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DIGITALICOS

Los digitálicos constituyen un ejemplo extraordinariamente rico de la evolución de la farmacología y la terapéutica de los últimos 200 años. Desde muy antiguo eran conocidos los efectos de la infusión de las hojas de una flor, la dedalera (Digitalis), tanto con fines medicinales como por sus efectos potencialmente venenosos. En 1785, Withering publica las primeras observaciones científicas sobre su uso en pacientes que padecían de "hidropesia y otros trastornos". En esta primera publicación, motivada por el uso popular de la planta y basada en la simple y rigurosa observación de sus efectos, se establecen sus primeras indicaciones y se advierte de sus riesgos. Más adelante se logra establecer que sus efectos farmacológicos se deben al contenido de numerosos compuestos, que se denominan genéricamente "glicósidos cardíacos". Estos glicósidos tiene una estructura común esteroidal, unida a una lactona y a una azúcar. Se han aislado muchos glicósidos cardíacos, todos ellos con propiedades farmacológicas similares. Los más utilizados son la digitoxina (obtenida de la Digitalis purpurea) y la digoxina (de la Digitalis Lanata). Durante los años 40 se avanza en la comprensión de su farmacocinética y desde los años 60 se estudian sus mecanismos de acción a nivel celular y bioquímico. Sin embargo, hasta la fecha se discuten sus mecanismos más íntimos de acción y su exacto rol en la práctica clínica, en donde se siguen usando con indicaciones y cuidados similares a los descritos por Withering hace más de 200 años.

Mecanismo de acción de los digitálicos
Desde las primeras publicaciones quedó establecido que los digitálicos producían dos efectos principales: eran inótropos positivos y se acompañaban de una disminución de la frecuencia cardíaca, en particular en los pacientes con fibrilación auricular. Estos efectos se han podido demostrar en diferentes situaciones experimentales, en donde se observa un aumento de la relación fuerza velocidad, tanto en corazones normales como hipertróficos y con insuficiencia cardíaca. Desde el punto de vista electrofisiológico produce prolongación del período refractario del nódulo A-V, especialmente por aumento del tono vagal. A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la "bomba de Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contractil.

Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en el potencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibras cardíacas, fenómenos que explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas. En la figura se esquematiza el efecto de los digitálicos sobre el potencial de membrana:

en niveles terapéuticos habituales, los digitálicos no afectan en forma significativa el potencial de membrana, siendo sus efectos electrofisiológicos secundarios a su acción vagal; en concentraciones mayores, la droga puede producir un cambios leves a moderados del potencial de reposo, los que se acompañan de una velocidad de ascenso más lenta de la fase 0 y de disminución de la velocidad de conducción. Asimismo, el potencial de reposo menos negativo explica aumentos del automatismo y de la excitabilidad. Los cambios en la velocidad de conducción facilitan la presencia de arritmias por reentrada. en niveles máximos, el potencial de reposo puede estar importantemente alterado, con potenciales de acción insuficientes para producir una depolarización completa.

Farmacocinética
La mayoría de los digitálicos se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad que varía entre el 65% y 100%. La mayor parte de la droga se une a los tejidos, en concentraciones muy superiores a las del plasma (relación tejido: plasma para la digoxina = 30:1 y para la digitoxina = 7:1). La Digoxina tiene una vida media de 1,6 días, es filtrada por los glomérulos y eliminada por los túbulos renales. En condiciones de función renal normal, el 85% es excretada por la orina y un 15% por la vía biliar. Alcanza una concentración estable después de 5 días de administrar la misma dosis. En presencia de una filtración glomerular disminuida se reduce la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar niveles tóxicos con dosis habituales.

La Digitoxina tiene una vida media de aproximadamente 5 días; se metaboliza de preferencia en el hígado y sólo un 15% se elimina por el riñón. Para alcanzar un nivel estable, se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantención. El Cedilanid es un digitálico de acción rápida, de pobre absorción intestinal, por lo que sólo se utiliza por vía endo-venosa. Su efecto se inicia a los pocos minutos de su administración y alcanza su máximo a los 20-30 minutos. En otros aspectos es muy similar a la Digoxina.

