Petunjuk Diagnosis dan Pengobatan Gonore Pada Orang Dewasa Eropa (IUSTI / WHO) 2009 Oleh : C Bignell MBBS

FRCP Kata Kunci: gonore, pedoman klinis Eropa, pengobatan antimikroba Etiologi dan Transmisi

• Gonore (berarti 'aliran benih') terkait dengan manifestasi klinis yang disebabkan oleh
infeksi dengan bakteri Neisseria gonorrhoeae;

• Infeksi terutama melibatkan epitel kolumnar dari uretra, endoserviks, rektum, faring
dan conjunctivae. Meskipun biasanya terlokalisir pada situs infeksi, tetapi juga dapat naik ke saluran kelamin menyebabkan penyakit radang panggul (PID) dan epididymo-orkitis atau menyebarkan sebagai bakteremia;

• Transmisinya melalui proses genital-genital, genital-anorektal, oro- kontak kelamin
atau oro-anal atau oleh ibu-anak-transmisi pada saat lahir;

• Insiden gonore tertinggi pada orang dewasa muda (15-29 tahun) dan proporsi
penyakit ini tinggi dalam kelompok etnis minoritas dan laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (MSM) .1,2 Gejala Klinis Gejala dan tanda-tanda lokal gonore biasanya adalah peradangan permukaan mukosa terinfeksi di traktus genetalia 3-6 Gejala :

• Pada pria, kejadian dominan adalah uretritis akut dengan gejala discharge uretra dan
disuria;

• Pada wanita, gejala berhubungan dengan infeksi endoserviks dan uretra dan
termasuk petambahan atau perubahan pada cairan vagina, pendarahan intermenstrual, disuria dan menorrhagia;

• Infeksi saluran kelamin yang asimtomatik terjadi pada wanita (sampai 50%) dan lakilaki (hingga 10%). infeksi dubur dan faring biasanya asimptomatik.7 Tanda-tanda fisik :

• Pada pria, yang paling umum ditemukan pada pemeriksaan adalah discharge
mukopurulen saluran kencing, yang bisa disertai dengan eritema meatus uretra;

• Pada

wanita

mungkin

pemeriksaan

normal

atau

ditemukan

discharge

mukopurulen dari serviks, kadang-kadang disertai dengan hiperemi dan pendarahan kontak pada endoserviks.

Komplikasi : PID pada wanita dan epididymo-orkitis pada pria adalah komplikasi yang paling sering dari penyebaran infeksi gonokokal lokal. Bakteremia gonokokal jarang (kurang dari 1% dari infeksi) dan biasanya dapat berupa lesi kulit, demam, arthralgia, arthritis akut dan tenosynovitis. DIAGNOSIS


Diagnosis gonore ditegakkan dengan ditemukannya N. gonorrhoeae pada sekresi alat kelamin, dubur, faring atau mata ;

• Penggunaan mikroskop dengan preparat pewarnaan Gram atau methylene blue
memberikan sensitivitas dan spesifisitas baik (≥95%) sebagai uji diagnostik yang cepat pada laki-laki dengan gejala uretral discharge.4 Penggunaan mikroskop memiliki sensitivitas yang rendah (≤55%) pada pria yang tanpa gejala dan (≤55%) dalam mengidentifikasi endoserviks atau (≤40%) pada infeksi rektal dan tidak direkomendasikan sebagai uj eksklusi pada situasi ini; 4,6

• Kultur merupakan tes diagnostik yang spesifik dan murah untuk identifikasi dan
sekaligus untuk uji sensitifitas antimikroba. Media
8

kultur

yang

selektif

mengandung antimikroba yang direkommendasikan (tingkat bukti III; rekomendasi grade B). Kultur cocok untuk spesimen endoserviks, saluran kencing, dubur dan faring. Sensitivitas kultur tinggi untuk sampel genital jika pengambilan spesimen, transportasi dan prosedur isolasi baik. Kultur harus dilakukan jika gejalanya menetap setelah pengobatan;

• Tes amplifikasi asam nukleat (NAATs) umumnya lebih sensitif (≥90%) dari kultur.9,10
NAATs dapat digunakan pada sampel urin sampel, pengambilan sendiri swab vagina dan swab dari endoserviks dan uretra. Sampel urin wanita memberikan sensitivitas lebih rendah
11-13

daripada

usapan

dari

saluran

kelamin

dan

tidak hal

ini

direkomendasikan. Sampel memberikan hasil positif NAAT harus dikenakan uji konfirmasi, yaitu diulangi dengan penargetan hasil NAAT (tingkat bukti III; rekomendasi tingkat B).

• NAATs secara signifikan lebih sensitif dibandingkan kultur dari swab faring dan
rektum.14 NAATs yang dijual secara umum tidak diizinkan untuk digunakan pada spesimen dari lokasi tersebut. Jika digunakan setelah evaluasi laboratorium, uji konfirmasi harus dilakukan14b (tingkat bukti IIb; rekomendasi tingkat B);

• Pada wanita mungkin terjadi infeksi saluran genital lokal di endoserviks atau
uretra. Sebuah sampel endoserviks atau vagina yang diuji dengan NAAT memberi sensitivitas yang cukup (90%) untuk tujuan skrining; 15,16

• Pada kalangan minoritas dari MSM dengan gonore (20-30%) memiliki infeksi pada
berbagai tempat.7 Pengujian harus diambil dari uretra/urin, rektum dan pharynx sebagaimana saat berhubungan seksual.

Indikasi untuk pengujian (tingkat bukti IV; rekomendasi grade C)

• • • • •

Gejala atau tanda-tanda discharge uretra pada laki-laki; Vaginal discharge dengan faktor risiko IMS (umur, 30 tahun, mitra seksual baru); Mukopurulen servisitis; Mitra seksual seseorang dengan infeksi menular seksual (IMS) atau PID; Epididymo-orkitis akut pada pria berusia, 40 tahun; PID akut;

• Screening orang dewasa muda untuk IMS; • Screening individu yang memiliki banyak mitra seksual; • Konjungtivitis purulen pada neonatus.
MANAJEMEN Informasi, penjelasan dan saran untuk pasien

• Pasien dianjurkan untuk menghindari hubungan seksual sampai mereka dan mitra
mereka telah menyelesaikan pengobatan dan mereka tidak menunjukkan gejala (tingkat bukti IV; rekomendasi grade C);

• Pasien harus diberikan penjelasan rinci tentang infeksi mereka bersama dengan
informasi tertulis yang jelas (tingkat bukti IV; rekomendasi grade C). Terapi

• Resistensi antimikroba merupakan penentu utama dari keberhasilan pengobatan dan
pilihannya sangat terbatas.17-20 Terapi yang direkomendasikan dalam pedoman ini mengikuti standar dari angka kesembuhan ≥95% infeksi pada alat kelamin menyimpulkan uji klinis; 20,21

• Resistensi N. gonorrhoeae terhadap antimikroba terus berkembang di seluruh Eropa
dan resistensi in vitro terhadap penisilin, tetrasiklin dan kuinolon melebihi 10% dari isolat
24

yang

diuji di

banyak

negara.1,17

Resistensi

terhadap

azitromisin

meningkat dengan resistensi tingkat tinggi baru-baru ini dilaporkan di UK.22Beberapa variasi geografis yang signifikan dalam resistensi dan pengobatan alternatif berdasarkan data survei lokal dapat masuk akal. Indikasi untuk terapi (tingkat bukti IV; rekomendasi tingkat C)

• Identifikasi diplococci Gram-negatif intrasel pada traktus genital dengan mikroskop; • Kultur positf atau dikonfirmasi dengan NAAT dari beberapa tempat untuk N.
gonorrhoeae (NAAT dikonfirmasi dari spesimen urogenital dari pasien berisiko tinggi);

• Atas dasar epidemiologi, jika partner seks telah dikonfirmasi infeksi gonokokal; • Adanya discharge purulen pada uretra laki-laki atau mukopurulen servisitis pada
wanita ketika tes rapid diagnostic tidak tersedia dan setelah pengambilan spesimen

untuk uji laboratorium . Dalam hal ini pengobatan, kombinasi untuk infeksi gonokokal dan klamidia harus diberikan. Rekomendasi sediaan Untuk infeksi dari uretra, serviks dan rektum pada orang dewasa dan remaja: 20,25 - 27 Ceftriaxone 250 mg intramuskular (IM) sebagai dosis tunggal (Tingkat bukti Ib; rekomendasi tingkat A). Jika ceftriaxone 250 mg untuk injeksi IM tidak tersedia, suspensi IM dapat dicampur sebagai berikut: 3.5 mL 10 mg / mL lidocaine tanpa adrenalin digantungkan ke sebuah botol ceftriaxone 1 g dan campurkan. Satu mililiter campuran diambil dan disuntikkan IM; atau Cefixim 400 mg oral dosis tunggal (tingkat bukti Ib; rekomendasi grade A); atau Spectinomycin 2 g IM sebagai dosis tunggal (tingkat bukti Ib; rekomendasi grade A). Co-infeksi dengan Chlamydia trachomatis adalah umum pada pasien heteroseksual dewasa muda (<30 tahun) dengan gonorrhoea.1 Pengobatan untuk gonorrhoea secara rutin harus diikuti dengan pengobatan efektif untuk infeksi klamidia kecuali telah dilakukan uji yang sensitif yang membuktikan tidak ada co-infection 26, 27 (tingkat bukti IV; rekomendasi C). Spesimen alternatif

• Dosis tunggal cephalosporin yang lainnya
Alternatif injeksi sefalosporin atau oral tidak memberikan keuntungan dalam hal efektivitas dan pharmokinetics daripada ceftriaxone atau sefiksim. Dimana antimikroba spesifik ini tidak tersedia, berbagai sefalosporin lainnya telah membuktikan keberhasilan dalam pengobatan gonorrhea urogenital dan anorektal. Alternatif lain termasuk cefotaxime (500 mg atau 1 g IM) dan cefodizime (500 mg IM).25 Obat oral alternatif untuk sefiksim belum dapat direkomendasikan. Data percobaan klinis pada cefpodoxime (400 mg oral) sangat terbatas28 dan pharmokinetics dari axetil cefuroxime (1 g oral) adalah suboptimal sebagai dosis tunggal pengobatan.29

• Dosis tunggal quinolone
Kuinolon secara umum tidak dapat direkomendasikan untuk pengobatan dari gonorrhea karena meningkatnya prevalensi resistensi quinolone1,19,20 Ketika suatu infeksi diketahui sensitif terhadap golongan quinolone, ciprofloxacin 500 mg oral sebagai dosis tunggal atau ofloksasin 400 mg oral sebagai dosis tunggal telah membuktikan efikasi (tingkat bukti Ib; rekomendasi tingkat A ) .25,30

Azitromisin

Uji klinis telah menunjukkan bahwa azitromisin memiliki efikasi tinggi (≥98%) sebagai single dose 2 g per oral.31 Hal ini tidak direkomendasikan sebagai pengobatan untuk gonore karena peningkatan prevalensi resistensi di Eropa 1,17,22-24 dan intoleransi gastro-intestinal. Terapi untuk infeksi Gonokokal di Pharynx Banyak antimikroba telah menunjukkan efektifitas yang lebih rendah (≤90%) dalam eradikasi N. gonorrhoeae dari faring daripada infeksi kelamin.25,32 Ini berhubungan dengan sifat pharmokinetik antimikroba. Pengobatan dosis tunggal dengan penisilin atau spectinomycin memiliki efek yang rendah dalam pemberantasan gonorrhoea faring.

• Rekomendasi pengobatan untuk infeksi faring: Ceftriaxone 250 mg IM sebagai dosis
tunggal (tingkat bukti Ib;rekomendasi grade A); 20

• Alternatif pengobatan untuk infeksi faring ketika quinolone atau azitromisin tidak
resisten: ciprofloxacin 500 mg sebagai dosis tunggal atau azitromisin 2 g sebagai dosis tunggal. Terapi dalam kehamilan atau ketika menyusui

• Rekomendasi pengobatan (tingkat bukti Ib; rekomendasi tingkat A ): 33
Ceftriaxone 250 mg IM sebagai dosis tunggal; atau Sefiksim 400 mg sebagai dosis tunggal; atau Spectinomycin 2 g IM sebagai dosis tunggal; Wanita hamil dan menyusui tidak boleh diobati dengan quinolone atau tetrasiklin. Terapi pada pasien dengan alergi b-laktam

• Rekomendasi pengobatan: Spectinomycin 2 g IM sebagai dosis tunggal; • Alternatif pengobatan pada pasien dengan alergi b-laktam ketika quinolone atau
azitromisin tidak resisten : ciprofloxacin 500 mg sebagai dosis tunggal atau azitromisin 2 g sebagai dosis tunggal. Terapi untuk gonokokal epididymo-orkitis

• Menurut Pedoman Eropa pada epididymo-orkitis dianjurkan pengobatan:
Doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 14 hari; + Ceftriaxone 250 mg IM atau Ciprofloxacin 500 mg menurut pengetahuan lokal tentang sensitivitas antibiotik.

Terapi untuk infeksi Gonokokal Diseminata

• Rekomendasi pengobatan (tingkat bukti IV; rekomendasi grade C): 34
Awal terapi: Ceftriaxone 1 g IM atau IV setiap 24 jam, atau Cefotaxime 1 g IV setiap 8 jam, atau Spectinomycin 2 g IM setiap 12 jam. Terapi harus terus selama tujuh hari, tetapi bisa diganti dalam waktu 24-48 jam setelah gejala membaik ke salah satu specimen oral berikut: Sefiksim 400 mg dua kali sehari atau jika tidak resisten quinolone: Ciprofloxacin 500 mg dua kali sehari. Terapi untuk Neonatorum Oftalmia

• Rekomendasi pengobatan : 27
Ceftriaxone 25-50 mg / kg IV atau IM sebagai dosis tunggal tidak melebihi 125 mg; atau Cefotaxime 100 mg / kg IM sebagai dosis tunggal; Sering irigasi konjungtiva dengan NS. Pemberitahuan kepada Partner seks

• Partner seks harus dihubungi dan ditawarkan pengujian dan perawatan untuk gonore
dan infeksi klamidia (tingkat bukti IV; rekomendasi kelas C);

• Untuk kasus gonore, semua mitra seksualnya dalam 60 hari sebelum diagnosis
harus dievaluasi dan diobati20 (tingkat bukti IV; rekomendasi tingkat C). Jika pasien terakhir hubungan seks lebih dari 60 hari sebelum diagnosis, pasangan seksual terakhir mereka harus dievaluasi. Follow up dan penilaian kesembuhan

• Penilaian

setelah

pengobatan

direkomendasikan

untuk

mengkonfirmasi

kepatuhan dengan terapi, resolusi gejala dan tanda, dan pemberitahuan terhadap mitra seks (tingkat bukti IV; rekomendasi tingkat C);

• Tes penyembuhan tidak secara rutin diperlukan untuk infeksi anogenital jika
pengobatan yang dianjurkan telah diberikan. Indikasi untuk uji penyembuhan termasuk (tingkat bukti IV; rekomendasi tingkat C): Persistensi gejala; Re-exposure terhadap infeksi; Bila ada kemungkinan resistensi antimikroba ke pada terapi yang diberikan; Ketika ditetapkan oleh praktek nasional atau lokal; Infeksi faring.

Pemberitahuan Infeksi N. gonorrhoeae harus diberitahukan kepada pihak berwenang di lokal, regional dan nasional sebagaimana disyaratkan oleh undang-undang. Kualifikasi Pernyataan Keputusan untuk mengikuti rekomendasi ini harus didasarkan pada profesional klinis penilaian, pertimbangan individu, keadaan pasien dan sumber daya yang tersedia. Semua pengobatan yang memungkinkan telah dilakukan untuk memastikan pemberitaan yang benar tentang dosis obat dan rute administrasi. Namun, itu tetap menjadi tanggung jawab dokter untuk memastikan keakuratan dan ketepatan pengobatan resep yang mereka buat. Strategi Pemberitaan

