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HEMATOLOGÍA

17-2-09

Doctor Rocha? Tb Pardo (el de AP? Lecumberri y Panizo)


conseguir programa.
Conseguir libro: MEDICINA INTERNA DE ROTHMAN: COMO OFTALMO.

Dualidad clínica-laboratorio
OJO: van a pedir datos de laboratorio (sabérselos, etc...)
TEMA 1:
– Sist: células de dtos tipo repartidas x dtos tejidos; no sólo médula ósea, tb gg linf, timo, bazo, etc...
– Func: variadas.(Hematopoyesis, hemocateresis, inmune, fagocitosis...)

HEMATOPOYESIS:
Comienza en saco amniótico: células del saco amniótico mantienen hematopoyesis 2 primeros meses vida fetal. A partir de
2º mes feto comienza a producir células hematopoyéticas en hígado y bazo. (En adulto normalmente no hay). En el 5º mes
se empieza a producir en cavidades óseas. Hacia el momento del nacimiento ha desaparezido hematopoy en bazo, y sólo se
produce en cavidades óseas. En RN están en todos los huesos, xro a los 18 años sólo hay en vértebras, costillas, esternón y
pelvis.

– Médula ósea tiene microambiente idóneo xra células madre: microvasculatura y sistema monoN fago dan ambiente
muy bueno. Hay en otros tejidos, xro es lugar fundamental.
– Células madre tienen cap dupl permanente, capacidad de división clonal (dando lugar a un tipo celular específico),
capacidad de injertar con buena cap funcional en tejidos. 3 tipos: totipotenciales (cigoto), pluripot (vida embrionaria), y
de los tres linajes (endo/meso/ectodermo): multipotenciales. TB: iPS.
– CFU: célula madre hematopoyética base: da CFUL (línea linfoide) y CFUS(línea mieloide).
– CSF da CFUS, IL3 da CFUL ESTA MAL
– Línea linfoide: Dif hacia línea PreB: x IL4-5 Dif hacia línea PreT: IL1
– Línea mieloide: 1º fase. EPO da CFUE, q lleva a hematíes; 2º línea: trombopoyetina, gen FSF, y GSF da Unidad
formadorra de colonias megacariocíticas y a plaquetas. 3º: GMSF? Da unidad formadora de colonias
granulomonocíticas, q x factores GMCSF, y GCSF da dos líneas diferentes: CFUM, y CFUG, que dan macrófagos y
LPMN respectivamente. (MIRAR ACRÓNIMOS. TH)
– DESARROLLO DE LA LÍNEA ERITROIDE:
– Células distribuidas x compartimentos: comp de las células madre(0,5% del total de células hematopoyéticas),
compartimento proliferativo (células de una línea determinada -x ej, eritroide- con capacidad de proliferación. 33% del
total), comp. células en maduración, compartimento de reserva (33%), compartimento de células funcionales en sangre
periférica (0,5%).
– 5 millones hematíes mm3/5 litros de sangre
– CFU----prol (CFUE)-----proeritroblasto1x---------eritroblasto basófilo4x-----------eritroblasto
policromatófilo8x-----------16eritroblasto ortocromático-------------reticulocito---------hematí maduro
– cambia la forma (de esférico a disco), cambia núcleo (se pierde gradualmente), cambia citoplasma (pérdida gradual
ribosomas y mitocondrias). Finalidad única del proceso es cargar la célula de hemoglobina y soltarla.
– Mitocondrias de eritroblasto producen a partir de una mol de acido succínico y glicocola, ácido delta amino levulínico,
q 2 moléculas son trasformadas x ala dehidrasa en porfobilinógeno, y 4x de esto producen protoporfirina 9, q encuentra
hierro en citoplasma, y L Sintetasa produce una molécula de Heme, q inhibe ALA-Sintetasa (no se producen más
HEME), y que estimula producción de cadenas alfa y beta de Globina en citoplasma, que se unen a Heme, y producen
la hemoglobina, con lo que desaparece inhibición sobre ALA-sintetasa, y se produce otro Heme.
– Mecanismo que regula la producción: Descubierto hace 50 años. EPOC, alturas, shunt....
– Disminución de O2 a nivel de hematíes/Disminución de nº de hematíes -------> hipoxia tisular------->se sintetiza + EPO
en riñones. (descubierto x Jacorsen) Sensor renal todavía no descubierto.

18-2-09 GRUPOS SANGUÍNEOS (dice que esta y las 2 siguientes -tb de transffusiones son las más importantes)

Sistema de grupo sanguíneo: serie de antígenos que se transmiten genéticamente, de forma relacionada, aunque sean genes
diferentes. Estos antígenos pueden provocar la formación de anticuerpos y se adhieren a la mb de las células hemáticas
(hematíes, leucocitos, pplaquetas. Incluso proteínas sueltas). Además, hay que tener en mente :
Colección de grupos sanguíneos: grupo de antígenos muy parecidos que no se transmiten genéticamente de forma
relacionada (no son un sistema)
Serie de antígenos: grupo de antígenos que no son ni colección ni sistema.
Todo antígeno de grupos sanguíneos pertenece a un sistema, a una colección o a una serie. Los antígenos se clasifican x un
orden numérico en relación a esto.

En la práctica diaria importan los sisttemas de grupos sanguíneos, y sus tipos


-Universales: los que tienen todas las personas (ABO.
-Público: los no comunes a todos (p ej Rh).
-Privados: sistemas que tiene muy poca gente:

Anticuerpos frente a antígenos de sistemas sanguíneos (fundamentalmente eritrocitarios):


2 tipos de anticuerpos:
– Naturales: aquellos que presentan todas las personas que no tienen un antígeno concreto (p ej: grupo A tienen
anticuerpos antiB xq no tienen B). Son IgM y anticuerpos completos/aglutinantes
– Inmunes:no aparecen de manera directa xq falta el antígeno, sino que requieren una sensibilización previa (P ej: Rh- no
tienen anticuerpo natural frente a D, xro si se sensibilizan desarrollan el anticuerpo. IgG: incompletos o sensibilizantes.
Tb pueden ser
– Regulares: son siempre AC naturales
– Irregulares: pueden ser naturales o inmunes

tipos de pruebas
– Hemáticas: se enfrentan hematíes del sujeto a sueros con anticuerpos determinados.
– Séricas: enfrentamos suero del sujeto a hematíes con antígenos conocidos.

Sistema ABO:
Incompatibilidad tranfusional ABO produce reacción 90% mortal sistemática en la primera transfusión: aglutinación
masiva con fallo renal agudo.
Sistemas: ABO, Hh, Sese:
Todos tenemos una sustancia precursora: un disacárido al que se adicionan carbohidratos en función a los genes que
tenemos en estos tres sistemas.
Primero actúa sistema Hh:
HH o Hh: se codifica fucosint? Transferasa: se añade una fucosa a s precursora y se convierte en sustancia H
hh no se añade fucosa, y siguen teniendo precursora.

Luego actúa ABO: sobre la sustancia H


Sujeto con gen A(en realidad 2 genes: A a secas y A-A1, sólo cambia cantidad de enzima codificada: en el segundo caso
es mayor): galactosadimiltransferasa---->galactosamina a sustancia H, q pasa a ser sustancia A.(A1 y A2 realmente)
Sujeto con gen B: codifica galactosil transferasa: se añade galactosa a sust H----> sustancia B
Sujetos con gen 0: gen amorfo que no codifica ninguna transferasa
Sujetos con A y B: codifica las 2 enzimas----------> grupo AB (A1B, y A2B)

Gente con sustancia precursora: aunque tengan gen A, B, o O: no pueden añadir galactosa/galactosamina, con lo que
siguen teniendo sustancia precursora. Es el grupo O Bombay.
Grupo Gen Antígenos Anticuerpos Anticuerpos
Reg irreg
A1 Gen A y A1 y H A AntiB
A2 Gen A y H A AntiB Raro:A1(4%)
B Gen By H B A
0 Gen H No tiene antígenos salvo H A, B
A1B A, A1, B A-A1 y B ninguno
A2B AyB AyB Ninguno A1 (25%)
Bombay No tiene el H, el resto da = No tiene ninguno (no H) A, B, H

Ya no se hacen transfusiones de sangre completa, sino de hemoderivados:


Ppalmente hematíes x un lado y plasma x otro
Transfusión de hematíes: Evitar administrar sangre con antígenos contra los que el receptor tenga AC.
Transfusión de plasma: al revés: evitar administrar plasma con AC contra los antígenos del receptor:
Por ello: un grupo 0 NO es donante universal: xq su plasma tiene AC contra otros antígenos, luego no se pueden hacer
transfusiones de plasma. Es donante universal de hematíes. El donante AB es donante universal de plasma.

Hematíes Grupo 0 se da a si mismo, a grupo A, a grupo B, y a AB, A da a A y a AB, B da a B y a AB. AB sólo da a AB


Plasma: al revés
Ojo: cagadas en esto tienen responsabilidad penal, no civil (q es lo normal)

Sistema RH:
D/d, E/e, C/c. “d” es desconocido.

2 genes: uno es el de D, y el otro el de E/e/C/c


El antígeno D es el más importante, xq es el que más frecuentemente genera AC irregulares. Los otros a veces sí y a veces
no. Importante Determinar si alguien es D+ o D- (es decir, Rh+ o -). Aprox 85%+ y 15%-
D puede darse sólo a si mismo.”d” pueden a si mismo y a otros. (esto en la primera transfusión). En subsiguientes detectar
los E/e C/c. Estrictamente hablando en situación de urgencia se puede transferir D a d si es la primera vez.. Se puede
disminuir la producción de AC si se le da gammaglob antiD 10 microgramos/10ml sangre.

Tb hay antígenos específicos de leucocitos y plaquetas, poca importancia transfusional, xro hay situaciones concretas
problemáticas: tienen los de los hematíes, y además los del HLA, y los específicos (plaquetares -HPA1, 2...-, neutrófilos
HMA1, 2...)
Puede dar problemas de neutropenia o trombopenia en recién nacidos x incompatibilidad entre feto y madre.

Además, en plaquetas surge problema de refractariedad a transfusiones de plaquetas tras 6-8 transfusiones, xro no es por
antígenos específicos antiplaquetas, sino por incompatibilidad HLA. No provoca reacción xro dejan de funcionar.

No hacer transfusiones si no es absolutamente imprescindible.

20-2-09

INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE

Transfusión sanguínea = Terapéutica sustitutiva.

El paciente debe recibir únicamente los componentes sanguíneos que necesita para solucionar el problema.

No es preciso corregir una citopenia o un tiempo de coagulación hasta niveles normales mediante transfusiones;
Riesgo de una transfusión nunca es 0.

Importancia: acto transfusional, incompatibilidad fetomaterna, transplaante de órganos, medicina legal, antropología.

Criterios de aceptación de donante de sangre:


Edad: 18-65. Peso más de 50, TA sist meenor de 180, diastólica menor de cien.
Hb mayor de 12,5 en mujeres y 13,5 en hombres.
Periodo entre donaciones de más de 8 semanas por lo menos
Menos de 500 ml de volumen.

Criterios de exclusión donantes sangre:


– Prácticas de riesgo SIDA, VHB, VHC
– Epoc, enf hepáticas, enf cardiovasculares, renales o neurológicas
– Enfermedades psiquiátricas
– Neoplasias
– Enfermedades autoinmunes
– Enfermedades infecciosas (leihmaniasis, sífilis, Sida
– Alergias medicamentosas: anafilaxias.

Estudio laboratorio donantes de sangre:


– Hemograma, grupo ABO, grupo Rh,
– Pruebas de Hepatitis B y C, VIH, sífilis
– Función hepática, serología CMV, antígenos eritrocitarios (OPCIONALES)
Pruebas de seguridad antes de la transfusión:
Objetivo: seleccionar componentes adecuados, con el mínimo riesgo
– Asegurarse de compatibilidad ABO y Rh mediante pruebas cruzadas.
– Sangre del mismo grupo Rh muy importante en mujeres premenopáusicas.

Clasificación componentes sanguíenos:


– Células: Sangre total
Concentrados de hematíes
– Concentrado de plaquetas donante único o varios donantes
– Concentrado de granulocitos.
– Plasmáticos
– Crioprecipitados
– fibrinógeno
– factores vit K dependientes (2, 7, 9, 10)
– Complejo protrombínoico
– Concentrados de factores 8, AT, PC, etc
– Albúmina o gamma gglobulina.

Tipos de transfusión
– Sangre total
– Concentrado de hematíes
– Hematíes desleucocitados
– Hematíes irradiados (importante en Hodkin y pacientes con fludaravina)
– Hematíes lavados (hemoglobinuria paroxística nocturna: hemólisis en contacto con suero del paciente)
– Hematíes CMV-

Formas de transfusión
– Sangre total
– Unidad de sangre extraída cno anticoag y no fraccionada. Volumen alrededor de 450, almacenada a 1-6º Tiempo
depende de soluciópn antigoag (ACD 21, CPD 28, CPD adenina 35). Un gramo aumenta 1,,2/dl la Hb y 3% el
hematocrito
– Concentrado hematíes:
– Eritrocitos sin (con poco) plasma después de centrifugar. Contiene los hematíes de la unidad original, la mayor
parte de los leucocitos, y un nº variable de plaquetas.
– Hto 55-75%. Almacenado a 1-6º
– Tiempo: depende de sol conservadora 21-42 días.
– Infundirse en menos de 4 horas Debe ir por su propia vía, y el resto de cosas por otra.
– Hematíes desleucocitados:
– se elimina la capa lueocoplaquetaria durante procesamiento con filtros de 4º gen o procedimientos de féresis.
– Hematíes irradiados:
– se eliminan los infocitos del donante xra evitar enf inherjo contra huesped mediante irradiación con 25-30 Gy
– Lavados
algunas anemias hemolíticas
– Plaquetas: se ha elminado l a mayor parte de hematíes y pplasma. Se emplean xra restaurar hemostasia primaria. Se
obtiene por
– centrifugación de una unidad de sangre total: a partir de plasma rico en plaquetas o de capa leucoplaquetaria,
voumen 50-60, 5,5x10^10 . Mantener a 22º agitación suave. Dosis 1 U /10kg
– aféresis.
– Plasma fresco congelado: una unidad de sangre total por centrifugación y se congela dentro de un periodo y T
adecuada:
– separación a las seis horas de extracción. Congelación en 1h, a -23º
– Crioprecipitado:
obtenido a partir de un PFC a -80ºC
– Contiene factor 8, vW, 13, fibrinógenno.
– Cuando se pone una unidad x 10kg

Indicaciones sangre total y hematíes:


– Imprescindibles pruebas cruzadas
– Sangre total: casi nunca. Transfusión masiva o exanguinotransfusión en neonatos
– Hematíes: combatir anoxia, esp en anemia aguda, crónica, preoperatoria (No para tratar anemia de por sí. Para tratar la
hipóxiia que causa).NUNCA para tratar hipovolemia.
– Hematíes lavados: ciertos tipos de hemólisis.
– Transfusión masiva: volumen igual o mayor al vol sanguíneo en menos de 24 horas en un adulto o de 6 en un neonato.
– Exanguinotransfusión: recambio total de sangre del neonato xra evitar reacción x anticuerpos madre

Concentrados de hematíes en anemia aguda:


– Primero
– canalizar vía central, reposición rápida volemia con coloides y cristaloides. Enviar muestra de sangre al banco de
sangre para iniciar el proceso de transfusión
– transfundir si déficit de aporte de o2 a los tejidos o pérdida del 25 de la volemia, es decir: hemorragia aguda
sintomática
– Nivel mínimo a conseguir: Hb 7-9g/dL sin factores de riesgo, 9-10 con patología cardiorrespiratoria o cerebral.

En anemia crónica:
– Solo indicada cuando es sintomática y refractaria al tratamiento etiológico
– asintomáticos sin factores de riesgo (edad, patología CV o resp): no transfusión si Hb es mayor de 7-9g/dL
– Sintomáticos: dependiendo de criterios clínicos
– Pacientes con IRC si tras EPO permanecen con niveles de Hb menors de 8 g/dL
– Con cifras de Hb menores de 5 se transfunde SIEMPRE
Anemia preoperatoriaa:
– transfusiones en pacientes con menos de 8 Hb, o si cirugía sangrante o urgente, o si factores de riesgo asociados.

