P. 1
Psihologie - Rolul terapiei sugestive în ameliorarea depresiei la alcoolici

Psihologie - Rolul terapiei sugestive în ameliorarea depresiei la alcoolici

|Views: 55|Likes:
Published by Red Shirt

More info:

Published by: Red Shirt on Jun 27, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/06/2012

pdf

text

original

Universitatea Titu Maiorescu Facultatea de Psihologie

Profesor coordonator Prof. dr. Irina Holdevici

Absolvent Sandu Iuliana

-Bucureşti 2006-

Cuprins
I. II. Introducere.................................................................................................. ...........3 Abordarea teoreticǎ................................................................................................5 Capitolul 1 – Depresia........................................................................................5 1.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ.................................................................5 1.2. Simptome în episodul depresiv.....................................................................7 1.3. Clasificarea şi diagnosticarea depresiei.........................................................9 1.4. Evaluarea depresiei......................................................................................15 1.5. Tratamente...................................................................................................19 1.6. Concluzii......................................................................................................21 Capitolul 2 – Alcoolismul..................................................................................26 2.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ................................................................26 2.2. Clasificarea alcoolismului............................................................................33 2.3. Stadii în dezvoltarea alcoolismului..............................................................38 2.4. Consecinţe ale consumului de alcool...........................................................42 2.5. Tratamente...................................................................................................44 2.6. Relaţiile dintre depresie şi alcoolism...........................................................48 Capitolul 3 – Terapia sugestivǎ.........................................................................52 3.1. Caracterizarea generalǎ a fenomenului sugestiv..........................................52 3.2. Relaxarea......................................................................................................55 3.3. Fenomenul hipnotic.....................................................................................60 3.4. Hipnoterapia.................................................................................................65 3.5. Hipnoterapia în alcoolism............................................................................68 III. Cercetarea................................................................................................... ...........71 1. Obiective.....................................................................................................71 2. Ipoteze.........................................................................................................71 2

3. Subiecţii participanţi la cercetare................................................................71 4. Metode şi tehnici utilizate...........................................................................71 5. Studiu de caz...............................................................................................72 IV. Concluzii..............................................................................................................116 IV. V. Bibliografie................................................................................................. .........117 Anexe.......................................................................................................... .........120

3

I.

Introducere

În România alcoolismul nu este privit ca o boală, cel puţin nu de masele largi ale populaţiei. Deşi în S.U.A. sau în vestul Europei există o adevărată cultură, un întreg arsenal de metode de remediere a acestei tulburări, în ţara noastră, care se confruntă cu această problemă, nu există o promovare la nivel naţional a metodei de prevenire şi combatere a abuzului de alcool. Există într-adevăr centre de dezintoxicare, dar foarte puţin mediatizate. Pe lângă aceasta se poate adăuga şi faptul că majoritatea acestor clinici sunt incluse în cadrul secţiilor de psihiatrie ale spitalelor, ceea ce induce o piedică în recunoaşterea acestei tulburări. Abuzul de alcool este întâlnit la toate nivelurile sociale, indiferent de vârstă şi sex. Implicaţiile alcoolismului în România nu sunt pe deplin conştientizate. În societatea noastră alcoolicul nu este perceput ca un individ care suferă de o boală, ci ca o persoană care ,,bea ca să-şi înece necazurile”. Dincolo de această expresie, există celelalte aspecte ale alcoolismului ce nu sunt percepute de majoritatea populaţiei. De exemplu, după cum au menţionat mai mulţi autori, există o relaţie foarte strânsă între alcoolism şi depresie. Aceasta din urmă poate fi atât un factor declanşator al consumului abuziv de alcool, dar în acelaşi timp şi un efect. Pe fondul acestei teorii am presupus că ameliorând starea de depresie a unui pacient alcoolic scad şansele de recidivă. În general persoanele depresive au o stimă de sine foarte scăzută. Terapia sugestivă a apărut ca o soluţie valabilă pentru această tulburare deoarece antrenamentul autogen al lui Schultz utilizat în această cercetare conţine sugestii de întărire a eului.

4

Motivaţia elaborării acestei cercetări este atât de ordin intrinsec, cât şi de ordin extrinsec. Lovindu-mă de această problemă în mediul familial, profesional şi social, am încercat să o înţeleg. Prima tendinţă a fost de asumare a responsabilităţilor faţă de actele celorlalte persoane, însă de-a lungul timpului am realizat că problemele indivizilor (în speţă alcoolismul) nu apar din vina celorlalţi, îşi au originea în interiorul fiecăruia. Înţelegându-le problema se poate identifica o soluţie adecvată. Scopul acestei lucrări constă în demonstrarea faptului că terapia sugestivă este benefică pentru ameliorarea depresiei alcoolicilor aflaţi în cura de dezintoxicare. Pentru finalizarea acestui demers s-a pornit de la fundamentarea unui background teoretic. Acest lucru se poate observa în următorul capitol al lucrării de faţă în cadrul căruia sunt dezbătute cele trei concepte cheie (depresie, alcoolism, terapie sugestivă) luându-se în considerare perspectiva mai multor autori. Capitolul III reprezintă cea de a doua parte a lucrării şi anume cercetarea. Aceasta a constat într-un studiu de caz pe zece pacienţi internaţi în secţia XVII de psihiatrie a Spitalului ,,Al. Obregia”. După o scurtă prezentare a fiecărui pacient urmează descrierea fiecărei intervenţii terapeutice. În ultimul capitol, cel dedicat concluziilor s-a încercat o corelare a teoriilor expuse în prima parte cu rezultatele obţinute în urma studiului de caz.

5

II. Abordare teoretică
1. Depresia

1.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ
Depresia este o problemă de sănătate publică majoră care ne afecteazǎ, într-o mǎsurǎ mai mare sau mai micǎ, pe toţi, cel puţin o datǎ în viaţǎ. Ea ocupǎ locul doi pe lista celor mai întâlnite afecţiuni medicale, fiind depăşitǎ doar de hipertensiunea arterialǎ. Se estimeazǎ cǎ cel puţin unul din zece pacienţi care se prezintǎ la medic suferǎ de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rǎmân nerezolvate. Constituind o problemǎ majorǎ de sǎnǎtate publicǎ, aceastǎ durere moralǎ, psihicǎ este deosebit de intensǎ, asociindu-se în general cu anxietatea. Pacientul depresiv trǎieşte cu impresia de neputinţǎ, de inutilitate, de fatalitate disperatǎ, de culpabilitate şi adesea tinde sǎ se autodeprecieze şi de asemenea pot apǎrea gândurile de suicid ce pot fi finalizate. Depresia este un fenomen rǎspândit pe întreaga planetǎ şi de aceea mulţi oameni de ştiinţǎ au fost şi sunt preocupaţi de studiul acesteia. În literatura de specialitate depresia este definitǎ ca fiind o „maladie mentalǎ caracterizatǎ printr-o modificare profundǎ a stǎrii timice, a dispoziţiei, în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii psihomotorii” (J. Postel, p.178). Aceastǎ stare de dispoziţie poate fi determinatǎ de diverse cauze (atât biologice, cât şi psihologice), cele mai frecvente fiind: tulburǎri la

6

nivelul neurotransmiţǎtorilor, travaliul doliului, lipsa afecţiunii în copilǎrie, eşecul profesional, viaţa de cuplu nesatisfăcǎtoare sau lipsa unei relaţii de cuplu, absenţa unui suport social, tulburǎri depresive sau alcoolism în familie, lipsa stimei de sine pe o perioadǎ lungǎ de timp, etc. Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ (neglijarea aspectului fizic, lipsa interesului şi a sentimentului plǎcerii, slabǎ capacitate de concentrare, indecizie, autocriticǎ, tendinţǎ de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului), implicit la degradarea personalitǎţii. Conceptul de depresie este întâlnit într-o varietate de domenii cum ar fi: psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanalizǎ, teoria cognitiv-comportamentalǎ. Deoarece aceastǎ lucrare trateazǎ tema ameliorǎrii depresiei prin metoda terapiei, relatez punctele de vedere ale psihanaliştilor şi cognitiv-comportamentaliştilor cu privire la tulburarea de dispoziţie. Pentru psihanalişti depresia poate fi comparatǎ cu travaliul doliului care nu se realizeazǎ, Eul se identificǎ cu „obiectul pierdut”, luând pe seama sa sentimentele ambivalente (cel de dragoste şi mai ales de urǎ) faţǎ de obiect. S. Freud în “Doliu şi melancolie” (1915) spune cǎ „umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi în acest caz judecat de o instanţǎ specialǎ ca un obiect abandonat. În felul acesta, pierderea obiectului se transformǎ într-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu şi persoana iubitǎ se transformǎ într-o sciziune între critica Eului si Eul modificat prin identificare”. Astfel, depresivul trebuie sǎ înfrunte o pierdere imaginarǎ şi îşi adreseazǎ sieşi agresivitatea şi reproşurile destinate în mod firesc obiectului pierdut. Cognitiviştii G. A. Kelly si A. T. Beck înţeleg depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive (stilistic, semantic şi logic) spunând cǎ acestea sunt inadecvate şi afecteazǎ trei domenii: Eul, lumea exterioarǎ şi viitorul, care, la rândul lor perturbǎ reprezentǎrile legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare: inferenţe arbitrare (eliminǎ explicaţiile plauzibile), abstracţii selective (concentreazǎ atenţia asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizǎri abuzive, supra sau subestimǎri şi denumiri inadecvate. Pacientul trebuie sǎ îşi corecteze concepţiile eronate, distorsiunile şi ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvatǎ a evenimentelor şi a Eului. Fiecare din aceste abordǎri contribuie la eficienţa tratamentului pacientului depresiv, şi în funcţie de acesta trebuie aleasǎ metoda propice pentru vindecarea sa.

7

1.2. Simptome în episodul depresiv
Simptomul este o manifestare, tulburare funcţionalǎ sau senzaţia anormalǎ resimţite de o fiinţǎ care pot indica prezenţa unei boli. Dispoziţia depresivǎ reprezintă o schimbare calitativǎ faţǎ de funcţionarea precedentǎ constatabilǎ în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Aceasta este indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin observaţia celor din jur. Simptomele relevante în identificarea depresiei sunt: dispoziţie caracterizatǎ de tristeţe, deprimare, neadaptare, descurajare, supǎrare la care se mai pot adǎuga plângeri de lipsa sentimentelor, de stǎri de anxietate. Aceastǎ dispoziţie poate fi relatatǎ de subiect sau observatǎ din expresia facialǎ sau din conduitǎ. Unii indivizi acuzǎ dureri somatice, mai mult decât sentimente de tristeţe, descriu sau manifestǎ creşterea instabilităţii (furie persistentǎ, tendinţǎ de a rǎspunde cu mânie, de a-i blama pe alţii, de a exagera frustrǎrile); pierderea interesului sau a plǎcerii este un simptom des întâlnit în episodul depresiv. Acesta se manifestǎ prin dezinteresul faţǎ de activitǎţile anterior plǎcute, retragerea socialǎ sau neglijarea profesiei, dar şi printr-o reducere a nivelelor intereselor sau dorinţelor sexuale; schimbǎri în sfera apetitului; unii afirmǎ cǎ trebuie sǎ depunǎ efort pentru a mânca, alţii dimpotrivǎ, descriu o creştere semnificativǎ a poftei de mâncare şi chiar o direcţionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri);

8

-

perturbǎri ale somnului care pot lua forma insomniei sau a hipersomniei. Insomnia iniţialǎ se manifestǎ prin trezire în timpul nopţii şi dificultǎţi în reluarea somnului, care poate fi urmatǎ de o insomnie terminalǎ când individul se trezeşte mult prea devreme şi nu poate adormi. Hipersomnia se manifestǎ prin episoade prelungite de somn noaptea sau ziua;

-

schimbǎri în psihomotricitate care includ stǎri de agitaţie (subiectul nu poate sta liniştit, se mişcǎ, se plimbǎ, îşi frǎmântǎ mâinile, îşi freacǎ sau îşi scarpinǎ pielea sau hainele) sau retardare (încetinirea vorbirii, mişcǎrilor). Agitaţia sau retardul psihomotor trebuie sǎ fie destul de severe deoarece numai astfel pot fi observate de cei din jur;

-

diminuarea energiei, obosealǎ. Acestea sunt simptome frecvent întâlnite, subiectul preluând o stare de epuizare fǎrǎ sǎ fi depus un efort fizic major. Cele mai mici sarcini par sǎ solicite efort substanţial, adesea se resimte o diminuare a eficienţei rezolvǎrii sarcinilor;

-

sentimente de culpabilitate şi de devalorizare. Pot cuprinde evaluǎri negative nerealiste ale unor preocupǎri legate de valoarea sau vinovǎţia personalǎ sau în meditaţii pe seama unor eşecuri minore din trecut. Subiecţii interpreteazǎ greşit (negativ) orice eveniment, punându-l pe seama defectelor personale care nu sunt întotdeauna reale; sunt exagerat de responsabili şi se culpabilizeazǎ pentru orice se întâmplǎ. Se autoblameazǎ pentru existenţa bolii, pentru eşecul intervenit în domeniile social, personal sau/şi profesional;

-

slǎbirea abilitǎţii de gândire, concentrare sau decizie şi dificultǎţi de atenţie. Intelectualii sunt cei mai afectaţi de acest simptom, ei neputând funcţiona adecvat, la fel şi copiii cǎrora le pot scade performanţele şcolare pe fondul unei slabe concentrǎri. Vârstnicii sunt cel mai adesea afectaţi de dificultǎţi de memorie;

-

gânduri despre moarte, ideaţie suicidarǎ, încerǎri de sinucidere. Asemenea gânduri pornesc de la credinţa cǎ celorlalţi le-ar fi mai bine dacǎ subiectul în cauzǎ ar fi mort, ajungându-se la planuri de suicid sau chiar la tentative. Totuşi motivaţia suicidului poate include dorinţa individului de a renunţa, de

9

a se da bǎtut în faţa obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a pune capǎt unei dureri emoţionale intense perceputǎ ca fiind fǎrǎ ieşire. Persoanele depresive se prezintǎ adesea cu lamentaţii, iritabilitate, anxietate, fobie, meditaţie obsesivǎ, îngrijorare excesivǎ în legǎturǎ cu sǎnǎtatea fizicǎ, unii dintre ei având atacuri de panicǎ, dificultǎţi în relaţiile intime şi în funcţionarea socialǎ. Acestea din urma pot fi probleme maritale, educaţionale, ocupaţionale, probleme legate de abuzul de alcool sau alte substanţe sau de creşterea apelurilor la serviciile medicale. Simptomatologia depresiei este utilǎ pentru clasificarea, evaluarea şi diagnosticarea sa.

1.3. Clasificarea şi diagnosticarea depresiei
Depresia nu-şi asumǎ o formǎ universalǎ, deşi aspectele somatice sunt generale. Existǎ clasificǎri ale depresiei încǎ din medicina veche greacǎ, din anul 400 î.H., când Hipocrate a descris „melancolia” ca asociere a unor condiţii sau simptome cum ar fi tristeţea, aversiunea faţǎ de mâncare, tulburǎri ale somnului, iritabilitate, agitaţie, tabloul apropiindu-se de criteriul modern al identificǎrii depresiei majore. Câteva secole mai târziu Aretaeus din Cappedocia observǎ asocierea dintre manie si melancolie, sugerând cǎ mania reprezintǎ stadiul final al melancoliei. În timp, termenii depresie, melancolie şi manie şi-au schimbat total semnificaţia pentru a descrie cu o cât mai mare precizie fenomenele psihopatologice. Cel care dezvoltǎ primul model de boalǎ bazat pe observaţii şi descrieri exhaustive şi organizate este Kraepelin spre sfârşitul secolului XX. El a segregat bolile psihice prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive în raport cu demenţa precoce: dezvoltare episodicǎ, prognozǎ mai benignǎ şi o istorie familialǎ. Sistemele moderne de clasificare şi diagnostic pentru tulburǎrile depresive s-au dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane şi engleze de la sfârşitul secolului XIX şi începutul secolului XX. Primele clasificǎri contemporane încep cu dualismul cercetare-practicǎ. Deşi existǎ controverse semnificative între practicieni si cercetǎtori legate de definirea şi clasificarea depresiei, se remarcǎ totuşi şi elemente comune cum ar fi acordul asupra existenţei unei distincţii între tulburarea unipolarǎ şi cea bipolarǎ, acordul asupra trǎsǎturii comune a tulburǎrii dispoziţiei referitoare la anormalitatea acesteia în raport cu

10

funcţionarea anterioarǎ a subiectului. De fapt, controversele dintre cercetǎtori şi practicieni sunt legate de identificarea celei mai bune modalitǎţi de separare a subtipurilor din acest grup eterogen. Tulburarea depresivǎ a fost clasificatǎ de cele mai multe ori dihotomic, în urmǎtoarele subtipuri: uşoarǎ / severă; cronicǎ / episodicǎ; nevroticǎ / psihoticǎ; endogenǎ / reactivǎ; primarǎ / secundarǎ; bipolarǎ / unipolarǎ; cu agitatie psihomotorie / cu retard psihomotor; biologicǎ / caracterologicǎ; familialǎ / spectrum. Deşi pot avea unele elemente similare, nu poate exista echivalenţǎ, întrucât fiecare subtip (grup) accentueazǎ aspectele determinate de tulburarea depresivǎ. În continuare voi exemplifica (trata) cele mai frecvent intâlnite clasificǎri dihotomice. Depresie endogenǎ – depresie reactivǎ Depresia endogenǎ are mai multe accepţiuni (înţelesuri) incluzând depresiile care sunt biologice în etiologie, rǎspund la tratament biologic, apar la pacienţi care nu prezintǎ tulburǎri de personalitate, pun în evidenţǎ un anumit model de simptomatologie. Depresia reactivǎ se deosebeşte de cea endogenǎ prin faptul cǎ este determinatǎ de factori psihosociali, este precedatǎ de evenimente stresante, este lipsitǎ de factori biologici în determinare. Distincţia endogen-reactiv presupune cǎ etiologia depresiei este ori biologicǎ, ori psihosocialǎ, accentueazǎ dualismul minte-corp neadecvat şi nespecific tulburǎrii depresive. Depresie nevroticǎ-depresie psihoticǎ Termenii nevrotic-psihotic au fost traduşi mult timp uşor, respectiv grav sau endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de gravǎ caracterizatǎ de iluzii şi halucinaţii, iar cel de nevrotic pentru tulburǎri depresive fǎrǎ aceste caracteristici. Ele sunt greu de descris datoritǎ polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu manifestǎri obsesive, isterice, agresive sau astenice. Depresie primarǎ-depresie secundarǎ Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceastǎ clasificare, un pacient cu tulburare depresivǎ primarǎ este acela care anterior diagnosticului index a fost sǎnǎtos sau a avut episoade afective (depresive sau maniacale). Tulburarea depresivǎ secundarǎ apare la o persoanǎ care anterior a suferit de o boalǎ mintalǎ non-afectivǎ, sau la o

11

persoanǎ care suferǎ de o boalǎ somaticǎ invalidantǎ sau ameninţǎtoare de viaţǎ. Esenţa deosebirii primar / secundar în tulburǎrile depresive o reprezintǎ cronologia, introducându-se astfel un criteriu longitudinal în diagnostic. Dihotomia primar-secundar se bazeazǎ pe ideea cǎ depresiile se diferenţiazǎ prin etiologie, pattern familial, curs şi rǎspuns la tratament dupǎ cum ele apar singular sau urmeazǎ bolii. Aceastǎ clasificare a fost supusǎ unor critici legate în special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe baza cronologiei.

Depresia unipolarǎ-depresia bipolarǎ Termenul unipolar/monopolar se referǎ la acest tip de tulburare afectivǎ care vizeazǎ doar depresia (ceea ce astǎzi se înţelege prin tulburare depresivǎ majorǎ), iar cel de bipolar se referǎ la cel de boalǎ afectivǎ în care mania apare împreunǎ cu depresia. Existenţa unei astfel de distincţii a fost probatǎ de numeroase cercetǎri cu indicatori genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o largǎ şi rapidǎ acceptare. Dacǎ depresia bipolarǎ este mai bine definitǎ, cea unipolarǎ, incluzând mai multe tulburǎri şi subtipuri apare ca o categorie rezidualǎ ce reuneşte tot ceea ce nu intrǎ în prima. Distincţia unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificǎri ierarhice cu care opereazǎ majoritatea deoarece reprezintǎ unul din punctele cheie ale consensului cercetǎtorilor şi practicienilor referitoare la subtipurile tulburǎrii de dispoziţie. Tulburǎrile bipolare sunt împǎrţite dupǎ criteriul severitǎţii în tulburare bipolarǎ I, respectiv II şi tulburare ciclotimicǎ. Tulburǎrile unipolare sunt divizate în primare şi secundare în funcţie de existenţa în antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primarǎ poate fi divizatǎ la rândul ei în endogenǎ sau exogenǎ, iar cea secundarǎ poate fi clasificatǎ în tulburare temporarǎ în grup (dacǎ pacienţii prezintǎ nivele înalte de internalizǎri) şi în tulburare temporarǎ în clasificarea grupului, dacǎ pacienţii prezintǎ un nivel redus al internabilitǎţii în antecedente (Andreasen, 1983, apud L. Filimon, p.18). D.S.M.-IV publicat în 1994 este o elaborare ce reprezintǎ rezultatul unei munci colective de duratǎ care deschide noi cǎi de cercetare şi noi provocǎri pentru practicǎ. Aici se regǎsesc clasificarea depresiei şi criterii de diagnostic ale diferitelor tipuri de tulburǎri de dispoziţie. Se înfǎptuieşte obiectivul descripţiei simptomelor relevat atât

12

longitudinal, cât şi intersecţional, aceasta fiind consideratǎ caracteristica cea mai importantǎ a ultimelor sisteme de clasificare şi diagnostic, nelǎsând loc interpretǎrilor subiective. De asemenea, sunt respinse modelele teoretice sau etiologice, ceea ce permite utilizarea lor de cǎtre toţi cercetǎtorii şi practicienii, indiferent de orientare. Factorii etiologici sunt luaţi în considerare numai pentru tulburǎri mintale cu substrat organic şi pentru tulburǎrile de adaptare (reacţii la stresorii psihosociali), deoarece întrunesc acordul general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice, comportamentale, psihosociale, etc. care accentueazǎ o explicaţie teoreticǎ, intrând astfel în conflict unele cu altele nu sunt luate în consideraţie. De aici atributul de ateoretic, aplicat noului sistem de clasificare şi dechidere largǎ datoritǎ descrierii obiective a tulburǎrilor mintale. Se descriu detaliat în termeni concreţi şi condiţii de clasificare caracteristice relevante pentru diagnozǎ (simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evoluţia tulburǎrii şi severitate. Sunt de asemena riguros precizate caracteristicile clinice obligatorii şi succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului, precum şi caracteristicile incompatibile cu diagnosticul. Depǎşirea sistemelor tradiţionale de clasificare orientate mai mult pe modelele ierahice în care diferitele simptome trebuiau subsumate unei singure diagnoze se realizeazǎ pe baza diagnozei multiple în tulburǎrile mintale. Anormalitatea fundamentalǎ în tulburǎrile de dispoziţie este consideratǎ schimbarea dispoziţiei şi afectului care sunt dominate în cazul tulurǎrii depresive de tristeţe, mâhnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie însoţitǎ în general de schimbǎri în nivelul de ansamblu al activitǎţilor. O „depresie clinicǎ” sau tulburare de dispoziţie este o boalǎ sau un sindrom care datoritǎ calitǎţii şi persistenţei semnelor simptomelor este prezentǎ în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puţin douǎ sǎptǎmâni. Calitatea simptomelor este diferitǎ, pot exista tulburǎri în reglǎrile somatice, comportamentale, cognitive sau emoţionale, iar prezenţa simptomelor genereazǎ disfuncţionalitaţi psihosociale semnificative. Aceste tulburǎri reprezintǎ conţinutul episodului depresiv major care este categorizat separat de tulburarea depresivǎ majorǎ, diagnosticul cu tulburare depresivǎ majorǎ aplicându-se pacienţilor cu unu-douǎ episoade depresive anterioare. Tulburarea depresivǎ majorǎ trebuie sǎ se întemieze si pe alterarea funcţionǎrii în plan social sau ocupaţional şi pe distres.

13

Tulburǎrile depresive imprecis definite (atipice) cuprind tulburarea disforicǎ premenstrualǎ, tulburarea depresivǎ minorǎ, tulburarea depresivǎ de scurtǎ duratǎ, dar repetatǎ şi tulburarea depresivǎ postpsihoticǎ din schizofrenie. Tulburarea de dispoziţie include tulburǎrile de dispoziţie datorate stǎrii generale a sǎnǎtǎţii, tulburǎrile de dispoziţie datorate unor substanţe, respectiv tulburǎrile de dispoziţie atipice. Formele unipolare ale tulburǎrii de dispoziţie primarǎ sunt împǎrţite în trei categorii: tulburare depresivǎ majorǎ, tulburare distimicǎ şi tulburare depresivǎ nespecificǎ.

Episodul depresiv major Caracteristica principalǎ a episodului depresiv major este cǎ timp de cel puţin douǎ sǎptǎmâni este prezentǎ dispoziţia depresivǎ şi/sau pierderea interesului, a plǎcerii pentru aproape toate activitǎţile. La copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilitate mai mult decât tristeţe. De asemenea trebuie sǎ fie prezente încǎ cel puţin patru simptome adiţionale din lista simptomelor menţionate în subcapitolul anterior: schimbǎri ale apetitului, ale somnului, ale activitǎţii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vinǎ sau devalorizare, dificultǎţi în gândire, în concentrarea atenţiei, în luarea deciziilor, ideaţie suicidarǎ. Pentru a putea fi incluse în cadrul episodului depresiv major, simptomele trebuie sǎ determine o schimbare evidentǎ în rǎu faţǎ de situaţia anterioarǎ a subiectului, sǎ se manifeste cel puţin doua sǎptǎmâni consecutiv aproape în fiecare zi şi sǎ persiste în cea mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie sǎ fie însoţit de distres semnificativ sau sǎ diminueze funcţionarea în plan social, ocupaţional sau în alte domenii importante. Episodul depresiv major se diagnosticheazǎ în funcţie de urmǎtoarele 5 criterii: 1. trebuie sǎ fie prezente timp de douǎ sǎptǎmâni cinci sau mai multe din simptomele menţionate anterior, cel puţin unul din simptome trebuie sǎ fie dispoziţia depresivǎ sau pierderea interesului sau a plǎcerii. Nu se includ simptomele ce rezultǎ în mod evident din condiţiile de ordin medical general sau iluzii şi halucinaţii din dispoziţii incongruente; 2. simptomele sǎ nu întruneascǎ criteriile pentru episodul mixt;

14

3. simptomele trebuie sǎ determine distres clinic semnificativ sau perturbǎri în plan social, ocupaţional sau în alte domenii de funcţionare; 4. simptomele nu trebuie sǎ fie cauzate în mod direct de efectele psihologice ale substanţelor (abuz de droguri, alcool) si nici de condiţiile medicale generale (hipotiroidism); 5. simptomele nu trebuie sǎ se justifice ca urmare a pierderii a persoanei iubite.

Tulburarea distimicǎ Trǎsǎtura esenţialǎ a tulburǎrii distimice este dispoziţia depresivǎ cronicǎ în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor timp de cel puţin doi ani. În timpul perioadei caracterizate prin dispoziţie depresivǎ trebuie sǎ fie prezente cel puţin douǎ simptome adiţionale. Întrucât simptomele devin parte a experienţei cotidiene a indivizilor, nici nu mai apar ca nefireşti şi nici nu sunt descrise, ci rezultǎ numai în urma interviului cu rǎspunsuri directe. În timpul perioadei de doi ani, nici un simptom nu trebuie sǎ lipseascǎ mai mult de douǎ luni. Diagnosticul de tulburare distimicǎ se poate stabili doar dacǎ nu a fost prezent un episod depresiv major în perioada primilor doi ani ai tulburǎrii, iar tulburǎrile nu întrunesc criterii pentru tulburarea depresivǎ majorǎ cronicǎ sau în remisie. De asemenea nu trebuie sǎ fi existat vreodatǎ episod maniacal, episod mixt sau hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimicǎ. Se poate vorbi de tulburare distimicǎ doar dacǎ ea nu apare exclusiv în cursul tulburǎrilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimicǎ se poate asocia cu unele tulburǎri cronice cum ar fi dependenţa de substanţe. Tulburarea depresivǎ nespecificǎ Tulburarea depresivǎ nespecificǎ include tulburǎrile cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivǎ majorǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivǎ, tulburare depresivǎ mixtǎ (anxietate şi depresie). Tulburarea depresivǎ atipicǎ cuprinde: 1. tulburarea disforicǎ premenstrualǎ caracterizatǎ de simptome precum: dispoziţie depresivǎ pronunţatǎ, anxietate, labilitate afectivǎ evidentǎ, diminuarea interesului în activitǎţi. Apar în sǎptǎmâna de încheiere a perioadei şi dispar în câteva zile

15

dupǎ instalarea menstruaţiei. Simptomele trebuie sǎ fie destul de severe pentru a interfera semnificativ cu munca, şcoala sau activitǎţile obişnuite şi pentru a fi în întregime absente, timp de cel puţin o sǎptǎmânǎ dupǎ menstruaţie. 2. tulburarea depresivă minoră cuprinde episoade de cel puţin două săptămâni cu simptome depresive; 3. tulburarea depresivă recurentă scurtă cuprinde episoadele ce ţin de la două zile la două săptămâni, cel puţin o dată într-o lună dintr-un an (neasociate cu ciclul menstrual); 4. tulburarea depresivă postpsihotică în schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare în timpul fazei reziduale a schizofreniei; 5. episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburări psihotice nespecifice tulburării psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei; 6. situaţiile în care clinicianul ajunge la concluzia că tulburarea depresivă există, dar nu se poate determina dacă este primară sau se datorează condiţiilor generale medicale şi este indusă prin substanţe.

1.4. Evaluarea depresiei
Efortul omului de ştiinţă de a da o definiţie precisă tulburării depresive şi criteriilor de diagnostic este susţinut de preocuparea constantă a clinicianului de a se asigura, înainte de a pune diagnosticul, că simptomele depresive sunt prezente şi corespund unei realităţi cunoscute sau recognoscibile în comunitatea profesioniştilor. Practicianul trebuie să constate că s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnoza corespunde sistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune observaţia clinică, interviuri standardizate, inventare şi scale de evaluare obiectivă sau de autoevaluare. Interviul standardizat. Fiecare metodă de interviu a fost elaborată pentru aplicare în concordanţă cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare (Spitzer et al., 1978), D.S.M.- IV-R (1987) şi Clasificarea Internaţională a Tulburărilor, a Traumatismelor şi a Cauzelor Morţii (ICD-10, 1993). Fiecare metodă precizează condiţiile de aplicare, persoanele

16

calificate pentru efectuarea interviului, timpul de aplicare, cotarea şi sursele pentru obţinerea programelor. Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea, validitatea şi căile de determinare ale acestora (Sholomkas, 1990; Guelfi, 1997). Cele mai importante şi mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulburărilor depresive sunt: Programul pentru Tulburări Afective şi Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic Internaţional şi Programul pentru Evaluare Clinică în Neuropsihiatrie. Sistemul Compozit de Evaluare Diagnostică în tulburările depresive (CODE = Composite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul relaţiilor dintre diferitele clasificări ale tulburǎrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner, Ban, 1996). Permiţând compararea sistemelor diagnostice derivate din diferite principii nosologice, sistemul poate fi folosit în evidenţierea categoriilor valide de boli mintale şi în identificarea tratamentului adecvat. El diferă de alte sisteme polidiagnostice prin capacitatea sa de a produce diagnoză multiplă pe baza unui singur interviu. Componentele esenţiale ale sistemului sunt divizate în algoritmi care pot evalua pacientul prin multiple sisteme diagnostice în acelaşi timp. În CODE-DD (Depressive Disorders) există o scală de evaluare pentru tulburările depresive (RSDD), care pe baza unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului în cadrul a 25 de sisteme diagnostice de clasificare a tulburărilor depresive, în mod simultan. Întrucât CODE-DD s-a dezvoltat prin diferenţierea subformelor, în cadrul depresiei unipolare se foloseşte numai la pacienţii preselecţionaţi. Scala de evaluare pentru tulburările depresive se bazează pe 90 de caracteristici cuprinse în 80 de variabile, fiecare fiind evaluată în termeni de prezent sau absent. Fiecare variabilă este percepută ca şi un cod responsabil pentru o formă distinctă a expresiei clinice. Scala conţine şi o subscală pentru evaluarea severităţii tulburării depresive. Listele de verificare IDCL-ICD-10 şi ICDL-D.S.M-IV pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate şi structurate: „limitarea la circumstanţe precis determinate”, dificultăţile de natură economică ale aplicării, încrederea în diagnostic condiţionată de omogenitatea grupelor, „consumul de timp”, „dificultăţile explorării verbale pentru pacienţii care refuză comunicarea, simulează sau traversează o criză

17

acută”, relevanţă semnificativă doar la pacienţii cu simptome acute. Pe această bază, listele de verificare propun o alternativă de verificare a semnelor şi simptomelor. Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate datele relevante pentru stabilirea diagnosticului în timpul consultaţiei obişnuite pe baza observaţiilor sau a informaţiilor de la o terţă persoană. El se poate concentra asupra celor mai proeminente plângeri ale pacientului şi ulterior, asupra semnelor şi simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obţinerea unei relaţii bazate pe încredere. Pacientul poate fi evaluat chiar dacă explorarea deplină este imposibilă. Datele obţinute pot fi comparate şi se notează în documente tipizate, rezultănd o mai temeinică comunicare, înregistrare şi stocare a datelor. IDCL oferă o evaluare ştiinţifică şi standardizată pentru ICD-10 şi D.S.M-IV, permiţând o examinare sistematică a criteriilor relevante şi a deciziilor de diagnoză. Constituie un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit într-un sistem standardizat pentru clasificarea pacienţilor. Inventarele şi scalele. În urma consultării lucrărilor de referinţă privind evaluarea depresiei, voi prezenta cele mai frecvent utilizate scale şi inventare ( Ban, 1981; Sartorius, Ban, 1986; Shaver, Brennan, 1991; Kleinman, Good, 1995). Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre primele scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea severităţii stărilor depresive, fiind şi astăzi una dintre scalele cu cea mai largă utilizare. Itemii săi au fost revizuiţi, anumite definiţii ale lor au fost adaptate (Hamilton 1982, 1987; Bech, Coopen, 1990; Thompson,1989). Itemii scalei se referă la dispoziţia depresivă, dispoziţia anxioasă, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale şi la simptomele vegetative ale depresiei. În varianta din 1986 a scalei depresiei Hamilton, realizată de Bech şi colaboratorii săi cu acordul autorului, este inclusă alături de scala de depresie Hamilton o scală de depresie a melancoliei (Bech, 1996). Prima conţine 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severiatate ale semnelor şi simptomelor pot avea valori cuprinse între 0-4 pentru HRSD sau între 0 şi 2, reflectând astfel 5 vs. 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei DMS precizează trei nivele cu valori cuprinse între 0 şi 2. Alcătuită pe baza analizei construcţiei scalei Hamilton, folosindu-se analiza structurii latente, scala de melancolie se realizează printr-o validitate constructivă ridicată. Itemii săi acoperă cele mai importante componente ale tulburării de dispoziţie.