Penyabaran Medline ini dilakukan sejak bulan Januari 2008 dengan menggunakan PubMed. Pencarian judul dengan (gonore dan N. gonorrhoeae) dapat juga menyertakan epidemiologi, diagnosis, resistensi antimikrobial , terapi, uji klinis, pencegahan dan kontrol. Publikasi dan abstrak hanya dalam bahasa Inggris. Perpustakaan Cochrane memiliki semua entri yang berhubungan dengan gonore. Pedoman penyakit menular seksual juga dihasilkan oleh US Centers for Disease Control (www.cdc.gov/std/) dan British Association for Sexual Health and HIV (www.bashh.org). DEWAN REDAKSI Keith Radcliffe (Editor-in-Chief); James Bingham; Michel Janier; Skov Jorgen Jensen; Lali Khotenashvili, Harald Moi; Martino Neumann, Raj Patel, Ross Jonathan; van Willem der Meijden; Marita van de Laar; Pieter van Voorst Vader.

DAFTAR PUSTAKA 1 GRASP Steering Group. The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report. London: Health Protection Agency 2008. (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/sti-gonorrhoea/ publications/GRASP_2008_Annual_Report.pdf) 2 Risley CL, Ward H, Choudhury B, Bishop CJ, Fenton KA, Spratt BG, et al. Geographical and demographic clustering of gonorrhoea in London. Sex Transm Infect 2007;83:481–7 3 Hook EW III, Handsfield H. Gonococcal infections in the adult. Chapter 32 in Holmes KK, Ma˚rdh PA, Sparling PF, et al. (eds)., Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill, 1999 4 Sherrard J, Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996;72:422–6 5 Lewis DA, Bond M, Butt KD, Smith CP, Shafi MS, Murphy SM. A one-year survey of gonococcal infection seen in the genitourinary medicine department of a London district general hospital. Int J STD AIDS 1999;10:588–94 6 Barlow D, Phillips I. Gonorrhoea in women: diagnostic, clinical and laboratory aspects. Lancet 1978;i:761–4 7 Kent CK, Chaw JK, Wong W, et al. Pevalence of rectal, urethral and pharyngeal chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California 2003. Clin Infect Dis 2005;41:67–74 8 Jephcott AE. Microbiological diagnosis of gonorrhoea. Genitourin Med 1997;73:245–52 9 Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systematic review: non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005;142:914–25 10 Van Dyck E, Ieven M, Pattyn S, Van Damme L, Laga M. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2001;39:1751–6 11 Ison C. GC NAATs: is the time right? Sex Transm Infect 2006;82:515 12 HPS, Scottish Bacterial STIs Reference Laboratory. Guidance on the Introduction of molecular testing for Neisseria gonorrhoeae in Diagnostic Laboratories. Available at: http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/labs/ sngrl/naata-2007–08.pdf (last accessed 1 August 2007) 13 Smith DW, Tapsall JW, Lum G. Guidelines for the use and interpretation of nucleic acid detection tests for Neisseria gonorrhoeae in Australia: a position paper on behalf of the Public Health Laboratory Network. Commun Dis Intell 2005;29:358–65 14 Page-Shafer K, Graves A, Kent C, Bals JE, Zapitz VM, Klausner JD. Increased sensitivity of DNA amplification testing for the detection of pharyngeal gonrrhoea in men who have sex with men. Clin Infect Dis 2002;34:173–6 14b McNally LP, Templeton DJ, Jin F, et al. Low positive predictive value of a nucleic acid amplification test for nongenital Neisseria gonorrhoeae infection in homosexual men. Clin Infect Dis 2008;47:e25–7 15 Center for Disease Control and prevention. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections – 2002. MMWR 2002;51:No. RR-15 16 Ghanem M, Radcliffe K, Allan P. The role of urethral samples in the diagnosis of gonorrhoea in women. Int J STD AIDS 2004;15:45–7 17 Martin IMC, Hoffman S, Ison CA. European surveillance of sexually transmitted infections (ESSTI): the first combined antimicrobial susceptibility data for Neisseria gonorrhoeae in Western Europe. J Antimicrob Chemother