Indicaciones plasma y derivados


– Nunca para tratar hipovolemia
– PFC
– Coagulopatías congénitas y adquiridas
– Toxicidad cumarínicos
– Transfusión masiva
– PTT: indicación xra hacer plasmaféresis y para transfundir plasma
– Albúmina
Hipoalbuminemia
– IgG:
Inmunodeficiencias
Indicaciones para concetrados de plaquetas:
– Trombopenias y trombopatías: si marcado descenso o alteración funcional, o hemorragia.
- en pacientes con riesgo elevado como profilaxis si hay peligro de sangrado (cirugía)
– Refractariedad: sensibilización a Ag plaquetarios o HLA
– Contraindicaciones:
– PTT/SíndromeHemolíticoUrémico
– Trombocitopenia inducida x heparina (es inmunológico. Se exacerba el proceso
– Transfusiones de granulocitos:
– No indicadas x eficacia de antibióticos actuales y baja vida media (transfusiones 8/12h)
– Indicaciones extraordinarias:
– sepsis del neonatos
– defectos funcionales.
IRRADIARLOS SIEMPRE
Autotransfusión:
– Un sujeto puede donar sangre para su autotransfusión sólo si la necesidad se prevé con suficiente antelaación como
para elaborar un plan de hemodonación
– Indicación Ppal: cirugía programada
– Ventajas
– Disminuye riesgo enf infecciosas
– menos reacciones hemolíticas febriles alérgicas
– no existe riesgo EICH
– Ausencia inmunomodulación
– reduce consumo sangre homóloga.
– Los TdJs suelen aceptarla.
– Modalidades
Predepósito: se estrae una U de sangre total x seaman 3 o 4 semanas antes de infusión. Valorar dar EPO
– hemodilución preoperatoria
– Recogida y transfusión intraoperatoria
– Recuperación postoperatoria
Cuestiones resumen: LO MAS IMPORTANTE:. Lo que cae
– Cuales son los principios generales q todo medico debe tener antes de indicar una transfusión
– Qué estudios de laboratorio se realizan en la sangre del donante además del hemograma
– Es posible la autotransfusión?
– Que pruebas de seguridad deben realizarse antes de una transfusión?
– Cuanto tiempo puede almacenarse un concentrado de hematíes?
– Señale las principales indicaciones de concentrado de hematíes, plasma y plaquetas

24-2-09
Reacciones adversas a la transfusión
– Obtención de componentes sanguíneos: féresis
– plasmaféresis
– Recambio plasmáticos
– Se obtiene x centrifugación
– Indicaciones
– Hematológicas: PTT, púrpura posttransfusional, hiperviscosidad
– Neurológicas: Guillén Barré, miastemia gravis, polineuropatías desmielinizantes
– Inmunológicas: Crioglobulinemia, Sind goodpasture
– Dermatológicas: pénfigo
– Nefrológicas: síndrome HemolíticoUrémico (SHU).
– Citoaféresis
– Extracccion de componente determinados
– Progenitores hematopoyéticos xra transplantes
– Situaciones de hipercelularidad sanguínea: féresis terapéuuticas
– Leucemia mieloide crónica
– Trombocitemia esencial
– Síndromes linfoproliferativos (LLC, Serazy): además fototerapia

– trombocitoféresis
– Leucoféresiis
– Féresis terapéutica: quitarle a un paciente elementos nocivos con finalidad terapéutica

– Caso clínico: Reacción transfusional


– Varón de 69 años con doble lesión mitral embolígena
– CEC y biopróitesis. Se transfunden 3U de hematíes
– Postoperatoroi inmediato: Hb 8g/dl, Hto 24%
– Se indica transfusión de 2 de concentrado de hematíes. Cuando se habían infundido 30ml, el paciente comienza con
enrojecimiento facial, dolor lumbar intenso, x lo que se detiene la transfusión y se comprueba un error
transfusional: (paciente O+ ha recibido sangre A Rh +)
– Intensa hemoglobinuria. Se inicia fluidoterapia con suero glucosalino, bicarbonato sódico 1M (hacer orina básica
xra que hemoglobina no precipite) y diuréticos, con lo que se estabiliza el cuadro a las 6 horas sin más deterioro
renal
– Examenes complementarios:
– Después de suspender transfusión
– Hemoglobinemia y hemoglobinuria (hemólisis IV)
– Doble pbolación de hematíes A que reaccionaban con suero antiB+
– Test Coombs directo y anticuerpos irregulares: -
– Estudio inmunohematológico de la sangre transfusionada indica que era del grupo A1 Rh
– Riesgos de la transfusión
– Todos los procedimentos tienen
– Error + grave es la transfusión de sangre ABO incompatible
– complicaciones graves: C hematíes 0,5%, C plaquetas 0,05)
– Mortalidad: 1,2/100k
– 30% de los casos se produce fiebre o urticaria
– Transmisión de enf infecciosas ha bajado , xro sigue existiendo.
– Principales reacciones transfusionales
– Se dividen en
– Tiempo: tempranas y tardías
– Mecanismo: inmunológicas o no inmunológicas
– Inmediatas:
– Base inmunológica: hemolíticas o no
– Hemolíticas:
– Conflicto inmunológico:
– Lisis hematíes donante o receptor
– Lisis intravascular o extravascular
– Fisiopatología: lisis depende de
– Concentración Ac
– Afinidad Ag/Ac
– Activación complemento x complejo Ag/Ac: C9 hemólisis IV, C3 fagocitosis hematíes x macrof
– No activación complemento: Alteración mb: esferocitosis y hemólisis extravascular
– Detección:
– Manifestaciones leves: fiebre, escalofríos, rubor facial, dolor renal, abdominal, lumbar
– Graves: disnea, dolor torácico, hemoglobinuria, oligoanuria, CID, HipoT, taquicardia, shock
– Diagnóstico laboratorio
– Signos hemólisis IV: hemoglobinuria/hemosideruria
– Signos hemólisis EV: Ictericia, hepatoesplenomegalia
– Inmunológico: comprobación grupos, pruebas cruzadas, Coombs, AC irregulares
– Actitud a tomar
– Detener transfusión, mantener la vía con suero fisiológico, enviar bolsa xra su análisis
– Controlar constantes vitales paciente: Part, pulso, Temp
– Forzar diuresis
– Hidratación y trat del shock
– Diálisis (si insuficiencia renal establecida)
– Heparina (si CID)
– Frecuencia accidentes:
– Errores burocráticos 65%
– Errores técnicos 35%

– Infecciosas: reacciones a pirógenos, shock endotóxico


– 97% de todas las reacciones transfusionales
– Anafilactoides
– I: prurito, eritema, fiebre
– II: taquicardia, hipoT, náuseas, vómitos
– III: shock
– IV: parada cardiorrespiratoria
– Shock endotóxico
– contaminación x gram-
– Material de extracción, sol anticoagulante, donante
– Tratamiento: antibióticos, controlar CID, evitar I renal
– Mortalidad 50% sin tratamiento
– Pirógenos
– LPS durante estibilización
– Cefaleas, náuseas, escalofríos, fiebre
– Antitérmicos, aspiria, paracetamol

Tipo de reac Etiología


I cardiaca congestiva Sobrecarga circulatoria (transfusion associated circulatory
overload)
TRALI: transfusion related acute lung injury (PREGUNTA Anticuerpos antileucocitos y antiHLA
EXAMEN)
Hipotermia Infusión rápida sangre fría
Hemólisis no inmune Destrucción física o química
Embolismo Microémbolos o infusión aire
Hiperpotasemia (riesgo parada cardiaca en diástole) Infusión rápida de múltiples unidades de sangre almacenada
(neonatos, I hepáticas)
Hipocalcemia Citrato

– Circulatorio: Sobrecarga, embolismo gaseoso, coágulos, parada cardíaca x sangre fría


– Base metabólica: hiperpotasemia, hipocalcemia, alteración equilibrio ácido base (anticoagulante es citrato,
quelante calcio)
– Tardías:
– Transmisión de enfermedades
– VHB (el más frecuente 1/200k), VHC(1/2 millones), VIH(1/2millones).
– Raros: priones, CMV, toxoplasma, paludismo, sífilis, brucelosis, s mononucleósicos
– Pob inmigrante incrementa riesgo de enfermedades transmisibles
– Malaria, toxoplasma, Chagas
– Hemosiderosis:
– etio: transfusiones múltiples (p ej: talasemia)
– tratar con quelantes de hierro preventivamente
– Isoinmunización a Ag eritrocitarios/leucocitarios/plaquetarios xra prox transfusiones
– etio: transfusión
– EICH: injerto de Linf T funcionales transfundidos del donante
– Ppales causas de mort relacionadas con la transfusión
– Hemólisis x incomp ABO
– inf viricas
– Inf bact
– distres respectivamente
– TACO y TRALi
– Fármacos hemostáticos como alternativa a transfusión de sangre
– Antifibrinolíticos
– e-aminocaproico (EACA, camproamin)
– ácido tranexámico (AMCHA, amchafibrin
– Derivados Arginina-vasopresina
– DDAVP
– Factores hemostáticos
– fibrinógeno
– factor VIIa
-CUESTIONES RESUMEN
– Indique una sit hematológica y otra neurologica xra realizar plasmaféresis
– Señale una situación en la q podría evitarse citoaféresis
– Cómo se detecta reac transfunsional hemolítica?
– Señale 2 reacciones no hemolíticas de causa infecciosas
– Indique un efecto adverso no infeccioso a largo plazo de transfusiones múltiples
– Describa 2 complicaciones infecciosas virales y 2 no virales a largo plazo relacionadas con transfusiones
– Qué es el TRALI?
– Señale un grupo de fármacos como alterntiva a transfusión

25-2-09
ANEMIAS
(CITAS CITABLES“SON COMO PEQUEÑAS COTORRAS QUE NO PARAN DE HABLAR”)
– Síndrome Anémico
– Anemia: = descenso Hb
– No es una enfermedad; es un SIGNO
– Cantidad de Hb insuficente xra cubrir las necesidades del organismo
– Tasa de Hb normal cuando tiene + de 12g/dl si mujer, 13 si hombre
– Ojo: falsos negativos y falsos positivos
– Es posible que un sujeto tenga una cifra de hb normal xro sea incapaz de cubrir necesidades de O2
– Es posible que un sujeto tenga una disminución de cifra de Hb xro no tenga hipoxia tisular (x aumento
de volumen plasmático, x ejemplo. ---> embarazadas; no tienen anemia, sino hipervolemia: Hb más
repartida)
– Circunstancias a tener en cuenta
– Intensidad de la anemia (no es lo mismo una de 3 que una de 10)
– Forma de instauración de la anemia. (hemorragia masiva vs instauración lenta en anemia crónica x
ferropenia)
– Edad y estado previo del sujeto
– Capacidad de adaptación (varía x forma de instauración, edad, estado previo)
– 3 grandes mecanismos
– Intraeritrocitarios: aumenta capacidad de Hb xra liberar O2 a tejidos
– Retención de ácido láctico ---> acidosis
– Aumento de 2,3 Difosfoglicerol
– Extraeritrocitarios/Extrasistema hematopoyéticos
– Redistribución sangre a favor de corazón y cerebro
– Aumento Gasto cardíaco
– Taquipnea
– Tener en cuenta
– Síntomas de fondo (enfermedad causal)
– Síntomas derivados de la caída de la Hb: PALIDEZ
– Valorar la palidez en mucosas, conjuntiva, y lecho uncal (bajo uñas)
– Síntomas derivados de mecanismos de adaptación
– Derivados de aumento de GC: taquicardia, soplos sistólicos, IC
– Derivados de taquipnea: disnea, ortopnea
– Derivados de hipoxia tisular:
– Astenia, cansancio, pérdida de memoria, insomnio, irritabilidad, disminución líbido
– A nivel cardíaco: se agravan los síntomas derivados de la adaptación, puede llegar a angina
– Neurológicos: cefaleas, sopor. Acc isquémicos cer pueden pasar xro son raros
– A nivel de extremidades inferiores: Claudicación intermitente y calambres musc
– Síndrome piernas inquietas
– Clasificación anemias
– Basándose en el mecanismo causal: xra que no exista anemia tiene que haber equilibrio entre producción de
hematíes y destrucción de hematíes (120 días de vida media)
– Anemias x defecto en producción
– Cuantitativas: Por disminución de cantidad de eritropoyesis
– Alteraciones en célula madre
– Si afecta a la célula madre no diferenciada: defecto global: ANEMIA APLÁSICA (anemia,
leucopenia, trombopenias
– Si afecta a células madre de la serie roja: APLASIA PURA DE SERIE ROJA
– Si no hay espacio en médula ósea xra eritropoyesis x invasión de la médula ósea (sobre todo en
situaciones neoplásicas (frecuente en cáncer próstata y cáncer mama)
– Hemoglobinuria paroxística nocturna: subtipo de anemia aplásica con aumento de hemólisis
– Cualitativas: Por eritropoyesis ineficaz
– Disminución B12 o folatos: baja síntesis DNA: ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
– Déficit de hierro: baja síntesis Hb:
– Déficit: anemias ferropénicas
– Déficit transporte: Ferrinemia congénitas
– Anomalías reparto: anemia inflamatoria (Fe no llega a médula ósea)
– Defectos síntesis de globina
– Talasemias: defecto de producción + hemólisis
– Anomalías eritroblasto
– Hereditarias: Anemias diseritropoyéticas congénitas
– Adquiridas: Síndromes Mielodisplásicos. Suelen estar afectadas todas las líneas celulares
– Anemias x aumento en destrucción
– X lesiones del propio hematíe: Anemias hemolíticas eritropáquicas. Suelen ser congénitas
– Alteraciones mb (esferocitosis congénita, ovalocitosis congénita)
– Alteraciones de tipo enzimático
– Alteraciones de la Hb: hemoglobinopatías
– Alteraciones cuantitativas: Talasemias
– Alteraciones cualitativas: trepanocitosis
– Alteraciones de la síntesis del heme:
– Porfirias
– Hemoglobinuria paroxística noctura (la única no congénita)
– Causas plasmáticas: Anemias hemolíticas plasmopáticas: todas adquiridas
– De origen inmune
– Autoanticuerpos
– inducción externa (metildopaa)
– De causa mecánica
– Alteración en árbol vascular induce la hemólisis (en microangiopatía, valvular...)
– Asociada a gérmenes, bacterias, parásitos.
– Plasmodium
– Asociadas a tóxicos
– Plomo, veneos de serpiente, setas venenosas

– Proceso a seguir cuando se sospecha una anemia


– Plantearse si realmente tiene anemia
– Historia clínica: ver si tiene síntomas de anemia
– Mirar riesgo paludismo
– Mirar antecedentes familiares
– Mirar riesgos laborales
– Exploración física: palidez importante + síntomas específicos
– Medición de Hb
– Mecanismo de la anemia:
– Caracterñisticas morfológicas de la anemiaa
– Hematíes---------no
– Hemoglobnia----nos
– Hematocrito----sirven x si mismos, sino xra calcular VCM y CHbCM
– Hematocrito x 10/nº de hematíes = Volumen corpuscular medio 80-94.
– Si menos: microcítica. Si más: macrocítica
– Concentración de hemoglobina corpuscular media: Hb x 100 / Htocrito: 30-36 mg/dl
– Anemias hipo-normo-hipercrómica
– Mecanismos:
– Regenerativa o arregenerativa? (aumento de destrucción o déficit de síntesis?)
– Mirar reticulocitos: 25000-75000/microlitro cúbico
– Si más: se están produciendo. Si menos: déficit de producción
– Cuál es el diagnóstico del paciente?
– Cuál es el tratamiento?
27-2-09
– Anemias megaloblástica
– Gen
– Anemias causadas por alteraciones en síntesis de and
– Dishemopoyesis, aunque afecta más a serie roja: Anemia arregenerativa/hiporregenerativa
– Macrocítica: x alteración en M.O. entre maduración de núcleo y citoplasma. Aumento VCM
– Etiología:
– Déficit Vit B12 (de las + frec)
– Aporte de vitamina B12 es externo, de alimentos de origen animal (s todo vísceras)
– Necesidades diarias mínimas: 2 microgramos/día. Dieta normal 2-5
– Depósitos hígado-riñones: 3-4mg. Se puede tirar 3-4 años sin aporte
– Absorción:
– Necesita Factor Intrínseco, prod x células parietales de cuerpo y fundus estomacal
– Se absorbe en íleon terminal activamente junto a FI
– Causas
– Malabsorción:
– resección íleon terminal (Crohn), resección gástrica (cáncer)
– Enfermedad celíaca, sprue
– Enfermedad inmersund: deficiencia receptores
– Botriocefanos: compite con receptores
– Anticuerpos anti células parietales (gastritis atrófica)
– Déficit de aporte
– Problemas en el transporte
– Alteraciones en la transcobolamina
– Aumento necesidades fisiológicas vitamina B12

– Síntomas
– Síndrome anémico
– Ictericia conjuntival (aumento bilirrubina y LDH------------hemólisis)
– Alteraciones neurológicas (alt vaina mielina
– Mielosis funicular(deg coordinada cordones posteriores y laterales de médula)
– Alteraciones en el comportamiento (“locura megalobástica”)
– Alteraciones en otros tejidos de división rápida (glositis de Hunter)
– Caso particular: ANEMIA PERNICIOSA: Enf Addison-Bierrer

– Cuadro
– Enfermedad autoinmune frente a células parietales
– 70% tienen anticuerpos anti factor intrínseco (patognomónico)
– 80% anticuerpos anti células parietales (más frecuente xro menos específico)
– Gastroscopia: atrófica
– Aclorhidria: aumento de gastrina. Aumento incidencia de carcinomas de estómago (5x) y tumores
carcinoides (5-10x)
– Diagnóstico
– Hemograma
– Hb baja. VCM muy alto (x encima de 100). Leucocitos normales o bajos (afectación a otras series).
Plaquetas normales o bajas
– Bilirrubina puede subir un poco, LDH puede subir un poco
– Medulograma
– Megaloblastos: células de gran tamaño con gran dif entre núcleo y citoplasma
– Hiperplasia serie roja en intento de compensaar anemia (rel mieloide—eritroide 3-1 normalmente.
En AP es 1-1)
– Gastroscopia xra mediir atrofia gástrica
– Ac anti Factor intrínseco
– Schilling
– Tratamiento
– Vitamina B12 : intramuscular
– 1º 1000 microgramos día/1 semana
– 2º1 dosis semanal cada 3 semanas
– 3º 1 dosis cada 2 meses. Si causa es permanente, esto tb es permanente

– Déficit Ácido fólico


– Gen
– Entra x dieta. Presente en animales, verduras y fruta FRESCAS
– Necesidades mínimas diarias 50-100 microgramos día. Ingesta normal 500-800 microgramos/día
– Depósitos fundamentalmente hepáticos: 5-10 mg: en 3-4 meses se acabarían las reservas
– Causas del déficit ácido fólico
– Alcoholismo
– Aumento necesidades (crecimiento, hemólisis crónica)
– Dieta pobre (en lugares con desnutrición)
– Malabsorción
– Se absorbe en duodeno y yeyuno.
– Enf malabsorbtivas generales
– Anticonvulsivantes, barbitúricos, algunos anticonceptivos orales
– Hemograma y médula ósea= igual que déficit vitB12
– No hay deficiencias neurológicas
– Diagnóstico: determinar el ácido fólico
– Tratamiento:
– 5mg/día ácido fólico vía ora. Tb profiláctico en embarazo, cuadros hemolíticos crónicos, y en
hiperhomocisteinemia
– Äcido folínico parenteral (IV o IM)
NUNCA TRATAR SÓLO CON ÁCIDO FOLICO UNA ANEMIA MEGALOBLASTICA DE ORIGEN
DESCONOCIDO. SI ES DE B12 SE AGRAVARA EL CUADRO NEURO. EN LA DUDA DAR LAS 2 COSAS
TANTO UNA COMO OTRA TIENEN NEUTROFILOS CON NUCLEO POLISEGMENTADO
– Otras causas de macrocitosis
– Alcoholismo
– Tabaquismo
– Hipotiroidismos
– Reticulocitos altos
– anemias aplásicas/síndromes mielodisplásicos

– Fármacos (quimioterapia-metrexato-...)

