Patología mamaria

Ramón Mª Egido García AP MEDICA II

20 lobulillos

Grasa Lobulillo

Ducto

Epitelio con metaplasia apocrina (secrección por decapitación)

Actinas

lactancia

Patología benigna de la mama

Ectasia ductal

Necrosis grasa

Tumores estromales Enfermedad fibroquística Inflamación

Es muy frecuente y su relación con el cáncer de mama es escasa

Ectasia ductal
• Dilatación de ductos con acúmulos de secreciones • Micro : Material proteinaceo en ductos con macrófagos con lípidos

Ectasia ductal

Necrosis grasa
• Reacción inflamatoria tras necrosis grasa por traumatismo

Necrosis grasa

esteatonecrosis

esteatonecrosis

Infección mamaria
• Post-parto (mastitis puerperal) por lactancia

• Estafilococo dorado y estreptoco penetran por la piel del pezón • Inflamación aguda

Enfermedad fibroquística
• • • • • Proceso mas común en patología mamaria Múltiples sinónimos 60% entre 30-50 años Alteración de los receptores hormonales Bilateral,con tensión mamaria mastodinia y cambios premenstruales

Enfermedad fibroquística
• Microscopía : -fibrosis -quistes -metaplasia apocrina -proliferación ductal (adenosis) -hiperplasia epitelial -papilomas múltiples • Inflamación crónica

Enfermedad fibroquística

No proliferativa

Proliferativa

Riesgo de transformación maligna???
Ausencia de hiperplasia del epitelio ductal 90% EFQ mismo riesgo que la población Con proliferación del epitelio ductal

Sin atipias

Con atipias

Enfermedad fibroquística

Enfermedad fibroquística

Enfermedad fibroquística

Quiste

EFQ

Pardo-Mindan

Metaplasia apocrina

Hiperplasia epitelial

Adenosis esclerosante

MAMOGRAFIA
• El American College of Radiology, en 1992, desarrolló el BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System: Sistema de informes y registro de datos de imagen de la Mama), que se ha ido actualizando en 4 ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003).

NORMAL

NORMAL

BI-RADS2

BI-RADS3

BI-RADS4

BI-RADS5

BI-RADS6

Tumores benignos de la mama
• • • • • • • • Fibroadenoma Tumor filodes benigno Hamartoma Adenoma tubular Adenoma lactante Papiloma intraductal Adenomatosis erosiva del pezón Tumores similares a los de glándula salival

Fibroadenoma
• Tumor mas frecuente de la mama • 20-35 años • Nódulos únicos,bien delimitados,unilaterales. 20% múltiples • Menores de 3 cm,bien delimitados no encapsulados • Proliferación dual :estromal y epitelial

fibroadenoma

fibroadenoma

epitelio

estroma fibroadenoma

fibroadenoma

fibroadenoma

Cancer de mama

Cancer de mama
• • • • • • Tumor maligno mas frecuente en la mujer 1/9 USA.1/11-14 en nuestro medio 100.000 casos nuevos en USA 30.000-43.000 muertes en USA Mayor incidencia en USA y Europa(norte) Incidencia intermedia en Europa(sur) y Latinoamérica • Incidencia baja en Africa y Asia

Cancer de mama
• Pais Vasco:30% tumores malignos • Mortalidad:26.86/100.000mujeres/ año • Diagnóstico de tumores pequeños por la mamografía

Similar mortalidad que en 1930

• Sin aumento de riesgo de cancer
-adenosis -ectasia ductal -fibroadenoma -fibrosis -mastitis -hiperplasia leve sin atipias -quistes -metaplasia apocrina -metaplasia escamosa

• Leve aumento de riesgo (x1.5-2)
-hiperplasia intensa sin atipias -adenosis esclerosante -papiloma solitario

• Moderado aumento de riesgo (x4-5) :
-hiperplasia ductal atípica

-hiperplasia lobulillar atípica

• Marcado aumento de riesgo (x8-10)
-carcinoma ductal in situ

-carcinoma lobulillar in situ

Hiperplasia epitelial ductal

Sin atipias
Rasgos celulares: -múltiples tipos celulares: epiteliales,apocrinas y mioepiteliales -nucleos de aspecto variado Rasgos arquitecturales : -luces irregulares -nucleos adosados

