SRTATS

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH
OLEH MURID WARGANEGARA
(Untuk diisi ibu bapa/ penjaga dan
disimpan di sekolah bersama salinan P.U.(A)275 Jadual III)
Nama ibu bapa/ penjaga : ______________________________________________________
No. Kad Pengenalan : ___________________________________________________________
Pengarah Pelajaran Negeri
u.p: Pegawai Pelajaran Daerah : _________________________________________________
BUTIRAN-BUTIRAN TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH
1.

Nama Murid : _____________________________________________________________

2.

Jantina : ______________

Bangsa : _________________________________

3.

Tarikh Lahir : ______________

No. K/P/ Surat Beranak : __________________

4.

Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) : ____________________________________

5.

Tahun terakhir / tertinggi : __________________________________________________

6.

* Kelulusan UPSR : _______________________________________________________
*Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan

7.

Nama Ibu bapa/ penjaga : _______________________________________________

8.

Alamat Ibu bapa/ penjaga : ______________________________________________
___________________________________________________________________________

9.

Alamat surat menyurat (jika lain dari no. 8) : _______________________________
___________________________________________________________________________

10.

Sekolah baru yang dipilih :Pilihan Pertama : __________________________________________________________
Pilihan Kedua : ____________________________________________________________

11.

Sebab- Sebab Pertukaran : ________________________________________________

____________________________________________________________________________
12.

Tarikh pertukaran yang dikehendaki : _______________________________________

13.

Sila sertakan dokumen asal dan dua(2) salinan untuk pengesahan : i) Sijil Lahir/ Surat Beranak murid
ii) Kad Pengenalan Ibu bapa/ penjaga
iii)Surat Nikah/ Perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa
iv)
Pengesahan alamat baru (bil elektrik/ air/ cukai pintu) yang terkini
v) Perintah mahkamah tentang hak penjagaan, jika ibu bapa bercerai/ berpisah
vi)
Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952

14.

Ulasan Guru Besar : _________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Tarikh
: _______________
__________________________________
(Tandatangan ibu bapa/ penjaga)
No. Tel : _____________________