HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA.-

- Paciente senil varón de 80 años en regular estado general.

II. ANAMNESIS.-

1. FILIACIÓN

- Apellidos y nombres: Jiménez Galindo, Mauricio.

- Sexo: Masculino
- Edad: 84 años
- Fecha de nacimiento: 16/03/1922
- Estado Civil: Casado
- Raza: Mestiza
- Idioma: Castellano
- Religión: Católica
- Viajes: Ancash y Tumbes
- Ocupación actual: Ninguna.
- Grado de instrucción: Primaria
- Lugar de nacimiento: Ucu - Ancash
- Lugar de procedencia: Huacho
- Domicilio: Huacho
- Persona responsable: No refiere.
- Fecha de ingreso: Hace un año.
- Fecha de Historia Clínica: 25/05/06
- Establecimiento de referencia: -------
- Informante: Directo
- Información confiable: Sí
- Motivo de consulta: Dolor en región pélvica y pierna lado izquierdo.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de enfermedad: 7 años.

- Forma de inicio: Insidioso.
- Curso: Progresivo
- Síntomas y signos principales:
- Dolor

- Relato cronológico:

El paciente refiere que presenta “dolores fuertes en toda la pierna

izquierda” intensificado hace 2 días aproximadamente, irradiado a zona
pélvica izquierda, asociado a dificultad marcada para la deambulación. El
paciente atribuye este síntoma como consecuencia de un asalto y una caída
 que tuvo hace aproximadamente 7 años, fecha desde la cual presenta el dolor
de forma crónica.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Sueño: Disminuído
- Apetito: Normal
- Sed: Normal
- Orina: Amarillenta oscura, frecuencia nocturna de 3 a 4 veces.
- Deposiciones: Normal en aspecto y frecuencia.
- Variaciones de peso: Ninguna

4. ANTECEDENTES

A. Personales.-

a. Generales:

- Vivienda:
o Tipo de Construcción: Adobe
o Servicios básicos: Luz, agua y desagüe.
o Número de habitaciones: Varias
o Número de habitantes: 30 aproximadamente
o Crianza de animales domésticos: Perro, gatos.
- Alimentación: A predominio de carbohidratos, grasas y
proteínas.
- Vestimenta: De acuerdo a la estación.
- Higiene: Deficiente.
- Hábitos nocivos: Ninguno.
- Inmunizaciones: Desconoce.
- Transfusiones sanguíneas: Desconoce.
- Situación socio-económica: Baja.
- Trabajo, descanso, sueño: No labora actualmente,
sólo descansa, duerme más de 8 horas.
- Pasatiempos: Ver TV y jugar “a las cartas”.

b. Fisiológicos:

- Prenatales: Normal
- Natales: Normal. Parto eutócico.
- Lactancia y ablactancia: Normal
- Desarrollo psicomotor: Normal
- Primera relación sexual: 12 años.
- Última relación sexual: Hace 10 años.
- Tipo de relación: Monógama.
- Número de parejas: 4
 c. Patológicos:

- Enfermedades - Parasitosis: No
anteriores: HTA. - Enfermedades
- Hospitalizaciones: congénitas y/o
Ninguna hereditarias: No
- Intervenciones - Paludismo: No
quirúrgicas: Ninguna. - TBC: No
- Alergias: No - Síntomas respiratorios:
- Diabetes mellitus: No No
- HTA: Sí (controlada con - ITU: No
Captopril) - ETS: No
- IMA: No - Cáncer: No
- Dislipidemia: Sí - Convulsiones: No
- Fiebre tifoidea: No - Enfermedades
- Brucelosis: No Psiquiátricas: No
- Hepatitis: No - Otros: No

B. Familiares.-

- En general, no refiere de ninguno de ellos.

III. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS (RASA).-

1. SÍNTOMAS GENERALES
- Variación de las funciones fisiológicas leve, apetito normal, sed normal, sin
fiebre ni escalofríos, no astenia, sin malestar general, adinamia, no prurito.

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

- Visión borrosa ojo izquierdo y nictalopía, sin dolor, lagrimeo. Oídos sin
acúfenos y sordera. Olfato sin hiposmia. Gusto conservado.

3. APARATO RESPIRATORIO
- Tos (-)
- Expectoración (-)
- Presencia de sangre después de toser (-)
- Disnea (-)
- Dolor toráxico (-)

4. APARATO CARDIOVASCULAR
- Disnea (-)
- Palpitaciones (-)
- Dolor precordial (-)
- Edema (-)
- Dolor de piernas (-)
- Sin dolor ni palpitaciones, no soplo, no cianosis. Pigmentación arterial de
ambas manos. Sin várices ni ulceraciones.

5. APARATO DIGESTIVO

- Disfagia (-)
- Nauseas (-)
- Vómitos (-)
- Gases (-)
- Diarreas (-)
- Estreñimiento (-)
- Dolor abdominal (-)
- Boca sin ulceraciones, ni dolor. Pigmentación alrededor de la boca. Caries
dental y gingivorragia. Dentadura incompleta. Masticación y deglución
disminuida. No disfagia. Halitosis. No vómitos. Deposiciones normales en
cantidad, color, olor y consistencia.

6. APARATO UROGENITAL

- Dolor en región lumbar: (-)

- Disuria: (-)
- Orina en cantidad aumentada, color amarillento oscuro y olor “fuerte”,
contenido dentro de límites normales. Nictámero: 4/1.

7. APARATO LOCOMOTOR

- Dificultad para caminar (+)

- Dolor en articulación (+)
- Disminución aparente de la fuerza muscular, no disfunción de músculos, sin
deformidades ni calambres. No edema articular, sin rubor ni calor. Dificultad
marcada para caminar y uso de bastón como punto de apoyo.

8. SISTEMA ENDOCRINO

- Peso normal, no obesidad, pilosidad facial, poco tejido celular subcutáneo.

9. SISTEMA NERVIOSO

- Cefalea (-)
- Adormecimiento de miembros (-)
- Temblor (-)
- Mareos (-)
- Síncope (-)
- Convulsiones (-)
- Buena memoria, ciclo vigilia/sueño casi normal, lenguaje dificultoso,
personalidad dentro de límites normales, motricidad normal, equilibrio
moderado, sensibilidad normal, diestra, control de esfínteres normales,
memoria normal, sin mareos ni vértigos.
IV. EXAMEN FÍSICO GENERAL.-

T: 36,8° C FC: 64 X’ FR: 19 X’

PA: 120/90 Peso: 61 Kg Talla: 1,53 cm.
mmHg apro. Pulso: 68 X’

1. ASPECTO GENERAL

- Paciente masculino senil, no grave, estado de nutrición normal, hidratación

buena, estado lúcido y pasivo, tipo constitucional pícnico y deambulación
dificultosa.

2. PIEL Y FANERAS

A. Piel:
- Color trigueña y delgada. Palidez moderada. Sensibilidad conservada,
sensibilidad al dolor normal. Temperatura normal. Sin lesiones, masas ni
fotosensibilidad.

B. Uñas:
- Miembros superiores: Largas y de forma irregular, micosis en la 2 de los
dedos, sin brillo de superficie convexa. Higiene deficiente.
- Miembros inferiores: Regulares y de normal implantación, gruesas y sin
brillo. Palidez y micosis en algunas de ellas. Higiene deficiente.

C. Pelos: Cabellos lisos (leucotrico), de buena implantación y no

quebradizo, cantidad normal, color cano negro.

D. TCSC: Distribución normal a predominio de abdomen. Cantidad

deficiente.

E. Aparato locomotor: Dificultad en deambulación. Dolor en pelvis y

pierna del lado izquierdo.