18

Acest lucru s-a constatat şi în studiile de validitate efectuate pe populaţii diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990). Scala Hamilton şi-a demonstrat validitatea concurentă prin rapoarte la alte instrumente de evaluare dintre care cel mai semnificativ este BDI. Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat şi cel mai utilizat instrument de măsurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. În lucrarea sa din 1967, Beck a definit depresia prin prezenţa unei liste de 21 „categorii simptomatitudine”. Itemii inventarului reprezintă următoarele categorii: dispoziţie depresivă (tristeţe), pesimism (lipsa speranţei), sentiment de eşec, deficit relaţional, sentimente de vină, nevoia de pedeapsă, ură de sine, autoreproş, dorinţe de suicid, plângeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusă, imagine de sine negativă, incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scădere în greutate, ipohondrie, pierderea libidoului. In versiunea originală s-a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori cuprinse între 0 şi 3, unele categorii având douǎ variante de răspuns pentru acelaşi grad de severitate. În versiunile mai recente ale scalei este stabilită o singură variantă pentru fiecare nivel, astfel încât cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse între 0 (absenţa depresiei) şi 3 (depresie maximă). Astfel, scorul total este cuprins între 0 şi 63. Se consideră că absenţa depresiei sau depresia minimă se reflectă într-un scor mai mic de 4, depresia uşoară între 5 şi 13, moderată între 14 şi 20, iar depresia severă peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). În practică se lucrează cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate vârstele, BDI, este cel mai cunoscut inventar pentru măsurarea nivelului depresiei şi a fost tradus şi utilizat cu succes în multe spaţii socio-culturale. Este uşor de administrat, necesită un timp scurt, putând fi aplicat la diferite segmente ale populaţiei indiferent de nivelul de cultură sau vârstă, datorită utilizării unui limbaj accesibil. Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost concepută pentru evaluarea depresiei mai ales în instituţiile de îngrijire medicală. Ea conţine 20 de itemi grupaţi în 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispoziţia depresivă, simptome referitoare la perturbări fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseală), la perturbări psihomotorii (agitaţie sau retardare), perturbări psihologice (confuzii, disperare,

19

iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfacţie). Răspunsurile pentru fiecare item se grupează în 4 variante, fiecare reflectând frevenţa semnului sau simptomului: 1=deloc sau pentru puţin timp, 2=uneori, 3=o bună parte de timp, 4=cel mai mult sau tot timpul. Tradusă în peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI este una dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei, atât în unităţile de cercetare, cât şi în clinică. Cele două instrumente pot fi considerate complementare, BDI măsurând gradul de severitate al depresiei, iar SDS frecvenţa simptomelor depresive. Complementaritatea şi distincţia sunt importante şi trebuie luate în considerare în raport cu obiectivele cercetării. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influenţată semnificativ de factori demografici. Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS) a fost concepută ca o modalitate de autoevaluare pararlelă la Scala de Evaluare Obiectivă a Depresiei Hamilton (HRDS). Dezvoltarea CRS nu a fost menită să compenseze incongruenţa dintre evaluările clinice obiective şi autoevaluările depresiei. Itemii săi vizează aspectele somatice şi comportamentale ale depresiei, indicând severitatea simptomelor fără a avea pretenţia să constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi care vizează retardul motor, agitaţia, perturbările somnului, pierderea în greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificultăţi în concentrarea atenţiei, diminuarea perspicacităţii, anxietate şi idei suicidare. În contrast cu HRDS în care unele enunţuri se evaluează de la 0 la 4, iar altele de la 0 la 2, în CRS aceeaşi itemi (simptome) sunt reprezentaţi de patru sau de două enunţuri care reflectă severitatea progresivă a manifestărilor aceluiaşi simptom. Ordinea prezentării itemilor este aleatorie. Răspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de răspunsuri de tip „da” şi 12 de tipul „nu” vor fi luate în considerare pentru determinarea stării depresive. Scorul total se calculează prin însumare (1 punct pentru fiecare item) şi poate fi cuprins între 0 şi 52. În combinaţie cu interviurile structurate, inventarele şi scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severităţii, frecvenţei, evoluţiei şi a simptomatologiei depresiei. Eficienţa lor poate spori dacă se iau în calcul atât calităţile lor psihometrice, cât şi neajunsurile.

20

1.5. Tratamente
Dupǎ un întreg proces de definire, clasificare, diagnosticare şi evaluare a acestui flagel social (depresia), oamenii de ştiinţǎ au descoperit diverse modalitǎţi de ameliorare şi/sau chiar vindecare ale indivizilor ce prezintǎ simptomele specifice depresiei. Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat pe antidepresive. În trecut, electroşocul reprezenta instrumentul de bazǎ, însǎ acum el este utilizat doar pentru cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la antidepresori. Medicamentele folosite sunt împǎrţite în douǎ mari grupe: inhibitorii monoaminooxidazei şi derivaţii triciclici. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) sunt eficienţi, dar prezintǎ şi dezavantaje: sunt dificil de administrat, necesitând o supraveghere deosebitǎ şi asocierea lor cu alte medicamente poate fi extrem de periculoasǎ. Derivaţii triciclici sunt pe bazǎ de imipraminǎ utilizatǎ pentru prima datǎ de R. Kuhn în 1957. Clomipramina şi amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoasǎ la începutul tratamentului au inaugurat o lungǎ serie de medicamente antidepresive care acţioneazǎ în general prin inhibarea recaptǎrii neuromediatorilor intrasinaptici şi fac sǎ vireze dispoziţia depresivǎ dupǎ 12-15 zile de tratament. Activitatea lor paralizeazǎ net nervul vag şi antreneazǎ fenomene secundare, uneori dezagreabile: uscǎciunea gurii, midriazǎ, cu dificultatea acomodǎrii vizuale, riscuri de creştere a tensiunii intraoculare sau provocarea unei retenţii vezicale; tahicardie şi tulburǎri tensionale în primele zile de prescripţie. Provoacǎ o dezinhibare adesea mai precoce decât modificarea stǎrii timice, ceea ce poate facilita o trecere la actul suicidar. Din aceste motive este necesar ca asemenea tratamente sǎ se facǎ sub supravegherea constantǎ a anturajului şi, în cazurile grave, cu risc de suicid, în mediul spitalicesc. Când bolnavul este anxios şi siucidar, este necesar sǎ se asocieze medicamente sedative şi anxiolitice (levopromazina sau benzodiazepine), suspectând totuşi riscuri de dependenţǎ. Trebuie de asemenea sǎ se prescrie corectori de hipotensiune (clorohidratul de heptaminol) şi corectori de efecte anticolinergice (anetoltritiona, ezerina). Acest tratament va fi diminuat progresiv dupǎ virajul de dispoziţie, preveninduse o posibilǎ recidivǎ a depresiei. Mulţi specialişti îl prescriu luni în şir cu doze slabe asociind produse normotimice (litiu şi valpromida) care s-au dovedit eficiente în prevenirea de noi accese.

21

În afarǎ de tratamentul medicamentos, necesare şi utile sunt psihoterapiile. Una dintre acestea este terapia cognitiv-comportamentalǎ care a fost dezvoltatǎ de Beck, Rush, Shaw si Emery, care poate fi definitǎ ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea însǎşi o problemǎ. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient sǎ gǎseascǎ soluţii la problemele sale, iar obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe termen lung fiind rezolvarea problemelor de viaţǎ şi prevenirea apariţiei sau mǎcar atenuarea unor episoade depresive viitoare. Se face o selecţie a pacienţilor care presupune luarea în considerare a urmǎtorilor factori: pacienţii sǎ fie non-psihotici (totuşi, poate fi aplicatǎ şi acestora, dar însoţitǎ de medicaţie antidepresivǎ), sǎ se cunoascǎ gradul de severitate al depresiei, sǎ se identifice patternul de gândire negativǎ, sǎ se realizeze alianţa terapeuticǎ şi pacientul sǎ aibǎ un repertoriu bogat de deprinderi de a face faţǎ stresului. În funcţie de aceşti factori, terapeutul elaboreazǎ diferite strategii (cognitive, comportamentale, cognitiv-comportamentale, preventive) ţinând cont atât de caracteristicile, cât şi de gradul de severitate al depresiei ale fiecǎrui pacient în parte. Terapia cognitiv-comportamentalǎ este mai eficientǎ când se asociazǎ cu terapiile sugestive: relaxare, hipnozǎ, antrenament mental.

1.6. Concluzii
Dintre toate noţiunile de semiologie psihiatricǎ şi psihopatologie clinicǎ, aceea de depresie este cea mai frecvent utilizatǎ şi include o fenomenologie clinicǎ extrem de variatǎ, de la schimbǎrile de dispoziţie compatibile cu viaţa „normalǎ” pânǎ la manifestǎrile psihotice, care evolueazǎ atât cu perturbarea stǎrii afective, cât şi cu diminuarea frapantǎ a posibilitǎţilor cognitive, psihomotorii şi perceptive. În plus, termenul de depresie este folosit şi în alte domenii decât cele ale psihopatologiei şi clinicii psihiatrice, astfel: • • în în neurofiziologie, farmacologie, depresia depresia indicǎ exprimǎ o reducere a activitǎţii substanţe electrofiziologice; efectul anumitor (psiholeptice) de reducere a responsivitǎţii senzoriale şi psihice. Aceastǎ 22

acţiune farmacodinamicǎ a constituit chiar un criteriu taxonomic în funcţie de care psihotropele erau împǎrţite în stimulante si deprisante; • în fiziopatologie, depresia constituie expresia dezechilibrului între anumiţi neurotransmiţǎtori şi modulatori ai impulsului neuronal sau o perturbare a mecanismelor neuronale receptoare. Totodatǎ, depresia prezintǎ o accepţiune distinctǎ şi este diferit definitǎ în funcţie de orientarea psihologicǎ sub care este privitǎ. Astfel: • • psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivitǎţii spre sine; teoria comportamentistǎ considerǎ depresia ca un defect de condiţionare sau ca o lipsǎ de abilitate de învǎţare, survenitǎ în urma unor eşecuri repetate; • psihologia academicǎ apreciazǎ depresia ca o tulburare cognitivǎ ce determinǎ o imagine de sine negativǎ şi o viziune distorsionatǎ, pesimistǎ asupra lumii. Dispoziţia depresivǎ reprezintǎ o schimbare calitativǎ faţǎ de funcţionarea precedentǎ, constatabilǎ „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi” (DSM-IVR, p. 222) timp de minimum douǎ sǎptǎmâni. Se precizeazǎ faptul cǎ aceastǎ dispoziţie depresivǎ este indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin observaţia celor din jur. Sindromul depresiv se caracterizeazǎ prin apariţia bruscǎ a unei stǎri de depresie şi de anxietate cu nelinişte psihomotorie. Bolnavii sunt agitaţi, panicaţi, vorbesc mult, nuşi gǎsesc locul, prezintǎ frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice sau chiar de urmǎrire şi influenţǎ. Uneori ideile delirante pot fi însoţite de halucinaţii auditive şi vizuale, survenite pe fondul de dispoziţie depresivǎ. În unele forme de depresie accentuatǎ, modificǎrile tensiunii arteriale pot produce tulburǎri de conştiinţǎ de tip delirant-oniroid în cursul cǎrora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior, prezintǎ false recunoaşteri, halucinaţii, dezorientare în timp şi spaţiu; dupǎ risipirea episodului confuzional ei nu pǎstreazǎ amintirea acestei stǎri (amnezia lacunarǎ) sau o reproduc fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sǎptǎmâni şi are tendinţa sǎ recidiveze. Uneori survine consecutiv administrǎrii timp îndelungat a medicamentaţiei hipotensive rezerpinice.

23

Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispoziţia depresivǎ, încetinirea proceselor de gândire şi inhibiţia activitǎţii. Se pot deosebi urmǎtoarele forme ale sindromului depresiv: • • • • depresia simplǎ, în care simptomul cel mai important este inhibiţia activitǎţii; depresia stuporoasǎ, în care inhibiţia atinge intensitatea maximǎ; depresia anxioasǎ; depresia delirantǎ cuprinde delirul melancolic tipic (pǎcǎtuire, sǎrǎcie, hipocondrie), care poate lua o formǎ specialǎ în Sindromul Cotard. Acesta e constituit din idei de negaţie (a existenţei şi a funcţiei propriilor organe, a existenţei rudelor, a celorlalţi oameni, chiar şi a lumii), de imoralitate şi enormitate. În • • funcţie de importanţa scǎzutǎ a factorului somatogen şi cea crescândǎ a factorului psihogen, depresiile se ordoneazǎ astfel (Kielholz): depresii organice: senile, pe fond de arteriosclerozǎ cerebralǎ, posttraumatice, în epilepsie; depresii simptomatice postinfecţioase: în boli cronice vasculare, pulmonare, în tulburǎri endocrine premenstruale, în cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii Addison, în tratamentele cu reserpinǎ, steroizi, în faza de carenţǎ la toxicomani, în schizofrenie; • • • depresii de involuţie; depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco-depresive; depresii psihogene: a) depresii de epuizare şi nevrotice care ar sintetiza alte încercǎri de delimitare fǎcute anterior (depresia vegetativǎ Lemke); b) depresii psihoreactive. Depresia se întâlneşte mai rar în copilǎrie decât în viaţa adultǎ, ea fiind apanajul versantului descendent al existenţei. Într-o mai mare mǎsura decât la adult, depresia nu apare purǎ, ci deseori mascatǎ de un sentiment de obosealǎ sau greutate fizicǎ, disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt consideraţi capricioşi, dezinteresaţi, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza posibilitǎţilor reduse de verbalizare a trǎirilor, cât şi datoritǎ aspectului polimorf şi uneori mascat al depresiei, se disting greu stǎri depresive propriu zise înainte de vârsta şcolaritǎţii. Unii autori 24

(Kohler) considerǎ cǎ stǎrile depresive nu survin niciodatǎ înainte de perioada prepuberǎ sau puberǎ. Cu toate acestea, R. A. Spitz, vorbeşte de o „depresie anacliticǎ”, care poate apǎrea chiar la copilul de şase luni, aflat într-o carenţǎ emoţionalǎ în raport cu separarea sa de mamǎ, şi se caracterizeazǎ prin dezinteresul faţǎ de anturaj, pierderea apetitului, tulburǎri în dezvoltarea generalǎ şi ponderalǎ. Manifestǎrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin simptome esenţiale si facultative: 1. reducerea capacitǎţii cognitive – dificultǎţi de concentrare, de mobilizare voliţionalǎ şi deliberare. Pacientul acuzǎ faptul cǎ gândirea sa e trenantǎ, vâscoasǎ, laborioasǎ, dar neclarǎ şi ineficace, cu o sǎrǎcire a temelor şi o reducere a conţinuturilor; 2. temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere, autominimalizare, incapacitate şi culpabilitate; 3. sentimente de inadecvare personalǎ – ideea de pǎcat e legatǎ de sentimentul religios; 4. pierderea sau reducerea stimei de sine – autoevaluarea negativǎ, subaprecierea, inadecvarea, culpabilitatea; 5. inhibiţia psihomotorie – astenia, asociaţii ideative lente, reducerea amplitudinii şi a ritmului mişcǎrii, hipomimia cu reducerea expresivitǎţii mimice; 6. indiferenţa afectivǎ – incapacitatea pacientului de a trǎi satisfacţii sau de a încerca sentimente agreabile, în faţa unor situaţii de naturǎ sǎ confere o stare afectivǎ pozitivǎ; 7. anestezia psihicǎ dureroasǎ – pacienţii nu sunt capabili de trǎirea unor sentimente afective negative, de a resimţi tristeţea, doliul sau disperarea; 8. dificultatea de deliberare, indecizia şi ezitarea; 9. deznǎdejdea sau disperarea – intensitatea şi severitatea tulburǎrilor depresive, risc suicidar deosebit; 10. insomnia, hipersomnia; 11. reducerea apetitului, pierderea ponderalǎ; 12. constipaţia; 13. cefaleea – „singurul simptom al unei depresii” (Kielholz 1984, p. 56);

25

14. algiile – justificarea inhibiţiei psihomotorii.

Manifestǎri clinice întâlnite în depresii: • • 76 - 100% - tristeţe, absenţa bucuriei, anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficienţǎ; 51 -75% - disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia, modificarea percepţiei timpului, ideile de suicid, încetinirea psihomotorie, absenţa relaţiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial întrerupt, inapetenţǎ, modificarea greutǎţii, algii; • • 26 – 50% - sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitaţie psihomotorie, maleza matinalǎ, constipaţie; 1 – 25% - idei de sǎrǎcie, idei de persecuţie, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ vesperalǎ.

26

2. Alcoolismul
2.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ

Consumul de alcool face parte integrantǎ din viaţa societǎţii omeneşti din cele mai vechi timpuri, substanţa fiind apreciatǎ pentru efectele sale euforizante şi anxiolitice. Consecinţele negative ale abuzului de alcool episodic sau cronic, atât pe plan individual, psiho-biologic, cât şi pe plan colectiv, socio-familial şi profesional sunt cunoscute de mult timp, problema constituind obiectul a numeroase cercetǎri odatǎ cu „medicalizarea” noţiunii, prin introducerea termenului de alcoolism de cǎtre Magnus Huss (1849). În ultimul timp s-a înregistrat o creştere îngrijorǎtoare a consumului de alcool la nivel global, cu importante consecinţe nefavorabile, medico-psihologice, precum şi socioeconomice. Încǎ din 1967 Organizaţia Mondialǎ a Sǎnǎtǎţii a iniţiat programe speciale de combatere a abuzului de alcool, obiectivul devenind prioritar în ultimii ani în preocupǎrile experţilor acestei organizaţii, întrucât se considerǎ cǎ alcoolismul reprezintǎ a patra problemǎ de sǎnǎtate publicǎ în lume. Divergenţele privind definiţia alcoolismului şi criteriile de încadrare diagnosticǎ, precum şi dificultǎţile legate de depistarea şi înregistrarea cazurilor şi deficitele de organizare a asistenţei medico-psihologice a alcoolicilor fac aproximative estimǎrile epidemiologice în întreaga lume. Cu toate acestea, date furnizate de O.M.S. la începutul deceniului trecut apreciau cǎ un sfert din populaţia globului este dependentǎ de alcool sau de alte droguri.

27

Analiza incidenţei fenomenului semnala creşterea consumului de bǎuturi alcoolice la tineri şi vârstnici, precum şi la femei. Se considera cǎ 90% din populaţia globului este consumatoare de alcool, 10% fiind consumatori abuzivi. În ultimii ani s-a constatat o creştere considerabilǎ a producţiei şi implicit a consumului, atestatǎ de date statistice, alcoolul constituind drogul major al societǎţii europene şi nord-americane, dar rǎspândindu-se din ce în ce mai mult şi în alte zone geografice (Africa, Australia, Extremul Orient), cuprinzând grupuri populaţionale ale cǎror tradiţii exclud formal folosirea lui (musulmani, populaţii latino-americane). Tehnologia elaborǎrii alcoolurilor comestibile s-a modificat în ultimii ani, numeroşi congeri, aditivi şi poluanţi prezenţi în bǎuturile alcoolice, adǎugându-şi probabil propria lor toxicitate la toxicitatea alcoolului. Internaţionalizarea dezvoltǎrii industriei alcoolului, creşterea mobilitǎţii grupurilor populaţionale au dus implicit la „internaţionalizarea” patternurilor de consum. Marile prefaceri sociale (urbanizare, industrializare, etc.) constituie în esenţǎ factori indiscutabili de progres, dar au şi consecinţe negative printre care şi creşterea consumului de alcool, rǎspândit în toate straturile sociale, dar predominând la cei care dispun de strategii precare de a face faţǎ stresului, la cei cu probleme de adaptare (imigranţi, şomeri), aceştia având în general un status economic şi cultural inferior, cu toate implicaţiile pe care le presupun. Pe plan economic şi social, consumul abuziv de alcool are consecinţe importante, printre care incapacitate temporarǎ de muncǎ, accidente de muncǎ, accidente rutiere, creşterea delicvenţei şi criminalitǎţii. Costul îngrijirilor medicale necesitate de alcoolici greveazǎ bugetul tuturor ţǎrilor. Studiul epidemiologic efectuat în 1974 pe un eşantion de populaţie urbanǎ din Bucureşti de cǎtre Institutul de Neurologie şi Psihiatrie a evidenţiat faptul cǎ 5,55% din totalul patologiei psihiatrice în populaţia generalǎ îl reprezintǎ alcoolismul cronic şi complicaţiile lui psihice (V. Predescu, p. 634). În 1995 în S.U.A. 52% din populaţie consumase alcool în ultima lunǎ, 17% prezentase un episod de beţie acutǎ în ultima lunǎ şi 6% întruniserǎ criteriile de mari bǎutori (apud Kaplan, Sadock, 1998; D. Prelipceanu, 2003, p.74). 90% din populaţia emisferei vestice consumǎ alcool la un moment dat în cursul vieţii, 30% au probleme temporare legate de abuzul de alcool, 10% din bǎrbaţi şi 3-5% din femei au probleme severe, repetate în anumite perioade ale vieţii din cauza alcoolului (dependenţǎ, sindrom

28

de sevraj, complicaţii somatice), 20-35% din cei care apeleazǎ la serviciile de sǎnǎtate au o problemǎ patologicǎ (somaticǎ sau/şi psihicǎ) provocatǎ de alcool (apud Schuckit 2000, D. Prelipceanu, 2000, p. 74). Geneticienii considerǎ cǎ rudele apropiate ale alcoolicilor prezintǎ un risc de 3-4 ori mai mare de a întâmpina probleme severe legate de consumul de alcool. Gemenii monozigoţi ai alcoolicilor sunt predispuşi mai mult decât dizigoţii, copiii alcoolicilor adoptaţi de familii de non-alcoolici au risc de 4 ori mai mare de a deveni alcoolici decât copiii pǎrinţilor non-alcoolici (D. Prelipceanu, 2000, p. 76). Cloninger în 1987 şi alţi cercetǎtori au descris douǎ tipuri de alcoolici: tipul I care se caracterizeazǎ printr-un debut tardiv, printr-o dependenţǎ psihicǎ mai puternicǎ decât cea fizicǎ, dar şi prin sentimente de culpabilitate dupǎ abuz şi tipul II cu heritabilitate crescutǎ (transmisie tatǎfiu, asociazǎ alcoolismul cu antisocialitate comportamentalǎ crescutǎ). Psihologii argumenteazǎ cu efectele anxiolitic, antidepresiv, relaxant ale alcoolului care ar determina trǎiri psihologice de neputinţǎ în faţa stresului la cei cu profil psihologic dominat de nevrotism. Consumul patologic de alcool este legat de efectele sale psihotrope: pentru mulţi plǎcerea, pentru unii anihilarea angoasei. Or angoasa, simptom major al patologiei mentale, poate fi dupǎ J. Bergeret expresia unei structuri psihotice, a unei structuri nevrotice sau a anumitor stǎri limitǎ. Recursul la alcool poate linişti tensiunile, dar numai temporar, de unde necesitatea de noi libaţii, ceea ce poate însemna intrarea pe calea dependenţei. Psihiatria tradiţionalǎ s-a arǎtat relativ puţin rodnicǎ în sectorul alcoologic, cu excepţia relaţiilor posibile dintre alcoolism şi depresie: observaţii clinice şi studii genetice tind sǎ punǎ în evidenţǎ, în anumite cazuri, alcoolismul şi stǎrile depresive (G. Winokur, 1972). Psihanaliza a elaborat la începutul secolului ipoteze psihogenetice, ea punând în cauzǎ cel mai adesea anomalii sau alterǎri ale schemelor identificatoare iniţiale şi deficite narcisice. Alte tipuri de studii se bazeazǎ pe informaţii culese cu ajutorul testelor de eficienţǎ sau de personalitate, având drept obiectiv discernerea trǎsǎturilor presupuse specifice pentru o personalitate alcoolicǎ. Se studiazǎ de asemena condiţiile de educaţie şi anomaliile parentale. Ansamblul acestor cercetǎri multiple, divergente, uneori contradictorii nu permit trasarea nici unui profil tipic. Dar ramâne viu interesul pentru ipotezele formulate pe plan psihologic, încercându-se a se rǎspunde provocǎrii pe care o reprezintǎ opacitatea conduitei alcoolice.

29

Comportamentiştii susţin cǎ alcoolismul este un comportament învǎţat prin premiere şi întǎrire începute dupǎ primul contact cu alcoolul. Ipoteza socio-culturalǎ se bazeazǎ pe faptul cǎ existǎ un ansamblu de influenţe care se exercitǎ asupra individului în mǎsura în care el aparţine unui anumit mediu, face parte dintr-un grup etnic definit, respectând moravuri şi datini tradiţionale, sau în mǎsura în care aderǎ la o religie, la anumite concepţii metafizice sau morale. Influenţa structurii societǎţii capitalistǎ/socialistǎ, ruralǎ/urbanǎ în care trǎieşte individul are un rol important. În afarǎ de aceasta, individul evolueazǎ la un nivel profesional stabil sau variabil în interiorul piramidei sociale. De asemenea modalitǎţile educaţiei sale, poziţia grupului sǎu social faţǎ de alcoolism au ponderea lor în conduitele individuale sau colective. De exemplu, în mod tradiţional, evreii, consumatori de bǎuturi alcoolice, au dintotdeauna reputaţia de a rǎmâne sobri. S. Snyder a efectuat mai multe anchete în S.U.A., demonstrând cǎ procentajul alcoolismului în grupul acelora care practicǎ efectiv aceastǎ religie este deosebit de mic. În anii ’80, însǎ, observarea diferitelor grupuri de imigranţi în Israel a revelat faptul cǎ problema alcoolismului existǎ realmente la aceastǎ tânǎrǎ naţiune. Imigranţii irlandezi în S.U.A., foarte numeroşi în secolul al XIX-lea şi la începutul secolului XX, cel mai adesea de origine ruralǎ, au trebuit sǎ facǎ faţǎ unor mari dificultǎţi de adaptare. Procentajul alcoolismului la indivizii care compun acest grup este foarte ridicat, însǎ de la a doua generaţie el scade de la 38% la 20%. Comunitǎţile chineze instalate în S.U.A. exercitǎ, din cauza unor tradiţii culturale foarte vechi, un control familial şi social vigilent faţǎ de alcool, control pe care contactele cu civilizaţia americanǎ nu l-au ştirbit. Atitudinile culturale faţǎ de alcool se exprimǎ în anchetele de opinie publicǎ. Alcoolul simbolizeazǎ şi evocǎ mult mai mult reuniunile agreabile şi mesele bune decât eventualele decǎderi pe care le poate determina. Chiar dacǎ îl respinge pe alcoolic, societatea admite mitul beţiei voiase şi virile. Existǎ şi factori economici care determinǎ consumul de alcool. Aceştia constituie totalitatea elementelor care privesc producţia, distribuţia şi consumul de alcool, precum şi presiunile exercitate asupra grupului sau indivizilor care au interese angajate în acest sector de activitate.

30

Astfel, etiologia alcoolismului este multifactorialǎ. A distinge, a defini aceşti factori multipli, a preciza modul lor de acţiune, a le atribui o valoare sunt operaţii dificile, cu atât mai mult cu cât existǎ întotdeauna o intersectare şi o interacţiune a acestora. Conceptul de alcoolism-boalǎ cu conotaţii bio-psiho-sociale fundamentat în lucrǎrile lui Jellinek este acceptat unanim, persistând însǎ divergenţe privitoare la definirea lui drept cadru nosologic unitar, atunci când se apeleazǎ pentru delimitare la criterii generale, medicale, psihologice, socioculturale. Afirmaţia cǎ alcoolismul este o maladie psihosocialǎ, alcoolicul fiind un bolnav care şi-a pierdut libertatea de a se abţine de la consumul de bǎuturi alcoolice (Fouquet) corespunde unei realitǎţi clinico-psihologice, dar nu şi rigorilor unei definiţii adecvate conceptual şi utilizabile operaţional în practica medicalǎ (V. Predescu, p.657). Existǎ o distincţie netǎ între alcoolismul acut şi cel cronic. Alcoolismul acut înseamnǎ intoxicaţie etanolicǎ redusǎ de la starea de impregnare alcoolicǎ la beţie, semnele ei dispǎrând complet dupǎ eliminarea toxicului. Alcoolismul cronic se manifestǎ în timp şi se datoreazǎ unor schimbǎri metabolice importante care regreseazǎ lent şi nu totdeauna complet. El genereazǎ complicaţii grave, dintre care cele mai frecvente sunt cele ale sistemului nervos şi ale aparatului digestiv. Chiar înaintea apariţiei complicaţiilor la alcoolicii cronici apar tulburǎri psihice importante, cu repercusiuni grave asupra adaptǎrii sociale şi uneori pe plan medico-legal. Alcoolismul cronic implicǎ, cu valoare definitorie, noţiunile de toleranţǎ şi mai ales de dependenţǎ psihicǎ şi fizicǎ. Ca şi în cazul altor substanţe cu potenţial de adicţie consumul cronic de alcool poate duce la apariţia toleranţei care semnificǎ necesitatea creşterii în timp a dozelor de substanţǎ pentru realizarea aceluiaşi efect. Opusǎ toleranţei este sensibilizarea care presupune realizarea stǎrii de inebriere la cantitǎţi din ce în ce mai mici de alcool. Dependenţa psihicǎ este mai precoce şi semnificǎ necesitatea psihologicǎ imperioasǎ, cu caracter patologic, de a continua consumul de alcool în vederea realizǎrii unei senzaţii subiective de confort, pentru reducerea tensiunii psihice. Dependenţa fizicǎ este mai tardivǎ şi semnificǎ apariţia tardivǎ (dupǎ cel târziu 24 de ore) a unui sindrm de sevraj (abstinenţǎ) atunci când a fost întrerupt sau redus brusc consumul de alcool. Sindromul de sevraj presupune simptome somatice şi psihice complexe, penibile pentru bolnav

31

(tremurǎturi digitale şi linguale, transpiraţii, etc.) adesea extrem de grave (episoade confuzo-onirice, pânǎ la delirum tremens). Alcoolismul cronic reprezintǎ deci o toxicomanie care are o serie de caracteristici particulare. Astfel, prima sa particularitate o reprezintǎ uzul rǎspândit al substanţei, ceea ce face sǎ existe un numǎr extrem de mare de consumatori de alcool, dintre care numai aproximativ 10% ajung la alcoolism cronic. Intervalul de timp necesar pentru instalarea dependenţei este mai îndelungat în cazul alcoolului, comparativ cu alte substanţe cu potenţial adictiv, iar toleranţa presupune mǎrirea dozei pânǎ la de 3-4 ori doza uzualǎ. Consumatorii de alcool reprezintǎ deci persoane care folosesc alcool ocazional (sau chiar relativ regulat), încadrându-se însǎ într-un pattern normativ de consum, care la rândul sǎu variazǎ la diferite grupuri populaţionale, în diferite medii socio-culturale. La aceştia inebrierile nu sunt certe şi nu au un caracter constant, nu se noteazǎ consecinţe negative pe plan socio-profesional sau familial, nu apar fenomene de toleranţǎ sau dependenţǎ. O categorie aparte o constituie bǎutorii sociali, persoane al cǎror consum de alcool este determinat în mare parte de existenţa (în viaţa lor profesionalǎ sau particularǎ) a unor ocazii care favorizeazǎ consumul, acesta având deci un caracter mai sistematic decât în cazul simplilor consumatori de alcool. Pentru bǎutorii sociali, alcoolul nu reprezintǎ o necesitate, ci un prilej de relaţie socialǎ de microgrup. Pot apǎrea în aceste cazuri fenomene de toleranţǎ, dar nu şi de dependenţǎ, consumul putând fi sistat fǎrǎ efort deosebit şi fǎrǎ consecinţe neplǎcute. Frecvent, bǎutorii sociali reprezintǎ o etapǎ în dezvoltarea alcoolismului cronic, ei constituind din acest punct de vedere o populaţie cu risc crescut. Apariţia unor elemente de utilizare patologicǎ a alcoolului cum ar fi abuzul (însoţit de consecinţe negative socio-profesionale) sau dependenţa (psihicǎ şi/sau fizicǎ) defineşte categoria de alcoolici sociali. Apariţia doar a dependenţei psihice, în absenţa unor complicaţii somatice defineşte, în accepţiunea unor autori, categoria de “ bǎutori problemǎ”. Abaterea de la patternul normativ de consum presupune instalarea unei utilizǎri patologice a alcoolului, care defineşte consumatorii abuzivi de alcool. Criteriile care

32

delimiteazǎ aceastǎ categorie sunt urmǎtoarele: pacientul însuşi considerǎ cǎ bea prea mult, a încercat sǎ reducǎ sau sǎ întrerupǎ consumul, dar nu a reuşit; nu reuşeşte sǎ-şi controleze ingestia de bǎuturi alcoolice, continuând aproape de regulǎ pânǎ la inebriere mai mult sau mai puţin profundǎ. Familia îi reproşeazǎ consumul de alcool şi/sau are dificultǎţi familiale legate de acesta; are dificultǎţi în relaţiile interpersonale sau la locul de muncǎ legate de alcool; are probleme judiciare (contravenţii, infracţiuni) legate de consumul de alcool; are perioade de „black-out”, amnezii circumscrise, totale sau parţiale, fǎrǎ pierderea conştienţei, în condiţii de inebriere, devenind frecvent violent în astfel de situaţii; are crize convulsive în cadrul intoxicaţiilor acute, în absenţa unor antecedente comiţiale; consumul zilnic de alcool este absolut necesar pentru a face faţǎ solicitǎrilor obişnuite; continuǎ consumul de alcool în pofida unor recomandǎri medicale; bea alcooluri nebuvabile, cheltuieşte o parte însemnatǎ a veniturilor sale pentru alcool; prezintǎ complicaţii ale intoxicaţiei acute; prezintǎ sau a prezentat simptome de sevraj şi/sau complicaţii somatice (gastritǎ, steatozǎ hepaticǎ, cirozǎ hepaticǎ, neuropatie perifericǎ). Se acceptǎ cǎ existenţa a douǎ dintre criteriile enumerate face diagnosticul probabil, el fiind cert când sunt întrunite trei dintre ele. Definirea alcoolismului cronic constituie domeniul a numeroase controverse, comitetul de experţi O.M.S. (Edwards, Gross, Keller, Moser, Room) recomandând chiar evitarea termenului în nomenclaturǎ şi clasificarea problemelor legate de alcool, domeniu pentru care au fost propuse douǎ concepte (1977, 1981): • incapacitǎţii legate de consumul de alcool – noţiune largǎ care include toate consecinţele abuzului alcoolic, cu sau fǎrǎ existenţa dependenţei alcoolice, de la consumatorii excesivi de alcool, la conduitele de alcoolizare, acestea din urmǎ semnificând un proces patologic aflat încǎ în stadiul infraclinic; • sindromul de dependenţǎ alcoolicǎ – noţiune cǎreia îi sunt recunoscute anumite lacune, dar care îşi propune sǎ reflecte o realitate psihobiologicǎ, fǎrǎ conotaţii sociale care au caracter mai mult sau mai puţin arbitrar. Diagnosticul sindromului de dependenţǎ alcoolicǎ presupune existenţa unor simptome care exprimǎ perturbarea comportamentului faţǎ de alcool (pattern de consum

33

neintegrat normelor sociale, rezistenţǎ la “ întǎrirea negativǎ” a alcoolizǎrii, pacientul continuând sǎ bea în acelaşi mod, în pofida consecinţelor nefaste individuale şi sociofamiliale resimţite), simptome care corespund unor tulburǎri psiho-biologice (semne şi simptome de sevraj, ingestia de alcool în scopul atenuǎrii disconfortului provocat de sevraj, fenomenul de toleranţǎ). Termenul de alcoolism cronic se menţine totuşi în accepţiunea curentǎ semnificând o tulburare de comportament cu determinism complex, socio-psihologic şi biologic, manifestatǎ prin consum repetat şi excesiv de alcool, cu repercusiuni individuale, afectând sǎnǎtatea psihicǎ şi somaticǎ a bǎutorului, precum şi relaţiile sale familiale şi profesionale, statutul sǎu economic şi social. Criteriile diagnostice cvasiunanim recomandate implicǎ fenomene clinice de utilizare patologicǎ a alcoolului, existenţa toleranţei şi a dependenţei (cu apariţia simptomelor de sevraj în orice împrejurare care determinǎ sistarea sau reducerea consumului), precum şi apariţia complicaţiilor somatice. Tipul şi cantitatea de bǎuturǎ sunt puţin relevante pentru diagnosticul de alcoolism cronic, la fel ca şi durata consumului, date fiind diferenţele individuale în privinţa sensibilitǎţii la alcool, a vitezei lui de metabolizare, a vitezei cu care se instaleazǎ toleranţa şi dependenţa şi a intervalului de timp în care apar complicaţiile. Instalarea alcoolismului presupune un proces progresiv şi multidimensional, ordonarea semnelor şi simptomelor având un grad mare de variabilitate individualǎ (Jellineck, Lundquist). Nu existǎ o progresie inevitabilǎ de la un stadiu la altul, în fiecare etapǎ existând posibilitatea unei stabilizǎri sau chiar a revenirii la un stadiu anterior (Van Dijk,1972; Girici,1975; Edwards,1977).