3-3-09

Anemias ferropénicas

– Dieta--- aporte 1-2mg Fe


– Se absorbe en duodeno
– Se une a transferrina en sangre y se transporta a lugares donde se necesita. Fundamentalmente M. O.
– se almacena en ciertos órganos
– Pérdidas 1mg
– Alteraciones
– Dieta con bajo contenido en hierro
– 3 er mundo y prematuros
– Disminución de absorción
– Gastrectomías
– Malabsorción intestinal
– Infección x H pylori
– Alteraciones en el transporte (en transferrina) (infrecuente
– Atransferrinemia congénita
– Alteraciones en el depósito
– Transporte a zonas donde no es imprescindible en lugar de a médula ósea
– No es una anemia ferropénica como tal
– Aumento de pérdidas
– Causa etiológica más importante de ferropenia y anemia ferropénica
– 85% de anemia ferropénicas son hemorragias de tubo digestivo en varones y mujeres en edad no fértil
– En mujeres en edad fértil: aumento pérdida menstrual
– Menos frecuente, xro puede también aparecer x epistasis de repetición (púrpura de Rendu-Osler), personas que
se autolesionan, x ingesta de AINES (como consecuencia de pérdidas a nivel gástrico)
– Aumento de las necesidades
– embarazadas
– No se soluciona dando + hierro, xq absorción es fija

– Disminución del Fe causa ferropenia
– Síntomas generales
– Aumento de la transferrina (xra tratar de provocar aumento en la absorción de Fe y compensar el cuadro. No
suele ser suficiente)
– Falta de Fe+ a nivel de M.O
– Síntesis de Hb disminuida: precursores eritroides y hematíes con poca Hb: hipocromía
– Aumento de proliferación celular xra que les de tiempo a sintetizar + hb---> microcitosis
– Clínica
– Derivada de la causa
– P ej: de las alt menstruales, etc...
– .Síndrome anémico (comunes a todas las anemias)
– Específicos de anemia ferropénica
– Generales
– Astenia mucho más aguda que en otro tipo de anemia equivalente
– Fatiga muscular mucho más aguda que en otro tipo de anemia equivalente
– Alteraciones aa nivel de piel y mucosas
– Rágades bucales (heridas en comisura de los labios)
– Alteraciones de coloración de la piel (vitíligo), cabello quebradizo. Encanecimiento rápido
– Estrías longitudinales en uñas, uñas en cuchara (acropaquias?)
– Aumento tamaño de lengua, con pérdida de papilias
– Disfagia, aquilia gástrica
– Cuadro de diarrea
– Alteración digestiva: PICA (se comen cualquier cosa)
– Alteraciones neurologica:
– Igual que en anemia, xro tb mucho más intensas
– Confirmación x laboratorio
– Hemograma
– Anemia microcítica hipocrómica arregenerativa
– Disminución VCM y HCM
– Disminución reticulocitos (sin llegar a patológico, xro en límites bajos de normalidad
– Médula Ósea
– No es necesario hacer un medulograma
– Otros datos de laboratorio: 3 parámetros
– Disminución de hierro sérico (x debajo de 60)
– Transferrina está aumentada (x encima de 350-400)
– Coeficiente de saturación de la transferrina disminuido: (normal 15-20%)
– Tasa de ferritina Fe en depósitos (ferritina normal 15-300. En ferropenia x debajo de 15-10)
– Diagnóstico diferencial
– Anemia inflamatoria crónica: xro es normocítica normocrómica, sideremia normal (normalmente),
transferrina normal o baja, aumento de ferritina (al revés que en anemia ferropénica.
– Anemia hemólitica: talasemia minor: anemia microcítica sin síntomas, xro nunca es hipocrómica.
Puede ser hipercrómica. Tb: poligloburia. Tb: Sideremia-transferrina-ferritina son normales
– Tratamiento
– Tratamiento etiológico (lo primero)
– Búsqueda de causa:
– En varones <40 años: si sint digestiva estudio de todo el tracto intest x endoscopia
– Si no sint digestivos: determinar benzidina en heces (detecta cantidades peq sangre
heces. Si negativa repetir en 6 meses
– Mujeres en edad fértil: referir a ginecólogo xra investigar menstruaciones
– Varones de +40, mujeres no fértiles
– Estudio endoscopico si sint digestivos
– Si no: enndoscopio y luego benzidina cada 3 meses xra vigilar
– Tratar de evitar la ferropenia (aportar Fe). Dieta suele ser poco útil. Habrá que utilizar medicamentos
– Tratamiento ferropenia
– Fe vía oral: preparados exclusivamente de hierro (huir de combinados). En concreto: sales
ferrosas, en concreto sulfato ferroso 15-20 min antes del desayuno, a ser posible con vitamina
C, xq favorece la absorción del hierro. Dosis: nunca penmás allá de 100 mg de Fe elemental. Si
se da más: peor absorción y toxicidad local
– Rta inmediata. Medir reticulocitos 7 días después:si han aumentado: tratamiento eficaz
– Si está fracasando: 4 posibilidades
– Intolerancia gástrica: el paciente no toma la medicación xq le molesta 90%
– Hierro parenteral. En España sólo hay hierro-dextrosa. 100 mg de fe, dar 1 o dos en cada
dosis, 3 x semana. Riesgo de reacciones alérgicas.(+ con preparados antiguos, no tanto
con fe-dextrosa).
– Defecto de absorción
– Tb parenteral
– Pérdidas de hierro son mayores de lo que se aporta (raro)
– Diagnóstico erróneo
– En princio no exige transfusión normalmente, salvo si hay riesgo vital x ICC. En cualquier otro
caso, mejorar ferritinemia.
– Es la enfermedad más frecuente del mundo
4-3-09
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
– Citopáticas vs plasmopáticas, intravasculares vs extravasculares
– Síndrome hemolítico: 3 síntomas comunes a todos
– Anemia
– Ictericia
– Esplenomegalia
– Datos específicos intravascular
– Crisis de hemólisis aguda:
– Fiebre, escalofríos, dolor abdominal, dolor lumbar
– Si es importante depósitos en túbulo renal de hemoglobina y hemosiderina---> insuf renal aguda, shock
– Otros síntomas comunes
– Litiasis biliar
– Anomalías óseas: hiperplasia eritropoyética en canal medular en niños, especialmente
– Laboratorio: alteraciones comunes a cualquier anemia hemolítica
– Signos de regeneración medular:
– Aumento de reticulocitos
– Médula con gran hiperplasiaa eritropoyética: NO SE SUELE HACER
– Signos característicos de hemólisis
– Aumento de bilirrubina a expensas de bilirrub indirecta
– Aumento de la LDH (el hematí tiene mucho)
– Disminución de la haptoglobina
– Signos característicos de hemólisis intravascular
– Hemoglobina libre circulante en plasma
– Hemoglobinuria
– Hemosideruria

– Anemias hemolíticas eritropáquicas


– Membranopatías
– Microesferocitosis hereditaria
– Gen:
– Anemia hemolítica + frecuente en nuestro medio
– Frecuencia 1/5k
– Patogenia:
– Defecto proteínas de mb
– Lo más freguente es que sea la argirina (transmisión autosómica dominante)(leve)
– Otras veces es la proteína 3 (transmisión autosómica dominante)(leve)
– Otras las cadenas alfa de la espectrina(transmisión autosómica dominante)(leve)
– Otras: proteína 4 (recesiva
– Otras: beta-espectrina(recesiva. Muy intenso y grave)
– 70% se transmiten de forma autosómica dominante
– Defecto prot causa 3 alt de mb
– Alteración de propiedades fisicoquímicas de mb
– Aumento de rigidez celular (particularmente importante) (hematíe tiene 7-8 micras, pasa x
capilares de 2-3 micras. Si aumenta rigdez el hematíe es una esfera, y no pasa. Lisis esplénica)
– Se pierden lípidos de membrana que irían unidos a esas proteínas. Produce
– microcitosis x pérdida de fragmentos de mb
– Alteración de intercambio iónico. Aumento entrada H2O.-- empeora cuadro de esferocitosis
– Clínica:
– Cuadro leve:
– Puede llegar a ser asintomático
– Anemia leve que puede exacerbarse por mononucleosis infecciosa o parvovirus B-19 (malo x
aplasia)
– Cuadro + grave (poco frecuente, 2-3%)
– Hemólisis con ictericia neonatal. Puede obligar a hacer exnaguinotransfusión xra evitar depósito Hb
en núcleos de la base (cuadro hemolítico recien nacido)
– El resto: cuadros intermedios
– Incluso en una misma familia penetrancia varía mucho
– Cuadro clínico general: hemólisis
– Si es severo litiasis biliar, alteraciones óseas...
– Diagnóstico:
– Sospecha clínica
– Laboratorio xra confirmar
– Detección de esferocitos en frotis de sangre periférica
– Determinar la anomalía molecular
– Test de resistencia globular Osmótica
– Hematíes en medios salinos de concentración dta
– Lo normal: resistan hasta 0,5 gr de NaCl/decilitro
– En esferocitosis resistencia está disminuida.
– Electroforesis de proteínas xra determinar anomalías proteicas
– Estudio de biología molecular
– Tratamiento
– Formas leves: abstenerse
– Administración de folatos: alto consumo de ácido fólico, riesgo de anemia megaloblástica
secundaria
– Formas graves:
– Esplenectomía: desaparece destrucción de hematíes
– Ojo con bazo supernumerario: surge otra vez enfermedad
– No hacer nunca en niños menores de 6 años: alto riesgo de infecciones
– Post 6 años: ojo con infecciones neumocóccicas: vacuna periódica
– Eliptocitosis hereditaria//anemia falciforme
– Similar a esferocitosis, xro otras prot alteradas
– Hematíes elípticos
– Resistencia a paludismo
– Formas graves: menos de 1%
– Enzimopatías
– Déficit glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
– Interviene en metabolismo Red-ox. Si disminuye cae capacidad de resistir situaciones de hiperoxidación
– Tipo de anemia hemolítica + frecuente en el mundo (+ que microcitosis)
– Transmisión genética recesiva ligada al cromosoma X
– Múltiples variantes moleculares.Las 2 + frec en España
– Déficit G6pDeshidr mediterráneo (población autóctona)
– Déficit G6pDeshidr A-negativo (inmigrantes subsaharianos).
– En estas dos variantes sólo hay hemólisis si hematíes están en situación de fenoxidación: FABISMO en
mediterráneos, trans admn de antipalúdicos en A-
– Síntomas: crisis de hemólisis aguda relacionadas con el factor de riesgo.
– 3-4 días tras adm de antipalúdicos en A-. No es grave, y si se mantiene antipalúdico luego desaparece
– Fabismo: crisis hemolítica muy rápida y muy aguda. Ojo: no siempre que se comen habas dan.xq varía
según el haba. Tb relación con forma de condimentar.
– Diag: determinación G6pdeshidr
– Trat: evitar la causa. Evitar incluso campos de habas.
– En crisis aguda: hidratar bien al paciente, cortar diuresis, transfundir sangre (anemia puede llegar
bruscamente a 3-4 gr/dl
– Déficit piruvato kinasa
– Enzima interviene en la síntesis de ATP
– Poco frecuente en España
– Transmisión genética autosómica recesiva
– Patogenia: disminución en cantidad de piruvato kinasa del interior del hematí
– Condiciona disminución de ATP: hemólisis
– Cuadro clínico: muy variable en gravedad, como en todas. De anemia hemolítica en general
– Diagnóstico: piruvato kinasa intereritrocitarios: 20-30% de lo normal en homocigotos. Heterocigotos: 50% de
niveles normales.
– Ojo en determinación: reticulocitos siempre tienen mayor cantidad de enzimas que eritrocitos maduros. Si
se miden Piruvato Kinasa sin solucionar esto (y pacientes con anemia hemolítica SIEMPRE tienen
reticulocitos altos) puede dar un falso negativo xra la enfermedad.
– Tratamiento:
– Folato x consumo exagerado de ácido fólico
– Terapéutica transfusional
– Esplenectomía no sirve + que para reducir nº de transfusiones/año.
– El resto son muy raras
10-3-09
– Hemoglobinopatías
– Alt nivel molecular Hb
– Hemoglobinopatías estructurales: Se caracterizan x la mutación de algún aa en las cadenas de globina (alfa o
beta)
– alteraciones en electroforesis de Hb
– Hemoglobina C
– Sin síntomas o con síntomas mínimos, incluso en homocigotos
– Transmisión genética autosómica recesiva
– Hemoglobina S/Drepanocitosis
– Anemia hemolítica + frecuente en el mundo
– Poco frec en España, hasta inmigración de África (25% heterocigotos en África)
– 1ª enfermedad en el mundo en que se detecta que alt en un aa tiene consecuencias clínicas
– Clínica
– Alt aa en cadena beta.
– No se sintetiza Hb A1, sino sólo A2 y Hb fetal--->baja cantidad en adultos sanos
– Aumento Hb fetal y A2---> aumento viscosidad Hb en hematíe
– Disminución de elasticidad
– Filamentos factoides acumulan Hb---->hematíe en forma de hoz
– Aglutinación de drepanocitos en capilares: microinfartos vasculares en cualquier parte del
organismo, preferentemente en hueso (necrosis aséptica, esp cabeza fémur), nivel intestinal
(necrosis intestinal provoca paso de gérmenes a sangre y procesos infecciosos. Si coincide
salmonela con necrosis aséptica de hueso: osteomielitis x salmonela), esplénico (atrofia del
bazo--->aumento infecciones), cerebrales, genitourinario (trombosis senos cabernosos del
pene--->priapismo), corteza del riñón (hipostenuria con microhematuria), úlceras necróticas en
extremidades inferiores...
– Diagnóstico:
– Hiperoxidación de hematíes y observación
– test de Hitano
– electroforesis de Hb xra distinguir dtas hemoglobinas
– Trat:
– Transfusiones
– Tratar de evitar infecciones, evitar fiebre alta si surge infección.
– Pronóstico muy malo.
– Empleo de Hidroxiurea que aumenta síntesis de Hb fetal disminuye Hb S y disminuye
sintomatología.

– Alteraciones de estabilidad de la Hb
– Alteraciones de Hb que conllevan aumento de la afinidad de Hb x O2
– Consecuencia clínica: hipoxia tisular
– Aumento síntesis de EPO
– Poligloburia
– Aumento Htcrito: si supera 50%: se requieren sangrías xra evitar cuadros trombóticos o de
hiperviscosidad
– Alteraciones de la Hb que provocan dificultad xra mantener hierro en estado ferroso
– Talasemias: Disminución o ausencia total de síntesis de una de las cadenas de globina
– Síntesis codificada x 4 genes (2 origen materno y dos origen paterno). Según el nº de genes alterado la
patología es peor
– Alfa talasemias
– Alfa 1: sólo un gen afectado. Talasemia silente.
– Alfa 2: 2 genes suprimidos: rasgo talasémico. Sujetos heterocigotos. Habitualmente sólo manifiestan
poligloburia y microcitosis. Presencia dianocitos
– Alfa 3 :3 genes suprimidos: anemia hemolítica crónica con crisis agudas en determinadas situaciones
(fiebre, infecciones, frío, deshidr). No es grave salvo en esos casos. Compensar con folatos.
– Alfa 4: Hidros fetalis talasémico. Incompatible con la vida.
– Beta talasemias (frecuentes en países mediterráneos)
– Beta talasemia minor: Heterocigotos de betatalasemia
– Pueden llegar a tener anemia hemolítica en ciertas situaciones (embarazo, crecimiento...)
– Betatalasemia major: ausencia o disminución importante de cadenas beta.
– Exceso de cadenas alfa libres en eritroblastos y hematíes. Precipitación intracelular.
– Rotura hematíe maduro. Hemólisis
– Eritropoyesis ineficaz x lisis de precursores.
– Aumento absorción del hierro
– Si hay déficit de cadenas beta no se sintetiza Hb A1, y se hace fetal--->hiperplasia de la
eritropoyesis, a nivel de MO y extramedular---->hematopoyesis en bazo e hígado---
>esplenomegalia--->hiperesplenismo con secuestro de hematíes, leucocitos, plaquetas....
– Hiperplasia MO tb causa lesiones óseas y déficit de folatos
– Sobrecarga de hierro: hemocromatosis secundaria: aparición de diabetes, cirrosis hepática,
– Hay un cierto grado de aplasia además de la hemólisis
– Tipos (ESTÁN MAL)
– Beta 0 (ausencia de cadenas beta)
– Beta +: no déficit total
– Mixtos: heterocigotos Beta0 con mucha expresividad o Beta+ con poca
– Diagnóstico:
– Anemia importante persistente desde primeros meses de vida
– Requiere transfusiones masivas
– Mortalidad x infecciones o x hemocromatosis.
– Anemia microcítica, normocrómica, con Hb fetal
– Electroforesis detecta Hb fetal
– Tb: biología molecular.
– Estudio morfológico con tincion de
– Tratamiento.
– Transfusiones
– transfusiones abundantes: mantener Hb x encima de 10 gramos. Disminuye sobrecarga de
hierro xq disminuye absorción
– Poco aumento de supervivencia de x sí
– Quelantes del hierro: aumentan supervivencia.
– Desferoxamina: parenteral o subcutánea
– Tb hay orales
– Transplante de médula ósea es curativo.
– 80% de curación. Hacer lo más precozmente posible. Cuanto antes mejor.

– Otras (poco importantes)

Preparar anemia aplásica xra semana que viene

11-3-09
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ERITROPÁQUICAS
– Hemoglobinuria paroxística nocturna
– La única de este grupo que es adquirida
– Etiología
– Lesión clonal en célula madre hematopoyética:afecta a todos los linajes sanguíneos
– Como consecuencia de la lesión prolifera el clon anormal sobre el normal, pudiendo a inhibir a este último
(característico de neoplasias, xro esto no es neoplásico)
– Defecto concreto: mutación en gen PIG-A. Codifica la síntesis de grupos fosfatidil inositol junto con otros 20
(xro sólo ésta mutación da HPN)
– Consecuencias: pérdida de grupos P inositol de la mb celular
– Hematíes: pérdida de proteínas CD55 y CD59.
– CD55 produce aumento de C3b del complemento-->aumento de complejo de ataque a mb. Lisis
hemática.
– CD59 produce aumento de complejo de ataque directamente.
– Granulocitos pierden CD16, CD66-67, CD 157: alteracióno de función a la hora de fagocitosis y
quimiotaxis.
– Monocitos: CD14-CD157: alteraciones en sist mononuclear fagocítico
– Plaquetas: no se han identificado las proteínas alteradas, xro se sabe que hay lisis masiva.
– General: pérdida de otras prot
– Receptor xra la urokinasa: fenómenos trombóticos de repetición
– Hay relación entre HPN, mielofibrosis (mieloprol crónico), síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas, y
sobre todo con aplasia de médula ósea (no neoplásico). A veces una enf que empieza x uno acaba x otro.
– No se conoce el nexo de unión.
– Diversas formas de presentación
– Cuadros
– Forma hemolítica
– Forma asociada a otra hemopatía
– Formas subclínicas
– Sintomatología
– Aumento de la lisis
– Hemólisis crónica extravascular (presente en todos los pacientes en dtos grados)
– Crisis de hemólisis aguda intravascular, desencadenadas x distintas cosas
– Aumento pérdidas de hierro x la orina--->ferropenia--->anemia ferropénica 2aria
– Depósitos de hierro en parénquima renal--->I.R.A.
– Leucopenia y alteración de función leucocitos y monocitos
– Lisis plaquetaria: trombopenia y trombopatía.--->hemorragias (poco frecuente)
– Hipoplasia de la médula ósea: aumento anemia, leucopenia, trombopenia.
– Trombosis de repetición: complicación + frecuente. 30% tienen proceso trombótico severo a los 8 años.
Ppal causa de muerte junto a leucemia. Mecanismo debatido
– Lisis a dos niveles (lisis de plaquetas libera mucho ADP--->activación función plaquetar), lisis de
hematíes libera mucho factor tisular (ppal activador cascada de la coagulación)
– Caída de receptor Urokinasa disminuye su activación, baja plasmina, baja fibrinolisis.
– Trombos son fundamentalmente en territorio venoso. Normalmente en sitios raros: x ej: Budd Chiari:
trombosis venas suprahepáticas
– Diagnóstico
– Test de Hank (poco sensible muy específico)
– Test de Sacarosa (muy sensible xro poco específico)
– El + importante: citometría de flujo xra determinar anticuerpos deficitarios.
– Desarrollo
– muy variable, hay desde muertes muy rápidas y otros con remisiones espontáneas.
– La evolución el primer año es el criterio de evaluación
– Tratamiento
– Hemólisis crónica: transfusiones y corticoides
– Hemólisis aguda: prevención, dar Fe y prevenir IRA
– Infecciones: etiológico
– Trombosis: no profilaxis sistemática en un principio. Xro en cuanto tenga un episodio: anticoagulación de x
vida.
– Hipoplasia de médula ósea: como una anemia aplásica
– Transplante de médula ósea es curativo, xro agresivo. Estudiar evolución y decidir.
– Hay un anticuerpo monoclonal: Eculizumab que se fija a fracción C5 del complemento e impide
lisis.Disminuye hemólisis, requerimientos transfusionales, y trombosis.