F. Sistema linfático: Sin presencia de ganglios palpables.

V. EXAMEN FÍSICO REGIONAL.-

1. CABEZA
- Cráneo: Mesocráneo, perfil promedio.
- Cuero cabelludo: Cantidad e implantación de cabello normal,
distribución normal masculina. Cabello liso, color negro y no quebradizo.
- Frente: Normal para género y edad.
- Región orbitaria: Cejas de población moderada del mismo color del
cabello, párpados normales, pestañas pobladas y normales, globo ocular con
leve palidez, iris de color marrón oscuro, esclerótica normal y pupilas normales
y mióticas por ser de día.
- Región nasal: Nariz recta, tabique nasal con leve abultamiento, fosas
nasales sin secreciones, sentido del olfato disminuido.
- Región auricular: Implantación del pabellón auricular a nivel de cejas y
comisura labial. Conducto auditivo externo normal y conducto auditivo interno
permeable.
- Región orofaríngea: Labios delgados, color rosado pálido y sin lesiones,
mucosa bucal color pálido pero con humedad conservada, encías de color
rosado, dientes incompletos amarillentos con caries dental en la mayoría de
ellos y marcada halitosis, lengua rosada y con humedad conservada.

2. CUELLO
- De forma alargada, sin ganglios palpables, la tiroides se puede palpar y tiene
localización y tamaño normal, sin soplos tiroideos.

3. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO

 Inspección: Tórax simétrico, no muestra deformidades. No presencia de
tiraje supraclavicular ni subcostal.
 Palpación: Amplexación conservada. Columna en posición central con
ligera cifosis.
 Percusión: Sonoridad normal.
 Auscultación: Murmullo vesicular se escucha en ambos campos
pulmonares. No ruidos agregados.

4. APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección: No ingurgitación yugular.
 Palpación: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal
izquierdo que coincide con la línea media clavicular izquierda.
 Percusión: No matidez ni frote pericárdico.
 Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos, de intensidad moderada,
ruidos agregados, no soplos en ninguno de los focos auscultados.

5. ABDOMEN
 Inspección: Algo globuloso, no masas, no eventraciones.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
 Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no presencia de masas.
 Percusión: Abdomen timpánico.

6. NEUROLÓGICA
- Generales: Paciente orientado en tiempo, espacio, persona y situación. No
signos meníngeos, no signos de focalización, reflejos osteotendinosos sin
alteraciones. Memoria remota.
- Específicas: Interpretación cortical de la sensibilidad normal, agnosis visual,
gnosis auditiva, táctil y de esquema corporal. Interpretación motora cortical
normal. Lenguaje con afasia expresiva leve.
 - Pares craneales:
- Afectados el II par craneal (óptico) por no tener agudeza visual.
- Afectado el VIII (auditivo) por tener una audición deficiente.
- En función cerebelosa, no se observan, desequilibrio ni incoordinación de
movimientos.

VI. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO.-

- Síndrome doloroso crónico.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

- Artrosis.
- Artritis reumatoide.
- Pseudoartrosis

VALORACIÓN GERIÁTRICA
VALORACIÓN FUNCIONAL Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Actividades Dependiente Independiente

1. Lavarse X
2. Vestirse X
3. Uso del inodoro X
4. Movilizarse X
5. Continencia X
6. Alimentarse X

Diagnóstico funcional: Dependiente parcial

VALORACIÓN DEL ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)

¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año) ©

¿Qué día de la semana? ©
¿En qué lugar estamos? (vale cualquier descripción correcta del lugar) ©
¿Cuál es su número de teléfono? Si no tiene, ¿cuál es su dirección ©
completa?
¿Cuántos años tiene? ©
¿Dónde nació? ©
¿Cuál es el nombre del presidente del Perú? ©
¿Cuál es el nombre del anterior presidente del Perú? ©
Dígame el primer apellido de su madre. ©
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errónea la respuesta). X

Valoración cognitiva: DC leve

Nivel Educativo: Bajo.

VALORACIÓN DEL ESTADO AFECTIVO (Escala de depresión de Yesavage)

N° PREGUNTAS SI NO
1 ¿Está satisfecho con su vida? sí NO
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades? SÍ no
3 ¿Siente que su vida está vacía? SÍ no
4 ¿Se siente a menudo aburrido? SÍ no
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? sí NO
6 ¿Teme que algo le pase? SÍ no
7 ¿Se siente feliz muchas veces? sí NO
8 ¿Se siente a menudo abandonado? SÍ no
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? SÍ no
1 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? SÍ no
0
1 ¿Piensa que es maravilloso vivir? sí NO
1
1 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? SÍ no
2
1 ¿Se siente lleno de energía? sí NO
3
1 ¿Siente que su situación es desesperada? SÍ no
4
1 ¿Cree que mucha gente está mejor que Ud? SÍ no
5

Valoración: Sin manifestaciones depresivas.