2.2.

Clasificarea alcoolismului

Polimorfismul manifestǎrilor clinice şi multitudinea problemelor de ordin psihosocial cu implicaţii etiologice pentru consumul abuziv de alcool au determinat numeroase încercǎri de clasificare prin stabilirea unor tipologii variate sau prin diferenţieri în funcţie

34

de stadialitatea procesului. Pe considerente clinice şi etiologice, Fouquet (1948) a propus urmǎtoarea clasificare a alcoolismului: Alcoolite – la cei care beau din obişnuinţǎ (sau pentru completarea raţiei calorice, considerent care are o accepţiune limitatǎ). Pacienţii sunt în general de sex masculin, ei consumǎ zilnic alcool în cadrul microgrupului socio-familial, inebrierile fiind destul de rare. Debutul consumului este în general precoce, în adolescenţǎ. Anumite profesiuni sunt mai expuse (în alimentaţia publicǎ, în industria bǎuturilor alcoolice, etc.) şi existǎ factori favorizanţi socio-culturali (microgrupul, inabilitatea organizǎrii timpului liber, etc.). Depistarea acestor cazuri este în general tardivǎ, legatǎ cel mai des de un incident pentru care alcoolul este un factor favorizant. Alcooloze – care se instaleazǎ pe fondul unei personalitǎţi nevrotice, putând fi singura manifestare aparentǎ a stǎrii morbide. Debutul consumului are loc la vârsta adultǎ, este de obicei progresiv, însoţit de episoade depresive. Mai rar, se noteazǎ un debut brutal, cu caracter reactiv. Evoluţia imediatǎ este favorabilǎ, dar recǎderile sunt frecvente, prognosticul fiind rezervat. Depistarea este mai facilǎ, pacienţii solicitând frecvent sprijin medical din proprie iniţiativǎ. Atunci când consumul de alcool se instaleazǎ la o personalitate psihopatǎ, debutul este mult mai precoce (în adolescenţǎ, chiar în copilǎrie) şi se noteazǎ frecvent stǎri de beţie patologicǎ. Somalcooloze – care apar în contextul unor psihoze acute sau cronice (psihozǎ maniaco-depresivǎ, schizofrenie). Ameliorarea stǎrii psihice are drept consecinţǎ şi reducerea sau chiar sistarea consumului de alcool. Cea mai rǎspânditǎ este clasificarea lui Jellinek (1960) care descrie mai multe tipuri de alcoolism, definindu-le caracteristicile: Alcoolismul alfa presupune o dependenţǎ psihologicǎ faţǎ de alcool la care subiectul recurge „simptomatic” şi episodic, în situaţia de stres sau ca urmare a unor suferinţe fizice, în scop tranchilizant şi euforizant; la baza acestui tip de alcoolism existǎ o organizare nevroticǎ a personalitǎţii; existǎ posibilitatea abţinerii, consumul nu este progresiv, se menţine controlul, nu apar fenomene de sevraj. Alcoolismul beta presupune o perioadǎ îndelungatǎ de ingestie, care are drept urmare apariţia unor complicaţii somatice (digestive, hepatice, neurologice), a unui

35

deficit nutriţional; consumul de alcool se face în virtutea unor obiceiuri socio-culturale, sistarea lui este posibilǎ şi de obicei lipsitǎ de tulburǎri de sevraj. Alcoolismul gamma presupune o dependenţǎ fizicǎ certǎ, sistarea consumului determinând simptomatologie de sevraj; creşterea toleranţei tisulare faţǎ de alcool duce la consum progresiv cantitativ, apare pierderea controlului asupra cantitǎţii ingerate; comportamentul bolnavului are implicaţii socio-familiale importante. Alcoolismul delta semnificǎ consum continuu de alcool, reducerea sau suprimarea lui pe termen foarte scurt (1-2 zile) ducând la apariţia simptomatologiei de sevraj. Alcoolismul epsilon este superpozabil cu dipsomanie gravǎ. Subliniind cǎ noţiunea de dependenţǎ este elementul esenţial care diferenţiazǎ diversele forme de alcoolism cronic, Lereboullet (1980) considerǎ cǎ stadiile alfa şi beta descrise de Jellinek corespund noţiunii de bǎutor excesiv, stadiile gamma şi delta implicând dependenţǎ propriu-zisǎ care se manifestǎ diferit, în funcţie de habitudinile naţionale de consum: • În ţǎrile latine, consumul cotidian (în general de vin) este repartizat pe parcursul întregii zile, pacientul fiind capabil sǎ-şi limiteze ingestia în vederea evitǎrii inebrierii; el nu reuşeşte însǎ sǎ întrerupǎ ritmul ingestiei şi fenomenele de sevraj sunt prezente dimineaţa, cedând dupǎ prima administrare de alcool; • În ţǎrile anglo-saxone, alcoolizarea se bazeazǎ mai ales pe bǎuturi distilate, dependenţa psihologicǎ fiind primordialǎ şi alcoolul fiind folosit mai ales ca tranchilizant; se noteazǎ cel mai frecvent alcoolism beta şi gamma; alcoolizarea este masivǎ vesperal, la sfârşitul sǎptǎmânii, inebrierea este aproape regulǎ, atât la bǎrbaţi cât şi la femei, mediul fiind tolerant; existǎ posibilitatea ca pacienţii sǎ menţinǎ sobrietate câteva zile sau chiar câteva sǎptǎmâni. Trebuie menţionatǎ tendinţa contemporanǎ, mai ales la populaţia tânǎrǎ şi în straturile sociale cu nivel economic ridicat, cǎtre alcoolizǎri episodice, mai mult sau mai puţin masive, deseori pânǎ la inebriere cu frecvenţǎ variabilǎ. Mayer Gross şi colaboratorii sǎi (1970) propun o clasificare a tipurilor de alcoolism superpozabilǎ în mare mǎsurǎ cu cea a lui Jellinek. Ei descriu ca formǎ separatǎ alcoolismul simptomatic în care consumul de alcool este secundar unei tulburǎri

36

nevrotice, psihotice sau organice, primele semne de impregnare etanolicǎ evoluând cu simptomatologia psihicǎ subiacentǎ. În aceste cazuri, tratamentul trebuie sǎ se adreseze în primul rând tulburǎrilor psihice, dar instituirea lui este condiţionatǎ de rezolvarea problemei alcoolului. Acest punct de vedere redevine actual în demersurile teoretice (dar cu implicaţii clinico-terapeutice) ale unor autori contemporani (Cavenar şi Brodie, 1983), care propun diferenţierea conceptualǎ a alcoolismului primar de cel secundar (în sensul lui Shuckit şi Winokur), cu sublinierea cǎ nu este vorba de forme care se exclud mutual, ci dimpotrivǎ, de obicei coexistǎ la acelaşi pacient. În cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe patternul de comportament în sine faţǎ de alcool, care nu este rezultatul unei tulburǎri afectiv-cognitive sau de personalitate, ci semnificǎ mai curând o paradigmǎ comportamentalǎ bazatǎ probabil pe comportamente transmise genetic şi relativ independentǎ de ambianţǎ. Alcoolismul secundar semnificǎ acelaşi comportament autodistructiv de utilizare a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom psihopatologic major (boalǎ afectivǎ, schizofrenie), al unei tulburǎri de personalitate sau al unui conflict nevrotic. Au existat încercǎri de clasificare în sfera alcoolismului, pe baza trǎsǎturilor de personalitate ale alcoolicilor, pentrul studiul cǎrora au fost folosite inventare şi chestionare de personalitate, precum şi teste obiective şi mǎsuri comportamentale. Emery (1960) delimita bǎutori „sociali”, „reaparativi” şi „indulgenţi”. Blum (1966) a sugerat o tipologie bazatǎ pe stadiile de dezvoltare psiho-sexualǎ, Sanford (1967) propune o tipologie funcţionalǎ, ingestia de alcool fiind „evitantǎ”, „facilitativǎ” sau „integrativǎ”. O formǎ clinicǎ particularǎ, acceptatǎ de mulţi autori o constituie alcoolismul feminin, cel mai des solitar şi secret, controlat cu pudoare, în virtutea unor norme sociale şi antrenând un sentiment de culpabilitate.Se considerǎ cǎ abuzul cronic de alcool la femeie apare de obicei pe fondul unei organizǎri nevrotice, reprezentând compensarea unui dezechilibru, a unei conduite de eşec. Deshaies (1963) descrie o formǎ impulsivǎ (în care pulsiunea antreneazǎ satisfacerea imediatǎ, fǎrǎ luptǎ), o formǎ compulsivǎ (caracterizatǎ prin luptǎ, anxietate, culpabilitate) şi forme mixte (în care alterneazǎ fazele impulsive cu cele compulsive).

37

Datele unor studii mai recente (Allan şi Cooke, 1986) atestǎ extinderea consumului abuziv de alcool la femei, relaţia dintre alcoolismul feminin şi circumstanţele existenţiale pǎrând a fi de interdependenţǎ şi influenţare reciprocǎ, în sensul cǎ, de multe ori, ambele apar drept consecinţe ale unei tulburǎri de personalitate cu comportament impulsiv şi agresiv. Trebuie menţionatǎ frecvenţa relativ scurtǎ a politoxicomaniei la femeile alcoolice, abuzul de alcool complicându-se în aproximativ o treime din cazuri cu alte toxicomanii medicamentoase (Schuckit şi Morrisey, 1979). Ca particularitate evolutivǎ, trebuie subliniat cǎ alcoolismul degradeazǎ mai repede şi mai profund femeia, atât biologic, cât şi ca statut social şi familial.

Bǎuturile alcoolice sunt definite ca soluţii apoase de alcool etilic care conţin arome, se obţin mai des prin fermentaţie, proces biochimic complex comportând mai multe etape în care hidranţii de carbon se transformǎ în etanol. El se produce sub influenţa unor enzime ale anumitor microorganisme foarte rǎspândite în naturǎ, în special drojdii. Aceasta explicǎ fermentaţia spontanǎ a anumitor produse. Hidraţii de carbon de diferite tipuri ca: glucoza, fructoza, zaharoza, amidonul, celuloza sunt prezenţi în numeroase produse vegetale, cum sunt sucurile de fructe, tuberculii, cerealele, etc. Fermentaţia alcoolicǎ necesitǎ o temperaturǎ optimǎ în jur de 30۫ C. Rezultǎ dioxid de carbon şi un lichid cu un conţinut de 3-20% alcool. În acest mod se obţine vinul cu 9-14% alcool, din mustul de struguri. Berea provine din fermentaţia grǎunţelor de orz supuse în prealabil unui proces de germinare artificialǎ care transformǎ amidonul în glucozǎ fermentabilǎ. Ea conţine 2-85% alcool şi adaos de hamei pentru aromǎ şi gust, dar şi pentru controlul fermentaţiei; un litru conţine aproximativ 40g alcool pur, 40g de glucide şi 4g de proteine. Cidrul este un produs de fermentaţie a mustului proaspǎt de mere. Are o concentraţie de 5% alcool; se obţine şi un cidru dulce cu 2-3% alcool; similar se obţine şi o bǎuturǎ din pere. Hidromulul rezultǎ prin fermentaţia mierii de albine în soluţie apoasǎ. Bǎuturile distilate, cu o concentraţie mai mare de alcool decât a celor provenite prin fermentare se obţine prin vaporizarea alcoolului urmatǎ de condensarea lui prin

38

rǎcire. Alcoolul concentrat, de 40-60% a fost multǎ vreme remediul miraculos, rar şi scump. Rachiul şi coniacul se obţin prin distilarea vinului. Ţuica (palinca) rezultǎ prin distilarea produselor de fermentare a prunelor. Vodca este obţinutǎ prin distilarea alcoolului provenit prin fermentarea cerealelor. Ginul este obţinut prin distilarea mustului fermentat de cereale, la care se adaugǎ boabe de ienupǎr. Romul se obţine prin distilarea sucului sau melasei fermentate de trestie de zahǎr sau din alcool rafinat şi adaosuri de arome sintetice. Aperitivele pe bazǎ de vin (Cinzano şi Porto) au un conţinut de 15-23% de alcool; cocktail-urile sunt amestecuri de bǎuturi distilate la care concentraţia mare de alcool este gustativ camuflatǎ prin diverse ingrediente.

2.3. Stadii în dezvoltarea alcoolismului
Pentru a obţine o imagine adecvatǎ şi completǎ asupra dependenţei de alcool este necesar sǎ realizǎm o scurtǎ prezentare a acestor faze. Primul care a realizat aceastǎ prezentare a fost Jellinek în lucrarea “Alcoolul – concept de boalǎ”. Se evidenţiazǎ astfel, evoluţia dependenţei, etapele pe care le parcurge o persoanǎ în procesul de trecere de la consumul ocazional şi cel social al alcoolismului la etapa consumului excesiv. 1. Faza prealcoolicǎ este cea în care se pregǎteşte terenul. Aceasta dureazǎ între câteva luni şi doi ani, timp în care se cautǎ motivaţii şi circumstanţe pentru a consuma alcool. În aceastǎ perioadǎ creşte toleranţa şi importanţa bǎuturii pentru persoana respectivǎ. Aceastǎ fazǎ are douǎ stadii: beţia ocazionalǎ şi beţia permanentǎ. 2. Faza prodromalǎ este cuprinsǎ între şase luni şi patru ani. Apare aviditatea dupǎ primele pahare, consumul în secret pentru a pǎrea cǎ nu consumǎ mai mult decât ceilalţi, tulburǎri de memorie. Aceastǎ fazǎ este anunţatǎ de primul semn al alcoolismului –palimpsestul alcoolic– adicǎ perturbarea memoriei, pierderea capacitǎţii de reproducere a detaliilor. Aceasta marcheazǎ creşterea apetenţei pentru alcool, chiar instalarea sentimentului de culpabilitate. În acelaşi timp creşte şi cantitatea de alcool ingeratǎ. 3. Faza crucialǎ se instaleazǎ când persoana pierde controlul, apǎrând necesitatea fizicǎ de a bea; unele conflicte cu colegii, familia; apar manifestǎri de sevraj, scade capacitatea sexualǎ; apare izolarea. În aceastǎ perioadǎ se manifestǎ raţionalizarea

39

comportamentului faţǎ de alcool, perturbǎri ale structurii de personalitate, idei de grandoare, exacerbarea agresivitǎţii, episoade de culpabilitate urmate de abstinenţǎ totalǎ, tendinţa de izolare faţǎ de mediul familial, pǎrǎsirea serviciului, neglijarea alimentaţiei. 4. Faza cronicǎ se caracterizeazǎ prin ingerarea motivatǎ a bǎuturii, ebrietate în timpul zilei, scǎderea capacitǎţii cognitive şi a toleranţei la alcool. Tot în aceastǎ perioadǎ apar psihozele alcoolice. Şcoala sovieticǎ de psihiatrie (Portnov şi Piatniţkaia,1973) delimiteazǎ trei stadii în delimitarea alcoolismului: • Stadiul neurastenic – cu fenomene de dependenţǎ psihologicǎ şi simptomatologie nevroticǎ polimorfǎ, în care disabilitǎţile cognitive datorate consumului de alcool contureazǎ un tablou astenic sau asteno-depresiv; • • Stadiul toxicomanic – cu dependenţǎ fizicǎ şi modificǎri de personalitate de tip pseudopsihopatic; Stadiul encefalopat – cu accidente psihotice frecvente şi deteriorare progresivǎ.

Clinica alcoolismului
Intoxicaţia alcoolicǎ acutǎ. Ingestia de alcool etilic produce manifestǎri clinice care depind de doza ingeratǎ, de viteza cu care a fost absorbitǎ, precum şi de susceptibilitatea individualǎ. Se acceptǎ cǎ alcoolemiile care depǎşesc un g ‰ corespund unei alcoolizǎri patologice. Aspectele clinice diferǎ în funcţie de apariţia intoxicaţiei acute la un individ sǎnǎtos, în mod accidental, la un individ care are „probleme legate de alcool” (bǎutor-problemǎ), la un consumator abuziv sau la un dependent de alcool. Beţia simplǎ determinǎ tulburǎri psihice mai mult sau mai puţin evidente care se pot grupa în trei faze: a) faza de excitaţie intelectualǎ şi psihicǎ generalǎ, cu logoree, euforie, înlocuite uneori de iritabilitate, retragere. Modificǎrile sunt în general puţin sezizabile pentru subiect şi chiar pentru anturaj; b) faza de ebrietate, cu incoordonare motorie cu simptomatologie cerebeloasǎ (mers atoxic, tulburǎri de echilibru, imprecizie în mişcǎri) şi obnubilare 40

intelectualǎ (ideaţie lentǎ, imprecisǎ, incorectǎ), tulburǎri emoţionalinstinctuale şi vegetative (crize de râs sau plâns, atitudini provocatoare erotice, manifestǎri coleroase, tahicardie, congestie sau paloare facialǎ); c) faza de paralizie sau anestezie (Magnan) care corespunde unui somn mai mult sau mai puţin profund, putând merge pânǎ la comǎ (beţie comatoasǎ). Subiectul devine insensibil la stimulǎri exterioare; se noteazǎ hiporeflexie osteo-tendinoasǎ, hipoestezie, hipotermie, respiraţie stertoroasǎ, incontinenţǎ urinarǎ. La alcoolemie mai mare de 5g ‰ existǎ risc letal în absenţa îngrijirilor medicale. Somnul dureazǎ de obicei câteva ore şi trezirea este penibilǎ cu cefalee, greaţǎ, disconfort geeneral. În literatura contemporanǎ apare descrisǎ separat beţia amnezicǎ (the alcoholic blackout) care poate apǎrea atât la dependenţii cât şi la non-dependenţii de alcool, cu caracter sistematic sau întâmplǎtor. Ea este determinatǎ de ingestia unei cantitǎţi mai mari de alcool sau chiar a unei cantitǎţi care în mod obişnuit nu determinǎ inebriere, atunci când existǎ o sensibilitate particularǎ a individului înnǎsutǎ sau dobânditǎ. Este o beţie acutǎ, relativ profundǎ, comportament extrem de dezordonat, neinfluenţabil de anturaj, cu intenţii şi acte absurde, uneori extrem de periculoase, urmatǎ de amnezia totalǎ a episodului sau de rememorarea interioarǎ fragmentarǎ şi neclarǎ. Beţia acutǎ patologicǎ apare de regulǎ la „bǎutorii problemǎ”, la cei dependenţi de alcool şi se distinge printr-un mare potenţial de periculozitate. Ea constituie o stare de confuzie care apare la indivizii cu anumite predispoziţii psihopatologice dupǎ ingerarea unor cantitǎţi relativ mici de bǎuturi distilate (100-150ml) sau la consumatorii cronici de alcool, dupǎ consumul rapid al unei cantitǎţi importante de bǎuturǎ. Durata variazǎ de la câteva minute la mai multe ore (24-48 ore). Garnier (1890) a descris trei tipuri de beţie patologicǎ: a) beţia excito-motorie în care individul devine agresiv, violent, cu impulsuri verbale şi motorii necontrolate, cu manifestǎri clastice, acţiuni homicidare. În zilele noastre, acest tip de beţie apare relativ frecvent la tineri, mai ales când sunt constituiţi în grup şi se asociazǎ şi altǎ toxicomanie;

41

b) beţia halucinatorie presupune halucinaţii vizuale, auditive, uneori şi olfactive, cu conţinut generator de anxietate pe fondul unor tulburǎri de conştienţǎ, care o apropie de alte episoade confuzo-onirice din cursul alcoolismului cronic; c) beţia delirantǎ presupune o stare crepuscularǎ în cursul cǎreia contactul cu ambianţa se pierde progresiv, instalându-se fenomene delirante, al cǎror mecanism este intuitiv şi imaginativ. În cadrul beţiei patologice, se descrie şi o formǎ de beţie de tip maniacal şi o beţie depresivǎ (Feline,1982): d) beţia de tip maniacal se caracterizeazǎ prin expansivitate, euforie, logoree, uneori idei de grandoare, gesturi turbulente; individul nu suportǎ opoziţia celorlalţi, trecând frecvent la manifestǎri osile, coleroase; e) beţia depresivǎ poate confirma sau releva, în condiţiile alcoolizǎrii acute, tulburǎri de dispoziţie preexistente. Dispoziţia depresivǎ este însoţitǎ de ruminaţii privind frustrǎri şi eşecuri trǎite; pot apǎrea idei de suicid şi ingestia de alcool, generând reducerea inhibiţiei, poate facilita comiterea actului. Atitudinea terapeuticǎ în cazurile de intoxicaţie alcoolicǎ acutǎ cu implicaţii psihiatrice presupune ca principiu fundamental, un examen medical concret în vederea excluderii unei alte stǎri patologice subiacente sau concomitente – traumatism craniocerebral, afecţiuni vasculare cerebrale, neuroinfecţii, complicaţii metabolice. Se recomandǎ menţinerea pacientului sub supraveghere pânǎ la dispariţia principalelor tulburǎri somato-psihice, dozându-se concomitent alcoolemia, glicemia, ionograma sanguinǎ. Sindromul de intoxicaţie alcoolicǎ cronic. Consumul cronic de bǎuturi alcoolice determinǎ apariţia tulburǎrilor psihice şi somatice, ca urmare a efectelor toxice directe şi indirecte ale substanţei, la nivelul diferitelor ţesuturi şi organe. Modificǎrile pe care le presupune consumul cronic abuziv de alcool se reflectǎ pe plan comportamental, în mediul socio-familial şi profesional. Se noteazǎ în primul rând tulburǎrile de dispoziţie pe fondul unei bune-dispoziţii superficiale, nejustificate, apǎrând iritabilitate, irascibilitate, manifestǎri coleroase. Matinal, predominǎ anxietatea, morozitatea, care sunt atenuate de obicei de prima absorbţie de alcool. Relativ precoce apar tendinţe impulsive, care determinǎ pacientul sǎ

42

acţioneze în acord cu instinctele sale primitive, cu dispoziţia de moment. Sentimentele de culpabilitate prezente mai ales în prima perioadǎ genereazǎ un comportament excesiv de binevoitor în aparenţǎ, dar instabilitatea dispoziţiei se exprimǎ frecvent prin treceri bruşte cǎtre opoziţionism, ostilitate, afirmare directǎ a resentimentelor. Declinul etic începe sǎ se manifeste prin minciunǎ, furt, înşelǎtorie din dorinţa de a se prezenta într-o luminǎ cât mai favorabilǎ, blamându-i pe ceilalţi şi invocând circumstanţe care îl defavorizeazǎ. Apar tulburǎri intelectuale relativ tardiv: perturbǎri ale gândirii abstracte, ale capacitǎţii de conceptualizare, deficite de memorie, deficit în analiza informaţiei, disfuncţii motorii şi perceptuale; tulburǎri digestive (anorexie, greaţǎ matinalǎ care determinǎ apariţia unei gastrite etilice); tulburǎri de somn şi tulburǎri sexuale. Sindromul de sevraj alcoolic. Sistarea sau reducerea considerabilǎ, voluntarǎ sau fortuitǎ a ingestiei de alcool duce la sindromul de sevraj alcoolic. Sevrajul total a fost incriminat drept factor etiologic de cǎtre Wernicke şi confirmat ulterior de numeroase cercetǎri. Studii mai recente (Salum şi colaboratorii sǎi, 1972; Stending-Lindberg şi Rudy, 1980; Ardouin, 1981) evidenţiazǎ posibilitatea apariţiei simptomatologiei de sevraj pânǎ la intensitatea clinicǎ cea mai dramaticǎ (delirum tremens), în condiţiile existenţei unei alcoolemii mari, dar probabil mai micǎ decât cea obişnuitǎ la pacientul respectiv. Existǎ deci posibilitatea ca în zilele care precedǎ apariţia simptomatologiei clinice consumul de alcool sǎ scadǎ, fǎrǎ sǎ fie complet sistat şi concomitent sǎ scadǎ toleranţa, dependenţa crescând. Apariţia unor afecţiuni medicale, infecţioase, digestive sau traumatice constituie, dupǎ diferite cercetǎri cauza declanşǎrii tulburǎrilor în 30-80% din cazuri.

2.4. Consecinţe ale consumului de alcool
Din punct de vedere farmacocinetic, alcoolul se absoarbe aproape în întregime şi se metabolizeazǎ în ficat în proporţie de 90%; rata de metabolizare este de 7-10 g pe orǎ, iar aceasta scade în cazul afecţiunilor hepatice. Instalarea efectelor psihosomatice secundare consumului cronic de etanol (toleranţa şi dependenţa) este direct proporţionalǎ cu durata consumului şi cantitǎţile consumate. 43

În ceea ce priveşte complicaţiile somatice şi fiziologice datorate consumului de alcool, în practicǎ se remarcǎ urmǎtoarele: • la nivel SNC pot apǎrea convulsii, stǎri confuzionale, psihoze toxice, sindrom Korsakoff, encefalopatia Wernike-Kosakoff, polinevrita perifericǎ, nevrita opticǎ; • la nivelul aparatului digestiv apar gastrite toxice, ulcere, pancreatitǎ, hepatitǎ cronicǎ, cirozǎ hepaticǎ, deficienţe vitaminice complexe, hipoproteinemii, absenţa vitaminei B1 responsabilǎ de encefalopatie, crize hipoglicemice, anemie secundarǎ, deficit proteic; • efecte cardiovasculare-cardiomiopatie; • alterarea funcţiilor imunitare, risc crescut de cancer, accidente vasculare, TBC; • traumatisme cranio-cerebrale; • susceptibilitate la infecţii mult mai mare; • sindromul alcoolic fetal – consumul excesiv de alcool influenţează greutatea copilului la naştere, greutatea placentei, numărul de copii nǎscuţi morţi. Semnele somatice au în vedere un facies hiperemic, transpiraţii, tremurǎturi ale extremitǎţilor, tahicardie, hipo sau hipertensiune arterialǎ, febrǎ, greţuri, vǎrsǎturi, diaree, tegumente şi mucoase deshidratate, semne de polineuropatie. Consumul de alcool are consecinţe nefaste şi la nivel psihologic, accentuând trǎsǎturile personalitǎţii antisociale, anxioase, depresive şi se asociazǎ personalitǎţii de tip borderline, unei disforii labile, suspiciozitǎţii violenţei. Aceste complicaţii se referǎ la: • crizele convulsive de sevraj care pot fi de sine stǎtǎtoare, sau pot apǎrea în cadrul sindromului de sevraj. Acestea pot apǎrea într-o perioadǎ de la 24-72 de ore de la încetarea consumului; • tulburǎri psihotice, cum este halucinoza alcoolicǎ Wernicke; • tulburǎri amnestice persistente induse de alcool – sindromul amnestic; • demenţa alcoolicǎ; • paranoia alcoolicǎ; • sindromul alcoolic fetal; • depresia care poate fi expresia unei tulburǎri de dispoziţie ca reacţie la consecinţele dependenţei de alcool pe plan social, familial, profesional;

44

• tulburǎri de personalitate organicǎ care sunt de fapt tulburǎri comportamentale: violenţǎ, agresivitate, scǎderea capacitǎţii de control al instinctelor; • tulburǎri organice de dispoziţie; • tulburǎri anxioase; • tulburǎri psihotice; • tulburǎri psihice asociate: deteriorarea personalitǎţii, comportament suicidar, scǎderea funcţiei sexuale (disfuncţii erectile, ejeculare întârziatǎ), gelozia patologicǎ, halucinoza alcoolicǎ. La aceste tulburǎri psihosomatice se adaugǎ o serie de simptome de naturǎ psihosocialǎ cum ar fi izolarea şi retragerea din relaţiile interpersonale, apariţia unui sentiment general de deznǎdejde, culpabilitate, creşterea criminalitǎţii globale (violuri, molestarea copiilor, tentativǎ de crimǎ sau chiar crime), creşterea numǎrului de accidente rutiere, creşterea numǎrului de tentative de suicid.