– ANEMIAS HEMOLÍTICAS PLASMOPÁTICAS.


– 4 grupos
– Anemias hemolíticas inmunes
– Anemias hemolíticas mecánicas
– Microangiopatía: x choque contra células endoteliales lesionadas o x mallas de fibrina.
– Se da en
– HT maligna
– Eclampsia
– Transplante renal
– hemangioma cavernoso
– Púrpura trombótica trombocitopénica(Síndrome Hemolítico urémico)
– Niños: alteraciones renales
– Adultos: alteraciones neurológicas
– Tratamiento: recambio plasmático.
– Hemólisis de esfuerzo-deportistas.
– Rotura intravascular de hematíes
– Hemoglobinuria y hemosideruria.
– Requieren Fe.
– Hemólisis de origen cardíaco:
– En valvulopatías o recambios valvularse defectuosos.
– A veces se puede compensar con Fe, otras es insuficiente.
– Anemias hemolíticas x tóxicos
– P. ej: asociada a contacto con plomo
– Retirar tóxico
– Anemias hemolíticas x gérmenes
– Tratar etiología.
17-3-09

– Caso clínico:
– Paciente 59 años
– astenia
– disnea esfuerzo
– no tenía fiebre ni síntomas infeccionsos
– No antecedentes de interés
– Palidez de piel y mucosas
– Soplo sistólico.
– Esplenomegalia polo esplénico.
– Analítica
– Hb 8,6
– Htocrito 28,6
– Anisocitosis y policromatofilia periférica
– Linfocitosis.
– Bilirrubina 5,3
– Anemia regenerativa con hiperbilirrubinemia
– Anemias hemolíticas autoinmunes
– Anemias hemolíticas autoinmunes x anticuerpos calientes
– Condicionadas x IgG
– Etiología
– Idiopáticas(40%)
– Secundarias
– Síndromes linfoproliferativos
– Enfermedades autoinmunes. (lupus, artritis reumatoide)
– Tumores sólidos (timomas, quistes ováricos)
– Infecciones víricas
– Hemólisis extravascular
– Diagnóstico
– Test de Coombs
– Directo
– Hematíe en contacto con globulina de conejo--->aglut
– Indirecto
– Tratamiento
– Poco severa
– Abstención terapéutica y vigilancia
– Muy severa
– 1,5 ml/kg, ir reduciendo
– IgG IV
– Inmunosupr (anti CD20 -retuximab-)
– Esplenectomía
– Anemias hemolíticas autoinmunes x anticuerpos fríos/fríoaglutininas
– x IgM
– Etiología generalmente infecciosa
– Ebstein Barr
– Mycoplasma pneumoniae
– Tb síndromes mieloprol
– Algunos linfomas
– Macroglobulinemia de waldestrong
– Hemólisis intravascular predomina sobre extravascular.:
– hemoglobinemia
– hemoglobinuria,
– hemosideruria
– Diagnóstico
– Clínica
– Acrocianosis
– Analítica
– Coombs directo positivo
– Crioaglutininas positivas
– Tratamiento
– Evitar exposición al frío
– No hacer NUNCA esplenectomía
– Soporte transfusional con sangre precalentada a 37º
– Inmunosupresores. (retuximab)
– IgG a altas dosis.
– Hemolisina bifásica
– A 4 grados aglutina, xro hemólisis es a 37º
– Hemólisis intravascular
– Evitar exposición al frío xra evitar aglutinación
– Administrar corticoides
– Anemias hemolíticas aloinmunes
– Hemólisis R.N.
– Anticuerpos maternos contra antígenos fetales
– Presencia de anasarcas
– Ictericia núcleos base. (kernike?)
– a toda madre rh-: IgG anti D
– Transfusión intraútero
– Dosis altas IgG
– Hemoglobinuria paroxística a frigore.
– Anemias hemolíticas inducidas x fármacos
– 3 mecanismos.
– Hapteno
– Antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, eritromicina.
– Hemólisis extravascular.
– Inmunocomplejos
– Fármaco como espectador inocente
– Estreptomicina, isoniacida, quinina
– Hemólisis intravasc.
– Hemólisis autoinmune.
– Alfa-metil-dopa
– Tipo IgG
– Test coombs positivo
– Anemias hemolíticas mecánicas
– Hemoglobinuria de las marchas
– Rotura mecánica a nivel del talón.
– Valvulopatías
– Microangiopatías trombóticas
– Púrpura trombótica trombocitopénica
– Síndrome hemolítico urémico
– Anemias hemolíticas infecciosas
– Clostridrium.
– Venenos de serpiente.
– Algunas infecciones parasitarias como la malaria.

Anemia hemolítica x anticuerpos calientes?
En qué consiste test de coombs?
Diag anemia hemolítica Ig Fríos?
Qué es Enfermedad de Donald Landsteiner?
Mecanismos de fármacos xra inducir anemia hemolítica autoinmune?
Explique la fisiopat de enfermedad hemolítica del RN.
Cómo realizaría la profilaxis de la enf hemolítica del RN?

24-3-09
ALTERACIONES CUANTITATIVAS Y CUALITATIVAS DE LOS LEUCOCITOS
FALTA ANEMIA APLASICA DEL OTRO DIA
– C clin: paciente 48 años
– Historia de una semana de fiebre, úlcera faríngea, estertores en bases pulmonares
– Analítica
– Hb 12
– L 800 (fórmula 2% c, 10% neutrófilos 88% leucocitos)
– Frotis sangre periférica: no había blastos
– Hemocultivo positivo
– Rtorax: consolidación base pulmonar derecha
– Leucopenia con neutropenia intensa

– Granulocitos neutrófilos (60-80) 1500-6000 mm3


– Linfocitos (15-30)
– Monocitos(0-2)
– Eosinofilos (0-6)
– basófilos (0-3)

– Neutropenia
– Cuant
– leve (neutrófilos entre 1000-1500)
– moderada (500-1000)
– grave (<500)
– Cuantitativas x defecto
– Congénitas
– Neutropenia cíclica: transmisión autosómica dominante
– Cada 20 días cuadro súbito con fiebre, adenopatías, artralgias, infec respiratorias.
– Neutropenia crónica familiar benigna.
– Aparece desde adolescencia
– Cuadro leve.
– Agranulocitosis infantil: síndrome de Kostmann.
– Neutropenia grave
– Cuadro séptico
– suele requerir transplante progenitores hematopoyéticos
– Síndrome de Schwartzman
– Asoc a Diarrea x insuf pancreática y condrodisplasia
– Adquiridas secundarias
– Agranulocitosis medicamentosa/Angina de Schultz
– Clin: fiebre, sépsis, úlcera necrótica bucofaríngea
– Etiología:
– Analgésicos antiinflam
– Antibióticos: Cloranfenicol
– Antitiroideos
– Antipalúdico
– Antidepresivos
– Antiarrítmicos
– Anticonvulsivantes
– Otros: Sales de oro, ciclopidina...
– Mecanismos
– Dosis dependiente + Idiosincrasia (predisp)
– Inmunoalérgico
– Clínica
– Anamnesis: historia previa. Exposición al fármaco
– Alteración estado general
– Fiebre de 39º
– Cuadro séptico
– Úlcera necrótica: patognomónico. De loc faríngea.
– Analítica
– Neutropenia intensa
– médula ósea: parada a nivel mieloide: no hay granulocitos
– Fase de recuperación cursa con monocitosis. A nivel de M.O. Aumento promielocitos y mielocitos.
– Tratamiento:
– Retirada del fármaco
– Aislamiento: (está inmunodeprimido)
– Antibiótticos: amplio espectro: aminoglucósidos+betalactámicos
– Cultivos de todos los focos posibles
– Si a las 48h sigue con fiebre: añadir vancomicina y ciclofavina?
– Antifúngicos si sigue: anfotericina, traconazol, caspofungina.

– Neutropenia autoinmune.
– Isoinmune: transfusional o maternofetal
– Autoinmune: lupus, artritis....
– Neutropenia asociada a infecciones
– Tifoideas
– TBC
– Víricas: mononucleosis, SIDA, Ebstein Barr, CMV
– Protozoos: paludismo
– Relacionada con citostáticos y radiaciones
– Tratamientos oncológicos
– Asociada a hiperesplenismo
– Cirrosis, HTP
– Adquiridas primarias
– Neutropenia idiopática adolescentes. MIRAR. Trat antibióticos

– Alt leucocitarias x exceso


– Aumento granulocitos
– Infecciones
– Leucemia mieloide crónica
– Linfocitosis
– Viriasis
– Linfomas
– Monocitosis
– Recuperación de agranulocitosis
– Leucemia monocítica
– Eosinófilos
– Parasitosis, alergia, asma
– Síndromes hipereosinofílicos
– Basófilas
– Síndromes mieloprol crónicos
– Leucemia basofílica
Alt funcionales
– Adhesión
– Quimiotaxis
– Fagocitosis
– Síndromes
– Enf granulomatosa crónica
– Ligada a cromosoma X
– Cuadro infeccioso severo desde primeros meses
– Tratamiento: interferón gamma/transplante de progenitores
– Mecanismo: Fallan sistemas de peroxidación
– Síndrome del leucocito perezoso: afectación quimiotaxis
– Cheriak Higashi
– Afectación quimiotaxis y bacteriolisis
– Cursa con albinismo, fotofobia, inmunodeficiencia, trombopenia.. Infecciones de repetición, riesgo de leucemia.

– Anomalía Fenger Well
– Gránulos gigantes. (el resto son alteraciones citoplásmicas. Ésta es una afectación nuclear)
– Falta de segmentación a nivel del núcleo
– Suele ser asintomático
– Hay que saberlo xq en síndromes mieloprol crónicos sale el pseudopelger (se puede confundir)

Cuáles son las funciones de los granulocitos?


Clasifique las neutropenias según su origen
Qué es la angina de Schultz?
Indique 3 grupos de fármacos capaces de causar agranulocitosis.
Cómo trataría una agranulocitosis?
En qué consiste enf granulomatosa crónica?
Cúando debe sospecharse alt funcional de granulocitos? (infecciones de repetición con hemograma normal, IgG normales)

25-3-09

Síndromes mieloproliferativos crónicos


– Definición:
– Proliferación de células madre pluripotencial hematopoyética
– Todos estos cuadros se acompañan de fibrosis de la médula ósea de tipo reactivo
– 4 enfermedades principales diferenciadas x predisposición a línea y fibrosis
– Leucemia mieloide crónica: prol de serie granulocítica
– Policitemia vera: proliferación de la serie eritroide
– Trombocitemia esencial hemorrágica: prol megacariocíticas
– Mielofibrosis idiopática/metaplasia mieloide androgénica: predomina fibrosis de la médula ósea
– Clínica común
– Esplenomegalia
– Alteraciones secundarias
– Hiperuricemia—cólicos renales, gota
– Hemorragias y trombosis

– Leucemia mieloide crónica


– Generalidades
– Proliferación granulocítica
– Etiología
– mecanismos desconocidos, xro hay asociaciones
– Asociada a
– Radiaciones ionizantes (importante. Se desconoce el mecanismo específico)
– Benzeno: tb aumenta el riesgo
– En general: cuando de manera adquirida se da el “cromosoma philadelphia”
– doble translocación 9-22.
– Protooncogén ABL se transfiere a cromosoma 22 y se une a región BCR.
– Oncogén BCR-ABL define la enfermedad.
– BCR-ABL codifica P210: tirosin kinasa que aumenta viabilidad celular--->tiende a predominar sobre otros
clones celulares.)
– Hay algunos pacientes sin BCR-ABL que tienen leucemia (pocos
– Clínica: diversa
– Puede ser asintomática y verse sólamente x una linfocitosis. 50% casos
– otro 50%: sintomatología diversa
– Cuadros inespecíficos: anorexia, febrícula, sudoración nocturna.
– Otros: litiasis renal x hiperuricemia (x alto catabolismo celular asociado a prol. Aumentada)
– Otros: molestias digestivas bajas (flatulencia, pesadez gástrica, poco apetito... Rel con esplenomegalia)
– Evolución
– 1º fase: Crónica: esplenomegalia va aumentando y van aumentando síntomas. Dura sobre 4 años
– 2º fase: Acelerada: los síntomas se agudizan
– 3º fase: blástica: paso de leucemia mieloide crónica a aguda (blástica). Leucemia aguda 2aria a síndrome
mieloprol tiene muy mal pronóstico
– A veces no hay fase acelerada
– Diagnóstico es x laboratorio
– Sangre periférica:
– Leucocitosis 50-300.000 (normal 5-11000).
– Aumento serie granulocítica en todos los estadíos
– Menos de un 5% de blastos normalmente en fase crónica
– Basofilia y eosinofilia.
– Poligloburia
– Trombocitosis (+ frecuente)
– Disminución de fosfatasa alcalina granulocitaria: importante xra diag diferencial con otros SMieloprolCr.
– En fase acelerada se pasa a anemia y trombopenia.
– Médula ósea
– Hiperplasia con inversión mieloide/eritroide
– cél eritroide/12-10 mieloides
– Tb aumenta el nº de megacariocitos
– Aparición de células pseudoBocher
– Estudio genético
– Detección cromosoma filadefia o BCR-ABL.
– Presentes en 95% y 99% de casos con LMC
– Formas anómalas: muy raras
– LMC BCR-ABL negativa:
– 1% de las LMCs
– Indistinguible de la forma convencional
– Mucho peor pronóstico:
– Supervivencia menor de un año
– Se llega a fase blástica muy rápido
– LMC juvenil
– no es una leucemia real, sino un síndrome mielodisplásico
– características morfológicas y clínicas muy similares a las de la LMC
– Aparece en niños menores de 5 años
– LMC neutrofílica.
– Fórmula leucocitaria: granolocitosis, xro todo LPMN sin formas inmaduras
– LMC eosinofílica
– Fase aguda cuando blastos suben a 15%
– Fase blástica cuando blastos superan 20%
– Transformación a leucemia aguda puede ser
– Mieloblástica
– Linfoblástica/Eritroblástica/Megacariocítica (la afectación es de células madre poco diferenciadas, a esto se
debe la variabilidad)
– Pronóstico
– historia natural es la muerte en poco tiempo tras evolución
– Pronóstico está cambiando x
– transplante médula ósea
– Inhibidores tirosin kinasa
– Tratamiento
– Citorreductores xra controlar proliferación
– Hidrea: logra controlar la proliferación granulocítica, poca toxicidad. Inconveniente: rta depende de que se
esté administrando el fármaco.
– Tratamiento debe ser continuo. Dosis de choque inicial 1,5-3g x día, luego se bajaba a dosis
mantenimiento 0,5-1g/día.. No hace nada en fase acelerada/aguda. No alteraba pronóstico:
– Interferón alfa:
– se llega a lograr remisiones de la anemia en un 10%
– Dosis 6-9millones unidades diarias
– Mantener durante un año
– Si se consigue rta citogenética: seguir administrando de x vida
– Tiene toxicidad, no grave xro muy molesta (reacción febril con mialgias)
– Transplante de médula:
– Originalmente reservado a gente con donante compatible y menos de 40 años
– 50% aparentemente curados años después. Puede haber recaídas tardías
– Inhibidores tirosin kinasa: año 2000~
– Imatinib/Clivec
– tratamiento en fase crónica consigue 99% remisión hematológica, 70-80% remisión citogenética
(desaparición oncogén BCR-ABL)
– En los que desaparece, seguir administrándolo de x vida.
– Puede funcionar en fase acelerada (con mayor dosis) e incluso blástica (algunos)
– Dosis 400-600mg diarios
– Toxicidad: baja. Puede producir anemia y trombopenia, xro es más controlable
– Estrategia trat habitual tras diag
– Trat con imatinib. Si rta, se continúa
– Si no---> si menos de 50 años y donante: transplante médula ósea
– Si + de 50 años: Hidrea o interferón, o pasar a otros inhib de la tirosin kinasa.
– Pronóstico con tratamiento: 60-70% se logran estabilizar

– Trombocitemia esenciall hemorrágica


– Proliferación megacariocítica
– Síntomas como LMC (poco específica. 60-70% no tienen síntomas
– Evolución muy lenta.
– Historia natural dura más de 20 años. Muchas veces se mueren de otra cosa.
– Tb x cosas asociadas: trombosis o hemorragias de lugares vitales
– Hay riesgo de leucemia aguda, xro es raro
– Diagnóstico
– Exclusión trombocitosis secundaria
– (Falta una. Una medición) MIRAR MIRAR
– Masa globular eritrocitaria sea normal.
– Que no haya BCR-ABL
– Que no haya fibrosis de colágeno en biopsia de médula ósea (xra descartar mielofibrosis prol)
– Tratamiento
– Actitud terapéutica
– Si riesgo alto: (edad superior a 60, hemorragia o trombosis peligrosa, plaquetas x encima de
1millon500.000: tratamiento citorreductor con Hidrea, Fósforo 32 (de elección en pacientes de más de 75
años), Anargevide(inhibe selectivamente megacariocitos. De elección)
– Riesgo bajo (menos de cuarenta años, cifras de plaquetas x debajo de 1500000): observación,
antiagregantes.
– Riesgo intermedio: 40-70 años, plaquetas alrededor de 150000, peligro hemorragia: es indiferente.. Quizá
anargevide
– Anargevide se da oralmente, con dosis inicial de choque, y mantenimiento 0,5-1mg día

31-3-09

Policitemia vera
– Hiperplasia serie eritroide (xro tb hay de las otras, y tb hay fibrosis)
– No etiología conocida
– El menos frecuente
– Paciente medio por encima de 65, más en varones que en mujeres
– Aumento masa globular eritrocitaria--->hiperviscosidad
– Síntomas
– Prurito
– Acúfenos
– Escotomas volantes
– Hipertensión
– Alteraciones funcionales
– Astenia
– Sudoración
– Febrícula
– Anorexia
– Esplenomegalina
– pesadez postprandial
– Digestiones pesadas
– flatulencia
– Fenómenos de trombosis o problemas hemorrágicos severos: IMPORTANTE.
– Trombosis son muy importantes de cara al pronóstico. Se dan tanto a nivel arterial (2/3) como venoso (1/3).
– Pueden afectar coronarias, cerebro, art periféricas
– Las venosas suelen estar en sitios raros: vena porta, suprahepática, venas cerebrales
– Dos evoluciones
– Mielofibrosis: fase “quemada de la enfermedad. Médula ósea deja de producir células: pancitopenia
– Leucemia aguda: en relación a tratamiento de policitemia vera
– Diagnóstico
– Poligloburia con aumento marcado de las cifras de hematíes (x encima de 8 millones), Hb por encima de 18-20,
mujeres x encima de 16-18, hematocrito 56-57
– Leucocitosis entre 12-20000
– Trombocitosis 400-600.000
– fosfatasa alcalina granulocitaria aumentada (en LMC disminuye)
– Médula ósea
– Hiperplasia de las 3 series, predominantemente eriotroide y megacariocítica
– en biopsia: se ve fibrosis de reticulina.
– Alt bioquínica
– Aumento B12 sérica
– Aumento lisozima
– Aumento ácido úrico
– Aumento histamina (condiciona el prurito)
– Alteración citogenética
– Mutación adquirida en el gen JAK-2: 95% de los enfermos la tienen
– Criterios diag: Policitemia vera static group
– Criterios mayores
– Aumento masa globular eritrocitaria con valores superiores a 36H, 32M.
– Saturación O2 x encima de 96 (normal
– Esplenomegalia
– Criterios menores
– Leucocitosis >12000
– Trombocitosis>400.000
– Fosfatasa alcalina granulocitaria>100
– B12>900 picogramos/ml
– OMS
– Crit mayores
– Aumento masa globular mayor de 18,5 varones,16,5 mujeres (Hb)
– Existencia mutación JAK-2
– Crit menores
– Niveles de EPO normales o disminuidos
– Crecimiento colonias endógenas o eritroides en cultivos in vitro de médula ósea
– Hiperplasia de las tres series en la biopsia de médula ósea
– Probleemas con los diferenciales
– Con otros síndromes mieloproliferativos crónicos
– Con otras poligloburias
– las secundarias: existe un aumento de EPO--->hiperplasia eritroide.
– Fisiológicas (vivir a grandes alturas)
– patológicas: síndrome de Batter, tumores productores de EPO...
– las relativas
– Dif
A= aumentado Masa eritroide Vol plasma EPO
PVera A N NoD
Secundaria A N A
Relativa N D N
– Trat:
– Sangrías 400-500 cc xra bajar hematocrito
– Hay pacientes que no es suficiente
– No reducen cifra de plaquetas. No ayudan en fenómenos trombóticos
– Son baratas e inocuas
– Citorreductores:
– Fósforo 32: una única dosis intravenosa.
– A dos o 3 meses bajan cifras plaquetas y hematíes
– Dura 3-4 años
– Puede ser leucemógeno a largo plazo
– Se reserva a pacientes x encima de 75 años
– Fármacos citostáticos
– Hidrea
– Interferón alfa
– Fármacos antiagregantes
– AAS
– Protocolo
– Si es mayor de 75: sangrías, y si es insuficiente, fósfor 32
– si es menor: sangrías, y si no es suficiente
– Si trombosis o trombocitosis importante: hidrea
– Si no trombosis xro sí trombocitosis: Anargevide, s todo si es menor de 50 años
– Si ninguna de las dos cosas: debería ser manejable sólo con sangrías
– Mielofibrosis
– fibrosis de la médula ósea
– Focos de hematopoyesis fuera de la médula ósea (bazo, hígado)
– Relacionada con contacto con benzeno y radiaciones
– Clínica
– 30% asintomáticos
– 70% restantes
– Astenia, anorexia, sudoración nocturna, fiebre
– Síntomas derivados de la esplenomegalia
– Hipertensión portal
– Posteriormente a todos
– Síndrome anémico
– Trombopenia: cuadro hemorrágico diseminado
– Diagnóstico
– Laboratorio
– Sangre periférica
– Poligloburia, leucocitosis, trombocitosis (al principio)
– Después: síndrome leucoeritroblástico: anemia importante, trombopenia importante sin leucopenia,
eritroblastos y mieloblastos incrementados.
– Hematíes en lágrima
– Médula ósea
– No se obtiene x aspiración: punción seca. (x alto nivel de fibrosis)
– X biopsia:fibrosis en mayor o menor grado según el estadío
– Tipo I:
– Tipo II: mielofibrosis sin osteoesclerosis: con fibrosis de reticulina y colágeno, sin osteoesclerosis
– Tipo III: mielofibrosis con ostoesclerosis: médula ósea es sustituida x fibrosis y fibras de colágeno.
Siempre hay focos de metaplasia mieloide
– Diag x exclusión: diferenciar del resto de síndromes mieloproliferativos, y de mielofibrosis secundaria a
algo (síndromes infecciosos de mucha evolución,etc...)
– Pronóstico: muy malo. El peor de todos los LMC
– Formas subagudas evolucionan más rápido

– Tratamiento:
– Transplante de médula ósea si es posible
– Mortalidad muy alta


1-3-09
Síndromes mielodisplásicos
– Definición
– Conjunto de enfermedades de caracter clonal en los que se afecta la célula madre pluripotente
– Hiperplasia de la médula ósea
– Displasia de la médula ósea
– Poco frecuentes (3-4 casos 100k habitantes/año)
– No sé que ha dicho de pancintopenia
– Mayor incidencia en hombres
– Muchos acaban en Leucemia aguda
– Fisiopatología
– Daño a célula madre, normalmente adquirido, no congénito
– Primarios: no conocemos causa o justificación para el desarrollo
– Secundarios: algún antecedente facilita el desarrollo
– Síndromes congénitos: anemia de fanconi, síndrome de Bloom, neurofibromatosis
– Sustancias que originan síndrome mielodisplásico: quimio/radioterapia
– Hiperplasia de la médula ósea con aumento de la hematopoyesis: aumento de blastos
– Displasia de la maduración: hematopoyesis ineficaz---> pancitopenia
– Coexiste hematopoyesis sana x células madre sanas: dobles poblaciones celulares: displásicas y normales
– Con el tiempo hiperplasia favorece médula ósea enferma
– Eventualmente el síndrome mielodisplásico se considera leucemia aguda x saturación de blastos
– Clasificación: FAB
– Anemias refractarias //Anemia refractaria sideroblástica (diseritropoyesis)
– Anemia refractaria con exceso de blastos // con exceso de blastos en transformación (preleucemia)
(dishemopoyesis)
– Leucemia mielomonocítica crónica: ya no es parte de esto, lo consideran mieloproliferativo crónico
– Clasificación OMS
– Anemia refractaria/Refractaria sideroblástica
– Citopenia refractaria con displasia multilínea
– Anemia refractaria con exceso de blastos
– Síndrome 5-Q -
– Síndromes mielodisplásicos inclasificables
– Diagnóstico
– Sangre periférica
– Anemia normocítica o macrocítica, con disminución de los reticulocitos (arregenerativa)
– Leucopenia neutropénica (50% de los pacientes)
– Trombopenia (25% pacientes)
– Médula ósea
– Hiperplasia de la médula ósea
– 20% de los síndromes son de tipo hipoplásico
– Displasia: alteraciones morfológicas
– Displasia eritroide: alteraciones varias (nucleolos en eritroblastos terminales, etc....), Corpúsculos de
Howell-Jolly
– Dismielopoyesis: alteraciones en la granulación: gránulos de gran tamaño o células hipogranulares
– Alteraciones plaquetares: megacariocitos hipolobulados
– Tinción de Perls: tiñe hierro. Importante xra clasificar xq el número de sideroblastos en anillo.
– Cariotipo:
– 50% primarios
– Delección 5q -
– Monosomía del 7. (7q-)
– Alt 20q
– Trisomía del 8
– Monosomía del Y (pérdida)
– 80% secundario
– Monosomía 5
– Monosomía 7
– Alteraciones 21q, 3q, 11q
– Cariotipos complejos
– Asignación a clasificación
Blastos Sangre Bl médula osea S en anillo Otros
periférica
<1% 25 No
Anemia sideroblastcia <1% 25 15%
Anemia reff x exceso <5% 5-20% puede
blastos
Id en transformación +5% 20-29% Puede Bastones Auer
– Clínica
– Síndrome anémico
– Leucopenia
– Neutropenia
– Infecciones bacterianas
– Cuadros hemorrágicos
– Causas mort + importantes
– Leucemia aguda
– Complicaciones infecciosas o hemorrágicas
– Pronóstico
– Variable
– Factores más importantes
– Edad
– Tipo de síndrome
– Anemia refractaria simple o sideroblástica: pronóstico bueno
– Los otros (meno-s el 5q-) el pronóstico es malo
– Nº de blastos (a + peor)
– Citopenias en sangre periférica (a + peor)
– Alteraciones en el cariotipo
– 5q-, 20q, monosomía Y: buen pronóstico
– Trisomía del 8: pronóstico intermedio
– Las alteraciones del 7: las peores
– Las alteraciones en el cariotipo de los secundarios: todas malas
– Monosomías del 5 y del 7 están asociadas a agentes alquilantes
– Alteraciones 11q xro tb 21q, etc... asociadas a agentes alquilantes
– Tratamiento: según pronóstico
– Bajo riesgo:
– Tratamiento de soporte
– transfusiones (ojo con sobrecarga de hierro: quelantes del hierro)
– tratamiento antibiótico y antifúngico
– Transfusiones de plaquetas
– Citoquinas
– GCSF (linfocitos) y EPO: pueden producir remisiones parciales
– Lenalidomida
– Análogo de la talidomida con menos toxicidad neurológica
– Muchos responden. Especialmente los del 5q-, el 50% curan
– Mecanismo no está claro. Posible efecto inmunomodulador
– Desmetilantes
– Azazitidina

– Alto riesgo:
– Tratarlos como si tuvieran leucemia aguda mielobástica
– Quimioterapia intensiva, transplante alogénico
– Desmetilantes
– Azazitidina y decitabina

7-4-09

– Leucemias agudas
– Enfermedades que cursan con un aumento superior al 20% de células blásticas en médula ósea
– Hiatus leucémico: células que proliferan son incapaces de madurar.
– Diferenciar entre primarias y secundarias (relacionadas con causas concretas: cloranfenicol, quimioterapia,
radiaciones ionizantes, virus...) (enf predisponentes: hipogammaG, síndrome Down, anemia de Fanconi. Síndromes
mielodisplásicos y mieloproliferativos)
– Tipos
– Mieloblásticas: incluyendo eritrocitos y plaquetas
– Clasificación:
– FAB:
– de más a menos maduración
– M0: indiferenciada
– M1 mieloblástica sin maduración
– M2 mieloblástica con maduración
– M3 promielocítica
– M4 mielomonocítica
– M5 monoblástica
– M6 eritroleucemia
– M7 leucemia megacarioblástica
– Diferencia x citoquímica: (teñidos)
– peroxidasas: específicas líneas mieloides. Si tiñen peroxidasas: mieloide
– Positiva en todas menos M6 y M7 y a veces M1. M3 se tiñe más fuerte. M2 tb pero menos.
M1
– Monocitos: tienen esterasas:
– Positivas en M4, intensas en M5.
– PAS: glúcidos
– Positivo en M6
– Clínica
– Anemia normocítica normocrómica
– Trombocitopenia variable
– A veces leucocitopenia? Y eritropenia?
– Reticulocitos bajos
– Médula ósea:
– + de 20% blásticas
– ausencia de células normales en médula ósea
– Ciertos rasgos de displasia
– Marcadores mb
CD33 CD34: células cd15 Cd115: línea HLA-DR Citogen
madre monocítica
M0 + + +/- - + Inversión cr3
M1 + + +/- - +
M2 + - + - + Trans 6-9
Trans 8-21
M3 + - - - - Trans 15-17
M4 + - + + + Inversión cr6
Alt 11q si mal
pronóstico
M5 + - +/- + + Alteraciones
11q cuando mal
pronóstico
M6 + - +/- - + Cariotipo
complejo
M7 + - +/- - + Alteraciones cr3
– M6 tiene glicoforina A y receptor-transferrina (CD71)
– Megacarioblástica: GP 2b3a(CD41), y GP3a(CD61)
– Diag diferencial
– Síndromes mielodisplásicos
– reacciones leucemoides
– Aplasia medular
– Nota: monosomías del 5 y del 7
– OMS
– Clínica
– Anemia
– Leucopenia
– Trombopenia
– Leucemia promielocítica aguda(M3): Cursa con CID: leucemias a veces contienen bastones de Auer
(inclusiones citoplasmáticas eosinófilas). En la M3 están presentes SIEMPRE y en TODAS, y cuando se
rompen: CID:
– M4 y M5: componente monocitoide: acúmulos de células blasticas en sitios raros (órbita, testículo, piel-
cloromas-, SNC)
– Pronóstico: MALO
– además aparecen a menudo en gente mayor que lo hace peor
– Aquellos con más de 20k blastos/mm3 peor pronóstico
– Alteraciones citogenéticas:
– factor pronóstico más importante: 3, 11q: mal pronóstico. Tb monosomías 5 y 7.
– Buen pronóstico: transloc 8-21, 15-17
– Rta a tratamiento
– Tratamiento
– Promielocítica
– Antraciclina + importante que citarabina.
– Ácido transrretinoico -ATRA- (d:erivado vit A), conseguía remisiones completas por sí solo.
– ATRA impulsa a blastos a madurar. No destrucción. Menor riesgo CID
– Hoy día: trat: ATRA + antraciclinas: tratamientos menos agresivos y con mejores tasas de
supervivencia: + del 80%.
– El resto: quimio:
– antraciclinas: Daunorrubicina (ej)
– Citarabina:
– Proceso: ciclos 3+7 antra-citarabina
– Fase de inducción
– Antraciclina + dosis estándar citarabina
– Si remisión completa (no blastos en médula ósea): paso a trat de consolidación
– No remisión: un nuevo ciclo de inducción
– Fase de consolidación
– Adm de una antraciclina no administrada previamente + dosis altas de citarabina
– Recaídas frecuentes
– Para evitar recaída y mantener remisión completa: trat de intensificación
– Trat de intensificación:
– Transplante de progenitores hematopoyéticos autólog: importante xra mayores de 60, xro
más riesgo de recaída.
– Transplante de id alogénico

– Linfoides: Derivan de prog medulares de linfocitos.

21-4-09

Mujer de 22 años que estuvo asintomática hasta 6 meses antes, y empezo a presentar tos seca y expectoración
progresivamente más intensa. Desde hace 3 meses prurito generalizado.
Radio de tórax: ensanchamiento mediastínico.
Pérdida de 3 kg de peso en los últimos meses.

Expl física: Adenopat 1-3 cme en reg laterocerv dcha, y una en región supraclav dcha.

A destacar de historia: tiene un síndrome constitucional (fiebre, pérdida de peso) + adenopatías: posible neoplasia
otras posibilidades: tuberculosis, monoNucleosis, toxoplasmosis...

Analítica: linfopenia 14%, neutrofilia.Aumento reactantes fase aguda.. Resto normal


R-Torax: ensanchamiento mediastínico suprahiliar dcho. Posiblemente limitado a gg
Aumentan posibilidades tumor
Después: hacer biopsia de la supraclavicular, x su mayor tamaño
diagnóstico anatomopat: enf Hodkin tipo esclerosis nodular
Estadiaje: (se clasifica según 4 estadíos: según nº de áreas gg afectadas, su importancia, y si sólo están afectadas áreas gg)
Tb: hacer biopsia de M.O. Xra ver si está afectada.

Hay dos varieades: clásica y neurolítica nodular, con tipos


– Clásica
– Esclerosis nodular
– Celularidad mixta(células red stemberg, granulomas)
– Linfocítico
– X (no he entendido el nombre)
– Pred linfocítico con células en núcleo de maíz (células gigantes con núcleo en maíz. Menos agresivo clínicamente.
Responde bien al tratamiento, xro curación es improbable, mientras q los demás son más agresivos xro más
curables ->75%-)

- Neurolítica nodular??

Clínica: 2/3 no tienen clínica, sino que se notan una adenopatía. 1/3 tienen pérdida peso >10%, sudoración nocturna, fiebre
>38. Tb: prurito intenso.
90% tienen adenopatías, s todo cervicales y claviculares, con menos frecuencia axilares.. Puede haber esplenomegalia, y
puede llegar a atacar a cualquier órgano.
Es de comienzo monotópico siempre, y se puede extendeer x dif linfática (casi siempre a territorio gg adyacente),
hematógena (mirar q órganos, xro es frercuente bazo y médula ósea), y tb x contacto con parénquima.
Importancia aumento LDH: factor de más pronóstico.
Alteraciones afectación médula ósea.
Estadíos: ANN ARBOR
1: 1 sólo territorio gg. 1E: 1 única loc, xro es extragg (enf de inicio no linfático)
2: 2 o más territorios gg, xro todos al mismo lado del diafragma. (subgrupo q incluye afectación a parénquima en ese lado
3: 2 o mas territorios gg a ambos lados. 3S: id + afectación esplénica. 3EId + afectación esgragg
4: 3 o más territorios gg afectados.
Además pueden ser A o B según tengan síntomas o no.

fact pronósticos
Celularidad mixta o refección mucoide: peor pronóstico.
Tb: masa burkitt o algo así (mirar doc historia clin) (me imagino q es burkitt)
+ de 3 territorios gg afectados: peor pronóstico
Tb: peor pronóstico >60años, varones, y con enf asociada.
Pacientes q no tienen rta rápida a 1as fases del trat: peor pronóstico.

Trat: radioterapia
al principio muy agresiva: muchos éxitos, xro muchos efectos secundarios (tumores, neumonitis, enf hematológicas)
hoy día: se centra en los territorios afectados.

Quimio: poliquimioterapia
Esquema MOPP
Esquema ABVD
los dos son = de eficaces, xro MOPP es más tóxico y produce esterilización. Si fracasan se pasa a esquemas de 7 drogas.
Asociación RT y quimio: no se suele usar, salvo en casos determinados
Transplante M.O: en ocasiones.

