Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS PENDERITA:
Nama : Tn. Budiarti
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 55 th
Masuk RS tgl : 3 Februari 2010
No CM : 6234725
Ruang : C3B
Status : Jamkesmas
I.DATA DASAR
I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis autoanamnesa / alloanamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : nyeri dada sebelah kiri
Lokasi : dada kiri
Onset & kronologis : 1 minggu penderita nyeri dada kiri, timbul mendadak,
setelah bepergian luar kota
Kualitas : nyeri seperti ditekan, ditindih beban berat, tidak dijalarkan ke
leher dan lengan kiri
Kuantitas : sehari 3 – 4 x, lamanya kurang lebih 5 menit
Faktor memperberat : aktivitas
Faktor memperingan : istirahat, tiduran, minum obat ISDN
Gejala Penyerta : mual -, muntah -, demam -, sesak nafas + , keringat
dingin -, pusing -, rasa ampeg +, berdebar-debar +, lemas +, batuk -, BAB dan
BAK normal.
I.B. OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital:
T : 180/100 mmhg RR : 20 x/menit
o
N : 96 x/menit,regular t : 36,8 C (axiler)
Isi dan tegangan cukup
Kepala : mesosefal, turgor kepala cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat - / -
Sklera ikterik - / -
Hidung : nafas cuping -
Telinga : sekret -
Mulut : bibir sianosis -
Leher : trakhea ditengah
JVP tidak meningkat
Pembesaran nnll - / -
Thorak :
Pulmo depan :
I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD: vesikuler, ST: -
Pulmo belakang :
I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD: vesikuler, ST: -
Cor :
I : ic tak tampak
Pa : ic teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS
Pe :
Batas atas : SIC II, Linea Para Sternalis sinistra
Batas kanan : Linea Para Sternalis dextra
Batas kiri : SIC VI 2cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
Au : HR : 96 x/menit , regular
Bising - , gallop –
M1 > M2 A1<A2
T1>T2 P1<P2 A2>P2
Abdomen
I : datar , venektasi -
Au : BU + N
Pe : timpani, PS + N, PA -, area troube timpani, LS 9 cm
Pa : supel Hepar & Lien tak teraba
Extremitas SUPor INFor
Oedema -/- -/ -
Akral dingin -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG
Darah rutin
Hemoglobin : 12,70 gr%
Hematokrit : 37,6 %
Eritrosit : 4,04 Juta/mmk
MCH : 31,40 Pg
MCV : 93 Fl
MCHC : 33,80 g/dl
Leukosit : 7,40 Ribu/mmk
trombosit : 222 Ribu/mmk
Kimia Klinik
GDS : 132 mg/dl
Ureum : 30 mg/dl
Creatinin : 0,88 mg/dl
Natrium : 141 mmol/l
Kalium : 2,9 mmol/l
Chlorida : 107 mmol/l
Calcium : 2,21 mmol/l
Magnesium : 0,96 mmol/l
CKMB : 22 U/L
EKG:
Irama: sinus
Frekuensi: 96 x/mnt
Axis: LAD
Zona transisi: V3
Gel P: 0,08 dtk
PR interval: 0,12 dtk
Komplek QRS: 0,06 dtk
Segmen ST: isoelektrik
Gel T: inverted: -
Gel Q patologis: -
Kesan: NSR
Problem 2 : Hipertensi st II
Assessment : mencari faktor resiko penyakit jantung iskemik yang lain
Rencana Awal
Dx: kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliserid, asam urat
Rx: Diet 1700 Kkal rendah garam
Captopril 3 x 25 mg
Mx: tekanan darah / hari
EX: mengurangi makan makanan asin
Problem 3 : DM tipe II
Assessment : status glikemi
Rencana Awal
Dx: GD I/II, HbA1C
Rx: glucobay 3 x 50 mg
Mx: GDS pre meal
EX: makan makanan dari RS
RESIDEN PEMBIMBING