2.5. Tratamentul în alcoolism
Tratamentul implicǎ în egalǎ mǎsurǎ pacientul şi personalul medical şi cuprinde câteva etape: educaţia, motivarea pacientului sǎ accepte planul terapeutic, încurajarea personalului sǎ lucreze cu pacientul, sugerarea tratamentului farmacologic, integrarea tratamentului specific pentru abuz de alcool în schema generalǎ de tratament şi facilitarea transferului în alte secţii pentru tratament specific. Nu existǎ un algoritm terapeutic comun tuturor pacienţilor alcoolici. Planul terapeutic constǎ în a propune fiecǎrui subiect, cu maximum de supleţe posibilǎ, un larg evantai de metode a cǎror utilizare depinde de: personalitatea subiectului, tipul de relaţie cu alcoolul, gradul sǎu de motivare, momentul evolutiv al comportamentului alcoolic, prezenţa/absenţa tulburǎrilor mintale asociate. Scopul acestor metode, condiţie necesarǎ dar nu suficientǎ a succesului terapeutic, este obţinerea şi menţinerea prelungitǎ a abstinenţei totale, în cazul în care existase dependenţǎ sau abuz. Reîntoarcerea la un consum moderat pare imposibilǎ la alcoolicii dependenţi. Ea nu a fost deocamdatǎ propusǎ decât în cadrul programelor comportamentale în caz de consum abuziv fǎrǎ dependenţǎ. Strategia terapeuticǎ, pe termen mediu şi lung, vizeazǎ sǎ întǎreascǎ beneficiile multiple ale sevrajului menţinut. 45

În mod clasic terapia alcoolismului este conceputǎ ca o curǎ ale cǎrei etape le voi trece pe scurt în revistǎ: Pre-cura este un timp pregǎtitor a cǎrui importanţǎ e fundamentalǎ. Este un timp medical şi psihoterapeutic ale cǎrui principii esenţiale sunt urmǎtoarele: • stabilirea unei relaţii de încredere, permiţând libertatea de expresie, evitând pericolul unor atitudini autoritare culpabilizante şi atitudinile de îngǎduinţǎ excesivǎ ineficace; • bilanţul psihologic şi somatic al comportamentului alcoolic (vechimea şi tipul relaţie cu alcoolul, bilanţul afectǎrilor somatice, psiho-afective, familiale, sociale legate de alcool); • psihoterapia explicativǎ favorizează luarea la cunoştinţǎ (înţelegerea) a abuzului sau dependenţei, eliberarea de atitudinile de banalizare sau de negare, gǎsirea unei motivaţii pentru abstinenţǎ. Aceastǎ pre-curǎ poate fi mai lungǎ sau mai puţin lungǎ. Trecerea la curǎ, la un subiect nemotivat, poate fi amânatǎ şi timpul pregǎtitor se poate dovedi eficace prin contactele stabilite cu familia sau prin punerea în legǎturǎ cu grupuri de vechi bolnavi. Cura de sevraj. Strategia terapeuticǎ a curei, dupǎ cele mai multe opinii, este mult mai uşor realizatǎ în mediul spitalicesc decât în ambulator; ea permite aplicarea mai completǎ a metodelor medicale şi psihoterapeutice. Cura implicǎ un proiect clar de abstinenţǎ care a fost prezentat pacientului, explicat şi înscris în timp. Sevrajul de alcool este total şi imediat. În afara rehidratǎrii suficiente pe cale oralǎ, vitaminoterapia B, pe cale intramuscularǎ, prescrierea medicamentelor psihotrope este indispensabilǎ. Acest tratament substitutiv are drept ţintǎ prevenirea incidentelor şi accidentelor sevrajului şi asigurarea unui confort psihologic pacientului. Produsele folosite sunt foarte variabile; benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, beta-blocante. Cura de dezgust – terapia aversivǎ. Derivatǎ din tehnicile comportamentale, ea constǎ teoretic în a crea o aversiune faţǎ de alcool prin folosirea unei substanţe cu efect emetizant legat de acumularea de acetaldehidǎ. Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt eseţiale. Metodele psihoterapeutice de grup constau în reuniuni didactice referitoare la alcoolism, vizând deculpabilizarea, revalorizarea narcisicǎ, stǎpânirea comportamentului

46

alcoolic şi diverse tehnici de grup mai mult sau mai puţin structurate (jocuri de rol, psihodrame, grupuri psihoterapeutice de inspiraţie analiticǎ). Obiectivul esenţial în cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbalǎ a conflictelor, de a conferi sevrajului sensul unui demers personal activ. Printre metodele individuale, psihoterapia de susţinere are primul loc în cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate: relaxare şi mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea sinelui) vizând reîntoarcerea eventualǎ la un consum moderat de alcool la consumatorii excesivi nedependenţi. Post-cura. Îngrijirea pe termen lung. Acest timp esenţial al îngrijirii, fǎrǎ îndoialǎ cel mai puţin codificat, condiţioneazǎ prognosticul comportamentului alcoolic. Îngrijirea implicǎ o relaţie neîntreruptǎ şi prelungitǎ cu un terapeut. Strategiile terapeutice fac apel la: • chimioterapie. Locul tratamentelor chimioterapeutice în timpul postcurei nu este fundamental. Tratamentele substitutive ale sevrajului, tranchilizantele în special, trebuie sǎ fie reduse progresiv, apoi întrerupte la capǎtul a câteva sǎptǎmâni dacǎ sevrajul este menţinut. Obţinerea şi menţinerea sevrajului total de alcool, întǎrit de îngrijirea psihoterapeuticǎ antreneazǎ, în 80% din cazuri, vindecarea tulburǎrilor mintale asociate, cel mai des secundare alcoolizǎrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificǎri de caracter, comportament heteroactiv). Unele tratamente chimioterapeutice pot diminua apetitul pentru alcool. Psihoterapiile în alcoolism Multiple metode sunt utilizate, câteodatǎ simultan în cursul post-curei la alcoolici. Ele fac apel, în funcţie de personalitatea fiecǎrui pacient, la tehnici diverse, dintre care nici una nu poate fi estimatǎ global ca superioarǎ celorlalte pe ansamblul cazurilor. Printre metodele individuale ale psihoterapiei în cursul post-curei la alcoolici se regǎsesc urmǎtoarele: psihoterapia de susţinere, psihoterapia cognitivǎ, psihoterapia analiticǎ, relaxarea, terapii comportamentale. Dintre psihoterapiile de grup enumerǎm: grupe de foşti bolnavi, bǎutori, grupe de discuţii, grupe de informaţie, psihodrame, analize tranzacţionale, terapii familiale sistemice sau analitice. Existǎ şi psihoterapii instituţionale: centre de post-curǎ, socioterapie, ergoterapie.

47

Trebuie subliniatǎ imposibilitatea de a codifica o strategie terapeuticǎ univocǎ, aplicabilǎ tuturor pacienţilor. Diversitatea metodelor propuse rǎspunde heterogenitǎţii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect în parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic în funcţie de gravitatea şi de tipul de alcoolism (abuz sau dependenţǎ, formǎ intermitentǎ sau permanentǎ), de personalitatea de bazǎ, de mediul socio-familial, de prezenţa sau absenţa unei patologii mintale asociate. Tratamentul cu cel mai bun prognostic pe termen lung (Vaillant) presupune: • • • • • • • • • cura de sevraj în mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism; selecţia pacienţilor admişi; post-curǎ energicǎ şi prelungitǎ; îngrijire simultanǎ în cadrul familiei; utilizarea terapiilor comportamentale; administrare prelungitǎ de disulfiram; absenţa unei patologii primare mintale; un statut conjugal şi socio-profesional stabil; intervenţia elementelor vitale pozitive. Intervenţia psihologului în alcoolism. Prin multitudinea factorilor implicaţi în etiopatogenia sa, alcoolismul necesitǎ o abordare terapeuticǎ complexǎ, amplǎ şi de lungǎ duratǎ care trebuie sǎ cuprindǎ intervenţiile familiei, medicului psihiatru, psihologului, asistentului social. Terapia alcoolismului ca boalǎ nu va fi eficientǎ decât având în vedere individualitatea cazului, relaţiile interpersonale stabilite în cadrul familiei şi mediului social, mecanismele de apǎrare, fondul premorbid al bolnavului şi factorii situaţionali. Indiferent de tipul de psihoterapie folosit, principiile generale ale intervenţiei psihologice vizeazǎ parcurgerea unor paşi obligatorii: stabilirea unei alianţe terapeutice; controlul fenomenului de contratransfer; identificarea cauzelor care determinǎ consumul de alcool; depǎşirea mecanismului de negare folosit în principal de pacient printr-o intervenţie care sǎ îl determine sǎ-şi recunoascǎ boala;

48

-

identificarea valorilor şi resurselor pacientului în vederea stabilirii unor pârghii motivaţionale pe termen lung; dezvoltarea unor strategii noi de adaptare şi a abilitǎţilor sociale; alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile şi adaptate fazelor de curǎ în care se prezintǎ pacientul; ajutarea pacientului sǎ se înţeleagǎ mai bine, sǎ-şi clarifice conflictele şi sǎ-şi planifice realist comportamentele; consiliere, psihoterapie suportivǎ, cognitiv-comportamentalǎ, sugestivǎ, raţional-emotivǎ, experienţialǎ, psihanaliticǎ, psihoterapie de grup sau/şi de familie, asociaţii de tipul “Alcoolicilor Anonimi”;

-

stabilirea de legǎturi cu familia, medicul, asistentul social în vederea stabilirii unei reţele de suport.

2.6. Relaţiile dintre depresie şi alcoolism din perspectivǎ geneticobiologicǎ, psihologicǎ şi clinicǎ
Relaţiile dintre alcoolism şi depresie sunt de o complexitate particularǎ,

nuanţatele raporturi ale acestor condiţii situându-se pe o poziţie singularǎ în psihopatologia clinicǎ. Nu este greşit sǎ se considere cǎ „depresia şi alcoolismul interacţioneazǎ şi se întǎresc reciproc” (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p. 156), dar aceastǎ aserţiune sinteticǎ se impune analizei clinice, necesarǎ pentru o corectǎ abordare terapeuticǎ. Datoritǎ relaţiilor complexe dintre alcoolism şi depresie, cu greu se poate vorbi de depresie secundarǎ, existând numeroase cazuri în care, pe fondul depresiei primare, alcoolomania sǎ ocupe poziţia tulburǎrii secundare. De fapt, noţiunile de primar/secundar ar fi mult mai bine validate dacǎ din acest context ar fi eliminate problemele raporturilor dintre depresie şi alcoolism. Corelaţiile alcoolism-depresie îşi aflǎ originea în asemǎnarea pânǎ la identitate şi chiar, într-un anumit grad, de unitate genetico-biologicǎ şi de structurǎ psihologicǎ a alcoolicului şi depresivului. Corelaţiile ereditare dintre depresii şi alcoolism au fost semnalate cu peste trei decenii în urmǎ, când clinicienii au constatat cǎ în familiile 49

pacienţilor depresivi existǎ un procent mai ridicat de alcoolici, dar şi de depresivi şi sociopaţi comparativ cu familiile martor. Aceste corelaţii au fost analizate ulterior şi au stat la baza unei subclasificǎri genetice a depresiilor unipolare în „tulburarea depresivǎ de spectru şi tulburarea depresivǎ purǎ” (G. Winokur, 1974, apud V. Predescu, p.157). criteriul acestei sistematizǎri a depresiilor constǎ în existenţa sau inexistenţa în grupul familial al pacientului depresiv, a unor membri care prezintǎ alcoolomanie sau psihopatie. Astfel, în boala depresivǎ purǎ se înscriu pacienţii depresivi care nu au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopaţi, iar în boala depresivǎ de spectru sunt incluşi depresivii care au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopaţi. Se constatǎ astfel cǎ nu toate depresiile pot fi corelate cu alcoolismul, întrucât relaţia este prezentǎ numai „între anumite forme de alcoolism şi în anumite depresii” (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p.157). Totuşi, corelaţia alcoolism/depresie este susţinutǎ de numeroşi clinicieni, uneori în manierǎ axiomaticǎ, întrucât, conform opiniei lor „existǎ dovezi cǎ alcoolismul este înrudit din perspectivǎ geneticǎ cu tulburǎrile depresive majore” (R. Cancro, 1985, apud V. Predescu, p.157). Însǎ astfel de aserţiuni mai ales ale clinicienilor fiind bazate pe observaţii veridice, dar în acelaşi timp empirice. Studiile geneticienilor, pe de altǎ parte ilustreazǎ cǎ „nu existǎ o creştere a alcoolismului la rudele probanzilor afectivi non-alcoolici, comparativ cu rudele subiecţilor de control” (E. S. Gershon şi colab, apud V. Predescu, p.157). Numeroşi alcoolici sunt şi depresivi, dar ei sunt depresivi din motive multiple şi comprehensibile şi nu din cauze genetice, întrucât „alcoolismul în sine, fǎrǎ tulburǎri afective, nu pare a aparţine spectrului genetic al bolii maniaco-depresive bipolare” (ibidem). Corelaţiile alcoolism-depresie pot fi urmǎrite din planuri şi situaţii diferite, dintre care: interferenţa alcoolului cu sistemul serotoninergic, cu sistemul dopaminergic şi cu sistemul plachetar. În ansamblu, se poate menţiona cǎ în privinţa corelaţiilor biochimice şi enzimatice dintre alcoolism şi depresie, deşi s-au înregistrat progrese semnificative, datele sunt încǎ departe de o înţelegere exactǎ a fenomenelor. Între unele studii efectuate asupra aceleiaşi probleme nu existǎ întotdeauna o concordanţǎ deplinǎ, întâlnindu-se uneori date contradictorii, situaţie atribuitǎ unor cauze variate şi în primul rând metodelor de studiu diferite.

50

S-au fǎcut eforturi de a contura o personalitate premorbidǎ întrucâtva particularǎ, eventual specificǎ pentru fiecare entitate nosograficǎ. Aceste studii, dintre care cele mai multe efectuate pe baza unor chestionare adaptate şi a unor teste de personalitate, nu au fost ulterior validate. O astfel de situaţie este regǎsitǎ şi în domeniul depresiei şi al alcoolismului, afirmându-se chiar cǎ „nu existǎ o personalitate alcoolicǎ tipicǎ” (E. B. Ritson, J. D. Chick, 1983, apud V. Predescu, p.158). Într-un studiu prospectiv asupra alcoolismului absolvenţilor unor institute de învǎţǎmânt superior se constatǎ cǎ „o copilǎrie perturbatǎ şi o anumitǎ structurǎ de personalitate nu s-au dovedit predictive pentru alcoolismul ulterior” (G. E. Vaillant, 1980, apud V. Predescu, p. 158). În ciuda acestor aserţiuni, studiile referitoare la o anumitǎ structurǎ de personalitate sunt atât de numeroase încât nu pot fi ignorate. Ca elemente comune ale trǎsǎturilor de personalitate din alcoolism şi depresii se menţioneazǎ autopunitivitatea, dificultǎţi în autoafirmare, limitarea posibilitǎţilor de relaţionare, slabǎ toleranţǎ la frustrare, dependenţǎ, agresivitate, anxietate. În linii generale, testele psihologice aplicate în depresii şi alcoolism evidenţiazǎ trei trǎsǎturi comune, fundamentale de personalitate şi anume depresia, anxietatea şi pierderea stimei de sine. Pe lângǎ aceste trǎsǎturi de personalitate, atât depresivul, cât şi alcoolicul poartǎ, încǎ din copilǎrie, o anumitǎ vulnerabilitate pe care situaţiile psihotraumatizante şi frustrante din viaţa adultǎ o readuc în actualitate. Sub aspect clinic, relaţia alcoolism-depresie poate fi privitǎ şi analizatǎ atât din perspectiva depresiei, cât şi din cea a alcoolismului. Din perspectiva depresiei, interferenţa alcoolismului poate fi utilizatǎ în urmǎtoarele situaţii: • • • alcoolismul ca formǎ de debut a depresiei este o situaţie întâlnitǎ mai ales la adolescenţi, la bǎrbaţii tineri, dar şi la alte grupe de vârstǎ; alcoolismul ca semn premonitor al recurenţei este o situaţie în care cel în cauzǎ, simţind glisarea în episodul depresiv, recurge la ingestii mari, cotidiene; alcoolismul ca mecanism defensiv (contradepresiv) este situaţia când starea penibilǎ psihicǎ şi somaticǎ din depresie este diminuatǎ, întrucâtva anulatǎ, prin ingestia de alcool. Din perspectiva alcoolismului, interferenţa depresiei poate fi întâlnitǎ astfel:

51

depresia invocatǎ, ca mascǎ a alcoolismului, fenomen evident mai ales când alcoolicul ajunge în faţa medicului cǎruia îi prezintǎ o simptomatologie depresioformǎ, disimulând sau minimalizând ingestia de alcool; astfel de cazuri sunt atât de frecvente, încât alcoolismul trebuie suspectat atunci când pacientul prezintǎ manifestǎri depresiv-anxioase rebele la tratament, hipomnezie şi amnezie nejustificate prin vârstǎ şi antecedente, stǎri de agitaţie cu manifestǎri clastice, accidente rutiere sau casnice repetate; depresia ca expresie a reacţiei individului faţǎ de propria-i degradare profesionalǎ, socio-familialǎ şi moralǎ;

depresia ca expresie biochimicǎ a ingestiei cronice de alcool; dacǎ în ingestia acutǎ, alcoolul acţioneazǎ ca un IMAO, fiind susceptibil sǎ înlǎture depresia, în ingestia cronicǎ, alcoolul determinǎ creşterea monoaminoxidozelor, a cǎrei consecinţǎ clinicǎ va fi apariţia depresiei sau accentuarea ei dacǎ existǎ;

depresia „de sevraj”, expresie a „pierderii existenţiale” şi a remanierii bioumorale a fost remarcatǎ de mai multe decenii, fiind consideratǎ multǎ vreme ca singura interferenţǎ a celor douǎ condiţii; aceastǎ depresie este interpretatǎ şi explicatǎ în mod psihanalitic ca „o pierdere de obiect” şi apariţia angoasei faţǎ de iminenţa „confruntǎrii sale cu imaginea sa şi a celorlalţi”, fǎrǎ aceastǎ „parte a sa” care era alcoolul; fǎrǎ îndoialǎ cǎ remanierile biochimice şi enzimatice sunt mai veridice în a explica dramatismul acestei stǎri chimice.

52

3. Terapia sugestivă

3.1. Caracterizarea generalǎ a fenomenului sugestiv
V. Gheorghiu definea sugestia ca o incitaţie susceptibilǎ sǎ declanşeze reacţii spontane, nemediate de instanţele reflexive ale gândirii (Sugestie şi sugestibilitate, 1982, p.13). Sugestia ca termen a fost introdusǎ la mijlocul secolului XIX, în Franţa de cǎtre Bertrand, iar în Anglia, Braid explica prin sugestie fenomenele hipnotice. Încǎ din mileniul VI, î.H., termenul de sugestie este pǎstrat în descrierile sumeriene. Bernheim extinde termenul, afirmând cǎ sugestia este un fenomen normal prezent atât în starea de veghe, cât şi în cea hipnoticǎ. Fenomenul sugestiv este strâns legat de situaţia sugestie sau stimulul sugestiv, comportamentul sugerat şi sugestibilitate sau disponibilitatea subiectului de a reacţiona la sugestie. Situaţia sugestie este definitǎ ca un complex de stimuli sau un stimul cu caracter de provocare, capabil sǎ declanşeze reacţii neadecvate sau reacţii capabile sǎ

53

accentueze adecvarea la realitate şi reacţii neutre. Situaţia sugestie poate declanşa sugestii negative (reacţii neadecvate ale subiectului), sugestii pozitive (reacţii care potenţeazǎ adecvarea la realitate) şi sugestii neutre (reacţii neutre sub aspectul adecvǎrii sau neadecvǎrii la realitate). Sunt conturate douǎ mari direcţii de cercetare: psihologii care au folosit sugestia pentru experienţe pe grupuri (direcţia psihologiei sociale) şi psihologii care au abordat sugestia din perspectiva mǎsurǎrii sugestibilitǎţii (direcţia psihologiei experimentale). Reprezentanţii primei direcţii ( Tarde, Sighele, Le Bon, Ross, McDougal, Sherif, Crutchfield, Asch etc.) au studiat aspecte ale modificǎrii atitudinilor şi opiniilor, fenomenele de prestigiu, conformismul şi manipularea sugestivǎ a unor norme de grup. Dupǎ Jahoda (1989) în fenomenele psihosociale cu caracter mistic (vrǎjitoria, ghicitul, ritualurile, profeţiile, exorcismele) sugestia are un rol explicativ central. Influenţarea sugestivǎ culmineazǎ cu moartea Woodoo (Cannon, 1992; apud I. Holdevici 1995, p. 9) care reprezintǎ practic o moarte prin sugestie. Reprezentanţii direcţiei psihologiei experimentale (Seashore, Binet, Aveling, Hargraves, Hull, Eysenck, Fourneaux, Stukat, Hilgard, Orne, Barber, Evans, Helen Crawford, Lundy, Sheehan, Gheorghiu). Eysenck şi Fourneaux vorbesc despre urmǎtorii factori ai sugestibilitǎţii: sugestibilitate primarǎ – poate fi mǎsuratǎ prin teste metrice în care se sugereazǎ subiectului executarea unor acţiuni motorii; sugestibilitate secundarǎ – poate fi mǎsuratǎ prin teste senzoriale indirecte; sugestibilitate terţiarǎ – se referǎ la influenţarea persuasivǎ bazatǎ pe prestigiu în urma cǎreia atitudinile şi opiniile se modificǎ. Probele de mǎsurare a sugestibilitǎţii dupǎ V. Gheorghiu sunt: scala de sugestibilitate senzorialǎ. Subiectul stǎ în faţa unor aparate generatoare de stimuli auditivi, vizuali, tactili etc. care pot fi manipulate de examinator. Simulând administrarea stimulului, experimentatorul îl considerǎ sugestibil pe subiectul care raporteazǎ recepţionarea unui stimul inexistent; scala de sugestibilitate motorie. V. Gheorghiu a demonstrat experimental cǎ este posibilǎ influenţarea indirectǎ a comportamentului motor prin intermediul unor aparate aşezate între examinator şi subiect;

54

-

probe şi scale pentru mǎsurarea unor aspecte imaginative ale sugestibilitǎţii asemǎnǎtoare celor folosite în relaxare şi în transa hipnoticǎ. Pentru ca situaţia sugestie sǎ se transforme în comportament sugerat este

necesar ca subiectul sǎ aibǎ predispoziţii la sugestie. Predispoziţiile care stau la baza responsivitǎţii la sugestie (Gheorghiu, 1982) sunt: închipuirea, transpunerea, conformarea, subordonarea şi captarea. Închipuirea reprezintǎ capacitatea subiectului de a-şi imagina şi de a opina despre evenimente, situaţii sau persoane cu condiţia ca acestea sǎ fie autentice sau plauzibile indiferent dacǎ ele reflectǎ sau nu adecvat realitatea. Transpunerea se bazeazǎ pe închipuire dar implicǎ şi capacitatea de empatizare, imitare şi învǎţare socialǎ. Cu ajutorul transpunerii subiectul se poate comuta de la un mod de trǎire şi de comportament la altul. Conformarea reprezintǎ disponibilitatea subiecţilor de a-şi acorda opiniile, atitudinile cu cele ale grupului din care fac parte. Subordonarea reprezintă dispoziţia care mediazǎ supunerea necriticǎ faţǎ de incitaţii (care vizeazǎ dirijarea conduitei) din afara sau din interiorul subiectului. Subordonarea se intersecteazǎ cu manifestǎrile de conformism şi transpunere, dar nu se confundǎ cu ele, ea bazându-se pe necesitǎţi de apǎrare a eului. Captarea reprezintǎ dispoziţia prin intermediul cǎreia subiectul se orienteazǎ selectiv spre o sursǎ de atracţie, ea asigurând dirijarea conduitei. Aceste dispoziţii sunt complementare şi se integreazǎ în mecanismele de apǎrare şi echilibrare a eului. Situaţia sugestie se transformǎ în comportament sugerat prin intermediul predispoziţiilor amintite. Ideile sau noţiunile care fac un comportament sǎ difere de altul, care fac subiectul sǎ fie o entitate unicǎ, sǎ aibǎ anumite atitudini, credinţe, opinii sunt constructe personale. Tehnicile de modificare a constructelor sunt modalitǎţi de inhibare a procesului conformării interne a constructului pertinent prin prezentarea unui material cu conţinut contrar. Tehnicile care faciliteazǎ influenţarea sugestivǎ a procesului comunicǎrii sunt: repetarea mesajului, utilizarea argumentelor în favoarea a ceea ce se vrea a fi sugerat, şarmul, trezirea reacţiilor emoţionale, tactica surprizei. Sugestiile pot influenţa în sens pozitiv sau negativ aproximativ toate procesele şi funcţiile psihice , dar şi funcţiile fiziologice ale organismului. Majoritatea influenţelor sugestive rǎmân ascunse, reacţia subiectului în sensul celor sugerate (rǎspunsul sugerat) nefiind întotdeauna vizibilǎ şi controlabilǎ.

55

Formele sugestiilor. În funcţie de sursa care genereazǎ influenţa sugestiilor se disting: - heterosugestii- sugestii administrate de cǎtre o altǎ persoanǎ; - autosugestii- sugestii pe care şi le administreazǎ subiectul în cauzǎ. Sub aspectul adaptǎrii la mediu se întâlnesc: - sugestii pozitive- contribuie la vindecarea şi la optimizarea proceselor şi funcţiilor psihice şi psihofiziologice; - sugestii negative- dezorganizeazǎ şi pot traumatiza subiectul; - sugestii indiferente- nu au nici un efect sub raportul adaptǎrii subiectului la mediu. În funcţie de intenţia de a influenţa, se evidenţiazǎ: - sugestii directe- este vǎditǎ intenţia experimentatorului de a influenţa; - sugestii indirecte- intenţia de influenţare este ascunsǎ subiectului. În funcţie de tonul utilizat de cǎtre cel care sugestioneazǎ, se disting: - sugestii dure- experimentatorul este autoritar; - sugestii blânde- sunt administrate pe un ton cald, protector şi insinuant. Sub aspectul gradului de elaborare, sugestiile se pot clasifica în: - sugestii spontane- care pot fi administrate fǎrǎ ca persoana care sugestioneazǎ sǎ-şi propunǎ în mod special acest lucru; - sugestii elaborate- în cadrul cǎrora se depune efort pentru a influenţa. Sugestiile trebuie sǎ respecte anumite condiţii pentru a fi eficiente: sǎ fie acceptate de subiect, sǎ fie în concordantǎ cu sistemul valoric al subiectului, sǎ nu fie prea lungi, sǎ fie plastice, ritmice, realiste, simple, convingǎtoare, sǎ fie exprimate în termeni pozitivi, sǎ urmǎreascǎ ciclurile respiratorii, sǎ serveascǎ scopului propus. Sugestibilitatea reprezintǎ capacitatea subiectului de a reacţiona la sugestii, manifestarea particularǎ a influenţabilitǎţii care asigurǎ transformarea situaţiei sugestie într-un comportament sugerat.

3.2. Relaxarea

56

Relaxarea reprezintǎ o tehnicǎ de decontracţie muscularǎ şi nervoasǎ menitǎ sǎ ducǎ la o destindere fizicǎ şi psihicǎ a subiectului. Relaxarea poate intra în orice sistem terapeutic în afarǎ de psihanaliza clasicǎ. Deoarece în zilele noastre oamenii trǎiesc un nivel de tensiune ridicat tehnicile de relaxare prezintǎ o mare utilitate. Aceastǎ tensiune se poate exprima în diferite maniere: teamǎ şi încordare excesivǎ în situaţii sociale, acuze directe de tensiune muscularǎ, impotenţǎ şi frigiditate, dificultǎţi legate de somn, hipertensiune arterialǎ etc. Doar învǎţând pacienţii cum anume sǎ se relaxeze este, deseori, suficient pentru ameliorarea multor probleme. Antrenarea pacienţilor în obţinerea stǎrilor de relaxare poate fi o cale importantǎ de a-i conduce spre o imagine nouǎ despre ei înşişi şi despre ceea ce îi înconjoarǎ. Descoperind cǎ îşi pot controla corpul, pacienţii pot începe sǎ-şi rezolve problemele personale mai complexe. J. van Rillaer prezintǎ informaţii referitoare la utilitatea şi inconvenientele creşterii tonusului muscular şi obiectivele antrenamentului pentru relaxare. Aceste informaţii pot stimula participarea activǎ a pacienţilor la propria terapie. Astfel, în ceea ce priveşte utilitatea şi inconvenientele creşterii tonusului muscular pacientul trebuie sǎ ştie cǎ tonusul muscular creşte imediat ce se percepe o ameninţare sau o frustrare, simţindu-se teamǎ sau iritare. Acest proces este un element al reacţiei de alertǎ care pregǎteşte organismul pentru acţiuni de luptǎ sau fugǎ necesare pentru supravieţuirea noastrǎ în caz de pericol. Cu cât angoasa, frica, iritarea sau mânia se intensificǎ, cu atât tonusul muscular creşte, astfel încât resursele musculare cresc pentru o acţionare rapidǎ şi energicǎ. Existǎ totuşi un revers al acestui proces; în situaţiile care nu sunt în mod real periculoase dacǎ existǎ o tensiune tonusul muscular devine excesiv, disfuncţional. Dacǎ această stare este cronicǎ, hipertonia muscularǎ poate deveni un factor de intensificare a tulburǎrilor somatice cum ar fi: cefaleea, durerile musculare, tulburǎrile de vedere, dispneea, oboseala cronicǎ, tulburǎrile cardiovasculare şi gastrointestinale. Pe de altǎ parte creşterea tonusului muscular antreneazǎ o intensificare a tensiunii psihice şi a emoţiilor. Urmând un program de relaxare, pacientul învaţǎ sǎ recunoascǎ starea de tensiune, sǎ-şi relaxeze corpul într-o manierǎ generalǎ şi totalǎ şi sǎ lase tensiunea sǎ se orienteze spre anumiţi muşchi.

57

Relaxarea se poate practica în trei poziţii: culcat pe spate, poziţia „în fotoliu” cu braţele şi capul sprijinite şi poziţia „birjarului” cu picioarele depǎrtate, mâinile sprijinite pe coapse, coloana flectatǎ, capul în jos. Relaxarea nu trebuie practicatǎ dupǎ consum de alcool, cafea sau alte substanţe (tranchilizante sau antidepresive), nici imediat dupǎ o masǎ abundentǎ. Pentru ca relaxarea sǎ fie eficientǎ (în special în faza de învǎţare) trebuie sǎ se respecte câteva condiţii de ambient: temperaturǎ adecvatǎ, luminozitate mai scǎzutǎ, linişte. O şedinţǎ de relaxare, necombinatǎ cu alte tehnici de terapie, dureazǎ aproximativ 20 de minute. La început relaxarea se practicǎ cu terapeutul (ideal de douǎ ori pe sǎptǎmânǎ) şi se indicǎ practicarea independentǎ acasǎ de douǎ trei ori pe zi. Relaxarea este un exerciţiu foarte odihnitor, dar pentru a avea eficienţǎ terapeuticǎ, este bine sǎ fie combinatǎ cu sugestii specifice. Aceste formule se adreseazǎ problemelor subiectului şi trebuie sǎ respecte urmǎtoarele condiţii: sǎ fie clare, sǎ se refere la o singurǎ problemǎ, sǎ nu aibǎ caracter ambiguu, de preferinţǎ sǎ nu cuprindǎ negaţii, sǎ fie plastice, însoţite de imagini, sǎ urmeze pe cât posibil ciclurile respiratorii, sǎ fie realiste, sǎ aibǎ un caracter procesual. Winrer clasificǎ tehnicile de relaxare în funcţie de anumite criterii: 1) criteriul raţional: metode de relaxare raţionale şi metode de relaxare extramedicale intuitive, imaginare; 2) criteriul conceptual: relaxare analiticǎ (Jacobson), relaxare sinteticǎ (antrenament autogen Schultz), metode elective (pentru pregǎtirea sportivilor). Preocupat de studierea unor fenomene neuronale şi musculare, Edmund Jacobson în anul 1920 dezvoltǎ o metodǎ de relaxare pe care o numeşte relaxare muscularǎ progresivǎ. Aceastǎ tehnicǎ implicǎ tensionarea şi mai apoi relaxarea tuturor grupelor de muşchi, scopul ei fiind de e elimina tensiunea rezidualǎ din corp şi de a obţine o stare de relaxare completǎ. Contrastul tensiune-relaxare evidenţiazǎ pentru începǎtorii în învǎţarea relaxǎrii ce anume este starea de tensiune şi cum poate fi ea controlatǎ sistematic. Persoana care urmeazǎ sǎ se relaxeze trebuie sǎ fie aşezatǎ confortabil într-un fotoliu sau sǎ stea întinsǎ. La început pacientului i se recomandǎ sǎ închidǎ ochii şi sǎ inspire de câteva ori profund, expirând de fiecare datǎ treptat, profund. I se spune pacientului cǎ este pe cale sǎ înceapǎ un program sistematic de relaxare, cǎ va descoperi

58

cǎ este ceva plǎcut şi cǎ acest exerciţiu se va desfǎşura în ritmul lui. Dacǎ pacientul considerǎ cǎ ritmul terapeutului este prea rapid sau prea lent îi va relata acest lucru. Terapeutul observǎ reacţiile subiectului pentru a şti cum se simte acesta. Pentru început i se cere pacientului sǎ-şi încordeze mâna dreaptǎ foarte bine, sǎ strângǎ pumnul pentru aproximativ 5 secunde, dupǎ care sǎ o relaxeze şi sǎ observe diferenţa dintre relaxare şi tensiune şi sentimentul de uşurare obţinut pe mǎsura relaxǎrii. Conştientizarea tensiunii musculare este unul dintre obiectivele importante ale antrenamentului. Ceea ce se urmǎreşte este acţionarea asupra corpului pacientului într-o manierǎ asemǎnǎtoare, încordând şi relaxând alternativ fiecare grup muscular al întregului corp în urmǎtoarea ordine: mâna dominantǎ şi antebraţ, braţ dominant, cealaltǎ mânǎ şi antebraţ, celǎlalt braţ, gambǎ şi picior dominante, cealaltǎ gambǎ şi celǎlalt picior, stomac, umeri şi partea superioarǎ a spatelui, ceafa şi partea din spate a capului, gât, gurǎ şi obraji, ochi şi pleoape, frunte, întregul corp. De fiecare datǎ, pacientul trebuie sǎ încordeze grupa muscularǎ, sǎ pǎstreze tensiunea aproximativ 5 secunde, sǎ se relaxeze şi sǎ observe diferenţa dintre tensiune şi relaxare. Pe mǎsura ce antrenamentul progreseazǎ nu este necesar vreun comentariu privind conştientizarea fiecǎrei grupe musculare, dar trebuie menţionatǎ din când în când necesitatea de a conştientiza sentimentele contrastante (tensiune-relaxare). Contracţia unei grupe musculare coincide cu inspiraţia urmatǎ de o scurtǎ apnee, ele durnd între 5 şi 12 secunde. Deconectarea se efectueazǎ destul de repede, în acelaşi timp cu o expiraţie realizatǎ mai lent şi cu enunţarea în gând a unui cuvânt cheie ce evocǎ relaxarea (relaxare, calm, destindere). Pentru a avea eficienţǎ terapeuticǎ, acest exerciţiu de relaxare trebuie sǎ fie combinat cu sugestiile specifice care vizeazǎ problemele subiectului în cauzǎ. De exemplu, dacǎ pacientul suferǎ de claustrofobie, nu i se va sugera cǎ se aflǎ într-un spaţiu închis deoarece acest lucru îi poate provoca un mare disconfort, iar relaxarea se poate transforma într-o stare de agitaţie, de încordare. Astfel, persoanei i se va sugera cǎ se aflǎ într-un spaţiu deschis, eventul pe plajǎ sau la munte, într-un loc luminos, unde el se simte bine şi se lasǎ absorbit de aceastǎ experienţǎ mintalǎ plǎcutǎ. Dacǎ problema subiectului este depresia, acestuia i se va sugera cǎ se ocupǎ şi se bucurǎ de lucruri care îi fac plǎcere şi cǎ pe zi ce trece sǎnǎtatea lui se îmbunǎtǎţeşte, cǎ se simte bine şi capabil sǎ întreprindǎ multe activitǎţi.