Con atipias
Rasgos celulares : -población celular monomorfa -distribución nuclear organizada -nucleos redondos Rasgos arquitecturales: -patrón cribiforme o papilar afectando parcial o totalmente uno o varios ductos La lesión debe medir < 0.2cm

La lesión pre-neoplásica de la mama es la propia mama, pero la profilaxis no es la mastectomía bilateral

H. Oliva

Cancer de mama
• El cáncer mas frecuente de la mujer • En nuestro medio entre 1990-1994 : 17.4/100.000 muertes (173%+ que hace 45 años) • 1 de cada 8 mujeres desarrollará cáncer

Prevención primaria

Factores de riesgo

Familiares 5-10% Autosómica dominante

personales

Dietéticos obesidad y alcohol

lesión

Hormonales estrógenos

-bulto sin lesiones inflamatorias cutáneas
-A partir 4ª década,solteras -vida reproductiva larga -menarquia precoz/menopausia tardía -embarazo tardío,sin lactancia -nulíparas -mastopatía previa: EFQ proliferativa Ca mama contralateral y ca endometrial -geografía: Europa y USA (4-7 +%) -adherencias a planos superfifiales o Profundos -con ganglios axilares -con lesión eccematosa en pezón (enfermedad de Paget) -carcinoma que infiltra la piel

Prevención secundaria Diagnóstico precoz

Screening mamográfico

Positivo o positivo dudoso

ecografía

PAAF

biopsia

resultado benigno maligno

-densidades,alteraciones arquitecturales,calcificaciones. Comparar mamografías previas Comienzo 35-40 años,antes Si historia de cáncer familiar -proyecciones craneocaudal y oblicua -beneficios:sensible,específica,no invasiva y barata -inconvenientes: falsos + (angustia injustificada) Falsos- (falsa seguridad)

cirugía

Cancer de mama
• Etiopatogenia y factores de riesgo -Bittner (MMTV):retrovirus con la leche -Pais de nacimiento -Historia familiar.BRCA1(17q) y BRCA2(13q) 2/3 partes cancer familiar que supone el 5% de todos los cáncer de mama -Historia menstrual y reproductiva

Genética del cáncer de mama
• • • • 5-10% Ca mama son familiares Herencia autosómica dominante Mutación de determinados genes Genes supresores de tumores: BRCA 1,BRCA 2 y p53 • Mas frecuentes en algunas etnias Judíos Ashkenazis

Genética del cáncer de mama
• Genes supresores de tumores: -interaccionan con proteinas nucleares -reparación defectuosa del ADN -las mutaciones del ADN no son reparadas no funcionando mecanismo de apoptosis CLON CELULAR MUTADO INMORTAL

Mujer de 30 años sin mutación riesgo 1/2525

Mujer de 30 años con mutación riesgo 1/3

Genética del cáncer de mama
Mutación genética muy frecuente en judíos Ashkenazi Europa central y Europa del Este 80% de los judios en EEUU Noruega e Islandia alta tasa de incidencia de mutación 1-40 en judíos Ashkenazi Riesgo de desarrollar cancer : 50-80%

Genética del cáncer de mama
• BRCA 1 (breast cáncer) -cromosoma 17 -se asocia a Ca ovario -mujeres mas jóvenes

Genética del cáncer de mama
• BRCA 2 -cromosoma 13 -mujeres perimenopáusicas

Genética del cáncer de mama
• P53 -cromosoma 17 -aumento del riesgo en otros tumores

etiopatogenia
Alteraciones genéticas hereditarias

Mutaciones puntuales

Factores de riesgo

Cambios moleculares :crecimento y diseminación del tumor

Expresión de oncogenes : -cer B2/(Her2/neu),INT2,c-ras,c-myc:impiden la apoptosis.Célula tumoral immortal Actividad de genes supresores: -NM23,p53 y Rb Al mutar falla el mecanismo de reparación del DNA provocando mutaciones celulares No reparación y neoplasia

Cambios moleculares :crecimento y diseminación del tumor

-alteraciones de la estructura celular :

Expresión de vimentina y angiogénesis

-pérdida de adhesión :