Estadíos 1, 2,(a o b) o 3A: quimio o radio


Estadíos 1A: RT sóla localizada.
Si hay masa burkit en 1-2-3A: quimio + radio sobre masa burkit
Estadíos 3b y 4: 6-8 ciclos de quimioterapia. Si mal pronóstico: considerar posibilidad transplante MO

Recaída precoz: usar tratamiento alternativo (ej: si se empezo con quimio dar radio) y hacer autotransplante
Recidiva tardía: usar el mismo trat q la 1a vez.
Estadíos 1-2-3A: 90% recidiva completa.
Estadíos 3b y 4: alta rta, xro sup 15 años 50%

22-4-09

Leucemias linfoblásticas agudas

– Def: presencia de + de un 20% de células blásticas de estirpe linfoide en la médula ósea


– Etio: = q LMA
– Clasificación
– Morfológica
– L1: Blastos homogéneos y pequeños, Núcleos redondeados, con cromatina laxa (puede ser T o B)
– L2: Heterogéneas en cuanto a tamaño (blastos grandes y pequeños), Núcleos frecuentemente hendidos (puede
ser T o B)
– L3: Homogéneas de gran tamaño, núcleos siempre con nucleolos, citoplasma muy basófilo, frecuentes vacuolas:
a caballo entre pat aguda y pat crónica. (posible expansión leucémica de Burkitt) (puede ser T o B)
– Tinción de peroxidasa: siempre negativa en LLA.
– Fosfatasa ácida y beta-glucoronidasa: se expresan en centrosoma linfocitos T y no B
– Fenotipo T: todos los T expresan CD3
– LL pro T todos expresan CD7
– LL pre T CD7+ CD2
– LL Timocito cortical CD7+ CD2+ CD1
– LL timocitos maduros. CD4 o CD8
– Fenotipo B
– LL proB CD19
– LL pre B común CD19, CD10(antígeno CALLA)
– LL Pre-B CD19, CD10, y expresa IgC en Citoplasma
– LL B maduro: CD10, CD10, Ig en citoplasma y superficie de la célula (es el L3/Burkitt)
– Enzima TDT: común a linfocitos B y T, salvo el L3, q no tiene.
– Cariotipo
– Alteraciones linfocitos B
– Translocación 12-21: es de buen pronóstico
– Translocación 9-22 (8% de Leucemias linfobl agudas cursan con la misma transloc q la mieloide crónica.
MUY MAL PRONÓSTICO. Se les da el estandar xra lasa LLA de mal pron, y algunos específicos de la
LMC.
– Translocación 8-14 (específica de L3. Mal pronóstico x agudo, xro responden bien al tratamiento, y los q
responden se curan)
– Translocación 4-11 (típico niños pequeños. Suele ser proB. Mal pronóstico)
– Alt 14-muy frecuente.
– Epidemio: suele ser más pediátrica q de gente mayor.
– Linfoblásticas B son más frecuentes q linfoblástica T
– Clínica: como LMA
– Típicos dolores óseos x expansión del hueso.
– LLT afectan más a adolescentes varones, cursan con masa mediastínica e hiperleucocitosis en sangre periférica
– LLB: la L3 es muy frecuente, y tiene dos formas clínicas
– La primera es endémica en África, relacionada con infecciones con VEB. Cursa con una gran masa a nivel
mandibular
– La segunda es la versión occidental: se ve en gente más mayor, y cursa con una gran masa abdominal de
crecimiento rápido (tumor con mayor velocidad de crecimiento).
– En general: tendencia a infiltrar distintos órganos: bazo, hígado, SNC (se incluye profilaxis)
– En niños: afectación testicular es frecuente.
– SNC y Testículo son sitios resistentes a quimioterapia convencional.
– Diagnóstico diferencial: con LMA, reac leucemoides, monoN infecciosa..
– Pronóstico: globalmente 80% de los niños curan
– Factores
– edad: <1año, >14: mal pronóstico
– Sexo: varones peor
– Cifra de leucocitos en sangre: si <25k bueno, si >50k malo
– Fenotipo: T peor pronóstico q B
– Alteraciones citogenéticas:
– 9-22 y 4-11 mal pronóstico
– Hipodiploide: mal pronóstico
– Hiperdiploides: buen pronóstico
– Transloc 12-21: buen pronóstico
– Rta a tratamiento:
– 2 semanas de tratamiento y se repite estudio medular
– Si queda >10% de blastos en el día 14: mal pronóstico
– Si <10% blastos: buen pronóstico
– Si remisión completa: buen pronóstico. Si no: malo.
– Tratamiento:
– específico
– Quimioterapia sistémica
– Ciclos de quimio
– Fase de inducción: bincristina, adriamicina, l-asparraginasa, prednisona
– Fase de consolidación: ciclofosfamida, metrotrexato(dosis altas), citarabina (dosis altas)
(metrotrexato y citarabina entran en SNC).
– 2 años de trat mantenimiento: 6-mercaptopurina, metrotrexato IM
– Tratamiento santuarios
– SNC:
– Inducción y mantenimiento: punciones lumbares xra adm intratecalmente citarabina, metrotrexato y
corticoides.
– Sintomatología testicular: irradiar la masa tumoral.

27-3-09
– Linfoma no Hodkin
– Gen
– Prol linf normalmente B q infiltran habitualmente los gg linfáticos. Puede afectar el hígado, el hueso, .. blah
blah, mirar definición
– La diferencia entre leucemia linfoide y linfoma no Hodkin es de maduración (blastos vs linfocitos maduros)
– Ojo linfomas leucemizados: cuando vemos cél linfoma en sangre periférica
– Etio
– Factores infecciosos: muchas están relacionadas, sobre todo, xro no exclusivamente, virales
– Ej virus: HIV, HTL1 (endémico en Japon, xra leucemia-linfoma de células T del adulto), VEB, Herpes tipo
8: (asoc a linfoma de cavidades.)
– Bact: H pylori: asoc a linfoma tipo MALT (tej linfoide asoc a mucosas)
– Relación con oncogenes conocidos
– C-Myc: asociado a linfoma de Burkitt. (transloc 8-14)
– BCL1: asoc a linfoma del mantoT(11, 14)
– BCL2:(inhibe la apoptosis) asoc a linfoma folicular t(14-18)
– BCL6: asoc a linfoma de Hodkin más frecuente: linfoma difuso de células grandes B
– Radiaciones ionizantes:
– Inmunodeficiencias:
– HIV
– Aquellas 2arias a inmunosupresorers.
– Es el 3er tumor más frecuente, aumentando. 10-15 casos/100khab
– Normalmente en gente mayor, xro otros en jóvenes (Burkitt, linfoblástico)
– Clasificación La veremos con detalle el prox day
– NCI: agrupa linfomas en grado de malignidad alto, intermedio y bajo. (en desuso)
– REAL
– OMS
– Fenotipo B y T
– Fen B
– Inmaduros (precursores linfoides B)
– Maduros
– (en siguiente clase miraremos clasificación linfomas)
– Fen T
– Inmaduros (prec linfoides T)
– Maduros
– Clin
– 75% de los pacientes presentan adenopatías (gg >2cm). No dolorosas
– Sitios frecuentes: hígado, bazo, MO, tracto GI, y SNC(snc no está afectado normalmente al principio, xro
10% lo desarrollarán)
– Sint generales: astenia, anorexia, pérdida de peso (+ de un 10% en 6 meses de causa injustificada),
sudoración nocturna, fiebre (>38): síntomas B,
– Tb prurito
– Laboratorio: muy inespecífico
– cierto grado de anemia,
– leucocitosis en linfomas leucemizados
– eosinofilia: más típica en el Hodkin.Id con linfopenia
– LDH: mayor estadiaje cuanto más alta. Importante tb en el Hodkin, xro menos. Es factor pronóstico
– Vel de sedimentación: suele estar aumentada, xro menos marcado que en Hodkin
– B2-microglobulina: aumentada en sangre periférica. Factor pronóstico independiente. Muy importante.
– Diagnóstico: Siempre biopsia de zona afectada x el linfoma
– Biopsiar si se mantienen tras una semana de trat antibiótico (PAF no vale)
– Biopsiar directamente si es en un sitio poco habitual
– En patología
– Hematoxilina-eosina xra ver estructura
– Estudio inmunohistoquímico
– Inmunofenotipo de las células
– Citogenética
– Cariotipo
– Estadiaje
– de Ann arbor,
– 1: 1 sólo territorio gg. 1E: 1 única loc, xro es extragg (enf de inicio no linfático)
– 2: 2 o más territorios gg, xro todos al mismo lado del diafragma. (subgrupo q incluye afectación a
parénquima en ese lado
– 3: 2 o mas territorios gg a ambos lados. 3S:
– 4: afectación extragg. Con diseminación hematógena: A DISTANCIA
– Además
– A: asint
– B: con síntomas
– S: afectación esplénica independiente de estadío
– E: afectación extragg xro con contigüidad (es decir, 3E, x ejemplo)
– (OJO: mirar si lo del otro día estaba mal)
– X: grandes masas tumorales de más de 10 cm de diámetro

28-4-09
– Pronóstico linfomas no hodking
– Ej: burkitt mal pronóstico. Linfocítico: buen pronóstico (+ acúmulo crónico de células x inhib apoptosis q
proliferación)
– Edad: factor pronóstico
– Síntomas generales: influye en pronóstico
– LDH y Beta-2-microglobulina.
– IPI: indice pronóstico internacional: PREGUNTA DE EXAMEN Y MIR
– parámetros xra score
– Edad:>60: desfavorable. <60: favorable
– Estado general: escalas: ECOG y Karnofski.
– Pronóstico favora
– afectación extragg: de más de 2 territorios: desfavorable.
– Estadío: 1 y 2: favorables. 3 y 4: desfavorables.
– LDH: normal: favorable, aumentada: desfavorable.
– IPI 0-1: riesgo bajo. Intermedio bajo 2, intermedio alto 3, alto 4-5
– Linfomas agresivos: índice FLIPI
– Añada el parámetro de la Hb del paciente en el momento del diag
– Tratamiento linfomas
– Bajo grado
– estadíos iniciales 1 y 2:
– Radioterapia/trat combinados quimio-radio. (está en desuso
– Trat quimio + estándar: CVP
– Cliclofosfamida, vincristina, predmisona
– índice de curación 60-70%
– Análogos de las purinas
– Fludaravina.
– La mayoría expresan CD20:
– Tratamiento con Rituximab: Ac monoclonal anti CD20
– tratamiento actuall: Rituximab-Fludaravina.
– Seguir evol
– Linfoma de bajo grado estadío 3-4: incurable, xro alta supervivencia. Tratar xra evitar síntomas y progresión
– Trat: rituximab + poliquimioterapia (RFludaravinaCiclofosfamida o RFMitosantrone?C)
– No usar RT x extensión
– Transplante M.O.: no útil salvo en jóvenes con remisión
– Recaen todos
– De alto grado
– Linfoma difuso de células grandes B: el más frecuente
– Tratamiento depende de IPI
– Bajo o intermedio-bajo: RituximabCiclofosfamidaHadriamicinaOPredmisona (RCHOP)
– Con rituximab 60-75% curaciones
– Ipi alto: más agresivas (no examen?)
– Jóvenes: más fármacos y a dosis más altas MACOP-B--->autotransplante de médula
– Para gente mayor no: RCHOP cada 14 días
– linfomas 1x1
– Células grandes B
– 75% de los casos afecta a gg linfáticos, 25% extranodal
– Agresivo, normalmente mayores, xro se puede ver entre 40-50
– suelen tener alt en BCL 6. 30% tb BCL2
– varios subtipos clínico-histológicos
– Linfoma 1ario del mediastino
– Timo: órgano de linfocitos T, y algunos B--->tumor
– Trat: quimio y radio.
– Difícil de distinguir de linfoma de Hodkin con esclerosis nodual
– Típico mujeres 20-30 años
– mal pronóstico. Recaídas, q suelen ser extramediastínicas y extragg
– Linfoma de cavidades
– Relación con herpesvirus tipo 8
– Linfoma folicular:
– El segundo x frecuencia. T (11-18)
– Sobreexpresa BCL2 (antiapoptótica)
– Histológicamente 3 tipos distintos.
– Grado 1: células pequeñas (Indolente)
– Grado 2: intermedio y grande (Indolente)
– Grado 3: células grandes: similar al difuso de células grandes
– Grados 1 y dos malas curaciones: responden bien a trat xro recaen fácilmente
– Vacunas antitumorales/antiidiotipo (idiotipo: inmunoglob característica)
– vacunas contra células linfomatosas que expresan una cierta IgG
– se identifican las células del linfoma, y se fusionan con células plasmáticas, q produciran grandes cantidades
del idiotipo característico.
– El producto se junta con KLH xra hacerlo más inmunógeno y se le inyecta al paciente
– Paciente desarrolla rta inmune contra
– (en la clínica sí se hace esto)
– Linfoma del manto
– 8-10% de los linfomas
– parecido a leucemia linfática crónica
– Ambos expresan CD5
– xro manto es CD23-, y LLC is CD23+
– Origen en manto del folículo linfoide
– transloc 11-14
– gen BCL1
– Sobreexpresión ciclina D1.
– Se considera un linfoma agresivo
– Linfoma marginal
– Linfomas de linfocitos T
– tipo MALT
– se asocian frecuentemente a patología autoinmune (como Sjödren)
– cuando aparece en el estómago aparece en el estómago (H Pylori)
– Hacer trat antibiótico. A menudo quitando esto revierte.
– Linfomas tipo velloso
– mirar
– Linfoma angioinmunoblástico
– TCD4+
– infiltra la zona periférica de la vasculatura
– cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre, rash cutáneo, hiperIgG
– Linfoma angiocéntrico
– infiltra los propios vasos
– mal pronóstico
– linfoma NK-nasal
– afecta zona línea media nasal.
– Linfomas anaplásicos
– Tienen antígeno CD30: (antígeno KI1)
– Mal pronóstico general
– subgrupo 2-5: produce proteína ALK, funcionan bien con poliquimio
– Linfoma T asociado a enteropatía
– Linfomas T periféricos: el resto. Mal pronóstico (todos los T tienen mal pron)
– Sistema monoN
– Jesus san miguel: cuestiones en hemato.
– Sacarlo de DONDE SEA!!!!!!!!!

29-4-09

Leucemia linfoblástica crónica (caso clínico): bastante frecuente. 1%. incidencia en aumento

– Clínica
– asint
– síntomas B,
– cuadro poliadenopat,
– síndrome anémico y
– trombopenia

– hallazgos de laboratorio típicos:


– leucocitosis con linfocitos
– sombras de gumprecht
– Anemia hemolítica autoinmune (NO ES??)
– Infiltración medular linfoide x CD5 y CD23+
– Hipogammaglobulinemia
– hacer test de Coombs directo xra determinar anticuerpos adheridos a hematíes, xra ver si tiene trastornos autoinmunes
(síndrome de Evans: anemia y trombopenia autoinmunes. Es frecuente en Leucemia linfática crónica)
– afectación difusa M.O: evl + rápida de la enfermedad
– Criterios diag LLC
– Linfocitosis mantenida >10x10^9/L
– Morfología típica<10% blastos
– Fenotipo compatible: (CD5, CD23 marcadores aberrantes cél B??) CD19, CD20
– Infiltración M.O. y/o biopsia medular compatible con LLC
– Estadío
– Rai
– 0: linfocitosis SP y MO
– 1: linfocitosis +adenopat
– 2: Linfocitosis espleno/hepatomegalia
– 3: Linfocitosis + anemia <11g/dl
– 4: linfoctisois + trombopenia (<100k)
– Binet
– A: HB>10g, plaquetas >100k, <2áreas gg afectadas
– B: Hb>10g, plaquetas>100k >3 áreas gg afectaddas
– C: Hb<10g/dl o plaquetas<100k
– Factores pron negativos
– Estadio clínico avanzado (Binet BC, Rai 3-4)
– infiltr medular difusa
– Delección cromosoma 17p (alt p53)
– Delección 11p
– Duplicación linfocitaria en 6 meses
– Buenas señales
– de ZAP-70 es BUENA SEÑAL. (es una prot específica de linfocitos de la LD.
– 13q
– Trat + adecuada xra una paciente
– Mirar: clorambucil(riesgo leucemia aguda), fludarabina(análogo de las purinas, + rtas completas q clorambucil) ,
poliquimio, transplante alogénico de M.O.(único curativo)
– Enf es característica de gente mayor, con supervivencias largas,
– Riesgo de transformación a LNH de alto grado. (SINDROME DE RICHTER)

SLP de cel B con SmIg CD19 CD20 CD5 CD23 Otros


expr leu MIRAR
LLC + ++ + + +++
TL +++ +++ +++ - - CD103
LPL +++ +++ +++ +- - FMC7
LECV +++ +++ +++ +- -
LCM ++ +++ +++ +++ - t11-14
(ciclina
de eule)
LF +++ +++ +++ - - CD10 +
t14-18

LLC: mal pronóstico. (LEUCEMIA prolinfocítica)


TL Tricoleucemia: células tienen “pelos”. Pacientes suelen tener esplenomegálias más frecuentemente q en LLC. Pron:
bueno
LNH velloso esplénico. Trat: esplenectomía
– Leucemia linfocitos grandes granulares: síndrome linfoprol con expresión leucemica: linfocitos T. La mayoría son muy
benignos y suelen ser asint. Algunos cuadros agresivos. Muchos tienen sólo sindrome de Evans: (anemia y neutropenia
autoinmunes): dar inmunosupresores.