59

Beneficiile practicǎrii relaxǎrii musculare progresive sunt tensiune muscularǎ scǎzutǎ, stare emoţionalǎ de calm, energie crescutǎ, somn odihnitor etc. Johannes Schultz dezvoltǎ în 1930 antrenamentul autogen, metodǎ de relaxare care reprezintǎ rezultatul unei concentrǎri dirijate, selective asupra unor funcţii şi pǎrţi ale corpului. Aceastǎ metodǎ implicǎ exerciţii de concentrare şi relaxare în urma unor formule sugestive sau formule inductoare. Antrenamentul autogen este una dintre tehnicile de psihoterapie cele mai utilizate, verificate experimental şi clinic, caracterizate prin simplitate şi economicitate. În urma unui antrenament autogen, subiectul ajunge sǎ trǎiascǎ senzaţii de greutate şi cǎldurǎ, funcţionarea beneficǎ a sistemului cardiovascular. G. Klumbies (1974) propune o prezentare a antrenamentului autogen care are în vedere urmǎtoarele aspecte: - sistemul nervos al fiecǎrui om are douǎ mari pǎrţi componente: sistemul nervos de relaţie şi sistemul nervos vegetativ. Sistemul nervos de relaţie coordoneazǎ funcţii aflate în sfera controlului voluntar; sistemul nervos vegetativ coordoneazǎ acele funcţii ale corpului nesupuse controlului voluntar; - tulburǎrile, problemele pe care le are pacientul se datoreazǎ faptului cǎ sistemul nervos vegetativ nu reacţioneazǎ în concordanţǎ cu împrejurǎrile în care se aflǎ la un moment dat (de exemplu, are stǎri de încordare, tensiune, nelinişte în situaţii care nu le justificǎ sau are palpitaţii, senzaţii de sufocare, deşi inima şi plǎmânii nu sunt afectaţi şi nici nu face eforturi deosebite); - deşi funcţiile sistemului nervos vegetativ nu pot fi controlate voluntar, ele pot fi totuşi influenţate pe o cale ocolitǎ. Astfel deşi nu ne putem teme la comandǎ, cu siguranţǎ ne vom teme dacǎ ne vom gândi intens la consecinţele nefaste ale unei situaţii care prezintǎ un pericol iminent. Deci pentru a influenţa funcţiile sistemului nervos vegetativ trebuie sǎ apelǎm la un releu de autosugestii şi imagini. Experienţa clinicǎ demonstreazǎ importanţa deosebitǎ a convorbirii introductive cu subiectul în care se explicǎ principiul şi scopul metodei, se exploreazǎ resursele reprezentativ-imaginative susceptibile sǎ fie utilizate în alcǎtuirea formulelor intenţionale, autosugestive. Pacientului i se spune cǎ în aceastǎ tehnicǎ el este cel care joacǎ rolul principal şi de aceea prezentarea antrenamentului autogen trebuie să-i ofere certitudinea unei relaţii indubitabile între comportamentul prescris şi efectele anticipate.

60

Antrenamentul autogen trebuie sǎ se desfǎşoare într-o camerǎ cu un bun confort termic şi senzorial, într-o poziţie comodǎ. Relaxarea începe prin inducerea senzaţiei de greutate folosind formule ca: „O greutate ca de plumb cuprinde umǎrul, braţul, mâna şi ajunge pânǎ la degete”; „O linişte plǎcutǎ te înconjoarǎ”; „Liniştea şi greutatea te împresoarǎ”. Inducerea senzaţiei de cǎldurǎ se face prin urmǎtoarele comenzi „O cǎldurǎ plǎcutǎ cuprinde umǎrul, braţul, mâna şi ajunge pânǎ la degete”, „Corpul întreg este îmbrǎţişat de razele fierbinţi ale soarelui, toropit de nisipul fierbinte ce te înconjoarǎ”; „Linişte, greutate, cǎldurǎ”. Exerciţiile pentru liniştirea bǎtǎilor inimii se fac cu ajutorul sugestiilor „Inima bate liniştit, foarte liniştit, calm şi liniştit”; „Inima bate de la sine, ritmic, egal şi liniştit”. Inducerea senzaţiei de cǎldurǎ în plexul solar se face prin sugestiile „Plexul solar e cald şi relaxat”, „Muşchii abdomenului sunt destinşi, orice tensiune dispare”; „ Eşti perfect calm şi relaxat”. Pentru inducerea vasoconstricţiei în zona frunţii, terapeutul se foloseşte de comenzi ca: „Fruntea devine rece şi tot mai destinsǎ”; „Creierul este limpede ca un izvor de minte”; „Capul este limpede şi liniştit”. Pentru practicarea antrenamentului autogen trebuie evitate poziţiile asociate de subiect cu situaţiile anxiogene sau sugestiile care pot antrena trǎirea unor senzaţii neplǎcute. Aceastǎ tehnicǎ de relaxare prezintǎ multe beneficii printre care: o relaxare completǎ a trupului şi a minţii, se reduc oboseala şi tensiunea muscularǎ a corpului, se constatǎ o îmbunǎtǎţire, o eficienţǎ în activitǎţile desfǎşurate, un somn odihnitor dar şi o ameliorare a anxietǎţii.

3.3. Fenomenul hipnotic
Hipnoza nu este un fenomen supranatural, ci doar o stare modificată de conştiinţă, asemănătoare cu relaxarea saau cu stările meditative specifice unor culturi orientale. Fenomene asemănătoare cu cel hipnotic se întâlnesc frecvent în viaţa cotidiană. Astfel cineva poate fi atât de cufundat în gânduri încât nu mai sesizează ce-i spune interlocutorul cu care tocmai discuta, şoferul care conduce noaptea şi este fasinat de dunga luminoasă a şoselei care-i produce o îngustare a câmpului conştiinţei ce se poate

61

uneori solda cu accidente este şi el victima unei stări asemănătoare cu hipnoza. În limbaj comun, aceste stări sunt denumite cu ajutorul unor termeni ca „a te lăsa furat”, „a fi pe altă lume”. Cei care trăiesc astfel de gânduri îşi orientează de fapt gândurile în interiorul lor. Hipnoza are o serie de aplicaţii practice, atât în clinică pentru psihoterapie, cât şi în alte domenii de activitate unde se cere optimizarea performanţelor umane. Astfel, ea pătrunde tot mai mult în pregătirea psihologică a sportivilor de înaltă performanţă, cât şi a cosmonauţilor pentru obţinerea unui echilibru emoţional de nivel superior, pentru perfecţionarea capacităţii de concentrare a atenţiei, a deprinderilor motrice, cât şi pentru o mai bună autoreglare a comportamentului în ansamblu. De tratament hipnotic pot beneficia şi artiştii cu trac de scenă sau elevii şi studenţii hiperemotivi care au tendinţa de a se bloca la examene şi de a obţine rezultate sub posibilităţile lor reale. Cercetările din ultimii ani au demonstrat că hipnoza poate contribui şi la creşterea eficienţei învăţării, cât şi la dezvoltarea unor disponibilităţi creative latente. În clinică hipnoza se aplică în foarte multe domenii, astfel ea se foloseşte cu succes în chirurgie pentru realizarea unor operaţii fără anestezie sau cu o cantitate mai redusă de anestezie atunci când subiectul prezintă intoleranţă la astfel de substanţe sau când acestea lipsesc. Hipnoza s-a dovedit utilă şi pentru reducerea anxietăţii preoperatorii, precum şi pentru realizarea unei evoluţii postoperatorii cât mai bune şi cât mai rapide. Un domeniu unde hipnoza poate face foarte mult îl reprezintă combaterea durerii, fiind vorba de durerile din bolile cronice, de migrene, cât şi de cele ce apar în timpul naşterii sau în timpul unui tratament stomatologic. În medicina psihosomatică hipnoza se utilizează în terapia unor afecţiuni care vizează aparatele cardio-vascular, respirator, digestiv sau endocrin. Are de asemenea aplicaţii şi în domeniul unor afecţiuni dermatologice şi în recuperarea unor deficienţe motorii produse de accidente vasculare sau de traumatisme. Sfera cea mai largă de aplicaţie o are tratamentul prin hipnoză în cazul afecţiunilor nevrotice cum ar fi reacţii de tip fobic, atacuri de panică, anxietate, tulburări ale atenţiei şi memoriei. Cercetări recente au evidenţiat faptul că prin hipnoză s-ar putea influenţa favorabil chiar evoluţia unor boli grave, cum ar fi cancerul sau SIDA. Adepţii psihoterapiei, în care se includ hipnoterapeuţii, au ajuns la concluzia că dacă sunt prescrise medicamente pentru probleme de natură psihologică nu se face decât

62

o mascare a problemei reale. Dacă pacienţii sunt învăţaţi prin intermediul hipnozei şi apoi ai autohipnozei cum să se însănătoşească şi să rămână sănătoşi, cum să-şi rezolve problemele de viaţă le este pus la dispoziţie un mijloc care îi va ajuta să-şi menţină echilibrul sufletesc şi o stare bună tot restul vieţii. Majoritatea oamenilor nu sunt conştienţi de resursele interioare pe care le au la dispoziţie, ei ignorând faptul că există o cale de a intra în contact cu aceste resurse pentru a ameliora şi menţine sănătatea şi pentru a se autoperfecţiona fizic şi psihic. Mentalul conştient al omului îl ajută să rezolve o serie de probleme, să înţeleagă diverse situaţii doar la nivel logic. Trebuie deschise şi căile pentru cunoaşterea intuitivă care are loc prin mecanisme subconştiente şi aceasta se face mai uşor cu ajutorul relaxării, hipnozei şi autohipnozei. Majoritatea specialiştilor definesc hipnoza ca o stare indusă, de regulă în mod artficial, asemănătoare cu somnul, dar în acelaşi timp diferită de acesta din punct de vedere fiziologic, stare caracterizată prin sugestibilitate crescută, ca rezultat al căreia pot fi induse subiectului, mai uşor decât în stare normală o serie de modificări senzoriale, perceptive, mnezice şi motorii. Prin hipnoză se realizează o stare de hipersugestibilitate selectivă produsă subiectului prin anumite proceduri specifice, de natură fiziologică şi/sau psihologică de către o altă persoană (hipnotizator) sau de către subiectul însuşi (în cazul autohipnozei). În timpul hipnozei pot fi induse o serie de modificări spectaculoase ale proceselor psihice şi ale comportamentului, modificări ce pot îmbrăca aspecte pozitive sau negative în funcţie de conţinutul sugestiilor administrate (Gheorghiu, 1977, apud I. Holdevici, 1995, p. 32). Astfel pot fi realizate modificări ale sferei senzoriale, modificări prosexice, modificări mnezice, modificări în sfera gândirii, modificări în domeniul activităţii motorii, modificări în sfera afectivităţii. Există hipnotizatori profesionişti care sugerează frecvent subiecţilor regresia de vârstă. Când sugestiile au acţionat, subiectul se comportă ca şi cum ar avea o vârstă mai mică decât cea reală, el modificându-şi comportamentul astfel încât să corespundă vârstei sugerate. La subiecţii foarte sugestibili se modifică vocea, mimica şi chiar scrisul, caracterele utilizate în scriere fiind specifice copilăriei. Mulţi autori citează cazuri în care subiecţii regresaţi până la vârsta copilăriei şi-au amintit o limbă pe care o vorbiseră în copilărie şi pe care o uitaseră în prezent, conversând sau chiar scriind în limba respectivă.

63

Regresia de vârstă este mult folosită de către hipnotizatorii clinicieni pentru a readuce amintirile psihotraumatizante, uitate, care au produs la subiecţi tulburări de tip nevrotic. Datorită posibilităţilor neobişnuite de modificare a comportamentului prin hipnoză este posibilă utilizarea terapeutică a acestei tehnici, prin hipnoză putându-se realiza vindecări ce par de domeniul miracolului. Starea de transă hipnotică este caracterizată prin reducerea funcţiei de planificare, redistribuirea atenţiei, capacitatea crescută a producţiei imaginative, reducerea controlului realităţii, creşterea gradului de sugestibilitate, accentuarea comportamentului de jucare a unor roluri, apariţia ameneziei post-hipnotice, starea de relaxare psiho-fizică, scăderea acuităţii perceptive. Nu toţi oamenii pot fi hipnotizaţi în aceeaşi măsură, unii nu reacţionează deloc la inducţia hipnotică, alţii reacţionează moderat, iar alţii se dovedesc deosebit de receptivi. Aşa cum oamenii diferă în ceea ce priveşte inteligenţa sau aptitudinile sportive, la fel ei diferă în privinţa susceptibilităţii hipnotice (capacitatea individului de a fi hipnotizat). Specialiştii au ajuns la concluzia că performanţa hipnotică depinde atât de susceptibilitatea hipnotică a individului, cât şi de atitudinea acestuia faţă de hipnoză. Există mai multe scale de evaluare a gradului de profunzime al hipnozei pe care poate să-l atingă un individ. Printre acestea menţinez cotarea susceptibilităţii hipnotice după Davis şi Husband (1931), scalele de hipnotizabilitate Stanford şi Harvard. Scalele de testare a gradului de hipnotizabilitate se utilizează, de regulă, mai mult în scopuri experimentale. Clinicienii se mulţumesc să testeze receptivitatea la hipnoza pacienţilor lor utilizând probe izolate (teste de sugestibilitate) din cadrul acestor scale şi alte tipuri de probe. O poblemă de care au fost preocupaţi specialiştii a fost în ce măsură susceptibilitate hipnotică este antrenabilă prin experienţe repetate, însă rezultatele experimentale referitoare la această problemă sunt contradictorii, astfel unii autori au ajuns la concluzia că susceptibilitatea hipnotică este modificabilă în mică măsură, în timp ce alţii au spus că susceptibilitatea hipnotică, măsurată cu ajutorul scalelor Stanford, are o stabilitate relativă. Inducţia hipnotică reprezintă procedeul prin care se realizează transa hipnotică şi presupune concentrarea asupra unui obiect de dimensiuni mici, de regulă strălucitor, asupra unei anumite zone a corpului, asociată cu administrarea de către terapeut a unor

64

formule sugestive de calm, relaxare, somnolenţă. După Hartland, inducţia hipnotică are trei faze: • faza de pregătire a inducţiei hipnotice, în care terapeutul trebuie să-i explice subiectului în ce constă hipnoza, ce se aşteaptă de la el şi ce efecte poate avea aplicarea hipnozei. Se insistă mai ales asupra avantajelor pe care le are hipnoza în eliminarea unor simptome de care subiectul vrea să scape. Este necesar ca terapeutul să-l asigure pe pacient că nu are de ce să-i fie frică şi că va trăi experienţe agreabile. În această fază de pregătire i se cere pacientului să fie cât mai pasiv şi să nu încerce să-l ajute sau să se opună terapeutului, precizându-i-se că este în interesul lui să beneficieze de avantajele hipnozei şi că dacă totuşi nu vrea să fie hipnotizat, ar fi mai bine să se adreseze altui specialist. În continuare i se dă subiectului indicaţia de a nu-şi analiza starea, de a nu încerca să afle ce e cu el; el trebuie doar să respecte instrucţiunile terapeutului. • faza de inducţie hipnotică propriu-zisă cuprinde comportamentele impuse de terapeut subiectului, la care se adaugă ceea ce spune şi face terapeutul. Inducţia hipnotică presupune distragerea de la stimulii perturbatori externi, concentrarea asupra unui obiect de dimensiuni mici şi asupra spuselor terapeutului, sugerarea relaxării şi somnolonţei, stimularea jocului liber şi a imaginaţiei. • faza de adâncire a transei presupune administrarea unor sugestii, verificarea în ce măsură inducţia hipnotică a avut efect (se face prin realizarea testului rigidităţii braţului). Se trece iar la adâncirea stării hipnotice printr-un instructaj specific, după care se incepe administrarea sugestiilor specifice pentru care a fost indusă hipnoza. Există diferite tehnici de inducţie hipnotică printre care tehnica de inducţie elementară (Hunter, 1988), tehnica inducţiei prin metoda imageriei vizuale, tehnica fixării privirii, tehnici avansate de inducţie hipnotică (metoda levitaţiei braţului şi tehnica de inducţie indirectă a hipnozei). Ultima etapă a hipnozei o reprezintă dehipnotizarea care se face de regulă prin tehnica numărării inverse. Este important ca subiectul să nu fie bruscat, iar dacă se observă rezistenţă la revenire nu trebuie să se recurgă la stimuli bruşti, ci trebuie să se interogheze clientul în legătură cu motivele care îl împiedică să iasă repede sau să se

65

repete procedura (subiectul este rehipnotizat şi înainte de această etapă de dehipnotizare se dau sugestii clare de revenire la comandă). Clientul nu trebuie lăsat să plece până când nu există certitudinea că este pe deplin vigilent, că a revenit complet la starea normală. Subiecţii care au intrat într-o transă mai profundă trebuie să fie lăsaţi să mai aştepte puţin într-o cameră, iar înainte de a pleca, terapeutul trebuie să mai verifice o dată starea acestora. Există cazuri foarte rare când subiecţii pot acuza mici efecte secundare cum ar fi cefalee, confuzie, senzaţie uşoară de ameţeală sau de vomă. În această situaţie se recurge la rehipnotizare şi i se dau sugestii de anulare a acestor efecte negative. De regulă, ele reprezintă indicii de conflicte mai profunde, care ar trebui abordate printr-o terapie de mai mare profunzime.

3.4. Hipnoterapia
Hipnoterapia poate îmbrăca trei forme: terapie centrată pe simptom, care are ca obiectiv eliminarea simptomului, psihoterapia analitică – hipnoanaliza şi sisteme de psihoterapie în care hipnoza se combină cu foarte multe tehnici de psihoterapie scurtă de orientare comportamentală şi experienţială. Hartland este de părere că la începutul oricărei psihoterapii terapeutul trebuie să obţină informaţii de la pacient conform unei scheme de anamneză: istoricul bolii, istoria familială, copilăria, istoria ocupaţională, probleme psiho-sexuale, antecedente patologice, antecedente heredocolaterale, starea psihică actuală şi informaţii referitoare la cunoştinţele pacientului despre hipnoză şi la expectaţiile lui legate de aceasta. După realizarea acestei scheme de anamneză, lucrul cu pacientul este mult mai uşor, simptomul fiind înlăturat mult mai uşor dacă i se dau subiectului şi sugestii de întărire a eului, de reducere a anxietăţii şi de creştere a încrederii în sine. În general oamenii au două reacţii psihice la boală, reacţii directe (anxietate, teamă, tensiune, agitaţie, dispoziţie depresivă) şi reacţii-consecinţe ale unor tulburări din sfera personalităţii (lipsă de încredere în sine, dependenţă, dezadaptare, instabilitate psihică). Deşi profunzimea transei nu contează, totuşi se observă că cu cât este mai adâncă, cu atât creşte eficienţa tratamentului. Având în vedere aceste fapte se impune ca 66

un principiu important al terapiei combinarea sugestiilor de întărire a eului cu sugestiile terapeutice propriu zise centrate pe simptom. După încheierea instructajului care conţine sugestii de întărire a eului se trece la administrarea sugestiilor pentru înlăturarea simptomului. Acestea din urmă sunt elaborate după parcurgerea unor faze: - terapeutul trebuie să mărească motivaţia subiectului pentru tratament înainte de începerea acestuia, el trebuie să discute cu subiectul simptomul în detaliu şi să accentueze ideea că simptomul este neconvenabil, perturbator, iar existenţa subiectului ar fi mult mai plăcută fără el; - în cea de a doua fază terapeutul îi explică subiectului cum îl poate ajuta hipnoza să scape de acel simptom; terapeutul trebuie să fie cât mai convingător în afirmaţiile sale.

Prin hipnoterapia centrată pe simptom se obţin rezultate încurajatoare • În domeniul anesteziei hipnoza poate fi aplicată pentru a realiza intervenţii chirurgicale fără anestezie. Pentru anestezie este nevoie de transă profundă, la care ajung foarte puţini subiecţi. La cei care nu intră în transă profundă, se poate scădea cantitatea de anesteziece şi implicit efectele secundare ale acestora. • • În pregătirea pentru scăderea anxietăţii preoperatorii şi pentru sugerarea unei mai bune evoluţii postoperatorii; În durerile cronice – boli reumatice, în urma accidentelor, în cancer, în SIDA. Rezultate foarte încurajatoare se obţin în cancerele incipiente: remisii lungi şi chiar vindecări spectaculoase (se foloseşte tehnica hipnotică asociată cu imaginaţie dirijată, în scopul de a stimula sistemul imunitar). • • • În bolile psihosomatice – hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac, ulcer, gastrite, colite, anumite forme de obezitate; În tulburările sexuale psihogene; În tulburările nevrotice: tulburări anxioase (tulburări cu anxietate generală şi atacuri de panică); tulburări somatoforme; tulburări fobice; mai greu în tulburările obsesivcompulsive; în tulburările depresive, cu rezervă (în depresia majoră este obligatorie asocierea cu tratament psihiatric); în nevrozele mixte, motorii sau în nevroza ticurilor; în logonevroză; 67

• •

În domeniul recuperărilor neurologice: după accidente vasculare cerebrale, după traumatisme cranio-cerebrale; În tratamentul deprinderilor greşite – abuz de substanţe. Observaţie: cu un alcoolic cronic, deteriorat cognitiv, nu se mai poate lucra. În toxicomanii se poate lucra, cu condiţia ca subiectul să fie foarte bine păzit, aşa încât să nu mai poată fi abordat de distribuitorii de droguri.

Cu normalii şi în normalitatea de excepţie, pentru optimizarea învăţării, stimularea disponibilităţilor creative şi chiar în pregătirea unor misiuni speciale, la piloţi, cosmonauţi, militari cu misiuni speciale.

Dacă psihotraumele şi conflictele mai recente şi mai superficiale pot fi abordate prin simpla hipnoterapie centrată exclusiv pe simptom, în cazul conflictelor mai severe este absolut necesară terapia de profunzime care vizează descoperirea acestor conflicte, a reacţiilor emoţionale asociate, terapia încheindu-se cu ajutarea pacientului să le cunoască şi să le facă faţă. Hipnoanaliza îmbină tehnicile de hipnoză cu metodele specifice psihanalizei. Hipnoanaliza utilizează aceleaşi tehnici de inducţie şi adăugire a transei hipnotice, după care recurge la procedee specifice psihanalizei. Hipnoanaliza are faţă de psihanaliză avantajul că reprezintă o psihoterapie de scurtă durată. Ea îl ajută pe pacient să se elibereze de simptomele de care doreşte să scape, contribuind totodată şi la restructurarea mai profundă în sfera personalităţii acestora prin accesul la anumite zone ale inconştientului, unde s-au structurat conflictele generatoare de simptome. În medie, cura hipnoanalitică totalizează douăzeci de şedinţe, ceea ce înseamnă relativ puţin comparativ cu o cură psihanalitică ce durează doi-trei ani. Diferenţa esenţială faţă de psihanaliză constă în aceea că terapeutul hipnoanalist nu rămâne pasiv până când rezistenţele pacientului cedează, ci le atacă frontal, înainte ca acestea să oprească progresul psihoterapiei sau, în unele situaţii, ignoră această rezistenţă. Singurul criteriu de selecţie a pacienţilor pentru hipnoanaliză este gradul lor de hipnotizabilitate. Cu cât se obţine o transă mai profundă, cu atât hipnoanaliza are şanse mai mari, pacientul având acces mai uşor la amintiri şi conflicte uitate din trecutul său, care îi produc simptome nevrotice sau

68

psihosomatice. O transă mai profundă facilitează şi producerea amneziei posthipnotice care îl va proteja temporar pe pacient de amintiri prea penibile, ce vor fi aduse în planul conştiinţei abia atunci când pacientul se va simţi suficient de puternic să le facă faţă. Hartland consideră că hipnoanaliza prezintă două etape principale: analitică (se referă la descoperirea de către pacient a conflictelor inconştiente care sunt generatoare de simptome) şi sintetică (prin intermediul insight-ului şi reeducării, pacientul este ajutat să-şi elaboreze noi deprinderi de gândire şi noi modele de comportament şi, în consecinţă, să-şi reconstruiască încrederea în sine, în capacitatea sa de autocontrol şi de a face faţă existenţei aşa cum este ea). Hipnoanaliza reprezintă deci o modalitate prin care terapeutul se adresează egoului inconştient al pacientului, acest demers realizându-se mai direct şi mai rapid în comparaţie cu psihanaliza. Hipnoza se combină cu foarte multe tehnici de psihoterapie scurtă de orientare comportamentală şi experienţială. Astfel, se utilizează în terapia de familie, în psihoterapia cognitiv-experienţială, în psihoterapia comportamentală. copilului şi în terapia cognitiv-

3.5. Hipnoterapia în alcoolism
Consumul de alcool este o deprindere larg răspândită, dar numai unii consumatori devin alcoolici. Alcoolismul nu trebuie văzut ca o boală, ci ca un simptom al unei personalităţi dezorganizate care nu poate face faţă situaţiei şi alege alcoolul ca o modalitate de pseudoadaptare la stres. Alcoolul determină pe moment reducerea tensiunilor, creşterea încrederii în forţele proprii şi creează o stare psihică pozitivă, adesea euforică. Toate acestea au drept consecinţă scăderea anxietăţii, reducerea reacţiilor fobice, a fricilor obsesive, a depresiei, astfel încât alcoolul ajunge să fie folosit pentru eliminarea suferinţei psihice. Observaţiile clinice au arătat că alcoolicul este un hipersensibil, dependent, singuratic, cu o rezistenţă scăzută la frustrări şi o imagine de sine scăzută. Sentimentele de autocompătimire şi cele inconştiente de ostilitate sunt adesea prezente la alcoolic. În 69

copilărie, alcoolicul a fost în majoritatea cazurilor hiperprotejat de părinţi şi ca urmare nu şi-a format capacitatea de a face faţă responsabilităţilor. Ulterior, condiţiile sociale nefavorabile, problemele de familie, grijile financiare şi profesionale îl pot face să caute consolarea în altă parte şi adesea el ajunge să se refugieze în alcool. Dacă subiectul continuă să bea şi nu găseşte modalitatea de a face faţă situaţiei, treptat, acesta ajunge la degradare psihică şi socială. Iniţial individul are un autocontrol al dozelor şi al frecvenţei consumului de alcool, dar cu timpul el nu-şi mai poate controla tendinţa de a bea. Alcoolicul se adresează terapiei pentru a învăţa să bea moderat, dar consumul de alcool trebuie eliminat complet şi pentru totdeauna. Taratamentul dă rezultate dacă pacientul doreşte acest lucru şi nu dacă este adus de familie, prieteni sau poliţie. Cel mai bun moment pentru începerea tratamentului îl constituie revenirea din starea de ebrietate, când pacientul are sentimente de culpabilitate şi este motivat pentru schimbare. Un element esenţial al terapiei este atitudinea terapeutului faţă de pacient şi faţă de deprinderea greşită. Terapeutul nu trebuie să condamne deprinderea greşită a pacientului, dimpotrivă e necesar să manifeste o atitudine caldă, de înţelegere şi toleranţă, simpatetică. Chiar dacă pacientul continuă să bea şi după începerea tratamentului, terapeutul nu trebuie să-şi exprime dezamăgirea, ci să-l încurajeze în tratament, să-i arate că îi înţelege problemele şi motivele şi că are încredere în capacitatea lui de a găsi o altă modalitate de a face faţă ssituaţiei. În acelaşi timp pacientului trebuie să i se modifice gândul că este un caz disperat, evidenţiindu-se trăsăturile pozitive care au fost mascate de conduita de alcoolic. Hipnoterapia alcoolismului are drept obiectiv îndrumarea pacientului către o mai bună adaptare la mediu la care se adaugă modificarea atitudinii pacientului care crede că nu va face faţă existenţei fără alcool şi implementarea ideii că dorinţa de a bea va dispărea dacă el va învăţa să facă faţă situaţiei. Terapia trebuie să înceapă de la cauzele de bază care îl determină pe pacient să bea. Dacă terapeutul îl ajută pe pacient să se descurce în situaţiile stresante şi fără alcool, atunci creşte mult şansa de succes a tratamentului. Cu pacienţii care intră în hipnoză condiţionarea (realizarea de reflexe condiţionate astfel încât subiecţii să aibă senzaţie de greaţă după consumul de alcool) se face prin sugestii posthipnotice. Majoritatea alcoolicilor sunt subiecţi hipnotizabili,

70

hipnotizabilitatea lor fiind restrânsă de două situaţii: cea în care pacientul fiind în stare de ebrietate nu are cum să reacţioneze la hipnoză şi situaţia în care s-a produs deja dezintegrarea personalităţii, când degradarea psihică îngreunează considerabil aplicarea hipnozei. Atunci când subiecţii sunt în transă uşoară pot fi ajutaţi cu sugestii de autostimă, autoîncredere, combinate cu psihoterapii de suport, metode de reeducare, discuţii cu pacientul. Sugestiile de întărire a eului au o pondere mai mare decât în alte cazuri. Se pot folosi şi sugestii directe, variabile în funcţie de caz: ,,Alcoolul îţi este indiferent” , ,,Eşti liber de robia alcoolului”, ,,De câte ori simţi gustul şi mirosul de alcool ţi se face greaţă şi scârbă pentru că alcoolul este otravă pentru organism”, ,,Poţi face faţă vieţii şi fără alcool”. De asemenea se pot utiliza şi scenarii metaforice în care se sugerează faptul că odată cu ingestia de alcool organismul se întăreşte.

71

III. Cercetarea
1. Obiective
O1 – ameliorarea stǎrilor depresive la alcoolici în timpul tratamentului de dezintoxicare cu ajutorul terapiilor sugestive; O2 – observarea corelaţiei dintre depresie şi alcoolism; O3 – renunţarea la consumul de alcool pe o perioadă cât mai lungă.

2. Ipoteze
I1 – dacǎ subiectul este alcoolic, atunci el are stǎri depresive; I2 – dacǎ tehnicile de relaxare sunt bine însuşite, atunci intensitatea stǎrilor depresive ale alcoolicului se reduce; I3 – dacǎ stǎrile depresive sunt mai rare şi mai puţin accentuate, probabilitatea de a reveni la consumul de alcool e mai micǎ.

3. Subiecţii participanţi la cercetare
- la cercetare au participat 10 subiecţi alcoolici abstinenţi din cadrul programului de dezintoxicare de la secţia XVII Psihiatrie de la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Alexandru Obregia”. Aceştia au vârste cuprinse între 30 şi 50 de ani, femei şi bǎrbaţi, provin din mediul urban. Subiecţii au fost selectaţi în funcţie de următoarele criterii: să fie la prima internare, să nu fie dependenţi de mai mult de cinci ani, să nu fie psihotici.

72

4.Metode şi tehnici utilizate
- studiul de caz, interviu, observaţia, conversaţia, chestionarul BDI, testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului, antrenamentul autogen al lui Schultz.

5. Studiu de caz
Pacientul 1 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 1 este bǎrbat, are 35 de ani, a terminat Facultatea de Drept, de profesie este executor judecǎtoresc şi are cabinet propriu. Locuieşte împreunǎ cu soţia şi fiica sa. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. A început sǎ consume alcool în urma decesului mamei sale, acum 3 ani. A suferit o depresie care, dupǎ pǎrerea, lui nu a constituit o problemǎ atât de mare încât sǎ apeleze la servicii de specialitate (psihiatru sau psiholog). Pentru el, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta. Dacǎ înainte de decesul mamei consuma alcool ocazional, dupǎ acest eveniment a început sǎ consume frecvent coniac şi wiski (pânǎ la 400 de ml pe zi), mai rar bere. Consuma alcool fǎrǎ sǎ fie vǎzut de familie, de regulǎ bea singur, nu se manifesta violent dupǎ ce consuma, de aceea îşi descrie relaţia familialǎ ca fiind bunǎ. Totuşi, a realizat creşterea cantitǎţii şi frecvenţei consumului de alcool, a conştientizat cǎ a devenit dependent şi s-a hotǎrât sǎ apeleze la clinica de dezintoxicare, atât pentru sǎnǎtatea proprie, cât şi pentru a nu distruge relaţia cu familia. Viaţa profesionalǎ începuse sǎ fie afectatǎ de consumul abuziv de alcool, în sensul cǎ nu mai dǎdea acelaşi randament ca înainte (nu le mai rǎspundea clienţilor la telefon, uita sau amâna întâlnirile

73

stabilite cu clienţii). Nu suferǎ de tulburǎri la nivel somatic. Este vizitat de soţie şi îşi doreşte sǎ aibǎ o viaţǎ normalǎ, unde alcoolul sǎ nu mai constituie o prioritate. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 6, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 24, subiectul prezintǎ depresie moderatǎ. Se reţine scorul obţinut la BDI pentru a verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. I-am explicat pacientului conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar eu m-am gândit la relaxare. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive tristeţea, pesimismul, prezenţa sentimentului eşecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate. • Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Astfel, pacientul 1 a arǎtat interes faţǎ de acest tip de terapie. Astfel, s-a trecut la exerciţiul de relaxare bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. În timpul administrǎrii sugestiilor am observat la pacient cǎ la început se simţea stânjenit, se mişca, însǎ pe parcurs a reuşit sǎ se relaxeze. Dupǎ 20 de minute exerciţiul de relaxare a luat sfârşit, am discutat despre experienţa sa avutǎ în timpul relaxǎrii şi a relatat cǎ la început i-a fost un pic teamǎ, dar pe parcurs s-a liniştit, a reuşit chiar sǎ se relaxeze. De asemenea, a spus cǎ se simte mai liniştit, mai odihnit, cǎ i-a plǎcut şi cǎ aşteaptǎ cu nerǎbdare urmǎtoarea şedinţǎ. Astfel, l-am rugat sǎ încerce sǎ se relaxeze de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reţinut sugestiile pe care i le-am dat. Fiindcǎ a solicitat mai multe informaţii cu privire la terapiile sugestive, i-am dat o carte din care sǎ se documenteze.