Indicaciones clínicas
La más clásica indicación de los digitálicos es en pacientes con insuficiencia cardíaca, por su efecto intrópico positivo. Sin embargo éste ha sido difícil de demostrar en series clínicas y hasta hace pocos años aún se discutía si el efecto inotrópico era o no significativo. En todo caso, existe suficiente evidencia de que los pacientes con insuficiencia cardíaca que están recibiendo digitálicos empeoran si se les suspende la droga. Otra indicación clásica es en pacientes con fibrilación o flutter auricular, en quienes se observa una disminución de la frecuencia cardíaca, debido a su efecto vagotónico sobre la conducción A-V. Esta propiedad también explica su utilización en el tratamiento de las crisis de TPSV.

Intoxicación digitálica.
Uno de los problemas en el uso de los digitálicos es la cercanía entre las dosis clínicamente útiles y las dosis tóxicas y los numerosos factores que acentúan sus efectos indeseables, como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocárdica, edad avanzada, hipotiroidismo, etc. El uso combinado con otras drogas antiarrítmicas, tales como Quinidina, Amiodarona o Verapamil, también facilitan la intoxicación digitálica. Lo anterior explica que cerca del 20% de los pacientes que reciben digitálicos tengan alguna manifestación de toxicidad. Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen manifestaciones generales, (decaimiento, anorexia, nauseas y vómitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Los síntomas generales son secundarios a efectos neurológicos centrales y las arritmias debidas los cambios sobre el potencial de acción. La arritmia más frecuente es la extrasistolía ventricular, simple o compleja. También se pueden observar bloqueos A-V y bloqueos sino-auriculares. La arritmia más característica de intoxicación digitálica es la taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V. Los niveles plasmáticos de digitálicos sirven para confirmar o descartar una intoxicación cuando están definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el problema en los casos

intermedios, porque se puede presentar intoxicación en presencia de niveles clínicamente aceptables. El tratamiento de la intoxicación digitálica consiste principalmente en suspender la droga y normalizar los niveles de potasio plasmático. Los digitálicos habitualmente producen un ligero desnivel negativo del segmento ST en el ECG, lo que se ha llamado signo de "acción digitálica". Este hallazgo no corresponde a intoxicación digitálica y debe diferenciarse de fenómenos isquemicos o de sobrecarga del ventrículo izquierdo.

Aumento del hematocrito sin aumento del número total de hematíes

Pregunta Respuesta Importante

Pregunta Agradecería si me pudiese decir dos situaciones clínicas en las cuales las variaciones en el valor hematocrito no vayan acompañadas de desviaciones reales en el contenido de eritrocitos del organismo. Respuesta Cuando varíe la cantidad de líquido en la sangre, como en los edemas (sale de la circulación para ir a los tejidos, aumenta el hematocrito pero no el número de hematíes) o en las enfermedades de riñón o endocrinas en las que se pierde agua (=); esto se denomina hemoconcentración. El caso contrario es más raro (Hemodilución).

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Bocio Bocio hiperfuncionante

DEFINICIÓN
Es una situación en la que se produce una cantidad excesiva de hormonas tiroideas circulantes, generalmente debido a una tiroides que glándula funciona más de lo debido. Glándula tiroides y hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas se producen en la glándula tiroides. La glándula tiroides se localiza en la parte anterior del cuello, bajo la nuez de Adán. Tiene forma de mariposa y abraza a la tráquea. Está formada por 2 lóbulos más o menos iguales que se juntan en el centro. Las hormonas tiroideas son esenciales para la función de cualquier célula del organismo. Regulan el crecimiento y la tasa metabólica del cuerpo. La glándula tiroides utiliza yodo para fabricar las hormonas tiroideas. Las 2 hormonas tiroideas más importantes son la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). T4 tiene 4 moléculas de yodo, mientras que T3 sólo lleva 3. El yodo necesario para fabricar hormonas tiroideas se encuentra en pescados y mariscos, en el pan y en la sal yodada de mesa. Más del 99 % de todas las hormonas tiroideas están unidas a proteínas en la sangre y son inactivas (no pueden interactuar con las células del cuerpo). Sólo una pequeñísima porción de las hormonas tiroideas están libres, no unidas a proteínas, y esta pequeña fracción es la importante en la regulación del metabolismo celular. Normalmente, la producción de hormonas tiroideas está controlada por la glándula hipófisis , localizada en la base del cerebro, a través de una hormona llamada "thyroid stimulating hormone" o TSH. Cuando existe exceso de hormonas tiroideas, la hipófisis deja de segregar TSH, y viceversa, lo que mantiene un nivel relativamente constante de hormonas tiroideas circulantes. El hipertiroidismo suele deberse a un funcionamiento excesivo de la glándula tiroides, en cuyo caso el nivel de TSH en sangre está muy bajo. En casos menos frecuentes, el hipertiroidismo se debe a un exceso de producción de TSH por la glándula hipófisis (y en esos casos el nivel de TSH en sangre es alto).