6-5-09

– Gammapat monoclonal
– Gen
– Grupo de trastornos caracterizados x cel linfoides B en últtimos estadíos de maduración q producen Ig
Monoclonales (componente M)
– Relativamente frecuente encontrarlo a partir de los 50 años
– No siempre corresponden a mieloma múltiple
– 2/3: hallazgo casual
– Gammapat monoclonal incierta
– Componente M<3
– Plasmocitosis M.O.<10
– Ausencia lesiones óseas o síntomas
– Procedimiento
– No tratar
– Vigilar
– Riesgo/año de mieloma: 1&
– Mieloma múltiple
– 1% de todas las neoplasias, 10% hematológicas
– Edad media 65 años. 15% <50
– Criterios
– Componente M sérico>3g
– plasmocitosis MO >10%
– si ausencia lesiones óseas y/o síntomas: mieloma quiescente (no se suelen tratar)
– Si síntomas: mieloma sintomático
– Clínica
– Derivados de hipercelularidad
– Anemia,
– infecciones, (+ x reducción de resto de Ig a favor de la patológica)
– plasmocitomas
– Der de prod prot
– Insuficiencia renal. (s todo en el de cadenas ligeras)
– Hiperviscosidad x IgM (en mielomas IgM. Xq es un pentámero
– Dolores de cabeza, acúfenos, problemas visuales
– Der de ataque a hueso
– Dolor-osteolisis
– Hipercalcemia
– Fracturas
– Diag
– Analítica: proteinograma/inmunofijación
– Biopsia MO/Medulograma
– TB fenotipo y cariotipos (trisomías 1, 3, 9, afectación p53, afectación Rb mal pron. T4-14: mal pron)
– Serie ósea/RM/PET
– Estadiaje
– Clasificación Durie Salmon
– Estadío I: debe cumplir todos los siguientes
– Hb>10, calcemia normal, Rxnormal, Bajo CM (IgG<5, IgA<3, Proteinuria BJ <4
– Estadio II: ni I ni 3
– Estadío 3: Hb <8,5, calcemia mayor de 11,5, lesiones óseas + d 3, alto CM (Igm mayor q 7, Iga mayor
de 5, PBJ mayor de 12)
– Subdivisión A y B si F renal normal o alterada (creat >2)
– IPI:
– estadío I: B2 microglob <3,5 y alb mayor de 3,5
– Estadio II: ni I ni III
– Estadio e: beta2 mayor a 5,5 o albúmina <3,5
– Otros factores pronósticos
– Edad, ECOG
– Características clon tumoral: citogen, índice mitótico
– Actividad tumor
– B2M, LDG, creatinina, anemia, hipercalcemia
– Rta trat citostático
– Supervivencia desde meses a más de 10 años (mediana 3-4 años)
– Tratamiento
– Antitumoral
– Intensidad según edad y estado
– en mayores de 75
– Esquema clásico: melfalán + prednisona x 10-12 ciclos
– Beneficio al asociar nuevos fármacos (bortezomib, velcade
– De elección melfalán, prednisona, velcade
– Mantenimiento: xra q rta sea duradera: interferón o prednisona
– Si progresa: talidomida, lenalidomida + dexametasona
– En menores 75
– Trat inicial (creo q acaba de decir q siglas no imp)
– PoliQT: VBMCP/VBAD: talidomida-dexametasona, y bortezomib
– Consolidación:
– AutoTx de prog hematopoyéticcos
– Objetivo: inmunofijación negativa
– Si RC: mantenimiento (pprednisona, interferón, talidomida, lenalidmida
– Si no RC: 2º auto Tx, aloTPH si donante compatible
– Progresión: talidomida, lenalidomida + dexametasona, bortezomib + dexa
– Efectos adversos
– Melfalán, QT: mielosupr
– Prednisona/dexametasona: típicos de corticoides
– Talidomida: somnolencia, neuropat periférica
– Lenalidomida: leucopenia
– Bortezomib: trombopenia transitoria, neuropatía

– Avances terapéuticos: 3
– Mieloma quiescente: abstención terapéutica: mediana prog 2-4 años
– Trat soporte
– I. Renal: hidratación, diuréticos, alopurinol, hemodiálisis
– Hipercalcemia: hidratación, diuréticos, corticoides, bifosfonatos
– Lesiones óseas: bifosfonatos (Zometa 4mg/mes). Rtx local
– Anemia: epo, transfusión CH
– vacuna antineumocócica

– Hipercalcemia
– Lesiones óseas
– Anemia
– Tipos Mieloma: MIRAR (lo ha dicho muy rápido, xro viene en el libro.
– Mieloma osteosclerótico: POEMs:
– polineuropat, lesiones osteoescleróticas, organomegalias, endocrinopatías, componente M, y lesiones cutáneas
– Dx: biopsia lesión osteoesclerótica.
– TTO: Rt si lesión única.
– Qt y eventualmente Transplante MO si lesiones múltiples.
– Supervivencia mayor a 5 años, rara vez evoluciona a MM
– Amiloidosis primaria
– Depósito extracelular de sust amiloide constituida x una fracción de la cadena ligera de las Ig monnoclonales
– Clínica consecuencia de daño tisular x infiltracion
– Sind constitucional
– Sd nefrótico
– cardiopat
– Neuropat
– Organomegalias
– Macroglosia
– Equimosis
– Malabsorbción
– Dx: AP: Grasa subcutánea, recto, MO, órgano afecto: tinción ROJO CONGO
– Inmunohistoquímica: cadenas ligera
– Mal pronóstico, dependiente de nº y tipo de órganos afectado: la cardíaca es la peor
– Trat
– Melfalán prednisona
– AutoTPH en <65, <3 órganos afectado. Ausencia arritmias
– bortezomib, lenalidomida
– transplante cardíaco, hemodiálisis
– Macroglobulinemia de Waldenstrom
– Componente monoclonal IgM
– Infiltración MO linfoplasmacitoide
– No lesiones líticas
– Ausencia otros sind mieloprol
– Clínica x crec tumoral o x paraprot monoclonal( hiperviscosidad, crioglobulinemia)
– Si asint: abstención terapéutica, vigilar
– Si sint: rituximab, 2-CDA, fludarabina
– Hiperviscosidad: plasmaféresis
Trat:
– Antibióticos
– Amox + clavulánico
– Cefalosporinas
– Cirugía
– En casos q cumplen los criterios
– antecedentes de 2 episodios consecutivos de abceso
– Adenitis cervical recurrente
Faringitis crónica
– Proceso irritativo crónico mucosa faríngea
– Etio
– Irritantes
– Clímáticos
– Rinosinusoidales
– Farma
– RGE
– Clínica
– Odinofagia matutina
– Sensación prurito faríngeo
– Sensación cuerpo extraño, ahogo bolo histérico
– Clasif
– Crónica simple: faringe congestiva e hiperémica
– Crónica hipertrófica: engrosamiento tejido linfoide de pared posterior, con exudado incoloro
– Crónica seca/atrófica: mucosa faringea seca y brillante

12-5-09

– Hemostasia
– Proceso: lesión-Hemostasia primaria-tapón hemostático-Reparación-fibrinolisis
– En realidad: fisiología x activadores e inhibidores (como todo en biología, en realidad. Recuerda bastante al mat
dialéctico: es la contradicción lo que mueve las cosas)
– Plaqueta
– Membrana: plaqueta interactúa con otras plaquetas x aquí
– Compuesta x fosfolípidos y glicoproteínas
– Receptores xra colágeno, trombina, fibrinógeno fibronectina, von Willebrand...
– Sistema de gránulos
– Gránulos densos: almacén ADP y ATP, Calcio y Serotonina
– Gránulos Alfa: Factor 4 plaquetar, PDGF, fibrinógeno, vW, fibronectina...
– Mitocondrias: síntesis glucógeno y ATP
– Sistema tubular denso: túbulos en inerior del citoplasma de la plaqueta donde hay calcio y se sintetizan
prostaciclinas y tromboxano
– Sistema canalicular abierto: expulsión de contenido de gránulos a plasma
– Sistema de microtúbulos: contracción y expulsión plaquetas
– Adhesión plaquetar
– Lesión endotelio deja subendotelio con colágeno al aire
– vWF y fibronectina se unen a colágeno
– vWF y fibronectina encuentran receptores en mb de plaqueta (GPIB y GPIIb-3a) y fibrinógeno une a plaquetas
a través de 2b-3a
– Mecanismos control IC
– Activación plaquetar
– Fosfolipasa C activa fosfatidil inositol
– Mobilización del calcio
– Calmodulina
– Fosforilación mioisina
– Interacción actina miosina
– Contracción plaquetar
– Secr plaquetar----ADP y serotonina
– Ca Movilizado tb activa p lipasa A,
– fosfolípidos MB
– Ciclooxigenasa
– Endoperóxidos, especialmente TROMBOXANO A22
– Formación TBX A2 y ADP y serotonina retroalimenta activación plaquetar
– Inhibiciópn plaquetar:
– Prostaciclina activa adenil ciclasa
– Provoca creación amp cíclico: inhibe movilización calcio, xro tb crea calmodulina q activa otra enzima q
degrada AMPc
– Paralelamente
– äcido araquidónico
– En endotelio prostaciclin sintetasa produce prostaciclina 2: inhibe plaq
– En Plaqueta: tromboxano sintetasa produce TBXA2:estimula plaq
– Mecanismo de la coagulación
– Vía extrínseca: activada x factor tisular, no circulante
– Factor 7 en presencia de calcio se une a factor tisular--->factor 7 activo + factor tisular
– F7a: activa Factor 10
– Vía intrínseca
– Factor 12 se convierte en factor 12 activado en contacto con superficies con carga eléctrica negativa, q
las proteasas ---convierten en 11a??---, xro el 12 activo es en pequeñas cantidades
– Factor 11 convierte precalicreínena en calicreína si quininógeno presente
– Calicreína activa convierte el 12 en 12a en grandes cantidades
– En cualquier caso: 12 activo afecta al 11 y lo convierte en 11 activo
– 11 activo activa factor 9----9a
– 9a con calcio PF3 y 7 activo activa factor 10
– Vía común:
– Factor 10a con calcio, PF3 y 5a
– Activa 2 con (FI-2pretrombina 2??), q da Factor 2 activo (=TROMBINA)
– Trombina activa factor 1 en monómeros de fibrina, q se convierte en polímeros de fibrinasolubles, q
factor 13 (activado x trombina) transforma en insolubles: trombo de fibrina
– Trombina + fac
– Cosas aparte; (mirar con cuidado)
– Factor 7 activo no sólo activa vía extrínseca, sino q puede activar a factor 9 de la intrínseca
– Trombina tb es responsible de factor 8 activo. tb activa el factor 9 y 11
– (al principio se crea una pequeña cantidad de trombina, que genera grandes cantidades de factor 8)
– Inhibición de la cascada
– Antitrombina: inhibe trombina y factor 10activo
– Proteína G y ptroteína S: inhiben factor 5a y factor 8a (q modulan factores 10a y 9a resp
– TFM: inhibe 7 activo
– Englobamiento
– Fibrinolisis
– Plasminógeno se transforma en plasmina
– Mediado x factor 12a + calicreína
– x scu PA
– Proteína Ca....
– inhibidores activación plasmiinógeno
– PAI1, PAI2, PAI3
– inhibición plasmina x factor natural ?alfa2 anti plasmina
– Plasmina degrada fibrinógeno y fibrina
– Fibrinolisis in vivo
– En plasma circulante
– Plasminógeno es activado x tPA (inhibido x PAI1 y Taf? Activo)
– Se forma Plasmina cuando aumenta tPA da lisis fibrinógeno
– En trombo
– Plasminógeno + fibrina es est x tPA
– Inhibidores desaparecen en trombo x falta de contacto PAI-1
– lisis fibrina
– Visión actual de la hemostasia
– Factor 9 se convierte en 9a, junto a 8a activa 10, 10a activa 2 (protrombina en trombina)
– Métodos exploración de la hemostasia
– Plaquetas
– Recuento
– Tiempo hemorragia
– adhesión plaq
– reac liberación
– mec ac araq
– Coag fibrinolisis
– Screening: Tiempo coag, TP y TTPA, TT
– Fibrinógeno
– Espec:
– Correción, dosificación factores...
SACAR DE LA WEB
– Realizar diag de posible diátesis hemorrágica:
– pacientes con sint hemorrágica
– Enfermos con anomalía en tests de rutina de hemostasia
– Pacientes con hemorragia tras cirugía u otro tipo de proc invasivo (NO; ESPERA, DICE Q NO)
– Sujetos sometidos a estudio hemostasia previo a proc invasivo o cirugía programada
– Cómo realizar
– Historia clínica y exploración
– Pruebas rutina lab
– Tests diag específicos
– Q preguntas debemos contestar con historia
– Existe tendencia hemorrágica? Local o gen? Severidad?
– Episodio puntual o tendencia constitucional
– Loc episodios
– Características episodios
– Edad, frec aparición espontánea o provocada, duración terapéutica requerida...

– Familiar o adquirida?
– Edad de aparición: H: infancia. A: cualquiera
– Historia previa: H: presente
– H familiar: H: presente
– Tipo hemorragia: H: local, A: diseminada
– Asociación a enf o fármacos: H: ausente. A: presente.
– Hemostasia 1aria o secundaria?
– Forma de comienzo: 1: espontánea. 2: traumas
– Ap tras trauma: inmediata: 1. Tardía: 2
– Tipo: prolongada no recurrente: 1. Prolongada y recurrente. 2
– Loc hemorragias
– Petequas y equímosis en 1 en piel, hematomas en 2aria
– Mucosas: frecuentes en 1, raras en 2

– Existe otra enf q pueda causar o exacerbar la sint?
– Puede ser inducida x fármacos?
– Pruebas lab
– 1aria: recuento, tiempo hemorragia
– Coag: TP y TTPA
– Rel clínica y laboratorio
– calidad muestras.

13-5-09
– Clasif púrpuras
– Angiopáticas o vasculares
– Vasculitis
– P anafilactoide de Scholein Henoch:
– cuadro purpúricco en glúteos y extremidades inferiores
– Tb cuadro digestivo, etc...
– Alergia (picaduras)
– Asoc a enf con componente inmune (lupus, artritis reumatoide)
– Infiltrativo
– Amiloidosis: infiltración
– Atrofia de los tej de sostén
– Senil
– Ehler Dahlos: déficit congénito colágeno y elastina
– Esteroides
– Escorbútica
– Mecánica
– Ortostática
– facticia
– Anoxia tisular
– Crioglob
– Paraproteinemias
– Hiperglob benigna de waldestrom
– Autosens eritrocitaria (gardner diamond
– Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Rendu-Osler)
– Trombopénicas o trombopáticas
– Centrales (MIRAR)
– Aplasia
– Anemia de fanconi
– Aplasias adquiridas
– Trombopoyesis ineficaz
– anemia megaloblástica
– Sd mielodisplásico
– Periféricas
– Inmunes
– PTI,
– sd Evans
– Sec a fármacos
– Maternofetal
– Transfusional
– No inmunes
– Secuestros: hiperesplenismo, hemangioma
– Consumo: CID, SHU, hemorragia intensa
– PTI:
– Gen: púrpura trombótica idiopática
– De origen autoinmune
– Anticuerpos antiplaquetarios IgG o IgM contra ag de la mb plaquetaria
– plaquetas con autoac IgG son reconocidas x macrófagos en bazo, hígado
– IgG asoc a plaquetas está elevada en 85%
– Linfocitos T HLA DR+ tienen actividad citotóxica
– Generalmente es asintomática
– Primera causa de morbimort es hemorragia: intracraneal, espontánea o traumática
– Fisiopat
– aumento destrucción y descenso de producción (megacariocitos normales o aumentados, xro déficit
funcional: apoptosis)
– Etio:
– Enf autoinmune: mec inmnológico postviral
– Sarampión, rubeola, parotiditis, VIH, vacunación antiviral: ac contra plaquetas.
– Formas clínicas
– Aguda:
– Niños con antecedentes de enf viral: 2-6 años
– Sin predilección x sexo
– en menos de 6 meses remisión espontánea en 80%
– Crónica: WERLHOR: PR. EXAMEN
– Mujeres jóvenes
– dura más de 6 meses
– cursa con remisiones y recaídas
– Diag
– Historia clínica
– Enf infecciosas previas
– Examen físico
– Buen estado general
– Petequias en cara, cuello, parte sup tórax.
– Seca: exenta de gravedad
– Húmeda: sangrados mucosas, epistaxis, hematuria...
– Hemorragias graves: Gastrointest, SNC. Mal pronóstico
– Hígado y bazo normales: NO HAY ESPLENOMEGALIA
– No linfoadenopatías
– Hemograma SP completo con recuento plaquetar: sospechar si menos de 150k
– Morfología SP
– Coag: TP, TT, TTPA: normales
– Serología EB, VIH
– Coombs directo: negativo
– Medulograma: megacariocitos normales o aumentados
– Colagenopatías
– Determinar Ac circulantes: antiplaquetarios sólo en un 30%.
– Diag x exclusión
– Diferencial
– con CID
– Septicemia
– SHU
– Leucemia aguda
– Anemia aplásica
– Enf infecciosas previas
– Crit diag
– Síndrome purpúrico + trombocitopenia
– Tratamiento PTI
– Objetivos: mantener recuento plaq q evite hemorragia grave Evitar trat innecesarios en pacientes asint
– Corticoides: prednisona 1-2mg/kg/d VO: 15d, disminución prog. NO ES CURATIVO
– Trat 1a línea
– IG IV: en situaciones urgentes. Asociar corticoides y plaquetas si hace falta
– Ig anti-D: pacientes Rh+ no sometidos a esplenectomía. Trat de rescate (sólo EEUU)
– Trat segunda línea
– Esplenectomía: si no rta a trat de 1a línea. 66% rta mantenida (plaq superiores a 150k)
– Preferible laparoscopia
– Problemas
– Recaídas: la mayoría recae
– Predictores de rta
– Riesgo sepsis fullminante microorg encapsulados
– Tercera lína
– Rituximab: ac antiCD20: deplección transitoria Linfocitos B
– Rta duradera en 60% de los pacientes, sin dif significativas entre pacientes esplenectomizados y no
esplenectomizados: diferir esplenectomía?
– Cada vez + empleado
– Danazol: inhib gonadotrop
– Inmunosupr: azatriopina, ciclofosfamida, dapsona...
– Más agresivos, toxicidad importante.
– Nuevos agentes trombopoyéticos
– Péptidos miméticos de la TPO: ROMIPLOSTIM:se une a receptor de la TPO en el mismo sitio q la
endógena
– Estimula crec y mad de megacariocitos
– Dosis semanal IV o subcutánea
– No péptidomiméticos
– Eltrombopag
– unión receptor TPO en un dominio diferente
– Estimula prol y dif de los megacariocitos
– Administración x VO, una toma diaria: 30-75mg
– Un aparte: plaqueta gigante, hemorragia mucosa, déficit glicorpot 1b= bernard soulier
– Trombopatías
– Congénitas
– Defecto adhesión
– Defecto agregación
– Defecto granos
– Bernard soulier
– Defecto prot 1b: unión plaq a endotelio x factor vW: DEFECTO ADHESIÓN
Tromboastenia Glanzman: defecto 2b-3a: unión entre plaquetas: DEFECTO AGREGACiÖN
– Defecto gránulos: defect
– Bernard soulier: disminuye ristocetina
– Glanzman: ristocetina normal.
Adquiridas
– Uremia: interacción anómala célula endotelial-plaqueta
– Alt NO, prostaciclina endotelial (antiagregante)
– Daño directo sobre plaquetas

– Hepatopatías:
– hiperesplenismo secundario (ej: cirrosis x HTPl
– Tb: enfermedades q provocan formación Ig contra plaquetas: ej: hpeatitis víricas
– defecto prod factores
– Fármacos
– AINES: inhiben ciclooxigenasa, inhibiendo TBX
– AAS: se une de forma irreversible a COX, x lo q sus efectos duran ás
– Antiagregantes: ticlopidina, clopidogrel (impiden interacción con fibrinógeno
– Penicilinas y betalactámicos: inhiben agregación inducida x ADP

_pr ex
Explicación purpuras vascularse
2 síntomas de sCholein henoch
Indique 3 tipos de trombopenias inmunes
Plantee una alternativa terapéutica en paciente con PTI refractario a corticoides
Señale los defectos de mb plaquetar más característicos de las trombopat congénitas.

