EDEMUL

Defini ie
Edemul (gr, oidema = umfl tur ) = cre terea volumului extravascular, cu acumularea de lichid în  esutul celular subcutanat = edem periferic ±  diverse cavit i seroase:  cavitatea pleurala = pleurezie / epan ament pleural  cavitatea pericardic = epan ament pericardic  cavitatea peritoneal = ascit . ±  viscere:  edemul cerebral  edemul pulmonar.

Acumularea voluminoas i generalizat de lichid = anasarc (gr, ana = prin, sarx = carne).

Edemul subcutanat (periferic)

Etiopatogenie
Apa din organism este distribuit în 2 mari compartimente:  Intracelular (70% din apa total )  Extracelular (30 % din apa total ) care, la râdul s u este subdivizat în alte 2 sectoare:  Intravascular (apa plasmatic , 25% din apa extracelular )  Extravascular (intersti ial, 75% din apa extracelular ).

Schimbul de lichide între cele 2 sectoare ale compartimentului extracelular se face la nivelul capilarelor, în virtutea legii lui Starling: K (Pc - Pi) = ( p ± i ) + Ql, unde: K = coeficientul de permeabilitate al peretelui capilar Pc = presiunea hidrostatic intracapilar Pi = presiunea hidrostatic intersti ial p = presiunea oncotic a plasmei i = presiunea oncotic a lichidului intersti ial Ql = debitul limfatic. 

Extravazarea lichidului în sectorul intersti ial este promovat de Pc i i.  Întoarcerea lichidului din sectorul intersti ial în cel intravascular este promovat de Pi i p.  Coeficientul K moduleaz schimburile lichidiene dintre cele 2 sectoare  Ql preia în condi ii normale cca 10% din lichidele i 50% din proteinele extravazate în esutul intersti ial.

Schimburile lichidiene normale la nivel capilar (intracapillary hydrostatic pressure = Pc, colloid osmotic pressure = p ± p, tissue turgor pressure = Pi)

Patogenia edemului recunoa te în ordine temporal 3 categorii de evenimente: 1. Evenimente primare (variabil) = perturbarea unuia sau a mai multor componente ale legii lui Starling 2. Evenimentul intermediar (stereotip) = sc derea volumului circulant efectiv 3. Evenimentul secundar (stereoptip) = reten ia hidro-salin la nivel renal (eveniment primar în insuficien a renal acut din glomerulonefrita acut i necroza tubular acut ).

1.Perturbarea echilibrului dictat de legea Starling

2.Sc derea volumului circulant efectiv

3.Reten ia hidro-salin renal

1.Evenimentele primare 

Cre terea Pc  Sc derea p  Cre terea i  Cre terea K  Sc derea Ql. 

Cre tera Pc:  Insuficien a cardiac congestiv (ICC)  Obstruc ia venoas : tromboflebita  Expansiunea volumului intravascular: iatrogen . 

Sc derea p:  Malnutri ia  Hepatopatii cronice: ciroza hepatic  Proteinuria masiv : sindromul nefrotic  Enteropatii exudative  Hipercatabolismul proteic 

Cre terea i: hipotiroidia adultului (mixedemul) 

Cre terea K:  Leziuni chimice  Leziuni bacteriene  Leziuni termice  Leziuni mecanice  Leziuni imun-alergice 

Sc derea Ql: agenezii congenitale / obstruc ii limfatice

2.Evenimentul intermediar Sc derea volumului circulant efectiv (VCE) este un concept mai degrab teoretic decât unul m surabil. El poate fi definit fie ca  Acel volum de sânge care irig în mod eficient ariile anatomice în care sunt localiza i receptorii de volum (atriile, marile vene, sinusul carotidian, arcul aortic, aparatul juxtaglomerular etc)  Acel volum de sânge care men ine în limite fiziologice balan a Na (de unde inferen a c reten ia de Na = VCE sc zut, natriureza = VCE crescut).

3. Evenimentul secundar: reten ia hidro-salin renal Sc derea volumului circulant efectiv are 2 mari consecin e: i. Sc derea fluxului plasmatic renal ii. Sc derea ratei impulsurilor trimise de la nivelul baroreceptorilor (atriali, sinocarotidieni, aortici etc).

i.  

Sc derea fluxului plasmatic renal determin : Vasoconstric ie cortical , cu sc derea filtratului glomerular în nefronii cu ans scurt (responsabili cu formarea urinii cu concentra ie crescut de Na). -stimularea aparatului juxtaglomerular, cu cre terea secre iei de renin . 

Sc derea filtratului glomerular în nefronii cu ans scurt se soldeaz cu: -Reten ie hidro-salin -Sc derea concentra iei de Na în tubul distal, ceea ce stimuleaz macula densa, determinând astfel cre terea suplimentar a sintezei de renin . 

