., contarninacion fecal); b) tejidos desvitalizados que producen un arnbienre anaerobic, y c) presencia de cuerpos extraiios, El desbridarniento y la sutura primaria diferida en las heridas de guena hace que la incidencia disrninuya susnrncialmente. Se sabe que el carcinoma de colon se asocia a la gangrene gaseosa con penetracion a perforacion, 0 sin ellas, y que los enferrnos inmunodeprimidos presentan un alto riesgo, incluso ante traurnatisrnos de escasa importancia.

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Manlfestaciones dillicas El perfodo de incubacion de 1a rnionecrosis por c1ostridios es mucho IDols corte que el de 1a mayor parte de las infecciones purulentas, de forma que el cuadro clinico complete se desarrolla entre 1 y 3 dias despues de haber tenido Ingar la herida; solo las infeccion~ por esrrepmcocos del ,grupo A 0 po.r clos:trid.ios son tan fuLminantes. El GDmienzo generalmmte es <lgud}J, apareciencio un dolor tan intenso que l>e debe sospechar que ha teuido Iugar un profundo trastoft\O vascular. No ex.iste ninguna oUa infeccj6n de los tejidos bla;ndos que provoque un dolor comparable.

~!1 seguida la lesion local se ha~e edemat0sa, £rra y especialmente dolorosa a la palpaci6n. Et musculo hinchado puede herniarse a tl'aves de la herida y surge un exu-

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URGENCIAS ODONTOL6cICAS

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dado de liquido serosanguinolenro sucio en el que, aunque existen numerosos germenes, es may esC2S0 e! ruirnero de leucocitos. La herida tiene un olor peculiar du lzon 'Y repugnante; en la zona donde sale el Iiquido se pueden observar burbujas de gas 0 existe una crepitacion que no es tan inrensa como en otras .infecciones anaerobias, Aunque Ia piel adyacente a la herida es en un primer mornento palida y edernatosa, rapidamente se torna amarillenta 0 toma una coloracion broncinea. Aparecen ampollas que contiener; lin liquido dense y oscuro, y que alternan con areas verdosas 0 negruzcas de necrosis.

Mucho antes que se rnanifieste la gangrena cutanea suele desarrollarse 111l estado toxernico que, annque clinicanrenre rnuestra unos signos inespeclficos, constituye una parte muy Ilarnativa del sindrome. EI pacieute se encuentra gravernente enfcrrno, piilido, sudorose y suele estar aprensivo, En eJ curso de la enferrnedad puede aparecer deli rio, raquicardia, hipotension, shock y falla renal, todo ella en rapida sucesion. La fiebre no es en general dernasiado aka y cuando el cnfeuuo entra en shock se presenta hipotermia e ictericia.

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Diagn6stioQ Si se sospecha la enfermedad debe procederse a una intervencion exploradora. Cuando la infeccion esta producida por C. p erfringens 5610 existe bacteriemia en el15% de los pacientes que' desartollan una gaogrena gaseosa, pero la hem61isis CO[lstltuye una complicaci6n ha~ b~~ual, sobre todo despues 'de l:otecciones .intraute.rinas.

Las rillciones con Gram del exudadode Ia herida 0 delc0ntenido aspifado de una de la~ ampoUas ponen de mani£iesto los grandes. baclios grampositivos de extremos romos, que vanacompafiados de escasos leucocitos polimorfonucleares. Generalmente no se obsli:rvan esporas. Puederi estar

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acompaiiados de otras baererias grarnposirivas 0 grarnnegativas, sobre rode si Ia herida aparece rnacroscopicaruenre contarninada, pbr 10 que el diagnostico que se hace s·610 con la bacterioJogia pucde ser erroneo.

Las radiografias de las Zonas a,~ectad~s demuestran'una extensa y progLe~j va diseccion gaseosa de musculoS' y fascias.

los halJazgos que sirven para distinguir esra entidad de las restantes miositis )f ce]ulitis crepitanres no producidas por clostridios son el grade de toxemia, la crepitacion muy limitada y geueralrnenre enrnascarada por el edema, la intensidad del dolor local y lis caracterisricas lesiories cutaneas broncineas con ampollns oscuras y grandes necrasis isq uernicas. La auseucia de celulitis y Ia presencia de clostridios en las extensiones Son tambien de gran ayuda, alJnque estos germenes pueden Iormar pane de infecclones bacterianas mixtas que presenran crepitacion, como ocurre en Ja fascitis necrosante.

Eo Ia exploracion el rrnisculo puede no presentar alteraciones Ilarnarivas, suele aparecer psilido, edernaroso y elasrico, en ocasiones no se contrae bajo un estimulo y no sangra por la superficie de corte, Mas tarde pierde su color y adquiere una tonalidad rojizo-violricea, hasta llegar a hacerse ne-

gro y friable. .

Tratamiento

Para definir la naturaleza y extensi6n de 1101 gangrenll se ha de inte(venir con urgencia al paciente, examinando directamente los rnusculos cercal1Qs a ia zona infectada yexprpando amrliamente todo el tejido afecto. Mientrasse Ileva a cabo el desbridamienro, se estudiarc'in Eon Gram los muscu[os infectados y s610 se illterrmnpira la operaci6n cuando ya no se encueutren bacterias en los musculos. Algunos cimjanos aEostllmbran irrigar la herida con HZ02 durante el p@so" periltorio; otras la tellenan cO,n per6xido de

Gen~aljdades sobre infecci6n

zinc. Deben exrirparse todos los nuisculos infectados 0 qlJe tengan posibilidad de estar- 10, y se han de efectuar fasciotornias para descomprimir y dreuar los compartimientos nimefactos, o que puedan llegar a estarlo, de lQS nniscnlos adyacentes. La amputacion resulta muy eficaz en las infecciones distaies y debe Ilevarse a cabo 10 mas precozrriente posible eli todos los enfennos que presenten toxemia. La imposibilidad de realizarla en la gangrena gaseosa del tronco 0 de la regi6n _perineal hace que la mortalidad sea en ellas mucho mas elevada que en las extrernidades. Las heridas deben dejarse abiertas perrnitiendo que cicatricen por segunda intencion y revisandolas en el quirofano a intervalos Irecucntcs.isi es necesario, con elfin de determiner sl conviene 0 no arnpliar la extirpacion.

Tratarniento antibi6tico El tratamiento antibiotico es esencial y se lleva a cabo COI1 penicilina G lV, administrando 1 a 2 rnillones de unidades cada 2 0 3 horas. La rnayoria delos autores aconsejan asociar un, segundo antibietico (cloramfenicol en las infecciones mixtas, 0 aminoglucosidos] ..

Tratamjento qnirurgico auxiliar Si la causa de lainfecci6n es la contaminacion autogena fecal, puede set necesario realizar una derivaci6n del contenido intestinal. En los supervivientes se han de aplicarcasi siempre injertas cutaneos. u otrOs pLocedirnientos de reconstru.cci6n.

Trat1lro:ieIHo COI~ oxigeno hiperbarico Se ha defin.ido la utilizaci6n de llll tra~ tamielito con 'GIxigenohip.erbiric0 como 11113 medid;1te,r;apeuticamiis, sabre t9do paJ:alas infeccioue,s difusamente diseminadas. Este procedimiento puede sec recomendilble·en los pacientes que mUj'!stran participaci6n e)ftensa Jel trOllCO 0 del perine, z.onas en las que un adecuado desbridamiento es impQsible.

EI oxigeno hiperbarico no debe ser cousiderado sustitutivo del amplio desbridamiento quinirgico ni de los, anribioricos.

Cuidad os generales Es esencial rnantener un equilibrioadecuado de.Jiquicios y electrolites, asi corno t1l13 buena nutricion, Se produce con cierta frecuencia Ia aparicion de insuficiencia renal y de sindrornes de insuficiencia 0 falls secundaria de otros 6.ganos.

Antitoxina Actualrnente rio se dispone ya de antitoxina polivalente para la gangre- 11a gaseosa debido a que su uso fue objeto de gran discusion, a unq ue enla epoca anterior a la introduccion de la penicilina los cirujanos militares estuvieran convencidos de 8U utilidad ..

Profilaxis Actualmente la enferrnedad es rnenos frecuente en el tiempo de guerra que en la practica civil, debido a la politica de desbridamieuto amplio de todas las heridas recientes con cierrc diferido (4 dias), que llevan a cabo los medicos militates y qLle ha conseguido reducir eficazmente su incidencia. La profilaxis antibiotica de los pacientes heridos puede ayudar en, gran medida a este objetivo, aunque.el procedirniento profilactico fundamental es la reseccion de todos los tejidos desvitalizados. S610 aparecieron 22 casos entre 1.39.000' heridos en Vietnam en los que se siguieron estas directivas de fo-rma general. En me periodo reciente de 10 anos se han enconna.do 27 casas en Miami, 10 que sugiere que en la pnl.ctica civil no se sigue E!:ite metodo.

Pi.omiositis La pilJinllositis eS'una infec~ cion bacteriana agud1\ primaria del t11uscu- 10 esquelhico; genera:[m~nt~ de\Jida a S. aureus, y en la que no es posible detectar ningun factor _predisponente. Los hemoculrivos son normalmente negativos y rara vez. se ,observa una sepsis estafilotocica.

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Cuadra clinico EI periodo de incubacion.rnedio de 105 casos de tetanos mortales y de los no rnortales es de 7 y8 dias, respectivarnenre, en la mas nurnerosa de las series estudiada en Estados Unidos (con un margen de variacion de 1 a 54 dias}, El tetanos se rnanifiesta casi Stemple de forma generalizada, pew en ocasiones riene solo una expresion Iocal can hipertonia y espasmos liruitados a los musculos proximos ,a una herida , sin signos sistemlcos. La primera manifestacion del tetanos neonatal consiste en una dificultad para la su.cci6n que comienza entre el tercero l' el decimo ella de vida Y' progresa hacia UD tetanos generalizado. El tetanos cefalico aparece a consecuencia de heridas en la cabeza u otitis y el rerauos oral como resultado de 'heridas de 105 labios 0 causas iatrogenicas POl' tratamientos odonrologicos. 'I'iene un periodo de iucubacion corte Y una mortalidad extractdioariamente elevada. En esta forrna son Irecuentes las paralisis de los pares craneales; en aquellos casas en los que el paciente sobrevive se suele producir una recuperacion total.

Algunos de los pacientes con tetanos generalizadopresenran .slntomas prodrornicos de agitacion y cefaleas, Enotros, los sintomas iniciales son los derivados de 'la rigidez muscular progresiva Y consisten en una sensacion incdmoda en las rnandibulas, el cuello 0 la region lumbar. Durante la etapa (nieial el espasmo de los musculos masticadores da lugar a tIismo y dificulrad en la masticaeion, 10 que Sf! con ace como malldibula bloqlleada. La contracti6n mantenida de los musculos faeiales produce u!)a mueca fo):"zada (la risa sa(d6nica) .. Por su parte, el espasmo de los muscLlLo_s fariogeos dificultad la deglnci6n, La rigidez de nnca es uno de los sigl10S preCOces. Se van aJectande Qtros g.mpos mustu!al:es de manera progresiva y as.l aparecen tirantez en el pecho) Contractura de la pared abdominal y rigi-

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dez ell la espalda y las extremidades; pueden afiadirse ortost6tonos, opistoronos 0 emprostctones. Se manifiesran convulsiones tonicas generalizadas Irecuentes 0 irnprevisibles, que dejan al enferrno exhausto y pueden 5.1:)[; desencadenadas por cualquier estimulo exterrio (una corrienre de aire, uri rnovimiento brusco, un ruido 0 una luz] 0 por nnmerosos estimulos internes (tos, -degluci6n odistension vesical). A veces se asoclan a espaSD1_OS de los nuisculos laringeos Y respiratorios, COn el riesgo de asfixia <\guda morral,

"II paciente se .mautiene vigilante durante el ClUSO de la enferrnedad y los espaSlllos rnusculares Ie producen un dolor muy inteuscic Aurnenta 101 frecuencia del pulso y aparece una sudoraeion profusa, La fiebre, que se presenta en unas ocasiones, puede faltar en otras, La exploracion neurologica pone de manifiesto una hiperreflexia tendinosa, a veces cOP clonus mantenido. N0 apareeen altemaciones sensitivas.

Se han clasificado los cases de.tetanos en leves, rnoderados y graves, en fu ncion de la duraci6n del perlodo de incubacion, la gravedad de los paroxismos Y la intensidad de la disrregulacion vegetativavBn 10$ casos graves puerlen producirse modificaciones bruscas en 1.os signos hernodinamicos virales de forma espontdnea 0 en respuesra a estirnulos exterrros .. Los pacientes que sobreviven mas de 7 dlas' mejora_n paulatinamente de 1a segunda a la sex!'a semana, aunq~le a veces trauscurren meses hasta que SLI recuperacion.sea cQmpleta.

El diagn6stico del tetanos debe basarse en eJ cuadfG clinico, jtU1tO C011 1~ aus~ncta de una historia de inTI1Llnizacion previa ya que las de[enninac1011es dellaboratorio son de escasa utili dad. La derriostraci6n de C. tetani en tina herida no es diagn6stica de tetanos; tampoco la i\nposibilidad de aislar el bacilo inv~Jida este diagn6stico.

Genera/idades sabre infecci6n 1liD

Profilaxis EI heche de que el tetanos haya disminuido de rnanera tan. importante se debe unicarnente a la puesta en practica a nivel mundial de las tecnicas existentes de prb.filaxis, que son al rnisrno riempo eficaces y bara tas ..

"Ioxoide reranico El mejor metodo preventivo del tetanos es la inrnunizacion activa conroxoide tetanrea sbsorbido. lis sin embargo lamentable que, iucluso en.los paises desarrollados, rnuehos de los individuos 00 se encuentren bien inmunizados; aunque 1a inmunizacicn primaria tras uoa herida es esencial, no es capaz de proteger frente a la aparicion consiguiente del tetanos. En los individnos norrnales la secie iriicial se cornpone de dos inyecciones de toxoide absorbido con 4 0 6 semanas de intervale, Ulla tercer a inyeccion completa la inmunizacion prirnaria. Poco despues de la segunda dosis aparecen anticuerpos (aruitoxina circulanrc). Debe utilizarse toxoide absorbido para 1<'\ inmunizacion primaria y para la dosis de refuerzo despues de las heridas y es tambien recornendable Sll utilizacion de manera rutinaria aproxirnadarnente cada diez aiios. En el individuo inrnunlzado previamente, las dosis de refuerzo ponen en marcha la produccion de niveles protectores de antitoxina al cabo de 4 0 7 dias.

Son poco Frecuences las reaeciones locales, propias tan s610 de inclividuos que hayan recibido frecllelltes closis de refuerzo. La mayor parte de eS(as rea-cciol1.es s-e llilli.tan a. eriten1a y tumefaci6n locales ..

Atltitoxina .La dosis profiJacti.ca de inmUJloglobuJ.ina antitednica (humana) IGAT (H), recomendada en Estad-os Unid:os desde 1966J ha sido de 250 U. En el casb de lieridas graves de aspecto tetanigeno, mal atendidas 0 de lar.ga evoluci6n (de mas de 2 hOIas)"se aconseja subir 1a dosis a 500 llTIiclades. Esta indicacla la. administraciCin de

una dosis mas elevada de IGAT (H) en caso de quernaduras importantes, abortos septicos, .retencion de cuerpos extrafios, fracturas abiertas, desbridamiento inapropiado 0 heridas contaminadas con heces de herbfVoros. La IGAT (H) no debe administrarse por via IV. La inrnunizacion pasiva con IGAT (H) no sustituye a la inrnunizacion activa ni al tratarniento quinirgico adecuado de una herirla local.

No debe acorneterse procedirniento cruento alguno en cdontologia, especialmente exeracciones dentales sin la seguridad de profilaxis antitetanica. En caso de grandes heridas por extracciones multiples o ciruglas arnplias deben aplicarse dosis de refuerzo.

Ttatamiento del tetanos Las recornendaciones terapeuticas que se dan a continuacion se han estudiado minuciosaruente en las conterencias internacionales sobre el retanos:

III Esrablecer el diaguostico de tetanos, Es precise tener Ia mayer seguridad posible sobre el diagn6stico. Existen otras enferrnedades l11UY parecidas al tetanos.

a Cornpletar la historia y Ia exploracion fisica. Esta informacion constiru ye el punto de partida que ayuda a reconocer lascomplicaciones.

~ Autitoxina: Inyeccirin intramuscular. En el mismo momento del diagn'6stico se ad11linistraran iuyccciones 1M de 500- 10.000 U del GAT (H). La adT1.1inistraci6n N de agregaclos de globulina puede prod ucir hipertensi6n y esta contraindicada. No se ha determinado la dosis eheaz exacta de IGAT (H) .. Una sola dosis de 500 U puede ser tan eficaz como 3.000 0 10.000 U. Datel y coJs. rio observaron ninguna diferentia signlncativa d~cmofta1i.d·aQ en d estuclio que realizaron en Bombay, utilizando dosis que oscilaban entre las 5.000 y las

"URCENCIAS ODONTOL6cICAS

60.000 U y llegaron a la conclusion de que las dosis mayores podrian ser perjudiciales, Allr donde se dispone de suficiente IGAT (H)" no existe indicacion alguna para la administracion. de antiroxina heterdloga de caballo, en cambio, en los parses en los que la LGAT (H) escasea.ise siguen utilizando todavia este tipo de antitoxinas.

Cuidados de enferrueria: EI cuidado de enfermeria debe ser constante en una unidad de vigilancia intensiva. Con vieDe tener preparados un respirador, oxigeno,un aspirador y UIi1 equipo de traqueostornla,

Sedantes y relajames rnusculares: EI objetivo de los sedantes es aminorar la respuesta del paciente a los estimulesextern os, con la esperanza de que disminuya tarnbien el mimero y la intensidad de la crisis, En los cases mas leves de tejanos puede conseguirse una sedacion adecuada con fenobarbital 0 paraldehido pero ell los casos de mayor gravedad es precisa la administracion de riopental so d ico (pentotal). Se han rnanifestado opiniones a favor del empleo de relajanres musculares para COIltrolar las crisis convulsivas. La administracion de estos farmacos es dificil debide a 105 problemas que plantea la sebredosificacion 0 la administration de una dosis Insuficiente. Los farmacos mas propuestos con este fin SOil el diazepam, la Dvtu bocnrarina, la succinilcolina y el pancuronio_ Estos iarmacos hacen inl1ecesaria una habitaci6n oscura y silenciosa ..

Tratami~lltb quirtlrgico de las heridas:

Debe reaJ~zarse un tratamient0quiriirgico meticuloso de las herjdas, (wn extirpacion de todo el tejido necr6tico y retirando todos los cuerpos ·exrracpos. Anribi6ticos: La penidlina y orros antibi6ticos' son eficaces cont,a el bacilo

tetanico in vitro. Sin embargo, el tratarniento antibi6tico sera decepcionante en la medida en que se dirija contra el propio bacilo tetanico, ya que el teranos no es una bacteriemia, sino una toxemia, Por otra parte, cabe la posibilidad de que no se alcancen en el interior de la her ida las suficientesconcentraciones de antibiorico, debido a la situacion vascular que suele, existir. A pesar de to do 10 anterior, Ja asociacion entre penicilina y traramiento quinirgico de una herida puede ser de gran utilidad. En otro orden de cosas, los antib ioticos forman parte del esq uerna ter-apgurico. Son imprescindibles en eI tratarniento de las complicacrones infecciosas del tetanos, sobre todo como arma contra la neurnonia 0 las infeeciones secundarias de la herida can caracter invasivo. Como es logieo, la eleccion de 105 antibiotices mas eficaces para las cornplicaciones infecciesas debe basarse en la experiencia anterior aSI cOOJO en los cultivos y antibiogramas. Traqneosromfa: Es aconsejable practicar una rraqueostornia.si .se dispone del personaly del materia! adecuadc (tubes de traqucostornia y respiradores) para poder dedicarle la atencion deblda. No todos los pacieutes precisan traqueostornia y venrilaciofi asistida, pero los que han renido un periodo de incubacion corto 0 los que presenran episodios de paro respiratorio pueden necesitar unll l'ef?piracion asistida. pIOlongada.

PwlJlemas iatrogenicos: Se debe manteller una atenci6Jl constante a la prevenci6n de las complicaci@l1es iatrog&liieas. Asi, deben vigilar.se,los terrnametros,qllE ~e dejen en el recto para conseguir lUla medida cOfl;stante de 1a temperatura y evitar de esta mallera que se lesionen Ja mucosa rectal y las venas anotrectales durante la\S c·0nv,ulsiones.

Cenereiidedes sobie inieccion

Higiene bucal: Es precise Iimpiar diariamente los Iabios, los dientes.Ja lengua y 1'1 cavidad bucal para reducir el riesgo de proliferacion de bacterias yvirus pat6genos.

Nutricion: Durante la fase convulsiva del tetanos 10 mas adecuado es Ja hiperalimentacion intravenosa central. Es preferible posponer laalimentacion enteral por Via oral, par gastrostomia 0 PQr 5011- da nasogastrica y asi evitar el peligro de la aspiraciou,

Deposiciones: Deben tornarse precauciones para que se elirnine de forma adecuada el contenido intestinal mediante el empleo profilacrico de laxantes salinos y enemas, cuando sean uecesarios. Eliminaciou de erma: En algunos casos results necesario colocar un caterer de Foley para perrnirir Ia eliminacion de la orina, EI caterer debe rerirarse to antes posible para evitar las infecciones del tracto urinario.

Controlde ingesta y de eliminacion: Es aconsejable llevar un control del balance de liquido y de electrclitos. Conviene pesar al paciente todos los dias, siernpre queello sea posible.

Proteccion de los ojos- Se debcn utilizar una pom ada ofralmica y paqueres de gasa humedos para evitar desecaci6n. Prevencion de las ulceras por decubito:

Las ulceras por decuhito pueden evitarse mediante la higiene de la piel y el empleo de almohadiUados y co'iines adecllados_ Discrasias sauguineas y problemas hemorn1gicos: Si existe la PQsibilidad de llna discrasia s-anguinea 0 de una complication hemordgica, deben realizarse, can frecuer:rcia, hemogramas_ completos e inves'tigar sin diJaci6n el estado de los mecallismos ·de coagulaci6n_ Prevencion de la embolia pulnionar: En algunos paclentes plIede estar inclicada 1a administracion de heparina para preve-

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nir 0 tratar la enfermedad rromboernbolica.

'" Prevencion del agorarniento cardiaco y de la insuficiencia circulatoria: Producidos por la hiperesfimulacion simpatica. Es aconseiable utilizar B-bloqueadores para tratar las arritmias cacdiacas y la hipertension persistente. Se recomienda tambien rnonitorizar continua mente la frecuencia cardiaca, la tension arterial y I~ presion venosa central. Hay que considerar 1acolocaci6n de un marcapaso temporal endocavitario en las casos con episodios de bradicardia intensa. Prevenci6n de las contracturas rnusculares: Es preferible evitar las contracciones musculares y lasdeformidades resulta ures, cornoel pie en hiperextension, mediante el empieo de Ierulas remporales. Debe iniciarse la fisioterapia tan pronto como 10 permitala recuperacion del paciente. Vigilar la temperatura corporal: Conviene llevar a cabo Ips precedimientos necesarios para conseguir el descenso de la fiebre.

Toxoide tetanico: Es aconsejable iniciar una inmnnizacion activa, un.rnes despues de Ia Iecha del diagnostico, mediante la inyeccion intramuscular de 0_5 ml de toxoide tetanico absorbido; se debe indica. al paciente que complete su inrnunizacion prirnaria. La exposici6n a la reranospasmina no proporciona inrnunidad, debido a que 1a cantidad de retanospasrnina que produce teranos es extremadamente peql1ena. Es necesario adlTIinistrar una seriecompleta de tum uuizaci6n acriva_

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ClasiJicacl,on Las .infecciolJes del a:patato osreoarticular que se describen en este ca-

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__________ ~U_R~G~EN~CI~ONTOL6GICAS_

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pitulo son 1'1 Osteomieliris y la Artritis Seprica, Cada una de estas dos grandes eutidades tienen a su vez su propia clasificacion, gue se dara bajo el respective titulo.

Oslemnielitis

La esreornielitises el proceso inflarnatorio del hueso, de origen infeccioso, Este proceso compromete tanto la medula osea como la cortical.

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Clasificaci6n

Exisren multiples esguemas de clasificacion, los cuales sehan establecido de acuerdo a diferentes factores como su patogenia, el memento en que Sf! establecen los sintomas, Ia localizaoion, etc.

Los parametXO,s mas utilizados en Ia Jiteratura son los siguientes. De acuerdo al momenta de la preserrtacion de los sintomas se clasifican en:

o Aguda.

Cronica.

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De acuerdo a su patogenia u origen, se clasifica en:

~ Primaria 0 hemat6gena oQI Secundaria

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La secundaria a .su vez puede ser, Q Por continuidad

• Post-traumatica

iJ Post-quinirgica

Asociada a enfermedades vasculares perifericas.

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Estas formas son frecuenres en los huesos de la cara, especialmenre de la boca .

ExisteD OWlS form.a? espl'lcia[es de osteo" mielitis de las ctrales se hablanl mas adeI.ante.

Osteornieliris agu.da

En el caso de las osteomielitis el termino AGUDA se re£jere basicamente, mas qne 3J

riempo de evolucion, al memento y forma de presentacion de las PRIMERAS MANIFESTACIOt-..r:E$,

£1 tiernpo de evolucion puede ser eorto (dias), como en el caso de la hernatogena, 0 Iargo (semanas a mesesl.ven el caso de Ia osteomielitis por conriguidad, porejemplo.

En este subcapirulo nos ocuparernos de la OSTEO!vllELITIS HE.MATOGENA, por ser 1a mas frecuente e importante,

Definicion Osreomielitis hemat6gena aguda es la infeccion del hueso que ocurre despues de que se implantan los microorganismos en la rnedula osea. Esta infeccion ocurre secundaria a una bacteriemia, de cualquier origen,

Fisiopatologla La osteornielitis hernat6gena aguda usualmente afecta a los huesos de rapido crecimiento y caracteristicamente se instaura en 1<1 rnetafisis de los huesos largos, aunque puede desarrollarse eo cualquier hueso del organisrno, maxilares, rna lares, vertebrales 0 craueanos.

La anatornia de Ia vasculatura metafisiaria permite entender en parte la predilecci6n de las baeterias pOl' esre sirio.

Las ramificaciones capilares de las arterias nutricias de los huesos terrninan en asas agudarnente curvadas, per debajo de la placa de crecimiento epifisiario, y estas a su vez se comunican can un sistema sinusoida! venoso que se conecta con la trama venosa de la cavidad medular, Eo este lecho venoso el flujo de la circulacion es muy lento y mas turbulento, y las defensas bien esclarecidas son inefectivas.

Ell los niiios (de 1 a 16 afios) 1" infecdon comiehca en his venas sinusoidales metafisiari'as, es detenida por la placa de ccecimiemo·y se disemilla latera1menw atravesando la eorteza, levantando el pefiostio, 10 que da como resultado una ~oleccion pur:ulenta subperi6stica.

Cenereiidedes sabre ittieccion ~I

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En los adultos el periostio se encuentra firmemente adherido al hueso subyacenre y por esta razon Ia formacion de un a bsceso subperiostico y LUl a proliferacion intensa del periostio es muchomenos Irecuente. .

Una vez que la infeccion ha comenzado jllrovoGa una respuesta supurativa aguda que contribuye a la necrosis del tejirlo y aJ aumente deja .resorcicn del calcic, per 10 tanto a la desrnineralizacion del hueso. La inIeccion se puede extender a las estructuras oseas vecinas a rraves de los canales de Haverst y Volkmann, compromctiendo mas aun la vascularizacion del hueso y produ-: ciendo mas necrosis,

Con la separacion del hueso del periosrio se produce 13 pwlifera.ci6n antes rnencionada Y' esta forrnacion oseanueva se denomina lnuolucro.

La obstruccion vascular que se produce par rnultiples facrores cia como resukado la formacion del secuestro, el cual consiste en un segmento del hueso gue carece de toda

. irrigacion sanguinea y esta separa del tejido vivo. Consecuenternenre el secuestrose comporta como un cuerpo extrario y debe set remouulo quirurgicamente.

En los neonates y lacrantes rnenores de 1 afio existe cornunicacion entre la circulaci6n metafisiaria y epifisiaria a traves de canales anastometicos. Por 10 tanto, la inIeccion 'se puede diserninar rap idarnenre haeia la epifisis y el espacio articular, dando como resultado una artritis septica,

La. formacion del secuestro, 10 miSIJlO que la fistnlizacion hacia los tejidos blandos con drenaje hacia el exterior del material purulerrto, se considera parte de la fase cronica. de la ·o'steomielitis· aguda.

En los sdu.Ltos la OS'TEO,MIELITIS VERTEBRAL es La £0[111ta hematogena llJaS kec).Jeme. A esta edad la tomul1:icacion entre la v.asculatura metafisiaria y epifisiaria se p:(oduce despuesde la.resorciOn de la placa de creciUllentQ y, por [0 tanto,.la disemi-

nacion de la infeccion al espacio intraarticular tarnbien puede oeurrir. Asl mismo, la de los huesos de la cara y craneo son menos frecuentes.

Otras situaciones especiales en las que tambien se produce ostecmielitis hematogena aguda, como en ciertas hemoglobinopatias, 0 en la drogadiccien 0 en la hemodialisis, seran menclonadas ma$ adelante,

La osteornielitis del maxilar puede presentarse de causa endogene 0 ex6gena. La iiltima puede ocurrir despues de procedimientos abiertos sin las condiciones basicas de asepsis.

Microbiologfa

• Staphylococci

Staphylococcus a'ure~ts: Continua siendo el principal causante de las osteornielitis hernatogenas, aunque en los ultirnos afios la incidencia de este patogeno ha bajaclo de un 90% a un 48-5 1 %. La rnayoria (70%) de estos Staphylococci son productores de penicilinasas.

Staphylococcus ej)ideTmidis: Es poco frecuente, pero debe ser considerado patogeno cuando se.aisla de una biopsia 0sea.

(I Streptococci

Grupe A: Sf! ve en nifios ocasionalmente.

Grupe B: Es particularmenre C0111U]) en neonates y puede aislarse en este grupo mas frecuenrernenre que e1 S. aureus

o Haemophiius infiuenzae

Debe ser considerado en osteomielitis de lactantes y de ninos, especi;:Ilmente e(l edades entl:e 6 Y' 8 arios,

l!I BacHos Gram negativos aerobios o facllltativos (E. coli> Klebsiella; Aahn0- nella; Pseudomona.s, etc.),

Se aislan pmticulamrente en adultos y pueden pwducir entre ell0-1S% de las

'URGENCIAS ODONTOLOGICAS

osreomieliris hcmatogenas .. Sin embargo, vale la pena hacer enfasis en que las 05- reomielitis hematogenas secundarias a bacteriemias por gramnegativos no son tan frecuentes CpInO las secundarias abacteriernias pot S. aureus. Solarnence en algunas situaciones clfnicas especificas se produce osteornielitis hematogena por bacilos gramnegativos: Neoua tos (enrerobacrerias}, anemia de celulas falciformes (salmonella); adictos a la heroma [pseudomonas), Pacientes con enfermedades de base cronicas y debilitantes como SmA, alcoholismo, diabetes, insuficiencia .renal cronica, etc. parecen tener mayor riesgo para este tipo de i nfecci ones.

Anaerobios

Es poco frecuente que ocurra osteomielitis por gennenes anaerobicos secundaria a una' bacteriemia pOI esros mismos. Es mas corruin que ocurra secundariamente por traumas (mordida humana 0 fracturas abierrasrinsuficiencias vasculares severas, pnncion del talon en neonates y orras situaciones especiales. Los arraerobios mas frecuenres pertenecen al genero Bacteroides,

Manifcsracioncs clinieas Clasicamente la mayoria de los pacientes ell SLl primer episodio de osteornielitis hematogena presentan sintomas de menos de tres sernanas de evulw;ion, y 'en los ninos pequenos de una semama, que consisten en aolor loeal, lil1.l.itaci6n del movimiento del mismo, edema de los tejidos blandos, eritema, calor y sensibilidad exquisita en el area afectada. Las presentaciones atipicas son ~nuy comunes y ptleden no hallarse 105 signos antes descritos ..

Las mani£estat;iQITcs sistemi~as, que tampoco se presentan siempre, indu;yen fiehre, escalofrlus, sudoraci61'l, J;locturna, aJ;lorexia :y la ausencia de signos inflamatorios Joca-

les pucden ser causa de confusion en la Iase inicial de la infcccion, encensrandose como iinico daro cojera 0 incapacidad funcional del miembro afectado. En el caso de la cara, dificulcad p.ara masricar, "Eo. los lactantes puede. encontrarse una seudoparalisis, COIl las arriculaciones adyacentes flexionadas y la musculatura regional contralda. Cen un examen suave se puede lograr que el nino mueva las arriculaciones, 10 que ayudaria en el d iagnostico diferencial con artritis seprica.

Diagnostico UJ}a historia clinica filly completay un exhaustive exam en fisico son indispensables como U11 p imer paso.

La identi ficaciou de los micrcorganismos etiologicos es el siguiente paso mas irnportaute, ya quecomo mencionamos anteriormente son varies los ageutes posibles y no iiuicarnenre el S.· aureus como se creia antes.

Cuando las radiografias son norrnales es tl~iJ proceder a La aspiracion subperiostica o intraosea con aguja ya la aspiracion de la articulacion conrigua .. Sin embargo, si se descubre una lesion osteolitica en una metafisis 0 en un hueso esponjoso, puede drenarse a traves de una venrana cortical y obtener tejido para cultivo.

La distincion de una osteernielitis coon un sarcoma de Ewing puede presenrar dificultades cuando se han producido altera ciones radiologicas en la forma subaguda, Es imprescindi'ble ona exploraci6n quirurgica demgencia cun toma de llIuesnas para bio.psia y para cultivo.

Tratamiento.

Cuando la osteomielitis hemat6gena agudfl s<; diagnostica precozmente, la admi, nistraci6n parenteral de un age.rrte antimicrobiano y lainnlo'~ilizaci6n de la extremidad afecEada consigueQ detener la infection. No obstan.te, cuando 1a infef:ci6n se ha es-

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Generalidades sobre infecci6n

tablecido, es necesario realizar una limp ieza quinirgica. POI 10 general, la reseccion de una ventana cortical permite la descompresion de IIlIS abscesos y la extirpacion del tejido oseo secuestrado, Puede conseguirse el cierre tras perrnanecer varies dias con nn sistema de irrigacion y aspiration.

Osteomielitis cr6nica

Incidencia La osteomielitis cronica puede constituir una secuela de un traumatismo, de una infeccion posroperatoria 0 de una osteomielitis hematogena aguda, La que aparece en esta iiltima circunstancia puede cursar de forma asintornatica durariie rnuCh(!)5 afios ha sta que se produce la formacion de ua trayecro fistuloso de drenaje persistente. La que constituye secuela de on tmumarisrno riene lugar con mayor frecuencia en los miernbros previamente traumatizados y menos a rnenudo en cara 0 eraneo. Los pacientes con seudcarrrosis asociada representan casi una tercera parte de los cases.

Las osteonrielitis cronicas que a parecen tras 101 cirugia electiva del sistema museuloesqueletico constituyen s610 una pequeiia parte del total de cases. EI pronostico depende de la zona afectada. En los pacientes con osteomielitis vertebral. pueden presentarse dificultades gra yes para erradicar el proceso infeccioso, sin sacrifrcar Ia estabilidad osea u originar un deficit neurolo gico, En la osteomielitis de. los maxilams es difkil la erradieac:i6n. por b contil1.Ua exposicion de la boca a la sepsis. En orras locallzaci011es es pos'rble anticipar un .resultado favorable' mediante l~ r_etirada de los cuerpOS extrai'lOs, legradQ y secuestrec~ romia.

West y Gols. comurucaron qiJe .Ias 10ea.lizaciones mas frecuentes df: la osteonuelitis cr6nica son la tibia yel femur. La afectacion de la ext"remidad superior e.s menos frecuentc; no obstante, cuando se produee,

las localizaciones '111as Irecuentes son el lnimere, el radio y el ciibito. POI 10 general las osteornielitis de los huesos pequefios de la mana S_OJ;l secundarias a heridas penetrantes, A menudo la afectacion del pie se produce en asociacion con una enfermedad vascular oclusiva 0 con diabetes mellitus. La de los maxilares son consecutivas a infecciones alveolares mal rnanejadas 0 a procedimientos cruentos de cirugia dental sin los cuidados necesarios G a traumas abierres de la cara,

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Etiologia El agente causal mas Ireeuente de la osteornieliris cronica qlleaparece como uua cnrnplicacion tardia en Ia osteomielitis aguda de la infancia es el S. aureus, La csteomielitis cronies postraurnatica suele ser mulribacteriana, con germenes gramIlegativos, entre los que se destacan P. aeruginosay P. mirabilis, asociadas o no a S. aureus.

En las rnuesrras de tejido procedentes de pacientes con osreornielitis no se aislan can frecuencia anaerobios, con excepcion de [a actinornicosis de la mandibula y de otras localizaciones cefalicas y cervicales. No cbstante, con la mejora reciente de los recipientes de rransporte y el creciente interes per parte de los clinicos, el aislamiento de dichos germenes es cad a vez mas frecuente, sobre todo en enfermos can osteomielitis postraumaticas. En un estudio sobre infecciones por Bacteroides del sistema museuloesquelerico realizado por Nettles y c,ol.s., 4 de los 11 pacientes presentaban L1na osteomieJitis erOnica. En una revision rcciente de enfenuos Gan osteomielitis (postraurnat1ca), s.e aislarOli brganismos anaerobios end 18% de elIas. S6 identLfico umi arnplia gama de germenes anaerobios grampositiVQS y granmegativos. Excepto en un paciente, los anaerobios se aislarona parti_r de un clt1tiv9 mixto COI) microorganismos aerobios y anaerobios. En un esrlldio' de Fi:ne-

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l)RGENClr'\S. OOONT2L6GI'~ __

gold, 22. de $8 pacierrtes con osteomielitis pressntaron c:uJbpiV_QS positives de anaerobios .. Solo en. 3 se aislaron exulnsivamenre ge~'mel'les anaemhi_os, End gtl~pO de 22 enfermo5 secultivaron 92 agentes aero bios estri(tos 0 tacultarivos (14 S: aureu«, 32 enlierCib~cterias, 9 P. ael'ugillQsa y 22 estreptccocos] 'I 9'S anaerobios (33 hactemides_, 4 fMS6bricterirm~, .29 PeNor;ocQ;ls, 8 Peptostreptocoecus y6 flctin01W)lCf!S). En.resumen, la £l:ora enceatrada sf': aserneja a la observada en Las infeeclone<ii prolongadas de los tejidos biandes.

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Dj<\gn6.s~ico Los Gatos dlnicbs y radiologicos, entre ellos lasimagenes trGQlogtii:ficas, delimisan las zonas afectadas, La radlograffa contrastads del trayscto fisruloso (,ftstulogtaffa) puedc ser de utilidad para demoserar el grade de afcctacion de 195 tejides blandos .. EI disgncsttco micrebiologico tetulta mas compllcado. Es precise ohterier rnuestras disriuras de tejid os profundos: huese, rmiscnlo yfascia, debido a La diversidad de les agenres causales de los diferentes tipcsde osreomleliris, Los cultivos del material que drena la fistula son especialmenre engafiosos, La mayoria de los miercorganismos aislados a pastir del drena:je recogido de ella no. se oultivanen las muesttas de tejido profundc. No obstante, siempne que 'se ·ais]':! un S. aU1'eMS a _p:;tnir del exudado de la fistula, se' arslar:'i ramhien en el cHIt-iva detejidos profundo&. Masaclehate'., segun Ma @cvanzandoel tmtaJrriento, es necesa'l'iQ voiver' a .realiearcnJtivos y es~ tltdios de sensibilidad a parti-r de Ii ca'1idad satleada. Cllandose utilizan sisrem13s dl2 irrigacion y aspi:(a,ci6n €ont0 corn:plement6 al p_coceso d,e Gierre pOI seguntlainti;:nci61l, es preciso rea·liza;r unc~11tivo del Hquido a.spi[adb·los dfacs 30 y 40, ya' q~le son trecu:e:ntes la c'ontammaci6n b.a.ICteriana per gramnegatiyos y 1a sobFeiUfecci6rt del si-stema de irrigation y aspiraeion.

