授課日期: 03/11 授課老師：邊苗瑛老師 撰稿：欣庭 審稿：

Applications of Respiratory Therapy Techniques in Critically Ill Patients

 學習目標
1. 了解如何評估不同病人群所需的呼吸照護，並且將評估的資料加以應用
2. 指出病人的問題看哪些是我們RT可以幫忙處理的
3. 描述不同的治療策略(不見得是單一的技術，有時是許多技術整合起來的)來解決呼吸系統的問題
4. 了解如何組合一個照護的計畫，同時醫療專業人員時間要怎麼適當、有效的管理
5. 病人太多時間太少，所以有效的時間管理是很重要的
 Assessment 病人評估
1. 在一個情境下收集資料的過程，這過程必須是持續進行的，客觀的，資料持續的收集，還
有目標(例如病人手術後需要呼照，因為有併發症的產生，到了病房先給病人做呼吸系統評
估後了解哪裡出問題才能決定如何處理病人，所以我們的目標就是要恢復他的正常呼吸功
能)
2. 有哪些呼吸照護應做的評估?(把圖拉出來說，想看放大版可到參考資料裡面的3A右上角第17頁查看，
這裡就不放了)

A. 基本的技術
(1) 理學檢查(視、觸、聽、扣)
(2) 生命徵象(體溫、脈搏、呼吸次數、血壓、血氧飽和度)
(3) 與病人會談(病史、精神狀況、態度、教育程度、文化背景、現在疾病的情況)
B. 複雜的診斷
(1) 影像(X光、CT、超音波、MRI…等等)
(2) 心肺診斷(肺功能測試、呼吸做功、經皮血氣監測(TC)、心電圖…等等)
C. 實驗室
ABG、血液學、藥理學、組織學、病理學、病毒學
做這些評估後→抓住重點，抓到問題、再給予適當治療
3. 對不同年齡層的評估需注意的問題
A.成人：注意處置病人時要避免單獨兩人異性做檢查，應有第三位同性陪同(例如男醫生檢
查女病人，旁邊應陪同一位女護士)
B.新生兒：基本上是無法合作的，也無法主動深呼吸咳嗽；此外體溫的維持不管對新生兒
或是早產兒都是很重要的！當我們打開保溫箱要做治療時一定要注意是否有開氧氣；當要
為寶寶翻身或是姿位引流時要注意頭頸部的支持！人工氣道因為沒有cuff所以要小心脫落
C.小兒：分野是14歲，但呼吸器是以體重30Kg做分界，超過30用大人的呼吸器！2~8歲難
以處理←就是猴死因仔，最好就是跟他一起幼稚化可能會比較配合，有時需要父母陪同
D.老人：大多70歲以上才會有明顯問題，大多是視力差、聽力差、語言障礙(鄉音)、理解能力
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 較差(所以我們要盡量用最簡單的話讓病人了解)、評估的方法也不能複雜不然很難配合、用
藥易忘記所以給予衛教單張(就是書面說明書，明確的指示幾點要做什麼吃幾顆之類的)
E.居家照護病人：訪視與教育，視察所使用的儀器是否有正常運作、環境是否安全、自我照
護能力是否夠好、社會人際關係、是否想外出
F.多元文化環境：不同宗教信仰的需求、不同的文化背景(例如有些宗教不能抽血、或不能碰
觸身體)
4. 評估數據的應用
A.問題列表：可能出現的問題例如WOB過大、痰液不易清除、無法有效咳痰；列出來之後就
可以設一個治療計劃。
B.治療計劃：治療計劃，針對這個問題我要做什麼才能排除問題所做出的一系列計劃，計
劃好後就可以執行治療
C.治療性干預：執行之終病人反映是否是我預期的、要注意哪些危險性、治療的結果如何；
例如：之前痰很多，治療後開始咳痰，呼吸音就乾淨了、氧合也回來了、呼吸不喘了、WOB
也降低了→正向回應(我預期的)
但照樣很喘→wheezing→一直咳→更嚴重→只好給brochodilator→建議醫生下次先給，給
了再做治療效果就會比較好
D.病人設備及其服務質量：每次都要確認(跟其他醫療人員不一樣的地方)
E.持續的品質進步 ：修正治療計劃→better and better
F.成果評價：目標的實現，總體呼照規劃，病人情況
(1)長程：肺炎改善、發燒降下來了、能有效深呼吸及咳嗽，甚至脫離呼吸器
(2)短程：呼吸音乾淨了、WOB降低、舒適度增加
 Evaluation 把評估的資料收集起來做個判斷、決策或整合

1. 一個持續的過程中，評估的基礎上形成的判斷(簡言之就是↑)
2.