Nivelele crescute de renin determin activarea accelerat a angiotensinogenului i formarea unor cantit i crescute de angiotensin II i III (AT II, AT III), care stimuleaz sinteza de aldosteron (ALD). ALD determin la rândul s u reten ie hidrosalin .

ii. Sc derea ratei impulsurilor trimise de la nivelul baroreceptorilor are 3 consecin e:  Dezinhibarea centrilor bulbo-pontini i cre terea tonusului simpatic, atr gând dup sine - -stimularea corticalei renale i vasoconstric ie local , cu efectele deja discutate - -stimularea aparatului juxtaglomerular i cre terea sintezei de renin  Cre terea sintezei de ADH în nucleii supraoptic i paraventricular ai hipotalamusului, rezultând cre terea reabsorb iei de ap la nivelul tubilor colectori  Sc derea sintezei de factor natriuretic atrial (FNA) i, drept urmare, reten ie hidro-salin .

Mecanismul final care între ine edemul, indiferent de cauza acestuia, este reprezentat de reten ia hidro-sodat la nivelul rinichiului !

Tablou clinic
esutul celular subcutanat, datorit laxit ii sale, este destins cu u urin i modific reliefurile anatomice ale regiunii prin tergerea liniilor de demarca ie i dispari ia pliurilor. Tegumentele devin întinse, sub iri, lucioase i mai transparente, iar, în timp, î i schimb culoarea.

Edemul devine evident clinic abia dup reten ia a 3-5 l de lichid (= faza asimptomatic , de preedem). Diagnosticul în aceast prim faz poate fi pus prin:  Existen a condi iei etiologice  Anamnez : bolnavul afirm c se simte greu, inc rcat, insetat , c a urinat pu in, c a crescut in greutate brusc  Cânt rirea zilnica a pacientului  Testul cutanat de hidrofilie Aldrich Mac Clure: se injecteaz intradermic pe fa a anterioar a antebra ului 0,2 ml ser fiziologic. Bula de edem format se resoarbe în 60-90 min. Sc derea acestui timp = stare de preedem.

Dup remisia edemului, tegumentele r mân uscate i plicaturate.

Caractere semiologice 
Sediul debutului  Declivitatea  Simetria  Consisten a  Sensibilitatea  Aspectul i temperatura tegumentelor supraiacente  Varia iile nictemerale  Semne asociate. 

Sediul debutului  Retromaleolar: edemul cardiac  Pleoape, fa , dorsum-ul mâinilor: edemul renal  Fa i gambe: edemul caren ial  Fa , buze, mucoasa bucal i glota: edemul angioneurotic  Ascit : edemul hepatic. 

Declivitatea  Prezent (respect gravita ia): edemul cardiac i cel caren ial. De aceea, dac aceste tipuri de edem apar la un pacient imobilizat la pat, ele vor apare în regiunea presacrat  Absent : edemul renal, hepatic i cel venos. 

Simetria  Simetric: edemul cardiac, renal, hepatic, caren ial, endocrin i cel angioneurotic  Asimetric: edemul inflamator, venos i cel limfatic.

În marea majoritate a cazurilor edemul bilateral este cauzat de o afec iune sistemic (cardiac , renal , hepatic , caren ial , endocrin , imun-alergic ), iar cel unilateral este de cauz local (edemul inflamator, venos sau limfatic) ! 

Consisten a  Moale: edemul renal, hepatic, caren ial, angioneurotic  Ini ial moale, ulterior ferm: edemul cardiac  Ferm: edemul inflamator i cel venos  Dur: edemul limfatic.

Consisten a edemului este determinat prin semnul godeului:  Dac presiunea exercitat în zona edema iat , deasupra unui plan osos dur (retromaleolar, pretibial, presacrat), cu ajutorul indicelui las o urm rotund , adânc i persistent , semnul godeului este considerat pozitiv, iar edemul considerat moale  Dac semnul godeului e ters, edemul e considerat ferm  Dac semnul godeului este negativ, edemul e etichetat drept dur.

Semnul godeului

Semnul godeului pozitiv pretibial

Semnul godeului pozitiv retromaleolar 

Sensibilitatea  Dureros: edemul inflamator, cel venos din tromboflebit i edemele complicate cu fisuri i suprainfec ia esutului celular subcutanat (= celulit )  Nedureros: celelalte tipuri de edeme. 

Aspectul i temperatura tegumentelor suprajacente  Albe: edemul renal, hepatic, caren ial, endocrin, angioneurotic i cel limfatic  Albe, apoi cianotice: edemul cardiac i cel venos  Ro ii (eritematoase): edemul inflamator  Reci: edemul cardiac  Calde: edemul inflamator i cel venos din tromboflebit  Temperatur normal : edemul renal, hepatic, caren ial. 