74

A cincea şedinţǎ Am discutat cu pacientul despre temele avute; mi-a relatat cǎ a citit o bunǎ parte din carte şi cǎ a devenit mai încrezǎtor cu privire la efectul terapiilor sugestive . Cealaltǎ temǎ a fost şi ea „fǎcutǎ”, pacientul a încercat sǎ se relaxeze singur, spunându-mi cǎ nu a avut acelaşi efect ca în timpul şedinţei de terapie deoarece nu s-a putut relaxa la fel de bine. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece însuşirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat şi l-am asigurat cǎ dacǎ se va implica la fel de mult ca şi pânǎ acum în terapie, îşi va însuşi aceastǎ tehnicǎ şi se va putea relaxa singur. Dupǎ aceste discuţii au urmat cele 20 de minute de relaxare, în timpul cǎrora am observat cǎ neliniştea şi agitaţia motorie care au fost prezente în şedinţa anterioarǎ n-au mai existat, pacientul fiind mult mai destins. De asemenea, am observat cǎ atunci când iam sugerat cǎ va fi mai puternic, mai optimist, mai încrezǎtor în forţele proprii pacientul a zâmbit, zâmbet pe care nu l-am putut decoda, în sensul cǎ nu mi-am dat seama dacǎ semnificǎ neîncredere sau, dimpotrivǎ, mulţumire la auzul acestor sugestii. Dupǎ încheierea exerciţiului, am avut o discuţie referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparaţie cu şedinţa precedentǎ, spunând cǎ de aceastǎ datǎ nu a mai simţit teamǎ, n-a mai simţit nevoia sǎ se mişte, s-a relaxat mai mult decât data trecutǎ. I-am spus cǎ am observat un zâmbet la un moment dat, pacientul replicându-mi cǎ a zâmbit deoarece îi plǎcea ceea ce a auzit. Printr-o discuţie mai amǎnunţitǎ, am ajuns la concluzia cǎ pacientul este foarte motivat sǎ devinǎ mai optimist, mai încrezǎtor în forţele proprii, practic sǎ scape de stǎrile depresive. Spre sfârşitul şedinţei mi-a zis cǎ vrea sǎ mai încerce sǎ se relaxeze singur pâna la urmǎtoarea întâlnire, fapt ce denotǎ dorinţa sa de a-şi însuşi tehnica de relaxare şi totodatǎ încrederea pe care o are în acest tip de terapie. A şasea şedinţǎ A început cu o conversaţie despre tema sa, mi-a relatat cǎ a reuşit sǎ se relaxeze muscular, sǎ scape de tensiune, sǎ se „elibereze de toate gândurile”, totuşi a prezentat nemulţumire vizavi de faptul cǎ nu poate obţine acelaşi efect din timpul şedinţelor, cǎ nu-şi poate administra sugestiile pe care i le administrez eu, ceea ce m-a determinat sǎ-l rog sǎ-şi noteze pe o foaie sugestii ca: sunt puternic, sunt independent, sunt stǎpân pe mine, cred cǎ pot face tot ceea ce îmi propun. I-am dat sarcina de a repeta aceste încurajǎri ori de câte ori simte nevoia, fie în stare de veghe, fie în timpul relaxǎrii. I-am

75

prezentat importanţa acestei teme care constǎ în faptul cǎ astfel îşi însuşeşte o serie de deprinderi de a face faţǎ depresiei, ceea ce îi scade vulnerabilitatea faţǎ de episoadele viitoare, deoarece aceste deprinderi combat convingerile negative care stau la baza depresiei. Dupǎ aceastǎ discuţie s-a trecut la antrenamentul autogen, pacientul relaxându-se mai bine. Aceastǎ afirmaţie am fǎcut-o atât pe baza observaţiei, cât şi pe baza a ceea ce a relatat subiectul în discuţia avutǎ pe finalul şedinţei. A şaptea şedinţǎ Pacientul a fost entuziasmat la începutul acestei şedinţe, deoarece era nerǎbdǎtor sǎ-mi spunǎ cǎ tema pe care a avut-o l-a ajutat sǎ se detaşeze de „gândurile rele” şi cǎ de fiecare datǎ când va avea stǎri depresive îşi va repeta sugestiile. Mi-a înapoiat cartea pe care a citit-o în întregime şi m-a rugat sǎ-i împrumut o nouǎ carte de psihoterapie, deoarece vrea sǎ îşi ocupe timpul într-un mod util şi plǎcut. Am avut o discuţie amǎnunţitǎ referitoare la simptomele lui depresive; mi-a spus cǎ starea de tristeţe menţionatǎ în interviul de evaluare persistǎ, dar este mai diminuatǎ ca intensitate comparativ cu cea din momentul internǎrii. A zis cǎ acest fapt se datoreazǎ în primul rând soţiei sale care îl sprijinǎ, îl viziteazǎ şi îl încurajeazǎ. „Dacǎ la început nu mai vedeam vreo şansǎ de a fi ceea ce am fost, acum cred cǎ sunt mai multe”. Din spusele lui rezultǎ cǎ doza de pesimism a fost înlocuitǎ de cea de optimism. Trebuie menţionat cǎ subiectul nu aşteaptǎ ca problemele sǎ se rezolve de la sine, ştie cǎ este nevoie de multǎ muncǎ, de voinţǎ, cǎ are nevoie de ajutor, dar cǎ totul depinde de el. Dupǎ ce i-am spus cǎ realizarea acestor lucruri este un pas important cǎtre vindecare, am trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine. Dupǎ ce am discutat despre cum s-a simţit în starea de relaxare, i-am promis cǎ îi voi aduce o carte şi l-am rugat sǎ continue sǎ se relaxeze singur, de douǎ ori pe zi, dar sǎ-şi administreze şi sugestiile învǎţate. A opta şedinţǎ Am vorbit despre tema avutǎ şi pacientul mi-a relatat cu dezamǎgire cǎ atunci când s-a relaxat singur a avut o stare de tensiune deoarece se gândea tot timpul la sugestiile pe care trebuia sǎ şi le administreze. I-am spus cǎ nu trebuie sǎ se îngrijoreze deoarece nu are experienţǎ în exersarea acestui antrenament, ea se capǎtǎ în timp şi necesitǎ perseverenţǎ, o relaxare profundǎ, astfel încât sugestiile sǎ vinǎ de la sine. De asemenea majoritatea oamenilor care învaţǎ acest antrenament se cofruntǎ cu astfel de

76

obstacole, i-am explicat cǎ acest fapt nu constituie un motiv de temere, de impacientare. În ciuda acestor lucruri, a zis cǎ a continuat sǎ-şi administreze sugestiile în stare de veghe, efectul lor nefiind acelaşi ca data trecutǎ datoritǎ disconfortului resimţit în timp ce se relaxa. L-am încurajat, spunându-i cǎ acesta este un act de perseverenţǎ. Deoarece m-am gândit cǎ ar putea avea un disconfort în timpul relaxǎrii din aceastǎ şedinţǎ, am dirijat discuţia cǎtre realizǎrile sale din timpul vieţii. Pacientul s-a detaşat de „problema” menţionatǎ, a vorbit cu entuziasm despre succesele sale şi am trecut la terapia sugestivǎ într-o stare de spirit plǎcutǎ, pacientul relaxându-se chiar mai bine decât în şedinţele anterioare, fiind foarte mulţumit de acest lucru. La sfârşitul şedinţei, i-am dat cartea pe care i-am promis-o şi l-am rugat sǎ persevereze în relaxare. A noua şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ pacientul mi-a comunicat cǎ a început sǎ lectureze cartea, îi pare interesantǎ şi cǎ a reuşit sǎ-şi administreze sugestiile în timp ce se relaxa fǎrǎ prea multǎ tensiune. Încordarea nu a mai constituit un motiv de îngrijorare deoarece a observat cǎ a fǎcut progrese, deşi nu a ajuns la starea pe care o are în timpul şedinţelor. Nu s-a întâmplat nimic semnificativ în aceastǎ şedinţǎ, relaxarea a decurs normal. A zecea şedinţǎ Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singur, mi-a spus cǎ observǎ progrese reale în starea pe care şi-o induce, cǎ se simte mai bine de când face acest lucru. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obţinut scorul 13. I-am spus acestuia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient şi i-am recomandat sǎ continue sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. I-am urat pacientului succes, spunându-i cǎ având aceeaşi atitudine va putea sǎ depǎşeascǎ problemele şi sǎ îşi atingǎ scopurile (sǎ aibǎ o viaţǎ normalǎ în care alcoolul sǎ nu mai reprezinte o prioritate).

77

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 2 inainte de terapie si dupa Series1

Pacientul 2 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 2 este femeie, are 40 de ani, a terminat 12 clase, este comerciant în piaţǎ. Locuieşte împreunǎ cu fiica sa. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. A început sǎ consume alcool în urmǎ cu 5 ani din cauza problemelor familiale. La început se certa cu concubinul, care era alcoolic şi se manifesta violent, acesta o bǎtea, fapt care a determinat-o şi pe ea sǎ consume. A început cu bere, cam 1 litru pe zi. În timp, au apǎrut şi certuri cu fiica sa care se plângea de faptul cǎ amândoi sunt dependenţi de alcool, cǎ s-a sǎturat de certuri şi bǎtǎi. Aceasta a fugit de acasǎ la prietenul ei. De atunci pacienta a început sǎ consume şi mai mult, ajungând la 2 litri de bere pe zi sau 500 ml de vodcǎ. Vǎzând cǎ lucrurile nu se rezolvǎ între ea şi concubin, a hotǎrât sǎ se despartǎ de el. Pentru ea, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, însǎ începuse sǎ nu se mai îngrijeascǎ, sǎ nu se mai implice în munca sa. În cele din urmǎ

78

s-a împǎcat cu fiica sa care a rugat-o sǎ se interneze. A realizat creşterea cantitǎţii şi frecvenţei consumului de alcool, a conştientizat cǎ a devenit dependentǎ şi s-a hotǎrât sǎ apeleze la clinica de dezintoxicare, atât pentru sǎnǎtatea proprie, cât şi pentru cǎ a rugat-o fiica sa. Viaţa profesionalǎ începuse sǎ fie afectatǎ de consumul abuziv de alcool, în sensul cǎ nu mai dǎdea acelaşi randament ca înainte (era irascibilǎ, nu mai avea rǎbdare cu clienţii, fǎcea erori de calcul). Are probleme cu ficatul. Este vizitatǎ de fiicǎ şi îşi doreşte sǎ aibǎ o viaţǎ normalǎ, eventual sǎ-şi întemeieze o nouǎ familie „sǎ nu fie singurǎ la bǎtrâneţe”, alcoolul sǎ nu mai constituie o prioritate şi de asemenea sǎ-şi poatǎ ajuta fiica atât financiar, cât şi sǎ o sprijine moral în problemele ei. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 9, se observǎ cǎ pacienta este alcoolicǎ deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacienta prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 27, subiectul prezintǎ depresie moderatǎ. Se reţine scorul obţinut la BDI pentru a verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, pesimismul, prezenţa sentimentului eşecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate, dar şi pe cele pe care le-a menţionat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea, cǎ nu mai fǎcea curat în casǎ, cǎ nu mai discuta cu vecinele, se simţea inutilǎ, nu mai avea dispoziţia necesarǎ pentru a lucra I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, propunându-i terapia sugestivă. Pacienta este sociabilǎ, îi place sǎ discute despre problemele ei şi spune cǎ îi place s-o asculte lumea. • Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Astfel, pacienta a arǎtat interes faţǎ de acest tip de terapie dar mai ales de faptul cǎ sunt persoane care se intereseazǎ de soarta ei. Astfel, s-a trecut la exerciţiul de

79

relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. La început pacienta a început sǎ râdǎ, fapt care m-a determinat sǎ o întreb dacǎ vrea sǎ continuǎm, şi-a cerut scuze şi mi-a zis cǎ nu râde de mine, ci de formularea sugestiilor, formulare pe care nu a mai întâlnit-o. Am rugat-o sǎ se concentreze asupra sugestiilor, spunându-i cǎ numai astfel poate obţine relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exerciţiu care îi va face plǎcere şi totodatǎ îi va fi util.Am reînceput exerciţiul şi de data aceasta am reuşit sǎ-l duc pânǎ la capǎt, am discutat despre experienţa pacientei avută în timpul relaxǎrii şi a relatat cǎ la început i-a „venit iar sǎ râdǎ”, dar pe parcurs s-a liniştit, a reuşit sǎ se concentreze şi chiar sǎ se relaxeze „un pic”. De asemenea, a spus cǎ i-a plǎcut şi cǎ ar vrea sǎ-l repetǎm. De aceea am rugat-o sǎ încerce sǎ se relaxeze singurǎ, de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reţinut sugestiile pe care i le-am dat. A cincea şedinţǎ Am discutat cu pacienta despre tema avutǎ; mi-a relatat cǎ a încercat sǎ se relaxeze singurǎ, dar nu a putut. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece însuşirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat şi am asigurat-o cǎ dacǎ se va implica în terapie, îşi va însuşi aceastǎ tehnicǎ şi se va putea relaxa singurǎ. Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis cǎ şi-a fǎcut prietene în spital, cǎ se înţelege bine cu personalul medical, cǎ se bucurǎ cǎ este vizitatǎ de fiica ei, dar cǎ se simte vinovatǎ faţǎ de ea şi cǎ îi este ruşine. Dupǎ aceste discuţii au urmat cele 20 de minute de relaxare, în timpul cǎrora am observat cǎ pacienta a prezentat mai multǎ seriozitate ca data trecutǎ, n-a mai fost agitatǎ, a reuşit să se destindǎ. De asemenea, am observat cǎ atunci când i-am sugerat „Te vei gândi tot mai puţin la tine însuţi, la dificultǎţile tale, vei fi tot mai puţin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puţin îngrijorat, tot mai puţin agitat, tot mai puţin deprimat, vei fi capabil sǎ gândeşti clar, sǎ te concentrezi tot mai bine” pacienta a oftat uşor. Dupǎ încheierea exerciţiului, am avut o discuţie referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparaţie cu şedinţa trecutǎ şi mi-a zis cǎ nu a mai amuzat-o, şi nici nu a mai simţit nevoia sǎ se mişte şi de asemenea cǎ a reuşit sǎ se relaxeze: „Chiar mǎ simt mai odihnitǎ!”. I-am spus cǎ am observat un oftat când se relaxa, dar mi-a zis cǎ nu a conştientizat acest lucru. Am întrebat-o dacǎ are îndoielei cu privire la acele sugestii, dacǎ are ceva împotriva lor şi mi-a rǎspuns cǎ nu-i place sǎ se gândeascǎ cǎ nu va mai fi preocupatǎ de trǎirile ei sau cǎ

80

nu se va mai gândi la dificultǎţi deoarece dacǎ va face acest lucru, nu va mai putea face faţǎ acestor probleme. I-am explicat pe îndelete la ce se referǎ aceste sugestii, a înţeles şi m-a asigurat cǎ i le pot administra în continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort, doar cǎ le-a înţeles greşit. La sfârşitul şedinţei am rugat-o sǎ se relaxeze şi singurǎ, sǎ persevereze, cǎci pânǎ la urmǎ va avea rezultate. A şasea şedinţǎ. A început cu o conversaţie despre tema sa, mi-a relatat cǎ a reuşit sǎ se relaxeze muscular, sǎ scape de tensiune, sǎ „mai uite de probleme”, dar cǎ nu-şi poate administra sugestiile pe care i le dau eu în timpul şedinţelor. Am rugat-o sǎ-şi noteze pe o foaie sugestii ca: mǎ voi simţi tot mai bine, voi fi tot mai independentǎ, voi fi tot mai încrezǎtoare în forţele proprii, voi fi mulţumitǎ şi optimistǎ, sugestii pe care trebuie sǎ şi le repete de fiecare datǎ când simte nevoia. I-am explicat cǎ repetarea acestor sugestii o ajutǎ în formarea unor deprinderi de a face faţǎ depresiei. Am trecut la antrenamentul autogen, pacienta s-a relaxat mai mult ca în şedinţele anterioare afirmând cǎ am avut dreptate când i-am spus cǎ repetarea este cel mai eficient mod de a obţine relaxarea. La sfârşitul şedintei a spus, din proprie iniţiativǎ cǎ va mai practica antrenamentul singurǎ. A şaptea şedinţǎ. Pacienta mi-a mǎrturisit cǎ şi-a repetat sugestiile notate pe foaie, cǎ a reuşit sǎ se elibereze de gânduri în timp ce s-a relaxat şi cǎ se simte mai bine de când s-a internat, atât fizic cât şi psihic. De asemenea a spus cǎ în urma curei de dezintoxicare este mai lucidǎ şi a realizat cǎ alcoolul nu constituie o modalitate de soluţionare a problemelor. Am trecut la exerciţiul de relaxare care s-a desfǎşurat în condiţii bune, nu s-au petrecut evenimente deosebite. Ca şi temǎ, am rugat-o sǎ-şi administreze sugestiile învǎţate şi în timp ce se relaxeazǎ singurǎ. A opta şedinţǎ. Pacienta era veselǎ deoarece, înainte cu o zi, fiica sa o anunţase cǎ va deveni bunicǎ şi mi-a zis „Acum sunt mai convinsǎ ca oricând cǎ nu o sǎ mai beau!”. Mi-a spus cǎ a reuşit sǎ se relaxeze şi administrându-şi sugestii, cǎ şi-a propus sǎ îşi însuşească antrenamentul pentru a-l putea exersa şi dupǎ externare. Am observat o dozǎ de optimism în atitudinea ei, era machiatǎ şi parfumatǎ. Exerciţiul de relaxare a decurs bine. Nu i-am mai vorbit despre temǎ deoarece am vrut sǎ verific dacǎ ceea ce mi-a spus în timpul şedinţei este adevǎrat.

81

A noua şedinţǎ. Mi-a zis, fǎrǎ sǎ o întreb, cǎ a reuşit sǎ se relaxeze singurǎ mai mult faţǎ de celelalte dǎţi. Am apreciat-o şi am încurajat-o sǎ continue fiindcǎ acest lucru îi este benefic. Relaxarea a decurs normal. A zecea şedinţǎ. Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singurǎ, mi-a spus cǎ observǎ progrese reale în starea pe care şi-o induce, cǎ se simte mai bine de când face acest lucru. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obţinut scorul 16. I-am spus acesteia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singurǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Iam urat pacientei succes, am felicitat-o cǎ va deveni bunicǎ şi i-am spus cǎ având aceeaşi atitudine va putea sǎ depǎşeascǎ problemele şi sǎ îşi atingǎ scopurile.

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 2 inainte de terapie si dupa Series1

82

Pacientul 3 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 3 este femeie, are 45 de ani, a terminat liceul pedagogic, este pensionatǎ pe caz de boalǎ, a fost învǎţǎtoare. Locuieşte împreunǎ cu soţul care a fost diagnosticat în urmǎ cu şase ani cu cancer pulmonar. La aflarea acestei veşti pacienta a început sǎ consume alcool abuziv. Înainte consuma ocazional, la petreceri, iar înainte de internare ajunsese sǎ consume în jur de 500ml de vodcǎ pe zi. Are doi copii, ambii sunt plecaţi din ţarǎ de doi ani. Pentru ea, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, un mecanism de apǎrare împotriva gândului cǎ soţul ei va muri. „Când beam, nu mai ştiam de mine, nu mai ştiam de nimic”. Când a început sǎ bea, o fǎcea pe ascuns, sǎ nu o vadǎ nimeni; dupǎ ce au plecat copiii însǎ, consuma în faţa soţului fǎrǎ nici o jenǎ. A realizat creşterea cantitǎţii şi frecvenţei consumului de alcool, a conştientizat cǎ a devenit dependentǎ şi s-a hotǎrât sǎ apeleze la clinica de dezintoxicare, atât pentru sǎnǎtatea proprie, cât şi pentru cǎ a rugat-o soţul şi copiii. Viaţa profesionalǎ începuse sǎ fie afectatǎ de consumul abuziv de alcool, în sensul cǎ nu mai dǎdea acelaşi randament ca înainte şi nu era etic sǎ se afişeze în faţa copiilor în stare de ebrietate, astfel s-a pensionat. Are probleme cardiace, cu ficatul şi cu stomacul. Este vizitatǎ de soţul ei şi vorbeşte adesea cu copiii la telefon. Îşi doreşte sǎ se însǎnǎtoşeascǎ pentru a-l putea îngriji pe soţ şi pentru a putea merge în vizitǎ la copii. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered Alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 9, se observǎ cǎ pacienta este alcoolicǎ deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacienta prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 28, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se reţine scorul obţinut la BDI pentru a verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

83

Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, pesimismul, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, nehotǎrâre, autoacuzare, sentimentul pedepsei, sentimente de culpabilitate, dar şi pe cele pe care le-a menţionat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea, cǎ nu mai fǎcea curat în casǎ (şi-a angajat o menajerǎ), se simţea inutilǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, propunându-i relaxarea.

Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ

acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Pacienta a înţeles şi s-a arǎtat interesatǎ de acest tip de terapie. Am rugat-o sǎ se concentreze şi i-am spus cǎ numai astfel poate obţine relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exerciţiu care îi va face plǎcere şi totodatǎ îi va fi util. Dupǎ ce am fǎcut exerciţiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz, am discutat cu pacienta despre senzaţiile pe care le-a trǎit în timpul relaxǎrii, dacǎ i-a plǎcut, cum se simte acum. Mi-a mǎrturisit cǎ a fost ceva nou pentru ea, cǎ a simţit greutate şi cǎldurǎ în membre, cǎ s-a detensionat fizic, dar cǎ „toate încurajǎrile dinspre sfârşit sunt baliverne”. Am discutat despre acest aspect şi i-am explicat cǎ aceste sugestii, prin repetare, pǎtrund în subconştient, au rol de întǎrire a eului, lucru de care are şi ea nevoie. Deoarece am observat cǎ a reţinut anumite sugestii administrate în timpul terapiei, am sfǎtuit-o sǎ se relaxeze şi ea de douǎ ori pe zi. A cincea şedinţǎ. Mi-a spus cǎ s-a relaxat singurǎ, a reuşit, doar cǎ de fiecare datǎ adormea şi se mai trezea dupǎ câteva ore şi cǎ îi place cǎ se trezeşte odihnitǎ. I-am spus cǎ este îmbucurǎtor acest lucru, mai ales cǎ atunci când încearcǎ sǎ se relaxeze „mai uitǎ de probleme”. Am întrebat-o dacǎ vrea sǎ ştie mai multe despre acest tip de terapie şi s-a arǎtat interesatǎ de lecturarea unei cǎrţi de specialitate. Am trecut la exerciţiul de relaxare, iar dupǎ terminarea lui pacienta a fǎcut comparaţie cu şedinţa precedentǎ, spunând cǎ de aceastǎ datǎ s-a relaxat mai mult decât data trecutǎ. Printr-o discuţie mai amǎnunţitǎ despre problemele sale am ajuns la concluzia cǎ pacienta este foarte motivatǎ

84

sǎ devinǎ mai optimistǎ, mai încrezǎtoare în forţele proprii, practic sǎ scape de stǎrile depresive: „Soţul meu are nevoie de o persoanǎ puternicǎ, nu de cineva care sǎ se vǎicǎreascǎ toatǎ ziua. Trebuie sǎ mǎ schimb!”. Spre sfârşitul şedinţei mi-a zis cǎ vrea sǎ mai încerce sǎ se relaxeze singurǎ pâna la urmǎtoarea întâlnire, fapt ce denotǎ dorinţa sa de a-şi însuşi tehnica de relaxare şi totodatǎ încrederea pe care o are în acest tip de terapie. A şasea şedinţǎ. Mi-a relatat cǎ face progrese, cǎ se poate concentra asupra corpului mai mult ca la început, cǎ a citit cartea „pe nerǎsuflate” şi i s-a pǎrut foarte interesantǎ, credibilitatea în tehnicile de relaxare crescând. Antrenamentul a decurs bine, pacienta mi-a zis cǎ se simte mai bine şi mai odihnitǎ, cǎ doarme mai bine noaptea de când a început terapia. A rǎmas aceeaşi temǎ, sǎ se relaxeze. A şaptea şedinţǎ. A zis cǎ vede un progres în relaxare, cǎ decurge mai bine, chiar şi atunci când o face singurǎ. M-a întrebat cum ar putea reţine mai bine sugestiile pe care i le dau şi am procedat la fel ca şi cu ceilalţi pacienţi, am rugat-o sǎ-şi noteze pe o foaie anumite sugestii, cele care crede cǎ ar putea-o ajuta cel mai mult, şi apoi sǎ le repete de fiecare datǎ când simte nevoia, fie în stare de veghe, fie în timpul relaxǎrii. Am mai vorbit despre problemele sale, despre stǎrile depresive, a arǎtat mai mult optimism, o altă atitudine. Gândeşte realist, ştie cǎ trebuie sǎ lupte mult pentru a scǎpa atât de gândirea vicioasǎ cât şi de patima sa pentru alcool şi cǎ acest lucru depinde numai de ea şi de voinţa sa. De asemenea spune cǎ acum ea ar trebui sǎ fie „un stâlp” pentru soţul ei şi nu o „povarǎ”. Vrea sǎ scape de sentimentul de inutilitate şi de culpabilitate pe care le resimte când se gândeşte la boala soţului ei. Dupǎ aceste discuţii s-a desfǎşurat exerciţiul de relaxare care a decurs într-un mod firesc, fǎrǎ aspecte semnificative. Dupǎ acest exerciţiu pacienta mi-a relatat cǎ s-a concentrat mai mult pe sugestiile care vizeazǎ întǎrirea eului, deoarece îşi doreşte acest lucru mai mult ca orice. La sfârşitul şedinţei mi-a spus cǎ s-a gândit cǎ s-ar putea relaxa mai bine dacǎ şi-ar înregistra pe o casetǎ audio exerciţiul de relaxare fǎcut de ea pe care sǎ-l asculte de câte ori simte nevoia. I-am spus cǎ dacǎ ea simte cǎ acest lucru o ajutǎ, sǎ-l facǎ, dar sǎ-mi aducǎ şi mie caseta pentru a verifica sugestiile pe care şi le dǎ, tonalitatea pe care o foloseşte. A opta şedinţǎ. Mi-a adus caseta, am ascultat-o şi am observat cǎ îşi repetǎ de multe ori „Voi avea tot mai multǎ încredere în forţele proprii, fǎrǎ tensiune, fǎrǎ teama de

85

a greşi. Zi dupǎ zi mǎ voi simţi tot mai independentǎ, tot mai stǎpânǎ pe mine, voi putea sǎ stau pe propriile picioare, voi fi independentǎ, încrezǎtoare în forţele proprii, voi putea face faţǎ cu bine oricǎrei dificultǎţi”. Am întrebat-o ce o determinǎ sǎ-şi administreze aceste sugestii mai insistent decât celelalte şi mi-a rǎspuns cǎ atunci când se gândeşte cǎ va rǎmâne fǎrǎ soţul ei crede cǎ va avea o recǎdere, cǎ nu ştie dacǎ va putea suporta acest lucru, mai ales cǎ nu sunt nici copiii lângǎ ea. I-am explicat cǎ majoritatea oamenilor se confruntǎ cu astfel de situaţii şi cǎ fiecare trebuie sǎ gǎseascǎ resurse pentru a depǎşi aceste momente. De asemenea, sǎ se gândeascǎ la faptul cǎ soţul ei nu îşi doreşte sǎ redevinǎ alcoolicǎ sau sǎ fie nefericitǎ. I-am spus cǎ este bine cǎ ştie de ce are nevoie, cǎ acest fapt constituie un pas important cǎtre vindecarea sa. Am trecut apoi la relaxare, pacienta s-a simţit bine, şi mi-a spus iarǎşi cǎ se simte mai odihnitǎ şi mai liniştitǎ. A noua şedinţǎ. Pacienta mi-a relatat cǎ se relaxeazǎ mult mai bine dacǎ ascultǎ caseta decât dacǎ se antreneazǎ fǎrǎ ea. Pacienta şi-a adus aminte cǎ e penultima şedinţǎ şi m-a rugat sǎ-i recomand un terapeut deoarece îşi doreşte ajutor de specialitate în continuare. Am fǎcut acest lucru dupǎ care am reluat exerciţiul de relaxare, pacienta s-a obişnuit cu acest exerciţiu şi la întrebarea dacǎ şi l-a însuşit a rǎspuns afirmativ. A zecea şedinţǎ. Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singurǎ, mi-a spus cǎ se simte mai bine de când face acest lucru şi cǎ e hotǎrâtǎ sǎ-l continue ca şi pânǎ acum. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obţinut scorul 19. I-am spus acesteia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singurǎ, dar cǎ mai trebuie sǎ lucreze, sǎ persevereze pentru a obţine vindecarea, fapt de care este conştientǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe, durerile de stomac şi de ficat nu mai sunt atât de supǎrǎtoare, cǎ somnul este mai odihnitor.

86

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

Pacientul 4 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 4 este bǎrbat, are 37 de ani, a terminat Facultatea de Automaticǎ şi Calculatoare, a lucrat într-o companie multinaţionalǎ pe poziţia Project Manager, dar şi-a pierdut locul de muncǎ datoritǎ alcoolismului în urmǎ cu patru luni. Locuieşte singur, în apartament proprietate personalǎ, este divorţat de trei ani, motivul despǎrţirii fiind faptul cǎ şi-a neglijat soţia datoritǎ faptului cǎ a pus cariera pe primul plan. Înainte consuma alcool ocazional, la peterceri, la conferinţe, dar dupǎ ce l-a pǎrǎsit soţia a început sǎ bea din ce în ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine sǎ împǎrtǎşeascǎ bucuriile sau eşecurile din plan profesional. Înainte de internare ajunsese sǎ consume o sticlǎ de wiski pe zi, începea de dimineaţǎ, întârzia la serviciu, eficacitatea la locul de muncǎ scǎdea pe zi ce trece, a fost ameninţat cu concedierea şi când a încercat sǎ renunţe şi-a dat seama cǎ nu mai poate, cǎ s-a instalat dependenţa. A continuat sǎ bea, a rǎmas fǎrǎ bani, a apelat la ajutorul mamei care l-a îndrumat sǎ cearǎ ajutor de specialitate, aceasta şi datoritǎ

87

faptului cǎ tatǎl lui a murit datoritǎ aceleiaşi probleme. Pacientul consuma alcool la început din plǎcere, mai apoi acesta s-a transformat într-o modalitate de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, într-un refugiu „Când beam, uitam de tot ce mi s-a întâmplat”. Nu era violent dupǎ ce consuma. Nu suferǎ de boli la nivel somatic. Este vizitat de mama lui şi de un prieten din copilǎrie care nu este consumator. Îşi doreşte sǎ devinǎ „ceea ce a fost odatǎ”. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 7, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenţa alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 22, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se reţine scorul obţinut la BDI pentru a verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, pesimismul, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, nehotǎrâre, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, dar şi pe cele pe care le-a menţionat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea, cǎ nu-i mai pǎsa de cum aratǎ, absenţa libidoului, sentimente de singurǎtate, lipsa sensului vieţii. I-am explicat psihoterapii, astfel i-am propus terapia sugestivă. • Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze şi am început exerciţiul de relaxare. În timpul desfǎşurǎrii acestuia, la început am observat la pacient o stare de agitaţie, nelinişte însǎ nu atât de mari încât sǎ întrerup exerciţiul, apoi dupǎ ce am aprofundat starea de relaxare, pacientul a reuşit sǎ se mai destindǎ. Dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut şi mi-a zis cǎ i-a fost un pic teamǎ, dar cǎ s-a liniştit şi în cele din conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse

88

urmǎ a reuşit sǎ se destindǎ şi de asemena, i-a plǎcut. Am mai vorbit despre utilitatea acestei terapii, iar la sfârşitul şedinţei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi. A cincea şedinţǎ. Pacientul şi-a fǎcut tema, în sensul cǎ a încercat sǎ se relaxeze, dar a spus cǎ efectele obţinute au fost mai slabe decât cele pe care le-a avut relaxarea fǎcutǎ de mine, totuşi nu se poate elibera de gânduri. I-am explicat cǎ însuşirea acestei tehnici presupune mai mult exerciţiu, mai multe repetǎri si l-am sfǎtuit sǎ persevereze. Am continuat cu exerciţiul de relaxare şi, la sfârşitul acestuia am vorbit cu pacientul despre cum s-a simţit în starea pe care i-am indus-o, mi-a zis cǎ mai bine decât data precedentǎ şi „parcǎ am dormit câteva ore. Sunt mult mai odihnit”. De asemenea mia zis cǎ seara, înainte de culcare, de când îşi face tema, adoarme mai uşor şi nu mai viseazǎ sticle de wiski (coşmarurile sale). A şasea şedinţǎ. Pacientul mi-a zis cǎ s-a relaxat de mai multe ori deoarece este foarte plictisit şi îl apasǎ tot felul de gânduri referitoare la slujba sa şi am discutat despre acest aspect, concluzionând cǎ este capabil sǎ lucreze atunci când nu se aflǎ în stare de ebrietate. I-am spus cǎ i-aş putea aduce o carte cu care sǎ-şi ocupe timpul, o carte care sǎ-l ajute sǎ înţeleagǎ terapia de tip sugestiv, lucru care l-a bucurat. Dupǎ exerciţiul de relaxare pacientul nu mi-a relatat lucruri semnificative. A şaptea şedinţǎ. Am discutat despre relaxarea pe care o practicǎ singur, a zis cǎ se simte mai bine de când practicǎ acest exerciţiu, cǎ simte cǎ are puterea necesarǎ sǎ o ia de la capǎt. Am trecut la antrenamentul autogen, care s-a desfǎşurat normal în ciuda faptului cǎ în ziua respectivǎ a fost agitaţie în secţie, ceea ce demonstreazǎ cǎ pacientul a învǎţat sǎ facǎ abstracţie de factorii perturbatori. La sfârşitul şedinţei i-am dat pacientului cartea. A opta şedinţǎ. Am discutat pe marginea celor citite de el, relatându-mi cǎ a fost foarte uimit sǎ audǎ cǎ hipnoza se foloseşte „şi pe post de anesteziant” şi chiar şi în alcoolism. Apoi mi-a relatat cǎ este bucuros cǎ a reuşit sǎ-şi pǎstreze cel mai bun prieten, cǎ mama lui este lângǎ el chiar dacǎ a dezamǎgit-o. Am observat o atitudine mai optimistǎ, mi-a zis cǎ i-a revenit pofta de mâncare şi de asemenea cǎ este dornic sǎ aibǎ o ocupaţie care sǎ-i distragǎ atenţia de la gândurile sale. A conştientizat faptul cǎ este o

89

persoanǎ bine pregǎtitǎ în domeniul sǎu şi cǎ este aproape imposibil sǎ nu îşi poatǎ gǎsi un loc de muncǎ. Exerciţiul de relaxare a decurs bine. A noua şedinţǎ. Am discutat despre sentimentul de singurǎtate pe care l-a acuzat în primele şedinţe şi a spus cǎ situaţia în care se aflǎ nu este tocmai roz, dar cǎ aceasta se poate remedia, „Nu sunt atât de bǎtrân încât sǎ nu-mi pot întemeia o familie şi încǎ arǎt bine pentru un bǎrbat de vârsta mea, am forţǎ de muncǎ şi aş putea întreţine o familie. Majoritatea foştilor mei colegi nu aveau copii, fiindcǎ nu le permitea timpul”. Astfel, am observat cǎ optimismul se menţine, l-am încurajat şi apoi am trecut la exerciţiul de relaxare care s-a dovedit a fi eficient. A conştientizat cǎ relaxarea l-a ajutat pânǎ acum şi şi-a propus sǎ se foloseascǎ de ceea ce a învǎţat în timpul acestei terapii de fiecare datǎ când se va simţi trist sau la capǎtul puterilor. A zecea şedinţǎ. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obţinut scorul 15. I-am spus acestuia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe se simte mai stǎpân pe el şi cǎ este convins cǎ dacǎ a reuşit sǎ-şi controleze corpul va putea sǎ-şi rezolve şi celelalte probleme.