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Tratam i ento

EL tratansienm de [a osteomielitis cr6nica es de la.rga duracion, se requierencuatro serna rras de tratamienro anrimicr obinno Jlat'errteral y uno 0 des intervenciones quirurgieas .. Estas se basan en, cuatro principios: a) Extirpaci6n de] hueso desvitalizado, b) Reseccioh del tejido de granulaeion infectado,t) Oblt'teraci6n del espacio rnuerto y d) Logro de la consolidacion cuando exisse una seudoartrosis, Puede pareeer diHeil conseguir Ia uni6n de una fractura con seudoart.rosis e infecrada, pero rnuchas de ellas consolidan.sin necesidad de.una intervencion quinirgic» cuando se resuelve Ia infeccion, La lutroduccion reciente de procedirnierrtos defijacionex,:terna ha sldo de g~an valor en el tratamieneo de Ia seudoarvrrf)$is infectada,

Artdt;" septi~a

Es una reacci611 Jnflamatorin del espacia articular despues de la infsccion par difereiItes micromganismbs.

Eriologin Se han. aislado diversas batterias delliquidQ sinovlal, aunque Ia mas freruente es S, aureus. ..

En les iilfirnos afios se ha asistidoa 1111 notable aumenro en Ia incidencia de 1a a,[tritis gonocecica en numerosos centres medicos. A )TIe~ludoes necesario realiZar henlOeudtivos-, cultiivos de lesiones cmaneas de :fro~is' -endocetVicales, ret:tales, brofarfn~ geos y uretrales para aislar el agente etiolo-gieo.

Da artriti&,septjca hemat6gena POI anaerobi'Os es exr1i'aqrdina.riameme taxa. Sin C:hlbatg0, cada vez se diagQostica can rnayor fr-etuenGra en :;isociaci6n COI'I pr6tesis articulates b irnplantes dentales. Entr.e los enfettnQs que .la _pr'esentan e-¥iste un p_redo~ ulinio. de los baGilds gramnegativos,alilaerobi®_s·. Es:tos pa.cientes. suelen tener Wlll enfermedad. dehliitante grave co:oafectaci6n

Gen.eralidades s~~_r:__r::_i_En______ _

digesriva. El organismo que .se alsla con mayor £r:eclleL1Eia es Bacteroides fragilis.

Factares predispcueutes La frecuente aS9daci6n de la artritis bacreriana con una enfcrmcdad sistemrca qqe alteta las rnecanismosde defensa del lruesped es algo mas que una rnera eoincideacia, Entre las entidades que-se asocian nYE'is a merrudo con la artritis bacterians se encuentran la diabetes mellitus, las enfennedades malignas y la artritis reumatoide. Parece aer 'que el s'ubgmpo de Ips pacientes con artritis reuroa't@ide qu,e presentan hipocomplcmcntcmra, descriros por Hnnrler y Mcbuffit:, presenran una predisposicion a deterrninadas lnfecciones, entre elias precisamente la artritis bacteriana, Muestran manifestaciories perifericas del proceso reumatoide (niveles elevados de JgM y bajos de IgC) Y un descenso del complemento serico,

En los pacientes ton. artritis bacreriana se observa, _poi otra parte, con frccucncia, una infection preexistente en cualquier parte del Grga:nisll~.O. .Muehos pacientes refieren haber romado corticoides, Frecuentemente Ios enferrnos que .han recibide corticoides orales padecen artriris reumatoide 0 lupus $istexn1c0. La inyeccion local: frecuente de preparados esreroideos en eases detendinitis 0 bursitis se ha asociado a un brusco aumeIlto d.e la incidencia de artri.tis septica, sabre toclo en Ja articuLad6n escapliLlohumeral. Igual sm:ede en la articnla£i6n tem.poromacndibu]ar. Antes de 1957, en la Ma y0 Clinic, s610 se habia visto un p:adence con e-stas caract,erf:Sticas. Desdtl. en.tOllces sn ire,· c.uencia e$ similar a la de la in£tl.l::ci6n de la cadera.

En los:oiii:Qs se haconsiderado qll~ .est:1 in,plicado en la a]'J.arici@)l de a[t~itis se.ptka el traumatisulQ de I.os t~jidos l)lalldos, Aguella es una CQmplicacion frecllente de la os" tetHllielitis, tiiicsica.me.Dte en los lactantes y ios ~dult6s, pero tanlbien eR lQsniii'O's. Es

tipioo que en les nifios sc afecten las articulacionss en las que parte de la- metafisis esra siruada 'en el interior de Ia sinovial: cadera, hombre, tobillo y articulacion radiohum(l~aJ.

Fisieparclogfa La investigaeion realizada en 192'4 por Pheaiister .scbre los procesos destructivos asociados a 1a artritis septica demostro que cl cartilage H1> ticular DQ deu.e tIll'aJt'i-uci6n exclusivameateo pasiva .. Phentisrer incub6 ca rtllago articular junta con una suspension de es-ta,filoI::0'cos_, un exudado purulento y suero salino a SSQC. Como 1a accicn bacte'riar;a de los estafilocecos estd inhibida a. esta tempera tnra, el autor comdlJ-y6 que la desrruccion del cartilago articular que se produjo fue rnediada por la action de los fermentl)s prrrteoliticos presentes en el exndado purulento. SUPl1-.sb que 16s fermentes eran libered as pur los leucoci tos pnlimorfonueleares.

Curtiss y Klein repitieron estes experimentes en 1963, Observaron que la incubacioTI de c_art11ago art icu lar y exudado purulentc, con 0 sin cstafilococos, a 37°C uo produoia ningun efecto visible sabre el cartilage articular: En cambia, I'! incubacion a S5QC tenia como consecuencia ia destmccion de e:ste. Me'ciiatl'te la n'ledici6u del contenida de hidioxfptolina demlCistraron que la disoluc'i6'Il ma:croscopica del cartna.go ~staba direGtamente reIatlonada con la destrucci6n del colagelw. De estfi. forma Uegamrt. a la conchlSi6n de· q_ue lasobservaciones de. J:lhemister se' basaban en laaccion de e!,1zimas proteoliticassobre d cohl-gena del car.rllago'd(lsnaturalizado, Observ:aron que a I-a' temp_eratqt·a mas· iisiqJogiCfI de noe, diversas etlllii.mas proteoliticas cemd 1a papai.na, la tripsina, 1a plasmiha" l-a estici:pto"inasa y lasprotefilas leEIGocitarias no tenra-tl n.Lngun. efe'ctG delet.heo sobI'€. el e0riteni~hj de colageno del ca:I'tfla~o artien-

URGENCIAS QDONTOlC>GICAS

lar, De hecho, a esta temperatura, tall s610 la colagenasa producida par clostridios era capaz de disolver el carnlago hialino. Curtiss y Klein comprcbarcriqne las enzirnas proreoliricas produciau un efeeto perjudicial sabre la rnarriz carrilaginosa, can perdida de condroidiusulfato del cartilage auricular.

Manifcsraciones cllnicas En el pasado la arrritis bacteriana se consideraba una enferruedad de la infancia. No obstante, -aLUJque aiin se advierte un predominio en nifios y adulros jovenes, no puede .estiuiarse ya como una enfermedad exclusivamente pedi3t[ica. En realidad en los i.iltimos 25.arios el mimero de adultos rratados en la Mayo Clinic per artritis bacteriana ha sido clos vcces mayor que el de nifios. Los adulros con mayor riesgo son los que presentan inrnurrosupresion, infecciones aisladas, enterrnedad del tracto uriuario .o d.el intestirro, los aucianos, los que padecen enfermedades cronicas .0 artritis reurrratolde y 10s que se encuentran eft tratamiento con farmacos citotoxicos 0 radioterapia .. La arrritis bacteriana cornlenza con rumefacion y dolor en una. articulacion; la velocidad de sedirnentacion globular yel recuento Ieucocirario de la sangre periferica pueden ser iiriles para el diagnostieo. Aunque los haliazgos radiologicos aparecen rardiarnenre, las gamrnagra£las cen tecnecio 0 con gaho pueden proporcionar una informacion valiosa en 1a$ etapas tempranas de la en£ermedad.

Existen dos tormas c1l11icas de arrriris gonoc6cica. Un pFill1er gp.lp0 10 constituyen los JPacientes con af~ctaci6n lllonoanlcular 0, con menor Jrecuencia, poli.a.rtic:ular .que experimeman una bateriemia as:intOlhatica si.n fiebJ:e ni escalofrfos. No es habitual encontrar en este grupo la manifestacion eutanea caractedstiea de- [a gonococemia, es decir, las pa.pulas eIit~rpatos"s coronadas por una lesion vesjcular 0 pust.llipsa hemorragi-

ca. Por 10 general se aisla elgonococo a partit de las muestras del liquido sinovial. En el Segundo grupo de pacientes la arrritis gonococica sigue un curse septico, Es tipica Ia his toria de fie bre·,esca.l ohfos, Iesiones cutaneas caracterisricas y afectacion poliarticular, Auuque los hemocultivos y los cultivos de las lesiones cutaneas sen positivos con frecuencia, el liquido sinovial suele sec esteTil. La artritis -gonocociea -afecta con mayor frecuencia a las mujeres, a diferencia de 10 que sucedia antes.

LiJ aparicion de fiebre, escalofrios y exanterna en lUI paciente can afecracion poliarrioulaz puede plantear dificultades en el diagnostice diferencial cort el sindrorne de Reiter, ya que los cnfermos que presentan este ultimo refieren una historia anterior de artritis, dolor lumbar 0 uretritis, Los pacientes Call artritis gonococica presen tan una respuesta clinica rapida a la administracion parenteral de penicilina, rnientras que los que tiencn el sindrerne de Reiter responden con mayor Ientirud a los antiin flamatorios no esteroideos .. £1 sindrome de Keiter suele asociarse a la afectacion de los miernbros inferiores, as( como a fascitis plantar y tendinitis, mientras qll~ 13 artritis gonococica cernienza en las extremidades superiores y se asocia a fiebre )' a la positividad de los cultivos del liquido sinovial o del frotis de algiin orificio exeerno.

EI "paciente pediatrico con artritis septiCa presenta sintomas y sigl10s fisJ€os mas, caracterfsticGs. En e'l diagnostico difecencial debenincluirse la fiebre reum.itica y la arcritis reumatQide juvenil. ResuJta mas dUldl dist.ingllir entre llna sinovitis transitoria de Ia cadem y :U113 ·artritis septica. Los pacientes c.on infecci01les bacteriallas de la cadera .snelen scr de menor edad y .presep,tan riebre; la velociclad de seclimentacion globular esta eLevada y los recq"entos leueocirarios en el hl:J.uido sirrovial son mayores, El diagn6stico final SOlD puedecomptobar-

Cenerillidades sabre iQfecci6n

se gracias a.! aislarniento de microorganisUIOS en elliqnido sinovial ,0 en la sangre. Afortunadamente la artritis septica de la articulacion temporomandibular en los ninos es muy poco frecuente,

Diagnosricu Para conserver la funcicn articular en. una.urtritis septica es 11[eci50 establecer un diagn6stico prCCOZj debe realizarse un cultivo del aspirado del liquido sinovial 0 de la membrana sinovial obrenicia poi: artrotornia.

Tratamlento

Los farrnacos anritnicrobianos atraviesan COIl Iacil idad 1; membrana sinovial tanro sana como enferma, Si se establece con rapidez el diagnostico etiologico de la.artritis septica, puede conseguirse erradicar la infecciou simp.lernente con. el tratamiento antimicrobiauo, La duracion de este sigue siendo cle naturaleza empirica. Puede considcrarsc LIn periodo de cuatr o sernanas como guia !Stil, aunqne arbitraria.

Se discute sobre la actirud procederite ante un Iiquido sinovia I infcctado. Los experimentos en anirnales indican que eI Ifquido sinovial en estas condiciones interfiere el meraboiismo del cartilage, .con 10 que se preservaba el contenido del colageno, As,! [a mayoria cie ,[os cirujanos cOllsideran que cs converuenre tetirarlo. Ell Jas arricula,eiones sllperficiales (p. ej. rodflla, tobillo, hornbro, tempoFOmandibutar, etc.) pnede realizarse facilmen:te nna artrocemesis. No Obstante, cu.anclo e) Liqtl,ido articular es purulento y viscoso 0 si la <ltticulaci6n no es mlly aGcesihle, como OGur:re ,en grandes attiGuJa£iones, .esta il'ldicado e1 desbridamiento y drenaje a cielo abierto, Se tlci:liza C(cln £recuencia lUI. sistema d_eirrigaci6o. y as,Pi.raci6n despues del des bridiun.iento. Como se ha coment.aclo en el tratamiento de las osteomielitis, estos sistemas no son

adecuados para la aclminisrracion de agentes antirnicrobiarios, rneuos en las .pequeiias articulaciones de la boca. S1 se 11.a realizade till desbridamienteamplio, el tejido resrante tendra un aporte sanguineo adecuado que perrnirira Ia presencia de COHcenrraciones bactericidsrsen los tejidos articulares de 105 agenres antirnicrobianos adrninistrados por via parenteral. Por otra parre, [a utilizacion de los sistemas de inigacion y aspiracion durante mas de cuatro o cinco elias puede proporcionar una via para. la colonizacion de los tejidos por rnicroorganismos invasores secundarios, que suelen ser bacilos gramnegativos, Y pueden precipitar una sobreinfeccion,

El tr atamienro se complica aun mas cuando el diagnostico de artritis: septica es tardio. Cou Irecuencia, el retraso en este y en .aquel anula la posibilidad de conservar Ja. funcion articul ar.

Debe inrentarse salvar la Iuncion de la articulacion siernpre que quede algo de cartilago articular tras eI desbridarniento, aunque .sea irregular 0 se encuenrre erosiena.do .. Con una re habi li tacicn funcional precoz puede conseguirse que la artieulacion sea estable Y peeo dolorosa. Si a pesar de ello se ha producido una destrucci6n sign i fica ti va de I as sn'pcrfici es .articulares, con exposicion 0 erosion del hueso subcondral (o ambas a la vez), eStall inclicados mros pIoceciimie:atos mas e1nlsticos. Cnando la a.fecta£ioCl se localiza en 1'Od:iJJa, tabillo, codo, IDlliIeea,··artIculaciones in-terfalangitas 0 subastragalina, se practica nna ;litrodesis por compresi6n con el aparato de Charnley 0 el de H,OHJ11anl1. Cnando se prodnce UIta destf'Llccion de Jas superficies articulares de la ca.dera, eI tratamiento consiste en una artr0desis 0 en I,a rese"ci6n de la articulaci6n st!gnn el grado !!Ie afedaci6n, el tmb.ajo deJ pa<:iente y.la actividacl que des3trolle. En las articulaciones acromioclavicula.r y esternocla-vicu-

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U.RGJNCIi'J.S ODONTOLOGICAS

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gold" 22 de 58 pacientes can esteomielitls pueseatarou cuhiv.os positives de anaerobios, S610 en 3 seaislacon exclnsivamenre germcnes anaerohios, En e1 grup0 de 22 enfermos se cultivarcn 92 agentes aeeobios estrictos 0 facult'8~iv.0~ (14 S. aureus, 32 enterobacrerins, 9 P a'enrgtlaosa s 22 estreptococos) y 98 anaerobios (33 bm;;tel'oides, +f.u_;sobactet·i~lm .. 29 I'.ep.toCGcC;fl1;, 8, PeptQsteeptococeus y 6,Aatttl5tn),ces). En resumen, la Ilora enconrrada se aserneja a.la observacia en las infcccioues. prolongadas de los tejj.qOS blandos.

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Diagnostico Lcsdatoschnicos y radiol6.gicos, .entre elias las im~gerres tomograficas, delimitan las Z0I1aS .afectadas, La radlograFfa contrastada del trayecto fistulosn (fisrulografla) puede ser de utilidad para derrrostrar el grado de: afectaeion de los tejiclos blandos. El dlagnostico microbiologico resnlta mas complisado, Es precise obterier lUll'estrasdistintas de teji d os profuados: hueso, rruisculo y fascia, debido a la diversidad de les agentescausales de los diferentes tipos de esteorrrielitis .. Los cultivos del.material.que dnena Ia fistula SOn especialmente engariesos .. La mayeria de los micmorgalliSDTQS aislados a partir del deenaje recogido de ella no se cultivan en las rnuesteas de tejid0 profundo. No obstante, siernpre que se aisla un S. aureus a partir del exudado de la fi-stula, 'se aisl;u3 ~atn,bien en eJ clilltivo de tejidospr0£undoE; .. Mas ade[ante, segun '7'9 a¥itnzan,clo eI tratamrenro, es lleIZesad0 volvef' a. realizar culrivos y es~ tildios d@ sensibilidad a partir de la ca:viclad saneada. Cuanda s<: utilizan sistemas"de irrigation y asp.lra€i6u €01110 complememo al procesq QOl cteu'e por .segunda int~nGi6n> es preciso realizar un cultivQ clel h'q_uido as]?itado lo~s dlas 30 y 4Glrya {jue son frecuentes la cONtaminacion bacte,xlana por gramnegativos 'I Ia. sohrein_fec:ci6n dd sis~ema de irrigaci6n y aSpirad6Ll.

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Ttaiamiellto

EJ tratamiento de Ia osteomielitis (216ni" .ca es de larga duracion, se, requieren cuatro sernanas de tratarrriento anrirnicrobiano parenteral, Y' uno 0 dos iutervenciones quirurgicas. Estas se basan en cuatro principies: a) Extirpacion del hueso desvitalizado, b) Resecd6n del tejido de gsannlacicn iafectado, €) Obliteracion del espacio rnuerto y el) Logro de la consolidacion cuaudo existe una seudoartrosis. Puede parecer dificil conseguir la union de una fractura con seudoartrosis e infectada, pero rnuchas de ellas conselidsn sinnecesida d de. una intervencion quirurgic» cuando se resuelve la infeccion. La introduccidn recienre de PIOcedp:ui~rit0s de fijad6n extern a 113 side de gran valor en el tratamienre de 13 seudoazrsesis infectada.

Attritis ~epth:.a

Es una reacci.6o inrlamat6ria del espacia articular despues de la infeecion por ditenentes rnicrootganismos.

Et-iologia Se han aislado diversas bacterias del Iiquido sinov,ial,aunque la mas £~ecuentec es S .. aureus.

En los ultimos afios se 11:a asistido. a un notable aurnenro en la incidancia de la 3Itritis gcnocecica en numerosos eentros me.dicos. A menudo es riecesario realizar he~ mocultivos,cultivosde les.iones butaneas, de frotis endocrervicales, rectales, orofadngeos y metJ.-ales para aisiar !:1 a;gen:re etioI6- g1CQ.,

Laaitrifls 'Seprka hematogena poranaetobias es ejXtra0rdinarianlente rara. gin emba'rgD, cad.a. vez; se d'ia,gnostica con maY0r frecuencia en asociaci6n con pr6tesis anicnlares 0 implantes dentales. Entre .los enfermos q.ue la'presentan existe uo pred'ominio d'e los !:ladlos gramo:ega'tivos anaeIQbios. Estosl:flac;ientes suelell tenet nn2, enfermedad dehilitarrte grave con afectaci6n

~~~~~~ ~ ~C~e~ne=r~aJ~id~a_'d~e~ssob~ __ m_~_c_c_io_·n ~~ __

digestiva , El Ol;ganisrno que ,SI'! aisle con mayor frecueucia es ,Bacte'l'oide.s fragilis.

Factores predisp.m)entes La hecuente asoeiacion de la artritis bactsriana C0Il una <:n£ermedad ·sistemi(:s que altera los mecanismos de, defense del hues'ped esalgo 111,aS que una meta coinoidencia. linti'e las entidades gue se asocian mas a menudo con la artritis bacteriana se encuentran la diab<:res mellitus, las enfermedades mallgnas y la artritis ueurnate ide. Parece set que el subgr-upo de los pacienres con arrritis reumatcide que prssentan hipocomplementetnia, descritos p@x Hunder y McDuffie, preserrtan una :pJ.':edi.sposicipn a deceuuinadas infecciones, entre el1as precisamente la artrltts hacteriana. MuestEan ntanifestacioJWS perifericas del proceso reuuiatoide (l1iveles elevados de IgM y bajos ·de 19C) y tin descensc del cornplemento serico,

En los pacientes con artriris bacteriana se observa, por .otra partel can freouencia, una infeccion preexistenteen cualquier parte del organismo .. Muchos paeientes refieren haber tornado corriceides. Frscuentemente los en ferrnos que lian recibido eorticoides orales padecen artcitis reumaroide 0 l1'pu3 si,st.en-Ucp. La inyeccien local frecuente de preparados esteroideos en cases derendinitis 0 bursitis.se ha aseciado a -un brusco aumento de la inci'clenc-ia de artcitl-s septica. sobre todo eD. la articuJacioll escapIIIohurneral. IguaJ SLlceUe en la'atti:eulacion tem~ poramanclibnlar; A.mes de 1957, en la MaYD Gliqic, 8610 se habfa vista 1Ul pacierrte con estas ca:racterfstic3;S· . .Des.de entonces ,S!1. frec;uencia fl.S similar a la d.e Ia infft.8ci6n de la Gacieq.

En los nii'ios se he. wnsidera.do' que esta inWhcado en la apa,6GioJl de ac;r~ris .septica el tI'a.wna.tisnlO de .los tejicios blandos. Aque- 11a es una complicaoi6Jn frecuente de.la osteoxo.ielitis, chtsiGamerrte en lbs laGltantes y Iosaduit;('}s, perQ rambien eo, los n.iiios. Es

tip'ic€!' que enlos niiios So: afecren las articulad0nes en las que parte de la tnetafisis esta situadaen el inter-lor de la ,sirlovia},caderca, horuhro, tobillo y articulacion radiohumeral.

Fisj·()pa..tolog'La La b).ves6gaci6n reaIizada en 1924 por Phernister sobre los prncesos destructivos asociades a la artdtis septica demostro que el qttila.goat" ticular rro ticne una funcj6:n exclusivarnente pasiva. Phernister incube car tilago articular junto con una. suspension-de estafilecocos, un cxudado putulento y suer W sp!t1l0 a 55"C. Como la accion bacteriana de 1.08 estsfilococos eqta inhibida a esta temperatura, el autor coucluyp que ladestruccion del cartflago 'articular que se prod.ujo fue mediada par la aceion de los fermenros proreolitieoa presentee en el exadado pur nlert+ovSupnso q_l.le los fe.rmenros eran Iibeeades pos los leusocitcs pclimorfonucleares.

Curtiss y Klein. repitierouesros .experimentes en 1963. Observaron qtle la incubacion de carrflage articular y exudado purulenro, C0'11 0 sin es~a;HloGocos, a 37"C 11:.0 prodiicla ningun efecro visible sobre el cartilage articular. En carnbio, la incubacicn a 55"C tenia como consecuencia la destrued6n de este. Mediante la rnedicion del C011- tenia-a de hidroxiprclina derhdstratoh que la d'iselueioIl' macrost:6pita del cartilago esta.ba directal'ntlllte I'ehlcionada: can la destrucci6n del cohigeno. Ue esta forma llega'rOll a 1a GGlnclusi6n de gue las ooservacioneS de .Phmnisten.E Dasab'an en La acci6n de" enzimasprote011tica~ sobq:el coliigen0 del cartilago ·desnatutalizad0. 0bsewaron qJ.:)~ a la· tel:npeEa:tum mas fisiol6gica de. 3'/'"C, diversas 'enz:imasproteoliticas como la papailia, la tt.lpsi'ha, 1a 'plasnrina, la- estre.ptodnasa y. las prQt£tnHs leucocitarias utr ten1;:'111 ningull de'eto deletexeo sobre e1 cbmenidn de cohfgeno del cattflago art'icu-

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lar el tratamiento es la extirpacion articulair, que' consigue resultados excelentes, La articulacion escapulohumeral es susceptible dedesbridarniento y movilizacicn protegida 0 artrndesis. En la articulacion ternporornandibular la reseccion del c6ndilo del maxilarinferior ofrece buenos r esul[ados.

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Las infecciones de la cavidad oral son 'odont6genas y no odonrogenas. Las prime[as son las usualmente relacionadas directarnente con el diente y aSI sea ocasionalmente, pueden originar complicacicnes graves, incluso can peligro de la vida. Entre estas se rnencionan las caries dentarias, las pulpitis, los abscesos periapicaies, las gingivitis, las infecciones periodontales y del espacia aponeurotico profuado .. Pueden producir extension intracraneal, 'retrofariugea, lesiones pericardicas Y pulmonarcs, artrlticas, en fin por siernbras a distancia pueden .llegara originar sepsis de la mas variada nasuraleza.

Las no odontogenas, estornatitis, infecciones de las glandulae saliva res, son manifestaciones 0 de lesiones prirnarias de veciudad, 0 de problemas relacionados con la boca.

NU~1Cfl debera conternporizarse Con las infecciones de la boca, ni perrnitir su cronicidad 0 manejarlas superficialmente por el peligro de las sorpresas, rnuchas veces fatales, que estas pllecian ocasiouar. Ante la evi~ dene!a de infecci6n de la boca, con 0 sin absceso, con 0 sin sllpur-3ci6n, debera hacerse de inmediato cul'tivo y arrtibiograma del foeo y saliva. y p.roceder luego' en forma agresiva a erradicar 101 eausa primaria, a 1a vez que COIl el resultado del culti-vo se pwceded. a Ia aplica:ci6h de'antibi6ticos a do-

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sis suficientes pal'a garantizar la proteccion del organismo y la destruccion del germen, No podra perderse de presente que una infeccion rrarada tirnidarnente, avanzara agresivarnente, peor aun cuando no se erradica cornpletarnente el foco primario 0 no se utiliza el antibiotico adecuado, 0 no se aplica la dosis indicada.

En la cavidad oral, favorecidos por el medic, se encuentran Y prosperan los cocos y bacilos grampositivos y gramnegarivos, los anaerobios grarnpositivos y grarnnegativos, las espiroquetas, de los mas variados gene.ro.s y familias.

Por ll111C]10S afics, hasra hace poco tiempo, se mendon6 indiscriminadamente 10. del papel de la placa hacteriuna 0. placa dental para la iniciacion de la infeccion, esro permitia el concepto de que era una sola Ia infeccion a partir de la placa dentat. y uno solo el Frocedimiento de tratamiento. Hoy, con la depuracion tecnol6gica para la obtenei6n de muestras y su cultivo anaerobic, igual que con las facilidades para la idenrificacion y raxonornia de las especies, las forrnas de manejo de Ia infecei6n se hacen mas precisas, oportunas y eficaces.

La infeccion oral supuradageneralmente es precedida por caries dental 0 enlermedad periodontal. El media acido de Ia boca Iacilita la aparicion de caries y se. genera entonces el circulo vicioso. "Las bacterias producen acidez, la acidez produce caries, las caries fornentan la infeccion". La vieja teoria de Miller (1882) que decia que la acci6n bacteriana sobce los hidratos ·de carbono p~oduce sustanci~s acidas que cal.lsan desmineralizaci6n y destruyen los tejido.s dutos del diente, continua vigenre, en fo.J:'ma que alrededor' de dla se ha'n definido losfactores dete.rminantes de la caries: superficie dental susceptible, bacterias prodllctoras de acidos y capaces de ctecer en pH baj0 y presencia de

GeR'erafidad'es sobre infeGcion

laidratos de carbono. El cepillo y la sed a dental complementan la accion limpiadora de la lengua y la protectora de la saliva que ofrece jm plI nentro gracias a tina diet a. equilibrada, libre de sustancias acidificantes. En ciertas afecciones generales, se aurrienta Ia acidez de la saliva a ~sta es deficiente, 10 cual fomenta la preliferacion de cartes. Son graves las Iesiones infecciosas que presenta el paciente del VJH.

Las cornplicaciones de las infecciones odontogenas pueden oeurrir por via hematogena 0 por extension directa, Es bien, conocido el riesgo de bacteriemias 0 septicemias despues de extracciones de dientes infectados o de prccedimientos dentales septicos (iatrogenicosl por descuido del odontologo en el usa de sus rnanos, irrstrurnentos a rnateriales contarninades. La extension de una infeccion de la garganta a una herida pOl' procedimiente dental es asi rnismo frecuenre, igual puede oeurrir por lesiones infecradas de los labios, incluso por iufecciones a disrancia. Son riurnerosas las cornunicaciones sobre endocarditis bacteriarui, tromb oflebitis yugular sup urad a, erosion de la arteria carotida, sinusitis maxi[41; osteemielitis secuntlarias a procedimienres infectados de la boca 0 a lesiones cr6nicas supurativas de la rnisrna. Se han descrito cas os de pr6tesis articulares fracasadas pOl'

metastasis bacteriana deja boca. -

La tmrnbQ{lebitis yugular supurdda y fa er:osi6n de Ia arteria caretida son par fortu-· na complicaciones raras en la actual epoca gracias al avan.ce de los antib~Oticos. La tromboflebitis se manifiesta con picos febriles) escalofrlos, pestraci6n pr:ofun.da,

dolor y a veces turnefaccion profunda en el angulo mandibular; puede preseutarse disfagia y rigidez de la nuca, Lo mas grave de esta situacion es la erosion carofidea que puede ser morral. La simple sospecha de estas lesiones exige inrnediara consulta al Neurocirujano,

La trombosis septica del seno cauernoso considerada COr:lW el resultado d.e infecciones de los dientes, maxilares superiores 0 por Ioninculos Iaciales a por sinusitis paranasal purulenta ha disminuido en frecuencia por virtud de los antibioticos, no obstante cuando estes no son suministrados adecuadamente al paciente puede presentarse la grave cornplicacion. En caso de sospecharse la trombosis del seno cavemoso ademas de altas dosis Be antibioticos endovenosos debe descomprimirse quirurgicamenre el foco primario de infeccion.

La sinusitis maxilar Puede presentarse por proximidad de las rakes dealgunos molares infectados 0 l)or heridas iarrogenicas perforantes del antra rnaxilar como puede ocurrir en la introduccion. de implantes 0 en otros procedimientos mvasivos.

La osreomielilris Afortunadamente no muy frecuente en Jos rnaxilares.solo en contados cases se ha descriro para el rnaxilar superior, debido al escaso aporte vascular, Cuando se presenta en rnaxilar inferior casi siempre esta asoclada con problemas irununol6gicos originaclos por irradiaciou previa, por abuso de corticosteroides, por Enfermedad de Paget, por Diabetes Mellitus. EI dolor mandibular es intenso como resultado de la presi6n .intramedular que obstaculiza el aporre sangufneo y lkva a la necrosis. A veces el dolor se acompafia de hipoestesias o anestesias. Elmedio natllIalmente expuesto a permanente contaminaci6n de la boca, hace diffeil el tratamiento de la lesi6n que exige prolongad0s tratamientos- antibi6ti-

URGENCIAS ODONTOLOCICAS

cos, adernas de secuestrectomias, arnplios curctajcs, retiro de materiales. Se ha descrito en algunos cases la necesidad de resecclones pareiales del rnaxilar; Las rnodernas tEenicas diagnosticas, como las rornograffas, In rc ronancia nuclear, las gamagraffas ayudan extraordinariamente en Ja deteccion prccoz de tad as las arrteziotes complicacioncs in lccciosas de la boca, ante las cuales el ~J.d[)nt{jlogo debe actuar can prontitud y eficicncia.

L" mucosa oral se afecta CO!l frecuencia por agentes infecciosos, Incluyendo vifUS, los cuales desencadenan las estorna titis de tipo aftoso que se caracterizan per la presencia deulceras pequefias sabre la 111!1CO~~ bucal 0 labial, el pis a de la boca 0 10 lcngua. Rasa vez se afecra la region del paladar. Esras ulceras pueden dura! de dos clf:Is ados semanas, son. dolorosas e 1I1COmoda 11 para comer. La higierre oral, los cnjuagaLiqs de 1<1 boca con soluciones antiscptic\ls y cI uso dcpasrillas anestesicas a yudau a rnitigar las molestias. No tienen illditilci6n I(JS .autibioticos en estas lesioIll;" :1 no ser que se sospechen problemas wIJrcagregados ..

Un~l lesirin grave es la estomatitis gangrclIPsa,o noma .. Ocurre con mayor frecuencia ell nifios desnutridos, Se inicia con, una rnnpcha 0 vesicula rojamuy dolorosa sobre

la encia de Ia region. premolar 0 rnolar. De la ulcera se pasa 1l1uy rapidamente a una necrosis y es notable la rapidez conque se van excavando los rejidos hasra quedar descubiertos los H~as profundos, iacluyendo el maxilar, Afecta con frecuencia 16s labios y las mejillas, produciendo con la severa destruccion severas deformidades faciales que requieren de cirugia plastica. £1 estado general del paciente se afecra en forma considerable eon ficbre, intense dolor y deshidratacion. El tratarniento con B ntibioticos, de preferencia Penicilina debe instaurarsc cuanto antes, usando altas dosis endovenosas,

En los pacientes COIl slndromede mmunodeficiencia adqttirida SIDA, son muy frecuentes las estematitis y mucositis, producidas por bacterias 0 par bongos. Esta lesion afecta prefereucialmente la mucosa oral, la lengua, [a orofaringe y llega a .invarlir COLUplerameute el piso de la boca. Sou muy dolerosas e incomodas pal:a comer. Generalmcuteuomau largo tiernpo para curar, Se tratan con aseo bucal estricto, enjuagues con soluciones anrisepticas, lISO de pastillas anestesicas, en algunos cases dan muy buena ayuda las sustancias prorectoras locales como el gel de alurninio ola leche de magnesia. Estas lesiones pueden aflojar los dientes en COIto tiempo y llevar a la perdida definitiva de los misrnos.

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Capitu.lo

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Situaciones especfficas de infecci6n

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jorge Enrique ileno. Rodriguez

lis una lesion intecciosa localizada que afecta la encia,

Un paciente de once afios de edad presenta dolor e inflamacion en la encia vestibular del lateral superior izquierdo,

En e1 exarnen cllnico presenta tumefaccion de color rajo y superficie lisa y brillante de la cual sale exudado pumlenro, a_pareci6 en forma espontaneaen horas de la manana, los dientes cercanos no presentan caries y el surco gingival es normal.

EI absceso gingival ocurre por invasion bacreriana a naves de la ruptura 0 abrasion de la superficie gingival la que puede ocurrir como resultado de la rnasticacion, procedirnientos de higiene 0 introduccion de cuerpos extraiios, La lesi6n se lirnita a la encia, es una inflarnacion aguda, que ocurre como respuesta a la .irritacion de cuerpos extra nos, £011>10 cerdas del cepino, cortez as, semillas a particulas agudas de alirnenros; DO debe confundirse COll eI absceso periodontal. EI tratarniento es drenajc.

Absceso gingival

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• Es una lesi6n losalizada dolorosa que se Jimita a fa encia. Se presenta como respuesta a irritacldrr de cuerpos cxtranos.

• Se trata con drenaje.

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Jorge Enrique Llano Rodriguez.

Es un, proceso destructive, Iccalizado, can acumulacion purulenta. que afecra al periodonto.

Un paciente adulro consulta par un dolor continuo, €Ie intensidad moderada en la regi6n de los pl'!nnblares inferiores, localizado sobre la encia vestibular del segundo premolar, el cual siente conractar primero que los dernas.

En el exarnen clinico presenta un agrandarniento de color .rojo azul ado cerca del margen gingival.,» la palpacion hay aumento de la sensibilidad y presencia de exudado purulento en el surco gingival; la zona apical es indolora, el diente comprornetido tiene movilidad yes sensible ala percusion,

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. URGENCIAS ODONTOLOCICAS

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No presentacaries ni obturaeiorres y reacciona positivamente a las pruebas de vitalidad.

EI sondeo indica la presencia de una balsa periodontal de 8 mm de profundidad, que abarca la superficie vestibular, se exriende hasta Ia zona interdental mesial y corresponde al area del absceso.

En e] examen radiognifico se observa perdida osea vertical en Ia zona mesial del dienteinvolucrado y la presencia de alteraciones del hueso de soporte en otras regiones de Ia boca.

Hay algunos procesos infecciosos aseciados con los dienres que tienen similitud con el absceso periodontal, pew es el absceso periapical el mas dilicil de distinguir por tener pnicticamente los rnismos sintornas.

Las pruebas de vitalidad son titiles para su diagnostico, 10 mismo que los factores rclacionados, como caries, obturaciones profundus .o retenedores para protesis fij as.

Algunas veces, un absceso periapical drena a traves del surco gingival.

La sondaperiodontal puede penetrar basta la zona apical pOI un area estrecha el rracto fisruloso, el resro de la insercion puede 'ser normal.

En elabsceso periodontal, el sondeo permite establecer su relacion con la bolsa.

La sensibilidad ala palpacion puede indicar Ia localizacion apical 0 marginal del proceso y conrribuir al establecimiento del diagnostico y el tipo de dolor tambien puede ayndar <l! diferenei31: ambas lesiones; en el absceso periapical el clf)lor agudo, puJsatil, no esta bien loealizado y, a la percusi6n hay dolor intensQ.

El absceso periodontal es una lesi.On aguda que oellne en paGi~nte8 con enfennedad p_eriodorttal preoosteme; es un Proceso destrnctivo guei se pfoduce CODI0 cO)1secuencia de la obstruccion de un saco periodontal que permite la acuffiulaci6n del exudado iriflamatorio que drena a traves de la b01s8; este

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material iufeccioso infiltra los tejidos adyacentes, atravesando el epirelio del saco,

En la mayoria de los cases, el absceso se produce por la penetracion de restos aiimenticios, principalrnente elementos fibroses 0 cortezas de sernillas; tambien puede ocurrir despues de un tratarniento periodontal realizado parcialrnente, do: 'tal manera que hay cicatrizacion unicarnente en la porcion coronal de la bolsa.

Con nrenor frecuencia, el absceso se puede prescutar despues de un examen cljnico periodontal.

Con la sonda se remueven residnos 0 calculos que obstruyen la bolsa, con bloqueo del drenaje y con La consiguiente acumulacionde pus.

EI tratamienro del absceso periodontal ccnsiste 'ell buscar drenaje, bien sea a traves del surco 0 si fuera necesario mediante incision, debe hacerse un cuidadoso raspado y alisado radicular, se recomienda la irrigacion con agentes antimicrobianos como clorhexidina.

El absceso periodontal es una lesion que produce. una rap ida desrruccion de los tejidos peclodontales, perc tam bien posee LL11 gran potencial reparative que puede ser aprovechado haciendo el traramienro quirurgico durante la .fase aguda.

Para esto se eleva uu colgajo mucoperiosrico para permitir un buen acceso "a la balsa y hacer una complete elimination de placa y calculos, mediante un cuidadoso alisado radicular, y el desbrielamiento del defecto. Ltlego se reposie:i.ona el colgajo mediante sutuIa.

ABS<;:ESO PERIODONTAL

• Es una inflamaci6n purulenta que afecta al p.eri.odonto.

• Ocurre par obstrucci6n de una balsa periodontaLc

• Se presenta en pacientes can enferm.edad periodontal preexiste[1te; haydolbr,el d[ente

afectado par 10 general presenta movilidad, sensibilidad a la percusion y sensad6n de alargamlento; en la encla 0 mucosa adyacenteo y o(asionalmente a uno 0 dos dientes de distancia, se presents irlf'lamaci6n y color rojo.

D Se trata can dreriajea traves del surco gingival 0 mediante incision.

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Jorge Enrique Llano Rodriguez

Es una zeacciou inflamaroria que ocurre en Ia mucosa bucal,

1Jn paciente adulto de edad avanzada y que utiliza protesis total supenior consulra por sequedad y sensaci6n de ardor ell los tejidos que hacen contacto CO.11 la dentadura.

En el exarnen clinico presents un erirerna generalizado can Hila leve hiperpiasia .del tejido; en la parte anterior del paladar hay una zona pequefia cubierta con un materia'! grisaceo que. al ser removido con una torunda de algoden expone pequenos puntos hernorragicos.

EI pacien te refiere adernas que fue tratado CO.f) penicilina tres sernanas antes por una infeccion respiratoria.

En el examen rnicroscopico direcro del material obtenido en diversas areas de la rrmcesa a fecrada y de la superficie de la protesis se revela la presencia de Candida albicans.

Las infecciones de la lUUCQSa mal pueden oCllrrir por aEci6n de di:versQs germenes como ilwasores _priu1arios,. 0 secundarios en l:esiones establecidas no infec£iosas.

Much0S factores locales 0 siStemicos pueden preelisponer la colonizaci6n baeteriana; las areas que son traumatizadas £acilmente conl.O la ze.na de trans.icion entre piel y mucosa en los labios 0 los orificios de glanc;!ulas salivar·es, son sirios susceptibles a la infeccion; predisponen especialmentela presencia de protesis fija, remo\l;[ble a de

restauraciones defectucsas que alreran La limpieza natural 0 dificulran los procedimientos de higiene, la disrnin ucicn del flujo salival, el rratamiento con algunos medicarneritos que pueden a lterar la acclon cornpetiriva 0 pr otectora de [a microflora I1Otmal, enferrnedades sistemicas, alternaciones del sistema inrnune C01110 inmunosupresion o infeccion por VJH, deficiencias nutricionales 0 estres.

Los gerrnenes patogenos pucden sec habitarrtes norrnales de la flora oral COIllO la Candida albicans que se encuentra aumenrada en la mayoria de Jas formas de estornatitiainfecciosa; otros microorganisrnos asociados con estas Iesiones son: StapbyleCQeONS aureus, Escherichia coli y Klebsiella, bacrerias que no se encuentran frecuenternenre dentro de la microflora DUGal.

Los estreptococos B hemoliricos son causa de Ia gingivoestomaeiris estreptococica y con poca frecuencia puede aparecer la infeccion despues de un episodic de amigdalitis.

EI tratarniento de las estomatitis infecciosas requiere la identificacion del microorganismo causante, asi como de los factores predispouentes tanto locales COmo generales y su correccion, si es posible,

El medicamento anrifungoso 0 antibiorico se aplicara local 0 sisremicamente segun el microorganismo asociado y la forma de esrornaritis.

~STOMAtITlS

• Reacd6n inf!q_niatbria que ocurre en la mu'cosa bucal.

• Puede haber ctoto~ sequedad, sensaci6n de qUE!madura, 0 puede ser asintomiltica.

.• Hi.1Y eritema,. ptlede haber.ul(eraEione~, C<imbios hiperplasicos. 0 placas de cofor blanco 0 grisaceQ que se desprens:len con fadlidad.

• EI tratamiento se basa en la identificacion del microor.gahismo causante y la uti.lizaciqn sele~tiva d.e agentes antimic,fobianos; y 5i es posipl.e, la elimini3ci6n de· los fattore.s predisp-onentes.

URGENCIAS' ODQNTOLOGICAS

JOf./Je Enrique Mano Rodriguez

Es una infeccion oportunista de origen baereriano, que-afecta Ia eucla. Pu.ede aparecer como lin signo temprano de diversas enferrnedades COJl serio compromise sistemico.

Un paciente adulto consulta por dolor localizado en laencia de los dientes anteriores superiores, sobre los cuales hay sensacionde presion y saber metalico en La boca.

Ell el examen clinico presenta Iesiones necrriticas, cubiertas per Ull material blanco arnarillenro, .localizado en los vertices de JRS papilas y en algunos dienres comprometiendo el raargen gingjva]; el, tejido: adyacente se presenra como una zona eriternatosa esrrecha que se coarimia can eJ tejido gingival normal; el sangrado S8 produce al mas .leve contacto con la souda y al secado suave:' can la jeringa de aire; hay halitosis y Iinfadenopatia de los ganglios submandibulares.

Entre las lesiones de la mucosa oral que tieuen cierta sirnilitud COll la gingivitis u lcer ativa uecrosante esr an, la gingivitis marginal severa, penfigoide benigrro de las mucosas, gingivitis descarnativa y gingivoestornatitis herpetica primaria; esra iilrima se confunde mas frecuentemenre que las demas condiciones, pero uinguna presenta la necrosis en los vertices de las. papilrrs como OCllne en la gingivitis necrosante.

Las lesiones que aparecen en la gingivoestoma't.itis herpeticaprimaria S.0n pequeii.as veslculas que se wmperr para formar tilceras; ademas de Ja enda, afectan diferentes zonas de la mncosa bucal, como labios, lengua,piso de bOE:a a paladat. La gingivitis ulcerativa necrosante oClIrre por 10 general eo adLlltos y raras ve0es va aCOLTI-

_panada de fiebre 0 malestar general; en cambin, Ia gingiviostomatitis herpetica afecta mas frecuenternenre a nifios y presenta compromisosistemico can acentuada hipertcrmia.

Los mecanismos patogenices que insentao explicar la aparicion de Ia gingivitis ulcerariva necrosante no han sido esclarecides completarnente.

Mas que una simple infeccion aguda, se considera una infecci.6n oportunisra asociada con miembros frecuentes de la microflo,<1 bucal, principalmenre espiroquetas y prevotella intermedin, los cuales .requicrcn alteraciones en Ia resistencia del huesped para tornarse patogenicos,

La "sobreqll;:ga ernocional (estres}, se considera como un factor predispouenre importanre, qne puede tener influencia en la resistencia de los tejidos del huesped al afectar la circulacion .gingival, el flu]c saIival o incluso deprirnir la funciou leucocitaria.

Inflnyen tambien los habitos de higiene bucal, nutricion 0 incremento en el consumo de tabaco.

Otras cond iciones sisremicas como leucemia, desnutricion, enferrnedades debilitaures como cancer terminal, intoxicacion POt merales, efectos cclaterales de quimiorerapia 0 radioterapia, SIDA, enIermerlad renal avanzada, sindrome de Down 0 tratamiento C011 esteroides, aumental] la incidencia de gingivitis ulcerativa necrosante.

Para el tratamiento se requieJ:e, ante t@do', controlar el dolor mediante e111S0 de anestesicos locales.

Es necesario elimirrar los d'ep6sItos calcificados, placa bacteriana, rejidos necrotiGaS, restos alimentario.sycLlalqtl:ier otro tipo de adimuJo que se encnentre entre los dientes" 'preferiblemente can aparatQs ult.ras6- nims, en cu.,yo caso la abu.n:dante irrigad6n es de gran utilidarl.

Situnciones especificas de infecci6n

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EI desbridamlento mecanico puede haterse tambien can curetas, utilizadas suave y cuidadosameute. Se deben recourendar ademas enjuagues frecuentes (cada dGS 0 tres horas] CO]) Ia combinaci6n de una parte de agua oxigenada at 3% y una parte de sguatibia e insrruir >al paciente en procedirnieutos de higiene on], haciendo enfasis sobre su importancia.

Uno 0 dos dias despues, debe cornpletarse el desbridamiento si fuera necesario, e iniciar el alisado radicular. Luego el paciente ,debe asistir cada semana para terminar el alisado radicular, revisal los proced imientos de higiene y eli rninarcualquier otro factor como margenes inadecuadas de restauraciones, caries uobturacioncs fracturadas,

Durante la Iase inicial. del tratarniento, pucde ser necesario el uso de nnalgesicos para el control del dolor; el uso de antibiorices es recornendable en caso de presentarse cornprorniso sisternico con fiebre, malestar general y Iiufadenopatfas regionales, cuando esta cornprornetido el estado de salud general, 0 cuando el tratarnienro local no es efectivo.

En los cases avanzados 0 recurrentes Eon severa destruccion de rejido, es necesario el rratarniento quirurgico para corregb: los defectos inrerproximales, rnejorar el control de placa y prevenir rccurrencia.

Si la gingiviris ulcerativa recidiva varias veces, evoluciona bacia una periodontitis ulcerativa necrosaute (PUN) su curso rapido destruye los septos 6seo.s interdentalesal mislho tiempo que la enda, hay gran perdida de inserci6n sin formaeipo de bolsas proftll1cias col1 gramde's defectos interproximales que .hacen necesario e1 tf;:ttamiemo ql1ituJ:gicQ para Btl correcci6n y as! mismo mejora.r el control de placa y prevenir recurrencia. La pe.r:iodoatitis ulcerativa n.ecrosante sin tratamieoto conduce a la perdida de los diemes.

GINGIVlTrS UlCERATIVA NECROSANTE

• lnfeccion oportunlsta de orlgen baderiano que afecta Is encia.

.9 Hay dolor; necrosis y ulcenacionen 18 papila ·interdental, sanqradoespontaneo 0 a! contacto.

• Presencia de seudomembranas y halitosis.

• Se trata con desbridarniento mecantco suave ba]o anestesla, enjuagues con una parte de agua tibia. Si hay compromise sisternico o del cstado general, es recornendable el. uso de antibleticos.

.• Con recidivas frecuentes evoluclona hacia pertodontitis ulcerative necrosarrte (PUN) con amplia destrucci6n de hueso interdentil) y defe",t05 lnterproxirnales.

• Requiere tratamiento qulrurqico para la correccion de defedos.

• Sin tratamieilto conduce- a perdida de los dientes.

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Manuel Torres Mosquera

Los procesos infeccjosos relacionados con los dientes son causados pOI afecciones del tejido pulpar 0 el periodontal.

La infeccion se dlsemina al tejido 6seo y de a Hi a la region bucal 0 a los espacics apcneuroticos de Ia cara y el cuello, 10 cual depende de las inserciones ill usculares como W el C8'SO del buceinador 'lue delirnira Ia cara externa del rnaxilar y Ia mandibula.

Si el proCESO infeccioso se disemina por encima de la insercion muscular en el maxilar, se disernina haria la piel 'Y, si se disemina PO); debajo, se forrnara un absceso bucal (figura 6-1).

Los abscesos pa1arinos son raros y se. forman a partir de rakes palatinas de un molar 0 premolar.

En los procesos infeeciOS05 purnlentos el pus llega al hueso, de alli a la parte externa debajo del periostEo :formando el absceso subper:i6stico; luego pasa al espacio submucoso y de alli a la superHcie mucosa perfor'andola y .toxroando una fistula. Cuando las inserciones mlIsc111ares 110 peEmiten

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'URGENCIAS ODONTOLOGICAS

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Figurii 6·1. Musculo succionador que no per-

mite la dlserninaclo-i a espaclos aponeuroticos,

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la diserninacion ala regi6n bucal, la infecci6n se dirige haoia los espacios aponeuroticos de cara y cuello.

En el examen clinico .se encontr6 UTI paciente en regulares condiciones generales con nna temperatura de 38.9"C, pulso 100', respiraciones 25' y uri cuadro hematico de 25.000 leucocitos pOL milirnetro cubico. La turuefaccion era fluctuante y dolorosa a la palpacion, con pie I enrrojecida y se exten d fa. desde Ia mandibula hasta la parte superior del cuello. EI paciente se hQspitaliz.6 con diagnostico de absceso submandibular y se administraron [iquidos parenterales, pcnicilina cr ista lina 3.000,0000 UI cada 4 horas IV y analgesicos intramusculares cada 6 horas. Baja anestesia general !Ie realiz6 drenaje del absceso con incisi6n en ,egion submandibular; con pinza de Kelly por disecciol1 toma, se abord6 el espacio aponeurotico .S'u.bmaxilar y se obtuvo la saltd'a de unos 1'00 cm3 de pus, Se coloco un dren de Pemose y se fijo a la pie! can seda de tres ceros. El

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cultivo que se realize reveloestreprococo S-hemol1ri,co, EI paciente m,e;joI6 su estado general, continuo con la terapia antibiorica parenteral durante cuatro dias mas y se dio de aha con antibioticos pot via oral, Se realizaron curaciorres diarias y el dren se reriro seis dias despues cuando desaparecio la salida de material purulenro. Se remitio a 511 odontologo para que continuara con eL tratamiento del diente cansaute,

Es importanre conocer con exactitud Ia clinica de los procesos infecciosos de cara y cuello, primero para no confundir UJ,1a tumefaocion de origen infeccioso Con un tumor y segundo para establecer el diaguostico y tratamieuto adccuado del estado de diche proceso infeccioso,

Cuando se produce una tumefacci6n de Is oara 0 el cuello par una infeccion, el tiempode evolucion es corto y progr.esa rripidamente y ademsis presenra lossignos cardinales de la inflamacron. En la tumefaccion por infecci6n se pueden distinguir claramente tres estados: edema, infiltrado y absceso. Al inlciarse la infeccion e invadir espacios aponeuroticos se aprecia el estado de edema de la zona, que clinicamente se caracteriza por ser difuso, blando e in.cloloro a la palpacion, el tratamienro consisre en elirninacion de Ia causa e instauraci6n de terapia antibiotica, Si la infecci6n avanza, se presenta el estado de in£:iJtrado que es el l11i5- rno que algunos autores denominan como "celulitis", que tam bien puede ser reversible en caso de eliminar la causa e instaurar la terapia anribiotica adecuada. Este esrado se caracteriza clinicamente posque la tumefacciones la mas localizada, dura y rlolorosaa la palpae16n. Se compromete el estado general del paciente per esca.lofrio, e1evacion de la temperatura, anorexia y malestat,

Si el proceso no regfesa, avanza al tercer estado que es el absceso, produtiendose una desintegradon did tejido a£ectado que JUNto con los leucocitos constituyen el pus;

una infeccion de rakes de molares inferiores que estan pOl' d.ebajo de la insercion del rmtseulo milohioidco, invadiendo primero el espacio submaxilar ydesde alli a los otros dos (figuras 6-2 y 6-3).

En la angina bay una marcada induracion, dolorosa a la palpacion, el teiido es gaugrenoso, hay dificultad respiratoria por la tumefaccion del piso de Ia boca, elevacion de la Iengua '1 edema de la gloris, tambien hay disfagia y la saliva sale de la boca debido al dolor que produce la deglucion, La infecci6n se puede p;ropagar desde la regi6n submentoniena basta til mediastino a traves de los pianos aponeurocicos; el pa· ciente puede merir pot asfixia, mediasrinitis, neurnonia 0 septicemia.

La infeccion generalmenre es causada por estreptococo hemolitico, estafilococo y puede haber una asociacion de.aerobios y anae.. robios. EI tratarniento consisre en dosis altas de antibioticos, siendo de eleccion Ja asociacion de penicilina )' clindamicina, S.i no se obtiene mejeria en las prirneras 24 a 36 horas, sf: debe realizar el drenaje con la posibilidad de no obtener pus facilmenre, por 10 cual se debe dirigir la disecci6n hacia el piso

no hay posibilidad de que el proceso regresey clinicarnenre la tumefaccion se caracteriza por set localizada, fiuctuarite )' dolorosa a la palpacion, la piel se WIlla raja y brillante debido a que la coleecion de pus se .eIlCIJ entra m uy cerca de ella y es el signa CjLie indica que el absceso debe ser I<lpidamente drenado: no se debe esperar el drenaje espontaneo pocque cuando esto sucede se producen. cicatrices .antiesteticas.

En machos casas es dificil hacer el diaguostico diferencial enrre.infiltrado y absce- 51) y una posible causa es que la cantidad de pus forrnado sea lJJ.lly pequefia 'I este localizada en un sitio profundo eLonde no se puede palpar la fluctuacion ca racteristica del absceso debido a qkW los tejidos en su parte mas externa presentan la induracion propia del infilrrado, La couducta es realizar eJ abordaje panl establecer el drenaje con [a posibilidad de no ver pus, ya sea porque se confunde con 18 sangre por 1a escasa cantidad a porgue aun D0 se ha formado, Hay que hacer referencia a Ia angina de Ludwig por ser unaentidad espccifica que involucra los espacios subrnaxilar, sublingual y submentoniano. Generalmenre se origina en

Figura 6-2.

Espacia submaxilar,

Figura 6-3.

Subli.ngual y submentaniano.

UR~ENCIAS QDONTQLOC:;ICAS

de: la boca buscandc la-comunieacinn d'e los espacios tJtvelucr,f\~0s, En el esradie ag;ndb puede estar.indicada .b ttaGjueostom{a si Ia via ,aerea est1l mily compreraetida.

ClasH.h;adon y '111<1,8 de abordaj~ Las Ih.f(jc.Gione~ de cara y cuello se 61.asifican Sf:gt'in la localizacion anii!t6mica. La irtfeccion se disernina por via lin"fatita y 53nglifm~ay; en forma direcsa al subperiostio I) hacia; .losespacies aponeur6titos d€ -acuerdo aenlas iuserGiQlxes musculares. En la regi6f! relacianada con el maxilar superi0l' se easuenrran los eS'pacios'del labio superior, 1'1 fosa canina, el espaoro b'ncal y la t0sa cigOl1:I6tica. En la .region del rnaxilar 'imferior se encuentran el espacio subrnaxilar, el esP?cig parafaringeo, el parorideo, el sublingual y el suhmenteniano,

Para el dHm~je 56 pueden abordar F0f la via intraoral todos los del ~l'1ax.iLar superior, el pat:afa ringeo y' el S u blingu a,l; los dema s se abordan por 1a via €ixnaoral.

F'1911ra 6·4. cal'1in·a.,

Incision para e1 absceso',de 1a fosa

£1 parafaringeu 'li)ned~ haeerse a naves del espaci» subrnaxilar (fig~Has 6-4 y 6-5),

Osil:e,otl1i'elitis

La osteomielitis es la infiam38iQfl' del teji'do oseo causada generalment,epor microo.r·gai:ttsm'oS' progenos e invade 'la medliJa 6sea, las 'cor!ir;ale$ y el periostio.

Los maxil'ares,(~stan constituidos por una cortical 'Gli1ITlpacta,cubierta por el periestie, y una eSp10nj'GlSa. La cortical deJ .maxilar jlifed'ot es gruesa y derrsa, per 10 cnal la infecefon ,5,1'1 propagafjieiirnente pur el tejido esponjoso; Ia certicaldel superlores delgada y peeo densa, 10 que permite el drenaje HlciI y e .... ita la disen1i1l2Ci6n a traves dela esponjosa.

En el rnaxilar superior las zonas rnas.afectadas son la region anterior y la ruberosidad; 'en la mandfbula la apQfi$is alveolar, el cuerpo, la ap6tisis coroncoides y el angulo; el condilo se ve l11a'S' afectado en la infancia

Figura 6-5. ~anina,

,

Incisien para el<1bsGeso cle I'af@:sa

Sttusciones e5pecifi"as d,f! inieecien

aproximadamente hasta lcsdoceafios, despueswn I" edad dismi~'luye p,[Clgresivat:ne.nte fa fliecuencia basta serra ra sirafeecion en el adulto; 1a rarna sscendenre se afecta con menor frecuencia (ftg\lta 6-~6L .

La inflamacion 6sea puede ser aguda 0 cronioa y loc'ali:z;ada 0 difusa, JacrO.l):ica puede serprimitiva, es declr, no se o:rigina de la aguda, debido a la bajatoxicid1!d de los tl1i.crOoxgarusnIos que no inducen a la f0.rmaci6n de secuesrros y tambien porqne laactividad osreoelasricaes baja , Las 05;teomieli tis 'por estafileeoco son m<1S, prepensas a formar secuestros que las producidas porestreptococos, debide a que las texinas producidas ticnen gr,an peder Necr0$ante.

Las in£ecc~qne:; deorigen dentario son las causas nlllos COUIunc.S de 'osteemielitis. Otras causas pueden ser 1a$ iJ;actuxa;s. con.mi,pu:tivas abiertas de la mandibula, las. extracciones deietall0S, con procesos infeccio- 8'08, la foruntulosis especiaJtJ1c.n:te it nivel rnensoniano y la infeccion he)11atQgena, ..

La sintomatologfa se inicia con dolor intense, continuo y se puede.acompafiar de parestesia intcrmitente del labio inferior, edelina de los tejidos blandos y periostitis. Lainfeecion.se inicia en laesponjosa, pas a a traves del hueso corticale invarlli los rejidog blando~ y forma Lin absceso, 11.1 padente pr.ese[tt::,!-maLes,tar general, anorexia yelevacidn de temperatura. Eo escado agudo 'el estudio radiologir;o no tiene valor diag:ru)s~ tiq_o debidoa la superposicion de la cortical osea que es rnuy densa.

El tiernpo es 1m faCt,)]' irppqrtante en el imtamiento, porlo tanto, I'll diagnostise debe set .rapidocon el fin de iniciar Jaterapia antibiotica a g~ai1cles dosis para .ii:ti:[l;edir ,e! ayance de la iniecci6n, y la mue~tra para e1 cultivo y ahtibJ:ograma se 'tofTia tan ,plonto s_e detecte 1a forB;aci6n i'le pus para adm!" nistrar el·arrtibi6tico q Lte de ma.s efectividad; la f6:rmadon del ab:;ceso iInplica tambien el drenaje 'inmediato. Una vez :pasa;!..~pe:rio-

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doagudo se espi':Ji'a 1<1 forrnacidn dei secuestro, el gue sed retir;a:do cuartei;o este bien definido;_ aurrque €:s posilsle que-no se forme o se Iisesi es muy pequeiloo 51 eltratamiento anrilaiotico ha sidl') efec.tivo (V(iase sa pitulo 5 Generatidade~ sobre InEecdQn).

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AHritis seIl'ika

La articulaeion temporomandibularpuede ser invadida por una infeccion Qdginada en 'ofdonredio, ntastoides 0 abscesos de ori'geiJ. denrasie.

, El paoiente presents, ea la regi6n arricular, GaJQt, edema, Lrisl')1o muscular, malesrar genera) y fiebre, :.RealizM.e1 diagnosticotem.pt;.1110 es difJdl '1'1Q1' 'estar relaeiorrada con ahscesos de las Z01:1aS aledarias a Iaarticulacion, La resonaneia rnagnetica es un medic util para J1<1Ce:r: el di~g116stic0. definitive.

EI tratamiento consiste en aduiinistear arrtibioticos sobre la base gel .antibiograrna, drena]e y artrorornia en caso de presenta rs'e una osteomieHtica del c6ncillo. (Vease capitulo 5 Generalidades sobre Infec·ci6n:J ..

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Figura 6-6. Zenas de l.bs ma)i;ilares que at~(a

la oste.omiEllitis (xl.

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INFECCIONES ODONTOGENAS DE (AHA Y CUELLO

Definicion

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Las infecciorres odentoqerias de car a y cuello son enfermedades ocasicinadas por rnicroorqanismos pi6genos, aunque tarnbien se pueden preserrtar por rnlcrobaetenlas y honqos, Clasific.aci6n:

Las infecciones se clasifican sequn I'a ubicacion anatomlca.

Los diversos espacios aporreuroticos son formados por capas de tejido €onectivo que unidas sostlerren los diveJSOS Qfganos intern os, forrnando 'lsI el espacio aponeurctko,

del labia superior de la fosa canina

de la fosa clqornatica

] Tercio

rnedlo

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lnfecclones

del espac]o genal ]

del espaclo subrnaxilar

del e5p~cib par.a:arihgeo :rerci?

de la vama carotlda inferior

de los espacios sublinquales

del espacio subrnentofiiano

5i la i.nfecci6n no sedrsemina a la cara sino a la cavidad oral, se tend/ill"!:

lnfecclonss Subperiostkas

Periodontales

Tratamiento: e"1 tratarnlento depende del estado en que se encuentra el proceso infeccloso. Estado del edema (inlclal), infiltrado (interrnedio), absceso (final),

Edema: terapia anfibi6tica y eliminacion de la causa. Ejemplo: extraccion del diente causante 51 esta indicada.

lnflltrado: terapiaantibi6tica y eliminaci6n de la causa,

A:bsi;eso: terapia antibi6tlca, drenaje y elirninaciQI) de la causa.

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Juan Manuef Arango Gaviria

Una de las prinGipaJes 0 mas comunes situa.ciones de coosllita de la rehabilitaci6n oral es ·aq_uella relacionacda con Ius dientes desv:i-

talizados que son tratados can endodoncia, los' cuales posteriormente reciben restauracion y qne por diferentes razones pueden llevar al Iracaso. Enestos casas hay contarninaci6n del conducto que puede ocunrir durante y despues de Ja zestauracion doude La salad periodontal apical depende luis de la restauracion coronal que d~ 101 calidad de Ja tecnica del tratarnienro endodonrice y que se presume sucede algunas veces par la demora en colocar eL nucleo despues de culrnirrado el rratamiente endoderrtico.

Este resultado se da por Iallas en sellado apical y par perdida de integridad periapical que se puedcn ver afectadas por:

1. Microfiltracion de saliva: Laperiodontitis apical puede producirsepor bacterias d porendotoxinas, las cuales penetran mas facil y r.ipido a l conducto cuando se hace una inadecuada resrauracion coronal y obturacion incornpleta del mismo sin importar el materia'! de obturacion,

2. Microfiltracion post-desobrr.racirm: A rnenor canridad de rnaterial apicalmsyor probabilidad de penerracion bacteriana puesto que se pierde la unica barrera COntra' la penetracion de microotganismos que producer; la in.flamaci6n periapical, La Iongitud de gurapercha rernanente tiene 511 principal efecto en el sellado apical, a mayor longitud mayor sellado (3 mm rninimo, 6 mm ideal).

EI tiernpo de espera entre la elesobruracion del coriducto y la colocaci6n del rnicleo producen microfiltracion,

La mejor recnica de desobturacion es can instrumento caliente que puede ser un condensador 0 una lima y la presion q ue se genera can estas ayuda a mej"orar la condensacion reduciendo la microfiltraci6n, y la cementa cion del peste COffipensa el sellado de la zona desGbturada. La nucrofiltr:aci6n se puede mioimlzar Guando la desobnu:aci6n se hace cpn ;ns-

~ ____-:Sitl!.aciones ~pecfficas de inteccion _

trumento caliente lo 'mas Pl'0111:0 posible, despues de la posrobtutacion, dejando Como minima 3 mm de sellado apical y agilizando la colocacion del ruicleo.

3, Diferentes pastes no rierren efecto en la microfiltracion, no obstante, eJ tipo del cemenro elegido 'sf puede tenerlo; ningun tipo de cementa logra detener la microfiltracion la cual aumenta con cementos temporales,

4. Restauraciones prnvisionales.

Ya sea durante el tratamiento endodcntico 0 al terrninarlo el material provisional debe proveer una adecuada barrera contra la contarnirracion saliva] del COl1- ducto. Los cementos que se consideran reforzados como el IRM tienen menor capacidad de selle que cernentos del tipo "cavit". Aunque usando una proporcion de 2 g/ml se minimiza La microfiltracion.

5. Restauraciones definitivas,

Existe 1;;1 duda de si se coloca resturacion definitiva 0 si se espera la resolucion de la osteitis radiograficamente. La restauracion definitiva pronto ela .mejores resultados que la provisional en terminos de mejor adaptacion y menor filtracion, sin embargo, existe la opcion de utilizar LHl material definirivo como si fuera provisional.

6. Desinfectantes endod6nticos.

La flora bacreriana dentro del conducto es anaerobia, los desinfecrantes deben elirrrinar estas bacterias, moti VoS por los cuales es aconsejable utilizarlos despues de desohturar y antes de cernentar el paste 0 niicleo.

Los desinfecrantes indicados paraesto son:

Hip0cJorito de Sodio aI 5.2.5 %, Clorhex,idi.na (riene efecra residual par 48 a n horas) 0 paraclorofenol alcanforado (e£ectivo contra Enteroeoco faecalis (Ia bacteria .mas frecuente asociada ClDll £racasos findod6nticos).

Tam bien se recornienda retratamiento en dientes que han perdido su seilado coronal o provisional par 2 0 ,3 rneses, pues la tasa de penetracion bacteriaua se auruenra.

Prevencion de fracases endocl6nticos:

L Desobturacion y cernentacion deben ser hechas can aislarrriento can tela de CHUcho (siernpre que sea posible}.

2. Desobturacion can instrumento caliente.

3. Minimo de obturacion apical remaneute de 3 rom,

4. El conducto se debe irrigar post desobturacion y pre-cementacion,

5. Obturaciones temporales a prueba de Iiltracion tan pronto se rermine el tratamiento endodontico.

6. Retrarar en dientes no restaurados despues de 3 meses,

Gonzalo David Prada Mar.tfnez

"Prbfe5ionales de conocimieritos globales para un mundo cada uez 'IF/as globaL. ",

tntroduccion

Los cambios del perfil demografico y epidemiclogico ocurrirlos en los parses de" sarrollacos y en. vias de desarrollo han dado resultados visibles en cuanto al aumento de la expectativa de vida al nacer y los pro.gresos tecnol6gicos y farmaceuticos han incrernentado la calidad y tiempo de vida de enfermos cr6nices. Los Pfofesionales de la sah.ld estamos cada vez mas enfrentados a nuevos retas c1ioicos y terapeuticos que nos ofrece una nueva pobJaeion COD mayor propOIci6n de personas mayores de '65 arias 'l de personas de cllalqlrieredad con enfernie-

URGENCIAS ODONTOLOC.!CAS

Clades cronicas en tqcami.entGl .. La edad y S'LIS alteracioncs fisiojegicas y clinicas 110 son los iinicos resultados de est9scarnhios,. en la actualidad elprogreso en eJ tratarniento de enfermedades antes consideradas sin exception mortales, €OIl1U el VIH/£IDA 0 el caocc~, han tmldo cnnsigo urra mayor J.?oblati6ndepcl'sonas con estes problemas que plledl1!l1 llevar una vida relativamente normal 'auuque: con tratamientos medicos Il1teJ.;l'S0S.

E] aspecro Iundamental es recouocer que los pacientes en, situaciones de urgencia 110 solo en elaJ;eTI de odonrelogla sino en general, pueden tener enferm'tdadep concurreqtescompensadas 0 descorapensadas o tratamientos medicos g~l() puedan reqller'ir consideraciones especiales, Por ello el propdsito de esta revision esta centrado en mostrar alguuas d~ estas enferrnedades qne pueden renee impactr, potencial en lGS resultad0s de IQ-s tratamierrtos omol1tOlqgi'c0s .eevenrualmenre delsan ser tlHlidas em cuenta para t0mar decisinnes sabre la conducta que hay que s.egulr COn e1 paciente, Para dU$Har con algunos ejernplos: el lector podrfa imaginarse ~qLl~puede suceder con un pacisnte que tiene unaurgencia cdonrologica que requiere un p;ro(:edimlento invasive y recibc al1tiICoaguJaci6n con warfarina pOI tLl) slndmme antifosfolipid.o pri" .t:r1.<uio? 0 10 qU,e pnede'Sllq::cler em ca.SQS en Ids cUllIes haya rreces.'dad de hacer un procedimiemo en un paciente con cliabetes mellitus, ctwa cicatrizaci6n puede. estar a.fectada por la enfermedad y tiene mayor propensi6il a desarroflar intecci"o'ues 0 (.por que los p~dentes qUle son siiimetid@s a trasplan_re de m~d~ua oSea debt\!n estar en perfe(:t.as con,dici.ones d@sde &1 punta de vista dental?

EI odont61ogq de'b.€ C;OIloc~r la informadon de primer;.a mana sob..(e e'sta$ situaciQnesmn d. fin reducir al maxil'no la pr9b.a~ bilidad de cQIn:plicar:iGl!-es,

Tei'~cefa lildad

EI impacto et.ono.lnico y social d~ una rqa:ypr proporcicn de persouas ancianas es importante dai-'!o guees el grup0 tie persG~ nas COD mayor probabilidad de enfermedades concurrentes (.comod,ulidad) y pur consiguiente I<I de mayor demand'l de servicios de salud. CQ1JSUl1JO de rnedicamanees, etc. Por cotra parte, en quieJ.;les 110 se , conoee La prexistencia de estasen£etmeda.des, hay que. hacer un gran esfuerzo pcm descubrirlas, ya que COJll1111cha frecuencia algunos plenssn que el esrado asiriwn1atic{) es sinonimo de salud 0 esrar sane, Hay gNw cantidad de enferrnedades que tienen evelucion silenciosa y cuyos s.l)nom'a,S 0 signee sell manifiestQS en estados tardioscomo la hipertensicn 'arterial 0 la din heres mellitus. L05 ca mbios delos organos y sistemas con el proceso de. envcjecimienro estsin ampliamenre reccnocidos en la lireratuta medica, el coneepto general ~s. de reduccion lll!-,og,rcesiv.a dela reserva funcional de ]Q;S misrnos. Por supuesto algunas enfermedadessistemicas pueden empeorar esta rcserva limitada hasta llevar al estado de insuficiencia. Hay varias Plltticularidades ton lospacientes de la 'tercera edad: por llJ13 parte, la incertidurnbre so.Dre: la verdadera historla clinica en la rnayoria de. los cases, en .scgundo lugar, sihay certidl!mhr,e, ]>uedeu q,[edar dud'as sabre Ja etapa de la his~oria nahIra.! de la enfermedad y el impacto real que esta tiene" sohre. Jos orgal;lOs blanc.o y las eventuales mod.i£l:~ caciQnes geneIadas por 10$' trl1tamielltos en d evento que d pacicnte 'est_e siendo tratado para Las co,ndiCiones en (;u~sti6n. NQ hay dns casos igual.es ye,s dificil predeclr la .na-tutaleza de 105 preplemase.o. una Roblacion de p.e,r,sonas luaY9res p.or la~ d ifeIe nci'il s de! estilo de vtcla y eXf,10sici6n,a facwre.& de ries§l'o durante la Hlis~a. Un ejempIo, nna perS011'1 GOb. }list.0ria de ,exp0 skiO'n activa al 'cigartillo puede teHer Goexistenda de enfer~ medad pnlmonar y 'I1<lscu[.ar; que puede s'er

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Situeciones especlficas de infecCi6n

ident'ica a la de un [umador P;;J.SlVU. Las personas .se hacen cada Veil [~1aS diferentes en la medida en que se; aproxirnan a la vejee aun cuando Ifl.S eofeouli!dacle.s sean parecidati. Orros factores-que camblan cpn el pa.s.o del tiempo son Ia rcspuesta a medicamentos, ]JOE canibi0'S de la farrnacocinetica de Los mismos, reouperacion de las enferrnedadcs, Iiuiitacion de los recursos de compensacion fisiologica 1 cambios en Ia presentacian de la sintojll:nologfa iIldL1.S0 en la misma persona cot') diferenre rango de edad, alteraciones de la couducta, peccepcion debeneficios y demas, El cOri.c€.pJa de salu d Y enfermedad esta dado 1101r el resultado del eqcuiJibr.io '0 desequilibrio entre la severjdad del problema clinico y 10,s mecanisrnos fisiologicos cornpeosatorios, los S10- tomas, presentes 0 ausentes, depenclen del nivel deenfermedad.

Al enfrentar u n paciente anciano eo. un servicio de urgencias 0 quien eventualmente requiere un procedirniento urgente hay que rerier en cuenra Los siguientes factores:

1 .. Conseguir la mayor informacion sabre La historia clinica del sujeto modianre el. interrogatorip directe al enfermo sobre las enfermedades qu.e loaquejan 0 investigaudo con los Iamiliarcs 0 allegados con e1 £iJ:~ ele ~edllii:ir d mvel de inclutidumore aJ menor vruoI posible.

2. Complementar la anamne,siscolfun exameCil. clfnicoa.decuado gut! pC"rl11ita cOn£irmat 0 d€scartar la existen[£ia ,b rnexisteneia de pwblelJias maY<'Hes.

3. Realizar busqtteda espedfiGa de problemas dinic0s COlDl)'JJes' en personas 1'10- cian.as, por ejemplol las: enfetmedad.es q ll,e Co.n Fl1.aS 1recll,eD,cia afecmll1 este gmp0 eta~e0 y tienen iDlponanciil 1'11 momento de una: si.tna,ci;6:u de l.u::ge.Ilcia son: d~.~ll.utrici6.Ll', dcruenGia, hi1{e.ft.ension arteri'l1.sist6nlca, e:Ilfennedacle:s 'pLUffiQnares cronicas, enierme,dades cardiovas-

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calares inclnyeado arritmias caudiaeas, ·lalla cardiaca, enfermedades valvulares, cnfermcdad coronaria, pr9blo:.ma~. of talulO.l6gilwsc;.omo el-glaucoma, trastornos endcerinos como diabetes mellitus Y otras enferrnedades C"OIDO la obesidad, hipe.rtiroidismb, enferoredadzs de los Imes0s y articulaciones como osteoarrritis doguncrativa, artritis .reurnatoidea, trasrorncs de cortdncta, d'epresi6n, eonsecueneias de la iumovilirlad, eafernred ad.esn'euroJ6g~ca.s degenera rivas, consecaencias de 11'1 p.ol:imeclicaci6n, enfeoJ.1.e.dac;le.s gastrclrrtesrinales como gastritis, 6Jceragastriqa 0 duodenal, entre otras .. Las condicienes e~On6~l.Ticas de los paciente» SOl') importantes dado que con frecuencia los resultados de estas enfer.nedades llevan a Ia iacapacidad Q incluso la falta de recursos afecoa los resultados clinicos pot 'no trararnientos 0 tnatamicutos incempletos,

4.. Debeeneenderse a esreriivel, sobt~ la necesidad impetiosade s'er 10. mas exbanstivos en la biisqueda de informacion en el interregatorio, exarrren fislcQ, y paraclfnicos, can e.l fin de determiner el riempo deevolncinn del problema, la {OI;m<1 como se hizc el diagnostico, las medrdas terapeirticas del caso y el .irnpacto potencial de los' problemas sobre Ia sahill del individuo y sobre toci.6, si estos pwblem'fls 0. los tratarui-errtos inclicadiDs· para los mismos pueden ,a6eetar Ia. decision del profesional odont61crgo. .0 105 resultados de las interventiortes de urgeucia.

.5. Al ,fhml hay qlledeciclir cl0S casas, pm una pane ¢ete.rmjnar el rit~go he.n:di:ci.o del prQcedilniento de urgencia y Las posibles: complkaciones a evpl!uci6,n d~ntro de) c0nt!'lxto clinico espedlic® del €:nferrn0; y ppr ott1i, si J~ay gue €on'Seg-uir pdULero comp-~nsaei6n fiiSlo16gica antes de 'proc·eder.

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Cancer y qulmloferapla

EI cancer es una de las prirncras causas de muerte en la mayoria de los parses, las esradlsticas refieren alrededor de mas de un mill6n de casos nuevas al afio en los Estados Unidos y una rnortalidad de mas 0 menos quinienros mil al afio. Una gran proporcion depacientes se diagnostican en fases avanzadas de Ia enlermedad 10 cual Iimita las posibilidades de tratamiento con cirugia, quimioterapia y radioterapia. Los tumeres mas Ireeueates SOl~; seno.vcuellouterino, pulmon, pr6stata y colorrecrales, Los diferenres tipos de turrrores cambian de acuerdo con la edad, sexo, factores generiC0S y exposici6n a riesgos conocidos asociados a cancer,

La poblacion de pacientes con cancer por 10 general conoce bien el diagnostico y el tcatamiento, muchos ripos de cancer son rrarables y por consiguiente se pueden CODsiderar como enfermedades cronicas. El primer purrto a tener en cuenta en estos pa-cientes corresponde al tipo de cancer, la extension y grado.de cornpromiso general del pacienre (mediante la escala de Karnofsky); en segundo Ingar, los efectos de la quirnioterapia sobre los diferentes organos y sistemas; finalniente, lasinfecciones secundarias a la inmunosupresi6n pox' cancer 0 por los citotoxicos cuyas rnanifestaciones pueden ser en la boca.

Los pacientes eon cancer que reciben quimiotcrapia casi siempre tienen lesiories en otro.s 6rganos que pU(lden alt(~rar la farmacocinetica de medicament0s' 0 alterar las funci()~leS de los organos cOlllprometidos. Por ejemplo,los agentes alquilantes como c1o,l1ambucil_, c,idofosfamida, melfalan y busulfan £01uparten efectos de toxicidad retardada del sistema hematol6gico con aparici6n de lencl')penia, trombocitopenia y diaresis hemow'igica. Algunos pueden incluso seI: causantes de leucemias Como n'lalignidadessecuna.a-uias asu uso. Gtros agen-

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tes alquilantes como cisplatino y carboplatino pueden causar mieloroxicidad, nefrotoxicidarl 0 neurotoxicidad. Los que desarrollan nefrotoxicidad pueden presenrar insuficiencia renal y los medicamenros que se vayau a suministrar deben estar ligados a esta corisideracion. Otro grnpo de agenres quirnioterapeuticos son los anlilogos estructurales 0 anrimetabolitos, como el metotrexate, 6 mercaptopurina, tioguanina, citarabina y fluoroLl1:acilb, casi todos causanres de rnielotoxicidad con alteraciones secundarias de todas la Iineas celulares,

Otrosagentes utilizados en quimioterapia 8011 los corticosterordes cuyos efectos mas notables a las dosis para cancer son la susceptibilidad ,8 desarrollar infecciones por bacterias y bongos v.g. candiadiasis oral, alteraciones de la cicatrizacion, osteoporosis y gastritis, hay rnuchos otros efectos secundarios de los corticosteroides que no vieDen al caso para la presente revision.

De los agentes horrnonales como la testosterona, dietilestilbestrol, etinilestradiol, rnegestrol, rarnoxifeno y orros, no hay rnayores efectos que tengan irnportancia desde el punto de vista del rnane]o odonrologico, la rnayoria de Ins efecros secundarios de las horrnonas son aquellos derivados de 10 que ocurre en los organos blanco donde ejercen Si.l accion natural, v.g, masculinization I') feminizaeton de acuerdo al caso.

Hay otra serie de prcductos miscelaneos como la vincristina, vinblastina, vinorelbina; cuyos efectos sabre el sistema nervioso y Ia medula asea e$ta documentado ... Otros agentes que pu'eden causar mielotoxiddad son el paclitaxel, docetaxel, dactiuo_micina, daClTIorruhicina" doxorrubicina" epirrubicina, etoposido, -rnitomicina, mitoxantrone, hidroxiurea, dadribina, topotecan e irinote£al1,

Los pacientes con mielotoxJcidadpor 10 geD.eral tienen le.ucopenia y grar.rulocitope.nia. La g,rariwocitbpetiia esta asociada con

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lID rlesgo incrementade a las infecciones bacterianas y por hongos, estos pacientes desarrollau cuadros de sepsis fnlminantes en pocas horas y sin dar muchas mauifestaciones clinicas. Las rna las condiciones de higiene oral estrin asociadas a mayor prababilidad tie que estas infecciones entren par la boca. Par ello 'es recomendahle que los pacientes en riesge de desarrollar granulecinopenia inducida por citotoxicos deben estar ell adecuadas condiciones de salud mal, m.edi.@.llt€ profilaxis dental frecuentes y mane]o odontologico previo a los ciclos de quirnioterapia .. El tratamiento de [a granulocitopenia se haee COLi factor estimu[ante de colonias de granulocitos como el filgrastim, 0 factor estirnulante de eolonias de granulocito/macrdfago como el sargramostirn.

O[1:a complicaciou de Ia mie!otoxicrdad es lit trombeciropenia. La trornbocitopenia nredispone al sangrado. Los valotes miniroes para procedimientos puede variar pero se consideran seguros cuando son superiores a 5Q.000-60.000 plaquetas por rnm ', valores lnferiores SOR causantes de hernorragia can procedimientos y los val ores inferioresa 20,OOOplaguetas por mrrr' se asocia n con sa n.gr a d c espo ntaneo . Las

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complicaciorres hemorragicas son chrique

hemorragico y par otra parte las heridas sangrantes predisponen a las infecciones. La evaluacion de las pruebas de cosgulacion y recuento rle plaqueras es imperativa en esta poblaci6n de pacientes antes de proceder a opera.toria oral. EI tratamiento de la trOI11c bocitopenia se haee mediante I'll reemplazo con wT~centraclo.s de plaquetas y estirnulaci6!1 con iuterleukina'l1.

La rJUlGositis es ptl:o ripo de complicacion asociada a los esteroides y la quirn"ioterapia y -es dehida ala accion de los agentes ci tOtOXLCOS sobre celulas sanasde cre.cimieXtto [apido,. Los sintomas son eritema, edema, doLor en la boca, od-inofagia y

presencia de ulceraciones en Ia boca y labiss, El diagn6stico diferencial inmediato es con in£ecci6n por virus del herpes .. Las medidas de prevencion consisten en optima higiene oral y traramiento oporruno de la complicacion. Se prescriben enjuages con antisepticos orales COhl0 la clorhexidina, bicarbonatede sodio en agua tibia, nistatina y algunas veces de acuerdo al dolor anesresicos locales como xilocaina.

La radiacion puede causar en algunos cases xerostomia la cual se nata (;011 pilecarpina oral 5 a 10 mg tres a euatro veces al dia hasta recuperar la sensacion de salivacion.

Los procedimieutos operatorios en odontologia producen bacteremia, es decir translocacion de. bacterias de las mucosas al torr ente sangulneb. La bacteremia es una situacion normal que ocurre en casi todas las personas sometidas a proccdimientos invasivos, sin embargo, en pacientes COIl alreraciones hemarologicas puede ser el inicio de una septicemia 0 de una infeccion a disrancia ..

Oiabetes meUitm,

La diabetes mellitus es una en£ermedad multisisternica causada por hiperglicernia secundaria a alteracion del merabolismo de glucosa. La elevaci6n de la glicernia en sangre puede ser ocaslonada por una de las tres situaciones siguientes: deficiencia de produccion de insulina, produccion normal perc insuficiente para el organismo 0 resistencia de los teiidos a la acci6n de Ia m.iS1l1a, La diabetes mellitus se clasifica en tipo 1 cnando se trata de una diabetes insulinodependien.te, no hay produtd6n de insulina pbr des truccion alltornmune de las celnlas B de los islotes parrcteatitos. Los pacientes pueden ser j6venes 0 maJores peEd en general no son obesos, en nihgnna de las dos edades. Desarrellan cetosis y ce.toaticlosis COlTl,O complicaci6n. Par otra parte, la diabetes mellitus

_!JRGENCIA50DONTO!:_OGICAS __

tipo 2 es un grupo mas heterogeneo de alreraciones que corminmente afectan mas a poblacion adulta que a joveries aunque existe la diabetes del adulto de inicio juvenil (en ingles "MODY"). En estos casos hay asociacion con obesidad y la Iisiopatologia es diferente a la diabetes tipo 1 porque conrrario aesta, 105 niveles de insulina estan presences 0 incluso aumentados, precisamente, no hay cetosis por esta razon, Los pacientes pueden tener insensibilidad G resistencia periferica a la insulina. Esta ligada a factores genericos. La. cerosis no se presenra en esros cases hay destruccien de los islotes pancreaticos que contiencn las celulas B productoras de insulina por daiio autoinmuue que por ausencia de la produccion de glucosa,

La clasificacion de [a diabetes mellitus

es:

Diabetes mellitus de lip 0 .,

Causada por destruccion autoinmune: no hay islotes de Laugerhans puede haher presencia de aotiCUC1PO$ contra las celulss beta, hay cerosis y tiene asociacion COn haplotipos de HLA, El trararniento se hace con dicta eucalorica y mezclas de insulina de accion rapida con insulinas de accion intermedia 0 retardada.

~ De causa no clara 0 idioparica: rarnpoco hay islotes, no hay anticucrpos no tiene asociacion con haploripos de HIoA y el n.1aoejo es igual al SHlpO anteriOL

Diabetes mellitus de tipa 2

• En i.ndividllGS no obe-50s: No bay ceto~ sis, no hay wtiCUerj,xis ni aso'eiaci6n con HLA y el tratamiento es a base de di.eta ,euca16rlc.a 0 dieta asociada a insulina 0 hipoglicerniantes orales.

" En obesos: Tiene los misU10s criterios anterimes pero hay que.reclucir peso en for~ 111a ad"iciooal.

El diagn6stico de la diabetes se haec con base en las dererrninaciones de glicemia en sangre en ayuno, valores .superiores a 125 mg/dL en des a mas eportunidades hacen el diagnostico, entre 110. y 125 mg/dL es intolerancia a la glucosa, Cuando se.realiza prueba pre y post carga para cases em los cuales hay alta sospecha clinica pew no se cumplen los criterios anteriores, los valores para diagn6srico son dlagnosticos cuando la determinacion de giicernia a las dos horas es mayor de 200 mg/dL, Intolerancia si esta ent e 140 y 200 rng/elL Y normal si es rnenor de 140 mg/clL.

Los exarnenes que SO]] solicitados una vez se confirma el dlagnesrico de la diabetes mellitus bajo los criterios bioquimieos mencionados, son rendientes a demostrar alteraciones secundarias 0 lesiones en los organos blanco. Es imporrante por otra parte descartar otras causas de hiperglicernia no dlabetica.

La diabetes mellitus es una enfermedad cuyas cornplicaciones pueden afectar todo el organisrno y SOI1, secundarias en gran. parte a [as alteraciones vasculares tanto en pequenos como en grandes vases sanguineos. LDs pacicntes pueden tener hiperterision arterial, hiperlipidernia secundaria, nefroparfa diabetica, ueuropatia diabetica, lesiones a nivel deja piel, como la necrobiosis lipoidica, derrnopatia diabetica, infecciones por Cand,tda y dermatofitos, cornplicaciones oculares y alteraciones .imporrazites de la funcion delos le1.lcQc.jtos y de la cicatrizad6n 10 que expJ.iGa Ja tendencia a desanolla1: infecGione.s 0 bacer manifestaciones muy seve):as de las mismas. Los pacientes diabe"ticos no requieren mayor preparaci6n d.iferebte a estar cOfl1.pensadosmetab61icameme, esw es cQn dfras de glicemia en val ores nor;males, para efecws de fa r.ealizacion de procedimientos cientales. La compensacion metaboliea depel~de del tipo de diabetes del paciente y de la forma como 'VLerre c011trolada.

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Situaciones eSe.J'ci"fir:"s de infec::.,:G:::.:io:::_:-n.:..... _

Infecclones por VI:HlSlDA, virus de fa I~ep~atitis Bye

Los principios que rigen las medidas de prevencion para evitar I~ exposicion :ilVIH son cornunes a todas las disciplinas de la salud pero en. cl trabajo dental hay una serie de particularidades que definen una setie de estrategias espeoificas debido a la mayor exposicion que tienen tanto los profesionales como los pacientes a Ja adquisici6n de patogenos que se puedan transrnitir por sangre 0 secreciones como el VIH, virus la hepatitis B y virus de la hepatitis C. AlgUl).OS datos epidemielcgicos han demostrade lin bajo riesgo de infeccicn por VIH. tanto en trabajadores de la salud oral como en pacientes. En los cases eventuales que ha sucedido el rneoanismo de exposicion ha sido por lesi6n percutanea, par objetos cortopimzantes, sin CIJl barge, los estudios que evaliian la Irecuencia de lesiones perc utaneas han demostrado que estas suceden COD muchisima Irecuencia en Ia practica odontologica: mas a menos de 3 a 4 al ana por persona, Q 2 por cada 1.000 horas, lo cual es mucho rnenos que la £.recuenela ell am bientes quinirgicos donde la frecuencia l1ega a ser 34 por cada 1.000 horas de trabsjo.

Hay varies factores que influyen en la probabilidad de lesiones en rrabajadores de Ia salud oral. En primer lugae, el tipo de instrurnentos utilizados de tipo punzante a cortopunzante, Ias lesiones por 10 general son en las manos y mucbas ocurren fuera de la boca del paciente que cia tiempo a1 odontologo para c:ambiar los mstrumentos por otros esteriles, la,y,arse las manos, cambiar guantes y demas. En segundo lugar, e1 tipo de elementos de protecci6n utilizados, comeoz.ando par el usa de guantes, idealmente a prucba de punciones, mascaras, dispositivos a prueba de -PUnCi01'l6S y e1 contrQl sobre los movi.mielltos dumnte la intervencion' a los p.aciejltes.Eo tcrc.er lugar, medidas de profilaxis irlITll1nologica como

vacunacion para hepatitis B son fundauientales y finalrnentc, un adecuado control posrexposicion, POI otra parte, existen ries·g.os inherentes a la contarninaciou de paciente a paciente mediante los Instrumentos. Los cuales deben ser adecuadaruente desinfectados para reducir la probabilidad.

Los principios de control de infeceiones en la practica odontologica tienen como objetivos fundamentales mini mizar la posibilidad de transmision de la infeccion )la sea pOI contacto directo con 1a sangre 0 secreciones de los pacientes como indirecrarnen te por instrumental 0 superficies conraminadas, Para que una infeccion ocurra se requiere por una parte patogenos infectantes, un hudsped susceptible en este caso por la via de infeccion Y uri vector que en este caso puede ser un instrumento .0 cualquier otra siruacion.

Los profesionales dela salud deben conocer los riesgos de infeccion por microorganisrnos y la forma de manejarlos. En el caso particular.de VIH, virus de Ia hepatitis B y virus de la hepatitis C es clave conocer todo el esquema de manejo para efectos de reducir la probabilidad de infeccion,

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Preveticion

Objetivo: Reducir Ia probabilicLacl de aceidente laboral

Metas: Cere accidentes laborales Estra tegias:

1. Conocer aJ paciente: La historia clinica del paciente la cual debe s'er cuidadosam.ente elaboracla y debe UlCluir un inreHoga.IiQrio dirigido hacia factoves de riesgo de 10.s, p.aci~nte;s i.l1herentes a estas tres eniermedades. Los facto~es de riesgo a50- ciad9s COn infecci6n por VIH, virus de la hepatitis B 0 virus de 1a h.epatitis C son: antececlente de rransfuston de sang~e y hem0derivadCilS, uso de dr@gas .11£ci.tas por vfa enclovenosa, promisc:uidad homosexual 0 heterosexua.l, contacto

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URGENCIAS OOONTO~6GICAS

sexual con personas infectadas, transmisi6n vertical. de madres a hijos, trasplante de organos entre otras. EI valor predicrivo positive de los resultados del inrerrogatorio es relativamente alto, que qui ere decir que un pacienre que dice tenet estes factores tiene una mayor probabilidad de ser seropositive que uno que )10 1:05 eenga. Por el contrario, 'el valor predictive negative puede no ser muy alto puesto que un 'interrogatorio en el cual el paciente niega facrores de riesgo no asegura gue el paciente sea seronegativo .. En La practica medica general es casi imposible saber elestado real de las personas que consultan, 10 que motivaria a solicitar la prueba si existen factores de riesgo. Haciendo la salvedad de qae una prueba negativa tampoco asegura que un pacienre no este infeorado dado que puede estar en el periodo de ventana inrnunologica, Desde el PLHltO de vlstapractico las medidas de pr o teccion del prefesional deben ser apl.icadas en 10 posible a todos los pacientes con el fin de reducir al minima las probabilidades de una infeccion,

2. Inmunizacion completa paLa virus de la hepatitis B.

3. Evitar el contacto con sangre: Esta estrategia consiste en urilizar la indurnentaria adecuada para hacer procedimientOB enlos cuales hay sangrado a manejo de t.ejidos, EJ usa de mascaras faciales (tapabocas) que adsma.s protejan los oio~, garro, guantes estetiles y batao Los gnantes f).0 debell re~tilizars.e, esterilizarse ni usar despues de asados. Tod0S los e1ementos.cortopunzaoteS 0 punzantes deben .depositarse en reciplentes a prueba de PWJciones y por supuesto no envainar las agujas pi intentar romperlas.

4. LLrnitar el contacto con sangre y secreciones mediante Ja elaboraci6n de un

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plan terapeutico previo a] procedimiento 'utilizando Gampos quirurgicos en el evenro en que sean necesarios. Usaf preteetores para los equipos de radiologla sistemas de evacuacion del aire y ponienrio el pacienre enIa posicion adecuada para evitar el contaoto con secreciones,

5.. Medidas de seguridad de los objetos, los procedimicntos de lavado, desin£ecd6n y esteril iza cion deben ser seguidos de forma exhaustiva y de acuerdo a protocolos especificos. Ellavado asegura la retirada de detritus celulares, la desinfecciou delle capacidad limitada para matar microorganismos pero 00 asegma que los elimine a todos y la esrerilizacion termina los restantes. Los rres pasos son en serie y ninguno se puede omitir, La desinfeccion tiene tres categorias: Ia de bajo

. nivel que no puede eliminar esporas ni MJ1cobilloteriurn tuberculosis, Ia desinfeccion intermedia que actus sobre las Mycobacterias y sebre VlJl y virus de Ia hepatitis B.y la alto nivel coo capacidad contra casi todos los demas .. PO( otra parte los instrumentos tambien se clasifican de acuerdo al riesgo de. transmitir infecciones y pueden ser. criricos, semicriticos y no criricos, Los primeros, son rodos aquellos urilizados para penetrar los tejidos como agujas, hojas de bisturi, escalers, etc, Los semicriticos no penetral) tejidos pew esran.en contacto con la mucosa. mal y los no crtticos'son aque]Jos que no e.stan en contacto directo can el pacierrte ..

PO$texpo.sid6n

Objetivo: Reducir 1a prob abili dad de una infeccion par cualquiera de estos vinls.

Metas: Ce(Q iufec;.ciones postexposicion Estrategias':

1. Definicion de e}<poslci6n laboral: "Lesi6n perclltanea, contacto can membra-

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nas mucosas 0 piel (contacto prolongado 0 sobrepiel enferma),sallgte, tejidos, u orros fluidos organicos para los cuales deben.aplicarse raedidas -uni versa les ... "

2. Reporte: Cada institucion debe tener un sistema de reporte yatencion inmediata de los cases.

3. Minimizar el tiernpo de exposicion: eo el caso de lesiones percutaneas en las manes el lavado de manes exhausrivamente COJl agua y jabSu es Ia medida 1113S sencilla e iruportante, las .exposicion par salpicado en ojos II ctras mucosas debe incluir la irrigaoion con. abundante 80- lucion salina.

4 .. Determinacion del estado de seropositividad del pacientedel profesional y seguimiento trimestral por 6, rneses a 12 meses: La determinacion del. estado del paciente es fundamental, y la del profesionaltambien, bay cas os de profesionales seropositivos previos que pueden attibuir su estado al accidents laboral, estando infectados can anterioridad.

5. Profilaxis post exposici6n para Vn-J: La decision de la quimioprofilaxis post exposicion para VIf-l depende de varies factores, en 'primer. lugar de la ptobabilidad de infeccion del pacientes en funcion a factores de ziesgo 0 esrado serel6gico, en segundo lugar al tipo de exposici6n que refiere al contacto y la magnitud del mismo, en tercer lugar a la pLoba bilidad de dicacia terapeutica y finalmeme al perfil de eventos aav-er- 50S. Es cla:ro que 13 f[uimiQProfilaxis esta iodicada de manera absoluta e inmediata en casas de exposici6n can pacientes que tienen serolQgia J?ositiva. En el eveuto de iniciar las drogas y d resultado es negativo qUleda a discrecioa del m6:dico continuar 0 descontinuar Ja terapia. Los esquemas de quimioprofilaxis se hacencon asociaciones de zidovudina con3TC, didanosina con d4T,

o d4T mas. 3TC, pOl: un period 0 aproxirnado de 4 sernanas.

6. Profilaxis post exposicion para virus de la hepatitis B: hay que realizar un antigerro de superficie de hepatitis B a la Iuente de contagio, si. es, esta indicada la globulina hiperinmune si es negarivo la conducta es vacunar el profesional expuesto .. En el evento de contacto de un profesional vacunado con una persona con antigeno de superficie positive, la conducta es medir anticuerpos, si estes son positives con 11iveles mayores de 10 UIJmL no hay necesidad de hacer nada, en caso contrario se indica Ia globnlina hiperinmune y referzar con una dosis de vacuna. Si 1a Fuente es negativa no hay que hacer nada mas y si el estado es desconocido hay que 'asurnir que tiene antigen os de superficie positivo y proceder de acuerdo aI primer caso .

Hipetfen5ion arterial sistemlca

"La lripertension. arterial es tina de las enferrnedades masfrecuentes de la soeiedad actual causante de enfermedades cardiovasculares .. Soloen Estados Unidos hay aproximadamente 58 millones de personas can hipertensioa arterial. La hipertension par su parte es un factor deriesgo para el desarrollo de enferrnedades cardiovasculares que a su vez son la primera causa de muerte en la rnayoria de los paises. La hipertension es una enfermedad de evolucion silenciosa.por 10 general, las personas perciben pecos sln~ tomas 0 51 los ti,ellen no son especificos. Es asi como es necesario medir los valores de presion arteria.J.,eIld braw can un tfsfingomanometro calibrado y de uu tamafio adecuado. La mediciGIl de la p.resi6n arterial se hace despues de que el paciente. haya tenido al. menos 5 minutos de descallso sent:ado 0 acostado y par 10 menos media hora despues de Jlaber hunado 0 tornado cafe. Las cifras de presi6n arterial cow~sponden la primera al valor de pl'esi6n arterial en sis-

URGENCIAS ODONTOL6GICAS

tole, es decir presion sistolica, que debe set un valor no superior a 140 mmHg y la segunda e] valor de presion en diasrole 0 presion diabolica que no debe ser superior a 90 mmHg. EJ diagnostico de hipertension arterial se confirma cuando se observan cifras que en forma persistente son altas en diferentes momenros. Algunas personas tieHen Ja llamada "hipertension de la bluss blanca" que son valores no muy altos pero anormales los cuales dejan duda sobre la existencia Q iaexisrencia del problema. Para eSEOS cases, como tambien para aquellos en quienes es irnportante la evaluacion de la respuesta terapeutica, se puede ordenar una monitorfa de presion arterial de 24 horas que consiste en un equipo que hace rnediciones cada 20 rnirrutos 0 media hora y regisrra los valores en un sistema que despues es leido porcomputador, La monitorfa de presion arterial permite saber las tend encias y e1 cornportamiento de los valores en el dia y scbre todo, en G2S0S de.duda, puede observarsc que hay personas que hacen hipertension arterial solo ante ciertas situaciones, De igual forma, es posible observar la respuesta al tratamiento y perrnite ajnstar las dosis y horarios de. los antihiperteosivos.

Las visiras rnedicas y adontalogicas pueden esrar asociadas con hipertension arterial relaeicnadas C0n la ansiedsd y expectativas, por tanto es importanre conocer, en primer lugar, 51 eJ paciente es hipertenso cranico y 1.3. medicaci6n que recibe., horarios y otr0s detalles, .se puede [neluso medir Lapresi6n antes de 10lrpweedimcentOs y pe>r SUpLlestQ nunca empkar anestesicos IQcales q~t\e contenga e¥mefX:flla, clado el riesgo de mayor hipertensi6n y de ar'i:itmias cardiacps en estos paci.enres. Para el odont610g0 es importantereconocer las compl[r;a60nes secundarias a 1a hipert;ensign que pueden ocuHir al realif:a.r un procedimieuto. L05 pacientes con hipertensi6n

tienen mayor riesgo de desarrollar slncirorues hiperrensivos agudos como infarto agudo de miocardia, ·encefa.lopada hipertensiva, diseccion aorrica, insuficiencia cardiaca con edema pulnronar, cmergencias cerebrovascnlares y otras. En situaciones que Ii.O son de urgencia, la realizacion de un proeedirniento odootologico s.e indica una vez se consiga control adecuadc de la pres.i.@u arterial. No es aSI en una situacion de urgencia odomol6gica enla eual no se sa be si eJ paciente es hipertenso 0 no y mucho menos si esta controlado con medieacion. POT este rnotivo, es mandarorio hacer una adecuada historia cliuica CO!) interrogarorio dirigido, es decir preguntando activarnenre SL el paciente tiene hipertension arterial 0 no 'f c6mo Ia esta tonrrolando, el paso siguienre es deterrninar la presionarterial. Una vez hecha hi medicion se decide si es posible hacer el procedimiento a si es necesario posrergarlo hasea conseguic el control de fils cifras de presicn arteria l.

Hay una serie de estrategias terapeuricas y pceventivas para cases de pacienres hipertensos en eJ contexte de la salud oral:

Pncientescon cifras de presion arterial menores a 139/89) es decir con valores 00[males, tienen riesgo I.la estrategia-a seguir con estes pacientes es pro veer asistencia rnrinaria en la cortsulta y vigilar los valores de presion arterial en cads cita,

'Pacientes C;OQ vq_lores eotre 140/90 y1591 99, can hipertens\6n arter;ia:l leve 0 grado 1, tienen ries.go ll. Las l':strategias a. seguir son similates al grupo anterior, me-di]' los valores despues de la anestesia local con epinefrina y remitir·a contwl medico.

Pacienres .con valores entre 160/10·0 y 179/109, con hipe.rteosion arterial grade 2 y riesgo TIl. Las estrategias a seguir son prpveer asistencia l:irnitada, medir los valates en cada consulta, referencia para eontm! y seguimiento medico.

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Situaci(}{lesEBJecmcas de infecci6n

Pacientes CGl1 valores de mas de 180/110 y menos de 2D9/119 tierien hipertcnsion arterial grade 3 y riesgo N .. Las estrategias a seguir son seguimiento rutinario de los valGres, monirorla continua de la presi6n arterial durante el tratarniento, empleo de anestesia sin lidocaina y referencia a tratarniento medico de urgencia.

Finabnente, pacientes con mas de 2101 120 que tienen hipertension arterial grado 4 y riesgo 5. En estes cases la enferrnedad supone un riesgo vitalla prioridad es referencia para manejo :Oledico de urgencia, En el evento de procedimierrtos, hay necesidad de moniroria continua y por supuesto use> de anestesia local sin epinefrina.

La clasificaci 6n ASA de la Sociedacl Americana de Anestesia es util pa.ra determinar el riesgo de un paeiente con una enfermedad concurrente yademas h:icil de aplicar, Los pacientes can ASA 1 no rienen comorbilidad y por consiguiente no hayriesgos diferenres a los inherentes al procedimiento .. Los pacientes con ASA 2, hay comorbilidad pero esra contr olada , estan incluidos los casas de riesgo I e hipertensi611 grado 1 y riesgo Il. No hay requerirniento de hacer.mcdificaciones. Los pacientes con ASA 3~ incluyen aquellos con hipsrtension arterial grade 2 y riesgo TIl, tienen mayor riesgo de complieacioues y par consiguiente, la asistencia odontologica estaria limitada a profilaxis, plo~edi:mientos resrauradores, endodoncia y peri,odoncia simple )' exuacCLones rutinarias. Los pacientescQn ASA 4, hipertensi6n arterial grado 3 y riesgo IV, solo pueden ser sometidos a procedimientos dentales 5i los benefici,os de estos son superimes a los riesgos, por ejemplo, drenaje de ahscesos, coacrol del dQlor y sallgr:ado. La epio.efrina esta absolutamente conttaindicada.

Los pacien:tes eon AsA 5.; esW esmipe[tensi6n arterial grado 4 y riesgo.5, suponen alta probabilidad de cornplicaciones y 1a decisi6n de reaUzar procedirnientos como

drenaje de absceso (control de infeccion], rnaneio del dolor 0 hernorragia, deben tener evidencia probada de beneficio y por .supucsto ·que este sea superior a los riesgos. Es importante, resaltar qn<:: UD paciente con 'doJor odontogenico y en estas circunstaneias debe ser trarado puesto que el dolor por S1 mismo aurnenta la presion arterial.

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Enfermedad coronarla

Varies estudios observacionales han asociado la enfermedad isquernica cardiaca con enferrnedad periodontal, irrcluso hay estndios que sugiereu que la inflamacion que hay en la, enfermcdad periodontal 'crea las condiciones para que ocurran con mayor freeueocia bacterernias tsansirorias a su vez por trauma pOI I'll cepillado y otras aetiviadades cotidianas, las bacterias que pasan al tcrrente sangu:ineo pueden iniciar 0 exacerbar la respuesta inflarnatoria que exisre en la arteroesclerosis que al tiempo puede aumentar Ia formaci6n de placas en las arterias. Hay otros estudios que asocian la enferrnedad periodontal 'con los fenornenos rromboembolicos que sweeden en la enfermedad coronaria aguda, el Ssreptccoccus sanguis y la PorphYl'omonas gingivtclis tienell la capacidad de ·activar el sistema de coagulaci6n y son bacterias que can frecuencia se Ilberan, en los episodios de bacteremia. Los pacientescon enfermedades cardiovascular es tieD-den a teHeI may.or f.recuencia de enfermedad periodontal y a la vez qllienes tienen asociaci6n de enfermedad coronaria y eofermedad periodontal denen mayor riesgo de .infarfo (1.5 a 2.7 veces niaS.). No obstante, hay poca evidencia que sugiera que al tiatar 1a enfermedacl periodotltal se afecte la inci.cleo.cia de enlermedad cpronaria. Est(') tal vez 10 explica el hecohe> de que los pacienres con·enfenne.rlad arterial re'eollocida tienen prexistencia de claiio vascular de cuya magoitud dependen la mayor parte de las complicaciones, la

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URGENCIAS ODONTOL6~I~AS

enfermedad periodontal contribuye mas no es factor imico que genere el problema. La asociac:i6n de enferrnedad periodontal con hipertensior, es rnenos evidente, tal vez porque Ia hipertension es .causa de eoiermedad coronaria y esta su vez de enfermedad pericdonral, hay un fenomeno de covariabilidad. Los pacientes coronarios merecen ateucion especial desde el punto de vista de atenci 6n de urgencias, dado 9 ue pueden pre" sentar compJicaciones cardiovasculares du{ante los procedimientos de urgencia. Las complicac\Ones mas frecuentes son la presencia de angina d's pechoy.arrirrnias, aumente de las 'cifras de presion arterial en quienes adernas rienen hiperrension arterial secLlndacia~ 0 incluso puede haber mfarto 0 n~llerte. Cualquier anorrnalidad que un paciente sienta durante la realizacion de un procedimienro odonto16gico de urgencia, ya sea dolor, 'sensacicn de opzesion, erc., debe interrumpir 'de inmediato el rnisrno y proceder aexaminar los signos vitales del pacienre y solicitar a atencion medica de urgene!a para valorar la siruacion y dar el n:anejo apropiado, Esra atencion de urgencia por 10 general incluye el exarnen de rigor, electrocarcliograma de superficie, radiografia de t6rax en q uienes amerite, ecocarciiograma con dopler de acuerdo al caso y determinaciou de enzirnas cardiacas CH el suero del paciente; troponina T, creatin fos£okinasa can rnedicion de la fraccion MB, trallasamiuasa oxaloacetica y deshidrogenasa lactica, Hay otras pruebas especiaIes COmo ei catetefismo cardiaco y evaluaci61l de la perfusion m ioca cd ica con radioisotopos que se indican de acuerdo a caela situaci6n. En cualquier caso, ante !a sosp.echa de un dolor anginose, el proceso d.e dlagn6sticotiende a confirmar la prlO:senCia de un sindrOlne coronario aglldo y de:scartar otr0S problemas. Si hay cOl1firmacion de eVento coronario aglldo COHlJ') 'causatite del dolor, angina inestable 0 iJ1f<lIto, el tra-

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tarnienro esra dirigiclo a reestablecer lao circulacion cororiaria 10:11 la rnedida de 10 posible, manejar C01~ repose y administracinn de vasoclilatadores cOI'onarios si esta indicado.

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Concepto general de trauma

Capibdo

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Cuaudo se .habla de manejo integral del trauma, seentiende que el esfuereo del equipo de sa lud S.~ va a didgita Iii aten_t.i6n: del individuo, vietlrna del problema, como un todo, partiendo de la base de su esrado general, em cnyo caso el exarnen clinico minucioso que se',il;licia con unaconseiente y agjJ anamnesis y continua can la revision de los signos y sintomas generales es factor definittvo; Por ningunmotivo seria ex,nHcable conceritrar toda la atencicn en el miernbre .0 l'e'gi6n sangrante, deformada .0 especialmente dolorosa, y omitir el exhaustive ex-amen del individuo victims del accidenre, quien faciJ:mente puede est'fl'r ptesenta-ild.o per la miSmaC3'1'lsa 'un tlesequiJibrio ex-ganico, de reJ'len~e va en camino hacia un estado deshock, A ccnsecuencia de un trauma d." m.od~]ada 0 gran intensidad; cuya exprflsi®::El 'e2<<ter03 es 1'a fra,~tu,q. '9 lesion de pa;r:tesola)'ldas", p.mtde (,i61mente pwcluGir- 51'; el trastoJno de [.a hOm60!)fasia 0 deEin.itivame!1te eJ shoek ttautJ.1ariI.lQ.

El paciente traumatizaq(), dentio del Dontepta de atenci6n imegr,al, debe some-

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terse noselo a la rlgurosa revision general, sino a la correecioa de trastornos inheren resa Iaemesgencia.misrna, como dificulrad .respiratoria., pe,cdLda de sangre, .dalor in tenso, etc., con. crirerios bien definidos y 1a necesaria destreza para no perder innecesariarnente tiernpo en derrirncnto de la Vida.

Para el efeeto que nos ocupa, la atwd6n integral signifies DO soiamente atender dentro de tID orden de priorldades lascendicioDes orgjinicas generales, los 6rganos, mieznbros 0 partes.afectadas, sino utilizar err forma coordinada los recurses dispanibles que.antes qHe rodo gar3'i1t:icen la vida del paciente . Igualmente signifiea ucilizar el _p€r.s:oua!, de salud en forma adecua.ckt, como tID equipo organizado, en donde cada cual COI).Qce su pape] y sabe desempefiarlo. Conlleva laatencion integral la necesidad de tin. Iider que ordene, a~tu~, coqrdine, decida dentro del corto per'ioqo de tiernpo disponible .. Arenci6n integral quilire declr, ignalmente; hacer partfc.ipe _tt Ii farniHa 0 a 108 tlliembr:~s d(; 1a c6muoidad en las aCGi6ileS positiv.as que £avorecen la vHda del paciente.

Det1tro.de 108 'C's1aaos de 1a ,atenci6n del trauma, no se sabe.si los llamados prime.ms

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URGENCIAS OD~ONTOL6GICAS __

auxilios revisten mayor rrascendencia que la atencion especializada. No es exagerado afirrnar que de Ia prirnera arencion depende en un 80% COmo minimo la buena funci6n 0 la vida del pacienre. Seria ideal que las escuelas de formacion de profesionalcs de la salud lograran, con buena cocrdinacion de los gobiernos, programas perrnanentes de preparacien de la comunidad en primeros auxilios en redo tipo de eventuali.dades. Y que los gobiernos exigieran que los funclonarios piiblicos de vigilancia de las ciudades y carrereras, 10 rnisrn o que los. de espectaculos rnasivos, G:0mprobaran su idcneidad para la prirnera atenci6n crt case de ernergencia. Seguramente con esto, que cuesta poco, se salvarian muchas vidas.

Ell la atencion integral del trauma se ccnsideran tres esrados fundamenrales. l. el lugar del accidente, '2. el organismo de sahrd; 3. el hogar 0 el sitio de trabajo.

En eI lugar del accidenre, can el liderazgo de UIlO de los presentes, los rniembros de 1::1 comunidad, obligados moralrnente a este tipo de acciones, deben:

.., Movilizar al traumatizadn denrro de esrcictos cuidados :lll!lgar adecuado, en donde se le hrindara la maxima proteccion Esros cuidados estricros signifiC,<1n tamar rodas las precauciones, para no convertir una subluxacion en una luxacion de consecuencias irreparables en casos como los de la columna; a no volver abierta una fractura cerrada; 0 por manipulacion de un rniembro, favorecer que una espfcula osea rompa un vasa sangul'neo; a per surninistros de Hquidos a un incOf),sciente 0 subconsciente propici.ar unam.orca] btoncoaspiJacion:

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OIl Aflojarle las Topas apretaclas, par~l .fa·vorecer h citculact6n y ta respl.radon Esto debe hac.erse cuieladosamente y no producir inarlecuados mavimientos

deJ cuerpo 0 aurnentar eI dolor 0 la hemorragia del pacienre,

• l'reserv<1r la adecuada ventilaci6n Para esto, se colocara 18. cabeza en ia posicion que garantice buena permeabiJidad de las vias respiratorias y asegure ·;isl un buen transite de airc a los pulmones. Remover obstaculoj, para el paso del aire: Hernas, trozos de elementos, sangre y, si es necesario, inducir 0 garantizar ia respiracion, mediante maniobras bien ejecutadas de los brazos y torax y en. caso de necesidad efectuar respiracion boca a boca.

19 Tranqu,ilizal' al paciente Hay cases ell que el t'raul;rwtizaelo estd extraorrlinariamente angustiado, lo cua l es factor coadyuvante para el shock neurogenico, adernas de que dificulta las maniobras de prirneros auxilios. Para esto, sin rninimizar la gravedad de su estado, debe infundirseIe la confianza respecto a la ayuda que se le esta prestando y la espeLanza de una buena recuperacion si existe colaboracion de su parte. Tan importanre COmo tranquilizar al paciente rraurnatizado puede ser, en ocasiones, hacer]o con sus faruiliares, los cuales en. alto grade de excitacion por el problema, adenitis de que van a obstaculiza.r las actividudes y el plan que UTI buen Heier pretende desarrollar, van a aumentar mas la angustia del pacienre, generandose aSI un verdadero drculo vicioso, dificil de romper.

II Contener la hemouagia E~ta activiclad mtly importante debe ser reahzada par alguie.n bien entrenadb que sepa aplicar Ull venda.je cOl;npresivo a la presl6.n adecuada y, en el caso de los miembros si la hemorragia es intensa por lesion' de vasa grande, que Gste en capacidad de apEcat un tomiquete que debe aflojar

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cada 15 minutes por treinra segundos y volver a aplicar en forma correcra, En case de hernorragia dental pOl' .heridas 0 despues de exodoncias, debe estar en capacidad de aplicar un tapon de gasa ester.il que el paciente puede ayudaru comprimir con 1:3 arcada dental opuesCa. En. case de hemorragia de vases de cara 0 cuello, los apositos compresivos bien limpios, no conraminados y 51 es posi ble ester iles son cle gran ayuda. Cuando la hemorragia es intensa, quien p.ceste el primer auxilio debe ser consciente de la necesidad de reponer el vo.lurnen sanguineo, para 10 cual dehera en. 10 posible aplicar sin perdida d€ tiempo un goree endovenoso a base de electroIitos y proceder al transporte cuidadoso y rapido a la institucion de salud mas cereana.

venda elastica a rnoderada presion un miernbro al otro, Para las lesiones de cara 0 boca, el vendaje cornpresivo que tome desde cuero cabelludo, pase por orejas, debajo de rnaxilar inferior a rernatar en cuero cabelludo, es de inrnensa utilidad (figura 8-10a). Est-a inmovilizacron ademas de disrninnir el dolor por cuanto suprirne la nrovilidad de fragmentos, evita la hernorragi». HI vendaje.aplicado sin presion permite al paciente transportarse comodarnente Jiasta el .sitio en doude se le va a practicar el tratamiento definitive.

lJ Suministrar transports adecuado y rapido a entidad de salad De Ia buena Y' oporrunamovilizaciorrdel paciente depende en gran parte su futuro. Asi en el caso de traumatismos rnaxilofaciales, si se sospecha lesion cervical sobreagregada, debe asegurarse la buena posicion de la cabeza'y el cuello durante el transporte, de manera que. se elirnine el riesgo de desplazamicnto grave de una ver-

Figura 8-l0a. Vendaje craneomandibular.

fj Proteger las heridas Este es un paso fundamental e inmediato para evitar mayor contaminaci6n. Para esto, sino sedispone de gasa esteril.ise utilizara un paiio limpio. No debe perrnitjrse la aplicacion de sustancias .que empiricamente recomiendan uno u otro de los presences. Dejar Ia herida expuesta es peligroso-por el contacto con polvo, rnoscas e elementos. sucios qlle puedeu llevar a infecciones, En las heridas de 1<'1 boca, ademas de enjuagar con agua que haya sido hervida 0 sea potable, aplicar tapon de gasa esteril 0 de tela I11UY Iimpia.

II Inurovilizar provisionalmente En el oaso de los miembros, aplicar femlas dt; can6n 0 de madera acolchonados convellietlte.~nel1te, buscando en 10 posible el eje ailat6micq, Para los rniembros Sllperiores, un cabestrillo para suspender el antebrno al cuello con el codo en 90 grados da buena aYllda. Pa'ra los miembros inferiores resulta muy iitilllnir i;on

· UROENCIAS ODONTOLOOICAS

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tebra que conduzca a cuadriplegia del paciente. En lesiories de ips miernbros debe asegurarse.su comoda posicion. De ninguna rnanera el pacierrte traumatizado debe transportarse sentado. Idealmente debe llevarse en decubito supino. Si el '!'laciente vornita durante el viaje, debe bnscarse, que 10 haga con el menor rnovimicnto del cuello. Durante el transporte se debe estar vigilante to do el tiernpo de la buena venrilacion pulmonaro

iii Suministrar analgesicos En pacientes conscientes que han sufrido traurnarismo leve 0 moderado, si hay dolor, podraa suministrarse analgesicos par via oral, preguruandole antes al paciente sobre SLl tolerancia a ellos. En pacientes graves serniinconscientes e inoonscientes, no deben surninistrarse analgesicos orales por el peligro de la broncoaspiracion. Ademas de que en inconscientes 110 se j ustifica y mas bien puede sex contraproducente suministrarlos. En pacientes con grave trauma craneoencefalico, no debe suministrarse ningun tipo de medicamenros que puedan confundir el cuadro clinico. En los traumas orales 0 maxilofaciales, con pacieme consciente, podran administrarse analgesicos parenterales'requiriendose en 10 posible Ia informaci6n basica sobre la tolerancia del .paciente,

til Tomar 1:a informacion basic3 Es muy uti] tomar la informaci6n sobre la forma y tipo de accidente, asi comO sobre la sintomat0iogia presentada desde eI primer UlOI1.1ento.,Los datos de testigos presenciales son de vital importancia, igual qlole los que pueda snministrar el propio lesi,onado si es~a consciente. Esta .informaci6n es la base de Ia historia clioica.

En el orgsnismo de salud, el personal en labor de equipc, procedera denrro de las .normas establecidas para cada tipo de lesion, dando preerninencia ,81 estado general del pacienre, el cual podra ser interveuido solarnente cuaudo muestre estabilidad de SLlS signos vitales, En la insritucion de salud se elaborara la historia cliuica, se procedera a los 'e~{<lITlenes de laboratorio basicos y medios de diagnostico necesarios. Cuando el pacienre, presente hemorragia, esta sera debelada en forma inmediata; y sobrc la base del exam ell clinico, luego comprobado por eI laboratorie, se Iniciard el paso de sangre debidarnente certificada, EI profesioual que reciba al paciente en el organisrno de salud, si sospecha complicaciones que no sean de, su cornpetencia no debe cavilar para solicitarde inmediato el ConCU[S0 de los especiaIistas apropiados.

La familia y la comunidad han desempcfiado importanre papel desde el mornento mismo del trauma, durante eJ transporte, en el surninistro de datos en la institucion de salud .. Pero seta de fundamental tuascendencia la colaboracion que presten en el postoperatorio y en Ia casa, para que las prescripciones y cuidados especialesse.cumplan estrictamente, Esto es especialmente valido para el caso de nifios, minusvalidos o pacientes psicopatas.

En traurnatismos intensos de maxilares no puede perderse de vista la posibilidad de lesion craneoencefalica, concornitante con rnucha frecuencia. La lesion dental Q la Eractura delmaxilar pasan a segunda importancia wando hay lesion craneoeneehHiea en cuyo Gaso ademiis de los primeros cuidados de inmoyiii"a.ci6n provisional, reposo ell camilla,. control de signos vitales debe 50licitarse el i'umediato 'concurso dd espeeialista en neuroIogia. La otOrragia, los trastOrnos de conciencia, el v6mito son signos de alarma que indican posible dano cerebral. Frente a esta posibilldad debe daIse

Desde el punto Je vista del ccrnpromiso del organismo se divide en simple y compuesto. El simple 0 uHico solarnente afecta una region organica. EI compllesto afecra dos 0 mas l'egionesl 0rganos 0 sistemas del iJldividuo. -

Segun [as estmccunis del organismb :~m-

prometidas, se divide en cr.an~0encefahw, .tOracico, abdominal, de los filembws, etc.

AS! mismo, de aCLlerdo can el tejlde organo a aparato. tOllla el PEo'pio nornbre de la porci6n afectac.la·

El grado de grllvedad del .. trauma. y l~

portion compJome~id:~ determinan 1~ J:~IUlnencia para la atel1ClOn de urg~nclas que debe suministrarse. En esre sentido es fundamentalla preparitci6n del ~e.cmso humano para la S<llu:d; q~le debe discernir en ~orrna inmediata el (i90 de trauma y definir con destreza y cot;J.ocitniento la [orma' de atenciOnma.s conveJ1ieme. Numcasen'i suficiente la insistencia sabre preparacion adecuada del recurso huinan0 para la priruera atencion del tra\:lm£l· Sobre esto cabe reperir que el papel de ]}I comunidad es definitivo de alii la imp0r~ancia de adec:,narla para 10; primeros <luxiHos, COl). enfasis en que debe hacerse y que no debe hacerse.

Una vez que. ingLeSa el paciente traumatizado al organismO de salLid, en este se definira su esrado de graveda.d para proceder de inmecliato a apliCaT las rnedici'as.mas convenientes para que reCilper.e sue'staa.o normal genetal. Las fDedidas preYenttvas de shock debenser de familiar rnaae]o por parte de cll<).lquier pwfesional de 1a salus. No POdIa olvida.rse que un clescui~o U omisL6n puede llevaJ al 'shock irre~eIS1ble CIue. condueira ala fiuerte del paElente.

Los.signos y sintomas de detecci.6n pJecoz .debw estar en la mente del profesional de la salnd ante cllalq u:ie-I sitHaci6~ de tralUl':la.

i EI shock puede origin,arse en frastornos del volumen minutO eardiaeo, del to no vascularo de la ·volemla. TambieD son factores

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Ct;lncepto general de tral!ma

priotidad a las medida:s sefialadas l,JOr cl medico especialista y posponer prudentementecualquier procedimiento a nivel maxilodeutal.

C'asificacilm y casactertstices de,1 trauma

El trauma, considerado mundialmenre la primera causa de rnorbilidad y, en la mayoria de los paises, la quinta de mortalidad, ha tenido las mas variadas clasificacioues. Se define, "cualquier factor violento externo, de naturaleza mecanica, que se abate sobre el orgallismo ·ofendiendo su jntegridad". Existen eltrauma Iisico y el trauma pslqllieo. EI prirnero corresponde a la definicion anterior, el segundo es "cualquier factor ° aconteeimiento externo que provoca divers os trastornos del animo y genera perturbaci6;n" (gozo, ira, terror, etc.).

Desdeel punto de vista de su intensidad, se clasifica en: [eve, moderado y grave. EI levc de diaria ocurrencia, solarneute causa dolor, facilmente controlable, sin incapacidad Iuncional n.i 'peligro man.ifiesto para la vida.

EI moderado provoca mayor sufrimiento de los tejidos, compIOmiso facilmente coritrolable del estado general, incapacidad uansirorla y no deja secue1aspermanentes.

HI grave produce ruptura 0 destruccion de tejidos incapacidad funcional, compromiso irnportante del estado general y puede conducir ala muerte en forma inmediata 0 mediata. 5i el paciente sobrev.ive, generalmente deja secueLas esteticas 0 fLUlcionales.

De'sde el punto de vista de su forma, se dasiEica en abierto 0 cerraclo: EI abiedO signiEica soluci'6n de continuidad de la piel y teJidos .snp'er£iciales 0 profLlndos; el cerrado, asi cOlnprometa tejidos profundos, solament€: produce manifestaciones externas en la piei, como cambio de color, edema,. perono present? soluci6n de contin:uidad de esta.

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URGENCIAS ODONTOL6GICAS

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deterrninantes las alteraciorres prirnarias del eudotelio capilar, de las mernbranas celulares y de los mecanisrnos intracelulares generadores de euergia. Cualquiera de los anreniores factores p'uede desencadenar la disrninucion del flujo sanguineo de los organes virales, con la inadecuada relacion entre el aporre de oxigeno Y sustraros a los tcjidos Y Ia exigencia metab61ica del organisrno. En un individuo C0I1 tension normal, la baja de la tension sist6lica a 90 0 menos millrnetros de mercuric hace preyer el inicio de un estado de shock, 10 cual se confirrna siarlemas existe palidez facial Y de las mucosas y sudoracion y en casos ya avanzados, mellor tension sistolica y confusion .menral. Ante cualcuiera de las manifestaclones anteriores no debe escatirnarse to do esfuerzo par,a lograr el rnejor resultado de las medidas terapeuticas, De acner:elo con el factor causante, el shock se divide en:

OJ Shock hipovolemico, por perdida excesiva de sangre,

Shock cardiogenico, causado por faUa de 18 hincion cardiaca, taponarniento cardraco 0 arritrnias significativas,

., Shock septico, causado par severa invasion rnicrobiana.

.. Shock neurogenico, por interrupcion grave del tono vasomotor; 10 cual [leva a disminucion de la volernia. El miedo 0 el dolor intense pueden desencadenarlo .. Shock al1aiihicrico, por liberaci6n de histam ina y otrDs mediadores ante lU1a re<leci6n ele hi,persensibilidad.

~ Shock par insuficieneia suprru:rilllal aguda, desencadenado por baja prQduc.ci6n de secreci6n eorticosuprarreoal.

~ Sh0ck tr:.aumaijeo, en eJ que se combJnan e1 intenso dolor, la injuria celular !=On la perdida de sangre, plasma y otros £luielos.

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EI pacieme en shock traumatico, hemori-llgico 0 nenrogenico, debe a'tbstarse en

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decribito dorsal, can las piernas moderadamente en, alto, con ropas flojas, Si el dolor es intense, debe aplicarsele por via venosa un analgesico potente, de preferencia rnorfina 0 meperidina.T,a vena que se ha logrado tomar servira grandernente pam el paso de coloides 0, seluciones cristaloides (soluci6n salina normal 0 lactato) y otros medicarnentos, 0 la.sangre 0 plasma que puedan requerirse, Pero 10 ideal es adecuar un careter en una vena central (subclavia 0 yugular) para matrtener el volumen intravascular y controlar la presion venosa central 0 la presion en cufia pulmouar si se sospecha lilla cardioparia. La presion arterial da el indice de efectividad de los procedimientos adelantados. Si la presion arterial media no sube de 70 rnilimetros de mercuric, se inicia la aplicacion de inotrepicos, de los cuales el mas urilizado es la doparnina en dosis entre 5 a 20 miorogramos, por kilogramo de peso, tratando de emplear siernpre las dosis mas bajas para rnantener una buena perfusion renal y periferica.

Tan pronto se logre Ia estabilizacion de Ia funcion circularoria y respiratoria, se proceded sin perdida de tiernpo a fnenar la hernorragia, que de continuar, pes,e a las rnedidas tornadas, llevara al shock grave 0 irreversible y po.r consiguiente a la muerte,

Como se han mencionado drogas vasoactivas para d sbock traumatico (hipovol&mico 0 neurogeoico), se justifica mencionar algnnas camcterl"sticas de estas mismas, para una mejor comprension de Stl empleo por parte del medico, eI odont610go 0 ]a el'liermera abocados a esta contingencia.

Los coloides induyenplasma, alburnina y sustitutQS del plasma como el dextran, Su papel, Ull ta.i1to controvertido actualm.ente, parece ser basteQ en 1a hip0volemia por perdida del plasma como sutede en los quemados. Ann en este caso es recomendable, para recuperar el vollunen, el uso de cristaioi-des b.asta CGiripensar e[ deficit hidroelectroiiti-

__ Concepto _ge·neral d~_trilu~

co y disminuir el aumento Inicial tie permeabilidad capilar de las zonas lesionadas. El dextran es el mas usado; se obtiene por accion de una bacteria Leuconostocrnesenrercides, sobre el aziicar de la remolacha. Se tienen dos tipos de dexotFafl, el dextran 40 y el dextran 70. El dextran 70 se prepafa en solucion a16% y el dextran 40, en solucion .al 10% .. El prirnero mantiene el volumen intravascular poi: ma,s de 24 horas, mientras el segundo permanece en la circulacion por un maximo de 8 horas, elirninandose rnuy rapidamente por el ririrm. EI dextrin 'disrninuye la agregaci6n plaquetaria por 10 cual, aplicaclo en dosis altas, puede conducir a problemas hemornigicos, en algunos casas puede llevar a problemas renales, Rccienternente han descubierto un poljmero sinterico: el Hetastarch, de permanencia intravascular par el doble del tiempo que 51 dextran,

Los ceisraloides Tienen como principal constituyente el cloruro de sodio; los mas ernpleados son. las soluciones isot6nicas de cloruro de sodic y el lactato de Ringer: Tienen la uentaia de que disminuyen la viscosidad sanguinea y mejoraa las condiciones de rnicrocirculacion; rarnbien expanden el interstieio y se distribuyen en todo eI espacio del sodio, es decir, lienan todo el espacio extr,acelular. La aplicacion de cristaloid.(lS es el procedimlento de eleq:i611 en shock hipovol~mi.c·o; est a debe continuarse hasta la evaluaci6n y decisi6.n de hacer tranSfusi6n de sangre.

Muchas \leCes, si 1a p~rdida sangull'l.ea no excede de 1.000 0 1.500 ceritimetros, con el buelluso de loscristaloides 110 es necesa-\ ri0 haeer transfusi6n sanguinea ..

Los inotr6picos Se utilizan cuand0 no se logra estabilizar la tension arterial par tl1,cima de 70 mm de me)'cUJ:io; 1a droga se usa teniendo en Clienta las condiciones fi-

siopato16gicas del sh0ck y la respuesta del organismo a los otros procedirnientos empleados.

. La doparnina es el precursor natural de la noradrenalina y la adrenalina, aun aplie.ada a dosis par debajo de 20 mg par kilo de peso, es mucho ruenos vasoconstrictor que la noradrenalina 0 el metaraminol y rnenos taquicardizante que el isoproterenol. Debe aplicarse por infusion endovenosa cornenzando por dosis muy bajas de 2 a -4 mg por kilo de peso. La doparnina viene en ampoUas de 5 mililitros que contieuen 4Q mg. El conrenldo debe elisolverse en solucion glucosada 0 salina de acuerdo can 1a conccnrrac io n desead a. La sobredos:is produce aauseas, vornite, taquicardia, arritmias, cefalea, hipertensiou. Lo ideal es que ol control de su USQ .sea adelantado pot medicos experimentados en la materia. Pero bajo los parametres anteriormente descritos, puede iniciarse 1511 aplicaci6n por el pro£esional de la salud, medico, enferrnera, odonto logo , para lograr ruejorar las condiciones del paciente en shock, rnientras se pone bajo control del medio hospitalario.

En terrnirios generales, ante shock hipovolemico, los objetivos Iundamentales, biisicos e impostergables son: .recuperar el volumen sanguinco y tratar la causa, deteniendo la perdida de liquidos, En el shock nellrogenico, ademas" debe restituirse el tooo vasogeni:co (o:-aclrenergico), en 10 tual son buenos coadyuvantes la etiJfenilefr.ina y 1a fentetr.amina.

Frente al trauma, se pnede deeir que el objetivo primordial es salvar la vida del paeieLirte. Lis lesiones esquelt!ticas, organicas 0 de cualquieI: orden pueden solucioitarse con el paciepJe estahilizado.

Si)1 lograr estQ, jamas deben intentarse procedimien_tos (;])lirurgicos durante los cuales, ie po estar estabilizado eJ paciente, puede oeurrir la muerte.

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EnriqLle Amador Rrecia,do

I nirodu(rcioll

Dentro de Ia at€no:i6n del paciente politraumarizado, que en ocasiones le cernesponde al ,odaITt6lago valorar en el sel'vicio de wgeHc:i',ls 0 cases en 10s wah's debe prestat los prirnero., auxilies en. el sitio; dt accidente, seencuentra junto eon el trauma rnaxilofacial, (;)1 trauma.craneo-encefalrco y el trauma cervical, En este·caplcuI0, se hara un resumen de este ultimo eerpa, que en 105 textos odontologicos, en .. general, IrO es meneionado.

El adecuado rrianejo del fl<rcjente traumatizado en la "pcirnera hera" de ocurrido el acddentllj mejora eI pronostico de .sobrevida del individun. Se Ih d:el11Clstracro que laansencia de via aerea permeable es fatat, incluse.mucho f:I.las Ictal qt1€ 18. incapanidad p:aravemiJar 0 lahipovelemia aguda, EI segundo problema asociado a ··aha rnortalidad y complioaciones.es la presencia.de una masa expansive intraeraneal como un hernatoma epidural G subdural agudo. De esta forma, la prior idad de arencionsieae el ordel.'] siguiente,

&: Via aetea con central de la columna cervical.

'" Ventilaci6n y respiracion.

III Ci.fCl11af;;i-6n e'On €ontr61 de la lremorraf?HI.

C! Valoraci6n del cle£iclt meuro16gidb· ..

Siguiendo essa norma, 10 prhneroes verificar la permeabilidatd de: 1-a via aireasu_perior-, dcben l,'etir'arse: cuerpos eX-HajiiGS, dienres fracturados, pr,6tes(s demal.es., For etra parte, detectar h;a€ituras ·dd esqueleto ialtial, tr'aql1ea yip Iaringe, La elevacien de Ja mandfbula hacia arriba y adclante apo' yandose detFas de IQS angulQS goniacos del

maxilar ayudan a lograi; la 'mejeria en fa veanilacinn de la viaaerea superior. Padentes can de£ic~t de c0I~cienoi.a CO]! 111la escala de Glas:gr-.iw menoe de 8 geacralrnenre reqUleren de iritubacion endotraquea] y ventilacion rrrecanica (ver a'lgotitmo de la uia. a.e.l'ea). To.do'paciente !lQ)itrarnmrtiza.doPQr eneiznade la clavicula 0 EOn perdida de conciencia, debe.malI~.iaI5e COma si tuvfese.traurna de columna y .m&dula espina'l hasta gue 11,.0 SC dernuestre 10 GOlltiar lei. Al resta blecer Ia v{a aerea se dehe. evitar hiperextender, Hexi.onsE .0 TOMi: 1a cabeza y el cuello del paciente. La oh.en.ciOil del via aerea superior peemealsle no garanrizan que' el paden te pueda respirar bien pot 1.0 que Se o-ebe esrar atento a Ia presencia de neumotorax, hemotorax a contusion pulmerrar, La palpacion, inspeccion 0/ anseulracion puederi 'mostrar Iesiorres de la pared toracrca. La radiografta de torax se debe pracriear tan pronto sea posible (1).

Trauma cerv.jc,al

En. cualquier pacient(lC0il trauma eraneofacial. debe considerarse la presencia de UX),'! Iesioa.iuestahle de 121 eolunrna cervical (ft;actll~a 0 .rotura de ligamensos), eo estes eases hay que' .l'H:acriC3t inmoviHzad6n cer-

Pigura 7-1. La cqnform"i:i'0)l d.e un equipo fllJ.dtidisdplinarjo E)S la rrrcjorclavepara 6bterier 105 rnejores resukados en 'la 'atencion del patiente,

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ALGORITMO DE LA VIA A~REA

;, Proceder de a.11!!H10 a juiclo clinico y nivel de-experiencia y babilida'o.

Tornado de; ATL~. prog~arfla Avantado de A'plOYO Vila I e'n Trauma para Medicos, 199J.

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u'RGENCIAS ODONTOLOCICAS

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vical hasta no estar seguro de la inexistencia dc la misma (2). La ausencia de sinto- 111~1 tnlogia neurologicano desearta este tipo de lcsiones (3). Asi rnismo.xe debe considerae que cl cuello es 'una region anarornica de surna irnportancia donde se alojan estructurns que sen virales para la vida del individuo, de heche por el rrascurren las arterias ear6tidas cornunes Y sus posteriores divisiones que surninistran el flujo sanguineo al cerchro mediante la carotida interna, aoernris de las arrerias vertebrales y la irrigacion de las estructuras anatornicas del cuello y cara a rraves de las ramas de la carotida extcrna, As] rnismo se encuentra la circulaci6n de retorno venose dada par las venas yugull1l'csimerna y externa, La diseccion u oclusi6n de estas arterias se puede presentar ell Forma tardla sin haber presentado signos () sintomas previos (2., 4). Ademas se enci tent ra 11 en la .region cervica I estructuras que Con Forman la via aerea superior como la hri Ilgc, la laringe y la traquea. De la misrna forma se eneuentra la medula espinal, 10_ ncrvios raquideos y algunos de los pares craneanos .. Par ultimo y no de rnenor importancia esdn las estructuras 'que CGn.-£01'111;111 cl tubo digestive alto. La obstruccion de I~ via aereay la hemorragia constituyen cl mayor riesgo para la vida. Un eX:;jll1Cll cuidadoso de 'Cuello debe incluir la detel:ci6n de dolor cervical, enfisema subcur.inco 0 desviacion de la traquea, presencia de pulsos carotideos bilarerales y ausculraci6n en busca de soplos (2, 5).

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Cuello; zonas anafomlcas

El cucllo ha sido divide en dos zonas an!1rc'llllicas; el Triangqlo anterior y el 'Iriangulo p~jstel'ior. El prirnern de ellos se subdivide en rres ZOnas (figura 7-2.):

Zona I: Comprende de Ia clavicula al cnrtilago cricoides. En ella se encuentran lu carorida prirnitiva, el arco aortico, la tr.iqueu, el esofago y la espina cervical.

<9 Zona II: Comprende del cricoides al borde inferior de la rnandibula. En esta area se encuentran las arterias car6tidas y_ vertebrales, la Iaringe, la laringe y la espina cervical.

I'l Zona III: Corresponde al area par encirna del borde inferior mandibular, es decir hacia Ia porcicn superior de la cabeza. En esta area se encueritran [as glandulas salivates, ellX, XII, IV, V pares craneanos, los vasos carotideos, Ia base del craneo, articulacion ternporo mandibular, la piramide nasal y las 10- sas nasales, ademas de las orbitas y la boveda crarreana (6, 7).

Mecanismos de lesion

A. Trauma penetrante Este tipo de trauma esra ocasionado per heridas can axmas cortopuazantes como cuchillos, vidrios, etc., y.pOI arrnas de fuego. Estas tiltimas se dividen de acuerdo a la velocidad del proyectil q_ue erni tan en:

e Baja velocidad, con proyectiles que via-

jan a menos de 330 m/seg.

.. Media velocidad, entre 330 y 660 rn/seg. o@ Alta velocidad, mas de 1.000 rn/seg,

(\> Ultra-alta velocidad, proyectiles que via[an a mas de 1.485 mJseg (4, 8).

Las arrnas de fragmentation, tipo bornbas 0 granacias, correspond en a proyecriles de baja velocidad pero que pOj: la cantidad de fragmentos solidos qL1e desprenden, metal, piedra] polvora y aun estiercol causan daiios severos en los tejidos n, 9, 10, 11, 12).

La lesi6n vascular puede ser clasificada como:

& Compresion exrerna, cuando el proyec" til comprirne el vasa perosin daiiar las paredes del rnismo, Pero impidrendo Ia normal perfusion sanguinea,

• Contusion mural, en ocasiones puede terminar en la rotura del vasa Q en la formaci6n de aneurisrnas los que se 'pue-

Concepto general d:::e:...:.:.(r:::at:::qm~a _

_~_Im

Estilohiodeo -~"""""~"Dig,htrloo' vi entre __ ~.:... postericr

Esternocleidomastoldeo --~~~ Escaleno posterior ~~~~_

Omohiodeo

Trapecio

Zona Iii

Zona II

Cartilago cricoldss

Zona I

Ptg.-3stri~0 viehtre anterior

Hiodes

Omohiodeo vientre anterior E5ternode id oh iodeo

Clavlcula

Borde inferior. mandlbula

Hiodes

Arteria carotida' exterior

C"rtllagq tiroides Arteria tiroidea superior

Arteria car otida primitive

Glandula tiroidas

Figura 7-2.

Cuello zonas anat6micas. Trianqulo Posterior Tri&ngulo Anterior

Zona I (Clavicula)

• Car6tida primitiva, arco aortlco, traquea, es6fago, espina eervical.

Zona" (Cricoides)

• Arterias carotldas y vertebrales. farinqe. larinqe, espina cervical.

Zona III (Borde inferior Mandibular)

• Glandulas sajivares, IX, XII. IV, V pares.

• Vases carotldeos, base de craneo.

________ U~ClAS OD~L6.::c-,-,IC=-A..c:S~_~

den romper aun pasados varies dfas .de ocnrrido el trauma, asi misrno se ha enconrrado 13 presencia de fistulas arrericvenosas comoresultado de este tipo de lesion vascular.

tI Trornbosis, eneste caso 1a perfusion sanguinea se €iOmpromete pot completo siendo una de las principales complicaciones la isquernia cerebral cuando el compromiso corresponds a las carotidas prirnitivas 0 su rarna .la carotida externa.

El trauma penetrante en cuello presents una incidencia entre eI 25 y e140% y tiene la siguiente distribucidn;

• Yugular interna 9%.

0, Carorida 7% ..

~ Faringe 0 es6fago 5-15%. e Laringe 0 traquea 4-12%,.

La atencion de pacientes con trauma penetrante en estas areas es el siguiente:

Zonas I y ill de cuello, Angiogr~fia ante la sospecha de Iesioa vascular adernas de posible exploraci6n quinirgica dependiendo del tipo de lesion. En la zona II aun cuandID hay controversia, el consenso recornienda exploracion quirurgica can el fin de rcducir la morbilidad, identificacicn y reparo de las estructuras lesionadas,

B. Trauma cerra do Dentro de las call.' sas de este tipo de trauma estan:

o Accidences autornovilisticos (figura 7-3).

• Deportes.

Peleas,

III Maltrato infantil-

e Accidentes ocupacionales.

E1 trauma cervical cerrado tiene una Irecuencia entre el 5-10% de las lesienes cor' porales,

EI compromise respiratorio es de un 10% COil una rnortalidad del 33%. La zona I presenra mayor morbilidad y morra li dad.

Figura 7·3.

Mccanlsrnos de trauma automovilistico.

co, las hemorragias presentes, las lesiones penerrantes, fracturas dentales, cuerpos-extrafios, fracturas del esqueleto facial. En ocasiones el edema facialpresente en pacientes en coma impide el exam en ocular adecuado, sin embargo estas dificulrades no deben irnpedir el valorar la agudeza visual, el tarnafio y simetrfa de las pupilas, presencia de Ientes de eontaoto (los que, deben ser retirados}, motilidad de los nuisClUOS exrraoculares, presencia 0 no de diplopia, luxacjon deI cristalino 0 comptesion ocular .

EI trauma maxilofacial que no esta aS0- ciado .a obstruccion de la via aerea puede set diferido .en su tratamienro hasra que el paciente 110 se encuentre estabilizado y C011- trolado las lesiones que ponian en peligro SL1 vida (15, 16).

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__ -------"C:o:o:.::.n".~eB.to general de "trauma

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ESCALA DE GLASGOW

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Solo ellQ%. de casas con trauma vascular en cuello desarrolla sintcmas en la prirnera hora. Para detectar en forma ternpraua este tipo de lesion se debe establecer el mecanisme de trauma, el tiernpo transcurrido entre el trauma y la asistencia medica, La cantidad desangrado, tiempo de perdida de coneiencia, hora de (ittima ingesta de alimenros y laposible ingesta de alcohol o drogas (1, 1:;\, 14).

{

Obstrucclnn dela via aerea

La obstruccion de la via aerea puede ser resultadc de estenosis de la traquea 0 de la laringe. Puede presentar carnbio de la YQZ por paraiisis parcial 0 total de las cuerdas vocales luego del trauma Iaringeo,

Vai()racion nelJrD1Jog~ca Escsl« de Glasgow

Esta escala ha sido esrablecida para poder definir el grado de cornprorniso neuro- 10giC30 que presenta un pacienre luege de un trauma. La escala tiene un limite maximo de 15 en paciente neutologicarnente normal y un limite mlnimo de 3 el cual es practicamente incompatible con la vida. Entre mas cerca se encuentre a los Iimites inferiores peor sed el pronostico para el paciente, Se tornan como parametres la respuesta ocular, la respuesta rnotora y la respuesta al cloIer .. Los pacientes COn valores rnenores 0 iguales a 7 se consideran traumas craneoencefalices severos.

E;tamen ffsico prlaierto

Esra encarninado a la identificacion y tratarniento de las lesiones que afectan 1;1 vida del paciente.

Exemen Fisico secundsrlo

Este exarnense haee una vez se logse asegurar una via aerea y se determine que el paciente no es~a en riesgo de fallecer. Se deben identificar dentro del examen flsi-

Apertura ocular

• Espontaneo

• Orden verbal

• AI dolor

• Sin respuesta

Respuesta verbal

• Orlentado

• C6nversaci6n confusa

• Palabrasinapropiada·s

o Sonidos incomptensibles

o Sin respuesta

Respuesta motors

o' Obedece orden verbal

• localiza el dolor

• Flexion normal (retire)

• Flexion anormal (decortkacionl

• Extension '(descerebraci6n) o Sin respuesta (f1acidez)

4 3 2

5 4 3 .2

6 5 4 3 2

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Fuente: ATLS •. Program a avanzado-de apoyo vital en trauma par'; medicos, 1-997. p. 202.

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LJRGEN<::JAS ODONTOL6olCAS

Imagenes (!iagnosW.:as

La siguienre es una desc.ripCi6n de las irniigene:s soJicitadasc.cmlO ayndas diagriosticas para Ja evaluaoion del U':alllDa cervical,

" Columna cervical, Rx simples.

Rex anteroposteri.or. Rx lateral.

I Rx oblicun.

Este .grllp@ de radiograffas simples deben ser soficitadas .de rutiaa siemp're que .se sos peche trauma cervica L To da dudsen una radiografi» sirnplese debe aclarar con una Tbl'nogr-afia Cotn:l?HI\lr.izcada. Todo pacien.te: C011 patolGgja Reuw16gic~ Ie debe ser pl;au:ticaao una rescnancia magnetics nuclear (17).