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 3. 需要呼吸照護的問題
A. 無法保持呼吸道通暢
B. 無法有效清除痰液
C. 通氣功能不良，無法有效移動氣體進出導致CO2 retention→呼吸衰竭的一種
D. 氧合功能不良
E. 呼吸功增加
F. 因疾病而臥床太久，導致體適能能力下降，一動就喘，呼吸功增加
G. 與呼吸比較無關，循環系統有問題→通常都會有氧合功能不良；心衰竭的同時也會先
給呼吸支持，讓心臟慢慢恢復→也是我們呼吸器的大宗
＊特殊狀況：
A. 氣喘與COPD病人的教育，由其是氣喘，氣喘病人的衛教如果做得好，醫療費用也會降低，
會了自我照護後就知道何時要用藥、評估自己的嚴重度、做什麼運動…等等
B. 手術前後的呼吸照護，手術後可能會有併發症，要幫忙恢復呼吸功能
C. 預防與治療顱內壓增加，可以接上呼吸器給hyperventilation，把CO2洗出去
D. 戒菸
E. 睡眠呼吸中止
F. 高壓氧治療
4. 治療策略
＊保持氣道通暢(A~F由非侵入式的開始，而後越來越侵入)
A. 用Mask CPAP/NIPPV 正壓撐開氣道
B. 放置Naso / oropharyngeal airway，bypass上呼吸道的阻塞，讓其有個通道
C. 插ENDO，可提供正壓通氣、bypass 阻塞、保護下呼吸道、把痰清除乾淨的四大功能
D. 長時間就做氣切；短時間考慮氣切的原因：痰非常多、想脫離呼吸器但病人的呼吸能
力沒那麼好，脫離後再把氣切拿掉
E. 放置人工氣道太久，氣囊照顧不好→氣道軟化！現在有支架可以用，撐開固定就OK
F. 支氣管痙攣，給予支氣管擴張劑噴霧治療
　　＊改善痰液清除
A. 給予humidity稀釋痰液或是噴霧治療可刺激呼吸道促進咳嗽
B. 氣道清潔技術
(1)有效咳嗽
(2)末端氣道需用姿位引流、胸壁扣擊、震動(PDPV)
(3)痰液到了大氣道後可用Huff(大肺量吸氣吸到飽快速用力吐氣)、FET則是快速連續吐氣(由
中肺量~低肺量)對氣喘有用
(4)病人自己執行深呼吸，噘嘴式呼吸吐氣，每次5~10次深呼吸後再平靜呼吸
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 (5)AD自發性引流，由低肺量到高肺量，
先鬆動痰液(phase1)，然後收集
(phase2)最後排出(phase3)

Threshold PEP

(6)PEP正壓吐氣，吐氣時有阻力，把AW撐開
(7)Flutter內有鋼珠，吐氣鋼珠回彈，讓呼吸道震動

1.當金屬球靜止在漏斗上時，金屬球便對呼出的氣體產生阻力，始
呼出氣體的氣壓增加

2.當呼出氣體的氣壓漸漸增加，金屬球會自漏斗壁升起，空氣便可
流通，此時壓力又會減低

3.當氣壓減低，金屬球便會返回原位再阻塞漏斗的缺口，如此反覆
圖1至圖3之步驟

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 4.正呼氣氣壓
當呼氣時，所產生的後氣壓便會傳過支氣管，避免阻塞空氣流通。支
氣管仍然打開，令更多空氣呼出。波動的氣壓另隻氣管壁產生頻密的
震動：由於黏液不能跟隨他的震動，所以便與管壁分開

5.呼氣時所產生的波動氣壓施加在金屬球上，致使呼出的
氣體產生氣壓波動。
支氣管的震動令黏液鬆解，並令年意與支氣管壁分開，這
樣黏液便能更容易排出。

(8)HFAO，可提供高頻通氣，多搭配噴霧治療

(9)IPV，與 HFAO 相似，高頻氣流噴射出來，

(10)HFCC 使用胸甲 (chest shield )又稱龜殼 (turtle shell)，其束縛於前胸，胸甲是用一個大口

徑的管子連接至”正/負壓的產生器”，病人只要放輕鬆深呼吸就好

(11)人工咳痰機，先給正壓，再給負壓抽吸出來，不適合 COPD，因小氣道會塌掉→air
trapping

(12)抽痰，臨床最常用，經鼻經口經ENDO；深部抽痰用支氣管鏡
(13)運動，重要，一定要動！！
＊改善通氣
　　　A.呼吸運動(橫膈式呼吸、圓唇式呼吸、姿位引流)
B.IS誘發性肺量計，可當成持續性最大吸氣(SMI)，像COACH就是其中一種

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 C. Thoracic mobility exercise，胸廓活動，現在少用了都用IPPB之類的 讓我們忽略他吧

D.訓練呼吸肌，增加強度及耐力
E.全身有氧運動，持續通氣增加可增加耐力且改善通氣
F.氦氣治療，比較貴，用在嚴重氣喘
G.IPPB，給正壓，病人trigger
H.侵入式與非侵入式呼吸器
I.高頻通氣
J.葉克膜(ECMO)，主要是給氧合，次要是可把CO2洗出，不是擴散的問題
K.低頻正壓PPV，體外移除碳→臨床不常用
L.氣管內吹氣；為了促進病人氧合，把氣吹進氣管內把裡面的氣擠出→現在也不常用
　　＊改善氧合
A.能改善呼吸道通暢、痰液清除、促進通氣、促進通氣與血流通氣的方法都可以改善氧合
B.通氣的模式：PCV比VCV更能改善氧合，因為他能延長TI；適當加PEEP；APRV(PCIRV進
階版)；BiPAP
C.氧氣治療無庸置疑
D.俯臥姿勢，有肺損傷嚴重通常都在dependent lung
E.一氧化氮治療，可放鬆肺微血管床
F.Heliox治療，較易帶O2進入組織
G.液態通氣，多用在小兒，較不會塌陷(詳情可看上禮拜鍾老師教的)
H.ECMO
I.IVOX，把管子伸入下腔靜脈，直接讓血液裡面氧氣含量增加，改善急性氧合
J. Tracheal gas insufflations，因為可把CO2移除，氧氣當然比較容易帶入