90

Efectul terapiei
25 20 nivelul depresiei 15 Series1 10 5 0 1 2 inainte si dupa terapie

Pacientul 5 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 5 este bǎrbat, are 39 de ani, are studii medii şi este vânzǎtor de credite într-un magazin de bunuri de consum de un an. Locuieşte împreunǎ cu soţia şi copilul lor. A început sǎ consume alcool în mod abuziv când soţia sa a fost promovatǎ (în urmǎ cu patru ani) deoarece se simţea inferior ei pe plan profesional, dar şi pentru cǎ ea era plǎtitǎ mai bine. acest lucru a dus şi la concedierea lui deoarece începuse sǎ bea chiar şi în timpul serviciului. L-a afectat mult acest lucru, a început sǎ bea din ce în ce mai mult ajungând la doi-trei litri de vin pe zi. Cu timpul, soţia a început sǎ-i reproşeze faptul cǎ este mai tot timpul beat, cǎ nu poate avea grijǎ de copil în aceastǎ stare şi cǎ nu îşi cautǎ de lucru. Pânǎ la urmǎ a fost angajat la locul actual de muncǎ, dar a continuat sǎ bea deoarece se instalase dependenţa. Certurile cu soţia au devenit din ce în ce mai dese, aceasta spunându-i cǎ dacǎ nu renunţǎ îl va pǎrǎsi, fapt ce l-a determinat sǎ-şi ia concediu medical pentru a se interna la clinica de dezintoxicare unde, dupǎ un examen medical

91

complex s-a constatat cǎ nu suferǎ de boli la nivel somatic. Nu se manifesta violent dupǎ ce consuma. Este vizitat de soţia lui care îl sprijinǎ. Îşi doreşte sǎ depǎşeascǎ aceste probleme, sǎ se bucure de familia sa. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 7, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenţa alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 25, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se reţine scorul obţinut la BDI pentru a verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, pesimismul, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, dificultǎţi în muncǎ, scǎderea în greutate, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul cǎ are o imagine de sine scǎzutǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gândit la relaxare. • Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze şi am început exerciţiul de relaxare. Pe parcursul exerciţiului pacientu a reuşit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut şi mi-a zis cǎ s-a simţit un pic stânjenit la început, dar în cele din urmǎ a reuşit sǎ se destindǎ, sǎ se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfârşitul şedinţei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi. A cincea şedinţǎ. Subiectul şi-a fǎcut tema, adicǎ a încercat sǎ se relaxeze şi a reuşit sǎ îşi menţinǎ atenţia centratǎ asupra propriului corp timp de aproximativ cinci minute. I-am spus cǎ este un început bun, cǎ dupǎ o perioadǎ mai lungǎ în care va exersa

92

acest antrenament, va reuşi sǎ se destindǎ pentru mai mult timp şi cu mai puţin efort. Am vorbit despre relaţia lui maritalǎ, despre faptul cǎ îşi doreşte sǎ scape de patima pentru alcool pentru a avea o viaţǎ de familie liniştitǎ, normalǎ. Pacientul realizeazǎ cǎ soţia lui îl iubeşte şi îşi doreşte acelaşi lucru, dar cǎ nu mai are voie sǎ o dezamǎgeascǎ, deoarece i-a fǎcut foarte mult rǎu, chiar dacǎ neintenţionat. Se simte vinovat de acest lucru şi se dispreţuieşte pentru asta, afirmând cǎ „soţia mea meritǎ pe cineva mai bun”. L-am îndrumat sǎ aibǎ o discuţie cu soţia sa despre toate gândurile care îl macinǎ şi apoi sǎ afirme asemenea lucruri, doar dacǎ aceasta i le confirmǎ, altfel acestea nu îşi au rostul, nu fac decât sǎ adânceascǎ starea de depresie. Dupǎ aceastǎ discuţie am trecut la exerciţiul de relaxare, pacientul s-a destins şi era mai vioi decât la începutul acestei şedinţe. I-am recomandat sǎ continue sǎ se relaxeze şi singur. A şasea şedinţǎ. Mi-a povestit cǎ a discutat cu soţia sa şi aceasta l-a asigurat cǎ îl iubeşte, cǎ nu-şi doreşte alt bǎrbat, decât pe el, dar cu condiţia sǎ renunţe la alcool pentru cǎ dacǎ mai continuǎ nu face decât sǎ distrugǎ tot (familia şi fiecare membru al ei în parte). I-a vorbit despre toate gândurile lui referitoare la pǎrerile ei despre el la care ea a replicat „Sunt nişte tâmpenii! Cum poţi sǎ crezi aşa ceva?”. Dupǎ aceastǎ discuţie a devenit mai motivat sǎ renunţe la alcool şi este mai optimist deoarece are sprijinul soţiei sale. Şi-a fǎcut şi tema, a reuşit sǎ se relaxeze, nu mai mult ca data trecutǎ însǎ mai bine. Am trecut la antrenament care a decurs conform expectaţiilor. A şaptea şedinţǎ. Am discutat cu pacientul despre faptul cǎ în BDI a scorat cu punctaj maxim itemul „Mi-am pierdut orice interes faţǎ de ceilalţi oameni” şi mi-a spus cǎ nu-i mai place sǎ se întâlneascǎ cu vechii prieteni, cǎ preferǎ sǎ stea singur deoarece îi este ruşine pentru ceea ce a ajuns, un alcoolic. I-am spus cǎ evitarea situaţiilor nu duce la rezolvarea problemelor, uneori chiar le amplificǎ, iar oamenii care îi sunt prieteni cu adevǎrat nu îl blameazǎ pentru cǎ şi-a fǎcut rǎu singur, ci încearcǎ sǎ-l ajute. Exerciţiul de relaxare s-a realizat în condiţii bune, pacientul a reuşit sǎ obţinǎ starea de bine, de calm, de linişte. A rǎmas aceeaşi temǎ. A opta şedinţǎ. Am discutat despre sugestiile pe care i le administrez în timpul şedinţelor deoarece mi-a zis cǎ îi par a fi utile şi a încercat sǎ le repete şi el în timp ce se relaxa singur. A zis cǎ simte o schimbare de când a început terapia, cǎ are mai multǎ

93

încredere în el şi în viitorul lui. Apoi am trecut la exerciţiul de relaxare, pacientul s-a simţit bine şi mai revigorat. A noua şedinţǎ. Pacientul era entuziasmat cǎ urma sǎ se externeze curând deoarece se simte bine, mai stǎpân pe sine şi a zis cǎ va continua sǎ-şi facǎ exerciţiul şi acasǎ. Am discutat cu el despre momentul care i-a declanşat alcoolismul, faptul cǎ soţia lui are o slujbǎ mai bunǎ şi câştigǎ mai bine ca el, spunându-mi cǎ s-a hotǎrât sǎ vadǎ partea bunǎ a lucrurilor şi cǎ acest lucru nu mai constituie o problemǎ deoarece a discutat cu soţia şi despre acest aspect. Îşi doreşte sǎ fie promovat la locul de muncǎ actual şi va face tot ce-i stǎ în putere sǎ obţinǎ acest lucru. Aceastǎ conversaţie m-a determinat sǎ cred cǎ nu mai are stǎri depresive atât de persistente, cǎ i-a revenit pofta de viaţǎ şi este mai optimist. Am fǎcut exerciţiul de relaxare şi pacientul a fost foarte mulţumit. A zecea şedinţǎ. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obţinut scorul 16. I-am spus acestuia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obţinut un scor pentru depresie uşoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine cǎ îşi doreşte sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz şi acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe se simte mai stǎpân pe el şi cǎ este convins cǎ dacǎ a reuşit sǎ-şi controleze corpul va putea sǎ-şi rezolve şi celelalte probleme încetul cu încetul.

94

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

Pacientul 6 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 6 este bǎrbat, are 35 de ani, are studii superioare şi este inginer la o organizaţie de prestǎri servicii. A început sǎ consume alcool în urma unei decepţii în dragoste, în urmǎ cu 7 ani. Înainte de a deveni alcoolic era o persoanǎ sociabilǎ, bea ocazional. A încercat sǎ renunţe la alcool de mai multe ori, reuşind sǎ ajungǎ la abstinenţǎ pentru maxim douǎ luni. În urmǎ cu un an şi-a fǎcut o iubitǎ şi a conştientizat cǎ are o problemǎ realǎ în ceea ce priveşte consumul de alcool. Pentru a-şi ascunde acest viciu, bea fǎrǎ a fi vǎzut, iar dimineaţa, pentru a putea sǎ funcţioneze nrmal pe parcursul zilei, consuma 100 ml de coniac. Pe parcursul întregii zile a ajuns sǎ consume aproximativ un litru de tǎrie. Are o relaţie bunǎ cu familia de origine şi cu logodnica sa; nici un membru al familiei sale nu a fost alcoolic. Este vizitat de logodnica sa şi de pǎrinţi şi îşi doreşte sǎ renunţe la alcool pentru totdeauna şi sǎ-şi întemeieze o familie. Faptul cǎ

95

este alcoolic nu i-a afectat viaţa profesionalǎ, a reuşit sǎ obţinǎ un concediu medical pe periada în care stǎ internat şi participǎ la grupul de Alcoolici Anonimi. Nu s-a manifestat niciodatǎ violent dupǎ ce consuma bǎuturi alcoolice. Este pasionat de internet, calculatoare şi lecturǎ. Pacientul are [probleme cu stomacul, are un ulcer perforat datorat atât abuzului de alcool, cât şi a alimentaţiei necorespunzǎtoare. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 6, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenţa alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 24, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se reţine scorul obţinut la BDI pentru a verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, pesimismul, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, scǎderea în greutate, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul cǎ are o imagine de sine scǎzutǎ. I-am explicat • conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gândit la relaxare. Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze şi am început exerciţiul de relaxare. Pe parcursul exerciţiului pacientu a reuşit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut şi mi-a zis cǎ la început i-a fost un pic teamǎ, dar în cele din urmǎ a reuşit sǎ se destindǎ, sǎ se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfârşitul şedinţei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi. A cincea şedinţǎ. Subiectul şi-a fǎcut tema, a încercat sǎ se relaxeze şi a reuşit sǎ îşi menţinǎ atenţia centratǎ asupra propriului corp timp de aproximativ cinci minute. I-

96

am spus cǎ este un început bun, cǎ dupǎ o perioadǎ mai lungǎ în care va exersa acest antrenament, va reuşi sǎ se destindǎ pentru mai mult timp şi cu mai puţin efort. Am vorbit despre relaţia lui amoroasǎ, despre faptul cǎ îşi doreşte sǎ scape de patima pentru alcool pentru a avea o viaţǎ de familie. Am trecut la exerciţiul de relaxare şi dupǎ cele douǎzeci de minute pacientul a spus cǎ se simte mai odihnit, cǎ este mai destins. Mi-a zis cǎ ar vrea sǎ afle mai multe despre terapia sugestivǎ şi i-am promis cǎ îi voi aduce o carte la urmǎtoarea întâlnire. Pacientul mi-a relatat cǎ a cunoscut oameni care îl înţeleg la grupul de AA şi cǎ este mulţumit de faptul cǎ a fǎcut pasul cǎtre internare. Spre sfârşitul şedinţei i-am spus cǎ ar fi bine sǎ continue sǎ se relaxeze singur. A şasea şedinţǎ. Pacientul mi-a relatat cǎ îşi doreşte foarte mult sǎ „scape de alcool”, însǎ îi este teamǎ cǎ va eşua iar, aşa cum a fǎcut de atâtea ori de când a încercat singur, cǎ se simte limitat deoarece „alcoolul este mai puternic decât el”. I-am sugerat sǎ se gândeascǎ asupra efectelor nefaste pe care le are alcoolul atunci când este mahmur. Pacientul prezenta un mare interes asupra efectelor pe care le are alcoolul consumat în mod abuziv asupra sistemului nervos, asupra proceselor psihice. I-am dat informaţii referitoare la acest aspect, dupǎ care am trecut la exerciţiul de relaxare care a decurs bine. De asemenea, pacientul a spus cǎ de când a început terapia, nu mai are coşmaruri şi se odihneşte mult mai bine, „simt cǎ dorm iar!”. La sfârşitul şedinţei i-am dat subiectului cartea promisǎ. A şaptea şedinţǎ. Am avut o discuţie cu subiectul pe seama cǎrţii pe care i-am dat-o, mi-a relatat cǎ l-a ajutat sǎ-şi facǎ exerciţiul de relaxare singur mai bine, cǎ are o mai mare încredere în acest tip de terapie. Am vorbit despre relaţia cu pǎrinţii, mi-a povestit cǎ îi este teamǎ sǎ nu-i dezamǎgeascǎ şi cǎ lupta pe care o duce împotriva alcoolului o duce atât pentru bunǎstarea lui, dar mai ales pentru a putea sǎ-şi priveascǎ pǎrinţii în ochi iar, pentru ca ei sǎ poatǎ fi mândri din nou de el. Din ceea ce a relatat pacientul, am observat cǎ datoritǎ alcoolismului are o stimǎ de sine scǎzutǎ, ceea ce m-a determinat sǎ cred cǎ exerciţiul de relaxare care se centreazǎ mult pe întǎrirea eului şi a personalitǎţii îl va ajuta. I-am explicat acest lucru dupǎ care am trecut la antrnamentul autogen, pacientul s-a simţit bine, nu au avut loc evenimente deosebite. L-am rugat sǎ se relaxeze în continuare şi pentru aceasta l-am pus sǎ-şi noteze sugestiile care crede cǎ îl ajutǎ cel mai mult şi sǎ le repete zilnic de fiecare datǎ când se simte trist.

97

A opta şedinţǎ. Pacientul mi-a înapoiat cartea pe care a citit-o şi am discutat despre dispoziţia pe care a avut-o în ultimele zile. Mi-a spus cǎ este mai relaxat, cǎ îl ajutǎ mult şi întâlnirile de la grup şi cǎ nu se mai considerǎ „atât de pǎcǎtos, de marginalizat” şi cǎ a început sǎ-şi repete sugestiile scrise. Am observat şi o atitudine mai optimistǎ, pacientul era mai zâmbǎreţ. Astfel, am trecut la exerciţiul de relaxare şi pacientul s-a simţit bine şi mai revigorat. A noua şedinţǎ. Am discutat despre relaxarea pe care o face singur şi mi-a relatat cǎ pentru prima datǎ a reuşit sǎ-şi administreze sugestiile şi în timp ce era relaxat, cǎ simte cǎ are din ce în ce mai mult control asupra propriului trup şi cǎ vrea sǎ practice acest exerciţiu în continuare deoarece îi face bine. Exerciţiul de relaxare a decurs bine, pacientul reuşind sǎ se destindǎ. A zecea şedinţǎ. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obţinut scorul 14. I-am spus acestuia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obţinut un scor pentru depresie uşoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine cǎ îşi doreşte sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz şi acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe se simte mai stǎpân pe el şi cǎ este convins cǎ dacǎ a reuşit sǎ-şi controleze corpul va putea sǎ-şi rezolve şi celelalte probleme.

98

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

Pacientul 7 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 7 este femeie, are 42 de ani, a absolvit postliceala de asistente medicale, în prezent este pensionatǎ pe caz de boalǎ deoarece a suferit un accident (în urmǎ cu patru ani) şi nu mai era aptǎ de muncǎ. Locuieşte împreunǎ cu familia sa, soţul, fiica şi fiul. A început sǎ consume alcool în mod abuziv la scurt timp dupǎ evenimentul nefericit deoarece se simţea inutilǎ, întreţinutǎ, nu mai avea satisfacţii deoarece nu-şi mai putea ajuta copiii financiar. Înainte consuma ocazional, iar în ultimul timp ajunsese la jumǎtate de litru de tǎrie pe zi pentru a mai uita de probleme, de faptul cǎ „sunt o povarǎ pentru familia mea”. Au început certurile între ea şi ceilalţi membri ai familiei, acestea datorându-se consumului abuziv de alcool, faptului cǎ nu îşi mai îndeplinea rolul de mamǎ şi de soţie. A încercat sǎ renunţe la alcool, dar a observat cǎ nu mai poate şi a vorbit cu familia sa despre acest lucru, astfel au ajuns la concluzia cǎ trebuie sǎ urmeze o

99

curǎ de dezintoxicare. Nu s-a manifestat niciodatǎ violent, nu are antecedente în familie în ceea ce priveşte consumul abuziv de alcool. Îşi doreşte o viaţǎ de familie liniştitǎ, fǎrǎ certuri, sǎ redevinǎ o mamǎ şi o soţie bunǎ. Este vizitatǎ de familie şi beneficiazǎ de tot suportul acesteia. Nu este diagnosticatǎ cu boli cronice. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 10, se observǎ cǎ pacienta este alcoolicǎ deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenţa alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul scorul obţinut la BDI pentru a pentru a observa dacǎ prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 26, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se reţine verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul cǎ are o imagine de sine scǎzutǎ şi din interviul preliminar am observat cǎ pacienta se dispreţuieşte, nu se mai îngrijeşte, nu mai are poftǎ de viaţǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gândit la relaxare. Deoarece a lucrat în mediul spitalicesc, este încrezǎtoare în psihoterapie şi totodatǎ receptivǎ la acest tip de intervenţie. • Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Pacienta a fost de acord cu acest tip de terapie spunându-mi cǎ simte nevoia sǎ se relaxeze deoarece în ultimul timp este tensionatǎ, stresatǎ, agitatǎ. Am rugat-o sǎ se concentreze şi am început exerciţiul de relaxare. Pe parcursul exerciţiului pacienta a reuşit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut şi mi-a zis cǎ la început s-a simţit stânjenitǎ şi încordatǎ, dar cǎ în cele din urmǎ a reuşit sǎ se destindǎ, sǎ se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit

100

despre utilitatea ei , iar la sfârşitul şedinţei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singurǎ de douǎ ori pe zi şi observând cǎ vrea sǎ aibǎ o imagine de ansamblu asupra terapiei sugestive, i-am oferit o carte pentru a se putea informa şi de asemenea pentru a-i întǎri încrederea în efectul acesteia. A cincea şedinţǎ. Subiectul a încercat sǎ se relaxeze şi a reuşit sǎ îşi menţinǎ atenţia centratǎ asupra propriului corp pentru câteva minute. I-am spus cǎ este un început bun, cǎ dupǎ o perioadǎ mai lungǎ în care va exersa acest antrenament, va reuşi sǎ se destindǎ pentru mai mult timp şi cu mai puţin efort. Am vorbit despre relaţia conjugalǎ, despre relaţia pe care o are cu copiii, şi totodatǎ despre relaţia familialǎ, activitǎţile pe care le desfǎşoarǎ împreunǎ, comunicare, sprijinul pe care şi-l oferǎ unul altuia. Astfel am observat cǎ sunt o familie închegatǎ, problema acuzatǎ fiind doar abuzul de alcool al pacientei. Mi-a spus cǎ a citit cartea şi cǎ este mai încrezǎtoare în faptul cǎ acest tip de terapie o poate ajuta. Am trecut la exerciţiul de relaxare şi dupǎ cele douǎzeci de minute pacienta a spus cǎ se simte mai liniştitǎ, cǎ este mai destinsǎ, cǎ a reuşit pe parcursul antrenamentului sǎ-şi elibereze mintea de gândurile cotidiene. Spre sfârşitul şedinţei i-am spus cǎ ar fi bine sǎ continue sǎ se relaxeze singurǎ. A şasea şedinţǎ. Am abordat problema care a declanşat abuzul de alcool, accidentul în urma cǎruia a rǎmas cu o deficienţǎ motorie; am discutat despre faptul cǎ alcoolul nu reprezintǎ o modalitate de rezolvare a problemei, lucru de care pacienta este conştientǎ. Am mai discutat despre exerciţiul de relaxare pe care îl desfǎşoarǎ singurǎ şi mi-a relatat cǎ nu reuşeşte sǎ-şi administreze sugestii deoarece când încearcǎ sǎ facǎ acest lucru, nu se mai poate destinde, ba dimpotrivǎ, este mai tensionatǎ. I-am spus cǎ îşi poate administra sugestiile aşa cum şi le aduce aminte, nu neapǎrat în ordinea şi pe cele care i le dau eu. De asemenea i-am sugerat sǎ îşi noteze pe o foaie sugestiile care îi par a fi cele mai utile şi sǎ le repete şi în stare de veghe, deoarece în acest mod le reţine mai uşor şi la un moment dat îi vor reveni în minte fǎrǎ sǎ depunǎ efort prea mare. Am observat cǎ pacienta este preocupatǎ de acest aspect, ceea ce denotǎ un grad de implicare mare din partea ei şi totodatǎ faptul cǎ se poate adapta la situaţii dacǎ este impulsionatǎ. Am trecut la exerciţiul de relaxare care a decurs bine, la sfârşitul acestuia am observat o stare de voioşie, de bine, de revigorare a pacientei.

101

A şaptea şedinţǎ. Pacienta mi-a spus cǎ şi-a repetat sugestiile notate în şedinţa precedentǎ, cǎ acum îi vin în minte mult mai uşor şi fǎrǎ sǎ se gândeascǎ neapǎrat cǎ trebuie sǎ şi le administreze, vin ca de la sine. Am discutat despre starea sa de dispoziţie din ultimele zile, despre vizitele pe care le-a primit, despre relaţiile pe care le are cu ceilalţi pacienţi. Am observat o ameliorare în starea sa de dispoziţie, pacienta comunicǎ mai mult şi mai deschis cu cei din jurul ei, se implicǎ în organizarea unor activitǎţi cu care sǎ-şi ocupe timpul. Exerciţiul de relaxare s-a desfǎşurat normal, fǎrǎ evenimente deosebite. A opta şedinţǎ. Am discutat cu pacienta despre relaţiile sale interpersonale şi mi-a zis cǎ acestea s-au deteriorat în timp datoritǎ abuzului de alcool, dar cǎ îşi doreşte sǎ reia legǎtura cu fostele prietene, sǎ vorbeascǎ mai mult cu copiii. Am discutat despre „meseria” sa de casnicǎ şi am ajuns la concluzia cǎ nu trebuie sǎ facǎ din asta o dramǎ deoarece astfel îşi ajutǎ familia foarte mult şi ca şi casnicǎ îi poate mulţumi prin numeroase modalitǎţi. Am trecut la exerciţiul de relaxare care a decurs bine, pacienta a spus cǎ de când a început terapia, se odihneşte mult mai bine şi nu mai este atât de abǎtutǎ. A noua şedinţǎ. Am discutat despre exerciţiul de relaxare pe care îl practicǎ singurǎ şi mi-a relatat cǎ reuşeşte sǎ-şi administreze sugestiile şi în timp ce se relaxeazǎ, cǎ simte cǎ are din ce în ce mai mult control asupra propriului corp şi cǎ vrea sǎ practice acest exerciţiu în continuare deoarece îi face bine. Exerciţiul de relaxare a decurs bine, pacienta reuşind sǎ se destindǎ. A zecea şedinţǎ. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obţinut scorul 18. I-am spus cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obţinut un scor pentru depresie uşoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine cǎ îşi doreşte sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz şi acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe se simte mai stǎpânǎ pe ea şi cǎ este convinsǎ cǎ dacǎ a reuşit sǎ-şi controleze corpul va putea sǎ-şi rezolve şi celelalte probleme.

102

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

Pacientul 8 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 8 este bǎrbat, are 45 de ani, este absolvent de şcoalǎ profesionalǎ, având meseria de lǎcǎtuş mecanic, în prezent lucreazǎ la o firmǎ de construcţii. Locuieşte împreunǎ cu familia (soţia şi fiul lor). Consumǎ alcool de la vârsta de 17 ani, dar în limite normale. Odatǎ cu trecerea timpului cantitatea de alcool ingeratǎ a crescut; la început consuma bere şi vin, dar de aproximativ şase ani bea numai tǎrie. Consuma zilnic atât în timpul serviciului, cât şi dupǎ terminarea programului, dar şi acasǎ. Acest lucru a dus la certuri frecvente cu soţia care l-a rugat mai întâi sǎ se lase, iar apoi vǎzând cǎ nu a fǎcut acest lucru a început sǎ-i reproşeze cǎ nu-şi mai îndeplineşte rolurile de soţ şi tatǎ, cǎ „are în cap numai bǎuturǎ”, „cǎ în loc sǎ aducǎ banii în casǎ îi duce la cârciumǎ”. În cele din urmǎ soţia a plecat împreunǎ cu copilul la pǎrinţii ei. Subiectul realizând cǎ se aflǎ într-o

103

situaţie delicatǎ, cǎ şi-a neglijat familia, cǎ este pe cale sǎ o piardǎ, a încercat sǎ renunţe la consum însǎ nu a reuşit, şi şi-a dat seama cǎ este alcoolic. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. Deoarece nu vrea sǎ-şi piardǎ familia, a hotǎrât sǎ se interneze pentru a scǎpa de aceastǎ dependenţǎ, acesta fiind singurul care ar putea-o aduce înapoi pe soţia lui. Este diagnosticat cu ulcer duodenal. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 10, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenţa alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul scorul obţinut la BDI pentru a pentru a observa dacǎ prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 24, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se reţine verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, insomnii, nehotǎrâre. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gândit la relaxare. • Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Pacientul a prezentat interes faţǎ de acest tip de terapie spunându-mi cǎ simte nevoia sǎ se relaxeze deoarece în ultimul timp este tensionat, stresat, agitat. Astfel, l-am rugat sǎ se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez, dupǎ care am început exerciţiul de relaxare. Pe parcursul exerciţiului pacientul a reuşit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut şi mi-a zis cǎ la început s-a simţit stingher şi un pic speriat, dar cǎ în cele din urmǎ a reuşit sǎ se destindǎ. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfârşitul şedinţei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi.

104

A cincea şedinţǎ. Subiectul a încercat sǎ se relaxeze, dar nu a reuşit pentru cǎ îl invadau tot felul de gânduri. I-am spus cǎ acest exerciţiu necesitǎ un grad mare de concentrare asupra corpului şi nu asupra gândurilor. Am discutat despre frǎmântǎrile sale dupǎ care am trecut la exerciţiul de relaxare, pacientul reuşind sǎ se concentreze mai mult şi, în consecinţǎ sǎ fie mai relaxat. Mi-a relatat cǎ se simte mai vioi, mai energic, mai bine. Spre sfârşitul şedinţei i-am spus pacientului sǎ încerce sǎ mai practice şi singur antrenamentul. A şasea şedinţǎ. Pacientul mi-a relatat cǎ a reuşit sǎ-şi menţinǎ atenţia concentratǎ asupra propriului corp pentru câteva minute, însǎ nu s-a simţit la fel de bine cu dupǎ relaxarea din timpul şedinţei. Am discutat despre relaţia sa familialǎ de dinaintea începerii consumului abuziv de alcool, mi-a relatat cǎ era un soţ şi un tatǎ bun şi iubitor, un „om de casǎ, om de familie”, cǎ-i plǎcea sǎ-şi petreacǎ timpul liber alǎturi de familie, „cǎ nu înţelege cum alcoolul a putut sǎ-l schimbe atât de mult”. Am observat cǎ subiectul se simte foarte vinovat de tot ce s-a întâmplat şi cǎ îşi doreşte o schimbare în viaţa sa, cǎ este motivat sǎ renunţe la alcool. Am trecut la exerciţiul de relaxare care a decurs bine, dupǎ care l-am rugat pe pacient sǎ-şi noteze sugestiile pentru întǎrirea eului pe o foaie şi sǎ le repete de fiecare datǎ când se simte copleşit de gânduri. A şaptea şedinţǎ. Am vorbit cu pacientul despre exerciţiul de relaxare pe care îl desfǎşoarǎ singur şi mi-a relatat cǎ simte progrese şi cǎ sperǎ sǎ obţinǎ aceleaşi stǎri de bine ca cele din timpul şedinţelor de terapie. De asemenea mi-a spus cǎ a început sǎ meargǎ la asociaţia AA din cadrul spitalului, şi observând cǎ existǎ oameni care au reuşit sǎ renunţe la alcool, este mai încrezǎtor în şansa lui de vindecare. Am observat o atitudine mai optimistǎ, cǎ este mai încrezǎtor în forţele proprii. A zis cǎ la aceastǎ schimbare contribuie şi faptul cǎ îşi repetǎ constant sugestiile învǎţate. Exerciţiul de relaxare a decurs normal. A opta şedinţǎ. Pacientul era foarte bine dispus deoarece înainte cu o zi îl vizitase soţia pentru prima oarǎ de când este internat. Au avut o discuţie în urma cǎreia pacientul a înţeles cǎ şi soţia lui îşi doreşte sǎ se reîntoarcǎ acasǎ dacǎ el reuşeşte sǎ renunţe la consum. Astfel, pacientul a devenit şi mai motivat şi a zis cǎ vrea „sǎ nu-şi mai plângǎ de milǎ” şi „sǎ lupte pânǎ la capǎt”, sǎ renunţe definitiv la alcool. Am trecut la exerciţiul de relaxare care s-a desfǎşurat firesc.

105

A noua şedinţǎ. Am vorbit despre exerciţiul de relaxare pe care îl desfǎşoarǎ singur, mi-a zis cǎ reuşeşte sǎ-şi menţinǎ atenţia concentratǎ asupra corpului timp de aproximativ zece minute, cǎ îşi poate administra sugestiile şi cǎ se simte mai odihnit, cǎ doarme mai bine şi cǎ durerile de stomac nu mai sunt atât de puternice. Am trecut la exerciţiul de relaxare, pacientul s-a destins, s-a simţit bine. I-am recomandat sǎ exerseze antrenamentul autogen şi dupǎ externare. A zecea şedinţǎ. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacientul a obţinut scorul 17. I-am spus cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obţinut un scor pentru depresie uşoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine sǎ continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz şi acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe se simte mai încrezǎtor în forţele proprii şi cǎ se simte mai puternic în lupta împotriva alcoolului.

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

106

Pacientul 9 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 9 este bǎrbat, are 38 de ani, are studii superioare, profesia de economist. A avut propria afacere, însǎ, în urmǎ cu 5 ani, a dat faliment. Din cauza acestui lucru au început certurile cu soţia lui şi dupǎ un an au divorţat. Între timp s-a angajat la o firmǎ pe poziţia de contabil. Datoritǎ divorţului şi a falimentului a început sǎ consume bǎuturi alcoolice în mod abuziv, mai întâi bere şi vin, apoi tǎrie. În ultima vreme consuma zilnic, nu-şi mai îndeplinea atribuţiile la locul de muncǎ, îşi neglija alimentaţia, vestimentaţia. A fost avertizat cǎ va fi concediat, nu a ţinut seama de acest lucru şi de aceea a rǎmas fǎrǎ serviciu. Deoarece a rǎmas fǎrǎ un loc de muncǎ, fǎrǎ nici un venit a apelat la ajutorul fratelui sǎu care ia oferit tot sprijinul de care a avut nevoie, însǎ la un moment dat a realizat cǎ este acoolic şi la îndrumat sǎ solicite ajutor de specialitate. Pacientul a realizat cǎ este pe punctul de a pierde tot, chiar şi pe fratele sǎu, şi a hotǎrât sǎ se interneze la clinica de dezalcoolizare. A fost diagnosticat cu ulcer gastroduodenal. Nu are antecedente de alcoolism în familie. Îşi doreşte sǎ renunţe la alcool pentru a avea o viaţǎ normalǎ. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 11 se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenţa alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul scorul obţinut la BDI pentru a pentru a observa dacǎ prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 27 prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se reţine verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, insomnii, nehotǎrâre, se simte pedepsit, prezintǎ iritabilitate. I-am explicat

107

conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gândit la relaxare. • Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Pacientul a prezentat interes faţǎ de acest tip de terapie spunându-mi cǎ simte nevoia sǎ se relaxeze deoarece în ultimul timp este tensionat, stresat, agitat. Astfel, l-am rugat sǎ se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez, dupǎ care am început exerciţiul de relaxare. Pe parcursul exerciţiului pacientul a reuşit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut şi mi-a zis cǎ la început s-a simţit ciudat, dar apoi s-a simţit bine şi s-a relaxat. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfârşitul şedinţei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi. A cincea şedinţǎ. Am discutat despre problemele financiare cu care se confruntǎ pacientul şi în urma unei conversaţii mai amǎnunţite am concluzionat cǎ existǎ şanse de remediere deoarece are o pregǎtire profesionalǎ, beneficiazǎ de sprijinul fratelui, singura problemǎ pe care trebuie sǎ o depǎşeascǎ fiind alcoolul. Am vorbit despre exerciţiul de relaxare pe care îl realizeazǎ şi mi-a relatat cǎ nu prea reuşeşte sǎ-şi ia gândul de la probleme, dar cǎ încearcǎ şi în ultima zi a reuşit sǎ se relaxeze câteva minute. Apoi am trecut la exerciţiul de relaxare şi am observat cǎ în timp ce-i administram sugestiile „Când expiri, elimini toate grijile, toate gândurile rele, toate problemele. Devii calm, liniştit şi relaxat, calm, liniştit şi relaxat. Inima bate liniştit, foarte liniştit, liniştit şi egal. Inima bate de la sine, bate ritmic, egal şi liniştit. Eşti calm, liniştit şi relaxat. O linişte plǎcutǎ te împresoarǎ, calmul te inundǎ tot mai mult, eşti foarte calm şi liniştit. Simţi o linişte şi o pace interioarǎ profundǎ. Întregul corp este destins şi relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ îţi cuprinde tot corpul” pacientul se încrunta. La sfârşitul exerciţiului am discutat despre acest aspect şi mi-a zis cǎ „vreau sǎ simt asta”, şi cǎ în timp ce se relaxeazǎ singur tocmai asupra acestor sugestii se concentreazǎ. Astfel, i-am propus sǎ-şi noteze sugestiile care simte el cǎ îl ajutǎ cel mai mult şi sǎ le repete şi în stare de veghe.