Varia iile nictemerale  Vesperal, remis în cursul nop ii: edemul cardiac la debut, edemul venos din boala varicoas  Matinal, ameliorat pe parcursul zilei: edemul renal  Permanent, f r varia ii nictemerale: edemul hepatic, caren ial, endocrin, inflamator, venos (din tromboflebit ) i limfatic  Fugace: edemul angioneurotic. 

Semne asociate
Sunt cele ale bolii de baz i constituie elemente extrem de importante pentru diagnostic.

Principale forme clinice de edem
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Edemul cardiac Edemul renal Edemul hepatic Edemul caren ial (ca ectic, marantic) Edemul endocrin Edemul engioneurotic (Quincke) Edemul venos Edemul limfatic (elefantiazis).

1.Edemul cardiac  Evenimentul primar: cre terea Pc în sistemul cav (insuficien a cardiac congestiv , pericardita constrictiv )  Debuteaz retromaleolar extern  Respect gravita ia  Este bilateral, simetric i progresiv: în absen a tratamentului, edemul se extinde progresiv pretibial, apoi la întregul membru pelvin, scrot, peretele trunchiului i fa , asociindu-se cu hidrotorax (uni-/bilateral), ascit (inconstant i pu in voluminoas ) i edem visceral (pulmonar, hepatic, renal i cerebral) 

La început este moale i alb, dar în timp devine ferm i cianotic, rece  Ini ial este intermitent, cu caracter vesperal i remisie nocturn . Ulterior apare la eforturi din ce în ce mai mici i în cele din urm devine permanent  Se asociaz cu semnele stazei în sistemul cav (turgescen a jugularelor, hepatomegalie, reflux hepato-jugular, submatitate i raluri crepitante la bazele pl mânilor), tahicardie de repaus i oligurie.

Edem cardiac surprins de jurnali ti la pre edintele Robert Mugabe (Zimbabwe)

Edem cardiac

Edem cardiac

2.Edemul renal 

Evenimentul primar: cre terea K i Pc (în glomerulonefrite), sc derea p (în sindromul nefrotic) sau chiar reten ia hidro-salin renal (în insuficien a renal acut din glomerulonefrita acut i necroza tubular acut )  Debuteaz la pleoape, fa , dorsum-ul mâinilor  Nu este decliv, nu respect gravita ia 

Este bilateral, simetric i progresiv: se extinde relativ rapid la membrele pelvine (hidartroza genunchilor este frecvent ), peretele abdomenului i al toracelui posterior, asociinduse cu hidrotorax de obicei bilateral, hidropericard, ascit (f r circula ie colateral ) i edeme viscerale (laringele, bronhiile, intestinul, retina, encefalul i meningele)  Are consisten moale  Tegumentele suprajacente sunt albe, palide, lucioase i sub iate, cu temperatur normal  Edemul e mai voluminos matinal i scade în cursul zilei, deoarece ortostatismul i mi carea favorizeaz gra ie gravita iei drenajul lichidului. 

Se asociaz cu simptome i semne care evoc suferin a renal : dureri lombare, hematurie, HTA, febr etc

Edeme palpebrale în sindromul nefrotic

3.Edemul hepatic 

Evenimentul primar: sc derea p  Debuteaz sub form de ascit  Nu respect gravita ia  Este progresiv i se extinde la gambe, bilateral i simetric, organele genitale externe, asociindu-se cu hidrotorax drept / bilateral  Este moale 

Tegumentele supraiacente sunt alb-g lbui, cu temperatur normal  Este permanent, f r varia ii nictemerale  Se asociaz cu subicter / icter, stelu e vasculare, hepato-splenomegalie, sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, circula ie colateral .

Ascit cu omfalocel i circula ie colateral în ciroza hepatic

4.Edemul caren ial (ca ectic, marantic) 

Evenimentul primar: sc derea p  Debuteaz concomitent la fa i gambe  Este decliv i cuprinde treptat jum tatea inferioar a corpului, care contrasteaz cu cea superioar emaciat  Este moale  Tegumentele supraiacente sunt albe, palide, cu temperatur normal  Este permanent

5.Edemul endocrin Edemul poate apare în numeroase boli endocrine (hipertiroidie, insuficien a paratiroidian , sindromul Cushing), dar forma cea mai caracteristic este edemul din hipotiroidia adultului (mixedemul):  Evenimentul primar: cre terea i prin acumularea în spa iul intersti ial de acid hialuronic i condroitin sulfat (mucinoz ) 

Debuteaz i se localizeaz mai ales facial (faciesul mixedematos), la nivelul mucoasei buco- faringo-laringiene (exprimat clinic prin macroglosie, disfagie, voce r gu it , grav , monoton ), i mâinilor  Nu respect gravita ia  Este simetric  Are consisten ferm / dur  Este nedureros  Tegumentele supraiacente sunt uscate, palide, reci

Mixedem

O form particular este mixedemul pretibial, întâlnit în hipertiroidia supratratat sau tiroidectomizat , care este bilateral i poate realiza aspecte similare elefantiazisului.