VALORACIÓN SOCIO FAMILIAR

P 1. Situación familiar P 2. Situación económica

ts. ts.
1 Vive con familia, sin conflicto 1 2 veces el salario mínimo vital.
familiar.
2 Vive con familia, dependencia 2 Menos de 2 pero más de 1, SMV
fís./psíq.
3 Vive con cónyuge de similar edad. 3 1 SMV
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda 4 Ingreso irregular (menos de SMV).
prox.
5 Vive solo y carece de hijos o viven 5 Sin pensión, sin otros ingresos.
lejos.
 P 3. Vivienda P 4. Relaciones sociales
ts. ts.
1 Adecuada a las necesidades. 1 Mantiene relaciones sociales.
2 Barreras arquitectónicas en la 2 Relación social sólo con familia y
vivienda. vecinos.
3 Mala conservación, humedad, mala 3 Relación social sólo con la familia.
higie.
4 Vivienda semi construida/material 4 No sale del domicilio pero recibe
rústico. visitas.
5 Asentamiento humano o sin 5 No sale del domicilio ni recibe
vivienda. visitas.
P 5. Apoyo de la red social
ts.
1 No necesita apoyo. Valoración social familiar:
2 Requiere apoyo familiar o vecinal Existe problema social
3 Tiene seguro, pero necesita mayor
apoyo.
4 No cuenta con Seguro social.
5 Situación de abandono familiar.

DIAGNÓSTICOS: Físico: Traumatismo extremidad inferior izquierda

Mental: Valoración cognitiva: DC leve. Nivel Educativo:
Bajo.
Sin manifestaciones depresivas.
Funcional: Dependiente parcial.

Categoría de Adulto Mayor: Enfermo

VIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-

- Traumatismo extremidad inferior izquierda.

IX. PLAN DE TRABAJO.-

- Continuar con la medicación: Captopril para controlar la hipertensión. Diclofenaco

para calmar controlar el dolor.
- Dieta completa hipograsa.
- Solicitar Rx. Miembro inferior izquierdo.
- Solicitar perfil lipídico en sangre.
- Examen de orina (urea, creatinina, glucosa).

X. COMENTARIO.-

- Los adultos mayores en su gran mayoría (aproximadamente 60-70%) están

viviendo en la comunidad sin grandes problemas médicos ni funcionales en su
diario vivir. Esta población acude a consulta esporádicamente y es la que
puede estar en riesgo de enfermarse crónicamente sin una adecuada
prevención. Es en ella y en la población más joven en la cual la educación en
salud es muy importante para obtener un impacto a futuro. Sabemos que sólo
 un 3-5% de los adultos mayores están inválidos o postrados en cama y que
son los que más atención de salud y social requieren. Por ser el grupo humano
más deteriorado, es que muchos tienen una visión negativa o pesimista sobre
el envejecimiento o sobre la ancianidad. Esta visión negativa, muchas veces
repercute muy importantemente en la forma como son manejados y tratados
los pacientes ancianos.
- La edad por sí sola no es un factor negativo. Lo importante en el pronóstico
son las patologías crónicas acompañantes y el estado funcional en el diario
vivir, previo a la enfermedad aguda.
- Debemos intentar llegar a un diagnóstico de los problemas que
principalmente afectan a la persona de edad o lo limitan en su diario vivir para
poder corregirlos. Para ello hay que corroborar la información con los
familiares y usar los medios diagnósticos apropiados en cada caso particular.

XI. CONCLUSIÓN.-

- Junto con el diagnóstico se efectúa una evaluación de la capacidad funcional,

mental y social del paciente. Todos ellos, influyen muy importantemente en el
pronóstico de un anciano enfermo
- El propósito de la atención médica es determinar cual alternativa de
tratamiento preservará una buena calidad de vida, de acuerdo con las
perspectivas del paciente, creencias y metas del mismo

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