108

A şasea şedinţǎ. Subiectul mi-a vorbit despre ceea ce îl motiveazǎ sǎ renunţe la consumul de alcool şi l-am sfǎtuit sǎ îşi canalizeze toatǎ energia asupra acestor scopuri. De asemenea am discutat despre antrenamentul practicat de el singur şi mi-a relatat cǎ se autosugestioneazǎ mult mai uşor în timpul relaxǎrii de când a reţinut sugestiile notate. Am trecut la exerciţiul de relaxare care a decurs bine, pacientul s-a destins, a spus cǎ se simte mai bine, mai odihnit şi cǎ simte cǎ ar putea sǎ o ia de la capǎt. A şaptea şedinţǎ. Am discutat despre mariajul sǎu şi mi-a zis cǎ „divorţul a pus capac la tot”, se simte vinovat pentru acest lucru deoarece nu a putut face faţǎ eşecului financiar, tocmai de aceea a fost distrus şi cǎsnicia. Am vorbit despre acest sentiment de culpabilitate pe care îl resimte şi am încercat sǎ-i arǎt cǎ într-o relaţie nu poate fi vinovat doar unul dintre parteneri. Pe mǎsurǎ ce povestea aceste probleme realiza cǎ în anumite situaţii ar fi avut nevoie de sprijinul soţiei, însǎ aceasta îi reproşa tot timpul eşecul financiar în loc sǎ îi fie alǎturi, sǎ treacǎ împreunǎ peste acest hop. În timpul exerciţiului pacientul s-a relaxat, a reuşit sǎ facǎ abstracţie de factorii perturbatori, sǎ fie receptiv la sugestii. A opta şedinţǎ. Subiectul mi-a relatat cǎ dupǎ fiecare exerciţiu de relaxare pe care îl face singur se simte mai odihnit, mai calm, mai liniştit, eliberat de gândurile care îl mǎcinau, iar dupǎ antrenamentul pe care îl practicǎ seara doarme mult mai bine, trezinduse mult mai odihnit. Am discutat despre relaţia pe care o are cu fratele lui, mi-a zis cǎ îl viziteazǎ şi îl susţine, cǎ este sigur cǎ îi va fi alǎturi dupǎ externare şi cǎ vrea sǎ-l rǎsplǎteascǎ pentru tot ceea ce a fǎcut pentru el, acesta fiind unul din scopurile sale principale. Exerciţiul de relaxare a decurs bine, iar apoi am vorbit despre schimbǎrile pe care le resimte datoritǎ acestui tip de terapie; mi-a spus cǎ îi pare a fi eficientǎ, cel puţin în cazul lui dǎ roade, în sensul cǎ i-a ameliorat durerile de stomac, doarme mai bine, este mai încrezǎtor în viitorul sǎu, acum poate vedea „luminiţa de la capǎtul tunelului”, se simte mai puternic. A noua şedinţǎ. Pacientul a spus cǎ simte un real progres în exerciţiul de relaxare pe care îl desfǎşoarǎ singur, cǎ efectele acestuia sunt destul de apropiate cu cele pe care le are în timpul şedinţelor, diferenţa constând în faptul cǎ antrenamentul pe care îl practicǎm împreunǎ este mai complex şi dureazǎ mai multe minute. L-am apreciat pentru conştienciozitatea de care a dat dovadǎ pe tot parcursul terapiei şi pentru rezultatele sale,

109

pentru faptul cǎ se implicǎ în procesul sǎu de recuperare. Exerciţiul de relaxare s-a desfǎşurat firesc. A zecea şedinţǎ. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacientul a obţinut scorul 16. I-am spus cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obţinut un scor pentru depresie uşoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine sǎ continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz şi acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe se simte mai încrezǎtor în forţele proprii şi cǎ se simte mai puternic în lupta împotriva alcoolului.

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

110

Pacientul 10 • Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul şi depresia), istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul 10 este femeie, are 36 de ani, are studii medii, a lucrat într-un salon de înfrumuseţare şi în prezent este şomerǎ. Locuieşte singurǎ în apartament, proprietate personalǎ, este divorţatǎ şi nu are copii. A început sǎ consume alcool dupǎ ce a aflat cǎ soţul ei are o amantǎ pentru care a pǎrǎsit-o. Au divorţat în urmǎ cu doi ani şi deoarece se simţea singurǎ, abandonatǎ, la capǎtul puterilor a început sǎ bea din ce în ce mai mult, ajungând la doi litri de vin pe zi. Mai târziu, deoarece începuse sǎ se ducǎ la serviciu în stare de ebrietate a fost concediatǎ. A schimbat mai multe locuri de muncǎ, dar de fiecare datǎ a fost concediatǎ din acelaşi motiv, consumul de alcool. Pǎrinţii sǎi au observat cǎ are o problemǎ în ceea ce priveşte consumul abuziv de alcool, i-au propus sǎ se mute la ei o perioadǎ, însǎ ea a refuzat. Totuşi, vǎzând cǎ nu mai poate face faţǎ nici cheltuielilor şi nici singurǎtǎţii cu care se confruntǎ, le-a cerut ajutorul acestora şi au hotǎrât cǎ cea mai bunǎ soluţie este sǎ se interneze într-un centru de dezalcoolizare. Nimeni din familia sa nu s-a confruntat cu aceastǎ tulburare, pacienta nu are probleme de sǎnǎtate. Îşi doreşte sǎ renunţe la consumul de alcool pentru a avea o viaţǎ normalǎ, pentru a-şi putea întemeia o familie. • Interviul de evaluare: a treia şedinţǎ I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). În urma rezultatului obţinut la chestionar, respectiv 7, se observǎ cǎ pacienta este alcoolicǎ deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenţa alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul scorul obţinut la BDI pentru a pentru a observa dacǎ prezintǎ simptome depresive. Astfel, obţinând scorul 28, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se reţine verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

111

Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în BDI: tristeţea, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, se simte pedepsitǎ, sentimente de culpabilitate, faptul cǎ are o imagine de sine scǎzutǎ şi din interviul preliminar am observat cǎ pacienta nu se mai îngrijeşte, nu mai are poftǎ de viaţǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gândit la relaxare. • Terapia: a patra şedinţǎ În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a clientului. Pacienta a fost de acord cu acest tip de terapie, spunându-mi cǎ e dispusǎ sǎ facǎ orice pentru a ieşi din aceastǎ stare. Dupǎ ce i-am explicat cǎ trebuie sǎ se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez am început exerciţiul de relaxare. A durat ceva pânǎ a gǎsit o poziţie confortabilǎ, a fost agitatǎ, însǎ pe parcurs a reuşit sǎ se destindǎ puţin. Am discutat despre aceste aspecte, mi-a spus cǎ a fost o situaţie ineditǎ pentru ea, cǎ la început a fost cam dificil sǎ-şi menţinǎ o poziţie anume, dar cǎ pe parcurs s-a liniştit şi nu a mai fost încordatǎ. I-am recomandat sǎ încerce sǎ se relaxeze singurǎ pentru a-şi descoperi propriul corp, poziţia în care se relaxeazǎ cel mai bine şi pentru a învǎţa sǎ-şi menţinǎ atenţia centratǎ asupra propriului corp. A cincea şedinţǎ. Pacienta mi-a relatat cǎ a încercat sǎ se relaxeze, cǎ a gǎsit o poziţie în care se simte confortabil, dar cǎ nu poate sǎ îşi menţinǎ atenţia centratǎ pe propriul corp pentru foarte mult timp deoarece este distrasǎ de numeroase gânduri. Am discutat despre aceste gânduri ale sale şi mi-a spus cǎ cel mai apǎsǎtor lucru pentru ea e faptul cǎ soţul a pǎrǎsit-o pentru o femeie mai tânǎrǎ, cǎ nu se mai crede o femeie atrǎgǎtoare şi cǎ nu se mai îngrijeşte. Am ajuns la concluzia cǎ acesta este un comportament neadecvat, cǎ nu face decât sǎ se rǎzbune pe ea însǎşi pentru greşeala fostului soţ. Am trecut la exerciţiul de relaxare şi la sfârşitul acestuia pacienta mi-a spus cǎ s-a simţit mai bine decât data trecutǎ, cǎ este mai liniştitǎ şi mai detensionatǎ. Am rugat-o sǎ mai exerseze şi singurǎ de douǎ ori pe zi. A şasea şedinţǎ. Am vorbit despre eşecul profesional care s-a datorat consumului de alcool, pacienta mi-a spus cǎ înainte de a începe sǎ consume era o coafezǎ bunǎ, cǎ îi plǎcea ceea ce fǎcea, era satisfǎcutǎ de rezultatele pe care le avea. Ea

112

realizeazǎ cǎ dacǎ renunţǎ la consum se poate reangaja şi îşi doreşte acest lucru. Am observat o atitudine pozitivǎ faţǎ de acest aspect al vieţii sociale şi cǎ este dornicǎ sǎ lucreze. Apoi am trecut la exerciţiul de relaxare, de aceastǎ datǎ pacienta spunându-mi cǎ s-a concentrat mai mult asupra sugestiilor de întǎrire a eului şi s-a imaginat a fi mai puternicǎ, mai încrezǎtoare în forţele proprii, mai puţin depresivǎ. De aceea i-am sugerat sǎ-şi repete aceste sugestii cât mai des pentru a putea sǎ şi le administreze şi în timp ce se relaxeazǎ singurǎ. A şaptea şedinţǎ. Pacienta mi-a relatat cǎ îşi repetǎ sugestiile notate ori de câte ori o copleşesc gândurile, astfel reuşind sǎ le înlǎture. Am discutat despre relaţia ei cu pǎrinţii şi am observat cǎ beneficiazǎ de tot suportul acestora şi cǎ le este recunoscǎtoare. Exerciţiul de relaxare a decurs bine, pacienta afirmând cǎ în timpul exerciţiului a avut o stare de bine, s-a relaxat, s-a detensionat, a fǎcut abstracţie de factorii perturbatori şi mi-a spus cǎ de când practicǎ acest antrenament reuşeşte sǎ aibǎ stǎrile menţionate mai sus de mai multe ori pe parcursul unei zile. A opta şedinţǎ. Pacienta mi-a relatat cǎ face progrese în ceea ce priveşte relaxarea pe care o desfǎşoarǎ singurǎ, cǎ acum exerciţiul dureazǎ mai mult timp faţǎ de primele încercǎri şi cǎ în urma acestuia obţine efectele scontate. Am discutat despre viaţa socialǎ a pacientei şi a spus cǎ îi place sǎ relaţioneze cu oamenii în general, cǎ profesia sa îi oferǎ aceastǎ oportunitate, de aceea este nerǎbdǎtoare sǎ se angajeze. De aici am observat cǎ pacienta şi-a recǎpǎtat pofta de viaţǎ, relaţioneazǎ şi cu celelalte paciente, este mai bine-dispusǎ, are o atitudine mai optimistǎ faţǎ de viitor. Am trecut la exerciţiul de relaxare pe parcursul acestuia nu am observat nimic deosebit. A noua şedinţǎ. Am discutat despre problema pe care o are cu alcoolul, despre efectele negative ale consumului abuziv, pacienta mi-a spus cǎ acum conştientizeazǎ cǎ bǎutura nu i-a adus nici un beneficiu, ba dimpotrivǎ doar necazuri. De asemenea mi-a zis cǎ realizeazǎ cǎ va duce o luptǎ continuǎ cu alcoolul, cǎ vor mai exista tentaţii, mai ales atunci când se va confrunta cu diverse obstacole, însǎ de fiecare datǎ îşi va aduce aminte de „chinurile prin care a trecut ca sǎ scape de dependenţǎ, de efortul depus” şi nu ar vrea sǎ mai treacǎ prin astfel de situaţii. I-am recomandat sǎ se foloseascǎ şi de aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ pe care a învǎţat-o ori de câte ori tentaţia va apǎrea. În timpul antrenamentului, pacienta a reuşit sǎ se relaxeze.

113

A zecea şedinţǎ. Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacienta a obţinut scorul 18. I-am spus cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obţinut un scor pentru depresie uşoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine sǎ continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz şi acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe se simte mai încrezǎtoare în forţele proprii şi cǎ se simte mai puternicǎ în lupta împotriva alcoolului.

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

La sfârşitul terapiei fiecărui pacient i s-a cerut numărul de telefon pentru a putea fi contactat la trei săptămâni după externare în vederea unui interviu cu privire la depăşirea perioadei critice.

Interpretarea datelor. În urma celor zece şedinţe susţinute cu fiecare din cei zece pacienţi s-ar puea extrage mai multe observaţii. Astfel, în primele două şedinţe care au 114

constituit interviul preliminar, un numitor comun pentru fiecare pacient l-a reprezentat faptul că a existat o comunicare deschisă ce pune în evidenţă dorinţa lor de a renunţa la consumul de alcool. Toţi cei zece pacienţi şi-au expus problemele cu cât mai multe amănunte, dat fiind că interviul a fost bazat pe întrebări deschise. În urma chestionarelor aplicate pe parcursul celei de-a treia şedinţe nu au fost ridicate obiecţii. Rezultatele aplicării chestionarului pentru alcoolism a demonstrat faptul că cei zece subiecţi suferă de această adicţie şi de asemenea rezultatele obţinute la chestionarul BDI au indicat depresie moderată către severă. Soluţia care li s-a propus pentru remedierea tulburării afective, antrenamentul autogen al lui Schultz, a întâmpinat atât reţineri, cât şi sentimente de aprobare. Aceste reţineri constau în faptul că ei nu înţelegeau utilitatea şi nu vedeau efectele acestei metode. În momentul în care s-a început punerea în practică a antrenamentului, s-au observat reacţii diferite, însă pe parcursul exerciţiului pacienţii au reuşit să se relaxeze. Până în momentul celei de-a patra şedinţe pacienţii au fost rugaţi să se relaxeze singuri şi fiecare şi-a asumat acest rol, chiar dacă nu toţi au reuşit să atingă rezultatul scontat. În principiu, primele trei şedinţe au fost mai anevoioase deoarece s-a încercat stabilirea unei alianţe terapeutice. Odată depăşită această piedică s-a remarcat o cursivitate în desfăşurarea următoarelor şedinţe, pacienţii au început să întrevadă rostul acestor exerciţii. S-a observat că reticenţa resimţită la început dispăruse, în sensul că pe parcursul demersului terapeutic pacienţii au reuşit să se relaxeze mai uşor, mai bine, atât în cadrul şedinţelor, cât şi în restul timpului. La sfârşitul terapiei pacienţii au fost reevaluaţi prin aplicarea aceluiaşi chestionar BDI, iar rezultatele arată că trecuseră către o depresie uşoară către moderată.

115

Efectul terapiei
30 25 Nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pacientii Series1 Series2

Seria 1= nivelul depresiei la începutul terapiei. Seria 2= nivelul depresiei la sfârşitul terapiei.

116

IV. Concluzii

Având în vedere că acest studiu de caz este realizat pe zece pacienţi internaţi într-un centru de dezintoxicare se presupune din start că există o voinţă din partea lor pentru a renunţa la consumul de alcool. Tocmai de aceea aceste rezultate nu ar putea fi generalizate. Conform primei ipoteze cum că pacienţii alcoolici au stări depresive, s-au identificat la fiecare pacient stări depresive. În aceste condiţii se poate spune că ipoteza a fost demonstrată, în consecinţă s-a trecut la demonstrarea celei de-a doua ipoteze. Din rezultatele reevaluării obţinute la sfârşitul terapiei se poate observa că într-adevăr în urma asimilării antrenamentului autogen al lui Schultz, stările depresive sunt mai rare şi mai puţin intense. Cea de a treia ipoteză a fost confirmată, chiar dacă pe termen scurt, deoarece la trei săptămâni după externare toţi pacienţii au fost contactaţi telefonic pentru a afla în ce fel au depăşit perioada critică. Toţi pacienţii au descris această perioadă ca fiind foarte dificilă, dar în momentele în care simţeau nevoia să consume alcool sau erau cuprinşi de o stare de depresie încercau să reia tehnicile de relaxare însuşite în timpul terapiei. Această lucrare ar putea constitui un punct de plecare pentru o cercetare mai elaborată şi desfăşurată pe o perioadă mai îndelungată pentru a se dovedi dacă aceste concluzii pot fi generalizate şi la categoria de alcoolici neinstituţionalizaţi.

117

V.Bibliografie
1. Albu, M. – Construirea şi utilizarea testelor psihologice, Ed. Clusium, ClujNapoca, 1988; 2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994; 3. Arseni, C.; Golu, M.; Dănăilă, L. – Psihoneurologie, Ed. Academiei, Bucureşti, 1983; 4. Chabrol, H. – Les toxicomanies de l’ adolescent, Ed. Presse, Paris, 1992; 5. Chiriţă, R. şi V.; Papari, A. – Manual de psihiatrie clinică şi psihologie medicală, Ed. Fundaţiei Andrei Şaguna; Constanţa, 1992; 6. Cristea, D. – Tratat de psihologie socială, Ed. Pro Transilvania, Bucureşti, 2001; 7. Dafinoiu, I. – Sugestie şi hipnoză, Ed. Ştiinţifică şi Tehnică, Bucureşti, 1996; 8. Dafinoiu, I.; Vargha, J.L. – Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaş, 2005; 9. Enăchescu, C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, Bucureşti, 2001; 10. Filimon, L. – Experienţa depresivă: perspective socio-culturale, Bucureşti, 2002; 11. Freud, S. – Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieţii cotidiene, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980; 12. Golu, M. – Dinamica personalităţii, Editura Geneze, Bucureşti 1993; 13. Golu, M. – Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, Bucureşti, 2002; 14. Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. – Hipnoza şi forţele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, Bucureşti, 1991; 15. Holdevici, I. – Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993; 16. Holdevici, I. – Sugestiologie şi terapie sugestivă, Ed. Victor, Bucureşti, 1995; 118 Ed. Dacia,

17. Holdevici, I. – Autosugestie şi relaxare, Ed. Ceres, Bucureşti, 1995; 18. Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită şi adăugită, Editura All, Bucureşti, 1997; 19. Holdevici, I. – Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, Bucureşti, 2000; 20. Holdevici, I. – Ameliorarea performanţelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucureşti, 2000; 21. Holdevici, I. – Psihoterapii scurte, Editura Ceres, Bucureşti, 2000; 22. Holdevici, I. – Hipnoza clinică, Ed. Ceres, Bucureşti, 2000; 23. Holdevici, I. – Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie raţional emotivă şi cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2000; 24. Holdevici, I. – Psihoterapia anxietăţii, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2000; 25. Holdevici, I. – Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitivcomportamentale, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2003; 26. Holdevici, I. – Hipnoterapia: teorie şi practică, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2004; 27. Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viaţă optim, Ed. Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2005; 28. Iamandescu, I. B. – Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1995; 29. I.C.D. 10 – Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994 30. Iluţ, P. – Abordarea calitativă a socioumanului, Ed. Polirom, Iaşi, 1997; 31. Ionescu, G. – Psihoterapia, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 1990; 32. Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureşti, 1995; 33. Iovu, M. – Droguri legale, Ed. Monitorul Oficial, Bucureşti, 2003; 34. Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. – Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureşi, 2002; 35. Mihai, S. L. – 14 paşi în lumea drogurilor, Ed. Universităţii Bucureşti, Bucureşti, 2005; 36. Popescu-Neveanu, V. – Dicţionar de psihologie, Ed. Albatros, Bucureşti, 1981;

119

37. Porot, A. şi M. – Toxicomaniile, Ed. Ştiinţifică , Bucureşti, 1999; 38. Postel, J. – Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucureşti, 1998; 39. Predescu, V. – Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I şi II, Bucureşti, 1989-1997; 40. Prelipceanu, D. – Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, Bucureşti, 2003; 41. Răşcanu, R. – Psihologia comportamentului deviant, Ed. Universitară, Bucureşti, 1994; 42. Răşcanu, R. – Psihologie medicală şi asistenţă socială, Ed. Ştiinţifică şi Tehnică, Bucureşti, 1996; 43. Răşcanu, R. – Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, Bucureşti, 1995; 44. Răşcanu, R. – Alcool şi droguri-virtuţi şi capcane pentru tineri, Ed. Universităţii, Bucureşti, 2004; 45. Şchiopu, U.; Verzea E. – Psihologia vârstelor. Ciclurile vieţii, Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1997; 46. Tihan, E. şi L.; Drăgulănescu, C.; Oprea, C. – Modificări neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluare şi managementul de caz, Ed. Focus, Bucureşti, 2004; 47. Tudose F. şi C.; Dobranici, L. – Psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, Bucureşti, 2002; 48. Zamfirescu, V. D. – Introducere în psihanaliza freudiană şi post freudiană, Ed. Trei, Bucureşti, 2003; 49. Zlate, M. – Eul şi personalitatea, ediţia a III-a, Ed. Trei, Bucureşti, 2002.

120

VI. Anexe

Anexa 1 Antrenamentul autogen al lui Schultz aplicat în şedinţele de psihoterapie.
„Aşeazǎ-te într-o poziţie cât mai comodǎ. Aminteşte-ţi de faptul cǎ te poţi mişca oricând, îţi poţi schimba oricând oricând schimba poziţia pentru a te simţi cât mai comod. Asiguraţi-vǎ de faptul cǎ aveţi spatele şi capul sprijinite. Acum lasǎ-ţi ochii sǎ se închidǎ uşor, poţi lǎsa ca zgomotele din jurul tǎu sǎ treacǎ pe lângǎ tine fǎrǎ a te influenţa. O linişte plǎcutǎ te înconjoarǎ. Eşti calm, liniştit şi relaxat, calm, liniştit şi relaxat. Fruntea devine tot mai destinsǎ, muşchii feţei sunt tot mai destinşi şi relaxaţi. Îţi simţi capul limpede, liber şi uşor. Eşti liniştit şi relaxat. Braţele devin grele, foarte grele, grele, grele ca de plumb. O greutate ca de plumb îţi cuprinde umerii, braţele, mâinile şi ajunge pânǎ la degete. Braţele devin grele, tot mai grele, din ce în ce mai grele, grele ca de plumb. Eşti calm, liniştit şi relaxat. Plexul solar este cuprins de o cǎldurǎ plǎcutǎ, abdomenul este foarte liniştit şi relaxat. Plexul solar este cald şi relaxat. Muşchii abdomenului sunt destinşi, orice tensiune dispare. Eşti calm, liniştit şi relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ îţi cuprinde întregul corp. Picioarele sunt grele, foarte grele, foarte grele, ca de plumb. O greutate puternicǎ îţi inundǎ picioarele care sunt grele, tot mai grele, grele ca de plumb. Liniştea şi greutatea te împresoarǎ, eşti calm, liniştit şi relaxat, calm, liniştit şi relaxat. Întregul corp este destins şi relaxat. Respiraţia devine liniştitǎ şi rarǎ. Respiri liber, de la sine aerul ce te înconjoarǎ. Respiri calm, liniştit, fǎrǎ efort. Respiri foarte calm şi liniştit. Inspiri un aer calm, liniştitor şi plǎcut. Inspiri un aer calm, liniştit şi plǎcut. 121

Când expiri, elimini toate grijile, toate gândurile rele, toate problemele. Devii calm, liniştit şi relaxat, calm, liniştit şi relaxat. Inima bate liniştit, foarte liniştit, liniştit şi egal. Inima bate de la sine, bate ritmic, egal şi liniştit. Eşti calm, liniştit şi relaxat. O linişte plǎcutǎ te împresoarǎ, calmul te inundǎ tot mai mult, eşti foarte calm şi liniştit. Simţi o linişte şi o pace interioarǎ profundǎ. Întregul corp este destins şi relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ îţi cuprinde tot corpul. Eu voi numǎra acum pânǎ la 10 şi pe mǎsurǎ ce numǎr te vei cufunda întro stare de relaxare tot mai profundǎ, mai adâncǎ, mai plǎcutǎ. Când voi ajunge cu numǎrǎtoare pânǎ la 10, vei fi profund relaxat. Acum încep sǎ numǎr: 1relaxarea devine mai profundǎ, tot mai profundǎ; 2,3- cu fiecare expiraţie te relaxezi tot mai mult, din ce în ce mai mult, te cufunzi într-o stare de relaxare foarte plǎcutǎ; 4,5- te relaxezi tot mai mult pe mǎsurǎ ce numǎr; 6,7- vocea mea te relaxeazǎ tot mai mult, din ce în ce mai mult, chiar dacǎ îţi vorbesc eşti tot mai relaxat; 8,9- continuǎ sǎ te relaxezi, când voi ajunge cu numǎrǎtoarea la 10 vei fi foarte relaxat; 10-eşti profund relaxat, adânc relaxat.Eşti atât de destins, de relaxat încât mintea ta devine tot mai receptivǎ la ceea ce îţi voi spune. În cursul acestei relaxǎri te vei simţi tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stǎpân pe tine. Eşti tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stǎpân pe tine. Te vei simţi tot mai vioi, tot mai alert, tot mai energic, mai puţin obosit, tot mai puţin descurajat, tot mai puţin depresiv. Cu fiecare zi ce trece vei deveni tot mai interesat de ceea ce se întâmplǎ în jur, astfel încât mintea ta va fi distrasǎ de la propria persoanǎ şi de la problemele care te frǎmântǎ. Te vei gândi tot mai puţin la tine însuţi, la dificultǎţile tale, vei fi tot mai puţin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puţin îngrijorat, tot mai puţin agitat, tot mai puţin deprimat, vei fi capabil sǎ gândeşti clar sǎ te concentrezi tot mai bine. Îţi vei concentra tot mai mult atenţia asupra a ceea ce faci, iar memoria ta se va îmbunǎtǎţi. Vei deveni capabil sǎ vezi lucrurile din perspectiva lor realǎ fǎrǎ a le permite sǎ ia proporţii. De la o zi la alta vei deveni tot mai relaxat, te vei enerva tot mai puţin. Cu fiecare zi ce trece vei deveni şi vei rǎmâne tot mai relaxat, tot mai puţin încordat fizic şi psihic. Devii şi rǎmâi tot mai relaxat, tot mai puţin încordat fizic şi psihic. Tot mai încrezǎtor în tine, în posibilitǎţile tale de a duce la bun sfârşit ceea ce ai de fǎcut. Vei avea tot mai multǎ încredere în forţele proprii, fǎrǎ încordare, fǎrǎ teama de a greşi. Zi dupǎ zi te voi simţi tot mai independent, tot mai stǎpân pe tine, vei putea sǎ stai pe propriile picioare, vei fi independent, încrezǎtor în forţele proprii, vei putea face

122

faţǎ cu bine oricǎrei dificultǎţi. Zi dupǎ zi te vei simţi tot mai bine, tot mai încrezǎtor în forţele proprii, cu un sentiment de bunǎstare şi siguranţǎ personalǎ. Cu fiecare şedinţǎ de relaxare te vei simţi tot mai fericit, tot mai încrezǎtor, tot mai mulţumit, tot mai optimist. Vei fi tot mai capabil sǎ te bazezi pe tine însuţi, sǎ-ţi susţii pǎrerile, judecǎţile, opiniile, sǎ stai pe propriile tale picioare. Vei simţi tot mai puţinǎ nevoie sǎ te bazezi pe alţi oameni, sǎ depinzi de altcineva. (o pauzǎ) Voi începe sǎ numǎr de la 10-1. Când voi ajunge cu numǎrǎtoarea la 1 îţi vei reveni complet, te vei simţi bine, înviorat, odihnit. 10- vei reveni curând din relaxare; 9revii încet la normal; 8,7- picioarele nu mai sunt grele; 6- corpul nu mai e greu, te simţi uşor ca un fulg, eşti odihnit; 5,4- îţi revii tot mai mult; 3- în curând îţi vei reveni complet, vei fi odihnit, dar vioi şi alert; 2- ochii se deschid încet; 1- ţi-ai revenit complet, te întinzi foarte bine: spatele, mâinile.

123

Anexa 2 Beck Depression Inventory (B.D.I)

1.Tristeţe Nu mǎ simt trist. Mǎ simt trist. Sunt trist şi nu pot scǎpa de tristeţe. Sunt atât de trist tot timpul şi nu mai pot suporta. 2.Pesimism Viitorul nu mǎ descurajeazǎ. Mǎ simt descurajat când mǎ gândesc la viitor. Simt cǎ nu am ce aştepta de la viitor. Simt cǎ viitorul e fǎrǎ speranţǎ. 3.Sentimentul eşecului Nu am sentimentul eşecului sau al ratǎrii. Simt cǎ am avut mai multe insuccese decât majoritatea oamenilor. Dacǎ mǎ privesc în oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de eşecuri. Mǎ simt complet ratat. 4.Nemulţumire Lucrurile îmi fac aceeaşi plǎcere ca înainte. Nu mǎ mai bucur de lucruri sau întâmplǎri ca înainte. Nu mai obţin o satisfactie reala din nimic.

124

Sunt nemulţumit şi totul mǎ plictiseşte.

5.Vinovǎţie Nu mǎ simt în mod special vinovat de ceva. Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului. Mǎ simt vinovat în cea mai mare parte a timpului. Mǎ simt tot timpul vinovat. 6.Sentimentul pedepsei Nu mǎ simt pedepsit cu ceva. Mǎ gândesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit. Aştept sǎ fiu pedepsit. Simt cǎ sunt pedepsit. 7.Neplǎcere faţǎ de sine Nu sunt dezamǎgit de mine. Mǎ simt dezamagit de mine însumi. Sunt dezgustat de mine. Mǎ urǎsc. 8.Autoacuzarea Nu simt cǎ sunt mai rǎu decât alţii. Mǎ critic pentru slǎbiciunile şi greşelile mele. Mǎ blamez tot timpul pentru greşelile mele. Mǎ dezaprob pentru tot ce se întâmplǎ rǎu. 9.Autoagresiune Nu am idei de sinucidere. Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun în practicǎ. Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

125

M-aş sinucide dacǎ aş avea ocazia.

10. Plâns Nu plâng mai mult decât de obicei. Acum plâng mai mult ca înainte. Plâng tot timpul. Obişnuiesc sǎ plâng, dar acum nu mai pot nici dacǎ aş vrea. 11. Iritabilitate Nu sunt mai nervos ca înainte. Acum mǎ enervez mai uşor ca înainte. Acum sunt nervos tot timpul. Lucrurile care mǎ enervau înainte nu mǎ mai iritǎ deloc. 12. Retragere socialǎ , izolare Nu mi-am pierdut interesul faţǎ de oamenii din jur. Oamenii ceilalţi mǎ intereseazǎ mai puţin ca înainte. Mi-am pierdut interesul faţǎ de majoritatea celorlalţi oameni. Mi-am pierdut orice interes faţǎ de ceilalţi oameni. 13. Nehotǎrâre Mǎ decid la fel de uşor ca înainte. Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid. Am dificultǎţi mai mari ca înainte când iau o decizie. Nu mai pot lua nici o decizie. 14. Modificǎri în imaginea despre sine Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca înainte. Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtrân şi mai neatractiv. Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

126

Cred cǎ sunt urât şi neatragǎtor.

15. Dificultǎţi în muncǎ Cred cǎ pot lucra tot atât de bine ca înainte. Trebuie sǎ fac un efort suplimentar când încep sǎ lucrez. Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva. Nu pot lucra absolut nimic. 16. Tulburǎri de somn Dorm tot atât de bine ca de obicei. Nu mai dorm atât de bine ca de obicei. Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte şi nu mai pot adormi decât greu. Mǎ trezesc cu câteva ore mai devreme decât înainte şi nu mai pot adormi. 17. Fatigabilitate Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei. Acum obosesc mai uşor ca înainte. Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic. Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva. 18. Modificǎri în sfera apetitului Pofta mea de mâncare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei. Apetitul meu nu mai e aşa de bun ca înainte. Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum. Nu am deloc poftǎ de mâncare/Am o poftǎ de mâncare exageratǎ. 19. Pierdere/creştere în greutate Nu am slǎbit/m-am îngrǎşat în ultimul timp. Am slǎbit/m-am îngrǎşat peste 2 kg. Am slǎbit/m-am îngrǎşat peste 5 kg.

127

Am slǎbit/m-am îngrǎşat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile faţǎ de starea fizicǎ Nu sunt preocupat sau supǎrat în legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca înainte. Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, înţepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipaţie. Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ şi mi-e greu sǎ mǎ gândesc la altceva. Sunt atât de îngrijorat de starea mea fizicǎ încât nu mǎ mai pot gândi la nimic. 21. Absenţa libidoului Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu faţǎ de sex. Sexul opus mǎ intereseazǎ mai puţin ca înainte. Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai puţin ca înainte. Mi-am pierdut interesul faţǎ de sexul opus.

128

Anexa 3

Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului
Pentru a ne ajuta sǎ înţelegem mai bine rezultatele examenului medical este necesar sǎ obţinem informaţii referitoare la consumul dumneavoastrǎ de alcool. Vǎ rog sǎ completaţi acest chestionar. 1.Credeţi cǎ sunteţi un bǎutor normal? (adicǎ beţi în limite normale). DA vreodatǎ de faptul cǎ beţi? DA (2) DA pǎrinţii sau rudele apropiate? DA (1) 5.Obişnuiţi sǎ beţi dimineaţa? DA (1) DA (2) DA (1) DA NU NU NU NU 6.Ati simţit vreodatǎ nevoia sǎ renunţaţi la consumul de alcool? 7.V-a zis vreodatǎ doctorul sǎ renunţaţi la consumul de alcool? 8.Aţi fost internat vreodatǎ într-o secţie de psihiatrie? NU NU NU (1) 3.Vǎ puteţi abţine sǎ consumaţi bǎuturi alcoolice atunci când vreţi? 4.Faptul cǎ beţi a creat vreodatǎ probleme între dumneavoastrǎ şi soţia/soţul, NU (1) 2.Soţia dumneavoastrǎ sau rudele apropiate s-au îngrijorat ori s-au plâns

129

9.Dacǎ rǎspunsul la întrebarea 8 este DA consumul de alcool a constituit o parte din problema pentru care v-aţi internat? DA (1) influenţa bǎuturilor alcoolice la volan? DA (1) NU NU 10.Aţi fost vreodatǎ arestat, chiar şi pentru câteva ore, deoarece vǎ aflaţi sub

Scorare: pentru întrebǎrile 1 şi 3, NU este un rǎspuns pozitiv; pentru ceilalţi itemi DA este un rǎspuns pozitiv. Se însumeazǎ scorurile de la fiecare întrebare cu rǎspuns pozitiv (scorurile din paranteze). Un scor total mai mare de trei indicǎ faptul cǎ subiectul este alcoolic.

130

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->