You are on page 1of 8

LAPORAN KASUS KARDIOLOGI

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM


FK UNDIP – RSDK SEMARANG

IDENTITAS PENDERITA:
Nama : Tn. Budiarti
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 55 th
Masuk RS tgl : 3 Februari 2010
No CM : 6234725
Ruang : C3B
Status : Jamkesmas

I.DATA DASAR
I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis autoanamnesa / alloanamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : nyeri dada sebelah kiri
Lokasi : dada kiri
Onset & kronologis : 1 minggu penderita nyeri dada kiri, timbul mendadak,
setelah bepergian luar kota
Kualitas : nyeri seperti ditekan, ditindih beban berat, tidak dijalarkan ke
leher dan lengan kiri
Kuantitas : sehari 3 – 4 x, lamanya kurang lebih 5 menit
Faktor memperberat : aktivitas
Faktor memperingan : istirahat, tiduran, minum obat ISDN
Gejala Penyerta : mual -, muntah -, demam -, sesak nafas + , keringat
dingin -, pusing -, rasa ampeg +, berdebar-debar +, lemas +, batuk -, BAB dan
BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat berobat 1 tahun di RSUD ketileng Semarang, dikatakan sakit
jantung,, berobat teratur diberi obat ISDN, glucobay, aspilet, captopril
Riwayat kencing manis ada
Riwayat darah tinggi ada

Riwayat Penyakit Keluarga


Ibu penderita meninggal karena sakit jantung

Riwayat Sosial Ekonomi


Penderita seorang pembantu rumah tangga, biaya ditanggung jamkesmas

I.B. OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital:
T : 180/100 mmhg RR : 20 x/menit
o
N : 96 x/menit,regular t : 36,8 C (axiler)
Isi dan tegangan cukup
Kepala : mesosefal, turgor kepala cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat - / -
Sklera ikterik - / -
Hidung : nafas cuping -
Telinga : sekret -
Mulut : bibir sianosis -
Leher : trakhea ditengah
JVP tidak meningkat
Pembesaran nnll - / -
Thorak :
Pulmo depan :
I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD: vesikuler, ST: -

Pulmo belakang :
I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD: vesikuler, ST: -

Cor :
I : ic tak tampak
Pa : ic teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS
Pe :
Batas atas : SIC II, Linea Para Sternalis sinistra
Batas kanan : Linea Para Sternalis dextra
Batas kiri : SIC VI 2cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
Au : HR : 96 x/menit , regular
Bising - , gallop –
M1 > M2 A1<A2
T1>T2 P1<P2 A2>P2

Abdomen
I : datar , venektasi -
Au : BU + N
Pe : timpani, PS + N, PA -, area troube timpani, LS 9 cm
Pa : supel Hepar & Lien tak teraba
Extremitas SUPor INFor
Oedema -/- -/ -
Akral dingin -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG
Darah rutin
Hemoglobin : 12,70 gr%
Hematokrit : 37,6 %
Eritrosit : 4,04 Juta/mmk
MCH : 31,40 Pg
MCV : 93 Fl
MCHC : 33,80 g/dl
Leukosit : 7,40 Ribu/mmk
trombosit : 222 Ribu/mmk

Kimia Klinik
GDS : 132 mg/dl
Ureum : 30 mg/dl
Creatinin : 0,88 mg/dl
Natrium : 141 mmol/l
Kalium : 2,9 mmol/l
Chlorida : 107 mmol/l
Calcium : 2,21 mmol/l
Magnesium : 0,96 mmol/l
CKMB : 22 U/L

X foto thorak AP:


Suspek kardiomegali (LV)
Elongation aorta
pulmo tak tampak kelainan

EKG:
Irama: sinus
Frekuensi: 96 x/mnt
Axis: LAD
Zona transisi: V3
Gel P: 0,08 dtk
PR interval: 0,12 dtk
Komplek QRS: 0,06 dtk
Segmen ST: isoelektrik
Gel T: inverted: -
Gel Q patologis: -
Kesan: NSR

Konsultasi antar bagian


Bagian mata: Retinopati hipertensi gr II dan arteriosklerosis
Retinopati diabetika tidak ditemukan

II. DAFTAR ABNORMALITAS


1. Nyeri dada kiri
2. nyeri seperti diremas-remas, ditindih bebab berat, tidak dijalarkan ke leher dan
lengan kiri
3. nyeri hilang timbul, lama 5 menit
4. faktor memperingan minum obat ISDN 5 mg
5. berdebar-debar
6. sesak nafas
7. lemas
8. riwayat sakit jantung
9. riwayat hipertensi
10. riwayat DM
11. hipertensi T = 180/100 mmHg
12. CKMB = 22 U/L
13. Bagian mata: Retinopati hipertensi gr II dan arteriosklerosis
Retinopati diabetika tidak ditemukan

III. ANALISIS SINTESIS

1,2,3,4,5,6,7,8,12 = chest pain


10 = DM tipe II
9, 11 = hipertensi st II

IV. DAFTAR MASALAH AKTIF


No Masalah aktif Tgl No
1 Chest pain 4-2-2010
2 DM tipe II 4-2-2010
3 Hipertensi st II 4-22010

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


Problem 1 : Chest pain
Assessment : cardiac
Non cardiac
Rencana Awal
Dx: CKMB ulang, EKG ulang
Rx: O2 2lt/mnt
Infus D5 % 16 tpm
Aspilet 1 x 80 mg
ISDN 3 x 5 mg
Mx: keluhan nyeri dada, EKG dan CKMB tiap 6 jam
EX: jangan melepas oksigen

Problem 2 : Hipertensi st II
Assessment : mencari faktor resiko penyakit jantung iskemik yang lain
Rencana Awal
Dx: kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliserid, asam urat
Rx: Diet 1700 Kkal rendah garam
Captopril 3 x 25 mg
Mx: tekanan darah / hari
EX: mengurangi makan makanan asin

Problem 3 : DM tipe II
Assessment : status glikemi
Rencana Awal
Dx: GD I/II, HbA1C
Rx: glucobay 3 x 50 mg
Mx: GDS pre meal
EX: makan makanan dari RS
RESIDEN PEMBIMBING

dr. Anang Murdiatmoko

You might also like