Las prtryecciories soliciradas debel~, ser unaamefopostetior y lateral, en algunos GaSOS se debe cornpfernentar COil proyecciones ObGClHtS. Se debe visualizar la base de craneo, las siete vertebras cervicales y la primera vene.bra tonicica. Se debeobservar en una radlografta normal alineacion de los cuerpos vertebrates., ali:neacr6n de los apefisis. e:spil1QSOS y tI'aI1SV(l.ISOS, aSl como censervacion de los espaciss inrervertebrales. En caso de sospecha de Iractura de la ap6£isis. odonteides se dejie confirmar con una radiegrafia APcon boes.abierta, Guaado existe sospec:ha de lesion de cnlumuacervical este [LPO deexameires ratliograficos debe ser becho por personal entrenadn (15).

La posibllidad de trauma vascular pue~ de reque,rir el uso de angiografia, 0 de ultrasonografia (doppler) (18).

hadura de tailnge

La fractura de 1arlllge (Iiguras '1,4 y 7-5) se produce c01'u6 resultadodel-traurna cervical sea penetranre 0 corrnrso que afecte la regionanterler de cuello, 'areas I y II. De becbo muchos de los accidentes automovi-

Iisticos terrninan con lesi'6n de 1" -zona ant€~ribt del cuello y de la h!r:inge COl])O resuleado del no uso del cin.rurqn de seguridad (flgura 7-5)._

Clesiiicsciiu, de ta!f; fractllras de /aringe La [esiqf\ del e~que.le~o cartilaginoso que cempone la Iaringe puede lu.OStrar desplazamiento 0 aplastarniento dee las estJ;ucturas comprornetidas y: pucde sfecrar cl eatd!ago flr0ides, el ericoides 0 los. anillos traqueales. Cuando exisre avulsidn de estos anillos de la laringe la p6sibil}dad de.sobrevid .. del paci.ellte disrninnye d[f\sti~all1ente (6,19),

= - Epiglotjs

Hioides Membrana lirqjde~

Cart. ttroldes

Ug. vocal Cono era:stim

Art. aicocotiroidea

'Cart. .l:ri(Oid~s

Cart. trsquealss

Figur,", 7-4,

Anatornla .de [a lar;(1ge.

Fradutadelaringe.

Di&gn6sUcQ

011 8,iglIGS.

Contusiorr G lacer'ac.i6n de cuellQ .. f1.plastr<ulJ~~nt0 de clfello, En£i:sema ~1iI bC~lt:i:FleCD,

Rdema I,gfng{:8.

Tratamtento

Se ciivi,de en c6Ii.serv'adot y quirur:gioo. Maftejo co.l'lsel't:Iadbl': Se instaura cuan-

db se encuentran los siguientes hallazgos: :1 No hay dlfitultad respiraroria.

e Exisre rnotilidad de las cuerdas vocales,

Ma.ne/a abierto« Se insraura cuando sf: epcuenrJ;q. una de las siguientes patologfas:

Q Fractura 0 luxa~i611 de estnucturas cart.ilagi rresas,

e Laceration 0 disrupcion de 10+ rrrucosa laringea_

o Hem'o!:ra'gi'a 1a mal puedeuausar herna"tom.a cempresivo o discoanre,

'II Enfhema en pro~£esiol1.

Case d.iili.co

Pacieute de 53 aiios remitidoal servicio de urgencias por habet presentado una nora antes accidents auromovillstico, al clrocar

Figura 1-6, Ingi"e.~o del paciente, Edema y

crepitaclon de cuelIo, disfonia.

G:ont'ra otro vehlculo. El pildel1te see BQWD:tra;ba, segiin tesrirooniade 1.2. persona que viajaba c~TllH, enel paesto dd acernpafiante en.d 8,sientq de:l'arrterQ y no usaha e~ntur6n de seguridad, A!exaIlle,ll: inicial (frgtl)!;a, 7-'6) se encuentra paciente concxente, orientado eu 1~.s tr.es esfera~, conalientD ika~1.61!ea> cor; herida eneavidad oral son escaso sangrado pew qu:e rdthnueStra 1110vilidad de segmentos ·6seos a .nivel anterior 'Glel maxilar' inferior (Figura ten Gla·sgoW 15/15. Collar cervical. Resto de exarnen Ksico dentro de parametros normales, Se solicits interconsulta al cirujano maxilofacial €.GEl una impresion dJ.agrr.6st'ica deeJr.aetqra abierra de maxiJar inferiocft Al rnisme ti.e1n;pp .se solicitan radiogjafias FA.. de .maxilar iQferior)( AP y laterales de columna cetvica]. Nuevamente es evaluado el ca~-o eon las imagenes radio.graficas selicitadss enccntrando Iractura parasinfisial (figt.ln'l 7,'~8) de rnaxilar.in [erior; 110 hay evfdencira Clefractura a 'ruvel de los cue- 11'(;')$ dec&Htlil'os del rnaxilar interior. Se oh-serva, en la b lateral de ctJ.d10~ fractllra de [a ap6fi SJS espinosa deC, (;figur.:a 7-9). Clinicarnentese encuentra el pacienre can Una dis-

\.. . I -. b

fonla progresiva y S\':pRp.:;l e~TbsemaSl1 EU-

tan@o 'el cual en el exarnen iriicial no habra side descrito. Por el estado del paciente 11,0 se puede praeticar laringo.scopia, Sesolicita TAG de cuello, cortes axiales, 0011 una im-

Figura 7·'7. PraEtura maiildJhlular. Movllidad

de segmentos osaos de rnaxllar inferior,

___ -"URGENCIf\S ODONTOL6cICAS _

Figura 7-8. inferior.

Fractura parasinfisial al rnaxilar Figura 7-11. Abotdaje quirurqico de laringe.

Figura 7-9.

Fractura apofisis .espinosa de C,.

Figura 7-10. TAC.de cuello, corte axial, enfiserna de tejidos,

Figura 7·12. Fractura rnaxllar inferior, reducida.

Figura 7-13. Posoperatorio inrnedlato. Cellar

de Thomas. Traqueosfomia.

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rreSlOn diagnostica de fractura de Iaringe (figura 7-10). Elpaciente continua en observacion con canula de 0, y cabetera a 30°, adernas de linea veaosa .por la 'que se aclministran liquidos endovenosos, lactate ringer, penicilinc cristalina 4:000.QOO cada 4 hs Y analgesicos, La romografia axial computada revel a fractura del cartllago tiro ides sin separacion de los segmentos proximal y ellstal, ademas presencia de enfisema en. casi todos los espacios aponeueoticos del cuello. Se decide llevar a cirugia clonde se practica por parte del cirujano general traqueostomla bajo anestesia local y posreriormenre pero dentro del rnisrno acto quinirgico, bajo ariestesia general; se practica cervicotornia (figura 7-11), identificacldn de la fractura del cartrIago tiroides, reparaci6n del mismo con alarnbre de osteosmtesis, sntura de la mucosa laringea lesionada, posterior .fijaci6n interrnaxilar y osteosfntesis de la fractura mandibular mediaate miniplacas y tomillos sistema 2.0 mm (figura 7-12). Elpaciente evolucioua satisfactoriamente sin presencia de infeccion de las aereas qn irrirgicas, mejoria paula tina de la disfonia hasta [legar a un 90% de noriualidad y recobrando la motilidad rnandibulartempranamenre (figura 7-13). (Se desea hacer enfasis de como las lesiones maxilofaciales, en este caso trauma cerrado.pueden estar asociadas a trauma cervical y Iaringeo).

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Situaciones especificas de trauma

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Nan Manuel Aiahg"b Ceviri«

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Dislocadon del maxilar inferior Llarnada dislocaciouespantanea, es el episodio en el cual se queda la m,andibula

trabada en posicion abierra, -

Ull a'gellte viajero de, €uarenta aiios, quien peI su estilo de ttabajo tiene que aIrnorzar cemidas r ipidas, al abrir la boca para morder una hamburguesa siente que se le ha quedado abierta, trata de [GIZa'. el cierre peronn 10 legra, .lo que aurnenta SU al'lcgll,stia,

Este problema es Irecuente en articulaciones que tienen -antecedentes de subluxa. cion (vertiente anterior de la eminencia mas corta que la posterior, produciendose un brinco del disco yel condiloal sobrepasarIa cresM de laeminencia),

"Pu.ell-e presentarse en cualquier persona a} hacerse una apertura maxima, EJ condi- 10 'la .hacia adelante hasta e;L limite (£igura 8--1), yel disco roma Ja poskibl;l mas superior cen respecto al condilo, :Iorz:1tldC'lJo al espa6i,0 disoal donde queda atrapado como

consecuencia de la traslaclon del l1ondilo contra Ia eminencia .(figw-a 8-2).

Pero rambien puede originarse como resultado de la contraceion total del haz superior delpterigoideo exrerno, gue hace if ·aJ disco hasta su espacio anterior, En este rnomento, la hitnilla superior del ligamenta retrodiseal es incapaz de rcgresar el disco, pues este se enouentra atrapado en el espacio anterior, Todo este problema se agrava con fa ooutraccion de los musculos elevado_..tes que disminuyen aun mas €I espacio por el cual deberia viajar el disco Y causan

F.Ig'Ui'a- 8"1. Al haber coritraccion del hat superior de] pfefigdide6 externo, es'te !leMa el disco aaeJaMte Y"el cGndilID asoiende.produclendo-la traba mecanica de la mandib_ula.

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J:;}!'lura 8-2. Uha .corrtr accion sosterrlda del haz superior del pterigoideo -externo II.eva el disco hasta su espacio ·anteriQr.

la cornpresion del tejido retsodiscal (figura 8-3/, el cual es altamente inervsdo yvascularisado 10 que provoca el dolor.

Trafamierrto

gc;: le pide al paeiente for.zar Ia apertura y se aplica presion hacia abajo y abpis en el menton. Gem~rabnellte este procedimiento reduce Ja dislbcadon pero,sl no se Iogra de esta forma, secolocan IGS pu.lga:1"es entre el 'Segundo .t)];'elnolar y el primer mohr inferior

y se hace-presion haeis abajo. ,

Se debe' set canteloso porque el cierre es auternatico y se puede reeibir un m.OTdisce.

Se Ic r ccornienda al pacierrte evi t ar mii~iU1as aperturas cortando los alimentos en tJOZ05 y, ell. CilSO de alguns intervencion odontolegioa prolongada, se puede pr erneelicar ccualgtin tipo derelajante muscular.

Figl!ra 8-3. L" maraclus'i6n que produce deslizal'f]lentc;! rnandlbuler afecta Ics.tejidos articulares par presentarse elde~plazq'r'nientb del disco,

D.15~J!CACI'6,1II DEL MAXILAR INFERIOR

• Este trasto_r;rio -tlene lugar .ct!arrdo, .. al hacar una apertura torzaca, sec queda: trahada la rnendlbula y no se puede abrir m<\s.

• Se presen;ta fre,uentemente en artiw.lac!qnes con antecedentes. de 'subluxaclon,

• Pu'ede haber dolor en pers0n·as que presentan des6rc:Jenes muscularas, pues la contracdon sostenida de los musculos elevadores lleva a la .Gompresi6n de los tejidos retradiscales. al encor.ltrarse el disco desl?lazadoal:lterlormerrte-

•. Ma.niobras de: manipula€i6n bimanual. .Se re.comiep,q,<l al paciente evitar aperturas fotzadas.

'. En 'trat"amientos odbhfol6gicos prololigados.sg puede.rnedicar un re!ajante muscular.

Juan Manuel Arango Gaviria

Se llama macrotrurna al tipo de trauma que tiene origen en un accldente en el que se recibe un golpe en el meatdnccnla boca abierta (figura 8-4), lo que haee elongar los ligameatos y, pxn: esta 'causa, puede resulrar 1111 desplaznmienso dissal yio dislocacicn.

Por ej emplo, el fucbelista que al ir a cabecear e1.baI6nrecibe un eodaze en el menton par parte de urr. contrinean re.

'Iambien tiene oxigen iatrogenice: procedimientos de entubaeion Q endoscopia y prrrcedifnientos dentales prolong ados 0 exedonciasde tercsros molases donds- se p:todnce una rns xima ap·ettlll;a,tamb·!~i1 pueden producir elongacion CIs los tigaulenrIDS y llevar a desox'denesde interferencias discales, EstQS cLes0Tdenes se at-igina'llen: una elongacion de los ligamentes Gapsulares, dcaJ].:g eU.la i]Js.e.n:i6n del pterigeideo exterrio err el disco, entumecimiente rnus-

URGENCIAS ODONTOlOOICAS

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Fig'ura 8-4. Un golpe en el menton produce el desplazamiento del disco con 105 resultados descrltos en los otros tejidos articulares.

cular que faciiita [a presencia de dolor articular, espasmos musculares C0lJ10 refJejo del estirarniento, edema 0 inflarnacion.

Lcs signos y sintemas son: dolpr, restziccion de la apertura, puede babel' ruidos articulares ripo "clicking", espasrno l1111SCUlar y los dientes pueden estar sin conracto en algiin Iado.

Tratamlentn

Dicta blanda, evitar cualquier tipo de aperrura Forzada 0 tratarnienro brusco, terapia analgesics COn un antiinflamatorio no esreroide ripo Ibuprofeno por espacio de dQs 0 tres dfas, si hay dolor; se puede aplicar ultras-onida y, si se desea, hielo duran.te las prirneras 24 horas postrauma, y luego de este periodo calor lnimedo hasta que ceda Ia sintomatologla. Tarnbieu se puede iniciar un plan de ejercicios asisrid t)s de estirarniento y de resis tencia a1 tie.rre, EJ verdadero problema qne se otigina posterior a la sintomarologia aguda es el desplazamiento anterior del disco 0 dislocacion, para lo cual se maneja como se hace COIl el desplazamiento anterior del disco y la.dislocaci6N"

MAC'ROTRAUMA

Afeccion de los compopentes articulares como reswltado de un gglp-e, en el menton ,0 en la ilona articular, que al producir elcJngecion de los ligamentos degenera en desplazamiehto, en

dislccacion discal 9',"'1 ambos. ,

Hay dolor, apertura restringiaa y puede habar "cllckinq" .

Tratamiento: D.ieta blanda, restricci6n de movimientos rnandibularas, hielo las prirneras 24 heres y posterlormente, calor hurnedo,

M~s adelanto, cdnieccionar una placa repositionadGra.

-

Juan Manuel Afal1go Csviri«

Es el trauma pequeno y repetitive en un perlodo prolongado sobre una estructura del sistema estomatQgnatico.

Cuando no ha,y coincidencia de maxima in~ercuspidaci6n con la posicion condilar de relacion centr ica, se crea una discrepancia y cada vez que se va a ocluir hay inestabilidad, produciendose elongaci6n de los ligamemos, patrones de .apertura y cierre irreguiares, parafuncion par apretarniento 0 rechinarniento dental.

EI paciente Con maloclusi6n Clase II de Angle, que tiende a protruir la maudihula para disirnular SLl defecto esretico (Figura 8-5}, origina'asf esra situacion descrita y crea Ia potencialidad de desarrollar un desplazarnienro discal 0 dislocaci6n 0 ambos. Cuando 1'1 persona bruxa en una posicion protruida 0 excentrica y cuando hay patrones de. aperturao cierre en zig zag sucede 10 rnisrno; se ejerce una carga inusual en los Ilgamentos hasta que estos se elongan y producen el desplazarnienro anterior del disco.

Clinicamenre puede haber ruido arricu[ar tipo "clicking", hipermcvilidad y dolor solo cuando es ;aeompaaadode espasmo muscular, 10 crui] tieHe su oIigen en 1a

Situeciones espr:r::!rir:as de trauma

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( Figura B·5. Desplazamiento del disco en pa-

ciente clase II de angle.

elongaci6n cronies de los Iigamentos capsuI ares, dafio en la insertion del pterigoideo externo en el disco, perdida de asentarniento del disco en aperturas forzadas a aun en el cierre, rode 10 cual tiende a volverse agudo ..

Tratamiento

Placa oclusal con acople anterior, para crear una oclusion orgauica artificial para romper los habitos Y eliminar e[ dolor. Mientras tanto, se estudia la posibilidad de solucionar la maloclusion, pD.r medic de un proced im ie uto q u irurgico ortogn atico y tratarniento ortod6ntico 0 alguno de ellos, con los cuales se pueda corregir la maloclusian y asfsepueda dar acople aaterior definitivo al paciente. Evitar aperturas forzadas,evitar alirnentos que requieran mucha

MICROTRAUMA

Es el trauma pequefio y repetitive, sobre las estructuras articulares, como resultado de rna" locluslon que terrnina en el desplazamiento anterior del diseo.

Se caracteriza por el ruldo articular tipo "diCe king" .

Tratamiento: Plata reposiciona?ora anterior. Evitar aperturas forzadas: en las m-al ocluslenes.

Clase lise requiere en la mayorla de 16s 'casos correccion quirurgrca del defecto,

5i haydoler, analgesico y antllnflamator!o .no.. esterbide·tlpo Ibuprbfeno,

mastrcac.on, Terapia fisica COll aplicacion de calm y medicarnentos para manejar el espasruo muscular.

[usn Manuel Arango Cnvirie

Es [a inflamacion de los ligamentos que conforrnan lea capsula articular, como resultado de nn trauma,

Por ejernplo, el jugador de basquetbol que recibe lUl codazo en elroent6n en elmomemo en. que tieue 10'1 boca abierta. Cada vez que trata de abrir 0 de hacer algiin 1110- vimiento mandibular; siente dolor.

Se esta ante la inflamacionrie los ligamemos capsulares 0 de la membrana sinovial que se vieron afectados al elongarse 0 al soportar una carga tensional inesperada al recibir el golpe.

Tratamierrtn

~ Resrringir rnovirnientos al limite doloroso.

Diem blanda (bocados pequefios), ~ f\Halgesic(') si se requiere,

" Terapia fisica:

GalQ.I luimedo por 10 a 15 minutes cuatro veces '11 dia.

Ultrasonido.

III Si ya existia una hiperacrividad museular, ':5(11 puede agravar el problema inflamarorio por conslguiente .se instaura terapia de relajacion muscular,

CAPSUUllS

InflamaEiQn de los.Iiqanvefitos capsulares 0 de la membrana sinovial.

Se p(,odUise por traumasobrccl menton corrla

boca abterta. .

Se percibe al abrir la boca. Q. al tratar de hacer algun mOl!iJ;l1ientG.

Trat<lmiento: F.\estrlngir rnovlrnientos, diete blanda, analgesicos, terapia tisi'ca.

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juan Manuel Arango Cevlri«

EI. rnlsmo basqnetbolista al recibir el codazo ell el menton relata dolor agudo en Ia zona de la articlliacion y rambien imposibilidad de morder con [as dientes en el lado afecrado. Se denernina retrodisquitis,

AI recibir el gelpe, el condilo es forzado hacia arras hasraGomprimic los tejidos retrodiscales dando como resultado inIlamacion que Ilega a producir edema, elcual protuye el c6.ndilo o rig ina ncl 0 as i u na maloclusi6n aguda ipsilateral donde no ocluyen losdientes posteriores, Si se hace fuerza hay delor severo,

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TrataD1iento

e Si 110 bay rnaloclusion aguda se prescriben analgesicQs y se restringen movirnienros.

iI lnstaura.r dicta blanda,

Si hay presencia de maloclusion aguda, se requiere un aparato de relajaGi6I1, como una placa .. Se debe ajusrar regulannen te para ir restablecienclo las coodiciones oclusales, a medida que los tej idos articulares vuelven a la normalidad.

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En algunos casos, y segun la severidad del trauma, se requer ira iaraovilizacion mandibular pqr media de tijaci6n intermaxilar,'

Retrodisqu.itis (ttauma intrinseco)

Pueden prodllcirse con el desplazamiento anterior del disco 0 con 1a dislocacion espon't<'luea, episodiQs eo las cuales el c6ndilo es Uevado hacia 1a zona rerrodiscal y produce compresi6n de los tejidos retrodiscales, los que nQ estan diseiiados para. so-. portar laS fllerzas del c6ndllo par 10 ella! responden con inflamacion.

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Tl"atamiento

A difere'ocia de la retrodisquitis (trauma exrrinseco), cuya cti:01Elgfa rlesaparcce, en este caso jiermanece y continua afectando a estes tejidos,

Se debe ernp lear -un tratarnienro que mejore las relaciones candilo-disco.

Generalmente se recornienda cclocar UI1a placa reposicionadora anterior; rnientras se 1'1 construye, se prescriber»

<II Analgesicos.

II Dicta blanda.

RETRODISQUITIS

Es el resultado de un goJpe en el menton, perc provoca sintomatologia dolorosa aquda en la zona articular y determina que haya inocltlsiQn en 105 dientes dellado afectado.

Se produce PO( compresi6n de los tejidos retrod isca I es.

Tratamiento; si 5610 hay dolor, se prescriben 'ari'algesico5, dieta blanda y restriccion de rnovimientos; si hay malociusi6n, se raquiero colocar una placa orlusal.

5i es retncdisqultls por trauma intrinseco, se coloca una placa reP05idonadora anterior con todas las r.ecomendationes anteriores, ; posteriormeRte se debe solucionar ei problema oclusal que produjo el desplazamiento discal.

--

Orga Marcela Malagon Baquero Problema ocasionado por el odontolego por descuido, falta. de precaucion, descono'cimiento 0 una mala practica profes(onal

La nrgencia pm una iatrogenta se presellta pot 10 general durante 1a consulta. Aunque tam bien puede manifestarse varios elias despues'por lUI tratamiento mal hecho.

Hay iatrogenias pIOYcoGadas ]5o.r acci60 u omisi611, como 10 son, por ejempfo por una maniobra operat0ria intorrecta; un mal

diagnostico, la eleccion de un material inadecuado, olvido y desconocimiento. Muchas se ocasionan por 110 tener un concepto clare sobre Ia biologia Be Jas estructuras denrales,

Otras, por 110 trarar de disminuir los procedimieutos operatorios a tratarnientos que son inevitables tales como el desgaste dentinal excesivo durante la preparacion de un diente c1t1e sera resraurado. La :falta de agua suficiente durante la preparacion de una cavidad para obturar, La exposicion dentinal prolongada a irritantes Iisicos, quiDiiW8 Y electricos, Un raspado radicular exagerado 0 un rapidotraramieuto de ortodoncia.

Entre los cases mas sencillos estii el de retirar bruscamente el rollo dealgod6n seco que se ha colocado como aislante 0 separadOL de lengua y mejilla, provocando un desgarre de la mucosa.

Muchas veces acude el paciente al consultorio: quejandose de dolor insoportable en los tejidos blandos hasta el punto de que no resiste tener en Ia bocalas protesis rotales que le fueron colocadas hace unas semanas. Clinicarnente se observa presencia de pequeiias u lceras dolorosas de forma irregular cubiertas por una membrana rnuy delgada, necr6[ica~ grises y rodeadas de un halo iuflamatorio, 10 que conninmente se llama ulcera protetica. Al analiza! las protesis tienen los Ilancos en sobreextension, hay presencia de espiculas de hueso eo el reborde alveolar; Ia protesis en Sl1. parte interna tiene zo.nas aspe):'as.

Se ha presentado el caso del paciente que ha llegado con ill). dolor en un molar que unos dras antes dolla de vez en cuanda hasta que de un momenta a otro .se Ie aglldiz6 y 10 tiene desesperado, no dejandolo dormir. Clinicamente se observa llna obturaci6n en amalgamaretiente 11.my bien tallada. Pero racliografica'rnente se ve una caries debajo de la obturaf:ion. Quien hizo la ob~

turacion de este diente ornitio el reconocirniento de una caries.

Al paciente querecibe tratamiento protetico y se encuentra con una terrible sensibilidad dentinal se le expone a. una hipertesia pulpar innecesaria cuando se prepara el diente vecino con mucha agua y este se encuentra sin proteccion, Al dejar polirnerizar la temporal 0 proteccion en el diente mismohastacrear una verdadera injuria. Se pllede ocasionar una pulpitis irreversible ..

Como ejernplo del uso incorrecto de los materiales puede citarse al paciente que se queja de que almorder dellado donde tiene una protesis colocada hate poco, sienre como una especie de descargas elecrricas, Al exarninar clinicarnente, se observa que el paciente tiene un as obturaciones elaboradas en amalgams y sus antagonistas, dos restauraciones coladas en oro. Los des tipos diferenres de metal estan creando corriente galvanica. En estecaso, puede decirse que se ha ocasionado una iatrogenia por irritanres elecrricos.

Muchas veces, colocando eo el consultorio un anclaje denrinarlo, que son los pines que se utilizan para dar mayor retencion a las obturaciorres, no se tiene la precaucion de tamar una radiografia previa al procedimiento operativo y sucede que durante este hay exposicion pulpar 0 simplemente el paciente siente mucha sensibilidad y como cheques per la cercania a 113 pulpa y el sohrecalentamiento de la dentina, pm mas que durante.el tallado se haya Llsado irrigaci6n.

Se presenta tambien el caso del padente a qwen se Ie ha preparado el diente en s.eco sin llegar·a la quemadura de la demina pew que, al terminar la consulta, cllan:do el efecto anestcsico ha desapa.recido, comienza a quejar.se de dolor .. Se produce aqul una alteraciam del tejido deminario que pro'VQca asp~aci6n de los rrucleos de los odontbblastos demro de los tUbulos dentinarios, hay eva-

URGENCIAs OOONTO<L6cr;ICAS

poracion del cearenido liquido de los t.i1bulos y lasensibilid'ld pos0p(lra~oda J1.(':0TI3- ll.e_:e hf:st.<L que elmicleo rerorna-a SLI posiCLOn Q~(gU1a[> doso tres elias despues, ~i no es soirretido :a OlIO ir;r,iraote pLtlpar gut) aca-

be pOI' .injLlIi'Lr la :pLllpa. .

Como iatmgenia se .coasrdesa ta1)1bien el tratrll1a1:js:mo oclusa] prod11tldo' per te:Jl;PQral6s~ obturaciones de amalgamas, CIDromrs .0 iIlctustacion,e.s Con interfer.eoci.as y eontactQs psematuros.

E! jiacienre pll~£Le Ilegar a 1a oita para contmuar Call 1':1 tMta~nient0, y rehm que desde 1:11 dfa en qne' se Ie caloco la obturadon no ha podido morder par ese lad\) porque sients un ligero dolcr hacia dentro del dien~e: Se 11a podido ocasionar ltn~ periot1ontlt1&. AI colecar d papd de -articular se o bservaun cQntacto' rn lIY Fuette (figUJ;a 8'- 6).

T:i)nbieu, G;OJ'nP ejemple de las iatroee:o:ias acC_identales, se easuencraa las del ;acreate que durante m~a exrraccion de premolar, al lracer fuerza ,"0:0 los t6rceps., no se tom:'! [111 buen punta de apoyd, ftactHJ:andose el canino y lateral super-ioIesde] rnisrno .Iado (Iigura .8-7).

, Cuando se va a realizar una pulpecrornia a U1l paeiente qU(l ha llegado CO,IJ. .mucho dolnr; se torna tina £re~a redouda rnuy gr~nde y, a rnucha velccidady pres'iol1 y ]!lID:r tles~Qpgeel'la morfelogia dental, seperfora el PISO de la camar.a, lleganrlo a furca (,[igura 8-8).

. Al cxtraer las cosdales iflduidas ae -pue~e p~esentat Ia fraesura del angulo maxilar lnIeno.t por aplicar fuerzas inadecuadas del elevador o:movlroien.t.0s. de tClrSi6n y paJanca .. 19ualmente se ha.n descrimc;asos de fractur.a del c6ndilo del m<lxilar inier.i0lr eft el lll@J11,ento de 'n:fartillal para aselltq:r un irnplante.

. Hay o.trassitu8:€iooes nuts delicadas; p.or ll)etrlplo, al intentar el bloqued del gan,glio d,e G;'l~ser para imscar el dentario S~ 11a hetido e1g1ohoocular.

'Hgura. 8-6.. • Corrtacto prematuro Q.G<.Islenado

per obturacion de amalqarna,

Figu'ra 8"7. Fractura de ~arirno lateral en

extracion premolar,

F.igur-a 8-8.

Perforad6n fLJrca,

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.Se han descrito mnchos cases do: perforaci.6p. del seno maxilar dueante procedimifi)n.tos quirurg<it0.£ CQrnO extracciones dentaJ(!S e prep ar ac iones del Iech e para il'npLant~ por aplicsr fuerzas indebidas pOJ" parte del odelJ,t61ogo y"110 tenereneuenta La extension alveolar del.seno y la densidad del mismo, Como medida preventiv'a impottante esta el examen radiqgnlfico , empleo correcco de eievudores, tcner en. cuenta que un alveclo se [ractura mas nlpidaniente cuartde el hueso se encuentra esclerosado e. infectado. Si se produce una expositl6n accidental durante La extraccion de.molares '/ p.ttemulares, sedebe, res perar la tGl1ltin uidad de Ia DmGOSa antral gxpuesta~ evitanda su pedo!aci6:n. Cualquier selucicn de conrinuidad en la mucosa introducira infecciones bucales y complicaciones posterib.res. Censervar la mucosa antral intacta facilita el cierrede la lierirla ocasionada durante la extraceion, Si el defeceo es muy pequefio puede mantenerse un coagul(l saoguineo en' el i-Lveolo, presionar sabre la zona del reborde con gasas esterilizadas b can un agente heinostatie0 absorbible esterillzado de gelfllJam humedeeido en solucion salina esreril y r:der.li: a un especialisra. Cuando la mucosa del seno maxllar hi'! stdQ pedoradahay que impedir Q}lte elpati.enie se 'enjuqgue la QQCi\J para evitar lapresit1in del Iiquido 'II sene sana y su contaminacion, cQlocar una gas a est~'ril como tapen y enviar a1 espeeia-

lissa. .

Las e!D@rgenciasaneste'sica.s en Ja practilia coma poi ejemplo rupt~lJ'a de la aguj-a plleden da.rs'e cnandb sucede algnnas:de las siguihltes ch"Ctllls:tanQ:ias tom:o cambiar Sll direc6i6il mlentras esta en Jos rejidos., f0r~ zaria ell el htleso, enJplear 'agl1jas fiUY hnas p3'ra ,in,yecciones pro£~lRdas .. Ea estos 'ca'sos hay qpe act;uar inmediatamente siJa ala·:uuar al ~aciel1te para que- no "ierIe la@o:ca y se Cl'eell m€J"Vlrnie,lltCJS iuyol ~lRt>ar.iosrnusGulares q:ue 1;1 iI)truzcan mas. Por e11.0 sjem.p{e

dentro del instrumental b:'isico debe colecarse una pinza .hemostaticapara urgencias en Ias que se neeesitaaga'rrar con flrme.z;a cualgr,ier material que pueda peaetrar en 1,05 tejidoso ingerirse pravocando un a obstruceion de las vias respiratorias. S1 la agllja queda en la profundidad de los rejidos, nornar radiagmHa del :'irea para ubicarla, explerar 5618 si sic: tiene experiencia 'en la anatemia de la regLon y en elinrinar cirerpas exrrafios de le contrario referir innrediatamente, a un maxilofacial,

Hi: el pacieote pIe'sentaalgun evento advesso inrrrediate 0 tardr 0 en los 2;'0 a 3 o rninntos de la aplicacien de anestesia local can sintomas como leve excitacion, ansiedad, .n:iupea yvornito se puede atulbuir a una sobredesis toxica a inyecciomintravascular, Aunque el volumen y el porcearaje de potencia d~ los anestesicos locales iisados en odontolpgiaestan dentro de leis limites de .seguridad es rnejor rener eucuenta como prevenci6n:

OIl Evalmir alpaciente adeouadamente antes de administrar elanesresico,

e< Emplear vasccorrstrietorcon los atresreS](;0.5 locales salvoen situacienes en ias cuales hayhiperrension arterial no controlada (ver Hipertensien arterial) 0 anteeedenre de arrltmias cardiacas.

iii USaf la 1l1t;mQI eanridad posible, '" Emplear Ia menor concentracion. $ Inyectar lentarnenre.

e Aspirar siernpre antes de Inyectar,

e Elegir ccn.cuidadc el ~estesico de acuerdo al estado general del paciente.

£i se prest;:nta.n .reacciones tales como taguicardia, palpita.ci.®nes, doktr de cabez.ajeS un casD cl"e:W:lciddad POIvasocoJ)scricor en el que. no se tnvn la precauci6n fie:

III A:$pira~ a.ntes de inyectar.

tI N@ us«. ·vasoconstrictores en C3$QS d~ hiperten~.ion, enrermedades,cardio;va"$culares., casos de tifoc;o.x:ic~sjs, diabeti;:.s,

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__________ ~U~R~.G-E-N-C-IA-S---OO~P~._o_.G_r_C_A_s -- ___

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" NQ usar mas de 0.02 a 0.04 rug es decir 110 utilizar' mas de 4 ec de una solution. al1:100'(:),8'O en larnisma sesi6n.

Q La dcsis de eplaefrirra no debe ezceder de 0,2 mg.

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En ambos casas de toxicidad S1 persiste la reacci6n, dar oxig'eoD y pequerlas desis de barhit.6.ricos pOI via irrtravenosa. Si Is emergencla Its mayor UG dudar en requerir ayuda ~re un medico a maxhlGfacia1.

QuTzas las ia:ttogeuias de mayor importanciasean las relacionadas.con Ia in£t::cci6n causada p.or falta de cuidado en la- p1feparaci6n de las rnaaos e instrumental delodontologo.

Respedo a exposiciones accidentales al HIV y aL HBV de prQfeslonaJ a pacienre, los odm1t6logos debenesras oorrvenientementeedutacbs sobre 105 aspectos relacionad.os. COil este ri:esgo y eiitender que asi 11.0 sean pcrtadores directos de! virus, pueden llegar a trartsn1itirlos por mal lavado de las rnanos, uso inadecuado de guanteseontamlJ]ados 0 de instrumental Con residuos de secrecion de otre pacierrte conramidado. Vide la pena recerdar la definicion de ExJ?Glsici.6I1Acc;ldental a UIV a mv consignada por el COG de A.t1ama "conractc de mucosas 0 depiel no intacta con sangre, tej idos, liquidos organicos de precauci6n lulivei;sal, secrh;iones cpnraminadas con .s~lllg[e" .. De acuerci6 a recientes infQrmes, se establece que es mayor·e1 riesgo de COlltalninar.:i6n de pa(;;ientea pat:iente a ttaves del odQflt61ogo, para Hepatitis B que para SmA. La gravedmd de URa y atia patologia obligan a I;)xtremar la's pret:auoionesde desin'fecCi6n y estetilizaci6n de rna teriales y uso cl€l tada clase de m,edias de ptouecc10il.

Por la irn'portancia que tienen, se transctiben las PRECAUCIONES lJNIVERSALES.,recomen.dacias por organismo~ in.ternaciQoales y adop.tadas por Ia mayo..da de ~Qs paises del m.undo;

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e Tod0S Ios trabajadates de Ia salad deben utilisar rutLnariamente las pre'cau'Clones de baIre,raapropiaci'as, para prevenir la exposicion cuta·nea y rnncesa, cuando se prevee el contacto COn sangre o 1ignid6s corporales de tcde paciente, Se hace en:fasis en el uso de guantes, anreajos, 'blusas, gcrros,

~ Si hay €QHt<lO)lm:adon con sangre II otros Iiquidos ,c0qmrales, de ben, lavarse las mafias y orras superficies cutfineas en LOnna inmediata y cornpleta,

a Los tsabajadores deben evitar lesiones causadas par agujas, bisturies y otros elernen cos cortcpunzamea ..

~ A peser de que se descarta la saliva como. transrnisnr de HIV, debe evitarse su contacto,

C! Los pacierrres COn lesionesexudaJivas 0 dermatitis, deben evitar el contacro COIl pacientes y equipos, rnientras perdure esta situacion,

~ Las trahajadoras y pacienres ernbarazadas, deben ext,etnar el curnplimienco de todas [as preeauclones.

Durante Ia drugia osea periedontal puede hacerse una, osteotcmfa tan.generosa que cornpromera el soporte de los dientes adyacentes.

En las rnanos mas expertas pueden presentarse reabsorciones radisulares durante los traramientdB o-rtodOllticos sin que se haya logr·ado ac1arar sies pot decto de.fuerza{i. e.x:ceslvas aTnpleadas pot elodont61ogo o par SlLceptibilidad del paciente.

La Illxac.i.6n temporomandibular en tratarnientos prolongaclos se 11a vista en hrrna rdteuda. lis.to cOhstituye una li.rgencia de solucipn ir:l1uediatl:!. pGr e1 tloJor intenso y la angllsti.a gtre oe:as:iona "al pacien-te.

Pata evitat 6 disminuLr 1a iattogenla es Importante tener~n cuenta el dana que se pued:e caLlsar. Con el mas·~en.cillo prOGediI

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miellt0 se puede daflar 111 pulpa 0 cualquier otro tejido superficial de Ia cavidad oral hasfa produGir lesiories tan cornplejas que puedan eornprcmeter lao vida del paciente,

En las pteparaciones eavitarias, debe evisarse elsobrecalentarnienro de las estrueturasrlentales mediante disminucion de Ia velooidad, ·disminuGi60 de [a presion, allmente de la refrigeracion y preparacion del diente variando el punro donde se csta taIlarrdo pa.ra evitar una it1juri" excesiva y quemadura de la dentine.

EL esrado y tamafio de las fcesas tambien il1£1~tye; si pierde SLI filo habra que hacer mayorpresion para que ejecute su corte. La fresa de acero debe atilizarse a velccidad normal pues pierde el filo can la friceion, generandose mas calor.

Al coloear una pr6tesis total 0 rernovible, es importanteaclararle al pacieute g ue va a rener un periodo de ada ptacion de urros dfas durante los wales experirnentara .incomodli:l'lden algLlIUtS zonas y habra que aliviarle posteriores -cortrroles, Sin embargo, es imporrante que los bordes de las protesis sean redondeados, pulido·s,.suaves. No debe haber sobreexrension. Se deben eliminar interferencias. Cuande el pacienteexperimente ruolestins pot protesis debe reeirarla de .inmediare yconsaltar ~1 adort.t61og@ para evitar males rnayores y obtener la solueion adecuada del problema.

Cuando :se encuentra an molar que ha sido obturadosil1 d,im:inar c.aries, se r~tira la ama Igama y se pracede a limpiru; la d.entina cariada, ltH~gO' secoloca hid,6xido de Ca Y'HH cement", tempc5r.al.

Elprocedimiento de. temporali'z'a~i6n debe hatetse preferibJ:emente sabre los modelos en e1 h6Ofat0tie, ya que la pohme.rizaci6l~ del mMerial injuria 1a pUlpa. Para lQsrebases $e tetomienda esrar coln.tando y fe~irando 1a temporal para evitar SLlS C01\tracciol}es yeJ sobrecalentam:iento en la estruc.tl:lP dentinal.

TIs iltl,porta11te tener un conocirniento amplio de los materiales dentales para utilizar .lo adecuado, pues noexiste rtttrerial restauratiYO que resulte inoeuo para 111. pnlpa, Todos aportan itritanres, yasean .qullnicos, ffsicos e inchls;0 bacterianos segon su, composieion.

lis fundamental Ia col ocacion de uu belen protector pulpar COIl una tecnica adecuada, ya que muchos materiales de obturacion ocasionan Irritacion de diferentes tipns, como por cjcrnplo una resina acrilica puede sufrir una contracciorr y perrnitir Ia fiItr.aGi6n &TIar,ginal hacteriana.

Para evirar accidentes iatrogenicos pOl' malas rnaniobras bay que rener 'en, cuenta que totters los procedirnientos exigen uri n:1'lnitno de tiempo de dedicacion, durante el cual el profesional pneda actuarcon tranquilidad y mente abierta. Los afanes solo rraen complicaciones, llevandose el paciente una mala imagen del profesfona].

El actuar con rapidez aumenta las posibilidades accideritales y el deslizamientc inesperado de los instrumerrtos; 1a mala aplicacien de las fuerzas y falsos puntos -de apoyo.

IATROGENI.A

grpbiema, .ncasjonedc por elodont6Jq_go gar des(:.ui·dp, qe5cdnocimi.en·~q, taltade precauclon, mara I'lrattit.a.

Pued&ser Un problema sencill'o, gr.ave () (rmeQ, Tratamiento: D.edicar el tiempo necesario actuar' con' C;~(~Ptos darQs ..

Manuel T_r'Jrres Mosquera

Las fracmras de los maJ,;,ilares y ocros hneS05 de Ia cara han. aumentaao considerahle.me,!1te cQn los accidentes de autoll1O'

R'r ..... -<I ~

1 CERRADAS 1 SIMPLES
(Lena verde)
FRACTURAS DE LA Conminetivas
MANDISULA D.esalpjadas
ABIERTAS No desaldjadas FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO DE LA (ARA

Fractura de Lefort (horizontal)

EI maxi! ar se separa de la base del cranen

.Fractura de Lefort II (Pir.amidal)

Pared anterior del maxilar, en uni6n maxilomalar y huesos propios.

Fractura de Lefort III (Transversal)

Pasa a traves de las 6rbitas, base de la nariz. La regi6n etmoidea yarcos slqomatkos.

vii y motocicleta, gue en Ja actualidad son las causas mas frecuentes.

Cuando se producen Iracturas de los rnaxilares se pierde, prindpalmente, la funci6n masticaroria, Y su restituci6n se lograni por la cicatrizacion adecuada de los segmentos oseos y la obtencion de la oclusion normal del pacienje,

Es el caso de un paciente que sufrio traumatismo directo en. Ia rnandibula durante una rifia callej era. En el exarnen clinico se

• mcuentra contusion en region mentoniana , movilidad a la palpaci6n bimanual, por solucion de contiuuidad entre canine lateral inferior derecho, maloclusion dental por desplazarniento del segmento proximal. Se diagnostics fractura de sinfisis mandibular, fa cual se confirmo con radiografia panorarnica. Se realize inmovilizacion interrnaxiler provisional POf rnedio de Iigaduras,

Las fracturas de la mandibula Sf! pueden considerar de varies tipos segun su caracte-

ristica: C(11)0 cerradas, ahiertas, cOl~minlltivas 0 en leila verde [figura 8-9).

La fractura cerrada no se encuentra expuesta al medic externo y se puede presentar en una sola linea de fr actura 0 en 0011- minucion. Igu al consideracion para la fractura abierta, que es la que se encuenrra expuesta al media exrerno; la fractura en lefio verde es aquella en la cual hay fracruxa (inicamenre en una de Ia.s corticalos, es decir; 0.0 es completa.

Valora.d6n y tratamiento

EI pacienre con traurna rnaxilofacial debe sec valorado inicialmente por el medico de urgencias pa.,ra descarrar ·traumas severos, neurologicos 0 ahdominales, que comprometan seriamente su vida.

La via aerea debe estar totalmente permeable; se debenrecirar protesis removebles y consratar qu~ no existan cuerpos extrafios 0 £racturas que puedan obstruir 1a via aerea. La tractura bilateral de sinfisis pue-

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Situeciones especiflcas ~tr~m<l_

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Figura 8·9. Diversos tipos de fractura de la rnandlbula a) cerrada unica; b') leno verde; c) abierta. (mica; d) abierta conrnlnutiva.

depermitir que la Iengua sea un factor de obstruocion de la via aerea. La sangre y secreciones se deben aspirar y, si la hemorragia es constante, se deberea1izar(la hemostasia inmediata .

En estas condiciones sc procede a realizar 1a inmovilizaci6n provisional por medio de Iigadurasa los dientes, si hay cornprorniso del tercio medic de la cara se agrega un vendaje craneomandibular (figura 8-10). Pinalizado el tratamiento de urgeocia se rernite al especialista para el tratamiento definitive.

1. Mantenirnienro de la via aerea. L Control de la hernerragia.

3. Inmovilizacion provisional para control

del dolor, (

4, Profilaxis antitetanica y antibiotica en (

caso de fracturas abiertas,

5. Remision al especialista. ~

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URGEN€IAS EN TRAUMA MAXILOF~CI!\-I:._

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Tratamiento

E1 traramienro de urgencia de las fracturas de los rnaxilares consiste en:

t.as fracturas-de los maxi lares y otros huesos de la cara him aumentado considerablemente par los accidentes de autornovll y motocicleta. ,Con las 1iracturas de los maxllares se pierde la fUrici6n mastlcaterla.

Las fractures de la mandibula son ceeradas. abiertas, eorrrnlnutlvas 0 en lerio verde. Trafamiento: Se tratan can: rriarrtcnimiento de la via aerea, control de la hemorragia, inmevilizacron provisional para control del dolor, profilaxis antitetanica y arrtibiotica cuando 50n abiertas, rernislcn al especiallsta.

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Figura 8-10. a) Vendaje eraneornandibular; b) ligaqw.ras intermaxilares para la lnrnovllizacion provisional.

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f URGEI>JCiAS ODONTOL6cICAS

Mil/H/S} Torres Mosrqver3

El trauma de J@8 dientes y el hneso alveolar es mas frecuente 'durante la niiiez y ta l:;rd®lescencia, presemandose Ia.rnayar incidencia entre los 6 Y los 12 allO& de dad. S_i el nino presenta una protrusion de los incisivos, estata mas predispuesto al trau.marismo que quien pre~ent.a una acll1s~6n normal.

Son varios los facrores eriologicos del trauma qem:®'alveolar; los mas. frecuentes soael trauma directo per oafdas y tropezones, los accidentes de biciclera, deportee Go£no hockey, beisbcl, fu:tbol, -etc., accldenres de autom6vil, rijias.

LIDS ti:"aumatislU0S puedenser directos cnando el diente se golpea con un objeto, -0 indirecro euando 1psaien.tes inferiores choCarr cOntra los superiores al recibir el golpe la mandfbula; los dienres antcriores sop los mas susceptibles de recibir el trauma directo y los. rnolares y prernolares el trauma indirecto.