18-5-09

– Coagulopatías
– Adquiridas
– Gen
– Sin historia previa familiar
– Enfermedad, intervención médica o quirúrgica, fármacos
– CID
– Activación gen coag
– Formación IV de fibrina
– Ocl trombótica en microcirc
– Mec intermediario de enfermedad (McKay
– Fallo multiorgánico (MOF)
– Deplección plaquetas y de factores de coag, hiperfibrinolisis hemorrágica
– Síndrome trombohemorrágico
– Fisiopato
– Activación sist coag
– Depósito IV fibrina
– Hemólisis ---->esquistocitos
– trombosis microcirc
– Deplección plaquetas y factores
– Hiperfibrinolisis--->hemorragia
– Condiciones clínicas asociadas
– Sepsis
– Traumatismos
– Neoplasias
– Hemato: Especialmente M3 (PROMIELOCÍTICA CRÓNICA)
– Sólidas
– Complicaciones obstétricas
– Embolismo líquido amniótico
– Abruptio placentae
– Ret feto muerto
– Eclampsia
– Inmuno
– Shock
– Quemaduras
– Microangiopat trombóticas
– PTT SHU
– Síndrome HELLP
– lesiones vasc
– Hemangioma vasc gigante (Kasabach Merrit)
– Clínica
– Variable, depende de etio y severidad (aguda, subaguda, crónica). En algunos pacientes sólo alt lab
– Manifestaciones
– Trombosis y hemorragias son las típicas
– Si deterioro: shock, fallo multiorg
– Diagnóstico
– Resultado pruebas de coagulación
– Descenso de plaquetas
– Alargamiento Tde P y TTPA
– Descenso fibrinógeno y factor 8
– Descenso de antitrombina
– Aumento PDF y dímero D
– Presencia monómeros de fibrina
– Otros exámenes de interés
– Signos de hemólisis microangiopática (presencia de esquistocitos)
– Equilibrio ácido base: acidosis metabólica
– Caso clínico
– Equímosis y hematomas en EEII e ictericia conjuntival
– Cuadro prog de oligoanura o isqumia EE..
– blag
– Trat
– Etiológico
– Soporte
– Sustitutivo
– Anticoag: frena deplección trombina.
– Otros
– Tratar causa desencadenante
– Evaluar balance protrombótico/hemorrágico
– Hemorragia activa: Plasma fresco congelado, concentrados de fibrinógeno y plaquetas:
antifibrinolíticos contraindicados
– FALTA lo q venía después de hemorragia activa
– Microangiopat trombóticas
– PTT: Síndrome Moschowitz: edad 3-40 años. 4 casos/100k
– Patogenia:
– congénita o adquirida: déficit actividad ADAMTS-13: Posible pregunta de examen
– Mutaciones, Ac, multiímeros de alto PM de FvW, trombosis microvasc
– Asoc a fármacos: ticlopidina, clopidogrel, mitomicina C, CsA, anticonceptivos orales
– Asoc a otros procesos: embarazo/postparto, TPH, cáncer
– Crit diag
– Trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopat, alt func renal, alt neuro, debilidad, síntomas abd,
fiebre.
– Hemostasia: tiampo coag y fibrinógeno son normales
– Trat:
– Inmediatamente tras diag:
– Plasmaféresis, recambios plasmáticos
– Otros
– Corticoides
– antiagregantes
– vincristina
– esplenectomía (en PTT refractaria o para evitar recaídas)
– Otras: rituximab (en refractarios o recaídas
– Hemodiálisis en IRA
– No se recomienda transfusión profiláctica de plaquetas.
– SHU: diarrea hemorrágica: niños menores de 5 años. Infecciones x e. coli O157, shigella disenteryae serotipo I
– Más frec en infancia y adolescencia
– Clínica
– Fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopat, HT, insuf renal
– Trombos hialinos en arteriolas y capilares
– No síntomas neuro
– Eficacia diálisis: (Mort inicial 5%)
– Déficit vitamina K (factores 2, 7, 9, 10)
– Causas
– Recién nacido, dieta def, obstr biliar, malabs intestinal, hepatopatía, fármacos
– Clínica
– Hemorragias variables y frecuentemente escasas
– Trat
– Vit K, hemoderivados
– Enf hepáticas
– Causas: hepatitis aguda, cirrosis, colestasis, metastásica
– Clínica
– Hemorragias variables, frec en lugares de punción o tras cirugía
– Lab: alargamiento TP y TTPA, hipofibrogenemia, >DD
– Trat: hemoderivados, PFC: de elección
– Antifibrinolíticos
– Medidas tópicas
– Asoc a fármacos
– Heparina: afecta a trombina y a otros de la vía intrínseca (10)
– Anticoag orales (sintrón, warfarina: inhiben vit K): alargan fundamentalmente protrombina
– Fibrinolíticos:
– Clin
– hemorragia más frec en lugares de venopunción y heridas quirúrgicas
– Trat: suspensión del fármaco, antídoto, hemoderivados
– Antídotos: heparina: sulfato de ??ina. Sintron: vit K
– Inhibidores fact coag
– Adquiridos
– AutoAc q inhiben o neutralizan parcial o totalmente los factores de coag y sus reacciones
– Tipos: trombina, factor 8, 9, 5, 13, fvW
– Clínica similar al déficit del factor correspondiente
– Alargamiento tiempos relacionados con factor
– Ausencia corrección con plasma normal
– Trat
– De la hemorragia: título bajo o elevado
– erradicación inhibidor: corticoides, gammaglob, inmunosupr (rituximab)
– Cáncer
– paraprot(mieloma), SMPC(LMC), otras neoplasias (LA-m3: CID)
– Clínica: diátesis hemorrágica inesp
– En paraproteinemia (mieloma): plasmaféresis
– Resto: sustitutivo y de la enf de base
– Fibrinolisis
– (mirar esquema)
– Hiperfibrinolisis
– Primaria:
– CEC
– Cirugía de órganos ricos en activadores plasminógeno: próstata, páncreas, pulmón
– LPA,
– Cirrosis, trat trombolítico
– Trat: antifibrinolício (EACA, AMCHA)
– D dif CID vs hiperfibrinolisis primaria
– CID: plaquetas bajas, fibrinógeno bajo, lisis coag acortada, TTPA, aumentado, AT disminuido, PDF
aumentado, presencia esquistocitos
– Hiperfibr: Plaq normal, fibr disminuido, AT normal, ausencia esquistocitos
– Cuestiones resumen
– Q enfermedades se asocian más frecuentemente co la CID
– Cuáles son los hallazgos de lab mas frec de la CID
– Objetivo prioritario trat CID
– Q es el síndrome de Moschowitz
– Dif entre PTT y SHU
– Q es el ADAMTS13
– Señale cuatro man clin de microangiopat trombótico
– Trat PTT y SHU
– Cómo trataría la hemorragia en un paciente cirrótico?
19-5-09: hemofilia, creo. Falté
20-5-09
– Fisipato trombos
– Art: : agregación fibrina y plaquetas: trombo blanco. (EJ: infarto miocardio)
– activación plaquetar—agregación, receptores ADP, generación tromboxano
– Activación 2b-3a: agregación plaquetar
– Venas: tríada virchow: estasis + alt coag : trombo rojo (fibrina y hematíes
– Fármacos antitrombóticos
– Fibrinolíticos: ambos
– Anticoagulantes: ambos
– Antiagregantes: en blancos
– Inhibidores Ciclooxigenasa
– Fármacos: aspirina: inhibición irreversible: toda plaqueta aspirinizada está tocada. Tienen q renovarse
– Otros: cicloxal
– Inhibidores receptores ADP: tienopiridinas: Clopidogrel (imp), otros: ciclopidina
– Inhibidores trombina: irudina
– Inhib fosfodiesterasa: Dipiridamol: disminuye AMPc
– Antago 2b-3a: (imp)
– Anticuerpos: Abciximab: VM 12h, Lamicivan, tirofiván, eptifivatide
– Péptidos:
– Fibrinolíticos
– est plasminógeno
– Estreptoquinasa:
– Plasminógeno
– RTPA(alteprase): específico xra fibrina. Vida media baja
– Variantes con VM más larga:
– Reteplase,
– Tenecteplase (imp)
– Importancia de afinidad x la fibrina: no degrada fibrinógeno (el resto estimulan plasmina, pueden crear
estado lítico sistémico--->hemorragias)
– Indicaciones de fibrinolíticos: evidencia de trombo reciente + ausencia contraindicaciones. (hemorraga interna,
ACV reciente, cirugía reciente, neoplasia intracraneal, traumatismo reciente,
– Arterial: infarto agudo miocardio de menos de 6h
– Venoso:
– tromboembolismo pulmonar agudo con inestabilidad hemodinámica o cuadro de shock
– Trombosis venosa, especialmente ileofemoral masiva en un sujeto jóven
– Complicaciones fibrinolíticos
– hemorragias, ojo con las zonas de punción (sangrados hasta en un 30%)
– Monitorización trat
– Cortos: no hace falta
– Largos: sí.
– Vigilar plasmina.
– Estudio pruebas coag generales
– Trat compl
– Interrumpir infusión
– antifibrinolíticos: AMSA, EBSA?
– Hemoderivados (plasma)

– iNDICACIONES
– Antiagregantes: trombosis anterial. Xra venoso no sirven
– Enf arterial coronaria
– angioplastia
– Enf valvulares
– Accidente cerebrovasc isquémico
– Enf art periférica
– Fibr auricular
– Otros: diabetes, etc...
– Complicaciones
– Aspirina: afectación GI
– Ciclopidina: aplasia, PTT (Moschowitz)
– Gp2b-3a antago: trombocitopenia
– Complicaciones

CUESTIONES RESUMEN
– Qué es un trombo?
– Como actua la aspirina?
– Qué es el clopidogrel?
– Que farmacos antitrombóticos emplearía en un paciente con infarto agudo de miocardio de menos de 4h de evol?
– Y en ictus de menos de 3 horas?
– Señales dos antago de receptores 2b 3a e indique xra qué se emplean

21-5-09

– Anticoagulantes
– de uso actual
– Heparina no fraccionada
– Funcionamiento
– Se une a antitrombina
– en segunda fase trombina se una a antitrombina inhibiendo en presencia de la HNF
– Tras esto, esta inhibición se vuelve permanente
– Actúa a más niveles (tb inhibe factor 10 activo, etc...) esto dificulta control
– Heparinas de bajo peso mol: son fragmentos de HNF
– Retienen su función, con menos efecto hemorrágico (pierden función antitrombina)
– Diferencias
– Menos peso molecular
– mayor acción anti10, menor acción anti2
– escasa interacción con endotelio y proteínas
– VM más larga y mayor biodisp
– Mayor acción antitrombótica en rel con TFPI
– Inconvenientes heparinas
– adm subcutánea o IV
– hematomas, alergias
– trombocitopenia inducida x heparina
– Hemorragias
– Osteoporosis
– Alopecia
– Prod biológico (a partir de cerdo. Ha habido contaminaciones)


– Antivitamina K. AKA: cumarínicos. IMPORTANTES. Vía oral
– Mecanismo
– Quinona reductasa/ epóxido reductasa son necesarias xra síntesis. Cumarínicos inhiben
– Inconvenientes
– Elevada incidencia hemorrágica grave
– Estrecho margen terapéutico
– Requiere control lab periódico
– Control deficiente aumenta riesgo hemorragias y trombosis
– Necrosis cutánea
– Alopecia transitoria
– Intolerancia gástrica
– Manejo difícil
– Dosis compleja, VM larga, terapia puente, interacciones
– Heparina bajo peso molecular
– Inhib directos factor 10a: Fondaparinux
– Pentasacárido 1: es otro fragmento de las hep no frac, específico del factor 10 activo. No hace otra cosa.
– Nuevos fármacos
– inhib indirectos
– Inhibidores factor 10 act: idraparinux idrabiotaparinux
– Fragmentos de heparina ULMWH-AVE5026
– Inhibidores directos
– Factor 10 activo: rivaroxaban, apixaban
– Factor 2a: xielogatran, dabigatran etexilato
– Tromboembolismo venoso
– 160 casos-100k hab
– Alta recurrencia.
– Mort alrededor del 30%
– Diag
– Eval prob clin pretest
– Ecodoppler
– Dímero D (inesp)
– Flebografía
– Diag ep (enf pulmonar?
– Tac helicoidal
– Gammagraf pulmonar
– Ecografía venosa compr
– arteriografía pulmonar
– Factores riesgo
– Edad
– obesidad
– inmovilizaciçon prolongada (mas de tres días
– antecedentes ETEV
– presencia venas varicosas
– Embarazo
– puerperio
– anticonceptivos orales
– Trat sust con estrógenos
– Síndrome clase turista
– Cirugía
– asoc a proc médicos
– IAM, o ICC
– Congénitos
– Déficit At, prot C y S
– factor V leiden...
– Estrat riesgo en cirugía
– Bajo: cirugía menor en macientes de menos de 40 sin FRA
– Moderado: cir menor en pacientes con FRA, cirugía no mayor pac 40-60, cir mayor en menores de 40 sin FRA
– Alto: pacientes mayores de 60 con FRA en cir no mayor, cir mayor en pacientes mayores de 40 o con FRA
– Muy alto: cir mayor pacientes mayores de 40 con antecedentes de ETEV, cáncer, trombofilia congénita
– Cir ortópedica: artroplastia cadera o rodilla o fractura cadera
– Traumatismo mayor
– Lesión médula espinal.
– Trat: anticoiag, trombolítica... (mirar, faltan 2
– Sistemática trat ETV con HBPM y AVK
– Iniciar trat a la dosis q sea
– Valorar posibilidad trat domiciliario
– Continuar trat con HBPM (1-2 dosis día) durante 5-10 días en régimen domiciliario u hospitalario
– Alternativamente: si está en estado grave dar una única dosis fuerte
– Comenzar AVK entre 24-72h tras inicio trat HBPM y mantener por un mínimo de 3 meses
– Ajuste dosis con TP para mantener rango INR entre 2 y 3
– Bases trat a largo plazo: usar VK
– HBPM a largo plazo
– En pacientes neoplásicos, embarazadas, hipersens a anticoag orales, contraindicación anticoag orales, rec
ETEV con dosis terapéuticas adecuadas, dificultad monitorización lab del TAO (trat anticoag oral)
– Tratamiento TVmirar
– Diagnóstico incial
– HBPM. Si contraindicada: filtro vena cava
– descartar Embolismo pulm
– Sí: Trat: hosp sea asint o no
– No: No contrain y consentimiento informado
– Trat embolia pulmmirar
– Sospecha
– No shock: bolus HNF
– Confirmar
– Shock:
– Trombolíticos
– Contraindicación: HBPM

– FALTA vW y hemofilia A, creo
– 26-5-09
– Hemofilia B
– Anomalía cuantitativa o cualitativa factor 9
– Incidencia 1 de cada 3
– Herencia:
– Recesiva: ligada l crom X
– Heterogeneidad genética
– mayoría son delecciones parciales o completas del gen.
– Algunas son mutaciones puntuales
– Clínica: = q hemofilia A, xro déficit de factor 9 en lugar de factor 8
– Formas variantes: alargamiento tiempo PT con tromboplastina de buey
– Diag dif
– Hemofilia A
– Inhibidores adquiridos contra F9
– Déficit congénito o adquirido de factores Vit K dependientes
– Trat:
– Concentrado de factor 9 de origen humano recombinante
– Dosis cada 24h
– Compl:
– Infecciosas
– Aparición inhibidores
– terapia génica
– Enf vW
– Función factor vW
– Constituida x frag de distinto peso
– Interacciona con Gp1b-2a, colágeno,
– es proteína transportadora del factor 8; impide q se aclare
– Grupo heterogéneo
– Característica común: déficit FvW cuantitativo o anomalía congénita
– Dif
– Transmision genética
– clínica
– Mecanismos patogénicos
– 2A y 2M: disminuye función FvW
– 2B: aumenta afinidad x Gp1b
– 2H: defecto unión a factor 8

– Incidencias
– Coagulopat congénita más frecuente
– Formas moderadas y leves: hasta 1% de la pob general
– Formas graves
– Herencia
– Variable: penetrancia incompleta y expresión dispar
– Tipo 1 y muchas var tipo 2
– Autosómica dominante
– Penetrancia incompleta
– expresión fenotípica y variable
– Tipo 3 y algunas var tipo 2
– Autosómica recesiva
– Heterozigotos asintomáticos
– Cuadro clin variable
– muchos asint
– En tipo 1 relación con déficit FvW.
– Asoc en 3 con hematomas intramusculares
– Diag
– T hemorragia alargado
– TTPA normal o alargado
– Factor 8 variable
– FvW variable
– RIPA
– Dif con trombopatías, hemofilia A, EvW adquirida
– Trat:
– DDAVP
– en tipo 3 crioprecipitados
– concentrados de factor 8
– concentrados vW
– Compl:
– infecciones, inhibidores
– Defectos
– Tipo 1: déficit parcial
– Tipo 2: funcional
– Tipo 3: déficit total
– Herencia es dominante en todos menos en 2N y 3
– Clínica es intensa en 2n y 3
– Tiempo de hemorragia alargado en todos xro especialmente en el 3
– Factor 8 coagulante: disminuido en tipos 1, “ A 2 B 2 N, muy disminuido en 2N y 3
– FvW
– Antígeno: disminuido en tipo 1, más disminuido en 2A, 2B, 2M, 0 en 3
– RIPA: disminuido en todas menos la 2B
– Multímeros de FvW
– Normales en tipo 1, 2M y 2N. Anormal en 2A. En 3 ausentes
– Trat
– Todos menos el tres responden a DDAVP, 2B contraindicado xq aumenta agregación plaq
– Concentrados: xra 2N y 3
Herencia: recesiva en todos menos en factor 7
– Clínica:
– Hemorragiasfactor 1, 2, 7 10 y 13
– Trombosis: déficit de factor 12 y de factor 1
– DS: factor 1 y factor 13
– TP: anormal en 1, 2, 5, 7, 10 (es decir en los de la vía intrínseca
– TTPA: anormal en todos menos en 7 y 13: (vía intrínseca común)
– TT: anormal sólo en factor 1
– Otros: coágulos de factor 13 son solubles
– Tratamientos
– Concentrados: 1, 2, 10, 11, 13
– Factor 12: concentrados no resuelven trombosis
– en 5 y 11: plasma fresco congelado (todavía no hay concentrados comerciales