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO

Enfermedad de Graves (Bocio difuso tóxico).

Enfermedad en la que toda la glándula está aumentada de tamaño de forma difusa, y que asocia tres componentes clásicos: hipertiroidismo, protrusión de los ojos (exoftalmos) y lesiones de la piel. El exoftalmos puede preceder o acompañar al desarrollo de hipertiroidismo, y puede llevar a la pérdida total de visión. La enfermedad de Graves puede ocurrir de forma familiar. Los factores que pueden desencadenarla incluyen el stress, el tabaco, la radiación en el cuello, distintas medicaciones (como la interleukina-2 y el interferón-alfa), y algunos virus. La enfermedad de Graves se diagnostica por la tríada característica de hipertiroidismo, protrusión de los ojos (exoftalmos) y lesiones de la piel (exantema en la cara anterior de las piernas), y se confirma por una gammagrafía tiroidea, y determinaciones de hormonas en sangre, incluyendo niveles del anticuerpo TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), anormalmente alto en la enfermedad de Graves. [No confundir con la hormona hipofisaria "thyroid stimulating hormone" o TSH, cuyos niveles son siempre bajos en la enfermedad de Graves, como ya se ha dicho].

Nódulos tóxicos.

La glándula tiroides a veces contiene nódulos. Un nódulo puede hacerse hiperactivo y producir un exceso de hormonas tiroideas. Si el nódulo es único, se llama adenoma tóxico, y si son muchos los nódulos hiperactivos, bocio multinodular tóxico.

Hormonas tiroideas.

Una sobredosis de hormonas tiroideas puede causar hipertiroidismo.

Yodo.

La glándula tiroides utiliza yodo para fabricar las hormonas tiroideas. Un exceso de yodo puede causar pues hipertiroidismo, sobre todo si existía un tiroides anormal previo, como p. ej. un bocio (=aumento de tamaño del tiroides). Se encuentra yodo en grandes cantidades en algunos medicamentos, como la amiodarona (Trangorex®) que se utiliza para tratar arritmias cardíacas.

Tiroiditis.

Inflamación de la glándula tiroides, que puede ocurrir tras un embarazo o una enfemedad vírica. En ambos casos puede llevar a un estado temporal de hipertiroidismo, tras el cual el paciente suele quedarse con hipotiroidismo , es decir, con una función baja de la glándula.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los pacientes con hipertiroidismo leve pueden no tener ningún síntoma. Los síntomas se hacen más importantes a medida que la enfermedad empeora, y generalmente se relacionan con un aumento del metabolismo corporal. Síntomas frecuentes son nerviosismo, temblores, pérdida de peso a pesar de un aumento de apetito, sudoración, palpitaciones, intolerancia al calor, y tendencia a la diarrea. Otros síntomas de hipertiroidismo incluyen cansancio, debilidad, insomnio, y pérdida de pelo. Las mujeres pueden presentar alteraciones menstruales.

TRATAMIENTO
El hipertiroidismo se puede tratar, y debe tratarse, ya que si no se trata, puede llevar a enfermedades graves del corazón, así como a una situación gravísima que se llama crisis hipertiroidea, tireotoxicosis o tormenta tiroidea . Los 3 pilares del tratamiento del hipertiroidismo son la cirugía, los fármacos y el yodo radiactivo.