Unpaeiente,sufri6trallt1l1atismo facial en un aeeidenre de bi.c1c1eta-. En eJ exarnen elinico presenca lesi6nabrasiva en Ia piel del la.bio superior y la re~;i6n franta'li eu la cavidad oral tiene h~rida en Iamucosa labial, los incis,ivos centrales superiores tienen movilidad severs, con desplaaamiento lingual; alexarninar Ia oclusiondenta], se encuentra mordida cruzada .. El examen radiologico rnuesrra ratces sin fracruras y en.sanchamien:tro de ligamenta periodontal, Se diagnestica lU;i(;ofra:ctllra lateroJingllat dentoalveolar; Baja anestesia local se procede a la realizacion de la reduccion, mediante presion digital, conalirrcarniento de log dientes en el an;!) Y descruzamienco de 1<1 mordlda. Se realiza la j-nmo~ibzad6n con Iigaduras in terdenrarias de alambre 0 0.014 ,(acew itlOxidable) durante 3 semanas (Fi~ gtu:a 8-11). EI paci_ente se remite al endu-

doncista para control y valorncion del estado pulpar.

Lo-s tlia'umatism9sd~llta1ks -de-ben ser atendidos en forma irimedia(a ;pa.r;:a ;eposicion del Gience desplazado 0 avulsionado pam aliviar el dolor y .rnejorar eipro~16sti~ eo. EI diagn6stic-o adectmdo ayqda a establecer un tr~.tamiento €orrecto, por 10 cual La historia y el examen clinico minucioso SOn necesarios para estes casos,

Si el paciente tiene hisroria de amnesia, inconsciwda, venl.itc) y cefalea debe SEr ¥,aloraao por el !2Leu.r6logQ.

l'tatar'u iento

Fradura!i- de Itt corona y Ia r a b:

Las fractut'as de la corona y la raiz cornprorneten el esmalre, la dentina y el cernenro yse pueden dlfe~enciar en fracturas GOIT1- plioadas ~i estji invo.!ucra:cla 1<1 pulpa 0 no Gomplkad<].s si no 10 esra (fi_gura 8-12).

HguraS-11. Tecnip;ade jjgadura~ interdentarias: a) alarnb.-e fijad0. en los extremos; un cabo por vestihu+ar y elotrc POf Ungual; b) ligadu~a in~efden1caria abra 121 vestibular y el lingual; c) liga¢ura 'en (ada espacio inte{medio firn'aH-z,ada la

fijaci6h_ -

Sjt.ua.ciDne~ especfficas de trauma

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Flgura 8"12. Fracture r.10 cemplicada _de la corona: b) fractura cornplicada de la corona; ,c) fractura no (Qrnplic<>Q<l d~ la corona yralz: d) fracture cbm'plicada de corona y ralz.

En la fracnnra no cornplicada de Ia corona se retiran los fragmeruos sueltos, se realiza el recubrimienro dentinal con hidrexido de calcic y secoloca un aposiro de cementa ,J'lI'ovis.io[lal;·luego se realiza la restauraciondel diente.

La fractura compiicada de la corona se trata can recubrimlento pulpar o con pulpectomia. En la fractura cornplicada de corona y raiz-se deterrnina elnivel y it tipo de frastura para definir la ccnducta .. Si la frac-. tnrasigue el eje longitudinal del diente 0 se invo [ucra n~as de un tercio de La ralz clinica, esta dndleada I"" extra"d6.r1.

.Si la.fractura involucra menos de uh terciode la l'alZ dtui(;a, bajo anestesia local se retiran lQ~ fragmentos suelros y se realizaIa pulpeosornia ... El tratarnienroendnndentico y Ia re_sta_LlJ"'acl6n s-ehadn p.O$teri()rment@Deacuerdo con la-s t~cnkas ortod6t1ticas 0

qnir6tgica-s actuales se hace la extrusion de Ia raiz.

En los dientes ternporales, el tratamiento de eleccien es la extraccldn.

fl'aduras de la rat!!

El tratamlento de las fnacturas e:sta deterrninad» por el rtivelen gm:se presenta la fractnta de .la r.alz- Cuantio b linea. d:e fractura esta intiy cerca d:eL surco gingival, 1a posibilidad de. cicatrizacion es r_riln3ma y esta indicada la extraceion delsegmento coronal y .la extrusion ortouQnd:ca 0 quinirgica del fragrnento radicular (figuras $-13 y -8-14).

Si la, fractura se localize :J!,H'l,t encima de la ctesta alveolar, €:J1 el teroiccervical, el pronostico es mas favorable y se procerlera a realizar la rednccior; y la inmcvilizacion rigida can fe.culas de resina de fotocurado, d urante un periodo de 8 a 12 semanas.aea-

Figu.ra 8-1;3. Extrusion quirurqica de la raiz: b) ventana. osea en :ei apice y.extrusi'ol1 d:e la raiz como un martillo quitapuerites; b) sOtLit,a_ Se co· !Q~a un aposit:o de cement0 cjoirurgiw para e.vi· tar que 'Iar'ajz se expuise.

nlll _

UR.t/ENQIAS ODONl!Ol(~GICAS

Figura 8·14. Extrusi61'Lortond6r1tica'<:j'e la ralz

por rnedio de tracclon elastica,.

lizancl.0' pruebas de vijalidad pulpar para aes.c:artar necrosis durante-este tiempo,

En dienres tel[IJp6rales, 81 hay dislocacion se -exrrae el-segrnerrso. coronal y se deja el .apical, para q~e resbserva per sf. .soJa. S:i no hay disL@caci6n, se- conservan y se espera .hasta [a realizacion del recambio normal.

tuxadon,e'§ de dientJ!s perl'l1~nenies

Para los casas 'de extrusion y .luxacicn lateral, se reducen a la p.osici6nt)otn1al mediante presiqn digiral tanto el diente como los segmentos 6seoB desplazados; se toman radiografias para censtatar la reduccion G0t'(ecta. Se realiza la .inrnovilizacion, con ferula de resina de fotocurado durante 2 a.3 semanas (figura 8-15).

En 1€lS< casosde luxaci.oa intrusiva, si la raiz se encuentra en fOTlnaci(in, pirede hacer la er:wpc;;16n espontanea, S; la ra1z esta fmlriad(l. ensu totalidad, es prderible la reposicion Qr~o.d6ntiQaa la.reposlcion quirurg,j(l·a (figu.ta 8-16),

El movi'tuiento' ortQdpntieo se pnede iniciar una vez que na pasado la etapa a~Bda.

[}jellt~s tempora:Jes

En la luxa66n. extrusiva c.Ie los tempovales, geneJ~almenteesf;i indiG'acia Ia extracci6n.

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Ffgura 8"15". a) LuxaciO-r;] later.6Ii'n.g;u'aJ y extrusion: Jil) redu~ti6n ~i-giti'lJ; c) una !.iez que el diente esta <I IjClea'ilIo, se coloca Ui'r,ula C0n resina de fotocurado.

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Figura 8·16. ~xtrusi6n ortpdontica por media

,de traccion elihtita.

En La hrxacicn lateral e ir.tnusiva 51'! procede de.aeuerdo ague el germen del pennanente este"fectadoo no .. Sn la intrusion 0 la luxaci6n lateral es hacia vestibular; se. realiza un manejo conservador dejando el diente en su lugar 'para permitir la reposicion esponsanea, 5i el diente presenra tina Ipxat'i:6n lateral 0 intrusiva bacia la region lingual, el pTo€edi'illiento es la extraccion para evitar Ia Iesion delperrnanenre (£igLlra 8·17).

Avulsion lotal

El dienre desalojado completaments de sa a1",e010 ~e cliagnostica como avnlsionado. Es.importante eonoeer el tiempo trans-

currido fuera del alveolo, PCl-rqU€ de ello depende 'en gtan parceel pr(lnostico. Despue's de d.0S '!:tQras, la reabsorcion radicular es severa.

EI dientc a .reimplantar no debe tener caries, ni problemas per.iodqncales, ni apiriamientos severos.

El tratamienro del diente avulsionado puede ser iniciade porel rflismo :pacietrte 0 persona cercana, dandole instrucciorres para reimplantarla. Si.no lograhacerlo, se Ic instruye para la. sonseovacidn en suero £i5ioI6- w-icQ o dentro de 1a boca mientras Mega al consultenio.

Baja' ancstesia local se realise una inspeecion y, si hayh-acturrll- alveolar; se haec la ~edncci6n .a traves del alveolo y se irnplanta el diente, 'Vila vez en posicion seevailra la ubicacibn adecuada por.la relacion de los dientes vecinos y la OcIllSI0P dental. hupediatamente se, coloca la filrulq EGn re-

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I'ig\-lr~ 8-1'7. LU~'aci'91'l lateral vesiibkllar CO!'l

j·r)ttusi6n.

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ifil __ ~ URGENCIAS ODONTOLOGfCAS

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sina de fotocurado per una sernaaa. Si el €jiente ala herida se han contamirrado par contacro can el piso, se aplica profilaxis a11- titeranica.

En dientes temporaJes esta contraindicada la reimplantacion.

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Figura 8-18. a) Can compramiso del alveolo: b) sin compramisa del alveolo: c) con tracturas de; maxilar; d) COI:1 fractura del maxilar can cornpromisa del alveolo.

C'asifkacion

Traumatismos del diente

e Fracrura il1coj]i]pleta (sin perdida de rejido).

II Fractura no complicada (esmalte y resina sin exposicion pulpar).

to Fractura complicadn de la corona (esmalte y dentina ton exposicion pulpar).

• Fracrnra 110 complicadn de la corona y raiz (esrnalte, deotina y cernento sin exposicion pulpar).

iol Fracturs no cornplicadn de la corona y raiz (esmalte, dentina y cemento con compromise pulpar).

o Fracturas de !a raiz.

TI'<1(IINatismos de las estructurss pertodonteies

ill Subluxacion (aflojamiento anormal sin desplazamiento del diente).

(; Luxaci6n intrusiva (desplaz·amiento del diente hacia III fondo del alveolo).

II) Ltlxaci6n extrusiva (desplazamienro parcial del diente de su alveolo).

'lI Luxacion lateral (despla'l.amiento del dlente hacia lingual 0 vestibular).

Figura 8-19. Area rnetalico para la fewlizaci6n

de los dientes,

Sita_ac_i_al_le~s es eetiices d-:_:e::._t:.:.f=.:au::..:m.:.=_3 ml

Traumatismo de /a estrilctura, osea O!> Fracrura conminutiva del alveolo,

a Fractura de la pared alveolar (vestibular c lingual).

o Fractura del reborde alveolar.

II Fractura de Ia mandlbula 0 el maxilar,

TRAUMAlISM05 DENTOAlVEOlARES

EI traurrra de los dientes y el hueso alvealar es rnasfrecuente durante la nin~z y la adolescencia.

t.os faciQ~es ettclcqlces mas frecuentes son las caldas, accidentes de bicicleta a deterrnlnados deportes, accidentes automovillstlcos y rifias,

El trauma es directo wando se golpea el dlente can uf obJeto, 0 indlrecto cuando los "dientes inferlores ehocan contra los superiores par golpe en la rnandlbula.

Las fractures de la corona y de la rafz san COmpllcadas-sl se involucra la pulpa 0 no cornplicadas si est!l na esta comprometlda,

EI tratamiento de la fractura de la corona y la rafz depende de 11'1 gravedad.

fraduras al'veolares

Las Iracturas del hueso de soporte pueden ser de 101 tabla alveolar vestibular 0 lingual, fracturas del proceso alveolar, can compromiso a no del alveolo y Iracturas de [a mandfbula 0 el rnaxilar que cbmprometan el alveolo (£igura 8-18).

El tratarniento consiste en la reducci6n e inmovilizacion bajo anestesia local y control de la infec.cl6n con profilaxis antibiorica.

La reduccion se hace manualmenrs can presion digital y la ieruJ.izaci6n se realiza Call resina de fotocurado, con arcos rnetalicos 0 can ligaduras reforzadas con resina acrilica durante 4 a 6 sernanas (Jigur:a 8-19).

Manuel Torres Mosquere

Los traumatismos de los tejidos blandos esten 0 no asociados con fracturas oseas deben set tratados adecuadamente par.a evitar la iufeccien de' las hcridas, IQ ctral puede constituirse en una afeecion mas grave que la fractura misma.

En la cavidad oral se pueden presentar: contusiones, abrasiones, Iaccraciones, heridas incisas, heridas penetrantes y quema-

duras, -"

Un pacierite sufrio traumatismo facial en un accidence de automovil. En elexamen. clinico se encontro herida de Iabio superior con. compromise de piel, borde bermeIl6n y mucosa. No presenra rnas .le-

siones y su estado general es satisfacterio. Bajo anestesia general se .realiza lava do de la herida con SHere fisiologico y jab6n antiseptico, Se aplica solucion antiseptica y se precede a realizar sutura con puntas separades, COil material de monofilamento no reabsorbible, cinco ceros.

Tratamiento

Las contusiones que se presentan en 101 cavidad oral son generalmenre secundarias debido a la proreccion de los labios Y carrilias, los cuales reciben el irnpacto eo. forma primaria. La mucosa oral se inflarna y se produce hernorragia submucosa 10 cual cia una coloracion purpiirea, La posibilidad de infeccion es remota y no requiere rrararniento debido a que se resuelve por sf sola a medida que se produce el proceso de cicarrizaciou norma L

Las abrasiones se originan por friccion sobre 101 mucosa de tal objeto aspero (protesis, coronas, etc). La herida es superficial, sangra fkilmente y el tratamiento consiste en eliminacion de la causa.

Las laceraciones de Ia mucosa bucal son causadas principalrnente POl- los traumatismos que se producer, en la cam, par accidentes con fresas 0 elevadores dentales en procedirnientos proteticos D quinirgicos. El traramientoes el control de la hemorragia, la cual generalrnente cede per presion 0 ligadnra del vase si 10 requiere y sutura interrurnpida con material cuatro ceres no reabsorbible 0 de reabsozcion Jenta.

Las heridas punzantes s~ ocasionan con objetos puntiagudos como lapices 0 elevadores denrales, Rara vez hay hemorragia y no se requiere sutura,

Las quemaduras de Ia cavidad oral se deben a sustancias quimicas 0 drogas usadas en procedimientos odontologicos, cuando accidentalmenre entran en contacro con la mucosa. Estas quernaduras se pueden considerar de primero 0 segundo grado y

LJRGENCIAS ODONTOL6cICAS

no producen alteraciones en el estado general del paciente.

La mucosa lesioriada se desprende f::Icilmente, dejando una superficie crueuta y dolorosa. El tratamienro consiste en alivio del dolor Con sustancias anesteskas y C011- trol de la infecci6n COn anrisepticos.

Cuando se iugieren sustancias causticas se pueden ocasionar quernaduras de tercer grado, compromeriendose seriamente el esrado general del paciente e incluso pueden requerir traqueosteomra. E-I tratamiento local de la herida se inicia cuando el paciente se encuenrra estabilizado y consiste en a livio del dolor y control de la infeccion.

CI,~sifica,(]ion

Lesiones 'trauma UCa!; de los tejidos brandos

f) Contusion. II Abrasion.

Laceracion (desgarro de la mucosa a la piel).

'II Lesiones traumaricasde los rejidos bJandos. Ii Heridas incisas (heridas con borde niri-

des).

.. Herida's penetranres 0 punzantes, • Heridas por anna de fuego.

e) Quemaduras.

TRAUMATISMO DE LOS 1EJI00S BLAND OS DE LA CAVIDAD ORAL

Esten 0 no asoclados con frarturas, deben ser tratados ad'e~uadame'nte para evltar la infecdon de I as h ezidas.

La i'nfecdo[1 es mucho mas !1l[qve que c_ualqUier lesion.

Con Inc! usi on de fr a rturas:

Pueden presentarss lesiorres como contuslones, abrasiones, laceraclones, heridas inclsas, heridas penetrantes y q uemaduras. T:ratamientQ: las GOntlJ~iqnes. abrasiones y lac~raciones se tratan-con control dela hemo-

rragia y ligadura del vaso,.si se requiere, lJ sutura interrumpida Con 'material no reabsorb i-

hie 0 de reabsorcion lenta. .

Las.quemaduras se tratan con analqesicos, anestesicos locales y antisepticos.

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Genera) idades sobreimplantes

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La pe)1dicda de los dienres c.on~imia sicn_dQ Hl1. problema yo una preoeupacioatanm para los paciente~ como para Icsedonsologos, quieries tie~o,_e,n Ia responsabiiidad de, proporcionar un traramiento adecusdo para esra necesidadan, importante en la poblacian, edentula.

A pesar de los .act uales adelantos oientlficos y tecDo10gioos y del 6nfasis que- se le cia a la prev@l1ci6n; unacantrdad significativa deR.erS011as: conrimia perdienflo los dientes y requiriendo su reernplaze,

Se enClleIltra €!n inforrnes de If! lirerarura ocionro16giq. la resefia de que los antignos eglp60:s utilizargJ)lm~rfi I y piedra p.ara reemplaza! los dientes y ta!_Objen otras ci¥j]iza,.iones.como los mayas, quienes utilizaron dienres tallados en concha. PostedQunerrtel_hacia e) afio i9io, se estab1eci:o radioJ6gi(l:amenlie al.estudrar' es.tQS (estes mandibulares la neoformaci6n osea aln:dedor de €l1108, tepresental1dQ as[ eJ m~s antiguo implante endo6seo de. que sec tengaf.lQ.ticia.

Desde el afro 1352,cuancl.o el Dr.. Per Igmar Branema.rk de GQterhurgGl, en ·'suecia., en sus investig<i.cionesmedicas de',ree

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vascularizacion de los tejidos injuriados, al utilizar una cam<lra optica de tit-aIDo para anaiizar l'a: fund6n esrructural y microvascular, desciibrio la inrerfase hueso titanio y enconcr& que se forrnaba un anclaje de gran poder, ras! 'se desarrollo el concepto de .ose0integ:~aci6n, curicepto que Iuegocon un gmpo delrrvesti,gadiJres, entre ellos varies odo.nt610g0s, se dierori"a la ta rea de incorporar a los irnphantes dentales, As! fL1C el nacimieuto de. les ll amados implantes osebintegrados.

Y desde esa epooa ha habido' multiples iatennos, tanto en disefies de diclros Implanres, desarrollo de materhles mas compatibles y,evbluci6n de instrumental y tecnicas quiru:rgicas.

Es ImportaNte tener en cuenca 10 sigJ,J.i ente:

lJn im1Pla.nte oseoiritegrado que pox .su cQlpcaci0l'l no ptlrtnita su restaurac~6n posterior e.s un imphmte tIne. no deberla haber sido colocado, :puesto que el objettvb de la eQIOt;:aei6n dB LU'l, i,mplanteoseointegracio es d de jJoder: sopprtal;- una pr6tesis que permita recuperar 1a fmrci6n.

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HI prop6sitoaetual de las cicrioias de. la saiud es brindar vidas 111.25 largss y mas sanas, ,. larga vida pero ton calidad". El envejecirnierrto esta accmpafiadc de debiliramiCHt€> de los sistemas por el derericr« de los diversos rejidos yesto redundaen la cal~da'd rnisrna. El desarrollo de Ia medicina regenerativa ha CQ.!1~l:dbuido a .nesolver esre problema de forma que algunas partes cornprornetidas del organismoson reernplazadas can otr'aS.

En el camp.o ds Ia salud oral el rete s610 consisre en mejorar lit calidad de vida, a diferencia de algunas sttifacic(Hlf1s mediG'as cu ya intencioa adenras se sxtlendea mejarar el

_ pron6stlco ert tt~tminos cuantitarives eomo es el case de Ia medicina de trasplantes, La geriatrfa ha idencifioado "ojos ;oidos; dientes y pigs" COUlO los )jIdn\:ipales dcterminantes de Ia calidad de vida e;D.@acientes ancia-

nOS.

Afortuuadamente, el papel del odontc- 10g9 a[ prescribir tratamientos de _P);-Qtesis Irnplanrosoporradas no riene nada que ver con 10s, cornprornisos dieos asociadas 'con -el reemplazo de 6tgartos, pero existepresion en la medldaeu que hay necesidad de replicar lc que se ha perdido para restaurar la salud del sistema mastics.torE@ haeia una 'nnrraalidad virtual.

En el campQ de la osecintegracion la efectividad de la bierecnologia apllca.da, ha contribuido a mejorar las expecrativas en cuanto a la calidad de vida, pues las personas que hoy en dra viven mas, rnerecen fenet dentaduras en rnejor estado que les permitari disfrutar -de esos anlDS de.rnas que se han gariadyr.

Desde' 19:94 'llasta la actualidaa tanto la invesl'igad6n Gonio 1'1 actividad diniea han dado un vueleo total, los implante's de eS,e entQnceSn'ci l;u_een c0ffio.aquellos ntilizadQs ahara. y los prindp.ales cam.bios r~dican en: iI. Disminuci6n del riempo decicatd2:aci6n

(la E?,se).

Implanres 'rtaraclos superficialmente para que haya una adhesien primaria rnuy rapida del coagulo, 16 cual acelera el pr.oceso de crcatrizacion haciendo' que el implante se pueda cargar mas ,r<i,pldo.

Utilttlaeion de. compuestos biologscos tales como el plasma rico en plaque, tas,o proteinas morfogenicas, ql.le aceIeran el proceso metllh&1ieo de reabsorcion y regenecadrin del hueso al rededor del implante 0 en las zonas de losinjedos ps.rticnlarizados.

01,} Regeneracicn '0Sea.

La famosa tecnica de crecimiento por (;.ompetertGia 0 tecnica de barreta (rege~ ner~d6n. osea guiada), 110 die los resultados esperades, aunque en Ios casas donde se hacen injertos estas prornuevenia tapida. cieatrlzacien. En estos cascs, en 1a mayoria habfa exposicion de las. rnembranas, llevando a la i,nfeeci6Jl1 y c.ontaminaci6n del implanre .. Pot tal motive, se ha venido desarrol.ando y ponjendoen _p~actica dos teeoicas, como ~Ofl eltransporte 6seo y la distraccion osteogeniea, con micas a regenerar eL hueso .en las zona'S dotide se requiere colocar implatsres oseointegrados y no. hayni cantidad ni calidad adeell~das-de hueso para crear un Iecho dnnde alojar dicho implante ..

>} Manejo de tejidos blandos,

Se 11a vuelto casi rutinario elirninar la 2a •. fase quinirgica (exposicion del implanre) al colncarel tornillo de cicatrizacion secundaria desde e1 primer acco qnicurgico, haciendo un. alivicen Ia.pretesis transicioual pan evitar la taiga sobre e1 ilinplartte. Di'G:ha tecllica permite que, el tejido blando cicatrke aclecuadamyl'l:te desde el principia, lagrando llna mejor arquitectura que ya a permitiL =. buen manej0 'estetico prillcipa[ll\lente ~n d.iente.s anteriores, y no .se han encon-

URGENCIAS ODONTOLOGIC;:;A~S;__ _

trado diferencias en diversos esrudios entre implanres en dos fases y las otros manejados en una sola fase.

t> Aditamemos protesicos.

La tecT\iea se ha simplificado mucho, haciendo CJ ue se a pliq ue el conccpto de rafz (irnplan~e) rnufion-nricleo (abutment prelabcicado 0 cola do) y simplernente conieccionando una COLona convencional cementada sobre dicho reemplazo, ya las protesis arornilladas se manejan iinicamente cuando se hacen p!0tesis hibridas.

o FOLma

Se impone la forma conica, que semeja Ia forma anatomica radicular, sabre todo en aquellos.casos en que se hacela exo[lamia y se coloca inmediaramenre el irnplante.

D Carga inmediata

El esrado actual de la investigacion indica que se estan cargando los implantes de forma jnmedi:ata~ con buenos. resulraQ@S, 'pew aiin es mny pronto para recomendarJa en rodos los cases, ahora se continua esperando de 4 a 6meses Q al rnenos que SI! lisen implantes con tratarnienro superficial en los cuales se reduce a 2, y 4 meses el, tjel1lPO de cieatrizacion.

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C.apitu.lo

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Situaciones de urgencia relacionadas con los implantes

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Jorge Enrique Llano ROdriguez

Es la comunicacion temprana entreel irnplante, 0 rnembranas para regeneracion osea y la cavidad oral, Un pacjente parcialmente edentulo fue trarado dos sernanas 'antes con (3) irnplantes de oseoinregracion en el maxilar inferior, dos al lado 'izquierdo en zona de prernolares y molares y uno HI lado derecho en la region delprimer molar. En el examen clinico presenta perforacidn del tejido blando, que cubre el irnplante ubicado en la region premolar izqnierda y de] a expnesra una p0rc;16n de mern brana utilizada para regeneracion osea guiadaalrededor de la cual hay llna zona de color ligerarnente mas raja que el tejido normal; 1,5 a 2,0 mill, de ancho, La [Jordon expl1estartiene un material blanqnecino que cubre parcialmente no hay dolor ni signos de cualquier otra complicacion, Entre -Ias causas de comunicacion post operatoria, durante la .fase de cicatrizacion, se encuentra la celocacion supracrestal del implante, rnanipulacion iaadecuada del eolgajo" su perfonaci6n durante el procedirnicnro quinirgico,

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su mala adaptacion pOI no liberar la teosion O'pOI defeetos de la sutura, trauma debido al USQ de proresis transitoria desadaptada 0. causado par los dientes antagonistas. Algunos procedimienros qUUUL" gicos como vestibuloplastia con injerros libres, rernocion de implantes subperiosticos, injertos 6seos 0 radiorerapia, realizados previamente a la colocacion de los implantes, puede cornpr.ornerer €l a po rte vascular de los celgajos y afectar eJ proceso de cicatrizacion, La exposicion tempra- 11a del implante perrnite la colonizacion bacteriana de la porcion expuesra y la migracion apical del epitelio sobre la porcion mas coronal del implants sin embargo, la exposicion de los tcmillos de cicatriaaeion durante la fase inicial no. parece intcrferir con la oseeintegracion. Par otra parte, para la regeneracion osea guiada; que ba demostraclo ser un procedimiento exitoso y predecible para Ia regeneracicn de hueso en alveolos con exodoncia reciente, alrededor de irnplantesj parece critico obteuer y mantetter complete el cierre del rejido blanco sabre la .mernbrana, Los intentos para cubrir las potciones expuestas resul tan infructuosas.

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____________ ~U~R~G~EN~~C~r~~S,OD_QI_NT_O_l_6_c~IC~_S~ __ ~~ _

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Debe rnantenerse limpia :y libre de catgao Se recolll.ie~T1d a el usa de ant irnicro bianos, como solucion de elorhexidina por 10 menos durante 6 semanas rnientras puede retirarse la membrana.

;EXPOSICION POSQl:IIRUQGI(A

• Es Ia comuni~ad9n' mgmatura.ent(e el implante y 1"1. cavidad eral.

• Hay p'eitoracion del tejido bJanqo gue 'GUbre el irnplante, €on una zona eritematese alrededor de 13 zona eXPldest<l 'f. presencia de reslduos, fibrirra nila'ca bactertana sabre la sUfiJerfkie·.

• La zona expuesta debe' rnantenersel impi'a y llbre. -de carga, siendo reeomeni;hlble el usa de arrtirnicroblancrs,

• La exposid6n de los,tornillb5 de·d~atri,zqG.i61'1 durante la fase inkia! no perece interfe~ir con la Qseointe~rfati6h.

• 51 es una membraqa,se recomienda utilizar <ilgun\lqjuagatQriq que E'ontenga clorhe'xidina. ,pOT 10 rnenos l'Jurarite seis sernanas mientras se puede, retirar,

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forge Emrique Llano Ro:drfg~le"Z

Son los criterios que se aplican paJ;a esc tablecer el exine 0 fracaso de un implante de oseoin.tegraci6n;

Un paCi€11t~ de clIat'mta y seis arros de edad tr;atado con dos (2), implantes d~o5eointegraci6n en zona de prern.ola.res y s.obre los cuales se .constmy6 tiaa pratesis hj'a" temovible de~de hace- cine cO (5}aiios., c.bnslllta p0I la presencia de dol.Qr con l.a. niaStka.cion y 1:1 presi6~1.

"En el eXamen cliniC{) prese-ota illflamacion gingival alrededor del implante ubi.cado eii la regiOn del ·prl.JJle, prem0Ia.r, hay movilida'd condolot, la sonda peneitr~ end sureo Con, Lina p.mfuuilidad de -9 nan (Son

gran sensibilidad ye$casQsangrado) preseuta eXlldadQ purulento al pIesio;rrar La zona vestibular y palaaiua.

El iniplante distal carece de movilidad, no pre:seilta sensibilidad alguna y su aspecto gingiv-al es normal,

EI exarnen eadiografico evidencia 'una zona radiolucida angosta alreticdor del implante mesial y perdida osea y€xrical g_lle involucra. una tercera parte de su Ionglrnd.

EI implants distal tiene aspecto norrual, "sin perdida osea aparente,

Los implantes soporran clos premolares Y un cantiliver en Is zona del primer molar, surelacion oclusal con Los dientes antagonisras presents interferencias oclusales 50- bne el primer premolar, el torrtillo que fiia 1a ,Pt@tesis al implante distal Sf! afloja frecuentemente favo-eciendo la movilidad de Ii! resta uracion,

:AIghl1<iS siruacrones como movilidad de las resrauraciones sabre los irnplantes, Incomcdidad, dolor, halitosis, inflamacien gingival 0 exudado que pueden .inrerpretarse (Como fracaso de algun implante, pueden ser consecuencia del alLojamiel1to delos torpillelli .de fijacion, pecdida cl~l material cementanre,fraetma 0 desgaste de algiin elemente de conexion entre [a restauracion .y les irilpl:,mtes, alguuas veces PPJ: no corregitse oportunamente, se puede alterar la distribution de f'uerzas yafectar la oseoinregradon.

La e).'l11uaci61i de 1-os implantes debe haGeF$e ind:lviidualmente, n'o lIDp:lante exttoso no de0e tener Inovilid~d; no debe·ha·ber evideneia de ndiolucide:z periimplafltM; 1a p_erdida asea v!':rtical debe Bstar p@T debajo de .0,2 mn). anualmente, despues de.l primer ano de utiliza~i6ll; deb.e haber ausemoia de dolor persisceate, incOlllodidad Q inflwd-on l'[he Se Ie pueda atr.ibuLr al impl<l!1te; d~be estal' en COl10iciones de r.eeiGic tfia coro.na o pr6,tes.is <sati8fat~oria.

__ ~_~ __ s_n_ua~c __ io:...r1__;es de urge/Kia relacirsmadas con los ime!.ant~ . _

L9cS impiantes L10 oseeinregradcs deben ser removidos; ell algunas 0casi-O);H~.S, 'C:U:;llldo se ha perdido parte de la eseeintegraci6n como consecuencia de infeccidn 0 trauma, es posible realizar anribioficnteoapia segiin sea el case, 0 el debridamiento quirr(t:rgLCO eon GletoxifiCad6u. quirnica del 'itu_plante 0 UO) mediante aplicaci6n de .acido citrice, clcrhexidina LIOt'fHS agentesseg6n el tip a de it;npla'o:te;~.el WI ramiento lrrec11uco puede hacerse eon apatatQS 'cl'e ukrasonidocnyas puntas deben ser cuhiertss CO]] SiliCQH~ 0 .alg6n material similar.

Tambien es posibl« utilizar susrancias como hidrexiapatira 0 reen.i'cas de rege-l1eradon tisular guiada,

FAUORES DE .FAlLA

Cri'terios·q.ue sa. aplican para establcccr el e;.:ito o.fracasode UI'l impl.qnt~ de oseointegra,i6n:

• Un implante que fraca5a pUetle presenter: movilldad, radicilucidez periimplantar;' perdida 6sea irnportante, dolor persistente, in' cornodidad 0 ·infecdoni. tamblen fraca'a uri implante sobreel cual no sea pG5ible elabarar una restauraclon ..s:atisfa~toria,

• Los imgl.antes no oseeinteqrsdes deben ~ernoverse.

l.aperdlda parcial de·.os88'irltegracion puede tratarse sequn sea e! 'C<l~O .con m&!<;!ibs qarnp antibibticotE'rapia, de$hridamie,ntb. quirurqico cbh detoxifkaci6h o rio del im" plante,. utilizadon de hidroxjapajita a tecnicas de ~egeneracipn tisular gutadq.

Olga. 'Marcela Mqlagen Baq(l..ero

La infecei6r'l postope.tatgria en los imfJlantes oenrte 0_E;8sionalmente;. SOn muy (araB los casospre~entados ya que-enIa tec:rum E]_'nirurgica hayes.t-andares muy a.ltos de asepsia y esterilizaei6n.

}:,a prrllsi6n de Olld.tibi6,ticos profL~-aelims 11a H~vado ala expe6e.rrc:ia de utiliza.d0S pru-

O-e,m,ernv.nte para evitar it1dces'eabl€s EOJnpllcscienes pestoperatorias de infeeciou. 51 por no LIsa de.terapia antiinfecciosa adecuada, S!,! pre.~en't'l la inIeccifin, deben extremarse las medidas hash lograr su inmediato control.

Una yez corrtrolada la infeucion debe teders'e cuidado espeoial eon los tejidos blar» d:GS, lcscuales quedan 'ffill}' tabile~ como resultado de la . .irrflamati6n,Si.n 1(11;;. existan imformes de que esta afecta en. a.]'gUrfa for- 111a la oseoinregraeion del impiante.

En ease deun lOHlillG) de cicatriaacion 0 uncilindro de oro que no se encuentren bien aseneados, puede producirse en 'esta zona la prolifefaciol'1 de un tejido de granulacion que va a perrnitir la penetracirin de rnicrnorganismos y BU colonizacion, de 10 cual puede rcsultar una fistula.

Como solucior. se delsen rerirar los adirarnentos, de-ben reesterilizarse y pl'actlcar una escisioa del tejido de granulacidn, haeer exaausrive lavado cbn,soluc16ll ifsi016- grca y luego colocar de nueve el tornillo o el cilindro dejandolos bien. fi;jos.

IN,FE.COON EN .IMPLANTES

. .

flor '[ortuna se pnesenta raras veces ~ pesar· de las ~Qlididones ge SE\psis aerrnanente de la boca. Se drLgina' POf la's. ,iguient'es raZOr;les:'

•. I.nadecuada [:)r.::parad6n general delpadente.

• EsteriHzaci6~ lnadecuada de [as lnstrumentos u'tilizadbs ..

• Sepsis en manos d'el odont6togo.

URGENCIAS ODONTOLOCICAS

Olga Marcela Ma/ag6n Baquero

La Iractura en los implantes cilindricos ocurre muy Tara vez .. Ocasionalmente sucede en los .irnplantes de primera generaeion. POI 10 general se presentan p' or sobrecaraa para-

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uci6n 0 impacros fuerres recibidos en.la cara, El pacienre puede llegar a 1a consulta sin ill siquiera sospecharlo para un control 0 manrenimienro. Al observar lasradiografias y compararlas cen las tomadas.hace seis (~) meses ensu, ultima cira, se ve una perdida osea marginal progresiva. Cuando la Iractura es rnuy recierue es dificil detecrarla radiograficamentc, ya que Ia perdida 6sea no puede ser tan ,rapida.

Algunas veces el pacience cousulta por sentir movilidad e inseguridad al masticar con su protesis, e inestabilidad; es enton~es cuando se sospecha Iractura de algun irnplanre de rnanera que se torrra una radiografia y se proeede a desatornillar Ia protesis y chequear individualrnente Ia estabilid ad; la fractura de los implantes puede estar relacionada directamente con un disefio inadecuado de 1a protesis ycomplicarse la situacion SI el paciente no estii cooperando con una higiene adecuada.

Los implantes individuates cilindricos tienen la ventaja -de 9 ue al fracturarse y reruoverlos no dejan defectos 6sebs sustanciales,

Cuando la Iractura del cilindro ocurre apicalmenre en la rosca interna del ciiindro, s610 se puede tratar rernoviendo'el fragrnento coronal y apical usando una fresa trepanadora.

El rnisme sitio se puede lltiUzar para .colocar .el nuevo .implante si es neoesario, se recomienda reuro del implante, cubr.u la zona con una membrana PTFE tipo "GoIetex" que asegllra la ost.eogenesis. 5i lll.. rractura es tr.ansversa y oCl:l.rri6 "oronalmente de la parte' apical, .eI fragmento api"al del

irrjplanre puede utilizarse come seporte de la protesis ..

Si eJ problema se diagnostica iruuediato al ~atami~~to, se recomienda remover la proteSIS, el cilindro 0 "abutment" y el fragmento coronal del implante (figuras 10-1a, 10-1b).

Se retira el fragmento con una fresa de diamante can muy buena irrigaci6n. AlguHas veces es necesario hacer UD colgajo para mayor visibiJidad del area.

5e debe retirar todo el tejido de granulacion que se encuenrre en 1:1 periferia del impJant~ y colocar un cilindro nuevo largo que no interfiera con el puente.

Primero.es necesario cortar el tornillo de fijaci6n con una fresa de diamante, se prueba su longitud remanente para arornillarla al fragmento apical del implante. El nuevo cilindro se aprieta al fragrnento de fijaci6n, elcual necesicara una cabeza hexagonal.

EI cilindro debe quedar sin algiin tipo de rotacion. Debe tornarse un-a radiografia paraestar seguros de la unioncorrecta entre el pilar y el ajuste coronal (figttras 10- 2a, 10-2b, 10-2c).

Figura 10·1a. Se remueve el pilar y el fragmen· to coronal qel implante.

Figura 1o·,b. EI ntlevo cilindro se a,prieta al fragrnento de tiJad6n,

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Figura 10-2a. Condici6n dos alios despues de conertar un puente.

Figura 10-2b., Tre~ a cinco .afios despues, Hay fracture en el Implante y perdida 6sea.

Figura 10-2c. EI implante reparado soportando el puente nuevo,

Segun sea el ruirnero de irnplantes fracturados y IaIocalizacion de la fractura se puede pensar en cambiar el puente '0 hacerIe una reparation, as! qlle la distancia entre la protesis original y Ia nueva se puede corregir ternporalmente can resina acrilica.

Es necesaria la cirugia para crear acceso al irnplante, ya sea abriendo un canal a traves de laenda 0 haciendo un colgajo con

los proccdimientos adecuados. .

Se aconseja euando ba.y fractura de la pr6tesis solucionar inmediatamente una vez que'se ha removido el cilindro y no espera,r'a que los-rejidos gingivales ptcliferen ycnbran completamente la entrada del irnplanre.,

FRACTU](A DEL IMPLANT!:

La fracture en los implantes clllndricos ocurre rara vel; ocaslonalrnehfe en 105 implantes de prlrrrere generacian.

Generalmente se presenta par sobrecarqa, parafuncion 0 impactos fuertes reclbides en la cara Los implantes cilindricos tlenen la ventaja de que al fracturarse y ser removidos, no dejan defectos sustanclales,

sf el problema se ,diagI]ostiEa i~mediatamente' despues del tratamiento, se recotnlenda remover la protesis, el dlindro y el fragrr:iento'coronal del iniplante.

Dependiendo del ['I1Jmero de implantes·frapurados Y'la localizaci6n de lafractura, 5e puede pe'risar en ca'rnb.iar la pr6tesis 0 haceile una reo parad6n. asi que la distamcia entre 1~.pr6tesis

'original y la nueva se puede correqir temporalrnente con resina acrtlica.

Se aconseja cuando hay fractura de la protesis solucionar inmediatamente una vez se ha reo movido el cilindro y no esperar a que 105 tejides gingivales proliferen y 'Gubran com pi etamente la entrada del lrnplante.

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~JUl11:alttinrltmtf.tt!al'l

juan Manuel Arango Ceviri«

Esre ripo de problemas son los rnas frecuentes en 'las urgencias relacionadas con los implanres, puesro gue cornproineren en la rnayoria de las veces la estetica y la seguridad que habia recuperado el paciente al serle colocada la pr6tesis.

Entre las mas com lines estrin:

Aflojamiento de los tornillos de fijaci6n, movilidad del implante, Iractura del torni- 110, fracturas de la resina acrilica; dafio de los dips reteotivos de las sobredentaduras, fractura de Ia superestructura metalica, de-

~formaei6n mandibular, posicion madecuacia de los implantes.

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" Aflojami.ento de los to.rnil.ics de fijacinn Cuando esto sucede se puede perderel tornillo y producir movilidad de 1a protesis, pudicndo dar origen a la fracrura de UD irnplante, de un tornillo de fijaci6n 0 de la supraestructura roetalica .. Pero en la actualidad estan disponibles rornillos de oro en los cuales la fuerza gue se aplica al apretarlos es de 20N [protesis fija) y 32N (dieare unico) C0n el torcomerro, y si adernas se utilizan tornillos de cabeza cuadrada, a estos se les transmite mas efectivamente dicha.fll,erza, evitando en la mayorfa <;Ie los casos este aijojanllento (figura 10-3). Si se pierae el tornillo Se bace necesario S11 pronto reempla:zo para eVftar alguria

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URCENCIAS ODONT0l6cICAS

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Figura 10-3. Tornillo de fijaci6n de oro, apretado (gil el torc6metro A 30N.

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de las cornplicaciones mericionadas, yse debe sellar el agujero de acceso con una resina de fotocurado, bloqueando el tornillo con algun material para evitar que, cuando sea necesario retirar la protesis, se vayaa dafiar el tornillo.

• Fractura del tornillo de fijacion de La protesis Si se £ractura por encima del roscado intemo, puede ser retirado facihnente, pero si es por debajo del cueUo del irnplantejse utiliza un explorador de hoz y haciendo presion contra el fragrnento fracturado se da vueltas en sentido opuesto a las manecillas del reIoj, el procedimiento debe hacerse con calma y paciencia, en 13 gran mayoria de los casos es posible retirarlo y se reemplaza por uno nuevo (Iigura 10-4), pero si es per debajo no es posible retirarlo y se debe eliminar la posibilidad de utili-

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zarlo como pilar, pnesto que al tratar de retirar el tornillo se van a dafiar las roscas inrernas del irnplante imposibilitandolo para atornillarle Ia protesis.

Se origina el problema en una Ialta de a plicacion de torsion al fi jar la protesis 0 tambien en ella lalta de adaptacion pasiva del "ucla" 0 el "abutment" al implante.

iO D esceruen taci 6n d ecoronas sob re "aburronen.ts" 0 p ila res co l a do s 0 prefabricados La utilizacion, de resrauraciones cernentadas sobre pilares atornillados crea el dilema de que tipo de cementa utilizar, la recomendaci6n es cementacion CGO un ccmento temporal, :Rara tener control sobre el apretarniento del tornillo que fija el pilar.

Cuando hay descemcntacion debe utilizarse cernento temporal tipo "tempbond" como primera alternativa, 0 cementa reforzado tipo ".ffiM"; teniendo la precaucion de aislar eI pilar con un poco de vaselina, para que en el rnornento en el que haya necesidad de retirarlc por razones de control del irnplante y el tornillo protesico, no genere fuerzas inadecuadas sobre el implante 0 los C0111- ponentes proresicos,

.])doIlllaci6Jl mandibular Al hacer [a apertura de la boca la -mandibula se deforma, produciendo una interferencia en la interfase huesoirnplanre y tambien en los cornponentes de la supraestructura.. Se ha apreciado que la defonrracion es mayor en los movimientos de apertura activa y de protrusion, por esto se debe hacer cualquier t~po de rornpefuerzas en la linea media de las protesis oseointegracias inferiores.

11> Implantes malposicionados Obliga a modificar el disene de 111. supraestructura, cornprometiendo as! la estetica y la distri-

Figura 10-4. Retiro. del tornillo de fijati6n por

fracture.

bucion de las Iuerzas, tarubien crea problemas, con el acceso de los rornillos to cnal va a dificultar el control de la higiene oral. Aunque en la actualidad estrin. disponib.les pila res (abutments) angulados que ayudan a solucionar este inconveniente (figlJfa 10-5), 0 se hacen colados de "uclas" plasticos ya rnodificados.

Q Fractura de la supracstructura Se origina pOI un espesor inadecuado del metal y fallas en la soldadura.

La fractura de la supraestructura produce inestabilidad doe la pretesis que se traduce en movilidad de esta causando fuerzas laterales sabre los retenedores (Ilarnados en algunos sistemas "cilindros de oro"). Las fallas en la soldadura, aunque no son frecuentes si, se han reportado, Se debe.tomar una Have de soldadura, hater 101 soldadura (post-solder) Y recolccar.

!Ii Complicaciones estericas Estan relacionadas con 101 inadecuada angulaci6n de los implantes, en los cuales queda elacceso del tornillo en la cara vestibular, par 10 cual se requiere, cubrir esta zona cou resina de Iotocurado, que pOI regla general no logra .IlUlICa su objetivo estetice en estes cases, por 10 cual se aconseja utilizar ,"~blltmentS'} angulados 0 coladas rnodificados.

e Complieaciones en cl lenguaje EI hecho de colocar una supraestructura unida a los lrnplantes, ademas de los espacios creados para la -adecuada higiene oral le crea al paciente cornplicaciones en SLl lenguaje por exceso en el flujo de aire y de Ia saliva y tambien por alteracion de la funcion lingual, 10 cuales causa de carnbios, generalmente relacicnados con una avanzada reabsorcion del reborde y son problemas 'muy dificiles de solucionar, En estes juega un papel muy irnportante el diserio de los ponticos y la rninimizacion de la distancia .interirnplantar, Cnando se presentan estos problemas, se deben solicitar los servicios de un profesional de Fonoaudiologia que sea, experto en terapia miofuncional y que ensefie al paciente el rnanejo de su lengua en relacion con 101 protests oseointegra:da.

Figura 10,5. PHares angu!ados o colados para irnplantcs mal pcslcionados.

C;OMPLlCACfONES PROIES.ICA.S EN IMPLANIES OSEOINlEGRADOS

Son problemas, frecuentas de dlfldl soluclon, Se requiere experlencia para su evaluacion y rnans]o.

Las mas grave~ ·501'1: la fractura del tornillo de ;fiJad6n de la protesisyla fractura ~e la supraestructura.

Las causas obedecen a un inadecuado plantearniento del caso que gen~falmente !leva a una mala posiclon de los implantes.

En la actualidad todas las casas fabricantes de estes irriplantes harf·ideado dlfererites opciorres para solucionar estes problemas cuando se presentan.

Bi~liograHa

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Capitulo

Aspectos psicol6gicos de la

" _)I' ..

. emergencia estcuca

Cuando un paciente acude a su cdontologo con un pedido urgente de ayuda porque su aspecto fisico ha sido alterado, 0 porque la apariencia de su deutadura debe ser carnbiada rapida,mente, se inicia una confrentacien entre dos llOiversos que se cornunican y seinvitan a cornporrarse en deterrninada forma. En esra inreraceibn que se essablece se pone en jusgo el bienestar y la sabisfm::ci6n del pacientecon el tratamiento que requiere, y tambien el bienestar del odontnlogo, PorIo tanto, la cornprension 'de 10.8 €.onceptos dados a conrinuacion puede sec de granayuds pa1;a 1"1 profesional y su grupo, plles Ie permitira utilizar la fllerza emotiva del pacienje <J. favor del exito del traramiento y amp liar 1"1 efecgo de las actiones en beneficia de su salud integral e, incluso, respecro de su familia y del g{UPO sabre eol cua"! aporta y ejerce ih£luenci"a.

Esto signifita que flo solo debe atenderse 'el dolor 0 1a dis;fullci6n: dental, sino a un Set humane cargado de expectativas, sentimientos, remotes y creencias que: organizati su comportamientn Y su interpretacion de 10 que sucede, para lograr 1a r:naxir:n.a cooperacicn del pacienre y de las personas in-

MARtA 'DEL FILAR AZUERO QWJAN,O

volucradas en La. crisis que trae. (Que debe hacer el odentologo 'Con la angwt~a. de 1111 paciente qu.e repetidarnente no cumple con SUes citas y un dia llega pidiendo desesperadamente quelo atienda pa,·gue se Ie .c,ay6 el diente t~1l1Roral, 0 can )05 comentanos de una nifia que le ~ite continuamente que la peal" cosa de: la vida es ir al odorttologo pOT prevention 'al d.olot 0 porque cuesta rnuchisimo y es aburddo?

Es por eseo que 51 e] profesioaal cuenta con herramienraspara comprender que estas son manifeseaciones rcsultantcs de ansiedad, 0 'confusion del paciente, podra hacer del trabajo algo mas agradaaie para las dos partes ..

En los cases de urgencia esretica especificamente, es importante preguntarse: ,Que es 10 que hace qm: una alteracion en el as, pecto [isico de la boca, que UQ siernpre implicadolor, o incapacidad, pueda 'desencadenar una actitud de urgencia qu.e. segiin el pacierite debe ser atendida y solucronada inmediaramente? ~o en cases en que el pacienre haya vivido varies afios con su defeetc y un. dia, siibitamente y sin motive, 10 convierte.en tu;gencia?

URGENCIAS ODONT0l6GlCAS

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En psicologia se han invesrigado aqllelios aspectos relacionados (Jon el cuerpo, no s610 comb an espacio biologico, sino como una expresion del Yo, de la personalidad, de los deseos, Como escenario sabre el cual se construye y se marca la historiadel individuo.

Ala apariencia fisica se le atribuyen siguificados sociales, en los cuales ciertos tipos corporales correspondcn y se asocian con tipos psiquicos especificos: por ejcmplo la bruja mala narizona, el gordito bonach6n y optimista. Las expresiones de ira, amor, odio y alegrfa, son imageries sociales cornunes, en funci6n de las rnanifestaciones fisicas y de las tensiones motoras; es facil observar como las actitudes hacia los demas y Ia forma cornocada persona espera ser tratada esta l.igada a tales correlaciones fisrcotemperamenralea, ya que se tiende a. tratar a la genre con dererminados attibutos fisicos de rnanera espeofica, No es necesario un espejo para descubrir que no se causa la irnpresion que se hubiera querirlo provocar, 'las reacciones ir6nicas, de rechazo 0 burla de 105 orros, basran para saber a que atenerse. Asl se puede infetir que la persona que buses un carnbio en SLl imagen o que desea recuperarla que se vio alterada, no s610 esta morivada por 10 flstco en si, sino qtle busca tambien un cambio en las relaciones con los demas, eu su itlentidad, 0 en. Ja pceserv:acion de estas,

Esta mezcla donde se retlDen toclas las fantasias! sentimientos, vivencias partjeu\ares y a:specto cognosc.itivo del cue'rpo es 10 que se llama imagen corporal. Esta es lilla construcci6n que el s'ujeto hace a traves del lmercambio con otcos cuerpos, ell 'especial el de la mallie y determinata en ultima instam'ia las relaeiones posteriores del sujeto durante su vida. La c0nformaci6u de dicba imagen es un pmceso di.ru\.(nico que tequie.re la conftontaci6n con eJ otro para £acilitar 1a integraci6h en una tOEalidad eorpo-

ral, Asi, ese cuerpo que permanece 'en cambio constance, crece, envejece, engorda, adelgaza, se enferrna, manriene siempre la historia clel individuo, su identidad,

Para resurnir, se pueden cncontrar tres aspectos fundamcnrales en la imagen que la persona tiene de sa cuerpo, segtin Karen Machover:

It "Los significados sociales atribuidos a la apariencia fisica."

It "La experiencia particular del individuo."

a «Los valores de los sfmbolos universales aportados por el psicoanalisis".

Algnnas de las alteraciones que puedcn suceder en este procesQ han sido observadas en consults con pacientes que iban .a ser someridos a cirugia ortognatica 0 de odontopediarria: cases donde se presenta una dependencia sirnbiotica con la madre, doude bay dificultad de separar su iderrtidad de la de esra, llegando a extremes donde el pacienre masculine adopts caracterfsticas de sexo Ierneniuo. Ocros no logran diferenciar sus propios aetos y consecuencias con los de la madre 0 el grupo familiar, y las sensaciones de uno de los rniembros pueden ser sentidas por los otros como propias. En orros, las experiencias del individllO con r.espect0 a su propio coerpo, clQude .algunos 6rgano.s pueden hacerse vulnerables hasta el pu.nto de conveLtirse en el centro de la vida eu.lOcionaJ y de la adaptaci6:n del sujeto, 10 que se tnanifiesta en uua ruptnra delesqnema corporal, donde existe una sobrecarga focal en Lilla parte del cuerpo, un re~onocimiento pardai dentro de Ja totalidad corpo.ral. Es' clecir, el paciente se jJreocupa especialmente por una parte de. su Cllerpo, centra en eUa una, gran cantidaa. de eneegra, 10 que Ie impide pensa,r e.Q. otras cosas~ par ejempl.o: un paciente con un djente negro, centra en el todos 105 aspectos negativos de supersonalidad, tem.fen-

do sonreir, ser rechazado, 0 si es el caso, descubierto. Una vez corrigic, su defecro, .se prcdujo un cambio en su comportamienro, 'pues en las situaciones sociales util~z6 su energia para escuchar a los dermis y no para encubrir su defecro, C0m0 10 hacfa antes. Este es un buen ejemplo de como una persona al pedir un cambio .estetico no s610 espera sclucionar este, sino su problema de comunicaeion con ttl ruundo.

Algunas personas presentan disociaciones entre sus necesidades corporales y las emocionales, pOI un lad 0 tienen un Yo corporal sojuzgado y repudiado q\l.e se enfrenta a uu. Yo corporal sobreadaprado (Supereficiente). Estas personas tienen dificultad par;] pereibir el dolor ffsico 0 alteraciones en SLI cuerpo, por ]0 que s610 asisten a! servicio oclonto16gico cuando se encuentran en una situacion critlca. Y cnando estas partes negadas del Cllerpo son reconocidas por la gravedad a la que han Ilegado, despiertan en el paciente una gran cantidad de ansiedad persecutoria, pues 110 saben como rnanejar cl cambio, ni como relacionarse can esros aspectos desconocidos de ellos mismos, simbolizados en la parte del cuerpo afectada,

Si sec tienen en cuenta todos estes factores de significacion del cuerpo" se puede comprender que el paeiente que esta enfren-· tllCl.O a una crisis por un c'ambio en Sll aspecro fisico, no s610 acllde al profesional para que ie ayude en su defecto, sino talllbien en los cam bios que debe afrontar a lli-

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vel psico16gico en sus relao.ones con los

demas y en la imagen que €:l tiege de slmismo; 10 que desea proyectar, el amor especial que plleda haber depos'itado en esa part.e enferma de Sll cuerpo, que .Ie implica real.izar un trabajo de clueLo en easo de que la .pierda y deba sustitui.r.:Ia por una prott:sis.

As!, el odont6logo de:be saber que el paGiente eSta compowindose en el mpmento de la crisis de acuerdo can su realidad emGl-

clonal, y que est'! esta prevaleciendo scbre la realidad objet.iva .. Para et sera de enorrne ayuda deterrninar con precision esa realidad ernocional que trae el paciente, Esto 10 puede hacer a traves de preguntas en las que el paciente describa exactameute 10 qne el en particular esta siatiendo y cree que le esra pasando, en un arnbienre de calidez y acepracion, para el T sus acornpafianres. El. paciente entendera las acciones del odonrologo en funci6n cle su propio ni vel de desarrollo, de SLl percepcionrnagnificada del dolo. y del tiempo, y no de la gravedad de la operacion, sino de la profundidad de las fantasias provocadas. En esc memento el pacientc concentrara toda su energia en el rnanejo de la aasiedad. ASl par ejemplo, UD individuo propenso a la depresion, frente a las enferrnedades tended a abatirse ernocioaalmeure, a experirnentar dolor mas inrenso, y a reducir su capacidad paFa controlarse, es probable que establezca con el profesional una relaci6n transferencial de dependencia, como un intento psicologico para manejar la angustia. Estos pacieutes se sienten seguros si se les brinda apoyo, pero pueden volverse rnanipuladores, mosrrandose snsiosos, depresivos e inca paces, can tendecia a escar insatisfechos con el tratamiento,

E[ pacieme coo rasgos histericos, preoeLlpado por S11 atractivo, pue.de m.ostcafse decidido al tratamiento, allnque a la vez ansiosQ por los resultaclos; d.isfrutara cuando s:e Ie repita c6mo va a 'ser el resulta.clo y e1 proceso gile se Hevara a taboo Tiende a exagerar los slntotoas, a ser exigente y manipuJador, con una baja tOletancia al dolor; sn condncta plledc ocasionar conflictos clentro del equipo t;ratante,

EI obsesivo s.e preocupa por peCJllenos deta.lles, busca la peJ;fecci6.Q., tierte B'luy altas expectativa-s con respecto al tJ:atamiel1- to; puede exigit que este sea ga.rall.tizado, necesita conoeer hasta elliltimo detalJ.e y

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URGENCIAS ODONTOLQCICAS

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se torna arrsioso ante siruaciones novedosas,

EI pacienre can rasgos paranoides requiere de gran cuidado ya que busca atacar al doctor y riende a sentirse, a la'vez, atacado, per 10 que eL profesional debe cnidarse siempre de ser neutral y de no garantizar el resultado del tratarniento, por ejernplo. un paciente aSI, ante la iruninencia de una cirugia ortognatica empezo a presentar insornnio, incapacidad para concentrarse, tal vez generados per la siguienre fantasia: "Uno va al doctor cuaudo no le queda mas [ernedie, aungue 10 mate de una' vez ".

Los temores del paciente se reflejan en carnbios fisiologicos y emoeionales, como la hosrilidad, especialmente si el paciente considera 'que no se roman sus problemas Call la seriedad necesaria.

Al tratar de aclarar cual es Ia .realidad subjetiva del paciente, no deben olvidarse los aspectos involucrados, mas allri del dafio en ,SI Y como este afecta su vida ysus relaciones, eQue imagen desea proyectar: acude a realizar el cambio porque va a enfrentar una nueva. situacion en su vida yese de£ecto que tenia de siempre, se vuelve un irnpedimento-; (0 se va a casar, 0 tiene un nuevo trabajo que le exige el cambio?; (0 s iem pIe estu vo €l1:g ulloso de S1.1 sonris a y con esc! accidente perdio to do su arractivo frente al sexo opuesto?; lc6mo afecta ese cambio a las personas que lo rodean, gue son importantes para el y que reaccion tendran frente al cambia?; lsaben de SLl decision? En esta forma el odonrolego no ·soJo corppartira mas la realidad del paciente, sino que le permltira hacer explfcitos el estres y los aspectos hacia los wales es sensible.

Es irnportante, tam bien, que el individuo experimente una relacion Io suficientemente calida, de seguridad y firmeza por parte del odontologopara que no recurra a los secretos, pues muchas personas en un esfuerzo por evitarperturbacicnes, dolor,

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gastos excesivos, culpa 0 cambia, guardan secretes yesros orean confusion, pues los demas incluido el odonrologo no comprender an el comportamiento del sujero, Par esto, se necesila acompaiiar el trabajo manual Con su apoyo psicologico. El paciente puede rener solucionado SLl problema estetico, pero sentirse insatisfecho, desconccrtando al odontologo.

Para disminuir la ansiedad del paciente, el doctor puede mostrarle gue DO es el iiuico que ha vivido esa siruacion, pues generalmente ante la crisis la persona tiende a volverse egocentrica y cree que es la unica que ha sufrido el problema.

Cuando la persona es resistente al cambia, puede ver s61.0 los aspectos temporales de una cosa y subesrirnar las consecuencias a largo plaza. Entonces aparecen las fantasias de que esto va a durar siempre: por ejemplo el dolor 0 la inflarnacion, a la burla de sus compafieros, 0 que nada cambia si en un memento dado no sigue las instrucciones del odontologo. As] pues, en el intercambio el odontologo puede ir lentamente conduciendo al pacierite a una realidad gue brinde mayor seguridad, que le permita coIaborar y cornprender COil claridad 10 que le esran haciendo.

Otto punto imporrarrte es cornprender la parte psicol6gica en situacion de ernergencia. Su significado dentro del contexte deese individuo en particular, SLI trabajo, su farnilia, su grllpo de amigos, sus puntos de apoyo a la hora de enfrentar una situacion de sufrimiento y ansiedad. Su familia y sus amigos pueden ser colaboradores imporrantes en este tipo de crisis, pues Como se ha visto, la estetica de una persona afecta inrensamente sus relaciohes con los demas, y si la crisis es suficientemente grave como para generar cuidados especiales, dietas, licencias temporales en el trabajo, etc., sera afect~da la rutina y la vida del grupo familiar, 10 cual puede aprovecharse para generar una comunicacion

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abierta entre SLlS miembros que les permita unirse ernocionalmente alrededor de 1a situacion de estres, en una actirud reparadora y no culpabilizante.

Tarnbien puede suceder a Ia inversa, que el odontologo detecte que la ernergencia surgio comoproducto de una crisis en la familia, ante 10 cual el puede convertirse en un orientador de ella. Pues el cuerpo es el primer punto de referencia de un individio, en el estri representado su mundo entero,

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sus relaciones can los demas y consigo rnismo, especialmente cuando se trata de 10 estetico: defender SLl imagen ante el exterior, POt 1.0 tanto, el odontologo gue ariende la situacicn es tcnido por el paciente como L1I'l reparador de sus relaciones con el rnundo y 10 que 10 rodea; y el profesional debe estar prepaiado para asimilar esas ansiedades y ayudar a esc paciente a reconstruir Sll imagen, para ayudarlo a recuperar la confianza en SL misrno.

Situaciones especfficas en estetica

Olga Marcela Malag6n Baquero

El carnbio de .color de un diente se C011- sidera una urgencia estetica, ya que para ejercer algunas actividades se exige como cequisito una muy buena apariencia, en la que los dientes entran a jugar un papel fundamental.

No hay que olvidar que la apariencia dice mucho de una persona, Un rostra limpio, sane, ordenado, da buena impresi6n y nruchas veces es el factor mas importante para el exito en cualquier campo. El rostro es la pnerra de las relaciones interpersonales. No hay nada masagradable que tratar can genre 'esreticamente armoniosa.

EI cambia de color de un diente puede arruinar la apariencia to.tal y hai::er cambiar ]a actitud, mcluso la expresioa y la facilidad de comunicacion. Desde que la persona cornienza a notar Ia variacion 0 terceros se la hacen notar, ya esto es una urgencia. EI cambio de color de' un diente se refiere a una pigrnentacion intrinseca que se ha incorporado directamente ala estructura fisica de aquel,

Una hermosa joven se presenta al consultorio y dice que viene notanda de tiernpo arras que su dienre central superior de.recho, en donde recibio un golpe hate un afio wando practicaba deportes de esquf, se esta volviendo de color gris.

Se trata de una mancha traumatica por necrosispulpar, EI carnbio de.color opaca Ia expresion .indiscurihleruenre de la paciente.

El politico que se Ianza como candidate y ha sido tratado por problemas de coriducr05, experiments repentinarneure que el canino se ha tornado de color rosado, 10 cual se explica porque se utilize gutapercha en la zona cameral. Su asesor de imagen le aconseja visitar al odontologo, 10 cuat es fundamental, antes de suscitar la atenciori del publico que detalla todas sus facciones.

EI joven que quiere ingresar como cadete naval, puede pcrder puntaje y seguramente Ia posibiJidad de acceso, por manchas blancas en los dientes. En esre ultimo, es posible que la madre durante el embarazo utilizara rerraciclinas 0 que se Ie suministro cuando nifio alta cantidad de fI 6 or. La recepcionisra candidata a enrrevisra, observa que al reir da la Impresion de ca-

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_Situaci~pedlJca5 en estetIca: --"00 ...... ' .....

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rencia del primer premolar superior per tener un color uegruzco. Al exarninarla se apre.cia que fue obtur ado por arnalgama y las paredes de la cavidad rnuy delgadas perrniten apreciar la imagen y el color de la obturaci6n.

Los carnbios de color intrinsecos de los dientes pueden presentarse cuando por alguna optllraci6n el diente 51:: pigmenra, en el caso de los no vitales. En los dientes vitales, los carnbios de color pueden ser congeniros 0 adquiridos, EI cambia de color COl1- genito es una alreracion ocurrida en 1;1 etapa de fennacion par dentinogenenesis imperfecta 0 por fluorosis,

La dentinogenesis imperfecta, tam bien Hamada dentina opalescence hereditaria, eS una caracreristica que posiblernente no esta .Jjgada al sexo. Clinicamente e1 color varia del gris alviolera a al amarilienro con translncidez poco C011)(\n. El esmalte tiende a fracturarse par anormalidad en la union amelocementaria, especialmente en las SLlperficies incisales u oclusales. Radiologicamente es notable Ia obliteracion de la carnara pulpar y el conducto radicular par fonnacion continua de dentina. En estes, las raices generalmente son ram as y cortas (figura 12-1).

Los cam bios de color congenitos que afectan a Ia dentina son dificiles de modificar, al igual que los ocasionados por tetracicliuas, eritroblastosis fetal y algunas necrosis pulpares. POI 10 general, cuando la 111.aI1cha es muy profunda, se elaboran carillas esteticas y coronas. Tratar de elirninar las manchas lleva un desgasre excesivo.Jo que conduce a un proccdimiento restaurativo.

Cuando la mancha 0 cambia de color es el resultado de una obturacion can gutaperella 0 amalgama, debe retirarse este material, limpiar hasta donde seaposible, uno a uno punta cinco milirnetros (1 x 1.5 rom), por debajo de la cresta gingival, aislar la camara pulpar colocaude un cementa so-

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Figura 12·1. Tecnica para solucionar cambio de color utlllzando carlllas de porcelana.

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bre Iagutapercha que debe quedar sellada. luego, deben aislarse los dienrescon un clique de goma .. Se procedera a lavar la camara pulpar COn una rnezcla de cloroformo y alcohol, con el fin de' eliminar 10S residues organicos. Coando las paredes de la C3lT)ara estan muy' pigrnentadas, se debe grabar COB acido durante 60 segundos y luego lava"[ can agua durante igual tiernpo, en esta forma se refuerza la eficacia del agente blanqueador, abriendo los tubules denrinales. Se prepara una solucion de superoxol y her etilico, se introduce en la camara pulpar y, si es posible, sobre la superficie vestibular del diente. Se aplica calor durante 10 a 30 minutes con un instrumento caliente; un bruiiidor 0 un "unionbzoach" 0 almore, A continuscion se lavara y secara el diente.

Para mayor blanqueamiento, debe de[arse unamezcla espesa cle perborato s6dico y superoxol en la zona cameral y se cemen tad. temporalmente durante 7 dias. Si sc desea, se puede repetir para mayor blanquearniento, pero esto puede significar un riesgo de reabsorcion radicular.

Cuando el diente es vital y el cambio de coloracion se ha presentado per fluorosis o se ha producido superficia lrnente, los procedirnientos de blanquearniento deben hacerse solo sabre la superficie esrnaltada. No se aplicara anestesia a: fin de que el paciente reaccione a cualquier lesion del rejido dental. A continuacion se aplicara vaselina sobre los tejidos blandos Como una precaucion para evitar sensaci6n de quernaz6n en los labios, cornisuras y encias. Debera aislarse muy bien con dique de goma. los dientes deben limpiarse con piedra pomez. Para elirninar el material organico, se puede limpiar con cloroformo al 50150 y alcohol de 95".

Cuando las manchas son foenes, se grabaIa can :kiclo por 15 a 60 segnndos y luego se lavarii con agua par igllal tiempo. Las zonas mas oscuras se somete.din a mayor

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grabadoacido. Se debe cubrir muy bien el paciente con un protector plastico para evitar que los liquidos le eaigan en la piel 0 en Ja ropa.

Sepreparara una solucion de peroxol y Her etilico en una jeringa de 5 0 10 ern, se humedcce una torunda de aIgod6n con esta mezcla y se aplica sobre ia superficie del esrnalte; se coloca un insrrumento a tlUOS 60"C a intervalos de 3.0 a 60 segundos hasta Iograr resultados, los cuales se apreciaran al cabo de 30 minutes. Al terrninar el "procedirniento anterior) se lavan los dientes

con agua caliente' por 2 rninurosjse aplica un gel neutro de Ihior sobre [as superficies grahadas can acido y se deja 2 minutes. Transcurridas dos semanas, se aprecian plenarnenre los resultados cleJ tratamiento. EI pacieute, durante este riempo, mencionani sensibilidad al frio que ira disrninuyendo pa ula [ina men teo

Para esras pigmentaciones intrinsecas se han ideado equipos en los cuales una lampara de luz rcemplaza el instrumento caliente.

Existen blanqueamientos de uso domesrico, no obstante, no es aconsejablc su ernpleo dado que pueden causar problemas de sensibilidad, ell este orden de ideas la recomendacion es utilizar mareriales que conreagan nirrato cle potasio y fluor cuya prescripcion y seguimieuto :seau realizados por el odontologo,

CAMBIO DI:COLOR

Pigmentacion lntrtnsaca que se incorpora directa mente a la estructura dental.

Ocasionado por trauma, necrosis pulpar: obturadon de conductos arriba del tercioqinqlval, fluorosis, dentinogenesis imperfecta, posis alta de tetraciciin.Cl, eritroblastosis fetal. Tratamiento: Debera adelantarse en forma di'ferente si se trata de dientes vitales 0 no vitales, de acuerdo con las norm as descritas en el capitulo.

Situacione~ espectttcss en ·e."'-s:::te:.:..tt:.;:·c.::.a _

Olga Marcela Malag6n Baquero

Las urgencias en estas protesis pueden ser de dos tipos: las q~le se presentan en los tejidos lesionaudolos y las que cornprorneten la estetica del paciente,

Con Irecueucia este llega al consultorio, con mucha sensibilidad en el dientc sujetador del gaucho retenedor, Clinicamente se .observa perdida de esmalre, exposicion de la denrina. Las protesis rernovibles rienen el gran. inconveniente de que por las fuerzas de palauca que se presentan a la masticaei6n, el movirnienro de vaiveri desgasta la superficie del tejido donde Sf! cncuentran los ganchos de la protesis.

Tambien se presentan lesiorres cle tejidos blandos, como es el caso del paciente que se queja cle rrrucho dolor a nivel de los flancos de la -pr6tesis. Ciiuicamente en los rebordes residuales se pneden observar ulceraciones. A la vez hay fractura del cliente claude se apoya el retenedor, por 10 tanto, hay sobrecarga de un lado de la pretesis al perder el apoyo oclusal y se ocasioua 1<1 lesion en donde se asienta la protests.

A veces en la consulta se debe extraer un dienre. Es una enrergencia estetica donde habra. que reemplazar al dienre y unirlo a la rernovible.

De urgencia llega el pacienre que ha S11- £.ricla una caida y al caet ha expulsado su protesis total superior que ha caido al piso, partiendose en dos. Esta es tanto una urgencia estetica como funcional que se debe solucionar de inmediato (figura 12.-2).

Por dlferentes tipos de accidentes como el de expulsar la pr6tesis de la boca por nauseas, comer alglIn aliIDemo duro, 5Ufrir caidas., etc., da Iugar a fr;acturas CQronales de algunos dientes de la protesis, lQ cLlal cia mlly mala aparicl1cia estetica (figura 12-3).

Figur.a 12-2. Fractura pr6tesis total superior

por gol pe contra el piso,

Figura 12~3. Fracturas ccronales de una pro-

tesis superior.

. Tarnbien por fuerzas excesivas 0 por gLlardar la protesls re010vible en un bolsillo o un boise con algtm objeto presionandole encima se plleden variar los ganchos y ai co10carla quedar io.esrable en La boca (figura 12-4).

URGENCIAS ODONTOL6cICAS

Figura 12-4. Pr.6tesis rernovible con conector mayor roto,

Al tratar de endezezar los ganchos COD una fuerza excesiva mal aplicada sepuede partir un gaucho.

Los problemas de los tejidos blandos pueden ocurrir las primeras 24 hams despues de la insercion de la protesis y persis.tit durante 2 sernanas y [uego volverse III problema cronico si el paciente ha continuado eolccandosela durante un rnes seguido. Se aconseja tan prontO haya dolor e incomcdidad a1 morder no colocarsela mas hasta que el odontologo rep are Ia protesis porque los tejidos pueden lesionarse cada vez mas. Estas heridas se pueden evitar utilizando ceras 0 pastas iudicadoras del sitio donde hay presion 0 sabre extension de la protesis, Tam bien es importante, en el momenro de fa rernonta, verificar que los contactos oclusales esten en armenia y luego repetir este prccedimiento en la boca.

Las lilcerasgeneraliz~das de la cresta de los rebordes residuales alvEolares estan' rec laci.onadas con la presion, can la sabre extension de los flancos, por no haber a[11.10- n:ia entre relacion ceI).trica y oelusion centric a e incremento de la. dimension vertical. Es importante analizar clljdadosarnente las protesis para elirllinar la Ca1.1Sa,

Tambien los eno.res durantfl la 1abricaci6n del esqueleto en las pr6tesis removi-

bles pueden hacer qpe se formen llagas y ulceraciones en 13 lsoca, cemo resultado de los cheques del metal contra tejidos blandes. Los relieves excesivos de metal hacen que se fatigue y fracture (figura 12-5).

Debe tenerse en cuenta qae el paciente puede presenrar reacciones alergicas, problemas sisrernicos 0 encontrarse en etapa rnenopausica, 10 que puede variar el diagnostico.

La perdida de escabilidad y retencion de la removible con ajustes de serniprecision es debida a cornponenres retentivos 0 al mal asentarnienro de los apoyos, disefio ina propiado, trauma de oclusion, maltrato del paciente,

10s brazos retentivos son importanres eo el diseriode la protesis, ya que ellos proveen retencion y guia a la protesis para una buena Insercion ademas de prcvenir fuerzas rotacionales,

Es irnportante el disefiode la protesis y la resistencia del metal utilizado en la fabricacion de los .ajustes. Es mas facil reernplazar a reparar el componente rernovible que esta heche en un metal mas suave que el cornponente fijo, Si el componente de asentamiento es colada en Hila aleacion metal coramica el resro puede ser colada en oro tipo IV. Si ambos son cclados en oro rip a IV el apoyo se puede tratar con (Calm a con algo de fuerza, de esta manera se pucden

Figura 12-5. Pr6tesis parcial con con ector mto.

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controlar los grados de desgaste qu.e pueden ocurrir, Para reemplazar 0 ,reparar un ajuste, se debe hacer una evaluacion de Ia protesis parcial y deterrninar Ia causa del excesivo desgaste 0 fractura. Cuando se reem plaza un ajusre.de semiprecision desgasrado es mas faci] reemplazar el componenre de la rernovible que eJ de la protests fija. Se corta can un disco, se une can "duralay" el ajuste nuevo al esqueleto de la protesis removible y se suelda.

Aveces es necesario reernplazar los dienres artificiales para obtener una mejor oclusion y mayor estabilidad.

Otra solucion es reernplazar el componente fijo del ajuste de semipresicion cuando 101 corona requiere ser reernplazada par desadapracion, caries recurrence, COOl plicacion endodonrica, Iractura del material estetico.

Se ret.ira Ia corona, se repara el diente, se realizan los conductos si, se necesita; se toma la imprcsion, se lubtica eJ troquel y se

-" dab ora el patron eo resina tipo"duralay".

Transferir la cofia al diente, mill con "duralay" el ajuste plasrico al esquelero de la protesis; colocar en posicion la corona y la protesis rernovible, para copiar en [3 resina "duralay" de la corona el ajusre plastico, aislar este para que no se adhiera a la corona.

Luego colar las partes tanto corona como ajuste en una aleacion en metal mas dura que el resto de la protesis rernovible 0 en Ia misma aleacien.

Cl!lando se ha rota llna barra lingual se toma una imptcsion, se vada Ull modelo en yeso para soldar, se coloca la PPR (protesis parcial r.empvible.) @n posicion, se deterrllina el patron de insercion, apcoximadarnente la altura y contorno de las supel'ficies linguales, se mira 5i es necesario modificarlas y se suelda can una punta de cal;bor). y electrodos que se aplican en h -zona doude se encuentra la fractura.

Para la reparaci6n de las Iracturas en pr6tesis totales, se unen 105 fragmentos con cera pegajosa 0 resina tipo "duralay"; 10- calizada.la prbtesis en la boca, setorna una impresion en hidroeoloide no reversible para sacarla de la boca. Se vacia en yeso, se retira la cera y se unen los fragmentos con res ina acrilica de autocurado parra reparaciones 0 de curado con [HZ, si se tiene,

Se pueden crear rerenciones en ambos fragmentos, abrir varies canales paralelos, perpendieulares a la linea de fractura, de profundidad del grosor del tallo de una Iresa sin llegar al Iondo. Introducir alambres con alguna retencion 0 una malla, pegar can un punto de cera en los extremos. Humedecer la.protesis conmonomero, preparar-actilico de autocuidado como para rebase, Llenar una taza can agua" para sumergicla repetidamente rnientras se cumple 1a copia de los tejidos y autopolimerizacion del material. Pulir con piedra montada y lija de aglla. En esta forma se ofrece mayor duracion a la preparaci6n (figura 12-6).

Cuando se necesita reernplazar un dienre urgentemente, se crea un area rerenriva call una fresa para acrilico en ellugar donde se Iocalizara el diente. Si es una EPR,se realizan multiples cortes sobre el metal para mayor retencien y se elabora el diente en resina acrilica de autocurado 0 Iocopolimerizacion.

Si se fracrura la removible en el Iugar donde hay que reernplazar un diente, debe

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F.igura 12-6. Retendones en p~6tes(s total.

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URGENCIAS ODONTOlOGICAS

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FIgur.a 12-7. Fracture de removible con reern-

plazo de d.ente .

crearse la retencion adecuada en el metal y haeer a la vez una cajuela en el diente continuo de la rernovible para sostener rnejor el diente acrilico de reemplazo .lfi-

gura 1:<.-7).. .

Si se presenta fractura en un ajuste de sellliprccisi6n, hay que rebasar el removible can acrilico de autocurado sobre rnodelo en yeso untado de vaselina y reparar como si se tratara de una parcialira. Luego debe pasarse el modelo por cl paralelfrneteo para observar el paralelisrno y corregir!o. 51 no esra correcto, puede serpor falla end asenrarniento del ajuste 0 de la rernovibl.e. En esre caso debe repetirse el ajusre, tornar impresiondefinitiva de las coronas para elaborar nuevos aj ustes. Si el ajuste asienta bien, hacer una nueva Have de rransferencia y enviar allaboratorio para soldadura. Si hay mucha urgencia, puede crearse LID canal eo. los dientes de Ia parcial sabre la snperficie oclusal, e intrcducir el ajusre, hacicndole retenciones al rnisLl1 0 a crilar,

En ocasi.ones hay que ex traer el diente pilar de una protesis fija extensa y para dar soporte a. la proresis es necesario hacer un orificio 0 pezforacion en la superficie disral de la corona, deride esraba locali.zado e

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introducir un pin largo con. retencion y crear una cajuela en el diente vecino de maner a que allf se aloje el pin. Este procedimiento se lleva a cabo, siernpre y cuanclo el diente vecino sea una corona 0 pr6- resis fija, porque en caso comrario, es clecir si se trata de un diente natural, se debe ternporalizar CQD. elfin de unir el resto de la pr6tesis y hacer un solo scgmento (figura 12~8),

FRACruRA DE APARAJ~S PROTETICOS

La fractura de pretests totales y removibles, es una urqenda que adem as de leslonar tejidos ,Sompromete la estetica.

• lesiones en tajido por presion, sobreextansi6n de los flancos, falta de armonfa entre relacion centrica, y odusion centrica, incremento 'dimension vertical.

• Fractvra de la protests par disefio inadecuado, falta ·de estabilidad, retenoicn. mal asentarniento de los apoyos, mal trato del paciente.

So[uci6n:

['rotesis totales Frac.tura 'Fra'gmentos

PPr Fractura Apoyo

• Unir fragmentos con cera peqajosa

o resina tipo dura lay.

• Tomar impresian.

• Vaci~r el yeso.

• Colar soldar.

Retirar cera.

• Tomar irnprssian

PPR en posicl on

• Elaborar en resina tipo dura lay apoyo Colar-soldar

Fractura diente

Cambio

.de ajuste desgastado

• Crear retention.

;, Elaborar diente

con tesinaautocurado 0 fotopolimerlzable.

• Cortar en disco

• Unircon resina tipo duralay ajuste 'esqueleto de PPR 'if soldar,

Figur-a 12-8. Reemplazo de dierite'extraido de

urqencla.

Olga Msrcel» Mala.g6n Baquero

La fractura dental es una eraergencia fre'cuente ocasionada por un accidente traumaurice. Segiin Basrani las Iracturas se clasifican en co r on ar i as del e sma l re horizontales, oblicuas 0 verticales, del esmalte y dentina con exposicion pulpar:

Iracturas radiculares y coronorradiculares.

EI grade de fractura depende del irnpacto recibido, Una Iractura coronal puede suceder a] comer habas tostadas 0 al recibir LUl irnpacto 6!011tal pOI accidente automovilisrico, caida 0 golpe que exceda la resistencia a] corte del esrnalte y denrina. Puede ocurrir en el tercio medic, gingival 0 incisal y con mas frecuencia en dientes anteriores (figura 12-9).

, Las fracturas verricales 11 oblicuas por 10 general se presentan mas qLle. todoen premolares y molares cuando el diente esta debilirado, COIllO es el caso del paciente al que se le ha cementado u(la incrustacion sobre paredes delgadas 0 ciispides sin saporte que ceden bajo las fuerzas de la masticaci6n.

Tambicn suele presentarse al consultori9 el paeiente a quien se Ie ha caido una obturacior; temporal colocada al inicio del tratamiento de conductos varies rneses antes, sin obturar pot descuido delpaciente, doncle par ausencia cle la pulpa y resecarniento de las paredes de la camara pulpar y radicular el diente ha perdido SL1 resistencia a las fuerzas de la masricacion, y al comer el alimento mas blando se ha present,,do fractura coronal completa de las parcdes remanentes del diente.

Muchas veces si la fractuna es parcial y comprornete iinicamente el esrnalte, como es el caso del paciente que por destapar una botella de gaseosa can los dientes pierde parte del borde incisal 10 que nosotros corrninmente llarnamos "desportillada" (Iigura 12-10).

Figura 12'-9. Ftactura.s (a) incisal, (b) tercio me-

dio (c) gingival.

URCENCIAS ODONT0l6GICAS

Figura 12-10. fractura pequefia de esrnarte.

En dientes posteriores se produce .Iractura de una pared, ciispide 0 mayor pardon derrtaria debido a cavidades mal preparadas que dejan zonas de esmalte socavado, por mala utilizacion del material de obturacion, bruxismo, 0 excesiva fuerza durante la masticacion,

Se presenta ram bien Iractura coronal completa horizontal en la queel paciente se queja de dolor, pues hay exposicionpulpar; por 10 general es por un trauma fuerte, accidental 0 por una caida.

Tambien se presenta el paciente con 11- neas de fracrura en el esrnalte consecuencia de lLU golpe directo en el esmalre, esto se puede observar can una fuente de [LIZ paralela al eje vertical del diente,

Las Inacturas verticales por la direccion en que se produce el impasto pueden iDVOlucrar tanto corona como raiz aunque tambien se puede presentar po.r caries, especialrnente con alimentos duros, correosos o fibrosos.El paciente acude al consultorio mas CJ,ue todo pdf el dolor que se produce al rnoverse los jJedazos Iracturados y presionar la pulpa 0 tejido periodontal. En esre caso hay peligro de que perretren en 1a pulpa bacterias 0 toxinas bacterianas. Cuando Ia fractura eompromete unicarnen-

te la dentina y no se trata pronto Ia placa bacreriana, est-a invade los nibulos dentinarios.

Ei estado pulpar depende de la etapa de desarrollo radicular, la exposicion dentinaria, el tierrrpo de exposicion .al medio sin colocar recubrimiento dcntario, si hay 0 no luxacion "concomitance.".

Cuando eI. paciente ha sufrido LID traurnatismo dentario es imporrante evaluar tanto clinica como radiograficamcnce el caso para as! establecer Ia profuudidad, extension de la lesion, la presencia de dolor, si hay movilidad, heridas de tejidos blandos, infeccion, etc.

La fractura dental puede ocurrir a cualquier edad, sieudo mas frecuente en nifios por los peligros a que se exponen para que OCUHa el traumatismo.

El trararniento y pronostico de un diente Iracturado depende de si la pulpa es lesionada por la Iractura ysi est a afectada la corona y In raiz.

Eo. determiuados eases puede presentarse fractura coronaria con exposicion pulpar sin haber lesion, conservando el diente su vitalidad, tarnbien puede haber hipcremia pulpar leve aun quedando una capa remanente de dentina gruesa. Si esra capa es delgada y no se coloca un recubrimiento, pronto las bacterias penetran en los nibulos dentinales e infectan la pulpa ocasionandose. pulpitis y necrosis pulpar; tambien puede haber sensibilidad y sensaci6n de aflojamiento (figura 12.-11),

EI primer paso a seguir cuando el paciente llega a la consulta es hacer lin examen detallado con el explorador para ver hasta donde llega la Iinea de fractura, que tanto remanente dentario ha quedado, que direccion tiene, ya que si es vertical puede estar comprometida la raiz, S1 esta comprornerida la pulpa y basta que punto y, por supuesto, tornar una radiografia periapical donde se vea el tarnafio de la carnara .pul-

Situaciones especificas en esU!lica _

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Figl.lra 12-11. Recubrimiento dir e cto. Tratamiento de una fracture coronarla. mediante pulpotornia parcial,

par, el grado de desarrollo de la raiz y 51 hay fractnra radicular o luxacion.

Cuando la fractura de la corona se limita ln1icamente al esrnalte, ya sea en el angu- 10 mesial distal de la corona 0 lobule central, y el fragrnento perdido es inuy pequefio, rnuchas veces con s610 pulir con discos de Iija Tipo soflex Y puntas de silicona se previenen las laceraciones en lengua, labios y se obtieue una superficie lisa y rersa sin problemas jJosteriores de sensibilidad (Figura 12-12).

Si la fractura del esmalte es lID poco mas grande, esta indicada la restauracion con resina de fotocurado y tecnica de grabado acido (figura 12-13). ,

Si se presenta exposici6n dentinal se debe colocar irtmeclllltll.tnente· un recubrimiento dentinal para ~evit~i:·la penetraci6n de bacterias e irritantes termicos y quimicos a craves de loscanaliculos dentinales que pueden provocar la inflamacion pulpar,

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F.igura 12-12. Pulida con discos grana fino.

clesmineralizar y oolocar encima una resina composite. En algunos cases, cuando el fragmento coronado esta intacto, se guard a eft suero fisiologico 0 en agua corrienre para evitar decoloraei6n y deshidratacion, y luego se fija a 1a cor-ona rernanente con una resina de fotocurado conservandose la anatornia original (figura 12-14).

Cuando la fractlll'a coronal es cornpleta se presenta exposici6n pulpar; se anestesia, se realiza la pulpectomla, se instrumenta el conducro y se fabrica un pin temporal, el cual se pi:ttc.ela e011 acrilico autocurado, se introduce en el conducto para que este eopie la forma y luego con otro poco de acrilico se elabora la corona.

Se lava el eonducto radicular, se aplica una rorunda de algodon can andseptico, se

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Figura 12-13. Prueba de matrj·z de acetate para restallracion de resina con fotocurado.

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