Mixedem pretibial

6.Edemul inflamator 

Eveniment primar: cre terea k  Apare în vecin tatea unui focar inflamator acut evident (abces colectat, flegmon, artrit etc) sau ocult (edemul revelator al peretelui toracic în pleurezia purulent , al regiunii lombare în flegmonul perinefretic, al hipocondrului drept în colecistita acut supurat etc) 

Nu este dependent de gravita ie  Este unilateral  Are consisten ferm  Tegumentele supraiacente prezint semnele inflamatorii descrise de Celsus: calor, rubor, dolor  Este permanent  Se asociaz cu adenopatii satelite dureroase, cordoane de limfangit , febr etc

7.Edemul angioneurotic (Quincke) 

Eveniment primar: cre terea k  Debuteaz facial i mai rar la nivelul picioarelor, mâinilor, trunchiului sau organelor genitale externe, dar nu se generalizeaz niciodat . Afecteaz adeseori mucoasele: bucal , lingual , glotic i laringian (cu disfonie, disfagie, dispnee i posibil asfixie =URGEN MEDICAL ) sau intestinal (cu fenomene subocluzive). Uneori apare i edemul cerebral cu pierderi de con tiin , cruze comi iale, amauroz pasager 

Nu respect gravita ia  Este bilateral, dar de multe ori asimetric  Este moale  Tegumentele supraiacente sunt albe, dar uneori prezint papule sau pl ci reliefate,eritematoase, de dimensiuni variabile, pruriginoase, calde (= urticarie)  Este fugace = apare brusc i dispare de cele mai multe ori în câteva ore  Se asociaz inconstant cu frisoane, subfebrilitate / febr , hipotensiune arterial .

Edem angioneurotic localizat predominent la buze (buza de tapir)

Edem angioneurotic predominent periorbitar

Urticarie post-antibiotic

Urticarie a membrului superior

8.Edemul venos 

 1. 2.

Evenimentul primar: cre terea Pc Poate apare în 2 circumstan e diferite: Insuficien a venoas (boala varicoas ) Obstruc ia venoas (tromboflebita, compresii extrinseci).

1. Insuficien a venoas : edemul se instaleaz relativ târziu în evolu ia bolii varicoase, în a a numita faz 3, când apar semnele de decompensare hemodinamic : dilata iile venoase devin neregulate, sinuoase, sacciforme, datorit atrofiei peretelui venos i incompeten ei valvulare. Clinic:  Debuteaz cel mai adesea retromaleolar i gambier i este de volum redus  Respect declivitatea  Este unilateral  Accentuat de ortostatismul i mersul de peste zi i ameliorat / remis de odihna nocturn

Edem varicos

2.Obstruc ia venoas din tromboflebita profund :  Debuteaz brutal la nivelul gambei (mai rar la nivelul membrelor superioare  Respect declivitatea  Este cel mai frecvent unilateral  Are consisten ferm  Tegumentele supraiacente sunt ini ial albe (prin comprimarea capilarelor tegumentare, stadiul de flegmatia alba dolens) i ulterior albastreviolacee (prin staza venoas i cre terea extrac iei O2, stadiul de flegmatia coeruleea dolens) 

Este permanent  Este dureros, durerea în molet fiind reprodus prin dorsiflexia piciorului (semnul Homans) sau percu ia crestei tibiale  Se asociaz cu febr , tahicardie (pulsul c r tor Mahler), impoten func ional , uneori hidartroza genunchiului.

Tromboflebita profund în stadiul de flegmatia alba dolens

Tromboflebit profund în stadiul de flegmatia coerulea dolens

9.Edemul limfatic (elefantiazisul) 
Eveniment primar: sc derea Ql  Debuteaz în amontele unei agenezii limfatice congenitale (= primar) sau secundar unei obstruc ii limfatice (filarioz , limfoame, metastaze sau abla ii ganglionare etc)  Debuteaz la r d cina membrului (cel mai frecvent pelvin) i se extinde distal (afectând, spre deosebire de edemul venos i dorsumul piciorului)  Este asimetric, unilateral  Este dur, tegumentelor de pe fa a dorsal a piciorului, la baza degetului 2, fiind imposibil de plicaturat (semnul Kaposi-Stemmer) 

Tegumentele supraiacente sunt indurate i hiperpigmentate  Este permanent

Edem limfatic primar

Edem limfatic secundar

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful