Hipoglucemias: una barrera en el abordaje del diabético tipo 2

Dr. M. López de la Torre C. Endocrinología y Nutrición Hospital Virgen de las Nieves Granada

¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la DIABETES MELLITUS TIPO 2?

Objetivo HbA1C <7% (ADA, 2010)
Menos riesgo complicaciones tardías
Microvasculares: Evidencia A Macrovasculares: Evidencia B

Mayor riesgo de hipoglucemias:
UKPDS – VADT - ACCORD

Igual HbA1C, diferentes perfiles

HbA1C

Hipoglucemia

4

6

8

10

12

14

16
Horario

16

18

20

22

24

2

4

Igual glucemia ayunas, diferentes HbA1C

HbA1C : Azul <6,5% Rojo 6,5-7% Verde 7-8% Naranja 8-9% Púrpura >9%

Monnier y cols, 2007

Hipoglucemias
Episodios de glucemia anormalmente baja que expongan al individuo a un daño potencial (ADA,2005)

Grave Asistencia de otro Sintomática documentada Síntomas y =<70 Asintomática No síntomas y =<70 Probable Síntomas sin medida

Hipoglucemias en monoterapia
UKPDS (Wright y cols, 2006) hipoglucemias (% pacientes/año) Hipogluc severas (%paciente/año) Tratamient o Insulina Bolo-basal Insulina Basal SFU Metformin a Dieta

32,6 21,2 7,9 1,7 0.8

5,5 3,8 1,2 0,3 0,1

Hipoglucemia y antidiabéticos orales

Consecuencias inmediatas de la hipoglucemia

Hipoglucemia: Respuesta hormonal inmediata
Hígado
Aumenta producción glucosa

Intestino

Tejidos periféricos (Músculo y adiposo)
Defecto captación de glucosa

Glucosa

Descarga Adrenalina Descarga Cortisol

Pancreas
Disminución insulina Descarga Glucagón

Hipoglucemia: Respuesta hormonal RESPUESTA HORMONAL 70mg/ inmediata dl
- Disminución de insulina - Mecanismos contrarregulación RESPUESTA NEURÓGENA: alarma NEUROGLUCOPENI A 60 mg/d 50 l mg/d l

Hipoglucemia: Efecto Somogyi
RESPUESTA HORMONAL - Disminución de insulina - Mecanismos contrarregulación RESPUESTA COGNITIVO: alarma NEUROGLUCOPENI A

Hipoglucemia: Respuesta hormonal RESPUESTA HORMONAL <<70mg inmediata /dl
- Disminución de insulina - Mecanismos contrarregulación RESPUESTA COGNITIVO: alarma NEUROGLUCOPENI A <<60 mg/dl 50 mg/dl

Hipoglucemia asociada a fallo autonómico

Hipoglucemias asintomáticas
100 75

Patients, %

55.7
50

62.5 46.6

73.7% nocturnas

25
n=70 n=40 n=30

0

All patients with diabetes

Type 1 diabetes

Type 2 diabetes

Medición de glucemia continua Chico A et al. , 2003

Efecto Somogy

Falta compensación

Hipoglucemias Inadvertidas ¿severas?

Más mortalidad si hipoglucemia severa

Mannucci y cols, 2009

ACCORD Características que predicen mortalidad

Calle et al. , ADA 2009

Hipoglucemias: Factores de riesgo y causas
Factores de riesgo • Hipoglucemia inadvertida • Hipoglcuemias previas • Edad • Duración diabetes • Control estricto • Sueño • Peptido C negativo Causas • Exceso insulina • Disminución aclaramiento insulina • Inadecuado aporte HC • Insuficiente glucosa endógena • Aumento utilización glucosa • Aumento sensibilidad insulina • Disminución aclaramiento insulina

Prolongación intervalo QT en DM2 con hipoglucemia severa
Basal (t=0) Final Clamp (t=150 min)
P=0.0003

Media Intervalo QT (ms)

450 440 430 420 410 400 390 380 370 360 0 P=NS

Clamp euglucémico Clamp hipoglucémico (n=8) (n= 13)

13 pacientes DM 2 con insulina Euglucemia e hipoglucemia (45 and 54 mg/dL)

Landstedt-Hallin L et al. 1999.

Miedo

Cryer, 2008 Whitmer y cols, 2009

¿Los pacientes refieren todas las hipoglucemias? ¿Los médicos indagamos los suficiente para descubrirlas? ¿Son hipoglucemias todo lo que parece? ¿El paciente sabe prevenirlas, descubrirlas y solucionarlas? ¿Los médicos planteamos tratamiento en función del riesgo de hipoglucemia?

Objetivo del tratamiento de la DIABETES MELLITUS TIPO 2
Evitar las complicaciones de la  diabetes sin crear nuevas  derivadas de las medidas  adoptadas