Expresión de cadherinas e integrinas

-expresión de proteasas

Carcinoma in situ No traspasa la basal.Tratamiento local
Ductal (80%) CDIS Intraductal,noinvasivo,preinvasivo Proliferan estructuras ductales (luces,papilas) con o sin necrosis Células poco atípicas : Ca bajo grado Células atípicas : Ca de alto grado Necrosis cental :comedocarcinoma Microinvasivo : infiltra < 1mm Lobulillar (20%) CLIS Enfermedad lobulillar Lesión de riesgo Proliferación de estructuras acinares constituidas por células epiteliales pequeñas sin atipias

Puede desarrollarse un carcinoma infiltrante

Puede desarrollarse un carcinoma infiltrante

No metástasis

Carcinoma infiltrante
• Ductal (80%)
• Macro: escirro (muy duro) bordes estrellados - posible invasión de pared torácica,piel o retracción del pezón - Micro : atipias,túbulos ductos o patrón sólido, microcalcificaciones

• Lobulillar (10%)
• Macro:bilateral,multicéntrico mal circunscrito

• Micro: nidos,no forma ductos. Células en anillo de sello

Evolución tumoral
Extensión local Afecta toda la mama con retracción de la piel y a planos profundos Extensión linfática Ganglios axilares y de la cadena mamaria interna Linfáticos de la piel (carcinoma inflamatorio)

Metástasis hematógenas Hueso (columna) Pulmón y pleura Ovario

Pardo-Mindan

Pardo-Mindan

Carcinoma invadiendo piel y pezón

Carcinoma intraductal
• Proliferación neoplásica dentro de los ductos sin ruptura de la basal -Grado I :Sólido,micropapilar o cribiforme -Grado II:Morfología intermedia -Grado III:Comedocarcinoma -30-40% multifocal y multicéntrico

Microcalcificaciones frecuentes

Pardo Mindan

Hiperplasia epitelial

Hiperplasia epitelial:1.5-2 riesgo cancer

Hiperplasia epitelial con atipias:5 veces riesgo cancer

Carcinoma intraductal con microcalcificaciones

Carcinoma intraductal cribiforme

Carcinoma “in situ”

cribiforme

Comedocarcinoma

Caarcinoma intraductal(cribiforme)

Carcinoma intraductal de alto grado (comedocarcinoma)

Necrosis central

comedocarcinoma

microcalcificación

necrosis

Carcinoma ductal infiltrante
• • • • Formación de ductos o patrón sólido Indice mitótico y atipias variables Desmoplasia Presencia de microcalcificaciones y de componente intraductal

Tumor mas frecuente (60%)

Retracción del pezón Retracción pezón

Carcinoma “escirro” Carcinoma “escirro”

Carcinoma ductal

Mama normal

Pardo Mindan

Carcinoma ductal

Carcinoma ductal infiltrante

Carcinoma intraductal(cribiforme)

desmoplasia

desmoplasia

Ductos tumorales

nervio

Ductos tumorales

Carcinoma ductal con microcalcificaciones

Ductos y nidos tumorales

Tipos histológicos con buen pronóstico
Tipo
Tubular (6%)

Caracteristicas
Receptores +

Macro Mamo:masa irregular espiculada. Multifocales

Micro Túbulos bien formados No células mioepiteliales Pleomorfismo marcado índice mitótico Infiltrado inflamatorio Lagos de mucina con islotes de células tumorales escasamente atípicas

Medular (2%)

% mutación BRCA1. Receptores -

No desmoplasia Tm blandos y circunscritos Blando y gelatinoso

Coloide (2%)

Papilar (1%)

Arquitectura papilar

Carcinoma mucinoso

Carcinoma mucinoso(coloide)

Carcinoma mucinoso(coloide)
• Islotes de células epiteliales poco atípicas inmersos en lagos de moco • Mejor pronóstico que CDI

Carcinoma mucinoso

moco

Carcinoma medular

Carcinoma medular
• Frecuencia:5-7% • Macro:esférico u ovoide con límites bien definidos • Células muy atípicas formando sincitios • Elevado índice mitótico • Numerosos linfocitos y células plasmáticas • Buen pronóstico (85% vivas a los 10 años)

Carcinoma medular

Carcinoma medular

Infiltrado inflamatorio

Celulas tumorales

mitosis

Carcinoma medular

Enfermedad de Paget
• Eccema del pezón que no responde al tratamiento • 1-2% • Presencia en epidermis de células con citoplasma claro PAS+

Cancer subyacente en un 90%

Carcinoma inflamatorio
• • • • Piel de naranja Invasión de los linfáticos dérmicos Cancer en “coraza” 50% metastasis ganglionares

Peor pronóstico

Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral

Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral

Carcinoma inflamatorio

Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral

Carcinoma lobulillar
• Carcinoma lobulillar “in situ”

• Carcinoma lobulillar infiltrante

Carcinoma lobulillar in situ
• 1-6% de todos los tumores • 30-50% de los “in situ” • Pronóstico muy bueno:

Neoplasia intralobulillar
• Tumor en mama contralateral (30-60%)

Carcinoma lobulillar in situ

Carcinoma lobulillar infiltrante
• • • • • 5% Infiltra en fila india,con poca atipia celular Vacuolas perinucleares citoplasmáticas Elastosis notable Lesiones en diana

No formación de ductos

Carcinoma lobulillar infiltrante

Carcinoma lobulillar infiltrante(fila india)

Carcinoma lobulillar infiltrante(fila india)

CANCER DE MAMA (METASTASIS)

Otros tumores
• Similares a tm glándula salival • Sarcomas:cistosarcoma phyllodes, angio y linfangiosarcoma • Linfomas • Metástasis

Factores pronósticos
• Tamaño tumoral:tm < 1cm minimal breast carcinoma.75% vivas a los 10 años,4% vivas con recurrencia y 6% fallecidas por la neoplasia • Metastasis ganglionares axilares • Diagnóstico precoz

Factores pronósticos
• Edad de la paciente,embarazo,localización, anticonceptivos,tipo histológico,tipo de márgenes,necrosis tumoral,reacción estromal,densidad microvascular,elastosis,CEA, Vimentina,Cathepsina D,c-erbB 2,p53 y bcl-2,invasión de piel y pezón,receptores estrogénicos,ploidía de DNA

Factores pronósticos
• Bloom-Richardson: -Formacion de ductos(1,2,3),atipias(1,2,3) y mitosis(1,2,3) -Grado I: suma entre 3 y 5 -Grado II: suma entre 3 y 7 -Grado III: suma entre 8 y 9

Factores pronósticos
• Bloom-Richardson modificado: valora sólo atipias y mitosis (1,2,3) -grado 1: 1+1 -grado 2: 2+1,1+2 -grado 3: 2+2 -grado 4: 2+3,3+2 -grado 5: 3+3

Receptores estrogénicos

Receptores para progesterona

Pico de anuploidía del DNA

Pardo-Mindan

C-erbB2

autoexploración

linfedema

Ganglio centinela

Invasión linfática

vasión linfática

Permeación linfática tumoral

Metástasis ganglionar

Metástasis vertebral

Metástasis hepática

Biopsia de mama

Pardo-Mindan

Kumar-Cotran-Robbins

fibroadenoma

Implantes de silicona

Implante de silicona

Patología mamaria en varones
• Ginecomastia: Uni o bilateral • Histología: edema periductal (efecto halo ) • No riesgo de transformación maligna

ginecomastia

Edema (efecto halo)

Enfermedad fibroquística
• Quistes:Distintos tamaños,con metaplasia apocrina • Inflamación crónica • Incremento del tejido fibroso • Adenosis e hiperplasia epitelial

Riesgo de transformación maligna???

Cancer de mama
• Historia menstrual y reproductiva: -Castración riesgo Primer hijo en edad joven,lactancia materna y multíparas -Menarquia precoz ,menopausia tardía y nulíparas

Cancer de mama
• Etiopatogenia y factores de riesgo: -EFQ e hiperplasia epitelial (¿¡¿¡) -Estrógenos exógenos (2-9 veces +%) sólo si EFQ previa (¿¡¿¡) -Obesidad -Anticonceptivos(¿¿¿¿????) -Radiación ionizante: riesgo -mamoplastias(¿¿??),meningiomas y Sde ataxia-te leangiectasia

S-100

Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget (PAS+)

Pardo-Mindan

vias metastásicas Pardo-Mindan

Papiloma intraductal

Papiloma intraductal

papiloma

papiloma

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