CIRUGIA.

La extirpación total o parcial del tiroides (o tiroidectomía ) quita la fuente de producción de hormonas tiroideas, para conseguir un nivel normal de hormonas. Sus principales complicaciones son el hipotiroidismo , es decir, una función demasiado baja de la glándula; la parálisis de cuerdas vocales; y la extirpación accidental de las glándulas paratiroides (localizadas detrás de la glándula tiroides), lo que da como resultado una bajada del calcio sanguíneo (las glándulas paratiroides regulan el calcio).

YODO RADIACTIVO.

Se administra de una vez en forma de cápsula; radia directamente el tejido tiroideo, destruyéndolo. Tras este tratamiento, el paciente recupera una función tiroidea normal entre 8 y 12 semanas después. Está contraindicado en embarazo y lactancia.

MEDICAMENTOS.

Los fármacos antitiroideos bloquean la producción de hormonas por la glándula tiroides. Los más usados son metimazol y propiltiouracilo. También se utilizan fármacos ß-bloqueantes para combatir los efectos de las hormonas tiroideas. En el momento actual, el tratamiento de elección de la enfermedad de Graves es el yodo radiactivo, reservándose la cirugía para casos especiales, como mujeres embarazadas. El adenoma tóxico suele tratarse con cirugía. El bocio multinodular puede tratarse de una u otra forma. En todos los casos serán necesarios los fármacos antitiroideos de forma temporal o permanente. El hipertiroidismo en las tiroiditis, al ser un problema transitorio, se trata de forma distinta, generalmente con fármacos ß-bloqueantes y antiinflamatorios.

Palpitaciones

Las palpitaciones constituyen una de las principales causas de consulta al cardiólogo y cuando se asocian con alteraciones cardíacas evidenciables entran en lo que conocemos como trastornos del ritmo. La mayor parte de trastornos del ritmo cardíaco son benignos, sin embargo, algunos de ellos y por suerte la minoría pueden poner en serio peligro la vida del paciente. La mayoría de las personas que se quejan de palpitaciones no sufren de enfermedad cardíaca, aunque muchos se preocupan acerca de esta posibilidad.
Nuestro corazón normalmente se rige por un ritmo que le es impuesto por células que originan un estímulo eléctrico cada cierto tiempo con gran regularidad, estas células se agrupan en una estructura conocida como nodo sinusal, el estímulo eléctrico que de este nodo deriva es normalmente conducido por otras estructuras a través de todo el corazón para originar el fenómeno mecánico que se traduce en un latido. Así que un ritmo no es más que un conjunto regularmente acompasado de latidos, la falla de ello se traduce en una arritmia. Los mecanismos generales de producción de las arritmias pueden ser divididos en dos grandes categorías: los trastornos en la formación de los impulsos y anormalidades en su propagación.

Definición
Por palpitaciones se entiende la sensación consciente de nuestros propios latidos cardíacos, frecuentemente son desagradables y se perciben como pulsaciones fuertes, aceleradas u ocasionalmente como pausas (sensación de que los latidos se detienen). Pueden sentirse en el pecho, la garganta o el cuello.

Generalidades
Normalmente, el corazón late entre 60 y 100 veces por minuto. En las personas que gozan de buen estado físico (aquellas que hacen ejercicio habitualmente) y las que toman medicamentos para reducir el ritmo cardíaco, la frecuencia puede caer por debajo de 55 latidos por minuto. Si la frecuencia cardíaca es muy rápida (más de 100 latidos por minuto), se denominataquicardia (debe ser interpretado diferente en los niños), mientras que una frecuencia cardíaca inusualmente lenta (menor de 60 latidos por minuto) se denomina bradicardia. Cuando se siente un latido cardíaco adicional se conoce como extrasístoles que son latidos cardiacos prematuros y no son un problema si ocurren de vez en cuando, sin embargo si ocurren de manera frecuente o en secuencia, pueden conllevar a problemas serios y deben ser evaluados. Las palpitaciones preocupantes dependen de si las sensaciones representan o no la expresión real de una arritmia.