2006;58:587–93 18 Herida M, Desenclos J-D, Martin IMC, Goulet V, Laurent E, Sednaoui P. Increase of Neisseria gonorrhoeae ciprofloxacin resistance in France in 2001–2003. Sex Transm Dis 2006;33:6–7 19 Tapsall JW. Antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae. Clin Infect Dis 2005;41:S263–8 20 Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of gonorrhoea in adults in the United States. Clin Infect Dis 2007;44:S84–101 21 Tapsall J. Current concepts in the management of gonorrhoea. Expert Opin Pharmacother 2002;3:147–57 22 Health Protection Agency. Health Protection Report 2008;2:No 14 (4 April) 23 Tapsall JW, Schultz TR, Limnios EA, Donovan B, Lum G, Mulhall BP. Failure of azithromycin therapy in gonorrhoea and discorrelation with laboratory parameters. Sex Transm Dis 1998;25:505–8 24 Young H, Moyes A, McMillan A. Azithromycin and erythromycin resistant Neisseria gonorrhoeae following treatment with azithromycin. Int J STD AIDS 1997;8:299–302 25 Moran JS, Levine WC. Drugs of choice in the treatment of uncomplicated gonococcal infection. Clin Infect Dis 1995;20 (Suppl. 1):S47–65 26 British Association for Sexual Health and HIV. CEG Guideline: Management of gonorrhoea in adults 2005. (www.bashh.org/guidelines/ceguidelines. htm) 27 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. Gonorrhoea. MMWR 2006;55 (No. RR-11): (www. cdc.gov/std/treatment) 28 Novak E, Paxton LM, Tubbs HJ, Turner LF, Keck CW, Yatsu J. Orally administered cefpodoxime proxetil for the treatment of uncomplicated gonococcal urethritis in males: a dose–response study. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:1764–5 29 Ison CA, Mouton JW, Jones K, Fenton KA, Livermore DA. Which cephalosporin for gonorrhoea? Sex Transm Infect 2004;80:386–8 30 Moran JS. Ciprofloxacin for gonorrhea – 250 mg or 500 mg? Sex Transm Dis 1996;23:165–7 31 Handsfield HH, Dalu ZA, Martin DH, et al. Multicenter trial of single-dose azithromycin vs ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhoea. Sex Transm Dis 1994;21:107–11 32 Moran JS. Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important? Sex Transm Dis 1995;22:39–47 33 Ramus RM, Sheffield JS, Mayfield JA, Wendel GD. A randomised trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:629–32 34 Thompson SE. Treatment of disseminated gonococcal infections. Sex Transm Dis 1979;6 (Suppl. 1):181–4 .................................................. ............................................................................................. 456 International Journal of STD & AIDS Volume 20 Juli 2009

LAMPIRAN 1 TINGKAT BUKTI DAN GRADASI REKOMENDASI Tingkat Bukti Ia Ib IIa IIb III IV Bukti diperoleh dari meta-analisis secara uji kontrol acak (randomized control trials). Bukti yang diperoleh dari setidaknya satu uji kontrol acak. Bukti yang diperoleh dari setidaknya dari satu studi yang dirancang dengan tanpa pengacakan. Bukti yang diperoleh dari setidaknya satu jenis lain welldesigned kuasi-eksperimental studi. Bukti yang diperoleh dari penelitian deskriptif non-eksperimental seperti studi komparatif, studi korelasi dan studi case-control. Bukti yang diperoleh dari laporan komite ahli atau opini dan / atau pengalaman klinis penulis yang dihormati. Rekomendasi Grading A (tingkat Bukti Ia, Ib) Memerlukan setidaknya satu uji kontrol secara acak sebagai bagian dari tubuh sastra berkualitas baik secara keseluruhan dan konsistensi menyikapi rekomendasi tertentu. B (tingkat Bukti IIa, IIb, III) Memerlukan ketersediaan studi klinis dilakukan baik tetapi tidak uji klinis acak pada topik rekomendasi. C (IV Bukti) Membutuhkan bukti-bukti dari laporan komite ahli atau pendapat dan / atau pengalaman klinis otoritas dihormati. Menunjukkan tidak adanya studi langsung diterapkan berkualitas baik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful