Anamnese clínica

Treinamento personalizado
Avaliação morfo-funcional & prescrição de exercícios físicos
Profº Reinê Alves Teixeira
reinepersonal@hotmail.com /cel.: (77) – 8803 8285

Identificação
Nome =
Data de nascimento = Idade = Sexo =
Profissão = Contato = Data da
avaliação =
Estado civil= Data da reavaliação=

Antecedentes o Hiperlipidemias
familiares
o Asma
o Ataque cardíaco o Bronquite
o Doença cardíaca o Obesidade
o Diabetes o Problemas
Mellitus circulatórios
o Hipertensão o Osteoporose
o Hipotensão o Disfunção
o AVC ≥ 50 hormonal

Antecedentes pessoais

o Hipertensão o Disfunção
o Hipotensão hepática
o Diabetes o Doença cardíaca
o Depressão o Consumo de
o Hiperlipidemias álcool
o Disfunção o Tabagismo
hormonal o Obesidade
o Fratura de o Alergia
membros o Menstruação
o Disfunção renal irregular

Nível de atividade física

Prática atual de exercícios físicos:

Frequência: Duração: Motivo:

Atividade física preferida:

Avaliação do nível de atividade física diária:
□Baixa □Média □Alta
Avaliação do sono (dorme quantas horas, em média,
num dia?)
□Ruim □Bom □Ótimo
Avaliação da alimentação: n° de refeições ( )
Bebe água com freqüência?
Uso de medicamentos: Nome ( )
Dosagem ( ) Período ( )
Nível de estresse □Baixo □médio □alto
Nível de Ansiedade □Baixo □médio
□alto
Queixas apresentadas pelo avaliado (a)
Dores no corpo:

Cansaço fácil em esforço:

Falta de ar:

Palpitações:

Outras:

Antropometria

Peso
(Kg):
Estat
ura
(cm):
PA
(mm
Hg):
FC
de
repo
uso
(bpm
):
FC
máx.
(bpm
):

Circunferências (cm)

Direito (a) Esquerdo

(a)
Tórax: Antebraços:
Cintura: Braços:
Abdome: Coxas (medial):
Quadril: Panturrilhas:

Dobras cutâneas (mm)

1ª 2ª 3ª Média
Bíceps
Tríceps
Tórax
Subescapular
Suprailíaca
Axilar média
Supraespinhal
Coxa medial
Coxa proximal
Panturrilha

Testes realizados

• Avaliação da capacidade cardiorrespiratória

Protocolo utilizado:

Instrumentos utilizados:

Dados colhidos no teste:

• Avaliação da força ou resistência muscular

Descrição do teste realizado:

Objetivo do avaliado com os exercícios físicos:

Observações: